Interakcje leków stosowanych w farmakoterapii bólu – aspekty wyłącznie praktyczne

© Medical Education sp. z o.o., Warszawa 2024

AUTORZY

dr hab. n. med. Jarosław Woroń

dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. UJ

lek. Krzysztof Wojtasik-Bakalarz

Jarosław Gupało

Recenzent

prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek
wiceprezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

PROJEKT OKŁADKI

Inga Król

REDAKTOR PROWADZĄCA

Barbara Walkusz

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

Andrzej Kowalczyk

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

SKŁAD I ŁAMANIE

Katarzyna Gadamska-Rewucka

redakcja Językowa

Małgorzata Piotrowicz

KOREKTA

Marcin Kuźma

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (0-22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media bez zgody wydawcy.

Wydanie I

Warszawa 2024

ISBN 978-83-67696-40-1 – wersja papierowa

ISBN 978-83-67696-41-8 – wersja elektroniczna

AUTORZY

dr hab. n. med. Jarosław Woroń

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

oraz Gabinet Konsultacyjny Farmakologii Klinicznej,

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Zakład Farmakologii Klinicznej,

Katedra Farmakologii,

Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński –

Collegium Medicum, Kraków

dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. UJ

Zakład Zaburzeń Afektywnych, Katedra Psychiatrii,

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum, Kraków

lek. Krzysztof Wojtasik-Bakalarz

Zakład Farmakologii Klinicznej,

Katedra Farmakologii,

Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński –

Collegium Medicum, Kraków

Jarosław Gupało

Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania
i Badania Niepożądanych Działań Leków w Krakowie

Wstęp

Pacjent z bólem i wielochorobowością jest narażony na nieprawidłowy dobór farmakoterapii. Jednym z podstawowych problemów w tym aspekcie są interakcje między lekami, jakie chory przyjmuje z powodu dolegliwości bólowych, a lekami stosowanymi z powodu równolegle występujących chorób. Chcemy przekazać informacje dotyczące tego właśnie problemu, tylko w sposób praktyczny, po to, żeby w codziennej praktyce skuteczna i bezpieczna farmakoterapia bólu nie była jedynie pustym sloganem. Przedstawiamy najistotniejsze dane zarówno o niekorzystnych, jak i o korzystnych interakcjach leków stosowanych w farmakoterapii bólu. Stanowią one podstawę do przeprowadzenia procesu racjonalnego i prawidłowo dobranego postępowania farmakologicznego u pacjenta z bólem i nie tylko.

dr hab. n. med. Jarosław Woroń

ROZDZIAŁ 1

Pacjent z bólem a ryzyko interakcji

Farmakoterapia bólu opiera się często na konieczności stosowania politerapii. Pozwala to na zwiększenie skuteczności terapeutycznej przy równoczesnym ograniczeniu ryzyka występowania polekowych działań niepożądanych. W praktyce skojarzenia leków w farmakoterapii bólu mają poprawić skuteczność i bezpieczeństwo leczenia. Celem kojarzenia leków jest uzyskanie efektu addycyjnego, o którym mówimy w sytuacji, gdy mamy do czynienia z dodawaniem efektów stosowanych jednocześnie leków. Natomiast w przypadku gdy kojarzone w terapii leki potencjalizują swoje efekty terapeutyczne, mówimy o synergizmie działania. Skojarzona farmakoterapia bólu ma za zadanie poszerzenie możliwości terapeutycznych leków, poszerzenie wskazań terapeutycznych, a także ograniczenie ryzyka występowania działań niepożądanych. W tabeli 1 zebrano mechanizmy interakcji występujące w praktyce klinicznej farmakoterapii bólu.

Wybór leków w farmakoterapii bólu musi uwzględniać jego lokalizację, patomechanizm oraz natężenie. Filozofia łączenia leków w terapii bólu powinna opierać się na poszerzeniu efektów analgetycznego, antysensytyzacyjnego i antyhiperalgetycznego. Potencjalizacji analgezji nie powinno towarzyszyć zwiększenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, które mogą pojawić się jako konsekwencja niepożądanych interakcji jednocześnie stosowanych leków nie tylko analgetycznych. W tabeli 1 przedstawiono mechanizmy, które odpowiadają za występowanie czterech głównych typów interakcji o istotnym znaczeniu klinicznym, najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej.

Przy wyborze zarówno analgetyków, jak i ich skojarzeń musimy zawsze uwzględnić liczne czynniki, które mogą zmieniać stosunek korzyści do ryzyka stosowanej farmakoterapii bólu. W tabeli 2 zebrano najistotniejsze z nich.

Probólowe efekty działania farmakoterapii

Farmakoterapia jako działanie niepożądane może indukować zarówno wystąpienie dolegliwości bólowych, jak i zmianę fenotypu bólu – boli inaczej lub zwiększa się nasilenie bólu. Działanie proalgetyczne jest charakterystyczne dla wielu grup leków – w sytuacji gdy podejrzewamy, że zmiany w odczuwaniu bólu mogą być konsekwencją farmakoterapii, warto zawsze rozważyć ten problem kontekstowo w odniesieniu do cech pacjenta, cech bólu, wielochorobowości, a także stosowanej farmakoterapii.

Nasilenie odczuwania bólu jako niepożądane działanie psychofarmakoterapii

W przypadku gdy u pacjenta współwystępują ból i depresja, niezwykle istotny jest zarówno wybór leku przeciwdepresyjnego, jak i analgetyku. Z uwagi na potencjalne interakcje, jakie mogą wystąpić w przypadku koincydencji dolegliwości bólowych i depresji, politerapia musi być racjonalna. W tabeli 3 zebrano leki przeciwdepresyjne i inne leki psychotropowe stosowane pomocniczo u pacjenta z depresją, szczególnie w leczeniu lęku i bezsenności, w niekorzystny sposób mogące wpływać na kontrolę bólu.

Probólowe działanie selektywnych inhbitorów wychwytu zwrotnego serotoniny

Leki z tej grupy co do zasady nie są skutecznymi koanalgetykami – mogą znaleźć zastosowanie głównie w leczeniu bólu będącego częścią składową depresji i tylko w ograniczonym zakresie. Ich zasadniczy brak skuteczności w leczeniu zespołów bólowych innego pochodzenia można tłumaczyć dwukierunkowym działaniem serotoniny (5-HT) na percepcję bólu – bierze ona udział zarówno w jego hamowaniu poprzez zstępującą drogę nocyceptywną, jak i w torowaniu jego percepcji na różnych etapach nocycepcji. Obwodowo 5-HT ma działanie pronocyceptywne, przez co w przypadku uszkodzenia neuronu SSRI mogą działać probólowo. Dowiedziono również, że 5-HT uczestniczy w powstawaniu zjawiska hiperalgezji. Swoje pronocyceptywne działanie wykazuje głównie w mechanizmie aktywacji receptorów 5-HT1b, 5-HT2, 5-HT3 i – być może – również 5-HT7. Z tego powodu stosowanie SSRI jako koanalgetyków jest przeciwwskazane. Są one w tym wskazaniu najczęściej nieskuteczne, dodatkowo mogą prowadzić do takich negatywnych zjawisk, jak zmiana charakteru bólu i hiperalgezja. Wyjątkiem jest wortioksetyna, która poza hamowaniem wychwytu zwrotnego serotoniny wykazuje również antagonizm wobec receptorów 5-HT3, 5-HT7 i częściowy antagonizm wobec receptora 5-HT1b, przez co ryzyko powyższych powikłań w jej przypadku wydaje się mniejsze niż w przypadku SSRI. Stosowanie leków z grupy SSRI może również powodować występowanie przewlekłego bólu. Najczęściej są to bóle głowy i migreny, ale opisano również przypadki pojawienia się w trakcie ich stosowania bólów mięśniowych, stawowych, zespołu piekących ust po sertralinie, fluoksetynie i fluwoksaminie, bólów brzucha po fluwoksaminie i sertralinie oraz przypadki bolesnego oddawania moczu podczas terapii fluoksetyną.

W niektórych przypadkach ból może być efektem stosowanego leczenia przeciwdepresyjnego – działaniem niepożądanym leków przeciwdepresyjnych. Dane na temat zebrano w tabeli 4.

Warto zwrócić uwagę, że opisane w tabeli działania niepożądane nie dotyczą stosowania trazodonu do dawki dobowej 150 mg, czyli sytuacji, kiedy efekt działania trazodonu nie wynika z dominującego hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny.

Polekowe bóle mięśni

Bóle stawów indukowane farmakoterapią

Bóle urogenitalne indukowane farmakoterapią – ból penisa, wulwodynia, prostatodynia

Zaburzenia prowadzące zarówno do bólu penisa, jak i do bolesnych erekcji nie zostały do końca wyjaśnione. Teorie, które są dyskutowane w piśmiennictwie, odnoszą się do podwyższonego stężenia testosteronu w surowicy, zmienionej funkcji autonomicznej, w tym indukowanej przez leki. Istotne wydaje się również współistnienie obturacyjnego bezdechu sennego, a także nie bez znaczenia są współwystępujące zaburzenia lękowe. W badaniu polisomnograficznym wykazano fragmentację i zmniejszoną wydajność snu u wszystkich pacjentów, u których występują bolesne wzwody podczas snu. W terapii zarówno bólu prącia, jak i bolesnych wzwodów występujących podczas snu pozytywne działanie może mieć zastosowanie baklofenu i – w mniejszym stopniu – klonazepamu. Leki te najprawdopodobniej wykazują skuteczność objawową ze względu na ich wpływ na układ kwasu γ-aminomasłowego, a co za tym idzie – hamowanie uwalniania glutaminianu. Dodatkowo warto zwrócić uwagę na fakt, że baklofen rozluźnia mięśnie kulszowo-jamiste i opuszkowo-gąbczaste, które biorą udział w erekcji. W opisywanym przypadku nie można także wykluczyć elementów bólu nocyplastycznego. Główną składową bólu nocyplastycznego jest sensytyzacja ośrodkowa, która indukuje cierpienie pacjenta pomimo braku znamion uszkodzenia obwodowego, jednak może współwystępować sensytyzacja obwodowa. Elementy bólu nocyplastycznego mogą występować z zespołami bólu urogenitalnego i nasilać się w wyniku stosowanej farmakoterapii. Szczególne znaczenie mogą mieć leki zwiększające przewodnictwo serotoninergiczne oraz leki o działaniu ośrodkowym antycholinergicznym. Ból nocyplastyczny ze wszystkimi konsekwencjami może występować u pacjentów, którzy przechorowali COVID-19 – jako jeden z elementów uogólnionego zapalenia, które może także obejmować tkankę nerwową. Dlatego analgetyki zarówno nieopioidowe, jak i opioidy nie są skuteczne w bólu prącia. Skutek terapeutyczny oprócz baklofenu wywołują także pregabalina, duloksetyna, milnacipran. Obserwowano także skuteczność terapeutyczną po podaniu tyzanidyny oraz klonidyny, które wykazują ośrodkowe działanie antynocyceptywne w szerokim tego słowa rozumieniu, co wynika z działania agonistycznego w stosunku do receptorów α2-adrenergicznych.

Leki indukujące jako działanie niepożądane ból trzewny

W tabeli 8 zebrano leki, które jako działanie niepożądane mogą powodować bóle trzewne.

Bóle głowy jako niepożądane działanie farmakoterapii

Bóle głowy indukowane przez farmakoterapię mogą występować jako efekt niepożądany stosowania zarówno pojedynczego leku, jak i kombinacji leków w polifarmakoterapii. W praktyce nierzadko obserwujemy zespoły z nakładania. Mogą one być konsekwencją niepożądanych działań leków, które nakładają się na nadużywanie leków przeciwbólowych. U części pacjentów nadużywających leków stosowanych w bólach głowy występują tzw. polekowe bóle głowy, określane także jako bóle z odbicia. Dostępne bez recepty leki, takie jak paracetamol czy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), szczególnie w połączeniu z kofeiną, stosowane nadmiernie często i bez kontroli, powodują bóle, które są nie tylko działaniem niepożądanym, ale też złożonym zjawiskiem klinicznym. Pacjenci, próbując leczyć się samodzielnie, zwiększają liczbę przyjmowanych leków. Początkowo przynosi to ulgę, jednak z czasem skuteczność jest coraz mniejsza. Ból zaczyna pojawiać się coraz częściej i nasila się, gdy chory odstawia leki. Powstaje mechanizm błędnego koła: pacjent przyjmuje leki z powodu uporczywego bólu głowy, na który cierpi, a ból z kolei spowodowany jest przewlekłym przyjmowaniem leków.

Charakterystyka polekowego bólu głowy

W większości przypadków polekowy ból głowy wiąże się z bardzo charakterystycznym obrazem klinicznym:

• ból głowy jest tępy, uciskowy

• przeważnie obejmuje całą głowę, z przewagą bólu okolic czołowo-skroniowych

• najczęściej ból występuje rano, tuż po przebudzeniu

• pacjent przyjmuje rano lek przeciwbólowy, który częściowo przynosi ulgę, ale następnie ból się wzmaga, dochodzi więc do ponownego przyjęcia leku – i taka sytuacja powtarza się cyklicznie.

Warto ponadto pamiętać, że polekowym bólom głowy mogą towarzyszyć inne dolegliwości, takie jak: ogólne osłabienie, zaburzenia koncentracji, niepokój, nadmierna pobudliwość, uczucie przygnębienia, bezsenność, drżenie rąk, brak apetytu. W tabeli 9 zebrano leki, które mogą indukować bóle głowy (działanie niepożądane).

Neuropatia obwodowa jako niepożądane działanie farmakoterapii

Jednym z istotnych powikłań, które mogą być konsekwencją stosowanej farmakoterapii, może być obwodowa neuropatia. Najczęściej w praktyce stwierdzamy obwodową polineuropatię indukowaną chemioterapią (CIPN, chemotherapy-induced peripheral neuropathy) – częste powikłanie leczenia onkologicznego, w istotnym stopniu pogarszające jakość życia chorych. Może być powodem zmniejszenia efektywności czy wręcz zniweczenia efektu terapii poprzez konieczność zmniejszenia dawki, a nawet odstawienia skutecznego leku przeciwnowotworowego. O ile coraz więcej wiadomo na temat patogenezy CIPN, o tyle możliwości określenia czynników predykcyjnych, profilaktyki i leczenia nadal są ograniczone. W tabeli 10 zebrano leki najczęściej będące przyczyną neuropatii obwodowej.

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 2

Interakcje analgetyków opioidowych

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 3

Interakcje leków stosowanych w poopioidowych zaburzeniach funkcji przewodu pokarmowego

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 4

Interakcje leków antyhiperalgetycznych

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 5

Interakcje kannabinoidów

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 6

Interakcje roślinnych produktów leczniczych oraz suplementów diety zawierających wyciągi roślinne

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 7

Interakcje leków roślinnych stosowanych w farmakoterapii bólu

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 8

Interakcje leków rozkurczowych

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 9

Interakcje leków stosowanych w psychiatrii z lekami stosowanymi w terapii bólu

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 10

Interakcje koanalgetyków

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 11

Interakcje leków miorelaksujących

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 12

Zalecane skojarzenia leków w farmakoterapii bólu

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

ROZDZIAŁ 13

Najczęstsze nieprawidłowe skojarzenia w farmakoterapii bólu

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji

PIśmiennictwo

To wersja, która jest tylko fragmentem publikacji