Dedykacja

Carpe diem quam minimum credula postero

– Piotrowi

O Autorce

Justyna Zajdel-Całkowska

– dr n. prawn., dr hab. n. o zdr., prawnik specjalizujący się w ochronie praw lekarzy i osób wykonujących zawody medyczne. Adiunkt w Zakładzie Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Kierownik Studiów Podyplomowych „Prawo medyczne w ochronie zdrowia” na Wydziale Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Wykładowca na studiach „MBA w ochronie zdrowie” – WUM-SGH w Warszawie. Twórczyni specjalizacji „prawo medyczne” na kierunku Zdrowie Publiczne na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. Autorka kilkunastu monografii z zakresu prawa medycznego i farmaceutycznego. Właścicielka Firmy Ad REM zajmującej się doradztwem prawnym dla osób wykonujących zawody medyczne i podmiotów prowadzących działalność leczniczą oraz farmaceutyczną.

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński

Wydawca: Sylwia Chrabałowska, Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Mirosław Ruszkiewicz

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5788-1 

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Przedmowa

Kiedy przygotowywałam niniejszą monografię, moją ambicją stało się napisanie książki idealnej – czyli dla każdego. Chcąc zrealizować ten cel, starałam się używać optymalnych środków przekazu, to znaczy języka zrozumiałego, nie nazbyt prostego; poważnego – ale nie patetycznego, usystematyzowanego – nie schematycznego; wyważonego, lecz nie nudnego, profesjonalnego – nie stricte naukowego.

Po pewnym czasie zrozumiałam skądinąd oczywistą prawdę, że podobnie jak nie ma lekarstwa na wszystko, tak nie ma idealnych publikacji. Sama kombinacja słów „idealna książka” brzmi jak oksymoron. Dotarło do mnie wyraźnie, że nie ma książki dla wszystkich, ale są książki dla wielu.

W końcu uznałam, że ta publikacja powinna być przeznaczona dla tych, którzy najbardziej jej potrzebują, czyli wszystkich osób wykonujących zawody medyczne lub aktywnie zaangażowanych w pracę w ochronie zdrowia. Traktując ten cel jako nadrzędny, zamieściłam w tekście wzory dokumentów i schematy postępowania, które mają stanowić praktyczną wskazówkę w codziennej praktyce medycznej. Nieprzypadkowa jest również liczba przykładów medycznych, których zadaniem jest zbliżenie Czytelnika do realiów jego codziennej pracy i odniesienie przykładowych stanów faktycznych do aktualnie obowiązującego prawa, stanowiska doktryny i orzecznictwa sądów.

Prawo przenika dziś wszystkie płaszczyzny życia, w związku z czym także mariaż prawa i medycyny wydaje się nieunikniony. Dokonując metaforycznego porównania, można powiedzieć, że Eskulap poznał Temidę, ale droga, którą aktualnie idą, jest raczej wyboista. W wielu przypadkach to, co wydaje się idealnym rozwiązaniem w codziennej praktyce medycznej, koliduje z obowiązującymi przepisami prawa i de facto naraża na odpowiedzialność. Gwarancją harmonijnego współistnienia prawa i medycyny jest zrozumienie, że te dwie zgoła odmienne dziedziny łączy wspólny mianownik, którym jest dobro pacjenta i bezpieczeństwo pracowników ochrony zdrowia. Realizacja tych przesłanek nie jest możliwa bez właściwego postępowania medycznego i znajomości prawa.

Pisząc kolejne rozdziały, poruszałam tematykę, która w codziennej praktyce mającej związek z ochroną zdrowia jest stale obecna, a pominięcie zasad z niej wynikających decyduje o ryzyku odpowiedzialności prawnej.

Przyjmując, że w prawie stała jest tylko ciągła zmiana, w treści książki skoncentrowałam się na zagadnieniach stanowiących fundament prawa medycznego. Odniosłam się do tematów, które są punktem wyjścia do zrozumienia i świadomego stosowania zasad prawa medycznego w codziennej praktyce. Ich znajomość powinna być dla osób związanych z ochroną zdrowia tym, czym dla lekarzy jest wiedza z zakresu anatomii.

Podążając za wyznaczonym celem, w monografii poruszyłam problematykę, która dotknięta najmniejszą dynamiką zmian, stanowi esencję prawa medycznego w obszarze związanym z: prawami pacjenta, obowiązkami osób wykonujących zawody medyczne i dokumentacją medyczną. Dobór tematów był podyktowany nie tylko chęcią przekazania wiedzy związanej z prawem medycznym, lecz także potrzebą uświadomienia Czytelnikom, że choć prawo bywa mało przejrzyste, skomplikowane, a czasem trudne do wdrożenia w realiach, w jakich udzielane są świadczenia zdrowotne, to jednak obowiązuje – a jego nieznajomość nie przynosi pozytywnych rezultatów. Wierzę, że po lekturze tej książki Czytelnicy zaakceptują prawo medyczne i zastosują je w praktyce.

Z pełną odpowiedzialnością oddaję w Państwa ręce książkę o prawie medycznym – dla Wielu.

Justyna Zajdel-Całkowska

1.Charakterystyka prawa medycznego

1.1. Pojęcie prawa medycznego

Pojęcie prawa medycznego funkcjonuje w języku prawniczym od wielu lat, niemniej ze względu na specyfikę i zakres przepisów składających się na prawo medyczne, najbardziej prawidłowe byłoby posługiwanie się terminem „prawo w medycynie”. Uznając prawo medyczne za autonomiczną gałąź prawa, można wyróżnić w jego obrębie zarówno elementy prawa publicznego, jak i prawa prywatnego. Przez gałąź prawa należy rozumieć ukształtowany w toku historycznym zespół norm prawnych regulujących daną dziedzinę relacji społecznych. Dokonując podziału na gałęzie prawa, trzeba rozpocząć od podstawowej dyferencjacji prawa na prawo publiczne i prawo prywatne.

Prawo publiczne – służy ochronie interesów państwa, zbiorowości, dobra wspólnego. Reguluje stosunki między organami państwa, a także między państwem a jednostką i opiera się na zasadzie podporządkowania jednego podmiotu drugiemu.

Prawo prywatne – chroni interesy jednostek, regulując stosunki majątkowe i osobiste między osobami fizycznymi, osobami fizycznymi i przedsiębiorcami oraz wzajemne relacje między przedsiębiorcami. Opiera się na zasadzie równorzędności.

Podstawowym źródłem rozróżnienia prawa publicznego i prywatnego jest ,,korzyść” (łac. utilitas). Normy prawa publicznego mają na celu przynoszenie korzyści społeczeństwu jako całości. W odróżnieniu do prawa prywatnego, prawo publiczne chroni interesy ogółu, a nie interesy poszczególnych jednostek. Różnice między prawem publicznym a prawem prywatnym zostały zdefiniowane już na gruncie prawa rzymskiego. W Digestach Justyniana (D.1,1,6,1) znalazł się zapis, zgodnie z którym „(…) publicum ius est quod ad statum rei Romanae spectat, privatum quod ad singulorum utylitatem: sunt enim quaedam publice utilia quaedam privatim” – „(…) prawem publicznym jest to, które dotyczy ustroju państwa rzymskiego, [prawem] prywatnym to, które dotyczy korzyści jednostek, są bowiem pewne [normy] ogólnie użyteczne, pewne prywatne”.

Rycina 1.1. Gałęzie prawa publicznego i prywatnego.

Mając na uwadze historyczny, socjologiczny i społeczny rozwój relacji zachodzących między podmiotami biorącymi udział w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także na gruncie realizacji świadczeń o charakterze medycznym, których bezpośrednim celem nie jest poprawa lub polepszenie stanu zdrowia, należy przyjąć, że prawo medyczne stanowi gałąź prawa, która skupia elementy prawa publicznego i prywatnego. Prawo medyczne obejmuje swoim zakresem nie tylko przepisy dotyczące wykonywania medycznych zawodów regulowanych, lecz także przepisy prawa cywilnego, karnego, prawa pracy, prawa gospodarczego, które w sposób bezpośredni lub pośredni odnoszą się do udzielania świadczeń zdrowotnych, praw osób pobierających świadczenia zdrowotne, świadczenia o charakterze nieterapeutycznym i estetycznym, organizacji i prowadzenia podmiotów wykonujących działalność leczniczą, odpowiedzialności cywilnej i karnej za niepowodzenie w leczeniu, „błąd w sztuce” i wystąpienie niepożądanych zdarzeń medycznych, a także wykonywania zawodów medycznych regulowanych w drodze pragmatyk służbowych i odpowiedzialności przed korporacjami zawodowymi.

Do źródeł prawa medycznego należą akty prawa powszechnie obowiązującego oraz akty prawa międzynarodowego. Źródła prawa zostały wymienione w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 roku. Zgodnie z art. 87 ust. 1 Konstytucji: „Źródłami powszechnie obowiązującego prawa Rzeczypospolitej Polskiej są: Konstytucja, ustawy, ratyfikowane umowy międzynarodowe oraz rozporządzenia”. Z kolei w myśl art. 87 ust. 2 Konstytucji: „Źródłami powszechnie obowiązującego prawa Rzeczypospolitej Polskiej są na obszarze działania organów, które je ustanowiły, akty prawa miejscowego”.

Do aktów powszechnie obowiązującego prawa, które stanowią źródła prawa medycznego, należą między innymi:

• Konstytucja RP z dnia 2 kwietnia 1997 r., DzU 1997 r., nr 78, poz. 483

• Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, t.j. DzU 2018 r., poz. 1025

• Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, t.j. DzU 2018 r., poz. 1600

• Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, t.j. DzU 2018 r., poz. 917 ze zm.

• Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy, t.j. DzU 2017 r., poz. 682 ze zm.

• Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, t.j. DzU 2018 r., poz. 160

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, t.j. DzU 2018 r., poz. 1510

• Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, t.j. DzU 2017 r., poz. 1318 ze zm.

• Ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz gminach uzdrowiskowych, t.j. DzU 2017 r., poz. 1056 ze zm.

• Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, t.j. DzU 2017 r., poz. 1844 ze zm.

• Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, t.j. DzU 2019 r., poz. 537

• Ustawa z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich, t.j. DzU 2018 r., poz. 168 ze zm.

• Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, t.j. DzU 2018 r., poz. 123 ze zm.

• Ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty, t.j. DzU 2018 r., poz. 505 ze zm.

• Ustawa z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, t.j. DzU 2019 r., poz. 499

• Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich, t.j. DzU 2016 r., poz. 1496 ze zm.

• Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej, t.j. DzU 2016 r., poz. 2245 ze zm.

• Ustawa z dnia 18 marca 2011 r. o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, t.j. DzU 2016 r., poz. 1718 ze zm.

• Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, t.j. DzU 2016 r., poz. 1866 ze zm.

• Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, t.j. DzU 2018 r., poz. 1878

• Ustawa z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności, t.j. DzU 2017 r., poz. 865

• Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, t.j. DzU 2017 r., poz. 1000 ze zm.

• Ustawa z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym, t.j. DzU 2018 r., poz. 1492

• Ustawa z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, t.j. DzU 2018 r., poz. 1155 ze zm.

• Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii, DzU 2018 r., poz. 1030 ze zm.

• Ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, t.j. DzU 2016 r., poz. 487 ze zm.

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, t.j. DzU 2018 r., poz. 1510 ze zm.

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 grudnia 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, DzU 2015 r., poz. 2069

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania, DzU 2012 r., poz. 740.

Wyliczenie ma charakter przykładowy, co oznacza, że przepisy związane z prawem medycznym zostały zawarte w wielu innych aktach normatywnym o randze ustawowej, jak również w aktach wykonawczych wydanych na podstawie delegacji ustawowej. Przez akt wykonawczy należy rozumieć powszechnie obowiązujący akt normatywny wydawany przez kompetentny organ państwa na podstawie udzielonego mu w innym akcie normatywnym upoważnienia (delegacji ustawowej).

Zgodnie z art. 18f Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. DzU 2017 r., poz. 882): „Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z Ministrem Sprawiedliwości oraz ministrem właściwym do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia: 1) sposób dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz sposób dokonywania oceny zasadności jego zastosowania, 2) sposób przeprowadzania oceny stanu fizycznego osoby z zaburzeniami psychicznymi unieruchomionej lub izolowanej, 3) rodzaje i wzory dokumentów stosowanych przy wykonywaniu czynności, o których mowa w pkt 1 i 2 – uwzględniając potrzebę ochrony praw i godności osoby, wobec której jest stosowany przymus bezpośredni, oraz skutecznej oceny zasadności stosowania tego przymusu”. Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w treści Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego Minister do spraw Zdrowia wydał w dniu 28 czerwca 2012 roku Rozporządzenie w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (DzU 2012 r., poz. 740).

1.2. Podstawowe pojęcia i terminy

1.2.1. Prawo do ochrony zdrowia i prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych

Analizując prawo do ochrony zdrowia, należy odnieść się do art. 30 i 38 Konstytucji RP. Zgodnie z art. 30 Konstytucji: „Przyrodzona i niezbywalna godność człowieka stanowi źródło wolności i praw człowieka i obywatela. Jest ona nienaruszalna, a jej poszanowanie i ochrona jest obowiązkiem władz publicznych”. Bezpośredni związek z art. 30 Konstytucji ma art. 38 Konstytucji RP, w myśl którego: „Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia”. W opinii Trybunału Konstytucyjnego art. 30 i 38 Konstytucji RP są nierozerwalnie związane z art. 68 Konstytucji, ochrona zdrowia jest bowiem ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. W treści art. 68 ust. 1 Konstytucji RP: „Każdy ma prawo do ochrony zdrowia”. Prawo do ochrony zdrowia przysługuje obywatelom niezależnie od ich sytuacji materialnej, a władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych – art. 68 ust. 2 Konstytucji. Konstytucja określa nie tylko zasadę, zgodnie z którą każdy ma prawo do ochrony zdrowia, lecz wymienia także grupy osób, które ze względu na szczególne warunki objęte są ochroną w tym zakresie. Zgodnie z art. 87 ust. 3: „Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku”.

Konstytucja gwarantuje każdemu prawo do ochrony zdrowia, niemniej prawa tego nie należy identyfikować z prawem do nieodpłatnego pobierania świadczeń zdrowotnych i świadczeń o charakterze nieterapeutycznym przez każdą osobę będącą obywatelem polskim. Uzyskanie świadczeń zdrowotnych, a także medycznych czynności nieterapeutycznych finansowanych ze środków publicznych jest uzależnione od spełnienia warunków określonych w Ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 27 sierpnia 2004 roku (dalej: UoŚŚP). Należy zaznaczyć, że 12 stycznia 2017 roku weszła w życie Ustawa z dnia 4 listopada 2016 roku o zmianie Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (DzU 2016 r., poz. 2173), która uchyliła obowiązek uiszczenia kosztów za świadczenia zdrowotne z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej osobie nieposiadającej statusu ubezpieczonego lub prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych wynikających z przesłanek szczególnych określonych w UoŚŚP. W myśl art. 50 ust. 16 UoŚŚP znowelizowanego Ustawą z dnia 4 listopada 2016 roku, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, osoba, której udzielono świadczenia, jest zobowiązana do uiszczenia kosztów wynikających z ich realizacji. Obowiązek ten nie dotyczy osób, które mimo braku ubezpieczenia uzyskały świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. W pozostałych przypadkach udzielenie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom nieposiadającym statusu ubezpieczonego lub nieposiadających „szczególnych” uprawnień do pobierania nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych wiąże się z koniecznością poniesienia przez nie opłaty z tytułu uzyskanej opieki zdrowotnej.

UWAGA
W myśl art. 50 ust. 16 UoŚŚP: „W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 – osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1”.

Prawo do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przysługujących osobom nieubezpieczonym lub nieposiadającym prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych z innego tytułu należy odróżnić od prawa do świadczeń zdrowotnych w przypadkach niecierpiących zwłoki (stanach nagłych). Definicja stanu nagłego została zamieszczona w art. 5 pkt 33 UoŚŚP, stanowiącym, że stan nagły to „stan, o którym mowa w art. 3 pkt 8 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym [dalej: UoPRM] (…)”. W myśl art. 3 pkt 8 UoPRM przez stan nagłego zagrożenia życia należy rozumieć „(…) stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia”. Zgodnie z art. 7 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: UoPP): „Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia”. Nagłość sytuacji wyklucza konieczność posiadania skierowania stanowiącego podstawę udzielenia świadczeń zdrowotnych w trybie niecierpiącym zwłoki, co znajduje potwierdzenie w treści art. 60 UoŚŚP, zgodnie z którym: „W stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania”. Trzeba jednak zaznaczyć, że choć każdy ma prawo do pobierania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w sytuacjach niecierpiących zwłoki, to prawo do tego rodzaju świadczeń nie wyklucza konieczności poniesienia kosztów ich udzielenia przez osoby nieubezpieczone lub nieposiadające prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych na zasadach szczególnych określonych w treści UoŚŚP.

Osoby nieposiadające statusu ubezpieczonego lub prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych z innego tytułu mają zapewnione prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych wykonywanych w trybie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi oraz Ustaw o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (dalej: UoZChZ) w zakresie świadczeń zdrowotnych związanych ze zwalczaniem chorób, zakażeń i chorób zakaźnych, a także na podstawie delegacji ustawowej zawartej w treści UoZChZ do obowiązkowych szczepień ochronnych.

Prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych i medycznych świadczeń nieterapeutycznych finansowanych ze środków publicznych mają również osoby nieubezpieczone, które spełniają niżej określone warunki:

a) nie ukończyły 18. roku życia i posiadają obywatelstwo polskie oraz które nie ukończyły 18. roku życia i uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą bądź zezwolenie na pobyt czasowy udzielone na zasadach określonych w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d Ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

b) mieszkają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i są w okresie ciąży, porodu lub połogu, posiadają obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy bądź ochronę uzupełniającą, albo zezwolenie na pobyt czasowy udzielone na zasadach określonych w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d Ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach.

UWAGA
Medyczne świadczenie nieterapeutyczne – przez medyczne świadczenia nieterapeutyczne należy rozumieć wszelkie czynności lekarskie i procedury medyczne, których bezpośrednim celem nie jest wyleczenie pacjenta, tj. bezpośrednia poprawa jego stanu zdrowia, a jedynie realizacja procedury związanej z ingerencją w organizm ludzki, której celem jest efekt pozaterapeutyczny – np. zabieg przerwania ciąży powstałej w wyniku czynu zabronionego.

Osoby wymienione w pkt a posiadają prawo do świadczeń zdrowotnych, niemniej nie oznacza to, że są automatycznie osobami ubezpieczonymi. Osoba, która nie ukończyła 18 lat i posiada obywatelstwo polskie, zyskuje status ubezpieczonego, jeśli została zgłoszona do ubezpieczenia przez uprawniony podmiot. Brak statusu ubezpieczonego nie wyklucza prawa do bezpłatnych świadczeń gwarantowanych na podstawie aktualnie obowiązujących przepisów prawa. Osoba, która nie ukończyła 18. roku życia i spełnia dodatkowe warunki wymienione w pkt a powyżej, może zostać zgłoszona do ubezpieczenia przez: jedno z rodziców lub dziadków, jeśli żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 UoŚŚP lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy bądź pracy na własny rachunek albo ubezpieczeniu dobrowolnemu, żonę ojca lub męża matki, osobę przysposabiającą dziecko, osobę, która sprawuje nad nim opiekę, w tym również w ramach rodziny zastępczej; instytucję, która opiekuje się dzieckiem lub w której dziecko przebywa; szkołę, do której ono uczęszcza. Należy zaznaczyć, że dziecko, które posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi z orzeczeniem o niepełnosprawności, może zostać zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny, bez ograniczenia wieku. W sytuacji gdy dziecko nie zostało zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny i nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, zgłoszenia do ubezpieczenia może dokonać: do czasu rozpoczęcia przez dziecko realizacji obowiązku szkolnego – ośrodek pomocy społecznej na wniosek opiekuna prawnego lub faktycznego dziecka albo z własnej inicjatywy; w odniesieniu do dziecka przebywającego w placówce pełniącej funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze albo w domu pomocy społecznej – odpowiednio placówka pełniąca funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze albo dom pomocy społecznej; w odniesieniu do dziecka pobierającego naukę obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego spoczywa na szkole, do której dziecko uczęszcza.

Rozróżnienie dzieci na ubezpieczone i nieubezpieczone jest istotne z perspektywy finansowania świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne udzielone dziecku ubezpieczonemu finansowane są przez Narodowy Fundusz Zdrowia ze składek osób ubezpieczonych, natomiast opieka nad dzieckiem nieubezpieczonym finansowana jest przez NFZ z dotacji przekazanej z budżetu państwa. W przypadku dziecka zgłoszonego do ubezpieczenia potwierdzenie jego prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych znajduje się w systemie eWUŚ, a w odniesieniu do osoby nieubezpieczonej do 18. roku życia podstawą otrzymania świadczeń finansowanych ze środków publicznych jest dokument potwierdzający tożsamość tej osoby albo skrócony odpis aktu urodzenia.

Zgodnie z art. 2 ust. 1 UoŚŚP do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym – ubezpieczeniem zdrowotnym, osoby inne niż ubezpieczone, które posiadają miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, bądź zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z nadaniem statusu uchodźcy lub ochrony na podstawie art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d Ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, a także osoby spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (dalej: UoPS), co do których nie stwierdzono okoliczności, o jakiej mowa w art. 12 UoPS. Zgodnie z art. 8 UoPS: „Prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z zastrzeżeniem wyjątków, przysługuje:

a) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 461 złotych, zwanej „kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej”;

b) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 316 złotych, zwanej „kryterium dochodowym na osobę w rodzinie”;

c) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwanej „kryterium dochodowym rodziny”.

Należy podkreślić, że: „W przypadku stwierdzonych przez pracownika socjalnego dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową osoby lub rodziny, wskazującą, że osoba ta lub rodzina jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, w szczególności w przypadku posiadania znacznych zasobów finansowych, wartościowych przedmiotów majątkowych lub nieruchomości, można odmówić przyznania świadczenia” – art. 12 UoPS.

Kryteria dochodowe podlegają weryfikacji co trzy lata, z uwzględnieniem wyniku badań progu interwencji socjalnej. Badania progu interwencji socjalnej dokonuje Instytut Pracy i Spraw Socjalnych.

Z wyjątkiem obywateli polskich podlegających obowiązkowemu lub dobrowolnemu ubezpieczeniu, osobami ubezpieczonymi w rozumieniu UoŚŚP są:

a) osoby posiadające obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zamieszkujące na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA;

b) osoby nieposiadające obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, które przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy w celu wykonywania pracy, zezwolenia na pobyt czasowy z wyłączeniem zezwolenia udzielonego na podstawie art. 181 ust. 1 Ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zgody na pobyt ze względów humanitarnych, zgody na pobyt tolerowany;

c) osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą albo korzystają z ochrony czasowej na jej terytorium;

d) osoby nieposiadające obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), legalnie zamieszkujące na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA – jeżeli podlegają zgodnie z art. 66 obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 68 UoŚŚP;

e) osoby posiadające obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), niezamieszkujące na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA, jeżeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i są objęte: ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi na podstawie przepisów Ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; ubezpieczeniem społecznym rolników na podstawie przepisów Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników;

f) studenci i doktoranci, którzy odbywają kształcenie w Rzeczypospolitej Polskiej, oraz absolwenci, którzy odbywają w RP obowiązkowy staż, nieposiadający obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) i niebędący osobami nieposiadającymi obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA, legalnie zamieszkujący na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA;

g) członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów i ich odpowiednicy, którzy nie posiadają obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i nie są osobami nieposiadającymi obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA, legalnie zamieszkującymi na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA, a przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zgody na pobyt ze względów humanitarnych, zgody na pobyt tolerowany lub uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy bądź ochronę uzupełniającą albo korzystają z ochrony czasowej na jej terytorium;

h) osoby odbywające staż adaptacyjny;

i) osoby odbywające kursy języka polskiego oraz kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim, o których mowa w przepisach odrębnych, nieposiadające obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) i niebędące osobami nieposiadającymi obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA, legalnie zamieszkujące na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA – jeżeli ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 68 UoŚŚP.

UWAGA
Ubezpieczeniu nie podlegają, z zastrzeżeniem pkt a–i wymienionych wyżej, cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w tym cudzoziemcy zatrudnieni w obcych przedstawicielstwach dyplomatycznych, urzędach konsularnych, misjach, misjach specjalnych lub międzynarodowych instytucjach, chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez RP stanowią inaczej.

Ubezpieczeniu obowiązkowemu podlegają osoby wymienione w treści art. 66 ust. 1 pkt 1–37 UoŚŚP, natomiast ubezpieczeniu dobrowolnemu w myśl art. 68 UoŚŚP, zgodnie z którym: „Osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym, poseł do Parlamentu Europejskiego wybrany w Rzeczypospolitej Polskiej lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1, do której ma zastosowanie art. 11 ust. 3 lit. e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej”.

Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74–76 UoŚŚP oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego. Do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym członków rodziny wystarczy zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego przez jedną osobę podlegającą obowiązkowi takiego ubezpieczenia.

Przez członka rodziny należy rozumieć zgodnie z art. 5 ust. 3 UoŚŚP niżej wymienione osoby:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole bądź zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni albo szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku;

b) małżonka;

c) wstępnych (rodziców, dziadków) pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

UWAGA
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły: szkołę ponadpodstawową – wygasa po upływie sześciu miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów; studia lub szkołę doktorską – wygasa po upływie czterech miesięcy od ich ukończenia albo skreślenia z listy studentów lub listy doktorantów.

W kontekście prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych konieczne jest wyodrębnienie poniższych pojęć:

a) Świadczeniodawca – „(…) podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej; osoba fizyczna, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej; podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne” – art. 5 pkt 41 UoŚŚP.

b) Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – lekarz, lekarz dentysta będący świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarz, lekarz dentysta zatrudniony lub wykonujący zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – art. 5 ust. 14 UoŚŚP. Lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy lekarz, który w ramach działalności gospodarczej (indywidualnej lub grupowej praktyki zawodowej) udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ lub jest zatrudniony w podmiocie (klinice, oddziale, poradni, przychodni), który udziela świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego nie jest lekarz, który wykonuje świadczenia zdrowotne w ramach prywatnej (komercyjnej) praktyki medycznej lub został zatrudniony w podmiocie leczniczym udzielającym odpłatnych świadczeń zdrowotnych bądź odpłatnych świadczeń o charakterze nieterapeutycznym lub estetycznym.

c) Świadczenia opieki zdrowotnej – świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące – art. 5 pkt 34 UoŚŚP. Przez świadczenia rzeczowe należy rozumieć świadczenia „(…) związane z procesem leczenia, leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne” – art. 5 pkt 37 UoŚŚP. Z kolei świadczenia towarzyszące definiowane są przez art. 5 pkt 38 UoŚŚP jako „(…) zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu lub w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, usługi transportu oraz transportu sanitarnego, a także zakwaterowanie poza zakładem leczniczym podmiotu leczniczego, jeżeli konieczność jego zapewnienia wynika z warunków określonych dla danego świadczenia gwarantowanego”. Ogólne pojęcie świadczeń zdrowotnych zostało zdefiniowane w art. 5 pkt 40 UoŚŚP, zgodnie z którym należą do nich „(…) działania służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania”. Analogiczną definicję zawiera art. 2 ust. 1 pkt 10 Ustawy o działalności leczniczej, który stanowi, że przez świadczenia zdrowotne należy rozumieć „(…) działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”.

d) Czynności nieterapeutyczne – świadczenia medyczne, które nie mają celu leczniczego, ale ich wykonanie wpływa na zachowanie zdrowia lub zminimalizowanie ryzyka zdrowotnego pacjenta bądź innych osób (np. zabieg przerwania ciąży w wyniku spełnienia jednej z przesłanek określonych w art. 4a ust. 1 pkt 1–3 Ustawy z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, zabieg pobrania komórek, narządów, tkanek ex vivo i ex mortuo, zabieg medycznie wspomaganej prokreacji, zabieg zmiany płci, zabieg sterylizacji).

e) Czynności estetyczne – czynności realizowane przez osoby wykonujące zawody medyczne w celu poprawy, polepszenia lub zmiany wyglądu (świadczenia estetyczne, kosmetyczne, inne czynności pozalecznicze). Należy podkreślić, że czynności estetyczne i czynności nieterapeutyczne mogą być finansowane ze środków publicznych, jeżeli ich wykonanie ma związek ze zminimalizowaniem ryzyka zdrowotnego lub wiąże się w jakikolwiek sposób z ochroną zdrowia, w tym zdrowia publicznego. Ze środków publicznych nie są finansowane czynności medyczne, których wykonanie: uzależnione jest wyłącznie od decyzji pacjenta lub podmiotu uprawnionego do decydowania w jego imieniu, nie wymaga spełnienia dodatkowych przesłanek, a wykonanie czynności pozostaje bez związku ze zminimalizowaniem ryzyka zdrowotnego lub polepszeniem stanu zdrowia pacjenta.

f) Czynności medyczne – czynności lecznicze, czynności nieterapeutyczne i czynności estetyczne realizowane przez osobę wykonującą zawód medyczny w rozumieniu Ustawy o działalności leczniczej. Wykonanie czynności estetycznej przez osobę inną niż wykonującą zawód medyczny powoduje zmianę jej kwalifikacji ze świadczenia medycznego na usługę związaną z ingerencją w ludzkie ciało.

Wyodrębnienie wśród świadczeń medycznych świadczeń stricte zdrowotnych i medycznych czynności nieterapeutycznych oraz czynności medycznych ma znaczenie nie tylko na gruncie Ustawy o działalności leczniczej i Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, lecz także na gruncie prawa podatkowego, w tym Ustawy o VAT. Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 18 Ustawy o VAT „zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, wykonywane w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze”.

W wyroku z 17 listopada 2011 roku WSA w Szczecinie orzekł, że „jeżeli usługa w zakresie opieki szpitalnej i medycznej ma na celu jedynie zapewnienie komfortu psychicznego osoby hospitalizowanej, nie podlega ona zwolnieniu z VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 Ustawy o VAT”.

Analogiczne stanowisko zajmują organy podatkowe: korekta estetycznych defektów ciała polegająca na przykład na wypełnieniu i likwidacji zmarszczek, powiększaniu ust i korekcie rysów twarzy poprzez wstrzykiwanie specjalistycznych preparatów nie jest objęta zwolnieniem. Identyczną interpretację przedstawiła Izba Skarbowa w Poznaniu w odniesieniu do zabiegu wybielania zębów, które również nie są traktowane jako usługi z zakresu medycyny estetycznej.

Świadczeniami zdrowotnymi są wszelkie czynności zmierzające do ochrony, poprawy i polepszenia zdrowia fizycznego i psychicznego, wyleczenia pacjenta lub zminimalizowania negatywnych skutków dla jego życia bądź zdrowia. Świadczenia nieterapeutyczne identyfikowane są ze świadczeniami zdrowotnymi, jeśli ich wykonanie wiąże się z działaniem profilaktycznym, naprawczym bądź spełniają one funkcję ochrony praw pacjenta, osób trzecich lub ochronę zdrowia publicznego. Świadczenia estetyczne sensu stricto należy identyfikować z czynnościami mającymi na celu poprawę samopoczucia w związku ze zmianą, korektą lub polepszeniem wyglądu, które nie posiadają charakteru leczniczego. Wśród świadczeń medycznych należy wyróżnić także czynności o charakterze mieszanym, między innymi działania, których wykonanie łączy w sobie cel estetyczny i leczniczy (np. zabiegi z zakresu chirurgii rekonstrukcyjnej). Trzeba jednak zaznaczyć, że czynności mające charakter mieszany mogą być przeprowadzane wyłącznie przez osoby wykonujące zawody medyczne, co wynika z faktu, że ich wykonanie ma na celu osiągnięcie efektu leczniczego, a dodatkowo celu estetycznego. Świadczenia estetyczne i kosmetyczne mające cel terapeutyczny podlegają zwolnieniu z podatku VAT w związku z tym, że należą do kategorii świadczeń zdrowotnych. W interpretacji Izby Skarbowej w Poznaniu podkreślono, że „zabiegi o charakterze rekonstrukcyjnym, przywracające kształt i wizerunek po urazie lub chorobie, mające na celu poprawę lub przywrócenie zdrowia, np. zabiegi wykonywane w związku z odniesionymi przez pacjenta urazami i służące rekonstrukcji uszkodzonych części ciała ze względu na cel terapeutyczny, korzystają ze zwolnienia od podatku”. Świadczenia stricte estetyczne i kosmetyczne nie podlegają zwolnieniu z podatku VAT, przy czym nie ma znaczenia, czy są wykonywane przez osoby uprawiające zawody medyczne, czy też osoby nieposiadające uprawnień do wykonywania zawodów regulowanych.

UWAGA
Kwestie związane ze zwolnieniem z podatku VAT były przedmiotem interpretacji na płaszczyźnie dotyczącej usług telemedycznych. W interpretacji Izby Skarbowej w Katowicach z 31 grudnia 2014 r. (IBPP3/443–1156/14//AŚ) „Usługi w zakresie e-rehabilitacji, e-szkoły rodzenia, e-pielęgniarki, e-położnej, e-lekarza, e-psychologa, e-logopedy, e-psychiatry nie korzystają ze zwolnienia z VAT”. We wniosku o wydanie interpretacji wnioskodawca zadał pytanie, czy odpłatne świadczenie usług telemedycyny w zakresie e-rehabilitacji, e-szkoły rodzenia, e-pielęgniarki, e-położnej, e-lekarza, e-psychologa, e-logopedy i e-psychiatry przez podmiot leczniczy w rozumieniu Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej jest zwolnione od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy o VAT. Zdaniem wnioskodawcy powyższe usługi podlegają zwolnieniu z VAT, celem usługi e-rehabilitacji jest bowiem przywracanie i poprawa zdrowia oraz profilaktyka, natomiast pozostałe e-usługi służą profilaktyce. Ponadto wnioskodawca jest podmiotem leczniczym i będzie wykonywać ww. rodzaje usług w ramach działalności leczniczej. Organ podatkowy nie zgodził się z tym stanowiskiem. Jego zdaniem e-usługi nie mają na celu leczenia pacjenta, lecz jedynie udzielanie mu informacji o charakterze edukacyjnym. Informacje te mają charakter ogólny, a nie indywidualny. Po przeprowadzonej wideokonferencji za pośrednictwem elektronicznych środków komunikacji na odległość pacjent nie będzie badany pod kątem efektów, jakie wywoła u niego zastosowanie się do wskazówek/porad udzielonych podczas wideokonferencji. W konsekwencji usługi telemedyczne nie korzystają ze zwolnienia z VAT, gdyż nie są usługami w zakresie opieki medycznej spełniającymi cel określony w art. 43 ust. 1 pkt 18 Ustawy o VAT.

Na gruncie aktualnie obowiązujących przepisów powyższa interpretacja nie ma żadnego uzasadnienia. W myśl art. 3 ust. 1 UoDzL „Działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te mogą być udzielane za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności”. Świadczenia zdrowotne, w tym te polegające na działaniach profilaktycznych, mogą być wykonywane na przykład przez Internet. Oznacza to, że świadczenia zdrowotne, tj. czynności nieterapeutyczne i czynności lecznicze zmierzające do poprawy, polepszenia lub zmiany stanu zdrowia pacjenta w myśl zasad, których bezpieczeństwo i skuteczność zostały zweryfikowane w świetle aktualnej wiedzy medycznej, są zwolnione z podatku VAT niezależnie od kanału komunikacji, jaki jest wykorzystywany do ich zrealizowania. Zmienną wyłączającą możliwość zastosowania zwolnienia jest jedynie charakter czynności – tj. ich podstawowy cel.

g) Działalność lecznicza – „(…) polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te mogą być udzielane za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Działalność lecznicza może również polegać na: promocji zdrowia lub realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia” – art. 3 ust. 1–2 UoDzL.

h) Podmiot leczniczy – „Podmiotami leczniczymi są: przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (…) we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jednostki budżetowe, w tym państwowe jednostki budżetowe tworzone i nadzorowane przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych, Ministra Sprawiedliwości lub Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, posiadające w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (…), instytuty badawcze (…), fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie działalności leczniczej, posiadające osobowość prawną jednostki organizacyjne stowarzyszeń (…), osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych Kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jednostki wojskowe – w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą” – art. 4 ust. 1 pkt 1–7 UoDzL. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 5 UoDzL przez podmiot wykonujący działalność leczniczą należy rozumieć „(…) podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4, oraz lekarza, pielęgniarkę lub fizjoterapeutę wykonujących zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5”. Przepis w powyższym brzmieniu obowiązuje od 1.04.2019 roku.

i) Osoba wykonująca zawód medyczny – „(…) osoba uprawniona na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osoba legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny – art. 2 ust. 1 pkt 2 Ustawy o działalności leczniczej.

Do zawodów medycznych odnosi się Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (dalej: RwSKZ).

Zgodnie z informacją zamieszczoną w części „obwieszczenia do struktury klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy” RwSKZ klasyfikacja zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy jest pięciopoziomowym, hierarchicznie usystematyzowanym zbiorem zawodów i specjalności występujących na rynku pracy.

Zawód stanowi źródło dochodów i oznacza zestaw zadań (czynności) wyodrębnionych w wyniku społecznego podziału pracy, wymagających kompetencji nabytych w toku uczenia się lub praktyki.

Specjalność obejmuje część zawodu wymagającą dodatkowych kompetencji. Struktura klasyfikacji jest wynikiem grupowania poszczególnych zawodów i specjalności w grupy elementarne, a te z kolei w bardziej zagregowane grupy średnie, duże i wielkie, na podstawie podobieństwa kompetencji wymaganych do realizacji zadań zawodowych. W klasyfikacji uwzględniono cztery szerokie poziomy kompetencji określone w ISCO-08 oraz poziomy kształcenia określone w Międzynarodowej Standardowej Klasyfikacji Edukacji (ISCED 2011).

Specjaliści w dziedzinie ochrony zdrowia zostali skalsyfikowani pod pozycją nr 22 – Specjaliści do spraw zdrowia. Poniżej wymieniono najważniejsze pozycje klasyfikujące zawodu związane z ochroną zdrowia: 221 – Lekarze, 2211 – Lekarze bez specjalizacji, w trakcie specjalizacji lub ze specjalizacją I stopnia, 221101 – Lekarz, 221102 – Lekarz ze specjalizacją I stopnia, 2212 – Lekarze specjaliści (ze specjalizacją II stopnia lub tytułem specjalisty), oznaczenia od nr pozycji 221201 do nr pozycji 221278 dotyczą lekarzy ze wskazaniem poszczególnych specjalności medycznych, 221290 – Pozostali lekarze specjaliści, 222 – Pielęgniarki, 2221 – Pielęgniarki bez specjalizacji lub w trakcie specjalizacji, 2222 – Pielęgniarki z tytułem specjalisty, oznaczenia od nr pozycji 222201 do nr pozycji 222222–222290 dotyczą pielęgniarek ze wskazaniem poszczególnych specjalności medycznych, 223 – Położne, 2231 – Położne bez specjalizacji lub w trakcie specjalizacji, 2232 – Położne z tytułem specjalisty, 224 – Specjaliści do spraw ratownictwa medycznego, 225 – Lekarze weterynarii, 226 – Lekarze dentyści, 2261 – Lekarze dentyści bez specjalizacji, w trakcie specjalizacji lub ze specjalizacją I stopnia, 226102 – Lekarze dentyści ze specjalizacją I stopnia, 2262 – Lekarze dentyści specjaliści (ze specjalizacją II stopnia lub tytułem specjalisty), 227 – Diagności laboratoryjni, 228 – Farmaceuci, 229 – Inni specjaliści ochrony zdrowia, 2291 – Specjaliści do spraw higieny, bezpieczeństwa pracy i ochrony środowiska, 229101 – Inspektor dozoru jądrowego, 229102 – Specjalista do spraw promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, 229103 – Specjalista do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy, 229104 – Specjalista zdrowia publicznego, 229105 – Specjalista zdrowia środowiskowego, 229106 – Rzeczoznawca do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy, 229190 – Pozostali specjaliści do spraw higieny, bezpieczeństwa pracy i ochrony środowiska, 2292 – Fizjoterapeuci, 2293 – Dietetycy i specjaliści do spraw żywienia, 2294 – Audiofonolodzy i logopedzi, 229401 – Audiofonolog, 229402 – Logopeda, 2295 – Optometryści, 2299 – Specjaliści ochrony zdrowia gdzie indziej niesklasyfikowani, 229901 – Epidemiolog, 229902 – Koordynator badań klinicznych, 229903 – Kosmetolog, 229904 – Osoba wykwalifikowana w przemyśle farmaceutycznym, 229905 – Psychoterapeuta, 229906 – Specjalista psychoterapii uzależnień, 229907 – Specjalista terapii uzależnień, 229908 – Toksykolog, 229909 – Psychoonkolog, 229910 – Psychotraumatolog, 229911 – Specjalista radiofarmacji, 229912 – Specjalista inżynierii medycznej, 229913 – Elektroradiolog, 229914 – Specjalista do spraw techniki dentystycznej, 229990 – Pozostali specjaliści ochrony zdrowia gdzie indziej niesklasyfikowani.

Ilekroć w aktach prawnych pojawia się niezdefiniowane bliżej pojęcie zawodu medycznego, należy odnosić się do definicji określonej w art. 2 ust. 1 pkt 2 UoDzL i klasyfikacji zamieszczonej w treści RwSKZ. Fakt, że ściśle określony zawód figuruje w klasyfikacji zamieszczonej w RwSKZ, nie oznacza, iż ma on status zawodu regulowanego – to znaczy zawodu, do którego odnoszą się przepisy ściśle regulujące zasady jego wykonywania (pragmatyki służbowe).

W ramach pojęcia osoby wykonującej zawód medyczny należy wyodrębnić dwie kategorie, do których należą: osoby wykonujące zawody medyczne regulowane na podstawie odrębnych przepisów oraz pracowników medycznych, którzy wykonują określone czynności na podstawie uzyskanego wykształcenia, kwalifikacji lub specjalizacji. Odrębną kategorię stanowią pracownicy wykonujący czynności związane z ochroną zdrowia bądź realizujący czynności estetyczne, kosmetyczne lub pielęgnacyjne, których zasady wykonywania nie zostały uregulowane poprzez odrębne przepisy prawa, ani też ich podejmowanie nie jest uzależnione od nabycia wykształcenia lub kwalifikacji zdefiniowanych przez odrębne regulacje prawne. Poniżej zamieszczono tabelę, która obrazuje przykładowy (niewyczerpujący) podział dotyczący pracowników ochrony zdrowia.

Tabela 1.2. Pracownicy ochrony zdrowia

Pracownicy ochrony zdrowia

Osoby wykonujące zawody medyczne regulowane odrębnymi przepisami prawa.

Pracownicy medyczni wykonujący czynności w oparciu o określone przepisami prawa wykształcenie, kwalifikacje, specjalizacje.

Pracownicy wykonujący czynności, których zasady wykonywania nie zostały uregulowane poprzez odrębne przepisy prawa, ani też ich podejmowanie nie jest uzależnione od posiadania kwalifikacji zdefiniowanych przez odrębne regulacje prawne.

• Lekarz, lekarz dentysta

• Felczer

• Lekarz weterynarii • Pielęgniarka, położna

• Farmaceuta

• Ratownik medyczny

• Diagnosta laboratoryjny

• Fizjoterapeuta

• Specjalista zdrowia publicznego, specjalista zdrowia środowiskowego, specjalista promocji zdrowia

• Technik elektroradiolog

• Dietetyk

• Ortoptysta

• Technik dentystyczny

• Technik farmacji

• Terapeuta uzależnień

• Psychoterapeuta

• Asystentka dentystyczna

• Higienistka szkolna

• Masażysta

• Opiekun medyczny, opiekun osób starszych

• Protetyk słuchu

• Kosmetyczka

1.3. Pacjent versus chory

Pojęcia pacjent i chory różnią się od siebie, choć w ramach codziennej praktyki medycznej, a nawet w literaturze odnoszącej się do prawa medycznego używane są wymiennie lub traktowane jako synonimy. Przez „pacjenta” należy rozumieć „osobę zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny” – art. 3 ust. 1 pkt 4 UoPP. Pacjentem nie jest osoba, która nie korzysta ze świadczeń zdrowotnych lub nie wyraziła pozytywnej woli odnośnie do rozpoczęcia procesu związanego z udzielaniem tego rodzaju świadczeń. Osoba, która cierpi na dolegliwości w obszarze zdrowia fizycznego lub psychicznego, ale nie korzysta lub nie nosi się z zamiarem skorzystania ze świadczeń zdrowotnych, jest jedynie osobą chorą.

Należy zaznaczyć, że jedynie osoby będące pacjentami korzystają z praw określonych w treści Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Na szczególną uwagę zasługuje status osób korzystających ze świadczeń realizowanych przez podmioty wykonujące działalność leczniczą lub osoby wykonujące zawody medyczne, które nie należą do kategorii świadczeń zdrowotnych sensu stricto. Do ostatniej kategorii należą czynności estetyczne, których bezpośrednim i głównym celem nie jest poprawa stanu zdrowia, a jedynie zmiana, polepszenie lub poprawa wyglądu zewnętrznego – tj. czynności estetyczne i kosmetyczne. W sytuacji, gdy czynności estetyczne bądź kosmetyczne realizowane są przez osoby wykonujące zawód lekarza lub lekarza dentysty, należy przyjąć, że mimo braku stricte leczniczego celu podejmowanych działań osoby im się poddające mają status pacjentów. Wynika to bezpośrednio z faktu, że czynność estetyczna lub kosmetyczna wykonywana jest przez lekarza bądź lekarza dentystę, którzy podlegają rygorom „pragmatyk zawodowych”, w tym przepisom Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

UWAGA
Światowa Organizacja Zdrowia posługuje się definicją, która ujmuje zdrowie jako „kompletny, fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan człowieka, a nie tylko brak choroby lub kalectwa”. Jakkolwiek definicja ta jest bardzo często przywoływana w literaturze dotyczącej udzielania świadczeń zdrowotnych, nie stanowi ona definicji legalnej, tj. obowiązującej w świetle przepisów prawa. Jednocześnie należy podkreślić, że aktualnie funkcjonuje około 120 różnych definicji zdrowia, co wskazuje na istnienie daleko idących wątpliwości co do ostatecznego kształtu owej definicji. Pojmowanie zdrowia ma bezpośredni wpływ na kształt pojęcia „świadczenia zdrowotne”. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 10 UoDzL „przez świadczenia zdrowotne należy rozumieć „(…) działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”. Jakkolwiek definicja zdrowia jest rozległa i może podlegać szerokim interpretacjom, poprawa, zachowanie, ratowanie lub przywracanie zdrowia należy identyfikować z działaniami w obszarze zdrowia fizycznego i psychicznego, przy czym ostatnia zmienna powinna być identyfikowana z zaburzeniami i chorobami psychicznymi. W wielu przypadkach wykonanie świadczeń estetycznych prowadzi do poprawy zdrowia „psychicznego” rozumianego jako dobrostan i komfort psychiczny, co jednak nie pozostaje w związku ze zdrowiem psychicznym sensu stricto. Tym samym świadczenia estetyczne i kosmetyczne należy identyfikować ze świadczeniami medycznymi ze względu na status osób, które podejmują się ich wykonania, niemniej w przeważającej mierze nie mają one świadczeń zdrowotnych w rozumieniu UoDzL.

Bez względu na bezpośredni cel i charakter działań podejmowanych przez osoby wykonujące medyczne zawody regulowane, w tym w szczególności zawód lekarza i lekarza dentysty, podstawą wykonania świadczenia zdrowotnego lub medycznego (niemającego bezpośredniego celu leczniczego) jest umowa o leczenie, która należy do kategorii umów nienazwanych. W zależności od celu zaplanowanych i podejmowanych czynności umowa o leczenie może być umową starannego działania lub umową rezultatu. Oznacza to, że w zależności od rodzaju świadczeń, jakim ma zostać poddany pacjent, osoba wykonująca czynność leczniczą bądź medyczną zobowiązana jest do dołożenia należytej staranności lub osiągnięcia rezultatu, którego oczekuje pacjent.

Do lekarza kardiologa zgłasza się pacjent, u którego główną dolegliwością są zaburzenia rytmu serca. Decydując się na skorzystanie z usług lekarza X, pacjent zawiera z nim umowę o leczenie, która ma charakter umowy o należytą staranność. Oznacza to, że obowiązkiem lekarza jest dołożenie należytej staranności w procesie leczenia, przez co należy rozumieć wykorzystanie dostępnych na daną chwilę i zgodnych z aktualnym stanem wiedzy medycznej metod i środków postępowania, których wykorzystanie ma wpłynąć na osiągnięcie efektu w postaci polepszenia lub poprawy stanu zdrowia. Jednocześnie lekarz nie jest zobowiązany do osiągnięcia ściśle określonego rezultatu, tj. spełnienia oczekiwań pacjenta lub osiągnięcia efektu w postaci jednoznacznej poprawy stanu zdrowia.

Do lekarza wykonującego zabiegi estetyczne zgłasza się pacjent w celu przeprowadzenia teleangiektazji rumienia w obrębie policzków. Zabieg nie ma celu leczniczego, a jego wykonanie wiąże się z poprawą wyglądu pacjenta. W tej sytuacji pacjent zawiera z lekarzem umowę rezultatu, co oznacza, że lekarz zobowiązuje się do osiągnięcia efektu oczekiwanego przez pacjenta przy jednoczesnym zachowaniu należytej staranności wykonywania tego rodzaju zabiegów.

Do umowy o leczenie będącej umową starannego działania stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu cywilnego odnoszące się do umowy zlecenia (art. 734––751 k.c.), natomiast do umowy o leczenie nakierowanej na osiągnięcie rezultatu odpowiednie zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego dotyczące umowy o dzieło (art. 627–646 k.c.) (patrz tabela 1.2).

UWAGA
Zawarcie umowy o leczenie nie wymaga szczególnej formy (np. pisemnej). Do formalnego zawarcia umowy między lekarzem a pacjentem dochodzi w momencie, w którym osoba chora uzyskuje status pacjenta i wyraża wolę skorzystania z usług określonego podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Sama realizacja przedmiotu umowy odbywa się na podstawie świadomej zgody pacjenta, której wyrażenie musi poprzedzić przekazanie przez lekarza informacji przedkontraktowej – tj. informacji określonej w treści art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (UoZL). Pozyskanie informacji w zakresie wskazanym w treści art. 31 ust. 1 UoZL stanowi podstawę złożenia przez pacjenta świadomego oświadczenia o zgodzie, które odgrywa rolę „przejęcia” przez pacjenta ryzyka związanego z planowaną czynnością leczniczą/medyczną, a także uchyla bezprawność wynikającą z naruszenia nietykalności cielesnej, integralności cielesnej, „okaleczenia”, będących skutkiem zgodnego z aktualnym stanem wiedzy medycznej postępowania leczniczego bądź medycznego.

Przez należytą staranność, do której lekarz zobowiązany jest w trakcie wykonywania czynności leczniczych i medycznych, należy rozumieć wykorzystanie zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej wszelkich dostępnych w danej chwili i miejscu środków oraz metod postępowania diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego. Do kwestii należytej staranności odnosiły się wielokrotnie sądy polskie zarówno na gruncie prawa cywilnego, jak i karnego.

W orzeczeniu z 19 marca 2015 roku Sąd Apelacyjny w Łodzi podkreślił, że „Jeżeli zachowanie lekarza (…) odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają wspomniane powyżej kwalifikacje, posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w wiedzy medycznej oraz poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Chodzi o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania”.

W orzeczeniu z 2010 roku Sąd Najwyższy podkreślił, że „Do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nienarażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia”.

W ocenie Sądu Apelacyjnego w Warszawie „Należyte wykonywanie zawodu lekarza obejmuje bowiem obowiązek zapoznania się z właściwościami stosowanych środków, zarówno leków, jak i wyrobów medycznych, przeciwwskazaniami i ostrzeżeniami producentów. Bez takiej wiedzy lekarz nie może podjąć rzetelnie decyzji o zastosowanym leczeniu i sposobie jego przeprowadzenia. Należy przy tym oczekiwać, że staranność lekarza będzie tym większa, im większe zagrożenie może stwarzać dana procedura i użyty w jej trakcie sprzęt lub środki farmakologiczne”.

Do kwestii dołożenia należytej staranności rozumianej jako obowiązek podjęcia wszelkich działań zmierzających do zminimalizowania ryzyka zdrowotnego odniósł się Sąd Najwyższy w orzeczeniu z 8 czerwca 2010 roku, w którym podkreślił, że „Zgodnie z przyjętą w orzecznictwie i w doktrynie wykładnią lekarz – jako gwarant życia i zdrowia człowieka – jest zobowiązany do tego, by odwracać niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia, a nie tylko do tego, by go nie zwiększać. Gwarant ma bowiem obowiązek wdrożyć wszystkie te działania, które w warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane jako dające szansę na wykluczenie, ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa »pierwotnego« – a nie tylko takie, które mogą do tego prowadzić w sposób pewny. Zakres obowiązków ciążących na gwarancie musi być bowiem definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane być powinny wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania”.

W orzeczeniu z 12 marca 2014 roku Sąd Okręgowy w Łodzi podkreślił, że „(…) lekarz ponosi winę za powstanie szkody, jeżeli nie zastosował właściwych środków w należyty sposób. Przez »zastosowanie właściwych środków« rozumie się fachowe postępowanie (np. zastosowanie właściwej kuracji, przeprowadzenie określonego zabiegu), które w danej sytuacji było wskazane z medycznego punktu widzenia. Postępowanie odmienne określane zazwyczaj jest jako błąd w sztuce lekarskiej. (…) Stwierdzenie błędu lekarza dokonywane jest na podstawie naukowych kryteriów oceny postępowania lekarza i oznacza, że postępowanie lekarza wywołuje określone zastrzeżenia z naukowego punktu widzenia. Stanowi teoretyczną ocenę tego postępowania, którą następnie należy skonfrontować z pełnym zakresem powinności lekarza i konkretnymi warunkami, w jakich miało miejsce jego postępowanie. Natomiast przez pojęcie »w należyty sposób« należy rozumieć dołożenie takiej staranności, jaka w określonej sytuacji była należna, wymagana i potrzebna”.

Tabela 1.2. Umowa-zlecenie a umowa o dzieło

Umowa-zlecenie – umowa o należytą staranność

Umowa o dzieło – umowa rezultatu

Do umowy o należytą staranność stosuje się odpowiednio przepisy Ustawy – Kodeks cywilny dotyczące zlecenia. Osoby wykonujące zawody medyczne nie są rozliczane z osiągniętego efektu, a jedynie ze staranności, której wynikiem ma być efekt w postaci polepszenia stanu zdrowia lub wyleczenie.

Czynności podejmowane w ramach umowy należytej staranności mają charakter stricte leczniczy//terapeutyczny.

Wśród czynności leczniczych należy wyróżnić grupę leczniczych czynności nieterapeutycznych, których wykonanie nie prowadzi bezpośrednio do osiągnięcia celu leczniczego, ale wiąże się z osiągnięciem korzyści leczniczej dla osoby, która jest jej poddawana lub innej osoby (np. zabieg przerwania ciąży w związku z koniecznością ratowania życia matki dziecka; zabieg pobrania narządów ex mortuo w celu przeszczepienia ich żywemu biorcy).

Biorąc pod uwagę charakter świadczeń zdrowotnych, czynności mające na celu ich wykonanie identyfikowane są w niniejszej monografii z czynnościami leczniczymi.

Do umowy rezultatu stosuje się odpowiednio przepisy Ustawy – Kodeks cywilny dotyczące umowy o dzieło. Przepisy dotyczące umów o dzieło stosuje się do czynności/zabiegów, których celem jest poprawa, polepszenie lub zmiana wyglądu.

Czynności estetyczne nakierowane na osiągnięcie rezultatu nie mają co do zasady charakteru świadczeń zdrowotnych, a co za tym idzie – celu leczniczego.

Biorąc pod uwagę charakter świadczeń stricte estetycznych i kosmetycznych, czynności mające na celu ich wykonanie identyfikowane są w niniejszej monografii z czynnościami medycznymi.

Czynności mieszane – łączące w sobie cel leczniczy i zobowiązanie rezultatu, zmierzające do poprawy wyglądu. Przykładem są medyczne czynności rekonstrukcyjne mające na celu odtworzenie funkcji fizjologicznych z jednoczesnym przywróceniem pierwotnego wyglądu (np. rekonstrukcja po urazie traumatologicznym).

Od czynności leczniczych i medycznych należy odróżnić czynności lekarskie, których wykonanie wiąże się bezpośrednio lub pośrednio z udzielaniem świadczeń zdrowotnych lub wykonywaniem zabiegów estetycznych i kosmetycznych, niemniej ich realizacja nie ma bezpośredniego związku z ingerencją w organizm ludzki przez wniknięcie w ciało człowieka z naruszeniem integralności cielesnej, wniknięcie w ciało ludzkie bez naruszenia integralności cielesnej (np. RTG, USG, laseroterapia) lub wniknięcie przez wdrożenie terapii z wykorzystaniem produktów leczniczych, wyrobów medycznych, suplementów diety i środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Przykładem czynności lekarskich jest wystawianie zaświadczeń, orzeczeń, recept, zleceń i skierowań.

Mając na uwadze powyższe, należy przyjąć, że należytą starannością w ramach udzielania świadczeń zdrowotnych będzie między innymi:

a) udzielenie świadczenia zdrowotnego przez profesjonalistę (osobę wykonującą zawód medyczny);

b) zastosowanie właściwego postępowania, którego przewidywane korzyści przewyższają ryzyko wystąpienia negatywnych następstw dla zdrowia pacjenta;

c) zastosowanie optymalnego postępowania medycznego w czasie rokującym największymi szansami powodzenia, czyli w czasie gwarantującym lub z największym prawdopodobieństwem mogącym zmierzać do uzyskania oczekiwanego efektu;

d) przekazanie pacjentowi rzetelnych informacji na temat wdrażanego postępowania, jak również informacji dotyczącej sposobu postępowania po wykonaniu świadczenia zdrowotnego oraz sposobu postępowania w przypadku pogorszenia stanu zdrowia;

e) przekazanie informacji na temat potencjalnych negatywnych następstw zaniechania zastosowania się do zaleceń lekarza lub zaniechania rozpoczęcia leczenia w sytuacji wystąpienia czynników ryzyka;

f) kierowanie się skutecznością i bezpieczeństwem chorego oraz nienarażanie go na nieuzasadnione koszty. Zgodnie z art. 57 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej „(…) lekarz ma obowiązek kierować się przede wszystkim kryterium skuteczności i bezpieczeństwa chorego oraz nie narażać go na nieuzasadnione koszty”.

Obowiązek dołożenia należytej staranności w procesie leczniczym wyklucza obowiązek osiągnięcia ściśle określonego rezultatu. Oznacza to, że lekarz nie jest zobowiązany do osiągnięcia określonego celu, a tym bardziej lekarza nie może obciążać odpowiedzialność za negatywny skutek zainicjowanego postępowania, który nie pozostaje w bezpośrednim związku przyczynowym z działaniem lub zaniechaniem podjętym w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych.

UWAGA
W przypadku czynności medycznych wykonywanych w celu polepszenia lub zmiany wyglądu osoby realizujące określoną czynność mają obowiązek nie tylko dołożyć należytej staranności, lecz także osiągnąć efekt oczekiwany przez pacjenta. Wyjątkiem jest sytuacja, w której osiągnięcie oczekiwanego przez pacjenta rezultatu nie jest możliwe przy zastosowaniu dostępnych metod i środków postępowania lub osiągnięcie efektu stanowi działanie niemożliwe bądź nierealne ze względu na osobnicze cechy pacjenta (wiek, nietypowe warunki anatomiczne itp.). W takiej sytuacji osoba poddająca się czynności estetycznej/kosmetycznej powinna otrzymać informację odnośnie do przewidywalnych efektów zabiegu, w tym informacje o tym, że efekt podjętych czynności nie jest identyczny w przypadku każdego pacjenta.

Przepisy polskiego prawa nie przewidują ściśle określonych kompetencji do wykonywania zabiegów estetycznych i kosmetycznych, co powoduje, że ich duża liczba wykonywana jest przez osoby nieposiadające medycznego wykształcenia (np. kosmetyczki). W sytuacji, gdy zabieg estetyczny lub kosmetyczny podejmowany jest przez osobę, która nie wykonuje zawodu medycznego, osoba poddająca się zabiegowi posiada status klienta korzystającego z usługi, której celem jest poprawa lub zmiana wyglądu. W takim przypadku do wykonanej usługi mają zastosowanie wyłącznie przepisy Ustawy – Kodeks cywilny, nie zaś przepisy odnoszące się do udzielania świadczeń zdrowotnych i praw pacjenta.

Kryterium modyfikującym zakres i rodzaj czynności, które mogą być podejmowane przez osoby o ściśle określonych kompetencjach, jest przyporządkowanie danej czynności do grupy świadczeń zdrowotnych, które mogą być przeprowadzane wyłącznie przez osoby wykonujące zawody medyczne w rozumieniu Ustawy o działalności leczniczej.

2.Prawa pacjenta

2.1. Prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej

Jednym z bazowych praw pacjenta jest prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Prawo w tym zakresie zostało zagwarantowane przez art. 6 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: UoPP), zgodnie z którym: „Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej”.

Rozważania dotyczące powyższego prawa należy rozpocząć od wyjaśnienia pojęcia „aktualna wiedza medyczna”. Choć literalne brzmienie pojęcia jest jasne semantycznie, w praktyce rodzi wiele wątpliwości. Zgodnie ze Słownikiem języka polskiego słowo „aktualny” oznacza „obowiązujący w danej chwili, dotyczący teraźniejszości”. Z kolei termin „wiedza” rozumiany jest jako „ogół wiadomości zdobytych dzięki badaniom, uczeniu się itp., a także zasób informacji z jakiejś dziedziny”.

Właściwe rozumienie pojęcia „aktualna wiedza medyczna” ma istotne znaczenie nie tylko z punktu widzenia właściwego rozumienia przepisów prawa, które posługują się tym terminem, lecz także ze względu na prawidłową realizację prawa pacjenta w tym zakresie. Prawo pacjenta do świadczeń odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej zostało skorelowane z obowiązkiem lekarza. Zgodnie z art. 4 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: „Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”. Zapis ten znajduje swoje odzwierciedlenie w Kodeksie Etyki Lekarskiej, gdzie art. 6 stanowi, że: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”.

Obowiązek działania zgodnie z zasadami aktualnej wiedzy medycznej dotyczy wielu innych zawodów medycznych, co znajduje swoje odzwierciedlenie w odpowiednich przepisach prawa, w tym między innymi w:

• Ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej – zgodnie z art. 11 ust. 1 „Pielęgniarka i położna wykonują zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej oraz pośrednictwo systemów teleinformatycznych lub systemów łączności”;

• Ustawie o zawodzie fizjoterapeuty – zgodnie z art. 4 ust. 1 „Fizjoterapeuta wykonuje zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo i wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej”;

• Ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym – zgodnie z art. 11 ust. 2 „Ratownik medyczny postępuje zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz z należytą starannością”.

Do pojęcia aktualnej wiedzy medycznej nawiązują przepisy regulujące zasady wykonywania ściśle określonych czynności leczniczych. Przykładem są między innymi niżej wymienione akty prawne:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – zgodnie z § 5 załącznika do Rozporządzenia „Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych świadczeniobiorcom, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz z aktualnym stanem wiedzy medycznej”;

• Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi – zgodnie z art. 17 ust. 10 pkt 1–2 „Minister właściwy do spraw zdrowia określi w drodze rozporządzenia: 1) wykaz chorób zakaźnych objętych obowiązkiem szczepień ochronnych, osoby lub grupy osób obowiązane do poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw chorobom zakaźnym, wiek i inne okoliczności stanowiące przesłankę do nałożenia obowiązku szczepień ochronnych na te osoby (…) – uwzględniając dane epidemiologiczne dotyczące zachorowań, aktualną wiedzę medyczną oraz zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia”;

• Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów – zgodnie z art. 12 ust. 1 pkt 3 „Komórki, tkanki lub narządy w celu przeszczepienia albo komórki lub tkanki w celu zastosowania u innej osoby mogą być pobierane od żywego dawcy, przy zachowaniu następujących warunków (…) zasadność i celowość pobrania i przeszczepienia komórek, tkanek lub narządów lub zastosowania u ludzi komórek lub tkanek od określonego dawcy ustalają lekarze pobierający i przeszczepiający lub stosujący je u znanego biorcy na podstawie aktualnego stanu wiedzy medycznej”.

Mając na uwadze liczbę odniesień do pojęcia aktualnej wiedzy medycznej, należy przyjąć, że jest to termin stanowiący podstawę udzielania świadczeń zdrowotnych na różnych płaszczyznach, a jednocześnie będący podstawą realizacji prawa pacjenta, którego źródłem są pozostałe uprawnienia. Nie można bowiem zrealizować prawa do informacji, wyrażenia świadomej zgody, prawa do dokumentacji, a także prawa do poszanowania godności i intymności bez rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych, które muszą odpowiadać aktualnemu stanowi wiedzy medycznej.

Prowadząc rozważania dotyczące aktualnej wiedzy medycznej, należy zdefiniować pojęcie medycyny. Posługując się najbardziej ogólną definicją medycyny, trzeba przyjąć, że medycyna (łac. medicina – sztuka lekarska) to nauka o zdrowiu i chorobie człowieka oraz sztuka leczenia i zapobiegania chorobom. Medycyna należy do kategorii nauk aposteriorycznych, co nakazuje jej skategoryzowanie jako nauki empirycznej. Ze względu na niemożność oddzielenia medycyny od kwestii związanych z ontologią bytu ludzkiego, godnością osoby ludzkiej i etycznych przesłanek statuujących dopuszczalność działań medycznych, medycyna zawiera również elementy nauk humanistycznych. Empiryczny charakter medycyny implikuje przyjęcie zasady, że do uzasadnienia twierdzeń wykorzystuje się w przeważającej mierze przesłanki oparte na doświadczeniu. Doświadczenie staje się podstawą medycyny opartej na faktach (dowodach naukowych). Wiarygodne dowody naukowe dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa określonego postępowania stanowią w większości przypadków podstawę postępowania klinicznego. Wiedza medyczna nie może być jednak utożsamiana z wiedzą w potocznym znaczeniu tego słowa. Aktualna wiedza medyczna to wiedza naukowa, za miarę prawdziwości której można przyjąć kryterium falsyfikacji wprowadzone przez Karla Poppera. Postulat oddzielenia wiedzy nienaukowej od naukowej ma kluczowe znaczenie w kontekście definiowania aktualnej wiedzy medycznej. Zgodnie z kryterium falsyfikacji hipoteza naukowa może podlegać potwierdzaniu przez nieskończoną liczbę doświadczeń, przy czym nie wynika stąd, że można ją uznać za niepodważalną i ostatecznie prawdziwą. Do podważenia jej prawdziwości wystarczy jedna weryfikacja negatywna, która nakazuje przyjąć, że określona hipoteza nie jest prawdziwa. Przy weryfikacji wiedzy nienaukowej kryterium falsyfikacji nie odgrywa żadnej roli, ponieważ negatywna weryfikacja stanowi jedynie o wykazaniu niezgodności posiadanej wiedzy ze stanem faktycznym.

Tabela 2.1. Różnica między weryfikacją wiedzy naukowej i nienaukowej

Wiedza nienaukowa

Wiedza naukowa

Zielarz Pan X od lat „leczy” okoliczną populację z wykorzystaniem ziół lub ich mieszanek. Pan X sam rozpoznaje „chorobę” i zleca leczenie, którego celem jest zmniejszenie występujących dolegliwości. Wiedzę, jaką posiada Pan X, przekazała mu jego nieżyjąca już babka – uznana w okolicy zielarka. Zarówno doświadczenie, jak i wiedza posiadana przez Pana X nigdy nie zostały zweryfikowane naukowo pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa. Jednocześnie nie doszło do porównania skuteczności stosowanych przez zielarza metod z aktualną wiedzą medyczną dotyczącą ziołolecznictwa. W jednym z przypadków mieszanka ziół, której stosowanie zlecił Pan X, nie wywołała oczekiwanego efektu, a wręcz przeciwnie – doprowadziła do powstania negatywnych skutków zdrowotnych u osoby, która jej używała. Z przedstawionej sytuacji nie wynika, że zlecone przez Pana X zioła nie działają w ogóle, ale że nie działają w indywidulanym przypadku, w którym zostały zlecone.

Lekarz X wie, jak leczyć schorzenie Y, które prawidłowo zdiagnozował u pacjenta. Opierając się na posiadanej wiedzy, lekarz wykonał zabieg operacyjny, którego celem było zmniejszenie dolegliwości występujących u pacjenta. Wykonanie zabiegu nie wywołało oczekiwanego skutku, a wręcz doprowadziło do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, który ze względu na cechy osobnicze wymagał innego sposobu leczenia. Falsyfikacja obala w tym przypadku hipotezę, zgodnie z którą leczenie schorzenia Y metodą wykorzystaną przez lekarza X jest prawidłowe. Tym samym można przyjąć, że lekarz X nie posiadał odpowiedniej wiedzy medycznej. W przedstawionym przypadku lekarz miał wiedzę odnośnie do sposobu wykonania samego zabiegu, ale nie posiadał wiedzy niezbędnej do wywołania skutku w postaci poprawy stanu zdrowia – tj. aktualnej wiedzy medycznej co do sposobów leczenia indywidualnych, nieswoistych przypadków.

Analizując literalne znaczenie słów „wiedza” i „aktualny”, nie sposób oprzeć się wrażeniu, że pojęcie aktualnej wiedzy medycznej jest proste i oznacza zbiór bieżących danych stanowiących podstawę postępowania w poszczególnych dziedzinach medycyny. Na pozór intuicyjnie zrozumiałe pojęcie staje się skomplikowane, jeśli podejmiemy próbę ustalenia, co stanowi źródło owych danych.

Udzielając odpowiedzi na postawione pytanie, należy odnieść się do systemu prawa stanowionego, który obowiązuje w Polsce. System prawa stanowionego charakteryzuje się obowiązywaniem norm prawnych zawartych w aktach normatywnych tworzonych przez organy mające uprawnienia prawotwórcze. Do kategorii aktów normatywnych należą między innymi Konstytucja, ratyfikowane umowy międzynarodowe, ustawy, rozporządzenia, obwieszczenia i zarządzenia. System prawa stanowionego wyraźnie rozgranicza prawo stanowione od prawa zwyczajowego i prawa moralnego, dlatego też zachowania nieetyczne w rozumieniu ogólnospołecznym nie muszą stanowić podstawy odpowiedzialności na gruncie powszechnie obowiązującego prawa.

UWAGA
Prawa i obowiązki danej grupy adresatów określają wiążąco wyłącznie przepisy zawarte w aktach normatywnych. Dokumenty, które nie mają takiego charakteru, stanowią jedynie wytyczne/wskazówki postępowania w danej materii.

Za oczywiste należy przyjąć, że źródłem aktualnej wiedzy medycznej, do której stosowania zobowiązują akty normatywne, są między innymi publikacje naukowe oraz standardy medyczne tworzone przez grupy ekspertów, towarzystwa naukowe, zespoły specjalistów. Przez standardy medyczne należy rozumieć wytyczne postępowania w danej dziedzinie medycyny, które obejmują wskazania co do postępowania profilaktycznego, diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego i kontrolnego.

Trzeba zaznaczyć, że standardy medyczne nie są jednym, bezwzględnie obowiązującym terminem na określenie wytycznych postępowania medycznego. Żaden z aktualnie obowiązujących przepisów nie definiuje pojęcia standardów medycznych. W pełni dopuszczalne jest określanie ich mianem wytycznych, wskazówek, zaleceń lub schematów praktycznego postępowania, którymi standardy medyczne nazwał Sąd Najwyższy w orzeczeniu z 17 czerwca 1969 roku (sygn. II CR 165/69).

Zgodnie z art. 22 ust. 5 UoDzL: „Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, standardy organizacyjne opieki zdrowotnej w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych”. Z literalnego brzmienia cytowanego przepisu wynika, że Minister Zdrowia może określić w drodze aktu normatywnego (rozporządzenia) standardy opieki zdrowotnej, przy czym nie mogą one mieć charakteru merytorycznego, a jedynie charakter organizacyjny, który będzie stanowił gwarancję odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych. Artykuł 22 ust. 5 Ustawy o działalności leczniczej w brzmieniu ogłoszonym 1 lipca 2011 roku stanowił, że „Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, standardy postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych”. Na gruncie nieobowiązującego już art. 22 ust. 5 Ustawy o działalności leczniczej Minister Zdrowia posiadał szersze uprawnienia, które dawały mu możliwość wydania w drodze aktu normatywnego standardów postępowania mogących określać schematy postępowania medycznego, tj. diagnostycznego, terapeutycznego, kontrolnego.

Na podstawie delegacji ustawowej określonej Ustawie z dnia 10 czerwca 2016 roku o zmianie Ustawy o działalności leczniczej (DzU 2016 r., poz. 960)zostały wydane między innymi niżej określone standardy postępowania medycznego:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 16 sierpnia 2018 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (DzU 2018 r., poz. 1756);

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 października 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (t.j. DzU 2018 r., poz. 742).

Aktualnie standardy postępowania medycznego zawierające procedury stricte medyczne zamieszczane są w ramach programów lekowych. Zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 15 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: UoŚŚP) – świadczenia udzielane w ramach programów lekowych zaliczane są do kategorii świadczeń gwarantowanych, które są finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Zgodnie z art. 48 ust. 1 UoŚŚP „Programy zdrowotne może opracowywać, wdrażać, realizować i finansować Fundusz, a programy polityki zdrowotnej mogą opracowywać, wdrażać, realizować i finansować ministrowie oraz jednostki samorządu terytorialnego. Fundusz realizuje programy polityki zdrowotnej zlecone przez ministra właściwego do spraw zdrowia”. Szczegółowy opis programów lekowych, w tym procedury medyczne ustalające kryteria, schemat dawkowania leków w programie i wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w ramach programu, określają załączniki do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Charakter typowych procedur medycznych mają również ogłaszane przez Ministra Zdrowia kryteria i sposób stwierdzania trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu) oraz nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów. Kryteria formalne dotyczące osób uprawnionych do stwierdzenia śmierci mózgu i nieodwracalnego zatrzymania krążenia określają obecnie przepisy Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Po wejściu w życie znowelizowanego przepisu Ustawy o działalności leczniczej, uprawniającego Ministra Zdrowia do wydania standardów organizacyjnych zamiast standardów medycznych, zaczęły obowiązywać między innymi:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 16 grudnia 2016 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (DzU 2016 r., poz. 2218 ze zm.);

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 grudnia 2017 roku w sprawie standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w dziedzinie patomorfologii (DzU 2017 r., poz. 2435).

Standardy medyczne opublikowane w postaci aktów normatywnych mają niewątpliwie wiążącą moc, co oznacza, że powinny być stosowane przez jednostki prowadzące działalność leczniczą w danym zakresie oraz przez osoby zatrudnione w tych podmiotach. Posługując się argumentacją a contrario, należy przyjąć, że standardy mające postać dokumentów niebędących aktami normatywnymi nie są bezwzględnie wiążące, a tym samym stanowią jedynie wskazówkę postępowania, której wykorzystanie w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych zależy wyłącznie od swobodnej oceny lekarza, której podstawą jest miara przydatności i zasadności ich wykorzystania.

Co to znaczy „argumentacja a contrario”? – argumentum a contrario (łac. argument z przeciwieństwa) – wnioskowanie oparte na zasadzie, że jeśli norma prawna wiąże konsekwencje tylko z faktami w niej wymienionymi, to konsekwencje te nie wiążą się z innymi faktami. Przykład: skoro pełnoletnim jest każdy, kto ukończył 18 lat, to każda osoba przed ukończeniem wskazanego wieku nie może być, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych przez przepisy, uznana za pełnoletnią.

Jakkolwiek bezwzględnie wiążące są standardy opublikowane pod postacią aktów normatywnych, dynamiczny i stały rozwój wiedzy medycznej powoduje, że ich aktualność często staje pod znakiem zapytania. W wyroku z 2 grudnia 2011 roku, sygn. III CSK 76/11, Sąd Najwyższy stanął na stanowisku, że w przypadku gdy stan pacjenta wymaga podjęcia działań medycznych innych niż te, które zostały określone przez standardy zamieszczone w akcie normatywnym, wybór postępowania ostatecznie jest uzależniony od decyzji osób udzielających świadczeń zdrowotnych. W ocenie Sądu Apelacyjnego w Łodzi minimum w zakresie aktualnej wiedzy medycznej stanowią „wiadomości uzyskiwane przez lekarza w czasie studiów, dostępne w szeroko rozumianych podręcznikach, ale także z racji współczesnego tempa rozwoju naukowo-technicznego wzbogacane poprzez doskonalenie umiejętności zawodowych”.

Realizacja prawa pacjenta do pobierania świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej łączy się z obowiązkiem jej stosowania, a co za tym idzie – obowiązkiem stałego doskonalenia zawodowego przez osoby wykonujące zawody medyczne. Obowiązek w tym zakresie dotyczy wszystkich osób, które wykonując zawód medyczny, są zobowiązane do podejmowania działań zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Obowiązek ustawicznego kształcenia wynika z art. 18 UoZL, w myśl którego „lekarz ma prawo i obowiązek doskonalenia zawodowego, w szczególności w różnych formach kształcenia podyplomowego”.

W orzeczeniu z 13 października 2005 roku Sąd Najwyższy podkreślił, że obowiązek podnoszenia kwalifikacji zawodowych oraz śledzenia postępów nauki i techniki medycznej wynika z UoZL i KEL, a ignorancja w tym zakresie stanowi winę lekarza. Na uwagę zasługuje również orzeczenie Sądu Okręgowego w Katowicach z 17 grudnia 2003 roku, w którym sąd odniósł się do konieczności udzielenia świadczeń zdrowotnych, opierając się na wskazaniach aktualnej wiedzy medycznej.

Mając na uwadze stały rozwój wiedzy medycznej, a także konieczność indywidualizowania podejścia do pacjenta, konieczne jest przyjęcie, że postępowanie lekarza może odbiegać od przyjętych schematów postępowania bez względu na to, czy mają one charakter wytycznych tworzonych przez wyspecjalizowane podmioty, czy też przyjmują postać aktów normatywnych. Automatyzacja (technokratyzacja) postępowania i bezkrytyczne realizowanie standardów określonych przez przepisy prawa stanowiłyby w wielu przypadkach o konieczności stosowania aktualnej wiedzy medycznej, której wykorzystanie nie dawałoby nawet minimalnej gwarancji osiągnięcia oczekiwanego efektu w postaci wyleczenia lub poprawy stanu zdrowia. Obowiązek stosowania aktualnej wiedzy medycznej należy traktować jako konieczność stosowania zweryfikowanych naukowo metod postępowania, których ostateczny kształt zależy od stanu pacjenta i jego indywidualnych potrzeb.

Aktualna wiedza medyczna identyfikowana jest z czynnościami leczniczymi, zasadnością i zakresem ich wdrażania, sposobem wykonywania poszczególnych czynności, a także zasadnością odstąpienia od dostępnych metod i środków postępowania. Należy jednak zaznaczyć, że standardy postępowania, które poniekąd stanowią element aktualnej wiedzy medycznej, odnoszą się również do zasad działania w ramach programów lekowych oraz zasad stosowania produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków przeznaczenia żywieniowego z refundacją.

Przykładem standardów określających zasady postępowania w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych, które nie mogą być elastycznie modyfikowane na podstawie bieżących przesłanek, są standardy postępowania określone w programach lekowych oraz standardy określone w załączniku nr 1 do Obwieszczenia „refundacyjnego”. Reguła ta znajduje swoje uzasadnienie ze względu na charakter czynności określonych w treści powołanego aktu normatywnego. Choć określone tam standardy mają ścisły związek z wykonywaniem czynności leczniczych, to nie odnoszą się bezpośrednio do sposobu i zasadności ich zastosowania lub zaniechania, a jedynie do kwalifikacji do rozpoczęcia leczenia, jego schematu, zakresu możliwych badań, a także dopuszczalności zastosowania określonego produktu z refundacją w zależności od spełnienia ściśle ustalonych przesłanek. Odstąpienie od standardów określonych np. w treści Obwieszczenia „refundacyjnego” pociąga za sobą odpowiedzialność personelu medycznego bez względu na motywację, która stanowiła podstawę podjęcia decyzji.

Lekarz chce zakwalifikować pacjenta do programu lekowego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (ICD-10 C34). Pacjent nie spełnia jedynie jednej z przesłanek, tj. nie ukończył 18 lat. W chwili kwalifikacji ma 17 lat i 6 miesięcy. Mimo że w tym wieku leczenie w ramach programu lekowego jest działaniem zgodnym z aktualnym stanem wiedzy medycznej, zakwalifikowanie pacjenta do leczenia nie jest możliwe ze względu na brak przesłanki formalnej wymaganej przez standard określony w drodze aktu normatywnego.

W wyroku z 22 kwietnia 2015 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (sygn. VIISa/Wa/14), posługując się ustaleniami poczynionymi w rozpatrywanej sprawie przez Rzecznika Praw Pacjenta, podkreślił, że zgodnie z art. 6 ust. 1 UoPP pacjent ma prawo do „(…) świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Powyższy przepis gwarantuje pacjentowi, iż w chwili udzielania świadczenia zdrowotnego zastosowane zostaną metody, które odpowiadają wiedzy medycznej aktualnie dostępnej. Przepis ten jednocześnie wyłącza możliwość stosowania metod zdezaktualizowanych, niezgodnych z wiedzą medyczną, czyli negatywnie ocenionych na gruncie nauk medycznych”.

Pojęcie aktualnej wiedzy medycznej nie zostało zdefiniowane przez obecnie obowiązujące przepisy. Aktualna wiedza medyczna określa przede wszystkim dostępne w określonym miejscu i czasie metody oraz środki postępowania, których skuteczność i bezpieczeństwo zostało potwierdzone zweryfikowanymi naukowo dowodami. Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej nie może być rozumiane jako prawo do uzyskania świadczeń zgodnych z najnowszą wiedzą medyczną dostępną na świecie, lecz wiedzą, która jest aktualna, a jej zastosowanie jest możliwe dzięki wykorzystaniu dostępnych w danej jednostce warunków sprzętowych, lokalowych i personalnych. W przypadku, gdy pacjent trafia do szpitala, który ze względu na posiadane możliwości nie jest w stanie udzielić mu świadczeń zdrowotnych na odpowiednim poziomie, prawo pacjenta do świadczeń odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej powinno zostać zrealizowane poprzez przeniesienie pacjenta do ośrodka posiadającego wyższy stopień referencyjności. Kontynuowanie przez szpital nieposiadający możliwości do zapewnienia pacjentowi odpowiedniej (zgodnej z aktualnym stanem wiedzy medycznej) opieki stanowi naruszenie prawa pacjenta określonego w art. 6 ust. 1 UoPP, co w konsekwencji naraża szpital na poniesienie odpowiedzialności.

Noworodek urodził się w 40. tygodniu ciąży, cięciem cesarskim, w stanie ciężkim, czego potwierdzeniem były kolejne oceny: 1, 4, 7 i 8 według skali Apgar. W związku z brakiem oddechu niezbędne było przeprowadzenie resuscytacji. Pomimo tak istotnych powikłań w trakcie porodu, dopiero w drugiej dobie życia dziecko zostało przekazane na Oddział Noworodków, Patologii i Intensywnej Terapii w S. ze względu na występujące u niego drgawki. Wstępne rozpoznanie przeprowadzone na Pododdziale Intensywnej Terapii Noworodka wykazało ciężką zamartwicę urodzeniową oraz występowanie cech obrzęku mózgowia, z zaleceniem wczesnego patronatu lekarza. W ocenie sądu rozpatrującego sprawę „Zaniechanie przeniesienia noworodka do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności w możliwie najkrótszym czasie po przeprowadzeniu skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej było postępowaniem wyczerpującym znamiona błędu medycznego decyzyjnego. W ośrodku o wyższym stopniu referencyjności możliwe byłoby wdrożenie skuteczniejszego leczenia drgawek niż leczenie wdrożone w Szpitalu (...) w B.”. Zdaniem Sądu „Niezasadne jest też twierdzenie pozwanego szpitala o przyjęciu progu zawodowej staranności pozwanego na poziomie niemożliwym do osiągnięcia, bowiem z opinii biegłych lekarzy wynika, iż niezwłoczna decyzja o przewiezieniu powoda do szpitala o wyższym poziomie referencyjności mieściła się w ramach należytej zawodowej staranności personelu medycznego oraz że konieczność jej podjęcia była zdeterminowana stanem pourodzeniowym powoda i wiedzą medyczną w odniesieniu do ograniczonych możliwości szpitala w B.”.