Jak skutecznie rozmawiać z pacjentem i jego rodziną?

Praktyka lekarza rodzinnego

Redakcja naukowa

dr hab. n. zdr. Ludmiła Marcinowicz

prof. dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Witold Lukas

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redakcja merytoryczna: Firma TEKSTY

Redakcja techniczna: Zespół

Korekta: Barbara Staśkiewicz

Projekt okładki i stron tytułowych: Joanna Oleszczuk

Zdjęcie na okładce: istockphoto.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r.

(wyd. I) Warszawa 2014

ISBN 978-83-200-4822-3 (ePub)

ISBN 978-83-200-4823-0 (Mobi)

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel.: 22 695-40-33

Księgarnia wysyłkowa:

tel.: 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Autorzy

dr n. med. Dorota Emilia Bielska

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med. Sławomir Czachowski

Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego, Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Aneta Domalewska

Hospicjum Stacjonarne „Dom Opatrzności Bożej” w Białymstoku

Hospicjum Domowe w Białymstoku

dr hab. n. zdr. Ludmiła Marcinowicz

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Alicja Małgorzata Ołtarzewska

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. hum. Anna Ratajska

Zakład Psychopatologii i Diagnozy Klinicznej, Instytut Psychologii

Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Przedmowa

„Sama nazwa rodzinnego lekarza jest już dobra. To stwarza takie ciepło, nie rodzinne dosłownie, ale takie ciepło w kontakcie – samo to słowo rodzinny zobowiązuje. Lekarz jest pierwszy do człowieka. Nie pracodawca, mimo że on pieniądze płaci, ale lekarz, bo nie jest truizmem powiedzenie, że zdrowie najważniejsze dla człowieka”. (Mężczyzna, lat 80)

We współczesnym systemie opieki zdrowotnej pacjent jest aktywnym uczestnikiem relacji z profesjonalistami medycznymi, a nie tylko biernym odbiorcą usług zdrowotnych. Coraz częściej odgrywa też rolę „ewaluatora”, czyli podmiotu oceniającego jakość świadczonych usług. Pacjentom trudno jest ocenić kompetencje medyczne lekarza, oceniają więc jego umiejętności interpersonalne. Zwracają mianowicie uwagę na to, czy lekarz uważnie słucha, czy udziela zrozumiałych informacji, wyjaśnia przyczyny choroby, czy wreszcie pozwala pacjentowi na wypowiedzenie się i zadawanie pytań. Dla pacjentów ważne są też takie szczegóły relacji, jak przywitanie się na początku wizyty lub zachowania niewerbalne lekarza, np. nawiązywanie kontaktu wzrokowego, uśmiechanie się, a także jego sposób mówienia czy wystrój gabinetu.

Nasze wieloletnie doświadczenia dydaktyczne pozwalają stwierdzić, że studenci medycyny, późniejsi lekarze rodzinni, nie zawsze uświadamiają sobie, jak ważna w praktyce lekarskiej jest właściwa relacja z pacjentem.

Dla lekarzy rodzinnych korzyścią z dobrej relacji z pacjentem staje się poznanie prawdziwego powodu wizyty pacjenta w gabinecie, możliwość postawienia trafnej diagnozy, a w konsekwencji fakt, iż pacjent rozumie wyjaśnienia lekarza i stosuje się do jego zaleceń. Nie bez znaczenia jest również to, że lubi on swojego lekarza.

 Proponowana książka ma na celu:

• przedstawienie zasad konsultacji lekarskiej,

• zapoznanie studentów z pracą lekarza rodzinnego z uwzględnieniem perspektywy pacjenta,

• uświadomienie lekarzom rodzinnym znaczenia rozpoznawania obaw i oczekiwań pacjentów,

• dostarczenie praktycznych rozwiązań, jak radzić sobie z pacjentami w określonych sytuacjach,

• ułatwienie lekarzom rodzinnym odgrywania roli nauczycieli w nauczaniu studentów i rezydentów.

Treść książki Jak skutecznie rozmawiać z pacjentem i jego rodziną? Praktyka lekarza rodzinnego zgodnie z sugestią zawartą w tytule dotyczy przede wszystkim relacji między pacjentem a lekarzem. Świadomie więc zostały pominięte specyficzne problemy zdrowotne pacjentów zgłaszających się do lekarza rodzinnego.

Naszym założeniem było przedstawienie praktycznych informacji ułatwiających lekarzowi rodzinnemu nawiązanie i utrzymanie kontaktu z pacjentem, poznanie jego oczekiwań wobec wizyty, wyobrażeń i obaw związanych z chorobą. Zwróciliśmy również uwagę na umiejętność radzenia sobie z pacjentem w trudnych sytuacjach oraz pacjentem z niewyjaśnionymi objawami. Odrębny rozdział poświęcony jest relacji lekarza rodzinnego z dzieckiem. Książka zawiera również treści będące wyzwaniem naszych czasów, tj. internet jako źródło informacji dla pacjenta oraz zasygnalizowany temat – konsultacje telefoniczne. Przedstawiliśmy ponadto ogólne zasady nauczania przez odgrywanie ról z wykorzystaniem symulowanych pacjentów. Aneks jest swego rodzaju przewodnikiem obserwacji konsultacji lekarskiej, umożliwiającym ocenę umiejętności komunikowania się między lekarzem a pacjentem.

Współautorzy książki to doświadczeni dydaktycy, terapeuci, w większości praktykujący lekarze rodzinni, a jednocześnie wieloletni nauczyciele akademiccy legitymujący się doświadczeniem dydaktycznym zdobytym m.in. w ośrodkach akademickich Irlandii, Wielkiej Brytanii, Holandii, Danii.

Wyrażamy nadzieję i przekonanie, że książka okaże się przydatna studentom medycyny, a także ułatwi codzienną pracę lekarzom rodzinnym, co w konsekwencji przyczyni się do spełnienia oczekiwań pacjentów i ich większego zadowolenia z opieki.

Ludmiła Marcinowicz

Sławomir Chlabicz

Rozdział 1
Istota pracy lekarza rodzinnego

Sławomir Chlabicz

Lekarz rodzinny jest zwykle pierwszym fachowym pracownikiem ochrony zdrowia, któremu pacjenci zgłaszają swoje problemy; wyjątkiem są stany nagłe, stanowiące zagrożenie życia. Medycyna rodzinna reprezentuje tzw. podstawową opiekę zdrowotną, która w różnych formach występuje we wszystkich krajowych systemach opieki zdrowotnej. W zależności od systemu rolę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej mogą pełnić również lekarze innych specjalności niż medycyna rodzinna. Systemy, w których podstawowa opieka zdrowotna jest słabo rozwinięta, są kosztowne i mało efektywne. W krajach, w których medycyna rodzinna jest dobrze rozwinięta, większość problemów może być rozwiązana na tym poziomie opieki zdrowotnej.

Lekarz rodzinny obejmuje długotrwałą opieką zarówno osoby zdrowe, jak i chore, z fizycznymi i psychicznymi zaburzeniami zdrowia, niezależnie od wieku i płci.

 Oto cechy charakterystyczne dla pracy lekarza rodzinnego:

• różnorodność zgłaszanych problemów,

• współwystępowanie problemów o podłożu biologicznym z problemami o podłożu psychologicznym i społecznym,

• występowanie chorób we wczesnym okresie, trudnym do różnicowania,

• istotna rola opieki nad osobą zdrową, czyli profilaktyki, oraz

• zwykle długotrwały, a nie epizodyczny kontakt z pacjentem.

 Istota pracy lekarza rodzinnego:

a) rozwiązywanie problemów, z którymi zgłasza się pacjent (nie zawsze oznacza to postawienie rozpoznania), oraz

b) aktywne promowanie zachowań służących zachowaniu zdrowia (działania w ramach profilaktyki pierwotnej, wtórnej, czyli badania przesiewowe, i trzeciorzędowej). Często jest to tzw. profilaktyka oportunistyczna, a więc realizowana podczas wizyty, którą pacjent odbywa z powodu zachorowania, w celu przedłużenia leków lub innym.

Praktyczny aspekt

Istotą pracy lekarza rodzinnego jest: a) rozwiązywanie problemów, z którymi zgłasza się pacjent, oraz b) aktywne promowanie zachowań służących utrzymaniu zdrowia.

 Udzielenie konsultacji pacjentowi wymaga od lekarza rodzinnego wiedzy i umiejętności w trzech zasadniczych obszarach:

1) umiejętności komunikowania się z pacjentem,

2) wiedzy i umiejętności klinicznych,

3) znajomości skutecznych działań profilaktycznych.

Umiejętność komunikowania się z pacjentem

Umiejętność komunikowania w relacji lekarz – pacjent została szczegółowo omówiona w dalszych rozdziałach podręcznika. Dobre komunikowanie obejmuje komunikację niewerbalną (postawę, gesty, wyraz twarzy) oraz werbalną (używane słowa i zwroty).

Wiedza i umiejętności kliniczne

Wiedza i umiejętności kliniczne lekarza rodzinnego pozwalają na rozpoznawanie i leczenie częstych schorzeń ostrych i przewlekłych, podjęcie działań w stanach nagłych i w sytuacji schorzeń terminalnych. Bardzo ważną rolę odgrywa zdolność wychwycenia objawów alarmowych, wskazujących na możliwość wystąpienia poważnych schorzeń.

Postawienie rozpoznania w medycynie rodzinnej nie zawsze jest możliwe ani konieczne ze względu na fakt, że wiele zgłaszanych problemów nie ma podłoża biologicznego. Zgodnie z aktualnymi koncepcjami w medycynie rodzinnej należy uwzględniać biopsychospołeczny (holistyczny) model zdrowia i choroby. Medycyna rodzinna pod tym względem nieco różni się od innych specjalności, gdzie dominuje model biomedyczny. W modelu biopsychospołecznym uważa się, że w rozpoznaniu choroby czynniki psychologiczne (cechy charakteru pacjenta, funkcjonowanie emocjonalne) i społeczne (sytuacja rodzinna, materialna, zawodowa, zdolność do utrzymywania relacji międzyludzkich) powinny być uwzględniane łącznie ze zmiennymi biologicznymi (wyniki badania przedmiotowego, wyniki badań dodatkowych). W podejściu holistycznym bierze się pod uwagę otoczenie społeczne pacjenta, w nim również poszukuje się źródeł zaburzonego funkcjonowania pacjenta. Co więcej, w proces leczenia i odbudowywania zdrowia włącza się też samego pacjenta, jego rodzinę i otoczenie (Ostrzyżek, Marcinkowski 2012). W zależności od rodzaju zgłaszanego problemu w postępowaniu lekarza może dominować model biopsychospołeczny (gdy obserwowane objawy są niejednoznaczne, np. bóle brzucha u dziecka) lub biomedyczny (gdy pojawia się jednoznaczny problem medyczny wymagający diagnostyki i leczenia, np. pacjent ma pokrzywkę po spożyciu cytrusów).

Przedstawiony schemat (komunikowanie + wiedza i umiejętności kliniczne + elementy profilaktyki) jest pomocny w udzielaniu większości porad lekarskich, przy czym poszczególne elementy mogą być różnie zaakcentowane. Możliwe, że tylko niektóre z tych trzech elementów znajdą zastosowanie w trakcie określonej wizyty. Zwykle komunikowanie oraz wiedzę i stosowanie umiejętności klinicznych lekarz wykorzystuje równolegle.

Schemat konsultacji lekarskiej

Pacjent, lat 35, zgłosił się do lekarza z powodu bólów w nadbrzuszu, odbijania, gorzkiego smaku w ustach.

1. Przywitanie pacjenta, wskazanie krzesła, kontakt wzrokowy z pacjentem, pozycja ciała.

2. Zebranie wywiadu.

► Problem, z którym pacjent się teraz zgłasza

Proszę opowiedzieć o swoich dolegliwościach (pierwsze pytanie otwarte z pozostawieniem pacjentowi czasu na opowiedzenie własnymi słowami, tzw. złota minuta).

Od jak dawna ma pan dolegliwości? W jakich sytuacjach występują? (pytania szczegółowe pozwalają na różnicowanie objawów).

Czy schudł pan? Czy występują czarne stolce? Czy zauważył pan krew w stolcu (pytania o objawy alarmowe pozwalają na różnicowanie schorzeń nowotworowych).

► Wcześniejsze choroby i przyjmowane leki

Czy rozpoznano u pana choroby przewlekłe? Jakie leki pan przyjmuje? (rozważanie, czy obecne objawy mogą występować w związku z wcześniej rozpoznanymi chorobami i czy objawy mogą być następstwem przyjmowanych leków).

► Wywiad rodzinny i systemy wsparcia w środowisku domowym

Czy w pana rodzinie występowały choroby nowotworowe? Z kim pan mieszka?

► Używki

Czy pali pan papierosy? Jak często spożywa pan alkohol?

► Poglądy pacjenta na występujące dolegliwości i ich wpływ na pacjenta

Co według pana może być przyczyną dolegliwości? W jakim stopniu objawy wpływają na pana samopoczucie? Czy uniemożliwiają pracę? Czy uniemożliwiają wypoczynek? (ten element wywiadu jest pewną nowością w polskich warunkach kulturowych. Często pacjenci sami bez zadania pytania wyrażają poglądy na temat własnych dolegliwości – należy im to umożliwić; możliwość wyrażenia poglądów poprawia komunikację i zwiększa satysfakcję z wizyty).

3. Badanie fizykalne.

Badanie jamy brzusznej z objaśnieniem badania i jego wyniku. Badania dodatkowe: morfologia, rozważenie diagnostyki endoskopowej i badania w kierunku zakażenia Helicobacter pylori.

4. Przekazanie informacji pacjentowi.

Obraz kliniczny sugeruje obecność tzw. refluksu żołądkowego, w którym kwaśna treść żołądkowa cofa się do przełyku, powodując jego podrażnienie. Mogą temu sprzyjać nadwaga, spożywanie obfitych posiłków, przyjmowanie niektórych leków.

5. Leczenie.

Przekazanie informacji o potrzebie spożywania regularnych posiłków, o niespożywaniu posiłków przed snem i leczeniu inhibitorami pompy protonowej.

6. Profilaktyka.

Pomiar ciśnienia, BMI, obwodu talii, rozmowa na temat palenia papierosów i aktywności fizycznej

W powyższym przykładzie przedstawiono dość typową sytuację, w której lekarz zastosował wiedzę i umiejętności ze wszystkich trzech obszarów (komunikowanie, wiedza i umiejętności kliniczne, profilaktyka). W innych sytuacjach (np. nagłe zasłabnięcie w poradni) najistotniejsze są wiedza i umiejętności kliniczne, a w przypadku wizyty związanej ze szczepieniem – znajomość profilaktyki.

Piśmiennictwo

1. Ostrzyżek A., Marcinkowski J.T.: Biomedyczny versus holistyczny model zdrowia a teoria i praktyka medyczna. Problemy Hig. Epidemiol. 2012, 93, 682–686.