© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub auto rów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: dr hab. n. med. Jacek Staszewski

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktorzy merytoryczni: Mirosław Ruszkiewicz, Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Ilustracja na okładce: sfam_photo/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020r. (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6179-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl.

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz
I Klinika Neurologiczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Anna Basińska-Szafrańska

Zespół Profilaktyki i Leczenia Uzależnień
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Michał Karliński

II Klinika Neurologiczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

lek. Magdalena Konopko

I Klinika Neurologiczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Grzegorz Kozera

Centrum Symulacji Medycznej
Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz

Klinika Neurologii
Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie

dr hab. n. med. Iwona Sarzyńska-Długosz

II Klinika Neurologii
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Piotr Sobolewski prof. nadzw. Collegium Medicum

Uniwersytet im. Jana Kochanowskiego w Kielcach
Sandomierski Ośrodek Neurologii
Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzu

prof. dr hab. n. med. Adam Wichniak

III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Aleksandra Wierzbicka

Zakład Neurofizjologii Klinicznej
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Grzegorz Witkowski

I Klinika Neurologiczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Bezpłatny fragment

Autorzy

Kilka słów o chorobach mózgu – Maria Barcikowska, Tadeusz Parnowski

Wykaz najważniejszych skrótów

Przedmowa – Halina Sienkiewicz-Jarosz

1 Udar mózgu – definicja i epidemiologia – Danuta Ryglewicz

2 Profilaktyka pierwotna – co robić, żeby nie zachorować, i czy to wystarczy? – Grzegorz Kozera, Piotr Sobolewski

3 Objawy kliniczne i neuroanatomia udaru mózgu – Grzegorz Witkowski

4 Leczenie w okresie ostrym – Michał Karliński

5 Profilaktyka wtórna udaru mózgu – Piotr Sobolewski

6 Zaburzenia psychiczne po udarze mózgu – Adam Wichniak, Aleksandra Wierzbicka

7 Problemy opieki nad chorym z udarem, który nie odzyskał sprawności – Iwona Sarzyńska-Długosz

8 Udar mózgu w populacji młodych dorosłych – problemy diagnostyczne – Halina Sienkiewicz-Jarosz

9 Udar w ciąży i w okresie okołoporodowym – przyczyny, leczenie, profilaktyka wtórna – Halina Sienkiewicz-Jarosz

10 Pacjenci uzależnieni od alkoholu lub leków uspokajająco-nasennych – Anna Basińska-Szafrańska

11 Przypadki kliniczne – Magdalena Konopko

Kilka słów o chorobach mózgu

We wrześniu 2002 roku w Belgii powstała międzynarodowa, niedochodowa organizacja pozarządowa – Europejska Rada Mózgu (EBC – European Brain Council). Celem jej działania było i jest zrzeszenie wszystkich organizacji europejskich zajmujących się problematyką chorób mózgu, określanych jako schorzenia mające swoją lokalizację w mózgu, niezależnie od wcześniejszych definicji diagnostycznych. Należą do nich głównie zaburzenia psychiczne i choroby neurologiczne. Początkowo EBC zajmowała się poszerzaniem wiedzy społecznej o kosztach ponoszonych przez pacjentów, ich rodziny oraz społeczeństwa z powodu braku profilaktyki, niedostatecznej diagnostyki oraz braku pomocy dla osób dotkniętych chorobami przewlekłymi. Wkrótce poszerzyła swoje działania w obszarze merytorycznym, stając się inicjatorem wspólnych badań z zakresu neuronauki, jak też organizacyjnym – zachęcając kraje europejskie do tworzenia Narodowych Rad Mózgu. Do badań nad depresją, chorobami Alzheimera i Parkinsona, stwardnieniem rozsianym, padaczką, udarem, migreną, schizofrenią, zaburzeniami snu, zaburzeniami lękowymi, ADHD, a także uzależnieniami od alkoholu i innych substancji włączyły się liczne laboratoria i instytuty, obejmując siecią badawczą całą Europę. Obszar działań (promocja jakości życia chorych, badań klinicznych, zwiększenie wiedzy o chorobach mózgu, zmniejszanie barier fizycznych i społecznych dla chorych) umożliwił wspólne działania nie tylko naukowców, lecz także organizacji pacjentów i firm farmaceutycznych.

Po jedenastu latach – we wrześniu 2013 roku – również w Polsce przy Fundacji NeuroPozytywni powstała Polska Rada Mózgu, która stawia sobie za zadanie zabieganie o zwiększenie nakładów na badania nad mózgiem, wpływając w ten sposób na zwiększenie dostępności i poprawę jakości leczenia, promowanie wiedzy na temat chorób mózgu oraz zwiększenie współpracy między środowiskami związanymi ze schorzeniami mózgu w Polsce.

W naszym kraju w ocenie decydentów choroby mózgu przegrywały i przegrywają z onkologią i kardiologią. Schorzenia mózgu, chociaż kosztują więcej niż w sumie kardiologia i onkologia, nie przemawiają do wyobraźni polskich organizatorów ochrony zdrowia, nawet jeżeli dotykają bardzo dużej liczby chorych. Są to osoby w różnym wieku, cierpiące latami na choroby przewlekłe albo nagle ginące bez możliwości pomocy.

Choroby mózgu – neurologiczne i psychiatryczne – stanowią najczęstszą przyczynę niepełnosprawności, angażując wielu opiekunów rodzinnych i profesjonalnych w codzienną pomoc i wsparcie. Dlatego, kiedy PZWL Wydawnictwo Lekarskie zaproponowało nam przygotowanie nowej serii książek na temat chorób mózgu, mimo iż wiedzieliśmy, że na polskim rynku księgarskim znajduje się już wiele różnych publikacji na ten temat, postanowiliśmy wziąć udział w tym przedsięwzięciu.

Naszym celem było stworzenie, we współpracy z wieloma znakomitymi polskimi specjalistami, psychiatrami i neurologami, cyklu książek, które byłyby inne od tych dostępnych w księgarniach. W skład naszej serii wejdą książki poświęcone najczęściej występującym chorobom mózgu. Chcemy zaproponować publikacje, po które sięgnie doświadczony specjalista psychiatra lub neurolog, lekarz przed egzaminem specjalizacyjnym, lecz również zainteresowany student, który dopiero decyduje, czy chce być neurologiem albo psychiatrą.

Problemem wydawnictw książkowych jest to, iż z powodu cyklu wydawniczego nigdy nie mogą być dość aktualne, że często oferują wiedzę bardzo aktualną w momencie opracowywania, ale w chwili pojawienia się w księgarni już zdezaktualizowaną. Nierzadko też oferują one wiedzę zbyt hermetyczną i naukową dla lekarza w codziennej praktyce albo – wprost przeciwnie – mogą być tak paternalistycznie uproszczone, że nie zaspokajają potrzeb nowoczesnego specjalisty praktyka. Tych wszystkich pułapek chcieliśmy uniknąć, prosząc Autorów poszczególnych tomów o przygotowanie książki, która byłaby i nowoczesna, i spełniała nasze oraz wydawnictwa trudne oczekiwania. Ma to być książka oferująca najnowszą wiedzę i jednocześnie przyjazna oraz użyteczna w codziennej pracy.

Udar mózgu to stan zagrożenia życia, wymagający sprawnego, szybkiego działania przede wszystkim neurologów, a także współpracy z innymi specjalistami. Udar przestał być chorobą nieuleczalną i często śmiertelną. Jest jednak wciąż niebezpieczny, powodując np. niepełnosprawność. Ostatnie pięćdziesiąt lat to zmiany wręcz rewolucyjne. Książka, którą Państwo trzymacie w rękach, jest podręcznikiem bardzo praktycznym. Mamy nadzieję, że będzie służył neurologom w codziennym życiu. Autorami są m.in. pracownicy Instytutu Psychiatrii i Neurologii, który położył wyjątkowe zasługi w nauczeniu nas wszystkich, jak należy zorganizować skuteczne leczenie dla naszych chorych z udarem. Bardzo się ucieszymy, jeżeli kiedyś spotkamy naszą książkę w pokoju lekarza dyżurnego.

prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

redaktorzy naukowi serii „Choroby mózgu”

Wykaz najważniejszych skrótów

ASA (acetylsalicylic acid) – kwas acetylosalicylowy

AUD (alcohol use disorder) – zaburzenia spowodowane spożywaniem alkoholu

AZA – alkoholowy zespół abstynencyjny

BZA – benzodiazepinowy zespół abstynencyjny

CADASIL – mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią

CBF (cerebral blood flow) – mózgowy przepływ krwi

CBV (cerebral blood volume) – mózgowa objętość krwi

GCS (Glasgow Coma Scale) – skala śpiączki Glasgow

IVBSS (Israeli Vertebrobasilar Stroke Scale) – Izraelska Kręgowo-Podstawna Skala Udarów

mRS (modified Rankin Scale) – zmodyfikowana skala Rankina

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) – Skala Udarów Narodowego Instytutu Zdrowia

NOACs (novel oral anticoagulants) – nowe doustne antykoagulanty

PLED (periodic lateralized epileptiform discharges) – okresowe zlateralizowane wyładowania padaczkowe

rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) – rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu

SChN PTN – Sekcja Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego 

SSS (Scandinavian Stroke Scale) – Skandynawska Skala Udarów

TIA (transient ischaemic attack) – przemijające niedokrwienie mózgu

VKA (vitamin-K antagonist) – antagoniści witaminy K

Przedmowa

Z przyjemnością przekazuję Czytelnikom książkę poświęconą diagnostyce i leczeniu udaru mózgu. Mam nadzieję, że autorom udało się w syntetyczny sposób ująć aktualną wiedzę dotyczącą epidemiologii, czynników ryzyka oraz metod prewencji pierwotnej i wtórnej. Objawy kliniczne udaru mózgu zostały omówione w kontekście neuroanatomicznym. Przedstawiono obowiązujące zalecenia oraz rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia tej jednostki chorobowej w okresie ostrym i przewlekłym, jak również zasady organizacji opieki nad chorymi. W książce znalazły się rozdziały poświęcone rzadkim przyczynom udaru, szczególnym populacjom chorych oraz najczęstszym zaburzeniach psychicznych u osób po udarze. Zasady postępowania, w szczególności w przypadkach o nietypowej etiologii i przebiegu, zilustrowane zostały opisami przypadków.

Serdecznie dziękuję za współpracę Autorom,
Redaktorom serii „Choroby Mózgu”
oraz Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL.

Halina Sienkiewicz-Jarosz

1

Udar mózgu – definicja i epidemiologia

Danuta Ryglewicz

Rozpowszechnienie udaru mózgu na całym świecie jest bardzo duże i – jak wykazują analizy prowadzone przez ekspertów WHO – wraz ze starzeniem się społeczeństwa będzie na przestrzeni najbliższych lat wzrastać pomimo szeroko prowadzonych akcji edukacyjnych oraz wdrażania nowych metod terapii. Mimo to w niektórych rejonach, na przykład w krajach skandynawskich, w ostatnich latach odnotowano spadek zapadalności na udar niedokrwienny, co dowodzi, że szeroko prowadzona edukacja w zakresie zdrowego trybu życia przynosi pozytywne efekty. Niemniej jednak w skali globalnej udar mózgu nadal stanowi bardzo duży problem społeczny i medyczny. Według WHO jest drugą co do częstości przyczyną zgonu oraz główną przyczyną trwałego inwalidztwa w populacji osób dorosłych. Rocznie na świecie objawy udaru mózgu występują u 17 milionów osób, w tym 10–15% to osoby w wieku poniżej 45. roku życia, dla których przebycie udaru wiąże się z utratą pracy, czasami rozpadem rodziny, koniecznością rezygnacji z realizacji wymarzonych planów życiowych [Aked i in., 2018; Feigin, 2019].

Warunkiem rozpoznania udaru mózgu jest nagłe wystąpienie ogniskowych, czasami uogólnionych objawów neurologicznych, które utrzymują się przez 24 godziny (o ile wcześniej nie doprowadzą do zgonu) i których przyczyną są wyłącznie zmiany naczyniowe dotyczące mózgowego przepływu krwi [Starostka-Tatar i in., 2017]. Wraz z rozwojem nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych konieczne było zaktualizowanie tej definicji. Według niej udar można rozpoznać w przypadku wystąpienia ostrych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, rdzenia kręgowego lub siatkówki oraz spełnienia co najmniej jednego kryterium z trzech: 1) wykazania w badaniu neuroobrazowym świeżego ogniska niedokrwienia (mózgu, siatkówki, rdzenia kręgowego); 2) utrzymywania się objawów klinicznych przynajmniej przez 24 godziny (o ile wcześniej nie dojdzie do zgonu); 3) ustąpienia objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, rdzenia kręgowego lub siatkówki wskutek zastosowania terapii reperfuzyjnych (może to nastąpić w czasie krótszym niż 24 godziny, a w badaniach neuroobrazowych nie jest wówczas konieczne wykazanie cech świeżego niedokrwienia [Sacco i in., 2013]).

Udar mózgu nie jest jednostką chorobową, lecz zespołem chorobowym, który może być spowodowany wynaczynieniem krwi lub ograniczeniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgu. Rozróżniamy udary niedokrwienne (80%), krwotoki śródmózgowe (10–15%), krwotoki podpajęczynówkowe (5–10%), udary żylne (0,5–1%). Udar niedokrwienny zgodnie z definicją, która obowiązuje od 2013 roku, można rozpoznać albo na podstawie objawów klinicznych (objawy neurologiczne muszą utrzymywać się powyżej 24 godzin), albo niezależnie od czasu utrzymywania się objawów, na podstawie badań neuroobrazowych (sekwencja DWI/ADC w badaniu RM) bądź badań neuropatologicznych. W Polsce rocznie (dane z 2018) pierwszy w życiu udar niedokrwienny występuje u 50 402 osób, krwotok śródmózgowy u 7468 osób, a krwotok podpajęczynówkowy u 2676 osób (Projekt MZ Mapy Potrzeb Zdrowotnych).

Na przestrzeni ostatnich 25 lat w Polsce nastąpiły duże zmiany w zakresie epidemiologii udaru. W latach 90. sytuacja epidemiologiczna była bardzo zła. Wieloośrodkowe badania WHO Pol-MONICA, prowadzone w populacji chorych do 65. roku życia, wykazały, że śmiertelność z powodu udaru mózgu w Polsce wśród kobiet była najwyższa w Europie. Potwierdziły to prospektywne badania (Warszawski Rejestr Udarów) obejmujące wszystkich mieszkańców, bez ograniczeń wiekowych, jednej z dzielnic Warszawy. Na podstawie tych badań określono wartość współczynników zapadalności i umieralności w populacji osób dorosłych. Polska, w porównaniu z innymi krajami europejskimi, znajdowała się – zwłaszcza w odniesieniu do współczynników umieralności – na jednym z ostatnich miejsc. Współczynniki umieralności były bardzo wysokie i miały w przeciwieństwie do innych krajów tendencje wzrostowe [Asplund i in., 1995; Ryglewicz, 1997; Sacco i in., 2013]. Wyniki te były impulsem do wprowadzenia zmian systemowych. Grupa ekspertów kierowana przez prof. dr hab. Annę Członkowską opracowała cele i zadania Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu. W ramach programu, zgodnie z uznanymi standardami postępowania, zaczęto tworzyć na bazie oddziałów neurologicznych oddziały udarowe, które otrzymywały dofinansowanie z Ministerstwa Zdrowia na zakup aparatury diagnostycznej oraz wprowadzanie nowych metod terapii (od 2003 roku była to tromboliza dożylna, która dopiero od 2009 roku jest finansowana przez NFZ). Program ten został włączony w 2003 roku do narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD, w ramach którego kontynuowano realizację przyjętych poprzednio zadań.

Pozytywne efekty wdrażanych zmian wykazała przeprowadzona w 2008 roku analiza porównawcza wyników dwóch badań Warszawskiego Rejestru Udarów (1991–1992) oraz Europejskiego Rejestru Udarów Mózgu (2006–2007) prowadzonych w obrębie tej samej dzielnicy Warszawy. Współczynniki zapadalności nadal były wysokie, natomiast istotnie obniżyły się wskaźniki śmiertelności 30-dniowej i rocznej, odpowiednio z 43% do 14,9% oraz z 59,7% do 33,1%. Poprawę rokowania obserwowano we wszystkich grupach wiekowych, dotyczyła ona również chorych z ciężką postacią UM [Sienkiewicz-Jarosz, 2011]. Tak wyraźna poprawa rokowania była związana przede wszystkim z leczeniem chorych w oddziałach udarowych, ze ścisłym przestrzeganiem zasad postępowania i coraz częściej stosowaną trombolizą dożylną. W następnych latach sytuacja epidemiologiczna ulegała dalszej stopniowej poprawie, chociaż zmiany nie były już tak dynamiczne. W zakresie zapadalności oraz 30-dniowej i rocznej śmiertelności odnotowano występowanie tendencji spadkowych. Współczynnik hospitalizacji był w 2013 roku o 8% niższy niż w roku 2009 (169/100 000 vs 157/100 000), a wskaźnik śmiertelności wewnątrzszpitalnej obniżył się z 13,6% do 12,9% [Chwojnicki i in., 2018]. Jak wykazały analizy prowadzone przez Ministerstwo Zdrowia w ramach projektu Mapy Potrzeb Zdrowotnych (http://mpz.mz.gov.pl/mapy-szpitalne/), obserwuje się jednak duże różnice między województwami, zwłaszcza w zakresie śmiertelności 30-dniowej i rocznej. W 2014 roku ogółem śmiertelność 30-dniowa wynosiła 15,24%, w tym na poziomie województw od 11,92% (woj. pomorskie) do 20,91% (woj. podlaskie), zaś śmiertelność roczna odpowiednio 22,05%, od 19,07% (woj. pomorskie) do 27,29% (woj. podlaskie).

Problemem w kraju jest nierówna dostępność do leczenia. Pomimo rozbudowanej sieci oddziałów udarowych (w 2017 roku zarejestrowano ogółem 181 oddziałów/pododdziałów tego typu) około 20% chorych jest leczona poza takimi oddziałami, a poziom świadczeń w poszczególnych oddziałach pozostaje bardzo zróżnicowany. Są duże oddziały udarowe, w których rocznie leczy się ponad 500 osób, w tym u ponad 25% stosowana jest tromboliza dożylna, oraz małe oddziały, w których rocznie leczeniem trombolitycznym objętych jest około 5% pacjentów. Tak duże różnice w jakości opieki wzbudziły dyskusję dotyczącą przeprowadzenia oceny i kategoryzacji oddziałów, z podziałem na oddziały referencyjne i oddziały lokalne, oraz stworzenia systemu opieki koordynowanej. W ramach opieki koordynowanej powstawałyby lokalne sieci udarowe obejmujące opieką 1–1,5 miliona osób. W tym systemie Centra Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu (CILUM) z referencyjnymi oddziałami udarowymi ściśle współpracowałyby z lokalnymi oddziałami, co jest konieczne chociażby w związku z wprowadzaną aktualnie w ramach pilotażu procedurą trombektomii mechanicznej.

Kolejnym problemem w Polsce jest częste, w grupie udarów niedokrwiennych, rozpoznawanie udaru o nieznanej etiologii (kryptogennego). Metaanaliza danych z dużych ośrodków w USA i Europie pokazuje, że dotyczy to około 20% chorych. W naszym kraju udar kryptogenny jest rozpoznawany u 39% chorych [Bembenek i in., 2018]. Powyższe dane dowodzą, że u co drugiego, trzeciego pacjenta z udarem niedokrwiennym mózgu zindywidualizowana profilaktyka wtórna jest niemożliwa do wdrożenia. To istotny problem, gdyż w udarze niedokrwiennym ryzyko wystąpienia ponownego udaru jest duże i w pierwszym roku wynosi 10–12%, a w każdym następnym 5–8%. Skumulowane ryzyko powtórnego udaru w ciągu pięciu lat szacuje się na poziomie 30–40%. Ponadto 15% chorych może dodatkowo doznać zawału mięśnia sercowego, a podobny odsetek umrze w następstwie innych chorób naczyniowych. Analizy danych z województwa śląskiego (2009–2015) wykazały, że śmiertelność wewnątrzszpitalna zmalała, ale wciąż jest istotnie wyższa w udarach powtórnych w porównaniu z pierwszorazowymi [Łobuz-Roszak i in., 2019]. Jak wynika z badań epidemiologicznych w udarach niedokrwiennych śmiertelność 30-dniowa zmalała z 20% do 16%, a śmiertelność roczna z 35% do 31%. Natomiast w udarach krwotocznych zmiany nie były istotne statystycznie [Gierlotka i in., 2018].

Dlatego zintegrowany system polityki zdrowotnej oraz pomocy i opieki nad chorym po udarze powinien obejmować:

> Lokalnie prowadzoną edukację oraz kształtowanie świadomości społecznej w zakresie objawów udaru i kontroli modyfikowalnych czynników ryzyka.

> Bezwzględne przestrzeganie zasady, że chory z udarem powinien być przyjęty do najbliższego szpitala (najkrótszy czas dojazdu), w którym funkcjonuje oddział udarowy. Niedopuszczalne jest odsyłanie pacjenta z powodu braku miejsc (pacjent z udarem jest w stanie zagrożenia życia).

> Monitorowanie wskaźników jakości oddziałów udarowych, w tym wskaźnika chorych leczonych trombolitycznie, oraz częstości rozpoznawania udarów kryptogennych. To szczególnie ważne u ludzi młodych, poniżej 45. roku życia, u których odsetek udarów kryptogennych jest bardzo wysoki, a przyczyny udaru są zróżnicowane. Najczęściej jest to zator paradoksalny związany z przetrwałym otworem owalnym, rozwarstwienie ściany tętnicy lub napadowe migotanie przedsionków. W 2014 roku został zdefiniowany nowy zespół ESUS (embolic stroke of undetermined source – udar niedokrwienny o nieznanym źródle materiału zatorowego). Ponieważ w tym zespole źródła zatorowości mogą być różne, należy – stosując odpowiednią skalę (MrWALLETS, Brown ESUS-AF) – ocenić, jak duże jest ryzyko występowania napadowego migotania przedsionków, w celu określenia wskazań do pogłębionej diagnostyki (długofalowe monitorowanie czynności serca) oraz ewentualnego włączenia leczenia przeciwzakrzepowego.

Piśmiennictwo

Aked J., Delavaran H., Norrving B., Lindgren A. Temporal trends of stroke epidemiology in southern Sweden. A population-based study on stroke incidence and early case-fatality. Neuroepidemiology 2018; 50: 174–182.

Asplund K., Bonita R., Kuulasmaa K. i in. Multinational comparisons of stroke epidemiology. Evaluation of case ascertainment in the WHO Monica Stroke Study. Stroke 1995; 26: 355–360.

Bembenek J.P., Karlinski M.A., Kurkowska-Jastrzębska I., Członkowska A. Embolic strokes of undertermined source in a cohort of Polish stroke patients. Neurological Sciences 2018; 39: 1041–1047.

Błażejewska-Hyżorek B., Czernuszenko A., Członkowska A. i in. Wytyczne postępowania w udarze mózgu. Polski Przegląd Neurologiczny 2019; Supl. A: 1–156. doi: 10.5603/PPN.2019.0001.

Chwojnicki K., Ryglewicz D., Wojtyniak B. i in. Acute ischemic stroke hospital admissions, treatment and outcomes in Poland in 2009-2013. Frontiers in Neurology 2018; 9, art. 134.

Członkowska A., Niewada M., El-Baroni I.S. i in. High early case fatality after ischemic stroke in Poland: Exploration of possible explanations in the International Stroke Trial. Journal of the Neurological Sciences 2002; 202: 53–57.

Feigin V.L. Anthology of stroke epidemiology in the 20th and 21st centuries: Assessing the past, the present and envisioning the future. International Journal of Stroke 2019; 14(3): 223–237.

Gierlotka M., Łabuz-Roszak B., Wojtyniak B. i in. Early and one-year outcomes of acute stroke in the industrial region of Poland during the decade 2006–2015: The Silesian Stroke Registry. Neuroepidemiology 2018; 50: 183–194.

Łabuz-Roszak B., Skrzypek M., Starostka-Tatar A. i in. Epidemiological analysis of hospitalizations due to recurrent stroke in the Silesian Province, Poland, between 2009 and 2015. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2019; 53(4): 277–290.

Ryglewicz D. Stroke mortality rates in Poland did not decline between 1984 and 1992. Stroke 1997; 28: 752–757.

Sacco R.L., Kasner S.E., Broderick J.P. i in. An updated definition of stroke for the 21st century: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44(7): 2064–2089. doi: 10.1161/STR.0b013e318296aeca.

Sienkiewicz-Jarosz H., Gtuszkiewicz M., Pniewski J. i in. Incidence and case fatality rates of first-ever stroke – comparison of data from two prospective population-based studies conducted in Warsaw. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45: 207–212.

Starostka-Tatar A., Łabuz-Roszak B., Skrzypek M. i in. Definition and treatment of stroke over the centuries. Wiadomości Lekarskie 2017; 70(5): 982–987.

2

Profilaktyka pierwotna – co robić, żeby nie zachorować, i czy to wystarczy?

Grzegorz Kozera
Piotr Sobolewski

Udar mózgu jest obecnie najczęstszą przyczyną niepełnosprawności osób dorosłych po 55. roku życia oraz drugą w świecie przyczyną zgonów. W naszym kraju obserwuje się stały wzrost zachorowalności na choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego (OUN), a udar mózgu rozpoznawany jest u około 90 000 Polaków rocznie, w porównaniu z około 60 000–70 000 przypadków odnotowywanych w ostatnich dekadach XX wieku [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019].

Najczęściej występującą postacią udaru mózgu jest udar niedokrwienny, diagnozowany u około 85–90% chorych [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Siebert i Nyka, 2007]. W przypadku tej postaci udaru mózgu dostępne są skuteczne formy leczenia przyczynowego – dożylna terapia trombolityczna z wykorzystaniem rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA) oraz leczenie endowaskularne za pomocą trombektomii mechanicznej [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Hemphill i in., 2015; Kozera i in., 2017; Powers i in., 2018]. Niestety w Polsce, ze względu na liczne ograniczenia medyczne oraz organizacyjne, obie wyżej wymienione metody leczenia stosowane są średnio tylko u około 12–14% chorych. Ponadto ich skuteczność jest niepełna i przynajmniej u ¹/₃ pacjentów nie obserwuje się korzystnego efektu terapeutycznego [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019]. Natomiast w przypadku rzadziej stwierdzanego (u 15–20% chorych z udarem mózgu) krwotoku śródmózgowego w przeważającej większości przypadków nie dysponujemy skutecznymi metodami leczenia przyczynowego, a naturalny przebieg choroby cechuje się bardzo wysoką, sięgającą 30–50%, śmiertelnością oraz znacznym stopniem niepełnosprawności poudarowej [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Hemphill i in., 2015].

Dlatego efektywna profilaktyka pierwotna udaru mózgu jest nadal kluczowym czynnikiem mogącym przyczynić się do poprawy niekorzystnej sytuacji epidemiologicznej w zakresie chorób naczyniowych OUN. Wyniki licznych badań wskazują, że odpowiednie działania profilaktyczne nie tylko zmniejszają ryzyko wystąpienia udaru, lecz także mogą korzystnie modyfikować naturalny przebieg choroby. W krajach o wysokim stopniu rozwoju opieki medycznej poprawa kontroli czynników ryzyka spowodowała nie tylko spadek umieralności, lecz również przyczyniła się do rzadszego występowania najcięższych postaci udaru mózgu. Przykład Stanów Zjednoczonych, gdzie udar mózgu spadł z trzeciej na czwartą pozycję w statystykach dotyczących przyczyny zgonów, dowodzi, że modyfikacja i kontrola czynników ryzyka udaru mózgu pozwalają odwrócić nawet bardzo niekorzystne trendy epidemiologiczne [Lackland i in., 2014].

Za czynnik ryzyka udaru mózgu uznawane jest współistniejące schorzenie lub cecha osobnicza (np. socjoepidemiologiczna), która istotnie zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania. Szanse wystąpienia udaru mózgu u osoby obciążonej danym czynnikiem wyraża tak zwane ryzyko względne (relative risk – RR), będące wyznacznikiem siły jego oddziaływania na ryzyko zachorowania.

W przypadku udaru mózgu, podobnie jak w innych chorobach sercowo-naczyniowych, wyróżniamy czynniki ryzyka modyfikowalne, tj. potencjalnie podatne na interwencję profilaktyczną, oraz niemodyfikowalne, tzn. niezależne od podjętych działań zapobiegawczych (zob. tab. 2.1). Najistotniejszymi czynnikami niemodyfikowalnymi udaru mózgu są: płeć męska, wiek (począwszy od 55. roku życia ryzyko wzrasta wraz z wiekiem) oraz czynniki genetyczne (ryzyko udaru jest większe u osób rasy afroamerykańskiej, azjatyckiej i latynoskiej oraz u osób obciążonych wywiadem rodzinnym w kierunku chorób sercowo-naczyniowych). Natomiast najbardziej rozpowszechnione modyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu to: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, nadwaga i otyłość, brak regularnej aktywności fizycznej, nadużywanie alkoholu, cukrzyca, migotanie przedsionków, hiperlipidemia oraz (częściowo modyfikowalny) niski status społeczny i ekonomiczny chorego [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Hemphill i in., 2015; Kozera i in., 2010; Łabuz-Roszak i in., 2018; Powers i in., 2018].

Tabela 2.1. Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Feigin i in., 2014; Hemphill i in., 2015; Powers i in., 2018; Wolf i in., 1991]

Modyfikowalne | Niemodyfikowalne

• Nadciśnienie tętnicze (RR 2–5)

• Migotanie przedsionków (RR 1,8–2,9)

– niezastawkowe (RR 1,8–2,9)

– zastawkowe (RR 17,0)

• Cukrzyca (RR 1,8–6,0)

• Nadwaga i otyłość (RR 1,7–2,4)

• Hipercholesterolemia (RR 1,8–2,4)

• Brak aktywności fizycznej (RR 2,9)

• Palenie tytoniu (RR 1,8)

• Choroba wieńcowa (RR 2,3)

• Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej (RR 2,0)

• Hormonalna terapia zastępcza (RR 0,2–1,4)

• Antykoncepcja hormonalna (RR 0,6–1,1)

• Wiek (każde 10 lat po 55. r.ż. – RR 2,0)

• Płeć męska (RR 1,2)

• Rasa (RR 2,4)

• Udar/przemijające niedokrwienie mózgu w przeszłości (RR 1,4)

• Obciążenia rodzinne i genetyczne:

– trombofilie dziedzicznie uwarunkowane

– hipercholesterolemia rodzinna

– przebyty udar ze strony rodziców < 55 r.ż. (ze strony ojca – RR 2,4) (ze strony matki – RR 1,4)

RR (relative risk) – ryzyko względne

W świetle wyników badania INTERSTROKE prowadzonego w latach 2007–2010 w 22 krajach Europy, obu Ameryk, Azji i Afryki, będącego jednym z największych studiów epidemiologicznych na temat prewencji pierwotnej udaru mózgu, blisko 80% przypadków pierwszego w życiu udaru mózgu spowodowana jest obecnością pięciu najczęstszych modyfikowalnych czynników ryzyka: nadciśnienia tętniczego, nikotynizmu, otyłości brzusznej, wysokobiałkowej diety i ograniczenia spożycia owoców oraz braku regularnej aktywności fizycznej [O’Donnell i in., 2010].

Jako główny, modyfikowalny czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego wskazano nadciśnienie tętnicze (iloraz szans [odds ratio – OR] 2,78; w protokole badania definiowane jako wartości RR wyższe niż 140/90 mmHg lub nadciśnienie obecne w wywiadzie), a w dalszej kolejności: palenie tytoniu (OR 1,93), otyłość brzuszną (OR 1,44), obecność cukrzycy (OR 1,33), nadmierne spożycie alkoholu (OR 2,14), stres i/lub depresję (OR 1,98). Szanse zachorowania na udar niedokrwienny zwiększały także choroby serca (migotanie przedsionków, przebyty zawał serca i choroba zastawkowa) (OR 3,49) oraz nieprawidłowy stosunek lipoprotein: B do A1 (OR 2,19), natomiast mniejsze ryzyko wystąpienia udaru było powiązane z regularną aktywnością fizyczną (OR 0,63) i korzystną dla zdrowia dietą (OR 0,59). Najczęstszymi czynnikami ryzyka udaru krwotocznego były: nadciśnienie tętnicze (OR 4,09), palenie tytoniu (OR 1,14), otyłość brzuszna (OR 1,33) oraz nadmierne spożycie alkoholu (OR 2,44) i stres (OR 2,84), zaś prawidłowa dieta i regularna aktywność fizyczna zmniejszały ryzyko udaru krwotocznego (OR odpowiednio 0,61 i 0,63). Dlatego obecnie rekomendacje dotyczące profilaktyki udaru mózgu obejmują zarówno działania niefarmakologiczne, jak i odpowiednio dobraną, a przede wszystkim skutecznie prowadzoną farmakoterapię [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Meschia i in., 2014].

Profilaktyka niefarmakologiczna

Profilaktyka niefarmakologiczna powinna obejmować zarówno odpowiednio ukierunkowane i regularnie prowadzone aktywności ruchowe, jak i równie istotny element wczesnej, powszechnej i cyklicznej edukacji dotyczącej potencjalnych korzyści wynikających z wprowadzenia szeroko pojętych zasad zdrowego stylu życia. Brak regularnego wysiłku fizycznego oraz tak zwany siedzący tryb życia powodują ponad dwukrotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Dlatego w prewencji pierwotnej udaru mózgu niezbędna jest regularna, aerobowa aktywność fizyczna o przynajmniej średniej intensywności, wykonywana najlepiej cztery razy w tygodniu przez minimum 60 minut. Regularny wysiłek fizyczny skutkuje także istotnym zmniejszeniem częstości występowania nadciśnienia tętniczego i cukrzycy oraz obniżeniem masy ciała, przez co wtórnie prowadzi również do zwiększenia wydolności krążenia mózgowego i obniża ryzyko zachorowania na udar mózgu zarówno niedokrwienny, jak i krwotoczny [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Meschia i in., 2014].

Szczególne znaczenie w prewencji niefarmakologicznej udaru mózgu ma unikanie lub zaniechanie palenia tytoniu, nikotynizm bowiem powoduje niemalże podwojenie ryzyka zachorowania na udar niedokrwienny mózgu, a także wzrost ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego. Ryzyko udaru wzrasta wraz z liczbą wypalanych papierosów, z kolei zaprzestanie palenia papierosów przez osoby palące pozwala na istotne zmniejszenie tego ryzyka. Mimo iż korzystny efekt zaniechania palenia jest odroczony w czasie, ryzyko udaru zmniejszone wskutek zaprzestania palenia może być ostatecznie niższe niż ryzyko udaru u osób uprzednio nigdy niepalących [Epstein i in., 2017; Meschia i in., 2014]. Ważny jest również fakt kumulowania się negatywnego wpływu palenia tytoniu na naczynia mózgowe z odziaływaniem innych czynników ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu, na przykład cukrzycą lub stanami nadkrzepliwości krwi – trombofiliami wrodzonymi bądź nabytymi. Taki mechanizm, określany mianem teorii „podwójnego uderzenia”, może być podłożem wystąpienia objawów udaru mózgu u kobiet palących papierosy, które stosują antykoncepcję hormonalną lub hormonalną terapię zastępczą [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Epstein i in., 2017; Meschia i in., 2014]. Ponadto badania epidemiologiczne wskazują na istotną zależność między nikotynizmem i częstą obecnością miażdżycy w naczyniach wewnątrzczaszkowych, co rzadko występuje u pacjentów rasy kaukaskiej (populacja Polski) niepalących tytoniu lub nieobciążonych cukrzycą [Alkan i in., 2009; Meschia i in., 2014]. Dlatego zalecane jest, aby wobec osób palących lekarz podejmował przynajmniej minimalną interwencję lekarską, w czym pomocna jest tzw. zasada 5 × P (Pytaj, Poradź, Pamiętaj, Pomagaj, Planuj). Szczególnie skuteczne w zwalczeniu nałogu palenia tytoniu jest połączenie farmakoterapii z poradą i wsparciem behawioralnym [Raw i in., 2002].

Niezwykle ważnym elementem profilaktyki niefarmakologicznej jest też odpowiednio zbilansowana dieta. Analiza wpływu diety na ryzyko wystąpienia udaru mózgu przeprowadzona w ramach badania INTERSTROKE wykazała, że częste spożywanie ryb i owoców (ale nie warzyw) skutkuje zmniejszeniem ryzyka udaru, natomiast częste jedzenie czerwonego mięsa, jaj i podrobów oraz pokarmów solonych, smażonych i z zawartością tłuszczów pochodzenia zwierzęcego zwiększa takie ryzyko. Badania populacyjne dowiodły ponadto, iż tak zwana dieta śródziemnomorska, zawierająca dużą ilość owoców i warzyw oraz ryb i produktów pełnoziarnistych, prowadzi do istotnego, nawet 40-procentowego obniżenia zachorowalności na udar mózgu [Psaltopoulou i in., 2013; Spence, 2019]. W profilaktyce udaru mózgu rekomendowana jest także dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), ukierunkowana na ograniczenie spożycia soli. Efekt profilaktyczny występuje przy zmniejszeniu jej spożycia poniżej 5 g/dobę, głównie poprzez obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi. Dodatkowo w ramach porad dietetycznych osobom z nadwagą i otyłym (wskaźnik masy ciała [body mass index – BMI] odpowiednio > 25 kg/m² i > 30 kg/m²) należy rekomendować redukcję masy ciała, która prowadząc do normalizacji ciśnienia tętniczego krwi oraz redukcji zaburzeń glikemicznych i lipidowych, również przyczynia się do zmniejszenia ryzyka udaru mózgu [Meschia i in., 2014]. Podobne działania należy zalecać chorym z otyłością o typie brzusznym, ponieważ w badaniu INTERSTROKE wykazano, że nieprawidłowy wskaźnik pas–biodra (waist-hip ratio – WHR) jest związany ze wzrostem ryzyka udaru mózgu, zarówno niedokrwiennego (OR 1,69), jak i krwotocznego (OR 1,41) [O’Donnell i in., 2010].

Skuteczna profilaktyka niefarmakologiczna udaru mózgu musi także obejmować ograniczenie spożycia alkoholu. Analiza danych badania INTERSTROKE potwierdziła, że u osób regularnie spożywających alkohol w ilości powyżej 30 drinków miesięcznie, jak i nieregularnie przyjmujących duże ilości alkoholu w krótkim czasie (jednorazowo, przynajmniej raz w miesiącu powyżej pięciu drinków dziennie) ryzyko wystąpienia udaru mózgu jest znacząco wyższe niż u osób niepijących alkoholu, zarówno dla udaru niedokrwiennego (OR 1,41), jak i krwotocznego (OR 2,01). Natomiast umiarkowane spożycie alkoholu (≤ 30 jednostek alkoholu miesięcznie) może przyczyniać się do zmniejszenia ryzyka udaru, ale efekt ten dotyczy jedynie występowania udaru niedokrwiennego (OR 0,79) [O’Donnell i in., 2010]. Interpretując prezentowane wyniki, należy jednak pamiętać, że nie uwzględniają one negatywnego wpływu spożywania alkoholu na ogólną śmiertelność, stwierdzaną zwłaszcza w populacji osób młodych, oraz zapadalność na choroby nowotworowe [Meschia i in., 2014].

W ostatnim okresie publikacje naukowe często także wskazują na niekorzystny wpływ złych warunków środowiskowych – w szczególności zanieczyszczeń powietrza pyłami oraz hałasem – na wzrost ryzyka udaru mózgu. Jest on szczególnie silny w przypadku incydentów niedokrwiennych. Dlatego redukcja zanieczyszczeń powinna być także rozważana jako element prewencji niefarmakologicznej udaru mózgu [Amini i in., 2020].

Profilaktyka farmakologiczna

Celem terapii farmakologicznej prowadzonej w ramach prewencji pierwotnej udaru mózgu jest efektywna kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka. Najczęstszym z nich, stwierdzanym u blisko ²/₃ pacjentów, jest nadciśnienie tętnicze. Nieprawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego krwi przyczynia się do dwu-/czterokrotnego wzrostu ryzyka wystąpienia udaru mózgu, natomiast efektywne leczenie hipotensyjne (tj. utrzymanie docelowych wartości RR poniżej 140/90 mmHg) skutkuje 30–40-procentowym obniżeniem ryzyka udaru mózgu. Postulowane już w latach 90. ubiegłego stulecia kluczowe znaczenie skutecznej terapii nadciśnienia tętniczego w prewencji udaru mózgu (analiza Mac-Mahona, badanie Systolic Hypertension in the Elderly Program – SHEP) potwierdziły wyniki badania INTERSTROKE. Jego autorzy wykazali, że raportowane przez chorego nadciśnienie tętnicze było najistotniejszym czynnikiem ryzyka wszystkich typów udaru mózgu w badanej populacji, silniej związanym z występowaniem udaru krwotocznego niż niedokrwiennego, natomiast zastosowanie tak zwanej poszerzonej definicji nadciśnienia tętniczego (nadciśnienie tętnicze raportowane przez chorego i średnia wartość ciśnienia tętniczego z trzech pomiarów > 160/90 mmHg) znacząco zwiększa stopień zależności nadciśnienia i zachorowalności na wszystkie typy udarów, w większym stopniu u osób poniżej 45. roku życia niż u osób starszych [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Meschia i in., 2014; O’Donnell i in., 2010].

Dlatego w prewencji wszystkich typów udaru mózgu u osób z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym zalecana jest efektywna terapia hipotensyjna, a w przypadku występowania granicznych wartości ciśnienia tętniczego krwi (pre-hypertension, definiowanego jako RR skurczowe 120–139 mmHg lub RR rozkurczowe 80–89 mmHg) rekomendowane jest jego regularne, coroczne monitorowanie. Wskazana jest również regularna samokontrola ciśnienia tętniczego przez pacjentów [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Meschia i in., 2014].

Obecność cukrzycy przyczynia się do częstszego występowania udaru niedokrwiennego mózgu, zależność ta nie jest natomiast obserwowana w przypadku udaru krwotocznego. U osób z cukrzycą (zarówno typu 1, jak i typu 2) zalecane są działania obniżające wartości glikemii (np. dieta, aktywność fizyczna), a w świetle wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ewentualna terapia hipoglikemizująca ukierunkowana na osiągnięcie wartości HbA1C ≤ 7,0% (≤ 8,0% w przypadku chorych w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i istotnymi powikłaniami o charakterze makroangiopatii – np. przebytym zawałem serca i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi; bez jednoznacznego wskazania preferowanej formy leczenia) [ASA, PTD]. U chorych na cukrzycę szczególnie istotne znaczenie ma skuteczna kontrola innych, współistniejących czynników ryzyka, zwłaszcza często towarzyszących cukrzycy pozostałych składowych tak zwanego zespołu metabolicznego: nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej, nadwagi i otyłości. Ponieważ kumulacja powyższych czynników może powodować znaczący (nawet sześciokrotny) wzrost ryzyka wystąpienia udaru u osób z cukrzycą, ich efektywna kontrola może mieć większe znaczenie w prewencji udaru niż sama terapia hipoglikemizująca [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Meschia i in., 2014; PTD, 2020].

Dotychczas nie wykazano jednoznacznej zależności między podwyższonym stężeniem cholesterolu całkowitego w surowicy krwi a częstością występowania udaru niedokrwiennego mózgu. Wyniki badania INTERSTROKE pokazały natomiast, że wyższe stężenie cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu nie-HDL jest powiązane z niższym ryzykiem zachorowania na udar krwotoczny. Z kolei wysokie wartości alfa-lipoprotein o dużej gęstości – cholesterolu HDL w surowicy krwi – są związane z mniejszym ryzykiem udaru niedokrwiennego oraz zwiększonym ryzykiem udaru krwotocznego. Autorzy tego badania udowodnili także dodatkowo, że stężenie apoproteiny A1 (ApoA1) koreluje ze zmniejszonym, a podwyższone stężenie apoproteiny B (ApoB) – ze zwiększonym ryzykiem udaru niedokrwiennego oraz że współczynnik ApoB/ApoA1 jest silniejszym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia udaru niedokrwiennego niż współczynnik cholesterol nie-HDL/cholesterol HDL [O’Donnell i in., 2010]. Wiadomo, że leczenie inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statynami) u pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (również u osób z prawidłowym stężeniem cholesterolu) powoduje obniżenie ryzyka zachorowania na udar niedokrwienny mózgu [Heart Protection Study Collaborative Group, 2011]. Dlatego w prewencji pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu, podobnie jak w przypadku innych incydentów sercowo-naczyniowych, zaleca się zastosowanie statyny: u wszystkich osób ze stężeniem LDL > 190 mg/dl, a u osób w wieku 40–75 lat – z poziomem LDL 70–189 mg/dl, u których szacowane 10-letnie ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych według Risk Estimator wynosi > 7,5% lub u których współistnieje cukrzyca [http://tools.acc.org]. W przypadku przeciwwskazań do statynoterapii mogą być alternatywnie stosowane: niacyna, ezetymib lub fibraty [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Meschia i in., 2014; https://professional.heart.org/professional/GuidelinesStatements/PreventionGuidelines/UCM_457698_ASCVD-Risk-Calculator.jsp]. Brak jest dotąd jednoznacznych wytycznych dotyczących zasad prewencji udaru u osób z nieprawidłowymi frakcjami apoprotein. W każdym możliwym przypadku leczenie farmakologiczne zaburzeń lipidowych należy prowadzić z jednoczesnym wdrażaniem zasad prewencji niefarmakologicznej [Ahmed i in., 2017].

Zważywszy, że przynajmniej ¹/₄ przypadków udaru niedokrwiennego mózgu stanowią incydenty pochodzenia kardiogennego, niezwykle duże znaczenie ma efektywna i kompleksowa diagnostyka kardiologiczna oraz skuteczna profilaktyka. Najważniejszym czynnikiem przyczynowym udaru niedokrwiennego mózgu w mechanizmie kardiogennym jest zatorowość sercowopochodna, powodowana najczęściej przez migotanie przedsionków (MP). Mechanizm ten ma szczególne znaczenie w populacji starszych pacjentów, u których migotanie przedsionków to najsilniejszy pojedynczy czynnik ryzyka udaru mózgu, a jego rozpowszechnienie w tych grupach jest istotnie wyższe. Wzrost ryzyka udaru niedokrwiennego u chorych z MP może być bardzo wysoki – w przypadku migotania niezastawkowego ponad czterokrotny, a w migotaniu zastawkowym nawet kilkunastokrotny, ryzyko jest podobnie wysokie dla napadowego i utrwalonego MP. Dlatego w każdym przypadku stwierdzenia epizodu migotania przedsionków należy oszacować ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu za pomocą skali CHA₂DS₂-VASc (zob. tab. 2.2). Zgodnie z wytycznymi towarzystw kardiologicznych i neurologicznych w przypadku uzyskania wyniku ≥ 2 pkt w skali CHA₂DS₂-VASc rekomendowane jest włączenie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Kirchhof i in., 2016]. W związku z mniejszym odsetkiem powikłań krwotocznych przy zachowaniu porównywalnej skuteczności, jako leki pierwszego rzutu w niezastawkowym migotaniu przedsionków preferowane są preparaty niebędące antagonistami witaminy K – tak zwane nowe doustne antykoagulanty (novel oral anticoagulants – NOACs), np. apiksaban, dabigatran, edoksaban lub rywaroksaban, natomiast w drugiej kolejności (np. w przypadku przeciwwskazań do stosowania NOACs) rekomenduje się włączenie antagonistów witaminy K (vitamin-K antagonist – VKA), takich jak acenokumarol lub warfaryna [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Kirchhof i in., 2016].

Tabela 2.2. Skala CHA₂DS₂-VASc stosowana do oceny ryzyka zatorowości mózgowej u chorych z migotaniem przedsionków [Joundi i in., 2016;
Kirchhof i in., 2016]

Czynniki ryzyka | Punktacja
Congestive heart failure/LV dysfunction (niewydolność zastoinowa serca/dysfunkcja lewej komory serca) | 1
Hypertension (nadciśnienie tętnicze) | 1
Age (wiek ≥ 75 lat) | 2
Diabetes mellitus (cukrzyca) | 1
Stroke (przebyty udar mózgu/TIA) | 2
Vascular Disease (choroba naczyniowa/przebyty ostry zespół wieńcowy/miażdżyca) | 1
Age (wiek 65–74 lata) | 1
Sc Sex (płeć żeńska)* | 1

* Płeć żeńska zwiększa ryzyko w przypadku obecności ≥ 1 innego czynnika ryzyka.

Natomiast u pacjentów z zastawkowym migotaniem przedsionków, podobnie jak u pacjentów z mechaniczną zastawką serca, nadal rutynowo zalecane jest leczenie antagonistami witaminy K. Kluczowy element tej formy terapii to ustalenie skutecznego schematu przyjmowania leku, tak aby wskaźnik INR wynosił 2,0–3,0 lub 2,5–3,5 (w zależności od obecności/lokalizacji sztucznej zastawki). Rutynowo w profilaktyce udaru niedokrwiennego nie zaleca się stosowania skojarzonego leczenia doustnym antykoagulantem z lekiem przeciwpłytkowym i taki schemat leczenia rekomendowany jest jedynie u chorych z jednoczesną objawową chorobą niedokrwienną serca lub po wszczepieniu stentu naczyniowego [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Kirchhof i in., 2016]. U osób z migotaniem przedsionków wymagających czasowego odstawienia leków przeciwkrzepliwych zaleca się ewentualną terapię pomostową heparyną drobnocząsteczkową. U chorych z przeciwwskazaniami do stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych (np. przebyte zagrażające życiu krwawienie bez odwracalnej przyczyny) rekomendowane są alternatywnie inwazyjne metody zapobiegania epizodom zakrzepowo-zatorowym, polegające na zamknięciu lub wyłączeniu uszka lewego przedsionka (left atrial appendage – LAA) będącego źródłem nawet 90% zatorów mózgowych. Obecnie preferowane jest wewnątrznaczyniowe (przezskórne) zamknięcie LAA z wykorzystaniem tak zwanych okluderów (np. system Watchman®). Inwazyjne metody w prewencji udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków należy rozważyć, jeżeli u chorego występują przeciwwskazania do długoterminowego leczenia przeciwkrzepliwego [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Kirchhof i in., 2016].

Ze względu na udowodniony związek między ryzykiem udaru mózgu a migreną z aurą u kobiet, w tej grupie pacjentek należy zwrócić szczególną uwagę na unikanie palenia tytoniu oraz stosowania doustnej terapii antykoncepcyjnej. Zasadne wydaje się również stosowanie metod zmniejszających częstość napadów migreny [Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Meschia i in., 2014].

Zalecenia dotyczące profilaktyki pierwotnej udaru mózgu podane są w tabeli 2.3.

Tabela 2.3. Zalecenia na temat profilaktyki pierwotnej udaru mózgu [Antecki i in., 2018; Błażejewska-Hyżorek i in., 2019; Meschia i in., 2014]

Prewencja niefarmakologiczna (modyfikacja stylu życia) | Dieta | Dieta śródziemnomorska wzbogacona orzechami (bogata w warzywa, owoce, pieczywo pełnoziarniste, niskotłuszczowe produkty mleczne, ryby, oliwę z oliwek), dieta DASH, ograniczenie spożycia soli, dieta bogata we flawonoidy.
Masa ciała | Utrzymanie wartości BMI 18,5– –24,99 kg/m², w przypadku nadwagi/ /otyłości – redukcja masy ciała (dieta, ćwiczenia aerobowe).
Wysiłek fizyczny | Regularny wysiłek aerobowy – minimum 3–4 sesje w tygodniu po minimum 40–60 minut, o umiarkowanym lub dużym nasileniu, dostosowane do stanu ogólnego chorego (np. szybki spacer, jazda na rowerze, bieganie).
Nikotynizm | Zaprzestanie/unikanie palenia tytoniu oraz unikanie biernego wdychania dymu tytoniowego, u osób palących stosowanie reguły 5 × P.

Farmakoterapia

Nadciśnienie tętnicze

Regularne i efektywne leczenie hipotensyjne (tj. skutkujące osiągnięciem docelowych wartości RR < 140/90 mmHg), w przypadku pre-hypertension (ciśnienie skurczowe 120–139 mmHg, rozkurczowe 80–89 mmHg) prowadzenie regularnego, corocznego monitorowania w kierunku nadciśnienia tętniczego, jednoczesne działania niefarmakologiczne.

Cukrzyca | Efektywna kontrola współistniejących czynników ryzyka, ewentualnie farmakoterapia (HBA1C ≤ 7%, a w przypadku chorych w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i istotnymi powikłaniami ≤ 8,0%), jednoczesna modyfikacja stylu życia (dieta cukrzycowa, walka z nadwagą, regularny wysiłek fizyczny).

Hipercholesterolemia

Statyny przy LDL > 190 mg/dl (u osób w wieku 40–75 lat z LDL 70–189 mg/dl i szacowanym 10-letnim ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych wg Risk Estimator wynoszącym > 7,5% lub u których współistnieje cukrzyca); alternatywnie niacyna, ezetymib lub fibraty; jednoczesna modyfikacja stylu życia (dieta śródziemnomorska, regularny wysiłek fizyczny, walka z nadwagą).

Migreny u kobiet | Leczenie zmniejszające częstość napadów migreny + unikanie doustnej terapii antykoncepcyjnej i nikotynizmu.
Migotanie przedsionków | CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 pkt – zastosowanie doustnych antykoagulantów (w migotaniu niezastawkowym NOACs w pierwszej kolejności), w migotaniu zastawkowym VKA. W przypadku przeciwwskazań rozważenie zamknięcia uszka lewego przedsionka (LAA).

Co możemy zrobić więcej?

Aktualny stan wiedzy i wynikające z niego rekomendacje wskazują istotne i stale rosnące znaczenie działań niefarmakologicznych podejmowanych w ramach profilaktyki pierwotnej udaru mózgu. Stanowią one komplementarny do terapii farmakologicznej i równie ważny obszar interwencji. Niestety wiedza na temat zasad profilaktyki udarów mózgu w społeczeństwie naszego kraju jest nadal niezadowalająca [Szczypek-Czerko i in., 2009]. Ponadto, jak wykazały wyniki badań WOBASZ I i WOBASZ II, rozpowszechnienie czynników ryzyka chorób naczyniowych w Polsce wzrasta (zob. tab. 2.4) [Drygas i in., 2015]. Dlatego niezbędne jest wprowadzanie efektywnych i systemowych programów edukacyjnych ukierunkowanych na promocję potrzeby i zasad prowadzenia profilaktyki pierwotnej udaru mózgu. Szczególny nacisk należy położyć na wdrażanie metod prewencji niefarmakologicznej i korzyści wynikające z wczesnej modyfikacji stylu życia. Działania takie trzeba inicjować już od etapu edukacji wczesnoszkolnej, z ich dalszą intensyfikacją w populacjach pacjentów z grup ryzyka (np. chorych obciążonych nadciśnieniem tętniczym czy migotaniem przedsionków). Istotna jest także poprawa wykrywalności i systemowego leczenia schorzeń sercowo-naczyniowych w populacji ogólnej, bowiem jak wskazują prowadzone w naszym kraju badania rejestrowe, ponad ¹/₃ chorych z udarem neguje fakt korzystania z regularnej kontroli medycznej przed jego wystąpieniem [Kozera i in., 2010].

Tabela 2.4. Rozpowszechnienie czynników mózgowo-naczyniowych ryzyka udaru mózgu wśród dorosłych w Polsce w latach 2003–2014 – wyniki
badań WOBASZ I i WOBASZ II [Drygas i in., 2015]

Czynnik ryzyka | Badanie | Liczba czynników ryzyka | Badanie
WOBASZ I 2003–2005 | WOBASZ II 2013–2014 | WOBASZ I 2003–2005 | WOBASZ II 2013–2014
% | % | % | %
| 0 | 9,2 | 9,9
Otyłość (BMI ≥ 30) | 21,9 | 26,0 | 1 | 25,6 | 24,3
Nadciśnienie tętnicze wg WHO (> 140/90 mmHg lub leki 2 tyg.) | 35,9 | 42,8 | 2 | 30,1 | 28,6
Hipercholesterolemia (leki 2 tyg. lub cholesterol LDL > 5,0 mg/dl) | 60,4 | 61,1 | 3 | 22,8 | 21,7
Cukrzyca (wywiad lub glukoza ≥ 7,0 mg/dl) | 6,8 | 9,8 | 4 | 9,8 | 12,1
Palenie tytoniu (obecny palacz) | 31,0 | 25,0 | 5 | 3,4 | 4,6
Mała aktywność fizyczna | 51,5 | 55,4 | 6 | 0,4 | 0,3

Odrębnym obszarem aktywności szkoleniowej powinna być także promocja wiedzy na temat tak zwanych nietypowych i mniej rozpowszechnionych czynników ryzyka udaru mózgu wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Wprawdzie pięć najczęstszych, klasycznych sercowo-naczyniowych czynników ryzyka odpowiada za ⁴/₅ ryzyka ogółu udarów mózgu, ale uwzględnienie kolejnych, rzadszych czynników, takich jak apoproteina A1 czy kwas moczowy, powoduje dalszy istotny wzrost ryzyka udaru mózgu [O’Donnell i in., 2010]. Ważne jest też zwracanie uwagi lekarzy i pracowników ochrony zdrowia odpowiedzialnych za prewencję udaru na czynniki psychologiczne, ponieważ podwyższony poziom stresu oraz depresja również skutkują zwiększonym ryzykiem udarów mózgu.

Dodatkowe możliwości zwiększenia skuteczności profilaktyki pierwotnej udaru mózgu przynoszą nowe schematy terapeutyczne wprowadzane w ostatnich latach. Takim przykładem może być połączenie leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego u pacjentów obciążonych zaawansowaną chorobą miażdżycową tętnic. Jak wykazały wyniki badania COMPASS, skojarzone leczenie rywaroksabanem w dawce 2,5 mg/dobę oraz kwasem acetylosalicylowym w dawce 75–100 mg/dobę u pacjentów obciążonych chorobą wieńcową lub objawową miażdżycą tętnic obwodowych wywołuje istotną redukcję ryzyka zgonu z powodów udaru mózgu i zawału serca oraz zmniejszenie częstości udarów niedokrwiennych [Perera i in., 2019].

Brak jest natomiast jednoznacznych dowodów na temat skuteczności stosowania samego kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu. Metaanaliza wyników opublikowanych dotychczas badań wieloośrodkowych z randomizacją wskazuje, iż w przeciwieństwie do zawału serca, stosowanie kwasu acetylosalicylowego nie wpływa na zmniejszenie zarówno liczby udarów niedokrwiennych mózgu, jak i ogólnej śmiertelności, natomiast skutkuje wzrostem liczby krwotoków, tak mózgowych, jak i systemowych [Mahmoud i in., 2019].

Podsumowanie

Choroby naczyniowe mózgu stają się w Polsce narastającym problemem zdrowotnymi i społecznym. Dlatego skuteczna profilaktyka pierwotna jest kluczowym elementem działań służących zmniejszeniu coraz bardziej poważnych konsekwencji społecznych i ekonomicznych udaru mózgu. Szczególne znaczenie w jej wdrażaniu i efektywnym prowadzeniu mają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej sprawujący opiekę nad pacjentem przed wystąpieniem incydentu mózgowo-naczyniowego. Powinni oni znać i szeroko promować metody skutecznej profilaktyki pierwotnej udaru mózgu, wprowadzać je na odpowiednio wczesnym etapie oraz monitorować jej skuteczność. W głównej mierze to ich wysiłki, obejmujące zarówno farmakoterapię, jak i działania niefarmakologiczne, jeżeli poparte będą odpowiednio przygotowanymi i cyklicznymi kampaniami edukacyjnymi, mogą prowadzić do zmniejszenia ryzyka wystąpienia pierwszego w życiu udaru mózgu.

Piśmiennictwo

Ahmed N., Steiner T., Caso V., Wahlgren N.; for the ESO-KSU session participants. Recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 13–15 November 2016. European Stroke Journal 2017; 2(2): 95–102.

Alkan O., Kizilkilic O., Yildirim T., Atalay H. Intracranial cerebral artery stenosis with associated coronary artery and extracranial carotid artery stenosis in Turkish patients. European Journal of Radiology 2009; 71(3): 450–405. doi: 10.1016/j.ejrad.2008.05.006.

Amini H., Dehlendorff C., Lim Y.-H. i in. Long-term exposure to air pollution and stroke incidence: A Danish Nurse cohort study. Environment International 2020; 142: 105891.

Antecki J., Brelak E., Sobolewski P., Kozera G. Profilaktyka pierwotna i wtórna udaru niedokrwiennego mózgu w świetle obecnych zaleceń i rekomendacji. Forum Medycyny Rodzinnej 2018; 12(3): 89–98.

Błażejewska-Hyżorek B., Członkowska A., Czernuszenko A. i in. Wytyczne postępowania w udarze mózgu. Polski Przegląd Neurologiczny 2019; 15(Suppl. A i B).

Drygas W., Bielecki W., Kozakiewicz K. i in. Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności – WOBASZ. W: G. Kopeć, P. Jankowski, A. Pająk, W. Drygas (red.). Epidemiologia i prewencja chorób krążenia. Część 2: Badania epidemiologiczne prowadzone w Polsce w latach 2005–2015. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2015.

Epstein K.A., Viscoli C.M., Spence J.D. i in.; IRIS Trial Investigators. Smoking cessation and outcome after ischemic stroke or TIA. Neurology 2017; 89(16): 1723–1729. doi: 10.1212/WNL.0000000000004524.

Feigin V.L., Forouzanfar M.H., Krishnamurthi R. i in.; Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014; 383(9913): 245–254.

Heart Protection Study Collaborative Group. Effects on 11-year mortality and morbidity of lowering LDL cholesterol with simvastatin for about 5 years in 20,536 high-risk individuals: a randomised controlled trial. Lancet 2011; 378(9808): 2013–2020. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61125-2.

Hemphill III J.C., Greenberg S.M., Anderson C.S. i in.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46(7): 2032–2060. doi: 10.1161/STR.0000000000000069.

Joundi R.A., Cipriano L.E., Sposato L.A., Saposnik G.; Stroke Outcomes Research Working Group. Ischemic stroke risk in patients with atrial fibrillation and CHA2DS2-VASc score of 1: systematic review and meta-analysis. Stroke 2016; 47(5): 1364–1367. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.012609. Epub 2016 Mar 29.

Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. i in.; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2016; 37(38): 2893–2962.

Kozera G., Chwojnicki K., Sobolewski P. i in. Epidemiologia i leczenie udaru mózgu w województwie pomorskim oraz regionie świętokrzysko-sandomierskim w świetle danych Pomorskiego Rejestru Udarów Mózgu. Udar Mózgu 2010; 12(1–2): 1–9.

Kozera G., Sobolewski P., Serafin Z. Doświadczenie dwóch dekad leczenia trombolitycznego udaru niedokrwiennego mózgu: aktualne pytania i odpowiedzi. Gdańsk: AsteriaMed, 2017.

Lackland D.T., Roccella E.J., Deutsch A.F. i in.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Quality of Care and Outcomes Research; Council on Functional Genomics and Translational Biology. Factors influencing the decline in stroke mortality: a statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45(1): 315–353.

Lackland D.T. Implications of New High Blood Pressure Guidelines for Stroke Primary and Secondary Prevention. Stroke 2018; 49(3): 511–512. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.020136.

Łabuz-Roszak B., Starostka-Tatar A., Lasek-Bal A. i in. Diagnostics, treatment and secondary prevention of ischemic stroke in the Silesian Province, Poland between 2009 and 2015. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2018; 52(2): 235–242. doi: 10.1016/j.pjnns.2017.11.003.

Mahmoud A.N., Gad M.M., Elgendy A.Y. i in. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal 2019; 40(7): 607–617; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy813.

Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B. i in.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Functional Genomics and Translational Biology; Council on Hypertension. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45(12): 3754–3832. doi: 10.1161/STR.0000000000000046.

O’Donnell M.J., Xavier D., Liu L. i in.; INTERSTROKE investigators. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376(9735): 112–123. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60834-3.

Perera K.S., Ng K.K.H., Nayar S. i in. Association between Low-Dose Rivaroxaban with or without Aspirin and Ischemic Stroke Subtypes: A Secondary Analysis of the COMPASS Trial. JAMA Neurology 2019; 77(1): 43–48. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2984.

Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. i in.; American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49(3): e46–e110.

Psaltopoulou T., Sergentanis T.N., Panagiotakos D.B. i in. Mediterranean diet, stroke, cognitive impairment, and depression: A meta-analysis. Annals of Neurology 2013; 74(4): 580–591. doi: 10.1002/ana.23944.

PTD. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2020, 6(1). https://cukrzyca.info.pl/zalecenia_kliniczne/zalecenia_kliniczne_dotyczace_postepowania_u_chorych_na_cukrzyce_2020.

Raw M., Anderson P., Batra A. i in. SPECIAL COMMUNICATION WHO Europe evidence based recommendations on the treatment of tobacco dependence. Tobacco Control 2002; 11: 44–46; https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.23.

Siebert J., Nyka W.M. (red.). Udar mózgu: postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie udaru. Wyd. 2 poszerz. i uaktual. Gdańsk: Via Medica, 2007.

Spence J.D. Nutrition and Risk of Stroke. Nutrients 2019; 11(3): E647. doi: 10.3390/nu11030647.

Szczypek-Czerko M., Kozera G., Szyndler A. i in. Wieloośrodkowy program edukacji zdrowotnej w zakresie czynników ryzyka, objawów i terapii chorób naczyniowych układu nerwowego [Multi-center programme of health education in risk factors, symptoms and treatment of cerebrovascular disease]. W: M. Skrzypek-Czerko, R. Ślusarz (red.). Pielęgniarstwo w neurologii i neurochirurgii: wybrane zagadnienia. Toruń–Bydgoszcz: Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu; Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, 2009.

Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983–988.