© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Magdalena Mendys

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Wydanie I

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6443-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursig.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Autorzy publikacji, rekomendujące ją Towarzystwo oraz Wydawca nie ponoszą odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców. W szczególności nie należy traktować tych materiałów jako integralnych składników publikacji.

Autorzy

Beata Barańska

dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa chirurgicznego i onkologicznego,
Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie im. Ks. B. Markiewicza

Dariusz Bazaliński

dr hab. n. o zdrowiu, prof. Uniwersytetu Rzeszowskiego, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i ratunkowego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski; Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie im. Ks. B. Markiewicza

Zdzisława Chmiel

dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego,

Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski

Anna Fąfara

dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego,

Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Kliniczny Szpital
Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie

Paweł Florek

lek. med., specjalista chirurgii onkologicznej, Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie im. Ks. B. Markiewicza

Krzysztof Bogusław Fudali

mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, Instytut Nauk o Zdrowiu,
Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski

Małgorzata Gajdek

dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista I stopnia w dziedzinie medycyny społecznej, specjalista II stopnia w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia, Zakład  Pielęgniarstwa i Zdrowia Publicznego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski

Jan Kachaniuk

mgr pielęgniarstwa, specjalista organizacji ochrony zdrowia II stopnia, Instytut Nauk o Zdrowiu, Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II

Maria Kózka

prof. dr hab. n. med., mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie zdrowia publicznego, Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Anna Krawiec

mgr zdrowia publicznego, licencjat pielęgniarstwa, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie

Jerzy Krukowski

mgr pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa opieki paliatywnej, Fundacja Palium w Chojnicach,
indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarska

Edyta Lasek

licencjat pielęgniarstwa, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne w Łańcucie,
Szpital św. Archanioła

Anna Maria Malisiewicz

mgr pielęgniarstwa, mgr zdrowia publicznego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego,
Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie; Kolegium Nauk Medycznych,
Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Rzeszowski

Klaudia Pelczar

licencjat pielęgniarstwa, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Rzeszowie

Joanna Zofia Przybek-Mita

dr n. humanistycznych, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i onkologicznego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski;
Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Rzeszowie;
NZOZ EDUMED w Sędziszowie Małopolskim

Izabela Sałacińska

dr n. o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego
i intensywnej opieki, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski

Mateusz Skórka

licencjat pielęgniarstwa, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Paulina Szymańska

mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki medycznej, Radomski Szpital Specjalistyczny; Mobilna Pielęgniarka Specjalistyczne Usługi Pielęgniarskie w Miejscu Wezwania mgr Paulina Szymańska

Paweł Więch

dr hab. n. o zdrowiu, prof. Uniwersytetu Rzeszowskiego, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, Zakład Pielęgniarstwa i Zdrowia Publicznego, Instytut Nauk o Zdrowiu,
Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski; Zakład Pielęgniarstwa, Instytut Nauk Społecznych i Ochrony Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Wschodnioeuropejska w Przemyślu

Anna Wójcik

mgr pielęgniarstwa, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski;
Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie

Bezpłatny fragment

Autorzy

Wprowadzenie

Rozdział 1.
Częstość występowania odleżyn i koszty leczenia
Maria Kózka

Rozdział 2.
Opieka skoncentrowana na pacjencie i praktyka pielęgniarska oparta na faktach
Maria Kózka

Etap pierwszy – oszacowanie potrzeby zmian w praktyce

Etap drugi – formułowanie pytania klinicznego

Etap trzeci – synteza dowodów naukowych

Etap czwarty – plan zmian praktyki

Etap piąty – wdrożenie i ocena skutków wprowadzonych zmian w praktyce

Etap szósty – zachowanie integralności i utrzymanie zmian poprzez wydanie rekomendacji do zmian, edukację członków zespołu, monitorowanie procesu i wyniku

Rozdział 3.
Uregulowania prawne i zasady realizacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia ran
Małgorzata Gajdek, Anna Maria Malisiewicz, Edyta Lasek

Podstawy prawne udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia ran

Kompleksowe leczenie ran przewlekłych

Warunki realizacji leczenia ran przewlekłych

Uprawnienia pielęgniarki/rza w zakresie leczenia ran

Rozdział 4.
Porada pielęgniarska w zakresie profilaktyki i leczenia ran
Jerzy Krukowski

Rozdział 5.
Profilaktyka odleżyn
Joanna Zofia Przybek-Mita, Izabela Sałacińska, Anna Fąfara, Jan Kachaniuk, Krzysztof Bogusław Fudali, Klaudia Pelczar, Dariusz Bazaliński

Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn

Metody oceny ryzyka odleżyn

Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn u dzieci

Pielęgnacja skóry

Metody odciążenia od ucisku

Wytyczne w zakresie profilaktyki odleżyn z wykorzystaniem dowodów naukowych

Rozdział 6.
Leczenie odleżyn
Dariusz Bazaliński, Joanna Zofia Przybek-Mita, Mateusz Skórka, Jan Kachaniuk, Paweł Florek, Paulina Szymańska, Krzysztof Bogusław Fudali

Klasyfikacja odleżyn

Fazy gojenia się ran i czynniki wpływające na proces gojenia

Fazy gojenia się ran

Czynniki wpływające na proces gojenia rany odleżynowej

Metody oczyszczania ran odleżynowych

Autoliza z wykorzystaniem opatrunków aktywnych i preparatów o działaniu antyseptycznym

Mechaniczne i chirurgiczne opracowanie rany

Biologiczny debridement (maggot debridement therapy, MDT)

Leczenie chirurgiczne

Terapia kontrolowanym podciśnieniem (negative pressure wound therapy, NPWT)

Inne metody fizykalne leczenia odleżyn

Leczenie urazów ciśnieniowych w obrębie pięt

Model opieki nad pacjentem ukierunkowany na leczenie rany z wykorzystaniem alternatywnych i innowacyjnych metod

Monitorowanie procesu gojenia rany

Opis wybranych przypadków klinicznych

Przypadek kliniczny 1 – odleżyna pełnej grubości skóry i tkanki podskórnej 3/4 stopnia według NPIAP

Przypadek kliniczny 2 – odleżyny w obrębie pięt

Rozdział 7.
Odżywianie chorego w profilaktyce i leczeniu odleżyn
Paweł Więch, Dariusz Bazaliński, Beata Barańska, Anna Maria Malisiewicz, Edyta Lasek

Ocena stanu odżywienia

Pomiary antropometryczne

Badania biochemiczne

Wywiad żywieniowy

Badanie składu ciała

Standaryzowane skale oceny stanu odżywienia

Zapotrzebowanie żywieniowe

Suplementacja

Leczenie żywieniowe

Żywienie dojelitowe

Żywienie pozajelitowe

Opis wybranych przypadków klinicznych

Przypadek kliniczny 1 z wdrożoną interwencją żywieniową

Przypadek kliniczny 2 z wdrożoną interwencją żywieniową

Rozdział 8.
Powikłania ran odleżynowych
Dariusz Bazaliński, Zdzisława Chmiel, Joanna Zofia Przybek-Mita, Anna Krawiec

Kolonizacja i zakażenie rany

Ocena rany

Rany trudno gojące się

Wysięk z rany i fetor

Ropowica rany

Przetoki odleżynowe

Ból i zaburzenia czucia

Ocena bólu

Leczenie bólu

Spastyka a odleżyny

Opis wybranych przypadków klinicznych

Przypadek kliniczny 1 – odleżyna o typie podskórnym DTPI

Przypadek kliniczny 2 – odleżyna 4 stopnia według NPIAP z ropowicą i SIRS

Rozdział 9.
Odleżyny u chorych onkologicznie i u kresu życia
Dariusz Bazaliński, Joanna Zofia Przybek-Mita, Anna Wójcik, Anna Krawiec

Założenia organizacyjne opieki nad chorym z uszkodzeniem skóry u kresu życia

Uszkodzenia i owrzodzenia skóry w przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej

Odleżyna Kennedy

Problemy w opiece nad chorym z destrukcją skóry w przebiegu nowotworu

Opis wybranych przypadków klinicznych

Przypadek kliniczny 1 − odleżyny pełnej grubości skóry i tkanki podskórnej 3/4 stopnia według NPIAP w obrębie kończyn (TB-TTIs)

Przypadek kliniczny 2 − odleżyny u kresu życia

Załączniki

1. Karta zmiany pozycji chorego

2. Skala Q Bradena

3. Pediatryczna skala Glamorgan do oceny ryzyka odleżyn

4. Skala oceny ryzyka dla skóry noworodków (Neonatal Skin Risk Assessment Scale, NSRAS)

5. Klasyfikacje uszkodzeń skóry w ocenie odleżyn

Klasyfikacja Torrance’a

Klasyfikacja według Twycrossa i Lack

Skala odleżyn według Enisa i Sarmiento

Skala odleżyn według Guttmana

Klasyfikacja RYB

6. Ocena procesu leczenia (gojenia) odleżyn (Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH)

7. Kwestionariusz akceptacji MDT

8. narzędzie do monitorowania odleżyn w dysfunkcji rdzenia kręgowego (Spinal Cord Impairment Pressure Ulcer Monitoring Tool, SCI-PUMT)

9. Fotograficzne narzędzie do oceny ran (Photographic Wound Assessment Tool, PWAT)

10. Subiektywna skala oceny stanu odżywienia (Subjective Global Assessment, SGA)

11. Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia (Nutritional Risk Score, NRS 2002)

12. Ryzyko infekcji rany (Wounds at Risk, WAR)

13. Skala obrazkowa oceny natężenia bólu FACES

14. Lista kontrolna bólu u dzieci niekomunikujących się (Non-Communicating Children’s Pain Checklist Revised, NCCPC-R)

15. Klasyfikacja MCW (Malignant Cutaneous Wound  – Hopkins Wound Assessment Tool) oceniająca destrukcję nowotworową skóry

Przypisy

Wprowadzenie

Odleżyny stanowią istotny problem medyczny i społeczny, ze względu na częstości ich występowania i koszty leczenia. W zależności od wieku i stanu chorego oraz miejsca leczenia odleżyny odnotowuje się u 14–41% pacjentów w leczeniu szpitalnym i u 17–28% w opiece domowej. Wzrost liczby osób starszych i przewlekle chorych daje podstawy do stwierdzenia, że zmniejszenie częstości występowania odleżyn wymaga podjęcia działań na różnych poziomach systemu opieki zdrowotnej, ta grupa chorych jest bowiem szczególnie narażona na ich występowanie. Szacuje się, że w Polsce blisko milion chorych cierpi z powodu ran trudno gojących się w wyniku chorób przewlekłych i unieruchomienia. Odleżyny są źródłem bólu, obniżają jakość życia chorego, wydłużają czas jego pobytu w szpitalu lub innej instytucji opiekuńczej, są przyczyną śmierci oraz zwiększają koszty opieki. Jednym z priorytetów działań w tym zakresie jest wczesne zidentyfikowanie pacjentów z grupy ryzyka odleżyn i podjęcie działań profilaktycznych, a w sytuacji pojawienia się odleżyn zastosowanie kompleksowego nowoczesnego leczenia. Współczesna opieka na chorym z ryzykiem powstania odleżyn i raną odleżynową powinna być skoncentrowana na pacjencie i/lub jego rodzinie, przy współpracy interprofesjonalnej z wykorzystaniem aktualnej wiedzy.

W książce, którą oddajemy do rąk szerokiego grona czytelników, przedstawiono aktualne podejście do profilaktyki i leczenia odleżyn na podstawie przeglądu literatury światowej, wytycznych European Pressure Ulcer Advisory Panel/National Pressure Injury Advisory Panel (EPUAP/NPIAP) 2019 i Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) 2020 oraz doświadczeń klinicznych i badawczych autorów opracowania.

Pierwsze cztery rozdziały zostały poświęcone występowaniu odleżyn, kosztom związanym z profilaktyką i leczeniem, koncepcji opieki skoncentrowanej na pacjencie oraz regulacjom prawnym i zasadom kontraktowania świadczeń w zakresie leczenia odleżyn, w tym udzielanej poradzie pielęgniarskiej w ramach ambulatoryjnej i podstawowej opieki zdrowotnej. W kolejnych rozdziałach zaprezentowano aktualne podejście do patofizjologii ran odleżynowych, działań profilaktycznych w odniesieniu do różnych czynników powstawania odleżyn, metod ich leczenia z uwzględnieniem leczenia miejscowego (np. terapii podciśnieniem i oczyszczenia z wykorzystaniem larw Lucilia) i ogólnego oraz dokumentacji profilaktyki i leczenia odleżyn. Książka została wzbogacona różnymi narzędziami do oceny odleżyn (ryzyka, stopnia rozwoju, nasilenia odoru w ranach o etiologii nowotworowej), schematami ułatwiającymi dobór opatrunków do leczenia miejscowego oraz opisami przypadków klinicznych wraz z metodami ich leczenia.

Publikacja adresowana jest do szerokiego grona pracowników opieki zdrowotnej, którzy w codziennej praktyce klinicznej zajmują się chorymi z odleżynami i dążą do zapewnienia skutecznej i bezpiecznej opieki. Szczególnie polecamy tę książkę nauczycielom i studentom kierunku pielęgniarstwo oraz praktykującym pielęgniarkom/rzom w momencie zmian w kształceniu, praktyce zawodowej oraz autonomii zawodu. Rozpoczęte zmiany wymuszają konieczność poszukiwania przez pielęgniarki/rzy nowych rozwiązań dla zapewnienia optymalizacji opieki i obniżenia jej kosztów.

Autorzy mają nadzieję, że książka będzie dla praktyków inspiracją do podejmowania właściwych decyzji klinicznych w profilaktyce i leczeniu odleżyn na podstawie naukowo potwierdzonych metod, a dla badaczy źródłem nowych kierunków badań naukowych.

Dariusz Bazaliński, Maria Kózka

1

Częstość występowania odleżyn i koszty leczenia
Maria Kózka

Mimo postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w profilaktyce i metodach leczenia, odleżyny nadal stanowią we wszystkich krajach duży problem medyczny i społeczny. Na ich występowanie narażone są różne grupy osób, zwłaszcza w podeszłym wieku, unieruchomionych, w zaawansowanej chorobie nowotworowej, leczonych m.in. na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM) czy neurologii, objętych opieką paliatywną lub domową. Częstość występowania odleżyn jest różna w zależności od źródła, w którym prezentowane są dane z jednego ośrodka, w skali całego kraju, z uwzględnieniem rodzaju schorzeń oraz wieku chorych. Wielu pacjentów przyjmowanych jest do szpitala lub instytucji opiekuńczych i społecznych z już istniejącymi odleżynami lub do ich powstania w 30–40% dochodzi w pierwszym tygodniach opieki, a w 70% – w kolejnym [1]. Częstości występowania odleżyn w różnych krajach podano w tabeli 1.1.

Rozpiętość częstości występowania odleżyn wynika zarówno z grupy objętej badaniem, jak i z metodyki zbierania danych. W 2005 roku eksperci z krajów europejskich opracowali służące do tego narzędzie, które uwzględniało pięć kategorii:

• dane ogólne;

• dane pacjenta;

• ocenę ryzyka;

• obserwacje skóry;

• wdrożone działania profilaktyczne.

Biorąc pod uwagę ustalone kryteria, badaniem objęto 5947 pacjentów z 25 szpitali uniwersyteckich z pięciu krajów europejskich (Belgii, Włoch, Portugalii, Wielkiej Brytanii i Szwecji). Analiza wykazała, że odleżyny występowały ogółem w 18,1%, w tym w 7,6% w stopniu I, a w 10,5% w stopniu II–IV, najczęściej na kości krzyżowej i na piętach. Wykazano również, że tylko 9,7% pacjentów z ryzykiem powstania odleżyn miało wdrożone odpowiednie działania profilaktyczne [14]. W innym badaniu prowadzonym w latach 2004–2015 w sześciu krajach europejskich (Belgii, Francji, Holandii, Niemczech, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii) dokonano oceny częstości występowania odleżyn zgodnie z zaleceniami Europejskiego Zespołu Doradczego Leczenia Odleżyn (European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP) i wykazano, że wahało się ono w przedziale 7,3–31,4% [4, 7].

Tabela 1.1.

Częstość występowania odleżyn w różnych krajach

Kraj

Występowanie odleżyn z uwzględnieniem roku badania

Źródło

Australia

3–36,7% ogółem (1983–2002)

9,5–17,6% w szpitalach i 8,9–0,25% w opiece domowej i długoterminowej (2011)

[2]

[3]

Belgia

12,5% ogółem (2004–2015)

[4]

Francja

8,9% ogółem (2004–2015)

[4]

Hiszpania

8,1% tylko na OIOM (2015)

[9]

Holandia

18,1–31,5% ogółem (2004–2015)

[4]

Jerozolima

61,5% pacjentów przyjmowanych na oddział geriatryczny (2008–2011)

[8]

Kanada

14–18% ogółem w szpitalu

10,5% w opiece domowej (2001–2007)

[4]

[5]

Niemcy

7,3–13,8% ogółem (2004–2015)

[4]

Norwegia

14,9% ogółem (2012–2014)

18,5% w szpitalach o profilu zachowawczym (2015)

[10]

Stany Zjednoczone

12,3–13,5% ogółem

14% na OIOM (2006–2009)

5,8–8,4 na pozostałych oddziałach (dane z 733 szpitali z 2013 r.)

[4]

[6]

Szwajcaria

14,5–16,6% w zależności od profilu opieki (2004–2015)

[11]

Turcja

15,5% ogółem (2015)

[13]

Wielka Brytania

8,9% w szpitalach

31,4% w domach opieki (2004–2015)

[7]

Włochy

22,9% ogółem (2009)

[12]

OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej.

Autorzy badań zwracają uwagę na fakt, że u 19,4% objętych opieką domową pacjentów z chorobą nowotworową już na wczesnym etapie pojawiają się odleżyny [15], a u 60% chorych ze środowisk uboższych występują one w momencie kwalifikacji do opieki domowej [1].

Obecnie w Polsce nie ma pełnych danych statystycznych dotyczących częstości występowania odleżyn ani danych porównujących występowanie w ośrodkach o podobnym profilu leczenia. Uniemożliwia to ocenę zarówno ryzyka tworzenia się odleżyn u chorych w skali kraju, jak i skuteczności stosowania profilaktyki i metod leczenia. W literaturze prezentowane są dane z różnych ośrodków i regionów w Polsce. Wskazują one, że częstość występowania odleżyn waha się od 7,5 do 27,5% [16]. W latach 2012–2014 na oddziale opieki paliatywnej wykazano, że 25% przyjmowanych do leczenia pacjentów ma odleżynę, a u 11,9% dochodzi do ich rozwoju podczas hospitalizacji [17]. Podczas dwuletniej (2012–2013) obserwacji pacjentów przebywających w hospicjum w Bydgoszczy odleżyny w pierwszym roku obserwacji występowały u 32% osób, a w kolejnym – u 41% wszystkich objętych leczeniem [18]. Dane te wskazują, że rozpiętość wskaźników występowania odleżyn zależna jest od specyfiki oddziału, profilu zakładu świadczącego opiekę, a tym samym identyfikacji czynników mających wpływ na ich powstanie.

Dążenie do zapewnienia optymalnej opieki zdrowotnej przy ograniczonych zasobach finansowych wymusza konieczność obliczenia kosztów związanych z zapobieganiem i leczeniem odleżyn. Podobnie jak częstość występowania odleżyn, również koszty profilaktyki i leczenia się różne, w zależności od przyjętej metodyki.

W badaniach, w których dokonano oceny kosztów profilaktyki odleżyn, uwzględniono koszty stosowanych materacy, opatrunków zmniejszających ucisk i tarcie oraz pochłaniających wilgoć z nienaruszonej skóry, a także koszty personelu oraz mobilizacji pacjenta.

W Belgii średni koszt profilaktyki odleżyn na jednego pacjenta z grupy ryzyka oszacowano na 7,88 euro w szpitalu i 2,15 euro w opiece domowej. Natomiast średni koszt profilaktyki u pacjentów niezagrożonych wynosił dziennie 1,44 euro w szpitalu i 0,50 euro w opiece domowej. Głównym czynnikiem kosztochłonności były koszty pracy, które odpowiadały za 79–85% kosztów profilaktyki [19].

Kilka badań potwierdza skuteczność stosowanych działań profilaktycznych w zapobieganiu tworzeniu się odleżyn i obniżeniu ogólnych kosztów opieki, choć odnoszą się one do różnych grup badanych pacjentów [20, 21]. Dotychczas potwierdzono skuteczność stosowania opatrunków profilaktycznych na okolicę kości krzyżowej i pięty w obniżeniu częstości występowania odleżyn o 8,4% w porównaniu z grupą kontrolną (1,9 vs. 10,3%) [20]. W innym badaniu porównano w okresie 8 tygodni koszty związane ze stosowaniem opatrunków profilaktycznych hydrożelowych i ochronnych w grupie 130 pacjentów przebywających w domu opieki i w opiece domowej [22]. Uzyskano wyniki na korzyść opatrunków hydrożelowych w zapobieganiu odleżynom (3,3 vs. 44%) oraz wskazujące na oszczędność czasu przeznaczonego na zmianę opatrunku (12,24 vs. 86,77 dolara amerykańskiego). W badaniu randomizowanym z grupą kontrolowaną dokonano oceny kosztów i korzyści stosowania miękkich silikonowych wielowarstwowych opatrunków piankowych w profilaktyce odleżyn w grupie chorych leczonych w intensywnej terapii [21]. Badania potwierdziły również oszczędności kosztów w profilaktyce odleżyn i większą oczekiwaną skuteczność w porównaniu ze standardową opieką. Koszt działań profilaktycznych wyniósł 7276,35 dolara, a oczekiwana skuteczność równa była 11,241 QALY1. Oczekiwany koszt standardowej opieki wynosił 10 053,95 dolara, a oczekiwana skuteczność 9,342 QALY [21].

Koszty leczenia odleżyn rocznie w USA wahają się w granicach 9,1–11,6 mld dolarów. Koszt indywidualnej opieki nad pacjentem wynosi 20 900–151 700 dolara na odleżynę. Każdy pacjent leczony w szpitalu zwiększa koszty leczenia o 43 180 dolarów, ponieważ hospitalizacja jest prawie trzykrotnie dłuższa niż w przypadku pacjentów bez odleżyn (14,1 vs. 5 dni). Rocznie około 60 tys. pacjentów umiera bezpośrednio w wyniku odleżyny [23].

Koszt leczenia odleżyn w Wielkiej Brytanii w 2011 roku wahał się od 1214 funtów szterlingów (stopień I) do 14 108 funtów (stopień IV) [4]. W latach 2015–2016 koszt roczny leczenia jednej odleżyny wynosił średnio 1400 funtów w stopniu 1. do 8500 funtów – w pozostałych. Roczny koszt leczenia wszystkich odleżyn oszacowano na 531,1 mln funtów [24].

W analizie przeprowadzonej w latach 2015–2016 wykazano, że średni koszt leczenia miejscowego odleżyny zawierał się w przedziale 2,34–77,36 euro w szpitalach oraz 2,42–16,18 euro w domach opieki. W ciągu 12 miesięcy doszło do wygojenia 50% wszystkich rozpoznanych odleżyn, w tym 100% tych w stopniu I i 21% w stopniu IV. Średni czas wygojenia odleżyny wahał się od 1 miesiąca w przypadku stopnia I do 8 miesięcy w przypadku stopni III lub IV i 10 miesięcy w przypadku odleżyn powikłanych. W momencie rozpoznania odleżyn 53% z nich było zakażonych, a w 35% zakażenie rozwinęło się w okresie 5 miesięcy [25]. Koszty finansowe związane z opieką nad nieskomplikowaną raną są zazwyczaj stosunkowo skromne i obejmują czas personelu i opatrunki na rany. Koszt leczenia znacznie jednak wzrasta, gdy nieoptymalna opieka powoduje niekorzystne skutki, takie jak zakażenie lub opóźnione gojenie, co zwiększa ryzyko hospitalizacji lub interwencji chirurgicznej.

McEvoy i wsp. [26] dokonali przeglądu systematycznego badań oceniających koszty leczenia odleżyn, uwzględniając materiały opatrunkowe, sprzęt, leki, zabiegi chirurgiczne, badania laboratoryjne i obrazowe oraz koszt pobytu i opieki pielęgniarskiej. Koszty leczenia odleżyn oszacowano w zakresie 1,71–470,49 euro we wszystkich badanych zakładach, w tym koszty personelu medycznego stanowiły 90% całkowitych kosztów ich leczenia, a pozostałe 10% – koszty specjalistycznego sprzętu [19].

W Irlandii oszacowano, że koszty leczenia odleżyn we wszystkich zakładach opieki zdrowotnej rocznie wynoszą 250 mln euro [27].

Ogólnie ocenia się, że koszty leczenia odleżyn stanowią 0,4–6,5% krajowych wydatków na ochronę zdrowia. Na podstawie danych z lat 2001–2002 w Australii oszacowano, że odleżyny znalazły się w pierwszej piątce powikłań szpitalnych, a dane pochodzące tylko z dwóch stanów (Victorii i Queensland) w latach 2005–2007 wykazały, że łączna liczba przypadków wnosiła 2873, co stanowi 0,2% i jest to wskaźnik znacznie niższy niż w innych stanach, a łączny koszt leczenia wynosił 22,9 mln dolarów australijskich.

Koszty leczenia szpitalnego odleżyn rocznie wynoszą 0,4–3,2% budżetu na ochronę zdrowia w Wielkiej Brytanii, 1,2% w Holandii, 5,2% w Hiszpanii i 3,9% w Stanach Zjednoczonych [28]. W wyliczeniach nie zostały uwzględnione koszty opieki długoterminowej i domowej ani koszty związane z obniżoną jakością życia.

W USA wzrosło ryzyko sporów sądowych za zaniedbania w opiece wzrosło po ogłoszeniu w 1987 roku ustawy (Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA-87), która określała standardy opieki w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn. W latach 1992–1996 średnia wartość ugody po pozytywnym zakończeniu postępowania sądowego w przypadku odleżyn wynosiła 279 tys. dolarów amerykańskich. W Wielkiej Brytanii rocznie składanych jest około 10 tys. wniosków o zaniedbania i liczba ta rośnie, a średnio rocznie wypłacanych jest 10 tys. funtów tytułem odszkodowań [29].

Osoby z odleżyną również doświadczają znacznych kosztów związanych z bólem, ograniczoną mobilnością i niepokojem. Odleżyna może mieć duży wpływ na samopoczucie wielu z nich i osłabienie zdolności do podejmowania codziennych czynności. Sytuacja często staje się o wiele trudniejsza w przypadku ran z dużym wysiękiem i nieprzyjemnym zapachem.

Mimo tych znacznych kosztów ludzkich i ekonomicznych opieka nad odleżynami pozostaje stosunkowo niskim priorytetem dla większości zarządzających systemem opieki zdrowotnej z dwóch powodów. Po pierwsze, opieka nad odleżynami jest zróżnicowanym obszarem dla praktykujących w różnych specjalnościach i środowiskach opieki, co sprawia, że zarządzanie staje się trudniejsze w porównaniu ze specjalnościami takimi jak onkologia, kardiologia i diabetologia, co z kolei przesuwa profilaktykę i leczenie odleżyn na koniec listy, jeśli chodzi o decyzje dotyczące alokacji zasobów. Chirurdzy naczyniowi i pielęgniarki/rze zajmujący się ranami opracowują wytyczne w zakresie profilaktyki i protokoły leczenia, zapewniając opiekę pacjentom z trudno gojącymi się ranami. Rany te występują jednak w stosunkowo niewielkim odsetku całej populacji, a większość pacjentów z odleżynami ma zapewnianą opiekę przez pielęgniarki/rzy ogólne/ych, bez specjalistycznej wiedzy i umiejętności w tym zakresie. Po drugie, duże wyzwanie stanowi monitorowanie zasobów w opiece nad odleżynami. W przypadku opieki ostrej technologie stosowane w tym zakresie są często finansowane z ogólnych budżetów, podczas gdy znaczna część rutynowego czasu pracy personelu (np. zakładanie opatrunków) jest uważana za ogólny obowiązek pielęgniarski i w związku z tym słabo monitorowana. W opiece domowej i opiece długoterminowej przewlekłe rany, takie jak odleżyny czy owrzodzenia stopy cukrzycowej, są często leczone przez pielęgniarki/rzy ogólne/ych w ramach bieżącej opieki nad pacjentem. Z przeprowadzanych audytów pracy pielęgniarek/rzy wynika, że około 50% czasu przeznaczonego na opiekę w opiece domowej poświęcają oni właśnie ranom przewlekłym.

Przedstawione dane w zakresie kosztów profilaktyki i leczenia, choć różniły się znacznie w zależności od metod ich wyliczania, wskazują, że koszty leczenia znacznie przewyższają koszty profilaktyki. Częstość występowania odleżyn i koszty ich leczenia stanowią zatem istotny problem dla pacjenta, jego rodziny i całego systemu opieki zdrowotnej. Konieczne są dalsze badania dotyczące precyzyjnego oszacowania kosztów leczenia odleżyn, aby pomóc w planowania i alokacji wydatków na ochronę zdrowia w celu wdrożenia działań profilaktycznych. Aktualny stan wiedzy uprawnia do stwierdzenia, że takie działania muszą być podjęte w odniesieniu do pacjentów z grupy ryzyka powstania odleżyn, podobnie jak monitorowanie i wczesne interwencje, aby uniknąć rozwoju odleżyn w stopniu III i IV, których następstwa dla pacjenta oraz skutki ekonomiczne są znaczne i stale wzrastają. Podejmowanie decyzji klinicznych powinno być zatem oparte na aktualnych dowodach naukowych, które pomogą w tworzeniu zespołów interdyscyplinarnych i komunikacji między personelem medycznym, pacjentem i/lub jego rodziną w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn.

Piśmiennictwo

1. Lee E.: Longitudinal outcomes of home care in Korea to manage pressure ulcers. Res. Nurs. Health 2017, 40(3): 255–262.

2. Prentice J., Stacey M., Lewin G.: An Australian model for conducting pressure ulcer prevalence surveys. Prim. Intent. 2003, 11(2): 87–109.

3. Nguyen K.H., Chaboyer W., Whitty J.A.: Pressure injury in Australian public hospitals: a cost-of-illness study. Austr. Health Rev. 2015, 39(3): 329–336.

4. Dealey C., Brindle C.T., Black J. i wsp.: Challenges in pressure ulcer prevention. Int. Wound J. 2015, 12(3): 309–312.

5. Brink P., Smith T.F., Linkewich B.: Factors associated with pressure ulcers in palliative home care. J. Palliat. Med. 2006, 6(9): 1369–1375.

6. He J., Staggs V.S., Bergquist-Beringer S., Dunton N.: Unit-level time trends and seasonality in the rate of hospital-acquired pressure ulcers in US acute care hospitals. Res. Nurs. Health 2013, 36(2): 171–180.

7. Clark M., Semple M.J., Ivins N. i wsp.: National audit of pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis in hospitals across Wales: A cross-sectional study. BMJ Open 2017, 7(8): e015616.

8. Jaul E., Meiron O., Menczel J.: The effect of pressure ulcers on the survival in patients with advanced dementia and comorbidities. Exp. Aging Res. 2016, 42(4): 382–389.

9. González-Méndez M.I., Lima-Serrano M., Martín-Castaño C. i wsp.: Incidence and risk factors associated with the development of pressure ulcers in an intensive care unit. J. Clin. Nurs. 2017, 27(5–6): 1028–1037.

10. Børsting T.E., Tvedt C.R., Skogestad I.J. i wsp.: Prevalence of pressure ulcer and associated risk factors in middle – and older-aged medical inpatients in Norway. J. Clin. Nurs. 2017, 27(3–4): 535–543.

11. Gunningberg L., Hommel A., Bååth C., Idvall E.: The first national pressure ulcer prevalence survey in county council and municipality settings in Sweden. Wiley Online Library, 22.05.2012.

12. Hendrichova I., Castelli M., Mastroianni C. i wsp.: Pressure ulcers in cancer palliative care patients. Palliat. Med. 2010, 24(7): 669–673.

13. Karayurt Ö., Akyol Ö., Kılıçaslan N. i wsp.: The incidence of pressure ulcer in patients on mechanical ventilation and effects of selected risk factors on pressure ulcer development. Turk. J. Med. Sci. 2016, 46(5): 1314–1322.

14. Vanderwee K., Clark M., Dealey C. i wsp.: Pressure ulcer prevalence in Europe: A pilot study. J. Eval. Clin. Practice 2007, 13(2): 227–235. 

15. Sankaran B.M., Chakraborty S., Patil V.M. i wsp.: Burden and outcomes of pressure ulcers in cancer patients receiving the Kerala model of home based palliative care in India: Results from a prospective observational study. Ind. J. Palliat. Care 2015, 21(2): 152–157.

16. Kuźmicz I., Brzostek T., Górkiewicz M.: Występowanie odleżyn a sprawność psychofizyczna osób z zaburzeniami funkcji poznawczych, objętych stacjonarną opieką długoterminową w Polsce. Probl. Pielęgn. 2014, 22(3): 307–311.

17. Graczyk M., Bronszkiewicz E., Zgorzelak B.: Profilaktyka i leczenie odleżyn – ocena pacjentów przebywających na oddziale stacjonarnym Hospicjum im. bł. ks. J. Popiełuszki w Bydgoszczy w latach 2012–2013. Med. Paliat. Prakt. 2014, 8(3): 91–102.

18. Sternal D., Wilczyński K., Szewieczek J.: Pressure ulcers in palliative ward patients: Hyponatremia and low blood pressure as indicators of risk. Clin. Interv. Aging 2017, 12: 37–44.

19. Demarre L., Verhaeghe S., Annemans L. i wsp.: The cost of pressure ulcer prevention and treatment in hospitals and nursing home in Flanders: A cost-of-illness study. Int. Nurs. Study 2015, 52(7): 1166–1176.

20. Cubit K.B., McNally B., Lopez V.: Taking the pressure off in the Emergency Department: Evaluation of the prophylactic application of a low shear, soft silicon sacral dressing on high risk medical patients. Int. Wound J. 2013, 10(5): 579–584.

21. Santamaria N., Gerdtz M., Sage S. i wsp.: A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi‐layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients: The border trial. Int. Wound J. 2015, 12(3): 302–308.

22. Bou J.‐E.T.I., López J.R., Camañes G. i wsp.: Preventing pressure ulcers on the heel: A Canadian cost study. Dermatol. Nurs. 2009, 21(5): 268–272.

23. Brem H., Maggi J., Nierman D. i wsp.: High cost of stage IV pressure ulcers. Am. J. Surg. 2010, 200(4): 473–477.

24. Guest J.F., Ayoub N., McIlwraith T.: Health economic burden that different wound types impose on the UK’s National Health Service. Int. Wound J. 2017: 14(2): 322–330.

25. Guest J.F., Fuller G.H., Vowden P., Vowden K.R.: Cohort study evaluating pressure ulcer management in clinical practice in the UK following initial presentation in the community: Costs and outcomes. BMJ Open 2018, 8(7): e021768.

26. McEvoy N., Avsar P., Patton D. i wsp.: The economic impact of pressure ulcers among patients in intensive care units. A systematic review. J. Tissue Viabil. 2020, w druku.

27. Gethin G., Jordan-O’Brien J., Moore Z.: Estimating costs of pressure area management based on a survey of ulcer care in one Irish hospital. J. Wound Care 2005, 14(4): 162–165.

28. Padula W.V., Delarmente B.A.: The national cost of hospital acquired pressure injuries in the United States. Int. Wound J. 2019, 16(3): 634–640.

29. Bennett R.G., O’Sullivan J., DeVito E.M., Remsburg R.: The increasing medical malpractice risk related to pressure ulcers in the United States. J. Am. Geriatr. Soc. 2000, 48(1): 73–81.

Przypisy

[1] QALY (quality-adjusted life year) – wskaźnik stanu zdrowia osoby lub grupy, wyrażający długość życia skorygowaną o jego jakość. Metoda ta stanowi jeden ze sposobów szacowania użyteczności procedur opieki zdrowotnej i systemu ochrony zdrowia.