© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, prof. CMKP

Wydawca: Agnieszka Szlanta

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Anna Kołodziejska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24951-9

DOI: https://doi.org/10.53271/2026.030

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Autorzy

Wykaz skrótów

Wstęp

Informacje ogólne - Dorota Szydlarska, Alicja Jakubowska, Andrzej Śliwczyński

Kategoria I, kategoria II według klasyfikacji TBSRTC - Dorota Szydlarska

Kategoria III według klasyfikacji TBSRTC - Dorota Szydlarska

Kategoria IV według klasyfikacji TBSRTC - Dorota Szydlarska

Kategoria V według klasyfikacji TBSRTC - Dorota Szydlarska

Kategoria VI według klasyfikacji TBSRTC - Dorota Szydlarska

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

dr n. med. Dorota Szydlarska

Przychodnia Medycyny Rodzinnej

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Życińska

Klinika Reumatologii, Chorób Tkanki Łącznej i Chorób Rzadkich

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

***

dr n. o zdr. Alicja Jakubowska

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Andrzej Śliwczyński

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA

Wykaz skrótów

AI – sztuczna inteligencja

AUS – atypia o nieokreślonym znaczeniu

CT – tomografia komputerowa

BACC – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana

BMI – wskaźnik masy ciała

FLUS – zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona

MRI – rezonans magnetyczny

PET/CT – pozytonowa tomografia emisyjna połączona z tomografią komputerową

PL – płat lewy

PP – płat prawy

ROM – ryzyko zmiany złośliwej

TBSRTC – System Raportowania Cytologii Tarczycy Bethesda

TSH – hormon tyreotropowy

USG – ultrasonografia

Wstęp

Z radością i ogromną odpowiedzialnością przedstawiam Państwu niniejszą książkę, która stanowi kompendium wiedzy i praktycznych wskazówek dotyczących badania USG tarczycy ze szczególnym uwzględnieniem zmian ogniskowych gruczołu. Książka ta stanowi kontynuację wydanego w ubiegłym roku Atlasu USG dla lekarzy rodzinnych o tematyce autoimmunologicznych chorób tarczycy.

Rak tarczycy, choć często o dobrym rokowaniu, stanowi rosnące wyzwanie diagnostyczne. Kluczową rolę w jego wczesnym wykrywaniu, ocenie ryzyka złośliwości zmian ogniskowych oraz planowaniu dalszego postępowania odgrywa właśnie badanie USG. To szybka, nieinwazyjna i powszechnie dostępna metoda, która dostarcza cennych informacji morfologicznych. Postęp technologii oraz stale aktualizowane wytyczne kliniczne wymagają od radiologów, endokrynologów oraz specjalistów medycyny rodzinnej ciągłego pogłębiania wiedzy i doskonalenia umiejętności. Celem tej publikacji jest wypełnienie luki w literaturze, poprzez stworzenie praktycznego przewodnika koncentrującego się na analizie obrazów USG zmian ogniskowych tarczycy. Moją intencją było stworzenie atlasu badań USG tarczycy, które nie tylko ugruntuje wiedzę teoretyczną, ale przede wszystkim poprawi jakość codziennej praktyki klinicznej, przekładając się na bardziej precyzyjną diagnozę i lepsze wyniki leczenia naszych pacjentów.

Chciałabym podziękować wszystkim, którzy przyczynili się do powstania tej książki – moim nauczycielom, współpracownikom, a zwłaszcza pacjentom, których przypadki są nieocenionym źródłem wiedzy. Szczególne podziękowania kieruję do Pani Kierownik Centrum Patomorfologii PIM MSWiA dr n. med. Małgorzaty Kołos za udostępnienie materiałów cytologicznych, które stanowią cenne uzupełnienie monografii.

Mam głęboką nadzieję, że niniejsza publikacja stanie się nieodzownym elementem Państwa biblioteki zawodowej oraz pomoże w podejmowaniu świadomych i trafnych decyzji diagnostycznych. Niech służy jako drogowskaz w trudnym, ale niezwykle ważnym procesie wczesnego wykrywania raka tarczycy.

Życzę owocnej lektury i sukcesów w praktyce klinicznej.

Dorota Szydlarska

1

Informacje ogólne

Dorota Szydlarska, Alicja Jakubowska, Andrzej Śliwczyński

Wstępna ocena tyreologiczna powinna obejmować badanie podmiotowe wraz z wywiadem rodzinnym, badanie przedmiotowe, ocenę czynności tarczycy oraz badanie USG gruczołu tarczowego. Badanie USG służy do oceny morfologicznej oraz kwalifikowania pacjentów do kolejnego etapu diagnostycznego, jakim jest BACC. Po uzyskaniu wyniku BACC w kontekście obrazu klinicznego podejmowane są dalsze decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne – postawa wyczekująca i obserwacja chorego lub leczenie: chirurgiczne, radioizotopem jodu lub metodami z wykorzystaniem technik ablacji – z użyciem promieniowania o częstotliwości fal radiowych (RFA) czy z wykorzystaniem skupionej fali ultradźwięków o dużym natężeniu (HIFU). Chociaż zdecydowana większość guzków tarczycy ma charakter łagodny, w ostatnich dekadach zaobserwowano wzrost liczby małych i dobrze zróżnicowanych raków tarczycy. W 1996 r. wprowadzono klasyfikację cytologiczną tarczycy Towarzystwa Papanicolaou [1]. System Bethesda do raportowania cytologii tarczycy (TBSRTC – the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology) został pierwotnie zaproponowany podczas konferencji National Cancer Institute, która odbyła się w Bethesdzie w 2007 r. Zasugerowano wykorzystanie znormalizowanego, opartego na sześciu kategoriach systemu raportowania wyników BACC tarczycy [2, 3]. Kolejny zmodyfikowany TBSRTC został opublikowany w 2017 r. [4]. TBSRTC został zatwierdzony przez amerykańskie oraz europejskie towarzystwa tyreologiczne w wytycznych jako ważny element diagnostyki [5, 6].

W 2023 r. opublikowano kolejne, trzecie wydanie TBSRTC, które wprowadziło takie zmiany jak nowa terminologia cytologiczna, podkategorie AUS, informacje na temat badań molekularnych, aktualizacja ROM [7]. Najistotniejsze zmiany objęły ujednolicenie nazewnictwa w kategoriach I, III i IV, co pozwoliło uniknąć dotychczasowych niejednoznaczności. Kategoria I to obecnie wyłącznie „biopsja niediagnostyczna”, kategoria III – „atypia o nieokreślonym znaczeniu”, a kategoria IV to „nowotwór pęcherzykowy”. Ważna zmiana wprowadzona w kategorii III, podklasyfikacja na atypię jądrową i inne, miała za zadanie zredukować różnice w kategoriach nieokreślonych w porównaniu z innymi międzynarodowymi systemami klasyfikacji [7, 8]. Omówiono chorobę tarczycy u dzieci wraz z algorytmami postępowania oraz dodano dwa nowe rozdziały, aby podkreślić znaczenie perspektyw klinicznych, wyników badań obrazowych i coraz szerszego stosowania badań molekularnych [9–12]. Zalecono stosowanie nazw kategorii, a nie tylko oznaczeń numerycznych, aby uniknąć pomyłki z innymi systemami raportowania. Najnowsza edycja wprowadziła również opis wyników cytologicznych, zgodny z wytycznymi WHO [13, 14]. Autorzy trzeciego wydania TBSRTC z 2023 r. opierają się na europejskiej skali stratyfikacji ryzyka ultrasonograficznego EU-TIRADS z 2017 r., choć rozszerzają możliwość diagnostyki USG o badanie dopplerowskie, elastosonografię oraz użycie kontrastu [6, 15].

Ryc. 1.1. Kliniczny przypadek pacjentki z wolem III stopnia deformującym szyję.

Wykonanie BACC zawsze powinno być poprzedzone uzyskaniem pisemnej zgody pacjenta na badanie. Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu dotyczącego stosowanych leków szczególnie w kontekście leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych. Do bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania BACC zaliczamy ciężką skazę krwotoczną, ropne ogniska na skórze szyi oraz brak współpracy i zgody chorego. Względne przeciwwskazanie to terapia przeciwzakrzepowa bez uprzedniego odpowiedniego przygotowania pacjenta [16].

W tab. 1.1. przedstawiano wzorce ultrasonograficzne z uwzględnieniem ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy [5, 17]. W tab. 1.2 zestawiono czynniki ryzyka inne niż ultrasonograficzne, które wzmacniają lub osłabiają wskazania do BACC [6]. Należy podkreślić, że ryzyko procesu złośliwego jest takie samo w wolu wieloguzkowym, jak i pojedynczym guzku [18]. Z uwagi na możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego w BACC, każdorazowo konieczna jest czujna analiza kliniczna oraz kontrola USG. Ryzyko wystąpienia wyników fałszywie dodatnich jest niezwykle niskie, jednak powinno być brane pod uwagę w codziennej praktyce klinicznej. Stosowanie dodatkowych barwień immunocytochemicznych pozwala na zwiększenie precyzji diagnostycznej BACC, jednak rekomendowane są głównie w wybranych przypadkach oraz w ośrodkach dysponujących doświadczeniem i odpowiednią infrastrukturą laboratoryjną. Powikłania po BACC występują rzadko, jednak należy zawsze uwzględnić możliwość ich powstania. W tab. 1.3 przedstawiono możliwe powikłania po BACC tarczycy oraz rekomendowane postępowanie w przypadku ich wystąpienia [18]. Na ryc. 1.1 i 1.2 przedstawiono kliniczne przypadki pacjentów z wolem III stopnia deformującym szyję. Badania USG przedstawione w monografii wykonywano przy użyciu aparatu USG Philips Affinity 50 z głowicą liniową L12-5, Philips Epiq 5 z głowicą liniową eL 18-4 oraz Mindray Resona I9 z głowicą liniową L14-3Ws.

Ryc. 1.2. Kliniczny przypadek pacjentki z wolem III stopnia deformującym szyję.

Tabela 1.1. Wzorce ultrasonograficzne w kontekście ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy [5, 17]

Wzorzec USG | Cechy ultrasonograficzne

Wysokie podejrzenie

• głęboka hipoechogeniczność

• kształt nieregularny

• kształt „wyższy niż szerszy”

• nierówne brzegi/granice

• mikrozwapnienia

• ekspansja pozatarczycowa

Pośrednie podejrzenie | • zmiana hipoechogeniczna dobrze odgraniczona, bez mikrozwapnień, bez ekspansji pozatarczycowej lub kształtu „wyższy niż szerszy”
Niskie podejrzenie | • zmiana normoechogeniczna lub hiperechogeniczna dobrze odgraniczona, bez mikrozwapnień, nieregularnych brzegów, ekspansji pozatarczycowej lub kształtu „wyższy niż szerszy”
Bardzo niskie podejrzenie | • zmiana gąbczasta • torbiel prosta (bez komponentu litego)

Tabela 1.2. Czynniki ryzyka, które wzmacniają lub osłabiają wskazania do BACC [6]

Kategoria | Czynniki wzmacniające wskazanie do BACC | Czynniki osłabiające wskazanie do BACC

Czynniki kliniczne

• płeć męska

• młodszy wiek

• guzek pojedynczy

• objawy uciskowe związane z guzkiem

• wywiad rodzinny raka rdzeniastego tarczycy lub MEN2

• radioterapia okolicy głowy i szyi w dzieciństwie

• planowana operacja tarczycy lub przytarczyc

• preferencje pacjenta

• długi wywiad stabilnego lub wolno rosnącego wola wieloguzkowego

• prognozowana ograniczona długość życia

• poważne choroby współistniejące

• wywiad rodzinny łagodnej choroby guzkowej tarczycy

• preferencje pacjenta

Czynniki genetyczne | • monogenowe zespoły predysponujące do chorób tarczycy • silny wywiad rodzinny raka tarczycy (>2 krewnych) | –
Badania laboratoryjne | • podwyższone stężenie kalcytoniny • odpowiedź kalcytoniny w teście stymulacyjnym | • obniżone stężenie TSH
Badania obrazowe medycyny nuklearnej | • wychwyt 18-FDG w badaniu PET/CT • wychwyt MIBI w badaniu scyntygraficznym | • autonomia w badaniu scyntygraficznym tarczycy

[Skróty: FDG – fluorodeoksyglukoza; MEN2 – mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu 2; MIBI – methoxy-isobutyl-isonitryl].

Tabela 1.3. Możliwe powikłania po BACC tarczycy [18]

Powikłania przemijające o łagodnym przebiegu | Proponowane postępowanie
Krwiak | Uciśnięcie miejsca biopsji bezpośrednio po jej wykonaniu. Przy biopsji zmian głębokich rekomenduje się 30-minutową obserwację
Ból i obrzęk okolicy nakłucia | Zwykle ustępują samoistnie, można rekomendować zimne okłady oraz leki przeciwbólowe
Omdlenie | Najczęściej bezpośrednio po zabiegu konieczne uciśnięcie miejsca nakłucia, ocena parametrów życiowych, krótkotrwała obserwacja pacjenta
Powikłania rzadkie, o charakterze poważnym | Proponowane postępowanie
Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego | Zazwyczaj pojawia się w ciągu 48 h po BACC, wymaga konsultacji foniatrycznej, ustępuje zwykle w ciągu kilku miesięcy
Krwotok lub masywny krwiak | Konieczna pilna konsultacja chirurgiczna
Zakażenie miejsca nakłucia | Szczególna ostrożność u osób z zaburzeniami immunologicznymi, cukrzycą, gruźlicą, HIV oraz atopowym zapaleniem skóry. Obowiązkowe dokładne zachowanie procedur antyseptyki i aseptyki

Piśmiennictwo

1. Stanley D.: Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for fine-needle aspiration procedure and reporting. The Papanicolaou Society of Cytopathology Task Force on standards of practice. Diagn Cytopathol 1997; 17: 239–47.

2. Baloch Z.W., LiVolsi V.A., Asa S. i wsp.: Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008; 36: 425–37.

3. Cibas E.S., Ali S.Z.: The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2009; 19(11): 1159–65.

4. Cibas E.S., Ali S.Z.: The 2017 Bethesda System for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2017; 27: 1341–46.

5. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. i wsp.: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26(1): 1–133.

6. Durante C., Hegedus L., Czarniecka A. i wsp.: 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023; 12(5): e230067.

7. Ali S.Z., VanderLaan P.A.: The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. 3rd ed. Springer. 2023.

8. Poller D.N., Cochand-Priollet B., Trimboli P.: Thyroid FNA terminology: the case for a single unified international system for thyroid FNA reporting. Cytopathology. 2021; 32(6): 714–17.

9. Heider A., Arnold S., Jing X.: Bethesda system for reporting thyroid cytopathology in pediatric thyroid nodules: Experience of a tertiary care referral center. Arch Pathol Lab Med. 2020; 144: 473–77.

10. Vuong H.G., Suzuki A., Na H.Y. i wsp.: Application of the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology in the pediatric population. Am J Clin Pathol. 2021; 155: 680–89.

11. Jia M.R., Baran J.A., Bauer A.J. i wsp.: Utility of fine-needle aspirations to diagnose pediatric thyroid nodules. Horm Res Paediatr. 2021; 94: 263–74.

12. Canberk S., Barroca H., Girăo I. i wsp.: Performance of the Bethesda system for reporting thyroid cytology in multi-institutional large cohort of pediatric thyroid nodules: A detailed analysis. Diagnostics (Basel). 2022; 12: 179.

13. Christofer Juhlin C., Mete O., Baloch Z.W.: The 2022 WHO classification of thyroid tumors: novel concepts in nomenclature and grading. Endocr Relat Cancer. 2023; 30: 73–8.

14. Baloch Z.W., Asa S.L., Barletta J.A. i wsp.: Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022; 33(1): 27–63.

15. Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F i wsp.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017; 6(5): 225–37.

16. https://www.mp.pl/endokrynologia/wytyczne/316626,diagnostyka-zmian-ogniskowych-tarczycy-u-osob-doroslych-i-wskazania-do-leczenia-operacyjnego

17. Jarząb B., Dedecjus M., Lewiński A. i wsp.: Diagnosis and treatment of thyroid cancer in adult patients – Recommendations of Polish Scientific Societies and the National Oncological Strategy. 2022 Update. Endokrynol. Pol. 2022; 73 (2): 173–239.

18. Polska Grupa ds. Nowotworów Endokrynnych, Sporny S., Lange D., Włoch J., Lewiński A.: Diagnostyka i leczenie raka tarczycy – rekomendacje polskie. Endokrynol. Pol. 2010; 61(5): 518–68.