Mecenasi wydania:

Tomasz Bethke

Maciej Białokryty

Rafał Błoński

Jarosław Ćwikła

Bartosz Dziewa

Przemysław Faliński

Marek Górecki

Tomasz Hrycyna

Paweł Młynarek

Łukasz Szostak

Dawid Topczewski

Mariusz Wcisło

Emil Banasiak

Patryk Bardak

Bartosz Bielecki

Wiktor Błoński

Kamil Bolesta

Michał Brański

Mateusz Chomicz

Mateusz Czyżniewski

Maciej Dołbień

Gniewomir Dziadek

Paweł Gołąbek

Wojciech Grenda

Mariusz Grunt

Dominik Gużda

Stanisław Hyrnik

Jan Jaranowski

Paweł Jurewicz

Dawid Kamiński

Paweł Kaptur

Adrian Kapusta

Joanna Kielczyńska

Marek Koehler

Michał Kosacz

Maria Kostrzewa

Dawid Kozłowski

Karol Krajewski

Michał Kubiak

Jan Lewandowski

Samuel Li

Filip Ludwiczek

Marek Łangalis

Szymon Łągiewka

Marek Magdoń

Kacper Malec

Jan Malinowski

Dariusz Olech

Mateusz Orzechowski

Wojciech Peisert

Paweł Piotrowski

Karol Piszczek

Jakub Piszczek

Sławomir Przychodzeń

Michał Puszkarczuk

Dominik Pyzowski

Jakub Raciborski

Przemysław Rapka

Piotr Różański

Krzysztof Rup

Krzysztof Siemieński

Kamil Sokołowski

Krzysztof Sowiński

Jan Stybak

Mateusz Szafoni

Zofia i Karol

Szczerbińscy

Adam Ślązak

Jakub Tokarz

Mariusz Tomiak

Paweł Wawrzyniak

Leszek Wieciech

Magdalena Wieciech

Adam Witkowski

Bogdan Wojciechowski

Kacper Wolny

Kamil Wysocki

Kamil Ząbek

Konrad Zdziechowicz

Wojciech Zieliński

Aleksander Żywicki

Redakcja: Anna Gruhn

Korekta: Elżbieta Michalak, Mateusz Benedyk

Projekt okładki: Dawid Żabiński

Konwersja do EPUB/MOBI: InkPad.pl

Copyright © 2024 Instytut Misesa

Copyright © 2024 Łukasz Jasiński

ISBN 978-83-65086-54-9

Fundacja Instytut Edukacji Ekonomicznej

im. Ludwiga von Misesa

pl. Strzelecki 20

50-224 Wrocław

mises.pl

mises@mises.pl

WSTĘP

Rzetelna wiedza ekonomiczna jest nieodzowna w badaniach nad historią gospodarczą. Bez tej wiedzy interpretacja procesów społeczno-gospodarczych z przeszłości oraz wnioski, jakie na jej podstawie wyciągniemy, mogą się okazać niekompletne lub nawet błędne. Prowadzić to może np. do przyjęcia nieodpowiedniej polityki gospodarczej.

Kwestia ta dotyczy również systemu ochrony zdrowia¹ Stanów Zjednoczonych Ameryki. System ten od początków swojego istnienia podlegał nieustannym, mniej lub bardziej intensywnym, przeobrażeniom. Zmiany te były (i dalej są) determinowane przez dwa główne czynniki: procesy rynkowe oraz interwencjonizm. Ustalenie istoty relacji pomiędzy nimi oraz skutków, jakie przyniosły (i nadal przynoszą), jest jednym z głównych zadań tej książki.

Pokażę, że w systemie ochrony zdrowia Stanów Zjednoczonych Ameryki nie ma czystych instytucji rynkowych, a wpływ państwa nieustannie rośnie. System ten stanowi część tzw. skrępowanej gospodarki rynkowej (hampered economy), gdzie bardzo wiele interwencji wpływa na procesy rynkowe. Istnieje wiele mylnych wyobrażeń na temat systemu amerykańskiego, a zwłaszcza co do jego rynkowego charakteru. Po części wynika to z braku przymusu ubezpieczenia zdrowotnego czy znacznej popularności ubezpieczeń prywatnych. Permanentne problemy, z jakimi zmaga się ten system, m.in. w postaci znacznego wzrostu kosztów i wydatków na świadczenia medyczne czy relatywnie wysokiego odsetka osób nieubezpieczonych, powodują, że co pewien czas powracają pomysły utworzenia systemu jednego płatnika, czyli objęcia rządowym ubezpieczeniem zdrowotnym wszystkich Amerykanów. Ma to być odpowiedź na rzekome zawodności rynku w tym obszarze.

Opracowanie to, bazujące głównie na dorobku szkoły austriackiej, stoi w intelektualnym sprzeciwie wobec tych propozycji i wskazuje, że prawdziwą przyczyną wspomnianych wyżej problemów są rządowe interwencje ograniczające swobodne procesy rynkowe. Mają one długą historię i obejmują wiele obszarów amerykańskiego systemu: rynek ubezpieczeń zdrowotnych, proces kształcenia lekarzy, szpitalnictwo, ubezpieczenia rządowe przeznaczone dla osób starszych oraz biednych czy regulacje obejmujące wprowadzanie leków na rynek. Ich ostateczną konsekwencją jest nierynkowe pobudzanie popytu na świadczenia medyczne przy jednoczesnym ograniczaniu ich podaży (i konkurencji).

Ważne z ekonomicznego punktu widzenia jest to, jak funkcjonuje system interwencjonizmu we wskazanym obszarze i czy pozwala on na osiągnięcie celów, jakie założyli sobie jego propagatorzy, zwłaszcza jeśli chodzi o dostępność do dóbr i usług medycznych.

Przyczyn obecnych problemów amerykańskiego systemu ochrony zdrowia trzeba szukać w przeszłości: jakie były kluczowe dla niego interwencje i jak wpłynęły one na obecną sytuację. W tym celu przeanalizowałem dane z okresu od przełomu XIX i XX w.² do 2013 r., czyli do ostatniego roku przed wprowadzeniem Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA, znanego szerzej jako „Obamacare”).

W tej książce zawarto historię poszczególnych interwencji we wskazanych obszarach – zarówno po stronie popytowej (ubezpieczenia prywatne i publiczne), jak i podażowej (lekarze, szpitale, leki). Dokładnej analizie poddano zasadność ich wprowadzenia, a także skutki, jakie przyniosły. Uwzględniono też liczne odniesienia do rynkowych rozwiązań, jakie w ograniczonym zakresie funkcjonowały na tle tych interwencji. W wielu fragmentach zwrócono także uwagę na dynamiczny charakter interwencjonizmu.

Szczególnie istotne jest przeanalizowanie rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz szpitalnictwa (rozdziały 5 i 6). Prywatne ubezpieczenie zdrowotne posiada co drugi Amerykanin, jednak dekady rządowych regulacji tego rynku, zarówno z poziomu federalnego, jak i stanowego, znacznie go wypaczyły, co przyczyniło się do znaczącego wzrostu wydatków ubezpieczycieli, wysokości składek ubezpieczeniowych oraz problemów pracodawców i ubezpieczonych. Współcześnie oferowanie ubezpieczeń zdrowotnych z prawdziwego zdarzenia jest w USA niemożliwe. Same prywatne ubezpieczenia zdrowotne przypominają zaś coraz bardziej ubezpieczenia społeczne. Z kolei amerykańskie szpitalnictwo negatywnie wyróżnia się najwyższą dynamiką wzrostu kosztów, co wynika z licznych przywilejów monopolowych ograniczających konkurencję. W większości stanów wciąż funkcjonują przepisy znacznie ograniczające budowę nowych (konkurencyjnych) placówek. Z tego powodu wiele szpitali może sztucznie zawyżać ceny swoich usług, gdyż nie musi obawiać się konkurencji.

Nie są to jedyne problemy amerykańskiego systemu ochrony zdrowia. W istocie jest on bardzo złożony i składa się z wielu instytucji odpowiadających za organizację i finansowanie dostępu do usług medycznych. Dlatego w tej książce zostały skrupulatnie opisane jego kluczowe elementy oraz ewolucja, co ma pozwolić czytelnikowi na lepsze zrozumienie specyfiki omawianych zagadnień.

¹ W kontekście omawianej problematyki często stosowanym określeniem będzie: „system ochrony zdrowia”. Oprócz tego wykorzystywane będą pojęcia: „opieka zdrowotna” i „opieka medyczna”. Pojęcia te dotyczą tych samych zjawisk, a ich stosowanie wynika bardziej z kontekstu niż z różnic w definicjach.

² Odwołam się również do wcześniejszych okresów, ale najwięcej uwagi poświęcę wydarzeniom z XX w. i początku XXI w.

ROZDZIAŁ 1.
SYSTEM OCHRONY ZDROWIA STANÓW ZJEDNOCZONYCH AMERYKI DO 2013 R. – OGÓLNY KSZTAŁT I ZARYS FUNKCJONOWANIA

System ochrony zdrowia Stanów Zjednoczonych bardzo często jest określany mianem rynkowego. Warto sprawdzić, czy tak jest w rzeczywistości i jak wyglądają wskaźniki zaangażowania państwa w ten system, np. wysokość nakładów publicznych na niego. Jeśli system taki faktycznie miałby być mocno urynkowiony, to i nakłady publiczne powinny być niższe od tych w europejskich systemach publicznych czy w Kanadzie³.

Tymczasem system amerykański wyróżnia na tle systemów europejskich relatywnie wysoki poziom całkowitych wydatków per capita na opiekę zdrowotną (rysunek 1). Według danych OECD w 2013 r. USA wydawały na osobę 8713 USD. Dla porównania druga w kolejności Szwajcaria przeznaczyła na opiekę zdrowotną jedynie 6325 USD, czyli o około 27% mniej niż USA. Z kolei średnia wysokość tych nakładów dla krajów OECD wyniosła 3453 USD (ok. 60% mniej niż w USA). Sytuacja podobnie przedstawia się w przypadku wielkości tych wydatków jako procent PKB (rysunek 2). W USA nakłady na opiekę zdrowotną w 2013 r. stanowiły 16,4% PKB, co znacząco przewyższało nakłady kolejnych krajów: Holandii i Szwajcarii (po 11,1% PKB). Średnia wartość dla krajów OECD wyniosła 8,9% PKB. Dane te szczegółowo przedstawiono na rysunkach 1 i 2.

Jednak relatywnie wysoki udział nakładów ponoszonych na opiekę zdrowotną nie musi być traktowany jednoznacznie jako zjawisko negatywne. Wielkość́ nakładów (prywatnych i publicznych) przeznaczanych na opiekę zdrowotną per capita lub jako procentowy udział w PKB można wytłumaczyć takimi czynnikami, jak rosnąca oczekiwana długość życia z chorobami przewlekłymi, wielkość dochodów, rozwój medycyny i technologii czy instytucjonalna struktura finansowania dostępu do usług medycznych⁴. Nie istnieje także jakikolwiek optymalny poziom takich wydatków. Jeśli rozwój medycyny i nowych technologii pozwalają na poprawę bytu ludności, to należy z tego w racjonalny sposób skorzystać. Niewątpliwie wzrost udziału wydatków gospodarstw domowych (oraz w PKB państwa) przeznaczanych na samochody, komputery, telefony komórkowe czy usługi internetowe przyczynił się do lepszej jakości życia ludzi na całym świecie. Analogicznie, jeśli dzięki nowej aparaturze medycznej zdrowie Kowalskiego może ulec znacznej poprawie, to nikt nie powinien dziwić się wzrostowi wydatków na leczenie w jego osobistym budżecie.

Rysunek 1. Wydatki całkowite na opiekę zdrowotną per capita wybranych krajów w 2013 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 165.

Uwagi: Podane wielkości nie uwzględniają inwestycji; (1) dane za 2012 r.

Rysunek 2. Wydatki całkowite na opiekę zdrowotną wybranych krajów jako % PKB w 2013 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 167.

Uwagi: Podane wielkości nie uwzględniają inwestycji; (1) Dane za 2012 r.

Aby dokładniej przeanalizować zaangażowanie państwa w opiekę zdrowotną, należy wziąć pod uwagę dodatkowe wskaźniki. Jednym z nich jest wskaźnik rządowych wydatków na opiekę zdrowotną per capita. Dane przedstawione na rysunku 3 pokazują, że w 2013 r. USA odnotowały trzeci najwyższy wskaźnik pod tym względem (4197 USD). Więcej wydały tylko Norwegia (4981 USD) oraz Holandia (4495 USD). Zatem wydatki rządowe USA były wówczas znacznie wyższe od wydatków krajów o zdecydowanie bardziej uspołecznionych systemach opieki zdrowotnej, jak np. Niemcy (3677 USD), Szwecja (4126 USD), Wielka Brytania (2695 USD) czy Kanada (3074 USD). Przy czym USA osiągnęły relatywnie wysoki poziom wydatków przy stosunkowo niewielkim (48%) udziale wydatków rządowych w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną⁵.

W 2013 r. USA miały najwyższy poziom wydatków rządowych na opiekę zdrowotną na świecie – wydatki te stanowiły 22,3% całkowitych wydatków rządowych USA (rysunek 4). Dla następnej w kolejności Australii wskaźnik ten wyniósł 18,8%. Co ciekawe, USA przeznaczają więcej publicznych środków na opiekę zdrowotną niż na opiekę społeczną (20,7%).

Rysunek 3. Publiczne/rządowe wydatki na opiekę zdrowotną per capita wybranych krajów w 2013 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015:
OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 165.

Uwagi: Podane wielkości nie uwzględniają inwestycji; (1) dane za 2012 r.

Rysunek 4. Procentowy udział publicznych/rządowych wydatków na opiekę zdrowotną w całkowitych rządowych wydatkach wybranych krajów w 2013 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015:
OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 171.

Uwagi: (1) Dane odnoszą się do całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną – wydatków bieżących oraz wydatków inwestycyjnych/kapitałowych.

Co więcej, rządowe nakłady na opiekę zdrowotną systematycznie rosną, zwłaszcza za sprawą programów Medicare i Medicaid, zainicjowanych w połowie lat 60. XX w. Przykładowo tylko w latach 2000–2013 całkowite (federalne) rządowe wydatki na programy zdrowotne (głównie na Medicare i Medicaid – w 2013 r. stanowiące około 88% wszystkich wydatków) wzrosły z 389 mld USD do ponad 955 mld USD, co stanowiło wzrost o około 145%⁶. Szczegółowe dane na ten temat ukazuje rysunek 5.

Rysunek 5. Wzrost całkowitych rządowych (federalnych) wydatków na opiekę zdrowotną w USA w latach 1966–2013

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Whitehouse.gov, Total Outlays for Health Programs: 1962–2021, brak daty, https://obamawhitehouse.archives.gov/omb/budget/Historicals (dostęp: 5.07.2019).

Uwagi: Do 1980 r. w wydatkach całkowitych nie były uwzględniane wydatki na ochronę zdrowia w wojsku (Defense Health Program).

Powyższe dane pokazują, że zaangażowanie USA w system ochrony zdrowia nieustannie rośnie oraz, co istotniejsze, że do osiągnięcia poziomu wydatków krajów Europy Zachodniej nie jest niezbędny system jednego płatnika (single-payer system)⁷. Przykład USA dobrze świadczy o tym, że relatywnie wysoki poziom wydatków rządowych jest możliwy w bardziej zdecentralizowanej, ale także silnie interwencjonistycznej strukturze instytucjonalnej.

Ekspansja rządowych programów zdrowotnych wraz z interwencjami na rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych znacząco przyczyniła się do zmiany struktury finansowania dostępu do usług medycznych w USA. Na przestrzeni lat udział tzw. trzeciej strony (third-party payer)⁸ wzrósł kosztem płatności bezpośrednich. W 2013 r. prawie co drugi dolar (48%) wydawany na opiekę zdrowotną był już wydatkiem rządowym. Resztę stanowiły wydatki bezpośrednie (12%), prywatne ubezpieczenia zdrowotne (35%) oraz pozostałe źródła (5%), co obrazuje rysunek 6⁹.

Ma to także swoje odzwierciedlenie w stale rosnącej liczbie Amerykanów objętych rządowymi programami zdrowotnymi. Według danych Kaiser Family Foundation (KFF) w 2013 r. prawie 1/3 (32%) Amerykanów była objęta takimi programami, z czego 18% było beneficjentami Medicaid, 12% – Medicare, a 2% stanowiły osoby objęte programem ochrony zdrowia dla obecnych i byłych wojskowych (kombatantów)¹⁰. Stale rosnąca liczba beneficjentów jest jednym z powodów wzrostu rządowych nakładów. Inny problem to starzejące się społeczeństwo. Tylko w programie Medicare, przeznaczonym dla osób starszych, liczba beneficjentów wzrosła z 19 mln w 1966 r. do ponad 52 mln w 2013 r.¹¹ Szczegółowe informacje na temat udziału ludności USA w poszczególnych programach finansujących dostęp do usług medycznych przedstawiono w tabeli 1.

Rysunek 6. Procentowy udział wydatków na opiekę zdrowotną wybranych krajów wg poszczególnych źródeł finansowania w 2013 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 171.

Uwagi: (1) W Holandii obowiązkowe wydatki bezpośrednie (w ramach systemu publicznego) zaliczane są do rządowych wydatków na ubezpieczenia społeczne (social security), co prowadzi do zaniżonego udziału prywatnych wydatków bezpośrednich (out-of-pocket); (2) Dane odnoszą się do całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną – wydatków bieżących oraz wydatków inwestycyjnych/kapitałowych; (3) W ogólnych wydatkach rządowych uwzględniono także rządowe wydatki na ubezpieczenia społeczne.

Tabela 1. Udział ludności USA w poszczególnych programach/ubezpieczeniach finansujących dostęp do usług medycznych w 2013 r.

Rodzaj programu

Udział (%)

L. ubezpieczonych
(mln)

Prywatne ubezpieczenie zawierane przez pracodawcę

48,4

148,8

Prywatne ubezpieczenie zawierane indywidualnie

5,3

16,3

Medicaid

17,8

54,7

Medicare

12,3

37,9

Program ochrony zdrowia dla wojskowych i kombatantów

1,6

4,8

Nieubezpieczeni

14,6

44,8

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Kaiser Family Foundation, Health Insurance Coverage of the Total Population, brak daty, https://www.kff.org/other/state-indicator/total-population/?currentTimeframe=6&sortModel=%7B%22colId%22:%22Location%22,%22sort%22:%22asc%22%7D (dostęp: 5.07.2019).

Uwagi: Szacunki dla Medicare nie obejmują seniorów posiadających prywatne ubezpieczenie zawarte przez pracodawcę i pracujących na pełny etat czy jednocześnie ubezpieczonych w ramach Medicaid (tzw. podwójna kwalifikacja – dual eligibles).

Sztuczna ekspansja trzeciej strony jest jedną z przyczyn stale rosnących kosztów opieki medycznej w USA. Głównym problemem, z jakim zmagają się USA, jest zatem nie tyle, ile ogólny poziom wydatków jako procent PKB, ile dynamika wzrostu cen w opiece zdrowotnej – z reguły zawsze przekraczająca wskaźnik cen i towarów konsumpcyjnych (CPI). Tylko od początku 2000 r. do końca 2013 r. – ostatniego roku przed wejściem w życie ObamaCare – ceny usług opieki medycznej w USA wzrosły o 76%, a ceny usług szpitalnych wzrosły jeszcze bardziej, bo o około 130%, podczas gdy wskaźnik CPI wzrósł o 38%. Szerszy przedział czasowy przedstawia rysunek 7.

Rysunek 7. Porównanie wskaźników cen usług opieki medycznej (CPI – medical care services) oraz cen usług szpitalnych (CPI – hospital and related services) z ogólnym poziomem cen towarów i usług konsumpcyjnych (CPI) w latach 1978–2013

Źródło: opracowanie własne na podstawie: FRED, Economic Data (Federal Reserve Bank of St. Louis), FRED Graph/ Consumer Price Index for All Urban Consumers: Medical Care Services in U.S. City Average, brak daty, https://fred.stlouisfed.org/series/CUSR0000SAM2#0 (dostęp: 5.07.2019).

Uwagi: Dokładny przedział czasowy przedstawiony na rysunku to 01.01.1978–01.12.2013. Szare pola oznaczają okresy recesji. Wartości wszystkich indeksów dla 01.01.1978 r.=100.

Część obserwatorów przyczyn tego stanu rzeczy doszukuje się w chciwości towarzystw ubezpieczeniowych, przedsiębiorstw farmaceutycznych, szpitali oraz lekarzy – dopóki ich zapędy nie zostaną poddane kontroli państwa, dopóty w USA będą stale rosnąć ceny opieki zdrowotnej i wydatki na nią. Amerykański ekonomista Charles van Eaton określa takie poglądy jako tzw. teorie złoczyńcy (villain theories)¹². Pomimo że jest w nich zawarte ziarno prawdy, to jednak ich autorzy zdają się ignorować fakt, że chociaż udział wydatków publicznych na ochronę zdrowia w całości wydatków w Stanach Zjednoczonych jest nieco niższy i w 2013 r. wyniósł niecałe 50% całościowych wydatków, nie oznacza to, że pozostała (prywatna) część wydatkowana jest bez żadnego wpływu państwa. Prawdą jest, że USA mają najwyższy na świecie wskaźnik prywatnych wydatków na opiekę zdrowotną per capita (4515 USD w 2013 r.), znacznie przewyższając pod tym względem drugą w kolejności Szwajcarię – 2084 USD (rysunek 8). Nie oznacza to jednak, że amerykański system ochrony zdrowia jest rynkowy – przede wszystkim z uwagi na liczne interwencje w wielu jego obszarach¹³, co miało miejsce na długo przed reformą PPACA. System ochrony zdrowia USA należy określić bardziej jako system mieszany, podlegający bardzo wielu regulacjom, które zaczęły zaburzać wcześniejsze, rynkowe relacje popytowo-podażowe. Jak wskazuje John C. Goodman:

(…) w sektorze opieki zdrowotnej (…) normalne procesy rynkowe zostały zastąpione przez biurokratyczne instytucje, a typowe dla rynku zachęty ekonomiczne przez biurokratyczny sposób tworzenia reguł. W rezultacie zakres indywidualnej inicjatywy jest silnie ograniczony i ludzie często mogą realizować swoje własne interesy tylko poprzez nałożenie kosztów na innych. Na przykład:

Podczas gdy na zwykłym rynku konsumenci wydają własne pieniądze, na rynku usług medycznych zazwyczaj wydają oni cudze pieniądze. Na jednego dolara przychodu szpitala tylko 5 centów pochodzi bezpośrednio od pacjentów, w przypadku honorariów lekarzy jest to 19 centów.

Podczas gdy na zwykłym rynku producenci stale poszukują sposobów na obniżenie kosztów, lekarze i szpitale często mogą zwiększyć swe dochody poprzez zwiększenie kosztów. Ich sukces bardziej zależy od spełnienia wymogów koniecznych do uzyskania refundacji od płatników zewnętrznych (rządowych i prywatnych) niż od tego, jak dobre usługi świadczą pacjentom. (…)

Chociaż na zwykłym rynku innowacje i zmiany technologiczne są postrzegane jako korzystne dla konsumentów, płatnicy zewnętrzni na rynku medycznym są coraz bardziej wrogo nastawieni do nowych technologii i zniechęcają do ich rozwijania i wdrażania.

Podczas gdy na normalnym rynku producenci reklamują oferowane przez siebie rabaty cenowe i podkreślają różnice w jakości świadczonych usług, większość pacjentów na rynku usług szpitalnych nie może się dowiedzieć przed przyjęciem do szpitala, jaki będzie koszt usługi, i przeanalizować szpitalnego rachunku po zakończeniu pobytu w placówce. Rzadko kiedy pacjenci mogą uzyskać informacje na temat jakości usług świadczonych przez lekarzy lub szpitale, nawet gdy problemy z jakością tego typu usług są dobrze znane w środowisku medycznym¹⁴.

Rysunek 8. Prywatne wydatki na opiekę zdrowotną per capita wybranych krajów w 2013 r. (USD PPP)

Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 165.

Uwagi: Podane wielkości nie uwzględniają inwestycji; (1) dane za 2012 r.

Współcześnie ubezpieczenia zdrowotne (prywatne i publiczne) finansują w zasadzie każde świadczenia medyczne, co powoduje, że konsument nie wie, jaki jest realny koszt danych świadczeń, a jego tzw. wrażliwość cenowa została znacznie osłabiona. Ubezpieczeni są więc skłonni do zwiększania popytu na takie usługi. Problem rosnących kosztów, wydatków oraz cen dotyka ich dopiero w dalszej kolejności. Większość tych wydatków pokrywają ubezpieczyciele czy podatnicy, co utrudnia wprowadzenie niezbędnych zmian w amerykańskim systemie¹⁵. Z kolei bezpośrednie płacenie za usługi medyczne ma wiele zalet, np. zaoszczędzenie pieniędzy. Dostawcy dążą do obniżania kosztów z uwagi na płatności dokonywane bezpośrednio przez konsumentów. Brak ubezpieczenia nie musi stanowić problemu. Tymczasem we współczesnym świecie utożsamia się brak ubezpieczenia zdrowotnego z działaniem skrajnie nieracjonalnym i nieodpowiedzialnym. W nieskrępowanych warunkach rynkowych konsument może wybierać zarówno pomiędzy ubezpieczeniem jako płatnością typu pre-paid a wydatkami bezpośrednimi, ale także pomiędzy ubezpieczeniem a inną formą płatności pre-paid jak np. abonament medyczny.

Inną istotną kwestią jest to, że niektóre interwencje, początkowo nieistotne, z czasem lub na skutek kolejnych interwencji zaczęły uwidaczniać wcześniejsze błędne założenia i ostatecznie doprowadziły do obecnych problemów w systemie ochrony zdrowia w USA. Być może relatywnie wysoki udział wydatków prywatnych czy postrzeganie USA jako kraju sprzyjającego wolności i przedsiębiorczości utrwaliły w wielu Amerykanach przekonanie o wciąż silnym rynkowym fundamencie, na którym opierał się kiedyś amerykański system ochrony zdrowia. To przekonanie jest jednym z powodów, dla których wielu Amerykanom bardzo trudno jest zaakceptować to, że ich obecny system jest bardzo interwencjonistyczny. Kiedy komentatorzy w mediach narzekają np. na rosnące ceny usług medycznych, wielu Amerykanów jest skłonnych interpretować to zjawisko jako efekt procesów rynkowych, a nie nasilającego się interwencjonizmu. W przeciwnym razie musieliby odrzucić wszystko to, czego o wolnej Ameryce uczono ich w szkołach, a to mogłoby się okazać dla nich zbyt dużym wysiłkiem (kosztem)¹⁶. Wielu Amerykanom bardzo trudno jest zaakceptować fakt, że obecny kształt oraz sposób funkcjonowania systemu ochrony zdrowia USA, oparty na tzw. prawie do opieki zdrowotnej, nie ma nic wspólnego z wolnościowymi założeniami zawartymi w Deklaracji Niepodległości. Jak wskazuje William Dale:

Właściwie rozumiane prawa nie obejmują bycia uprawnionym do usług świadczonych przez inne osoby. Przypomnijmy choćby Deklarację Niepodległości. Thomas Jefferson powoływał się w niej na prawo do dążenia do szczęścia, a nie na prawo do bycia szczęśliwym. Ludzie mają prawo, aby kierować swoim życiem w wybrany przez siebie sposób, o ile nie narzucają przemocą swojej woli innym. Relacje z innymi ludźmi muszą być dobrowolne.

Przeciwny pogląd, tak powszechny dzisiaj w Stanach Zjednoczonych, wskazuje, że ludzie mają prawo do pewnych dóbr i usług, co oznacza, że inni są zobowiązani do ich dostarczania. Zwolennicy tego poglądu twierdzą, że ludzie mają prawo do takich rzeczy jak jedzenie, schronienie, odzież, edukacja, a ostatnio do listy tych praw dołączyła także opieka zdrowotna. Inni ludzie powinni być przymuszeni za pomocą prawa, aby zapewnić im te rzeczy¹⁷.

Często jako dowód problemów systemu ochrony zdrowia w USA przedstawiane są dane dotyczące długości życia ludności oraz śmiertelności niemowląt. Według tych statystyk USA znacznie odbiegają pod tym względem od innych rozwiniętych krajów, co ma stanowić argument za zwiększeniem nakładów czy zmianami instytucjonalnymi w systemie amerykańskim w celu poprawy tych wskaźników. Jednak na tym polu dochodzi do zbyt wielu uproszczeń i błędnych interpretacji ostatecznych danych, na które składa się bardzo wiele czynników występującym poza obszarem opieki zdrowotnej.

W pierwszej kolejności warto przyjrzeć się danym na temat średniej oczekiwanej długości życia w momencie urodzenia. Według nich wskaźnik ten dla USA w 2013 r. wyniósł 78,8 roku, podczas gdy średnia dla krajów OECD to 80,5 roku (rysunek 9).

Chociaż dane te wydają się pozornie łatwe w interpretacji, to należy zachować dużą ostrożność, zwłaszcza jeśli chodzi o porównywanie na ich podstawie jakości opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach oraz tworzenie rekomendacji dla polityki zdrowotnej. Mimo że pomiędzy poszczególnymi krajami występują większe lub mniejsze różnice, należy pamiętać, że występują one także w każdym z tych krajów. Jako przykład można podać oczekiwaną długość życia w momencie urodzenia według płci. Według danych OECD za 2013 r. średnia oczekiwana długość życia dla mężczyzn w USA wyniosła 76,4 roku, podczas gdy dla kobiet już 81,2 roku¹⁸. Podobne różnice pojawiają się, jeśli weźmie się pod uwagę kryterium rasowe. Przykładowo oczekiwana długość życia w momencie urodzenia w 2011 r. dla białych Amerykanów wyniosła 76,6 roku w porównaniu do 72,2 roku dla czarnych Amerykanów. Dla kobiet wielkości te wyniosły odpowiednio 81,1 i 78,2 roku¹⁹. W istocie na wskaźnik ten składa się bardzo wiele innych zmiennych, takich jak: styl życia (w tym nałogi), rasa, technologia, postępy wiedzy medycznej, dochody czy wykształcenie. Szczegółowe informacje na ten temat przedstawia tabela 2.

Rysunek 9. Średnia oczekiwana długość życia w momencie urodzenia w 2013 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 47.

Uwagi: (1) dane za 2011 r.

Większość z wymienionych powyżej czynników nie ma bezpośredniego lub żadnego związku z opieką zdrowotną, a mimo to istotnie wpływa na wskaźnik oczekiwanej długości życia w momencie urodzenia. Do czynników takich zaliczyć można np. zabójstwa (śmiertelny uraz głowy), samobójstwa czy wypadki drogowe. Przykładowo w USA liczba zgonów na skutek zabójstw jest dziesięć razy wyższa niż w Wielkiej Brytanii i Japonii oraz sześć razy wyższa niż w Szwecji i Kanadzie²⁰. Z kolei wskaźnik samobójstw (na 100 000 populacji) w 2013 r. wyniósł 20,5 przy średniej 19,3 dla krajów OECD²¹. Wyraźniejsze różnice, na niekorzyść USA, widać po statystykach śmiertelnych wypadków drogowych. Wskaźnik ten wyniósł 18,1 (na 100 000 populacji) i był zdecydowanie wyższy od większości krajów – jedynym krajem rozwiniętym znajdującym się nad USA była Korea Południowa z wynikiem 22,1 (rysunek 10).

Tabela 2. Czynniki wpływające na oczekiwaną długość życia.

Styl życia

Dieta

Otyłość

Ćwiczenia i siedzący tryb życia

Bezpieczne praktyki seksualne

Narkomania

Palenie papierosów

Stres

Heterogeniczność populacji

Podatność genetyczna na choroby i leczenie

Klasa społeczno-ekonomiczna

Zachowania akceptowalne w podgrupach populacji

Różnice dochodowe

Wykształcenie

Różnice kulturowe

Stosunek do zaleceń dotyczących zachowań zmniejszających ryzyko choroby

Akceptowalność porad lekarskich

Wiarygodność pacjentów w utrzymaniu terapii zalecanych przez lekarza

Chęć odpoczynku od pracy w celu wyleczenia choroby

Warunki społeczne i środowiskowe

Współczynnik zabójstw

Współczynnik samobójstw

Wypadki drogowe

Urbanizacja

Decyzje dotyczące standardów opieki medycznej

Częstość mnogich urodzeń w wyniku leczenia niepłodności

Ustalenie priorytetów w przypadku przedwczesnych urodzeń

Chęć rozszerzenia opieki medycznej przedłużającej życie starszym pacjentom

Źródło: opracowanie własne na podstawie: S.W. Atlas, In excellent health. Setting the record straight on America’s health care, Hoover Institution Press, USA 2011, s. 37.

Rysunek 10. Śmiertelne wypadki drogowe (na 100 000 ludności) w wybranych krajach w 2013 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 55.

Uwagi: (1) Dane za 2012 r.; (2) dane za 2010 r.; (3) dane za 2011 r.

Jednak jak wykazali Robert L. Ohsfeldt oraz John E. Schneider, niekorzystne statystyki mogą się znacząco zmienić. Po uwzględnieniu wszystkich czynników zgonów USA plasowały się na 19. miejscu na świecie, jeśli chodzi o oczekiwaną długość życia w momencie urodzenia, z wynikiem 75,3 roku (za okres 1980–1999). Z kolei, eliminując zmienność/różnice wynikające ze śmiertelnych wypadków samochodowych oraz zabójstw, Stany Zjednoczone uplasowały się już na pierwszym miejscu wśród wszystkich krajów z wynikiem 76,9 roku²². Co istotne, większość zdarzeń śmiertelnych wśród osób młodych nie jest spowodowana czynnikami chorobowymi. Dane za 2007 r. pokazują, że wśród osób w wieku 1–24 lat były to takie czynniki jak: śmiertelne wypadki (44%), morderstwa (14%), samobójstwa (9%), co stanowi w sumie 67% wszystkich zdarzeń. Choroby i inne zdarzenia odpowiadają za 33% zdarzeń śmiertelnych. Z kolei dla osób w wieku 25–44 lat wyglądało to następująco: śmiertelne wypadki (26%), morderstwa (6%), samobójstwa (10%), choroby i inne zdarzenia (58%)²³.

Należy także podkreślić, że część zgonów z powodu chorób jest przynajmniej pośrednio spowodowana nieodpowiednim stylem życia, np. złym odżywianiem sprzyjającym otyłości. Otyłość nie prowadzi do natychmiastowego zgonu jak np. śmiertelny wypadek, ale nieleczona niewątpliwie przyczynia się do wielu chorób i problemów ze zdrowiem, w tym: nadciśnienia, wysokiego poziomu cholesterolu, cukrzycy, chorób układu krążenia, problemów z oddychaniem (astma), chorób układu mięśniowo-szkieletowego (zapalenie stawów) i niektórych rodzajów raka²⁴. Według danych OECD w 2013 r. w USA odnotowano najwyższy na świecie odsetek osób otyłych wśród ludności w wieku 15 lat i starszej, wynoszący 35% przy średniej dla krajów OECD wynoszącej 18% (rysunek 11). W porównaniu do 2000 r. widać więc, że ten problem staje się coraz poważniejszy. Ponadto niepokojący jest fakt, że w latach 2000–2010 w USA było najwięcej 15-latków z nadwagą – w latach 2009–2010 już ponad 30% osób w tym wieku²⁵.

Rysunek 11. Odsetek osób otyłych w wieku 15 lat lub więcej w 2000 i 2013 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 75.

Uwagi: (1) Dane oparte na pomiarach, a nie na informacjach podanych przez badanych; Korea Płd. – dane za 2001 r.; Norwegia – dane za 2002 i 2012 r.; Szwajcaria – dane za 2002 i 2012 r.; Austria – dane za 1999 i 2006 r.; Belgia – dane za 2001 r.; Francja – dane za 2012 r.; Portugalia – dane z 1999 i 2006 r.; Polska – dane za 1996 i 2009 r.; Hiszpania – dane za 2001 i 2011 r.; Czechy – dane za 2010 r.; Niemcy – dane za 1999 i 2012 r.; Kanada – dane za 2004 r.; Australia – dane za 1995 i 2011 r.; Nowa Zelandia – dane za 2003 r.; USA – dane za 2012 r.

³ Dodatkowym warunkiem funkcjonowania systemu rynkowego jest brak lub istnienie relatywnie niskiego zaangażowania regulacyjnego państwa, o czym więcej piszę w dalszej części książki.

⁴ W każdym systemie opieki zdrowotnej część wydatków pokrywana jest zazwyczaj przez kilka różnych form finasowania dostępu do świadczeń medycznych, takich jak: ubezpieczenia publiczne i prywatne, abonamenty medyczne, płatności bezpośrednie czy płatności charytatywne. Wszystkie one tworzą ową instytucjonalną strukturę. Warto zaznaczyć, że sztuczne rozszerzenie roli i udziału ubezpieczeń zdrowotnych przy jednoczesnym marginalizowaniu wydatków bezpośrednich wpływa na wzrost wydatków oraz kosztów opieki medycznej, co zostanie opisane w kolejnych rozdziałach tej książki.

⁵ Średni udział wydatków rządowych w wydatkach całkowitych w krajach OECD wyniósł około 73%.

⁶ Whitehouse.gov, Total Outlays for Health Programs: 1962–2021, brak daty, https://obamawhitehouse.archives.gov/omb/budget/Historicals (dostęp: 5.07.2019).

⁷ System jednego płatnika to powszechne oraz obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne stworzone i finansowane (za pomocą składek ubezpieczeniowych lub podatków) przez państwo, którym objęta jest znaczna większość populacji danego kraju.

⁸ Trzecia strona to instytucja pokrywająca większość wydatków na opiekę zdrowotną za beneficjenta. Do takich instytucji zaliczają się: rządowe ubezpieczenia, prywatne towarzystwa ubezpieczeniowe, sieci medyczne, a także instytucje charytatywne. Regulacje sprzyjające sztucznej ekspansji płatników trzeciej strony są problematyczne, dlatego że sztucznie pobudzają popyt i wydatki przy jednoczesnym ograniczaniu wydatków ubezpieczonych. Wpływ ubezpieczeń społecznych na amerykańską opiekę zdrowotną zostanie szczegółowo opisany w rozdziale 4.

⁹ OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 171.

¹⁰ Kaiser Family Foundation, Health Insurance Coverage of the Total Population, brak daty, https://www.kff.org/other/state-indicator/total-population/?currentTimeframe=4&sortModel=%7B%22colId%22:%22Location%22,%22sort%22:%22asc%22%7D (dostęp: 5.07.2019). Kiedyś ochroną zdrowia wojskowych i kombatantów zajmowała się tzw. Veterans Administration – obecnie jest to Veterans Affairs (VA), a program nosi nazwę VA health benefits.

¹¹ CMS, Medicare Enrollment – National Trends 1966–2013, brak daty, https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/MedicareEnrpts/Downloads/SMI2013.pdf (dostęp: 5.07.2019).

¹² Ch. van Eaton, Rising Health-Care Costs: Who’s the Villain?, 01.04.1995, https://fee.org/articles/rising-health-care-costs-whos-the-villain/ (dostęp: 5.07.2019).

¹³ Najważniejsze z nich oraz ich skutki zostaną opisane w następnych rozdziałach.

¹⁴ J.C. Goodman, G.L. Musgrave, Patient power. Solving America’s health care crisis, Cato Institute, Washington 1992, s. 20–21, tłum. S. Wójtowicz.

¹⁵ Zagadnienia te zostaną szerzej omówione w rozdziale 5.

¹⁶ J.G. Hornberger, The Real Free-Market Approach to Health Care, w: J.G. Hornberger, R.M. Ebeling (red.), The Dangers of Socialized Medicine, The Future of Freedom Foundation, USA 1994, s. 18–19.

¹⁷ W. Dale, Free Medicine, w: J.G. Hornberger, R.M. Ebeling (red.), The Dangers of Socialized Medicine, The Future of Freedom Foundation, USA 1994, s. 86, tłum. S. Wójtowicz.

¹⁸ OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 49.

¹⁹ M.J. Bond, A.A. Herman, Lagging Life Expectancy for Black Men: A Public Health Imperative, „American Journal of Public Health” 2016, nr 106, s. 1167.

²⁰ S.W. Atlas, In excellent health. Setting the record straight on America’s health care, Hoover Institution Press Publication, USA 2011, s. 38, cyt. za: R.L. Ohsfeldt, J.E. Schneider, The Business of Health, AEI Press, USA 2006, s. 19.

²¹ OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, s. 57.

²² R.L. Ohsfeldt, J.E. Schneider, The Business of Health, AEI Press, USA 2006, s. 21–22.

²³ S.W. Atlas, In excellent health. Setting the record straight on America’s health care, Hoover Institution Press Publication, USA 2011, s. 38, cyt. za: E. Arias i in., United States Life Tables, 2005, „National Vital Statistics Reports” 2010, nr 10; J. Xu i in., Deaths: Final Data for 2007, „National Vital Statistics Reports” 2010, nr 19.

²⁴ OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, s. 74.

²⁵ Ibidem, s. 77. Jako inny czynnik znacząco przyczyniający się do pogorszenia zdrowia i chorób wielu Amerykanów wymienić można najwyższą na świecie konsumpcję papierosów przez około 50 lat do połowy lat 80. XX w. Obecnie przyczynia się to częściowo do przedwczesnych zgonów Amerykanów np. na skutek chorób serca. Więcej na ten temat zob. S.W. Atlas, In excellent health. Setting the record straight on America’s health care, Hoover Institution Press Publication, USA 2011, s. 45, 47–50.