First published in German under the title Fraktursonografie edited by Ole Ackermann, edition: 1.

Copyright © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature, 2019.

This edition has been translated and published under licence from Springer-Verlag GmbH, DE, part of Springer Nature.

Springer-Verlag GmbH, DE, part of Springer Nature takes no responsibility and shall not be made liable for the accuracy of the translation.

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy, Tłumacze i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Tłumaczenie z języka niemieckiego: dr hab. n. med. Piotr Wojciechowski, Zakład Dziecięcej Medycyny Ratunkowej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (wyd. I)

Warszawa 2022

ISBN 978-83-200-6650-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Sonografia jest metodą diagnostyki rozwijającą się bardzo dynamicznie i z pewnością będzie osobnym przedmiotem nauczania medycyny – tak jak chirurgia i radiologia. Bardzo wielu lekarzy ukończyło kursy diagnostyki sonograficznej i biegle posługuje się badaniem USG. Sonografia wkroczyła także w diagnostykę złamań u dzieci, powoli wypierając badania rentgenowskie. Jest bardzo dobrą procedurą diagnostyczną i daje wyniki porównywalne z tradycyjnym badaniem RTG. W przypadku zmian kostnych i więzadłowych obrazy sonograficzne są niekiedy nawet bardziej diagnostyczne niż RTG. Najważniejszą zaletą badania sonograficznego jest jego nieszkodliwość w porównaniu ze zdjęciem rentgenowskim u dzieci.

W książce przedstawiamy czytelnikowi przegląd diagnostyki sonograficznej złamań, co pozwala poznać wskazania i ograniczenia sonografii, a równocześnie daje niezbędne podstawy do zastosowania klinicznego.

Dzięki naszemu podręcznikowi chirurdzy, chirurdzy dziecięcy, ortopedzi i pediatrzy poznają szerokie możliwości bezpiecznej diagnostyki sonograficznej w urazach aparatu więzadłowego i złamaniach. Wstępna diagnostyka USG w urazach ułatwia dalsze specjalistyczne leczenie i skierowanie do ośrodka urazowego czy na SOR. Chcielibyśmy, aby sonografia stała się dodatkowym źródłem diagnostyki złamań u dzieci i dorosłych.

Do dnia dzisiejszego nie było podobnego podręcznika w języku polskim.

Piotr Wojciechowski

Kraków, październik 2021

Rycina I. „Praktyczne postrzeżenia niektórych lekarzy” zebr. A.F. Adamowicz, wyd. Rubena Rafałowicza, Wilno 1846. Ze zbiorów prywatnych J. Skalski – własność – za zgodą

Rycina II. Rozdział XIII – opis złamania typu zielonej gałązki. Ze zbiorów prywatnych J. Skalski – własność – za zgodą

PRZEDMOWA DO WYDANIA NIEMIECKIEGO

Często jesteśmy proszeni o skomentowanie postępu z dziedziny, w której pracujemy… i nie zawsze jest to łatwe zadanie: wymienić postęp naukowy i kliniczny, gdy się jest w szpitalu przy łóżku pacjenta, a nie przy biurku. W klinice, podczas leczenia wydaje się, że postęp w urazach kostnych i ogólnie ortopedii dokonuje się powoli – w ostatnich dziesięcioleciach poprawiły się możliwości techniczne i diagnostyczne, a terapia zmienia się stabilniej. Dopiero gdy spojrzymy wstecz, to z większej perspektywy widać, że dokonał się nieprawdopodobny postęp, którego nie widać z bliska, na pierwszy rzut oka.

Dla mnie jako ortopedy dziecięcego, specjalisty dla wybranej grupy pacjentów z dwudziestoletnim stażem, krokiem milowym było wprowadzenie w latach 80. ubiegłego wieku przez Metaizeau elastycznych gwoździ śródszpikowych w leczeniu złamań kości długich czy sonograficzna diagnostyka stawu biodrowego wprowadzona przez Grafa w latach 90. ubiegłego wieku.

Widać zatem ten postęp. Wprowadzenie sonografii złamań przez Leitgeba w końcu lat 80. ubiegłego wieku oraz rozwój wysokiej jakości obrazu USG to jedne z kamieni węgielnych nowoczesnej bezpiecznej diagnostyki urazów. Ole Ackermann i zespół, który wykorzystał potencjał sonografii w złamaniach kości w różnych lokalizacjach u dzieci i porównał wyniki z tradycyjną diagnostyką radiologiczną, od 2006 znacząco zmienili nasze postępowanie.

Od tego czasu, bazując na ich doświadczeniu i wynikach, diagnostyka sonograficzna złamań stała się bardzo popularna i rozprzestrzeniła się szybko w wielu ośrodkach i wielu krajach. Publikacje w wysoko impaktowanych czasopismach tylko potwierdzają znaczenie jego osiągnięć.

Stoimy obecnie na nowej drodze postępu, a ten podręcznik diagnostyki sonograficznej złamań ukazuje się dokładnie na czas zmian, zwłaszcza publikacja w języku angielskim. W większości szpitali, na oddziałach ratunkowych sonograficzna diagnostyka złamań będzie standardem – podobnie jak w latach 90. ubiegłego wieku w diagnostyce stawów biodrowych.

W efekcie sonografia złamań oszczędzi pacjentom niepotrzebnych badan radiologicznych nie tylko w rozpoznaniu, lecz także w przebiegu i ocenie leczenia.

To jest dla mnie zaszczyt i honor, że Autorzy poprosili mnie o napisanie przedmowy do tego podręcznika. Ciekaw jestem, jak dalej rozwinie się sonografia złamań w kontekście przestrzennych obrazów sonografii 3D.

Życzę radości z czytania – przyjemnego uczenia!

doc. dr hab. Dirk Sommerfeldt

Szpital Dziecięcy ALTONA – HAMBURG

PRZEDMOWA DO WYDANIA ANGIELSKIEGO

Sonografia układu kostno-szkieletowego rozwinęła się gwałtownie w ostatnich 20 latach, wychodząc z gabinetów radiologii do łóżka chorego. Ogromna liczba wspierających diagnostykę radiologiczną badań sonograficznych wykonywana przez „nie radiologów” dobitnie świadczy o powszechności, bezpieczeństwie i skuteczności metody. Bardzo poprawiły się diagnostyka, leczenie i rehabilitacja pacjentów urazowych prowadzone pod kontrolą sonografii nie tylko przez ortopedów i traumatologów.

Opieka nad pacjentem łączy się z diagnostyką bezpośrednio przy łóżku pacjenta urazowego, gdzie sonografia jest podstawą badania. W diagnostyce niewielkich 1 mm złamań okazała się niezastąpiona. Dodatkowe zastosowanie technik wspierających sonografię, takie jak jałowe żele, sterylne okrycia, obecność objawu „poduszek tłuszczowych”, aparaty o wysokiej rozdzielczości, poszerzyło zakres diagnostyki urazów i ich następstw. Jeżeli już zdiagnozujemy złamanie, to sonograficznie możemy wielokrotnie badać ustawienia odłamów, szczelinę złamania, obecność wysięku czy krwiaka w wielu projekcjach. Sonografia bardzo ułatwia punkcje stawów, krwiaków czy pobieranie wycinków śródstawowych, pokazując nam na żywo miejsce działania.

Skuteczność sonografii bardzo zależy od osoby wykonującej badanie, dlatego musimy dbać o prawidłowe szkolenie i naukę tej techniki nowych rezydentów i lekarzy. Diagnostyka sonograficzna powinna być łatwa dla każdego wykonującego badanie miejsc urazowych u dzieci oraz porównywanie badania ze stroną przeciwną w kontrowersyjnych rozpoznaniach.

Sonografia przynosi niezwykłe korzyści w diagnostyce urazów układu kostno-szkieletowego, w szczególności w populacji dziecięcej. Przede wszystkim nie ma promieniowania jonizującego; wprawdzie obecnie dawki promieni X są bardzo niskie, ale w nadmiarze mogą się kumulować do dawek wysokich. Ochrona radiologiczna jest bardzo ważna. Ponieważ w radiologii dziecięcej 80% badań w kierunku zmian urazowych jest negatywnych, potrzebujemy metody wiarygodnej i nieszkodliwej w diagnostyce złamań u dzieci – i taka jest sonografia. Można ją wykonać przy łóżku pacjenta. Niektórzy lekarze starają się ograniczać sonografię w złamaniach ze względu na ból miejsca urazu, czas wykonywania badania czy otwarte rany, jednak racjonalne zastosowanie badania USG, zwłaszcza u dziecka siedzącego na kolanach rodzica, daje bardzo dobre wyniki.

W sytuacjach trudnego dostępu do miejsca urazu badaniem RTG sonografia może być badaniem szerszym, o lepszych możliwościach dostępu do miejsca urazu. Dokładna i szybka diagnostyka sonograficzna skróciła czas pobytu w szpitalu, na SOR, czas unieruchomienia, liczbę wizyt kontrolnych w specjalistycznych ośrodkach i zmniejszyła liczbę powikłań.

Jest to bardzo emocjonujący czas w okresie dynamicznego rozwoju sonografii układu kostno-szkieletowego i przy wzrastającej liczbie nowych wskazań i zastosowań, z których skorzystają pacjenci.

Doktor Ackemann i zespół dokonali wielkiego przełomu w rozwoju diagnostyki sonograficznej złamań. Dzięki temu podręcznikowi będziemy mieli dostęp do najnowszej wiedzy w dziedzinie sonografii złamań, co się przełoży na poprawę leczenia i opieki nad pacjentami urazowymi ze złamaniami i zwichnięciami.

Joni E. Rabiner

Klinika Medycyny Ratunkowej,

Klinika Dziecięcej Medycyny Ratunkowej

New York – Presbyterian Morgan Stanley Children’s Hospital

Columbia University Medical Center, USA

WSTĘP

Sonografia złamań jest młodą, ale obiecującą procedurą, która w ostatnich latach zyskuje na znaczeniu. W publikacjach medycznych diagnostyka sonograficzna złamań występowała w sporadycznych doniesieniach chirurgów, chirurgów dziecięcych, ortopedów, radiologów i specjalistów medycyny ratunkowej. Systematyczne szerokie zastosowanie sonografii i porównanie z procedurami radiologicznymi doprowadziły do rozwoju nowej dziedziny obrazowania: szybkiej, bezpiecznej i efektywnej diagnostyki zmian kostnych i więzadłowych. Obrazowanie sonograficzne w niektórych urazach przewyższa informacjami badania konwencjonalne.

W podręczniku przedstawiono przegląd diagnostyki sonograficznej złamań, co z jednej strony pozwala poznać wskazania i ograniczenia procedury, a z drugiej daje niezbędne podstawy do stosowania klinicznego sonografii. Praktyczne wskazówki i szkolenia nie mogą zastąpić rzeczywistego leczenia, dlatego naszym celem było zebranie wszystkich istotnych informacji do zastosowania klinicznego.

Po wprowadzeniu i przedstawieniu w części I podstaw diagnostyki sonograficznej w kolejnych częściach omówione zostały zagadnienia szczegółowe.

W części II omówiono wskazania do diagnostyki USG w zależności od lokalizacji anatomicznych. Początek każdego podrozdziału zawiera streszczenie istotnych uwag dotyczących praktycznego zastosowania, co służy szybkiej orientacji w zawartości rozdziału i praktyce klinicznej.

W części III omówiono ogólne wskazania do sonografii w najczęściej stosowanych zagadnieniach i gojeniu się złamań.

Część IV obejmuje tematy: kontrola ustawienia odłamów w złamaniach wymagających repozycji, złamania zmęczeniowe i stawy rzekome – brak zrostu.

Studiując podręcznik, czytelnik uzyskuje wszechstronny wgląd w sonograficzną metodę obrazowania złamań i może podjąć własne decyzje dotyczące terapii.

Chcielibyśmy wyrazić naszą wdzięczność i szacunek dla wszystkich, którzy przyczynili się do dalszego rozwoju tej nowoczesnej techniki.

Dziękujemy wszystkim autorom, którzy mimo odpowiedzialnej pracy klinicznej zaangażowali się z entuzjazmem w powstanie podręcznika. Bez ich fachowej wiedzy i praktyki praca ta nie zostałaby napisana. Dziękujemy również pracownikom wydawnictwa Springer, zastępcom redaktorów Barbarze Knüchel i Antje Lenzen, redaktor Irene Leubner oraz redaktorom wydania polskiego za ich zaangażowanie i pomoc.

Książkę dedykujemy wszystkim, którzy z osobistym zaangażowaniem i nowymi pomysłami rozwijają medycynę przyszłości.

Ole Ackermann i Piotr K. Wojciechowski

UWAGA WSTĘPNA

„Musisz zrobić coś nowego, żeby zobaczyć coś nowego”

Georg Christoph Lichtenberg

Dlaczego sonografia złamań? Przecież istnieje prosta i wystarczająca technika z diagnostyką rentgenowską… Prędzej czy później każdy, kto zajmuje się tą dziedziną, zada sobie to pytanie, a także udzieli odpowiedzi – w naukowym i klinicznym opracowaniu tematu.

ALARA – As Low As Reasonably Achievable

Pomimo stosunkowo niskiego poziomu narażenia na promieniowanie podczas wykonywania zdjęć radiologicznych kończyn, stosujemy zasadę ALARA (tak mało, jak jest to możliwie osiągalne) międzynarodowej zasady badań obrazowych. Jeśli możemy oszczędzić pacjentom ekspozycji na promieniowanie jonizujące i z podobną skutecznością wykonać diagnostykę sonograficzną, jest to zastosowanie uzasadnione, w szczególności dla pacjentów w okresie dojrzewania, którzy są bardziej wrażliwi na szkodliwe promieniowanie.

Szybciej i delikatniej

Diagnostyka za pomocą ultradźwięków przyspiesza leczenie – konieczny jest kontakt lekarz–pacjent, co eliminuje oczekiwanie na wyniki, jak w przypadku badań rentgenowskich. Dzieci pozostają cały czas pod opieką rodziców, a nie w ciemnej sali rentgenowskiej. Obniża się w ten sposób poziom stresu u dzieci. Sonografia w odpowiedniej pozycji pacjenta i przy minimalnych ruchach w okolicy urazu oraz zastosowaniu przyjemnego żelu sprawia, że badanie jest mniej bolesne i delikatniejsze.

Potencjał przy łóżku

Diagnostyka ultradźwiękowa może być wykonywana na miejscu przy użyciu nowoczesnego, mobilnego sprzętu (np. na zawodach sportowych), bez użycia środków ochrony przed promieniowaniem – w przypadku diagnostyki radiologicznej wymagałoby to znacznego wysiłku organizacyjnego (mobilny rentgen, osłony). U wielu pacjentów możliwa jest wstępna ocena urazu i zapewnienie optymalnego leczenia. W niektórych urazach wykluczenie złamania (nadgarstek, łokieć i ramię) i ustalenie rozpoznania mogą być dokonane na miejscu.

Kolejne zalety tej techniki to niższe koszty; odpowiedni sprzęt jest dostępny w każdym szpitalu, istnieje możliwość porównania wyników w kilku projekcjach bez ekspozycji na promieniowanie oraz możliwość badania dynamicznego, które pozwala na ocenę stabilności złamania.

Są również wady, które trzeba brać pod uwagę. Nowa technika wymaga, aby badający przyzwyczaił się do innego obrazu (obraz powierzchni kości w przeciwieństwie do pełnego obrazu kości w zdjęciach rentgenowskich), nowych wskazań oraz ograniczeń. Sonografia w złamaniach nie może być stosowana w diagnostyce wszystkich urazów, a tylko wtedy, gdy istnieją naukowe dowody na jej bezpieczne zastosowanie. Oznacza to, że wykorzystanie ultradźwięków do diagnostyki musi być potwierdzone dla danej jednostki chorobowej. Stosowanie tej metody wymaga specjalistycznego szkolenia, które musi być klinicznie całkowicie opanowane, a nie „nauczone przy okazji”. W początkowej fazie uczenia i stosowania sonografia przedłuża czas badania oraz niepokoju u pacjentów i lekarzy, ze względu na równoległe wykonywanie USG i zdjęć rentgenowskich.

Często podnoszonym zarzutem jest zależność czasu badania sonograficznego od doświadczenia badającego, „znikająca” dokumentacja na papierze światłoczułym oraz obraz zatrzymany – statyczny bez zapisu obrazu dynamicznego. Od 6 lat, kiedy diagnozujemy pacjentów sonograficznie, stwierdzono, że przy prawidłowo prowadzonej dokumentacji możliwy jest przejrzysty zapis porównywalny z wynikami badań rentgenowskich. Możliwe jest również porównywanie badań USG, tak jak w przypadku zdjęć rentgenowskich.

W publikacjach naukowych ostatnich lat pojawia się obraz nowoczesnej, szybkiej, taniej i bezpiecznej techniki, która w najbliższych latach poszerzy swój zakres zastosowania. W podręczniku zebraliśmy aktualny stan wiedzy i zastosowania klinicznego.

Istnieje wiele opisów innych technik wizualizacji złamań, ale nie wszystkie są stosowane klinicznie. W podręczniku opisujemy technikę, kierując się tym:

– czy zapobiega niepotrzebnemu narażeniu na promieniowanie rentgenowskie (np. jako diagnostyka wykluczająca)?

– czy dostarcza dodatkowych informacji (np. przez lepszy pomiar odchylenia osi)?

– czy jest lepsza od diagnostyki rentgenowskiej lub porównywalna z nią?

– czy sprawia, że badanie jest szybsze i mniej stresujące przy zachowaniu identycznego poziomu bezpieczeństwa?

– czy może być stosowana w codziennej praktyce klinicznej?

W medycynie stale obserwujemy wprowadzanie coraz nowszych technik diagnostycznych. Wierzymy, że najbliższe lata poszerzą wskazania do diagnostyki sonograficznej złamań.

Metoda musi być uniwersalna dla każdego pacjenta, niezależnie od wieku, w każdej lokalizacji złamania, aby zapewnić szerokie zastosowanie. W przypadku wykorzystania tej techniki poza obszarami rutynowego użycia lub w sytuacjach o ograniczonych możliwościach diagnostycznych zawsze należy zadać trzy przedstawione niżej pytania.

1. Czy sonografia może z wystarczającą pewnością wykluczyć złamanie, a tym samym zapobiec zdjęciom rentgenowskim?

2. Czy w przypadku stwierdzenia złamania sonografia dostarcza wystarczających informacji do bezpiecznej terapii, a tym samym pozwala ograniczyć stosowanie zdjęć rentgenowskich?

3. Czy po repozycji złamania kontrola sonograficzna daje pewność oceny poprawnego ustawienia odłamów?

Ole Ackermann

Bezpłatny fragment

Przedmowa do wydania polskiego

Przedmowa do wydania niemieckiego

Przedmowa do wydania angielskiego

Wstęp

Uwaga wstępna

Część I. WPROWADZENIE

1. Wymagania (Ole Ackermann

2. Dokumentacja i artefakty (Christian Schamberger, Ole Ackermann

Część II. WSKAZANIA SPECJALNE

3. Złamania kości czaszki (Axel Feldkamp

4. Złamania obojczyka (Hartmut Gaulrapp

5. Urazy stawu barkowo-obojczykowego (Hans-Jürgen Kock

6. Złamanie przynasady bliższej kości ramiennej u dzieci (Ole Ackermann

7. Diagnostyka złamań w stawie łokciowym (Kolja Eckert

8. Złamania dalszych przynasad przedramienia (DFF) (Ole Ackermann

9. Podgłówkowe złamania V kości śródręcza (Ole Ackermann

10. Złamania bliższych paliczków śródręcza (PIP) i chrząstki wzrostowej dłoni (Thierry Kponton

11. Zwichnięcia w stawie mostkowo-obojczykowym (SC) (Ole Ackermann

12. Złamania żeber i złamania mostka (Christoph F. Dietrich

13. Diagnostyka sonograficzna odmy opłucnowej (Armin Seibel

14. Złamanie dalszej przynasady kości udowej (Ole Ackermann

15. Złamanie bliższej przynasady kości piszczelowej (Ole Ackermann

16. Zerwanie więzadeł bocznych w stawie skokowym górnym i zwichnięcie w stawie skokowym górnym; „więzadło poboczne i łańcuch boczny” (Norbert M. Hien

17. Złamanie 5. kości śródstopia (MFK 5) (Ole Ackermann

18. Złamania kości śródstopia (Hartmut Gaulrapp

19. Obrazowanie złamań kończyny dolnej (Kolja Eckert

Część III. WSKAZANIA OGÓLNE

20. Kontrole ustawienia kości w trakcie leczenia (Ole Ackermann

21. Sonograficzne obrazowanie gojenia i powstawania kostniny (Christian Tesch

22. Brak zrostu kości – pseudoartrozy (Christian Fischer

23. Złamania przeciążeniowe/zmęczeniowe (Stress fracture) (Christian Tesch

Część IV. PRAKTYKA

24. Wskazówki dotyczące standardowego wprowadzenia do badań klinicznych (Ole Ackermann

Część I. WPROWADZENIE

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

1
WYMAGANIA
Ole Ackermann

1.1. Wymagania sprzętowe

Wymagania sprzętowe do sonografii złamań nie są wysokie. Do samego badania potrzebny jest ultrasonograf z głowicą liniową. Praktycznie wszystkie głowice od 3,5 do 16 MHz nadają się do badania, dzięki czemu mogą być użyte prawie wszystkie aktualnie używane urządzenia.

Szersze głowice mają przewagę podczas badania kości długich, natomiast wąskie podczas obrazowania kości mniejszych.

Dokumentacja prowadzona jest w formie cyfrowej; najlepszy jest kilkusekundowy bufor (CINE), aby móc zapisać wyniki. Ponieważ urazowa kończyna trzymana jest jedną ręką badającego, a głowica drugą, dokładne ręczne zamrożenie obrazu w optymalnej projekcji jest trudne, najlepiej wykonalne za pomocą przełącznika nożnego lub bezpośrednio na głowicy.

W przypadku braku możliwości ustawienia sonografu w trybie kości wystarczają całkowicie ustawienia do badań powierzchniowych.

W szpitalu czy poradni musi być zawsze dostępna możliwość badania rentgenowskiego. Sonografia złamań jest możliwa w określonych przypadkach i w najbliższej przyszłości nie zastąpi całkowicie diagnostyki radiologicznej. W przypadku wątpliwych wyników USG należy wykonać kontrolę rentgenowską – chociaż nie zawsze dostarczy to dodatkowych informacji, to jednak stanowi złoty standard dla wielu wskazań.

1.2. Wymagania osobiste

Poza opisanymi powyżej wymogami technicznymi badający, który chce samodzielnie wykonywać sonografię, powinien posiadać podstawowe kompetencje i doświadczenie kliniczne.

1.2.1. Kompetencje w zakresie sonografii

Nie ulega wątpliwości, że należy opanować podstawy techniki ultradźwiękowej, obsługi sprzętu i rozwiązywania problemów. Zdaniem autorów, doświadczenie w innym zakresie diagnostyki sonograficznej nie jest niezbędne do obrazowania złamań, ponieważ obraz w złamaniach jest odmienny. W sonografii tkanek miękkich narządy są obrazowane trójwymiarowo, a w sonografii kości dwuwymiarowo w obrazie płaskim. Głębokość jako trzeci wymiar jest oczywiście obecna, ale ma znaczenie drugorzędne w porównaniu z sonografią tkanek miękkich.

Z tego względu badający z niewielkim doświadczeniem w obrazowaniu tkanek miękkich może w wystarczającym stopniu wykonać diagnostykę sonograficzną samego złamania. Jednak w praktyce klinicznej często pojawiają się dodatkowe pytania, np. dotyczące krwiaka lub obecności wysięku, dlatego przydatne i zalecane jest także solidne szkolenie w tych powiązanych dziedzinach sonografii.

1.2.2. Doświadczenie w diagnostyce rentgenowskiej

Sonografia złamań nie jest jedyną diagnostyką, należy ją w razie wątpliwości oceniać w połączeniu z diagnostyką rentgenowską. Obrazowanie rentgenowskie jest złotym standardem i pozostanie nim przez wiele lat dla większości wskazań, dlatego dostępność RTG jest wymagana w każdej chwili. Dzięki sonografii można ograniczyć wykonywanie zdjęć rentgenowskich, jednak wyłączne stosowanie USG do diagnostyki każdego złamania nie jest w pełni uzasadnione klinicznie.

1.2.3. Doświadczenie w leczeniu złamań

Interpretacja wyników wymaga umiejętności klinicznych i terapeutycznych. Jak w każdej diagnostyce, znajomość mechanizmu urazów i sposobów postępowania jest podstawą terapii. W sonografii złamań ważna jest klasyfikacja i prawidłowa ocena wyników. Ważna jest również znajomość niebezpieczeństw związanych np. z leczeniem dziecięcych złamań w stawie łokciowym, w wyjaśnianiu najmniejszych wątpliwości diagnostyczno-terapeutycznych. Z drugiej strony nie każda drobna zmiana w nadgarstku dziecka musi być szeroko i długo diagnozowana, gdyż wiemy, że potencjał regeneracyjny skoryguje drobne niedociągnięcia ustawienia odłamów, a dostępna terapia unieruchomieniem jest prosta, efektywna i bezpieczna.

Postawienie pełnej diagnozy przy minimalnym obciążeniu pacjenta i nakładzie środków jest celem, a pewne rozpoznanie pozwala na odpowiednią terapię.

1.2.4. Szkolenie z zakresu sonografii złamań

W celu osiągnięcia niezbędnej wiarygodności w diagnostyce wskazane jest specjalistyczne szkolenie z zakresu sonografii złamań. Powyżej napisano, że obrazowanie kości różni się od typowego obrazowania tkanek miękkich. Nie należy jednak lekceważyć różnic z obrazowaniem rentgenowskim. Pojedyncze wyświetlanie każdego obrazu USG (sześć zdjęć USG wymagane w nadgarstku, radiologicznie tylko dwa), konieczność elektronicznej dokumentacji (obraz istoty gąbczastej kości nie jest w pełni uwidoczniony) oraz wyświetlanie powierzchni kości wymaga pewnego przyzwyczajenia badającego, który był wcześniej szkolony w diagnostyce rentgenowskiej. Ograniczenia obrazowania sonograficznego i specjalne wskazania do dodatkowej diagnostyki rentgenowskiej wymagają również zróżnicowanego podejścia do pacjenta.

Szkolenie w ramach kursu jest zatem wskazane. Należy uwzględnić przedstawione dalej obszary.

1.2.4.1. Podstawy teoretyczne i naukowe

Stosowana diagnostyka musi być zatwierdzona klinicznie i naukowo oraz być rekomendowana dla poszczególnych wskazań, zapewniać dostęp do badań porównawczych.

1.2.4.2. Wskazania

Sonografia złamań nie ma zastosowania we wszystkich zmianach kostnych. Ograniczenia muszą być jasno określone.

1.2.4.3. Praktyczne zastosowanie tej techniki

Kliniczno-praktyczne zastosowanie w konkretnych kursach szkoleniowych musi być przeprowadzone i przećwiczone przez uczestników. Idealnie byłoby, gdyby każde badanie danego urazu można było niezależnie zobrazować. Różne płaszczyzny przekroju muszą być dobrze uwidocznione, a strategia korygowania błędów powinna być opanowana.

1.2.4.4. Wykrycie złamania

Ważne jest, aby szkolenie obejmowało rozpoznawanie złamań oraz ogólne zasady diagnostyki. W tym celu należy omówić cechy anatomiczne, warianty standardowe i błędy w diagnostyce. Nauka wykrywania złamania może być prowadzona przy użyciu fantomów o prawidłowych i patologicznych warunkach.

1.2.4.5. Szkolenie w zakresie diagnostyki obrazowej i prowadzenia dokumentacji

Podobnie jak w przypadku wszystkich procedur obrazowania, prawidłowa diagnoza zależy przede wszystkim od doświadczenia badającego, czyli od liczby dotychczas wykonanych zdjęć. Można to łatwo i realistycznie przećwiczyć z programami komputerowymi, prezentując i symulując różne sytuacje, struktury prawidłowe i patologiczne. Jednocześnie szkolenie opiera się na oglądaniu wyników badań z potwierdzonymi rozpoznaniami, podobnie jak w przypadku szkolenia w badaniu rentgenowskim. Dzięki odpowiednim aplikacjom komputerowym można udokumentować i zapisać rozpoznanie, a tym samym teoretycznie wykazać odpowiednią wiedzę kliniczną i terapeutyczną. 

1.3. Kontrola rentgenowska

Sonografia złamań uzupełnia diagnostykę rentgenowską. Lekarze są przeszkoleni w zakresie diagnostyki rentgenowskiej – standardowej procedury dla zmian kostnych. Oznacza to, że w razie wątpliwości w badaniu sonograficznym należy wesprzeć się techniką RTG. Z czasem każdy z badających opracuje swoje własne podejście i preferencje kliniczne, wtedy użycie sonografii zaoszczędzi czas i dodatkowe zdjęcia rentgenowskie.