© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Bogumił Lewandowski

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Anna Badura, Grzegorz Mosieniak

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Yodiyim/Dreamstime

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23806-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.080

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Autorzy tom 1–3

dr n. med., lek. dent. Bożena Antonowicz

Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Marcin Berger

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej,

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Katarzyna Bogusiak

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Jan Borys

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Plastycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Marcin Ciesielski

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Krzysztof Dowgierd

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

dr n. med. Damian Dudek

NZOZ „ArtMedica” w Toruniu

dr hab. n. o zdr. Michał Ginszt

Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Renata Golińska

Ortorodzina Renata Golińska w Poddębicach

dr hab. n. med. Kinga Grzech-Leśniak, prof. Uczelni

Pracowania Laseroterapii, Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Piotr Hadrowicz

Oddział Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Maryi Panny w Częstochowie; Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi

dr n. med. Grzegorz Hajduk

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński, prof. nadzw.

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Maciej Jagielak

Ortognatyka – Dr Jagielak sp. z o.o. sp.k.

prof. dr hab. n. med. Tomasz Kaczmarzyk

Katedra Chirurgii Stomatologicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

dr n. med. Anna Kłysik

Koordynator Oddziału Okulistycznego Tomaszowskiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim

prof. dr hab. n. med. Marcin Kozakiewicz

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Lidia Kruczykowska

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Dawid Larysz

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie; Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

dr n. med. Patrycja Larysz

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie; Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

prof. dr hab. n. med. Piotr Loba, prof. UMed w Łodzi

Zakład Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Krzysztof Lubaś

Klinika Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie

dr n. med. Michał Łobacz

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Waldemar Machała, prof. nadzw. UMed w Łodzi

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dr n. med. Sylwia Majewska-Beśka

Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Małgorzata Nather

„M-NATHERDENT” Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

dr n. med. Bartłomiej Nierzwicki

Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej dla Dzieci i Młodzieży, Centrum Wad Twarzoczaszki dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie; Prywatna Praktyka Millenium Surgical Chicago, USA

r. pr. Marta Podgórska

Uniwersyteckie Centrum Stomatologiczne w Lublinie

r. pr. Michał Podgórski

dr n. med. Lesław Jacek Pypeć

Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Maciej Radek, prof. UM

III Katedra Chirurgii, Klinika Neurochirurgii, Chirurgii Kręgosłupa i Nerwów Obwodowych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab., dr h.c. Mansur Rahnama

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Dariusz Rolski

Katedra Protetyki Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Monika Rutkowska

Klinika Otolaryngologii i Chirurgii Głowy i Szyi, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

dr n. med. Elżbieta Rypulak

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Mirosław Stelągowski

Oddział Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Onkologicznej, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

dr hab. n. med. Jadwiga Stypułkowska, prof. UJ

Katedra Chirurgii Stomatologicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

lek. dent. Marcin Sut

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Mariusz Szuta

Katedra Chirurgii Stomatologicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Szpital im. Ludwika Rydygiera w Krakowie Sp. z o.o.

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Trybek

Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Marta Tyndorf

III Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Anna Wawrzyk

Katedra Podstaw Nauk Biomedycznych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. i n. o zdr. Katarzyna Wieczorek

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Karolina Wójcicka

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Klinika Chirurgii Plastycznej Polanica Zdrój – Wrocław

prof. dr hab. n. med. Piotr Wójcicki

Klinika Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Specjalistyczne Centrum Medyczne w Polanicy Zdroju; Klinika Chirurgii Plastycznej Polanica Zdrój – Wrocław

Spis rozdziałów tomu 1

1. Rys historyczny chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej w Polsce

2. Profilaktyka zakażeń w gabinecie chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej

3. Znieczulenie w chirurgii szczękowo-twarzowej

4. Podstawy chirurgii wyrostka zębodołowego

5. Implantologia stomatologiczna

6. Podstawy farmakoterapii w stomatologii

7. Stany zapalne tkanek miękkich i kości części twarzowej czaszki

8. Torbiele kości szczękowych

Spis rozdziałów tomu 2

9. Schorzenia zatok przynosowych

10. Onkologia głowy i szyi

11. Traumatologia szczękowo-twarzowa

Spis rozdziałów tomu 3

12. Wady rozwojowe i ortognatyka

13. Choroby i leczenie stawu skroniowo-żuchwowego

14. Rehabilitacja narządu żucia

15. Rehabilitacja protetyczna pacjentów po leczeniu nowotworów części twarzowej czaszki

16. Zastosowanie laseroterapii w chirurgii stomatologicznej

17. Chirurgia plastyczna

18. Dokumentacja medyczna w praktyce lekarza dentysty

12

Wady rozwojowe i ortognatyka

12.1. Izolowane kraniosynostozy
Dawid Larysz, Patrycja Larysz

12.1.1. Wstęp

Kraniosynostozy (craniosynostosis – CSO) są bardzo zróżnicowaną grupą zespołów wad wrodzonych, których wspólną cechą jest przedwczesne zarośnięcie lub wrodzony brak jednego lub wielu szwów czaszkowych. Wady wrodzone, wspólnie z często występującymi nieprawidłowościami w zakresie struktury kości i/lub tkanki łącznej, prowadzą do nieprawidłowej budowy czaszki. Częstość występowania CSO szacuje się na 1:2000–2500 żywych urodzeń.

Klasyczny podział kraniosynostoz obejmuje dwie podgrupy odmienne zarówno pod względem morfologicznym, jak i funkcjonalnym. Są to kraniosynostozy izolowane (non-syndromic craniosytostosis – NSCSO) – niezwiązane z żadnym ze znanych zespołów genetycznych, oraz grupa kraniosynostoz (syndromic craniosytostosis – SCSO) związanych z zespołami genetycznymi. Zgodnie z podręcznikami kraniosynostozy izolowane obejmują 80–90% przypadków. Częstość występowania kraniosynostoz zespołowych szacuje się na 10–20% wszystkich kraniosynostoz. Należy mieć jednak świadomość, że najnowsze badania z zakresu genetyki oraz genomiki funkcjonalnej wskazują na znacznie częstsze występowanie mutacji, a także występowanie rodzinne kraniosynostoz w grupie wad izolowanych. Co więcej, w ciągu ostatnich 20 lat na całym świecie notuje się wzrost częstości występowania tych wad, szczególnie w zakresie kraniosynostozy czołowej.

Same kraniosynostozy, choć spełniają kryteria zaliczające je do chorób rzadkich, nie są niczym nowym w świecie medycyny. Już w starożytnym Egipcie zwracano uwagę na odmienny kształt głowy u niektórych osób, co dotyczyło nie tylko zwykłych ludzi, ale także kasty rządzącej – faraonów czy kapłanów. Analizując rysunki starożytnych Majów, można odnaleźć w nich postaci o odmiennym kształcie głowy, charakterystycznym dla CSO. Ciekawe jest, że badając sposób przedstawienia tych postaci, wydaje się, iż ówcześni artyści zdawali sobie sprawę z odmienności tych ludzi od reszty populacji nie tylko morfologicznej, lecz także czynnościowej i społecznej.

Pierwsze opisy kliniczne deformacji głowy i czaszki, które były traktowane jednoznacznie w kategoriach choroby, można spotkać w pismach medycznych pochodzących z XVI wieku. Rozwój medycyny, chirurgii i technologii medycznych pozwolił na pierwsze próby leczenia CSO pod koniec XIX wieku. Wprowadzenie zaś nowoczesnych metod chirurgii szczękowo-twarzowej, neurochirurgii i chirurgii plastycznej umożliwił rozkwit tej dyscypliny w ciągu ostatnich 30 lat. Mimo że właściwie w całej historii ludzkości występowały kraniosynostozy, a próby ich leczenia rozpoczęły się ponad 100 lat temu, wciąż istnieje wiele kontrowersji dotyczących patogenezy, mechanizmów prowadzących do deformacji zarówno sklepienia, jak i podstawy czaszki, wskazań do leczenia, jego rodzaju, czasu wykonania rekonstrukcji czaszki oraz zaburzeń czynnościowych dotykających pacjentów z tymi wadami. Biorąc pod uwagę aktualne dane demograficzne, w Polsce rocznie rodzi się około 170–200 dzieci z kraniosynostozami, choć na całym świecie obserwuje się powolny wzrost liczby pacjentów z kraniosynostozami.

12.1.2. Rozwój czaszki i znaczenie szwów czaszkowych

Czaszka człowieka jest zbudowana z dwóch części, a każda z nich jest funkcjonalnie całością. Obydwie jej części są ze sobą nierozerwalnie powiązane za pomocą wielu interakcji, w dużej mierze o charakterze biomechanicznym. Główną funkcją mózgoczaszki (neurocranium) jest ochrona mechaniczna struktur mózgowia. Jest ona także kostnym podłożem i rusztowaniem dla kluczowo ważnych dla życia człowieka narządów zmysłów: częściowo wzroku, słuchu oraz równowagi. Mózgoczaszka jest zbudowana z ośmiu kości: czołowej, dwóch skroniowych, dwóch ciemieniowych, potylicznej, klinowej i sitowej. W jej budowie wyróżnia się część górną – sklepienie czaszki (calvaria cranii), część dolną – podstawę czaszki (basis cranii) oraz cztery ściany: przednią, tylną i dwie boczne. Twarzoczaszka, nazywana dawniej trzewioczaszką (splanchnocranium), także chroni narządy zmysłów: częściowo wzrok, węch i smak. Dodatkowo otacza początkowe odcinki dróg oddechowych i pokarmowych. Jest zbudowana z czternastu kości o dość skomplikowanej i złożonej budowie anatomicznej. Kości tworzące twarzoczaszkę to: parzyste kości nosowe, szczękowe, jarzmowe, łzowe, małżowiny nosowe dolne, podniebienne i nieparzyste – kość gnykowa, żuchwa oraz lemiesz.

Wzrost czaszki człowieka rozpoczyna się bardzo wcześnie w trakcie życia płodowego. Trwa przez kolejne kilkanaście lat. Rozwijający się i dojrzewający mózg płodu, noworodka i małego dziecka intensywnie powiększa swoją objętość w trakcie pierwszych 2 lat życia dziecka. W trakcie 1. r.ż. objętość czaszki wzrasta niemal o 100%, a kolejny rok to dalsze 60%. Proces ten jest możliwy dzięki kilku mechanizmom. Jednym z nich jest elastyczna budowa szwów czaszkowych. Działające jak elastyczne połączenia pomiędzy kośćmi szwy umożliwiają stopniowe powiększanie czaszki w trakcie zwiększania objętości mózgowia. Innym mechanizmem jest związane ze stymulacją mechaniczną naprężanie beleczek kości sklepienia czaszki. Wrażliwe na rozciąganie organelle komórkowe inicjują wówczas produkcję substancji budujących tkankę kostną. Z powyższych powodów szwy czaszkowe pozostają niezamknięte przez czas intensywnego wzrastania kości. W tym miejscu należy zauważyć, że są one widoczne na czaszce (z wyjątkiem szwu czołowego) także u osób dorosłych lub często w wieku podeszłym. Co prawda, nie spełniają od dawna swojej funkcji, gdyż wzrost czaszki uległ już zakończeniu, niemniej ocena ich obecności na podstawie badania ultrasonograficznego lub tomograficznego pozwala na analizę postępu zaburzeń kostnych u pacjentów z kraniosynostozami.

Możliwości wzrostu mózgoczaszki maleją po 5.–7. r.ż. W dużej mierze jest to związane z kostnieniem łącznotkankowych spojeń pomiędzy kośćmi czaszki, takimi jak ciemiączka (fonticula) i szwy. Zarastanie szwów i stopniowa utrata ich elastyczności ma ściśle określoną kolejność, która jest z jednej strony zdeterminowana genetycznie, z drugiej zaś zakończeniem gwałtownego wzrostu leżących pod nim struktur mózgowia.

Czym są więc szwy (sutura)? Są to włókniste połączenia kości występujące we wszystkich czaszkach kręgowców. U płodu, noworodka, niemowlęcia i małego dziecka szwy czaszkowe odgrywają ważną rolę, umożliwiając wzrost czaszki. Nie są to jednak jedynie miejsca połączeń o pewnym zakresie ruchomości (działające podobnie jak stawy), lecz także pierwotne miejsca osteogenezy. Jak udowodniono w trakcie analizy morfologicznej, w szwach zlokalizowane są proliferujące komórki osteoprogenitorowe, które podlegając różnicowaniu, tworzą aktywne brzegi kostne. Pierwsze szwy powstają już w 16. tygodniu ciąży i są to szwy wieńcowe, które stanowią połączenie tworzących się kości ciemieniowych oraz czołowych. Bardzo ciekawa jest biologia tych szwów, gdyż łączą kości o różnym pochodzeniu biologicznym. Czołowe, wywodzące się z grzebienia nerwowego i ciemieniowe o pochodzeniu mezenchymalnym, powstające na podłożu kostnienia wewnątrzbłoniastego. Pozostałe kości czaszki, m.in. kość potyliczna, skrzydła kości klinowej, kości skroniowe i większość kości podstawy czaszki, powstają na podłożu jeszcze innego procesu – kostnienia wewnątrzchrzęstnego.

Wzrost czaszki jako całości podlega kilku podstawowym procesom, które są ze sobą ściśle powiązane. Należy wyróżnić:

• kostnienie wewnątrzchrzęstne (endochondral ossification),

• kostnienie wewnątrzbłonowe i wzrost szwów (intramembranous ossification),

• przemodelowanie (remodelling),

• przemieszczanie (displacement).

Ponieważ opis procesów przekracza zakres niniejszego opracowania, nie będą one dokładnie dyskutowane, a zainteresowany czytelnik bez większych problemów powinien znaleźć ich opis w dostępnej literaturze przedmiotu.

Jak przedstawiono powyżej, prawidłowy wzrost czaszki podlega złożonym procesom i zależy zarówno od właściwości wzrostowych samych kości, jak i od warunkujących go czynników zewnętrznych. Jak potwierdzono w badaniach molekularnych, co najmniej cztery rodzaje zespołów tkanek biorą udział w regulacji wzrostu kości czaszki oraz tworzeniu i utrzymywaniu otwartych szwów czaszkowych. Pierwszą z nich są tzw. fronty osteogenne – skupiska komórek o potencjale kościotwórczym, zlokalizowane na brzegach wzrastających kości. Są to odpowiedniki chrząstek wzrostowych kości długich, wytwarzające czynniki osteogenetyczne, takie jak fosfataza alkaliczna lub czynnik Runx2. Fronty osteogenne są oddzielone od siebie poprzez mezenchymalną tkankę łączną budującą szwy czaszkowe. Komórki szwów mają niski potencjał proliferacyjny i są otoczone substancją międzykomórkową złożoną z różnorodnych włókien. Fronty osteogenetyczne kości czaszki oraz szwy czaszkowe są ściśle związane od wewnątrz z blaszką wewnętrzną opony twardej, a od zewnątrz z okostną, to właśnie te dwie błony mają największe znaczenie w regulacji wzrostu kości czaszki i zamykania się szwów czaszkowych.

Opona twarda jest włóknistą błoną oddzielającą struktury mózgowia od kości czaszki. Jak stwierdzono w wielu badaniach in vivo oraz in vitro, opona twarda jest kluczowa dla rozwoju czaszki. W przypadku braku opony twardej lub przy jej nieprawidłowościach, rozwój leżących nad nią kości w ogóle nie zachodzi albo zachodzi nieprawidłowo. Stwierdzono, iż w tym procesie największą rolę odgrywają geny kodujące, m.in. białka adhezyjne β-kateniny i czynnik wzrostowy Twist1. Dotyczy to przede wszystkim kości o pochodzeniu wewnątrzbłoniastym. Co więcej, okazuje się, że impulsy biochemiczne pochodzące z opony twardej są konieczne do utrzymania otwartych szwów czaszkowych. Z jednej strony stwierdzono, że obecność opony twardej jest konieczna do utrzymania niezamkniętych szwów wieńcowych. Z drugiej zaś czynniki pochodzące z opony twardej stymulują zarastanie szwu czołowego (o pochodzeniu embriologicznym, z grzebienia nerwowego, a nie jak szew wieńcowy – mezenchymalnym). Prawdopodobnie także inne czynniki wydzielane przez oponę twardą, takie jak, czynnik wzrostu fibroblastów FGF czy transformujący czynnik wzrostu β-TGF, biorą udział w regulacji zarastania szwów czaszkowych. Podobną regulacyjną rolę we wzroście kości przypisuje się okostnej, choć wydaje się, że odgrywa ona zdecydowanie mniejszą rolę w procesach zamykania szwów. Stwierdzono, że proces patologicznego zarastania szwów czaszkowych najczęściej jest wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy proliferacją, różnicowaniem i apoptozą komórek wchodzących w skład szwów. Jak przedstawiono powyżej, biologiczne mechanizmy sterujące są dość skomplikowane, zwłaszcza gdy weźmiemy pod uwagę, że zmieniają się one wraz z upływem czasu i dojrzewaniem poszczególnych części czaszki. Prawdopodobnie ich nasilenie i rodzaj czynników biologicznych są inne w okresie płodowym, odmienne w noworodkowym, a jeszcze inne w okresach późniejszych. Różnicowanie komórek kostnych występuje w znamiennej większości poza strukturą szwów czaszkowych. Czynność osteogenetyczna opony twardej jest najbardziej nasilona w dwóch pierwszych latach życia dziecka. To tłumaczy samoczynną naprawę nawet dość dużych ubytków w kościach sklepienia czaszki u niemowląt i małych dzieci. Co ciekawe, procesy te są zbieżne z czasem intensywnego wzrostu objętości mózgowia. Na tej podstawie wysunięto hipotezę, iż czynniki biomechaniczne związane ze wzrostem mózgowia i następowymi naprężeniami opony twardej stymulują ją do wydzielania czynników osteogenetycznych. Stwierdzono zwiększoną ekspresję mRNA dla TGF-β1 oraz zwiększone stężenie białka FGF-2 w niedojrzałej oponie twardej u szczurów poddawanej mechanicznym naprężeniom. Rozwój czaszki jest prawie zakończony w wieku 6–7 lat. W tym czasie rola wciąż otwartych jakkolwiek szwów wydaje się już minimalna lub wręcz zerowa, ale należy zwrócić uwagę, że pozostają otwarte jeszcze przez wiele lat. Jedynym szwem, który całkowicie zarasta w okresie 1. r.ż. dziecka, jest szew czołowy.

Rozwój czaszki, jako całości jest bardzo zróżnicowany, zachodzi w różnym stopniu na różnych etapach rozwoju płodu i noworodka w poszczególnych częściach czaszki. Przy urodzeniu mózg dziecka jest relatywnie dobrze rozwinięty (raczej w sensie anatomicznym niż funkcjonalnym), co pociąga za sobą dysproporcję rozwoju mózgoczaszki w stosunku do twarzoczaszki. Taka sytuacja trwa jeszcze kilka miesięcy, średnio do 1. r.ż. Dalsze lata to zdecydowany, gwałtowny rozwój twarzoczaszki, która musi niejako nadgonić tempo rozwoju, aby zapewnić odpowiednią ochronę dla rozwijających się gałek ocznych i innych struktur oczodołów, elementów budujących jamę ustną, gardło oraz nos, a także rozwijającego się i stopniowo dojrzewającego uzębienia. Dlatego deformacje w budowie czaszki występujące na wczesnych etapach jej rozwoju dotyczą początkowo przede wszystkim struktur mózgoczaszki, zaburzając jej kształt, i co za tym idzie – wpływając na warunki związane z rozwojem elementów mózgowia, a także bardzo silnie na budowę podstawy czaszki. „Uśpiony” w tym okresie rozwój twarzoczaszki nie ulega znacznym zaburzeniom. Jednak brak korekcji deformacji podstawy czaszki przed rozpoczęciem gwałtownego tempa wzrostu twarzoczaszki pociąga za sobą deformacje w budowie struktur twarzy, tym silniejsze, im bardziej zdeformowana jest mózgoczaszka.

12.1.3. Rodzaje kraniosynostoz izolowanych

Kraniosynostozy izolowane (NSCSO), nazywane inaczej prostymi, z definicji nie są związane ze znanymi zespołami genetycznymi. Odchodząc od patogenezy, nieprawidłowości w budowie zarówno części twarzowej, jak i mózgowej czaszki wynikają z przedwczesnego zarośnięcia zwykle jednego szwu czaszkowego, rzadziej dwóch lub kilku. Zgodnie z teorią Virchowa dochodzi do charakterystycznej dla danego szwu, postępującej deformacji czaszki z osłabieniem lub wręcz zatrzymaniem wzrostu w kierunku prostopadłym do przedwcześnie zarośniętego szwu i kompensacyjnym nadmiernym patologicznym wzrostem wzdłuż niego. Etiopatogeneza występowania izolowanych kraniosynostoz wciąż pozostaje nieznana. Najnowsze dane wskazują jednak na zróżnicowane tło genetyczne i/lub epigenetyczne oraz różne czynniki środowiskowe.

NSCSO zwykle wiążą się z bardzo charakterystycznym kształtem czaszki, co sprawia, że pojawiają się tendencje do używania nazw pochodzących od rodzaju deformacji i kształtu czaszki (np. trójkątnogłowie, w przypadku przedwczesnego zarośnięcia szwu czołowego). Ponieważ kształt czaszki jest wtórny do rodzaju patologii, wydaje się, że raczej powinno się używać nazw określających czynnik sprawczy (np. kraniosynostoza strzałkowa w przypadku przedwczesnego zarośnięcia szwu strzałkowej), uzupełnianych ewentualnie w przypadku konieczności uszczegółowienia o dodatkową nazwę deformacji czaszki (np. clinocephalia). Tym bardziej że klasyfikacja nazw w języku polskim wciąż nie jest w pełni ustanowiona.

Najczęściej występujące rodzaje wad z tej grupy

Kraniosynostoza strzałkowa (sagittal synostosis, scaphocephaly – SCP)

Jest to najczęstszy rodzaj NSCSO. Taką budowę czaszki często synonimicznie określa się łódkogłowiem, od greckiego słowa skaphos – łódź. Jednak dla ścisłości należy podkreślić, że termin „łódkogłowie” (łac. scaphocephalia) odnosi się do deformacji czaszki z uwypukleniem zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i poprzecznej okolicy czołowej. Taki kształt czaszki, kiedy patrzy się na nią z boku, przypomina łódź z uniesioną częścią dziobową i rufową. Należy jednak mieć świadomość, iż łódkogłowie jest tylko jednym z rodzajów kraniosynostozy strzałkowej.

Częstość występowania SCP szacuje się na 1:5000 żywych urodzeń, z przewagą chłopców 8:2. Występowanie rodzinne dotyczy około 6% przypadków i najprawdopodobniej ma charakter autosomalny dominujący z odsetkiem penetracji szacowanym na 36%. W innym badaniu częstość występowania rodzinnego oceniono na 3,8%. W grupie dzieci leczonych przez autorów w przypadku dwóch rodzin stwierdzono występowanie SCP u bliźniaków (w jednym przypadku jednojajowych i w drugim dwujajowych). Wśród 26 kolejnych rodzin odnotowano występowanie SCP u rodzeństwa lub u dziecka i u ojca. W przypadku dwóch rodzin dotyczyło to dziecka i matki. Stwierdzono także zwiększone ryzyko występowania SCP u dzieci przedwcześnie urodzonych. Deformacja powoduje wydłużenie czaszki w wymiarze strzałkowym oraz jej zwężenie w wymiarze czołowym. Głowa jest więc wąska i długa.

Poza wydłużonym kształtem czaszki obserwuje się także cztery charakterystyczne cechy kraniosynostozy strzałkowej, które z reguły są wszystkie obecne, choć w zależności od podtypu wady mogą występować w różnym nasileniu:

• uwypuklenie kości czołowej,

• uwypuklenie kości potylicznej,

• obustronne uwypuklenia w okolicach skroniowych (ze środkiem zlokalizowanym w najwyższym punkcie szwu łuskowego),

• obustronne zwężenia na granicy okolicy czołowej i skroniowo-ciemieniowej (w okolicy punktu pterion).

Charakterystycznym objawem mogącym w trakcie badania palpacyjnego sugerować przedwcześnie zarośnięty szew strzałkowy jest często wałowate zgrubienie w jego rzucie. Należy jednak podkreślić, że nie zawsze jest ono wyczuwalne i nie może być podstawą do ustalenia rozpoznania. Co więcej, w przypadku wcześniaków bądź dzieci, które w trakcie ciąży przyjmowały położenie miednicowe lub poprzeczne, bardzo często głowa również ma wąski i długi kształt z wyczuwalnym także wałowatym uwypukleniem w rzucie szwu strzałkowego. Wykonanie jednak badania ultrasonograficznego pokazuje otwarty szew czołowy. Z drugiej strony istnieją postacie tzw. ukrytej kraniosynostozy strzałkowej. W takich przypadkach kształt czaszki może być prawidłowy lub wręcz brachycefaliczny – istnieją dane wskazujące na możliwość występowania u tych dzieci nadciśnienia śródczaszkowego. Powyższe informacje wskazują na brak możliwości ustalenia właściwego rozpoznania jedynie na podstawie badania klinicznego.

Rudolf Virchow podzielił czaszki dzieci z kraniosynostozą strzałkową na trzy grupy:

• sphenocephalia – czaszka, w której maksymalna szerokość części czołowej przekracza szerokość dwuciemieniową; jest to najczęstszy rodzaj SCP, związany z początkiem zarastania szwu strzałkowego w jego tylnej części (skrajna deformacja sfenocefaliczna nazywana jest w piśmiennictwie anglosaskim golf-tee head),

• leptocephalia – druga pod względem częstości wada, polegająca na zwężeniu czaszki na całej jej długości mniej więcej w podobnym stopniu,

• clinocephalia – najrzadsza postać SCP, z charakterystycznym łódkowatym zwężeniem w środkowej części czaszki oraz znacznego stopnia uwypukleniem części czołowej i potylicznej; najprawdopodobniej od tej wady nazwano kiedyś całą grupę kraniosynostoz strzałkowych łódkogłowiem; wydaje się jednak, że przyjęcie nazwy dla całej grupy deformacji od jej najrzadszego wariantu nie jest rozwiązaniem optymalnym; dlatego autorzy niniejszego opracowania sugerują posługiwanie się terminem „kraniosynostoza strzałkowa”.

Ponieważ sklepienie czaszki jest nierozerwalnie związane z częścią twarzoczaszki, oczywiste jest istnienie deformacji również w jej obrębie, w przypadku deformacji kości sklepienia. U dzieci chorujących na SCP często dochodzi do niewielkiego hiperteloryzmu i skrócenia w wymiarze strzałkowym przedniego oraz środkowego dołu czaszki. Najczęściej prowadzi to do skrócenia wysokości twarzy. Jednocześnie, ze względu na wąską i długą podstawę czaszki oraz nieprawidłowy kąt podstawy czaszki, obserwuje się nieprawidłową budowę żuchwy oraz podniebienia, które jest wydłużone i wysoko sklepione.

Czynnościowe konsekwencje SCP jak dotąd wciąż pozostają przedmiotem debaty. Epizody ostrego nadciśnienia śródczaszkowego są opisywane od 14 do 23% przypadków. Zespół aktywnego nadciśnienia śródczaszkowego, powodujący obrzęk tarcz nerwów wzrokowych i stopniowe osłabienie widzenia, występuje bardzo rzadko. W grupie dzieci operowanych przez autorów niniejszego rozdziału w dwóch przypadkach kraniosynostozy strzałkowej rozpoznano postępujący obrzęk tarcz nerwów wzrokowych i pogorszenie widzenia. W obu przypadkach, w krótkim odstępie czasu po zabiegu rekonstrukcji czaszki, doszło do samoczynnej poprawy powyższych nieprawidłowości. Badania neuroobrazowe najczęściej nie wykazują innych ewidentnych odchyleń w zakresie struktur wewnątrzczaszkowych. Dość charakterystyczne jest także poszerzenie przestrzeni płynowych (zwłaszcza u starszych dzieci) w okolicy czołowej.

Rycina 12.1. Model 3D czaszki z kraniosynostozą strzałkową. Widoczne wałowate zgrubienie w rzucie przedwcześnie zarośniętego szwu strzałkowego w jego przednim i środkowym odcinku. Strzałkami wskazano charakterystyczne dla SCP deformacje: obustronne zwężenia na granicy okolicy czołowej i skroniowo-ciemieniowej (a); obustronne uwypuklenia w okolicach skroniowych (b); uwypuklenie kości czołowej (c); uwypuklenie kości potylicznej (d)

Rycina 12.2. Dziewczynka, 5 miesięcy, z wadą budowy czaszki o charakterze sphenocephalii na podłożu przedwczesnego zarośnięcia szwu strzałkowego

Rycina 12.3. Badanie tomografii komputerowej z trójwymiarową rekonstrukcją czaszki (TK-3D), na którym uwidoczniono przedwczesne zarośnięcie szwu strzałkowego i następową wadę o charakterze clinocephalii

W znaczącej większości przypadków nie udaje się zidentyfikować defektu genetycznego powodującego wadę. W literaturze podaje się przypadki, w których u dzieci z SCP stwierdzono mutacje genowe. Potencjalnie są to mutacje w genach TWIST1 i FGFR2. Prawdopodobny wydaje się scenariusz, że dzieci z SCP tak naprawdę chorują na bardzo rzadkie zespoły genetyczne, w przypadku których obecnie niemożliwe jest ustalenie rozpoznania na podstawie biologii molekularnej, poza ewentualnymi badaniami naukowymi. W praktyce autorów w trakcie zabiegów rekonstrukcji czaszki z powodu izolowanej postaci SCP czasami stwierdza się nieprawidłowe, patologiczne właściwości morfologiczne i biomechaniczne kości. Dodatkowo możliwe są zmiany o charakterze metabolicznym, takie jak hipofosfatemia czy wrodzona niedoczynność kory nadnerczy, które także mogą prowadzić do deformacji czaszki o typie SCP, są to tzw. kraniosynostozy wtórne.

Jednostronna kraniosynostoza wieńcowa, skośnogłowie przednie (unicoronal craniosynostosis, anterior plagiocephaly – PCA)

Izolowane przedwczesne zarośnięcie pojedynczego szwu wieńcowego jest wadą występującą z częstością 1:2100–2500 żywych urodzeń. Istnieje przewaga występowania wady u dziewczynek 7:3. D. Renier opisał, że w 61% zarośnięty jest prawy, a w 39% lewy szew wieńcowy. Charakterystyczny dla jednostronnej kraniosynostozy wieńcowej kształt czaszki dotyczy w pierwszej kolejności części czołowo-oczodołowej. Łuk brwiowy i obramowanie oczodołu po stronie przedwcześnie zarośniętego szwu są obniżone i cofnięte w stosunku do osi strzałkowej czaszki, co skutkuje zmniejszoną objętością oczodołu po stronie zaburzenia oraz następowymi zaburzeniami funkcjonowania mięśni poruszających gałką oczną. Wynikiem powyższych nieprawidłowości często są zez i nawykowe nieprawidłowe ustawienie głowy w przechyle. Kompensacyjnie naprzeciwległy oczodół wraz z jego obramowaniem jest przesunięty do przodu. Mimo że wada dotyczy właściwie położonego po jednej stronie czaszki szwu, powoduje zaburzenie całego jej kształtu. W jednostronnej kraniosynostozie wieńcowej dochodzi do trójpłaszczyznowej skoliozy podstawy czaszki. Nieprawidłowe są struktury podstawy przedniego dołu czaszki. W części tylnej czaszki deformacji ulega zarówno sklepienie (patologiczne uwypuklenie kości potylicznej w części przeciwległej do przedwcześnie zarośniętego szwu wieńcowego), jak i podstawa tylnego dołu (rotacja otworu wielkiego i otaczających kości, w tym również kłykci potylicznych). Deformacja podstawy czaszki powoduje także znacznego stopnia asymetrię i deformację części twarzowej czaszki o charakterze skoliozy twarzoczaszki. Dokładna analiza budowy czaszki dzieci ze skośnogłowiem przednim wykazała dużą heterogenność wady. U niektórych dzieci z PCA stwierdzono dodatkowo nieprawidłowości w obrębie szwów podstawy przedniego dołu, takich jak: czołowo-klinowy, czołowo-sitowy i sitowo-klinowy. Izolowane przedwczesne zarośnięcie szwu czołowo-klinowego bardzo rzadko może przypominać PCA, jednak wynik badania TK-3D jednoznacznie pozwala na ustalenie rozpoznania.

Rycina 12.4. Badanie TK-3D uwidoczniło przedwczesne zarośnięcie prawego szwu wieńcowego i następowe prawostronne skośnogłowie przednie

Rycina 12.5. Tomografia komputerowa głowy u dziecka z prawostronnym skośnogłowiem przednim. Uwagę zwraca znacznego stopnia asymetria podstawy czaszki z deformacją przedniego dołu czaszki i rotacją struktur tylnej jamy

Metody nowoczesnej biologii molekularnej pozwoliły odnaleźć wśród grupy dzieci z rozpoznaniem izolowanego PCA około 50% przypadków z zaburzeniami genetycznymi. Przede wszystkim dotyczyło to mutacji w zakresie genów kodujących kinazy tyrozynowe: FGFR1, FGFR2, FGFR3 i TWIST1, co pozwoliło w wielu przypadkach zmienić rozpoznanie na syndromiczną kraniosynostozę, np. zespół Muenkego czy zespół Saethrego-Chotzena. Potwierdza to konieczność każdorazowej diagnostyki molekularnej dzieci diagnozowanych i leczonych z powodu jednostronnej kraniosynsotozy wieńcowej.

Kraniosynostoza czołowa, trójkątnogłowie (metopic craniosynostosis, trigonocephaly – TRI)

Wada powoduje powstanie zwężonej w kształt stożka przedniej części czaszki, nadając jej w płaszczyźnie poprzecznej charakterystyczny kształt trójkąta. Do typowych cech morfologicznych kraniosynostozy czołowej zalicza się: wypukłą wysuniętą do przodu kość czołową, często o kształcie spłaszczonego stożka, wałowate zgrubienie kostne w rzucie szwu czołowego, brak guzów czołowych, hipoplastyczne cofnięte obramowanie oczodołów, zwężenia kości sitowej, hipoteloryzm i skośne ustawienie oczodołów, deformacje kości szczękowych oraz kości podniebiennej, powodujące tzw. gotyckie podniebienie, nieprawidłową zwężoną i retruzyjną żuchwę. Bardzo ważnym aspektem klinicznym TRI jest znaczna deformacja podstawy przedniego dołu czaszki, powodująca deformacje w obrębie twarzoczaszki. W kwalifikacji dzieci z TRI do leczenia operacyjnego i ocenie jego wyników pomocne mogą być dwa wskaźniki – kąt czołowy i tzw. wskaźnik stenozy czołowej.

Kąt czołowy (frontal angle – FA) definiuje się jako kąt zawarty pomiędzy punktami pterion i nasion. U zdrowych dzieci wynosi on 104° lub więcej. Mniejszy kąt czołowy świadczy o kraniosynostozie czołowej i można go użyć do oceny jej nasilenia. Wartość mniejszą lub równą 89° przyjmuje się za znacznego stopnia deformację, wartość 90–95° za deformację średniego stopnia, natomiast kąt czołowy o wartościach 96–103° to deformacja o niewielkim nasileniu.

Wskaźnik stenozy czołowej (frontal stenosis index – FSI) jest to stosunek wymiaru dwuciemieniowego do dwuwieńcowego. Wartość 1,21 jest charakterystyczna dla prawidłowej budowy czaszki. Wartość wskaźnika powyżej 1,21 świadczy o tzw. stenozie czołowej, która jest charakterystyczna dla TRI.

W odróżnieniu od innych form NSCSO zaburzenia charakterystyczne dla kraniosynostozy czołowej bardzo trudno jest wytłumaczyć prawem Virchowa. Rodzi to podejrzenie odmiennego mechanizmu odpowiadającego za deformacje czaszki. W istocie pochodzenie embriologiczne szwu czołowego jest inne niż pozostałych – wywodzi się on z mezenchymy grzebienia nerwowego, odmiennie niż np. szew strzałkowy, który jest pochodzenia mezodermalnego. W odróżnieniu od pozostałych szwów sklepienia czaszki szew czołowy (zwany także międzyczołowym – interfrontal lub metopowym – metopic) zarasta bardzo szybko. Uważa się, że pod koniec 1. r.ż. dziecka jest on już całkowicie zarośnięty. W niektórych przypadkach tej wady współistnieje nieprawidłowe zrośnięcie szwów przedniego dołu czaszki, takich jak: czołowo-klinowy, przedklinowy, środkowoklinowy i zewnętrznoklinowy. U tych dzieci postulowane jest bliżej jeszcze niepoznane tło genetyczne wady, najprawdopodobniej o charakterze syndromicznym.

Częstość występowania TRI szacuje się na 1:15 000 żywych urodzeń. W około 5,6% przypadków zaobserwowano występowanie rodzinne. Stosunek chorych dziewcząt do chłopców wynosi 1:3. Grupa dzieci cierpiących na przedwczesne zarośnięcie szwu czołowego jest bardzo różnorodna i heterogenna. W niektórych przypadkach występują dodatkowo wady budowy obszaru środkowego mózgowia, takie jak np. holoprosencephalia czy dysgenezja ciała modzelowatego. Dlatego rozróżnienie pomiędzy izolowaną postacią TRI a zaburzeniem o innym charakterze stanowi duże wyzwanie diagnostyczne. W wielu wadach wrodzonych, aberracjach chromosomalnych czy też toksycznych fetopatiach możliwe jest współistnienie TRI. Najlepszym przykładem może być występowanie TRI pod wpływem teratogennego działania niektórych leków, np. kwasu walproinowego.

U dzieci z kraniosynostozą czołową, najczęściej ze wszystkich dzieci z izolowanymi postaciami CSO, odnotowuje się zaburzenia rozwoju psychoruchowego pod postacią: zaburzeń uwagi, nadaktywności, zaburzeń nabywania mowy czynnej oraz zaburzeń motoryki dużej i precyzyjnej oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej. Najczęściej odsetek stwierdzanych zaburzeń waha się w przedziale 10–30% i dochodzi nawet do 57%. Aktywne nadciśnienie śródczaszkowe stwierdza się jednak rzadko, bo w 7,7% przypadków.

Rycina 12.6. Rekonstrukcja 3D czaszki u dziecka z przedwczesnym zarośnięciem szwu czołowego i następowym trójkątnogłowiem

Kraniosynostoza dwuwieńcowa, krótkogłowie (bicoronal craniosynostosis, brachycephaly – BCP)

Nieprawidłowości w czasie zarastania szwów wieńcowych są relatywnie częste u dzieci leczonych z powodu kraniosynostoz. W literaturze nie ma zgodności co do częstości występowania w zależności od płci. M. Muenke i wsp. uważają, że częstość ta nie różni się pomiędzy płciami. Z kolei inni autorzy, np. C.B. Lumenta i wsp. oraz D. Renier i wsp., podają niewielką przewagę dziewczynek 66–79%. Izolowane przedwczesne zarośnięcie obydwu szwów wieńcowych powoduje budowę głowy o charakterze krótkogłowia. Wykazano, że częstość występowania rodzinnego tej wady jest znacznie wyższa niż dotychczas myślano. Należy jednak podkreślić konieczność, podobnie jak w przypadku jednostronnej kraniosynostozy wieńcowej, wykluczenia wad o charakterze syndromicznym.

Rycina 12.7. Czaszka 12-miesięcznej dziewczynki z dwustronną kraniosynostozą wieńcową. Widoczne wałowate zgrubienia w rzucie przedwcześnie zarośniętych szwów wieńcowych i przetrwały szew czołowy

Rycina 12.8. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej 11-miesięcznego dziecka z kraniosynostozą węgłową. Strzałką zaznaczono wpuklające się w obręb otworu wielkiego kości potylicznej migdałki móżdżku – zespół Chiari typu I

Kształt czaszki u dzieci z obustronnym, przedwczesnym zarośnięciem szwów wieńcowych jest skrócony w wymiarze strzałkowym i zwiększony w płaszczyźnie czołowej, dlatego czaszka czasem nazywana jest wieżowatą (turricephalia). Okolica czołowa sklepienia oraz podstawy czaszki jest najczęściej poszerzona i spłaszczona. W izolowanej postaci wady zwykle nie obserwuje się charakterystycznego dla postaci zespołowych wytrzeszczu gałek ocznych spowodowanego spłyceniem oczodołów, choć objętość oczodołów najczęściej jest zmniejszona w stosunku do normy. Zazwyczaj nie dochodzi również do znacznej hipoplazji twarzoczaszki. Ze względu na przedstawione wcześniej problemy diagnostyczne trudno podać częstość występowania zaburzeń rozwojowych i aktywnego nadciśnienia śródczaszkowego, które o ile w przypadkach na tle genetycznym może sięgać nawet 40%, o tyle w izolowanym BCP jest raczej niskie. Prawdopodobnie również izolowane BCP jest związane z ryzykiem wystąpienia zaburzeń neurorozwojowych.

Jednostronna kraniosynostoza węgłowa, skośnogłowie tylne (lambdoid craniosynostosis, true posteriori plagiocephaly – PCP)

Jest to bardzo rzadka wada polegająca na asymetrii budowy tylnej części czaszki. Częstość jej występowania szacuje się na około 1–3% wszystkich izolowanych kraniosynostoz. Przedwcześnie zarośnięty szew powoduje charakterystyczne nieprawidłowości w budowie zarówno sklepienia, jak i podstawy czaszki. Przede wszystkim dochodzi do rotacji, deformacji i zmniejszenia tylnej jamy czaszki. W większości przypadków w badaniach neuroobrazowych stwierdza się cechy zespołu Chiari typu I, co przedstawiono na rycinie 12.8.

Kość potyliczna jest spłaszczona po stronie przedwcześnie zarośniętego szwu i jednocześnie uwypuklona po stronie przeciwnej. Dochodzi do charakterystycznego „złamania” osi podstawy czaszki (podobnie jak w PCA). Wada powoduje jednocześnie skrzywienie podstawy czaszki w płaszczyźnie czołowej, co objawia się obniżeniem małżowiny usznej po stronie zarośniętego szwu. Co więcej, ucho jest przemieszczone do tyłu po stronie przedwcześnie zarośniętego szwu. Charakterystyczne nieprawidłowości przedstawiono na rycinie 12.9.

Wada częściej występuje u chłopców. Zwykle jest jednostronna, jednak w wyjątkowych przypadkach może być także obustronna. Jak dotąd nie stwierdzono jednoznacznie, jak często wada ta prowadzi do zaburzeń funkcjonalnych.

Przedwczesne jednoczesne zarośnięcie dwóch lub wielu szwów czaszkowych z następową wadą złożoną (multiple craniosynostosis, syncephaly)

Do tej grupy zalicza się bardzo rzadkie przypadki dzieci cierpiących na kraniosynostozę dotyczącą dwóch lub więcej szwów, jednak bez innych objawów charakterystycznych dla postaci zespołowych kraniosynostoz. Szacuje się, że częstość występowania powyższej wady wynosi 5% u dzieci z izolowanymi kraniosynostozami. Rodzaj deformacji czaszki zależy od zaangażowanych w powstanie wady szwów, np. jednoczesne przedwczesne zarośnięcie szwów czołowego i strzałkowego powoduje występowanie długogłowia z charakterystycznym dla trójkątnogłowia zniekształceniem kości czołowej oraz hipoteloryzmem.

Rycina 12.9. Model 3D czaszki 11-miesięcznej dziewczynki z lewostronną kraniosynostozą węgłową

Rycina 12.10. Rekonstrukcja 3D czaszki dziecka z przedwczesnym zarośnięciem szwów strzałkowego i obustronnie wieńcowego. Uwagę zwracają charakterystyczne dla aktywnego nadciśnienia śródczaszkowego ubytki w strukturze kostnej w okolicach czołowych i częściowo ciemieniowych

Jeszcze innym rodzajem NSCSO jest połączenie przedwczesnego zarośnięcia jednocześnie szwu strzałkowego i obustronnie szwów węgłowych. Wada powoduje charakterystyczny objaw znany w światowej literaturze jako Mercedes-Benz pattern – ze względu na to, że przez skórę jest wyczuwalny i nieraz widoczny kształt wałowatego zgrubienia powyższych szwów, które tworzą dość charakterystyczny wzór. Przykładowy model czaszki przedstawiono na rycinie 12.11.

Rycina 12.11. Model 3D czaszki z wadą złożoną o charakterze przedwczesnego zarośnięcia jednocześnie szwu strzałkowego i obustronnie szwów węgłowych – Mercedes-Benz pattern

Wada, ze względu na zmniejszenie objętości tylnej jamy czaszki, predysponuje do występowania zespołu Chiari typu I. Jak dotąd nie stwierdzono żadnych mutacji charakterystycznych dla tych wad, dlatego traktujemy je jako izolowane postaci złożonych kraniosynostoz. Być może wraz z rozwojem metod molekularnych, w tym genomiki funkcjonalnej, powyższy stan ulegnie w niedługim czasie zmianie.

12.1.4. Leczenie operacyjne

Leczenie dzieci z kraniosynostozami jest leczeniem multidyscyplinarnym. Ze względu na mnogość różnego rodzaju nieprawidłowości, zarówno anatomicznych, jak i czynnościowych, powinno opierać się na stałej opiece nie tylko lekarskiej, lecz także na monitorowaniu neurorozwojowym. Do stałego zespołu specjalistów sprawujących opiekę nad dzieckiem z NSCSO należą: neurochirurg, pediatra, chirurg szczękowo-twarzowy, okulista, laryngolog, audiolog, chirurg plastyczny, kardiolog dziecięcy, radiolog, neurolog dziecięcy, ortopeda, stomatolog i ortodonta. Do monitorowania i wspierania rozwoju konieczna jest także stała współpraca z takimi specjalistami, jak: neurologopeda, fizjoterapeuta, neuropsycholog rozwojowy, pedagog czy terapeuta integracji somatosensorycznej. Przy odpowiednim i optymalnym postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym leczenie operacyjne mające na celu rekonstrukcję czaszki jawi się jako jeden z elementów całego postępowania.

Podczas leczenia operacyjnego – rekonstrukcji czaszki – uzyskuje się takie cele, jak:

• korekcja nieprawidłowego wzorca wzrostu struktur mózgoczaszki i twarzoczaszki,

• prewencja i ewentualne odbarczenie nadciśnienia śródczaszkowego,

• poprawa lokalnej perfuzji tkanki nerwowej w miejscach największej deformacji,

• korekcja nieprawidłowego kształtu sklepienia, podstawy i części twarzowej czaszki,

• korekcja i zmniejszenie nasilenia wad czynnościowych, jak: zez, nieprawidłowe położenie i ruchomość gałek ocznych, skolioza twarzy, nieprawidłowości zgryzu, wady położenia żuchwy, nieprawidłowa budowa struktur nosa i inne,

• prewencja zaburzeń neurorozwojowych,

• poprawa estetyki i wyglądu głowy.

Jednocześnie należy rozumieć, że planując leczenie operacyjne, trzeba wziąć pod uwagę dynamiczny charakter wzrostu dziecka. Dlatego kwalifikacja do leczenia operacyjnego, wybór rodzaju i rozległości oraz czasu wykonania zabiegu powinny obejmować konkretny przypadek kliniczny i opierać się na indywidualizowanym, interdyscyplinarnym planie leczenia.

Istnieje cały wachlarz blisko dwustu różnego rodzaju metod rekonstrukcji czaszki dzieci z kraniosynostozami. Ich dobór zależy od rodzaju wady, jej nasilenia, wieku dziecka w chwili zabiegu i w dużej mierze od doświadczenia ośrodka. Biorąc pod uwagę, że obecnie leczenie operacyjne jest związane z indywidualizowanym planem wykonanym przed zabiegiem z użyciem metod wirtualnej lub rozszerzonej rzeczywistości, można uznać, że każde dziecko jest operowane odmienną techniką. Niemniej na potrzeby rozdziału podzielono metody rekonstrukcji czaszki u dzieci z NSCSO na metody klasyczne i małoinwazyjne.

Klasyczne metody rekonstrukcji czaszki

W pierwszym etapie zabiegu wykonywane jest cięcie w linii dwuusznej. Możliwych jest kilka rodzajów wyżej wymienionego cięcia, poczynając od linijnego, przechodzącego przez vertex, następnie przesunięcie linii cięcia do tyłu, aż do punktu bregma. Linia cięcia może być także łagodnie wygięta, osiągając najbardziej do przodu wysunięty brzeg na szczycie czaszki (z reguły kilka centymetrów do tyłu od tylnego brzegu ciemienia przedniego) i jednocześnie wygięta do tyłu, niejako obejmując istniejące w tej wadzie wyniosłości na szczycie szwu łuskowego. Kolejna modyfikacja cięcia skórnego polega na tzw. cięciu typu stealth, polegającym na wielokrotnym trójkątnym (piłokształtnym) załamaniu linii cięcia w odstępach od 3 do 7 cm. Dobór linii cięcia ma dwojakie znaczenie. Po pierwsze, estetyczne – pozwala schować bliznę po zabiegu w obrębie owłosionej skóry głowy. Z tego powodu cięcie zawsze jest prowadzone do tyłu od przedniej linii włosów. Po drugie, linijne, klasyczne cięcie, choć z jednej strony najkrótsze (co nie pozostaje bez znaczenia w kontekście gojenia się rany), niestety może powodować (po wygojeniu) swoisty rodzaj przedziałka widocznego bez odpowiedniej maskującej fryzury. Z estetycznego punktu widzenia preferowane są cięcia łukowate i piłokształtne (stealth), które pozwalają także na lepszą adaptację powłok czaszki i umożliwiają zszycie bez zbędnego napięcia powłoki w przypadku powiększenia objętości czaszki.

Dopuszczalne są dwa sposoby postępowania z mięśniami zlokalizowanymi na sklepieniu czaszki. Najczęściej są one odpreparowane w jednym płacie skórno-mięśniowym, ale możliwe jest również warstwowe odpreparowanie powłok czaszki. Można to zaobserwować w trakcie zabiegu u starszych dzieci, u których warstwowe preparowanie powłok czaszki (w niektórych przypadkach) pozwala na łatwiejsze, z uniknięciem zbytniego napięcia powłok, uwidocznienie kości sklepienia, podstawy i twarzoczaszki. W przypadku mięśni skroniowych podczas zabiegów u mniejszych dzieci najczęściej odpreparowany zostaje jedynie górny brzeg przyczepu mięśnia, dochodząc do szwu łuskowego. W zabiegach tych jest on preparowany w jednym płacie skórno-mięśniowym. U starszych dzieci konieczne jest odpreparowanie go jako osobnej warstwy, dążąc jednocześnie do zachowania ciągłości powięzi. W przypadku procedur, które jednocześnie polegają na korekcji podstawy przedniego dołu czaszki i obramowania oczodołów, mięśnie skroniowe i żwacz preparuje się jako odrębną warstwę, starając się maksymalnie zaoszczędzić powięzie, które mogą służyć w końcowej fazie zabiegu do podszycia ich do struktur kostnych. Mięśnie mimiczne twarzy zawsze preparowane są w jednej warstwie podokostnowo.

Kolejnym niezwykle ważnym w chirurgii kraniosynostoz etapem jest odpreparowanie okostnej. Ponieważ okostna i blaszka ścienna opony twardej są głównymi strukturami odpowiadającymi za wzrost kości płaskich sklepienia czaszki, ich zachowanie oraz odpowiednie zszycie są jednym z kluczowych etapów zabiegu. Dopuszczalne są dwie metody postępowania. W przypadku młodszych dzieci (do ok. 12. m.ż.) możliwe jest odpreparowanie całości powłok sklepienia czaszki w jednym skórno-mięśniowo-okostnowym płacie. Z jednej strony postępowanie takie zmniejsza tzw. przestrzeń martwą, która po zabiegu może być wypełniona zbierającą się krwią, potęgując obrzęk i zwiększając ryzyko ewentualnej infekcji. Z drugiej zaś pozwala na zaoszczędzenie ciągłości wielu gałązek nerwowych i naczyń, co ma szczególne znaczenie, m.in. w okolicy nadoczodołowej i górnego piętra twarzy, gdzie preparowanie podokostnowe powinno być metodą z wyboru ze względu na włókna nerwu twarzowego oraz trójdzielnego. U starszych dzieci, w związku ze spoistością warstwy okostnej, preparowanie powłok jako jednego płata powoduje znacznego stopnia naprężenia w trakcie uwidaczniania czaszki. Z tego względu zalecane jest odpreparowanie płata skórno-mięśniowego jako jednej warstwy, a następnie odpreparowanie okostnej będącej odrębną warstwą. Bardzo ważne jest zachowanie jej w ciągłości. Brzegi rany zabezpiecza się w standardowy sposób hemostatycznymi klipsami Raneya.

Właściwie w każdym przypadku, niezależnie od rodzaju wady, rekonstrukcję kostną rozpoczyna się od wykonania przystrzałkowo dwóch otworów trepanopunkcyjnych z zastosowaniem wiertarki szybkoobrotowej. Następnie, zgodnie z uprzednim planem operacyjnym, wykonuje się cięcia kostne za pomocą kraniotomu. Linie cięć zaznacza się na czaszce za pomocą flamastra operacyjnego lub ołówka. Obecnie, w większości przypadków, są one zaznaczane za pomocą zindywidualizowanych szablonów operacyjnych. Na rycinie 12.12 uwidoczniono plan rekonstrukcji czołowo-oczodołowej u dziecka z lewostronną kraniosynostozą wieńcową.

Na rycinie 12.13 znajduje się zindywidualizowany szablon pozwalający na wykonanie cięć kostnych zgodnie z planowaniem przedoperacyjnym.

Rycina 12.12. Plan rekonstrukcji czołowo-oczodołowej u dziecka z lewostronną kraniosynostozą wieńcową

Rycina 12.13. Zindywidualizowany szablon operacyjny umożliwiający wykonanie cięć kostnych zgodnie z uprzednim planowaniem

Rycina 12.14. Wolumetryczna przedoperacyjna analiza grubości kości w okolicy operowanej

Po wykonaniu zaplanowanych kraniotomii przeprowadza się rekonstrukcję czaszki również na podstawie zindywidualizowanego szablonu ostatecznego. Kości łączone są z podstawą czaszki i między sobą, w zależności od wieku dziecka, za pomocą systemu osteosyntezy bioresorbowalnej z pinami bioresorbowalnymi lub systemu osteosyntezy tytanowej z tytanowymi śrubami samowiercącymi. Planowanie przedoperyjne musi więc uwzględniać wolumetryczną analizę grubości kości nie tylko w kontekście możliwości zastosowania odpowiednio długich śrub, lecz także właściwości biomechanicznych kości.

Metody małoinwazyjne

Na wstępie należy zaznaczyć, że do małoinwazyjnego leczenia kraniosynostoz izolowanych nie nadają się każda wada oraz wszystkie dzieci. Zabiegi z zastosowaniem endoskopu mają na celu zmniejszenie rozległości otwarcia w zakresie tkanek miękkich i, co za tym idzie, zmniejszenie rozległości urazu śródoperacyjnego, utraty krwi oraz skrócenie czasu zabiegu i hospitalizacji pooperacyjnej.

Pierwotnie zabiegi endoskopowe polegały na paskowej kraniektomii w rzucie przedwcześnie zarośniętego szwu z następowym zastosowaniem ortezy kształtującej czaszkę. Zabiegi rekonstrukcji czaszki wykonywane w Klinice Chirurgii Głowy i Szyi Dzieci i Młodzieży w Olsztynie przy użyciu endoskopu nie są „małoinwazyjnym” rodzajem paskowych suturektomii dotyczących nieprawidłowego, przedwcześnie zarośniętego szwu czaszkowego. Na podstawie interdyscyplinarnej współpracy z inżynierami z Wydziału Inżynierii Biomedycznej Politechniki Śląskiej opracowano rozwinięcie tej metody, polegające na rekonstrukcji sklepienia i, w przypadku niektórych pacjentów z kraniosynsotozą czołową lub wieńcową, również podstawy przedniego dołu czaszki. Filozofia leczenia jest taka sama jak w przypadku zabiegów klasycznych. Celem zabiegu jest uzyskanie poprawy funkcjonalnej i estetycznej zaraz po operacji, a także możliwość dalszej poprawy i w efekcie normalizacji budowy czaszki wraz z upływem czasu. Należy podkreślić, że w opisywanej metodzie rekonstrukcji czaszki z użyciem endoskopu nie stosuje się żadnego rodzaju ortez, w tym kasków, co jest związane z umożliwieniem prawidłowego rozwoju i swobodnego zwiększania objętości dojrzewającego mózgowia. Na rycinie 12.15 uwidoczniono niezwykle ważną część planowania przedoperacyjnego zabiegu endoskopowej korekcji kraniosynostozy strzałkowej, polegającego na wolumetrycznej analizie naprężeń w obrębie mózgowia otoczonego oponami w celu oceny bezpieczeństwa planowanego zabiegu.

Rycina 12.15. Mapy barwne naprężeń w modelu mózgowia otoczonego oponami (MPa). Uwagę zwraca największa koncentracja naprężeń dotycząca wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym zbiorników podstawy czaszki

Rycina 12.16. Przykładowy plan rekonstrukcji endoskopowej u 6-miesięcznego dziecka z kraniosynostozą strzałkową, która jest wykonana z zastosowaniem oprogramowania inżynierskiego z użyciem metody elementów skończonych (MES)

Rycina 12.17. Przykładowy plan endoskopowej rekonstrukcji czaszki u 6-miesięcznego dziecka z kraniosynostozą czołową

Opisując metody małoinwazyjne leczenia dzieci z kraniosynostozami izolowanymi, nie można zapomnieć o metodach dystrakcyjnych. Pierwszą z nich jest zastosowanie sprężyn dystrakcyjnych. Obecnie jest to metoda rekomendowana jako jedna z małoinwazyjnych alternatyw leczenia operacyjnego dzieci z kraniosynostozami strzałkowymi. W najbardziej nowoczesnej wersji stosowane są zindywidualizowane sprężyny dystrakcyjne, które są implantowane metodą endoskopową. Podobnie jak metody endoskopowe, zmniejsza czas trwania zabiegu, śródoperacyjną utratę krwi i czas hospitalizacji. Wciąż jednak konieczne są randomizowane badania oceniające długoterminową skuteczność nowoczesnych metod dystrakcyjnych z zastosowaniem sprężyn w zakresie efektów estetycznych i funkcjonalnych.

Pierwsze publikacje podsumowujące wyniki leczenia wydają się wskazywać na fakt, iż przy prawidłowej kwalifikacji do leczenia oraz przy odpowiednim doświadczeniu ośrodka, odległe wyniki leczenia wydają się być porównywalne. Ze względu na fakt, iż metody małoinwazyjne można zastosować wcześniej i są obarczone mniejszym niż metody klasyczne ryzykiem powikłań, wydaje się, iż należy traktować je jako metody z wyboru.

12.1.5. Zakończenie

Izolowane kraniosynostozy mimo ponadstuletniej historii leczenia wciąż stanowią problem zarówno kliniczny, jak i społeczny. Pomimo faktu, że spełniają kryteria chorób rzadkich, to w Polsce żyje kilka tysięcy osób z NSCSO. Wciąż istnieje dość znaczny odsetek dzieci, u których rozpoznanie ustala się bardzo późno lub wcale, odraczając tym samym, czasem na wiele lat, możliwości leczenia operacyjnego i eliminując szansę na leczenie małoinwazyjne. Wiele z nich wymaga wielospecjalistycznego wsparcia, głównie w okresie wczesnodziecięcym, a prawidłowo leczone i wspomagane rozwojowo dzieci bardzo często stają się pełnoprawnymi członkami społeczeństwa. Różnorodność form oraz wciąż postępujący rozwój metod diagnostycznych i terapeutycznych, szczególnie związany z trendem zindywidualizowanego leczenia, stanowią wyzwanie dla całego wielospecjalistycznego zespołu czaszkowo-twarzowego, który musi być złożony nie tylko z lekarzy o specjalnościach chirurgicznych, lecz także zachowawczych, bioinżynierów, fizjoterapeutów, neurologopedów, psychologów i innych.

Piśmiennictwo

1. Aldridge K., Collett B.R., Wallace E.R. i wsp.: Structural brain differences in school-age children with and without single-suture craniosynostosis. J Neurosurg Pediatr. 2017; 19(4): 479–489. https://doi.org/10.3171/2016.9.Peds16107.

2. Arnaud E., Meneses P., Lajeunie E. i wsp.: Postoperative mental and morphological outcome for nonsyndromic brachycephaly. Plast Reconstr Surg. 2002; 110(1): 6–12.

3. Balestrino A., Secci F., Piatelli G. i wsp.: Pure Bilateral Lambdoid and Posterior Sagittal Synostosis (Mercedes-Benz Syndrome): Case Report and Literature Review. World Neurosurg. 2019; 128: 77–82. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.04.117.

4. Becker D.B., Petersen J.D., Kane A.A.: Speech, cognitive, and behavioral outcomes in nonsyndromic craniosynostosis. cognitive, and behavioral outcomes in nonsyndromic craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2005; 116(2): 400–407.

5. Borad V., Cordes E.J., Liljeberg K.M. i wsp.: Isolated Lambdoid Craniosynostosis. J Craniofac Surg. 2019; 30(8): 2390–2392. https://doi.org/10.1097/scs.0000000000006058.

6. Bottero L., Lajeunie E., Arnaud E. i wsp.: Functional outcome after surgery for trigonocephaly. Plast Reconstr Surg. 1998; 102(4): 952–958.

7. Bourez R.L., Mathijssen I.M., Vaandrager J.M., Vermeij-Keers C.: Apoptotic cell death during normal embryogenesis of the coronal suture: early detection of apoptosis in mice using annexin V. J Craniofac Surg. 1997; 8(6): 441–445.

8. Britto J.R.W.: Syndromic craniofacial fysostosis: molecular and developmental aspects. W: The Clinical Management of Craniosynostosis. Cambridge University Press, 2004: 45–71.

9. Burgos-Flórez F.J., Gavilán-Alfonso M.E., Garzón-Alvarado D.A.: Flat bones and sutures formation in the human cranial vault during prenatal development and infancy: A computational model. J Theor Biol. 2016; 393: 127–144. https://doi.org/10.1016/j.jtbi.2016.01.006.

10. Butzelaar L., Breugem C.C., Hanlo P. i wsp.: Is isolated sagittal synostosis an isolated condition? J Craniofac Surg. 2009; 20(2): 399–401.

11. Cohen M.M. Jr.: The new bone biology: pathologic, molecular, and clinical correlates. Am J Med Genet A. 2006; 140(23): 2646–2706.

12. Collmann H., Sörensen N., Krauss J.: Consensus: trigonocephaly. Childs Nerv Syst. 1996; 12(11): 664–668.

13. Collmann H., Sörensen N., Krauss J.: Hydrocephalus in craniosynostosis: a review. Childs Nerv Syst. 2005; 21(10): 902–912.

14. Dawson A.J., Hovanes K., Liu J. i wsp.: Heterozygous intragenic deletions of FREM1 are not associated with trigonocephaly. Clin Dysmorphol. 2021; 30(2): 83–88. https://doi.org/10.1097/MCD.0000000000000351.

15. De Coster P.J., Mortier G., Marks L.A., Martens L.C.: Cranial suture biology and dental development: genetic and clinical perspectives. J Oral Pathol Med. 2007; 36(8): 447–455. https://doi.org/10.1111/j.1600-0714.2007.00553.x.

16. DeLeon V.B., Zumpano M.P., Richtsmeier J.T.: The effect of neurocranial surgery on basicranial morphology in isolated sagittal craniosynostosis. Cleft Palate Craniofac J. 2001; 38(2): 134–146. https://doi.org/10.1597/1545-1569_2001_038_0134_teonso_2.0.co_2.

17. Di Pietro L., Barba M., Prampolini C. i wsp.: GLI1 and AXIN2 Are Distinctive Markers of Human Calvarial Mesenchymal Stromal Cells in Nonsyndromic Craniosynostosis. Int J Mol Sci. 2020; 21(12): 4356. https://doi.org/10.3390/ijms21124356.

18. Di Rocco F., Arnaud E., Renier D.: Evolution in the frequency of nonsyndromic craniosynostosis. J Neurosurg Pediatr. 2009; 4(1): 21–25. https://doi.org/10.3171/2009.3.Peds08355.

19. Florisson V.M., van Veelen M.L., Bannink N. i wsp.: Papilledema in isolated single-suture craniosynostosis: prevalence and predictive factors. J Craniofac Surg. 2010; 21(1): 20–24.

20. Fong K.D., Song H.M., Nacamuli R.P. i wsp.: Apoptosis in a rodent model of cranial suture fusion: in situ imaging and gene expression analysis. Plast Reconstr Surg. 2004; 113(7): 2037–2047.

21. Fong K.D., Warren S.M., Loboa E.G. i wsp.: Mechanical strain affects dura mater biological processes:implications for immature calvarial healing. Plast Reconstr Surg. 2003; 112(5): 1312–1327.

22. Goodrich J.T., Tutino M.: An annotated history of craniofacial surgery and intentional cranial deformation. Neurosurg Clin N Am. 2001; 12(1): 45–68, viii. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11175988 (dostęp: 4.08.2023).

23. Greenwald J.A., Mehrara B.J., Spector J.A. i wsp.: Biomolecular mechanisms of calvarial bone induction: immature versus mature dura mater. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(4): 1382–1392.

24. Greenwood J., Flodman P., Osann K. i wsp.: Familial incidence and associated symptoms in a population of individuals with nonsyndromic craniosynostosis. Genet Med. 2014; 16(4): 302–310. https://doi.org/10.1038/gim.2013.134.

25. Jimenez D.F., Barone C.M.: Endoscopic techniques for craniosynostosis. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2010; 18(2): 93–107. https://doi.org/10.1016/j.cxom.2010.08.004.

26. Jimenez D.F., McGinity M.J., Barone C.M.: Endoscopy-assisted early correction of single-suture metopic craniosynostosis: a 19-year experience. J Neurosurg Pediatr. 2018; 23(1): 61–74. https://doi.org/10.3171/2018.6.Peds1749.

27. Justice C.M., Cuellar A., Bala K. i wsp.: A genome-wide association study implicates the BMP7 locus as a risk factor for nonsyndromic metopic craniosynostosis. Hum Genet. 2020; 139(8): 1077–1090. https://doi.org/10.1007/s00439-020-02157-z.

28. Kelleher M.O., Murray D.J., McGillivary A. i wsp.: Behavioral, developmental, and educational problems in children with nonsyndromic trigonocephaly. J Neurosurg. 2006; 105(5): 382–384.

29. Kruszka P.: Weiss-Kruszka Syndrome. W: GeneReviews (red. M.P. Adam, H.H. Ardinger, R.A. i wsp.). University of Washington, Seattle 1993.

30. Lajeunie E., Le Merrer M., Bonatiti-Pellie C. i wsp.: Genetic Study of Scaphocephaly. Am J Med Genet. 1996: 62(3): 282–285.

31. Lajeunie E., Le Merrer M., Marchac D., Renier D.: Syndromal and non-syndromal primary trigonocephaly: analysis of a series of 237 patients. Am J Med Gen. 1998; 75(2): 211–215.

32. Larysz D., Wolański W., Kawlewska E. i wsp.: Biomechanical aspects of preoperative planning of skull correction in children with craniosynostosis. Acta Bioeng Biomech. 2012; 14(2): 19–26.

33. Lee H.Q., Hutson J.M., Wray A.C. i wsp.: Changing epidemiology of nonsyndromic craniosynostosis and revisiting the risk factors. J Craniofac Surg. 2012; 23(5): 1245–1251. https://doi.org/10.1097/SCS.0b013e318252d893.

34. Lee S.S., Duncan C.C., Knol L.B., Persing J.A.: Intracranial compartment volume changes in sagittal craniosynostosis patients: influence of comprehensive cranioplasty. Plast Reconstr Surg. 2010; 126(1): 187–196.

35. Lejaunie E., Le Merrer M., Bonaiti-Pellie C. i wsp.: Genetic study of non-syndromic coronal craniosynostosis. Am J Med Genet. 1995; 55(4): 500–504.

36. Lenton K.A., Nacamuli R.P., Wan D.C. i wsp.: Cranial suture biology. Curr Top Dev Biol. 2005; 66: 287–328. https://doi.org/10.1016/s0070-2153(05)66009-7.

37. Levi B., Wan D.C, Wong V.W. i wsp.: Cranial suture biology: from pathways to patient care. J Craniofac Surg. 2012; 23(1): 13–19.

38. Liu B., Yu H.M., Hsu W.: Craniosynostosis caused by Axin2 deficiency is mediated through distinct functions of beta-catenin in proliferation and differentiation. Dev Biol. 2007; 301(1): 298–308.

39. Lumenta C.B., Di Rocco C., Haase J., Mooij J.J.A.: Neurosurgery. Springer-Verlag, 2010.

40. Mantilla-Rivas E., Tu L., Goldrich A. i wsp.: Occult Scaphocephaly: A Forme Fruste Phenotype of Sagittal Craniosynostosis. J Craniofac Surg. 2020; 31(5): 1270–1273. https://doi.org/10.1097/scs.0000000000006440.

41. Mathijssen I.M., Vaandrager J.M., van der Meulen J.C. i wsp.: The role of bone centers in the pathogenesis of craniosynostosis: an embryologic approach using CT measurements in isolated craniosynostosis and Apert and Crouzon syndromes. Plast Reconstr Surg. 1996; 98(1): 17–26. https://doi.org/10.1097/00006534-199607000-00004.

42. Mathijssen I.M., van Splunder J., Vermeij-Keers C. i wsp.: Tracing craniosynostosis to its developmental stage through bone center displacement. J Craniofac Genet Dev Biol. 1991; 19(2): 57–63.

43. Mathijssen I.M.: Updated Guideline on Treatment and Management of Craniosynostosis. J Craniofac Surg. 2021; 32(1): 371–450. https://doi.org/10.1097/scs.0000000000007035.

44. McGillivray G., Savarirayan R., Cox T. i wsp.: Familial scaphocephaly syndrome caused by a novel mutation in the FGFR2 tyrosine kinase domain. J Med Genet. 2005; 42(8): 656–662.

45. Mooney M.P., Burrows A.M., Smith T.D. i wsp.: Correction of coronal suture synostosis using suture and dura mater allografts in rabbits with familial craniosynostosis. Cleft Palate Craniofac J. 2001; 38(3): 206–225.

46. Moore M.H., Abbott A.H., Netherway D.J. i wsp.: Bilambdoid and posterior sagittal synostosis: the Mercedes Benz syndrome. J Craniofac Surg. 1998; 9(5): 417–422.

47. Morriss-Kay G.M., Wilkie A.O.: Growth of the normal skull vault and its alteration in craniosynostosis: insights from human genetics and experimental studies. J Anat. 2005; 207(5): 637–653. https://doi.org/10.1111/j.1469-7580.2005.00475.x.

48. Muenke M., Gripp K., McDonald-McGinn D. i wsp.: A unique point mutation in the fibroblast growth factor receptor 3 gene (FGFR3) defines a new craniosynostisis syndrome. Am J Med Genet. 1997; 60(3): 555–564.

49. Muenke M., Kress W., Collmann H., Solomon B.: Craniosynostoses: molecular genetics, principles of diagnosis and treatment. Childs Nerv Syst. 2011; 27(11): 2021–2022.

50. Murad G.J., Clayman M., Seagle M.B. i wsp.: Endoscopic-assisted repair of craniosynostosis. Neurosurg Focus. 2005; 19(6): E6. https://doi.org/10.3171/foc.2005.19.6.7.

51. Oi S., Matsumoto S.: Trigonocephaly (metopic synostosis). Clinical, surgical and anatomical concepts. Childs Nerv Syst. 1987; 3(5): 259–265.

52. Opperman L.A.: Cranial sutures as intramembranous bone growth sites. Dev Dyn. 2000; 219(4): 472–485.

53. Opperman L.A., Chhabra A., Nolen A.A. i wsp.: Dura mater maintains rat cranial sutures in vitro by regulating suture cell proliferation and collagen production. J Craniofac Genet Dev Biol. 1998; 18(3): 150–158.

54. Poisson E., Sciote J.J., Koepsel R. i wsp.: Transforming growth factor-beta isoform expression in the perisutural tissues of craniosynostotic rabbits. Cleft Palate Craniofac J. 2004; 41(4): 392–402.

55. Proctor M.R.: Endoscopic craniosynostosis repair. Transl Pediatr. 2014; 3(3): 247–258. https://doi.org/10.3978/j.issn.2224-4336.2014.07.03.

56. Reinhold M.I., Kapadia R.M., Liao Z., Naski M.C.: The Wnt-inducible transcription factor Twist1 inhibits chondrogenesis. J Biol Chem. 2006; 281(3): 1381–1388.

57. Renier D., Arnaud E., Marchac D.: Classification of craniosynostosis. Neurochirurgie. 2006; 52: 200–227.

58. Renier D., Lajeunie E., Arnaud E., Marchac D. i wsp.: Management of craniosynostoses. Childs Nerv Syst. 2000; 16, 10(11): 645–658.

59. Renier D., Sainte-Rose C., Marchac D., Hirsch J.F.: Intracranial pressure in craniostenosis. J Neurosurg. 1982; 57(3): 370–377.

60. Rhodes J.L., Kolar J.C., Fearon J.A.: Mercedes Benz pattern craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2010; 125(1): 299–304.

61. Rice D.P.: Developmental anatomy of craniofacial sutures. Front Oral Biol. 2008; 12: 1–21. https://doi.org/10.1159/000115028.

62. Rozek A., Larysz D.: Incorrect Structure of Articulation Organs and Delayed Speech Development in Children with Non-Syndromic Craniosynostoses. Logopedia Silesiana. 2016; 5: 2017–2226.

63. Rozek A., Larysz D.: Impact of abnormal construction of the facial surface on speech functions in children with craniosynostosis – preliminary reports. Journal of Public Health Nursing and Medical Rescue. 2019; 1: 43–47.

64. Runyan C.M., Gabrick K.S., Park J.G. i wsp.: Long-Term Outcomes of Spring-Assisted Surgery for Sagittal Craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2020; 146(4): 833–841. https://doi.org/10.1097/prs.0000000000007168.

65. Schraw J.M., Woodhouse J.P., Langlois P.H. i wsp.: Risk factors and time trends for isolated craniosynostosis. Birth Defects Res. 2021; 113(1): 43–54. https://doi.org/10.1002/bdr2.1824.

66. Seruya M., Oh A.K., Boyajian M.J. i wsp.: Treatment for delayed presentation of sagittal synostosis: challenges pertaining to occult intracranial hypertension. J Neurosurg Pediatr. 2011; 8(1): 40–48.

67. Seto M.L., Hing A.V., Chang J. i wsp.: Isolated sagittal and coronal craniosynostosis associated with TWIST box mutations. Am J Med Genet A. 2007; 143(7): 678–686.

68. Sewda A., White S.R., Erazo M. i wsp.: Nonsyndromic craniosynostosis: novel coding variants. Pediatr Res. 2019; 85(4): 463–468. https://doi.org/10.1038/s41390-019-0274-2.

69. Shiliilto J.J., Matson D.: Craniosynostosis: a review of 519 surgical patients. Pediatrics. 1968; 829–853.

70. Shimoji T., Tomiyama N.: Mild trigonocephaly and intracranial pressure: report of 56 patients. Childs Nerv Syst. 2004; 20(10): 749–756.

71. Sidoti E.J. Jr., Marsh J.L., Marty-Grames L., Noetzel M.J.: Long-term studies of metopic synostosis: frequency of cognitive impairment and behavioral disturbances. Plast Reconstr Surg. 1996; 97(2): 276–281. https://doi.org/10.1097/00006534-199602000-00002.

72. Slater B.J, Lenton K.A., Kwan M.D. i wsp.: Cranial sutures: a brief review. Plast Reconstr Surg. 2008; 121(4): 170–178.

73. Thompson D.N., Malcolm G.P., Jones B.M. i wsp.: Intracranial pressure in single-suture craniosynostosis. Pediatr Neurosurg. 1995; 22(5): 235–240.

74. Timberlake A.T., Jin S.C., Nelson-Williams C. i wsp.: Mutations in TFAP2B and previously unimplicated genes of the BMP, Wnt, and Hedgehog pathways in syndromic craniosynostosis. Proc Natl Acad Sci USA. 2019; 116(30): 15116–15121. https://doi.org/10.1073/pnas.1902041116.

75. Timberlake A.T., Persing J.A.: Genetics of Nonsyndromic Craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2018; 141(6): 1508–1516. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000004374.

76. Tonne E., Due-Tonnessen B.J., Wiig U. i wsp.: Epidemiology of craniosynostosis in Norway. J Neurosurg Pediatr. 2020: 1–8. https://doi.org/10.3171/2020.1.PEDS2051.

77. van der Meulen J.: Metopic synostosis. Childs Nerv Syst. 2012; 28(9): 1359–1367. https://doi.org/10.1007/s00381-012-1803-z.

78. Vinchon M., Guerreschi P., Karnoub M.A., Wolber A.: Synostosis of the lambdoid suture: a spectrum. Childs Nerv Syst. 2021; 37(6): 1991–2000. https://doi.org/10.1007/s00381-020-05003-9.

79. Vu H.L. Panchal J., Parker E.E. i wsp.: The timing of physiologic closure of the metopic suture: a review of 159 patients using reconstructed 3D CT scans of the craniofacial region. J Craniofac Surg. 2021; 12(6): 527–532.

80. Willson L.: Incidence and Epidemiology of Craniosynostosis. W: The Clinical Management of Craniosynostosis. Cambridge University Press 2004: 72–84.

81. Wolański W., Larysz D., Gzik M.: Engineer support of endoscopic approach in neurosurgical treatment. Modelowanie Inżynierskie. 2011; 41: 429–436.

82. Wu R.T., Timberlake A.T., Abraham P.F. i wsp.: SMAD6 Genotype Predicts Neurodevelopment in Nonsyndromic Craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2020; 145(1): 117e–125e. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000006319.

83. Yilmaz E., Mihci E., Nur B. i wsp.: Recent Advances in Craniosynostosis. Pediatr Neurol. 2019; 99: 7–15. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2019.01.018.

84. Yoon J.G., Hahn H.M., Choi S. i wsp.: Molecular Diagnosis of Craniosynostosis Using Targeted Next-Generation Sequencing. Neurosurgery. 2020; 87(2): 294––302. https://doi.org/10.1093/neuros/nyz470.

85. Yu H.M., Jerchow B., Sheu T. i wsp.: The role of Axin2 in calvarial morphogenesis and craniosynostosis. Development. 2015; 132(8): 1995–2005.

12.2. Syndromiczne kraniosynostozy – leczenie wielospecjalistyczne
Dawid Larysz, Krzysztof Dowgierd

12.2.1. Wprowadzenie

Zespół objawów definiuje się jako grupę symptomów, które łącznie charakteryzują nieprawidłowy stan kliniczny lub stan chorobowy. Syndromiczne kraniosynostozy (SCSO) określa się również jako zespołowe dyzostozy twarzoczaszki. Obydwa terminy są często używane zamiennie. Należy jednak zwrócić uwagę, iż to drugie określenie lepiej definiuje obszar deformacji, który właściwie zawsze obejmuje w jakimś zakresie sklepienie czaszki, jej podstawę i twarzoczaszkę.

Syndromiczne kraniosynostozy są bardzo pojemną grupą zespołów chorobowych występujących na tle genetycznym. Obecnie znanych jest kilkaset różnych zespołów, a każdego roku opisywane są nowe. Na każdy z nich składa się szereg zróżnicowanych objawów wynikających często z zupełnie różnych czynników sprawczych. Zrozumienie podstaw każdego zespołu ma ważne implikacje w postępowaniu klinicznym.

Dokładna wiedza na temat czynników wpływających na wady rozwojowe twarzoczaszki jest podstawowym elementem koniecznym do ustalenia właściwego rozpoznania, nie tylko genetycznego, lecz także czynnościowego. Często w tej samej rodzinie rodzeństwo z tym samym (w sensie genetycznym) zespołem cierpi z powodu zupełnie różnych objawów, a dolegliwości wspólne są w różnym stopniu nasilone. Dopiero dokładna diagnostyka czynnościowa pozwala na opracowanie i zastosowanie zindywidualizowanego planu leczenia chirurgicznego dla konkretnego pacjenta.

Wyjątkowy charakter syndromicznych kraniosynostoz

Syndromiczne kraniosynostozy wynikają z interakcji między czynnikami genetycznymi, zdarzeniami molekularnymi i komórkowymi, siłami mechanicznymi oraz deformacyjnymi, a także wtórnym wpływem każdego z nich na prawidłowy wzrost i rozwój. Pomimo znacznego postępu nowoczesnych metod biologii molekularnej i genetyki SCSO ten sam genotyp był często łączony z wieloma fenotypami o różnej penetracji i ekspresji. Jednym z możliwych wytłumaczeń tej sytuacji jest opisanie wielu zespołów jeszcze przed erą zaawansowanych badań genetycznych. Pacjenci z tymi samymi rozpoznaniami często wykazują znaczące różnice w poziomie ciężkości wady i w obrazie klinicznym, co potwierdza możliwość modyfikacji zaburzeń zarówno przez czynniki genetyczne, jak i środowiskowe.

Powyższe procesy powodują zmienność nie tylko między pacjentami z tą samą mutacją, ale także w ciągu życia u konkretnego pacjenta. Chociaż występuje znaczna różnorodność obserwowanych fenotypów, istnieją pewne cechy wspólne. To właśnie one definiują zasady leżące u podstaw celu, zakresu i czasu rekonstrukcji chirurgicznej mózgoczaszki, podstawy czaszki i twarzoczaszki. Pacjenci z często nawet bardzo odległymi genetycznie zespołami przechodzą podobny schemat leczenia operacyjnego. Zabiegi mają na celu poprawę kształtu, symetrii i równowagi wyglądu twarzy oraz sklepienia czaszki, a ogólnie całej głowy. Dla optymalnego leczenia operacyjnego konieczne jest wieloetapowe zindywidualizowane planowanie obejmujące: korekcję istniejących już deformacji i zaburzeń, przewidywanie występowania i/lub nasilania kolejnych, a także dynamikę wzrostu i dojrzewania dziecka jako organizmu.

Chirurg czaszkowo-twarzowy często jest zobligowany do wyboru spośród znanych, ustalonych metod operacyjnych i wykonania ich modyfikacji, dostosowując je do konkretnych potrzeb pacjenta. Harmonogram wieloetapowego leczenia operacyjnego niezbędnego do kompleksowej rekonstrukcji głowy powinien uwzględniać indywidualne potrzeby pacjentów. W szczególności nie można lekceważyć wpływu dalszego nieprawidłowego wzrostu szkieletu twarzoczaszki, ponieważ podejście chirurgiczne dotyczy tylko strukturalnego aspektu obecnej nieprawidłowości i nie usuwa podstawowego zaburzenia wzrostu. Ogólne cele rekonstrukcji to maksymalizacja uzyskanej poprawy budowy i funkcji, zminimalizowanie liczby procedur operacyjnych oraz osiągnięcie przewidywalnego wyniku.

Biorąc, pod uwagę to, oczywista staje się konieczność interdyscyplinarnej współpracy obejmującej nie tylko neurochirurgów, chirurgów szczękowo-twarzowych, chirurgów plastycznych, laryngologów, okulistów, audiologów, chirurgów dziecięcych, anestezjologów, specjalistów intensywnej terapii, lecz także wielospecjalistyczny zespół złożony z lekarzy specjalizacji niezabiegowych, takich jak: pediatrzy, kardiolodzy dziecięcy, nefrolodzy, endokrynolodzy, neurolodzy dziecięcy, genetycy kliniczni i wielu innych. Nieodzowny jest także doświadczony w pracy z dziećmi z syndromicznymi kraniosynostozami zespół terapeutów, jak: psycholodzy rozwojowi, neuropsycholodzy, neurologopedzi, oligofrenopedagodzy i inni. Dzieci ze złożonymi kraniosynostozami na tle genetycznym powinny być leczone w wielospecjalistycznych ośrodkach.

12.2.2. Najczęstsze syndromiczne kraniosynostozy

Zespół Aperta

Zespół ten, znany również akrocefalosyndaktylią, po raz pierwszy został opisany przez francuskiego neurologa Eugèna Aperta. Częstość występowania zespołu Aperta szacuje się na 1:100 000 żywych urodzeń. Jest spowodowany heterozygotyczną mutacją genu FGFR2 na długim ramieniu chromosomu 10 (10q26). Ze względu na tożsame mutacje zespoły Aperta i Pfeiffera nakładają się wzajemnie. Dziedziczenie jest autosomalne dominujące, choć u większości pacjentów występują mutacje sporadyczne. Charakterystycznymi cechami zespołu Aperta są zaburzenia w budowie głowy oraz polisyndaktylia kończyn górnych i dolnych.

Rycina 12.18. Zespół Aperta – zaburzenia występujące w zakresie czaszki, twarzy i jamy ustnej

Obraz kliniczny obejmuje obustronne przedwczesne zarośnięcie szwów wieńcowych, powodujące wieżogłowie i krótki spłycony przedni dół czaszki. Czoło jest wysokie, strome, płaskie, często widoczna jest poprzeczna bruzda skórna. Ciemiączko przednie jest niezwykle duże, z brakiem normalnego rozwoju sąsiednich szwów czołowych i strzałkowych, co daje charakterystyczny wygląd wybrzuszenia. Inne typowe nieprawidłowości w budowie twarzoczaszki dzieci z zespołem Aperta to: hiperteloryzm, wytrzeszcz, antymongoidalne ustawienie szczelin powiekowych i opadanie z charakterystyczną deformacją górnej powieki. Pacjenci mają zwykle wysoko wysklepione podniebienie, zapadnięty łuk szczęki i jawny lub podśluzowy rozszczep podniebienia (w ok. 30% przypadków).

Występuje zwiększona szerokość górnej części twarzy z trądzikiem pospolitym (w ponad 70% przypadków pacjentów w wieku młodzieńczym). W badaniu stomatologicznym stwierdza się wady zgryzu III klasy z przednim zgryzem otwartym i rzekomą progenią. Budowa ośrodkowego układu nerwowego u dzieci z zespołem Aperta często odbiega znacząco od normy. Możliwe jest występowanie agenezji bądź dysgenezji ciała modzelowatego i innych spoideł mózgowia, poszerzenia układu komorowego bez wodogłowia – wentrikulomegalii, bądź wrodzonego wodogłowia, agenezji przegrody przezroczystej, nieprawidłowości w budowie układu limbicznego, zespołu Chiari typu I i innych. Zespół Aperta często wiąże się z problemami neurorozwojowymi, takimi jak dysharmonia rozwoju, zaburzenia funkcji poznawczych i opóźnienie rozwoju o różnym nasileniu.

Rycina 12.19a, b. Zespół Aperta: pacjentka dorosła (a); dziecko, 3 lata (b)

Rycina 12.20a–f. Pacjenci z zespołem Aperta na różnych etapach leczenia chirurgicznego

Rycina 12.21a–f. Pacjenci z zespołem Aperta, różnorodna ekspresja wady

Rycina 12.22. Pacjent, 6 lat, z zespołem Aperta. Widok od dołu, charakterystyczna hipoplazja środkowej części twarzy z zachowaną projekcją wyniosłości policzkowych

Zespół Crouzona

Zespół ten po raz pierwszy został opisany w 1912 roku przez francuskiego neurochirurga – Octave’a Crouzona, który wskazał na cztery ważne fizyczne ustalenia dotyczące zaburzenia. Obejmowały one wytrzeszcz, cofnięcie szczęki i jej skrócenie oraz paradoksalną retrogenię. Częstość występowania zespołu Crouzona wynosi około 1:25 000 urodzeń. Przyczyną jest heterozygotyczna mutacja genu FGFR2 na długim ramieniu chromosomu 10 (10q26). Znaczna liczba przypadków jest sporadyczna, w innych istnieje autosomalny dominujący wzór dziedziczenia ze zmienną ekspresją.

Schemat zrośnięcia się szwów u pacjentów najczęściej dotyczy obustronnie szwów wieńcowych, powodując zniekształcenie turribrachycefaliczne z krótkim przednim dołem czaszki. Istnieją pacjenci z zespołem Crouzona, u których deformacje czaszki rozpoczynają się od kraniosynostozy szwu strzałkowego, czołowego lub wielu szwów. Inne patologiczne cechy budowy twarzoczaszki to: hiperteloryzm, wytrzeszcz spowodowany płytkimi oczodołami i zaburzenia ruchomości gałek ocznych. Pacjenci mają zwykle wysoki, wąski i zwężony górny łuk zębowy, stłoczenia zębowe, wadę zgryzu III klasy z obustronnym zgryzem krzyżowym i przednim otwartym zgryzem oraz rzekomą progenię żuchwy lub retrogenię. Występuje symetryczny, ale zmienny stopień hipoplazji kości jarzmowej i szczęki. W zespole Crouzona możliwy jest prawidłowy rozwój psychoruchowy. U wielu dzieci występują jednak zaburzenia poznawcze, w tym deficyty uwagi, dysharmonia rozwoju psychoruchowego czy opóźnienie rozwoju o różnym nasileniu. Chociaż istnieją pewne ogólne podobieństwa w cechach twarzoczaszki u pacjentów z zespołami Aperta i Crouzona, dokładna ich analiza ujawni wyraźne różnice. Pacjenci z zespołem Aperta często wykazują znacznie cięższą deformację, która jest silnie związana z rozszczepem podniebienia, trądzikiem pospolitym, upośledzeniem umysłowym i charakterystyczną polisyndaktylią. Pacjenci z zespołem Crouzona zwykle wykazują mniej nasiloną dysmorfię twarzoczaszki, rzadko mają rozszczep podniebienia, nie występuje u nich syndaktylia. Często rozwijają się prawidłowo.

Rycina 12.23. Zespół Crouzona charakteryzuje się wieloma specyficznymi deformacjami występującymi w zakresie czaszki, twarzy i jamy ustnej oraz różnymi typami klinicznymi

Rycina 12.24a–g. Pacjentka z zespołem Crouzona w wieku 6 i 12 lat. Rekonstrukcja 3D obrazu tomografii komputerowej, widoczne rozległe ubytki sklepienia czaszki po interwencjach neurochirurgicznych w różnych ośrodkach: widok z boku, charakterystyczna hipoplazja środkowego piętra twarzy i wytrzeszcz gałek ocznych (a); widok z przodu (b); widok jamy ustnej, retruzja szczęki z pseudoprogenią (c); rekonstrukcja 3D obrazu tomografii komputerowej, widok z boku, rozległe ubytki sklepienia czaszki i niedorozwój przedniego dołu czaszki z hipoplazją środkowego piętra twarzy po interwencjach chirurgicznych w różnych ośrodkach (d); widok z boku, charakterystyczna hipoplazja środkowego piętra twarzy i wytrzeszcz gałek ocznych, pacjentka zakwalifikowana do osteodystrakcji typu LF III (e); widok z profilu (f) widok z przodu (g)

Rycina 12.25a, b. Wirtualne planowanie zakresu osteotomii i osteodystrakcji: zakres osteotomii typu LF III (a); planowanie umieszczenia dystraktora wewnętrznego i ocena zakresu przesunięcia środkowego piętra twarzy (b). Zaplanowany dystraktor wewnętrzny z powodu niemożności wykonania dostępu wieńcowego w związku z masywnym uszkodzeniem sklepienia czaszki i opony twardej na wcześniejszych etapach leczenia