OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Redakcja naukowa

dr n. med. Agnieszka M. Bień

Autorzy

mgr Agnieszka Bałanda-Bałdyga

dr n. med. Agnieszka M. Bień

mgr Marta Grudzińska

dr n. med. Grażyna J. Iwanowicz-Palus

mgr Katarzyna Kanadys

dr n. rol. Renata Krzyszycha

dr n. med. Marzena Laskowska

dr n. med. Anna B. Pilewska-Kozak

prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk

dr n. med. Grażyna Stadnicka

dr n. med. Ireneusz Zych

Warszawa 2000

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Projekt okładki

Hanna Mańczak-Wincenciuk

Redaktor ds. publikacji medycznych

Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny

Barbara Kowalska

Korekta

Zespół

Recenzent

prof. dr hab. n. med. Sławomir J. Terlikowski

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje wytwórcy sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leków oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

EPUB został przygotowany na podstawie

wydania papierowego z 2009 r. (wyd. I)

Warszawa 2014

Copyright © by Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Warszawa 2009

ISBN 978-83-200-4716-5

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-40-33

księgarnia wysyłkowa: www.pzwl.pl, tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl, infolinia: 801-142-080

Skład wersji drukowanej

Gabo s.c., Milanówek

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Członkowie Komitetu Programowo-Redakcyjnego

dr n. med. Grażyna J. Iwanowicz-Palus (UM Lublin) – przewodnicząca

dr n. med. Mariola Banaszkiewicz (UMK CM Toruń)

dr n. med. Grażyna Bączek (WUM Warszawa)

dr n. med. Agnieszka M. Bień (UM Lublin)

dr n. med. Anna Blak-Kaleta (Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy w Kielcach

dr n. med. Krystyna Bogus (UM Łódź)

dr n. med. Bogumiła Cieśla (Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi)

dr n. med. Dorota Ćwiek (PAM Szczecin)

mgr Ewa Janiuk (Zakład Usług Położniczo-Pielęgniarskich „Zdrowa Rodzina” w Opolu)

mgr Leokadia Jędrzejewska (Krajowy Konsultant w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego)

dr n. med. Bogumiła Kiełbratowska (AM Gdańsk)

dr n. przyr. Jolanta Konieczna (UM Poznań)

dr n. med. Bożena Kulesza-Brończyk (UM Białystok)

mgr Anna Otffinowska (prezes Fundacji „Rodzić po ludzku”)

dr n. med. Beata Pięta (UM Poznań)

dr n. med. Anna B. Pilewska-Kozak (UM Lublin)

dr n. med. Barbara Prażmowska (UJ CM Kraków)

dr n. med. Grażyna Stadnicka (UM Lublin)

dr n. med. Ewa Tobor (ŚUM Katowice)

Autorzy

Mgr Agnieszka Bałanda-Bałdyga (położna)

Nauczyciel akademicki w Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, wiceprzewodnicząca Oddziału Akademickiego Polskiego Towarzystwa Położnych w Lublinie, członek Polskiego Towarzystwa Położnych i International Confederation of Midwives (ICM) oraz Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny

Dr n. med. Agnieszka M. Bień (położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego)

Adiunkt w Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, sekretarz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, przewodnicząca Oddziału Akademickiego Polskiego Towarzystwa Położnych w Lublinie, członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego International Confederation of Midwives (ICM)

Mgr Marta Grudzińska (położna)

Nauczyciel akademicki w Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Polskiego Towarzystwa Położnych

Dr n. med. Grażyna J. Iwanowicz-Palus (położna, specjalista w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia/zdrowia publicznego)

Adiunkt, kierownik Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Położnych, wojewódzki konsultant w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego, członek zespołu Ministerstwa Zdrowia ds. opracowania projektu standardu opieki okołoporodowej, Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Krajowej Rady Akredytacyjnej Szkolnictwa Medycznego i International Confederation of Midwives (ICM)

Mgr Katarzyna Kanadys (położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego)

Asystent w Zakładzie Położnictwa, Ginekologii i Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Polskiego Towarzystwa Położnych, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny

Dr n. rol. Renata Krzyszycha (technolog żywności, i stopień specjalizacji w dziedzinie higieny i epidemiologii)

P.o. kierownika w Zakładzie Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Marzena Laskowska (lekarz, II stopień specjalizacji z ginekologii i położnictwa)

Adiunkt w Katedrze i Klinice Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej

Dr n. med. Anna B. Pilewska-Kozak (położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego)

Adiunkt w Katedrze i Klinice Rozrodczości i Andrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny oraz pełnomocnik ds. współpracy z International Confederation of Midwives (ICM)

Prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk (lekarz, II stopień specjalizacji z ginekologii i położnictwa)

Kierownik Katedry i Kliniki Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, konsultant wojewódzki ds. położnictwa i ginekologii, kawaler Orderu Uśmiechu

Dr n. med. Grażyna Stadnicka (położna, specjalista w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia/zdrowia publicznego)

Adiunkt w Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Położnych i International Confederation of Midwives (ICM)

Dr n. med. Ireneusz Zych (lekarz, II stopień specjalizacji z ginekologii i położnictwa)

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej

Przedmowa

Ciąża to okres, w którym u matki i rozwijającego się dziecka zachodzi wiele somatycznych i psychicznych przemian stanowiących przygotowanie do nowych warunków życia i związanych z adaptacją do nowej sytuacji. Głównym celem opieki medycznej podczas ciąży jest monitorowanie fizjologicznych procesów związanych z ciążą, zapobieganie powikłaniom, rozpoznawanie i szybkie leczenie zagrożeń. Wszystkie przyszłe matki należy otoczyć wczesną, systematyczną i całościową opieką. Powinna ona obejmować promocję zdrowia w czasie ciąży oraz szeroko pojętą profilaktykę, w której szczególne znaczenie przypisuje się położnym.

W książce przedstawiono najważniejsze zagadnienia związane z rozpoznaniem i prowadzeniem ciąży fizjologicznej w oparciu o aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz standardy postępowania. Publikacja zawiera również aktualne informacje na temat przyczyn, rozpoznawania i leczenia wybranych patologii ciążowych. W książce omówiono kwestie dotyczące ochrony macierzyństwa w prawie europejskim i polskim oraz uwarunkowania prawne normujące uprawnienia i obowiązki położnej w zakresie prowadzenia ciąży fizjologicznej.

Treści publikacji zostały przedstawione w sposób zwięzły i jednoznaczny, a zawarte w niej definicje, praktyczne wskazówki i uwagi zostały umieszczone w ramkach, co powinno ułatwić przyswojenie wyodrębnionego materiału.

Książka przeznaczona jest głównie dla studentów i absolwentów kierunków położnictwa, pielęgniarstwa i ratownictwa medycznego różnych typów szkół medycznych. Powinna ona pomóc w osiągnięciu odpowiednich kwalifikacji zawodowych oraz w sprawnym poruszaniu się w obszarze szeroko pojętej opieki nad kobietą ciężarną. Autorzy publikacji wyszli z założenia, że zrozumienie zmian fizjologicznych zachodzących w czasie ciąży jest podstawą do wczesnego rozpoznawania zagrożeń dla ciąży.

Kontrola i nadzór nad prawidłowym przebiegiem procesów przystosowawczych zachodzących w organizmie ciężarnej jest jednym z podstawowych zadań położnej i lekarza dbających o prawidłowy przebieg ciąży i rozwój płodu. Do właściwego wypełniania tych zadań konieczna jest dobra znajomość mechanizmów adaptacyjnych i świadomość możliwości wystąpienia objawów patologicznych.

Dokładne i ciągłe ocenianie sytuacji zdrowotnej kobiety ciężarnej i jej dziecka oraz holistyczne podejście do zdrowia, jako najbardziej efektywne, powinny stać się podstawą modelu opieki realizowanej w Polsce – taki rodzaj opieki postulowany jest przez Światową Organizację Zdrowia, Międzynarodową Federację Ginekologów i Położników, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, Polskie Towarzystwo Położnych oraz przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Położnych.

Agnieszka M. Bień

ROZDZIAŁ 1

Ochrona macierzyństwa w prawie europejskim i polskim

Grażyna J. Iwanowicz-Palus

Cel główny

Przedstawienie uwarunkowań prawnych ochrony macierzyństwa w prawie europejskim i polskim.

Cele szczegółowe

1. Określenie zakresu ochrony macierzyństwa w prawie Unii Europejskiej.

2. Przedstawienie zasad i ochrony zatrudnienia kobiet w ciąży i po porodzie w standardach międzynarodowych.

3. Przedstawienie uprawnień pracowniczych związanych z rodzicielstwem zawartych w Kodeksie pracy w Polsce.

4. Określenie pozycji i roli położnej w systemie opieki zdrowotnej nad kobietą ciężarną w Polsce.

Ochrona macierzyństwa w prawie Unii Europejskiej

Prawo Unii Europejskiej przyznaje kobietom-pracownicom w ciąży oraz po porodzie dodatkowe uprawnienia zawarte w Dyrektywie Rady 92/85/EWG z dnia 19 października 1992 r. w sprawie wprowadzenia środków zmierzających do poprawy bezpieczeństwa w miejscu pracy i ochrony zdrowia pracownic w ciąży, po urodzeniu dziecka lub karmiących, której podstawowym celem jest zwiększenie poziomu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia pracownic objętych zakresem podmiotowym Dyrektywy, tj. pracownic w ciąży, pracownic po porodzie i karmiących.

Zgodnie z art. 2 wspomnianej Dyrektywy:

•  za pracownicę w ciąży uważa się pracownicę będącą w ciąży, która poinformowała o tym pracodawcę zgodnie z ustawodawstwem krajowym i/lub praktyką krajową;

•  za pracownicę po urodzeniu dziecka uważa się pracownicę, która niedawno urodziła dziecko (w rozumieniu, jakie nadaje temu pojęciu ustawodawstwo krajowe i/lub praktyka krajowa) i która poinformowała o tym pracodawcę zgodnie z ustawodawstwem krajowym i/lub praktyką;

•  za pracownicę karmiącą uważa się pracownicę, która karmi (w rozumieniu, jakie nadaje temu pojęciu ustawodawstwo krajowe i/lub praktyka krajowa) i która poinformowała o tym pracodawcę zgodnie z ustawodawstwem krajowym i/lub praktyką.

Warunkiem koniecznym do zaliczenia do którejkolwiek z powyższych kategorii jest poinformowanie we właściwy sposób pracodawcy o zaistnieniu danej sytuacji. Sam fakt bycia w ciąży, urodzenia dziecka lub karmienia go nie jest wystarczający do objęcia pracownicy ochroną przewidzianą w Dyrektywie.

Zakres ochrony przewidziany w Dyrektywie Rady 92/85/EWG można podzielić na trzy podstawowe kategorie:

•  ochrona zdrowia pracownic w ciąży, po porodzie i karmiących;

•  urlop macierzyński;

•  ochrona stosunku pracy.

Pracodawca jest zobowiązany do dokonania oceny wszelkich zagrożeń dla zdrowia i czynników, które mogą mieć wpływ na ciążę lub karmienie dziecka przez pracownicę. Jeżeli dokonana przez pracodawcę ocena wskazuje na zagrożenie bezpieczeństwa lub zdrowia albo na wpływ na ciążę lub karmienie dziecka przez pracownicę, pracodawca ma obowiązek podjęcia działań w celu zapewnienia uniknięcia takich zagrożeń przez czasową zmianę warunków pracy bądź czasu pracy danej pracownicy albo przez zastosowanie obu tych rozwiązań łącznie. Jeżeli zmiana warunków pracy albo czasu pracy nie jest możliwa (technicznie bądź obiektywnie) lub jest nieuzasadniona, pracodawca jest zobowiązany do przeniesienia pracownicy na inne stanowisko. w przypadku niemożności przeniesienia pracownicy na inne stanowisko przysługuje jej urlop (zgodnie z ustawodawstwem i/lub praktyką krajową) na cały okres niezbędny do ochrony jej zdrowia lub bezpieczeństwa.

Ponadto pracownice w ciąży i pracownice karmiące nie mogą być zobowiązane do wykonywania czynności, które, jak wykazała ocena, narażają je na wpływ czynników lub warunków powodujących zagrożenie dla bezpieczeństwa lub zdrowia. Są to następujące czynniki:

•  pracownice w ciąży:

-  czynniki fizyczne – praca w warunkach podwyższonego ciśnienia atmosferycznego, np. w zbiornikach ciśnieniowych, nurkowanie;

-  czynniki biologiczne – toksoplazmoza, wirus różyczki (jeśli pracownice w ciąży nie są chronione odpowiednimi szczepionkami przeciwko takim czynnikom);

-  czynniki chemiczne – ołów i jego pochodne/związki – w stopniu, w jakim te czynniki są pochłaniane przez ludzki organizm;

-  warunki pracy – praca w kopalni.

•  pracownice karmiące piersią:

-  czynniki chemiczne – ołów i jego pochodne/związki – w stopniu, w jakim te czynniki są pochłaniane przez ludzki organizm;

-  warunki pracy – praca w kopalni.

W okresie ciąży oraz w okresie po urodzeniu dziecka pracownice nie mogą być również zobowiązane do wykonywania pracy w porze nocnej – pod warunkiem przedstawienia odpowiedniego zaświadczenia lekarskiego, że jest to konieczne dla bezpieczeństwa i zdrowia danej pracownicy. w takich przypadkach pracownica powinna zostać przeniesiona do pracy dziennej lub, gdy przeniesienie takie jest niemożliwe bądź nie ma należytego uzasadnienia, powinno się jej udzielić urlopu macierzyńskiego (lub go przedłużyć).

W powyższych przypadkach zabezpieczone przez ustawodawstwo (praktykę) krajowe muszą być uprawnienia pracownic wynikające z umowy o pracę, a w szczególności uprawnienia do zachowania wynagrodzenia i/lub odpowiednich zasiłków.

W zakresie ochrony zdrowia Dyrektywa zawiera również zobowiązanie dla państw członkowskich (art. 9) do zapewnienia pracownicom w ciąży prawa do zwolnień – bez utraty prawa do wynagrodzenia – w celu przeprowadzenia badań związanych z ciążą, jeżeli muszą one być wykonywane w godzinach pracy.

Dyrektywa Rady 92/85/EWG reguluje również prawo do urlopu macierzyńskiego. Zgodnie z jej unormowaniami pracownicy przysługuje urlop macierzyński obejmujący nieprzerwanie okres co najmniej 14 tygodni, udzielany przed porodem i/lub po porodzie – zgodnie z ustawodawstwem i/lub praktyką danego kraju.

Pracownicy korzystającej z urlopu macierzyńskiego należy zapewnić zachowanie płacy lub prawa do odpowiednich zasiłków oraz innych uprawnień wynikających z umowy o pracę. Zasiłek, o którym mowa, jest uważany za „odpowiedni”, jeżeli gwarantuje dochód równy dochodowi, jaki pracownica otrzymałaby w przypadku przerwania wykonywania pracy z powodów związanych ze stanem zdrowia zgodnie z pułapem określonym w przepisach krajowych.

W celu ochrony stosunku pracy pracownic w ciąży, po porodzie i karmiących Dyrektywa zawiera zobowiązanie dla państw członkowskich do wprowadzenia zakazu rozwiązywania stosunku pracy z tymi pracownicami od początku ciąży do końca urlopu macierzyńskiego. Wyjątkiem od tej zasady mogą być jedynie przypadki szczególne, niezwiązane z ciążą lub macierzyństwem, dopuszczone przez ustawodawstwo (bądź praktykę) danego kraju i uwarunkowane uzyskaniem (tam gdzie to konieczne) zgody właściwego organu. w przypadku rozwiązania stosunku pracy z pracownicą w okresie ciąży lub urlopu macierzyńskiego pracodawca ma obowiązek pisemnego przedstawienia odpowiedniego uzasadnienia takiego działania.

Jednocześnie państwa członkowskie Unii Europejskiej zostały zobowiązane do podjęcia niezbędnych działań w celu ochrony pracownic w ciąży, po porodzie i karmiących przed skutkami niezgodnego z prawem rozwiązania stosunku pracy, które nastąpiło z naruszeniem powyższych zasad.

Państwa członkowskie mają także obowiązek zastosowania w swoich systemach prawnych rozwiązań koniecznych do zapewnienia pracownicom uważającym się za pokrzywdzone na skutek niewypełnienia obowiązków wynikających z Dyrektywy Rady 92/85/EWG możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej lub przez skierowanie sprawy do innych właściwych organów.

Ochrona zatrudnienia kobiet w ciąży i po porodzie w standardach międzynarodowych

Ochrona przed zwolnieniem z pracy w okresie ciąży i po porodzie należy do najstarszych narzędzi polityki społecznej stosowanych w celu ochrony macierzyństwa. Już pierwsza Konwencja Międzynarodowej Organizacji Pracy, dotycząca ochrony macierzyństwa, przyjęta w 1919 r. (Nr 3), wprowadziła ochronę stosunku pracy. Od tego czasu ustawodawstwo chroniące macierzyństwo (a w szczególności zakaz zwalniania kobiet z pracy) objęło większość krajów: 53 na 56 krajów, które przekazują informacje do Międzynarodowej Organizacji Pracy.

Mimo ogromnego postępu, jaki dokonał się od czasu przyjęcia Konwencji MOP Nr 3, nadal w wielu krajach macierzyństwo jest źródłem dyskryminacji kobiet w pracy i w dostępie do pracy. Praktyki dyskryminacyjne, jakie występowały i występują nadal w wielu krajach, były jedną z przyczyn, dla których rozwinęło się ustawodawstwo dotyczące równych szans i równego traktowania kobiet i mężczyzn na rynku pracy (MOP i UE).

Pierwsza Konwencja Międzynarodowej Organizacji Pracy, dotycząca ochrony macierzyństwa i przyjęta w 1919 r. (Nr 3), obejmowała jedynie kobiety zatrudnione w przemyśle i handlu. Wprowadziła ona 12-tygodniowy urlop i zasiłek macierzyński, przerwy na karmienie oraz ochronę przed zwolnieniem podczas urlopu.

Następne dwie Konwencje Międzynarodowej Organizacji Pracy poświęcone ochronie macierzyństwa zostały przyjęte w 1952 r. (Nr 103) i w 2000 r. (Nr 183).

Konwencja Nr 183 z 2000 r.[1] wydłużyła okres ochrony przed zwolnieniem z pracy kobiety: obowiązuje on podczas ciąży i urlopu macierzyńskiego, którego minimalny okres wydłużony został z 12 do 14 tygodni. Zakaz zwolnienia obejmuje również okresy nieobecności (urlopów) przed urlopem i po urlopie macierzyńskim w sytuacji choroby lub ryzyka komplikacji związanych z ciążą lub porodem oraz w okresach po powrocie do pracy, regulowanych w ustawodawstwie krajowym.

Równocześnie z Konwencją Nr 183 została przyjęta Rekomendacja Nr 191, która zaleca, by minimalny okres urlopu macierzyńskiego wynosił 18 tygodni.

Zakaz zwolnienia z pracy zawarty w Konwencji Nr 183 MOP odnosi się jedynie do sytuacji, w których powody zwolnienia są związane z ciążą, porodem i ich konsekwencjami lub opieką nad dzieckiem. w przypadku zwolnienia z pracy dowód, że nie jest ono związane z macierzyństwem, leży po stronie pracodawcy (art. 8). Jednocześnie Konwencja Nr 183 zobowiązuje państwa członkowskie do wprowadzenia zapisów, które mają chronić kobiety przed dyskryminacją w pracy z powodu macierzyństwa. Dotyczą one nie tylko zatrudnienia, ale również poszukiwania pracy.

Do ochrony macierzyństwa odnosi się również prawo europejskie – omówiona wcześniej Dyrektywa Rady 92/85/EWG.

W krajach członkowskich UE stosowane są dwa podejścia do ochrony kobiet podczas ciąży i po porodzie:

•  obowiązuje zakaz zwalniania z pracy z powodów związanych z macierzyństwem, takich jak ciąża i poród, oraz korzystania z praw pracowniczych z nimi związanych;

•  zakaz zwolnienia z pracy dotyczy określonych okresów, takich jak okres ciąży i okresy po porodzie, które pokrywają się z okresem urlopu macierzyńskiego czy wychowawczego; ustawodawstwo przewiduje wyjątki, pozwalające na zwolnienie z pracy również w tych okresach.

W krajach, w których jest określony okres ochrony przed zwolnieniem z pracy, jego długość jest bardzo zróżnicowana. Okres ochrony przed zwolnieniem z pracy obejmuje okres urlopu macierzyńskiego i urlopów wychowawczych w Finlandii, Hiszpanii, Irlandii, Polsce, Słowacji, Słowenii, Szwecji i Wielkiej Brytanii. w innych krajach jest on dłuższy od urlopu macierzyńskiego o 1–4 miesiące (Belgia, Francja, Niemcy, Litwa). We Włoszech i na Łotwie ochrona przed zwolnieniem z pracy trwa do ukończenia przez dziecko pierwszego roku życia, a na Litwie – 3 lat (por. tab. 1.1).

Tabela 1.1. Podstawowe informacje dotyczące ochrony przed zwolnieniem z pracy w okresie ciąży i po urodzeniu dziecka w krajach należących do Unii Europejskiej (wg 15)

Ochrona związana z macierzyństwem i rodzicielstwem w Polsce

Ochrona macierzyństwa i rodzicielstwa w polskim prawie pracy została wzmocniona przez nowelizacje Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy[2], dokonane w latach 2001–2002. Zmiany wprowadzone do Kodeksu pracy były podyktowane wymogiem dostosowania polskiego prawa pracy do prawa wspólnotowego[3]. Ogólnie rzecz ujmując, zmiany przepisów spowodowały większą ochronę zdrowia pracownic w ciąży i pracownic karmiących piersią oraz nadały pracownikom-ojcom wiele uprawnień związanych z rodzicielstwem, które przysługiwały wcześniej tylko pracownicom-matkom.

Status pracownicy w ciąży i w czasie trwania urlopu macierzyńskiego jest uprzywilejowany.

Nie zawsze możliwe jest wypowiedzenie pracy czy też rozwiązanie z pracownicą umowy o pracę. Pracodawca musi się stosować także do innych ograniczeń dotyczących zatrudniania kobiet w ciąży i młodych matek. w niektórych sytuacjach uprawnienia związane z rodzicielstwem są przejmowane przez ojców.

Pracodawca jest zobowiązany stosować się do przepisów kodeksu pracy, które w szczególny sposób mają chronić pracę kobiet w ciąży, w czasie urlopu macierzyńskiego oraz – w niektórych przypadkach – wychowawczego. Regulacje te mają przede wszystkim na celu zapewnienie odpowiedniej ochrony zdrowia kobiet oraz zapobieganie bezpodstawnemu rozwiązywaniu z nimi umów o pracę.

Obowiązki pracodawcy rozpoczynają się od momentu stwierdzenia ciąży, a właściwie po przedstawieniu przez pracownicę zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego ten stan. Należy jednak zaznaczyć, że nieprzedstawienie przez pracownicę takiego orzeczenia nie zwalnia pracodawcy ze stosowania szczególnej ochrony, jeżeli stan ciąży jest widoczny obiektywnie. Szczególne regulacje stosować musi każdy pracodawca w stosunku do kobiet w ciąży, gdy łączący ich stosunek pracy powstał na podstawie:

•  umowy o pracę;

•  spółdzielczej umowy o pracę;

•  wyboru;

•  mianowania;

•  umowy o pracę nakładczą.

Ochrona nie dotyczy kobiet w ciąży, które wykonują zajęcia na podstawie umów cywilnoprawnych – zlecenia czy o dzieło. Podkreślenia wymaga jednak to, że regulacje ochronne dotyczą też zatrudnionych na podstawie umowy o pracę pracownic młodocianych.

Status ochronny daje zatrudnienie na podstawie niektórych tylko umów o pracę. z najpełniejszej ochrony korzystają pracownice w ciąży zatrudnione na podstawie umowy na czas nieokreślony. Umowy terminowe, które kończyłyby się po upływie 3. miesiąca ciąży, zobowiązują pracodawcę do przedłużenia gwarancji zatrudnienia do dnia porodu. Przedłużenie takie należy zastosować do umów zawartych na:

•  czas określony;

•  czas wykonania określonej pracy;

•  okres próbny przekraczający jeden miesiąc.

Wyjątkiem jest zatrudnienie na umowę na zastępstwo – kończy się ona z upływem okresu w niej wskazanego, bez względu na stan i miesiąc ciąży pracownicy. Wskazane umowy automatycznie są wydłużane i pracodawca nie może zmienić ich daty rozwiązania (choć zawsze może zawrzeć nową umowę).

Pracodawca w chwili, gdy został poinformowany o ciąży pracownicy, powinien sprawdzić, czy pracownica:

•  nie jest zatrudniona na stanowisku pracy, która jest zabroniona kobietom w ciąży;

•  nie wykonuje pracy w systemie lub rozkładzie czasu pracy, który nie jest dozwolony kobietom w ciąży;

•  nie wykonuje pracy w porze nocnej;

•  nie wykonuje pracy w nadgodzinach;

•  nie jest delegowana poza stałe miejsce pracy.

Zakaz zatrudniania lub zmiana stanowiska pracy kobiety w ciąży

W stosunku do kobiet w ciąży zakazane jest zatrudnianie w systemie przerywanego czasu pracy, w porze nocnej i w godzinach nadliczbowych. Jest to przepis bezwzględnie obowiązujący, a zatem pracodawca nie może zlecać takiej pracy ani godzić się na nią, nawet gdyby pracownica o to wystąpiła.

Jeżeli do tej pory pracownica wykonywała pracę w porze nocnej czy systemie przerywanego czasu pracy, pracodawca jest zobowiązany zmienić jej dotychczasowy system lub rozkład czasu pracy. Przede wszystkim powinien zlecić jej wykonywanie pracy na dotychczasowym stanowisku poza porą nocną. Jeżeli byłoby to niemożliwe lub niecelowe, musi zwolnić ją ze świadczenia pracy na niezbędny czas (w tym przypadku ciąży). Za czas zatrudnienia na innym stanowisku, które powodowałoby obniżenie wynagrodzenia, pracownicy należy wypłacać dodatek wyrównawczy, a gdy została ona zwolniona z obowiązku świadczenia pracy – wynagrodzenie w dotychczasowej wysokości.

Pracownice w ciąży nie mogą być zatrudnione dłużej niż 8 godzin w następujących systemach i rozkładach czasu pracy:

•  w systemie równoważnego czasu pracy (polegającym na wykonywaniu pracy w przedłużonym dobowym wymiarze);

•  przy dozorze urządzeń;

•  przy pilnowaniu mienia lub ochronie osób;

•  w ruchu ciągłym;

•  w systemie skróconego tygodnia pracy (polegającym na wykonywaniu przez pracownika pracy przez mniej niż 5 dni w tygodniu, przy czym dobowy wymiar czasu pracy w dni robocze pracownika może być wydłużony maksymalnie do 12 godzin);

•  w systemie pracy weekendowej.

Za nieprzepracowany czas w związku ze zmniejszeniem jego wymiaru pracownicy przysługuje jednak wynagrodzenie.

Pracodawca musi również zmienić kobiecie w ciąży stanowisko, na którym wykonuje ona prace zaliczone do prac wzbronionych.

Chodzi tu zarówno o prace zakazane kobietom w ogóle, jak i w czasie ciąży. Wykaz ten jest zawarty w rozporządzeniu z dnia 10 września 1996 r. w sprawie prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet. Zakaz ten jest bezwzględnie obowiązujący i pracodawca musi się do niego stosować. Należy podkreślić, że prace wskazane w wykazie są zabronione dla kobiet, gdy:

•  powodują narażenie na czynniki szkodliwe lub niebezpieczne dla zdrowia – bez względu na stopień zagrożenia, najczęściej np. wykonywanie pracy w wymuszonym rytmie przy taśmie produkcyjnej;

•  przekraczają wskazane normy dla danego rodzaju stanowisk.

Jeżeli warunki pracy przekraczają dopuszczalne limity, pracodawca może ograniczyć (skrócić) czas pracy ciężarnej lub dostosować te warunki do wymagań określonych normami. w innych przypadkach, podobnie jak przy pracy w porze nocnej, pracodawca powinien przenieść pracownicę na inne stanowisko, niezagrażające jej zdrowiu, a gdy to nie będzie możliwe, nawet zwolnić z obowiązku wykonywania pracy.

Konieczność zmiany wykonywanej pracy może nastąpić również po przedstawieniu przez pracownicę w ciąży zaświadczenia lekarskiego o przeciwwskazaniach do wykonywania dotychczasowej pracy.

Zmiana stanowiska pracy na polecenie lekarza

Zmiana stanowiska pracy, na polecenie lekarza, może dotyczyć także pracy na stanowisku, na którym nie jest ona wzbroniona kobietom w ciąży. Jeżeli lekarz sprawujący opiekę nad kobietą w ciąży stwierdzi, że wykonywane dotychczas zajęcie stanowi zagrożenie dla zdrowia jej i dziecka, pracodawca musi zastosować powyżej już opisaną procedurę – przenieść kobietę do innej pracy lub zwolnić z wykonywania tej pracy. Warto zaznaczyć, że w zaświadczeniu lekarz powinien określić przeciwwskazania w dotychczasowej pracy.

W przypadku gdy w toku badań profilaktycznych wydane zostało orzeczenie o niedopuszczalności zatrudnienia kobiety w ciąży na danym stanowisku, ewentualnie o braku przeciwwskazań do takiej pracy, zarówno pracownica, jak i pracodawca mogą wnieść od niego odwołanie. Kontrolne badania prowadzą wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, a w razie konieczności kolejnego sprawdzenia – najbliższa jednostka naukowo-badawcza.

Zwolnienie z pracy pracownicy w ciąży na badania lekarskie

W okresie ciąży pracownicy przysługuje zwolnienie od pracy na czas wykonywania niezbędnych badań lekarskich.

Należy podkreślić, że zakres tych badań musi być związany z ciążą i że powinny one być zlecone przez lekarza, a ich wykonanie niemożliwe poza normalnymi godzinami pracy pracownicy. Oznacza to, że pracodawca nie musi bezwzględnie zwalniać pracownicy na każde badania, a nawet może zażądać okazania przez nią stosownego skierowania lekarskiego na wykonanie tych badań. Za czas nieobecności w pracy w związku z koniecznością przeprowadzania badań lekarskich pracownica zachowuje prawo do wynagrodzenia.

Zakaz delegowania poza miejsce pracy

Pracodawca nie powinien przenosić kobiet w ciąży do pracy poza stałe miejsce jej wykonywania.

Należy jednak wyraźnie podkreślić, że możliwe jest delegowanie pracownicy za jej zgodą. Może być ona wyrażona w każdy sposób dostatecznie ją potwierdzający, w tym przez podjęcie pracy w innym miejscu. Ze względu jednak na szczególną ochronę tej kategorii osób i dla celów dowodowych w interesie pracodawcy jest uzyskanie zgody kobiety na piśmie. Co do określenia miejsca wykonywania pracy, ogólnie przyjmuje się, że jest nim miejsce określone w umowie; oznacza to, że np. przeniesienie do innego miasta może być delegowaniem wymagającym zgody, natomiast do innej dzielnicy – niewymagającym.

Zakaz rozwiązania i wypowiedzenia umowy

Pracodawcę zatrudniającego kobietę w ciąży dotyczy zakaz wypowiadania jej umowy o pracę i rozwiązania już wypowiedzianego stosunku pracy.

Mogą zdarzyć się sytuacje, że w momencie składania wypowiedzenia pracodawca nie był poinformowany o ciąży pracownicy, co więcej, również ona może dowiedzieć się o tym w późniejszym czasie. Jednak po potwierdzeniu tego w zaświadczeniu lekarskim i przedstawieniu go pracodawcy, powinien on cofnąć swoje oświadczenie o wypowiedzeniu. Jeżeli nie cofnie wypowiedzenia, jest ono skuteczne, dopóki pracownica nie zaskarży go do sądu. Może żądać uznania rozwiązania umowy za bezskuteczne lub, gdy umowa została rozwiązana, przywrócenia do pracy lub odszkodowania.

Prawo cofnięcia wypowiedzenia lub zgody na rozwiązanie umowy na mocy porozumienia stron ma również pracownica, która w momencie składania była w ciąży, ale o swoim stanie jeszcze nie wiedziała.

Zakaz dotyczy też umów o pracę, gdy rozwiązanie w innej sytuacji miałoby nastąpić z przyczyn niezawinionych przez pracownicę.

W przypadku kobiet w ciąży nie jest dopuszczalne rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia z powodu:

•  niezdolności do pracy wskutek choroby trwającej dłużej niż 3 miesiące, gdy osoba była zatrudniona u danego pracodawcy krócej niż 6 miesięcy;

•  niezdolności do pracy wskutek choroby trwającej dłużej niż łączny okres pobierania z tego tytułu wynagrodzenia i zasiłku oraz pobierania świadczenia rehabilitacyjnego przez pierwsze 3 miesiące – gdy kobieta zatrudniona była u danego pracodawcy co najmniej 6 miesięcy lub gdy niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;

•  usprawiedliwionej nieobecności w pracy trwającej dłużej niż miesiąc spowodowanej przyczynami innymi niż choroba;

•  nieobecności w pracy z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem lub odosobnienia ze względu na chorobę zakaźną – w okresie pobierania z tych tytułów zasiłku i wynagrodzenia.

W czasie ciąży rozwiązanie umowy o pracę z kobietą w wymienionych wyżej przypadkach jest niedopuszczalne.

Wyjątki od zakazu rozwiązania i wypowiedzenia umowy

Kodeks pracy dopuszcza tylko dwie sytuacje, w których dopuszczalne jest rozwiązanie umowy o pracę z pracownicą w ciąży. Możliwe jest jedynie (po spełnieniu określonych warunków) rozwiązanie umowy o pracę z pracownicą w ciąży, za wypowiedzeniem, z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji zakładu oraz, także bez wypowiedzenia, z przyczyn zawinionych przez pracownicę.

Warto zaznaczyć, że likwidacja lub upadłość zakładu muszą być przeprowadzone zgodnie z przewidzianymi w tych sytuacjach przepisami i procedurą. Ponieważ w niektórych przypadkach może to być długotrwały proces, przyjmuje się, że wymagane i wystarczające jest samo ogłoszenie likwidacji. Nie będzie jednak mogło być uznane za likwidację np. zamknięcie tylko jakiejś części zakładu z powodu reorganizacji czy zwykła zmiana nazwy.

Jeżeli w zakładzie pracy funkcjonują związki zawodowe, konieczne jest ustalenie z nimi terminu zakończenia wypowiedzianego kobiecie w ciąży stosunku pracy.

Kolejnym wyjątkiem umożliwiających rozstanie się z pracownicą w ciąży jest rozwiązanie umowy z przyczyn przez nią zawinionych (zwolnienie dyscyplinarne), takich jak:

•  ciężkie naruszenie przez pracownicę podstawowych obowiązków pracowniczych;

•  popełnienie przez pracownicę w czasie trwania umowy o pracę przestępstwa, które uniemożliwia dalsze jej zatrudnienie na zajmowanym stanowisku, jeżeli przestępstwo to jest oczywiste lub zostało stwierdzone prawomocnym wyrokiem;

•  zawiniona przez pracownicę utrata uprawnień koniecznych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku.

W omawianym trybie, przed rozwiązaniem umowy, pracodawca musi jednak wystąpić o zgodę do działających u niego związków zawodowych. Powinna to być zakładowa organizacja związkowa reprezentująca pracownicę, jednak kobieta, która nie należy do związków, może również wystąpić o objęcie jej taką ochroną.

Decyzja o rozwiązaniu umowy jest pozostawiona uznaniu pracodawcy, jeżeli w jego zakładzie nie ma związków zawodowych. Jednak niewystąpienie o zgodę związków, gdy one funkcjonują, jest wykroczeniem przeciwko prawom pracownika. w praktyce rzadko zdarza się sytuacja, gdy związki wyrażają zgodę na takie rozwiązanie umowy, choć przypadki niebudzące wątpliwości na pewno to uzasadniają. Należy jednak podkreślić, że nawet gdy związki wyrażą zgodę, pracownica ma możliwość wystąpienia z powództwem do sądu pracy.

Zmiana warunków zatrudnienia pracownicy w ciąży

W okresie ciąży pracodawca nie może wypowiedzieć kobiecie dotychczasowych warunków pracy i płacy.

Jedyny wyjątek w tym zakresie wprowadza ustawa o zwolnieniach grupowych, jeżeli pracodawca zatrudniający co najmniej 20 pracowników przeprowadza zwolnienia grupowe z przyczyn niedotyczących pracowników i nie jest możliwe dalsze zatrudnienie pracownicy na dotychczasowym stanowisku. Wolno wówczas dokonać wypowiedzenia starych warunków i zaproponować nowe, nawet gorsze. Jednak, jeżeli zmiana spowoduje obniżenie wynagrodzenia, należy wypłacić pracownicy dodatek wyrównawczy. Również w tym przypadku wymagane jest zachowanie ustalonego trybu konsultacji związkowych.

Urlop macierzyński

Kolejnym obowiązkiem pracodawcy wynikającym z uprzywilejowanej sytuacji kobiet związanej z rodzicielstwem jest udzielenie urlopu macierzyńskiego.

Pracownica nie może zrzec się prawa do urlopu macierzyńskiego. Urlop macierzyński ma służyć zregenerowaniu jej organizmu i opiece nad dzieckiem.

Należy też podkreślić, że jest to uprawnienie ściśle pracownicze, przysługujące kobiecie ze względu na urodzenie dziecka w trakcie pozostawania w stosunku pracy. Jego udzielenie to obowiązek pracodawcy i nie może on stawiać pracownicy żadnych warunków czy ustalać terminów. w przypadku umów terminowych (o czym była mowa wcześniej), gdy są one przedłużane tylko do dnia porodu – urlop nie przysługuje (natomiast wypłacany jest zasiłek macierzyński).

Wymiar urlopu jest określony przepisami kodeksu pracy i od 1 stycznia 2009 r. wynosi:

•  20 tygodni w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;

•  31 tygodni w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;

•  33 tygodnie w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;

•  35 tygodni w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;

•  37 tygodni w przypadku urodzenia pięciorga dzieci przy jednym porodzie.

Pracownica może część urlopu (co najmniej 2 tygodnie, ale może więcej) wykorzystać przed przewidywaną datą porodu dziecka. Regulacja ta oznacza, że ma ona do tego uprawnienie, ale nie musi z niego skorzystać.

Pracodawca nie może przymusić jej do skorzystania z tego prawa. Pracownica, która zamierza z tego prawa skorzystać, składa wniosek o rozpoczęcie urlopu macierzyńskiego przed datą porodu oraz przedstawia zaświadczenie lekarskie określające przewidywany termin rozwiązania.

Warto też podkreślić, że zgodnie z przepisami do urlopu macierzyńskiego uprawnia urodzenie dziecka po ciąży trwającej co najmniej 22 tygodnie.

Pierwszym dniem urlopu macierzyńskiego jest dzień porodu (jeśli pracownica nie rozpoczęła korzystania z urlopu przed porodem).

W przypadku urodzenia dziecka wymagającego opieki szpitalnej pracownica, która wykorzystała co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego po urodzeniu dziecka, może pozostałą część urlopu wykorzystać w terminie późniejszym, przypadającym po wyjściu dziecka ze szpitala.

Ojciec dziecka na urlopie macierzyńskim

Możliwa jest sytuacja, gdy pracownica zrezygnuje z części urlopu macierzyńskiego na rzecz ojca dziecka. Może to mieć miejsce tylko jednak w sytuacji, gdy oboje są zatrudnieni na podstawie stosunku pracy, nie będzie więc miał takiego prawa np. ojciec pracujący na zlecenie.

Jest to także jedyny przypadek, gdy kobieta może zrzec się urlopu macierzyńskiego. Wolno jednak jej to zrobić pod warunkiem, że:

•  wykorzystała po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu;

•  rezygnuje z dalszej części na rzecz ojca dziecka;

•  ojciec pozostałą część urlopu wykorzysta na opiekę nad dzieckiem.

W tym celu wymagane jest, aby obydwoje rodzice wystąpili z odpowiednimi wnioskami do swoich pracodawców, matka – w sprawie rezygnacji z pozostałej części urlopu i zamiarze powrotu do pracy, ojciec zaś – o udzielenie mu urlopu macierzyńskiego bezpośrednio po zakończeniu urlopu matki dziecka. Oboje muszą też przekazać swoim pracodawcom oświadczenia wzajemne, matka – zaświadczenie pracodawcy ojca o udzieleniu mu urlopu, a pracownik – oświadczenie matki o zamiarze rezygnacji z pozostałej części urlopu.

Warto też wskazać, że zarówno matka, jak i ojciec dziecka nie występują o zgodę na urlop, lecz o udzielenie go. Kodeks pracy w tym przypadku wyraźnie określa, że „urlopu udziela się”. Również stan cywilny rodziców nie ma w tym przypadku znaczenia: nie muszą oni pozostawać w związku małżeńskim, ważne, że ojciec będzie sprawował osobistą opiekę nad dzieckiem.

Ochrona na urlopie macierzyńskim

W okresie urlopu macierzyńskiego pracownica, a w niektórych sytuacjach ojciec dziecka, korzystają ze szczególnej ochrony stosunku pracy. Dotyczy ona:

•  zakazu wypowiadania i rozwiązywania umów o pracę;

•  zmiany warunków pracy i płacy za pomocą wypowiedzenia zmieniającego.

Zasady te są podobne jak w przypadku kobiet w ciąży. Oznacza to, że możliwe będzie rozwiązanie umowy z rodzicem na urlopie macierzyńskim z przyczyn przez niego zawinionych i reprezentująca go zakładowa organizacja związkowa wyrazi na to zgodę.

Inny wyjątek dotyczy też konieczności wypowiedzenia umowy z przyczyny upadłości lub likwidacji zakładu pracy. Pracodawca może wypowiedzieć umowę, jeżeli nie jest możliwe dalsze zatrudnianie na dotychczasowym stanowisku. w tym przypadku na pracodawcy ciąży obowiązek uzgodnienia terminu zakończenia stosunku pracy osoby na urlopie macierzyńskim.

Kolejnym, trzecim przypadkiem, w którym dopuszcza się możliwość wypowiedzenia umowy w czasie przebywania pracownika na urlopie macierzyńskim, jest przeprowadzanie przez pracodawcę zwolnień grupowych z przyczyn niedotyczących pracowników. w tym przypadku nie jest dopuszczalne wypowiedzenie definitywne, a jedynie wypowiedzenie warunków pracy i płacy, jeżeli dalsze zatrudnienie na dotychczasowym stanowisku jest niemożliwe. w razie gdyby zmiana powodowała obniżenie wynagrodzenia, pracodawca musi wypłacać dodatek wyrównawczy.

Zasiłek macierzyński wynosi 100 procent wynagrodzenia stanowiącego podstawę jego wymiaru. Wylicza się go na takich samych zasadach jak zasiłek chorobowy, na podstawie przeciętnego wynagrodzenia pracownicy z okresu 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie do niego prawa. Jeżeli część urlopu przejął ojciec dziecka, zasiłek jest wypłacany pracownikowi.

Urlop wychowawczy

Urlop wychowawczy jest również ściśle związany ze stosunkiem pracy i należy się osobie zatrudnionej. Celem udzielenia urlopu jest umożliwienie pracownicy lub pracownikowi sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem (opiekę mogą sprawować rodzice lub opiekunowie). Nie jest więc dopuszczalne wykorzystywanie go w innym celu, np. zarobkowego wyjazdu za granicę.

Urlop wychowawczy przysługuje, jeżeli pracownica (pracownik) była zatrudniona na umowę o pracę przez co najmniej 6 miesięcy w okresie poprzedzającym złożenie wniosku urlopowego. Wymóg zatrudnienia nie dotyczy tylko okresu zatrudnienia u pracodawcy, który ma udzielić urlopu, ale stażu pracowniczego w ogóle. Urlop wychowawczy przysługuje na okres 3 lat łącznie. Przyznawany jest na wniosek pracownicy (pracownika). Rodzice będący pracownikami mogą złożyć wnioski o jednoczesne udzielenie im tego urlopu na okres nieprzekraczający 3 miesięcy. Może być też dzielony i wykorzystywany w kilku częściach, jednak nie więcej niż w czterech. Wniosek powinien być złożony w formie pisemnej, zawierać datę rozpoczęcia urlopu i wskazywać sposób wykorzystania urlopu, gdy jest on wykorzystywany w częściach. Pracodawca jest związany wnioskiem, jeżeli został on złożony na 2 tygodnie przed wskazanym w nim terminem. Pracodawca najpierw udziela urlopu macierzyńskiego, później – na wniosek pracownicy należnego urlopu wypoczynkowego, a następnie wychowawczego.

Przy występowaniu do pracodawcy z wnioskiem o udzielenie urlopu ograniczenie stanowi wiek dziecka: pracodawca udziela tego rodzaju urlopu tylko do czasu ukończenia przez dziecko 4 lat (w dłuższym okresie tylko w przypadku opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym).

Kobiety karmiące dziecko

Pracownica po powrocie z urlopu macierzyńskiego lub nawet wychowawczego, jeżeli np. wykorzystała go w pewnej części, ma prawo wystąpienia do pracodawcy o zapewnienie jej w czasie pracy przerw na karmienie dziecka, pod warunkiem że rzeczywiście karmi dziecko piersią.

W takim przypadku przysługują jej dwie przerwy, każda po pół godziny, wliczane do czasu pracy. Jeżeli karmi piersią więcej niż jedno dziecko, ma prawo do dwóch przerw po 45 minut. w celu ułatwienia pracownicy karmiącej opieki nad dzieckiem możliwe jest połączenie dwóch przerw w jedną i np. skrócenie jej czasu pracy. Połączenie takie będzie możliwe jednak pod warunkiem wystąpienia z wnioskiem przez karmiącą matkę. w praktyce pracownica może więc np. rozpoczynać pracę odpowiednio godzinę lub półtorej godziny później lub, jak jest jej wygodniej, wychodzić w ciągu dnia. Należy jednak podkreślić, że pracownicy nie przysługuje przerwa na karmienie, jeżeli jest zatrudniona w wymiarze czasu krótszym niż 4 godziny dziennie, a przy czasie pracy do 6 godzin tylko jedna przerwa. Warto zauważyć, że żadne przepisy nie określają, do jakiego terminu kobieta może korzystać z tego prawa. Składa ona pracodawcy oświadczenie, że jest matką karmiącą dziecko.

Wydaje się, że w sytuacji, gdy pracodawca ma poważne wątpliwości, czy pracownica rzeczywiście karmi piersią, może zażądać od niej zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego ten stan rzeczy. Jednak w żadnym przypadku nie może zażądać od kobiety zrezygnowania z karmienia i z przerw w pracy.

Opieka nad dzieckiem do 4. roku życia

Warto podkreślić, że odmiennie niż we wcześniej omawianych przypadkach nie ma bezpośredniego ograniczenia przy zatrudnianiu kobiet karmiących w nadgodzinach czy w porze nocnej.

Powyższy zakaz dotyczy jedynie jednego z rodziców sprawującego opiekę nad dzieckiem do 4 lat. Jest to uprawnienie pozostawione do wyboru rodzicom. w czasie trwania stosunku pracy składają oni oświadczenia pracodawcom, które z nich będzie korzystało z uprawnień związanych z rodzicielstwem. Pracownika takiego nie wolno zatrudniać bez jego zgody w godzinach nadliczbowych, w porze nocnej, w systemie przerywanego czasu pracy, jak również delegować do pracy poza stałe miejsce pracy. Należy jednak podkreślić, że jest to dopuszczalne w przypadku wyraźnej zgody takiego rodzica.

Położna w systemie opieki zdrowotnej nad kobietą ciężarną

Położna zajmuje kluczową pozycję w polskim systemie opieki zdrowotnej. z punktu widzenia dobrobytu obywatelek-pacjentek efektywna i szeroko dostępna położnicza opieka zdrowotna powinna być jednym z najważniejszych obszarów aktywności władzy publicznej. Państwo powinno tak zorganizować proces udzielania świadczeń zdrowotnych kobiecie ciężarnej, rodzącej i będącej w połogu, aby pacjentka mogła uzyskać opiekę na odpowiednim poziomie fachowym i w czasie właściwym z punktu widzenia skuteczności medycznej.

Zapis art. 68 ust. 3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 1997 r. obliguje władzę publiczną do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej kobietom ciężarnym. w pewnym sensie do zadań związanych z ochroną zdrowia nawiązuje art. 71 ust. 2 Konstytucji, z którego wynika, że: Matka przed i po urodzeniu dziecka ma prawo do szczególnej pomocy władz publicznych, której zakres określa ustawa.

Z regulacji prawnych wynika, że profesjonalne świadczenia zdrowotne dla kobiet mogą być samodzielnie udzielane przez położne wykonujące zawód w ramach różnych form organizacyjno-prawnych. Jednak aby położne mogły prawidłowo funkcjonować w systemie opieki zdrowotnej, potrzebne są jednoznaczne i stabilne unormowania prawne.

W ujęciu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Międzynarodowego Stowarzyszenia Położnych (ICM) oraz Międzynarodowej Federacji Położników i Ginekologów (FIGO): Położna to osoba, która po formalnym włączeniu do programu kształcenia z zakresu położnictwa aprobowanym przez władze danego państwa członkowskiego Unii Europejskiej z wynikiem pozytywnym ukończyła dany cykl nauki zawodu położnej i otrzymała odpowiednie kwalifikacje, uprawniające do zarejestrowania i/lub udzielające jej prawo do wykonywania zawodu.[4]

Zakres uprawnień położnej został określony w art. 4 Dyrektywy Rady 80/155/EWG z dnia 21 stycznia 1981 r., zastąpionej Dyrektywą 2005/36/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 7 września 2005 r. (Rozdział III, sekcja 6 – Położne, art. 42 – Wykonywanie zawodu położnej) w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych, która nakłada na państwa członkowskie wspólnot europejskich obowiązek zapewnienia położnym tych uprawnień w odpowiednim akcie prawnym.

W Polsce zasady wykonywania zawodu położnej zostały uregulowane w przepisach ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Położna została uznana za osobę uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych po nabyciu odpowiednich kwalifikacji, potwierdzonych odpowiednimi dokumentami (art. 5 ust.1).

Wykonywanie zawodu położnej polega na samodzielnym udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, oraz na promocji zdrowia w zakresie opieki nad kobietą, kobietą ciężarną, rodzącą i położnicą oraz noworodkiem (art. 5).

Udzielanie tych świadczeń następuje przez wykonywanie m.in. następujących czynności (art. 5, ust. 2):

•  prowadzenie działalności edukacyjno-zdrowotnej w zakresie przygotowania do życia w rodzinie, metod planowania rodziny oraz ochrony macierzyństwa i ojcostwa;

•  rozpoznawanie ciąży i sprawowanie opieki nad kobietą w przebiegu ciąży fizjologicznej oraz przeprowadzanie badań niezbędnych w monitorowaniu ciąży fizjologicznej;

•  kierowanie na badania konieczne do jak najwcześniejszego rozpoznania ciąży wysokiego ryzyka;

•  samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych.

Zgodnie z § 6. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego położna jest uprawniona do samodzielnego udzielania świadczeń zapobiegawczych, obejmujących prowadzenie czynnego poradnictwa w odniesieniu do kobiet ciężarnych oraz kierowanie ich do lekarzy specjalistów, ustalanie diety w poszczególnych okresach życia kobiety, w ciąży fizjologicznej i ciąży wysokiego ryzyka, oraz świadczeń diagnostycznych, obejmujących m.in. wykonywanie i interpretację badań służących ocenie stanu zdrowia płodu i ciężarnej, polegających na badaniu położniczym zewnętrznym, badaniu położniczym wewnętrznym, kardiotokografii, a także świadczeń rehabilitacyjnych, obejmujących ćwiczenia usprawniające w ciąży.

Natomiast zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (załącznik 2, część II B) położna podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) realizuje kompleksową pielęgnacyjną opiekę położniczo-neonatologiczno-ginekologiczną, obejmującą m.in.: opiekę w okresie ciąży, porodu i połogu.

Na szczegółowy zakres zadań położnej POZ w zakresie opieki nad kobietą ciężarną składają się:

•  świadczenia z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki chorób, obejmujące m.in.: edukację dotyczącą prozdrowotnego stylu życia kobiety i przygotowanie do porodu, z uwzględnieniem porodu rodzinnego;

•  świadczenia diagnostyczne, obejmujące m.in. monitorowanie rozwoju ciąży fizjologicznej i wykonywanie badania położniczego u kobiet;

•  świadczenia pielęgnacyjne, obejmujące m.in. planowanie, realizację i ocenę opieki pielęgnacyjnej nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu oraz przygotowanie kobiety do samoopieki i samopielęgnacji;

•  świadczenia lecznicze, zgodnie z odrębnymi przepisami, obejmujące: udzielanie pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia i w przypadkach nagłych zachorowań, w tym prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, udzielanie pomocy położniczej i neonatologicznej w stanach nagłych do czasu przybycia lekarza, przyjmowanie porodu nagłego w warunkach domowych, zabezpieczenie naciętego lub pękniętego krocza;

•  świadczenia rehabilitacyjne, obejmujące m.in. ćwiczenia usprawniające w okresie ciąży i połogu, prowadzenie gimnastyki oddechowej i relaksacyjnej przygotowującej do porodu i połogu.

Na zakończenie należy podkreślić, że w całym obszarze systemu ochrony zdrowia położne, w ramach współpracy interdyscyplinarnej, wspólnie z przedstawicielami innych zawodów medycznych (neonatologami, położnikami, pielęgniarkami i całą grupą specjalistów – pediatrów, chirurgów, genetyków, dietetyków itp.) oraz funkcjonariuszami innych sektorów służb publicznych, planują, wprowadzają oraz oceniają działania, które mają zapewnić dostateczną jakość systemu opieki zdrowotnej, opieki perinatalnej i świadczeń służących promowaniu zdrowia i podnoszeniu poziomu zdrowotności społeczeństwa, które w poważnym stopniu zależy od stanu zdrowia kobiet i noworodków.

Pytania sprawdzające

1.  Jaki jest zakres ochrony macierzyństwa w prawie Unii Europejskiej?

2.  Jakie są zasady i ochrona zatrudnienia kobiet w ciąży i po porodzie w standardach międzynarodowych?

3.  Jakie są uprawnienia pracownicze związane z rodzicielstwem, zawarte w Kodeksie pracy w Polsce?

4.  Jaka jest pozycja i rola położnej w systemie opieki zdrowotnej nad kobietą ciężarną w Polsce?

Piśmiennictwo

1.  Bińczycka T.: Ochrona kobiet w ciąży i w okresie macierzyństwa w prawie wspólnotowym i w polskim ustawodawstwie pracy. Praca Zabezp. Społ., 1998, 5, 13–22.

2.  Buchowska N.: Prawa kobiet w normach Międzynarodowej Organizacji Pracy i Wspólnoty Europejskiej. Ruch Prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny, 1999, 2, 58–79.

3.  Dyrektywa 2005/36/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 7 września 2005 r. w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych (tekst mający znaczenie dla EOG). Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 255/ 22 PL. 30.9.2005. Directive 2005/36/EC of the European Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the recognition of professional qualifications (Text with EEA relevance) OJ EC nr L 255, 22–142, 2005/09/30.

4.  Dyrektywa Rady 80/155/EWG z dnia 21 stycznia 1980 r. o koordynacji przepisów prawnych, regulacji i działań administracyjnych dotyczących podejmowania i prowadzenia działalności położnej. Council Directive 80/155/EEC of 21 January 1980 concerning the coordination of provisions laid down by Law, Regulation or Administrative Action relating to the taking up and pursuit of the activities of midwives. OJ EC Nr L 33, 8–12, 1980/02/11.

5.  Dyrektywa Rady 92/85/EWG z dnia 19 października 1992 r. w sprawie wprowadzenia środków zmierzających do poprawy w miejscu pracy bezpieczeństwa i ochrony zdrowia pracownic w ciąży, po urodzeniu dziecka lub karmiących (Council Directive 92/85/EEC of 19 October 1992 on the introduction of measures to entourage improvements in the safety and health at work of pregnant workers and workers who hale recently given birth or are breastfeeding), OJ 1992 L 348/1.

6.  Iwanowicz-Palus G.: Kształcenie położnych w świetle regulacji prawnych Unii Europejskiej. Pielęg. XXI wieku, 2003, 2, 35–38.

7.  Iwanowicz-Palus G.: Unijne uwarunkowania kształcenia i wykonywania zawodu położnej. Pielęg. Położ., 2003, 9, 4–6.

8.  Karkowska D.: Status zawodowy położnej, zarys problemu. Fundacja Rodzić po Ludzku, Warszawa 2007.

9.  Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 roku. DzU z 1997 r. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.

10.  Kłos B.: Uprawnienia rodzicielskie pracowników w Polsce. Kancelaria Sejmu Biuro Studiów i Ekspertyz, Wydział Analiz Ekonomicznych i Społecznych Warszawa, Informacja Nr 994, listopad 2003.

11.  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. DzU. z 2007 r. Nr 210, poz. 1540.

12.  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej. DzU z 2005 r. Nr 41, poz. 178 z późn. zm.

13.  Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 roku – Kodeks pracy. DzU z 1974 r. Nr 24, poz. 141 z późn. zm.

14.  Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. DzU z 2001 r. Nr 57, poz. 602 z późn. zm.

15.  Wóycicka I., Matysiak A., Sztanderska U. (oprac.): Ocena potencjalnych skutków regulacji prawnej dotyczącej wydłużenia okresu zakazu zwalniania kobiet z pracy po urodzeniu dziecka. Ekspertyza wykonana na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej. Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową, Warszawa, sierpień 2006.

ROZDZIAŁ 2

Ciąża prawidłowa – rozpoznanie i przebieg

Agnieszka M. Bień, Marta Grudzińska

Rozpoznanie ciąży

Agnieszka M. Bień

Cel główny

Zapoznanie z objawami ciąży oraz ich charakterystyka.

Cele szczegółowe

1. Zapoznanie z objawami subiektywnymi i obiektywnymi ciąży.

2. Charakterystyka zmian w narządach płciowych w organizmie kobiety w przebiegu ciąży.

3. Charakterystyka zmian ogólnoustrojowych w organizmie kobiety w przebiegu ciąży.

Wstępne rozpoznanie ciąży

Ciążę rozpoznaje się na podstawie objawów, które są wyrazem obecności oraz rozwoju elementów jaja płodowego: subiektywnych, pojawiających się w wyniku reakcji organizmu kobiety na działanie hormonów ciałka żółtego i trofoblastu, oraz obiektywnych, wynikających z badań fizykalnych (podmiotowych lub przedmiotowych) lub laboratoryjnych (biochemicznych i biofizycznych).

Do objawów subiektywnych zalicza się m.in. uczucie bolesności i napięcia w piersiach, brak spodziewanej miesiączki, mdłości i wymioty, częstsze parcie na mocz, zaparcia, zgagę i zmiany w samopoczuciu kobiety. Do objawów obiektywnych zalicza się zmiany w narządach płciowych, wzrost podstawowej ciepłoty ciała, zmiany w gruczołach piersiowych oraz obecność gonadotropiny kosmówkowej (hCG) we krwi i moczu.

Pojawiające się w tym okresie objawy dzieli się również na objawy prawdopodobne ciąży, które mogą budzić podejrzenie rozwijającej się ciąży, ale nie stanowią podstawy do jej rozpoznania, oraz objawy pewne ciąży.

Prawdopodobne objawy ciąży:

1. Zatrzymanie miesiączki.

2. Nudności, skłonność do wymiotów (szczególnie rano).

3. Zmiany łaknienia (brak apetytu lub zachcianki).

4. Zawroty głowy, omdlenia.

5. Częste oddawanie moczu (we wczesnej ciąży).

6. Zaparcia.

7. Zmiany w narządach płciowych (powiększenie i rozpulchnienie macicy, zasinienie pochwy i przedsionka pochwy).

8. Zmiany w gruczołach piersiowych.

9. Nowe (czerwone i czerwonosine) rozstępy ciążowe (striae), najwyraźniejsze na brzuchu, na bocznych powierzchniach pośladków i na zewnętrznych powierzchniach ud.

10. Pigmentacja linii białej (linia brązowa – linea fusca).

Pewne objawy ciąży:

1.  Ultrasonograficzne potwierdzenie obecności pęcherzyka płodowego (w 5.–6. tygodniu ciąży).

2.  Uwidocznienie akcji serca płodu w badaniu ultrasonograficznym (od 6.–7. tygodnia ciąży).

3.  Wyczuwanie części płodu lub ruchów płodu.

W celu rozpoznania wczesnej ciąży przeprowadza się badanie ginekologiczne ciężarnej.

Zmiany w narządach płciowych

1.  Objawy pochwowe:

•  objaw Chadwicka – widoczny już w pierwszych 6–8 tygodniach ciąży, błona śluzowa pochwy, ściany pochwy i część pochwowa szyjki macicy stają się sinopurpurowe; spowodowane jest to zwiększonym ukrwieniem tych okolic, które doprowadza do zastoju żylnego (zasinienie lub brak zasinienia wejścia do pochwy można najłatwiej zaobserwować we wziernikach, w świetle dziennym);

•  zwiększenie rozciągliwości i szerokości pochwy;

•  aksamitna szorstkość powierzchni pochwy – spowodowana jest rozpulchnieniem ciążowym, szczególnie wyraźnym uwydatnieniem brodawek, pogrubieniem nabłonka oraz poszerzeniem i pogrubieniem podłużnych i poprzecznych fałdów pochwy;

•  objaw Noble’a – objaw wczesnej ciąży; podczas badania ginekologicznego ciężarnej badający ma wrażenie wypełnienia bocznych sklepień pochwy (u kobiet nieciężarnych sklepienia pochwy są wolne).

Objawy pochwowe są wyrazem przekrwienia i działania progesteronu. Znaczenie objawów pochwowych nie jest duże, ponieważ mogą one występować na 1–2 dni przed spodziewanym krwawieniem miesiączkowym, jednak nie są one tak silnie zaznaczone jak we wczesnej ciąży.

2.  Objawy maciczne:

•  powiększenie trzonu i całej macicy – jej masa wzrasta z 50 g przed ciążą do 1000 g:

-  do końca 1. miesiąca ciąży macica nie jest powiększona lub tylko nieco powiększona;

-  do końca 3. miesiąca ciąży macica ma wielkość pięści i sięga dnem do górnego brzegu spojenia łonowego, w niektórych przypadkach pod koniec 3. miesiąca ciąży dno macicy wystaje nieco ponad spojenie łonowe;

-  pod koniec 4. miesiąca dno macicy znajduje się 2–3 palce powyżej spojenia łonowego (możliwe jest palpacyjne badanie macicy);

•  zmiana konsystencji, rozpulchnienie macicy – pod wpływem działania hormonów mięsień macicy traci swoją zbitą konsystencję, staje się miękki, ciastowaty;

•  powiększenie i rozpulchnienie macicy może być wyczuwalne w badaniu ginekologicznym ok. 6. (8.) tygodnia ciąży;

•  objaw Piskačka – miękkie uwypuklenie tej części macicy, w której nastąpiło zagnieżdżenie jaja płodowego (przedniej ściany, tylnej ściany lub rogu macicy); objaw ten jest szczególnie wyraźny, jeśli zagnieżdżenie nastąpiło w bocznych częściach trzonu macicy (ryc. 2.1.);

Ryc. 2.1. Objaw ciążowy Piskačka.

•  objaw Hegara – znacznego stopnia rozpulchnienie okolicy cieśni macicy sprawia wrażenie oddzielania się trzonu od szyjki (wrażenie bezpośredniego stykania się obu rąk podczas badania wewnętrznego) (ryc. 2.2).

Ryc. 2.2. Objaw ciążowy Hegara.

3.  Zmiany w szyjce macicy:

•  zasinienie – jest spowodowane przekrwieniem szyjki macicy;

•  rozpulchnienie – pojawia się od ok. 4. tygodnia ciąży;

•  objaw „kij–ręcznik” (objaw Pschyrembla) – ujmując w 2.–4. miesiącu ciąży część pochwową szyjki macicy między badające palce i uciskając ją z obu stron, stwierdza się, że tkanki, które tworzą cylinder szyjki, mają różną konsystencję – wyraźnie wyczuwany jest twardy rdzeń otoczony miękką, stosunkowo grubą warstwą tkankową, jakby osłoną z ręcznika lub aksamitu; ponieważ wrażenie to daje się najlepiej porównać do dotykania kija owiniętego miękkim ręcznikiem, objaw ten nosi nazwę objawu „kij–ręcznik”;

•  zmiana śluzu szyjkowego – rozmaz jest bezpostaciowy, zmętniały, traci właściwości tworzenia tzw. liści paproci.

Spośród prawdopodobnych objawów ciąży najbardziej wiarygodne są: powiększenie, rozpulchnienie i zmiana konsystencji macicy.

4.  Wzmożona wydzielina:

•  zawiera śluz szyjkowy i złuszczone komórki pochwy – spowodowane jest to podwyższonym stężeniem estrogenów i progesteronu;

•  śluz staje się gęsty i tworzy czop ochronny w ujściu szyjki macicy (tzw. operculum);

•  zmienia się flora bakteryjna pochwy – zmniejsza się liczba pałeczek Döderleina, wzrasta pH pochwy.

5.  Zmiany w gruczołach piersiowych:

•  zwiększa się unaczynienie, obrzmienie, powiększenie oraz napięcie piersi (już od 6. tygodnia ciąży);

•  poszerza się siatka żylna naczyń podskórnych;

•  powiększają się guzki Montgomery’ego;

•  dochodzi do przebarwienia brodawek i obwódek piersiowych;

•  pojawia się siara (colostrum).

Zmiany ogólnoustrojowe w przebiegu ciąży

Zmiany ogólnoustrojowe w przebiegu ciąży są wyrazem dostosowania się organizmu matki do zwiększonych wymagań, które są uwarunkowane wzrostem i rozwojem płodu. Zmiany adaptacyjne rozwijają się stopniowo, odpowiednio do potrzeb występujących w kolejnych miesiącach ciąży.

Układ krążenia:

•  wzrost objętości krwi krążącej o 30–40%;

•  wzrost objętości wyrzutowej serca (z 64 ml do 70 ml w środkowym okresie ciąży);

•  wzrost pojemności serca (pojemność minutowa wzrasta średnio z 4,5 do 6,0 l na minutę);

•  wzrost częstości tętna (z 70 uderzeń na minutę przed ciążą do 78 uderzeń na minutę w 12. tygodniu ciąży, maksymalnie ok. 85 uderzeń na minutę w ciąży zaawansowanej);

•  większy przepływ krwi przez narządy, szczególnie przez macicę, nerki i skórę, co powoduje lepsze utlenowanie tkanek i sprzyja procesom anabolicznym;

•  ciśnienie tętnicze krwi w ciąży prawidłowej nie ulega większym zmianom;

•  ciśnienie żylne krwi w kończynach górnych nie zmienia się, natomiast w kończynach dolnych zwiększa się – spowodowane jest to utrudnionym odpływem krwi na skutek ucisku ciężarnej macicy i może doprowadzić do powstania żylaków w kończynach dolnych, sromie i odbycie.

Zespół żyły głównej dolnej jest to zespół objawów klinicznych (obniżenie się ciśnienia tętniczego krwi, bladość, pocenie się, duszność, zawroty głowy, nudności) występujących u kobiety ciężarnej na skutek ucisku powiększonej macicy na żyłę główną dolną podczas leżenia na plecach; pojawia się od ok. 28. tygodnia ciąży.

Ucisk powoduje upośledzenie powrotu krwi żylnej z dolnej części ciała do serca i zmniejszenie pojemności minutowej serca, co w konsekwencji zmniejsza przepływ maciczno-łożyskowy oraz powoduje niedotlenienie płodu.

Ciężarna macica może również dodatkowo w tej pozycji uciskać aortę. Hipotonia poniżej uciśniętej aorty nie jest wyrównywana, co także wpływa na pogorszenie przepływu maciczno-łożyskowego oraz wywołuje hipoksję i kwasicę u płodu (ryc. 2.3).

Hemodynamiczne skutki ucisku na żyłę główną dolną i aortę sumują się – określa się je mianem zespół aortalno-żylny (ACS – aortocaval compression syndrome). Zespołowi zapobiega ułożenie ciężarnej na boku.

Ryc. 2.3. Patomechanizm zaburzeń krążenia u ciężarnej ułożonej na plecach i na boku.

Czynnościowe zmiany zachodzące w układzie krążenia kobiety ciężarnej i powstanie łożyska mają na celu podołać wzmożonej wymianie substancji odżywczych i metabolitów, która zachodzi pomiędzy matką a płodem; ma to bezpośredni wpływ na prawidłowy rozwój dziecka.

Układ krwiotwórczy:

•  zwiększenie objętości osocza (o 40–45%);

•  zwiększenie liczby krwinek czerwonych – jest ono jednak proporcjonalnie mniejsze od zwiększonej ilości osocza, prowadzi do spadku stężenia hemoglobiny i obniżenia się wartości hematokrytu, co powoduje powstanie względnej fizjologicznej niedokrwistości, zaznaczonej najwyraźniej ok. 28.–32. tygodnia ciąży;

Fizjologiczna niedokrwistość i uwodnienie krwi (hydraemia) nie powinny wpływać na obniżenie stężenia hemoglobiny poniżej 11,0 g/%, a krwinek czerwonych poniżej 3,5 mln w 1 mm3.

•  wzrost liczby krwinek białych (z 7000 do 10 000 w 1 mm3);

•  zwiększa się szybkość opadania krwinek (sedymentacji krwinek) oraz aktywność układu krzepnięcia.

Układ moczowy:

•  pod wpływem progesteronu dochodzi do zwiotczenia mięśni ścian pęcherza moczowego, moczowodów i miedniczek nerkowych (poszerzenie się moczowodu i miedniczki nerkowej często jest większe po stronie prawej niż po lewej), co może wywoływać zastój moczu w drogach wyprowadzających, wsteczny odpływ moczu (refluks) i sprzyjać zakażeniom układu moczowego;

•  zwiększone przesączanie kłębuszkowe i wchłanianie zwrotne sodu i wody;

•  mniejsza gęstość względna moczu;

•  zwiększone wydalanie glukozy, aminokwasów, białek i witamin rozpuszczalnych w wodzie;

•  większe stężenie glukozy i aminokwasów w moczu powoduje częstsze zakażenia układu moczowego;

•  białkomocz (proteinuria) – w ilości do 300 mg nie jest uważany za objaw patologiczny.

Układ pokarmowy:

•  zwiększona sekrecja gruczołów ślinowych i niższe pH śliny sprzyja wystąpieniu próchnicy zębów w okresie ciąży;

•  rozrost naczyń krwionośnych w przyzębiu prowadzi do częstych krwawień z dziąseł;

•  zmniejszenie napięcia mięśniówki żołądka i jelit może być przyczyną mdłości, wzdęć, zaparć;

•  rozluźnienie wpustu żołądka powoduje cofanie się treści żołądka do przełyku (refleks żołądkowo-przełykowy) i powstawanie zgagi;

•  spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego prowadzi do wydłużenia czasu opróżniania się żołądka i wolniejszego przesuwania się treści jelitowej;

•  zwiększone wydzielanie gruczołów ślinowych i spowolnienie motoryki jelit wpływa na lepsze trawienie i ułatwia przyswajanie pokarmu;

•  osłabiona czynność perystaltyczna jelita grubego, połączona ze zwiększonym wtórnym wchłanianiem płynów, może prowadzić do zaparć;

•  zmniejszone napięcie mięśniówki pęcherzyka żółciowego i jego przewodów prowadzi do zalegania żółci (pod wpływem działania estrogenów może rozwinąć się zastój żółci w przewodach żółciowych wewnątrzwątrobowych – cholestasis).

Układ oddechowy:

•  zmiana toru oddychania z żebrowego na przeponowy;

•  zwiększenie pojemności płuc i wymiany gazowej;

•  w wyniku zwiększenia pojemności wdechowej i objętości oddechowej zwiększa się także pojemność minutowa (pod koniec ciąży o ok. 40%);

•  zwiększone zapotrzebowanie ciężarnej na tlen jest wyrównywane przez wzmożoną wentylację płuc (zwiększa się wentylacja minutowa z 7,25 do 10,5 l);

•  pod koniec ciąży połowa zapotrzebowania ciężarnej na tlen jest przeznaczona na zaspokajanie potrzeb płodu.

Układ kostno-stawowy:

•  wzrost elastyczności tkanki łącznej i włókien kolagenowych na skutek działania relaksyny i steroidowych hormonów płciowych powoduje wzmożoną ruchomość w stawach miednicy;

•  wzrost macicy zmienia usytuowanie środka ciężkości ciała – powiększa się krzywizna lędźwiowo-krzyżowa, wzrasta napięcie więzadeł i mięśni w środkowym i dolnym odcinku kręgosłupa.

Skóra:

•  zmiany skórne są efektem zwiększenia pigmentacji na skutek odkładania się barwnika – melaniny na brodawkach piersiowych oraz w linii białej brzucha;

•  na twarzy mogą pojawić się brązowe plamy (ostuda ciężarnych – chloasma), powstające wskutek gromadzenia się melaniny; umiejscowione są one w okolicy grzbietu nosa, na policzkach i czole (po porodzie ostuda znika);

•  pojawiają się rozstępy skórne (striae gravidarum), które są spowodowane rozciąganiem się skóry i przerwaniem ciągłości włókien elastycznych skóry bioder, podbrzusza, piersi i ud (prawdopodobnie wpływ na powstanie rozstępów ma również zwiększone wydzielanie ACTH – hormonu adrenokortykotropowego); po zakończeniu ciąży zmiany pozostają, przybierając postać białych pasm.

Przemiana materii:

•  podstawowa przemiana materii wzrasta o 20–25%; zwiększona przemiana materii u ciężarnej jest jednym z warunków prawidłowego rozwoju płodu i adaptacji organizmu ciężarnej;

•  potrzeby energetyczne stopniowo się zwiększają – pod koniec ciąży są wyższe o ok. 500 kcal (2090 kJ) na dobę niż na początku ciąży;

•  wzrost przemiany materii powoduje zwiększenie zapotrzebowania na czynniki odżywcze.

Narządy wydzielania wewnętrznego:

•  przysadka mózgowa – zwiększa się wydzielanie hormonów tropowych przedniego płata, tzn. somatotropiny (STH), adrenokortykotropiny (ACTH) i tyrotropiny (TSH), w tylnym płacie magazynowana jest oksytocyna, której aktywność w czasie ciąży znacznie wzrasta;

•  jajniki – w ciągu trzech pierwszych miesięcy ciąży dochodzi do wyraźnego powiększenia się objętości jajników pod wpływem stymulacji przez gonadotropinę kosmówkową; po tym okresie rozmiary jajników wracają do normy;

•  nasila się czynność tarczycy – jest ona następstwem zwiększonej utraty jodu w czasie filtracji nerkowej, podwyższone stężenie trijodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4) w surowicy jest wyrównane przez ich wzmożone wiązanie z białkami transportującymi te hormony;

•  gruczoły przytarczycowe – dochodzi do wzrostu ich aktywności: zwiększonego wytwarzania parathormonu (PTH), którego działanie wpływa na zwiększenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym;

•  wzrasta aktywność wydzielnicza kory nadnerczy – dochodzi do wzrostu stężenia całkowitego i wolnego kortyzolu w surowicy na skutek stopniowego wzrostu aktywności adrenokortykotropiny w surowicy krwi;

•  pojawia się dodatkowy gruczoł endokrynny – łożysko, które produkuje hormony białkowe: gonadotropinę kosmówkową (hCG), laktogen łożyskowy (hPL), kortykotropinę i tyreotropinę łożyskową (hCT) oraz hormony steroidowe: progesteron i estrogeny (szczegółowa charakterystyka hormonów – patrz rozdział 3).

Testy ciążowe

Hormonalne testy ciążowe opierają się na stwierdzeniu w moczu lub surowicy kobiety ciężarnej obecności podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG), wytwarzanej przez trofoblast. Nowoczesne testy pozwalają wykryć obecność gonadotropiny w moczu kobiety już 2 tygodnie po zapłodnieniu.

Dodatnie próby ciążowe nie dowodzą jednak jednoznacznie istnienia prawidłowo rozwijającej się ciąży, a potwierdzają jedynie czynność elementów trofoblastu w organizmie kobiety.

Pytania sprawdzające

1.  Proszę omówić zmiany maciczne świadczące o ciąży.

2.  Co to jest zespół żyły głównej dolnej?

3.  Proszę omówić zmiany zachodzące w okresie ciąży w narządach płciowych.

4.  Proszę omówić zmiany w układzie krążenia kobiety występujące w przebiegu ciąży.

Przebieg ciąży fizjologicznej

Agnieszka M. Bień, Marta Grudzińska

Cel główny

Omówienie przebiegu ciąży fizjologicznej oraz charakterystyka poszczególnych trymestrów jej rozwoju.

Cele szczegółowe

1. Przedstawienie rozwoju płodu z podziałem na poszczególne trymestry.

2. Charakterystyka zmian w organizmie kobiety w poszczególnych trymestrach ciąży.

3. Przedstawienie wysokości dna macicy w poszczególnych tygodniach ciąży.

Rozwój dziecka przed urodzeniem dzieli się na trzy okresy:

•  okres zagnieżdżania (implantatio, nidatio), w którym dochodzi do całkowitego wniknięcia zapłodnionego jaja w przygotowaną pod wpływem progesteronu błonę śluzową macicy (endometrium); okres ten trwa od czasu zapłodnienia do 11. dnia ciąży;

•  okres zarodkowy, który trwa od momentu implantacji (zagnieżdżenia zapłodnionego jaja) do końca 7. tygodnia ciąży;

•  okres płodowy, w którym wykształcają się całkowicie poszczególne narządy; trwa od 8. tygodnia ciąży do urodzenia dziecka.

Ciąża ze względu na dynamikę procesów zachodzących w organizmie kobiety ciężarnej została podzielona na trzy trzymiesięczne okresy, zwane trymestrami, charakteryzujące się pewną specyfiką zmian somatycznych i psychicznych.

I trymestr ciąży

I trymestr ciąży trwa od poczęcia do 13.–14. tygodnia ciąży i charakteryzuje się dużymi zmianami w organizmie kobiety oraz bardzo szybkim rozwojem mającego urodzić się dziecka.

Rozwój dziecka

W 1. miesiącu po zapłodnieniu przez plemnik komórka jajowa dokonuje szybkich podziałów. Rozpoczyna się wędrówka zapłodnionego jaja z jajowodów do jamy macicy, gdzie następuje implantacja. w wyniku szybkich podziałów komórek pod koniec pierwszego miesiąca zarodek jest 10 tysięcy razy większy niż na początku podziałów. w tym okresie tworzą się zawiązki większości układów wewnętrznych, a od 21. dnia bije serce płodu. w czwartym tygodniu zarodek mierzy ok. 4–6 mm długości.

W 2. miesiącu obecne są już zawiązki wątroby, nerek, trzustki, żołądka, tchawicy, płuc, kończyn, jamy ustnej, uszu i nosa. w 6. tygodniu głowa staje się największą częścią ciała i pojawia się elektryczna aktywność mózgu. Około 41. dnia można już zauważyć odruchy nerwowe świadczące o rozpoczęciu współdziałania układu nerwowego z układem mięśniowym. w 7. tygodniu ciąży ustala się gonadalna tożsamość płciowa, pojawiają się pierwsze ruchy dziecka. Bardzo intensywnie rozwija się narząd wzroku – oko; od 7.–10. tygodnia zaczynają działać nerwy, które przewodzą impulsy z oka do mózgu. Pod koniec 8. tygodnia głowa zarodka stanowi połowę długości całego ciała, wyraźne są rysy twarzy, kształtują się powieki, oczy przesuwają się z boków do przodu. Tworzą się przegrody zewnętrzne nosa, a także grasica, tarczyca i nadnercza. Pod koniec drugiego miesiąca zarodek mierzy ok. 3,5 cm i waży ok. 9–10 g.

Tabela 2.1. Różnicowanie się narządów i układów płodu oraz ich wykształcenie (wg 8)

Narząd

Różnicowanie

Ostateczne wykształcenie

Rdzeń kręgowy

3–4 tygodnie

20 tygodni

Mózg

3 tygodnie

28 tygodni

Narząd wzroku