© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w charakterystyce produktu leczniczego, dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Środki finansowe uzyskane w ramach współpracy PZWL z reklamodawcami zostały przeznaczone w całości na pokrycie kosztów wyprodukowania książki (m.in. druk, dystrybucję). Reklamodawcy nie mieli żadnego, bezpośredniego lub pośredniego, wpływu na zawartość merytoryczną podręcznika.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt wnętrza i redakcja techniczna: Maryla Broda

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: gritsalak karalak/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22653-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.033

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

AUTORZY

Prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Olszewska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Adriana Rakowska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marta Sar-Pomian

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

*************************************************************

Lek. Urszula Adamska

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Zygmunt Adamski

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Marcin Ambroziak

Klinika Ambroziak

Klinika Chirurgii Plastycznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Dr hab. n. med. Anna Baran

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Bergler-Czop

Katedra i Klinika Dermatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Agnieszka Białecka

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. med. Rafał Białynicki-Birula

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Piotr Bienias

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Andrzej Bieniek

Prywatny Ośrodek Chirurgii Plastycznej we Wrocławiu

Dr n. med. i n. o zdr. Leszek Blicharz

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Barbara Borkowska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Ligia Brzezińska-Wcisło (professor emeritus)

Katedra i Klinika Dermatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Magdalena Ciupińska, prof. nadzw.

Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr n. med. Ewa Chlebus

Klinika Dermatologii i Dermatologii Estetycznej Klinika Dr Chlebus

Lek. Sylwia Chrostowska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Rafał Czajkowski

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. med. Joanna Czuwara

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Agnieszka Ćwikłowska

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Wydział Lekarski

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Dańczak-Pazdrowska

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Marta Dobrzyńska

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Klaudia Dopytalska

Klinika Dermatologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

CSK MSWiA w Warszawie

Dr hab. n. med. Bożena Dziankowska-Bartkowiak (professor emeritus)

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Danuta Fedorczuk

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Michał Feldman

Specjalistyczna Poradnia Dysmorfofobii

Centrum Terapii Dialog

Prof. dr hab. n. med. Iwona Flisiak

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Lek. Patrycja Gajda-Mróz

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Paulina Głowacka

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. i n. o zdr. Joanna Golińska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Tomasz Grzela

Katedra i Zakład Histologii i Embriologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Klinika Flebologii w Warszawie

Dr hab. n. med. Anita Hryncewicz-Gwóźdź

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Alina Jankowska-Konsur

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Lek. Magdalena Jasińska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Anna Juhnke

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Dr n. o zdr. Elżbieta Kaczmarek-Skamira

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Lek. Agnieszka Kaczorowska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Agnieszka Kalińska-Bienias

Klinika Dermatologii i Immunodermatologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Lucyna Kałużna

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba

Oddział Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej

WSSz. im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Justyna D. Kowalska

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Karolina Kozera-Wojtan

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Alicja Kryst

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marta Kurzeja

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Lange

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Anna Lis-Święty, prof. SUM

Katedra i Klinika Dermatologii Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Lek. Małgorzata Maj

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Majewski

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Romuald Maleszka

Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Magdalena Misiak-Gałązka

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Joanna Misiewicz-Wroniak

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Beata Młynarczyk-Bonikowska

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Katedra i Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. i n. o zdr. Anna Niemczyk

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Roman J. Nowicki, dr h.c.

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Agnieszka Osmola-Mańkowska

Face & Skin S.C. Grupowa Praktyka Lekarska – Dermatologia i Dermatochirurgia

Dr hab. n. med. Maciej Pastuszczak

Oddział Kliniczny Dermatologii w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Tomasz Pniewski

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Zakład Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą Płciową

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Adriana Polańska

Zakład Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Andrzej Pomian

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Adam Reich

Zakład i Klinika Dermatologii

Instytut Nauk Medycznych

Kolegium Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

Dr n. med. Radomir Reszke

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Krystyna Romańska-Gocka

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Dr n. med. Alicja Romaszkiewicz

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. i n. o zdr. Michał Rożalski

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Iwona Rudnicka

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Zbigniew Samochocki

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Agnieszka Beata Serwin

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Mariusz Sikora

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Lek. Justyna Skibińska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Anna Skrok

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Aneta Szczerkowska-Dobosz

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski, dr h.c.

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Lek. Piotr Sznelewski

Your Med Sp. z o. o.

Dr n. o zdr. Joanna Śliwińska

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Dr n. med. Ewa Teresiak-Mikołajczak

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Jolanta Dorota Torzecka

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Magdalena Trzeciak, prof. GUMed

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii 

Gdański Uniwersytet Medyczny

Lek. Ewelina Ulc

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Irena Walecka, prof. CMKP, MBA

Klinika Dermatologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

CSK MSWiA w Warszawie

Dr n. med. i n. o zdr. Anna Waśkiel-Burnat

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Olga Warszawik-Hendzel

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Waszczykowska

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Aleksandra Wielgoś

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Winiarska

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Karolina Wodok-Wieczorek

Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

Karolina Wodok-Wieczorek

Prof. dr hab. Anna Wojas-Pelc

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

Collegium Medicum, Kraków

Dr n. med. Katarzyna Wolska-Gawron

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Magdalena Woźniak

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Prof. dr hab. n. med. Anna Woźniacka

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr Michał Zaremba

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Barbara Zegarska

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Żebrowska

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

PRZEDMOWA

Szanowni Państwo,

od wielu lat myślałam o przygotowaniu podręcznika dermatologii, który lubi czytelnika i który „łatwo się czyta”. Na tyle łatwo, na ile pozwala niezwykle złożona i interdyscyplinarna współczesna dermatologia.

Książka powstała dzięki autorom rozdziałów, wybitnym ekspertom w poszczególnych zakresach dermatologii i wenerologii. Zespół redakcyjny z ogromnym trudem podejmował decyzje o dokonywaniu bardzo dużych skrótów w tekstach przygotowanych przez ekspertów. Było to konieczne, aby utrzymać łączną liczbę stron w granicach nieprzekraczających percepcji dermatologicznej studenta medycyny.

Książka nie powstałaby, gdyby nie wysiłek osób z zespołu redakcyjnego, w tym prof. Małgorzaty Olszewskiej, która między innymi poświęciła wiele godzin na porównywanie informacji dermatologicznych z różnych – często bardzo rozbieżnych – dokumentów źródłowych, aby znaleźć dla celów podręcznika najbardziej spójne medycznie i logicznie rozwiązania. Dr n. med. Marta Sar-Pomian analizowała pierwszy projekt podręcznika, dbała o porządek w zawiłych sprawach logistycznych oraz komunikację z autorami. Pani dr hab. Adriana Rakowska wspierała nas merytorycznie na wszystkich etapach powstawania pracy. Zespół redakcyjny starał się dbać o to, aby z zestawu niezależnych rozdziałów przygotować podręcznik spójny pod względem stylu i treści.

Lekarze Katedry i Kliniki Dermatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wspierali nas przez cały długi czas powstawania podręcznika. Szczególne podziękowania kieruję do dr hab. n. med. Joanny Czuwary, dr n. med. Olgi Warszawik-Hendzel i dr Małgorzaty Maj za szczególne wsparcie merytoryczne. Pani dr Agnieszce Gradzińskiej i dr. Mateuszowi Kamińskiemu dziękuję za opiekę nad pracownią fotograficzną naszej Kliniki. Wszystkim lekarzom zespołu Katedry i Kliniki Dermatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dziękuję za opiekę nad pacjentami, bez której nie byłoby możliwe zdobycie doświadczenia klinicznego niezbędnego do przygotowania podręcznika.

Bardzo dziękuję Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL, którego zespół przez cały ten czas był niezmiennie zaangażowany w każdy etap prac.

Oddajemy w ręce czytelników, głównie studentów i młodych lekarzy, książkę, która stanowi kompendium współczesnej wiedzy dermatologicznej i wenerologicznej. Wierzę, że będzie stanowiła korzystne uzupełnienie dostępnych w Polsce pozycji literaturowych.

Mam nadzieję, że okaże się pomocna w nauce dermatologii i wenerologii. Może nawet pozostanie na Państwa półkach dłużej niż tylko do dnia egzaminu.

Lidia Rudnicka

CZĘŚĆ 1.
ANATOMIA, FIZJOLOGIA I IMMUNOLOGIA SKÓRY

1. BUDOWA SKÓRY
Joanna Czuwara

Skóra jest największym narządem człowieka. Stanowi 6% masy ciała i waży 3–5 kg. Jej powierzchnia wynosi 1,7–2 m². Grubość zależy od lokalizacji: najgrubsza jest na plecach (5 mm), najcieńsza na powiekach (0,5 mm).

Zbudowana jest z trzech podstawowych warstw: naskórka (epidermis), skóry właściwej (dermis) i tkanki tłuszczowej, nazywanej także tkanką podskórną (hypodermis, subcutis).

W nierozerwalny sposób łączy ze sobą tkanki o odmiennym pochodzeniu morfogenetycznym (naskórek pochodzi z ektodermy, skóra właściwa i tkanka podskórna z mezodermy).

Naskórek łączy się ze skórą właściwą poprzez wyspecjalizowaną strukturę, jaką jest błona podstawna. Zaburzenia funkcjonowania białek błony podstawnej w wyniku mutacji genetycznych (we wrodzonym pęcherzowym oddzielaniu się naskórka), reakcji autoimmunologicznych (w autoimmunizacyjnych podnaskórkowych chorobach pęcherzowych) oraz urazów chemicznych (oparzenia chemiczne) lub fizycznych (odmrożenia) prowadzą do poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu skóry.

1.1. NASKÓREK (EPIDERMIS)

• Ma budowę warstwową i zbudowany jest z keratynocytów. W naskórku znajdują się warstwy kolejno od położonej najgłębiej do położonej najbardziej powierzchownie:

• podstawna;

• kolczysta;

• ziarnista;

• rogowa.

• Podstawową komórką budującą naskórek jest keratynocyt. Keratynocyty produkują cytokeratyny, tonofibryle, hydroksylipidy i wiele innych białek oraz cytokin, które biorą udział w mechanizmach zapalnych i odpornościowych skóry. Czas przejścia keratynocytu z warstwy podstawnej do rogowej wynosi 28 dni. W tym czasie keratynocyt różnicuje się i dojrzewa w poszczególnych warstwach naskórka, aby stać się komórką w warstwie rogowej, w której keratynocyt pozostaje najdłużej.

• Keratynocyt w warstwie rogowej nazywany jest korneocytem. Mimo że jest pozbawiony jądra i z biologicznego punktu widzenia jest „martwy”, pełni najbardziej wyspecjalizowaną funkcję ochronną w naskórku. Zaprogramowana utrata jądra komórkowego powoduje, że korneocyty stają się płaskie i mogą do siebie ściśle przylegać. Sferyczne kształty komórek zmniejszają się, a przestrzenie między nimi łatwo wypełnić plastyczną substancją międzykomórkową, do której należą keratyny, hydrolipidy pochodzenia naskórkowego i lipidy z gruczołów łojowych. Dla lepszego zobrazowania szczelności i funkcji najbardziej zewnętrznie położonych warstw naskórka korneocyty porównuje się do cegieł, a substancję uszczelniającą – do zaprawy murarskiej.

• Mutacje genów keratyn (keratyna 1, 5, 10, 16, 17) lub innych białek istotnych dla dojrzewania keratynocytów (keratohialina, filagryna, transglutaminaza 1, inwolukryna) i złuszczania korneocytów (sulfataza steroidowa) prowadzą m.in. do nieprawidłowej warstwy rogowej na dłoniach i stopach (rogowce), dystrofii paznokci, włosów i zaburzeń w uzębieniu oraz chorób z grupy rybich łusek (ichthyosis), niektórych letalnych.

• Keratynocyty w różnych warstwach naskórka produkują różne cytokeratyny, co staje się wyznacznikiem ich dojrzałości. Cytokeratyny są najbardziej charakterystycznymi białkami komórek nabłonkowych, które wykorzystuje się w diagnostyce raków skóry, raków narządów wewnętrznych i przerzutów nowotworów. W związku z charakterystycznym składem cytokeratyn warstwy rogowej nabłonek pokrywający skórę właściwą nazywa się naskórkiem, co oznacza nabłonek wielowarstwowy płaski rogowaciejący, podczas gdy inne nabłonki wyściełające otwory naturalne nie rogowacieją i nazywa się je nabłonkami wielowarstwowymi płaskimi nierogowaciejącymi. W czasie 70 lat życia z powierzchni skóry złuszcza się średnio około 18 kg warstwy rogowej.

Rycina 1.1. Przekrój przez warstwy naskórka na podeszwie stopy. W tej okolicy zwraca uwagę szczególnie gruba warstwa rogowa o zbitym układzie keratyny. Widoczne są sople naskórkowe wpuklające się w skórę właściwą i pomiędzy nimi brodawki skóry właściwej.

1.1.1. WARSTWA PODSTAWNA

• Najniżej położona warstwa naskórka – nazywana podstawną – charakteryzuje się pojedynczą warstwą ściśle do siebie przylegających komórek, ma kształt palisady z zasadochłonnymi jądrami. Jest to warstwa rozrodcza naskórka. W tej warstwie widoczne są figury podziału.

• Komórki podstawne łączą się między sobą i z komórkami leżącej powyżej warstwy kolczystej: desmosomami i E-kadherynami. Z błoną podstawną łączą się półdesmosomami i cząsteczkami adhezyjnymi z grupy integryn. Uszkodzenie desmosomów prowadzi do akantolizy keratynocytów i powstawania pęcherzy ponadpodstawnych śródnaskórkowych. Przykładem choroby, w której dochodzi do uszkodzenia desmosomów przez swoiście wytworzone autoprzeciwciała przeciw antygenom – desmogleinie 1 lub 3, jest pęcherzyca.

• Łącze naskórkowo-skórne ma falisty przebieg. Fragmenty naskórka wpuklające się w skórę właściwą nazywa się soplami naskórkowymi, a wpuklenia skóry właściwej w naskórek – brodawkami skórnymi.

1.1.2. WARSTWA KOLCZYSTA

• Utworzona jest przez kilka warstw wielobocznych keratynocytów, które zaczynają się spłaszczać, zbliżając się do warstwy ziarnistej. Liczba warstw komórek kolczystych wynosi od 6 do 20 i maleje z wiekiem oraz narażeniem skóry na przewlekłe działanie promieniowania UV. Komórki warstwy kolczystej łączą się ze sobą desmosomami, tzw. mostkami międzykomórkowymi, m.in. dzięki desmogleinom. Warstwa kolczysta decyduje o grubości naskórka i wraz z warstwą podstawną tworzy warstwę komórek żywych naskórka, tzw. warstwę Malpighiego. W wielu procesach zapalnych w skórze właściwej dochodzi do rozrostu warstwy kolczystej i taki naskórek określa się jako akantotyczny. W przypadku wydłużenia sopli naskórkowych i rozrostu nabłonka mieszków włosowych naskórek staje się hiperplastyczny lub łuszczycopodobny.

• Z wiekiem zmniejsza się liczba warstw komórek w warstwie kolczystej, wygładza się łącze naskórkowo-skórne, skraca się linia połączenia naskórka ze skórą właściwą, co przekłada się na wiotką, wiszącą i łatwo dającą się ująć w cienki fałd skórę. Naskórek ulega ścieczeniu, a jego powierzchnia staje się szorstka w wyniku niepełnowartościowego rogowacenia keratynocytów.

Rycina 1.2. Rozrośnięty naskórek w warstwie kolczystej, ziarnistej i rogowej, co odpowiada hiperplazji łuszczycopodobnej naskórka. Widoczne są różnej długości i szerokości sople naskórkowe, co jest typowe dla wyprysku przewlekłego, tak jak w tym przypadku. Jest to obraz odmienny niż w łuszczycy, w której wydłużone sople naskórkowe są podobnej długości i szerokości.

Rycina 1.3. Wycinek skóry dwuletniego dziecka. Widoczne jest faliste łącze naskórkowo-skórne, cienkie włókienka kolagenowe w warstwie brodawkowatej skóry właściwej i grubsze włókna kolagenowe, układające się w pęczki przeplatające się wzajemnie w różnych kierunkach w warstwie siateczkowej. Poza tym widoczne są dwa włosy meszkowe z gruczołami łojowymi.

1.1.3. WARSTWA ZIARNISTA

• Utworzona jest przez kilka warstw spłaszczonych komórek zawierających w cytoplazmie silnie zasadochłonne ziarna keratohialiny. W przypadku przewlekle pocieranej skóry warstwa ziarnista staje się nadmiernie rozbudowana, co określane jest mianem hipergranulozy. Nad tak rozbudowaną warstwą ziarnistą zazwyczaj znajduje się zbita, pozbawiona układu blaszkowatego keratyna, dająca objaw klinicznego zbielenia i widocznego poletkowania (tzw. lichenifikacja).

Rycina 1.4. Wycinek skóry 69-letniego pacjenta. Widoczny jest cienki naskórek z zanikiem warstw żywych i pogrubiałą warstwą rogową o wzajemnie przeplatających się zbitym i rozluźnionym układzie keratyny. Granica naskórkowo-skórna staje się spłaszczona, a włókna i pęczki kolagenowe cieńsze z mniejszą tendencją do przeplatania. Podścielisko kolagenowe jest luźniejsze z widocznymi pustymi przestrzeniami. Widoczne są także poszerzone naczynia krwionośne otoczone pojedynczymi limfocytami i monocytami.

• Strefa pośrednia – nazywana też „jasną” – to cieniutkie pasmo ponad warstwą ziarnistą, które można uwidocznić w mikroskopie elektronowym. Jej obecność świadczy o prawidłowym rogowaceniu, a jej brak ma znaczenie w zaburzeniach rogowacenia. Można ją zaobserwować w klasycznym preparacie histologicznym na podeszwach i dłoniach, gdzie warstwa rogowa jest najgrubsza.

1.1.4. WARSTWA ROGOWA

• To zewnętrzna warstwa spłaszczonych, pozbawionych jąder keratynocytów nazywanych korneocytami, które ulegają złuszczaniu po spełnieniu swojej funkcji ochronnej. Warstwa rogowa naskórka, poza korneocytami łączącymi się ze sobą korneodesmosomami, zawiera „cement” międzykomórkowy, w którego skład wchodzą białka keratynowe, hydrolipidy, ceramidy, lipidy z gruczołów łojowych oraz składowe naturalnego czynnika nawilżającego (natural moisturising factor, NMF). Płaszcz lipidowy ma właściwości hydrofobowe, podczas gdy NMF hydrofilowe i zatrzymuje wodę w naskórku, ograniczając przeznaskórkową utratę wody (transepidermal water loss, TEWL).

1.1.5. MELANOCYTY

• Produkują barwnik skóry, tj. melaninę, i decydują o zabarwieniu skóry i włosów. Melanocyty pochodzą z grzebienia nerwowego i widoczne są w warstwie podstawnej naskórka jako komórki jasne, dendrytyczne ze zlokalizowanym wokół jądra „halo”. Jeden melanocyt przypada na 4–10 keratynocytów warstwy podstawnej i oddziałuje długimi wypustkami dendrytycznymi z około 40 keratynocytami, którym przekazuje barwnik w wyspecjalizowanych pęcherzykach retikulum endoplazmatycznego, nazywanych melanosomami. Melanocyty nie łączą się ze sobą i z keratynocytami żadnymi wyspecjalizowanymi połączeniami i wykazują cechy dyskohezji. Różnice w zabarwieniu skóry zależą od aktywności melanocytów, jakości i ilości wytwarzanej melaniny w melanosomach, a nie od liczby melanocytów w naskórku. Istnieją dwie podstawowe odmiany melaniny: melanina jasna (feomelanina), obecna w niższych fototypach, i melanina ciemna (eumelanina), która decyduje o brązowym lub czarnym zabarwieniu.

• W warstwie kolczystej naskórka rozproszone są inne jasne, dendrytyczne komórki, które mają zdolność prezentacji antygenu. Zapoczątkowują reakcję nadwrażliwości późnej poprzez prezentację antygenu limfocytom T dzięki cząsteczkom głównego układu zgodności tkankowej typu II (HLA-DR, HLA-DP i HLA-DQ). Są to komórki Langerhansa, które docierają do naskórka ze szpiku kostnego w 14. tygodniu życia płodowego i stanowią 4% wszystkich komórek naskórka. W barwieniu hematoksyliną i eozyną są trudne do zidentyfikowania. Za najbardziej swoisty marker komórek Langerhansa uważa się langerynę i antygen CD1a, rozpoznawane w barwieniach immunohistochemicznych. Komórki Langerhansa mają właściwości żerne, prezentują antygen, stymulują nabytą reakcję i pamięć immunologiczną zależną od limfocytów T, biorą udział w patogenezie alergicznego wyprysku kontaktowego, odrzucaniu przeszczepów, tolerancji immunologicznej i rozpoznawaniu stransformowanych komórek naskórka. Promieniowanie ultrafioletowe zmniejsza liczbę i aktywność komórek Langerhansa, co prowadzi do zaburzenia mechanizmów reakcji odporności nabytej i sprzyja rozwojowi nowotworów skóry.

• Komórki Merkla są rozproszone w naskórku i pełnią funkcję mechanoreceptorów poprzez aktywność neuroendokrynną. W wyniku transformacji nowotworowej mogą być punktem wyjścia raka z komórek Merkla. Komórki te oddziałują z keratynocytami i zakończeniami nerwowymi w skórze. Szczególnie ich dużą liczbę stwierdza się w naskórku uszkodzonym przez działanie promieniowania słonecznego i miejscach dysplazji naskórka o typie rogowacenia słonecznego. Komórki Merkla produkują neuropeptydy, tj. synaptofizynę, peptyd zależny od genu kalcytoniny (calcitonin gene-related polypeptide, CGRP), i wazoaktywny peptyd jelitowy (vasoactive intestinal peptide, VIP).

• Z naskórka powstają przydatki skórne, do których należą mieszki włosowe, gruczoły łojowe, gruczoły ekrynowe, gruczoły apokrynowe i skeratynizowane struktury, tj. paznokcie i włosy.

• Naskórek łączy się ze skórą właściwą przez błonę podstawną. Błonę podstawną można uwidocznić w preparacie histologicznym skóry barwieniem PAS lub barwieniem immunohistochemicznym uwidaczniającym kolagen typu IV. Ma ona wyspecjalizowaną strukturę i dzieli się na trzy zasadnicze warstwy: blaszkę jasną (lamina lucida), blaszkę ciemną (lamina densa) i leżącą poniżej sublamina densa z włóknami zakotwiczającymi, zbudowanymi z kolagenu typu VII. Blaszka jasna przytwierdza keratynocyty podstawne i jej głównym składnikiem jest laminina. W cząsteczce lamininy istnieje specjalne miejsce łączące się z kolagenem typu IV, który jest podstawowym składnikiem leżącej poniżej lamina densa, oraz miejsce wiążące się z receptorami keratynocytów. Wszystkie składniki błony podstawnej biorą udział w łączeniu naskórka ze skórą właściwą. Istotną rolę w przyleganiu keratynocytów odgrywają integryny, które są receptorami dla składników macierzy zewnątrzkomórkowej, np. kolagenu, lamininy, fibronektyny czy epiligryny.

Rak skóry i czerniak, które powstają w naskórku, po przerwaniu błony podstawnej nabierają właściwości inwazyjnych i mogą dawać przerzuty miejscowe lub odległe.

Rycina 1.5. Naskórek z widocznym rozmieszczeniem melanocytów w warstwie podstawnej. Melanocyty w kolorze brązowym swoistego antygenu HMB-45, wyznakowanego z wykorzystaniem peroksydazy chrzanowej jako enzymu i DAB jako substratu do reakcji immunohistochemicznej. Widoczne jest równomierne rozmieszczenie melanocytów między keratynocytami warstwy podstawnej.

1.2. SKÓRA WŁAŚCIWA (DERMIS)

• Skóra właściwa pochodzi z mezodermy. Zbudowana jest z białek macierzy zewnątrzkomórkowej i produkujących je komórek, tj. fibroblastów. Unaczynienie stanowią naczynia krwionośne splotu naczyniowego powierzchownego i głębokiego oraz naczynia kapilarne. Unerwiona jest przez wolne i wyspecjalizowane zakończenia nerwowe. Zakotwiczają się w niej przydatki skóry.

• Histologicznie skórę właściwą dzieli się na dwie warstwy:

• brodawkowatą – tuż po naskórkiem i między soplami naskórkowymi;

• siateczkowatą – obejmującą głębsze warstwy sięgające do tkanki podskórnej.

• W warstwie siateczkowatej znajdują się grubsze i ściślej upakowane włókna kolagenowe, które stanowią ok. 80% białek macierzy skóry właściwej. Towarzyszą im włókna sprężyste i retikulinowe uszczelnione proteoglikanami, do których należą: siarczan chondroityny, siarczan keratanu i kwas hialuronowy. Podstawowym białkiem budulcowym skóry właściwej, odpowiadającym za jej twardość i sprężystość, jest kolagen typu I i III, z towarzyszącym w mniejszym stopniu kolagenem typu V i VI. Włókna sprężyste przeplatają się z włóknami kolagenowymi i nadają skórze sprężystość. W miejscach przewlekłej ekspozycji na promieniowanie UV włókna kolagenowe i sprężyste ulegają destrukcji, tracą włókienkowy charakter i zbijają się razem w widoczne w preparacie histologicznym bezkształtne bryły szaroniebieskiego koloru. Odpowiadają za pogrubiałą, pomarszczoną i mało sprężystą skórę. Dają obraz zwyrodnienia tkanki sprężystej nazywanego elastozą słoneczną (solar elastosis). Pod wpływem promieniowania UV, poza degeneracją włókien sprężystych i kolagenowych, zmniejsza się produkcja włókien kolagenowych i proteoglikanów, a naczynia krwionośne pozbawione podścieliska stają się nadmiernie poszerzone.

• Komórki tkanki łącznej występujące w skórze właściwej to: fibroblasty, histiocyty, komórki tuczne i pojedyncze limfocyty.

• Fibroblasty to podstawowe komórki skóry właściwej, które produkują białka macierzy pozakomórkowej, przede wszystkim kolagen. Fibroblasty regulują metabolizm kolagenu przez wpływ na enzymy trawiące, tzw. enzymy proteolityczne, nazywane metaloproteinazami (metaloproteinases, MMPs), i ich inhibitory, tzw. TIMP (tissue inhibitors of metaloproteinases).

Rycina 1.6. Skóra twarzy zmieniona pod wpływem wieloletniej ekspozycji na promieniowanie UV. Połączenie między naskórkiem i skórą właściwą przybiera kształt linii prostej. Pod naskórkiem widoczny jest wąski pas cienkich włókienek kolagenowych o różowym zabarwieniu. Poniżej widoczne są homogenne szaroróżowe masy zdegenerowanych włókien kolagenowych z włóknami sprężystymi, obraz elastozy. Widoczne są poszerzone, różnej wielkości naczynia krwionośne, otoczone odczynem zapalnym z limfocytów i monocytów. W skórze właściwej widoczne są dwa mieszki włosów meszkowych.

• Histiocyty mogą występować w skórze właściwej jako komórki żerne regulujące przebudowę białek macierzy pozakomórkowej albo fagocytujące uwolnioną do skóry właściwej po urazie naskorka lub naczyń krwionośnych – melaninę lub hemosyderynę. Takie histiocyty nazywane są odpowiednio melanofagami lub hemosyderofagami.

• Komórki tuczne w skórze występują pojedynczo. Ich zwiększona liczba jest stwierdzana w mastocytozach. Specjalne barwienia, np. błękitem toluidyny, Giemzy lub CD117, wykorzystywane są do ich lepszej identyfikacji.

• Skóra jest bogato unerwionym narządem i poza wolnymi zakończeniami nerwów czuciowych, odpowiadającymi za czucie bólu, występują w niej zakończenia wyspecjalizowane, tj. ciałka dotykowe Meissnera, kolby Krausego odpowiedzialne za czucie zimna, ciałka Ruffiniego – za czucie ciepła, ciałka Vatera-Paciniego – za ucisk.

• W skórze właściwej znajdują się mieszki włosowe, które dzielimy na mieszki włosów terminalnych, meszkowych i pośrednich. Mieszki włosowe są często połączone z gruczołami łojowymi lub gruczołami apokrynowymi. Gruczoły ekrynowe szczególnie obficie występują na dłoniach i podeszwach. Inną wyspecjalizowaną strukturą skóry właściwej są paznokcie.

Rycina 1.7. Obraz histopatologiczny pokrzywki naczyniowej. W skórze właściwej widoczne są mastocyty z zabarwioną na ciemnofioletowy kolor cytoplazmą zawierającą charakterystyczne ziarnistości widoczne w barwieniu błękitem toluidyny.

1.3. TKANKA PODSKÓRNA (SUBCUTIS)

• Składa się ze zrazików tłuszczowych zbudowanych z komórek tłuszczowych nazywanych adipocytami. Zraziki przedzielone są między sobą pasmami tkanki łącznej włóknistej, nazywanymi przegrodami. W przegrodach znajdują się fibroblasty, naczynia krwionośne tętnicze i żylne oraz naczynia limfatyczne. Odmienny rozkład przegród łącznotkankowych u mężczyzn i kobiet oraz stymulacja estrogenowa odpowiadają m.in. za lipodystrofię typu kobiecego, polegającą na nieprawidłowym rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej w okolicy pośladków i ud.

• Tkanka tłuszczowa pełni funkcję izolacyjną, produkuje ciepło, stanowi zabezpieczenie energetyczne i odpowiada za wytrzymałość mechaniczną.

• Stany zapalne w tkance tłuszczowej mogą występować w przegrodach i wtedy są nazywane zapaleniami przegrodowymi (septal panniculitis) lub w zrazikach tłuszczowych (zapalenia zrazikowe, lobular panniculitis). W długo trwających procesach mogą być mieszane.

2. BUDOWA MIESZKA WŁOSOWEGO
Marta Sar-Pomian

Mieszek włosowy jest „mininarządem” zbudowanym z 20 różnych populacji komórek mezenchymalnych i epitelialnych. Wraz z gruczołem łojowym i mięśniem przywłośnym mieszek włosowy tworzy jednostkę włosowo-łojową. Część mieszka włosowego od powierzchni skóry do ujścia przewodu gruczołu łojowego nazywana jest lejkiem (infundibulum). Poniżej, pomiędzy ujściem przewodu gruczołu łojowego do kanału włosa a wybrzuszeniem pochewki (bulge), znajduje się cieśń włosa (isthmus). Część mieszka włosowego poniżej cieśni, zwana również dolnym segmentem mieszka włosowego, dzieli się na region brodawki oraz region ponadbrodawkowy. Część górna mieszka, do której należy lejek i cieśń, nie ulega istotnym zmianom w czasie cyklu włosowego, w odróżnieniu od części dolnej mieszka. Budowa nabłonka mieszka włosowego w obrębie lejka odpowiada budowie naskórka (strefa keratynizacji typu epidermalnego mieszka włosowego). W rejonie cieśni mieszka włosowego, w obrębie pochewki zewnętrznej, obserwuje się brak warstwy ziarnistej (strefa keratynizacji typu trichilemmalnego mieszka włosowego).

Włos zbudowany jest z korzenia włosa (część zakotwiczona w mieszku włosowym) oraz łodygi włosa (widoczna zewnętrzna część włosa). Łodyga włosa składa się od wewnątrz z części rdzennej (medulla), części korowej (cortex) i powłoczki (cuticle). Część rdzenna łodygi włosa zbudowana jest z poligonalnych komórek. Korzeń włosa otoczony jest przez pochewkę wewnętrzną i zewnętrzną. Pochewka wewnętrzna składa się, zaczynając od wewnątrz, z powłoczki, warstwy Huxleya i warstwy Henlego. Pochewka zewnętrzna rozciąga się od brodawki włosa do ujścia przewodu gruczołu łojowego. Komórki pochewki zewnętrznej charakteryzują się jasną, zwakualizowaną cytoplazmą bogatą w glikogen.

Rycina 2.1. Budowa mieszka włosowego.

U człowieka, pomijając życie in utero, występują dwa główne typy włosów: włosy terminalne (ostateczne) i włosy meszkowe. Różnią się budową anatomiczną łodygi oraz proporcjami pomiędzy komponentami jednostki włosowo-łojowej. Włosy terminalne są grube (grubość > 60 μm), długie (> 2 mm) i zawierają melaninę. Ich brodawka zbudowana jest z 200–400 komórek. Należą do nich włosy skóry głowy, rzęsy, brwi, a także owłosienie łonowe i pachowe. Włosy meszkowe są cienkie (grubość < 30 μm), krótkie (< 2 mm), jasne, a ich łodyga pozbawiona jest części rdzennej. Brodawka zbudowana jest zwykle z 10–30 komórek. Włosy meszkowe pokrywają większość powierzchni skóry i mogą stanowić 7–25% włosów skóry owłosionej głowy.

Na całej skórze człowieka znajduje się około 5 milionów mieszków włosowych (głównie są to włosy meszkowe), a na skórze owłosionej głowy około 100 000 mieszków włosowych. Miesięczny wzrost włosa terminalnego skóry głowy wynosi około 1 cm.

Wyróżnia się następujące fazy cyklu włosowego włosa terminalnego skóry głowy:

• faza wzrostu (anagen) – dotyczy około 85% włosów, trwa 3–6 lat;

• faza inwolucji (katagen) – trwa 2–3 tygodnie;

• faza spoczynku (telogen) – dotyczy około 15% włosów, trwa 2–4 miesiące;

• faza wypadania włosa (egzogen);

• faza pomiędzy egzogenem i anagenem (kenogen).

3. BUDOWA APARATU PAZNOKCIOWEGO
Marta Sar-Pomian

W skład aparatu (narządu) paznokciowego wchodzą: skóra, tkanka łączna, paliczek dystalny, staw międzypaliczkowy dalszy, błona maziowa, ścięgna, pochewki ścięgien, tętnice, żyły, naczynia limfatyczne, ciałka przyzwojowe (glomus bodies), nerwy i zakończenia nerwowe oraz tkanka tłuszczowa.

Aparat paznokciowy składa się z trzech struktur pochodzenia nabłonkowego:

• macierzy paznokcia;

• łożyska paznokcia;

• wałów paznokciowych (paronychium).

Macierz paznokcia to część aparatu paznokciowego odpowiedzialna za tworzenie płytki paznokciowej, położona jest dystalnie w stosunku do dalszego stawu międzypaliczkowego, częściowo jest przykryta proksymalnym wałem paznokciowym, przez płytkę paznokciową widoczna jest najbardziej dystalna część macierzy paznokcia – obłączek (lunula). Jest to biaława półksiężycowata struktura położona między proksymalnym wałem paznokciowym i łożyskiem paznokcia. W macierzy paznokcia obecne są melanocyty. Podłużna melanonychia wywodzi się zawsze z macierzy paznokcia.

Rycina 3.1. Budowa aparatu paznokciowego.

• Łożysko paznokcia rozciąga się od obłączka do prążka onychodermalnego (onychodermal band), ściśle przylega do płytki paznokciowej.

Hyponychium położone jest między łożyskiem i bruzdą dystalną (distal groove), jego zadanie to ochrona łożyska paznokcia przed czynnikami zewnętrznymi.

Proksymalny i boczne wały paznokciowe otaczają płytkę paznokciową z trzech stron i mają za zadanie ją chronić. Wał proksymalny zbudowany jest z dwóch warstw skóry: grzbietowej i brzusznej. Oskórek (eponychium, cuticle) to zrogowaciały brzeg proksymalnego wału paznokciowego przylegający do płytki paznokciowej. Zadaniem proksymalnego wału paznokciowego i oskórka jest ochrona macierzy przed urazami.

Płytka paznokciowa zbudowana jest ze ściśle do siebie przylegających korneocytów, wypełnionych twardymi keratynami zawieszonymi w macierzy złożonej z białek bogatych w siarkę, glicynę i cysteinę.

4. FIZJOLOGIA SKÓRY
Joanna Czuwara

Funkcje skóry to:

• ochrona przed czynnikami fizycznymi, mechanicznymi, chemicznymi i drobnoustrojami oraz przed utratą wody;

• regulacja równowagi wodno-elektrolitowej;

• termoregulacja;

• czucie powierzchowne i głębokie;

• resorpcja (wchłanianie substancji lipofilnych, leków);

• zapewnienie odporności ustroju (nabywanie odporności immunologicznej przez szczepionki podawane śródskórnie, aktywacja peptydów antymikrobowych, tolerancja saprofitycznej flory bakteryjnej i grzybiczej);

• reakcje immunologiczne (natychmiastowe i nabyte, swoiste antygenowo i nieswoiste);

• synteza witaminy D.

4.1. ROLA OCHRONNA SKÓRY

• Najważniejszą funkcją skóry jest zapewnienie integralności organizmu i ochrona jego wnętrza przed utratą wody i elektrolitów oraz przed wniknięciem substancji szkodliwych, drażniących lub drobnoustrojów wywołujących infekcje.

• Podstawową rolę ochronną w skórze odgrywa warstwa rogowa, której grubość kształtuje się w zależności od narażenia na czynniki mechaniczne, drażniące i promieniowanie słoneczne. Z wiekiem grubość warstwy rogowej jest większa, a zmniejsza się jej jakość i wytrzymałość.

• Na szczelność naskórka składa się zewnętrzna warstwa komórek nazywanych korneocytami, które ściśle do siebie przylegają i łączą się korneodesmosomami, a ich sferyczne przestrzenie wypełnione są lipidami pochodzenia naskórkowego, w mniejszym stopniu łojowego, i naturalnym czynnikiem nawilżającym.

• Choroby skóry prowadzące do jej masywnego uszkodzenia, takie jak toksyczna nekroliza naskórka (toxic epidermal necrolysis, TEN) lub gronkowcowy zespół oparzonej skóry (staphylococcal scalded-skin syndrome, SSSS), są stanami poważnie zagrażającymi życiu pacjentów.

• Regeneracja uszkodzonego, obumarłego naskórka zaczyna się od nabłonków przydatków, tj. mieszków włosowych i gruczołów łojowych oraz przewodów gruczołów potowych położonych poniżej poziomu uszkodzonego naskórka.

Rycina 4.1. W pobranym wycinku widoczny jest fragment obumarłego naskórka z tworzącym się odczynem zapalnym z komórek jednojądrowych i neutrofilów na granicy naskórkowo-skórnej. Poniżej widoczny jest nabłonek przewodu wyprowadzającego gruczołu ekrynowego i nabłonek mieszka włosowego, z których będą migrować nieuszkodzone keratynocyty.

4.2. WARSTWA ROGOWA NASKÓRKA

• Ma budowę białkowo-lipidową (połączenia białek z lipidami są kowalentne) i pełni funkcję bariery ochronnej.

• Jest nierozpuszczalna w wodzie i oporna na czynniki mechaniczne, substancje keratolityczne oraz denaturujące.

• Prekursorami otoczki białkowej są: inwolukryna, lorykryna i kornifiny. Komórki naskórka nabierają zdolności do syntezy inwolukryny po utracie zdolności do podziałów. Syntezie inwolukryny towarzyszy destrukcja jąder i organelli komórkowych.

• Lipidy pochodzenia naskórkowego pochodzą z tzw. ciałek Odlanda i są glikosfingolipidami, które pod wpływem lipaz hydrolizują do ceramidów (50%), cholesterolu (25%) i wolnych kwasów tłuszczowych (15%), znajdujących się w przestrzeniach między korneocytami w warstwie rogowej.

• Wolne kwasy tłuszczowe nadają kwaśne pH (< 5,0) skórze, a ceramidy oddziałują z białkami korneocytów i nienasyconymi kwasami tłuszczowymi (m.in. linolowym, linolenowym), które muszą być dostarczane do organizmu egzogennie (dieta lub emolienty). Podwójna warstwa ceramidów pomiędzy korneocytami stanowi nieprzepuszczalną barierę dla wody i prowadzi do większej stabilności korneocytów w porównaniu do podwójnej błony fosfolipidowej keratynocytów w żywych warstwach naskórka.

Rycina 4.2. Histologiczny obraz prawidłowej warstwy rogowej naskórka. Na powierzchni naskórka widoczna jest blaszkowata warstwa rogowa, podobnie jak w ujściu przewodu wyprowadzającego ekrynowego.

4.3. LIPIDY NASKÓRKA

• Ciałka Odlanda odgrywają zasadniczą rolę w powstawaniu prawidłowej warstwy lipidowej w warstwie rogowej, nadając jej lamelarną, blaszkowatą strukturę. Prawidłowo uformowana warstwa rogowa nazywana jest w histologii lamelarną ortokeratyną i charakteryzuje się warstwowym, blaszkowato-falistym wyglądem. Obraz mikroskopowy suchej skóry wygląda inaczej – lamelarny układ warstwy rogowej zostaje zastąpiony zbitą, homogenną eozynofilową masą rogową. Taki wygląd warstwy rogowej świadczy o nieprawidłowej budowie i w związku z tym o upośledzonej funkcji ochronnej naskórka. Nieprawidłowe dojrzewanie ciałek Odlanda i nieprawidłowe tworzenie podwójnej warstwy ceramidów stwierdzono m.in. w łuszczycy i porokeratozie; jest to skutkiem przyspieszonego i niepełnowartościowego rogowacenia keratynocytów.

• Skóra produkuje 20–25% całkowitego cholesterolu w organizmie. Większość lipidów naskórkowych wytwarzana jest w warstwie podstawnej i w przeciwieństwie do lipidow produkowanych w gruczołach łojowych produkcja jest niezależna od mechanizmów ogólnoustrojowych i wpływu hormonów. Wolny cholesterol potrzebny do tworzenia bariery lipidowej pochodzi głównie z ciałek Odlanda.

• Za stabilizację lipidów warstwy rogowej odpowiada głównie siarczan cholesterolu, który hydrolizuje pod wpływem enzymu sulfatazy steroidowej, w efekcie czego korneocyt traci łączność z sąsiadującymi komórkami i złuszcza się. W recesywnej rybiej łusce związanej z płcią (X-linked ichthyosis) występuje niedobór sulfatazy steroidowej (w wyniku delecji genu, częściowej delecji lub mutacji punktowych), co skutkuje występowaniem grubej, nawarstwionej szarawej łuski w obrazie klinicznym.

• W przypadku niedoboru siarczanu cholesterolu lub nadmiernej aktywacji sulfatazy steroidowej dochodzi do przyspieszonego złuszczania naskórka i nieszczelnej koperty korneocytu. Klinicznie objawia się to suchą i wrażliwą skórą. Z tego powodu preparaty zawierające cholesterol, ceramidy i kwasy tłuszczowe uważa się za najlepiej regenerujące uszkodzoną barierę lipidową naskórka.

• Odmienny jest skład lipidów łojowych, które zawierają trójglicerydy, fosfolipidy, sterole, estry cholesterolu i woski, a produkcja regulowana jest androgenami. Nie mają one większego znaczenia dla jakości koperty lipidowo-białkowej warstwy rogowej. Ostatnie badania wykazały jednak, że pochodne łojowych trójglicerydów, tj. kwas laurynowy i sapieninowy, mają właściwości antymikrobowe.

Rycina 4.3. Obraz suchej skóry. Naskórek nieznacznie rozrośnięty akantotycznie. Pokryty jest warstwą rogową o blaszkowatym układzie, przeplatającą się z nieprawidłową warstwą rogową, która w preparacie histologicznym charakteryzuje się zwartym, silnie eozynofilnym kolorem.

• Łój, w przeciwieństwie do lipidów naskórkowych, nie zawiera wolnego cholesterolu. Gruczoły łojowe nierozerwalnie wiążą się z mieszkami włosowymi i swoją zawartość wydzielają na drodze holokrynnej do mieszka włosowego w okolicy lejka.

Rycina 4.4. Jednostka włosowo-łojowa skóry.

4.4. CERAMIDY

• Ceramidy stanowią szkielet wszystkich sfingolipidów – związków lipidowych budujących błony komórkowe, i to od nich zależy nawilżenie i przepuszczalność warstwy rogowej naskórka.

• Charakteryzują się unikalną strukturą, niespotykaną w żadnych innych tkankach. Kwasy tłuszczowe izolowane z ceramidów mają różną długość łańcucha oraz różny stopień jego nasycenia. Zmodyfikowane resztami cukrowymi nazywają się glikosfingolipidami.

• Ceramidy dzięki swojej budowie mają zarówno właściwości hydrofilowe, jak i lipidowe.

• Produkty przemiany ceramidów regulują różnorodne procesy w keratynocytach: od proliferacji, poprzez różnicowanie, kończąc na apoptozie i złuszczaniu.

• Wysokie dawki promieniowania UVB generują apoptozę keratynocytów indukowaną zwiększonym stężeniem ceramidów, podczas gdy niskie dawki UVB hamują ich proliferację regulowaną ceramidami.

• Jeden z metabolitów ceramidów, fosforan-1-sfingozyny, odgrywa ważną rolę w stymulacji odporności wrodzonej.

• Z wiekiem zawartość ceramidów w warstwie rogowej maleje po 20. roku życia średnio o 10–15% na dekadę.

• Sucha skóra w atopowym zapaleniu skóry wynika m.in. z niedoboru ceramidu 1 i 3 oraz niedoboru nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-6, co wiąże się z utratą lamelarnej budowy warstwy rogowej.

• Ceramidy mogą być chemicznie syntetyzowane i uzupełniane w preparatach pielęgnacyjnych, in vivo w skórze ulegają fizjologicznym modyfikacjom. Jest to wykorzystywane terapeutycznie w stanach zapalnych skóry, m.in. w atopowym zapaleniu skóry.

4.5. NIENASYCONE KWASY TŁUSZCZOWE (NNKT)

• Są niezbędne dla prawidłowej syntezy ceramidów.

• Istnieją trzy podstawowe typy NNKT: omega-3, omega-6 i omega-9.

• Kwas linolowy (omega-6) i linolenowy (omega-3) odgrywają istotną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu bariery naskórkowej i złuszczaniu warstwy rogowej.

• Miejscowa aplikacja wspomnianych kwasów powoduje zmniejszenie objawów suchości skóry i odnowę prawidłowej funkcji bariery naskórkowej. Preparaty zawierające kwas linolowy w formie oleju naturalnego powodują zwiększenie syntezy linoleinianu ceramidu 1 i w następstwie – normalizację stosunku linoleinianów do niekorzystnych oleinianów oraz poprawę stanu nawilżenia skóry.

• Pochodne linolenowe modulują procesy zapalne w naskórku poprzez wpływ na limfocyty T, receptory żetonowe (TLRs) i aktywację kaskad zależnych od kaspazy.

• Niedobór pochodnych kwasu linolenowego odgrywa ważną rolę w etiopatogenezie trądziku zwykłego, łuszczycy, w atopowym zapaleniu skóry, toczniu rumieniowatym układowym i upośledzonym gojeniu ran.

4.6. PRZEZNASKÓRKOWA UTRATA WODY

• Naskórek chroni organizm przed wyparowaniem wody.

• Ilość wody utraconej przez naskórek nazywa się przeznaskórkową utratą wody (TEWL).

• W warstwie podstawnej naskórka woda stanowi 70–75% jej masy, podczas gdy w warstwie podrogowej już tylko 10–15% masy całkowitej naskórka. W przypadku nieszczelnej bariery rogowej TEWL wzrasta. Zwiększony TEWL występuje u osób z suchą skórą, w wyprysku ze zużycia, przewlekłych chorobach zapalnych (atopowe zapalenie skóry, łuszczyca czy przewlekły wyprysk).

• Z wiekiem dochodzi do upośledzenia zdolności regeneracji warstwy rogowej i do zwiększenia TEWL. Innymi przyczynami zwiększenia TEWL jest nieodpowiednia pielęgnacja skóry, a także miejscowa glikokortykosteroidoterapia.

• Parametr TEWL jest mierzalny odpowiednimi urządzeniami i wykorzystywany w badaniach klinicznych oceniających szczelność bariery rogowej.

• Naturalny czynnik nawilżający (NMF) to mieszanina prostych związków chemicznych o właściwościach wiązania wody w warstwie rogowej. Jego obecność i skład zapewnia utrzymanie wody w naskórku i reguluje TEWL. Podstawowym składnikiem NMF są wolne aminokwasy polarne, powstałe z proteolizy naskórkowego białka filagryny, oraz kwas piroglutaminowy, mleczany i mocznik.

• Filagryna jest białkiem naskórkowym występującym pod postacią ziarnistości w cytoplazmie komórek warstwy ziarnistej. Powstaje w keratynocytach z większego białka profilagryny w wyniku defosforylacji i degradacji przez proteazy serynowe. Filagryna agreguje włókna keratynowe cytoszkieletu korneocytu, nadając mu unikalny, dyskoidalny kształt.

• Produkty proteolitycznego rozkładu filagryny tworzą w warstwie rogowej główną składową NMF, stanowiąc 40% jego zawartości.

• Proteolityczny rozpad filagryny regulowany jest stopniem nawilżenia warstwy rogowej, a zwiększony TEWL go nasila. Filagryna uwalnia zasadowe aminokwasy, które mają zdolność wiązania wody. Należą do nich histydyna, arginina, glicyna, glutamina i seryna.

• Upośledzoną produkcję filagryny stwierdza się w chorobach z przyspieszonym i niepełnym rogowaceniem, takich jak łuszczyca, porokeratoza lub rybia łuska zwykła. Zmutowana i niepełnowartościowa filagryna występuje w atopowym zapaleniu skóry i w zespole Nethertona.

• Wykazano, że 9% populacji europejskiej stanowią nosiciele genu kodującego nieczynną filagrynę, co prowadzi do suchej skóry, zwiększonego TEWL i wiąże się z ryzykiem rozwoju atopowego zapalenia skóry.

4.7. RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA SKÓRY

• Za kwaśne pH skóry odpowiada obecność wolnych kwasów tłuszczowych w warstwie rogowej. Biologicznym efektem jest kształtowanie saprofitycznej flory skóry i jej ochrona przed infekcjami organizmami patogennymi.

• Kwaśne pH reguluje aktywność kwaśnych hydrolaz naskórkowych, kształtuje formowanie szczelnej otoczki białkowo-lipidowej, reguluje procesy zapalne w naskórku i złuszczanie korneocytów.

• W atopowym zapaleniu skóry dochodzi do naruszenia saprofitycznej flory bakteryjnej i kolonizacji skóry przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), co wynika z zaburzonego funkcjonowania peptydów antymikrobowych, zaburzonego metabolizmu sfingolipidów, obniżonego stężenia ceramidów i bardziej zasadowego pH skóry.

4.8. OCHRONA PRZED PROMIENIOWANIEM UV

• Ultrafiolet w zakresie promieniowania B (280–315 nm) i A (315–400 nm) ma działanie mutagenne i generuje powstawanie wolnych rodników tlenowych (wysoce reaktywnych form tlenu), które uszkadzają błony komórkowe i materiał genetyczny. Ilość przenikającego promieniowania regulowana jest grubością warstwy rogowej naskórka i melaniną, która odbija i absorbuje promieniowanie UV.

• Melanina zlokalizowana jest nad jądrami keratynocytów i melanocytów, chroniąc wnętrze komórki przed działaniem UV (tworzeniem dimerów pirymidynowych i mutacjami DNA).

• Obecnie wiadomo, że melanina nie jest doskonałym fotoprotektorem i po wzbudzeniu UV ulega aktywacji, nabiera właściwości prokancerogennych i sama wywołuje mutacje DNA.

• Oparzenia słoneczne i duża dawka kumulacyjna UV mają związek z występowaniem raków skóry, czerniaka i fotostarzenia skóry.

• Hiperpigmentacja skóry jest naturalnym mechanizmem obronnym skóry przed szkodliwym wpływem promieniowania słonecznego.

• Rumień skóry jest naturalnym sygnałem ostrzegającym o nadmiernej dawce otrzymanego promieniowania słonecznego. Jest to oparzenie indukowane UVB, obejmujące zmiany w naskórku (uszkodzenie komórek i DNA) i skórze właściwej (stan zapalny, przekrwienie, produkcja cytokin i wolnych rodników tlenowych). Cytokiny indukowane UV to m.in: IL-1, IL-6, TNF.

• Melanina istnieje w dwóch odmianach, tj. feomelaniny, która jest czerwona lub żółta, i eumelaniny, która jest brązowa lub czarna.

• W związku z reakcją skóry na promieniowanie słoneczne wyróżnia się sześć podstawowych fototypów skóry. Najjaśniejszy fototyp I, z silną tendencją do oparzeń słonecznych, to jasna skóra, niebieskie oczy i rude włosy zawierające feomelaninę żółtą. Fototyp VI jest najciemniejszy i dotyczy osób czarnoskórych, którzy mają eumelaninę czarną. Istnieją również fototypy pośrednie.

• Wrodzony brak lub niedobór melaniny występuje w różnych rodzajach albinizmu. W najcięższych odmianach (tyrozynazonegatywnych) brak melaniny stwierdza się w skórze, włosach i tęczówkach noworodków. Brak melaniny wiąże się z nadwrażliwością na promieniowanie słoneczne oraz ze światłowstrętem. Już w młodym wieku w tej odmianie albinizmu występują rozległe ogniska rogowacenie słonecznego, następnie rozwijają się raki skóry, rzadziej czerniaki.

• Dimery tyminowe powstające pod wpływem UV uszkadzają genom komórki. Dzięki komórkowym enzymatycznym mechanizmom naprawczym są usuwane. Pierwszym z nich jest naprawa genów przez wycinanie z udziałem endonukleazy. Po naprawie przez endonukleazy, DNA powraca do pierwotnego zapisu informacji genetycznej, a w przypadku niewydolnej endonukleazy dochodzi do powielenia błędnego zapisu DNA i transformacji keratynocytów lub melanocytów.

• Kolejnym mechanizmem zabezpieczającym komórki przed transformacją jest aktywacja antyonkogenu p53, który indukuje w uszkodzonej komórce apoptozę. Rozległe uszkodzenia DNA i błony komórkowej prowadzą do zahamowania procesów życiowych, uszkodzenia keratynocytów i ich obumarcia. Odzwierciedleniem tego procesu są tzw. sun-burn cells, które pojawiają się już 30 minut od ekspozycji na UV. Keratynocyty ulegają apoptozie indukowanej p53 przy nienaprawialnych przez endonukleazę uszkodzeniach DNA, natomiast melanocyty w tym mechanizmie są oporne na samodestrukcję. Tłumaczy to fakt, dlaczego oparzenia słoneczne w dzieciństwie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju czerniaka w wieku dojrzałym. Zainicjowane w dzieciństwie uszkodzenia DNA melanocytów powielają się stopniowo na przestrzeni lat, aż dochodzi do całkowitej transformacji melanocytów, zapoczątkowującej rozwój czerniaka. W procesie starzenia maleje sprawność naprawy DNA, efekt uszkodzeń słonecznych się kumuluje, co prowadzi do zwiększonego ryzyka powstawania nieczerniakowych raków skóry i czerniaka.

• Skóra barwnikowa i pergaminowata (xeroderma pigmentosum) to choroba genetycznie uwarunkowana, dziedziczona autosomalnie recesywnie, w której endonukleaza jest niewydolna, a w związku z tym niemożliwa jest naprawa dimerów DNA generowanych przez UV. U dzieci z xeroderma pigmentosum występują oparzenia skóry po niewielkiej ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Skóra ma pstry i poikilodermiczny wygląd z licznymi ogniskami rogowacenia. Już we wczesnym dzieciństwie (średnio w wieku 8 lat) rozwijają się raki i rogowiaki kolczystokomórkowe, raki podstawnokomórkowe, naczyniaki, włókniakomięsaki i czerniaki.

4.9. FUNKCJA TERMOREGULACYJNA SKÓRY

• Skóra pełni ważną funkcję termoregulacyjną dzięki bogato połączonej sieci naczyń krwionośnych, gruczołom ekrynowym i tkance podskórnej.

Rycina 4.5. Naskórek kilka dni po oparzeniu promieniowaniem UV (reakcja fototoksyczna). Widoczna jest zaburzona warstwowość i nieprawidłowa warstwa ziarnista z obecnością dyskeratotycznych komórek typu sun-burn (żółte gwiazdki).

• Rozszerzenie powierzchownych naczyń krwionośnych powoduje zwiększony przepływ krwi przez skórę i oddawanie ciepła, które odbywa się na drodze konwekcji, przewodzenia i promieniowania.

• Gruczoły ekrynowe wydzielają zwiększoną objętość potu, który obniża temperaturę skóry przez parowanie wody. Rola gruczołów ekrynowych jest szczególnie ważna przy wysokiej temperaturze otoczenia. Czynność gruczołów potowych regulowana jest przez układ współczulny, cholinergiczny, ale także podlega regulacji psychicznej i bodźcom smakowym.

• Natychmiastową reakcją skóry na obniżenie temperatury jest skurcz naczyń krwionośnych, co jest bardzo skuteczne w zmniejszeniu utraty ciepła na drodze konwekcji i przewodzenia. Wzrost metabolizmu wykorzystywany do produkcji ciepła, dający objaw drżenia, jest objawem późniejszym. Jego skuteczność bardzo szybko się wyczerpuje. Pogrubienie warstw tkanki tłuszczowej jest efektem późnym, który zależy od czasu trwania obniżenia temperatuty, wpływu hormonów i czynników odżywczych.

• Utrzymanie względnie stałej temperatury organizmu jest kluczowe dla procesów metabolicznych komórek i funkcjonowania organizmu. Przykładem choroby z zaburzoną termoregulacją jest autosomalnie dominująca dysplazja ektodermalna hipohydrotyczna, w której w wyniku niedorozwoju gruczołów potowych może dochodzić do przegrzania organizmu z udarem cieplnym włącznie.

4.10. SKÓRA JAKO NARZĄD CZUCIA

• Skóra odbiera wszystkie bodźce czuciowe, takie jak dotyk, ból, świąd, ciepło i zimno. Unerwienie skóry jest ważne dla prawidłowej percepcji sygnałów ze środowiska otaczającego. Trąd jest przykładem choroby, w której dochodzi do deformacji i ubytków tkanek rąk i stóp w wyniku zniszczenia nerwów czuciowych i utraty czucia. Innym przykładem jest źle kontrolowana cukrzyca, w której neuropatia upośledza czucie i prowadzi do wynikających z tego powikłań (zespół stopy cukrzycowej, bezobjawowy zawał) lub rzadziej do przeczulicy z nadmierną reakcją bólową.

• Włókna nerwowe wchodzą do skóry właściwej z tkanki podskórnej, tworząc powierzchowny i głęboki splot nerwowy. Są to włókna mielinowe pochodzące z nerwów rdzeniowych, występujące jako wolne zakończenia nerwowe w warstwie brodawkowatej skóry, otoczone komórkami Schwanna. Włókna bezmielinowe dochodzą do upostaciowanych włókien nerwowych (ciałka Paciniego, ciałka Meissnera), które pełnią funkcję mechanoreceptorów i odbierają wibracje i ucisk.

• Dystrybucja mechanoreceptorów zależy od okolicy i warunkuje różnice we wrażliwości na bodźce. Ich zwiększona liczba występuje na podeszwach, dłoniach, otoczce brodawki sutkowej, narządach płciowych.

• Włókna czuciowe produkują i wydzielają wiele neuropeptydów, które odgrywają rolę w przekazywaniu sygnałów w układzie nerwowym, reakcjach zapalnych i świądzie. Należą do nich m.in.: substancja P, somatostatyna, neurotensyna, VIP (vasoactive intestinal peptide) i CGRP (calcitonin gene-related peptid).

4.11. OBRONNA ROLA MIKROFLORY SKÓRY

• Skóra zasiedlona jest przez fizjologiczną mikroflorę, tolerowaną przez układ odpornościowy. Flora saprofityczna skóry składa się z bakterii i grzybów niedoskonałych (Candida albicans) funkcjonujących we wzajemnej równowadze.

• Złożone mechanizmy regulujące mikroflorę skóry, odporność wrodzoną i nabytą, jakość bariery naskórkowej chronią skórę przed florą patogenną.

• Jednym z prostych czynników zapewniających odporność na patogenne infekcje jest kwaśne pH skóry, wynoszące 4,7–5,3, uwarunkowane przez warstwę lipidową skóry, zwłaszcza przez wolne kwasy tłuszczowe. Fizjologicznie bakterie Gram-dodatnie skóry wydzielają lipazy, które rozkładają trójglicerydy i dzięki temu przyczyniają się do utrzymania kwaśnego pH. Zmiana kwasowości skóry na bardziej zasadowe pH narusza jej płaszcz lipidowy, zaburza funkcjonowanie fizjologicznej flory i czyni skórę podatną na infekcje. Przykładem takich zaburzeń jest pieluszkowe zapalenie skóry, w którym w wyniku okluzji pieluszki, drażniącego działania mas kałowych i moczu, aktywacji enzymów trawiennych lipaz i ureaz, uszkadzany jest płaszcz białkowo-lipidowy naskórka, w efekcie czego wzrasta pH i pojawia się patogenna flora bakteryjna lub drożdżakowa. Uszkodzenie lipidowego płaszcza zmienia mikroflorę skóry oraz umożliwia wnikanie do warstw żywych naskórka substancji drażniących, alergenów lub haptenów, przeciw którym może powstać swoista reakcja immunologiczna zależna od limfocytów Th2 (atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa i alergiczne zapalenie spojówek)) lub Th1 (alergiczny wyprysk kontaktowy).

• Pielęgnacja skóry odpowiednimi preparatami myjącymi (pH 5,0; syndety, olejki do mycia) i uzupełniającymi naturalne lipidy warstwy rogowej (emolienty) stanowi integralną część terapii dermatologicznej ogólnej i zewnętrznej.

• W naskórku obecne są związki o właściwościach antymikrobowych. Poza peptydami antymikrobowymi (antimicrobial peptides, AMPs) taką funkcję pełnią również ceramidy i niektóre kwasy tłuszczowe warstwy rogowej.

4.12. MIKROBIOM SKÓRY

• Termin ten określa ekosystem skóry związany z występującymi na niej saprofitami.

• Do mikrobiomu skóry należą określone bakterie, grzyby i wirusy, które żyją we wzajemnej równowadze, a ich obecność istotnie wpływa na kształtowanie zapalnych i immunologicznych reakcji całego organizmu.

• Mikrobiom różni się w poszczególnych lokalizacjach (skóra gładka, owłosiona, okolice łojotokowe, stopy, pachy, pachwiny), a jego skład uwarunkowany jest podłożem genetycznym, odpornościowym i barierowym naskórka.

• Skóra dojrzałego człowieka ma 1 mln bakterii/mm², co znaczy, że ponad 10¹⁰ komórek bakteryjnych zasiedla ludzką skórę.

• Obecność mikrobiomu chroni skórę przed zasiedleniem przez patogeny na drodze kompetycyjnej kolonizacji dotyczącej przestrzeni, dostępności składników odżywczych lub produkowanych związków metabolicznych. Dla przykładu S. epidermidis chroni skórę przed kolonizacją przez patogenny S. aureus, produkując białka antymikrobowe i proteazy.

• Obecność mikrobiomu i jego charakterystyczny skład reguluje wrodzoną odporność i reakcje zapalne.

• Zaburzenia mikrobiomu skóry sprzyjają rozwojowi przewlekłych chorób skóry. Atopowe zapalenie skóry wiąże się z kolonizacją skóry przez patogenny S. aureus, łuszczyca – z paciorkowcami, trądzik zwyczajny – z odpowiednimi biotypami Propionibacterium acnes.

• Wydaje się, że oddziaływanie na skład mikrobiomu i jego funkcjonowanie dostarczy nowych rozwiązań terapeutycznych w dermatologii. Przykład stanowi zastosowanie lizatu niepatogennej bakterii Vitreoscilla filiformis, żyjącej w gorących źródłach wód termalnych, na skórę atopową, co prowadzi do przestrojenia immunologicznego, akumulacji limfocytów T regulatorowych, zahamowania limfocytów T efektorowych i zmniejszenia objawów zapalnych.

4.13. SKÓRA JAKO NARZĄD IMMUNOLOGICZNY

• Skóra pełni bardzo ważną funkcję odpornościową, a komórki immunologiczne związane ze skórą nazywa się skin associated lymphoid tissue (SALT).

• W skórze funkcjonują dwa podstawowe mechanizmy odpornościowe: wrodzony i nabyty.

• Wrodzona odpowiedź immunologiczna jest niespecyficzna antygenowo i wiąże się z natychmiastową reakcją wykorzystującą peptydy antymikrobowe i chemotaksję komórek żernych (monocytów, makrofagów i neutrofilów) oraz mechanizmy fagocytozy i aktywacji dopełniacza. Jej celem jest szybkie unieszkodliwienie patogenów.

• Peptydy antymikrobowe (AMPs, antimicrobial peptides) są heterogenną grupą, do której należą glikoproteiny warstwy rogowej, tj. defensyny beta, katelicydyny LL-37, psoriazyny i pochodne lipidów łojowych. Większość peptydów antymikrobowych pochodzi z naskórka, ale mogą być wydzielane także przez monocyty i makrofagi. Zwiększoną ekspresję katelicydyny LL-37 stwierdza się w naskórku osób z trądzikiem różowatym, co wiąże się z nadwrażliwą i skłonną do podrażnień skórą. Peptydy antymikrobowe reagują natychmiast na obecność bakterii, zwłaszcza na otoczki liposacharydowe bakterii Gram-ujemnych, grzybów, wirusów i substancji drażniących. Defensyny beta pochodzące z neutrofilów i LL-37 działają chemotaktycznie na monocyty, naiwne limfocyty T i niedojrzałe komórki dendrytyczne. Defensyny beta pochodzenia naskórkowego, hBD-2 i hBD-3, przyciągają niedojrzałe komórki dendrytyczne i limfocyty T (komórki pamięci immunologicznej) w miejsce infekcji poprzez receptor chemokinowy CCR6. Wpływ AMPs na komórki dendrytyczne i limfocyty wpływa na zapoczątkowanie swoistej, nabytej odpowiedzi immunologicznej.

• Niektóre bakterie patogenne wykształciły mechanizmy inaktywacji AMPs na drodze ich proteolitycznego rozkładu. Streptococcus pyogenes produkuje proteazę Spec, a Pseudomonas aeruginosa elastazę B, które degradują ludzką katelicydynę LL-37. Staphylococcus aureus wydziela metaloproteinazę aureolyzynę, uszkadzającą LL-37. Ochronę AMPs przed proteolizą stanowi tworzenie wewnątrzcząsteczkowych mostków dwusiarczkowych.

• We wrodzonej odpowiedzi immunologicznej istotną rolę odgrywa także rodzina błonowych receptorów żetonowych (toll-like receptors, TLRs), których scharakteryzowano 10 typów. Poszczególne typy TLRs różnią się dystrybucją w tkankach, oddziaływaniem ze swoistymi ligandami, indukcją odmiennych szlaków przekaźnictwa wewnątrzkomórkowego i wpływem na różne cytokiny. Receptory żetonowe rozpoznają struktury patogenów, takie jak ściana komórkowa bakterii, a także fragmenty DNA lub RNA. Aktywacja receptorów żetonowych zapoczątkowuje odpowiedź wrodzoną i kształtuje tworzenie się swoistej, nabytej. Również keratynocyty biorą udział w kształtowaniu odpowiedzi immunologicznej, produkując m.in. IFN-α, TNF, czynniki stymulujące wzrost kolonii makrofagów i granulocytów GM-CSF, cytokiny i prostaglandyny. Pod wpływem IFN-γ na powierzchni keratynocytów pojawiają się cząsteczki MHC klasy II, dzięki którym nabierają zdolności do prezentacji antygenów/autoantygenów limfocytom T.

• W nabytej odpowiedzi immunologicznej, która polega na rozpoznawaniu specyficznego antygenu, biorą udział komórki inicjujące pochodzące z naskórka, tj. komórki Langerhansa i komórki dendrytyczne. Komórki prezentujące pochłaniają antygeny lub hapteny i prezentują ich fragmenty peptydowe naiwnym limfocytom T w regionalnym węźle chłonnym. Odpowiedź nabyta wykorzystuje swoiście uczulone klony limfocytów z mechanizmami komórkowo- i humoralnozależnymi.

• Odpowiedź wrodzona stymuluje nabytą. Do powstania tej ostatniej potrzebny jest czas, a ich współdziałanie odgrywa ważną rolę w infekcjach wirusowych, rozpoznawaniu komórek stransformowanych, onkogenezie skórnej i odrzucaniu przeszczepów.

• 98% wszystkich limfocytów T skóry jest umiejscowionych w skórze właściwej. Zdecydowaną większość tych limfocytów stanowią efektorowe limfocyty pamięci z markerem CD45Ro.

4.14. SKÓRA I SYNTEZA WITAMINY D

• Skóra odgrywa aktywną rolę w syntezie witaminy D. Pod wpływem słońca, a ściślej promieniowania UVB w dawce rumieniowej, powstaje w keratynocytach prewitamina D₃, nazywana cholekalcyferolem. Cholekalcyferol jest syntetyzowany w keratynocytach podstawnych i kolczystych z 7-dehydrocholesterolu. Regulacja syntezy prewitaminy D₃ w naskórku jest kontrolowana – kiedy 15% endogennego 7-dehydrocholesterolu przemieni się w cholekalcyferol, synteza prowitaminy D₃ ustaje, zostaje osiągnięte plateau i dalsza ekspozycja na UVB prowadzi do powstania dwóch biologicznie nieczynnych izomerów: 3-lumisterolu i 3-lachysterolu.

• Cholekalcyferol uwalniany jest do krwiobiegu, gdzie łączy się ze specjalnym białkiem transportującym, tzw. DBP (vitamin D binding protein), i w wątrobie ulega modyfikacji przez hydroksylację do 25(OH) witaminy D, która jest jeszcze nieaktywną biologicznie formą witaminy D, nazywaną kalcydiolem.

• Kalcydiol stanowi zapas witaminy D i krąży w surowicy przez kilka tygodni do potencjalnego wykorzystania lub gromadzi się w tkance tłuszczowej, do której ma powinowactwo. Dopiero w nerkach 25(OH) witamina D poprzez drugą hydroksylację nabiera właściwości aktywnej biologicznie witaminy D i staje się 1,25(OH)2 witaminą D, nazywaną kalcytriolem, oraz oddziałuje na swoiste dla niej receptory, wywołując określone skutki biologiczne.

• Stężenie 1,25(OH)2 witaminy D jest ściśle regulowane zapotrzebowaniem organizmu i w tej postaci witamina D w krążeniu utrzymuje się bardzo krótko, ponieważ wnika do cytozolu komórek docelowych. Z tego powodu dla określenia stężenia witaminy D w surowicy określa się stężenie krążącej 25(OH) witaminy D, która odzwierciedla zapas witaminy D pochodzący zarówno z syntezy w skórze pod wpływem promieniowania UVB, jak i z diety.

4.15. GOJENIE RAN

• W przypadku uszkodzenia naskórka i skóry właściwej zostaje uruchomiony proces gojenia, który ma na celu jak najszybsze zahamowanie krwawienia, zamknięcie ubytku i wytworzenie blizny.

• Gojenie ran jest procesem złożonym i składa się z trzech zasadniczych etapów:

• uruchomienia kaskady krzepnięcia z indukcją stanu zapalnego;

• pobudzenia komórek skóry do podziałów i migracji w celu wytworzenia nowej tkanki;

• przebudowy tkanki i wytworzenia blizny.

• Cały zespół powiązanych ze sobą komórek bierze udział w gojeniu ran. Jako pierwsze aktywują się płytki krwi uwolnione z uszkodzonych naczyń krwionośnych i zapoczątkowują hemostazę i tworzenie skrzepu.

• Płytki wydzielają ze swoich ziarnistości liczne czynniki wzrostu, jak TGF-β, PDGF, VEGF, EGF, IGF-1, które stymulują fibroblasty, komórki śródbłonka, keratynocyty i działają chemotaktycznie na monocyty i limfocyty.

• Uszkodzone tkanki przyciągają neutrofile, które razem z makrofagami usuwają martwe komórki.

• Keratynocyty nabywają zdolności zwiększonej proliferacji i przyspieszonego dojrzewania.

• Fibroblasty zostają pobudzone do produkcji kolagenu i pozostałych białek podścieliska łącznotkankowego.

• Komórki odczynu zapalnego, fibroblasty, komórki śródbłonka i keratynocyty wzajemnie ze sobą oddziałują w odbudowie nowej tkanki pokrytej naskórkiem w miejscu ubytku.

• W reepitelializacji odgrywa rolę proliferacja i migracja keratynocytów stymulowana czynnikami wzrostowymi i integrynami (zwłaszcza integryna α6β4).

• Transglutaminaza 1 (enzym cytoplazmatyczny keratynocytów warstwy ziarnistej), razem z inwolukryną, odgrywa ważną rolę w tworzeniu prawidłowej warstwy rogowej regenerującego się naskórka.

• Ostatni etap przebudowy polega na zmniejszeniu stanu zapalnego, zahamowaniu produkcji kolagenu, zahamowaniu powstawania nowych naczyń i wytworzeniu blizny.

• Blizna charakteryzuje się szczególną organizacją przestrzenną włókien kolagenowych. W początkowej fazie istnieje przewaga kolagenu typu III nad I. Stwierdza się obecność kolagenu typu V i VI oraz brak przydatków w podścielisku, wygładzenie łącza naskórkowo-skórnego, utratę warstwy brodawkowatej skóry właściwej oraz nierównomierne rozmieszczenie melanocytów w warstwie podstawnej naskórka.

• Mimo że blizna odróżnia się od nieuszkodzonej skóry to fakt jej wytworzenia i zapewnienie integralności organizmu jest jednym z większych osiągnięć złożonych mechanizmów naprawczych skóry.

Rycina 4.6. Obraz histopatologiczny blizny. Naskórek wygładzony ze zwiększonym gromadzeniem barwnika, pokryty warstwą lamelarnej keratyny. W skórze właściwej regularnie pogrubiałe włókna kolagenowe o równoległej orientacji względem naskórka. Nie stwierdza się obecności przydatków w podścielisku blizny.