© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń

Korekta: Monika Ślusarska

Producent: Anna Badura

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Yurchanka Siarhei/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023 r. (Wydanie II uaktualnione)
Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23044-9

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.022

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Wstęp

1. Skale generyczne uszkodzeń układu nerwowego (skale deficytów)

2. Skale generyczne oceny funkcjonalnej

2.1. Ocena czynności życia codziennego (ADL)

2.2. Ocena funkcji motorycznych

2.3. Ocena funkcji kończyny górnej

2.4. Ocena równowagi i kontroli postawy ciała

2.5. Ocena chodzenia

2.6. Instrumentalne skale ADL

2.7. Ocena afazji

2.8. Międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia (ICF)

2.9. System pomiaru autonomii funkcjonalnej (SMAF)

3. Generyczne kwestionariusze jakości życia

3.1. Ocena jakości życia chorych

3.2. Ocena obciążenia i jakości życia opiekunów

4. Ocena wyników rehabilitacji po udarze mózgu

4.1. Skale deficytów stosowane po udarze mózgu

4.2. Skale funkcjonalne stosowane po udarze mózgu

4.3. Ocena jakości życia po udarze mózgu

5. Ocena wyników rehabilitacji po urazach czaszkowo-mózgowych

5.1. Skale deficytów stosowane po urazie czaszkowo-mózgowym

5.2. Skale funkcjonalne stosowane po urazie czaszkowo-mózgowym

5.3. Ocena jakości życia po urazie czaszkowo-mózgowym

6. Ocena wyników rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym

6.1. Skale deficytów stosowane w stwardnieniu rozsianym

6.2. Skale funkcjonalne stosowane w stwardnieniu rozsianym

6.3. Ocena jakości życia w stwardnieniu rozsianym

6.3.1. Wstęp

6.3.2. Kwestionariusze oceny jakości życia w stwardnieniu rozsianym

6.3.3. Ocena zmęczenia w stwardnieniu rozsianym

6.3.4. Ocena jakości życia związana z zaburzeniami widzenia

6.3.5. Wsparcie społeczne i jakość życia opiekunów

7. Ocena wyników rehabilitacji w chorobie Parkinsona

7.1. Skale deficytów stosowane w chorobie Parkinsona

7.2. Skale funkcjonalne stosowane w chorobie Parkinsona

7.3. Ocena jakości życia w chorobie Parkinsona

8. Ocena wyników rehabilitacji w urazach i chorobach rdzenia kręgowego

8.1. Skale uszkodzeń rdzenia kręgowego

8.2. Skale funkcjonalne w uszkodzeniach rdzenia kręgowego

8.3. Ocena jakości życia po urazie rdzenia kręgowego

8.3.1. Wstęp

8.3.2. Skale generyczne

8.3.3. Skale jakości życia specyficzne dla urazu rdzenia kręgowego

8.3.4. Ocena jakości życia związanej z dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego i odbytu

8.3.5. Ocena bólu po urazie rdzenia kręgowego

9. Ocena klinimetryczna w zespołach bólowych kręgosłupa

9.1. Skale deficytów stosowane w zespołach bólowych kręgosłupa

9.2. Skale funkcjonalne stosowane w zespołach bólowych kręgosłupa

9.2.1. Ocena funkcjonalna w bólach kręgosłupa szyjnego

9.2.2. Ocena funkcjonalna w mielopatii szyjnej

9.2.3. Ocena funkcjonalna w bólach krzyża

9.3. Ocena jakości życia w bólach krzyża

10. Ocena wyników rehabilitacji w otępieniach

10.1. Skale deficytów poznawczych stosowane w otępieniach

10.2. Skale funkcjonalne stosowane w otępieniach

10.3. Ocena jakości życia w otępieniach

10.3.1. Ocena jakości życia chorych

10.3.2. Ocena jakości życia opiekunów osób z otępieniem

Piśmiennictwo

Załączniki

Załącznik I. Zmodyfikowana skala Rankina Modified Rankin Handicap [Disability] Scale – MRS (1988)

Załącznik II. Wskaźnik podstawowych czynności życia codziennego Katza Katz Basic ADL Index (1963)

Załącznik III. Wskaźnik Barthel Barthel Index – BI (1965)

Załącznik IV. Pomiar niezależności funkcjonalnej Functional Independence Measure – FIM (1986)

Załącznik V . Wskaźnik funkcjonalny „Repty” WFR (1998)

Załącznik VI. Ocena udaru Chedoke-McMastera Chedoke-McMaster Stroke Assessment (1993)

Załącznik VII. Okresy zdrowienia według Signe Brunnström Signe Brunnström Functional Test (1966)

Załącznik VIII. Wskaźnik mobilności Rivermead (zmodyfikowany pomiar motoryczności Rivermead) Rivermead Mobility Index – RMI (1996) (Modified Rivermead Motor Assessment)

Załącznik IX. Wskaźnik mobilności Rivermead w pytaniach

Załącznik X. Skrócona skala oceny funkcji ruchowych Sødring Shortened Södring Motor Evaluation – SSMES (1995)

Załącznik XI. Skala pomiaru wydolności fizycznej po udarze mózgu Fugl-Meyer (ocena ruchowa kończyny górnej) Fugl-Meyer Motor Assessment – FMA (1975) (Upper Extremity Portion)

Załącznik XII. Test ręki Frenchay Frenchay Arm Test – FAT (1983)

Załącznik XIII. Badawczy test funkcji ręki Action Research Arm Test – ARAT (1981)

Załącznik XIV. Test funkcji ruchowych Wolfa Wolf Motor Function Test – WMFT (1989)

Załącznik XV. Skala ABILHAND dla chorych po udarze ABILHAND in chronic stroke (1998)

Załącznik XVI. Skala funkcji ręki Chedoke Chedoke Arm and Hand Activity Inventory – CAHAI-13 (2004)

Załącznik XVII. Skala równowagi Berg Berg Balance Scale – BBS (1989)

Załącznik XVIII. Skala oceny posturalnej po udarze mózgu Postural Assessment Scale for Stroke – PASS (1999)

Załącznik XIX. Skala oceny równowagi i chodu według Tinetti Tinetti Balance and Gait Assessment Tool (1986)

Załącznik XX. Ocena równowagi Brunela Brunel Balance Assessment – BBA (2002)

Załącznik XXI. Ocena funkcjonalna chodu Functional Ambulation Classification – FAC (1984)

Załącznik XXII. Rozciągnięty wskaźnik czynności życia codziennego Nottingham Nottingham Extended ADL Index (1987)

Załącznik XXIII. Klasyfikacja stanu choroby Rosser i Kinda Classification of Rosser and Kind for Illness States (1978/1990)

Załącznik XXIV. Instrumentalna skala czynności życia codziennego Lawtona Lawton Instrumental ADL Scale (1969)

Załącznik XXV. Wskaźnik aktywności Frenchay Frenchay Activities Index – FAI (1983)

Załącznik XXVI. Skale ADL Rivermead Rivermead ADL Scales (1990)

Załącznik XXVII. Kategorie zależności i niezależności po udarze według Kottke’a Categories of Dependence or Independence Following a Stroke (1974)

Załącznik XXVIII. Przesiewowy test afazji Frenchay Frenchay Aphasia Screening Test (1987)

Załącznik XXIX. Wskaźnik wydolności Karnofsky’ego Karnofsky Performance Index (1961)

Załącznik XXX. EuroQol (EQ-5D)

Załącznik XXXI. Wskaźnik zdrowia McMastera McMaster Health Index Questionnaire (1982)

Załącznik XXXII. Profil Zdrowia Nottingham Nottingham Health Profile – NHP (1994)

Załącznik XXXIII. Wskaźnik reintegracji do normalnego życia Reintegration to Normal Living Index – RNLI (1987)

Załącznik XXXIV. Wskaźnik jakości życia Quality of Life Index – QLI (1987)

Załącznik XXXV. Londyńska skala upośledzenia London Handicap Scale – LHS (1994)

Załącznik XXXVI. Krótki 36-punktowy przegląd zdrowia MOS Medical Outcome Study 36-Item Short Form Health Survey – SF-36 (1992)

Załącznik XXXVII. Skala Mathew Mathew Stroke Scale – MSS (1972)

Załącznik XXXVIII. Skala udarów Narodowego Instytutu Zdrowia National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS (2001)

Załącznik XXXIX. Kanadyjska skala neurologiczna Canadian Neurological Scale – CNS (1986/1989)

Załącznik XL. Skandynawska Skala Udarów Scandinavian Neurological Stroke Scale – SNSS (1985)

Załącznik XLI. Skala Orgogozo Orgogozo Score – NMSCA (1989)

Załącznik XLII. Europejska Skala Udarów European Stroke Scale – ESS (1994)

Załącznik XLIII. Skala udaru półkulowego Hemispheric Stroke Scale – HSS (1987)

Załącznik XLIV. Skala uszkodzeń „Repty” Repty Stroke Scale – RSS (1996)

Załącznik XLV. Japońska Skala Udarów Japan Stroke Scale – JSS (2001)

Załącznik XLVI. Skala śpiączki Glasgow Glasgow Coma Scale – GCS (1974)

Załącznik XLVII. Skala udarów Hunta i Hessa Hunt and Hess Stroke Scale for non-traumatic sub-arachnoid haemorrhage patients – HHSS (1966)

Załącznik XLVIII. Kliniczne podtypy udaru niedokrwiennego mózgu według Oxfordshire Community Stroke Project (1991)

Załącznik XLIX. Punktowy pomiar ruchowy dla pacjentów z udarem mózgu Motor Assessment Scale for stroke patients – MAS (1985)

Załącznik L. Zmodyfikowana skala Frenchay Modified Frenchay Scale – MFS (2002)

Załącznik LI. Zmodyfikowany wskaźnik Barthel Modified Barthel Index – MBI (1989)

Załącznik LII. 30-punktowa wersja skali SIP zaadaptowana do udaru mózgu Stroke-Adapted 30-Item Version of the Sickness Impact Profile – SA-SIP 30 (1997)

Załącznik LIII. Wskaźnik jakości życia Ferrans i Powers – wersja III dla udarów mózgu (Polska)

Załącznik LIV. Skala jakości życia specyficzna dla udaru mózgu Stroke Specific Quality of Life Scale – SS-QOL (1999)

Załącznik LV. Skala wpływu udaru mózgu – wersja dla bliskich Stroke Impact Scale – Proxy Version – SIS-59 (2002)

Załącznik LVI. Stopnie ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego

Załącznik LVII. Skala śpiączki Grady Grady Coma Scale (1976)

Załącznik LVIII. Skala wychodzenia ze śpiączki JFK Coma Recovery Scale – Revised – CRS-R (2004)

Załącznik LIX. Skala zaburzeń przytomności Disorders of Consciousness Scale – DOCS (2005)

Załącznik LX. Skala niepełnosprawności Disability Rating Scale – DRS (1982)

Załącznik LXI. Skala FOUR Full Outline of UnResponsiveness score (2005)

Załącznik LXII. Skala niedomogi pnia mózgu ITC (1998)

Załącznik LXIII. Opis skal oceniających świadomość (według American Congress of Rehabilitation Medicine, Brain Injury Interdisciplinary Special Interest Group, Disorders of Consciousness Task Force)

Załącznik LXIV. Szybki, skrócony pomiar niepełnosprawności barku, ramienia i ręki Modified Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand – outcome measure – QuickDASH-9 (2009)

Załącznik LXV. Punktowa ocena deficytu neurologicznego w stwardnieniu rozsianym Neurologic Impairment in MS (1970)

Załącznik LXVI. Rozciągnięta skala niewydolności ruchowej Kurtzkego Extended Disability Status Scale – EDSS (1983)

Załącznik LXVII. Wskaźnik poruszania się Ambulation Index – AI (1983)

Załącznik LXVIII. Skala Webstera Webster Rating Scale – WRS (1968)

Załącznik LXIX. Ocena mowy w skali Uniwersytetu Northwestern Northwestern University Disability Scale – NUDS (1961)

Załącznik LXX. Ocena sprawności ruchowej w ujednoliconej skali oceny choroby Parkinsona Motor examination in Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – UPDRS (1987)

Załącznik LXXI. Powikłania leczenia w ujednoliconej skali oceny choroby Parkinsona Side effects in UPDRS

Załącznik LXXII. Skala Hoehn i Yahra Hoehn and Yahr scale – HY (1967)

Załącznik LXXIII. Zmodyfikowana skala Hoehn i Yahra Modified Hoehn and Yahr scale – mHY (1987)

Załącznik LXXIV. Skala samodzielności Schwaba i Englanda Schwab and England ADL Scale – S-E ADL (1969)

Załącznik LXXV. Zmodyfikowana skala Tardieu Modified Tardieu Scale (2000)

Załącznik LXXVI. Zmodyfikowana sześciostopniowa skala Ashwortha Modified Ashworth Scale (1986)

Załącznik LXXVII. Skala częstości spazmów Penna Penn Spasm Frequency Scale – PSFS (1981)

Załącznik LXXVIII. System klasyfikacyjny Quebec Quebec Task Force classification – QTF (1987)

Załącznik LXXIX. System klasyfikacyjny Nuricka dla mielopatii szyjnej Nurick Classification System for CSM (1972)

Załącznik LXXX. Kwestionariusz Rolanda i Morrisa Roland-Morris Questionnaire – RMQ (1983)

Załącznik LXXXI. Kwestionariusz aktywności funkcjonalnej Functional Activities Questionnaire – FAQ (1982)

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Wstęp

Oddaję do rąk Czytelników wydanie II uzupełnione monografii Klinimetria w neurorehabilitacji. Ocena wyników rehabilitacji neurologicznej – outcome measure. Wydanie I ukazało się nakładem Wydawnictwa Lekarskiego PZWL w Warszawie w roku 2012. Można zaobserwować dalszy rozwój klinimetrii – wiele skal zostało poddanych dokładnej ewaluacji, dzięki czemu znamy lepiej ich wiarygodność i przydatność. Rozwój zmierza wyraźnie bardziej w kierunku skróconych, uproszczonych wersji dotychczas znanych skal niż tworzenia skal nowych. Te zmodyfikowane skale mają niezaprzeczalną zaletę – ich wypełnienie zajmuje mniej czasu!

Klinimetria (clinimetrics) liczy już sobie 40 lat. W swoim jubileuszowym artykule zatytułowanym „Forty Years of Clinimetrics” (Psychother. Psychosom., 2022, 91, 1, 1–7), Giovanni Fava, profesor psychiatrii i psychoterapii w Bolonii i Bostonie, za pierwsze publikacje zawierające określenie „klinimetria” uznał doniesienia Alvana R. Feinsteina (Circulation, 1982, 66, 1, 1–5; Ann. Intern. Med., 1983, 99, 6, 843–848). W neurologii pierwszym, który użył określenia „klinimetria” (w odniesieniu do udarów mózgu), był znany ze współautorstwa skandynawskiej skali udarów prof. Kjell Asplund (Stroke 1987, 18, 2, 528–530). Wskazał, że umożliwia ona ocenę wyników leczenia neurologicznego i rehabilitacji zarówno praktykom, jak i badaczom naukowym. W roku 2004 Nierenberg i Sonino oddali cześć profesorowi Feinsteinowi (Psychother. Psychosom., 2004, 73, 131–133).

Według Feinsteina klinimetria to „pomiar zjawisk klinicznych występujących u pacjenta”. Uściślił dla potrzeb klinicznych określenie „taksonomia” – początkowo zdefiniowane przez de Candolle’a (1813) jako nauka o teorii klasyfikacji organizmów, bliskoznaczne z terminem „systematyka”. Zwyczajowa taksonomia nie obejmowała wzorców objawów, nasilenia choroby, skutków chorób współistniejących, czasu wystąpienia zjawisk, tempa postępu choroby, wydolności funkcjonalnej i innych cech klinicznych, które wyznaczają główne różnice prognostyczne i terapeutyczne między pacjentami. Cechy te wydają się zresztą zwodniczo podobne, ponieważ badani mają tę samą diagnozę i wyniki badań laboratoryjnych. Feinstein uwzględnił również psychospołeczny wpływ dolegliwości i leczenia na relacje indywidualne, rodzinne i międzyludzkie, w tym aktywność fizyczną, radości i smutki życia codziennego. Już w swojej pierwszej pracy z roku 1982 jako prekursorów wskaźników klinimetrycznych podał kryteria Jonesa dla gorączki reumatycznej i metodę oceny stanu noworodka według Virginii Apgar (Curr. Res. Anesth. Analg., 1953, 32, 1, 260–267). Wskazywał na to, że rozwój klinimetrii ma na celu utrzymanie i doskonalenie sztuki klinicznej przy jednoczesnym postępie nauk klinicznych. Fava podkreśla, że koncepcja klinimetrii Feinsteina znacznie wyprzedzała swoje czasy – dotychczas do oceny zmiennych psychospołecznych, takich jak jakość życia i samoocena zgłaszana przez pacjentów (patient-related outcome measures), wykorzystywano metody psychometryczne. Podejście klinimetryczne było często postrzegane jako zbędne lub niepotrzebne, nie zdawano sobie sprawy, że teoria psychometryczna stanowi przeszkodę w rozwoju badań klinicznych.

W roku 2003 Steiner stwierdził, że klinimetria jest raczej podzbiorem psychometrii (J. Clin. Epidemiol., 2003, 56, 12, 1142–1145; dyskusja 1146–1149). W tym samym roku de Vet i wsp. wskazali na konieczność ścisłej współpracy między klinicystami, statystykami, epidemiologami i psychologami, aby zagwarantować zdrowy przyszły rozwój klinimetrii, służący potrzebom zarówno badań klinicznych, jak i praktyki klinicznej (J. Clin. Epidemiol., 2003, 56, 12, 1137–1141).

Moja monografia dotyczy najbardziej rozpowszechnionych w neurologii jednostek chorobowych wymagających rehabilitacji. W pierwszych rozdziałach przedstawiłem podstawy podziału skal klinimetrycznych na różne rodzaje i omówiłem skale klinimetryczne uniwersalne dla wielu schorzeń neurologicznych – skale uszkodzeń (ocena deficytów neurologicznych), skale funkcjonalne (ocena funkcjonalna) i kwestionariusze służące do oceny jakości życia. Dla potrzeb oceny wyników rehabilitacji neurologicznej szczególnie przydatne są skale funkcjonalne i kwestionariusze służące do oceny jakości życia.

W rozdziałach dotyczących klinimetrii specyficznej dla poszczególnych jednostek chorobowych (udar mózgu, urazy czaszkowo-mózgowe, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, urazy rdzenia kręgowego, zespoły bólowe kręgosłupa i otępienia) treść została podzielona na trzy podrozdziały: skale uszkodzeń (deficytów), skale funkcjonalne i ocenę jakości życia. W wydaniu II przedstawiono najnowszą wersję skali NIHSS, zaproponowaną po raz pierwszy w 2001 roku przez Lydena i wsp., zalecaną przez Narodowy Instytut Zdrowia (National Institute of Health). Dodałem też opis skróconych wersji indeksu Barthel.

Większość skal sam przetłumaczyłem. Tam, gdzie miałem trudności z tłumaczeniem, zacytowałem wersję oryginalną. Mimo że wiele z tych skal stosuje się w Polsce, do tej pory większość z nich nie została dostosowana do wymogów norm języka polskiego, nie przeprowadzono też ich walidacji. Prowadzi to do obniżenia wartości prac naukowych, w których wykorzystano te skale. W tym miejscu warto przypomnieć, że zwykłe przetłumaczenie skali na język polski jest dalekie od adaptacji kulturowej i walidacji. Procedura ta wygląda następująco: najpierw kwestionariusz powinien zostać przetłumaczony niezależnie przez dwóch polskich badaczy, następnie powinni oni uzgodnić wspólną wersję. Tę wersję należy przekazać dwóm tłumaczom, dla których język angielski jest językiem ojczystym (tzw. native speakers) i którzy znają również język polski. Tłumacze nie powinni poznać wersji oryginalnej – angielskiej. Dokonują tłumaczenia wstecznego (translation back) z języka polskiego na angielski i uzgadniają między sobą wspólną wersję. Dopiero pełna zgodność wersji przetłumaczonej zwrotnie z wersją oryginalną świadczy o udanym tłumaczeniu. Wtedy rozpoczyna się badania kliniczne z wersją polskojęzyczną. Zdaniem niektórych znawców medycyny opartej na dowodach (evidence-based medicine – EBM) badania walidacyjne powinny być przeprowadzone na liczbie pacjentów równej 3–5-krotności liczby pozycji (pytań – items), jakie zawiera dana skala.

Trzeba również pamiętać, że wielu autorów zastrzega sobie prawa autorskie do korzystania z opracowanych przez nich kwestionariuszy. Dlatego przed przystąpieniem do badań z użyciem danej skali najlepiej sprawdzić w Internecie, jakie są do niej prawa autorskie. Z powodu ograniczonej objętości niniejszej monografii zdecydowałem się na przedstawienie skal jedynie w języku polskim. Zainteresowanych ich oryginalnym brzmieniem odsyłam do odpowiednich źródeł podanych w spisie piśmiennictwa.

Prezentowana monografia ma charakter encyklopedyczny. Ograniczona objętość tekstu nie pozwoliła na szersze omówienie poszczególnych skal. Stąd rozbudowany spis piśmiennictwa, umożliwiający Czytelnikom pogłębienie wiedzy. Ze względów ekologicznych Wydawca zdecydował się udostępnić załączniki przedstawiające poszczególne skale tylko w formie elektronicznej.

1

Skale generyczne uszkodzeń układu nerwowego (skale deficytów)

Początek klinimetrii w neurologii dały skale udarów. Termin „klinimetria” (clinimetrics) po raz pierwszy został użyty w roku 1982 przez Feinsteina, natomiast w neurologii zastosowany w 1987 roku przez Asplunda w odniesieniu do udarów mózgu. Oznacza on pomiar zjawisk klinicznych występujących u pacjenta. Klinimetria jest specyficzną dziedziną wiedzy medycznej, skupiającą się na konstrukcji i ocenie wskaźników klinicznych, używającą licznych specyficznych metod blisko spokrewnionych ze strategią psychometrii.

W pierwszym dokumencie Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) z roku 1980 (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps – ICIDH) rozróżniano uszkodzenie (impairment), niepełnosprawność (disability) i upośledzenie/zależność (handicap). W drugim dokumencie WHO z roku 2001 – Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) – zrezygnowano z dawnych definicji i obecnie podział skutków choroby obejmuje już inną kolejność jej konsekwencji: body functions and structures – activities at the individual level – participation. Podkreśla się znaczenie jakości życia i uczestnictwo jednostki w życiu społecznym. Od tego czasu powstały szczegółowe klasyfikacje (core sets) ICF dla różnych jednostek chorobowych. Historycznie najstarszą i najbardziej rozbudowaną dziedziną klinimetrii w neurologii są skale udarów.

Skale punktowe stosowane w celu oceny wyników rehabilitacji chorych z uszkodzeniem układu nerwowego można podzielić na trzy główne grupy: skale uszkodzeń, funkcjonalne oraz oceniające jakość życia.

W ciągu ostatnich 30 lat powstało kilkadziesiąt skal punktowych (scoring scales) przeznaczonych dla chorych po udarze mózgu, urazie czaszkowo-mózgowym, ze stwardnieniem rozsianym, chorobą Parkinsona, uszkodzeniami rdzenia kręgowego, chorobami kręgosłupa i otępieniami. Opracowano wiele ich modyfikacji. Niektóre z nich nie są w pełni jednorodne i nie mieszczą się w jednej z wymienionych trzech grup, wkraczając w zakres grupy sąsiedniej. Złożoność symptomatologii uszkodzeń układu nerwowego i ich następstw sprawia, że nie jest możliwe opracowanie idealnej skali. Idealna skala powinna być niezawodna we wszystkich przypadkach, czuła, komunikatywna, prosta w wykonaniu, powtarzalna, powinna wykazywać zmiany w stanie zdrowia w kolejnych badaniach.

Wartość skali podlega ocenie ilościowej i jakościowej. W ocenie tej bierze się pod uwagę konstrukcję, liczbę i rodzaj ocenianych parametrów, niezawodność, wiarygodność, przystępność, komunikatywność, przydatność kliniczną, prostotę wykonania, możliwości aplikacyjne, wykorzystanie w praktyce, jednorodność, powtarzalność, czułość (zdolność do przełożenia zjawisk klinicznych na punktację istotną statystycznie), pewność (zgodność ocen różnych obserwatorów), reaktywność na zmiany stanu klinicznego, zdolność do rozróżniania grup chorych. W praktyce skuteczność stosowania skal zależy nie tylko od konstrukcji danej skali, lecz także od treningu i doświadczenia tych osób, które zliczają punkty (taksatorów).

Ze względu na swoje rozpowszechnienie i skutki społeczno-ekonomiczne najpoważniejszą chorobą układu nerwowego jest udar mózgu. Przyjmuje się, że ok. 50% chorych pozostaje po nim z trwałymi objawami ogniskowego uszkodzenia mózgu. Z obliczeń Shrivera i Prockopa wynika, że 90% spośród tych, którzy przeżyli udar niedokrwienny, wykazuje neurologiczne objawy ubytkowe (neurologic deficit), z drugiej zaś strony 30% pozostaje niepełnosprawnymi. W niektórych krajach za ostateczny wynik leczenia przyjmuje się fakt, czy chory mógł pójść do domu, czy wymagał przeniesienia do instytucji zajmującej się opieką nad przewlekle chorymi. Z doniesień Jørgensena i wsp. wiadomo, że proporcje zmarłych do przeniesionych do domu opieki i do wypisanych do domu wynosiły w Szwecji 38 : 30: 32, natomiast w Danii odpowiednio 21: 15 : 64. Dane te trudno porównać z sytuacją w Polsce, gdyż w naszym kraju znacznie mniej osób przechodzi do domów pomocy społecznej.

Przebieg kliniczny i ostateczny wynik leczenia zależą od rodzaju, lokalizacji i rozległości uszkodzenia mózgu, wieku chorego, stanu innych narządów, a zwłaszcza układu krążenia, czasu rozpoczęcia leczenia oraz sposobu leczenia w okresie wczesnym i rehabilitacji. Stwierdzono również zależność między wielkością ogniska hipodensyjnego i rokowaniem.

Jeśli przyjąć, że w Polsce co roku połowa chorych, którzy przeżyli udar niedokrwienny mózgu, wykazuje objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, otrzymamy liczbę ok. 35 tysięcy pacjentów wymagających ustalenia rokowania, oceny wyników leczenia i rehabilitacji oraz oceny samodzielności (w tym zdolności do samoobsługi), jakości ich życia i zdolności do pracy. Bardzo przydatnym narzędziem ułatwiającym dokonanie tych ocen są skale klinimetryczne. To najbardziej rozpowszechniona metoda obiektywizacji stanu chorego z niedowładem połowiczym.

Urazy czaszkowo-mózgowe (UCM; traumatic brain injury – TBI) są jedną z głównych przyczyn zgonów i niepełnosprawności. Wiadomo, że urazy głowy są bardzo częste, natomiast nie wiadomo dokładnie, jak częste są UCM – przebiegające z uszkodzeniem mózgu. Dotyczą one częściej osób bardzo aktywnych, najczęściej młodych. Istnieją różne podziały UCM, np. na urazy otwarte i zamknięte – te ostatnie mogą przebiegać ze złamaniem kości czaszki lub bez złamania. Podstawowymi objawami UCM są: wstrząśnienie mózgu, śpiączka i objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

W następnych rozdziałach zostaną przedstawione metody oceny ciężkości UCM, ułatwiające ustalenie rokowania.

Stwardnienie rozsiane (SR; multiple sclerosis – MS), zdeterminowana genetycznie choroba zapalna ośrodkowego układu nerwowego o charakterze demielinizacyjnym, cechuje się niezwykle różnorodną symptomatologią, nieprzewidywalną zmiennością przebiegu i objawów. Objawy te dotyczą zarówno dróg piramidowych, dróg móżdżkowych, czucia, nerwów czaszkowych, jak i czynności zwieraczy. Skutkami choroby są obniżenie samodzielności chorego, reakcja psychiczna i obniżenie jakości życia. Ta różnorodność i zmienność objawów otwierają szerokie możliwości rozwoju klinimetrii.

Skala uszkodzeń nazwana punktową oceną deficytu neurologicznego w SR (Neurologic Impairment in MS) została opisana w roku 1970 przez Kurtzkego. Skalą konkurencyjną dla skali Kurtzkego jest Scripps Neurologic Rating Scale (SNRS), opracowana przez zespół Jamesa Koziola z Instytutu Badawczego Scrippsa w La Jolla w Kalifornii. Sharack z Manchesteru i Hughes z Londynu wraz ze wsp. wskazują na przydatność podstawowej punktacji stwardnienia rozsianego Cambridge (The Cambridge Multiple Sclerosis Basic Score – CAMBS), która w skali od 1 do 5 pkt umożliwia odróżnienie czterech głównych czynników: niepełnosprawności, rzutów, progresji i upośledzenia (disability, relapse, progression, handicap).

Ocena klinimetryczna w parkinsonizmie jest zadaniem szczególnie trudnym. Podstawowe objawy parkinsonizmu: bradykinezja (propulsja, retropulsja, lateropulsja, marche à petit pas, brak współruchów), charakterystyczna mimika (twarz maskowata), zaburzenia mowy (bradylalia, palilalia, mowa monotonna, niewyraźna), zaburzenia pisma (mikrografia), sztywność mięśniowa, drżenie grubofaliste, spowolnienie myślowe – z trudem poddają się ocenie punktowej. Dodatkowym utrudnieniem jest zmienność objawów spowodowana niepożądanym wpływem leków, zwłaszcza preparatów lewodopy. W niniejszej monografii przedstawiono skale punktowe najczęściej stosowane u chorych z parkinsonizmem. Zostaną one przedstawione bliżej w części szczegółowej.

Najstarszą skalą punktową w parkinsonizmie jest skala opublikowana w roku 1967 przez Margaret Hoehn i Melvina Yahra. W wersji rozszerzonej stanowi ona aktualnie część ujednoliconej skali oceny choroby Parkinsona (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – UPDRS). Opisana w roku 1968 skala Webstera, przedstawiona jako skala niepełnosprawności, jest w lwiej części skalą uszkodzeń. Modyfikacją skali Webstera jest bardziej niejednorodna i mniej dokładna skala Markhama i Diamonda.

Najdokładniejsza i najbardziej jednorodna jest amerykańska skala Columbia (Columbia Rating Scale (1969). W roku 1961 Canter i wsp. opisali przeznaczoną dla osób z chorobą Parkinsona skalę, która wzięła nazwę od Uniwersytetu Northwestern w Chicago: Northwestern University Disability Scale (NUDS). W roku 1987 Fahn i Elton opracowali ujednoliconą skalę oceny choroby Parkinsona (UPDRS), składającą się z sześciu integralnych części. Jest ona obecnie stosowana powszechnie na całym świecie.

W ocenie stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego obecnie powszechnie stosowana jest skala Frankla, będąca elementem klasyfikacji urazów rdzenia kręgowego Amerykańskiego Stowarzyszenia Urazów Rdzenia (American Spinal Injury Association – ASIA). Skala Frankla wyróżnia pięć stopni uszkodzenia:

• stopień E – stan prawidłowy,

• stopień D – nieznaczne uszkodzenie częściowe (siła mięśni w skali Lovetta > 3),

• stopień C – uszkodzenie częściowe umiarkowane (siła mięśni w skali Lovetta = 3),

• stopień B – znaczne uszkodzenie częściowe (siła mięśni w skali Lovetta < 3, zachowane czucie),

• stopień A – uszkodzenie całkowite.

Istnieje wiele skal służących do oceny klinicznej chorych z mielopatią szyjną (cervical spondylotic myelopathy – CSM). Najczęściej stosowane są: szyjny wskaźnik niepełnosprawności (Neck Disability Index – modyfikacja Oswestry Low Back Pain Index), skala Nuricka (Nurick grade), Ranawata (Ranawat grade), Coopera (Cooper Myelopathy Scale – CMS), wskaźnik niepełnosprawności w mielopatii (Myelopathy Disability Index – MDI), skala Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego (Japanese Orthopaedic Association score – JOA-score) i europejska punktacja mielopatii (European Myelopathy Score – EMS).

Podstawowymi testami przesiewowymi w kierunku otępienia są: krótka skala do oceny stanu psychicznego (Mini-Mental State Examination – MMSE) i test rysowania zegara (Clock Drawing Test – CDT). Stosuje się także kliniczną ocenę otępienia (Clinical Dementia Rating – CDR).

Ocenę spastyczności przedstawiono w rozdziale 8.1.

2

Skale generyczne oceny funkcjonalnej

Ocena funkcjonalna szczególnie przydaje się w rehabilitacji, ponieważ głównym i podstawowym celem rehabilitacji jest poprawa funkcjonowania pacjenta. Często mówi się o rehabilitacji funkcjonalnej.

2.1. Ocena czynności życia codziennego (ADL)

Skale funkcjonalne stosuje się głównie w celu ocenienia samodzielności chorego w czynnościach życia codziennego (Activities of Daily Living – ADL). Najczęściej są to skale generyczne – uniwersalne, które mogą służyć również do oceny funkcjonalnej pacjentów z wieloma jednostkami chorobowymi. Skale funkcjonalne wykorzystuje się do oceny wyników leczenia, kwalifikacji do rehabilitacji, oceny wyników rehabilitacji, do prognozowania długoterminowego, do oceny samodzielności (w tym zdolności do samoobsługi) i stopnia niepełnosprawności, oszacowania potrzeby zapewnienia ewentualnej opieki i do celów orzecznictwa. Niezbędne są w badaniach naukowych. Elementy oceny czynności życia codziennego znajdują się także w kwestionariuszach oceny jakości życia zależnej od stanu zdrowia. W prospektywnych badaniach kohortowych Slot i wsp. stwierdzili, że stan funkcjonalny chorego sześć miesięcy po udarze jest powiązany z czasem przeżycia.

Opublikowana w roku 1957 skala Rankina stosowana jest do tej pory w formie zmodyfikowanej w roku 1988 przez zespół van Svietena jako zmodyfikowana skala Rankina (modified Rankin Scale – mRS) do oceny stopnia niepełnosprawności. Można przyznać:

• 0 pkt – brak objawów,

• 1 pkt – łagodne objawy niewpływające na tryb życia, powodujące nieznamienne obniżenie sprawności,

• 2 pkt – nieznaczne upośledzenie sprawności – objawy doprowadzające do pewnych ograniczeń trybu życia, lecz niewpływające na zdolność do samoobsługi,

• 3 pkt – umiarkowane upośledzenie sprawności – widoczna zmiana trybu życia, lecz samodzielna egzystencja ciągle możliwa,

• 4 pkt – dość znaczne upośledzenie sprawności – niemożliwa samodzielna egzystencja, lecz chory nie wymaga stałej uwagi,

• 5 pkt – ciężkie upośledzenie sprawności – całkowita zależność, pacjent wymaga stałej pomocy przez całą dobę.

W większości opracowań dzieli się pacjentów na dwie lub trzy grupy: 0–3 i 4–5 lub 0, 1–3 i 4–5 (samodzielny, częściowo niesamodzielny, całkowicie niesamodzielny). Skala ta, mieszająca ocenę stopnia uszkodzenia z oceną funkcjonalną, koncentrująca się na możliwości lokomocji, jest mało czuła i aktualnie może być przydatna jedynie w prostych ocenach prowadzonych podczas programów wieloośrodkowych na dużych grupach chorych – potwierdzają to de Haan, Indredavik i Wade. Rozwinięciem i następczynią tej skali jest ośmiopunktowa skala Glasgow (Glasgow Outcome Scale), opisana w roku 1991 przez Bamforda i wsp., szczególnie przydatna u chorych po urazie czaszkowo-mózgowym, zawierająca ocenę samodzielności i niepełnosprawności, przy czym punkt ósmy oznacza całkowity powrót do zdrowia.

Najprostszą i stosunkowo najstarszą skalą ADL jest wskaźnik podstawowych czynności życia codziennego Katza (Katz Basic ADL Index), opublikowany w roku 1963. Przez niewtajemniczonych bywa on niesłusznie nazywany skalą ADL (bez podania nazwiska autora). Wskaźnik Katza ocenia sześć najprostszych czynności codziennych w skali zero-jedynkowej, są to: kąpiel, ubieranie się, toaleta, przesiadanie się, trzymanie moczu i stolca, spożywanie posiłków.

Opublikowany w roku 1965 wskaźnik Barthel (Barthel Index – BI), zastosowany po raz pierwszy w Klinice Mayo w Rochester, jest do tej pory najbardziej rozpowszechnioną, zwłaszcza w Europie, metodą oceny czynności życia codziennego. W piśmiennictwie występuje również pod nazwami: Basic ADL Index, Barthel Score lub Maryland Disability Index. W skali 0, 5, 10 i 15 pkt dokonuje się oceny zdolności do samoobsługi w 10 podstawowych czynnościach. Słabością wskaźnika Barthel jest zbyt zróżnicowana ocena poszczególnych czynności (dwie czynności ocenia w skali 0 i 5 pkt, sześć w skali 0, 5 i 10 pkt i dwie w skali 0, 5 10 i 15 pkt) i brak oceny mowy. Skala ta traci swą czułość w stosunku do najsprawniejszych chorych (ceiling effect).

Wskaźnik Dorothei Barthel doczekał się wielu modyfikacji, powstała także wersja narodowa – holenderska. Modyfikacje polegają na zwiększeniu liczby ocenianych parametrów, zmianach punktacji (najczęściej 0, 1, 2, 3 lub 3, 2, 1, 0) lub podziale na ocenę samoobsługi i ocenę mobilności. W roku 1989 Shah i wsp. opisali zmodyfikowany wskaźnik Barthel (Modified Barthel Score – MBS), nazywany też rozszerzonym (Expanded vel Extended) BI. Wersję niemieckojęzyczną MBS opublikował w roku 1996 Prosiegel ze wsp. W MBS zachowano 10 funkcji, lecz skala punktowa została rozszerzona do pięciu możliwości, natomiast maksymalna punktacja końcowa nadal wynosi 100. Jest ona najmniej rozciągnięta dla higieny osobistej i kąpieli (0–4 pkt), a najbardziej dla chodzenia i przesiadania się (0, 3, 8, 10 i 15 pkt).

Inne modyfikacje wskaźnika Barthel to m.in. opisany przez Bathena i Vardeberga w roku 2001 wskaźnik ADL Sunnaas i w 1979 zmodyfikowany wskaźnik ADL Sheikha i wsp. Ten pierwszy stosowany jest w Centrum Rehabilitacji Sunnaas w Nesoddtangen w Norwegii. Ocenia on 12 czynności w skali czterostopniowej – 0–3 pkt. Zmodyfikowany wskaźnik ADL Sheikha i wsp. składa się z 17 czynności ocenianych w skali trzystopniowej.

W roku 2018 opisałem skrócone wersje skali Barthel (Rehab. Med. 2018, 22, 2, 40–44). W raporcie NIH Irvin i wsp. zwrócili uwagę, że w wielu ośrodkach w Anglii i Walii część chorych wychodzi do domu bez punktacji w BI lub w skali Rankina – tłumaczono to brakiem czasu personelu. Było więc zapotrzebowanie na skróconą formę BI, której wypełnienie zajmie mniej czasu. Lindeboom i wsp. wśród 113 zidentyfikowanych skal ADL znaleźli 27 (24%) skal podstawowych (basic ADL) przeznaczonych do stosowania w neurologii. W skalach tych podstawowe domeny, takie jak mobilność i samoobsługa, były obecne w 44–81%.

Chociaż wypełnienie BI zajmuje zaledwie 10 minut (w zależności od doświadczenia punktującego), poszukiwano wersji skróconej, której zastosowanie pozwoliłoby na zaoszczędzenie czasu badacza i pacjenta. Wersje skrócone: three-item short form, four-item form, five-item short form nie zyskały do tej pory popularności. Przez krótki czas zainteresowaniem cieszyła się propozycja Hobarta i Thompsona ograniczająca się do oceny pięciu czynności: przenoszenia się (transfer), kąpieli, korzystania z toalety, chodzenia po schodach i mobilności. Chronologicznie rzecz ujmując, najstarsze spośród artykułów poświęconych skróconym wersjom BI jest doniesienie Grangera i wsp. z roku 1989, następnie doniesienia Ellula i wsp. (1998), Hobarta i Thompsona (2001), Hseuh i wsp. (2002), Bohannona i Landesa (2004), Cho i Kima (2009) oraz Lekamwasama i wsp. (2011). Sześć skróconych wersji BI zawiera trzy, cztery lub pięć pozycji. Najczęściej ocenia się w nich zdolność do korzystania z toalety, transfer z łóżka i na łóżko, mobilność i zdolność do poruszania się po schodach. Wersja BI-4 (zwłaszcza ocena kontroli pęcherza moczowego), zaprezentowana przez Grangera i wsp., jest najbardziej przydatna do przewidywania konieczności skierowania chorego do domu pomocy.

Z przeprowadzonego przez MacIsaaca i wsp. systematycznego przeglądu piśmiennictwa wynika, że skrócone wersje BI wykazują silną korelację z BI = 10, zmodyfikowaną skalą Rankina i skalą udarów NIHSS. Autorzy ci jako optymalną uznają wersję BI-3, obejmującą kąpiel, kontrolę pęcherza i zdolność do przenoszenia się (transfer). Wewnętrzna i zewnętrzna zgodność tej trzyelementowej skali sprawiają, że nic nie stoi na przeszkodzie, aby ta oszczędzająca czas, uproszczona skala ADL była powszechnie stosowana. Może to się okazać szczególnie przydatne w dużych badaniach wieloośrodkowych, w których stosuje się wiele różnorodnych metod oceny.

Oprócz wskaźnika Barthel i skali Katza powszechnie znana była też skala siostry Kenny, opisana przez Schoeninga i Iversena w roku 1968. Donaldson i wsp. dokonali w 1973 roku zestawienia 25 skal ADL. Poza wymienionymi już wyżej były to skale: Carrolla, Christophersona i Swantza, Dinnersteina, Gaugera, Gerstena, Gordona, Groomesa, Hobermana, Hoffa, Kelmana, Lawtona i Brody’ego, Linna, Moskowitza, New, Poola i Browna, Rinzlera, Schoeninga, Scrantona, Slatera i Sokolowa. Analiza 25 skal wykazała, że spośród 20 ocenianych czynności najczęściej brano pod uwagę ubieranie, lokomocję, kąpiel i spożywanie posiłków, najrzadziej zaś pisanie, utrzymanie domu i czucie. W pięciu skalach oceniano łącznie ubieranie, kąpiel, mycie, spożywanie posiłków i toaletę pod hasłem „samoobsługa”. Do tego wykazu należy jeszcze dodać skalę Kleina i Bell, opublikowaną w roku 1982. Jest to najdłuższa skala oceny ADL – składa się ze 170 czynności, wchodzących w skład sześciu podskal. Są to: mobilność, komunikowanie o zagrożeniu, ubieranie się, wykluczenie, kąpiel/higiena, spożywanie posiłków.

W roku 1986 na wspólnym posiedzeniu Amerykańskiego Kongresu Rehabilitacji Medycznej i Amerykańskiej Akademii Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji ustalono pomiar niezależności funkcjonalnej (Functional Independence Measure – FIM), najdokładniejszą skalę oceny czynności życia codziennego. W skali siedmiostopniowej dokonuje się oceny 18 czynności w zakresie samoobsługi, kontroli nad zwieraczami, poruszania się, porozumiewania się i świadomości społecznej.

W raporcie ogłoszonym w roku 1996 Fiedler i wsp. podali wyniki stosowania FIM w 410 szpitalach amerykańskich położonych w 48 stanach Ameryki Północnej. W latach 1992–1994 przebadano łącznie 363 433 chorych, z tego 152 864 w roku 1994. Spośród nich 32,4% stanowili chorzy po udarze mózgu. Średnia punktacja za samoobsługę wyniosła 3,4 pkt, za kontrolę zwieraczy – 3,9 pkt, przenoszenie się – 2,9 pkt, lokomocję – 1,9 pkt, a 4,6 pkt za komunikację. Średnia poprawa w dniu wypisania ze szpitala wyniosła odpowiednio 1,5, 1,3, 1,7, 1,9 i 0,7 pkt.

W Stanach Zjednoczonych stosowanie FIM jest szeroko rozpowszechnione. Przy Uniwersytecie Stanu Nowy Jork w Buffalo (Wydział Medycyny i Nauk Biomedycznych) powstało Centrum Badań nad Oceną Funkcjonalną (Center for Functional Assessment Research). Opracowano jednolity system danych dla rehabilitacji medycznej – Uniform Data System for Medical Rehabilitation (UDSMR). Utworzono bank danych z piśmiennictwa, którego stan na lipiec roku 1996 wynosił 367 pozycji. Podkreśla się przydatność FIM w ocenie wskazań do rehabilitacji i jej wyników, powiązanie stanu funkcjonalnego z niepełnosprawnością, równowartość skal uszkodzeń w ocenie chorych po udarze niedokrwiennym i po udarze krwotocznym. Heinemann i wsp., analizując wartość FIM w ocenie uszkodzenia i niepełnosprawności w 10 grupach schorzeń, w których najliczniejsi byli chorzy po udarze mózgu, opisali w roku 1993 największą czułość tego systemu u chorych po amputacjach, natomiast najmniejszą po oparzeniach.

Masedo i wsp. opublikowali w roku 2005 punktową wersję FIM przeznaczoną do samooceny przez pacjentów – Self-Report FIM (FIM-SR). Zawiera ona te same pytania, tyle że wywiad z pacjentem odbywa się w formie telefonicznej.

Badania zgodności obserwatorów wersji holenderskiej wskaźnika Barthel przeprowadzone w roku 1994 przez de Haana i wsp. na 60 chorych z udziałem trzech obserwatorów dały wyniki zgodności wewnętrznej κ = 0,50–1,0. Wyniki te okazały się najniższe w ocenie higieny osobistej osób, które uzyskały wynik sumaryczny poniżej 20 pkt (przy maksymalnej liczbie w skali wynoszącej 32 pkt), a najwyższe w ocenie zwieraczy.

Ocena udaru Chedoke-McMastera (Chedoke-McMaster Stroke Assessment) została opisana w roku 1993 przez Gowlanda i wsp. Nazwa tej skali pochodzi od nazwy uniwersytetu, pod wieloma względami przypomina FIM. Zajmuje się głównymi funkcjami ruchowymi. Składa się z 15 czynności, w tym z oceny zdolności do odwracania się w łóżku, siadania w łóżku, stania, wychodzenia z łóżka i wchodzenia do łóżka, powstania z podłogi i z krzesła, przyjęcia pozycji stojącej z podłogi i leżącej ze stojącej oraz oceny chodzenia. Ostatnie pięć czynności obejmujących chodzenie tworzy tzw. indeks chodzenia. System punktowy jest taki sam jak w FIM. Do przeprowadzenia tego testu, zajmującego co najmniej 30 minut, konieczne jest odpowiednie wyposażenie: stół z regulowaną wysokością, krzesło z podłokietnikami, mata podłogowa, poduszki, dzban z wodą, szklanka z miarką, kulka o średnicy 2,5 cala, podnóżek, dwumetrowa linia zaznaczona na podłodze i stoper.

Autor niniejszego opracowania dokonał własnego uproszczenia FIM i nazwał je wskaźnikiem funkcjonalnym „Repty” (WFR). Odrzucono trzy ostatnie punkty dotyczące świadomości społecznej (kontakty międzyludzkie, rozwiązywanie problemów, pamięć) jako niepoddające się ocenie punktowej i należące do sfery specjalistycznych testów psychologicznych i socjologicznych. Podwyższono progi z 1 do 2 pkt, zamiast punktacji 7, 6, 5, 4, 3, 2 i 1 zastosowano punktację 7, 5, 3 i 1. Skala ta jest prosta i łatwa w wykonaniu. Minimalna liczba punktów możliwa do uzyskania wynosi 15, maksymalna 105.

Należy dodać, że WFR jest narzędziem uniwersalnym, może służyć z powodzeniem do oceny samodzielności w wielu schorzeniach neurologicznych i narządu ruchu, a zwłaszcza po urazach czaszkowo-mózgowych, u chorych z uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego, chorobami układu pozapiramidowego, chorobami mięśni, bólami krzyża, artrozami, po amputacjach kończyn i innych.

Skale FIM i WFR mają dodatkowo tę zaletę, że kwalifikują chorego do konkretnej kategorii niepełnosprawności (disability), określając zakres samodzielności i potrzeby pomocy. Próby umownego zaliczenia chorego do danej kategorii na podstawie końcowego wyniku wskaźnika Barthel różnią się między sobą i są nieprzekonujące.

Wskaźnik funkcjonalny „Repty” kwalifikuje badanego do jednego z czterech stopni niepełnosprawności: całkowicie zależny od otoczenia, częściowo zależny, częściowo niezależny i całkowicie niezależny. Chorzy, którzy w skali WFR uzyskali:

• 1–2 pkt – są w pełni niesamodzielni, całkowicie zależni od otoczenia, wymagają pomocy,

• 2,1–3,9 pkt – są częściowo zależni od otoczenia, wymagają częściowej pomocy,

• 4–5,9 pkt – są częściowo samodzielni, nie wymagają bezpośredniej pomocy,

• 6–7 pkt – są w pełni samodzielni, nie wymagają żadnej pomocy.

Pierwsze 15 czynności ocenianych przez FIM zyskało nazwę ruchowego FIM (Motor FIM). Modyfikacji FIM podobnej do wskaźnika funkcjonalnego „Repty” dokonał w roku 1998 zespół pracujący pod kierownictwem prof. Grimby z Goeteborga. Hoenig i wsp. opracowali w roku 1998 modyfikację FIM, wykorzystującą pierwsze jego 13 pozycji z czteroprogowym systemem punktowym – 13-elementowym samodzielnie zgłaszanym pomiarem funkcjonalnym (13-Item Self-Reported Functional Measure – SRFM). FIM często bywa łączony z pomiarem oceny funkcjonalnej (Functional Assessment Measure – FAM). Ta ostatnia skala, opisana w roku 1993 przez Hala i wsp., składa się z 12 pozycji.

2.2. Ocena funkcji motorycznych

Do oceny wyników rehabilitacji ruchowej szczególnie przydatne są skale punktowe oceniające funkcje motoryczne (motricity scales). Najczęściej ocenia się w nich możliwości odwracania się na łóżku, siadania, siedzenia, wstawania z łóżka, stania i chodzenia. Najbardziej znane wśród nich są skale: Brunnström (1966), skala pomiaru wydolności fizycznej po udarze mózgu Fugl-Meyer (Fugl-Meyer Motor Assessment – FMA) (1975), wskaźnik ruchliwości (Motricity Index – MI) (1980), punktowy pomiar ruchowy (Motor Assessment Score – MAS) (1985), pomiar motoryczności Rivermead (Rivermead Motor Assessment – RMA) i skala oceny funkcji ruchowych Sødring (Sødring Motor Evaluation – SMES).

Signe Brunnström w roku 1966 określiła tzw. okresy zdrowienia dla ręki, kończyny górnej i kończyny dolnej, pozwalające na sześciostopniową ocenę sprawności ruchowej porażonej kończyny (Signe Brunnström Functional Test).

Demeurisse w swoim wskaźniku ruchliwości (Motricity Index – MI), opublikowanym w roku 1980, koncentrował się na ocenie motorycznej kończyn i tułowia.

Punktowy pomiar ruchowy (Motor Assessment Score – MAS), opisany przez Carra i wsp. w roku 1985, służy do oceny w systemie siedmiostopniowym (0–6 pkt) odwracania się w łóżku, siadania, siedzenia, wstawania, chodzenia, ruchów kończyny górnej, ruchów ręki, ruchów precyzyjnych ręki i napięcia mięśniowego. Skala ta jest rzadko stosowana i raczej przez specjalistów, nie jest znana jej przydatność do oceny chorych o niestabilnym, zmiennym stanie klinicznym.

Częściej bywa stosowany krótszy i prostszy pomiar motoryczności Rivermead (Rivermead Motor Assessment – RMA). Pomiar ten w roku 1991 zmodyfikowano i nazwano wskaźnikiem mobilności Rivermead (Rivermead Mobility Index – RMI). Został on opisany przez Collen i wsp. Skala jest sześciostopniowa (0–5 pkt). Główny nacisk położono na mobilność i lokomocję. W wersji skróconej z 15 do 8 pozycji uwzględnia się jedynie odwracanie na łóżku, unoszenie się do pozycji siedzącej, utrzymanie pozycji siedzącej, wstawanie, stanie, przenoszenie się z łóżka na krzesło i z powrotem, chodzenie w domu i chodzenie po schodach. W wersji uproszczonej, przeznaczonej do samooceny dokonanej przez pacjenta, ankietowany ma jedynie dwie możliwe odpowiedzi: „tak” lub „nie”.

W roku 1995 Karen Margrethe Sødring opisała skalę oceny funkcji ruchowych Sødring (Sødring Motor Evaluation – SMES). W skali pięciopunktowej (1–5 pkt) dokonuje ona oceny 32 czynności wchodzących w skład trzech podskal. Są to: funkcje kończyny górnej (16 pozycji), funkcje kończyny dolnej (4 pozycje) oraz ocena postawy ciała, równowagi i chodu (12 pozycji).

Skala pomiaru wydolności fizycznej po udarze mózgu Fugl-Meyer (Fugl-Meyer Motor Assessment – FMA), opisana w roku 1975, z powodu czasochłonności i zbyt skomplikowanej konstrukcji nie jest już stosowana w pełnym zakresie. Najczęściej wykorzystuje się ocenę motoryczną ręki i pełną ocenę motoryczną. Skala składa się z oceny motorycznej, czucia, równowagi, zakresu ruchomości stawów i bólu stawowego. Często wykorzystuje się tylko jedną z wymienionych pięciu sekcji, chociaż przeprowadzenie samego testu motorycznego Fugl-Meyer zajmuje ok. 30–35 minut. Można także ograniczyć się do części FMA dotyczącej oceny kończyny górnej w czterech sekcjach: motorycznej, czuciowej, ruchomości stawów i bólu stawowego. Wykonanie testu motorycznego, badania czucia i oceny równowagi zajmuje łącznie 34–110 minut, średnio 58 minut. Ocena motoryczna ręki wymaga ok. 20 minut. Do oceny poszczególnych funkcji używa się skali trzypunktowej: 0 – nie może wykonać, 1 – wykonuje częściowo, 2 – wykonuje w pełni. Maksymalna punktacja dla całego FMA wynosi 226 pkt. Zakres punktacji w poszczególnych sekcjach kształtuje się następująco:

• wskaźnik motoryczny (motor score): od 0 (hemiplegia) do 100 pkt; przy czym ocena kończyny górnej może mieć maks. 66 pkt, a ocena kończyny dolnej 34 pkt,

• czucie (sensation): od 0 do 24 pkt, z czego 8 pkt przypada na czucie dotyku, a 16 pkt na czucie ułożenia,

• równowaga (balance): od 0 do 14 pkt, z czego 6 pkt przypada dla pozycji siedzącej i 8 pkt dla pozycji stojącej,

• ruchomość stawów: od 0 do 44 pkt,

• bolesność stawów: od 0 do 44 pkt.

Z końcowego wyniku oceny motorycznej wyciąga się wnioski co do nasilenia niedowładu połowiczego – może on być uznany za ciężki (poniżej 50 pkt), znaczny (50–84), umiarkowany (85–94) i nieznaczny (95–99), chociaż różni autorzy stosują tu odmienne przedziały.

Do przeprowadzenia testu Fugl-Meyer potrzebne jest następujące wyposażenie: kartka papieru, piłeczka, wacik, ołówek, młoteczek, mały cylinder lub słoik, goniometr, stoper. Gladstone zwrócił uwagę na to, że testowanie za pomocą FMA może być przeprowadzone tylko przez przeszkolonego badacza w myśl zasady: jeden badacz – jeden pacjent (on a one-to-one basis with the patient). Przed badaniem należy udzielić choremu wyczerpujących informacji o jego przebiegu i zademonstrować test. Podczas badania kończyny górnej powinno się pilnować stabilizacji sąsiednich stawów. Wielu badaczy, w tym Jaasko, Leyman, Olsson, Steglind, Malouin i wsp., Hseuh i wsp., zaproponowało niewielką modyfikację systemu punktowego FMA, głównie dotyczącą oceny równowagi.

Znacznego stopnia niedowłady ani afazja zwykle nie są przeciwwskazaniem do wykonania FMA, chociaż badanie będzie wtedy trwało dłużej. Skali Fugl-Meyer nie stosuje się u chorych wymagających pomocy bliskich do wypełnienia testu. Należy podkreślić, że FMA przeznaczony jest do ogólnej oceny ruchomości i koordynacji, bardziej dokładna jest jedynie ocena motoryczna kończyny górnej. Zdaniem van der Lee jako ocena ruchomości powinna być oddzielona od oceny funkcji. Do oceny funkcjonalnej kończyny górnej bardziej przydatny jest Action Research Arm Test (ARAT). Jako przykład przytoczono część skali FMA dotyczącą oceny kończyny górnej. Signe Brunnström i Kerstin Fugl-Meyer opublikowały również wspólną skalę.

Ohtsuru i wsp. zaproponowali w roku 2001 Hemiplegic Motor Behavior Tests (HMBT). Dokonuje się oceny trzech części, mianowicie kończyny górnej, ręki z palcami i kończyny dolnej, w skali sześciostopniowej. Mazur oraz Książkiewicz i wsp. określili trzy grupy tzw. motoryki ogólnej ciała, zaliczając do grupy I chorych samodzielnych z niedokrwieniem miejscowym mózgu, do grupy II chorych niesamodzielnych z niedokrwieniem rozlanym i do grupy III chorych z zaburzeniami świadomości.

2.3. Ocena funkcji kończyny górnej

Specyficznym zadaniem jest ocena funkcji kończyny górnej. Funkcja ta stanowi często jeden z elementów skal udarów i skal ADL. Istnieją jednak skale specjalistyczne przeznaczone do oceny funkcji ręki – w ocenie tej stosuje się testy zręcznościowe. Spośród nich najbardziej znane są: test tablicy z kołkami (Purdue Pegboard Test), test dziewięciu kołków i dziewięciu otworów (9-Hole Peg Test, Nine-Hole Peg Test – NHPT), służący do oceny siedmiu czynności ręki test Jebsena i Taylora, test świńskiego ogona (Pig-Tail Test) oraz siedmioczynnościowy test ręki Frenchay (Frenchay Arm Test – FAT).

Najbardziej rozpowszechniony jest test dziewięciu kołków i dziewięciu otworów (9-Hole Peg Test, Nine-Hole Peg Test – NHPT) Kellora i wsp. (1971), polegający na włożeniu i wyjęciu z otworów prostych drewnianych kołków o średnicy 9 mm i długości 32 mm – mierzy się w sekundach czas potrzebny do wykonania zadania – osobno dla każdej ręki.

W teście Jebsena i Taylora (1971) ocenia się pisanie, odwracanie kartek, zdolność do pochwycenia małych przedmiotów codziennego użytku, wykonuje się symulowaną próbę spożywania posiłków, próbę rysowania kratek, próbę uchwytu dużego lekkiego przedmiotu oraz próbę uchwytu dużego ciężkiego przedmiotu.

W teście świńskiego ogona (Pig-Tail Test), opisanego w roku 1996, badany musi przeciągnąć na czas umocowane na drewnianej rączce miedziane kółko o średnicy 3 cm wzdłuż pofalowanego na kształt świńskiego ogona miedzianego drutu.

Wade i wsp. opisali w roku 1983 test ręki Frenchay (Frenchay Arm Test – FAT), stosowany we Frenchay Hospital w Bristolu. Obejmuje on prostą ocenę siedmiu podstawowych czynności ręki. Za wykonanie danej czynności chory otrzymuje 1 pkt. Minimalna możliwa do otrzymania suma punktów wynosi więc 0, maksymalna zaś 7.

Badawczy test funkcji ramienia (Action Research Arm Test – ARAT) został opracowany do celów badań naukowych przez Lyle w roku 1981, a w roku 2002 zmodyfikował go van der Lee. Test składa się z trzech części: oceny chwytu (grasp), uchwytu (grip) oraz uścisku (pinch). Do wykonania tego testu potrzebne są klocki z litego drzewa o boku 2,5 cm, 5 cm, 7,5 cm i 10 cm, piłka do krykieta, kamień o wymiarach 10 × 2,5 × 1 cm, dwa cylindry: jeden średnicy 2 cm i długości 25 cm, drugi o średnicy 1 cm i długości 16 cm, myjka o średnicy 3,5 cm, łożysko kulkowe o średnicy 6 mm i kulka do gry o średnicy 1,5 cm. Punktacja jest następująca:

• 0 – nie wykonuje,

• 3 – wykonuje.

Ciekawą propozycją jest opisany w roku 2001 test funkcji ruchowych Wolfa (Wolf Motor Function Test – WMFT), stosowany głównie do oceny wyników rehabilitacji osób po udarze mózgu metodą CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy). Każde zadanie pacjent powinien wykonać w ciągu co najmniej 120 sekund. Zadania 1–6 dotyczą ruchów w stawach, natomiast 7–15 oceniają tzw. czynności zintegrowane.

Zespół pod przewodnictwem Kathleen Zackowski i Aleksandra Dromericka (2004) stwierdził na podstawie testu sięgania ręką, że chorzy po udarze mózgu łatwiej sięgają do góry (reaching up) niż do boku, tłumacząc to łatwiejszym wykonaniem jednoczesnego ruchu zgięcia barku i zgięcia łokcia niż ruchu zgięcia barku i wyprostu łokcia.

Ashford i wsp. dokonali w roku 2008 przeglądu naukowych baz medycznych ze względu na skale kliniczne stosowane do oceny funkcji ręki. Wymienili w nim 20 skal (w nawiasie liczba ocenianych czynności):

1) Leeds Adult Spasticity Impact Scale (LASIS) (12),

2) Disability Assessment Scale (DAS),

3) 14-Item Motor Activity Log (MAL-14) (14),

4) Reduced Upper Extremity Motor Activity Log (RMAL) (12),

5) 26-Item Motor Activity Log (MAL-26) (26),

6) 28-Item Motor Activity Log (MAL-28) (28),

7) ABILHAND (23),

8) Wolf Motor Function Test (WMFT) (15),

9) Box and Block Test (BBT),

10) Action Research Arm Test (ARAT) (19),

11) Frenchay Arm Test (FAT) (7),

12) Rivermead Motor Assessment Arm Scale (RMAAS),

13) Nine-Hole Peg Test (NHPT) (9),

14) Upper Extremity Function Test (UEFT),

15) Motor Club Assessment (MCA),

16) Jebsen Hand Function Test (7),

17) Fugl-Meyer Upper Limb Test (33),

18) Purdue Peg Board Test,

19) Arm Motor Ability Test (AMAT),

20) Chedoke Arm and Hand Activity Inventory (CAHAI) (9 lub 13).

Wymienione skale najczęściej przeznaczone są do (samo)oceny wyników usprawniania kończyny górnej metodą CIMT. Liczba ocenianych czynności wynosi w nich od 5 do 33. W obszernym i szczegółowym opracowaniu autorzy wymienili 9 tzw. biernych czynności i 65 aktywnych funkcji ręki.

Skala ABILHAND została opisana przez Pentę i wsp. w roku 1998 i zmodyfikowana przez tego samego autora i wsp. trzy lata później – od tego czasu ocenia się czynności wykonywane za pomocą obu rąk. Są trzy skale ABILHAND: dla chorych po udarze mózgu, z reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz dla chorych z toczniem rumieniowatym układowym. Skala ABILHAND przeznaczona dla przewlekle chorych po udarze mózgu składa się z oceny 23 czynności dotyczących utrzymania higieny osobistej, przygotowania i spożywania posiłków, ubierania się i innych czynności domowych. System punktowy przewiduje trzy możliwości:

• 0 pkt – brak możliwości wykonania danej czynności,

• 1 pkt – duże trudności z jej wykonaniem,

• 2 pkt – wykonywanie bez problemów.

Skala funkcji ręki Chedoke (Chedoke Arm and Hand Activity Inventory – CAHAI-13) została opisana w roku 2004 przez Barrecę i wsp. i porównana w roku 2006 ze skalą ARAT. Ocenia ona 13 funkcji użytkowych kończyny górnej i ręki. Punktacja w tej skali jest następująca:

• 1 pkt – badany wymaga całkowitej pomocy,

• 2 pkt – wymaga maksymalnej pomocy,

• 3 pkt – wymaga umiarkowanej pomocy,

• 4 pkt – wymaga minimalnego wsparcia,

• 5 pkt – wymaga nadzoru,

• 6 pkt – umiarkowana niezależność (używa środków pomocniczych),

• 7 pkt – pełna niezależność (w odpowiednim czasie, bezpiecznie).

Jest dużo innych skal do oceny funkcji kończyny górnej, w tym opisane przez Fleishmanna (Minnesota Rate of Manipulation Test, 1964), Carrolla (1965), Smitha (1973), van den Berghe’a (1991), Hudak i Amadio (Disabilities of Arm, Shoulders and Head test – DASH, 1996), Thorsena (1999). Opisy skal specyficznych dla pacjentów po urazie rdzenia kręgowego można znaleźć w rozdziale 8.2. Wiele z nich służy do oceny wyników zabiegów rekonstrukcyjnych ręki wykonywanych w tetraplegii.

2.4. Ocena równowagi i kontroli postawy ciała

Do oceny jednocześnie równowagi, kontroli postawy ciała i chodzenia powszechnie stosuje się test powstania i chodu (Timed Up and Go Test) Podsiadło i Richardson, opisany w roku 1991. Mierzy się czas, jaki potrzebuje pacjent na wstanie z krzesła, przejście 10 stóp (ok. 3 metrów), wykonanie zwrotu i ponowne zajęcie miejsca siedzącego. Siggeirsdóttir i wsp. stwierdzili w roku 2002, że test Podsiadło i Richardson jest najbardziej miarodajny, gdy wysokość siedziska krzesła wynosi 44–47 cm.

Levi i wsp. zaktualizowali w roku 2004 znany od 1997 roku test sięgania (Reaching Performance Scale – RPS). Dotyczy on strategii sięgania u osób z niedowładem połowiczym. Podczas sięgania ocenia się przesunięcie tułowia, płynność ruchów, ruchy ramienia, ruchy stawu łokciowego i chwytanie oraz wykonuje ocenę globalną. Każda z czynności jest oceniana dwukrotnie – podczas sięgania do celu bliskiego oraz odległego. Za każde zadanie badany otrzymuje 0–3 pkt.

Do oceny równowagi stosuje się skalę Berg (1992). Skala równowagi Berg (Berg Balance Scale – BBS) składa się z oceny 14 czynności związanych z utrzymaniem równowagi. Dotyczą one zmian pozycji, utrzymania równowagi w pozycji siedzącej i stojącej, przesiadania się, sięgania, podnoszenia przedmiotów z podłogi, odwracania się itp. Punktacja jest oddzielna dla każdego zadania. Ogólnie przyznaje się:

• 4 pkt – badany wykonuje zadanie bez pomocy,

• 3 pkt – wykonuje z niewielką pomocą,

• 2 pkt – wykonuje z umiarkowaną pomocą,

• 1 pkt – wykonuje ze znaczną pomocą,

• 0 pkt – nie wykonuje.

Końcowa punktacja kształtuje się w zakresie 0–56 pkt. Na podstawie wyniku końcowego Berg wnioskowała o samodzielności badanego: wynik 0–20 pkt oznaczał chorego poruszającego się na wózku inwalidzkim (wheelchair bound), 21–40 pkt – chorego chodzącego z pomocą (walking with assistance) i 41–56 pkt – niezależnego (independent).

Skala oceny posturalnej po udarze mózgu (Postural Assessment Scale for Stroke – PASS), opisana przez Benaima i wsp. (1999) składa się z dwóch części – oceny utrzymania postawy i oceny zmian postawy. W części pierwszej ocenia się pięć czynności związanych z siedzeniem i staniem, w drugiej – siedem czynności obejmujących odwracanie się, zmiany pozycji i podnoszenie przedmiotów z podłogi. Zazwyczaj czteropunktowa klasyfikacja kształtuje się podobnie:

• 0 pkt – nie może wykonać,

• 1 pkt – może wykonać z dużą pomocą,

• 2 pkt – może wykonać z niewielką pomocą,

• 3 pkt – może wykonać bez pomocy.

Mary Tinetti w roku 1986 opisała skalę oceny równowagi i chodu (Balance and Gait Assessment Tool). Składa się ona z dwóch sekcji: sekcji równowagi i sekcji chodu. W części pierwszej ocenia się siedem czynności związanych z utrzymaniem równowagi, w części drugiej zaś – osiem parametrów chodu. Punktacja jest zazwyczaj dwu-, trzystopniowa, gdzie:

• 0 pkt – brak możliwości wykonania zadania,

• 1 pkt – korzystanie z rąk lub balkonika,

• 2 pkt – pełna samodzielność.

Na podstawie łącznego wyniku końcowego Tinetti określiła wskaźnik ryzyka upadków:

• ≤ 18 – wysokie,

• 19–23 – umiarkowane,

• ≥ 24 – niskie.

Ocena równowagi Brunela (Brunel Balance Assessment – BBA) została opisana w roku 2002 przez Tyson i de Souzę – nazwa pochodzi od Uniwersytetu Brunela. Skala ta ocenia 12 czynności związanych z utrzymaniem równowagi w pozycji stojącej i siedzącej, z podparciem lub bez podparcia, z sięganiem, w wykroku, na obu nogach lub na jednej, oraz z unoszeniem kończyn – zdrowej i niedowładnej.