© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Magdalena Pluta

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: Introwiz1/Shutterstock

Źródła rycin

Archiwum prywatne autora: 2.5, 2.6, 3.1–3.68, 3.76–3.79, 4.1–4.3, 4.9, 5.1–5.5, 5.7–5.9, 5.11–5.14, 6.1–6.12, 6.15A, 6.16A, 6.17A, 6.19, 6.20, 6.24–6.28, 6.30, 6.31, 6.34, 6.36, 6.38, 6.41, 7.1, 8.1–8.29.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5429-3

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Zamiast wstępu…

Lata osiemdziesiąte XX w. to czas moich studiów w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Wówczas nawet nie przypuszczałem, że zostanę anestezjologiem. Pamiętam jednak na V roku studiów będąc, z jaką łapczywością chłonąłem informacje z „zielonej” Anestezjologii prof. B. Kamińskiego. Książki, która ma już ponad 30 lat, a która została napisana świetnym językiem i która ilustrowana była niezwykle czytelnymi grafikami i schematami. Pamiętam, że dzięki niej bez większych problemów zdałem kolokwium u dr Zbigniewa Kaszyńskiego – mojego asystenta, a obecnie kolegi.

Od 25 lat prowadzę (tzn. od kilkudziesięciu lat…), a od 14 nadzoruję (tzn. od kilkunastu lat… – też pięknie…, matko jedyna…, to już tyle???) – zajęcia z anestezjologii i intensywnej terapii, analizując wyniki kolokwiów i egzaminów „swoich” studentów.

Zauważyłem, że „moi” studenci nie mają się z czego uczyć. Nie ma bowiem krótkiego kompendium podobnego w formie do Anestezjologii Kamińskiego. Takiego podręcznika uniwersalnego. Takiego, który traktowałoby o najważniejszych rzeczach, które jako nauczyciel chciałbym, żeby zostały zapamiętane przez studentów, ale i lekarzy. Podręcznika, który jest przydatny lekarzowi w ogóle – każdej specjalności.

Marzyła mi się więc taka książka, której potrzebowałbym sam, gdybym był studentem albo lekarzem.

Za sprawą wydawcy PZWL – Pani Stelli Nowośnickiej-Pawlitko – zdecydowałem się przelać na papier swoje wykłady, które co rok wygłaszam studentom V roku studiów. Napisane w PPT. Zadanie wydawało się łatwe…, pozornie, jak się okazało. Ale…, chyba się udało.

Na koniec…, nie jest to na pewno podręcznik na miarę obecnych już na rynku książek tyczących anestezjologii. Mam nadzieję, że będzie tym, od którego choć niektórzy z Was zaczną (być może) przygodę z anestezjologią, szukając bardziej szczegółowych informacji w tych innych książkach.

Przeczytajcie proszę, a jeżeli czegoś nie rozumiecie – napiszcie (waldemar@machala.info)…, spróbuję odpowiedzieć.

W. Machała

Wykład 1
PODSTAWY PRAWNE FUNKCJONOWANIA ODDZIAŁÓW ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

Anestezjologia jest dyscypliną medycyny zajmującą się pacjentem (chorym) w okresie okołooperacyjnym. Oznacza to, że w zakresie obowiązków anestezjologa leżą kwalifikacja i przygotowanie chorego do znieczulenia, samo znieczulenie oraz leczenie pacjenta po operacji.

Aktami prawnymi regulującymi funkcjonowanie oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) są:

• Komunikat Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn. 17 kwietnia 1997 r. o wytycznych Krajowego Konsultanta w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (zawarty w Dzienniku Urzędowym MZiOS z dn. 18 kwietnia 1997 r., nr 7, poz. 17);

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn. 27 lutego 1998 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej;

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn. 27 lutego 1998 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardów oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej;

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 20 grudnia 2012 r. w prawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Należy przyjąć, że najważniejszym (bo aktualnym) jest ostatnie rozporządzenie. Określa ono standardy postępowania medycznego w zakresie świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii, intensywnej terapii, resuscytacji, leczenia bólu (niezależnie od jego przyczyny) oraz sedacji. W dokumencie tym wykonanie świadczeń medycznych przypisano lekarzom specjalistom anestezjologii i intensywnej terapii, lekarzom anestezjologom oraz lekarzom w czasie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii.

Rozporządzenie w 18 paragrafach przedstawia standardy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. W moim przekonaniu nie ma potrzeby opisywania tego, co zostało doskonale sprecyzowane w jego treści. Zostanie ona zatem przytoczona w całości (zob. Aneks, dok. 1).

Wykład 2
PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ZNIECZULENIA I OPERACJI

Nie trzeba nikogo przekonywać, że żaden chory nie jest przyjmowany do szpitala jedynie po to, aby zostać poddany znieczuleniu. Lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii łączy dwie specjalności, które nieco odbiegają od siebie charakterem:

• anestezjologię stanowiącą dyscyplinę „usługową”, mającą stworzyć warunki do przeprowadzenia operacji; czasami zdarza się przyrównywać rolę anestezjologa do strażnika pilnującego duszy chorego, aby ta nie opuściła ciała, w czasie kiedy chirurdzy zajmują się jedynie powłoką materialną pacjenta;

• intensywną terapię, w obrębie której anestezjolog prowadzi czynności diagnostyczno-terapeutyczne, prosząc niekiedy lekarzy innych specjalności o pomoc w tym zakresie; o ile anestezjolog pełni funkcję usługową, to intensywny terapeuta jest gospodarzem oddziału, na którym podejmowana jest terapia ciężko chorych ludzi.

Pierwsze kilka zdań wykładu powinno przekonać czytelnika, że warunkiem wykonania znieczulenia jest kwalifikacja chorego do operacji. Kwalifikacji do zabiegu operacyjnego dokonuje chirurg. Chirurg również określa tryb jego wykonania. I tak, operacje ze wskazań:

• nagłych – stanowią ok. 26% wszystkich operacji;

• pilnych – 41%;

• planowych – 22%;

• wybiórczych – 10%.

W tym miejscu konieczne jest przyjęcie przedziałów czasowych, charakteryzujących tryb znieczulenia. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 20 grudnia 2012 r. zakłada, że znieczulenie może się odbywać w jednym z czterech trybów:

• natychmiastowym – operacja wykonywana jest bezpośrednio po podjęciu decyzji przez operatora u chorego znajdującego się w stanie zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu i ich funkcji; w tym trybie stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równocześnie z operacją;

• pilnym – zabieg wykonywany jest w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta z ostrymi objawami choroby lub w przypadku pogorszenia stanu zdrowia;

• przyspieszonym – operacja wykonywana jest w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez chirurga;

• planowym – zgodnie z planem operacyjnym.

W świecie idealnym, do którego – mam nadzieję – kiedyś dojdziemy, każda operacja zostanie wcześniej przedyskutowana (w gronie chirurgów i anestezjologa) pod kątem momentu jej rozpoczęcia, czasu trwania, operowanej okolicy, rozległości, spodziewanych trudności (np. utraty krwi czy problemów dotyczących operacji w pobliżu dużych naczyń bądź struktur nerwowych) oraz przewidywanego okresu pooperacyjnego.

Każdy chory, u którego planowana jest operacja, zostaje skierowany na oddział chirurgiczny. Już przy przyjęciu pacjent otrzymuje Przedoperacyjną Ankietę Anestezjologiczną/Konsultacji przed Znieczuleniem (szerzej będzie o niej mowa w dalszej części rozdziału), z którą powinien się zapoznać i wypełnić jedynie te fragmenty, które nie budzą jego wątpliwości.

Następnie zostaje zbadany przez chirurga i zakwalifikowany do operacji oraz umieszczony w planie operacyjnym. Kiedy zostanie zredagowany plan operacji (zwykle dzień przed operacją), zapoznaje się z nim anestezjolog, ten sam, który złoży chorym wizytę przedoperacyjną.

PRZEDOPERACYJNA WIZYTA ANESTEZJOLOGICZNA

Każdy chory zakwalifikowany do operacji powinien mieć złożoną wizytę przez anestezjologa. Nosi ona zwyczajowo nazwę przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej. Jest to swego rodzaju badanie przesiewowe, które ma:

• dostarczyć anestezjologowi podstawowych informacji o stanie zdrowia chorego;

• być okolicznością do pozyskania odpowiednich badań, zgodnych z przyjętym protokołem postępowania;

• dostarczyć choremu informacji na temat opieki okołooperacyjnej;

• pozwolić na wybór techniki znieczulenia, którą może być:

• monitorowana opieka anestezjologiczna,

• sedacja,

• analgezja,

• analgo-sedacja,

• znieczulenie regionalne:

– blokady obwodowe,

– blokady splotowe,

– blokady centralne,

• znieczulenie ogólne:

– krótkotrwałe dożylne,

– wziewne,

– dotchawicze,

– całkowicie dożylne (total intravenous anaesthesia, TIVA: manually controlled infusion, MCI, ewentualnie target controlled infusion, TCI),

– zbilansowane.

Przedoperacyjna wizyta anestezjologiczna, uwzględniając stan zdrowia chorego, charakter operacji i jej rozległość oraz czas trwania, pozycję chorego na stole operacyjnym (ułożenie), jak również ryzyko wystąpienia powikłań – pozwala dokonać optymalnego wyboru postępowania z chorym.

Cele wizyty anestezjologicznej

Są one następujące:

• zapoznanie chorego z planem przygotowania do znieczulenia;

• wzbudzenie zaufania chorego i uspokojenie go;

• zbadanie chorego;

• określenie stanu fizycznego według skali Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists, ASA);

• sprawdzenie wyników badań dodatkowych;

• podjęcie decyzji o przeprowadzeniu ewentualnych konsultacji specjalistycznych lub wykonaniu badań dodatkowych;

• zapoznanie chorego z techniką planowanego znieczulenia, jego zaletami i możliwymi powikłaniami;

• określenie warunków abstynencji płynowej i pokarmowej;

• omówienie opieki pooperacyjnej;

• zlecenie premedykacji;

• uzupełnienie Przedoperacyjnej Ankiety Anestezjologicznej (Konsultacji przed znieczuleniem);

• podpisanie Świadomej Zgody na Znieczulenie.

Czas złożenia wizyty anestezjologicznej

Przedoperacyjną wizytę anestezjologiczną powinno się złożyć na co najmniej 24 godziny przed operacją. Nie zawsze jest to jednak możliwe. Aż się boję użyć bliższego prawdzie określenia – zwykle jest to niemożliwe. Są oczywiście szpitale, na które patrzę z zazdrością, mające w swojej strukturze tzw. przychodnie anestezjologiczne. Przychodnie te są usytuowane w pobliżu gabinetów chirurgicznych i chorzy, którzy je opuszczają, mając ustalony termin operacji – przechodzą do anestezjologa (ten wątek rozwinięty zostanie nieco dalej) na długo przed wyznaczoną datą zabiegu.

Rzeczywistość większości szpitali wygląda tak, że każdy z nich ogląda złotówkę z każdej strony, co powoduje, że pacjenci zdrowi internistycznie przyjmowani są do szpitala w przededniu operacji (mając już zwykle wykonane badania dodatkowe, oznaczoną grupę krwi itp.). Okoliczności te sprawiają, że anestezjolog przeprowadza wizytę anestezjologiczną późnym popołudniem lub wieczorem w przededniu operacji.

Chorzy obciążeni chorobami współistniejącymi (znajdujący się w ciężkim stanie ogólnym) oraz ci, którzy przygotowywani są do rozległych operacji, kierowani są do szpitala kilka dni przed zabiegiem. Dzięki temu możliwe jest wykonanie dodatkowych badań i przeprowadzenie konsultacji bez pośpiechu. Więcej – w takich przypadkach anestezjolog nierzadko jest informowany przez chirurga o operacji z kilkudniowym wyprzedzeniem, dzięki czemu może zbadać chorego wcześniej niż dobę przed operacją. Jeżeli przy tej okazji uzna, że pacjent wymaga specjalnej techniki anestezji czy podania leków, którymi szpital nie dysponuje, ma czas je zamówić. Okoliczność taka nie jest bez znaczenia dla samego chorego, który poznaje anestezjologa na długo przed operacją i może bez pośpiechu podzielić się wątpliwościami, uzyskując na nie satysfakcjonujące odpowiedzi.

Nie ma co ukrywać, że czynnik czasu (jego brak) powoduje, że jeżeli chory przyjmowany jest w przededniu operacji, należy wszystko zorganizować w taki sposób, aby przygotowanie go do znieczulenia przebiegało w miarę gładko.

Dokumentacja anestezjologiczna wypełniana w czasie wizyty anestezjologicznej

Dobrym zwyczajem jest wydawanie choremu przy przyjęciu do szpitala tzw. Przedoperacyjnej Ankiety Anestezjologicznej (PAA) (ryc. 2.1).

Jest to sporych rozmiarów formularz, na którym poza danymi chorego znajdują się pytania o wszelkie dolegliwości, uczulenia, przebyte operacje i znieczulenia, urazy, nałogi, choroby oraz przyjmowane leki. Ta część ankiety jest wypełniana przez samego chorego. Pomysłem autorów ankiety było, aby pacjent umieszczał na niej informacje przez „postawienie ptaszka w okienku”, włącznie z nazwami leków i ich dawkami.

Pomiędzy rubrykami wypełnianymi przez pacjenta znajdują się inne, które będzie wypełniał anestezjolog w czasie przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej. Do anestezjologa należeć będzie wpisanie rozpoznania, planowej operacji i techniki znieczulenia, ocena ewentualnych trudności związanych z intubacją, określenie stanu fizycznego w skali ASA oraz wpisanie grupy krwi, wyników laboratoryjnych badań dodatkowych, RTG, EKG, określenie czasu abstynencji pokarmowej i płynowej oraz zlecenie premedykacji. Żeby wyczerpać treści Przedoperacyjnej Ankiety Anestezjologicznej, należy dodać, że w prawym dolnym rogu formularza znajduje się powierzchnia, która jest Protokołem Przekazania Opieki nad Pacjentem po Znieczuleniu i Operacji (zostanie ona opisana w dalszej części Wykładów…).

Zespół anestezjologiczny (anestezjolog składający wizytę choremu) oczekuje, aby w czasie dzielącym przyjęcie do szpitala i przedoperacyjną wizytę anestezjologiczną pacjent zapoznał się z Przedoperacyjną Ankietą Anestezjologiczną i ją wypełnił. Nie jest to łatwe zadanie, zważywszy na to, że oprócz PAA chory powinien zapoznać się również z formularzem Świadomej Zgody na Znieczulenie (ryc. 2.2). Podobnie jak PAA, podpisze ją w obecności anestezjologa.

Rycina 2.1.
Przedoperacyjna Ankieta Anestezjologiczna (Konsultacja przed Znieczuleniem).

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA JAN NOWAK

DATA URODZENIA 00/00/0000      PESEL 00000000000

NAZWA ODDZIAŁU Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

NR HISTORII CHOROBY CSK-00-0000

1. Rodzaj schorzenia i wskazania do wykonania zabiegu

W trakcie dotychczas przeprowadzonej diagnostyki rozpoznano u Pani/Pana:

…………………………………………………………………………………………………………

2. Nazwa i opis proponowanego zabiegu

Po analizie Pani/Pana przypadku zaproponowano wykonanie następującego zabiegu:

…………………………………………………………………………………………………………

Po szczegółowej analizie Pani/Pana przypadku proponuję wykonanie następującego znieczulenia do zabiegu:

Monitorowana opieka anestezjologiczna

Sedacja

Znieczulenie krótkotrwałe dożylne

Znieczulenie ogólne: z intubacją, z maską krtaniową (LMA)

Znieczulenie nasiękowe

Znieczulenie regionalne, splotowe

Znieczulenie regionalne, odcinkowe dożylne

Znieczulenie regionalne, centralne:

Podpajęczynówkowe

Zewnątrzoponowe

Podwójne (CSE): podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe ciągłe

Zbilansowane (znieczulenie ogólne + znieczulenie regionalne)

Opis rodzajów znieczuleń:

Monitorowana opieka anestezjologiczna (MOA) to forma nadzoru anestezjologa nad chorym w czasie krótkich i najczęściej bezbolesnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych (np. koronarografia, niektóre zabiegi okulistyczne). Odpowiedni nadzór nad pacjentem jest powszechnym wymogiem zapewniającym bezpieczeństwo chorego podczas przeprowadzania procedur. Odbywa się ona w warunkach bloku operacyjnego lub w miejscach poza salą operacyjną. Polega na czuwaniu nad stanem pacjenta przez lekarza anestezjologa w czasie przeprowadzania małoinwazyjnych procedur zabiegowych. Przed rozpoczęciem zabiegu będzie podłączony monitor czynności życiowych. Podłączony zostanie tlen do oddychania za pomocą maski twarzowej lub wąsów. Na czas operacji konieczne będzie wprowadzenie kaniuli typu wenflon do żyły. Będą kontrolowane u Pani/Pana poziom świadomości, oddychanie, natlenienie oraz ciśnienie tętnicze i częstość pracy serca. Po zakończeniu zabiegu operacyjnego powrócicie Państwo na oddziały macierzyste.

Sedacja polega na wywołaniu u pacjenta stanu głębokiego uspokojenia, połączonego z płytkim snem. W czasie sedacji pacjent nie odczuwa strachu, jego ruchy są spowolniałe. Bardzo wolno albo całkowicie nie reaguje na bodźce zewnętrzne. Chory staje się spokojny i zobojętniały. Stan ten jest konieczny do przeprowadzenia krótkotrwałych, nieprzyjemnych zabiegów, które nie są związane ze zbyt dużym nasileniem bólu. Korzystną stroną sedacji jest również to, że pacjent nie pamięta po zabiegu nieprzyjemnych momentów związanych z zabiegiem.

Odbywa się ona w warunkach bloku operacyjnego lub w miejscach poza salą operacyjną. Przed rozpoczęciem zabiegu będzie podłączony monitor czynności życiowych. Podłączony zostanie tlen do oddychania przy pomocy maski twarzowej lub wąsów. Na czas operacji konieczne będzie wprowadzenie kaniuli typu wenflon do żyły. Będą kontrolowane u Pani/Pana poziom świadomości, oddychanie, natlenienie oraz ciśnienie tętnicze i częstość pracy serca.

Często sedacja jest dodatkowym składnikiem towarzyszącym zasadniczemu znieczuleniu, np. znieczuleniu podpajęczynówkowemu, lub prowadzona jest przed znieczuleniem ogólnym.

Uzyskanie sedacji polega na dożylnym, domięśniowym, doodbytniczym lub doustnym podaniu leków wywołujących stan uspokojenia. Jeżeli są podawane dodatkowo leki przeciwbólowe – mówi się o analgosedacji.

Do zabiegów wykonywanych z zastosowaniem sedacji należą między innymi: badania endoskopowe: gastroskopia, bronchoskopia, rektoskopia, cystoskopia, zakładanie cewników i wkłuć centralnych oraz przeprowadzanie badań w rezonansie magnetycznym (NMR), tomografii komputerowej (CT), badań naczyniowych z użyciem kontrastu – badanie serca, aorty, naczyń nerkowych, szyjnych, mózgowych. Przeprowadzenie badań inwazyjnych i badań diagnostycznych u dzieci.

Znieczulenie krótkotrwałe dożylne polega na podaniu dożylnym leków, które wywołują głęboki sen, niepamięć oraz uśmierzają ból. W czasie znieczulenia krótkotrwałego dożylnego pacjent oddycha samodzielnie. Podłączony zostanie tlen do oddychania przy pomocy maski twarzowej lub wąsów. Po pojedynczej dawce środka znieczulającego pacjent śpi około 5 minut, a dawkę tego środka można powtarzać. Znieczulenie krótkotrwałe dożylne wykonuje się dla umożliwienia wykonania procedur chirurgicznych nietrwających zwykle dłużej niż kilka do kilkunastu minut. Do zabiegów wykonywanych w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym należą między innymi: nacięcie ropnia, nastawienie złamania, wyłyżeczkowanie jamy macicy.

Odbywa się ono w warunkach bloku operacyjnego lub w miejscach poza salą operacyjną. Przed rozpoczęciem zabiegu będzie podłączony monitor czynności życiowych. Na czas operacji konieczne będzie wprowadzenie kaniuli typu wenflon do żyły. Będą kontrolowane u Pani/Pana poziom świadomości, oddychanie, natlenienie oraz ciśnienie tętnicze i częstość pracy serca.

Znieczulenie ogólne polega na podaniu dożylnym lub/i wziewnym leków, które powodują zniesienie świadomości, wywołują niepamięć, uśmierzają ból oraz zwiotczają mięśnie. Zwykle wiąże się z koniecznością intubacji i z koniecznością prowadzenia oddechu zastępczego przy pomocy respiratora (urządzenie umożliwiające wymianę mieszaniny oddechowej w płucach). Znieczulenie ogólne umożliwia przeprowadzenie zabiegów operacyjnych każdej okolicy ciała. Odbywa się ono w warunkach bloku operacyjnego. Przed rozpoczęciem zabiegu będzie podłączony monitor czynności życiowych. Na czas operacji konieczne będzie wprowadzenie kaniuli typu wenflon do żyły. Będą monitorowane u Pani/Pana parametry życiowe, wśród których należy wymienić czynność mózgu, oddech, układ sercowo-naczyniowy czy wydalniczy (czynność nerek).

Intubacja jest to umieszczenie plastikowej rurki, zwanej rurką intubacyjną, w tchawicy pacjenta. Rurka wprowadzana jest najczęściej przez usta za pomocą laryngoskopu. Czasami konieczna może być intubacja przez nos, na przykład do zabiegów w obrębie jamy ustnej. Alternatywą intubacji w wielu rodzajach zabiegów może być użycie maski krtaniowej. Maska krtaniowa (LMA) składa się z plastikowej rurki zakończonej eliptycznym mankietem uszczelniającym, który otacza nagłośnię. Zabiegi te wykonywane są przez specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii.

Intubacja zapewnia:

• zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, a tym samym możliwość dostarczania pacjentowi mieszaniny gazów usypiających i tlenu podczas znieczulenia ogólnego w czasie operacji,

• prowadzenie oddechu zastępczego przy pomocy respiratora,

• ochronę przed aspiracją treści pokarmowej,

• drogę usuwania wydzielin z dróg oddechowych.

Główne powikłania intubacji:

W czasie laryngoskopii:

• Niezamierzona intubacja przełyku i zachłyśnięcie treścią żołądkową.

• Niezamierzona intubacja oskrzela, zwykle prawego i w konsekwencji upośledzenie wentylacji.

• Uszkodzenie uzębienia, włącznie z wyłamaniem zęba/zębów.

• Uszkodzenie, zranienie warg, podniebienia miękkiego, języka, języczka, nagłośni.

• Bradykardia związana z podrażnieniem nerwu błędnego.

Po ekstubacji:

• Ból gardła.

• Obrzęk krtani spowodowany przebywaniem w niej rurki intubacyjnej.

Znieczulenie nasiękowe jest to podanie leku blokującego odczuwanie bólu w okolicy operowanej. Stosowane zwykle przy niewielkich zabiegach operacyjnych głównie w zakresie skóry i tkanki podskórnej.

Znieczulenia regionalne (przewodowe):

Znieczulenie regionalne (przewodowe) splotowe polega na podaniu określonej objętości leków miejscowo znieczulających lub ich mieszanin w sąsiedztwo nerwów tworzących splot ramienny lub lędźwiowy, mające na celu wyłączenie czucia okolicy zaopatrywanej przez dane nerwy. Położenie obu splotów nerwowych jest wielopoziomowe, więc o miejscu, do którego zostanie podany środek znieczulający, zadecyduje lekarz anestezjolog, który weźmie pod uwagę zakres operacji. Miejsce nakłucia jest odpowiednio zdezynfekowane, nakłucie wykonywane jest sprzętem jednorazowym przy użyciu stymulatora nerwów lub aparatu usg. Podanie środka znieczulającego powoduje czasowe zniesienie czucia bólu, prawidłowego odczuwania temperatury czy możliwości poruszania kończyną górną lub dolną. Znieczulenie może się utrzymywać nawet kilka godzin po zakończeniu operacji. Znieczulenie umożliwia przeprowadzenie zabiegów operacyjnych w zakresie kończyny górnej: dłoni, przedramienia, ramienia, stawu barkowego i obojczyka oraz kończyny dolnej: stopy, stawu kolanowego, biodrowego.

Znieczulenie regionalne (przewodowe) odcinkowe dożylne polega na podaniu określonej objętości środka znieczulającego dożylnie do naczyń krwionośnych kończyny operowanej. W trakcie przygotowywania do podania środka znieczulającego lekarz anestezjolog umieści na ramieniu lub udzie kończyny operowanej specjalny mankiet podobny do mankietu do mierzenia ciśnienia. Następnie rękę lub kończynę dolną umieści w długim rękawie, który napompowany „wyciśnie” krew z kończyny operowanej. Mankiet na ramieniu zostanie napompowany i będzie tak utrzymywany aż do czasu zakończenia operacji. W następnej kolejności lekarz anestezjolog zaaplikuje środek znieczulający dzięki założonemu wcześniej wkłuciu obwodowemu. Podanie środka znieczulającego wywoła w operowanej kończynie uczucie ciepła, mrowienia, a następnie zniesie uczucie bólu. Znieczulenie ustępuje po wypuszczeniu powietrza z mankietu zaciśniętego na ramieniu.

Znieczulenie odcinkowe dożylne stosowane jest do niewielkich i krótkotrwałych zabiegów w obrębie dłoni, przedramienia, rzadziej kończyny dolnej.

Znieczulenie regionalne, centralne (podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe)

Jest to podaż leków miejscowo znieczulających lub ich mieszanin w okolicę struktur nerwowych wychodzących bezpośrednio z rdzenia kręgowego. Znieczulenie to powoduje czasowe zniesienie czucia bólu, prawidłowego odczuwania temperatury czy możliwości poruszania kończynami dolnymi. Zwykle jest stosowane w zabiegach dotyczących dolnej części brzucha lub kończyn dolnych. Specjalną odmianą znieczulenia centralnego jest znieczulenie z wprowadzeniem cewnika w miejscu wykonanego wkłucia, w celu umożliwienia uzupełnienia dawek leków znieczulających miejscowo lub prowadzenia wlewu ciągłego. Zwykle jest stosowane w celu leczenia bólu po rozległych zabiegach operacyjnych. Znieczulenie wykonuje się po odpowiednim zdezynfekowaniu miejsca wkłucia, sprzętem jednorazowego użytku.

Znieczulenie podpajęczynówkowe:

Pacjent, u którego wykonywane jest znieczulenie, może przyjąć pozycję siedzącą pochyloną do przodu, tzw. koci grzbiet, lub leżącą na boku. Znieczulenie polega na podaniu niewielkiej objętości środka znieczulającego (tzw. anestetyku lokalnego) do przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Lek podaje się za pomocą igły umieszczonej w ściśle określonym miejscu w dole pleców. Znieczulenie umożliwia przeprowadzenie zabiegów operacyjnych w obszarze jamy brzusznej, miednicy i kończyn dolnych z zakresu ortopedii, urologii, chirurgii ogólnej, ginekologii i położnictwa.

Zewnątrzoponowe:

Pacjent, u którego wykonywane jest znieczulenie, przyjmuje pozycję siedzącą pochyloną do przodu, tzw. koci grzbiet. Znieczulenie polega na podaniu odpowiedniej objętości środka znieczulającego (tzw. anestetyku lokalnego) do przestrzeni zewnątrzoponowej, która znajduje się na całej długości kręgosłupa. Najczęściej znieczulenie to wykonywane jest w odcinku lędźwiowym, a u dzieci także w odcinku krzyżowym. Znieczulenie umożliwia przeprowadzenie zabiegów operacyjnych w obszarze jamy brzusznej, miednicy i kończyn dolnych z zakresu ortopedii, urologii, chirurgii ogólnej, ginekologii i położnictwa. Lekarz anestezjolog może także zaproponować Pani/Panu czasowe umieszczenie w wyżej wymienionej przestrzeni cienkiego cewnika, przez który w czasie zabiegu lub po jego zakończeniu będą aplikowane leki działające przeciwbólowo, umożliwiające wczesną rehabilitację ruchową i oddechową. Cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej pozwala na lepszą kontrolę natężenia bólu pooperacyjnego.

Znieczulenie podane do przestrzeni odcinka piersiowego kręgosłupa pomaga leczyć ból po zabiegach w obrębie klatki piersiowej.

Znieczulenie regionalne (przewodowe) podwójne podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe (CSE):

Znieczulenie dedykowane jest chorym, u których planowane są operacje w obrębie jamy brzusznej, miednicy i kończyn dolnych, u których to chorych konieczne jest, aby znieczulenie wystąpiło szybko. Wartością tego rodzaju znieczulenia jest to, że po operacji chory zabezpieczony jest przeciwbólowo, dzięki cewnikowi wprowadzonemu do przestrzeni zewnątrzoponowej, przez który podawany jest lek miejscowo znieczulający w dużo mniejszej dawce, ale działający bardziej efektywnie – i silniej, i dłużej.

Znieczulenie wykonywane jest z jednego nakłucia w okolicy pleców – tzn. wpierw wprowadzana jest igła do przestrzeni zewnątrzoponowej. Następnie przez tę igłę wprowadzana jest druga igła, cieńsza – nieco głębiej – do przestrzeni podpajęczynówkowej, przez którą podawany jest lek. Znieczulenie rozwija się bardzo szybko. Taki rodzaj znieczulenia zapewnia, że można również uśmierzyć ból – długo po zakończeniu operacji, bez narażania chorego na konieczność pozostawania w łóżku. Pacjent, u którego wykonywane jest to znieczulenie, przyjmuje pozycję siedzącą pochyloną do przodu, tzw. koci grzbiet. Cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej pozwala na lepszą kontrolę natężenia bólu.

Znieczulenie zbilansowane – jest to połączenie dwóch technik znieczulenia, przede wszystkim ogólnego z regionalnym, mające na celu ograniczenie użycia leków anestezjologicznych, przy zwiększeniu ich efektywności i rozciągnięcia efektu uśmierzającego ból w okresie pooperacyjnym.

3. Cel i korzyści proponowanego zabiegu

Większość zabiegów operacyjnych oraz niektóre zabiegi diagnostyczne nie są możliwe do wykonania bez znieczulenia pacjenta. Znieczulenie wykonuje lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. Znieczulenie pozwala na bezpieczne i komfortowe wykonanie zabiegu tak dla pacjenta, jak i lekarza wykonującego dany zabieg. W chwili obecnej, w związku z rozwojem wiedzy medycznej oraz doskonaleniem sprzętu i leków, wykonanie znieczulenia do zabiegu operacyjnego jest procedurą względnie bezpieczną, jednakże ze względu na poważne zaburzenia mogące wystąpić w trakcie znieczulenia prosimy o zapoznanie się z poniższym tekstem i podpisanie go w celu wyrażenia zgody na znieczulenie. Wszelkie wątpliwości, które mogą pojawić się po przeczytaniu tego tekstu, zostaną Państwu wyjaśnione podczas wizyty przedoperacyjnej. Ze względu na poprawną współpracę z zespołem chirurgicznym nie udzielamy informacji na temat rodzaju operacji, jej rozległości oraz czasu trwania. Zagadnienia te nie są nam wprawdzie obce i potrafimy je przedstawić, ale informacje o nich powinni Państwo uzyskać od lekarzy Kliniki i Oddziałów Chirurgicznych.

Anestezjologia jest specjalnością lekarską zajmującą się opieką nad pacjentem w trakcie różnych zabiegów diagnostycznych lub leczniczych, które są bolesne i przy których wymagane są podaż wielu silnie działających leków, zapewnienie zastępczego oddechu i monitorowania pracy wielu narządów organizmu człowieka.

Anestezjolog jest to lekarz – specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Sprawuje on bezpośrednią opiekę, wraz z pielęgniarką anestezjologiczną, nad pacjentem. Monitoruje wszystkie parametry życiowe, wśród których należy wymienić czynność mózgu, oddech, układ sercowo-naczyniowy czy wydalniczy (czynność nerek), co pozwala na zminimalizowanie ryzyka powstania działań niekorzystnych w trakcie trwania zabiegu operacyjnego.

4. Opis innych dostępnych metod leczenia

…………………………………………………………………………………………………………

5. Opis powikłań standardowych związanych z proponowaną procedurą medyczną lub operacją:

Ryzyko związane ze znieczuleniem:

Obecnie znieczulenie jest względnie bezpieczne dla pacjenta. Pomimo stosowania najnowocześniejszych leków i metod znieczulenia każde podanie leku oraz ingerencja w organizm człowieka niesie ze sobą większe bądź mniejsze ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń, które nie są możliwe do przewidzenia. Działanie niekorzystne związane ze znieczuleniem zwykle nie jest trwałe, mogą jednakże wystąpić zdarzenia powodujące problemy zdrowotne trwające przez dłuższy czas lub wręcz nieodwracalne.

Ryzyko wystąpienia zdarzeń niekorzystnych zależy od:

• ogólnego stanu zdrowia pacjenta – jego stanu fizycznego;

• współistnienia innych chorób;

• współistnienia otyłości, palenia tytoniu, nadużywania alkoholu czy innych substancji;

• złożoności zabiegu operacyjnego, jego czasu trwania oraz tego, czy zabieg jest planowy, czy też konieczne było jego wykonanie natychmiastowo.

Najczęściej występujące zdarzenia niekorzystne:

• nudności lub wymioty (5,5%);

• ból głowy (3,5%);

• bolesność, zaczerwienienie lub zasinienie miejsca wprowadzenia kaniuli do żyły;

• ból gardła oraz uczucie suchości w jamie ustnej (1,4%);

• niewyraźne bądź podwójne widzenie oraz zawroty głowy;

• problemy z oddaniem moczu.

Rzadkie powikłania:

• bóle mięśniowe;

• uczucie osłabienia;

• niegroźne odczyny alergiczne pod postacią wysypki lub zaczerwienienia;

• przejściowe zaburzenia funkcji nerwów.

Bardzo rzadkie powikłania:

• powrót świadomości w trakcie znieczulenia ogólnego (0,1–0,5% wszystkich znieczuleń ogólnych);

• uszkodzenia zębów lub protez bądź wszczepów dentystycznych (0,1%);

• uszkodzenie strun głosowych i narządu mowy mogące wywołać chrypkę lub bezgłos;

• poważne odczyny alergiczne włącznie z napadem astmy;

• zaburzenia krążenia krwi w kończynach dolnych (0,6%);

• napady drgawkowe;

• zapalenie płuc, dotyczy głównie osób palących papierosy;

• trwałe uszkodzenie nerwów związane z wykonanymi iniekcjami lub spowodowane ułożeniem wymaganym do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego (0,001%);

• ogólne pogorszenie stanu zdrowia.

Bardzo rzadkie powikłania mogące zakończyć się śmiercią:

• ciężkie odczyny alergiczne lub wstrząs anafilaktyczny;

• niemożność wprowadzenia rurki do tchawicy umożliwiającej oddychanie;

• wystąpienie bardzo wysokiej temperatury ciała;

• wystąpienie zawału serca;

• przedostanie się zawartości żołądka do płuc;

• wystąpienie udaru mózgu;

• wystąpienie zakrzepów krwi w płucach;

• uszkodzenie mózgu.

Zdarzenia niekorzystne związane ze znieczuleniem regionalnym:

• uszkodzenie nerwu, zaburzenia czucia lub porażenie na skutek infekcji, krwawienia lub innych powodów;

• uszkodzenie korzeni nerwowych;

• uszkodzenie struktur znajdujących się w pobliżu miejsca wykonywania znieczulenia;

• popunkcyjny ból głowy – zwykle przejściowy, mogący jednak być bardzo silnym bólem trwającym kilka dni;

• ból w miejscu wprowadzenia igły, zwykle związany z niewielkim uszkodzeniem tkanek w miejscu wkłucia igły;

• problemy z oddawaniem moczu, czasami mogące wymagać założenia cewnika do pęcherza moczowego;

• nudności, wymioty;

• zakażenie lub krwiak przestrzeni podpajęczynówkowej/zewnątrzoponowej;

• obniżenie ciśnienia tętniczego wymagające podaży leków;

• zaburzenia rytmu serca;

• reakcja toksyczna po podaniu środka znieczulającego;

• uszkodzenie nerwu pod wpływem ucisku mankietu w znieczuleniu odcinkowym dożylnym;

• niezamierzone podanie środka znieczulającego do naczynia.

6. Opis zwiększonego ryzyka powikłań w związku ze stanem zdrowia pacjenta

Zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie znieczulenia związane jest z wiekiem chorego, paleniem tytoniu oraz chorobami współistniejącymi, składającymi się na stan ogólny. Do chorób tych należy zaliczyć m.in.: otyłość, choroby płuc (przewlekłe zapalenie oskrzeli i astmę), cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, choroby serca i nerek. W przypadku prawidłowego leczenia powyższych zaburzeń ryzyko jest mniejsze.

Czynności zmniejszające ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie znieczulenia:

• Poprawa stanu ogólnego przed zabiegiem operacyjnym polegająca na, w miarę możliwości, zwiększeniu wydolności układu krążenia i oddechowego oraz zmniejszeniu masy ciała w przypadku osób z nadwagą.

• Zaprzestanie palenia tytoniu na co najmniej 6 tygodni przed planowanym zabiegiem operacyjnym.

• Konieczność poinformowania lekarza prowadzącego, jak i lekarza anestezjologa o przyjmowanych lekach zapisywanych na receptę oraz preparatach dostępnych w wolnym handlu, a przyjmowanych przez pacjenta.

• Ograniczenie lub zaniechanie spożywania alkoholu.

• Poinformowanie lekarza chirurga o przyjmowanych lekach wpływających na krzepnięcie krwi i ustalenie z nim konieczności odstawienia tego rodzaju leków oraz określenie czasu, przez jaki leki te nie będą przyjmowane przed operacją.

• Niespożywanie posiłków, napojów, cukierków w określonym przez personel medyczny czasie przed wyznaczonym zabiegiem operacyjnym.

7. Opis prognozy pooperacyjnej i powikłań odległych

…………………………………………………………………………………………………………

8. Opis możliwych następstw rezygnacji z proponowanego leczenia

…………………………………………………………………………………………………………

9. Dodatkowe działania, które mogą okazać się konieczne podczas zabiegu:

• transfuzja krwi

• konwersja znieczulenia, tj. zamiana techniki znieczulenia, wymuszona stanem zdrowia chorego lub zmianą techniki operacyjnej.

…………………………………………………………………………………………………………

OŚWIADCZENIE PACJENTA, JEGO PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

W pełni zrozumiałam/-em informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem. Zapewniono mi nieograniczoną możliwość zadawania lekarzowi pytań, na które otrzymałam/-em odpowiedzi i wyjaśnienia w sposób satysfakcjonujący.

Po zapoznaniu się z treścią tego formularza i rozmowie wyjaśniającej z lekarzem spełnione zostały wszelkie moje wymagania co do informacji na temat:

• Rozpoznania,

• proponowanej metody i przebiegu leczenia,

• dających się przewidzieć następstw zastosowania tej metody leczenia lub jej zaniechania,

• wyników leczenia,

• rokowania.

Znane mi są możliwe powikłania związane z proponowanym zabiegiem.

Oświadczam, że podczas wywiadu i badania nie zataiłem/-am istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia, badań oraz przebytych chorób.

Wyrażam zgodę na wykonanie znieczulenia, którego rodzaj zostanie zaznaczony powyżej w mojej obecności. Zostałam/-em poinformowana/-y o przeciwwskazaniach do przeprowadzenia danego typu znieczulenia, sposobie przeprowadzenia czynności, wszelkich dających się przewidzieć następstwach i powikłaniach oraz o długoterminowych skutkach wykonanej czynności.

Poinformowano mnie zrozumiale i szczegółowo o sposobie postępowania po wykonaniu znieczulenia, w tym również o konieczności ograniczenia lub wyeliminowania niektórych zachowań, leków i innych rodzajów aktywności.

Uzyskałam/-em również informacje na temat konieczności rozpoczęcia lub kontynuowania terapii farmakologicznej zmniejszającej ryzyko wystąpienia negatywnych następstw lub powikłań.

Przed wykonaniem znieczulenia udzieliłam/-em pełnych odpowiedzi na pytania lekarza anestezjologa, które zostały zadane mi w trakcie wywiadu lekarskiego, dotyczących mojego stanu zdrowia, przyjmowanych leków oraz przebytych urazów.

Poinformowano mnie, że zatajenie lub przekazanie nieprawdziwych informacji na temat mojego stanu zdrowia, przyjmowanych leków, przebytych urazów i zabiegów jest traktowane jako przyczynienie się do powstania szkody w procesie leczenia.

Informacja przekazana przez lekarza przed przystąpieniem do znieczulenia była dla mnie jasna i w pełni zrozumiała. Miałam/-em możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanej techniki znieczulenia w trakcie rozmowy z lekarzem anestezjologiem.

Oświadczam że, zapoznałam/-em się z powyższym tekstem i wyrażam świadomą, niewymuszoną, zgodę na wykonanie zaproponowanej techniki znieczulenia.

Oświadczam również, że powstrzymałam/-em się na co najmniej 6 godzin przed przystąpieniem do znieczulenia od spożywania posiłków, napojów, słodyczy i gumy do żucia. Poinformowano mnie, że zatajenie lub podanie nieprawdziwych danych na temat powstrzymania się od spożywania posiłków lub napojów może skutkować niekorzystnymi, w części przypadków nieodwracalnymi bądź nawet śmiertelnymi zaburzeniami funkcji narządowych.

Świadomie bez zastrzeżeń wyrażam zgodę na proponowany zabieg.

Zgadzam się również na ewentualne jego zmiany lub rozszerzenia, które okażą się niezbędne w trakcie przeprowadzania zabiegu w razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Akceptuję całe postępowanie stosowane w procesie leczenia związane z proponowanym zabiegiem.

Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłam/-em istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia, badań oraz przebytych chorób.

data

podpis lekarza

podpis pacjenta

podpis uprawnionego opiekuna

………………

………………

………………

………………

Nie zgadzam się na proponowany zabieg.

Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwych negatywnych konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia.

data

podpis lekarza

podpis pacjenta

podpis uprawnionego opiekuna

………………

………………

………………

………………

Rycina 2.2.
Formularz Świadomej Zgody na Znieczulenie.

Świadoma Zgoda na Znieczulenie jest kompendium znieczulenia (anestezji) w ogóle, poszerzonym o możliwe powikłania, które mogą wystąpić w czasie anestezji. W szpitalu, w którym pracuję, formularz Świadomej Zgody na Znieczulenie zawarty jest na sześciu stronach. Są w nim przedstawione wszystkie rodzaje znieczulenia. Opisane zostały intubacja, cele i korzyści znieczulenia…, ale również i powikłania. Ostatnie półtorej strony to typowa zgoda świadoma, na której pacjent poświadcza podpisem, że wszystko zrozumiał i miał możliwość zadawania pytań.

Formularz kończy „Odmowa zgody na wykonanie znieczulenia”. Cóż…, chory ma i do tego prawo. Jeżeli podejmie taką decyzję – anestezjolog nie ma prawa podjąć w stosunku do pacjenta żadnych czynności. Jeżeli chory wymaga operacji i nie zmieni zdania… – umrze… Nie mamy na to wpływu.

JAK TO WYGLĄDA W PRAKTYCE, TJ. JAK SIĘ FAKTYCZNIE ODBYWA PRZYJĘCIE DO SZPITALA?

Najczęściej towarzyszy temu pośpiech. Chory przybywa do szpitala, jest rejestrowany, oznakowywany (bransoleta na przedramię z kodem i danymi), kąpany, przebierany i kierowany na oddział… Dla personelu to rutyna, ale dla chorego to zawsze coś nowego i nieznanego, a tym samym przerażającego. W moim przekonaniu powoduje to dyskomfort i niepokój. Do tego choremu wręczone zostają dokumenty znieczulenia, które powinien wypełnić w ciągu kilku godzin…

Wypełnić? OK…, ale gdzie mój długopis? Jest…, wreszcie się znalazł…
Ale pacjent niedowidzi…, gdzie są okulary?… W torbie?… Nie… W szafce?…
Też nie. … Może na stoliku?… Są…, wreszcie…
I bęc…, 6 stron „maczkiem”…

Wszystko to powoduje, że chorzy trzymający jeszcze fason po wypełnieniu Przedoperacyjnej Ankiety Anestezjologicznej – zaczynają odczuwać niepokój w czasie czytania opisów możliwej techniki znieczulenia, a ostatecznie poddają się („wymiękają”) w trakcie zapoznawania się z listą możliwych powikłań.

Ostatecznie jednak pacjent zdążył wypełnić ankietę…, teraz już może czekać na anestezjologa…