Nowoczesna farmakoterapia padaczki u osób dorosłych

© Medical Education sp. z o.o., Warszawa 2025

AUTORZY

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Centrum Leczenia Padaczki i Migreny w Krakowie

dr n. med. Cezary Siemianowski
Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej, Warszawa

RECENZENCI

dr hab. Barbara Błaszczyk, prof. ANS

Akademia Nauk Stosowanych im. Edwarda Lipińskiego w Kielcach

prof. dr hab. n. med. Waldemar Brola

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, Collegium Medicum

PROJEKT OKŁADKI

Inga Król

REDAKTOR PROWADZĄCA

Barbara Walkusz

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

Andrzej Kowalczyk

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

SKŁAD I ŁAMANIE

Katarzyna Gadamska-Rewucka

REDAKCJA JĘZYKOWA

Elżbieta Nowacka-Kuźma

KOREKTA

Anna Zalewska

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: 502-134-767

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media bez zgody wydawcy.

Wydanie I

Warszawa 2025

ISBN 978-83-67696-72-2 – wersja papierowa

ISBN 978-83-67696-73-9 – wersja elektroniczna

Podziękowania

Pragnę serdecznie podziękować moim rodzicom, Ewie i Piotrowi Czapińskim, za ich cenne merytoryczne uwagi dotyczące tej książki. Dziękuję również mojemu mężowi, Kamilowi, za jego nieustające wsparcie w czasie jej powstawania.

O REDAKTORCE

Ewa Czapińska-Ciepiela – doktor w dziedzinie nauk medycznych, specjalista neurolog, absolwentka Wydziału Lekarskiego UJ CM w Krakowie. Stypendystka Europejskiej Akademii Neurologii, Europejskiej Federacji Bólów Głowy, Fundacji Michaela dla Epilepsji oraz Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Odbyła dwa staże kliniczne w zakresie diagnostyki i leczenia padaczki, w tym diagnostyki przedoperacyjnej, zasad racjonalnej farmakoterapii oraz zastosowania badania EEG w monitorowaniu przebiegu choroby, w Uniwersyteckiej Klinice Christiana Dopplera w Salzburgu. Uczestniczyła w licznych kursach z zakresu leczenia padaczki, m.in. w Czechach, Izraelu i we Włoszech, organizowanych przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową. Autorka lub współautorka publikacji na temat migreny, padaczki i leków przeciwnapadowych.

Jako lekarz praktyk zajmuje się diagnostyką i leczeniem pacjentów z padaczką i bólami głowy w Centrum Leczenia Padaczki i Migreny w Krakowie. W roli współbadacza uczestniczy w  prowadzeniu badań klinicznych dotyczących nowych leków przeciwnapadowych i przeciwmigrenowych. Popularyzuje wiedzę o padaczce i bólach głowy wśród lekarzy i pacjentów poprzez udział w organizacji corocznej konferencji naukowo-szkoleniowej „Psychospołeczne aspekty padaczki” w Krakowie oraz prowadzenie edukacyjnego bloga popularno-naukowego www.okiemneurologa.pl.

WSTĘP

Szanowni Czytelnicy!

Leczenie padaczki bywa wyboistą drogą pełną pułapek. Dzieje się tak głównie na skutek charakterystycznego obrazu tej choroby, przebiegającej pod postacią okresów remisji i zaostrzeń. Właściwie postawiona diagnoza padaczki i jej typu pozwala jednak na optymalny dobór pierwszego i każdego kolejnego leku przeciwnapadowego, który daje szansę na uwolnienie pacjenta od napadów. Znajomość mechanizmów działania tych leków oraz ich możliwych interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych pozwoli na ich odpowiednie łączenie w przypadku, gdy monoterapia nie będzie wystarczająco skuteczna.

W czasie leczenia u pacjenta mogą wystąpić również symptomy innych chorób współistniejących z padaczką, w szczególności depresji, zespołu lękowego i bólów głowy. Ich umiejętne rozpoznanie i leczenie jest kluczowe, ponieważ mogą one negatywnie wpływać na jakość życia pacjenta i niekiedy na przebieg samej padaczki.

Wyzwanie stanowi także leczenie szczególnych grup pacjentów z padaczką. U kobiet zmiany hormonalne, ciąża i antykoncepcja mają istotny wpływ na wybór odpowiedniego leku przeciwnapadowego. U osób starszych należy wziąć pod uwagę wpływ leczenia na funkcje poznawcze oraz możliwe interakcje lekowe. U pacjentów z encefalopatiami padaczkowymi pod postaciami zespołu Dravet, zespołu Lennoxa–Gastauta i stwardnienia guzowatego kluczowe będzie z kolei zapewnienie ciągłości leczenia po osiągnięciu przez nich pełnoletności.

Mam nadzieję, że niniejsza książka pozwoli Państwu usystematyzować wiedzę o leczeniu padaczki oraz chorób z nią współistniejących.

Ewa Czapińska-Ciepiela

ROZDZIAŁ1

Co to jest padaczka?

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Z tego rozdziału dowiesz się:

• jak definiujemy padaczkę i jak często występuje ta choroba,

• jakie są podstawy diagnostyki padaczki,

• jakie są rodzaje padaczki i jaka semiologia napadów występuje w poszczególnych jej typach,

• kiedy włączyć leczenie przeciwnapadowe i jak je dobrać,

• co to jest padaczka lekooporna i jakich rozwiązań terapeutycznych należy poszukiwać po jej zdiagnozowaniu,

• u kogo i po jakim czasie można rozważyć odstawienie leków przeciwnapadowych.

Definicja padaczki

Padaczka (lub epilepsja) jest dysfunkcją mózgu, która manifestuje się skłonnością do generowania spontanicznych napadów padaczkowych. Napad padaczkowy to epizod obiektywnych lub subiektywnych objawów neurologicznych spowodowanych nieprawidłową, nadmierną lub synchroniczną aktywnością komórek nerwowych mózgu. Padaczka jest chorobą powszechną i dotyczy ok. 70 mln ludzi na świecie. Pierwszy szczyt zachorowania na padaczkę przypada na pierwszy rok życia, a drugi na okres po 65. r.ż.

Obecnie uważa się, że padaczka jest raczej zespołem objawów uwarunkowanych wieloma czynnikami ryzyka niż chorobą o jednorodnej etiologii i manifestacji. Istotnym czynnikiem, który sprzyja rozwojowi padaczki, jest predyspozycja genetyczna, rozumiana jako wielogenowa predyspozycja rodzinna, a także jako nowo powstające mutacje w poszczególnych genach.

Według zaleceń Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (ILAE, International League Against Epilepsy) padaczkę z dużym prawdopodobieństwem możemy rozpoznać, jeśli u pacjenta stwierdzimy jedną z trzech sytuacji:

1. Wystąpienie co najmniej 2 nieprowokowanych (lub odruchowych) napadów padaczkowych w odstępie >24 h.

2. Wystąpienie jednego nieprowokowanego (lub odruchowego) napadu padaczkowego oraz podwyższone ryzyko wystąpienia kolejnych napadów, szacowane na podstawie:

• nieprawidłowości w zapisie badania elektroencefalograficznego (EEG) specyficznych dla padaczki, np. występowanie zlokalizowanych lub uogólnionych zespołów iglicy/fali ostrej i fali wolnej, iglic lub fal ostrych,

• patologii strukturalnej mózgu widocznej w badaniu neuroobrazowym, której lokalizacja i rodzaj mogą odpowiadać semiologii napadów.

3. Diagnoza określonego zespołu neurologicznego, którego elementem jest padaczka.

Decyzja dotycząca włączenia leczenia przeciwnapadowego po pierwszym napadzie padaczki powinna być podejmowana indywidualnie, wziąwszy pod uwagę szacowane ryzyko wystąpienia kolejnego napadu i, co za tym idzie, bilans korzyści i zagrożeń wynikających z rozpoczęcia leczenia.

Diagnostyka różnicowa

Podstawą rozpoznania padaczki jest dokładny wywiad z pacjentem oraz ze świadkami jego napadów padaczkowych. Powinien on dotyczyć okoliczności występowania napadów (pory dnia, poprzedzających je ewentualnych czynników prowokujących) oraz ich przebiegu (dokładnej sekwencji i czasu trwania). Należy również zapytać o występowanie innych incydentów o charakterze napadowym w przeszłości. Trzeba przy tym pamiętać, że pacjenci zazwyczaj zgłaszają się do lekarza po wystąpieniu pierwszego w życiu napadu przebiegającego z utratą przytomności i dopiero szczegółowy wywiad ujawnia, że innego rodzaju napady (np. zaburzenia świadomości, mioklonie) występowały już u nich od jakiegoś czasu. Inne istotne informacje z wywiadu obejmują:

• wywiad okołoporodowy,

• przebyte infekcje i urazy głowy,

• występowanie drgawek gorączkowych w dzieciństwie,

• choroby współistniejące i przyjmowane leki,

• wywiad rodzinny w kierunku występowania chorób neurologicznych.

Badanie EEG oraz badanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) są uzupełnieniem diagnostyki.

Zazwyczaj rozpoznanie padaczki nie nastręcza trudności, zwłaszcza jeśli u chorego wystąpiły 2 pewne, nieprowokowane napady padaczkowe, a dane z wywiadu i badań dodatkowych potwierdzają diagnozę. Istnieją jednak sytuacje, w których przebieg epizodów napadowych i wyniki dodatkowych badań sugerują inną patologię. Choroby, które mogą być podłożem występujących po raz pierwszy napadów padaczkowych, z którymi należy różnicować padaczkę, to przede wszystkim:

• udar mózgu i krwotok podpajęczynówkowy,

• zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych,

• choroby metaboliczne, zaburzenia elektrolitowe, zatrucia i inne nagłe stany o charakterze internistycznym.

W dalszej kolejności, po wykluczeniu etiologii naczyniowej, zapalnej i metabolicznej napadów padaczkowych, w diagnostyce różnicowej padaczki należy wziąć pod uwagę:

• choroby kardiologiczne, manifestujące się jako epizody omdleń lub utraty przytomności,

• migrenę z aurą wzrokową i czuciową oraz migrenę z aurą z pnia mózgu (dawniej: migrenę podstawną), której objawy mogą przypominać napady padaczki ogniskowej o charakterze wzrokowym i czuciowym, a niekiedy przebiegać z zaburzeniami świadomości,

• zaburzenia psychiatryczne, których manifestacją mogą być napady rzekomopadaczkowe, będące elementem zespołu dysocjacyjnego,

• parasomnie, w których nocne epizody hiperkinetyczne mogą imitować napady z płata czołowego występujące w czasie snu.

W przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania pomocne może się okazać nagranie napadu telefonem komórkowym przez rodzinę pacjenta, a następnie jego ocena przez lekarza. Diagnostykę padaczki można też poszerzyć o badanie EEG po bezsennej nocy, które może uwidocznić więcej zmian niż badanie standardowe oraz badanie MRI 3-teslowe (MRI 3T) wykonane w protokole padaczkowym, które dokładnie obrazuje okolice hipokampów i płatów skroniowych. W razie podejrzenia chorób kardiologicznych, które mogą leżeć u podłoża epizodów utraty przytomności, zasadne będzie zalecenie pacjentowi dokładnych badań kardiologicznych, w tym: echokardiografii, USG tętnic domózgowych, badania EKG metodą Holtera, pomiarów ciśnienia tętniczego oraz testu pochyleniowego (tilt test). W przypadku wystąpienia uzasadnionych wątpliwości co do postawionej diagnozy, pacjenta można skierować na kilkudniową hospitalizację na oddział diagnostyki padaczki, który ma możliwość wykonywania całodobowego badania wideo-EEG.

Schemat diagnostyki i rozpoznania padaczki przedstawiono na rycinie 1.

Szczególne sytuacje

Pacjent z padaczką, której podłożem jest guz mózgu, wymaga leczenia farmakologicznego hamującego napady i jednocześnie podjęcia decyzji co do leczenia operacyjnego. W przypadku jednak wykrycia guza mózgu niepowodującego napadów padaczki nie zaleca się prewencyjnego włączania leków przeciwnapadowych, ponieważ nie poprawia to prognozy co do przyszłego rozwoju padaczki. Podobnie nie zaleca się włączania leczenia przeciwnapadowego na stałe w napadach występujących bezpośrednio po urazie głowy, które, jeśli występują do tygodnia od urazu, traktowane są jako ostre objawowe napady padaczkowe. Mogą one wymagać leczenia doraźnego, jednak ich wystąpienie nie przesądza o rozwoju padaczki (choć zwiększa jej ryzyko). Tylko 10% osób, u których wystąpią wczesne napady pourazowe, rozwinie w przyszłości padaczkę, najczęściej w ciągu 2 lat od urazu głowy, choć padaczka może rozwinąć się nawet wiele lat po nim.

Padaczka to choroba, w której napady padaczkowe występują w sposób nieprowokowany, a więc objawowe napady drgawkowe spowodowane wycofaniem alkoholu lub leków sedatywnych albo występujące bezpośrednio po udarze mózgu lub w wyniku hipoglikemii nie spełniają definicji rozpoznania padaczki i nie upoważniają do stosowania stałego leczenia przeciwnapadowego. Tym niemniej każda z tych sytuacji może w przyszłości prowadzić do występowania również napadów nieprowokowanych, których rezultatem będzie rozpoznanie padaczki i włączenie leczenia.

Rodzaje padaczki

Według klasyfikacji ILAE z 2017 r. wyróżniamy następujące rodzaje padaczki: ogniskową, uogólnioną oraz połączoną: ogniskową i uogólnioną jednocześnie. Określenie typu padaczki w czasie stawiania diagnozy jest kluczowe, ponieważ ma istotne znaczenie w wyborze odpowiedniego leku przeciwnapadowego. Pozwala również określić wstępne rokowanie co do możliwości opanowania napadów za pomocą farmakoterapii oraz spodziewany wpływ stylu życia na przebieg padaczki.

Padaczka ogniskowa

Padaczka ogniskowa jest spowodowana czynnością napadową, która powstaje w obrębie jednego ogniska padaczkowego, w kilku ogniskach lub w jednej półkuli mózgu. Napady występujące w tym typie padaczki mogą mieć różną manifestację kliniczną (semiologię), w zależności od rejonu mózgu, z jakiego pochodzą. Napady ogniskowe przebiegające bez utraty świadomości nazywane są też, według starszej nomenklatury, napadami częściowymi prostymi lub niekiedy aurą padaczkową. Należą do nich:

• napady ruchowe – drgawki (klonie) jednostronne obejmujące stopniowo kończynę/kończyny i twarz po stronie kontralateralnej do ogniska, toniczny wyprost kończyny lub atoniczną utratę tonusu mięśniowego,

• napady czuciowe – jednostronne uczucie mrowienia, drętwienia lub przechodzenia prądu, ból w obrębie ciała lub głowy, zawroty głowy (aura przedsionkowa),

• napady zmysłowe – halucynacje smakowe (np. uczucie metalicznego posmaku), węchowe (np. wrażenie nieprzyjemnego zapachu), słuchowe (np. szum, pisk, dzwonienie) lub wzrokowe (np. wrażenie widzenia kolorowych kół, makropsje, mikropsje, kinetopsje, teleopsje) lub ubytki neurologiczne, np. hemianopia, jednostronna utrata słuchu itp.,

• napady emocjonalne i kognitywne – uczucie déjà vu (‘już widziane’ – sugestywne i nieuzasadnione uczucie, że coś już się zdarzyło) albo jamais vu (‘nigdy niewidziane’ – uczucie derealizacji, uczucie bycia poza ciałem), uczucie lęku, płacz, śmiech, afazja,

• napady autonomiczne – tachykardia/bradykardia, potliwość, nagłe zblednięcie lub zaczerwienienie skóry, zaburzenia termoregulacji, nudności i/lub wymioty, uczucie duszności, parcie na pęcherz, pobudzenie seksualne, odczucie nudności, ciepła lub ucisku na wysokości żołądka, stopniowo szerzące się w kierunku gardła (aura epigastryczna).

Wyładowania w obrębie ogniska neuronów mogą szybko propagować do innych obszarów kory w obrębie tej samej półkuli mózgu, a następnie do półkuli kontralateralnej oraz do struktur podkorowych, takich jak wzgórze i pień mózgu. Wtedy u pacjenta w czasie napadu pojawiają się zaburzenia świadomości, którym mogą towarzyszyć:

• zahamowanie zachowania,

• automatyzmy – wykonywanie pozornie celowych, stereotypowych czynności, perseweracje, automatyzmy oralne w postaci przełykania, mlaskania,

• napady hipermotoryczne – gwałtowne i stereotypowe ruchy lub zachowania często związane z krzykiem, lękiem i agresją.

Napady przebiegające z utratą świadomości nazywane są też, według starszej nomenklatury, napadami częściowymi złożonymi.

Jeśli czynność napadowa uogólni się na struktury podkorowe obu półkul mózgowych, dochodzi do całkowitej utraty przytomności z ewolucją do obustronnego napadu toniczno-klonicznego (dawniej: wtórnie uogólnionego napadu toniczno-klonicznego), po nim zaś najczęściej występują: splątanie ponapadowe, senność, dezorientacja i bóle mięśni, a niekiedy ból głowy.

Rozpoznanie padaczki ogniskowej stawia się na podstawie semiologii napadów oraz zapisu EEG, w którym zazwyczaj występują wyładowania zlokalizowane ogniskowo. Etiologię ustala się na podstawie badania MRI głowy, które u ok. 20% pacjentów może uwidocznić patologię strukturalną. Do najczęstszych przyczyn padaczki ogniskowej należą zmiany w strukturze lub funkcji kory mózgowej o charakterze wrodzonym lub nabytym, takie jak:

• malformacje rozwojowe mózgu (np. ogniskowa dysplazja korowa, stwardnienie hipokampu, heterotopia istoty szarej, polimikrogyria, malformacje naczyniowe),

• guzy mózgu łagodne (np. oponiak, dysembrioplastyczny guz neuroepitelialny, ganglioglioma) lub złośliwe (np. glejaki) oraz przerzutowe,

• ogniska malacyjne w korze mózgowej powstające w wyniku przebytej neuroinfekcji, np. pneumo- lub meningokokowej lub wirusem Herpes simplex, a także w przebiegu wewnątrzmacicznego zakażenia wirusem różyczki, cytomegalowirusem lub wirusem Zika,

• stłuczenie mózgu spowodowane urazem głowy,

• uszkodzenie kory mózgowej w przebiegu chorób naczyniowych mózgu, stwardnienia rozsianego, chorób neurodegeneracyjnych, np. choroby Alzheimera, chorób metabolicznych i mitochondrialnych lub stwardnienia guzowatego,

• zmiany zapalne wywołane autoimmunologicznym zapaleniem mózgu, w tym zepoły paranowotworowe,

• uwarunkowana genetycznie nieprawidłowa funkcja określonych płatów kory mózgu w przebiegu m.in. padaczki hipermotorycznej związanej ze snem (dawniej: nocna padaczka z płata czołowego dziedziczona autosomalnie dominująco) lub rodzinnej padaczki z przyśrodkowej części płata skroniowego.

Etiologię padaczki ogniskowej przedstawiono na rycinie 2. W patofizjologii padaczki ogniskowej istotny jest proces epileptogenezy, czyli tworzenia się ogniska padaczkowego. Po zadziałaniu czynnika uszkadzającego korę mózgu lub strukturę hipokampu dochodzi do degeneracji i utraty części komórek nerwowych w tych strukturach oraz wzrostu udziału neuroprzekaźników pobudzających nad hamującymi w lokalnych sieciach neuronalnych, co prowadzi do reorganizacji tych sieci oraz do zwiększenia podatności pozostałych neuronów na depolaryzację i synchronizację. W ten sposób dochodzi do transformacji prawidłowej tkanki mózgowej w tkankę generującą spontaniczną czynność napadową. Podłoże genetyczne jest jednym z czynników decydujących o tym, u kogo rozwinie się padaczka ogniskowa po zadziałaniu czynnika uszkadzającego korę. Aktualnie nie dysponujemy lekami, które mogłyby zatrzymać proces epileptogenezy, a leczenie przeciwnapadowe podejmujemy dopiero, gdy rozpoznanie padaczki nie pozostawia wątpliwości. Jedynym wyjątkiem od tej reguły jest stwardnienie guzowate, w którym można rozważyć włączenie leczenia przeciwnapadowego i jednocześnie modyfikującego przebieg choroby jeszcze przed pojawieniem się napadów, co szerzej opisano w rozdziale 9 „Padaczka wieku dziecięcego ewoluująca do dorosłości”.

Padaczka uogólniona (genetyczna)

Padaczka uogólniona (zwana też genetyczną; GGE, genetic generalized epilepsy) stanowi ok. 20% wszystkich zespołów padaczkowych. Temu rodzajowi padaczki nie towarzyszą strukturalne patologie mózgu widoczne w badaniach neuroobrazowych, a rozpoznanie stawia się głównie na podstawie wywiadu oraz zapisu badania EEG, w którym typowo występują wyładowania uogólnione o morfologii zespołów iglicy/wieloiglicy i fali wolnej 2,5–5,5 Hz. Padaczka uogólniona jest uwarunkowana genetycznie, a u jej podłoża leżą mutacje w genach kodujących receptory dla neuroprzekaźników i podjednostki kanałów jonowych. Ich nieprawidłowa funkcja skutkuje wzrostem potencjału błonowego neuronów lub przewagą działania neuroprzekaźników pobudzających nad hamującymi w mózgu. Te procesy prowadzą do obniżenia progu wejścia neuronów w stan przedłużonej depolaryzacji i zwiększonej skłonności mózgu do generowania napadów padaczki.

Najczęstszy rodzaj padaczki uogólnionej stanowi idiopatyczna padaczka uogólniona – IGE, idiopathic generalized epilepsy), którą, ze względu na obraz kliniczny i zapis EEG, możemy podzielić na 4 zespoły. Są to:

• dziecięca padaczka napadów nieświadomości,

• młodzieńcza padaczka napadów nieświadomości,

• młodzieńcza padaczka miokloniczna (zespół Jantza),

• zespół odosobnionych uogólnionych napadów toniczno-klonicznych (dawniej: padaczka z napadami toniczno-klonicznymi na przebudzeniu).

Do napadów, które mogą występować w przebiegu zespołów idiopatycznej padaczki uogólnionej, należą:

• napady nieświadomości (absence) – krótkie epizody utraty świadomości, które najczęściej występują u dzieci w wieku szkolnym i mogą być interpretowane jako epizody „zamyślenia” czy nieuwagi,

• napady miokloniczne – krótkie, pojedyncze skurcze mięśni, które zazwyczaj obejmują mięśnie kończyn górnych, powodując ich nagłe szarpnięcie, co skutkuje upuszczaniem przedmiotów przez chorego, rzadziej mięśnie kończyn dolnych, wtedy mogą doprowadzić do upadku. Może towarzyszyć im krótka utrata świadomości. Najczęściej występują u młodzieży,

• napady (pierwotnie) uogólnione toniczno-kloniczne lub miokloniczno-toniczno-kloniczne (kiedy mioklonie kończyn poprzedzają uogólniony napad toniczno-kloniczny) mogą występować u pacjentów w każdej grupie wiekowej, ale najczęściej do pierwszego napadu dochodzi w drugiej dekadzie życia.

Poza typowymi zespołami idiopatycznej padaczki uogólnionej w grupie chorób należących do genetycznej padaczki uogólnionej znajdują się też zespoły atypowe, do których należą m.in.:

• zespół padaczki uogólnionej z drgawkami gorączkowymi plus – w przebiegu tego zespołu charakterystyczne jest występowanie drgawek towarzyszących epizodom gorączki we wczesnym dzieciństwie. W obrazie choroby występują napady nieświadomości, miokloniczne i toniczno-kloniczne,

• zespół Jeavonsa – objawy choroby rozpoczynają się w dzieciństwie pod postacią bardzo częstych napadów nieświadomości z towarzyszącymi miokloniami powiek, które zazwyczaj są wywołane przez fotostymulację lub zamknięcie oczu. Częste są też uogólnione napady toniczno-kloniczne,

• postępująca padaczka miokloniczna – najczęstsza jej postać to choroba Unverrichta–Lundborga (inaczej: mioklonia bałtycka) – choroba uwarunkowana genetycznie i ujawniająca się w dzieciństwie lub we wczesnym okresie dojrzewania, której objawy obejmują występowanie mioklonii samoistnych lub indukowanych bodźcami słuchowymi, dotykowymi bądź świetlnymi, uogólnionych napadów toniczno-klonicznych, postępującej ataksji i drżenia.

Miejsce poszczególnych zespołów padaczkowych w obrębie uogólnionej padaczki genetycznej przedstawiono schematycznie na rycinie 3.

Padaczka połączona ogniskowa i uogólniona

Do padaczki połączonej ogniskowej i uogólnionej należą zespoły padaczkowe, w których występują zarówno napady ogniskowe, jak i uogólnione: toniczne, atoniczne, toniczno-kloniczne, miokloniczne i atypowe napady nieświadomości. Należą do nich m.in. zespół Dravet i zespół Lennoxa–Gastauta. Choroby te rozwijają się na podłożu genetycznym (zazwyczaj w wyniku mutacji powstających de novo), strukturalnym i metabolicznym, z pewnym udziałem czynników środowiskowych. Często towarzyszą im: encefalopatia, deficyty neurologiczne, niepełnosprawność intelektualna i zaburzenia zachowania. Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego, badania EEG, badań neuroobrazowych i genetycznych.

Leczenie padaczki

Leczenie przeciwnapadowe należy włączyć jak najszybciej po postawieniu pewnego rozpoznania padaczki. Lek pierwszej linii powinien być odpowiednio dobrany do rodzaju padaczki, wieku i płci pacjenta oraz do profilu chorób współistniejących. Dawka leku powinna być stopniowo zwiększana aż do opanowania napadów, osiągnięcia dawki maksymalnej albo pojawienia się działań niepożądanych terapii. Jeśli za pomocą pierwszego leku nie udaje się zahamować napadów, to kolejne leki mogą być wprowadzane jako kolejna monoterapia lub terapia dodana. Celem leczenia przeciwnapadowego, o ile okaże się to możliwe, jest całkowite opanowanie wszystkich rodzajów napadów występujących u pacjenta. Takie postępowanie poprawia jakość życia chorego i znacząco zmniejsza śmiertelność w wyniku urazów spowodowanych napadami padaczki. Zahamowanie napadów toniczno-klonicznych eliminuje też ryzyko nagłej śmierci w przebiegu napadu padaczkowego, określanej jako SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy – nagła niespodziewana śmierć pacjenta z padaczką), do której dochodzi w mechanizmie bezdechu i/lub zaburzeń rytmu serca lub asystolii spowodowanych wyładowaniem napadowym.

Padaczka lekooporna

Właściwie dobrana farmakoterapia skutecznie kontroluje napady padaczkowe u ok. 70% pacjentów. 30% osób chorych na padaczkę stanowią jednak chorzy z padaczką lekooporną, a więc taką, której aktywności nie udaje się zahamować za pomocą leków przeciwnapadowych. Według definicji padaczkę lekooporną rozpoznajemy wtedy, kiedy nie uzyskujemy skuteczności leczenia za pomocą kolejnych dwóch prawidłowo dobranych (pod względem rodzaju padaczki) i dobrze tolerowanych leków przeciwnapadowych, stosowanych w odpowiednich dawkach, przez wystarczająco długi czas. W takiej sytuacji jednocześnie kontynuujemy leczenie pacjenta za pomocą kolejnych prób farmakoterapii, m.in. rozszerzając ich armamentarium o leki refundowane dopiero na tym etapie leczenia padaczki, jak i rozważamy zastosowanie u niego terapii niefarmakologicznych. U niektórych pacjentów napady padaczkowe udaje się zahamować dopiero pod wpływem odpowiednio dobranych kombinacji lekowych. Pozostali, stanowiący ok. 5–10% osób chorych na padaczkę, mogą być kandydatami do rozwiązań niefarmakologicznych, omówionych w rozdziale 4 „Padaczka lekooporna, czyli kiedy farmakoterapia nie wystarcza”.

Długość leczenia

U większości pacjentów, u których rozpoznano padaczkę, leczenie przeciwnapadowe będzie kontynuowane przez całe życie, niekiedy z okresami remisji i nawrotów napadów, i – co za tym idzie – zmian w leczeniu. Wyjątek stanowią pacjenci, u których rozpoznano zespoły padaczkowe wygasające samoistnie z wiekiem (np. padaczkę rolandyczną występującą u dzieci), oraz ci chorzy, u których pod wpływem leczenia uzyskano długotrwałą i całkowitą remisję napadów. Czynnikami, które w takiej sytuacji sprzyjają dobrej prognozie co do odstawienia leków przeciwnapadowych, są:

• padaczka ogniskowa,

• opanowanie napadów za pomocą monoterapii,

• co najmniej 3 lata remisji napadów pod wpływem leczenia,

• brak strukturalnych zmian mogących być przyczyną padaczki w badaniu MRI mózgu,

• prawidłowy zapis EEG,

• brak deficytów neurologicznych i/lub niepełnosprawności intelektualnej.

Niestety, nawet mimo spełnienia powyższych kryteriów aż 40% osób z tej grupy doznaje nawrotu napadów padaczkowych w ciągu 2 lat od odstawienia leczenia przeciwnapadowego. W takiej sytuacji, co oczywiste, powrót do leczenia jest konieczny, jednak badania wskazują, że może ono być mniej skuteczne niż poprzednio. Z tego powodu decyzja dotycząca próby wycofania leków przeciwnapadowych powinna być przemyślana i ostrożna, podjęta świadomie przez pacjenta po przedstawieniu mu przez lekarza danych na temat szacowanego ryzyka takiego kroku. U osób, które przebyły operację usunięcia ogniska padaczki, ustalenia dotyczące dalszego leczenia farmakologicznego podejmuje się indywidualnie w oparciu o prognozę przebiegu choroby, zazwyczaj stopniowo redukując wcześniejszą politerapię.

Wyleczenie

Padaczkę uważa się za wyleczoną, jeśli pacjent przez ostatnich 10 lat nie miał napadów padaczkowych, w tym od co najmniej 5 lat nie stosowano u niego leczenia przeciwnapadowego. Ryzyko nawrotu napadów u takich osób jest mniejsze niż 5%, ale nigdy całkowicie nie spada do poziomu ryzyka populacyjnego.

Podsumowanie

• Padaczka jest chorobą charakteryzującą się skłonnością mózgu do generowania spontanicznych, nieprowokowanych napadów padaczkowych.

• Rozpoznanie padaczki można postawić po wystąpieniu 2 nieprowokowanych (lub odruchowych) napadów padaczkowych w odstępie >24 h lub 1 napadu przy współistnieniu czynników istotnie zwiększających ryzyko wystąpienia kolejnych.

• Podczas stawiania rozpoznania niezbędne są dane z wywiadu oraz wyniki badań dodatkowych: badania MRI mózgu oraz badania EEG.

• Poszerzenie diagnostyki padaczki obejmuje badanie MRI 3T w protokole padaczkowym, badania kardiologiczne, psychiatryczne, badanie EEG po bezsennej nocy lub całodobowe badanie wideo-EEG.

• Diagnostyka różnicowa powinna być przeprowadzona zarówno po pierwszym napadzie padaczkowym, jak i po napadach występujących w sposób nawracający.

• Padaczkę dzielimy na ogniskową, uogólnioną oraz połączoną: ogniskową i uogólnioną.

• Leczenie przeciwnapadowe należy wdrożyć po postawieniu rozpoznania, początkowo w monoterapii, w oparciu o takie dane jak rodzaj padaczki, wiek i płeć pacjenta oraz profil chorób współistniejących.

• Nieskuteczność dwóch prób terapii padaczki uprawnia do zastosowania leków zarejestrowanych w leczeniu padaczki lekoopornej oraz skłania do poszukiwania rozwiązań niefarmakologicznych.

• Wycofanie leków przeciwnapadowych obarczone jest ryzykiem nawrotu napadów, jednak może być rozważane po spełnieniu określonych warunków i ocenie czynników ryzyka.

Piśmiennictwo

1. Amin U, Benbadis SR. The Role of EEG in the Erroneous Diagnosis of Epilepsy. J Clin Neurophysiol. 2019; 36: 294-97. https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000572.

2. Ding D. The Natural History and Prognosis of Epilepsy. In: Wyllie’s treatment of epilepsy: principles and practice. Wyllie E (ed.). Wolters Kluwer, Philadelphia 2021.

3. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A et al. ILAE Official Report: A Practical Clinical Definition of Epilepsy. Epilepsia. 2014; 55: 475-482. https://doi.org/10.1111/epi.12550.

4. Fisher RS, Cross JH, D’Souza C et al. Instruction Manual for the ILAE 2017 Operational Classification of Seizure Types. Epilepsia. 2017; 58: 531-42. https://doi.org/10.1111/epi.13671.

5. Fisher RS, Cross JH, French JA et al. Operational Classification of Seizure Types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017; 58: 522-30. https://doi.org/10.1111/epi.13670.

6. Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA et al. Practice Parameter: Anticonvulsant Prophylaxis in Patients with Newly Diagnosed Brain Tumors. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000; 54: 1886-93. https://doi.org/10.1212/wnl.54.10.1886.

7. Gross-Tsur V, Shinnar Ruth C, Shinnar S. Initiation and Discontinuation of Antiseizure Medications. In: Wyllie’s treatment of epilepsy: principles and practice. Wyllie E (ed.). Wolters Kluwer, Philadelphia 2021.

8. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition. Cephalalgia. 2018; 38: 1-211. https://doi.org/
10.1177/0333102417738202.

9. Hirsch E, French J, Scheffer IE et al. ILAE definition of the Idiopathic Generalized Epilepsy Syndromes: Position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022; 63(6): 1475-
-99. https://doi.org/10.1111/epi.17236.

10. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS et al. Evidence-Based Guideline: Management of an Unprovoked First Seizure in Adults: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2015; 84: 1705-13. https://doi.org/
10.1212/WNL.0000000000001487.

11. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G et al. Practice Parameter: Evaluating an Apparent Unprovoked First Seizure in Adults (an Evidence-Based Review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2007; 69: 1996-2007.
https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000285084.93652.43.

12. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT et al. Definition of Drug Resistant Epilepsy: Consensus Proposal by the Ad Hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010; 51: 1069-77.
https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2009.02397.x.

13. Lamberink HJ, Otte WM, Geerts AT et al. Individualised Prediction Model of Seizure Recurrence and Long-Term Outcomes after Withdrawal of Antiepileptic Drugs in Seizure-Free Patients: A SystematicReview and Individual Participant Data Meta-Analysis. Lancet Neurol. 2017; 16: 523-31.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30114-X.

14. Linehan C, Berg AT. Epidemiologic Aspects of Epilepsy. In: Wyllie’s treatment of epilepsy: principles and practice. Wyllie E (ed.). Wolters Kluwer, Philadelphia 2021.

15. Loddenkemper T, Kotagal P. Lateralizing Signs during Seizures in Focal Epilepsy. Epilepsy Behav. 2005; 7: 1-17. https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2005.04.004.

16. Marcuse LV, Fields MC, Yoo J. Rowan podstawy EEG z miniatlasem. Wyd. 2. Sobieszek A, Domitrz I (eds.). Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.

17. Nickels K, Shellhaas R, Wyllie E et al. Electroclinical Syndromes in Childhood and Adolescence. In: Wyllie’s treatment of epilepsy: principles and practice. Wyllie E (ed). Wolters Kluwer, Philadelphia 2021.

18. Riney K, Bogacz A, Somerville E et al. International League Against Epilepsy Classification and Definition of Epilepsy Syndromes with Onset at a Variable Age: Position Statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022; 63: 1443-74. http://doi.org/10.1111/epi.17240.

19. Rüber T, David B, Elger CE. MRI in Epilepsy: Clinical Standard and Evolution. Curr Opin Neurol. 2018; 31: 223-31. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000539.

20. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G et al. ILAE Classification of the Epilepsies: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017; 58: 512-21. https://doi.org/
10.1111/epi.13709.

21. Steriade C, Chauvel P, Kotagal P. Seizures Types and Semiology. In: Wyllie’s treatment of epilepsy: principles and practice. Wyllie E (ed.). Wolters Kluwer, Philadelphia 2021.

22. Tatum WO, Rubboli G, Kaplan PW et al. Clinical utility of EEG in diagnosing and monitoring epilepsy in adults. Clin Neurophysiol. 2018; 129(5): 1056-82. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2018.01.019.

23. Thijs RD, Surges R, O’Brien TJ et al. Epilepsy in Adults. Lancet. 2019; 393: 689-701. https://doi.org/
10.1016/S0140-6736(18)32596-0.

24. Wellmer J, Quesada CM, Rothe L et al. Proposal for a Magnetic Resonance Imaging Protocol for the Detection of Epileptogenic Lesions at Early Outpatient Stages. Epilepsia. 2013; 54: 1977-87.
https://doi.org/10.1111/epi.12375.

ROZDZIAŁ 2

Leki przeciwnapadowe

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Wersja prezentujca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 3

Podstawy leczenia padaczki

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Wersja prezentujca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 4

Padaczka lekooporna, czyli kiedy farmakoterapia nie wystarcza

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Wersja prezentujca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 5

Wpływ farmakoterapii padaczki na funkcje seksualne, płodność i rozwój osteoporozy

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Wersja prezentujca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 6

Padaczka u kobiet

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Wersja prezentujca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 7

Padaczka u pacjentów w podeszłym wieku

dr n. med. Cezary Siemianowski

Wersja prezentujca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 8

Depresja, bóle głowy i zaburzenia pamięci współistniejące z padaczką

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Wersja prezentujca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 9

Padaczka wieku dziecięcego ewoluująca
do dorosłości

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Wersja prezentujca fragment publikacji