Schematy postępowania w wybranych chorobach gastroenterologicznych
Choroby dolnego odcinka pokarmowego

© Medical Education sp. z o.o., Warszawa 2025

Redaktor NAUKOWA

prof. dr hab. n. med. Ewa Małecka-Wojciesko

Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej, USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi

RECENZENCI

prof. dr hab. n. med. Iwona Krela-Kaźmierczak

Katedra i Klinika Gastroenterologii Dietetyki i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Oracz

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii

Instytut- Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa

REDAKTOR PROWADZĄCA

Maria Liedke

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

lek. Andrzej Jabłoński

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

PROJEKT OKŁADKI

Inga Król

SKŁAD, ŁAMANIE, OPRACOWANIE GRAFICZNE

Katarzyna Gadamska-Rewucka

Redakcja i KOREKTA

Anna Zalewska

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-
-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną.
Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media bez zgody wydawcy.

Wydanie pierwsze

Warszawa 2025

ISBN 978-83-67696-92-0 – wersja drukowana

ISBN 978-83-67696-93-7 – wersja elektroniczna

AUTORZY

lek. Miłosz Caban

Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej, USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi

dr n. med. i n. o zdr. Danuta Domżał-Magrowska

Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej, USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi

dr hab. n. med., prof. UM Anita Gąsiorowska

Klinika Gastroenterologii, Centralny Szpital Kliniczny, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Magdalena Kaniewska

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr n. med. Marek K. Kowalski

Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej, USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi

dr n. med. Konrad Lewandowski

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Ewa Małecka-Wojciesko

Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej, USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr hab. n. med. Renata Talar-Wojnarowska, prof. UM

Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej, USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi

dr n. med. Barbara Włodarczyk

Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej, USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi

WSTĘP

Choroby przewodu pokarmowego dotykają ponad 300 milionów ludzi w Europie i są związane z istotnym obciążeniem ekonomicznym. Najwyższe częstości tych chorób występują u osób zarówno bardzo młodych, jak i w wieku starszym, co sprawia, że problem ten będzie nieuchronnie narastał. Z drugiej strony, mimo tak dużej częstości i znacznego wpływu na populację nadal wiele patologii pozostaje wyzwaniem dla klinicystów. Chociaż towarzystwa medyczne i konsultanci podejmują starania, aby zwiększyć świadomość dotyczącą tych chorób, to nadal nie cieszą się one dostatecznym zainteresowaniem twórców polityki zdrowotnej.

Choroby przewodu pokarmowego odróżnia od pozostałych ich niejednokrotnie przewlekły i nawracający charakter. Znamy modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak nadużywanie alkoholu, innych używek, palenie tytoniu, duża masa ciała, i wiemy, że ich unikanie może być stosowane w strategiach prewencji.

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NCZJ), zwłaszcza wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego–Crohna, są przewlekłymi, postępującymi chorobami, których znaczenie i częstość występowania wzrastają. W zakresie diagnostyki i postępowania w tych chorobach nastąpił znaczny postęp. Leczenie NCZJ jest złożone i bazuje na preparatach mesalazyny, glikokortykosteroidach, lekach immunosupresyjnych oraz wielu nowych lekach biologicznych i biopodobnych (inhibitory TNF-α, przeciwciała przeciwintegrynowe, przeciwciała przeciwko IL12–23 i niebiologiczne małe cząsteczki). Liczba badań klinicznych i dostępnych nowych preparatów o coraz większej skuteczności i korzystnym profilu bezpieczeństwa wzrasta ostatnio w zawrotnym tempie. Wybór właściwego postępowania pozostaje trudny, musi bowiem uwzględniać przebieg kliniczny choroby, wcześniej podawane leki, działania niepożądane, choroby towarzyszące i preferencje chorego. Celem terapii jest uzyskanie długotrwałej remisji klinicznej, endoskopowej i histopatologicznej oraz unikanie działań niepożądanych i powikłań choroby. Nieprzerwana aktualizacja wiedzy w zakresie diagnostyki i postępowania w NCHZJ jest niezbędna dla osiągnięcia sukcesów w terapii. Rozdział prof. Grażyny Rydzewskiej na ten temat zestawia najnowsze osiągnięcia w diagnostyce i leczeniu oraz szczególne sytuacje kliniczne, rozwiewając liczne, zrozumiałe wątpliwości klinicystów w tej dziedzinie.

Zespół rozrostu bakteryjnego jelit (SIBO) należy do patologii często występujących, ale niedostatecznie często rozpoznawanych. Towarzyszy wielu chorobom przewodu pokarmowego, a także innym i wiąże się z istotnym zagrożeniem dla zdrowia, dlatego istotne jest wczesne rozpoznanie. Optymalne leczenie nie zostało jednoznacznie określone, także ze względu na brak opublikowanych wytycznych. Rozdział dr Danuty Domżał-Magrowskiej na ten temat ułatwia ukierunkowanie postępowania w tej złożonej patologii.

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki jest relatywnie niedawno poznaną choroba, należącą do dużej i rosnącej grupy chorób IgG4-zależnych. Pomimo znacznego postępu w zakresie po-znania ich patogenezy nadal wiele klinicznych pytań pozostaje bez odpowiedzi, zarówno w sferze diagnostyki, jak i leczenia. Należy także pamiętać o diagnostyce różnicowej tej choroby z rakiem trzustki ze względu na wiele podobieństw obrazu klinicznego i badań obrazowych. Rozdział prof. Renaty Talar-Wojnarowskiej prezentuje najbardziej aktualne dane w tej dzie-dzinie.

Choroba uchyłkowa jest częstą i uciążliwą dla pacjentów patologią. Mimo postępu jej leczenie często nie daje satysfakcjonujących rezultatów. Najnowsze osiągnięcia w postępowaniu w tej chorobie przedstawiła w swoim rozdziale prof. Anita Gąsiorowska.

Wspomniane tu krótko, a także pozostałe tematy rozdziałów naszej monografii będą pomocne dla lekarzy ogólnych, internistów, gastroenterologów i innych lekarzy zainteresowanych czę-stymi i niełatwymi meandrami chorób przewodu pokarmowego.

Życzymy przyjemnej lektury!

prof. dr hab. n. med. Ewa Małecka-Wojciesko

ROZDZIAŁ 1

Nieswoiste choroby zapalne jelit – schematy postępowania

Konrad Lewandowski, Magdalena Kaniewska, Grażyna Rydzewska

Wstęp

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ) to heterogenna grupa przewlekłych autoimmunologicznych schorzeń przewodu pokarmowego o niejednoznacznej etiologii i wieloczynnikowym podłożu patogenetycznym. Do tej kategorii chorób zalicza się wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG), chorobę Leśniowskiego–Crohna (ChLC) oraz postać niesklasyfikowaną. Choroby te cechują się przewlekłym procesem zapalnym błony śluzowej przewodu pokarmowego, przebiegającym z okresami remisji oraz zaostrzeń, co prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia pacjentów.

Podstawowe objawy kliniczne obejmują przewlekłą biegunkę, ból brzucha, gorączkę oraz niezamierzoną utratę masy ciała, wynikają one z patologicznych zmian zapalnych w obrębie przewodu pokarmowego. Chociaż WZJG i ChLC mają pewne cechy wspólne, to różnią się istotnymi aspektami patofizjologicznymi, klinicznymi i histologicznymi, co ma kluczowe znaczenie dla postawienia właściwej diagnozy, doboru odpowiedniego leczenia oraz monitorowania możliwych powikłań.

Mimo intensywnych badań nad etiologią NChZJ ich dokładne mechanizmy patogenetyczne nie zostały jeszcze w pełni poznane. Obecne dowody sugerują, że rozwój tych chorób wynika z interakcji czynników genetycznych, środowiskowych oraz immunologicznych. Dysfunkcja bariery jelitowej, zaburzenia mikrobioty jelitowej oraz nieprawidłowa odpowiedź układu odpornościowego odgrywają istotną rolę w inicjowaniu i progresji zmian zapalnych.

W niniejszym rozdziale omówione zostaną epidemiologia, etiopatogeneza, charakterystyka kliniczna i histologiczna, aktualne strategie terapeutyczne oraz potencjalne powikłania związane z NChZJ. Ze względu na postęp w zakresie biologii molekularnej, farmakoterapii oraz medycyny personalizowanej istotnym celem niniejszej pracy jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy oraz perspektyw rozwoju nowych metod leczenia, które mogą wpłynąć na poprawę skuteczności terapii i jakości życia pacjentów dotkniętych NChZJ.

Lepsze zrozumienie patomechanizmów NChZJ pozwoli nie tylko na skuteczniejsze podejście diagnostyczne i terapeutyczne, ale również na identyfikację nowych biomarkerów, które mogą stanowić wsparcie w prognozowaniu przebiegu choroby oraz odpowiedzi na leczenie.

Epidemiologia i etiopatogeneza

Pierwsze opisy przypadków NChZJ pojawiły się wiele lat temu, jednak w ostatnich dekadach odnotowano znaczący wzrost zachorowalności, dotyczący milionów osób na całym świecie. Obecnie największa częstość występowania tych chorób obserwowana jest w wysoko rozwiniętych krajach Europy, Ameryki Północnej oraz zachodniej Azji, co wiązane jest głównie z procesem westernizacji, w tym ze zmianami w diecie i wtórnymi zaburzeniami mikrobioty jelitowej.

Pomimo postępu w medycynie globalna zapadalność na NChZJ wykazuje tendencję wzrostową, zmienia się także dotychczasowy pogląd, że schorzenia te dotyczą wyłącznie młodych dorosłych (między 2. a 4. dekadą życia). Coraz częściej obserwuje się przypadki w populacji powyżej 60. r.ż., co budzi obawy ze względu na konieczność stosowania polipragmazji oraz zwiększone ryzyko powikłań onkologicznych. Obecnie NChZJ nie są już uważane za choroby rzadkie – w samych Stanach Zjednoczonych choruje na nie ponad milion osób. Z kolei według danych z pracy Zagórowicz i wsp. (2022) populacja pacjentów z NChZJ w Polsce szacowana jest na ok. 100 tys. osób, w tym 23 574 pacjentów z ChLC i 73 235 z WZJG.

Pomimo intensywnych badań dokładne mechanizmy prowadzące do rozwoju NChZJ pozostają nie do końca poznane. Obecne dowody wskazują na kluczową rolę czynników genetycznych, zaburzeń mikrobioty jelitowej, czynników środowiskowych i dysfunkcji układu immunologicznego (ryc. 1). W ostatnich latach szczególną uwagę zwrócono na wpływ czynników środowiskowych związanych z procesem westernizacji. Badania epidemiologiczne sugerują, że postępująca industrializacja w krajach rozwijających się prowadzi do wzrostu zachorowalności na NChZJ, co może być związane z dużym stopniem przetworzenia pożywienia, ograniczeniem spożycia świeżych owoców i warzyw oraz zwiększeniem konsumpcji wysoko przetworzonych produktów bogatych w tłuszcze i węglowodany.

W krajach wysoko rozwiniętych dieta bogata w cukry proste oraz dodatki chemiczne do żywności została uznana za jeden z czynników ryzyka rozwoju ChLC. Składniki te mogą wpływać na funkcję bariery jelitowej i nasilanie procesów zapalnych przez interakcję z mikrobiotą jelitową. Prawidłowa regulacja odpowiedzi immunologicznej przez mikrobiom jelitowy odgrywa istotną rolę w utrzymaniu równowagi między tolerancją immunologiczną a reakcją obronną. Zaburzenie tej równowagi może prowadzić do niekontrolowanej aktywacji układu odpornościowego, co sprzyja przewlekłemu stanowi zapalnemu. Mimo licznych badań epidemiologicznych i identyfikacji wielu czynników ryzyka wciąż nie zostało w pełni wyjaśnione, w jaki sposób czynniki środowiskowe wpływają na inicjację i progresję NChZJ. Ostatnie lata przyniosły istotne postępy w zakresie identyfikacji biomarkerów genetycznych i immunologicznych, które mogą przyczynić się do rozwoju nowych strategii terapeutycznych. Celem dalszych badań jest nie tylko pogłębienie wiedzy na temat patomechanizmów NChZJ, lecz także opracowanie skuteczniejszych i bardziej spersonalizowanych metod leczenia.

Definicje, obraz kliniczny, diagnostyka różnicowa oraz rozpoznanie

Aktywna postać choroby jest diagnozowana w przypadku obecności objawów klinicznych, którym zazwyczaj towarzyszy obecność w badaniach laboratoryjnych markerów zapalnych, takich jak leukocytoza, podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) w surowicy oraz zwiększone stężenie kalprotektyny w stolcu. Towarzyszą im aktywne zmiany zapalne wykrywane w badaniach endoskopowych i/lub obrazowych.

Remisja kliniczna definiowana jest jako brak objawów choroby podstawowej, przy czym jej kryteria różnią się w zależności od jednostki chorobowej. W przypadku WZJG remisja kliniczna charakteryzuje się występowaniem maksymalnie 3 wypróżnień na dobę bez domieszki krwi w kale oraz brakiem dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej.

W ocenie aktywności choroby szczególne znaczenie mają skale kliniczne, które systematyzują nazewnictwo i ułatwiają podejmowanie decyzji terapeutycznych. W przypadku WZJG stosowane są całkowita skala Mayo (Total Mayo Score) oraz jej zmodyfikowane wersje. Każda składowa skali oceniana jest w zakresie od 0 do 3 pkt, co daje łączny wynik maksymalny wynoszący 12 pkt (tab. 1). Interpretacja wyników jest następująca:

0–3 pkt – remisja kliniczna

3–5 pkt – łagodna aktywność choroby

6–10 pkt – umiarkowana aktywność choroby

11–12 pkt – ciężka aktywność choroby.

W przypadku ChLC najczęściej stosowanym wskaźnikiem aktywności jest Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) (tab. 2). Jego wyniki interpretowane są następująco:

<150 pkt – remisja kliniczna

150–219 pkt – łagodne zaostrzenie

220–450 pkt – umiarkowane zaostrzenie

>450 pkt – ciężkie zaostrzenie.

Należy podkreślić, że remisja kliniczna nie jest równoznaczna z remisją endoskopową, która definiowana jest jako całkowite wygojenie się zmian zapalnych w badaniu endoskopowym. W przypadku WZJG do oceny nasilenia zmian zapalnych stosowana jest endoskopowa klasyfikacja Mayo, w której remisja endoskopowa odpowiada wynikowi Mayo 0.

Dla ChLC opracowano kilka skal endoskopowej oceny aktywności choroby, ale żadna z nich nie jest jednoznacznie uznawana za idealną. Ze względu na swoją prostotę powszechnie stosowana jest skala SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease), w której wartość poniżej 3 pkt wskazuje na brak aktywnej choroby.

Poniższe definicje stosowane są przede wszystkim w kontekście terapii lekami biologicznymi oraz małocząsteczkowymi.

Steroidooporność – brak uzyskania remisji klinicznej pomimo stosowania glikokortykosteroidów (GKS) w pełnej dawce przez 4 tygodnie (40 mg prednizonu na dobę). W przypadku pacjentów z ciężkim, ostrym rzutem WZJG (ASUC, acute severe ulcerative colitis) steroidooporność definiowana jest jako brak odpowiedzi klinicznej po 3 dniach dożylnej terapii GKS.

Steroidozależność – niemożność redukcji dawki GKS poniżej 10 mg prednizonu lub 3 mg budezonidu na dobę w ciągu 3 miesięcy leczenia albo nawrót zaostrzenia w ciągu 3 miesięcy od zakończenia terapii GKS.

Pierwotny brak skuteczności leczenia – brak poprawy klinicznej po zakończeniu terapii indukcyjnej.

Utrata skuteczności leczenia – ponowne wystąpienie zaostrzenia choroby podczas terapii podtrzymującej u pacjenta, który uprzednio osiągnął remisję kliniczną. Definicja ta może być rozszerzona o pacjentów, u których konieczne było zwiększenie dawki leku stosowanego w leczeniu podtrzymującym w celu utrzymania remisji.

Współczesne cele terapeutyczne w NChZJ są precyzyjnie określone, widać istotne różnice między terapią indukcyjną (której celem jest doprowadzenie do remisji u pacjentów z aktywną postacią choroby) a terapią podtrzymującą (ukierunkowaną na utrzymanie remisji oraz minimalizację ryzyka nawrotów). W ostatniej dekadzie nastąpiła istotna ewolucja zarówno krótko-, jak i długoterminowych celów leczenia. Kluczowym założeniem konsensusu STRIDE-II (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease) jest strategia treat-to-target, polegająca na dynamicznym dostosowywaniu terapii do stopnia nasilenia choroby w celu osiągnięcia remisji zarówno klinicznej, jak i endoskopowej. Nowatorskim podejściem jest konsensus SPIRIT (Selecting End PoInts foR Disease-ModIfication Trials), który redefiniuje cele terapeutyczne, kładąc nacisk na modyfikację naturalnego przebiegu choroby w sposób sprzyjający poprawie jakości życia pacjentów oraz redukcji ryzyka powikłań. Choć opiera się on na tradycyjnych kryteriach remisji klinicznej i endoskopowej, to przyjmuje bardziej holistyczne podejście, koncentrując się na długoterminowych aspektach zdrowotnych. Do głównych założeń konsensusu należą ocena wpływu wczesnej interwencji terapeutycznej na jakość życia, zmniejszenie niepełnosprawności oraz redukcja ryzyka powikłań, w tym onkologicznych i związanych ze śmiertelnością. Jednakże wpływ tego modelu postępowania na naturalny przebieg NChZJ pozostaje nie do końca poznany, gdyż nadal brakuje wysokiej jakości dowodów naukowych w postaci dużych, prospektywnych badań klinicznych oceniających długoterminowy wpływ terapii na modyfikację przebiegu choroby.

NChZJ to przewlekłe schorzenia o nawrotowym przebiegu, charakteryzujące się okresami zaostrzeń i remisji. Ich objawy kliniczne są zróżnicowane i mogą obejmować nie tylko objawy ze strony przewodu pokarmowego, lecz także z układów pozajelitowych. Do głównych objawów NChZJ należą: ból brzucha, biegunka (często z domieszką krwi), parcie naglące, niezamierzona utrata masy ciała, stany podgorączkowe lub gorączka oraz objawy pozajelitowe, takie jak bóle stawów (zarówno obwodowych, jak i osiowych) czy zmiany skórne (np. rumień guzowaty). W przebiegu choroby mogą występować również powikłania w postaci podniedrożności lub niedrożności przewodu pokarmowego. Podstawową różnicą między WZJG a ChLC nie jest jednak charakterystyka objawów klinicznych, lecz lokalizacja zmian zapalnych w obrębie przewodu pokarmowego. W celu precyzyjnego określenia lokalizacji zmian w NChZJ stosowana jest klasyfikacja montrealska (tab. 3, 4, ryc. 2, 3).

Typową cechą WZJG w badaniu endoskopowym jest szerzenie się ciągłych zmian zapalnych w kierunku proksymalnym z wyraźną linią demarkacyjną oddzielającą obszary zdrowej błony śluzowej. U ok. 95% pacjentów w odbytnicy widoczne są zmiany zapalne. Ich morfologia zależy od stopnia nasilenia procesu zapalnego i może obejmować zatarcie siatki naczyniowej, rumień, granulację błony śluzowej, krwawliwość samoistną lub kontaktową, a także obecność nadżerek i owrzodzeń.

Natomiast zmiany zapalne w przebiegu ChLC mają charakter odcinkowy i mogą obejmować cały przewód pokarmowy. Najczęstsza lokalizacja obejmuje jednoczesne zajęcie jelita krętego i jelita grubego (40%), izolowane zajęcie jelita krętego (30%), izolowane zmiany w jelicie grubym (20%) oraz zajęcie górnego odcinka przewodu pokarmowego (1–10%). Morfologicznie zmiany w ChLC różnią się od tych obserwowanych w WZJG – dominują obszary odcinkowego brukowania błony śluzowej oraz zmiany okołoodbytowe, takie jak ropnie, przetoki i szczeliny.

Nie istnieje złoty standard diagnostyczny dla NChZJ. Rozpoznania zarówno WZJG, jak i ChLC opierają się na analizie obrazu klinicznego oraz wynikach badań endoskopowych z pobraniem wycinków do oceny histopatologicznej, przy jednoczesnym wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn, takich jak infekcje czy etiologia polekowa lub niedokrwienna.

Badania biochemiczne i obrazowe odgrywają rolę pomocniczą. Kluczowe znaczenie diagnostyczne w WZJG i ChLC ma endoskopia jelita grubego oraz dystalnego odcinka jelita krętego. U pacjentów w ciężkim stanie klinicznym preferowane jest wykonanie fiberosigmoidoskopii bez uprzedniego przygotowania środkami przeczyszczającymi ze względu na ryzyko perforacji. W przypadku braku przeciwwskazań zalecana jest pełna ileokolonoskopia z pobraniem wycinków zarówno ze zmian patologicznych, jak i ze wszystkich segmentów jelita.

U każdego pacjenta z ChLC konieczne jest również wykonanie gastroskopii oraz w razie podejrzenia lokalizacji zmian zapalnych w jelicie cienkim – ultrasonograficzna ocena struktur jelitowych, enterografia lub enterokliza metodą tomografii komputerowej bądź rezonansu magnetycznego. Wyniki badania histopatologicznego, choć istotne, nie są wystarczające do postawienia jednoznacznego rozpoznania, a ich czułość i swoistość w różnicowaniu podtypów NChZJ pozostają ograniczone. Należy podkreślić, że typowa dla ChLC cecha histopatologiczna, jaką jest pełnościenne zapalenie, nie może być oceniona w badaniu endoskopowym, gdyż wycinki pobierane są jedynie z błony śluzowej. Ponadto nieserowaciejące ziarniniaki, uznawane za charakterystyczne dla ChLC, występują jedynie w 30% próbek histopatologicznych. W diagnostyce histopatologicznej WZJG istotne są zaburzenia architektury krypt jelitowych, nacieki zapalne z limfocytów i plazmocytów, naciek granulocytarny w nabłonku krypt jelitowych (cryptitis) oraz tzw. ropnie krypt. Mimo dokładnej diagnostyki u ok. 3% pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem WZJG dochodzi do późniejszej zmiany rozpoznania na ChLC. Obecność powikłań, takich jak ropnie, przetoki okołoodbytowe czy zwężenia, może ułatwić rozpoznanie ChLC, choć należy zaznaczyć, że powikłania te mogą występować również w WZJG. W tabeli 5 zaprezentowano niektóre cechy różnicujące WZJG i ChLC.

Kluczowe znaczenie ma diagnostyka różnicowa, obejmująca wykluczenie schorzeń o podobnych obrazach klinicznych i endoskopowych, zwłaszcza o etiologii infekcyjnej. Zaleca się przeprowadzenie badań mikrobiologicznych stolca w kierunku takich patogenów jak: Clostridioides difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, inwazyjna E. coli oraz Yersinia. Należy również zaznaczyć, że badaniem do wykluczenia jersiniozy powinna być ocena przeciwciał w klasie IgM, ponieważ posiew stolca ma niską czułość. W wybranych przypadkach diagnostykę należy poszerzyć o dodatkowe testy zależnie od wywiadu epidemiologicznego (np. podróże, ekspozycja na czynniki ryzyka zakażeń przenoszonych drogą płciową). W przypadku podejrzenia ChLC konieczne jest również wykluczenie innych jednostek chorobowych, takich jak celiakia, jersinioza, gruźlica czy nowotwory układu pokarmowego (w tym chłoniaki jelita cienkiego).

Badania laboratoryjne odgrywają rolę wspomagającą, umożliwiając ocenę stopnia stanu zapalnego, statusu odżywienia oraz potencjalnych zaburzeń wchłaniania. Obejmują one morfologię krwi obwodowej, oznaczenie CRP, kalprotektyny, kreatyniny, mocznika, białka całkowitego, albuminy, ferrytyny, żelaza, kwasu foliowego oraz witaminy B12.

Badania obrazowe jelita cienkiego, takie jak ultrasonografia jelit, enterografia/enterokliza rezonansu magnetycznego (lub tomografii komputerowej w przypadku braku dostępności rezonansu), stanowią istotny element diagnostyki ChLC, gdyż umożliwiają ocenę zmian zapalnych, zwężeń i przetok. W ocenie powikłań okołoodbytowych, takich jak ropnie czy przetoki, metodą z wyboru pozostaje rezonans magnetyczny miednicy małej z kontrastem.

Dynamiczny rozwój diagnostyki NChZJ wskazuje na rosnącą rolę ultrasonografii jelitowej, która wyróżnia się nieinwazyjnością, dobrą dostępnością oraz niskim kosztem. Zgodnie z rekomendacjami International Bowel Ultrasound Group (IBUS) diagnostyka ultrasonograficzna powinna obejmować ocenę następujących parametrów:

grubość ściany jelita (BWT, bowel wall thickness)

odczyn zapalny tkanki tłuszczowej (iFAT, inflammatory fat)

sygnał dopplerowski (CDS, color doppler signal)

utrata warstwowej struktury ściany jelita (BWS, bowel wall stratification).

W ChLC wykorzystywany jest wskaźnik IBUS-SAS, wyliczany według wzoru: IBUS-SAS = 4 × BWT + 15 × iFAT + 7 × CDS + 4 × BWS.

W diagnostyce WZJG pojawiły się nowe skale ultrasonograficzne, spośród których jedynie MUC (mediolański współczynnik ultrasonograficzny, Milan ultrasound criteria) został dotychczas zwalidowany. Wylicza się go według wzoru: MUC = 1,4 × BWT + 2,0 × CDS, gdzie wartość powyżej 6,2 wskazuje na aktywną chorobę, a poniżej 6,2 sugeruje remisję, co dobrze koreluje z wynikami endoskopowymi.

W diagnostyce zmian okołoodbytowych zastosowanie znajduje również ultrasonografia transrektalna, która jako metoda łatwiej dostępna zaczyna wypierać diagnostykę przy pomocy rezonansu magnetycznego miednicy małej. Ciekawą nową opcją w ultrasonografii jest badanie przetok od strony zwieracza zewnętrznego odbytu bez wprowadzania głowicy, co wiąże się ze zmniejszeniem dyskomfortu dla pacjenta i brakiem konieczności znieczulania do badania.

Objawy pozajelitowe

Szacuje się, że nawet 50% pacjentów z NChZJ doświadczy co najmniej jednego objawu pozajelitowego, który może istotnie obniżyć jakość życia, prowadzić do niepełnosprawności, a w skrajnych przypadkach nawet do zgonu. Zgodnie z aktualną klasyfikacją objawy pozajelitowe dzielą się na cztery główne kategorie:

1. Klasyczne – procesy zapalne występujące poza przewodem pokarmowym.

2. Związane – zaburzenia o podłożu immunologicznym współwystępujące z NChZJ.

3. Powikłania procesu zapalnego – wynikające z postępującego stanu zapalnego w przebiegu NChZJ.

4. Związane z leczeniem – działania niepożądane wynikające ze stosowanej terapii farmakologicznej.

Rycina 4 pokazuje podział i charakterystykę poszczególnych grup objawów pozajelitowych.

Do potencjalnych mechanizmów patogenetycznych powodujących powstanie objawów pozajelitowych należą eskalacja odpowiedzi immunologicznej z objętego stanem zapalnym jelita na inne narządy ze zmianami w funkcjonowaniu leukocytów, zaburzenia mikrobioty jelitowej oraz predyspozycje genetyczne.

W terapii pacjentów z NChZJ i objawami pozajelitowymi kluczowe znaczenie ma podejście multidyscyplinarne. Tego rodzaju model postępowania umożliwia optymalizację strategii terapeutycznych, co przekłada się na poprawę jakości życia pacjentów oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań.

Ryzyko zakrzepowo-zatorowe

Pacjenci z NChZJ mają zwiększone ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych, których częstość występowania jest ponaddwukrotnie wyższa niż w populacji ogólnej, zarówno w WZJG, jak i w ChLC. Kluczowe czynniki ryzyka obejmują aktywną chorobę, hospitalizację oraz interwencje chirurgiczne. W profilaktyce zaleca się stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej u hospitalizowanych pacjentów z zaostrzeniem choroby lub poddanych zabiegom chirurgicznym. Pacjenci po operacji powinni otrzymywać profilaktyczne dawki heparyny przez co najmniej 3 tygodnie po wypisie. W przypadku pacjentów ambulatoryjnych z ciężkim zaostrzeniem choroby można rozważyć długoterminową profilaktykę przeciwzakrzepową. Podawanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOAC, direct oral anticoagulants) jest wskazane w przypadku ostrego incydentu zakrzepowo-zatorowego. Ocena czynników ryzyka powinna determinować czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego.

Niedokrwistość

Niedokrwistość jest jednym z najczęstszych objawów pozajelitowych NChZJ i ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów. W diagnostyce obowiązują kryteria Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization), a najczęstsze postacie to niedobór żelaza oraz niedokrwistość w wyniku przewlekłego stanu zapalnego. Ze względu na dużą częstość występowania niedokrwistości zaleca się regularne monitorowanie pacjentów: co 6–12 miesięcy w remisji oraz co najmniej co 3 miesiące w aktywnej fazie choroby. Parametry laboratoryjne, takie jak ferrytyna i wysycenie transferyny, pozwalają na rozróżnienie niedokrwistości z niedoboru żelaza i niedokrwistości w chorobie przewlekłej. W przypadkach mieszanych (stężenie ferrytyny 30–100 µg/l) konieczna jest dalsza diagnostyka. Pacjenci z ryzykiem niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego, zwłaszcza chorzy po resekcji jelita cienkiego, powinni być corocznie badani pod kątem tych niedoborów.

Choroby wątroby i dróg żółciowych

W przebiegu NChZJ mogą występować różnorodne schorzenia wątroby i dróg żółciowych, od przejściowych zaburzeń czynnościowych po zaawansowaną niewydolność wątroby. Do najczęstszych należą pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC, primary sclerosing cholangitis), autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH, autoimmune hepatitis) oraz stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease). Ryzyko rozwoju PSC u pacjentów z WZJG wynosi 2–8%. Choroby te często przebiegają bezobjawowo, co oznacza konieczność regularnej diagnostyki, obejmującej:

testy wątrobowe – aminotransferazy alaninowa (ALT, alanine transaminase) i/lub asparaginianowa (AST, aspartate transaminase), fosfataza zasadowa (ALP, alkaline phenyl phosphatase), γ-glutamylotranspeptydaza (GGT), bilirubina

badania obrazowe – ultrasonografia, cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography)

w niektórych przypadkach biopsję wątroby.

U pacjentów z PSC zaleca się coroczną kolonoskopię w ramach nadzoru onkologicznego oraz regularne monitorowanie funkcji wątroby. W leczeniu stosuje się kwas ursodeoksycholowy (UDCA, ursodeoxycholic acid), jednak jego skuteczność w zmniejszaniu progresji choroby pozostaje ograniczona. W przypadku AIH i zespołu nakładania PSC/AIH stosuje się GKS oraz immunosupresję. Pacjenci z PSC i NChZJ powinni pozostawać pod opieką ośrodków transplantologicznych ze względu na ryzyko rozwoju marskości wątroby i nowotworów dróg żółciowych. W tabeli 6 umieszczono proponowany model postępowania w przypadku nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, natomiast w tabeli 7 umieszczono propozycje badań, które należy wykonać w razie podejrzenia konkretnej choroby wątroby i dróg żółciowych.

Metaboliczna choroba kości

Osteoporoza i osteopenia są częstymi powikłaniami NChZJ, zwłaszcza u pacjentów stosujących GKS, z niskim wskaźnikiem masy ciała (BMI, body mass index) oraz niedoborami witamin D i K. Gęstość mineralna kości powinna być oceniana za pomocą densytometrii u chorych z grupy ryzyka. Pacjenci powinni być zachęcani do regularnej aktywności fizycznej, rzucenia palenia i suplementacji witaminą D oraz wapniem. W przypadku potwierdzonej osteoporozy zaleca się leczenie zgodne ze schematem postępowania w osteoporozie, w tym bisfosfonianami.

Choroby stawów

Spondyloartropatie (SpA) są jednym z najczęstszych objawów pozajelitowych NChZJ, obejmują one zarówno osiowe, jak i obwodowe zapalenie stawów. Najczęściej występują zapalenie stawów obwodowych (13%), zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (10%) i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (3%). Patogeneza obejmuje współistniejące mechanizmy immunologiczne oraz zmiany w mikrobiocie jelitowej. Rozpoznanie opiera się na kryteriach Assessment of SpondyloArthritis Society (ASAS), a leczenie obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne, terapię biologiczną oraz immunosupresję.

Objawy skórne

Skórne objawy NChZJ występują u ok. 20% pacjentów i mogą przybierać różne formy: reaktywne (rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa), specyficzne (przerzutowa postać ChLC), towarzyszące (łuszczyca, atopowe zapalenie skóry) oraz powikłania związane z leczeniem (reakcje na antagonistów TNF-α). Rozpoznanie opiera się na wynikach badań klinicznego oraz histopatologicznego, a leczenie zależy od postaci zmian i obejmuje GKS, immunosupresję oraz leczenie biologiczne. W tabeli 8 przedstawiono rodzaje zmian skórnych w przebiegu NChZJ i sposób postępowania.

Objawy okulistyczne

Zmiany okulistyczne w NChZJ występują u 0,3–13% pacjentów i mogą być zarówno konsekwencją aktywnego stanu zapalnego, jak i działaniem niepożądanym stosowanego leczenia. Do najczęstszych należą zapalenie błony naczyniowej, spojówek i twardówki. Niektóre leki biologiczne, takie jak adalimumab i infliksymab, mogą prowadzić do wystąpienia retinopatii lub neuropatii nerwu wzrokowego. Zaleca się regularne badania okulistyczne pacjentów z NChZJ, zwłaszcza przed wprowadzeniem nowych terapii.

Algorytmy postępowania farmakologicznego

Dotychczas leczenie NChZJ opierało się na strategii eskalacji terapii, polegającej na stopniowym zwiększaniu intensywności leczenia w zależności od skuteczności dotychczasowej terapii (strategia step-up). Obecnie jednak preferowaną metodą terapeutyczną jest strategia leczenia ukierunkowanego na osiągnięcie konkretnych celów klinicznych, której podstawowym założeniem jest dostosowanie leczenia do aktywności choroby w celu szybszego uzyskania remisji przy jednoczesnym zachowaniu korzystnego profilu bezpieczeństwa (strategia treat-to-target). Kluczowymi elementami tej strategii pozostają ocena aktywności choroby i zakresu zmian zapalnych, realizowana za pomocą badań endoskopowych oraz ultrasonografii jelitowej, a także analiza dotychczasowego przebiegu choroby i stosowanych terapii. Proces leczenia składa się z 2 zasadniczych etapów, obejmujących fazę indukcji remisji oraz fazę leczenia podtrzymującego. Pierwszym celem terapeutycznym jest uzyskanie remisji klinicznej w wyniku skutecznej terapii indukcyjnej, natomiast leczenie podtrzymujące koncentruje się na osiągnięciu i utrzymaniu wygojenia błony śluzowej.

W leczeniu łagodnych i umiarkowanych postaci WZJG podstawowym lekiem jest mesalazyna podawana – zarówno doustnie, jak i miejscowo – w zależności od rozległości zmian zapalnych. W przypadku pacjentów z procesem zapalnym ograniczonym do odbytnicy rekomenduje się stosowanie czopków w dawce 1 g/24 h. W zapaleniu lewostronnym zaleca się stosowanie wlewek doodbytniczych w dawce powyżej 1 g/24 h w połączeniu z mesalazyną doustną w dawce przekraczającej 3 g/24 h. W przypadku rozległego zapalenia obejmującego całe jelito grube zalecana jest mesalazyna w dawce przekraczającej 3 g/24 h. W razie niepełnej odpowiedzi na leczenie mesalazyną w formie doustnej dopuszczalne jest dołączenie leczenia miejscowego, ale ograniczeniem takiego postępowania może być utrudniona ocena aktywności choroby w fiberosigmoidoskopii. Niektóre badania sugerują, że stosowanie mesalazyny w dawce pojedynczej dobowej może pozytywnie wpływać na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Dodatkowo preparaty o przedłużonym uwalnianiu mogą mieć korzystniejszą biodostępność, co jest związane z niezależnym od pH mechanizmem uwalniania substancji czynnej. Jednakże taka teoria wymaga weryfikacji w badaniach head-to-head, które porównałyby różnice w skuteczności między preparatami. Maksymalna bezpieczna dawka mesalazyny wynosi 4 g/24 h. W terapii podtrzymującej najmniejsza skuteczna dawka wynosi 2 g/24 h, choć niektóre badania wskazują, że wyższe dawki mogą skutecznie zmniejszać ryzyko zaostrzeń nawet o 30% przy jednoczesnym zachowaniu profilu bezpieczeństwa. W ChLC mesalazyna nie ma udowodnionego działania przeciwzapalnego, dlatego jej stosowanie jest ograniczone do pacjentów z zajęciem jelita grubego, u których działanie chemoprewencyjne tego leku może zmniejszać ryzyko rozwoju raka jelita grubego. Mesalazyna charakteryzuje się dobrym profilem bezpieczeństwa, jednak w rzadkich przypadkach może powodować cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, co uzasadnia konieczność monitorowania stężenia kreatyniny oraz badania ogólnego moczu co 6 miesięcy. Alternatywę dla mesalazyny stanowi sulfasalazyna, która ma dodatkowe działanie przeciwzapalne w SpA obwodowej, wynikające z metabolizowania do mesalazyny i sulfapirydyny. Zawartość sulfapirydyny jest jednak związana z częstszym występowaniem działań niepożądanych.

W leczeniu indukcyjnym ChLC stosuje się budezonid lub GKS systemowe, takie jak prednizon lub metyloprednizolon, w zależności od aktywności choroby. U pacjentów z WZJG, którzy nie uzyskują odpowiedzi na mesalazynę, rekomenduje się budezonid MMX lub GKS systemowe. Budezonid wyróżnia się korzystnym profilem bezpieczeństwa ze względu na efekt pierwszego przejścia w wątrobie, który powoduje metabolizowanie ok. 90% podanej dawki, co ogranicza ryzyko działań ogólnoustrojowych. Standardowa dawka budezonidu wynosi 9 mg/24 h przez okres do 8 tygodni. GKS systemowe stosuje się w dawce prednizonu wynoszącej 0,75 mg/kg mc., nie przekraczając 40 mg/24 h przez 4 tygodnie, po czym stopniowo redukuje się dawkę. Całkowity czas terapii nie powinien przekraczać 12 tygodni. W ChLC budezonid może być stosowany wyłącznie u pacjentów z lokalizacją zmian zapalnych w okolicy krętniczo-kątniczej.

U pacjentów z NChZJ ze stwierdzoną steroidoopornością lub steroidozależnością stosuje się tiopuryny, do których należą azatiopryna oraz merkaptopuryna. Są to leki doustne o powolnym początku działania, dlatego ich skuteczność ocenia się dopiero po 8–12 tygodniach terapii. Azatiopryna podawana jest w dawkach od 2–2,5 mg/kg mc., a merkaptopuryna w dawkach od 1–1,5 mg/kg mc. Ze względu na ryzyko działań niepożądanych, takich jak mielosupresja i hepatotoksyczność, konieczne jest monitorowanie morfologii krwi, akywności aminotransferaz oraz stężenia kreatyniny co 2 tygodnie przez pierwsze 2 miesiące terapii, a następnie co 3 miesiące. Tiopuryny mogą zwiększać ryzyko nowotworów skóry, dlatego zaleca się coroczne badania dermatologiczne, a u kobiet regularne badania cytologiczne. Zwłaszcza u mężczyzn przed 35. r.ż. wskazane jest oznaczenie serologiczne cech przebytej infekcji wirusem Epsteina–Barr, ponieważ u osób seronegatywnych wzrasta ryzyko chłoniaków B-komórkowych. U pacjentów po 60. r.ż. nie zaleca się terapii tiopurynami ze względu na zwiększone ryzyko nowotworów hematologicznych.

W terapii biologicznej WZJG dostępne są infliksymab, wedolizumab, ustekinumab, mirikizumab, a także inhibitory kinaz JAK, takie jak tofacytynib, filgotynib, upadacytynib oraz modulator receptora S1P ozanimod. W leczeniu ChLC stosuje się infliksymab, adalimumab, wedolizumab, ustekinumab oraz upadacytynib. Leczenie biologiczne wdraża się u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią choroby, u których nie uzyskano odpowiedzi na terapię konwencjonalną. Wybór leku powinien być dostosowany do wieku pacjenta, objawów pozajelitowych, chorób współistniejących, planów prokreacyjnych, formy podania oraz wcześniejszych terapii. W przypadku pierwotnej nieskuteczności terapii rekomenduje się zmianę na lek o innym mechanizmie działania, natomiast w przypadku utraty skuteczności w pierwszej kolejności intensyfikuje się terapię, a następnie rozważa zmianę leczenia. W tabeli 9 przedstawiono stosowane w Polsce leki biologiczne i małocząsteczkowe.

W tabeli 10 przedstawiono leki stosowane w NChZJ w aspekcie terapii indukcyjnej, podtrzymującej, skuteczne w danym typie NChZJ, w leczeniu przetok okołoodbytowych oraz zapalenia zbiornika jelitowego (pouchitis).

Istnieją jednak pewne dane oparte na metaanalizach sieciowych oraz nielicznych badaniach head-to-head dot. kolejności stosowania leków w NChZJ (tab. 11).

Wybór leku nie powinien być podejmowany jedynie na podstawie powyższych danych, ale należy również uwzględnić inne czynniki, takie jak:

wiek

rodzaj choroby podstawowej

objawy choroby podstawowej

objawy pozajelitowe

stosowane leki (obecnie i w przeszłości)

nawrót choroby w zespoleniu

plany prokreacyjne

preferencja podaży leku.

W tabeli 12 zostały uwzględnione również inne wskazania do stosowania leków.

Prewencja infekcji i nadzór onkologiczny

Prewencja w NChZJ obejmuje 2 zasadnicze aspekty: profilaktykę zakażeń oportunistycznych oraz zapobieganie nowotworom, zwłaszcza rakowi jelita grubego. Zakażenia oportunistyczne definiuje się jako postępujące infekcje wywołane przez patogeny o ograniczonym potencjale chorobotwórczym u osób immunokompetentnych, mogące prowadzić do ciężkich powikłań u pacjentów z obniżoną odpornością wynikającą z choroby podstawowej lub stosowanego leczenia. Czynniki predysponujące do takich zakażeń w populacji chorych na NChZJ obejmują: niedożywienie, starszy wiek, wrodzone niedobory odporności, zakażenie wirusem HIV, choroby przewlekłe, cukrzycę oraz immunosupresję farmakologiczną. Spośród czynników terapeutycznych największe ryzyko infekcji oportunistycznych wiąże się z terapią immunosupresyjną, obejmującą GKS systemowe, tiopuryny oraz inhibitory TNF-α, szczególnie w przypadku ich skojarzonego stosowania. Dodatkowymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażeń są nadmierna masa ciała, całkowite żywienie pozajelitowe, przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie przewodu pokarmowego, choroby współistniejące oraz duża aktywność choroby zapalnej jelit.

Podstawową metodą zapobiegania zakażeniom jest stosowanie odpowiednich szczepień ochronnych. Ze względu na specyfikę populacji z NChZJ oraz konieczność stosowania u wielu pacjentów przewlekłej terapii immunosupresyjnej kluczowe są indywidualne dostosowanie schematu szczepień oraz znajomość przeciwwskazań do ich stosowania. Program szczepień powinien zostać ustalony i być nadzorowany przez interdyscyplinarny zespół specjalistów, obejmujący gastroenterologa, lekarza rodzinnego oraz personel pielęgniarski. Ocena statusu szczepień powinna być przeprowadzana w momencie rozpoznania choroby, a następnie powtarzana w odstępach rocznych. Szczepienia nie powodują zaostrzenia NChZJ, jednak skuteczność immunizacji może być zmniejszona u chorych stosujących leczenie immunosupresyjne. Ogólną zasadą postępowania jest unikanie stosowania żywych szczepionek u pacjentów poddanych terapii immunosupresyjnej, biologicznej (z wyjątkiem leczenia wedolizumabem) lub małocząsteczkowej oraz u osób z niskim wskaźnikiem masy ciała. Dodatkowo istotne jest uodparnianie osób z bliskiego otoczenia pacjenta, co stanowi realizację strategii tzw. kokonu. W tabeli 13 zamieszczono podział szczepień na żywe i inaktywowane.

Drugim kluczowym aspektem prewencji w NChZJ jest zapobieganie nowotworom. Ryzyko rozwoju raka jelita grubego w przebiegu NChZJ jest niskie w ciągu pierwszych 8 lat trwania choroby, dlatego pierwsza kolonoskopia powinna być przeprowadzona dopiero po upływie tego okresu. Wyjątek stanowią pacjenci z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, u których nadzór endoskopowy powinien zostać rozpoczęty natychmiast po postawieniu diagnozy i być prowadzony w odstępach rocznych. Po wykonaniu pierwszej kolonoskopii każdy pacjent powinien zostać poddany stratyfikacji ryzyka raka jelita grubego, co pozwala na określenie optymalnej częstotliwości dalszych badań przesiewowych. Obecnie nie wykazano istotnie zwiększonego ryzyka raka jelita grubego u pacjentów z WZJG z ograniczonym zajęciem odbytnicy ani u chorych z ChLC z izolowanym zajęciem jelita cienkiego. Częstotliwość nadzoru endoskopowego jest uzależniona od kilku czynników. Obejmują one: rozległość procesu zapalnego, jego nasilenie oraz obecność dodatkowych czynników ryzyka (takich jak dysplazja, zwężenia jelitowe czy współwystępowanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych). Na rycinie 5 przedstawiono schemat nadzoru onkologicznego w kierunku raka jelita grubego.

Leczenie podczas ciąży i laktacji

Każda pacjentka z NChZJ w okresie rozrodczym pozostająca pod opieką gastroenterologa powinna zostać zapytana o plany prokreacyjne. W przypadku planowania ciąży konieczne są wyjściowa ocena aktywności choroby i – jeśli to wymagane – optymalizacja leczenia w celu zapewnienia remisji klinicznej, a przede wszystkim wygojenia błony śluzowej przewodu pokarmowego. Proces ten powinien obejmować dwa główne aspekty, jakimi są zindywidualizowany plan monitorowania choroby oraz strategia postępowania w okresie ciąży. Kluczowe znaczenie ma ocena profilu bezpieczeństwa wszystkich stosowanych leków, szczególnie tych wykorzystywanych w terapii NChZJ. W przypadku farmakoterapii o przeciwwskazaniach do stosowania w ciąży lub o niepewnym profilu bezpieczeństwa należy rozważyć skuteczne alternatywne leczenie zapewniające maksymalną kontrolę nad przebiegiem choroby. Minimalne odstępy czasowe konieczne do odstawienia określonych leków przed planowaną koncepcją powinny być ustalone indywidualnie, zgodnie z aktualnymi wytycznymi (tab. 14).

W okresie prekoncepcyjnym konieczne jest również przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku niedokrwistości oraz niedoborów witamin, a w przypadku ich stwierdzenia – wdrożenie odpowiedniej suplementacji i optymalizacja terapii. Szczególne znaczenie mają uzupełnienie niedoborów żelaza oraz rozpoczęcie suplementacji kwasem foliowym, który odgrywa kluczową rolę w profilaktyce wad cewy nerwowej u płodu. Należy również uwzględnić możliwość dziedziczenia predyspozycji do NChZJ u potomstwa pacjentki, co wymaga omówienia z nią ryzyka.

W ramach przygotowań do ciąży istotne jest zalecenie pacjentce całkowitego zaprzestania stosowania używek, takich jak tytoń, alkohol czy substancje psychoaktywne, ponieważ mogą one negatywnie wpływać na przebieg ciąży oraz zwiększać ryzyko powikłań płodowych. Dodatkowo konieczne są aktualizacja badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, obejmujących cytologię, a także ocena statusu szczepień ochronnych oraz ich ewentualne uzupełnienie przed rozpoczęciem ciąży. W kontekście kompleksowej opieki nad pacjentką z NChZJ w okresie prokreacyjnym istotne są ścisłe monitorowanie stanu zdrowia oraz współpraca gastroenterologa z ginekologiem-położnikiem w celu zapewnienia optymalnych warunków do prowadzenia ciąży oraz minimalizacji ryzyka powikłań zarówno dla matki, jak i dla płodu.

W trakcie ciąży u pacjentki z NChZJ konieczne jest omówienie z nią ryzyka i korzyści związanych z kontynuacją leczenia w czasie ciąży i w okresie laktacji. Chociaż badania endoskopowe nie są bezwzględnie przeciwwskazane, to zaleca się stosowanie metod diagnostycznych o mniejszej inwazyjności, takich jak ocena stężenia kalprotektyny oraz ultrasonografia struktur jelitowych. W trakcie ciąży każda wizyta powinna obejmować monitorowanie masy ciała w celu oceny jej prawidłowego przyrostu. Istotnym aspektem jest również ustalenie planu porodu, określenie optymalnego sposobu rozwiązania ciąży oraz omówienie bezpieczeństwa szczepień u noworodka, zwłaszcza w kontekście stosowania przez matkę terapii immunosupresyjnej. Pacjentka powinna zostać poinformowana o możliwości skorzystania w poradni szczepień z konsultacji dla matek poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu. Całość postępowania powinna być koordynowana we współpracy z lekarzem rodzinnym oraz ginekologiem-położnikiem.

W trakcie ciąży interpretacja niektórych parametrów laboratoryjnych może prowadzić do nieuzasadnionej eskalacji diagnostyki. Zakresy wartości referencyjnych CRP, odczynu Biernackiego oraz fosfatazy zasadowej mogą przekraczać normy, podczas gdy stężenie hemoglobiny często ulega obniżeniu. Jeśli zachodzi konieczność wykonania badania endoskopowego, to powinno ono być przeprowadzone w możliwie najkrótszym czasie, w pozycji na lewym boku w celu ograniczenia ucisku macicy na naczynia jamy brzusznej oraz przy zastosowaniu minimalnej dawki leków sedacyjnych. W zakresie badań obrazowych preferowane są ultrasonografia jamy brzusznej oraz rezonans magnetyczny bez podania środka kontrastowego na bazie gadolinu, natomiast tomografia komputerowa powinna być wykonywana jedynie w przypadkach, w których korzyści z badania przewyższają potencjalne ryzyko. Endoskopia kapsułkowa z uwagi na brak danych dotyczących bezpieczeństwa w ciąży jest uważana za przeciwwskazaną.

Ciąża pacjentki z NChZJ powinna być prowadzona w ośrodkach referencyjnych, gdzie interdyscyplinarny zespół specjalistów, w którego skład wchodzą gastroenterolog, chirurg i ginekolog-położnik, zapewni optymalny nadzór nad kobietą oraz jej dzieckiem. W przypadku zaostrzenia choroby terapia powinna być dostosowana do stopnia aktywności choroby oraz wieku ciążowego. Pacjentki w ciąży wymagające leczenia powinny otrzymywać terapię zgodną z aktualnymi wytycznymi dla pacjentek niebędących w ciąży, z wykorzystaniem pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego, GKS o działaniu miejscowym i systemowym, tiopuryn, cyklosporyny oraz niektórych leków biologicznych, takich jak infliksymab, adalimumab, wedolizumab i ustekinumab. Ze względu na powolny początek działania oraz potencjalne działania niepożądane tiopuryny nie są rekomendowane w monoterapii w indukcji remisji. Inhibitory kinaz janusowych (takie jak tofacytynib, filgotynib i upadacytynib), a także modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanowego (takie jak ozanimod oraz mirikizumab) są przeciwwskazane w ciąży. Jeśli zaostrzenie choroby nastąpi po 38. tygodniu ciąży, to należy rozważyć wcześniejsze jej rozwiązanie przed rozpoczęciem leczenia.

Pochodne kwasu 5-aminosalicylowego, w tym sulfasalazyna i mesalazyna, są uznawane za leki o korzystnym profilu bezpieczeństwa, jednak w przypadku stosowania sulfasalazyny zaleca się suplementację kwasem foliowym w dawce 2 mg/24 h. W przypadku preparatów zawierających ftalan dibutylu lub dwutlenek tytanu z uwagi na ryzyko wad rozwojowych należy rozważyć zmianę terapii na mesalazynę o przedłużonym uwalnianiu. GKS systemowe oraz o działaniu miejscowym są uważane za leki bezpieczne, jednak przed ich włączeniem należy uwzględnić ryzyko powikłań u matki i u płodu. Do działań niepożądanych u matki należą nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciążowa oraz preeklampsja, natomiast u płodu mogą one zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej oraz konieczności hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii noworodka. Leczenie GKS w II i III trymestrze może także zwiększać ryzyko ciężkich infekcji u dziecka, chociaż trudne jest jednoznaczne rozróżnienie wpływu aktywnej choroby i potencjalnych efektów terapii.

Pacjentki stosujące tiopuryny w monoterapii powinny kontynuować leczenie, ponieważ odstawienie tych leków zwiększa ryzyko zaostrzenia choroby. W przypadku terapii skojarzonej z lekami biologicznymi odstawienie tiopuryn można rozważyć indywidualnie, zwłaszcza u pacjentek w długotrwałej remisji, jednak może to doprowadzić do obniżenia stężenia leków anty-TNF, co wymaga monitorowania ich stężenia w surowicy. Stężenie leków biologicznych w krążeniu płodowym wzrasta od 13. do 17. tygodnia ciąży i może przewyższać wartości obserwowane u matki. Infliksymab osiąga wyższe stężenia niż adalimumab, natomiast niższe stężenia obserwuje się, gdy leczenie biologiczne jest przerywane przed 30. tygodniem ciąży. Noworodki matek leczonych biologicznie w ciąży nie mogą otrzymywać szczepionek żywych w okresie od 6 do 12 miesięcy po urodzeniu, w zależności od rodzaju stosowanego leku.

Optymalnym postępowaniem u ciężarnych pacjentek poddawanych terapii biologicznej jest odstawienie leczenia przed rozpoczęciem III trymestru, jednak decyzja ta powinna być podejmowana indywidualnie w porozumieniu z pacjentką, ponieważ przerwanie terapii może zwiększyć ryzyko nawrotu choroby oraz wtórnej utraty odpowiedzi na leczenie w okresie poporodowym. W przypadku konieczności wznowienia terapii biologicznej po porodzie należy to uczynić jak najszybciej, optymalnie w ciągu 24 h po porodzie drogami natury lub 48 h po cięciu cesarskim.

Kobiety z aktywną chorobą przed ciążą lub w jej trakcie powinny kontynuować leczenie lekami biologicznymi przez cały okres ciąży, a ostatnią dawkę leku w III trymestrze należy dostosować do planowanego terminu porodu. U pacjentek w remisji nie zaleca się przerywania terapii anty-TNF przed III trymestrem, ponieważ może to zwiększyć ryzyko nawrotu choroby, natomiast należy pamiętać o ewentualnej modyfikacji kalendarza szczepień u dziecka i stosownego opóźnienia szczepienia szczepionkami żywymi. W przypadku leczenia biologicznego lekami innymi niż anty-TNF decyzja o kontynuacji terapii powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem ograniczonej ilości danych dotyczących wpływu na rozwój płodu.

Leki uznawane za bezpieczne w ciąży są również uważane za bezpieczne w okresie laktacji i mogą być kontynuowane. Należą do nich pochodne kwasu 5-aminosalicylowego, GKS, tiopuryny oraz leki biologiczne (z wyłączeniem mirikizumabu). Natomiast metotreksat, inhibitory kinaz janusowych oraz ozanimod są przeciwwskazane zarówno w czasie ciąży, jak i w okresie karmienia piersią.

Leczenie operacyjne

Pomimo postępu w leczeniu farmakologicznym znaczący odsetek pacjentów z NChZJ wciąż wymaga leczenia operacyjnego. Szacuje się, że ok. 20–30% pacjentów z WZJG oraz 50–70% pacjentów z ChLC zostanie poddanych operacji w ciągu swojego życia. Współczesna chirurgia w NChZJ koncentruje się na minimalizacji powikłań, optymalizacji jakości życia pacjentów oraz poprawie wyników długoterminowych. W ostatnim czasie istotnym obszarem zainteresowania stała się prehabilitacja, obejmująca optymalizację stanu odżywienia pacjenta przed leczeniem operacyjnym. Jej celami są poprawienie wskaźników masy ciała, korekcja niedoborów żywieniowych, redukcja ryzyka powikłań okołooperacyjnych oraz przyspieszenie procesów regeneracyjnych i gojenia się tkanek.

Wskazania do leczenia operacyjnego w nieswoistych chorobach zapalnych jelit dzielimy na nagłe i planowe.

1. Operacja w trybie pilnym może być konieczna w przypadkach:

perforacji jelita – jedno z najpoważniejszych powikłań NChZJ, szczególnie w ChLC, prowadzące do zapalenia otrzewnej

toksycznego rozdęcia okrężnicy (megacolon toxicum) – groźne powikłanie WZJG, wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej

obfitego krwawienia z przewodu pokarmowego – szczególnie w WZJG, gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne

niedrożności przewodu pokarmowego – częste w ChLC w wyniku włóknienia i zwężeń.

2. Leczenie operacyjne planowe wdraża się, gdy:

leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, a pacjent cierpi na uporczywe objawy pomimo optymalnej terapii lekowej

występują liczne zwężenia jelita cienkiego uniemożliwiające prawidłowe trawienie i wchłanianie, a niemożliwe jest skuteczne leczenie endoskopowe

występuje dysplazja błony śluzowej dużego stopnia, niemożliwa do usunięcia endoskopowego, lub małego stopnia u chorych z wysokim ryzykiem raka jelita grubego, po omówieniu z pacjentem.

Metoda operacyjna jest dobierana pod kątem charakterystyki choroby oraz ogólnego stanu pacjenta.

Kolektomia z zespoleniem ileorektalnym

Jest to najczęściej stosowana procedura u pacjentów z WZJG, którzy nie odpowiadają na leczenie farmakologiczne. Polega na usunięciu całego jelita grubego i utworzeniu zbiornika jelitowego z końcowego odcinka jelita cienkiego. Procedura ta poprawia jakość życia pacjentów, choć niesie ryzyko powikłań, takich jak zapalenie zbiornika (pouchitis).

Resekcja odcinkowa jelita w chorobie Leśniowskiego–Crohna

Chirurgia w ChLC ma charakter bardziej zachowawczy niż w WZJG, ponieważ choroba może występować na wielu odcinkach przewodu pokarmowego. Resekcję stosuje się głównie w przypadku niedrożności jelitowej lub ciężkich powikłań, takich jak przetoki.

Strikturoplastyka

Alternatywę dla resekcji stanowi strikturoplastyka, stosowana w przypadku wieloogniskowych zwężeń w jelicie cienkim. Pozwala ona na zachowanie jak największej ilości tkanki jelitowej, co jest szczególnie ważne u pacjentów z wieloletnim przebiegiem choroby i licznymi resekcjami, w celu uniknięcia zespołu jelita krótkiego.

Chirurgia laparoskopowa i robotyczna

Minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne, takie jak laparoskopia i robotyka, zyskują na znaczeniu w leczeniu NChZJ. Cechują się one mniejszym ryzykiem powikłań, krótszym czasem hospitalizacji i szybszą rekonwalescencją niż operacja metodą laparotomii.

Chirurgia pozostaje kluczowym elementem leczenia pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, szczególnie w przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne oraz w stanach zagrożenia życia. Postęp w technikach operacyjnych oraz rozwój małoinwazyjnych metod chirurgicznych pozwalają na poprawę wyników leczenia i jakości życia pacjentów. Przyszłość chirurgii NChZJ prawdopodobnie będzie się koncentrować na dalszej miniaturyzacji procedur oraz integracji chirurgii z nowoczesnymi metodami leczenia biologicznego.

Podsumowanie

1. Do grupy NChZJ zaliczamy WZJG i ChLC; zachorowalność na te choroby stale rośnie na całym świecie.

2. NChZJ są nie tylko chorobami obejmującymi ludzi młodych, ponieważ drugi szczyt zachorowań występuje u dorosłych w 6. dekadzie życia.

3. Patogeneza jest związana z pewną predyspozycją genetyczną, obecnymi zaburzeniami mikrobioty jelitowej, czynnikami środowiskowymi i pewnymi nieprawidłowościami immunologicznymi.

4. Aktywna choroba stwierdzana jest w momencie, gdy u pacjenta występują objawy kliniczne, którym najczęściej towarzyszy obecność wykładników zapalnych w badaniach laboratoryjnych (leukocytoza i podwyższone stężenie CRP w surowicy oraz podwyższone stężenie kalprotektyny w stolcu) oraz aktywnych zmian zapalnych w badaniu endoskopowym i/lub obrazowym.

5. Celami terapeutycznymi są przede wszystkim zmniejszenie objawów, co nazywane jest remisją kliniczną, wygojenie zmian zapalnych błony śluzowej, co określane jest jako remisja śluzówkowa, oraz przede wszystkim szeroko pojęta poprawa jakości życia pacjentów z NChZJ.

6. Nie istnieje złoty standard rozpoznania NChZJ, jednak za badania niezbędne uznaje się badania endoskopowe z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. W ChLC z lokalizacją w jelicie cienkim rozpoznanie może być niekiedy postawione bez badania histopatologicznego. Ponadto konieczna jest diagnostyka różnicowa bazująca głównie na wykluczeniu infekcyjnego pochodzenia zmian zapalnych.

7. Do głównych objawów klinicznych NChZJ należą ból brzucha i biegunka, ale nawet 50% pacjentów doświadczy co najmniej jednego objawu pozajelitowego. Do najczęstszych należą objawy skórne i stawowe.

8. Obecne prowadzenie terapii w NChZJ opiera się na strategii treat-to-target, której podstawowym założeniem jest dostosowanie leczenia proporcjonalnie do ciężkości choroby w celu szybszego osiągnięcia celów terapeutycznych przy jednoczesnym zachowaniu profilu bezpieczeństwa.

9. Obecnie najbardziej zaawansowane terapie obejmują leki biologiczne (infliksymab, adalimumab, wedolizumab, ustekinumab i mirikizumab) oraz leki małocząsteczkowe (tofacytynib, filgotynib, upadacytynib oraz ozanimod).

10. Wybór leku powinien być rozpatrywany indywidualnie i w oparciu o wiek pacjentów, rodzaj choroby podstawowej, dominujące objawy choroby podstawowej, występowanie objawów pozajelitowych, wywiad stosowanych leków (obecnie i w przeszłości), obecność nawrotu choroby w zespoleniu, plany prokreacyjne oraz preferencje podaży leku.

11. Kluczową rolę w opiece nad pacjentami z NChZJ odgrywają szczepienia oraz profilaktyka chorób nowotworowych, ze szczególnym naciskiem na raka jelita grubego.

12. Większość leków stosowanych w NChZJ można bezpiecznie stosować w ciąży i w trakcie laktacji. Jednak niektóre z nich muszą zostać odstawione przed planowaną prokreacją. Przy wyborze terapii u ciężarnej należy rozważyć korzyści i ryzyko dla matki i płodu.

13. Decyzje terapeutyczne, w tym o planowym leczeniu chirurgicznym, powinny uwzględniać preferencje pacjentów, a ich nadrzędnym celem powinna być szeroko pojęta poprawa jakości życia.

Piśmiennictwo

Borowitz SM. The epidemiology of inflammatory bowel disease: Clues to pathogenesis? Front Pediatr. 2023; 10: 1103713.

De Simone B, Abu-Zidan FM, Boni L et al. Indocyanine green fluorescence-guided surgery in the emergency setting: the WSES international consensus position paper. World J Emerg Surg. 2025; 20(1): 75-90.

Eder P, Łodyga M, Gawron-Kiszka M et al. Guidelines for the management of ulcerative colitis. Recommendations of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish National Consultant in Gastroenterology. Prz Gastroenterol. 2023; 18: 1-42.

Ge X, Liu H, Liu W et al. Characterization of risk factors and postoperative pharmacological prophylaxis patterns affecting re-resection in Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis. 2025; 40(1): 23-45.

Gordon H, Biancone L, Fiorino G et al. ECCO Guidelines on Inflammatory Bowel Disease and Malignancies. J Crohns Colitis. 2023; 17: 827-54.

Gordon H, Burisch J, Ellul P et al. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2024; 18: 1-37.

Gordon H, Minozzi S, Kopylov U et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2024; 18(10): 1531-55.

Guan Q. A Comprehensive Review and Update on the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease. J Immunol Res. 2019; 2019: 7247238.

Husnoo N, Morgan JL, Wyld L et al. The challenges of implementing earlier surgery for terminal ileal Crohn’s disease. Colorectal Dis. 2025; 27(3): 50-67.

Kaplan GG, Windsor JW. The four epidemiological stages in the global evolution of inflammatory bowel disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021; 18: 56-66.

Kucharzik T, Ellul P, Greuter T et al. ECCO Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2021; 15: 879-913.

Liava C, Chourmouzi D, Sinakos E et al. Prevalence, clinical features, and extraintestinal manifestations in patients with familial inflammatory bowel diseases. Dig Dis Sci. 2025; 70(2): 1-15.

Łodyga M, Eder P, Gawron-Kiszka M et al. Guidelines for the management of patients with Crohn›s disease. Recommendations of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish National Consultant in Gastroenterology. Prz Gastroenterol. 2021; 16: 257-96.

Maaser C, Sturm A, Vavricka SR et al. European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO] and the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology [ESGAR]. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. J Crohns Colitis. 2019; 13: 144-164.

Raine T, Bonovas S, Burisch J et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2022; 16: 2-17.

Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA et al. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2019; 114: 384-413.

Sturm A, Maaser C, Calabrese E et al. European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO] and the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology [ESGAR]. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 2: IBD scores and general principles and technical aspects. J Crohns Colitis. 2019; 13: 273-84.

Zagórowicz E, Walkiewicz D, Kucha P et al. Nationwide data on epidemiology of inflammatory bowel disease in Poland between 2009 and 2020. Pol Arch Intern Med. 2022; 132: 16194.

ROZDZIAŁ 2

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

Danuta Domżał-Magrowska

Wersja prezentująca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 3

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki

Renata Talar-Wojnarowska

Wersja prezentująca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 4

Choroba uchyłkowa jelita grubego

Anita Gąsiorowska

Wersja prezentująca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 5

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego – postępy w diagnostyce i leczeniu

Barbara Włodarczyk, Ewa Małecka-Wojciesko

Wersja prezentująca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 6

Przewlekłe zapalenie trzustki. Co nowego?

Miłosz Caban, Ewa Małecka-Wojciesko

Wersja prezentująca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 7

Celiakia – rozpoznawanie i leczenie

Marek K. Kowalski

Wersja prezentująca fragment publikacji