© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. med. Jacek Składzień

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Agata Kołacz

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Adam Krajewski

Ryciny z archiwum autorów.

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (wyd. I)

Warszawa 2022

ISBN 978-83-200-6655-5

DOI: https://doi.org/10.53270/2022.006

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec /Woblink

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

Kierownik II Katedry Otolaryngologii

Klinika Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej,

Audiologii i Foniatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Krzysztof Kuśmierczyk

Adiunkt Kliniki Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej,

Audiologii i Foniatrii II Katedry Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Marzena Mielczarek, prof. UM w Łodzi

Klinika Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej,

Audiologii i Foniatrii II Katedry Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Jarosław Miłoński, prof. UM w Łodzi

Kierownik Kliniki Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej,

Audiologii i Foniatrii, II Katedry Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Piotr Pietkiewicz

Klinika Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej,

Audiologii i Foniatrii II Katedry Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Hanna Zielińska-Bliźniewska, prof. UM w Łodzi

Kierownik Zakładu Alergologii i Rehabilitacji Oddechowej

II Katedry Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Spis treści

Autorzy

Przedmowa

1. Ucho - Jurek Olszewski

1.1. Anatomia i fizjologia dla celów praktycznych

1.1.1. Anatomia

1.1.2. Fizjologia

1.2. Diagnostyka chorób ucha

1.2.1. Badanie podmiotowe – wywiad

1.2.2. Oglądanie i badanie palpacyjne małżowiny usznej

1.2.3. Wziernikowanie ucha

1.3. Wybrane choroby ucha

1.3.1. Choroby ucha zewnętrznego

Woskowina przewodu słuchowego zewnętrznego

Ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym

Krwiak małżowiny usznej

Odmrożenie małżowiny usznej

Choroby zapalne ucha zewnętrznego

Róża małżowiny usznej

Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego

1.3.2. Choroby ucha środkowego

Ostre nieżytowe zapalenie trąbki słuchowej

Ostre zapalenie ucha środkowego

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego

Przewlekłe nieżytowe zapalenie trąbki słuchowej

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego

1.3.3. Choroby ucha wewnętrznego

Ograniczone zapalenie błędnika

Surowiczo rozlane zapalenie błędnika

1.3.4. Powikłania wewnątrzczaszkowe pochodzenia usznego

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Ropień nadtwardówkowy (zewnątrzoponowy)

Ropień podtwardówkowy

Ropień mózgu

Ropień móżdżku

Zapalenie zakrzepowe zatoki esowatej

Porażenie nerwu twarzowego pochodzenia usznego

1.4. Zasady wykonywania podstawowych zabiegów z zakresu ucha

1.4.1. Zakraplanie płynów do ucha

1.4.2. Usuwanie woskowiny z przewodu słuchowego zewnętrznego

1.4.3. Usuwanie ciał obcych z przewodu słuchowego zewnętrznego

1.4.4. Nacinanie krwiaka małżowiny usznej

1.4.5. Nacinanie błony bębenkowej (paracenteza)

1.4.6. Przedmuchiwanie trąbek słuchowych

1.5. Przypadki kliniczne

1.5.1. Przypadek 1

1.5.2. Przypadek 2

1.5.3. Przypadek 3

1.5.4. Przypadek 4

1.5.5. Przypadek 5

Piśmiennictwo

2. Nos i zatoki przynosowe - Jarosław Miłoński

2.1. Anatomia i fizjologia dla celów praktycznych

2.2. Diagnostyka chorób nosa i zatok przynosowych

2.2.1. Badanie podmiotowe – wywiad

2.2.2. Oglądanie nosa zewnętrznego

2.2.3. Palpacyjne badanie nosa zewnętrznego

2.2.4. Orientacyjne badanie drożności nosa

2.2.5. Orientacyjne badanie węchu

2.2.6. Wziernikowanie jam nosa – rynoskopia przednia

2.2.7. Wziernikowanie części nosowej gardła – rynoskopia tylna

2.2.8. Badanie fiberoskopowe nosa i części nosowej gardła

2.2.9. Badania obrazowe nosa i zatok przynosowych

2.3. Wybrane choroby nosa i zatok przynosowych

2.3.1. Krwiak przegrody nosa

2.3.2. Ropień przegrody nosa

2.3.3. Czyrak przedsionka nosa

2.3.4. Odmrożenie nosa zewnętrznego

2.3.5. Ciało obce w nosie

2.3.6. Ostry nieżyt nosa

2.3.7. Przewlekły prosty nieżyt nosa

2.3.8. Przewlekły przerostowy nieżyt nosa

2.3.9. Przewlekły zanikowy nieżyt nosa

2.3.10. Przewlekły cuchnący zanikowy nieżyt nosa (ozena)

2.3.11. Alergiczny nieżyt nosa

2.3.12. Naczynioruchowy nieżyt nosa

2.3.13. Polipy nosa

2.3.14. Polip choanalny

2.3.15. Ostre zapalenie zatok szczękowych

2.3.16. Ostre zapalenie zatok czołowych

2.3.17. Ostre zapalenie zatok sitowych

2.3.18. Ostre zapalenie zatok klinowych

2.3.19. Przewlekłe zapalenie zatok szczękowych

2.3.20. Przewlekłe zapalenie zatok czołowych

2.3.21. Przewlekłe zapalenie zatok sitowych

2.3.22. Przewlekłe zapalenie zatok klinowych

2.4. Zasady wykonywania podstawowych zabiegów z zakresu nosa i zatok przynosowych

2.4.1. Zakraplanie płynów do nosa

2.4.2. Usuwanie ciał obcych z przewodów nosowych

2.4.3. Płukanie zatok przynosowych metodą Proetza

2.4.4. Repozycja kości nosa

2.5. Przypadki kliniczne

2.5.1. Przypadek 1

2.5.2. Przypadek 2

2.5.3. Przypadek 3

2.5.4. Przypadek 4

2.5.5. Przypadek 5

Piśmiennictwo

3. Jama ustna i gardło - Hanna Zielińska-Bliźniewska

3.1. Anatomia i fizjologia dla celów praktycznych

3.1.1. Anatomia jamy ustnej

3.1.2. Anatomia gardła

3.1.3. Fizjologia jamy ustnej i gardła

3.2. Diagnostyka chorób jamy ustnej i gardła

3.2.1. Badanie podmiotowe – wywiad

3.2.2. Oglądanie oraz palpacyjne badanie jamy ustnej i gardła

3.2.3. Orientacyjne badanie smaku

3.2.4. Badanie przedmiotowe jamy ustnej i gardła

3.3. Wybrane choroby jamy ustnej i ślinianek

3.3.1. Choroby jamy ustnej przebiegające ze zmianami zanikowymi błony śluzowej

Zapalenie kątów ust

Protetyczne zapalenie jamy ustnej

Zapalenie jamy ustnej przebiegające z wytwarzaniem aft

3.3.2. Zapalenie jamy ustnej ze zmianami martwiczo-wrzodziejącymi

Zapalenie jamy ustnej białaczkowe

Zapalenie jamy ustnej gruźlicze

Zapalenie jamy ustnej w przebiegu AIDS

3.3.3. Choroby ze zmianami dotyczącymi języka

Język geograficzny

Język pofałdowany

Język włochaty

Nieżytowe ostre zapalenie jamy ustnej

Wysiękowe zapalenie jamy ustnej

Zanikowe zapalenie jamy ustnej

3.3.4. Zaburzenia czynności stawów skroniowo-żuchwowych

3.3.5. Choroby przyzębia

Zapalenie dziąseł wrzodziejące

Zapalenie dziąseł rozrostowe

Zapalenie przyzębia

3.3.6. Zapalenie jamy ustnej alergiczne

3.3.7. Stany przedrakowe jamy ustnej

3.3.8. Kamica ślinianek

3.3.9. Zapalenie ślinianek

3.3.10. Zapalenie nagminne ślinianek przyusznych

3.3.11. Sialozy

3.4. Wybrane choroby gardła

3.4.1. Ciało obce w gardle

3.4.2. Przerost migdałka gardłowego

3.4.3. Przerost migdałków podniebiennych

3.4.4. Ostre zapalenie gardła

3.4.5. Ostre zapalenie błony śluzowej tkanki chłonnej gardła

3.4.6. Angina paciorkowcowa

3.4.7. Powikłania angin i ostrego zapalenia migdałków podniebiennych

3.4.8. Angina Plauta-Vincenta

3.4.9. Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych

3.4.10. Zmiany w gardle w przebiegu chorób zakaźnych

3.4.11. Zmiany w gardle w przebiegu chorób krwi

3.4.12. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej gardła

3.4.13. Gruźlica gardła

3.5. Zasady wykonywania podstawowych zabiegów z zakresu jamy ustnej i gardła

3.5.1. Usuwanie ciał obcych

3.5.2. Podcięcie wędzidełka podjęzykowego

3.5.3. Nakłucie i nacięcie ropnia okołomigdałkowego

3.6. Przypadki kliniczne

3.6.1. Przypadek 1

3.6.2. Przypadek 2

3.6.3. Przypadek 3

3.6.4. Przypadek 4

3.6.5. Przypadek 5

Piśmiennictwo

4. Krtań - Jarosław Miłoński

4.1. Anatomia i fizjologia dla celów praktycznych

4.2. Diagnostyka chorób krtani

4.2.1. Badanie podmiotowe – wywiad

4.2.2. Palpacyjne badanie szyi

4.2.3. Znieczulenie krtani

4.2.4. Wziernikowanie pośrednie krtani – laryngoskopia pośrednia

4.2.5. Wziernikowanie bezpośrednie krtani – laryngoskopia bezpośrednia

4.2.6. Podstawowe zasady przeprowadzania badania bronchoskopowego

4.2.7. Podstawowe zasady przeprowadzania badania ezofagoskopowego

4.2.8. Podstawowe zasady przeprowadzania intubacji

4.3. Wybrane choroby krtani

4.3.1. Ciało obce w krtani

4.3.2. Ostre zapalenie krtani

4.3.3. Ostre podgłośniowe zapalenie krtani u dzieci

4.3.4. Przewlekłe zapalenie krtani

4.3.5. Gruźlica krtani

4.3.6. Stany przedrakowe krtani

4.4. Zasady wykonywania podstawowych zabiegów z zakresu krtani

4.4.1. Inhalacje

4.4.2. Usuwanie ciał obcych z krtani

4.4.3. Intubacja

4.5. Przypadki kliniczne

4.5.1. Przypadek 1

4.5.2. Przypadek 2

4.5.3. Przypadek 3

4.5.4. Przypadek 4

4.5.5. Przypadek 5

Piśmiennictwo

5. Audiologia - Marzena Mielczarek

5.1. Anatomia i fizjologia drogi słuchowej dla celów diagnostycznych

5.2. Diagnostyka audiologiczna

5.2.1. Akumetryczne badanie słuchu

5.2.2. Badanie słuchu stroikami

5.2.3. Audiometria tonalna progowa

5.2.4. Audiometria słowna (audiometria mowy)

5.2.5. Audiometria nadprogowa

5.2.6. Audiometria impedancyjna

5.2.7. Otoemisja akustyczna

5.2.8. Audiometria odpowiedzi elektrycznych

5.3. Rodzaje niedosłuchów

5.4. Wybrane choroby audiologiczne

5.4.1. Uraz akustyczny

5.4.2. Uraz ciśnieniowy

5.4.3. Szumy uszne

5.4.4. Otoskleroza

5.4.5. Głuchota związana z wiekiem

5.5. Profilaktyka i rehabilitacja słuchu

5.5.1. Aparaty poprawiające słyszenie

5.5.2. Zasady protezowania słuchu

5.6. Przypadki kliniczne

5.6.1. Przypadek 1

5.6.2. Przypadek 2

5.6.3. Przypadek 3

5.6.4. Przypadek 4

5.6.5. Przypadek 5

Piśmiennictwo

6. Otoneurologia - Piotr Pietkiewicz

6.1. Anatomia i fizjologia drogi układu równowagi dla celów diagnostycznych

6.2. Etiopatogeneza zaburzeń przedsionkowych

6.3. Diagnostyka otoneurologiczna

6.3.1. Wywiad i badanie przedmiotowe

6.3.2. Badanie oczopląsu

6.3.3. Metody rejestracji oczopląsu

6.3.4. Próby statyczne i dynamiczne oceniające sprawność odruchów przedsionkowo-rdzeniowych

6.3.5. Próby móżdżkowe

6.3.6. Badanie elektronystagmograficzne

6.3.7. Badanie wideonystagmograficzne

6.3.8. Miogenne przedsionkowe potencjały wywołane

6.4. Wybrane choroby otoneurologiczne

6.4.1. Zapalenie błędnika

6.4.2. Półpasiec uszny

6.4.3. Zapalenie neuronu przedsionkowego

6.4.4. Choroba Ménire’a

6.4.5. Zawroty głowy pochodzenia naczyniowego

6.4.6. Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy

6.5. Rehabilitacja zawrotów głowy

6.5.1. Kinezyterapia w zawrotach głowy

Wybrane ćwiczenia habituacyjne

Wybrane ćwiczenia koordynujące postawę

6.6. Przypadki kliniczne

6.6.1. Przypadek 1

6.6.2. Przypadek 2

6.6.3. Przypadek 3

6.6.4. Przypadek 4

6.6.5. Przypadek 5

Piśmiennictwo

7. Onkologia - Jurek Olszewski

7.1. Podstawowe zasady profilaktyki nowotworów

7.2. Diagnostyka onkologiczna

7.2.1. Badanie podmiotowe – wywiad

7.2.2. Badanie palpacyjne szyi z oceną węzłów chłonnych szyi

7.2.3. Ultrasonografia szyi

7.2.4. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

7.2.5. Biopsja chirurgiczna

7.2.6. Badania obrazowe

Tomografia komputerowa (TK)

Rezonans magnetyczny (MRI)

Badanie PET (pozytonowa tomografia emisyjna)

7.3. Wybrane choroby onkologiczne

7.3.1. Ucho

Nowotwory łagodne ucha

Nowotwory złośliwe ucha

7.3.2. Nos i zatoki przynosowe

Nowotwory łagodne nosa i zatok przynosowych

Brodawczak odwrócony

Nowotwory złośliwe nosa i zatok przynosowych

7.3.3. Jama ustna i gardło

Nowotwory łagodne jamy ustnej i gardła

Włókniak młodzieńczy (naczyniakowłókniak)

Nowotwory złośliwe jamy ustnej i gardła

7.3.4. Ślinianki

Nowotwory łagodne ślinianek

Guz mieszany (gruczolak wielopostaciowy)

Nowotwory złośliwe ślinianek

7.3.5. Krtań

Nowotwory łagodne krtani

Nowotwory złośliwe krtani

7.4. Przypadki kliniczne

7.4.1. Przypadek 1

7.4.2. Przypadek 2

7.4.3. Przypadek 3

7.4.4. Przypadek 4

7.4.5. Przypadek 5

Piśmiennictwo

8. Stany nagłe w otolaryngologii - Krzysztof Kuśmierczyk

8.1. Duszność krtaniowa

8.2. Zasady wykonywania podstawowych zabiegów w duszności krtaniowej

8.2.1. Konikotomia

8.2.2. Tracheotomia

8.3. Krwawienia z nosa

8.4. Zasady wykonywania podstawowych zabiegów w krwawieniu z nosa

8.4.1. Przyżeganie miejsc krwawiących

8.4.2. Tamponada przednia

8.4.3. Tamponada tylna Bellocqa

8.5. Urazy narządów ORL

8.5.1. Ucho

Rany małżowiny usznej

Złamania poprzeczne piramidy kości skroniowej

Złamania podłużne piramidy kości skroniowej

8.5.2. Nos i zatoki przynosowe

Urazy nosa

Urazy zatok przynosowych

Złamania typu Le Forta

8.5.3. Gardło i krtań

Urazy gardła

Urazy krtani

8.5.4. Urazy przełyku

8.5.5. Rany postrzałowe

8.6. Nagła głuchota idiopatyczna

8.7. Nagłe zawroty głowy

8.8. Przypadki kliniczne

8.8.1. Przypadek 1

8.8.2. Przypadek 2

8.8.3. Przypadek 3

8.8.4. Przypadek 4

8.8.5. Przypadek 5

Piśmiennictwo

Przedmowa

Podręcznik pt. Otorynolaryngologia dla studentów kierunku lekarskiego i lekarsko-dentystycznego to niezwykła i oczekiwana pozycja do kształcenia przeddyplomowego studentów kierunku lekarskiego i lekarsko-dentystycznego na uniwersytetach medycznych w Polsce. Podręcznik ten przeznaczony jest również dla studentów kierunku fizjoterapii, ratownictwa medycznego, pielęgniarstwa i położnictwa.

W publikacji wykorzystałem swoje doświadczenie byłego Dziekana Wydziału Wojskowo-Lekarskiego i długoletniego Kierownika Kliniki Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Opracowanie nowego podręcznika spowodowane było zmianą profilu kształcenia (od 2016 roku) z praktycznego na kierunku lekarskim i lekarsko-dentystycznym na ogólnoakademicki, co spowodowało zmniejszenie liczby godzin dydaktycznych, zwłaszcza zajęć praktycznych.

Zaistniała więc potrzeba opracowania nowego podręcznika w sposób syntetyczny (głównie dotyczy to wybranych jednostek chorobowych), natomiast zasady wykonywania podstawowych zabiegów zostały ograniczone do minimum, zgodnie z wymogami sylabusa, ponieważ nie wszystkie są wykonywane przez studentów.

Jest to podręcznik nowoczesny i dostosowany do realizowanych zajęć dydaktycznych (rozdziały odpowiadają tematom ćwiczeń: ucho, nos i zatoki przynosowe, jama ustna i gardło, krtań, audiologia, otoneurologia, onkologia i stany nagłe w otolaryngologii).

Przedstawione jednostki chorobowe zostały opracowane również w sposób syntetyczny według jednolitego schematu (definicja, etiologia, objawy, postępowanie). Zwrócono także uwagę na najnowsze spojrzenie na problemy onkologiczne i nowe możliwości diagnostyczne.

Zadbano też o aspekt praktyczny podręcznika, przedstawiając w każdym rozdziale opisy pięciu ciekawych przypadków klinicznych, z jakimi mogą spotkać się w pracy zawodowej późniejsi absolwenci kierunku lekarskiego i lekarsko-dentystycznego.

Do tej pory w Polsce od wielu lat na kierunku lekarskim i dentystyczno-lekarskim do kształcenia przeddyplomowego na uniwersytetach medycznych obowiązywał podręcznik pt. Otolaryngologia dla studentów medycyny i stomatologii, wydanie III, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017, pod redakcją profesora Bożydara Latkowskiego – wybitnego laryngologa, charyzmatycznego nauczyciela akademickiego, wychowawcy licznej rzeszy profesorów, doktorów i specjalistów laryngologów oraz mojego wielkiego nauczyciela, któremu chcę złożyć hołd i podziękowania za nowatorski wkład w kształcenie, zarówno przed-, jak i podyplomowe.

Każdy student, który zabierze się do studiowania tej napisanej pod moją redakcją książki, z pewnością bardzo wiele się z niej nauczy. Serdecznie polecam Państwu ten podręcznik.

Prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

1.
Ucho -
Jurek Olszewski

1.1. Anatomia i fizjologia dla celów praktycznych

1.1.1. Anatomia

W budowie narządu słuchu wyróżnia się trzy części, tj.: ucho zewnętrzne, ucho środkowe i ucho wewnętrzne.

Ucho zewnętrzne. W skład ucha zewnętrznego wchodzi: małżowina uszna i przewód słuchowy zewnętrzny. Ku przodowi od jamy muszli znajduje się skrawek, natomiast dolna część małżowiny usznej pozbawiona jest chrząstki sprężystej i kończy się płatkiem.

Zewnętrzne ograniczenie małżowiny usznej tworzy obrąbek, przechodzący ku dołowi w płatek, natomiast część przednia obrąbka zawija się w kierunku muszli małżowiny usznej, tworząc odnogę obrąbka. Znajdujące się w części centralnej małżowiny usznej zagłębienie to muszla, która stanowi wejście do przewodu słuchowego zewnętrznego. Muszla ograniczona jest od tyłu grobelką, rozdzielającą się ku górze na dwie odnogi grobelki, pomiędzy którymi znajduje się dół trójkątny. Ku tyłowi od grobelki, równolegle do obrąbka, przebiega zagłębienie zwane czółenkiem. W dolnej części grobelka graniczy z przeciwskrawkiem, oddzielonym przez bruzdę tylną małżowiny usznej.

Przednie ograniczenie muszli stanowi skrawek zbudowany z chrzęstnej blaszki, przechodzącej przyśrodkowo w chrząstkę przewodu słuchowego zewnętrznego. Wcięcie międzyskrawkowe oddziela skrawek od przeciwskrawka, a bruzda przednia ucha oddziela skrawek od odnogi obrąbka.

Przewód słuchowy zewnętrzny ma kształt litery S i składa się z części chrzęstnej o długości około 12 mm oraz kostnej, zlokalizowanej w kości skroniowej, o długości około 24 mm. Podczas wykonywania wziernikowania ucha odciągnięcie małżowiny usznej ku górze i tyłowi u osoby dorosłej, a ku dołowi i tyłowi u dziecka zapewnia dobry wgląd do przewodu słuchowego zewnętrznego.

Przewód słuchowy zewnętrzny kończy się błoną bębenkową, która stanowi granicę między uchem zewnętrznym a środkowym.

Budowa błony bębenkowej. Błona bębenkowa barwy szaroperlistej stanowi przegrodę tkankową między przewodem słuchowym zewnętrznym a uchem środkowym i umocowana jest do pierścienia chrzęstno-włóknistego. Kształtem przypomina elipsę o wymiarach około 9,0 × 11 mm (powierzchnia 85–100 mm²). U osób dorosłych kąt jej nachylenia do płaszczyzny poziomej wynosi 40–60° (kąt inklinacji), a z płaszczyzną pionową tworzy kąt 50° (kąt deklinacji).

Błona bębenkowa składa się z części napiętej, stanowiącej około 2/3 jej powierzchni (biorącej udział w przewodzeniu dźwięków), i części wiotkiej, pozbawionej warstwy włóknistej (nieuczestniczącej w fizjologii przewodzenia dźwięków).

Dla celów topograficzno-klinicznych błonę bębenkową podzielono na cztery kwadranty: przednio-górny (22 mm²), przednio-dolny (6 mm²), tylno-górny (27 mm²), tylno-dolny (14,5 mm²).

Ucho zewnętrzne czuciowo unerwione jest przez: gałązki nerwu potylicznego mniejszego i uszno-skroniowego oraz gałąź uszną nerwu błędnego, która zaopatruje przewód słuchowy zewnętrzny i dlatego też podczas wziernikowania przewodu słuchowego zewnętrznego mogą wystąpić kaszel czy zakłócenie pracy mięśnia sercowego (należy pamiętać o tym odruchu uszno-sercowym).

Ucho środkowe. Znajduje się wewnątrz kości skroniowej i zbudowane jest z jamy bębenkowej wraz z zawartością, wyrostka sutkowatego i trąbki słuchowej.

Zawartość jamy bębenkowej tworzą trzy kosteczki słuchowe: młoteczek, kowadełko i strzemiączko, które połączone są stawami pracującymi na zasadzie dźwigni, z czego młoteczek zrośnięty jest z błoną bębenkową, a kowadełko połączone z głową młoteczka oraz wyrostkiem długim z głową strzemiączka. Podstawa strzemiączka przylega do okienka owalnego i działa wahadłowo jak skrzydła drzwi, przekazując drgania fal dźwiękowych do ślimaka.

W jamie bębenkowej znajdują się ponadto dwa mięśnie: napinacz błony bębenkowej oraz mięsień strzemiączkowy, które modulują energię dźwięku i spełniają funkcję ochronną przed hałasem.

W budowie trąbki słuchowej wyróżnia się część kostną (długości 20 mm) oraz chrzęstno-błoniastą (długości 15 mm), które stanowią przedłużenie jamy bębenkowej, łącząc się z częścią nosową gardła. Podczas aktu połykania trąbka słuchowa wyrównuje ciśnienie w jamie bębenkowej oraz bierze udział w drenażu wydzieliny do gardła.

Z kolei wyrostek sutkowaty składa się z jamy sutkowej i łączącymi się z nią pneumatycznymi komórkami (pełna pneumatyzacja wyrostka sutkowatego odbywa się między 6. a 12. rokiem życia).

Ucho wewnętrzne. Zbudowane jest z błędnika kostnego i zlokalizowanego wewnątrz błędnika błoniastego; przestrzeń pomiędzy nimi wypełnia ciecz zwana przychłonką, a wewnątrz błędnika błoniastego znajduje się śródchłonka.

Błędnik kostny tworzą ślimak, przedsionek oraz kanał słuchowy wewnętrzny, z czego ślimak jest strukturą w kształcie skorupy i składa się z trzech części: schodów bębenka, schodów przedsionka oraz przewodu ślimakowego, w którym znajduje się narząd spiralny (Cortiego).

Rycina 1.1.
Podział błony bębenkowej prawej na kwadranty w obrazie otoskopowym: 1 – przednio-górny, 2 – przednio-dolny, 3 – tylno-górny, 4 – tylno-dolny.

Przewód ślimakowy ma kształt trójkąta ostrokątnego, którego ściany tworzą: górną – błona przedsionkowa, dolną – błona podstawna wraz ze spoczywającym na niej narządem spiralnym oraz boczną – więzadło spiralne.

Na błonie podstawnej znajdują się komórki zmysłowe narządu spiralnego: komórki słuchowe wewnętrzne (w liczbie około 3500) i komórki słuchowe zewnętrzne (w liczbie około 13 000) oraz komórki podporowe.

Ucho wewnętrzne unaczynione jest od tętnicy błędnikowej, będącej w 20–40% gałęzią tętnicy podstawnej, a w 60–80% tętnicy móżdżku przedniej dolnej.

1.1.2. Fizjologia

Narząd słuchu zbudowany jest z części przewodzącej dźwięki oraz części odbiorczej. W skład tej pierwszej wchodzą: małżowina uszna, przewód słuchowy zewnętrzny, błona bębenkowa, jama bębenkowa wraz z zawartością, trąbka słuchowa oraz płyny ucha wewnętrznego (śródchłonka i przychłonka).

Drgania podstawy strzemiączka powodują powstanie fali wędrującej w ślimaku, która wywołuje dynamiczne odchylenia błony podstawnej narządu spiralnego.

Z kolei część odbiorczą narządu słuchu stanowią: ślimak (następuje przetworzenie drgań mechanicznych w impulsy elektryczne), nerw słuchowy oraz elementy drogi słuchowej do kory mózgu.

1.2. Diagnostyka chorób ucha

1.2.1. Badanie podmiotowe – wywiad

Dla diagnostyki chorób ucha niezwykle ważny jest wywiad tzw. ogólny, dotyczący chorób ogólnoustrojowych wpływających na narząd słuchu, w tym: przebyte urazy (mechaniczny, ciśnieniowy, akustyczny); choroby zakaźne (bruceloza, błonica, kiła wrodzona lub nabyta, płonica, zapalenie opon bez etiologii wirusowej, dur, gruźlica); wirusowe (półpasiec uszny, odra, choroba Heinego-Medina, ospa wietrzna, grypa, zapalenie wirusowe opon, świnka); choroby metaboliczne (cukrzyca, miażdżyca, nadczynność tarczycy); czynniki fizyczne (ochłodzenie, przegrzanie); czynniki psychoemocjonalne; uczulenia; zmiany zwyrodnieniowe; uszkodzenia toksyczne; antybiotyki aminoglikozydowe (streptomycyna, kanamycyna, gentamycyna, amikina, neomycyna), chinina, salicylany, arsen, nikotyna, alkohol, rozpuszczalniki organiczne (toluen, benzen), tlenek węgla, furosemid; antybiotyki przeciwnowotworowe; syntetyczne leki przeciwnowotworowe; diuretyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne; hormony (antykoncepcja); leki przeciwzimnicze.

W wywiadzie otolaryngologicznym zwracamy uwagę na występowanie następujących objawów: uczucie pełności w uchu, wycieku z ucha, bólu ucha (otalgii), szumów usznych, niedosłuchu.

W przypadku ostrego zapalenia ucha środkowego będą dominowały takie objawy, jak: cechy infekcji ze złym samopoczuciem, podwyższona ciepłota ciała, uczucie napięcia i pełności w uchu środkowym, silny rozpierający ból ucha, upośledzenie słuchu.

U małych dzieci ból objawia się sięganiem rączką do chorego ucha, niepokojem, płaczem lub krzykiem. Objawy te, a zwłaszcza ból, nasilają się do momentu pęknięcia błony bębenkowej i wypłynięcia przez otwór w błonie treści z jamy bębenkowej. Oprócz tego pojawiają się wysoka temperatura oraz problemy ze snem, niekiedy mogą wystąpić również biegunka oraz wymioty. Im dziecko jest młodsze, tym objawy są mniej charakterystyczne.

1.2.2. Oglądanie i badanie palpacyjne małżowiny usznej

Badanie przedmiotowe wykonywane jest w określonym porządku za pomocą: oglądania, badania dotykiem (palpacja), opukiwania, osłuchiwania.

Małżowina uszna jest bardzo ważnym elementem ucha zewnętrznego, a jej wygląd może świadczyć o wielu chorobach, dlatego też jej dokładne oglądanie często przyczynia się do ustalenia rozpoznania klinicznego.

Badanie przeprowadza się w dobrym oświetleniu, najlepiej naturalnym; należy je wykonać starannie, zwracając uwagę na: stan higieniczny skóry, jej zabarwienie, obrzęki, objętość tkanki tłuszczowej, blizny, zranienia, zadrapania, ślady po ukłuciach, wykwity, przebarwienia.

Podczas oglądania bierze się pod uwagę następujące cechy: osadzenie i umiejscowienie, budowę małżowiny usznej, zaczerwienienie, wyciek z przewodu słuchowego, obrzęk okolicy wyrostka sutkowatego.

Małżowina uszna może być z wrodzonym niedorozwojem (mikrocja), zniekształcona albo stwierdza się jej całkowity brak. Są to często izolowane zaburzenia rozwojowe, ale mogą również występować z całkowitym lub częściowym niewykształceniem przewodu słuchowego zewnętrznego.

Kształt małżowiny usznej charakteryzuje się ogromną różnorodnością. Najczęściej spotykane wady to: ucho wielkie, odstające małżowiny uszne, ucho spiczaste, ucho kocie, ucho satyra, ucho nietoperza. 

Barwa małżowiny może świadczyć o różnych chorobach: odmrożeniu, oparzeniu, krwiaku, ropniu czy róży (małżowina zaczerwieniona, obrzęknięta i bardzo tkliwa, po paru dniach na skórze pojawia się lekko wypukła zmiana w kolorze żywoczerwonym lub purpurowym, o napiętej i błyszczącej powierzchni, a jej granice są zwykle wyraźne).

Należy zwrócić uwagę na bolesność przy ucisku na skrawek i okolicę wyrostka sutkowatego, co może świadczyć o ostrym stanie zapalnym ucha środkowego.

1.2.3. Wziernikowanie ucha

Badanie ucha zwane jest otoskopią lub wziernikowaniem; jego celem jest bezpośrednia ocena ucha zewnętrznego i pośrednia ucha środkowego przez ocenę błony bębenkowej. Przed badaniem najpierw ogląda się ucho zewnętrzne i okolicę zauszną.

Na podstawie wyglądu błony bębenkowej ocenia się stan ucha środkowego, zwłaszcza jamy bębenkowej. Należy jednak pamiętać, że błona bębenkowa stanowi tylko część ściany zewnętrznej jamy bębenkowej i niektóre procesy chorobowe mogą przebiegać z niewielkimi zmianami w jej obrębie.

Wziernikowanie za pomocą lampy czołowej i wziernika usznego typu Hartmann. W tym badaniu ucha wykorzystuje się lampę czołową i wziernik uszny jednorazowego użytku lub wziernik metalowy typu Hartmann.

Rycina 1.2.
Badanie ucha zewnętrznego z wykorzystaniem lampy czołowej i wziernika usznego typu Hartmann.

W czasie badania pacjent siedzi na taborecie (stołku laryngologicznym), a następnie lekarz prosi o odwrócenie się do niego raz jednym, a następnie drugim bokiem, aby mógł po kolei zbadać uszy (w przypadku dolegliwości związanych tylko z jednym uchem lekarz bada też ucho drugie). 

Osoba wykonująca badanie wprowadza wziernik do przewodu słuchowego zewnętrznego, pociągając jednocześnie małżowinę uszną ku górze i do tyłu u dorosłych i odpowiednio ku dołowi i do tyłu u dzieci.

Obydwa przewody słuchowe zewnętrzne należy ocenić pod kątem ich: drożności, występowania zwężenia, rozrostu, owrzodzenia, wysięku, ciał obcych, pasożytów, guzów nowotworowych lub nagromadzenia się nadmiernej ilości woskowiny.

Wziernikowanie ucha za pomocą otoskopu. Badanie otoskopowe polega na wziernikowaniu ucha za pomocą specjalnego otoskopu, który wyposażony jest w urządzenie optyczne (z powiększeniem obrazu) oraz w źródło światła, dzięki czemu lekarz jest w stanie bardzo dokładnie obejrzeć przewód słuchowy zewnętrzny oraz pośrednio ucho środkowe.

Rycina 1.3.
Badanie ucha zewnętrznego z wykorzystaniem otoskopu.

Wzierniki do badania otoskopowego są w różnych rozmiarach uzależnionych od wielkości ucha pacjenta – wzierniki o węższej średnicy są przeznaczone dla niemowląt i małych dzieci, a szersze dla dzieci starszych i osób dorosłych.

Otoskopia jest bardzo prostym i zupełnie bezbolesnym badaniem diagnostycznym. Dzięki niej lekarz jest w stanie bardzo dokładnie rozpoznać niektóre choroby zarówno ucha zewnętrznego, jak i ucha środkowego. Wynik badania otoskopowego uzyskuje się natychmiast po badaniu, od razu lekarz może też rozpocząć właściwe leczenie.

Badanie ucha za pomocą wziernika usznego typu Siegle’a. Do badania używa się wziernika usznego typu Siegle’a, który wprowadza się do przewodu słuchowego zewnętrznego. Dzięki wziernikowi Siegle’a istnieje możliwość obejrzenia błony bębenkowej w powiększeniu i oceny jej ruchomości poprzez zwiększanie ciśnienia powietrza w przewodzie słuchowym zewnętrznym za pomocą umieszczonego przy wzierniku balonu. Jako źródło światła wykorzystuje się lampę czołową.

Rycina 1.4.
Badanie ucha zewnętrznego z wykorzystaniem lampy czołowej i wziernika usznego typu Siegle’a.

Wziernikowanie ucha za pomocą mikroskopu diagnostycznego. Mikrootoskopia jest jedną z metod badania ucha polegającą na użyciu mikroskopu; umożliwia obejrzenie przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej pod dużym powiększeniem, co uwidocznione może być na ekranie monitora, do którego przesyłany jest obraz badanych struktur. Pozwala to na precyzyjną ocenę błony bębenkowej, ucha środkowego i zewnętrznego, a tym samym na wykrycie zmian, które łatwo przeoczyć w czasie standardowego badania laryngologicznego.

Badanie ucha pod mikroskopem służy nie tylko ocenie jego struktur, lecz także jest niezbędne podczas oczyszczania ucha wymagającego usunięcia z niego zalegających złogów oraz wydzieliny czy woskowiny. To z kolei umożliwia postawienie diagnozy, a także służy terapii, poprawiając działanie podawanych miejscowo leków. Zastosowanie mikroskopu przez laryngologa to jeden z elementów dokładnej diagnostyki chorób narządu słuchu, może stanowić część badania w gabinecie lekarskim.

1.3. Wybrane choroby ucha

Rycina 1.5.
Badanie ucha zewnętrznego z wykorzystaniem mikroskopu diagnostycznego i wziernika usznego typu Hartmann.

1.3.1. Choroby ucha zewnętrznego

Woskowina przewodu słuchowego zewnętrznego

Definicja

Woszczyna jest to naturalna wydzielina gruczołów znajdujących się tylko w skórze przewodu słuchowego zewnętrznego, która służy w warunkach prawidłowych do ochrony błony bębenkowej, przede wszystkim przed urazami mechanicznymi, przed zaleganiem bakterii, pyłów czy też grzybów. Jednak jej nadmiar tworzy grudki zatykające przewód słuchowy zewnętrzny i powstaje w ten sposób czop woskowinowy.

Etiologia

Przewód słuchowy zewnętrzny najczęściej zatykany jest po kontakcie z wodą (np. podczas kąpieli czy też pływania w basenie).

Objawy

Do najczęściej występujących objawów pojawienia się czopu woskowinowego można zaliczyć m.in.: niedosłuch o typie przewodzeniowym, pojawienie się niekorzystnych wrażeń pod postacią szumów usznych, uczucie pełności w uchu i tzw. autofonii, czyli lepszego słyszenia własnego głosu, oraz świąd ucha.

Postępowanie

Należy pamiętać, że podczas czyszczenia uszu nie powinno się stosować patyczków higienicznych, które służą jedynie do oczyszczania małżowiny, natomiast wkładane do ucha powodują przesuwanie się woskowiny w głąb przewodu słuchowego zewnętrznego, co może doprowadzić do uszkodzenia błony bębenkowej. W warunkach domowych czyszczenie uszu możliwe jest tylko poprzez zastosowanie specjalistycznych preparatów do rozpuszczania woskowiny, która może zostać rozmiękczona i rozpuszczona. Takie preparaty można zakupić w każdej aptece.

Usuwanie czopów woskowinowych przez laryngologa odbywa się poprzez płukanie uszu lub mechaniczne usunięcie woskowiny, co wymaga zastosowania specjalistycznych narzędzi laryngologicznych.

Ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym

Definicja

Ciała obce w uchu to wszelkiego rodzaju obiekty, przedmioty, które dostały się lub zostały wprowadzone celowo lub nieumyślnie do przewodu słuchowego zewnętrznego przez dzieci i osoby dorosłe z zaburzeniami psychicznymi.

Etiologia

Ciała obce mogą mieć różną postać: miękkie (kawałki waty, gąbki), twarde, okrągłe (koraliki), pęczniejące (groszek, fasolka), ostre (zapałki, wykałaczki), baterie, spinacze, owady (w porze letniej).

Objawy

Objawy kliniczne ciała obcego w uchu zależne są zarówno od rodzaju ciała obcego, czasu jego zalegania, jak i od stopnia zamknięcia przez nie przewodu słuchowego zewnętrznego.

Ból ucha występuje wówczas, gdy doszło do zaklinowania ciała obcego, spęcznienia (np. groszku), skaleczenia przewodu słuchowego zewnętrznego lub błony bębenkowej. Ciała obce zamykające przewód słuchowy zewnętrzny powodują uczucie zatkania ucha, niedosłuch, szumy uszne.

Postępowanie

Usuwanie ciała obcego z przewodu słuchowego zewnętrznego nie może odbywać się „na ślepo”, bez wzrokowej kontroli poszczególnych etapów, ponieważ mogłoby to prowadzić do uszkodzeń skóry przewodu, błony bębenkowej, a nawet do całkowitej głuchoty.

Ciało obce powinno być usunięte jak najszybciej przez laryngologa, szczególnie w przypadku baterii, owadów i ciał obcych pęczniejących (np. groszku).

W zależności od rodzaju, wielkości i położenia ciała obcego można zastosować różne metody usuwania.

Płukanie jest przeciwwskazane przy podejrzeniu uszkodzenia błony bębenkowej i wywiadzie o jej ubytku.

Ciała obce okrągłe, twarde, zamykające przewód słuchowy powinno się usuwać pod mikroskopem operacyjnym.

Krwiak małżowiny usznej

Definicja

Krwiak małżowiny usznej to nagromadzenie się krwi między ochrzęstną a płytką chrząstki małżowiny usznej w wyniku urazu mechanicznego przebiegającego bez przerwania ciągłości skóry.

Etiologia

Małżowina uszna często ulega różnorakim uszkodzeniom nie tylko wskutek urazów mechanicznych. Nie należy ignorować podejrzanych objawów, gdyż skutki urazu mogą być groźne.

Uderzenie w małżowinę uszną prowadzi do powstania krwiaka, a biorąc pod uwagę fakt, że krew nie ma się gdzie gromadzić – rosnące ciśnienie wywołuje niedokrwienie chrząstki i często miejscowe obumarcie. Do trwałej deformacji ucha dochodzi najczęściej u zawodowych bokserów, którzy notorycznie ulegają urazom.

Objawy

Głównymi objawami krwiaka są: ból okolicy małżowiny usznej, dodatkowo występują obrzęk, zaczerwienienie oraz uwypuklenie krwistosinawej wydzieliny między ochrzęstną a płytką chrząstki.

Rycina 1.6.
Krwiak małżowiny usznej.

Postępowanie

Jeśli małżowina uszna po urazie uległa obrzękowi i zasinieniu, należy bezwzględnie udać się do lekarza, bo być może potrzebne będzie nacięcie skóry i usunięcie krwiaka, by nie dopuścić do obumarcia chrząstki. Leczenie krwiaka małżowiny usznej jest chirurgiczne, polega na nacięciu skóry i ewakuacji nagromadzonej krwi oraz założenia gumowych sączków do jamy krwiaka, a otwarte przestrzenie zamykane są opatrunkami uciskowymi.

Nierzadko może rozwinąć się zakażenie tkanek, a nieleczony krwiak prowadzi do wtórnego zwapnienia i deformacji małżowiny usznej w postaci tzw. ucha kalafiorowatego.

Odmrożenie małżowiny usznej

Definicja

Odmrożenie małżowiny usznej to uszkodzenie skóry odwracalne lub nieodwracalne, do którego dochodzi na skutek oddziaływania niskich temperatur i wychłodzenia również całego organizmu.

Etiologia

Niska temperatura powoduje odruchowy skurcz obwodowych naczyń krwionośnych, a to z kolei prowadzi do zmniejszenia dopływu krwi do skóry. Następnie w drobnych naczyniach krwionośnych, które zostały pozbawione dopływu krwi, powstają mikrozakrzepy, a woda w tkankach zamarza.

Do odmrożeń mogą się przyczynić także spożywanie alkoholu, głód, odwodnienie czy duże zmęczenie oraz choroby układu krążenia.

Objawy

W zależności od ciężkości odmrożeń wyróżnia się cztery stopnie uszkodzenia skóry: I – dochodzi do czasowego zaburzenia ukrwienia w skórze, które objawia się zaczerwienieniem lub bladością skóry, pieczeniem, zdrętwieniem, świądem i kłującym bólem w miejscu odmrożenia; II – skóra jest sztywna, pojawiają się na niej pęcherze wypełnione treścią surowiczą (ból jest silny i rwący); III – oprócz wyżej wymienionych objawów dochodzi do powstania powierzchownej martwicy skóry; IV – to martwica obejmująca głębsze warstwy skóry.

Postępowanie

W przypadku odmrożenia początkowo należy ochronić odmrożone okolice ciała przed zimnem i dalszym wychłodzeniem (nie wolno nacierać odmrożonych uszu, nosa czy innych okolic lodem lub śniegiem). Z drugiej strony należy unikać także bezpośredniego ogrzewania odmrożonego miejsca (nie można polewać odmrożonej skóry bardzo gorącą wodą). Odmrożoną okolicę najlepiej zabezpieczyć suchym, jałowym opatrunkiem, owinąć ciepłym materiałem i pilnie pojechać do lekarza lub wezwać pogotowie ratunkowe.

Rycina 1.7.
Odmrożenie małżowiny usznej.

Choroby zapalne ucha zewnętrznego

Definicja

Zapalenie ucha zewnętrznego to choroba, która może przybierać różne postacie – zazwyczaj jest to wyprysk lub zapalenie, które dotyczy przewodu słuchowego zewnętrznego, błony bębenkowej, a niekiedy nawet całej małżowiny usznej i określane jest jako ucho pływaka.

Etiologia

W przypadku wirusowego zapalenia ucha zewnętrznego główną rolę odgrywa wirus Varicella zoster, który jednocześnie może powodować półpaśca usznego. Ponadto grzyby z grupy Candida mogą wpływać na występowanie zapalenia, które zazwyczaj kończy się grzybicą przewodu słuchowego zewnętrznego.

Zapalenie ucha zewnętrznego o podłożu bakteryjnym powoduje zazwyczaj czyraka ucha lub ucho pływaka. Bakterią, która najczęściej powoduje zapalenie, jest gronkowiec złocisty, natomiast powstawanie ropnej wydzieliny może być następstwem obecności pałeczki ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa).

Objawy

Objawami zapalenia ucha zewnętrznego są: bóle głowy, uczucie rozpierania w uchu, gorączka, świąd, niekiedy obecność wycieku z ucha, ból podczas pociągania małżowiny usznej czy przeżuwania pokarmów, upośledzenie słuchu. W badaniu otoskopowym ucha stwierdza się zaczerwienioną, rozpulchnioną i pokrytą zasychającą wydzieliną skórę.

Postępowanie

Zanim zostanie wdrożone odpowiednie leczenie, konieczne są badania bakteriologiczne, dermatologiczne oraz otolaryngologiczne. Jeżeli choroba ma podłoże bakteryjne, zaleca się przyjmowanie antybiotyków o działaniu miejscowym, ale również tych doustnych. Aby zmniejszyć ból, można także zastosować środki przeciwbólowe dostępne w aptece bez recepty. Leczenie zachowawcze opiera się na: unikaniu moczenia chorego ucha, stosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwobrzękowych i przeciwzapalnych.

Róża małżowiny usznej

Definicja

Jest to choroba zakaźna powodująca ostry stan zapalny skóry i tkanki podskórnej charakteryzujący się wysoką temperaturą ciała, nagłym początkiem i szybkim przebiegiem; może powodować poważne zaburzenia ogólnoustrojowe.

Etiologia

Czynnikiem chorobotwórczym wywołującym różę są paciorkowce Streptococcus pyogenes, a zakażenie następuje w wyniku urazu mechanicznego, upośledzenia krążenia bądź też przedostania się do skóry bakterii z wewnątrzustrojowych ognisk zakaźnych.

Zwiększone ryzyko wystąpienia róży dotyczy głównie osób starszych, noworodków i dzieci, alkoholików oraz osób z niedoborami immunologicznymi, cukrzycą, zakażeniami grzybiczymi, z upośledzonym drenażem limfatycznym.

Objawy

Zmiany skórne polegają na obrzęku i ostrym stanie zapalnym skóry i tkanki podskórnej, zawsze są wyraźnie odgraniczone od reszty skóry. Początek choroby jest nagły. Wystąpieniu zmian na skórze towarzyszą dreszcze i wysoka gorączka.

Choroba ta może jednak przebiegać także bez tych objawów. Okoliczne węzły chłonne są powiększone i obrzęknięte.

Róża daje objawy miejscowe w postaci: swędzenia, wrażenia puchnięcia, pieczenia, a nawet bólu, pojawia się ogólne złe samopoczucie.

Postępowanie

W leczeniu róży zalecana jest amoksycylina ze względu na doskonałe własności farmakokinetyczne, a w przypadku oporności bakterii stosuje się połączenie amoksycyliny z inhibitorem β-laktamaz (np. kwasem klawulanowym), poszerzającym zakres działania leku (np. Augmentin).

Najczęściej zalecana jest dawka 1,0 g co 12 godzin w ciągu dnia. Miejscowo należy stosować okłady z ichtiolu.

Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego

Definicja

Czyrak ucha to ropne zapalenie mieszka włosowego połączone z wytworzeniem się czopa martwiczego na skutek uszkodzenia skóry przez drapanie i zbyt energiczne czyszczenie ucha.

Etiologia

Ropne zapalenie mieszka włosowego jest zakażeniem bakteryjnym o etiologii gronkowcowej i może się rozwijać na podłożu zmian zapalnych przydatków skóry w przebiegu wyprysku przewodu słuchowego zewnętrznego.

Czynnikami predysponującymi do wystąpienia czyraka są: choroby przemiany materii, cukrzyca i zaburzenia hormonalne.

Punktem zapalnym jest zwykle naruszanie uszkodzonej skóry poprzez dotykanie, drapanie, a w przypadku ucha również intensywne czyszczenie.

Objawy

Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego wywołuje następujące dolegliwości: świąd, opuchliznę i pieczenie; silny ból ucha promieniujący do zębów i do stawu skroniowo-żuchwowego; powiększenie węzłów chłonnych w okolicy szyi; dużą wrażliwość skóry wokół miejsca zakażenia bakteryjnego; dzwonienie w uchu, uczucie przeszkody i pełności w uchu; gorączkę i dreszcze; sączenie się z ucha cuchnącej wydzieliny; chwilową utratę słuchu.

Rycina 1.8.
Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego.

Postępowanie

Leczenie czyraka przewodu słuchowego zewnętrznego zależy od jego wielkości oraz zmian, które wywołuje. Małe czyraki można smarować maścią ichtiolową, która jest środkiem bakteriostatycznym i ułatwiającym odpływ ropy, ma także właściwości przeciwbakteryjne, przeciwobrzękowe, ściągające i rozgrzewające miejscowo. Z kolei duże czyraki mogą wymagać nacięcia i usunięcia czopa martwiczego. W przypadku zagrożenia powikłaniem usznopochodnym powinny być podawane dożylnie antybiotyki o szerokim zakresie i działaniu przeciwgronkowcowym (półsyntetyczne penicyliny i cefalosporyny).

1.3.2. Choroby ucha środkowego

Ostre nieżytowe zapalenie trąbki słuchowej

Definicja

Jest to ostra infekcja górnych dróg oddechowych, związana z obrzękiem błony śluzowej okolicy ujścia gardłowego trąbki słuchowej, co doprowadza do zamknięcia jej światła i powstania ujemnego ciśnienia w jamie bębenkowej oraz wciągnięcia błony bębenkowej w jej kierunku.

Etiologia

Zapalenie trąbki słuchowej występuje zdecydowanie częściej u dzieci niż u osób dorosłych, ponieważ u dzieci trąbka słuchowa jest krótsza i szersza, dlatego też łatwiej dochodzi do zakażeń wstępujących z jamy nosowo-gardłowej, na które dzieci często chorują. Przyczyną choroby może być także upośledzenie oddychania przez nos, które często występuje u osób z powodu skrzywienia przegrody nosa, polipów nosa, guza w jamie nosowo-gardłowej, powiększenia migdałka gardłowego u dzieci.

Objawy

Faktem jest, że chorzy z zapaleniem trąbki słuchowej z reguły nie uskarżają się na ból ucha, natomiast dominującymi objawami choroby są: uczucie ucisku i pełności oraz przelewania się w uchu, znaczny ubytek słuchu.

Ponadto wielu chorych podaje, że podczas ziewania, połykania czy kichania słyszą szmery i trzeszczenia. Do objawów towarzyszących zapaleniu trąbki słuchowej należy zaliczyć także: gorączkę, dreszcze, zmniejszenie apetytu.

Postępowanie

Zapalenie nieżytowe trąbki słuchowej rozpoznaje się na podstawie objawów i badania fizykalnego ucha (otoskopowego) oraz wykonania próby Valsalvy. Celem leczenia zapalenia trąbki słuchowej jest zmniejszenie przekrwienia i obrzęku tkanek oraz przywrócenie jej drożności. W leczeniu farmakologicznym stosowane są następujące leki: przeciwzapalne, przeciwgorączkowe, antyhistaminowe, a także obkurczające krople do nosa.

Ostre zapalenie ucha środkowego

Definicja

Ostre zapalenie ucha środkowego to choroba, która charakteryzuje się stanem zapalnym obejmującym zarówno błonę śluzową, jak i elementy ucha środkowego; rozwija się nagle, dając objawy miejscowych lub ogólnych stanów zapalnych oraz prowadzi do tworzenia się w jamie bębenkowej ropnej wydzieliny.

Etiologia

Przyczyną zapalenia jest zakażenie, przechodzące z części nosowej gardła przez trąbkę słuchową, będące skutkiem wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych. Przyczyna zakażenia u większości chorych ma charakter mieszany, ponieważ wywołują je wirusy (grypy, ryno- i adenowirusy) i bakterie, takie jak: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oraz Streptococcus pneumoniae. Do czynników predysponujących do wystąpienia zapalenia zalicza się: obecność trzeciego migdałka, bierne palenie tytoniu, nieodpowiednie warunki socjalne i ekonomiczne, niedrożność trąbki słuchowej, obniżoną odporność, predyspozycje genetyczne i alergię.

Objawy

W ostrym zapaleniu ucha środkowego obserwuje się następujące objawy: silny ból ucha o pulsującym charakterze (zwykle podczas snu), uczucie pełności w uchu, gorączka (około 25% chorych), upośledzenie słuchu, wyciek ropy z ucha.

U małych dzieci ból objawia się sięganiem rączką do chorego ucha, niepokojem, płaczem lub krzykiem. Objawy te, a zwłaszcza ból, nasilają się do momentu pęknięcia błony bębenkowej i wypłynięcia przez otwór w błonie treści z jamy bębenkowej. 

Rycina 1.9.
Ostre zapalenie ucha środkowego w badaniu otoskopowym.

Postępowanie

Objawy mogą samoistnie ustępować u większości dzieci, dlatego też najczęściej zalecana jest po prostu obserwacja dziecka i podanie ewentualnie leków przeciwbólowych oraz przeciwgorączkowych (ibuprofen lub paracetamol), natomiast antybiotykoterapia przepisywana jest rzadko, głównie u dzieci poniżej 2. roku życia i ze współistniejącym obustronnym zapaleniem ucha środkowego.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Definicja

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego to choroba zapalna wyściółki trąbki słuchowej, jamy bębenkowej i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego, charakteryzująca się gromadzeniem się płynu wysiękowego i jego zaleganiem w przestrzeniach ucha środkowego.

Etiologia

Do czynników sprzyjających powstawaniu i rozwojowi wysiękowego zapalenia ucha środkowego należą: zaburzenie czynności trąbki słuchowej, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i ostre zapalenie ucha środkowego, przerost migdałka gardłowego i jego przewlekłe zapalenie, niedojrzałość układu immunologicznego w wieku rozwojowym, alergia wziewna i pokarmowa, przebyte choroby zakaźne. 

Objawy

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego o długim, trwającym ponad 3 miesiące przebiegu powoduje upośledzenie słuchu. Objawy kliniczne są niezwykle dyskretne i skąpe. Najczęściej pojawia się uczucie pełności w uchu, krótkotrwałe uczucie pisku lub kłucia, przelewania oraz poczucie szumu.

Postępowanie

Ostateczny wybór metody leczenia przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego powinien być uzależniony od wyniku badań otoskopowych, audiometrii tonalnej progowej i impedancyjnej. Metody leczenia zachowawczego obejmują szeroki zakres działań, w tym zabiegi udrażniające trąbkę słuchową i poprawiające wentylację ucha środkowego, polegające na przedmuchiwaniu trąbek słuchowych metodą Politzera. Wśród zabiegów fizykoterapeutycznych najczęściej stosowane są: magnetoterapia i/lub laseroterapia. Leczenie farmakologiczne obejmuje podawanie: leków mukolitycznych, przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów donosowo. W związku z różnorodnością przebiegu klinicznego choroby konieczna jest co najmniej 3-miesięczna obserwacja przed podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym (założenie tuby wentylacyjnej).

Rycina 1.10.
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego w obrazie otoskopowym.

Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego

Definicja

Jest to proces zapalny, obejmujący powietrzne komórki i wykazujący cechy zapalenia kości lub szpiku kości w obrębie wyrostka sutkowatego, zazwyczaj jako powikłanie przewlekłego bądź ostrego zapalenia ucha środkowego. 

Etiologia

Za stan zapalny wyrostka sutkowatego odpowiedzialne są różne bakterie, w tym: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Najczęściej zapalenie wyrostka sutkowatego spotykane jest u dzieci, odpowiada za to kilka czynników: odrębności anatomiczne, zapalenia trąbki słuchowej, niewłaściwe leczenie zapalenia ucha środkowego, zaostrzenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego.

Objawy

Wśród możliwych objawów zapalenia wyrostka sutkowatego wymieniane są: silny, pulsujący ból ucha lub ból odczuwany w okolicy małżowiny usznej, wyciek ropy z ucha, obrzęk tkanek za uchem, zaczerwienienie skóry za małżowiną uszną, zmiana położenia małżowiny usznej, zaburzenia słuchu i szumy uszne. Niepokojącymi dolegliwościami, które mogą świadczyć o zapaleniu wyrostka sutkowatego u niemowlęcia są: częsty płacz, próby pociągania swoich uszu.

Postępowanie

Najważniejsze w rozpoznawaniu zapalenia wyrostka sutkowatego jest zebranie wywiadu lekarskiego i przeprowadzenie badania przedmiotowego u chorego oraz wykonanie badań obrazowych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny głowy). W leczeniu zapalenia podstawową rolę odgrywa empiryczna antybiotykoterapia – zazwyczaj leki podawane są chorym dożylnie (niezbędna staje się hospitalizacja). W niektórych przypadkach antybiotykoterapia okazuje się niewystarczająca i wtedy zachodzi konieczność przeprowadzenia chirurgicznego leczenia (zabieg mastoidektomii), polegającego na resekcji części komórek wyrostka sutkowatego.

Przewlekłe nieżytowe zapalenie trąbki słuchowej

Definicja

Jest to rodzaj powikłania ostrego nieżytowego zapalenia trąbki słuchowej niedostatecznie przeleczonego, a jednocześnie choroba, która towarzyszy zmianom zapalnym gardła, nosa i zatok przynosowych.

Etiologia

Przyczyną przewlekłego nieżytowego zapalenia trąbki słuchowej u osób dorosłych może być nowotwór części nosowej gardła, natomiast u dzieci – przerost migdałka gardłowego.

Objawy

Początkowe objawy są identyczne jak w ostrym nieżytowym zapaleniu trąbki słuchowej, następnie dochodzi do niedrożności trąbki słuchowej, co objawia się stopniowym pogarszaniem słuchu. Z kolei podciśnienie w jamie bębenkowej wywołuje przekrwienie i obrzęk błony śluzowej jamy bębenkowej, czego przyczyną jest gromadzenie się przesięku w uchu środkowym. Powolne wchłanianie się płynu przesiękowego w późniejszym okresie prowadzi do powstawania zrostów między kosteczkami słuchowymi a ścianą błędnikową jamy bębenkowej.

Postępowanie

Rozpoznanie opiera się na badaniu otoskopowym błony bębenkowej (widoczne wciągnięcie), badaniu audiometrycznym tonalnym progowym i audiometrii impedancyjnej oraz badaniu fiberoskopowym nosa i gardła. W niektórych przypadkach konieczna jest diagnostyka obrazowa (tomografia komputerowa części nosowej gardła i kości skroniowej). Leczenie polega na usunięciu przyczyn powodujących niedrożność trąbki słuchowej (zmian zapalnych nosa i zatok przynosowych lub części nosowej gardła), a metodą z wyboru jest drenaż jamy bębenkowej (rurkę wentylacyjną zakłada się na 2–3 miesiące, a usuwa z chwilą pojawienia się drożności trąbki słuchowej). Ponadto w przypadkach przemijających stosuje się miejscowo krople przeciwzapalne, przeciwobrzękowe oraz przedmuchiwania trąbek słuchowych.

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego

Definicja

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego to stan zapalny przebiegający zawsze ze stałym lub okresowym wyciekiem z ucha treści śluzowo-ropnej lub ropnej i upośledzeniem słuchu; zwykle stanowi powikłanie niedostatecznie leczonego ostrego zapalenia ucha środkowego.

Etiologia

W niektórych przypadkach ostrego zapalenia ucha środkowego ból i podwyższona temperatura ustępują, ale zakażenie trwa nadal i pozostaje ubytek błony bębenkowej. Czynnikami sprzyjającymi temu procesowi są: zbyt późne rozpoczęcie leczenia, niewykonanie paracentezy, nieodpowiednio dobrany i stosowany antybiotyk, współistnienie stanu zapalnego gardła, nosa i zatok przynosowych, ogólne obniżenie odporności. Wyróżnia się cztery typy przewlekłego zapalenia ucha środkowego: proste, ziarninowe, perlakowe i z polipami.

Objawy

Wśród ogólnych objawów tej choroby wyróżnia się: wyciek z ucha o przykrym zapachu, zawroty głowy, postępujący niedosłuch, bóle głowy o charakterze tępym. Z kolei objawami dającymi podejrzenie rozpoczynających się powikłań są: ból, odczucie napięcia za uchem, duża ilość wycieku ropnego z ucha, zniesienie ruchomości połowy twarzy po stronie chorego ucha, występowanie szumów usznych i pogarszanie się słuchu, nudności, wymioty z zawrotami głowy i oczopląsem, wysoka gorączka, sztywność karku.

Rycina 1.11.
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z widocznym ubytkiem części napiętej błony bębenkowej w obrazie otoskopowym.

Postępowanie

Rozpoznanie opiera się na przeprowadzeniu dokładnego wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego laryngologicznego z wykonaniem wziernikowania ucha oraz badań obrazowych. Leczenie w przewlekłym ropnym zapaleniu perlakowym ucha środkowego jest wyłącznie operacyjne i powinno być w miarę pilnie wykonane, aby uniknąć powikłań zagrażających życiu.

1.3.3. Choroby ucha wewnętrznego

Ograniczone zapalenie błędnika

Definicja

Jest to postać ograniczonego zapalenia torebki kostnej kanału półkolistego bocznego, które występuje w przebiegu perlakowego zapalenia ucha środkowego.

Etiologia

Przyczyny tej choroby to przewlekłe zmiany zapalne w uchu środkowym oraz powikłania po gruźliczym zapaleniu ucha środkowego oraz po płonicy.

Objawy

Choroba zaczyna się w sposób nagły, wystąpieniem napadu zawrotów głowy z towarzyszącym i narastającym niedosłuchem o charakterze odbiorczym oraz nudnościami i wymiotami.

Postępowanie

Rozpoznanie ograniczonego zapalenia błędnika powinno się opierać na zbadaniu występującego oczopląsu samoistnego stopnia I lub II w początkowej fazie choroby, skierowanego w stronę chorego ucha.

Z kolei w badaniu otoskopowym widoczne są zmiany zapalne w uchu środkowym, które najczęściej umiejscowione są w jamie bębenkowej oraz w zachyłku nadbębenkowym. Wykonana próba przetokowa za pomocą balonu Politzera (polegająca na zagęszczeniu powietrza w przewodzie słuchowym zewnętrznym) powoduje wystąpienie zjawiska oczopląsu.

Ponadto należy wykonać badanie audiometryczne tonalne progowe oraz badanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego kości skroniowej.

Leczenie jest chirurgiczne, polegające na usunięciu przyczyny ograniczonego zapalenia błędnika, czyli wykonaniu operacji ucha środkowego z powodu jego perlakowego zapalenia (antromastoidektomii). W leczeniu farmakologicznym ograniczonego zapalenia błędnika stosowana jest jednoczesna racjonalna antybiotykoterapia oraz leki przeciwzapalne, uspokajające i naczyniowe, poprawiające ukrwienie błędnika.

Surowiczo rozlane zapalenie błędnika

Definicja

Jest to postać surowiczo rozlanego zapalenia dotyczącego struktur błędnika błoniastego, która występuje w przebiegu zapalenia ucha środkowego.

Etiologia

Zapalenie jest wynikiem działania toksyn bakteryjnych na struktury błędnika błoniastego i zaburzeń krążenia krwi w uchu wewnętrznym.

Pojawia się również po zabiegach operacyjnych na uchu środkowym albo jako powikłanie uszne niektórych chorób zakaźnych (płonicy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, gruźlicy i półpaśca).

Objawy

Dolegliwości pojawiają się nagle i jednocześnie szybko rozwijają pod postacią: silnych zawrotów głowy, towarzyszących nudności i wymiotów. Chory najczęściej przyjmuje pozycję w łóżku na boku odpowiadającemu choremu uchu.

W surowiczym zapaleniu błędnika występują ponadto znaczne upośledzenie słuchu, graniczące z głuchotą, a w niektórych przypadkach także porażenie nerwu twarzowego.

Postępowanie

Postawienie diagnozy opiera się na zbadaniu występującego oczopląsu samoistnego, który na początku choroby skierowany jest w stronę chorego ucha, a w późniejszym okresie w stronę ucha zdrowego (zmiana kierunku świadczy o wyłączeniu czynności błędnika po stronie zmian chorobowych).

Diagnostyka obejmuje również otoskopię, wykonanie badania audiometrycznego tonalnego progowego oraz badania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego kości skroniowej. Leczenie polega na podawaniu środków przeciwzapalnych, w tym antybiotyków o szerokim spektrum działania, a następnie celowanego – po otrzymaniu wyniku bakteriologicznego wymazu z ucha.

Podstawowym postępowaniem jest leczenie, zwykle operacyjne, choroby zasadniczej, której powikłaniem jest zapalenie błędnika.