© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Zespół

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna Flash Press Media

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r., (wyd. I) 

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6551-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl 

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Brak bólu utożsamiany jest z ciszą,

a „cisza jest najlepszym lekiem na złe samopoczucie”.

Avos (1:17)

Spis treści

1. Budowa narządów płciowych żeńskich – Magdalena Pisarska-Krawczyk

1.1. Podstawy embriologiczne

1.2. Zależności anatomiczne miednicy mniejszej

1.2.1. Budowa miednicy mniejszej

1.2.2. Narządy układu moczowo-płciowego

1.2.3. Unaczynienie i unerwienie narządów miednicy mniejszej

1.3. Narządy płciowe zewnętrzne

2. Patofizjologia bólu – Dariusz Szukiewicz

2.1. Definicja bólu

2.2. Teorie powstawania wrażeń bólowych

2.3. Ból nocyceptywny i neuropatyczny

2.4. Drogi przewodzenia bólu (i czucia temperatury)

3. Przewlekły ból w miednicy mniejszej spowodowany obecnością zrostów wewnątrzotrzewnowych – Beata Śpiewankiewicz, Agnieszka Nalewczyńska, Jerzy Stelmachów

3.1. Wstęp

3.2. Etiologia zrostów wewnątrzotrzewnowych

3.3. Metody rozpoznawania zrostów wewnątrzotrzewnowych

3.4. Objawy

3.5. Patogeneza

3.6. Metody zapobiegania powstawaniu zrostów wewnątrzotrzewnowych

3.6.1. Substancje stałe

3.6.2. Płyny i żele

3.6.3. Zasady postępowania chirurgicznego

3.6.4. Strategia komórkowa

3.6.5. Kortykosteroidy

4. Przewlekłe bóle w miednicy mniejszej spowodowane gruczolistością – Małgorzata Reinholz-Jaskólska, Beata Śpiewankiewicz, Piotr Sobiczewski

4.1. Wstęp

4.2. Etiologia

4.3. Rozpoznanie

4.3.1. Badanie przedmiotowe

4.3.2. Badania markerów w surowicy

4.3.3. Badania obrazowe

4.3.4. Rozpoznanie śródoperacyjne

4.4. Metody leczenia

4.4.1. Leczenie operacyjne

4.4.2. Farmakoterapia

5. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego jako przyczyna przewlekłych bólów miednicy – Grzegorz Panek

5.1. Wstęp

5.2. Definicja

5.3. Epidemiologia

5.4. Etiologia

5.5. Diagnostyka

5.6. Leczenie

5.6.1. Metody leczenia zachowawczego

5.6.2. Leczenie farmakologiczne dopęcherzowe

5.6.3. Leczenie farmakologiczne doustne

5.6.4. Leczenie operacyjne

5.7. Podsumowanie

6. Przyczyny koloproktologiczne przewlekłych bólów miednicy, odbytu i krocza – Małgorzata Kołodziejczak, Iwona Sudoł-Szopińska

6.1. Wstęp

6.2. Epidemiologia

6.3. Diagnostyka

6.4. Przyczyny przewlekłych zespołów bólowych miednicy, odbytu i krocza

6.4.1. Proktologiczne zespoły czynnościowe

6.4.2. Choroby zapalne

6.4.3. Nowotwory odbytu i odbytnicy oraz narządów sąsiednich z naciekiem na kanał odbytu, odbytnicę lub esicę

6.4.4. Przyczyny mechaniczne

6.4.5. Inne choroby

6.5. Podsumowanie

7. Chirurgiczne przyczyny bólów w obrębie miednicy – Maciej Kielar

7.1. Wstęp

7.2. Patofizjologia bólu miednicy

7.3. Zapalenie wyrostka robaczkowego

7.3.1. Objawy

7.3.2. Diagnostyka

7.3.3. Leczenie

7.4. Choroba uchyłkowa jelita grubego

7.4.1. Objawy

7.4.2. Diagnostyka

7.4.3. Leczenie

7.5. Ropień okołoodbytniczy

7.5.1. Objawy

7.5.2. Diagnostyka

7.5.3. Leczenie

7.6. Niedrożność jelit

7.6.1. Objawy

7.6.2. Diagnostyka

7.6.3. Leczenie

7.7. Tętniaki

7.7.1. Objawy

7.7.2. Diagnostyka i leczenie

7.8. Podsumowanie

8. Problemy ortopedyczno- -urazowe dotyczące miednicy mniejszej – Kazimierz Rąpała, Piotr Walczak, Aleksandra Truszczyńska

8.1. Anatomia miednicy mniejszej

8.2. Niestabilność obręczy miednicznej

8.3. Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

8.3.1. Choroba dyskowa

8.3.2. Kręgozmyk

8.4. Staw krzyżowo-biodrowy

8.4.1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

8.4.2. Zagęszczające zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego

8.4.3. Gruźlicze i infekcyjne zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego

8.5. Bolesne spojenie łonowe

8.6. Kokcygodynia

8.7. Zespół mięśnia gruszkowatego

8.8. Urazowe uszkodzenia pierścienia miednicy i złamania przezpanewkowe

8.8.1. Uszkodzenia pierścienia miednicy

8.8.2. Złamania przezpanewkowe

8.9. Nowotwory miednicy mniejszej

8.10. Podsumowanie

9. Bóle miednicy związane z chorobą nowotworową – Jerzy Jarosz

9.1. Wstęp

9.2. Klasyfikacja bólów

9.3. Farmakologiczne leczenie bólów miednicy pochodzenia nowotworowego

9.3.1. Leki analgetyczne

9.3.2. Leki adjuwantowe

9.4. Zabiegi o minimalnej inwazyjności

9.5. Neuroliza splotu podbrzusznego górnego

9.6. Neuroliza zwoju nieparzystego

10. Psychologiczne aspekty zespołu bólowego miednicy mniejszej – Andrzej Kokoszka, Włodzimierz Kokoszka

10.1. Wstęp

10.2. Przegląd definicji

10.3. Zwięzły przegląd badań nad skutecznością terapii zespołu bólowego miednicy mniejszej (w wąskim rozumieniu)

10.4. Renesans psychosomatycznego podejścia do bólów miednicznych

10.5. Doświadczenia psychiatryczne

10.6. Propozycje postępowania w bólach miednicznych

10.7. Podsumowanie

Autorzy

Dr n. med. Jerzy Jarosz

Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. Mirosława Mossakowskiego PAN w Warszawie,

Fundacja Hospicjum Onkologiczne Świętego Krzysztofa w Warszawie

Dr hab. n. med. Maciej Kielar

Zakład Onkologii i Pielęgniarstwa Onkologicznego przy Instytucie Pielęgniarstwa i Położnictwa,

Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet im. Jana Kochanowskiego w Kielcach

Prof. dr hab. med. Andrzej Kokoszka

II Klinika Psychiatryczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Włodzimierz Kokoszka

emerytowany pracownik Instytutu Ginekologii i Położnictwa Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital Solec w Warszawie

Dr n. med. Agnieszka Nalewczyńska

Klinika Ginekologii Onkologicznej,

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr hab. n. med. Grzegorz Panek

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii,

I Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Magdalena Pisarska-Krawczyk

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu,

Katedra Zdrowia Matki i Dziecka, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Rąpała

Społeczna Akademia Nauk w Warszawie,

Klinika Ortopedii CMKP w Otwocku,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy

Dr n. med. Małgorzata Reinholz-Jaskólska

Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej,

II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Piotr Sobiczewski

Klinika Ginekologii Onkologicznej,

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Stelmachów

Konsultant Krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej

Prof. dr hab. n. med. Iwona Sudoł-Szopińska

Zakład Radiologii, Instytut Reumatologii w Warszawie,

Zakład Diagnostyki Obrazowej,

II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Dariusz Szukiewicz

Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej,

II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Beata Śpiewankiewicz

Klinika Ginekologii Onkologicznej,

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr n. kult. fiz. Aleksandra Truszczyńska

Wydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie,

Klinika Ortopedii CMKP w Otwocku,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy

Dr n. med. Piotr Walczak

Klinika Ortopedii CMKP w Otwocku,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy

Przedmowa

Przewlekły ból w miednicy mniejszej jest jednostką chorobową, której przyczyną mogą być zmiany organiczne, zaburzenia czynnościowe lub psychosomatyczne. Bez względu na etiologię zespołu, podstawowa dolegliwość jest powodem znacznego pogorszenia jakości życia.

Wiele kwestii dotyczących przewlekłego bólu w miednicy mniejszej jest do dziś przedmiotem dyskusji. W rozpoznawaniu schorzenia potrzebne są interdyscyplinarne działania, wymagające współpracy wielu specjalistów. Dotyczy to również planowania leczenia i jego realizacji.

Podstawowym celem tego opracowania jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat zespołu bólowego miednicy mniejszej i modelu postępowania w wybranych przypadkach. W przygotowywaniu

poszczególnych rozdziałów brali udział doświadczeni klinicyści, którzy w oparciu o własne doświadczenia starali się przekazać Czytelnikowi informacje istotne i pomocne w diagnostyce oraz leczeniu pacjentów cierpiących na przewlekłe dolegliwości bólowe w miednicy mniejszej. Te cenne wskazówki, a także wysiłek i zaangażowanie Autorów są dużym walorem książki.

Chciałabym serdecznie podziękować Autorom za podjęcie trudu uczestniczenia w tym przedsięwzięciu. Pragnę również wyrazić moje uznanie dla Wydawnictwa Lekarskiego PZWL. Mam nadzieję, że przeczytanie monografii pozwoli Czytelnikowi pomóc osobom cierpiącym.

Prof. dr hab. n. med. Beata Śpiewankiewicz

1 Budowa narządów płciowych żeńskich Magdalena Pisarska-Krawczyk

1.1. Podstawy embriologiczne

Narządy płciowe i moczowe powstają wspólnie, dlatego embriologicznie i anatomicznie ich rozwój rozpatrywany jest łącznie. Używa się nazwy „układ moczowo-płciowy”, jednak w sensie czynnościowym układy moczowy i płciowy są całkowicie odrębne.

Zawiązki gonad, dróg wyprowadzających mocz oraz zewnętrznych narządów płciowych męskich i żeńskich, początkowo niezróżnicowane, są identyczne, mimo że płeć jest zdeterminowana w chwili zapłodnienia. W okresie płodowym następuje różnicowanie narządów płciowych w kierunku określonej płci. Rozwijają się one z mezodermy w powiązaniu z układem moczowym i mają początkowo wspólny przewód wyprowadzający, uchodzący do steku (kloaki), gdzie otwiera się również jelito.

Bocznie od śródnercza powstają przewody okołośródnerczowe (Müllera), których części dogłowowe tworzą jajowody. Z połączonych dolnych odcinków tworzy się kanał maciczno-pochwowy, następnie macica oraz górna część pochwy. Dolny odcinek pochwy powstaje z zatoki moczowo-płciowej. Pęcherz moczowy rozwija się z górnej części zatoki moczowo-płciowej, a z jej dolnej części tworzy się cewka moczowa. Śródnercze funkcjonuje w okresie od 6. do 10. tygodnia, następnie ulega stopniowemu zanikowi. Z przewodu śródnercza powstaje zawiązek moczowodu w postaci pączka moczowodowego.

Ten sam listek zarodkowy – mezoderma – stanowi punkt wyjścia macicy, jajowodów, górnej części pochwy i trójkąta pęcherza moczowego. Również z mezodermy powstają nerki. Komórki mezodermy i grzebienie płciowe, utworzone z proliferującego nabłonka pokrywającego pierwotną jamę ciała, są zaczątkiem gonad. Mezodermalne sznury płciowe, po ukształtowaniu się z grzebieni płciowych i rozwijających się komórek mezenchymy, formują część rdzenną i korową tworzącego się jajnika. Pierwotne pęcherzyki jajnikowe z własnymi komórkami rozrodczymi wywodzą się z sznurów płciowych, których większość pozostaje w przyszłej korze jajnika.

1.2. Zależności anatomiczne miednicy mniejszej

1.2.1. Budowa miednicy mniejszej

Miednicę kostną (boni pelvis) tworzą: kość miedniczna (os coxae), kość krzyżowa (os sacrum) i kość ogonowa (os coccygis). Na kość miedniczną składają się: kość biodrowa (os ilium), kość łonowa (os pubis) i kość kulszowa (os ischii).

Połączone przestrzenie, mniejsza i większa, tworzą miednicę. Punkty podziału wyznaczają wzgórek kości krzyżowej i kresa graniczna, łagodnie zaokrąglona linia wyznaczona przez kość biodrową, kresę grzebieniową i grzebień kości łonowej. Miednica większa, utworzona przez kości biodrowe, kość krzyżową i ściany brzucha, ma wpływ na budowę anatomiczną miednicy mniejszej, którą kształtują od dołu mięśnie dna miednicy. Pozostałe ograniczenia to ramiona kości łonowej i spojenie łonowe, kości krzyżowa i guziczna, a także połączone kości biodrowe i kulszowe.

Mięśnie dna miednicy tworzą dwie warstwy: przeponę moczowo-płciową i przeponę miednicy, na którą składają się mięsień dźwigacz odbytu (wieloelementowy) i mięsień guziczny. Przeponę moczowo-płciową tworzą mięśnie: poprzeczny głęboki krocza i zwieracz cewki moczowej. Zapewniają one statykę w miejscach dna miednicy wymagających zwiększonego wsparcia – przejściach cewki moczowej, pochwy i odbytnicy. W rozwoju tej zwłaszcza grupy mięśni obserwuje się różnice rasowe i osobnicze. Tkanka łączna pokrywająca mięśnie przepony miednicy tworzy powięzie, dolną i górną. Przepona miednicy i przepona moczowo-płciowa układają się wobec siebie piętrowo, co powoduje, że powięź dolna przepony miednicy leży na powięzi górnej przepony moczowo-płciowej. W obrębie wrót mięśni dźwigaczy odbytu obie te powięzie zrastają się. Nazwy nadawane przez poszczególnych autorów nie zawsze są zgodne. Powięź trzewna miednicy, leżąca poniżej otrzewnej, mająca miejscami bardziej zwartą strukturę, tworzy więzadła krzyżowo-maciczne i więzadła podstawowe macicy. Istotną funkcję podtrzymującą sprawują więzadła obłe macicy.

Położone w miednicy mniejszej narządy układu moczowo-płciowego i pokarmowego łączą się ze sobą przebiegającymi w płaszczyźnie pośrodkowej strukturami łącznotkankowymi, wzmocnionymi przez włókna mięśni gładkich. Ku przodowi od pęcherza moczowego znajduje się przestrzeń załonowa, zamknięta od dołu przez więzadła łonowo-pęcherzowe. Ta przestrzeń, wspólnie z przestrzeniami przypęcherzowymi, stanowi część przestrzeni głównej – zaotrzewnowej. Przednią ścianę pochwy i cewkę moczową oddziela przegroda cewkowo-pochwowa. W płaszczyźnie pośrodkowej między szyjką macicy a brzegiem pęcherza biegnie więzadło nadpochwowe, oddzielające przestrzenie pęcherzowo-pochwową i pęcherzowo-szyjkową od przestrzeni pęcherzowo-macicznej. Opisane przestrzenie, wyraźnie widoczne podczas operacji po usunięciu wiotkiej tkanki łącznej, w naukowych opracowaniach przyjmują różne nazwy lub nie są uznawane za odrębne struktury.

Między pochwą a bocznymi ścianami miednicy mniejszej znajduje się tkanka łączna okołopochwowa z przebiegającymi w niej naczyniami i nerwami zaopatrującymi pochwę. Płyta mięśniowo-łącznotkankowa, powstała z wymienionych więzadeł i mięśni, stanowi rusztowanie dla naczyń i nerwów zaopatrujących miednicę mniejszą.