© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Zofia Szlaszyńska (rozdział 50), Beata Cynkier (rozdziały 51–69)

Producent: Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

Wydawnictwo dziękuje za dofinansowanie publikacji firmie Olympus.

ISBN 978-83-200-6682-1

DOI: https://doi.org/10.53270/2021.037

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak

II Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Instytut Chirurgii

Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Marek Bębenek

Oddział Chirurgii Onkologicznej I

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

dr n. med. Adam Bobkiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Instytut Chirurgii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Grzegorz Borowski

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Angelika Chachaj

Katedra i Klinika Angiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Marek Chrapko

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Przemysław Ciesielski

Warszawski Ośrodek Proktologii

Szpital św. Elżbiety – Mokotowskie Centrum Medyczne w Warszawie;

Oddział Chirurgii

Szpital Powiatowy im. Marii Skłodowskiej-Curie w Ostrowi Mazowieckiej

dr n. med. Marek Durakiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Marcin Feldo

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Marek Iłżecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Jargiełło

Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. GUMed

Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Paweł Jaworski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Bariatrycznej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Andrzej Juraszek

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Piotr Kamieniak, prof. UML

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Łukasz Kaska

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Jan Jakub Kęsik

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

Warszawski Ośrodek Proktologii

Szpital św. Elżbiety – Mokotowskie Centrum Medyczne w Warszawie;

Oddział Chirurgii

Szpital Powiatowy im. Marii Skłodowskiej-Curie w Ostrowi Mazowieckiej

lek. Paulina Kołomańska

II Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

dr hab. n. med. Łukasz Krokowicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Instytut Chirurgii

Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Mateusz Kuć

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Paweł Litwiński

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Major

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr hab. n. med. Kryspin Mitura, prof. UPH

Wydział Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach

prof. dr hab. n. med. Piotr Myśliwiec

I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Katarzyna Obszańska

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Andrzej Paluszkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Marek Paul

Klinika drPaul w Bytomiu

prof. dr hab. n. med. Radosław Pietura

Zakład Radiologii Zabiegowej i Diagnostyki Obrazowej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie;

Zakład Elektroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Stanisław Przywara

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Radosław Rola

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Jacek Różański

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Tomasz Skoczylas, prof. UML

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Jacek Sobocki, prof. CMKP

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Michał Solecki

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Wojciech Stecko

Oddział Kardiologiczny

Pracownia Radiologii Zabiegowej

Szpital MSWiA w Rzeszowie

dr n. med. Filip Stoma

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Dariusz Szczepanek, prof. UML

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Andrzej Szuba

Katedra i Klinika Angiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Maciej Śmietański

II Zakład Radiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Szpital Swissmed SA w Gdańsku

prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Bariatrycznej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

lek. Karol Terlecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Piotr Terlecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Michał Toborek

Zakład Radiologii Zabiegowej i Diagnostyki Obrazowej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie;

Zakład Elektroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Dominik A. Walczak

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Andrzej Wojtak

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Justyna Wyroślak-Najs

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Bartosz Zieńczuk

Zakład Radiologii Zabiegowej i Diagnostyki Obrazowej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie;

Zakład Elektroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Zubilewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Bezpłatny fragment

Autorzy

Część V. Chirurgia jamy brzusznej (2)

50. Choroby odbytu

50.1. Choroba hemoroidalna - Tomasz Banasiewicz

50.2. Ropnie odbytu - Małgorzata Kołodziejczak

50.3. Przetoki odbytu - Przemysław Ciesielski

50.4. Szczelina odbytu - Łukasz Krokowicz

50.5. Podsumowanie

51. Nieszczelności i przetoki przewodu pokarmowego -

51.1. Przetoki – aspekty ogólne - Tomasz Banasiewicz, Jacek Sobocki, Grzegorz Wallner

51.2. Nieszczelności i przetoki – podział narządowy

51.2.1. Nieszczelności zespoleń przełykowych - Grzegorz Wallner, Tomasz Skoczylas

51.2.2. Przetoki po resekcji żołądka - Michał Solecki, Justyna Wyroślak-Najs, Grzegorz Wallner

51.2.3. Przetoki trzustkowe - Adam Bobkiewicz, Tomasz Banasiewicz

51.2.4. Przetoki żółciowe - Dominik A. Walczak, Tomasz Banasiewicz

51.2.5. Przetoki jelita cienkiego - Dominik A. Walczak, Adam Bobkiewicz

51.2.6. Przetoki w obrębie okrężnicy i odbytnicy - Adam Bobkiewicz, Dominik A. Walczak, Tomasz Banasiewicz

51.2.7. Inne przetoki - Tomasz Banasiewicz

52. Przepukliny pachwinowe i brzuszne - Maciej Śmietański, Kryspin Mitura

52.1. Przepukliny okolicy pachwiny

52.2. Przepukliny brzuszne i pooperacyjne

53. Zakażenia wewnątrzbrzuszne (ZWB) - Grzegorz Wallner, Tomasz Banasiewicz

53.1. Definicja i klasyfikacja ZWB

53.2. Epidemiologia ZWB

53.3. Czynniki prognostyczne i parametryzacja ZWB

53.4. Leczenie ZWB

53.5. Leczenie wspomagające

53.6. Zasady doboru i strategie antybiotykoterapii

54. Techniki minimalnie inwazyjne w chirurgii - Wiesław Tarnowski, Paweł Jaworski

54.1. Podstawy chirurgii laparoskopowej

54.2. Najczęstsze zabiegi laparoskopowe

54.3. Podsumowanie

55. Chirurgia bariatryczna i metaboliczna

55.1. Wstęp - Łukasz Kaska

55.2. Epidemiologia otyłości - Piotr Major

55.3. Etiopatogeneza otyłości - Łukasz Kaska

55.4. Wielodyscyplinarne podejście do leczenia bariatrycznego - Łukasz Kaska

55.5. Wskazania do leczenia bariatrycznego - Piotr Major

55.6. Przeciwwskazania do leczenia bariatrycznego - Piotr Major

55.7. Metody leczenia operacyjnego w chirurgii bariatrycznej - Piotr Myśliwiec

55.8. Powikłania chirurgii bariatrycznej - Piotr Myśliwiec

55.9. Wyniki leczenia bariatrycznego - Łukasz Kaska

56. Chirurgiczne leczenie pierwotnych i wtórnych nowotworów otrzewnej - Tomasz Jastrzębski, Piotr Richter, Marek Bębenek

56.1. Wstęp

56.2. Właściwości otrzewnej sprzyjające rozwojowi nowotworów pierwotnych i przerzutowych

56.3. Ocena stopnia zaawansowania zmian nowotworowych w otrzewnej

56.4. Częstość występowania przerzutów do otrzewnej

56.5. Nowotwory wyrostka robaczkowego

56.6. Śluzak rzekomy otrzewnej (pseudomyxoma peritonei, PMP)

56.7. Przerzuty raka jelita grubego do otrzewnej

56.8. Rak żołądka

56.9. Aspekty techniczne leczenia pierwotnych i wtórnych nowotworów otrzewnej

Część VI. Chirurgia – układy narządowe

NEUROCHIRURGIA

57. Neurochirurgia – mózgowie

57.1. Infekcje ośrodkowego układu nerwowego - Filip Stoma, Radosław Rola

57.2. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, zespoły wgłobienia i wodogłowie - Filip Stoma, Radosław Rola

57.3. Nowotwory wewnątrzczaszkowe - Dariusz Szczepanek, Radosław Rola

57.4. Choroby naczyniowe OUN - Tomasz Jargiełło, Radosław Rola

57.5. Neuromodulacja - Katarzyna Obszańska, Radosław Rola

58. Neurochirurgia – rdzeń kręgowy i nerwy obwodowe

58.1. Zmiany zapalne kręgosłupa - Piotr Kamieniak, Radosław Rola

58.2. Nowotwory kręgosłupa i kanału kręgowego - Piotr Kamieniak, Radosław Rola

58.3. Choroby naczyniowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego - Tomasz Jargiełło, Piotr Kamieniak, Radosław Rola

58.4. Schorzenia zwyrodnieniowe kręgosłupa - Piotr Kamieniak, Radosław Rola

58.5. Zaburzenia nerwów obwodowych – zespoły cieśni - Radosław Rola

CHIRURGIA NACZYNIOWA

59. Chirurgia tętnic

59.1. Fizjologia i patofizjologia tętniczego układu naczyniowego - Marcin Feldo

59.2. Diagnostyka obrazowa układu tętniczego - Bartosz Zieńczuk, Michał Toborek

59.3. Tętniaki - Grzegorz Borowski, Tomasz Zubilewicz

59.4. Ostre niedokrwienie kończyn dolnych - Piotr Terlecki

59.5. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - Piotr Terlecki

59.6. Choroby tętnic trzewnych i nerkowych - Andrzej Paluszkiewicz

59.7. Zwężenie zewnątrzczaszkowego odcinka tętnic szyjnych - Piotr Andziak, Paulina Kołomańska

59.8. Niemiażdżycowe choroby tętnic - Marcin Feldo, Wojciech Stecko

59.9. Malformacje naczyniowe - Michał Toborek, Radosław Pietura

59.10. Dostęp naczyniowy do hemodializy - Stanisław Przywara, Marek Durakiewicz, Radosław Pietura

60. Chirurgia żył

60.1. Patofizjologia chorób żył - Marek Chrapko

60.2. Diagnostyka chorób żył - Jan Jakub Kęsik

60.3. Przewlekła choroba żylna - Karol Terlecki, Piotr Terlecki, Tomasz Zubilewicz

60.4. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - Andrzej Wojtak

60.5. Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych - Marek Iłżecki

60.6. Przewlekła niedrożność żył głębokich - Jan Jakub Kęsik

61. Chirurgia naczyń chłonnych

61.1. Patofizjologia układu chłonnego - Angelika Chachaj, Andrzej Szuba

61.2. Obrzęk chłonny: patogeneza, diagnostyka i leczenie zachowawcze - Angelika Chachaj, Andrzej Szuba

61.3. Profilaktyka śródoperacyjna obrzęku chłonnego - Marek Paul

61.4. Leczenie chirurgiczne – metody mikrochirurgiczne, metody wycinające i metody łączone - Marek Paul

61.5. Chylothorax, chyloperitoneum – refluks chłonki i inne zaburzenia odpływu mleczu (chyle) - Andrzej Szuba, Angelika Chachaj

KARDIOCHIRURGIA

62. Hemostaza w praktyce chirurga - Andrzej Wojtak

62.1. Wstęp do hemostazy

62.2. Skazy krwotoczne osoczowe, naczyniowe i płytkowe w praktyce chirurga

62.3. Leki przeciwzakrzepowe u pacjentów chirurgicznych

62.4. Trombofilia

62.5. Hemostaza chirurgiczna

63. Chirurgia naczyń wieńcowych - Andrzej Juraszek, Jacek Różański

63.1. Wstęp

63.2. Rys historyczny

63.3. Anatomia, diagnostyka i wskazania do operacji

63.4. Uzupełniająca diagnostyka przedoperacyjna

63.5. Przebieg zabiegu CABG

63.6. Porównanie zabiegów on pump vs off pump

63.7. Przebieg pooperacyjny

63.8. Wieńcowe operacje małoinwazyjne

63.9. Wyniki operacji wieńcowych

63.10. Pozawałowy ubytek w przegrodzie międzykomorowej

63.11. Podsumowanie

64. Wady wrodzone serca u dorosłych - Andrzej Juraszek, Jacek Różański

64.1. Wstęp

64.2. Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej

64.3. Ubytek w przegrodzie międzykomorowej

64.4. Całkowity ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej

64.5. Przetrwały przewód tętniczy

64.6. Zwężenie drogi odpływu lewej komory

64.7. Koarktacja aorty

64.8. Anomalia Ebsteina

64.9. Tetralogia Fallota

64.10. Przełożenie wielkich pni tętniczych

64.11. Skorygowane przełożenie wielkich pni tętniczych

64.12. Pacjenci po operacji Fontana

64.13. Wnioski

65. Chirurgiczne leczenie nabytych wad serca. Krążenie pozaustrojowe - Mateusz Kuć, Andrzej Juraszek, Jacek Różański

65.1. Wstęp

65.2. Wada aortalna

65.3. Wada mitralna

65.4. Wady zastawki trójdzielnej

65.5. Protezy zastawek serca

65.6. Krążenie pozaustrojowe

66. Tętniaki aorty piersiowej - Paweł Litwiński, Jacek Różański

66.1. Wprowadzenie

66.2. Epidemiologia, etiologia, klasyfikacja i patofizjologia tętniaków aorty piersiowej

66.3. Obraz kliniczny tętniaków aorty piersiowej

66.4. Diagnostyka tętniaków aorty piersiowej

66.5. Leczenie tętniaków aorty piersiowej

66.6. Monitorowanie pacjentów po zabiegach na aorcie piersiowej

66.7. Ostre zespoły aortalne

67. Niewydolność serca i mechaniczne wspomaganie krążenia - Paweł Litwiński, Jacek Różański

67.1. Wprowadzenie

67.2. Niewydolność serca – epidemiologia

67.3. Przeszczep serca w zaawansowanej niewydolności serca

67.4. Systemy do mechanicznego wspomagania krążenia

67.5. Podsumowanie

68. Guzy serca - Paweł Litwiński, Jacek Różański

68.1. Wprowadzenie

68.2. Obraz kliniczny guzów serca

68.3. Rozpoznanie guzów serca

68.4. Leczenie i rokowanie w guzach serca

68.5. Podsumowanie

69. Zaburzenia rytmu serca – leczenie kardiochirurgiczne - Paweł Litwiński, Jacek Różański

69.1. Wprowadzenie

69.2. Migotanie przedsionków

69.3. Patofizjologia i obraz kliniczny migotania przedsionków

69.4. Rozpoznanie migotania przedsionków

69.5. Sposoby leczenia migotania przedsionków

69.6. Podsumowanie

CZĘŚĆ V. CHIRURGIA JAMY BRZUSZNEJ (2)

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

50

CHOROBY ODBYTU

Ta grupa schorzeń to częsty powód wizyt pacjenta w poradni chirurgicznej. Ich znajomość jest niezbędna w pracy każdego chirurga, a umiejętność odpowiedniego zaopatrzenia stanów ostrych może decydować o możliwościach dalszego leczenia i komforcie życia pacjenta. W rozdziale wyodrębniono cztery najczęstsze schorzenia tej okolicy:

• choroba hemoroidalna;

• ropień odbytu;

• przetoka odbytu;

• szczelina odbytu.

50.1. Choroba hemoroidalna

Tomasz Banasiewicz

Guzki krwawnicze odbytu (hemoroidy) to struktury naczyniowe błony śluzowej odbytu, mające charakter splotu naczyniowego o dużej gęstości. Odpowiadają one za 10–15% ciśnienia spoczynkowego w obrębie kanału odbytu i są jednym z elementów warunkujących trzymanie stolca. Pojawienie się zmian patologicznych w obrębie guzków krwawniczych odbytu, o charakterze zastoju krwi i ich poszerzenia oraz związanych z nimi objawów klinicznych, określa się mianem choroby hemoroidalnej (choroby guzków krwawniczych, krwawnic odbytu). Jest to schorzenie bardzo częste, szczególnie w populacji krajów wysoko rozwiniętych; występuje u 30–50% ludzi, a częstość jego występowania wzrasta wraz z wiekiem.

Guzki krwawnicze odbytu kwalifikuje się, zależnie od lokalizacji, jako zewnętrzne – zlokalizowane pierwotnie poniżej linii grzebieniastej, i wewnętrzne – położone pierwotnie powyżej tej linii. Hemoroidy wewnętrzne można podzielić, biorąc pod uwagę ich wielkość (stopień zaawansowania), na cztery stopnie:

• stopień I – zlokalizowane powyżej linii grzebieniastej, widoczne jedynie w badaniu endoskopowym;

• stopień II – hemoroidy wypadające z kanału odbytu w trakcie parcia i samoistnie powracające do normalnej pozycji po jego zakończeniu;

• stopień III – hemoroidy wypadające z kanału odbytu w trakcie defekacji (parcia), które mogą zostać odprowadzone do normalnej pozycji;

• stopień IV – hemoroidy zlokalizowane poza kanałem odbytu, bez możliwości ich odprowadzenia, często ze skłonnością do przekrwienia, obrzęków, zakrzepów i martwicy.

50.1.1. Przyczyny choroby hemoroidalnej

Pomimo dużej częstości tego schorzenia, jego etiologia jest wciąż trudna do jednoznacznego określenia. Ma ona charakter wieloczynnikowy, w którym czynniki środowiskowe i nawyki wydają się odgrywać dominującą rolę. Podłożem fizjologicznym powiększania się guzków krwawniczych odbytu jest wzrost ciśnienia lub zastój w odbytniczych splotach żylnych, co związane jest zazwyczaj z:

• zaparciami;

• dietą ubogobłonnikową;

• przedłużonym podwyższeniem ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu, np. silnym lub przedłużonym parciem podczas wypróżnień, częstym uprawianiem niektórych sportów siłowych, innymi czynnościami zwiększającymi ciśnienie w odbytniczych splotach żylnych, np. niewłaściwym podnoszeniem ciężkich przedmiotów (z nadmiernym wykorzystaniem tłoczni brzusznej);

• częstym wstrzymywaniem oddawania stolca;

• siedzącym trybem życia;

• niską aktywnością fizyczną;

• nadmiernym spożywaniem alkoholu;

• biegunkami;

• otyłością;

• ciążą;

• chorobami zaburzającymi przepływy żylne w obrębie miednicy, takimi jak marskość wątroby, guzy miednicy, wrodzony brak zastawek żylnych w żyłach trzewnych.

Rycina 50.1. Klasyfikacja Golighera choroby hemoroidalnej: a – hemoroidy I stopnia widoczne tylko w anoskopie; niewychodzące poza kanał odbytu; b – hemoroidy II stopnia pozostające w kanale odbytu; widoczne w anoskopie; c – hemoroidy III stopnia widoczne w trakcie parcia na zewnątrz odbytu; możliwe do manualnego odprowadzenia po defekacji; d – hemoroidy IV stopnia, nieodprowadzalne, pozostające trwale poza kanałem odbytu (na podstawie [32]).

Analizując czynniki ryzyka choroby hemoroidalnej, należy zwrócić uwagę, że powszechnie przyjęta w krajach europejskich czy Ameryce Północnej siedząca pozycja wypróżnień nie jest pozycją fizjologiczną. Pozycja fizjologiczna polega na zgięciu nóg pod kątem 35° w stosunku do reszty ciała (górna powierzchnia ud powinna przylegać do jamy brzusznej), co prowadzi do „wyprostowania” odbytnicy i ułatwia wydalenie mas kałowych. Uzyskanie pozycji kucznej lub zbliżonej do kucznej mogą ułatwić specjalne podstawki do sedesów.

Choroba hemoroidalna to zazwyczaj efekt wieloletniego nakładania się kilku czynników. Pacjent musi mieć poczucie, że nie jest ona niemal nigdy samoistnym schorzeniem, tylko raczej objawem innych dysfunkcji, schorzeń czy trybu życia. Stąd też tak ważne jest wyjaśnienie pacjentowi etiologii i uwarunkowań tego schorzenia.

Leczenie operacyjne choroby hemoroidalnej nie jest sposobem usunięcia jej przyczyny. W celu osiągnięcia jak największej skuteczności leczenia operacyjnego konieczne jest usunięcie przyczyn odwracalnych, często wystarczy zmiana nawyków żywieniowych, trybu życia czy normalizacja wypróżnień. U części tak leczonych pacjentów leczenie operacyjne okazuje się nie być konieczne. W razie braku odpowiedniej edukacji pacjenta efektywność leczenia zabiegowego, zwłaszcza w obserwacji wieloletniej, jest mniejsza. Nawroty choroby hemoroidalnej wynikają często z braku eliminacji jej przyczyn.

50.1.2. Objawy choroby hemoroidalnej

Najczęstsze objawy choroby hemoroidalnej to:

• krwawienie (częste);

• świąd i pieczenie w okolicy odbytu (częste);

• uczucie „wilgoci”, wyciek śluzu (dość częste);

• uczucie niecałkowitego wypróżnienia (dość częste);

• wypadanie hemoroidów przy wypróżnieniu, kłopoty z ich odprowadzeniem (rzadsze);

• uczucie „otwartego zwieracza” utrzymujące się po wypróżnieniu (rzadsze);

• ból, występuje rzadko, jedynie w IV stopniu choroby hemoroidalnej, i jest związany z obrzękiem bogato unerwionej anodermy.

Objawem najczęściej skłaniającym pacjenta do wizyty lekarskiej jest krwawienie z odbytnicy. Hemoroidy to najczęstsza przyczyna krwawień z odbytnicy (70–80% wszystkich krwawień z odbytnicy); krwawienia te mogą wystąpić u 7–8% dorosłej populacji. Charakterystyczną cechą tego rodzaju krwawienia jest jego występowanie podczas defekacji, krew jest jasnoczerwona, oddzielona od stolca, czasem tworzy pasemka na jego powierzchni, bardzo często widoczna jest jedynie na papierze toaletowym.

Krwawienie z hemoroidów może mieć miejsce przy każdym stopniu ich zaawansowania, choć najczęściej obserwowane jest w stopniu II i większym. Najczęściej masywne krwawienie z hemoroidów wywołane jest przez bodziec zewnętrzny, uszkadzający ścianę poszerzonego naczynia, jak badanie per rectum, rektoskopia, wlewki doodbytnicze. Krwawienia samoistne, choć znacznie częstsze, są zazwyczaj zdecydowanie mniej nasilone i nie stanowią istotnego zagrożenia dla hemostazy. Wyjątkiem mogą być krwawienia u chorych przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, przepisywane coraz częściej, zwłaszcza w grupie osób, u których ryzyko występowania choroby jest podwyższone (otyłość, zaburzenia krążenia, ograniczenia wysiłku fizycznego, choroby metaboliczne itd.). Krwawienia z żylaków odbytu tylko sporadycznie stanowią bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta, w zdecydowanej większości przez długi czas nie są istotne hemodynamicznie. Warto również zwrócić uwagę, że pojedyncze epizody niewielkiego krwawienia przy wypróżnieniu (zwłaszcza przy epizodzie biegunki, podrażnieniu mechanicznym itd.) mogą występować nawet po prawidłowym leczeniu zachowawczym czy operacyjnym, jednak sam fakt ich obecności nie jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania czy ponawiania zabiegów operacyjnych.

Pozostałe objawy dają zazwyczaj długotrwały, nasilający się dyskomfort. Warto podkreślić, że nasilenie dolegliwości, zwłaszcza bólowych, często nie koreluje ze stopniem choroby hemoroidalnej. Dolegliwości bólowe mogą pojawiać się często przy wczesnych stadiach choroby hemoroidalnej. W przypadku nasilonej, wieloletniej choroby hemoroidalnej najbardziej uciążliwe objawy mogą być związane z częstym wysuwaniem się hemoroidów poza kanał odbytu i ich uwięźnięciem. W przypadku braku leczenia może to prowadzić do utrwalonego wypadania błony śluzowej odbytnicy.

50.1.3. Rozpoznanie choroby hemoroidalnej

Rozpoznanie opiera się na:

• wywiadzie lekarskim;

• badaniu per rectum, które powinno być kompleksowe i obejmować:

– oglądanie (hemoroidy zewnętrzne są widoczne jako sinawe guzki w pobliżu odbytu, hemoroidy wewnętrzne mogą być widoczne w nasilonych stadiach, zwłaszcza przy poleceniu pacjentowi parcia na stolec), w tym ocenę innych patologii, jak szczelina odbytu czy zakrzepica splotów brzeżnych;

– badanie palcem napięcia spoczynkowego zwieraczy oraz wzrostu ich ciśnienia przy zaciskaniu (możliwość wyczucia hemoroidów wewnętrznych);

– badanie palcem dolnej odbytnicy w celu weryfikacji innych patologii, przede wszystkim guzów, polipów;

– ocenę prostaty u mężczyzn (przerost, bolesność, zmiany guzowate) oraz przegrody odbytniczo-pochwowej u kobiet (rectocoele);

• anoskopii – proste, niebolesne badanie przyrządem, najczęściej z przeziernego plastiku; badanie zazwyczaj niewymagające przygotowania i pozwalające na ocenę kanału odbytu, dolnej odbytnicy, weryfikację stopnia choroby hemoroidalnej;

• innych badaniach endoskopowych, zależnie od objawów, wywiadu, w tym wywiadu rodzinnego pacjenta, innych schorzeń, przede wszystkim nowotworowych; należy zawsze starannie zobiektywizować wskazania do endoskopii, by niepotrzebnie nie dublować niektórych badań (np. wykonując rektoskopię u pacjenta, u którego i tak konieczna jest kolonoskopia).

Choć wywiad lekarski i objawy kliniczne zazwyczaj są charakterystyczne dla hemoroidów, nie wolno rozpoznawać ich bez uzupełnienia diagnostyki o badanie przedmiotowe (per rectum) i endoskopowe (zależnie od wskazań). Znaczna część zaawansowanych raków odbytnicy to wciąż efekt rozpoznania choroby hemoroidalnej bez badania pacjenta. Oczywiście, schorzenia te mogą występować równolegle, zwłaszcza ze względu na część podobnych czynników etiologicznych.

50.1.4. Leczenie choroby hemoroidalnej

Leczenie to może mieć charakter:

• objawowy (dotyczy najczęściej stanów ostrych i związanych z nimi dolegliwości, takich jak nasilenie dolegliwości bólowych, dyskomfort, krwawienia, obecność zakrzepicy; ma w tym przypadku zazwyczaj charakter działań nieoperacyjnych i polega na łagodzeniu dolegliwości);

• przyczynowy (w leczeniu dłuższym, obejmującym odpowiednie przygotowanie, eliminację odwracalnych czynników ryzyka, leczenie zabiegowe).

Ze względu na zastosowane metody można je podzielić na:

• zachowawcze;

• zabiegowe ambulatoryjne;

• operacyjne.

Najlepsze wyniki daje, jak wspomniano poprzednio, skuteczne przygotowanie zachowawcze, uzupełnione – w razie potrzeby – o odpowiednio dobraną metodę zabiegową.

Leczenie zachowawcze

Powinno być kompleksowe, w zdecydowanej większości przypadków powoduje ustąpienie lub znaczące zmniejszenie dolegliwości. Podstawowe zalecenia zachowawcze:

• Modyfikacje dietetyczne. Leczenie dietetyczne zaparć, będących potencjalną pośrednią przyczyną krwawień z hemoroidów, polega na zastosowaniu diety bogatej w błonnik pokarmowy. Istotną kwestią jest odpowiednia proporcja błonnika rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego, zwłaszcza u pacjentów z chorobą uchyłkową, często współwystępującą z chorobą hemoroidalną. Bardzo ważne jest, szczególnie u osób starszych, zwrócenie uwagi na odpowiednią podaż płynów.

• Regulacja wypróżnień. Postępowanie dietetyczne często nie jest wystarczające i wymaga uzupełnienia o środki ułatwiające oddawanie stolca. Wśród licznych specyfików tej grupy skuteczne mogą być środki zwiększające objętość mas kałowych (babka płesznik), środki powlekające i zmiękczające (parafina płynna), środki osmotyczne (laktuloza, preparaty glicerolu), środki zmiękczające masy kałowe (dokuzan sodowy). Warto zwrócić uwagę, że w regulacji wypróżnień można, a często należy stosować się do zaleceń odpowiedniej pozycji (kucznej). Trzeba też wspomnieć, że u części pacjentów stwierdza się podwyższone ciśnienie spoczynkowe zwieracza, również o cechach anismus (paradoksalny odruch zwieraczy odbytu, zespół spastycznego dna miednicy). W postępowaniu u tych chorych pomocne może być stosowanie dylatatora doodbytniczego, po odpowiednim wyjaśnieniu celu i sposobu wykonywania ćwiczeń.

• Środki stosowane miejscowo. To bardzo duża obecnie grupa preparatów w formie czopków, żeli czy maści. Wymienić można preparaty bizmutu w postaci tlenków lub preparatów złożonych, z dodatkiem np. kwasu borowego i cynku, środki o działaniu znieczulającym (lidokaina, lidokaina z tribenozydem, chlorowodorek tetrakainy z ruskogeniną, benzokaina z wyciągiem z pokrzyku, rumianku, janowca, kasztanowca, krwawnika i pięciornika), pałeczki okrężnicy (pałeczki okrężnicy lub pałeczki okrężnicy z hydrokortyzonem), kwas hialuronowy, wyciągi ziołowe, zawierające najczęściej m.in. kasztanowiec zwyczajny. Ich dobór zależy zazwyczaj od preferencji i doświadczenia lekarza. Mówiąc o działaniu miejscowym, warto wspomnieć o produktach medycznych w formie żelu chłodzonego w lodówce, które mogą działać korzystnie zarówno w łagodzeniu dolegliwości bólowych, jak i pomocniczo przy krwawieniach.

• Preparaty doustne. W uzupełnieniu leczenia zachowawczego można stosować preparaty o działaniu flebotropowym, flebotonicznym i wenoprotekcyjnym; zmniejszają one przepuszczalność ścian naczyń, wzmacniają tonus żylny, polepszają krążenie w naczyniach włosowatych, działają przeciwzapalnie oraz ułatwiają drenaż chłonki. Zawierają najczęściej naturalne bioflawonoidy (wyciągi z kasztanowca lub owoców cytrusowych). Środki te, szczególnie diosmina w postaci zmikronizowanej, dają korzyści we wspomagającym leczeniu choroby hemoroidalnej, zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i w postępowaniu pooperacyjnym.

Leczenie zabiegowe ambulatoryjne

To przede wszystkim zabiegi proktologiczne, które można wykonywać bez znieczulenia lub w znieczuleniu miejscowym, w warunkach poradni zabiegowej. Jest to powszechnie stosowany, wygodny dla pacjentów tryb leczenia, pozwalający osiągać dobre wyniki kliniczne, bez konieczności hospitalizacji czy absencji w pracy. Metody te mogą być użyteczne w leczeniu choroby hemoroidalnej II–III stopnia, choć u wybranych osób z chorobą hemoroidalną IV stopnia i przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego mogą być również stosowane pomocniczo. W praktyce klinicznej najczęściej stosowane jest zakładanie gumowych podwiązek (tzw. gumek), czyli metoda Barrona, lub ostrzykiwanie miejscowe środkiem obliterującym:

• Założenie gumowych podwiązek (gumek) ma na celu zamknięcie dopływu krwi do splotów żylnych i ich atrofię. Kluczowa jest odpowiednia lokalizacja miejsca założenia gumek – musi się ono znajdować powyżej linii grzebieniastej; założenie gumek na tej linii lub poniżej wiąże się z bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi. Obecnie jest to uznana, powszechnie stosowana metoda leczenia choroby hemoroidalnej II stopnia, rzadziej III stopnia, również w przypadku krwawień. Sploty żylne wprowadzane są do obturatora przez pociąganie lub zasysanie.

• Obecnie zaleca się jednoczasowe założenie 1–2 gumek; nie zakłada się większej liczby gumek, gdyż mogłoby to zwiększać napięcie błony śluzowej i prowadzić do jej pękania (krwawienia). Gumki powinny być zakładane przy użyciu najmniejszych możliwych anoskopów zabiegowych, po starannym znieczuleniu miejscowym i delikatnym wprowadzeniu sprzętu. Wszystkie powyższe zalecenia mają na celu zmniejszenie ryzyka mechanicznego uszkodzenia błony śluzowej kanału odbytu. Powikłania po zabiegu zdarzają się u około 14% pacjentów, najczęściej w formie dolegliwości bólowych, krwawień oraz – rzadziej – zakrzepicy. Należy pamiętać, że wtórne krwawienie może wystąpić do 2 tygodni od założenia gumek z powodu zbyt wczesnego „zsunięcia” się gumowych pierścieni, co może być spowodowane stanem zapalnym czy też podrażnieniem mechanicznym przez zbity, twardy stolec (zaparcia).

Rycina 50.2. Sposób zakładania gumowej podwiązki na sploty żylne odbytu (a–d).

Rycina 50.3. Przykład leczenia choroby hemoroidalnej przez założenie gumowej podwiązki: a – przed założeniem; b – po założeniu.

• Skleroterapia polega na ostrzykiwaniu hemoroidów substancją sklerotyzującą, która powoduje zwłóknienie, obkurczenie i zamknięcie ostrzykniętej tkanki hemoroidalnej. Metoda jest rekomendowana w I i II stopniu choroby hemoroidalnej; ma dużą skuteczność w zakresie redukcji bólu i krwawienia. Ostrzyknięcie wykonuje się najczęściej polidokanolem, 5% fenolem w oleju migdałowym, 5% roztworem chininy i mocznika, hipertonicznym (23,4%) roztworem soli, mieszaniną siarczanu glinu i kwasu taninowego (aluminum potassium sulfate and tannic acid, ALTA). Wyniki odległe wykazują, że 20–53% pacjentów pozostaje bez dolegliwości i objawów klinicznych przez okres 4 lat. Metoda ta, stosowana przez doświadczonego chirurga, może być bezpieczna również w grupie chorych przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. W ostatnim czasie dużą popularność zyskuje podanie kleju tkankowego w sposób opisany powyżej.

• Laserowe usuwanie hemoroidów (LHP) polega na wprowadzeniu światłowodu do poszerzonego guzka krwawniczego i precyzyjnym podaniu wiązki światła. Absorbowane światło laserowe niszczy naczynia hemoroidalne, obkurczając jednocześnie otaczającą tkankę łączną. Ich stopniowe włóknienie i kurczenie się trwa, podobnie jak w innych tego typu metodach, 4–6 tygodni.

• Selektywne podwiązanie naczyń doprowadzających krew do hemoroidów, czyli metoda DGHAL (Doppler Guided Hemorroidal Artery Ligation), polega na wybiórczym podwiązaniu naczyń krwionośnych doprowadzających krew do hemoroidów po ich wcześniejszej lokalizacji za pomocą sondy dopplerowskiej wprowadzanej do odbytu w specjalnie skonstruowanym anoskopie.

Leczenie operacyjne

Zalecane jest w przypadku nasilonej choroby hemoroidalnej i polega na usunięciu (wycięciu) powiększonych splotów żylnych. Samo wycięcie może być wykonane w różny sposób, zależnie od preferencji chirurga, doświadczenia ośrodka i zaplecza sprzętowego – od użycia klasycznych nożyczek poprzez diatermię czy bardziej zaawansowane metody elektrochirurgii, jak diatermia bipolarna (LigaSure; Biclamp), hemoroidektomia przy użyciu lasera Nd:YAG czy nóż ultradźwiękowy. Niezależnie od użytego instrumentarium, biorąc pod uwagę technikę zabiegu, najczęściej stosowane metody leczenia operacyjnego to:

• Technika otwarta Milligana-Morgana. W metodzie tej wycina się wewnętrzne i zewnętrzne składowe każdego słupa krwawnicowo-żylakowego. Przed wycięciem hemoroidy podwiązuje się w górnej części kanału odbytu w celu zamknięcia dopływu krwi do splotów żylnych. Ranę po wycięciu pozostawia się otwartą, w kształcie trójlistnej koniczynki do gojenia przez 4–8 tygodni.

• Metoda zamknięta Fergusona. W metodzie tej, podobnie jak w opisanej powyżej metodzie Milligana-Morgana, wycina się wszystkie składowe słupa krwawnicowo-żylakowego; różnica polega na zamknięciu rany pierwotnym szwem (ciągłym wchłanianym).

Rycina 50.4. Metoda Milligana-Morgana.

Rycina 50.5. Metoda Fergusona.

• Hemoroidektomia podsluzówkowa (Parksa) – metoda częściowo otwarta. Po nacięciu anodermy przecina się tylko śluzówkę, którą zamyka się po podwiązaniu i wycięciu splotów żylnych, nie zaszywa się natomiast anodermy, pozostawiając ją do wygojenia jak w metodzie otwartej.

• Metoda Longo (prolapsektomia, anopeksja z użyciem staplera, okrężna mukozektomia, PPH). Polega na usunięciu pierścienia nadmiarowej błony śluzowej powyżej kanału odbytu i proksymalnie w stosunku do guzków krwawniczych za pomocą przeznaczonego do tego staplera. Początkowo metoda ta była przyjęta entuzjastycznie, jednak obecnie wydaje się być zarezerwowana dla zaawansowanych postaci choroby hemoroidalnej, z równoczasowym wypadaniem błony śluzowej odbytnicy. Powinna być wykonywana w doświadczonych ośrodkach; niewłaściwe stosowanie grozi stosunkowo dużym ryzykiem uszkodzenia aparatu zwieraczowego.

Leczenie operacyjne choroby hemoroidalnej obarczone jest stosunkowo niskim ryzykiem powikłań, należy jednak każdorazowo przedstawić pacjentowi to ryzyko, tym bardziej że leczenie operacyjne wynika głównie z dolegliwości klinicznych i objawów zgłaszanych przez pacjenta; bardzo rzadko wskazaniem jest zagrożenie zdrowia czy życia pacjenta. Najczęstsze powikłania to: pooperacyjne zatrzymanie moczu (2–36%), krwawienie (0,03–6%), zwężenie odbytu (0–6%), zakażenie (0,5–5,5%) czy nietrzymanie stolca (2–12%). Część wymienionych powikłań ma charakter czasowy – dotyczy krótkiego czasu po operacji. Nietrzymanie stolca może być najbardziej uciążliwym powikłaniem odległym, zwłaszcza że odbytnicze sploty żylne odpowiadają również, oprócz aparatu zwieraczowego, za trzymanie stolca. Stąd ważna jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta do leczenia operacyjnego, właściwe przygotowanie i stosowanie technik o najmniejszej możliwej inwazyjności.

Rycina 50.6. Metoda Longo.

50.1.5. Zakrzep brzeżny odbytu

Zakrzep brzeżny odbytu (inne nazwy: zakrzep hemoroidów zewnętrznych, zakrzepica splotu żylnego okołoodbytowego, zakrzepica okołoodbytowa) to stosunkowo częsta, bolesna i nieprzyjemna dla pacjenta przypadłość. Morfologicznie jest to zakrzep powstały w splocie żylnym zewnętrznym odbytu. Ma postać guzka – sinego, napiętego, zazwyczaj bolesnego przy dotyku, dającego uczucie swędzenia, dyskomfortu, czasem pojawia się wilgotna wydzielina.

Do głównych czynników ryzyka należą sytuacje, w których zaburzony jest odpływ krwi ze splotów żylnych zewnętrznych (zaparcia, długotrwałe siedzenie, ciąża, biegunki, sytuacje przebiegające ze wzrostem ciśnienia spoczynkowego zwieraczy) i/lub dochodzi do nadmiernej aktywacji układu krzepnięcia (zaburzenia krzepnięcia, odwodnienie).

Leczenie powinno być przeprowadzone jak najszybciej, gdyż najlepsze wyniki osiąga się przez nacięcie (ewentualnie wycięcie) zakrzepowo zmienionego splotu w ciągu 72 godz. Nacięcie wydaje się procedurą łatwiejszą i bezpieczniejszą do wykonania, głównie w trybie ambulatoryjnym. Powinno przebiegać „na szczycie” guzka zakrzepowego, prostopadle do zwieraczy, mieć charakter powierzchowny. Znieczulenie miejscowe może i powinno być podane, istotne jednak jest użycie cienkiej igły, podanie bocznie w stosunku do zwieraczy (w obrębie skóry niezmienionej) i powinno mieć charakter delikatnego znieczulenia nasiękowego płytko pod skórą w miejscu planowanego nacięcia (1–2 ml środka znieczulającego). W przypadku większych zmian można osełkowato wyciąć zakrzepowo zmieniony splot żylny.

Leczenie zachowawcze powinno być prowadzone, gdy zakrzepica trwa dłużej niż 72 godz. (choć nie jest to bezwzględne przeciwwskazanie do nacięcia czy wycięcia), u pacjentów ze znacznie zaburzonym układem krzepnięcia i stosujących leki przeciwkrzepliwe (choć rzadko w tej grupie dochodzi do zakrzepów) oraz przy odmowie poddania się procedurom zabiegowym. Polega ono przede wszystkim na stosowaniu preparatów miejscowo znieczulających, normalizacji wypróżnień (optymalnie środki spęczniająco-poślizgowe). W postępowaniu zachowawczym warto zastosować leczenie skojarzone łączące środki działające rozkurczowo na mięśniówkę gładką (nifedypina, nitrogliceryna) z dodatkiem substancji znieczulającej miejscowo (1–2% lidokaina). Leczenie zachowawcze trwa dłużej, z wolniejszym ustępowaniem dolegliwości. Pozostałością po nim może być poszerzony czy zwłókniały fałd anodermy.

50.2. Ropnie odbytu

Małgorzata Kołodziejczak

50.2.1. Etiopatogeneza

Od lat panuje przekonanie, że ropień i przetoka odbytu to ostra i przewlekła faza tej samej choroby. Według najczęściej cytowanej teorii kryptogennej najczęstszą przyczyną powstania ropni i przetok odbytu jest infekcja bakteryjna, mająca swój początek w kryptach odbytowych. W większości przypadków patogenną florę bakteryjną stanowią tlenowe i beztlenowe bakterie jelitowe, rzadko bakterie skórne. Zwolennikami teorii odkryptowej był Mieczysław Tylicki, prekursor proktologii w Polsce, oraz wielu znanych koloproktologów, w tym m.in. Lockhart-Mummery, Parks, Thompson. Infekcja szerzy się od krypt wzdłuż przestrzeni anatomicznych przy odbycie, najczęściej w dół, siłą grawitacji, tworząc ropnie podskórne, niskie międzyzwieraczowe i kulszowo-odbytnicze. Rzadziej infekcja ma charakter „wstępujący”, tworząc odpowiednio wysokie ropnie międzyzwieraczowe i naddźwigaczowe, w tym miedniczno-odbytnicze. Inne przyczyny powstania ropnia to nieswoiste choroby zapalne jelit, urazy, infekcje skórne, ciała obce, nieprawidłowe opracowanie rany kroczowej po porodzie, powikłania infekcyjne po operacjach proktologicznych oraz coraz częściej obserwowane stany obniżonej odporności immunologicznej, np. w przebiegu leczenia immunosupresyjnego (pacjenci nowotworowi, po przeszczepach narządów) czy zakażenia HIV.

50.2.2. Klasyfikacja ropni

Najczęściej stosowaną, chociaż już historyczną klasyfikacją ropni jest klasyfikacja Cormana, oparta na lokalizacji anatomicznej ropni (ryc. 50.7).

Według tej klasyfikacji ropnie dzieli się na:

• przyodbytowe;

• kulszowo-odbytnicze;

• międzyzwieraczowe;

• nietypowe.

Ropniami nietypowymi są m.in. ropnie podkowiaste i wielokomorowe obejmujące kilka przestrzeni anatomicznych oraz wszystkie pozostałe, które z jakichś względów trudno zakwalifikować do wyżej wymienionych grup.

Rycina 50.7. Podział ropni odbytu ze względu na ich lokalizację.

Częstość występowania poszczególnych ropni jest raportowana odmiennie przez różnych autorów, jednak wszyscy badacze są zgodni, że najczęściej spotykanym ropniem jest ropień podskórny.

Rozpoznawanie ropni

W większości przypadków rozpoznanie ropnia nie jest trudne.

Diagnostyka pacjenta z typowym ropniem obejmuje wywiad i proktologiczne badanie przedmiotowe. W przypadku nisko położonych, dobrze widocznych ropni najczęściej nie wykonuje się badań dodatkowych. Jednak w przypadku ropni wysokich, gdzie wstępne rozpoznanie nie jest jednoznaczne, badania obrazowe (ultrasonografia transrektalna i rezonans magnetyczny) są bardzo przydatne.

Wywiad

Podstawowymi objawami ropnia odbytu są ból i podwyższona temperatura ciała, często dreszcze, ogólnie złe samopoczucie i osłabienie. Należy zwrócić uwagę na prawidłowość, że im wyżej położony jest ropień, tym mniejsze są objawy miejscowe, a bardziej nasilone ogólne. U pacjentów z ropniami niskimi rozpoznanie jest proste, ból i obrzęk są wyraźnie zlokalizowane w tkankach okołoodbytowych. Pacjenci z ropniami położonymi wysoko, w przestrzeniach anatomicznych zlokalizowanych powyżej unerwienia czuciowego (powyżej linii grzebieniastej), mogą nie zgłaszać bólu, a jedynie uczucie rozpierania i nieskutecznego parcia na odbytnicę. Z powodu zazwyczaj opóźnionego rozpoznania są w złym stanie ogólnym. Częstym objawem u tych pacjentów jest zatrzymanie moczu. U pacjentów z ropniami wysokimi mogą też nie występować objawy miejscowe w postaci bolesnego obrzęku i chełbotania w tkankach okołoodbytowych. W badaniach dodatkowych obserwuje się znacznie podwyższone wartości parametrów zapalnych (CRP, leukocytoza).

W wywiadzie należy uwzględnić przebyte operacje i choroby proktologiczne, a także choroby wpływające na obniżoną odporność, w tym przyjmowane leki (np. steroidy czy leki immunosupresyjne).

Badanie proktologiczne

Do właściwego rozpoznania z reguły wystarczy obejrzenie okolicy odbytu. Najbardziej typowy obraz kliniczny to zaczerwienienie, uwypuklenie i zwiększone ucieplenie skóry przy odbycie. Należy zwrócić uwagę na ewentualne blizny po poprzednich nacięciach ropni i operacjach proktologicznych.

Badanie per rectum przeprowadza się w ułożeniu pacjenta na lewym boku. Ma to znaczenie szczególnie w przypadkach niewidocznych na zewnątrz kanału odbytu ropniach wysokich. Wówczas można wyczuć chełbocący wysoki opór, który w ułożeniu pacjenta w pozycji kolanowo-łokciowej może być niewyczuwalny. Wykonanie anoskopii niejednokrotnie z powodu bólu może okazać się niemożliwe, jednak w przypadkach kiedy można wprowadzić wziernik, zwrócić należy uwagę na przerośnięte brodawki odbytu i ewentualne ujście wewnętrzne przetoki (wypływ treści ropnej), co może być wskazówką mającą znaczenie przy ewentualnej operacji przetoki. W rzadkich przypadkach można zaobserwować martwicę skóry nad ropniem, świadczącą o przedłużającym się zakażeniu i objęciu procesem tkanek głębiej położonych.

W razie silnego bólu i trudności w ustaleniu rozpoznania nieodzowne jest zbadanie pacjenta w znieczuleniu.

Badania obrazowe

Pacjent z ropniem odbytu trafia na ostry dyżur chirurgiczny, gdzie specjalistyczne badania obrazowe są zazwyczaj niedostępne. Badania obrazowe wykonuje się u pacjentów z niepewnym rozpoznaniem, z podejrzeniem wysokiego ropnia odbytu.

Ultrasonograficzne badanie transrektalne wykonane przez doświadczonego diagnostę pozwala doprecyzować rozpoznanie. U pacjentów z silnym bólem w odbycie, uniemożliwiającym wprowadzenie głowicy, można posłużyć się badaniem przezkroczowym, przy użyciu głowicy liniowej, lub – u kobiet – można użyć głowicy dopochwowej, co pomoże w uwidocznieniu zbiornika ropnego, który w obrazie endosonograficznym przedstawia się jako przestrzeń bezechowa lub hipoechogeniczna, często zawierająca linijne hiperechogeniczne odbicia typowe dla gazu.

W przypadkach ropni miedniczno-odbytniczych oraz u pacjentów z anorektalną postacią choroby Leśniowskiego-Crohna dokładniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny, który dobrze uwidacznia struktury położone powyżej dźwigaczy odbytu. Zarówno ultrasonografię transrektalną, jak i rezonans magnetyczny cechuje wysoka czułość i swoistość w wykrywaniu ropni i przetok odbytu, sięgająca 87%.

Rycina 50.8. Obraz ropnia odbytu w badaniach USG (dzięki uprzejmości prof. Iwony Sudoł-Szopińskiej).

Rycina 50.9. Obraz ropnia odbytu w MRI. Ropień tylny przyodbytowo-międzyzwieraczowy wysoki, podkowiasty (dzięki uprzejmości prof. Iwony Sudoł-Szopińskiej).

Leczenie ropni

Leczenie ropni jest chirurgiczne. Odkładanie w czasie operacji może prowadzić do poważnych powikłań, zarówno miejscowych (powstawanie skomplikowanych wysokich przetok, zespół Fourniera), jak i ogólnych (wstrząs septyczny).

Większość ropni nacina się od strony skóry; nacięcia powinny być poprowadzone promieniście w stosunku do kanału odbytu i być odpowiednio rozległe, zapewniające dobry drenaż.

Dostęp operacyjny (od strony skóry czy od światła kanału odbytu) uzależniony jest od lokalizacji ropnia. Od strony światła kanału odbytu nacinane są jedynie ropnie międzyzwieraczowe.

Dostęp chirurgiczny do poszczególnych ropni

• Ropień podskórny (przyodbytowy) – jest najczęściej występującym ropniem. Uwidacznia się w postaci bolesnego, chełboczącego oporu przy odbycie.

Ropień ten nacina się od strony skóry, w miejscu największego chełbotania, nacięcie powinno być szerokie, promieniste w stosunku do kanału odbytu. Po nacięciu należy palcem skontrolować dno rany (unika się w ten sposób przeoczenia ropnia klepsydrowego) (ryc. 50.10, ryc. 50.11).

Rycina 50.10. Obraz rany po nacięciu ropnia (materiał własny autorów).

Rycina 50.11. Kontrola rany palcem po ropniu (materiał własny autorów).

Rycina 50.12. Drenaż luźnym setonem gumkowym kanału przetoki (materiał własny autorów).

• Ropień kulszowo-odbytniczy – dostęp jest podobny jak w przypadku ropni podskórnych, jednak nacięcie jest nieco „głębsze”. Czasami przy głębiej położonych ropniach tkanki należy rozwarstwić narzędziem, cały czas mając na uwadze ścianę odbytnicy (wprowadzenie palca drugiej ręki do kanału odbytu zapobiegnie przypadkowemu przebiciu ściany odbytnicy).

• Ropień podkowiasty – najczęściej ropnie podkowiaste dotyczą tylnego obwodu odbytu i obejmują tzw. przestrzeń zaodbytniczą głęboką (deep anal space). Sposób otwarcia tych ropni od lat budził kontrowersje, jednak najbardziej skutecznym sposobem otwarcia tych ropni wydaje się dojście cięciem okalającym tylny obwód (cięcie poprzeczne między odbytnicą a kością guziczną) z rozwarstwieniem włókien zwieracza zewnętrznego i dotarcie do przestrzeni zaodbytniczej głębokiej. Ropnie podkowiaste mogą być jednym z pierwszych objawów choroby Leśniowskiego-Crohna.

Największym problemem są ropnie podkowiaste przednie u kobiet. Należy w tych przypadkach zachować ostrożność podczas zabiegu, gdyż u kobiet na przednim obwodzie mięśnie zwieracze są cienkie (brak części głębokiej mięśnia zwieracza zewnętrznego) oraz dodatkowo brak ochrony mięśnia łonowo-odbytniczego.

• Ropień międzyzwieraczowy niski – czyli ropień umiejscowiony między zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym; otwiera się go od strony kanału odbytu poprzez fistulotomię. W ostatnich latach obserwuje się zwiększone występowanie tych ropni, związane najprawdopodobniej ze zbyt długim leczeniem zachowawczym przewlekłych szczelin odbytu.

• Ropień międzyzwieraczowy wysoki – zazwyczaj rozpoznawany jest późno, dlatego często pierwszym jego objawem jest samoistne przebicie do krypty odbytowej i wyciek ropy z kanału odbytu. Otwiera się go od strony kanału odbytu, wprowadzając sondę do otworu wewnętrznego – „chorej krypty” – i poszerzając ujście cięciem eliptycznym na boki. Jest to tzw. dostęp mający na celu szerokie otwarcie przestrzeni międzyzwieraczowej i stosowany też w leczeniu wysokich przetok międzyzwieraczowych.

Ropni międzyzwieraczowych nie otwiera się od strony skóry, gdyż może to doprowadzić do powstania jatrogennej wysokiej przetoki, trudnej do leczenia.

• Ropnie miedniczno-odbytnicze – etiologia tych ropni z reguły nie jest odkryptowa, a przyczyną może być infekcja w jamie brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków); objawy są niespecyficzne, z reguły nikłe miejscowe i ciężkie ogólne (zły stan ogólny, gorączka hektyczna, dreszcze). W tych przypadkach niezbędna jest pogłębiona diagnostyka, najczęściej rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa. Sposób dotarcia chirurgicznego do ropnia miedniczno-odbytniczego zależy od jego etiologii. Jeśli przyczyna znajduje się w jamie brzusznej, należy zdrenować ropień od strony jamy brzusznej; w przypadku infekcji odkryptowej drenaż następuje od strony krocza. W tych przypadkach konieczna jest ochrona odbytnicy poprzez wprowadzenie podczas zabiegu palca wskazującego drugiej ręki do kanału odbytu.

Opieka pooperacyjna

Opieka pooperacyjna jest istotnym elementem zarówno w procesie wyleczenia pacjenta z ropnia, jak i w profilaktyce powstania ewentualnej przetoki. Ważne jest poinstruowanie pacjenta o sposobie wykonywania opatrunków. Rany powinny być często płukane, a wkładanie do rany gazika nasączonego preparatem antyseptycznym w dużym stopniu zapobiega szybkiemu zamknięciu się rany. W celu usprawnienia wykonywania opatrunków można wyedukować w tym zakresie bliską osobę z rodziny pacjenta. Ważne też są kontrole chirurgiczne, w tym pierwsza kontrola powinna nastąpić już w pierwszym tygodniu po zabiegu. Jeśli jest taka możliwość, 2 miesiące po nacięciu ropnia powinno się wykonać ultrasonograficzne badanie transrektalne w celu wykrycia przetoki. Antybiotykoterapia stosowana jest jedynie w wybranych przypadkach (np. u osób z obniżoną odpornością lub stosujących immunosupresję). W większości publikacji nie wykazano różnic w wynikach leczenia u chorych, którym podano antybiotyki w okresie pooperacyjnym.

Odrębną grupą są pacjenci, u których podczas zabiegu nacięcia ropnia został założony drenaż nitkowy drenujący kanał przetoki (ryc. 50.12). Zazwyczaj jest to luźny seton, który powinien być utrzymany co najmniej 2 miesiące, ma on na celu ograniczenie infekcji w tkankach otaczających. Po tym okresie warto zrobić ultrasonograficzne badanie transrektalne i wykonać operację przetoki będącej przyczyną ropnia.

Powikłania ropni odbytu

Przyczyną powikłań po ropniu odbytu jest najczęściej późne jego otwarcie lub za małe nacięcie.

Potencjalne powikłania po ropniu odbytu to:

• następny ropień występujący w krótkim czasie po zabiegu;

• przetoka odbytu,

• nietrzymanie gazów i stolca;

• powikłania septyczne: zespół Fourniera, wstrząs septyczny.

Wystąpienie kolejnego ropnia w krótkim czasie po zabiegu (w kilka do kilkunastu dni po zabiegu nacięcia ropnia) najczęściej jest wynikiem niedostatecznego opróżnienia komory ropnia (oszczędne nacięcie). Taka sytuacja może również być wynikiem złej oceny śródoperacyjnej (np. nierozpoznanie ropnia klepsydrowego w trakcie operacji).

Wystąpienie następnego ropnia w odległym czasie od zabiegu (np. po kilku miesiącach) najczęściej jest wynikiem istniejącej przetoki.

Przetoka odbytu może istnieć jeszcze przed zabiegiem nacięcia ropnia i trudno niekiedy jednoznacznie stwierdzić, czy jest to powikłanie po ropniu, czy też ropień jest wynikiem już istniejącej przetoki. Niedostateczne lub odległe w czasie opróżnienie ropnia sprzyja powstaniu przetoki odbytu. Według danych z dużych retrospektywnych obserwacji u około ¹⁄³ pacjentów po nacięciu ropnia rozwinie się przetoka odbytu, a około 10% będzie miało nawrót ropnia odbytu.

Inkontynencja po nacięciu ropnia jest rzadkim powikłaniem i może być związana z jatrogennym uszkodzeniem mięśni zwieraczy lub zmianami powstałymi w mięśniach zwieraczach w wyniku długo trwającej infekcji. Nietrzymanie gazów i stolca może mieć też charakter neurogenny, co w przypadkach pacjentów z ropniami odbytu zdarza się bardzo rzadko i teoretycznie może jedynie wystąpić w wyniku obustronnego uszkodzenia nerwu odbytniczego dolnego (np. podczas drenażu ropni podkowiastych).

Wystąpienie powikłań septycznych dotyczy często pacjentów obciążonych chorobami powodującymi spadek odporności. Przyczyną może być późne rozpoznanie ropni i opóźniony w czasie drenaż bądź niedostatecznie szerokie nacięcie ropnia. Do jednych z najcięższych powikłań septycznych należy zgorzel Fourniera.

Zgorzel Fourniera jest to martwica tkanek krocza opisana po raz pierwszy przez Alfreda Fourniera w 1884 roku. Bezpośrednią przyczyną tego groźnego dla życia powikłania są zatory bakteryjne w naczyniach tkanek krocza. Zmiany te, oprócz miejscowych zmian martwiczych, poprzez doprowadzenie do zaburzeń mechanizmów krzepnięcia powodują zmiany ogólnoustrojowe skutkujące wstrząsem septycznym. Martwica najczęściej dotyczy tkanek krocza, ale może też sięgać wyżej, obejmując tkanki podbrzusza. Pacjentów z zespołem Fourniera można podzielić na dwie grupy. Pierwsza, z nieco lżejszymi objawami, to pacjenci, u których martwica nie przekracza wysokości mięśni dźwigaczy, i druga, u których bariera dźwigaczy została przekroczona. Pacjenci z drugiej grupy są w ciężkim stanie ogólnym z objawami wstrząsu septycznego.

Leczenie pacjentów z zespołem Fourniera powinno być dwutorowe. Jest to z jednej strony intensywne leczenie wstrząsu septycznego (płyny, antybiotyki, leczenie przeciwzakrzepowe), z drugiej zaś strony agresywne leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu martwiczych tkanek – nekrektomii – w warunkach bloku chirurgicznego i pełnego znieczulenia; często na amputacji jąder, wyłonieniu stomii. Zabieg nekrektomii w razie potrzeby powinien być powtarzany, w pierwszych dniach choroby nawet codziennie (ryc. 50.13). W leczeniu zgorzeli często wykorzystuje się również opatrunki podciśnieniowe oraz komorę hiperbaryczną. Śmiertelność sięga 30%.

Rycina 50.13. Zgorzel Fourniera (materiał własny autorów).

50.3. Przetoki odbytu

Przemysław Ciesielski

Definicja

Przetoka odbytu jest patologicznym połączeniem między kanałem odbytu a skórą, najczęściej powstającym w wyniku samoistnego przebicia się ropnia odbytu przez skórę tej okolicy lub przez nacięcie w czasie interwencji chirurgicznej. Powstała rana w części przypadków nie ulega zagojeniu, tworząc ujście zewnętrzne przetoki.

Do opisu przetok używa się klasyfikacji Parksa uwzględniającej różne ich typy na podstawie przebiegu względem mięśnia zwieracza zewnętrznego. Wyróżnia się następujące typy przetok (ryc. 50.14):

• międzyzwieraczowe;

• przezzwieraczowe;

• nadzwieraczowe;

• pozazwieraczowe.

Rycina 50.14. Klasyfikacja przetok odbytu według Parksa.

Klasyfikacja Parksa nie uwzględnia płytkich przetok podśluzowych. Klasyfikacja Tylickiego uzupełnia opis przetoki o lokalizację przednią lub tylną, w zależności od położenia ujścia wewnętrznego przetoki w krypcie położonej do przodu lub do tyłu od linii poprzecznej krocza.

Epidemiologia

Częstość występowania przetok w populacji europejskiej to 1–2/10 tys./rok. Częstość zachorowania jest większa wśród pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, chorobami wenerycznymi, zapaleniem gruczołów apokrynowych skóry oraz z obniżoną odpornością i po radioterapii.

Etiologia i patogeneza

Trzy pierwsze typy przetok według klasyfikacji Parksa (międzyzwieraczowe, przezzwieraczowe, nadzwieraczowe) są najczęściej przetokami odkryptowymi – tzn. powstają w wyniku zapalenia w obrębie krypty jelitowej, której zatkanie skutkuje powstaniem ropnia. Typ czwarty (przetoki pozazwieraczowe) ma związek z powikłaniami chorób jelit, takich jak choroba uchyłkowa, choroby nieswoiste jelit, zapalenia popromienne lub działania jatrogenne. Przetoki podśluzowe i międzyzwieraczowe są najczęściej konsekwencją przedłużonego leczenia szczelin odbytu.

Przyczyną powstania przetoki może być nieskuteczny drenaż ropnia odbytu. Międzyzwieraczowa lokalizacja gruczołów odbytowych sprawia, że ropień w pierwszej fazie rozwija się właśnie w tej przestrzeni, następnie wzmożone ciśnienie powoduje szerzenie się infekcji wzdłuż przestrzeni anatomicznych, takich jak przestrzeń międzyzwieraczowa, podskórna, pozazwieraczowa lub naddźwigaczowa. Opróżnienie ropnia powoduje zmniejszenie ciśnienia, a tym samym zamknięcie drogi ewakuacji ropy i usytuowanie procesu zapalnego ponownie w zamkniętej przestrzeni. Sprzyja to nawrotowi infekcji, a narastająca objętość ropy przebija się pod ciśnieniem przez drogę uprzedniej ewakuacji zarówno przez chorą kryptę, jak i przez miejsce nacięcia od zewnątrz, tworząc kanał przetoki.

Obraz kliniczny

Główne dolegliwości to wyciek treści ropnej z ujścia zewnętrznego przetoki lub z kanału odbytu. Wyciek okresowo może się zmniejszać (kanał przetoki ulega zatkaniu), powodując nawrót ropnia i związanych z nim objawów: obrzęku, tkliwości tkanek, dyskomfortu i podwyższonej temperatury.

Rozpoznanie można ustalić przy samym oglądaniu okolicy odbytu, jeżeli obecne jest aktywne ujście zewnętrzne przetoki. W trakcie badania per rectum można wyczuć kanał podskórny idący do odbytu oraz ujście wewnętrzne w jednej z krypt pod postacią twardego zagłębienia.

Do badania przetok używa się sond kulkowych lub ostrych. Badanie sondą przeprowadza się zawsze pod kontrolą palca w odbycie, aby uniknąć przypadkowego przebicia sondą ściany odbytnicy, co w konsekwencji może spowodować wytworzenie fałszywego kanału przetoki i jatrogennego ujścia wewnętrznego.

Badanie przedmiotowe uzupełniają badania obrazowe (ultrasonografia i rezonans magnetyczny). Badania te są szczególnie przydatne w ocenie przetok ślepych zewnętrznie.

Kluczową rolę odgrywa ultrasonograficzne badanie przezodbytowe i przezkroczowe, opisujące – poza przebiegiem przetoki – masę mięśni zwieraczy objętych przez przetokę oraz obecność ewentualnych dodatkowych kanałów lub zbiorników ropnych. W przypadkach wysokich lub złożonych przetok konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego. Fistulografia nie znajduje obecnie szerokiego zastosowania, poza sytuacjami, w których jednoznacznie można wykazać połączenie przetoki ze światłem uchyłka jelita lub pęcherzem moczowym, MRI-fistulografia może okazać się użyteczna w diagnostyce przetok o nietypowej, pozakryptowej etiologii (uraz, ciało obce?).

Leczenie

Przed zaplanowaniem leczenia przetok należy odpowiedzieć na poniższe pytania.

1) Czy przetoka jest niska czy wysoka?

Podział przetok na niskie (obejmujące mniej niż 30% masy mięśni zwieraczy) oraz wysokie (obejmujące powyżej 30% masy mięśni zwieraczy) pomaga w podjęciu decyzji w sprawie leczenia (jedno- lub kilkuetapowe), a także w określeniu ryzyka wystąpienia pooperacyjnej inkontynencji.

2) Czy przetoka jest prosta czy złożona (complex – skomplikowana)?

Przetoki proste to przetoki niskie charakteryzujące się pojedynczym prostolinijnym kanałem łączącym ujście zewnętrzne i wewnętrzne.

Przetoki skomplikowane to przetoki wysokie, przetoki mnogie, rozgałęzione, przednie u kobiet, oraz każda przetoka u pacjenta z już przedoperacyjną niewydolnością zwieraczy.

3) Jaka jest przyczyna jej powstania?

Przy podejrzeniu innej niż odkryptowa etiologii należy rozszerzyć diagnostykę o kolonoskopię lub, w razie potrzeby, o inne badania dodatkowe (MRI-fistulografia, oznaczenie wirusa HIV, badanie histopatologiczne), a leczenie operacyjne zaplanować w zależności od wyników badań (np. po osiągnięciu remisji choroby zapalnej lub rozważyć operację z resekcją jelita i/lub wyłonienie stomii w przypadku przetok odbytniczych).

4) Czy w chwili badania przetoka nie ma cech ropnia?

W przypadku wystąpienia cech ropnia w obrębie przetoki pierwszoplanowym działaniem jest drenaż przez poszerzenie ujścia zewnętrznego, nacięcie lub – jeżeli to możliwe – założenie luźnego setonu drenującego przetokę.

5) Jaka jest obecnie funkcja zwieraczy odbytu?

Nawet w przypadku niskich przetok u pacjentów z niewydolnością zwieraczy (spowodowaną np. licznymi operacjami proktologicznymi lub przebytymi powikłanymi porodami siłami natury) należy rozważyć techniki operacyjne oszczędzające zwieracze.

Jedynym skutecznym sposobem leczenia przetok odbytu jest operacja, która ma na celu zagojenie kanału przetoki i jednocześnie, w miarę możliwości, zachowanie prawidłowej funkcji zwieraczy.

Każdy pacjent wymaga indywidualnej oceny i decyzji o sposobie leczenia na podstawie wymienionych wyżej informacji, wzbogaconych o wyniki badań obrazowych.

Uproszczony schemat postępowania w różnych rodzajach przetok przedstawiono poniżej.

1) Przetoki proste i niskie – najskuteczniejszym sposobem postępowania jest wycięcie lub przecięcie przetoki (fistulektomia lub fistulotomia) oraz opieka pooperacyjna (ryc. 50.15).

Rycina 50.15. Fistulektomia (a, b) (materiał własny autorów).

2) Przetoki złożone (wysokie/podkowiaste/mnogie) – szczegółowe omówienie wszystkich typów operacji przekracza ramy tego rozdziału. Generalizując temat, wśród metod operacyjnych wyróżnia się:

a) Operacje drenażowe – luźny seton. Jeżeli przetoka powikłana jest zbiornikami ropnymi, konieczny jest drenaż przez nacięcie (jak w ropniu odbytu) lub drenaż luźnym setonem (sposobem Hipokratesa – seton przeciągnięty przez przetokę od ujścia wewnętrznego do ujścia zewnętrznego). Pierwszym etapem leczenia zawsze musi być opanowanie infekcji, następnie kolejna kwalifikacja przeprowadzona na podstawie ponownie wykonanych badań obrazowych. Obecnie dostępne są jednorazowe zestawy drenażowe ze stalowym liderem, pozwalające na założenie drenażu w warunkach ambulatoryjnych – szczególnie jest to zalecane u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, u których permanentny drenaż bywa rozwiązaniem docelowym. Ustąpienie stanu zapalnego pozwala zaplanować operację elektywną.

b) Operacje wycięcia przetoki z przecięciem zwieraczy i ich wtórną rekonstrukcją. U chorych bez cech infekcji rekonstrukcja zwieraczy wykonywana jest zazwyczaj metodą koniec do końca szwami pojedynczymi. Po operacji należy zastosować przez kilka dni dietę bezresztkową. Pacjent musi być poinformowany o ryzyku związanym z ewentualnym niepowodzeniem zabiegu. Tego typu operacja wymaga od operatora dużego doświadczenia.

c) Operacje oszczędzające zwieracze. Wśród tych zabiegów wyróżnia się:

• Operacje zamknięcia ujścia wewnętrznego przetoki (przez proste zaszycie, płatem błony śluzowej odbytnicy lub płatem anodermalnym). Operacje są trudne technicznie; polegają na wycięciu ujścia wewnętrznego, a następnie warstwowym zamknięciu ściany w tym miejscu przez zszycie warstwowe lub przykrycie ubytku wypreparowanym płatem tkanki, przesuniętym z góry lub z dołu od strony światła odbytu. Do operacji kwalifikowani są pacjenci z wysokimi przetokami, u których należy rozważyć wcześniejsze wyłonienie stomii, zmniejszającej ryzyko nawrotu choroby.

• Operacje podwiązania odcinka międzyzwieraczowego przetoki (ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT). Operacja ta – opisana po raz pierwszy w 2007 roku – cieszy się rosnącym zainteresowaniem wśród chirurgów na świecie, głównie z powodu wysokiej skuteczności i znikomych powikłań w postaci inkontynencji. Podwiązanie przetoki w przestrzeni międzyzwieraczowej poza zamknięciem ujścia wewnętrznego powoduje również drenaż przestrzeni międzyzwieraczowej, zmniejszając ryzyko infekcji w tej przestrzeni, a tym samym nawrotu przetoki.

• Metody małoinwazyjne z zastosowaniem nowoczesnych urządzeń, materiałów i technik.

• Zatyczki przetok obecnie są stosowane rzadko z powodu niskiej skuteczności.

Rycina 50.16. Operacja zamknięcia ujścia wewnętrznego przesuniętym płatem skórnym: a – wycięte ujście wewnętrzne; b – wszyty płat (materiał własny autorów).

3) Pasty i kleje tkankowe – zasada leczenia polega na dokładnym oczyszczeniu kanału przetoki z ziarniny, a następnie wypełnieniu substancją zamykającą jej światło w formie specjalnie przeznaczonej do tego celu pasty lub kleju. Niektórzy chirurdzy dodatkowo zamykają ujście wewnętrzne pojedynczym szwem. Metody są w pełni bezpieczne, jednak ich skuteczność jest niska (65%) i nie została w pełni potwierdzona w długoterminowej obserwacji.

Rycina 50.17. Operacja LIFT – widok wypreparowanego kanału przetoki tuż przed podwiązaniem kanału (materiał własny autorów).

Operacje z użyciem lasera diodowego są dostępne jedynie poza refundacją i wymagają indywidualnej kwalifikacji. Wskazaniami mogą być wysokie przetoki o nierozgałęzionych, wąskich kanałach, jakkolwiek sam autor metody często stosował technikę laserową w leczeniu niskich przetok. Pierwotnie prezentowane przez autora metody bardzo dobre wyniki leczenia zostały zweryfikowane do 67–69% wyleczeń. Niezaprzeczalną jednak zaletą metody jest jej mała inwazyjność.

Wymienione metody, nazywane współcześnie metodami SST (sphincer saving techuniqes), są promowane ze względu na brak negatywnego ich wpływu na kontynencję i szybki okres gojenia po zabiegu.

Szczególną formą złożonej przetoki jest przetoka podkowiasta. Poza typowymi elementami przetoki, jakimi są: ujście wewnętrzne, zewnętrzne i kanał, ma ona dodatkowe kanały rozchodzące się podkowiasto po obu stronach odbytu (w przestrzeni zaodbytniczej powierzchownej) lub w przypadku zainfekowania okolicy dołów kulszowo-odbytniczych – dookoła odbytnicy (w przestrzeni zaodbytniczej głębokiej). Operacja takich przetok wymaga szerokiego nacięcia odgałęzień podkowiastych, z otwarciem wszystkich jej ramion (tzw. szerokie tylne otwarcie opisane przez Hanleya) (ryc. 50.18). Kanał główny zazwyczaj jest drenowany luźnym drenem do czasu wygojenia bocznych kanałów. Kolejnym etapem leczenia jest skrupulatnie prowadzone gojenie rany od dna przez częste płukanie i zmiany opatrunków, a następnie ostateczna operacja zadrenowanego kanału przetoki.

Rycina 50.18. Operacja szerokiego otwarcia przetoki podkowiastej (materiał własny autorów).

Stosowanie antybiotyków nie ma uzasadnienia, podobnie jak w leczeniu ropni, a szczególne wskazania do antybiotykoterapii są podobne jak w przypadkach pacjentów z ropniami odbytu.

4) Przetoki do innych narządów i struktur:

• Przetoki odbytniczo-pochwowe – są najczęściej konsekwencją urazu okołoporodowego lub przebytej operacji w obrębie narządu rodnego. Czynnikiem sprzyjającym tworzeniu się przetok jest radioterapia towarzysząca operacjom onkologicznym. Leczenie polega na jednoetapowym wycięciu przetoki z rekonstrukcją zwieraczy i przegrody odbytniczo-pochwowej lub na etapowym zabiegu obejmującym w pierwszej kolejności wyłonienie stomii, a następnie operację przetoki.

• Przetoki odbytniczo-pęcherzowe, odbytniczo-cewkowe – są najczęściej konsekwencją urazów krocza lub uchyłkowatości pęcherza moczowego oraz zabiegów operacyjnych na gruczole krokowym wspomaganych radioterapią. Operowane powinny być w zespołach multidyscyplinarnych.

• Przetoki jelitowo-skórne – związane z zejściem stanu zapalnego w uchyłku jelita grubego lub miejsca zespolenia po resekcji jelita (lub wytworzeniu zbiornika jelitowego) – wymagają leczenia z resekcją jelita w odcinku obejmującym ujście wewnętrzne przetoki i czasowego wyłonienia stomii.

• Przetoki obejmujące gruczoł Bartholina – postępowanie jest podobne jak w przypadku przetok wysokich. Gruczoł Bartholina zazwyczaj wycina się lub drenuje jak pozostałą część pozazwieraczową przetoki.

Ogólna zasada dotycząca metod operacyjnych wykazuje odwrotną zależność między skutecznością operacji a utrzymaniem kontynencji. Im bardziej agresywna metoda operacji, tym mniejszy odsetek nawrotów, ale większy odsetek powikłań w postaci pooperacyjnego nietrzymania gazów i stolca. Dlatego też leczenie przetok u pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu i koniecznością ponownych operacji (np. w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna) w pierwszej kolejności powinno obejmować zastosowanie metody oszczędzającej zwieracze.

Opieka nad pacjentem po operacji przetoki

Rana powinna być co najmniej raz dziennie płukana, aby zamykała się stopniowo od dna. Kluczowa jest świadomość pacjenta i pouczenie go, w jaki sposób płukać ranę i jak często zmieniać opatrunki. Celowe jest wyedukowanie w wykonywaniu opatrunków bliskiej osoby z rodziny pacjenta. W sytuacjach rozległych i głębokich ran gojenie można wspomagać opatrunkami podciśnieniowymi.

Powikłania

1) Nawrót przetoki. Obecnie toczy się dyskusja, w której podkreśla się znaczenie wzrostu ciśnienia w przestrzeni międzyzwieraczowej i braku skutecznego drenażu w trakcie i po operacji, wskazując te elementy jako przyczynę nawrotów przetok odbytu.

2) Częściowe lub całkowite nietrzymanie gazów i stolca. Przetoka odbytu „jest chorobą zwieracza” i gorsze trzymanie gazów i stolca może wystąpić nawet po prawidłowo wykonanej operacji. Ryzyko wystąpienia tej poważnej komplikacji jest większe podczas operowania przetok wysokich, obejmujących ponad 30% masy zwieraczy, a także w przetokach przednich u kobiet, gdzie zwieracz zewnętrzny jest cienki i brak ochrony mięśnia łonowo-odbytniczego.

3) Infekcja rany operacyjnej lub ropień. Powikłanie to może świadczyć o nieskutecznym zaopatrzeniu ujścia wewnętrznego lub nieskutecznym drenażu (zbyt szczelnym zamknięciu rany operacyjnej). W postępowaniu należy jak najszybciej oczyścić i szeroko otworzyć ranę. Nie powinno się próbować ponownie jej zszywać. Jeżeli objawy zostaną odpowiednio wcześnie zauważone, ryzyko uogólnienia infekcji jest niewielkie.

50.4. Szczelina odbytu

Łukasz Krokowicz

Szczelina odbytu to linijne pęknięcie anodermy, do którego dochodzi najczęściej podczas defekacji. Badania wskazują, że jedynie 25% chorych z tą przykrą przypadłością uskarża się na problemy z oddawaniem twardych mas stolca. W 75% przypadków zlokalizowana jest od strony kości krzyżowo-guzicznej, na tzw. spoidle tylnym, w 15% przypadków – od strony kości łonowej, na spoidle przednim. Pęknięcia anodermy powstające na ścianach bocznych są rzadkością i najczęściej są objawem innych chorób (np. choroby Leśniowskiego-Crohna, gruźlicy, białaczki, kiły, HIV czy nowotworu).

Do powstania szczeliny odbytu może dojść także u kobiet po porodzie (szczelina poporodowa) – jej etiologia nie jest do końca jasna, ale wydaje się, że powstaje w wyniku niedokrwienia krocza oraz zaparć (w tej szczelinie pacjentki nie mają wzmożonego napięcia mięśni zwieracza odbytu wewnętrznego).

Szczelina odbytu występuje w tej samej częstotliwości u mężczyzn i kobiet, zwykle w wieku 35–40 lat. Jest to druga po chorobie hemoroidalnej najczęstsza przyczyna wizyt pacjentów u proktologa.

Teoria powstania

Etiologia powstania szczeliny odbytu jest wieloczynnikowa. Jest kilka teorii próbujących wyjaśnić przyczynę jej powstawania:

• zapalna – zapalenie gruczołów odbytowych zlokalizowanych w dnie krypt;

• urazowa – często schorzeniu towarzyszą zaburzenia oddawania stolca (zaparcia lub biegunki), powodujące powtarzający się mechaniczny uraz tkanek pokrywających kanał odbytu;

• niedokrwienna – upośledzenie przepływu krwi przez mocno napięty mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu, co wraz z zaburzeniem odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego oraz słabszego podparcia tylnej części kanału odbytu przez zwieracz zewnętrzny, w następstwie elipsoidalnego przebiegu włókien mięśni zwieracza, powoduje słabe unaczynienie skóry i tkanki podskórnej w okolicy spoidła tylnego.

Obecnie uważa się, że za powstanie szczeliny odbytu odpowiada wzmożone napięcie mięśni zwieracza wewnętrznego odbytu oraz urazy spowodowane twardymi masami stolca.

U większości pacjentów ze szczeliną odbytu dochodzi do dysfunkcji mięśnia zwieracza wewnętrznego:

• z reguły nadmierne napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu – mięśnia niezależnego od naszej woli, którego funkcją jest utrzymywanie zamkniętego światła kanału odbytu;

• zwieracz wewnętrzny odbytu odpowiada w 55–85% za ciśnienie spoczynkowe;

• w warunkach prawidłowych ciśnienie w kanale odbytu generowane przez zwieracz wynosi około 70 mm Hg;

• u osób, u których zdiagnozowano szczelinę odbytu, napięcie spoczynkowe może osiągać nawet 120 mm Hg;

• wynikiem tak wysokiego ciśnienia jest upośledzenie przepływu krwi przez anodermę, szczególnie w okolicy spoidła tylnego, czego efektem jest spadek podatności tej okolicy na rozciąganie; ostatecznie w wyniku mechanicznego urazu związanego z defekacją następuje pęknięcie tkanek pokrywających kanał odbytu.

Obraz choroby

Charakterystycznym obrazem choroby jest:

• silny ból podczas oddawania stolca, mogący się utrzymywać nawet kilka godzin po defekacji;

• żywoczerwona krew na stolcu lub na papierze toaletowym.

Objawy w pierwszych dniach choroby są najdotkliwsze, z czasem ulegają złagodzeniu.

Diagnostyka szczeliny odbytu

Rozpoznanie obejmuje:

• wywiad – dobrze i szczegółowo zebrany wywiad pozwoli z dużym prawdopodobieństwem ustalić właściwe rozpoznanie;

• badanie fizykalne chorego – ocena okolicy odbytu, zbadanie napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego potwierdzi wstępne rozpoznanie;

• badania dodatkowe – mają istotne znaczenie w celu wykluczenia innych przyczyn krwawienia podczas wypróżnień.

U pacjentów cierpiących na szczelinę odbytu występuje strach przed dolegliwościami bólowymi występującymi w trakcie wypróżnień, co powoduje pogłębienie zaparć i kłopotów z defekacją. Każde opóźnienie aktu wypróżnienia wzmaga dolegliwości bólowe podczas defekacji, przy każdym wypróżnieniu dolegliwości się nasilają. Niektórzy autorzy mówią o spirali psychosomatycznej; autorzy rozdziału zaobserwowali, że dolegliwości szczególnie często występują u osób o nerwowym usposobieniu, niepotrafiących rozładować stresów i napięcia.

Szczelina ostra/przewlekła

Najbardziej typowe cechy to:

• brak gojenia w ciągu 6–8 tygodni;

• niegojące się linijne owrzodzenie ulega bliznowatej przebudowie, może to doprowadzić do zwłóknienia zwieracza odbytu, który staje się sztywny i coraz mniej podatny na rozciąganie;

• zmienione bliznowato tkanki pokrywające kanał odbytu również tracą podatność na rozciąganie;

• zejściem takiego stanu może być zwężenie odbytu.

Rycina 50.19. Spirala psychosomatyczna u pacjentów ze szczeliną odbytu.

Rycina 50.20. Mechanizm przyczynowo-skutkowy powstawania szczeliny odbytu. Każdy z czynników może być zarówno przyczyną, jak i skutkiem nasilania się dolegliwości.

Szczelina ostra to świeże uszkodzenie anodermy, często bolesne i krwawiące podczas badania proktologicznego (ryc. 50.21).

Rycina 50.21. Ostra szczelina odbytu.

Szczelina przewlekła to:

• niegojąca się rana – powyżej 3 miesięcy;

• charakterystyczny obraz – obecność brzeżnego fałdu skóry (tzw. guzek wartowniczy), obecność ubytku błony śluzowej pod postacią podłużnego owrzodzenia o uniesionych,wałowatych, twardych brzegach, obecność stwardniałych włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu w dnie szczeliny oraz obecność przerośniętej brodawki odbytu w linii grzebieniastej kanału odbytu (ryc. 50.22, 50.23).

Rycina 50.22. Przewlekła szczelina odbytu.

Rycina 50.23. Szczelina odbytu i współwystępujące kłykciny kończyste.

Leczenie zachowawcze

Leczenie można podzielić na kilka etapów. Pierwszym etapem jest leczenie zachowawcze, które nie daje 100% skuteczności, natomiast jest obarczone najmniejszą liczbą powikłań. Leczenie takie trwa z reguły 2–3 miesiące i daje szansę na wyleczenie u ponad 60% pacjentów. Rozpoczynając leczenie, należy poprzez zmiękczenie mas stolca zminimalizować czynniki powodujące ciągłe uszkadzanie gojącej się rany. Można to osiągnąć przez:

• dietę bogatoresztkową (powinno się ją wprowadzić na stałe, ponieważ powrót do dawnych zwyczajów żywieniowych w krótkim czasie doprowadza do nawrotu choroby);

• przyjmowanie 3–6 łyżek stołowych otrębów (po 1–2 łyżki do każdego posiłku);

• stosowanie leków rozmiękczających masy stolca i dających poślizg (parafina, laktuloza).

Koncepcja leczenia szczeliny odbytu:

• założenie, że przyczyną braku postępu w gojeniu jest zaburzenie ukrwienia uszkodzonych tkanek spowodowane nadmiernym skurczem mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, który generuje nadmierne ciśnienie w kanale odbytu.

Metody powodujące rozluźnienie mięśnia zwieracza wewnętrznego:

• nasiadówki w ciepłej wodzie – ciepło działa na mięśnie rozkurczowo i powoduje rozluźnienie – podczas ostrego bólu często przynosi natychmiastową ulgę;

• specjalne urządzenia – zmniejszające napięcie spoczynkowe mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu oraz służące do jego rozciągania (anal dilatator);

• maści i kremy – działające miejscowo rozkurczowo i rozluźniająco na mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu:

– blokery kanału wapniowego (diltiazem 2%) – mogą być stosowane zarówno miejscowo w postaci maści, jak i doustnie;

– maść nitroglicerynowa (uwalniająca podtlenek azotu) – w stężeniu 0,2%, 2–3 × dziennie, przez okres około 2 miesięcy (skutek uboczny to silne bóle głowy występujące u około 60% pacjentów);

• porażenie zwieracza odbytu poprzez podanie toksyny botulinowej bezpośrednio do tkanki mięśnia zwieracza wewnętrznego (sfinkterotomia farmakologiczna) – metoda bardzo skuteczna; podczas iniekcji podaje się 20–60 j. toksyny botulinowej w obrąb mięśnia zwieracza odbytu wewnętrznego; występujące powikłania: nietrzymanie gazów i stolca czy nagłe parcie na stolec (ustępują wraz z przerwaniem działania toksyny botulinowej zwykle po 2–3 miesiącach).

Leczenie operacyjne

Sfinkterotomia boczna zamknięta lub otwarta (lateral internal sphincterotomy, LIS) – przecięcie części włókien zwieracza wewnętrznego (do ¹⁄³):

• w metodzie otwartej po nacięciu skóry i wypreparowaniu części włókien mięśniowych mięśnia zwieracza wewnętrznego przecina się je;

• metoda zamknięta różni się tym, że zabieg wykonuje się z dużo mniejszego nacięcia skóry, następnie pod skórę wprowadza się ostrze noża, którym przecina się częściowo zwieracz, co powinno się wykonać pod kontrolą palca w kanale odbytu;

• skutki nieodwracalne – wystąpienie nietrzymania stolca, mogące się pojawić jako powikłanie po zabiegu, skutkuje poważnym kalectwem na całe życie.

Sfinkterotomia tylna wykonana przez szczelinę, za pomocą lasera CO₂ – technika operacyjna polegająca na przecięciu części włókien mięśniowych zwieracza odbytu, widocznych w dnie niezagojonej szczeliny. Zaletą tej metody – w przeciwieństwie do sfinkterotomii bocznej – jest brak konieczności wykonywania dodatkowej rany w bardzo wrażliwej okolicy. Przez niektórych chirurgów jest to metoda niezalecana (ryc. 50.24).

Rycina 50.24. Operacja szczeliny odbytu (a, b).

Sfinkterotomia tylna powierzchowna – jest to przecięcie jedynie powierzchownych włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego w dnie szczeliny. Stosowana w przewlekłych tylnych szczelinach. Notowany mały odsetek powikłań (około 4% nietrzymania gazów).

Szczelina ostra, leczenie I wyboru – rozmiękczenie stolca + obniżenie napięcia mięśni zwieracza wewnętrznego (kremy, maści, ewentualnie toksyna botulinowa).

Szczelina przewlekła – jak wyżej + w razie braku efektu balonowa dylatacja lub LIS.

Szczelina nawrotowa – indywidualne podejście, głębsza diagnostyka przyczyny nawrotu.

Szczelina poporodowa – rozmiękczenie stolca + miejscowe leki przeciwbólowe, maści natłuszczające.

50.5. Podsumowanie

W leczeniu opisanych wcześniej chorób okolicy odbytu podstawą jest ich prawidłowe rozpoznanie. Wymaga ono przede wszystkim starannie zebranego wywiadu i badania przedmiotowego, zwłaszcza badania per rectum. Przed leczeniem każdorazowo powinno się wykonać endoskopię, przy czym jej zakres uzależniony jest od przebiegu klinicznego, objawów, czynników ryzyka i ustalany indywidualnie. Poniżej przedstawiono korelację najczęstszych objawów klinicznych w typowych chorobach proktologicznych (ryc. 50.25).

Rycina 50.25. Korelacja najczęstszych objawów klinicznych w typowych schorzeniach proktologicznych.

Piśmiennictwo

  1. Banasiewicz T., Drews M.: Krwawienie z żylaków odbytu u chorych stosujących doustne środki przeciwkrzepliwe. (Rozdział) [W:] Pomocy! Krwotok! – od teorii do praktyki klinicznej (red. A. Dziki, Ł.J. Krzych). Via Medica, Gdańsk 2015.

  2. Barron J.: Office ligation treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1963; 6: 109–113.

  3. Bat L., Melzer E., Koler M. i wsp.: Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1993; 36: 287–290.

  4. Bielecki K., Kołodziejczak M.: A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2003; 5: 256–257.

  5. Bielecki K.: Szczelina odbytu. Post Nauk Med. 2006, t. XIX, nr 5: 198–203.

  6. Bobkiewicz A., Francuzik W., Krokowicz L. i wsp.: Botulinum Toxin Injection for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any Dose-Dependent Efficiency? A Meta-Analysis. World J Surg. 2016; 40(12): 3064–3072.

  7. Ciesielski P., Diuwe P., Kołodziejczak M., Banasiewicz T.: The negative presure therapy in the treatment of patients with high and/or complex recurrent anal transsphincteric fistulas: Retrospective analysis of six clinical cases. Clin Surg. 2021; 6: 3128.

  8. Elfeki H., Shalaby M., Emile S.H. i wsp.: A systematic review and meta-analysis of the safety and efficacy of fistula laser closure. Tech Coloproctol. 2020; 24(4): 265–274. doi: 10.1007/s10151-020-02165-1. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32065306.

  9. Garg P., Sodhi S.S., Garg N.: Management of Complex Cryptoglandular Anal Fistula: Challenges and Solutions. Clin Exp Gastroenterol. 2020; 13: 555–567.

10. Griffin N., Acheson A.G., Jonas M., Scholefield J.H.: The role of topical diltiazem in the treatment of chronic anal fissures that have failed glyceryl trinitrate therapy. Colorectal Dis. 2002; 4: 430–435.

11. Gupta P.J., Heda P.S., Shrirao S.A., Kalaskar S.S.: Topical sucralfate treatment of anal fistulotomy wounds: a randomized placebo-controlled trial. Dis Colon Rectum. 2011; 54(6): 699–704.

12. Gupta P.J.: Internal anal sphincterolysis for chronic anal fissure: a prospective, clinical, and manometric study. Am J Surg. 2007; 194: 13–16.

13. Hokkanen S.R., Boxall N., Khalid J.M. i wsp.: Prevalence of anal fistula in the United Kingdom. World J Clin Cases. 2019; 7(14): 1795–1804.

14. Kołodziejczak M. (red.): Leczenie chorób proktologicznych w okresie ciąży i porodu. Borgis, Warszawa 2011.

15. Kołodziejczak M., Sudoł-Szopinska I: Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Borgis, Warszawa 2008.

16. Kucharczyk A., Ciesielski P., Kołodziejczak M.: Współczesne poglądy na temat etiopatogenezy i leczenia szczeliny odbytu. Nowa Med. 2009; NXVI, nr 3: 169–172.

17. Lasheen A.E., Morsy M.M., Fiad A.A.: Segmental Internal Sphincterotomy – A New Technique for Treatment of Chronic Anal Fissure. J Gastrointest Surg. 2011; 15(12): 2271–2274.

18. Mallikarjuna M.N., Vijayakumar A., Patil V.S., Shivswamy B.S.: Fournier’s Gangrene: Current Practices. ISRN Surg. 2012; 942437.

19. Nelson R.: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 18(4): CD003431.

20. Parks A.G., Gordon P.H., Hardcastle J.D.: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976; 63(1): 1–12.

21. Patel R., Clancy R., Crowther E. i wsp.: A rectal bleeding algorithm can successfully reduce emergency admissions. Colorectal Dis. 2014; 16(5): 377–381.

22. Perera N., Liolitsa D., Iype S. i wsp.: Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 8: CD004322.

23. Pujahari A.K.: Unilateral versus bilateral lateral internal sphincterotomy: a randomized controlled trial for chronic fissure in ano. Trop Gastroenterol. 2010; 31(1): 69–71.

24. Rakinic J., Poola V.P.: Hemorrhoids and Fistulas: New Solutions to Old Problems. Curr Probl Surg. 2014; 51: 98–137.

25. Seow-En I., Ngu J.: Routine operative swab cultures and post-operative antibiotic use for uncomplicated perianal abscesses are unnecessary. ANZ J Surg. 2017; 87(5): 356–359.

26. Siddiqui M.R., Ashrafian H., Tozer P. i wsp.: A diagnostic accuracy meta-analysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment. Dis Colon Rectum. 2012; 55(5): 576–585.

27. Stewart D.B., Gaertner W., Glasgow S. i wsp.: Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum. 2017; 60(1): 7–14.

28. Sudoł-Szopińska I.: Diagnostyczne badania dodatkowe z monografii. [W:] Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu (red. M. Kołodziejczak, I. Sudoł-Szopińska). Borgis, Warszawa 2008.

29. Tempel M.B., Pearson E.G., Page M. i wsp.: Survey of patient satisfaction after Doppler-guided transanal hemorrhoidal dearterialization performed in ambulatory settings. Tech Coloproctol. 2014; 18: 607–610.

30. Tyler K.M., Aarons C.B., Sentovich S.M.: Successful sphincter-sparing surgery for all anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2007; 50(10): 1535–1539.

31. Vasilevsky C.A., Gordon P.H.: The incidence of recurrent abscesses or fistula-in-ano following anorectal suppuration. Dis Colon Rectum. 1984; 27(2): 126–130.

32. Vinson-Bonnet B., Higuero T., Faucheron J.L. i wsp.: Ambulatory haemorrhoidal surgery: systematic literature review and qualitative analysis. Int J Colorectal Dis. 2015; 30(4): 437–445.

33. Wałęga P: Guzki krwawnicze i żylaki odbytu. Medycyna Praktyczna – Chirurgia. 2012; 5 http://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/show.html?id=81005.

34. Yano T., Nogaki T., Asano M. i wsp.: Outcomes of case-matched injection sclerotherapy with a new agent for hemorrhoids in patients treated with or without blood thinners. Surg Today. 2013; 43: 854–858.

51

NIESZCZELNOŚCI I PRZETOKI PRZEWODU POKARMOWEGO

51.1. Przetoki – aspekty ogólne

Tomasz Banasiewicz, Jacek Sobocki, Grzegorz Wallner

51.1.1. Przetoki – definicje i najczęściej używane pojęcia

Najczęściej przetoka definiowana jest jako patologiczne połączenie pomiędzy dwoma (lub więcej) narządami pokrytymi nabłonkiem. W praktyce klinicznej przetoka dotyczy również nieprawidłowego, niewystępującego fizjologicznie połączenia narządu/przestrzeni z innym środowiskiem. Przykładem może być niekontrolowany wyciek na zewnątrz treści jelitowej przez przetokę jelitowo-skórną.

W zależności od rodzaju przetoki – narządu, którego dotyczy, definicje mogą się różnić, głównie w zależności od objętości wydzielanej treści oraz jej wpływu na stan ogólny pacjenta. Trudności definicyjne w niektórych sytuacjach klinicznych (np. przetoka trzustkowa) powodują, że definicji przetoki narządu jest kilka, a nawet kilkanaście.

Powszechnie stosuje się kilka podziałów przetok, w zależności głównie od jej lokalizacji anatomicznej, połączeń między narządami lub objętości wydzielania.

Ze względu na układ, którego przetoka dotyczy, przetoki można podzielić na:

• pokarmową (w tym ślinową, żołądkową, jelitową, żółciową, trzustkową);

• moczową;

• oddechową;

• inną (związaną z implantacją ciała obcego, przestrzenią ropną, np. przewlekły ropień miednicy po resekcji odbytnicy).

W celu bardziej dokładnej lokalizacji anatomicznej przetoki definiuje się w zależności od komunikacji między sobą, np. przetoka jelitowo-pęcherzowa, międzypętlowa, jelitowo-pochwowa i inne. Najczęściej przetoki są wewnętrzne (połączenie narządów wewnątrz jam ciała), a w przypadku połączenia narządu ze środowiskiem zewnętrznym mówimy o przetokach zewnętrznych, np. jelitowo-skórna, jelitowo-atmosferyczna.

Ze względu na objętość wydzielanej treści przetoki można podzielić na:

• mało wydzielające (< 200 ml/dobę);

• umiarkowanie wydzielające (200–500 ml/dobę);

• dużo wydzielające (> 500 ml/dobę).

Ze względu na etiologię przetoki dzielimy na (omówiono w dalszej części rozdziału):

• pooperacyjne;

• samoistne (w przebiegu chorób zapalnych, nowotworowych, radioterapii);

• pourazowe;

• związane z implantacją ciała obcego (np. siatki przepuklinowej).

51.1.2. Przyczyny powstawania nieszczelności i przetok jelitowych

W warunkach fizjologicznych środowisko przewodu pokarmowego oddzielone jest od reszty organizmu barierą jelitową. Jest to bariera półprzepuszczalna, która z jednej strony musi być integralna i szczelna (nieprzenikanie czynników szkodliwych do organizmu), z drugiej zaś przepuszczalna dla substancji odżywczych i wody (wchłanianie). Bariera jelitowa zapobiega przedostawaniu się do organizmu drobnoustrojów, antygenów i toksyn. Składa się z elementu anatomicznego (komórki nabłonka, połączenia międzykomórkowe i śluz) oraz czynnościowego (sprawny pasaż jelitowy, układ immunologiczny i prawidłowy mikrobiom). Niesprawność któregokolwiek z tych elementów powoduje przenikanie bierne lub czynne patogenu do organizmu. Czynnikami zaburzającymi barierę jelitową są: upośledzenie pasażu, głodzenie, stan zapalny, radioterapia, niektóre leki (np. NLPZ, antybiotyki). Jeśli przenikanie patogenu ograniczone jest do ściany jelita, stan ten objawia się zaburzeniami wchłaniania, zaburzeniami pasażu (biegunką lub niedrożnością porażenną) i dolegliwościami bólowymi. W przypadku translokacji bakteryjnej lub grzybiczej przekraczającej granice jelita (przez ciągłość lub drogą krwi) rozwijają się objawy septyczne. Najczęściej przetoki przewodu pokarmowego lokalizują się w jelicie cienkim i dotyczą 35–65% wszystkich przetok przewodu pokarmowego. Główne przyczyny powstawania przetok przedstawiono na rycinie 51.1.

Rycina 51.1. Przyczyny powstawania przetok na podłożu innych chorób (przetoki samoistne).

Przetoki samoistne przewodu pokarmowego omówione zostały w odpowiednich rozdziałach dotyczących chirurgii narządowej (choroby zapalne jelit, jelito cienkie), w tym rozdziale przedstawione zostaną przede wszystkim przetoki pooperacyjne, będące następstwami zabiegów operacyjnych, czyli wynikające z nieszczelności zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego.

Prawidłowe wykonanie zespolenia w obrębie przewodu pokarmowego, niezależnie od jego lokalizacji (zespolenie przełykowo-jelitowe, żołądkowo-jelitowe, żołądkowo-trzustkowe, jelitowo-żółciowe itd.), jest kluczowym elementem zabiegu operacyjnego. Wciąż aktualne są tzw. zasady Halsteda:

• delikatne preparowanie tkanek;

• zachowanie właściwego ich unaczynienia;

• brak napięcia zbliżanych szwem (lub zszywkami) tkanek;

• właściwy margines tkanek użytych do zespolenia;

• szczelność;

• odpowiednia szerokość światła.

Pomimo postępu technicznego w medycynie, wielu urządzeń i narzędzi do wykonywania zespoleń, możliwości ich wzmacniania (uszczelniania), najważniejsze jest staranne przygotowanie i wykonanie zespolenia.

Nieszczelność zespolenia (NZ) i/lub przetoka jelitowa po zabiegu chirurgicznym to poważny problem terapeutyczny, który wiąże się z wysokim wskaźnikiem śmiertelności sięgającym nawet 30%; głównie w przebiegu wtórnych powikłań: zakażeń, w tym sepsy, niedożywienia, dyselektrolitemii, postępującej niewydolności wielonarządowej. Najczęściej przetoki przewodu pokarmowego powstają w wyniku uprzednio przeprowadzonych zabiegów operacyjnych i stanowią do 85% wszystkich przetok. Odrębną grupę przetok stanowią tzw. przetoki samoistne, powstające na podłożu chorób, głównie: nowotworowych, zapalnych, lub w przebiegu radioterapii (zob. ryc. 51.1). Z uwagi na rozwój chirurgii przepuklin obserwuje się także wzrastającą liczbę przetok powstających w przebiegu migracji lub uszkodzeń przewodu pokarmowego przez implanty siatkowe.

Przetoki różnią się pod kątem miejsca wystąpienia w przewodzie pokarmowym, lokalizacji wobec powłok brzusznych, sposobu postępowania i rokowania. Klasyfikacja anatomiczno-rokownicza przetok przewodu pokarmowego dzieli je na cztery typy:

• typ I – przetoka jelitowo-skórna (Entero-Cutaneous Fistula, ECF) – łączy światło jelita z powierzchnią skóry zazwyczaj przez dren (np. pooperacyjne lub spontaniczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna);

• typ II – przetoka jelitowa do rany operacyjnej (Entero-Incisional Fistula, EIF) – treść jelitowa wydostaje się przez ranę pooperacyjną;

• typ III – przetoka jelitowo-atmosferyczna (Entero-Atmospheric Fistula, EAF) – łączy światło jelita z ziarninującą powierzchnią pokrywającą jelit w miejscu ubytku powłok po laparotomii;

• typ IV – laparostomia towarzysząca przetoce (Laparostomy And Fistula, LAF) – podobna do EAF, ale ziarninowanie nie zastąpiło utraconej części ściany brzucha, a treść z jelita przedostaje się do otwartej jamy otrzewnej.

Przykłady przetok typu I–IV przedstawiono na rycinie 51.2.

Rycina 51.2. Typy przetok przewodu pokarmowego.

Ciężkość powikłań metabolicznych, śmiertelność, czas leczenia w szpitalu i czas do ostatecznej naprawy chirurgicznej wzrasta od typu I do IV. Przetoki najtrudniejsze do leczenia to przetoki jelitowe w otwartej ranie operacyjnej, sklasyfikowane jako typ III lub IV, czyli EAF lub LAF. Przetoki, które powstają w środku otwartej rany brzusznej, są bardzo trudne do zaopatrzenia. Celem leczenia jest przekształcenie przetoki typu IV w typ III, przetoki typu III w typ II i przetoki typu II w typ I. Taktykę postępowania z przetokami przedstawiono na rycinie 51.3.

Rycina 51.3. Algorytm leczenia pooperacyjnej przetoki przewodu pokarmowego.

Przetoki jako powikłanie pooperacyjne występują relatywnie rzadko (łącznie 1–2,4% wszystkich operacji brzucha), ale mogą stanowić zagrożenie życia pacjenta i powodować wiele problemów medycznych i chirurgicznych. Coraz szersze zastosowanie chirurgii małoinwazyjnej, stosowanie strategii otwartego brzucha znacząco zwiększyło przeżywalność chorych ze złożonymi przetokami i laparostomią. Częstość wystąpienia nieszczelności zespolenia po zabiegu operacyjnym zależna jest od wielu czynników i różni się w zależności od zespalanej części jelita. Przykładowy odsetek nieszczelności zespoleń przedstawiono w tabeli 51.1.

Tabela 51.1. Przykładowe zestawienie częstości nieszczelności zespoleń (na podstawie [40])

Rodzaj zespolenia

Częstość występowania nieszczelności zespolenia (%)

Jelito cienkie–jelito cienkie

1–2

Jelito grube–jelito grube

2–3

Jelito cienkie–jelito grube

1–4

Jelito cienkie–odbytnica

3–7

Jelito grube–odbytnica

5–19

Dla optymalizacji leczenia, a także redukcji występowania nieszczelności zespolenia i przetok bardzo istotna jest znajomość czynników ryzyka. Pozwala to na szacowanie ryzyka nieszczelności oraz zastosowanie profilaktyki. Do metod profilaktyki zaliczyć można profilaktykę pierwotną – poprawa stanu odżywienia chorego czy wyrównanie niedokrwistości. Przykładem profilaktyki wtórnej może być planowe wyłonienie stomii u pacjenta z wieloma czynnikami ryzyka. Wybrane czynniki ryzyka przedstawiono w tabeli 51.2.

Tabela 51.2. Potencjalne czynniki ryzyka nieszczelności zespoleń i przetok

Przedoperacyjne

Śródoperacyjne

Płeć męska

Utrata krwi i konieczność transfuzji

Otyłość/ niedożywienie

Czas operacji > 4 godz.

Niedokrwistość

Lokalizacja zespolenia w stosunku do linii grzebieniastej

Choroby współistniejące: nerek, płuc, wątroby, cukrzyca

Doświadczenie ośrodka i chirurga

Zaawansowanie procesu nowotworowego

Liczba użytych ładunków staplera (powyżej 3 zwiększa ryzyko)

Operacja w trybie ostrym

Krzyżowanie linii zespoleń

ASA III i więcej

Mechaniczne przygotowanie jelita grubego

Immunosupresja (w tym NLPZ, steroidy)

Stomia odbarczająca

Przedoperacyjna radioterapia

Hipotermia, zaburzenia stężenia glukozy, nadmierna podaż płynów

Palenie tytoniu/alkoholizm

Pozostawienie drenu obarczającego w odbytnicy po zespoleniach w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego

ASA – 6-stopniowa klasyfikacja oceniająca ryzyko operacyjne, opracowana przez American Society of Anaesthesiology; NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Tabela 51.3. Czynniki rokownicze sprzyjające i niesprzyjające samoistnemu zamknięciu się przetok

Czynniki

Sprzyjające

Niesprzyjające

Etiologia

pooperacyjne

samoistne

Współwystępujące zakażenie wewnątrzbrzuszne

nieobecne

obecne

Objętośc wydzielania z przetoki

< 200 ml/dobę (małe)

> 500 ml/dobę (duże)

Stan odżywienia

dobry

niedożywienie/otyłość

Radioterapia/steroidoterapia w wywiadzie

nie

tak

Choroby współistniejące

brak

obecne

Złożoność przetoki

prosta

złożona

Długość kanału przetoki

> 2 cm

< 1 cm

Średnica przetoki

< 1 cm

> 1 cm

Doświadczenie ośrodka

duże

małe

Analizując wyżej wymienione czynniki, warto również wspomnieć o wybranych aspektach postępowania pooperacyjnego, zwłaszcza w okresie wczesnym. Do najważniejszych należą wczesne wdrożenia żywienia doustnego lub dojelitowego, jak najszybsze usunięcie drenów z jamy otrzewnej (jeśli zastosowano), uruchomienie chorego, zapewnienie żywienia pozajelitowego, zwłaszcza u chorych z niedożywieniem przedoperacyjnym i ograniczeniem przyjmowania pokarmu doustnie/dojelitowo.

Postępowaniem z wyboru w większości sytuacji klinicznych, szczególnie tych o długotrwałym przebiegu, jest leczenie zachowawcze. Czynniki rokownicze sprzyjające i niesprzyjające w kontekście samoistnego zamknięcia się przetoki (przy wdrożeniu leczenia zachowawczego) zestawiono w tabeli 51.3.

51.1.3. Zasady i standardy zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego

Do chwili obecnej opracowano wiele różnych technik oraz urządzeń umożliwiających wytwarzanie zespoleń jelitowych. Niestety brak jednoznacznych rekomendacji oraz zaleceń na podstawie evidance-based medicine. Co więcej, wciąż istnieje duża rozbieżność pomiędzy ośrodkami czy poszczególnymi chirurgami.

Najprościej rzecz ujmując, „kluczem do sukcesu jest dokładne połączenie dwóch żywotnych części przewodu pokarmowego bez napięcia”. Dodatkowo na proces gojenia się zespolenia wpływają czynniki związane z pacjentem (zależne od pacjenta), stanem jelita, sytuacją kliniczną, w której zespolenie jest wykonywane, oraz doświadczeniem chirurga i techniką wytwarzania zespolenia. Czynniki te zostały przedstawione w tabeli 51.2. Warto o nich pamiętać, gdyż w sytuacjach wątpliwych lub obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym mogą one skłonić do zaniechania wytworzenia zespolenia lub wykonania stomii protekcyjnej. Co więcej, część z nich może być skorygowana przed- lub okołooperacyjnie, jeśli zabieg operacyjny wykonywany jest w trybie planowym.

Istnieje kilka podstawowych zaleceń dotyczących wykonania prawidłowego zespolenia. Po pierwsze, niewchłanialne lub wolno wchłanialne szwy monofilamentowe powinny być materiałami pierwszego wyboru do wykonywania zespoleń ręcznych. Po drugie, szwy należy zakładać w odległości 5–10 mm od brzegu jelita, unikając szycia zbyt „gęsto” – zespolenie goi się pomiędzy szwami! Optymalnym sposobem zakładania szwów jest obejmowanie nimi surowicówki i podśluzówki. Nie wykazano przewagi zespolenia szwem ciągłym nad szwami pojedynczymi, a także dwuwarstwowego sposobu szycia nad jednowarstwowym.

Odpowiednia perfuzja zespalanych fragmentów przewodu pokarmowego jest jednym z fundamentalnych warunków prawidłowo gojenia. Ocena ukrwienia najczęściej wykonywana jest ad oculus poprzez obserwację zabarwienia surowicówki jelita. Niestety jest to metoda mocno subiektywna i obarczona dużym ryzykiem błędu, dlatego podejmowane są próby wdrożenia nowoczesnych rozwiązań technicznych, aby poprawić rezultaty tej oceny. Jednym z przykładów takiej technologii jest fluorescencja zieleni indocjaniny (ICG). Badanie polega na dożylnym podaniu nietoksycznego, rozpuszczalnego barwnika w odpowiedniej dawce. Następnie interesujący nas obszar jest oświetlany światłem lasera o długości około 785 nm (bliska podczerwień). Dochodzi do wzbudzenia ICG pod wpływem pochłoniętej fali oraz emisji promieniowania o długości 830 nm. Ocena uzyskanego obrazu pozwala oszacować unaczynienie. Metoda ta w ostatnich latach jest coraz powszechniej stosowana zarówno w chirurgii przewodu pokarmowego, jak i w innych dyscyplinach zabiegowych (chirurgia piersi, chirurgia rekonstrukcyjna czy kardiochirurgia). Co więcej, pojawiają się coraz liczniejsze prace wykazujące, że zastosowanie fluorescencji zieleni indocjaniny może przyczynić się do zmniejszenia częstości nieszczelności zespalanych trzewi. Na przykład według opublikowanych w 2020 roku wyników randomizowanego badania FLAG wykorzystanie ICG wpłynęło u 20% procent pacjentów na przesunięcie linii odcięcia okrężnicy ze względu na stwierdzane zaburzenia perfuzji podczas wykonywanych zabiegów przedniej resekcji odbytnicy. Ponadto istotnie zredukowano ogólną liczbę nieszczelności, szczególnie gdy zespolenie było wykonywane nisko, czyli 4–8 cm od zwieraczy (14,4% vs 25,7% P = 0,04).

Alternatywą dla zespolenia wykonywanego ręcznie są zespolenia z wykorzystaniem staplerów. W licznych przeprowadzonych metaanalizach nie wykazano przewagi jednej techniki nad drugą pod względem częstości nieszczelności zespolenia czy śmiertelności okołozabiegowej. W pojedynczych publikacjach stwierdzono istotnie wyższy odsetek zwężeń pooperacyjnych podczas wykonywania anastomozy szwem mechanicznym, co wiąże się prawdopodobnie z bardziej nasiloną reakcją zapalną organizmu na zszywki. Niektórzy autorzy sugerują, że techniki staplerowe wydają się mieć przewagę w przypadku mniej doświadczonych chirurgów i cechują się krótszą krzywą uczenia.

Ciekawą ideą jest wykonywanie kompresyjnych zespoleń. Według tej koncepcji w celu wytworzenia zespolenia stosuje się specjalne pierścienie łączące oba końce jelit. W miejscu przylegania ścian dochodzi do niedokrwienia wywołanego przez ucisk, w rezultacie czego w okresie kilku dni dochodzi do martwicy. Obwodowo w miejscu kompresji powstaje blizna, która jest podłożem do symetrycznego, dobrze funkcjonującego zespolenia. Zacisk zespalający jest wydalany ze stolcem. Istnieje kilka różnych systemów opartych na powyższej zasadzie działania, takich jak Valtrac™ BAR (Biofragmentable Anastomotic Ring) czy CAR (Compression Anastomosis Ring). Na podstawie randomizowanych badań wykazano porównywalną częstość występowania nieszczelności zespoleń wykonanych metodą kompresyjną, ręcznie oraz szwem staplerowym. Jednak technologie te nie zyskały do tej pory ogólnoświatowej popularności i wciąż traktowane są jak ciekawostka.

Warto nadmienić, że w ostatnich latach pojawiły się liczne prace oceniające zalety poszczególnych konfiguracji, technik i sposobów wykonywania anastomoz jelitowych w określonych sytuacjach klinicznych i wskazaniach chirurgicznych. Wyniki tych analiz przedstawiono w tabeli 51.4.

Tabela 51.4. Zalecenie dotyczące rodzaju zespolenia w niektórych sytuacjach klinicznych (na podstawie [22])

Sytuacja kliniczna

Zalecane zespolenie

Poziom dowodu

Zespolenie krętniczo-poprzecznicze po prawostronnej hemikolektomii z powodu raka

Staplerowe zespolenie bok do boku

1a – dowody uzyskane z metaanaliz randomizowanych badań klinicznych

Zespolenie po resekcji krętniczo-kątniczej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna

Staplerowe zespolenie bok do boku

1b – dowody uzyskane z co najmniej jednego randomizowanego badania klinicznego

Zespolenie po resekcji jelita cienkiego u pacjentów pourazowych

Zespolenie ręczne

3 – dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanych badań nieeksperymentalnych, takich jak badania porównawcze czy opisy przypadków

Należy pamiętać, że kluczowe pozostaje prawidłowe przygotowanie zespalanych odcinków i staranna technika chirurgiczna. Zastosowana metoda wytworzenia zespolenia jest sprawą drugorzędną, pod warunkiem że została przeprowadzona z należytą dokładnością i starannością, w dobrze ukrwionym jelicie, bez współistniejącego napięcia w obrębie zespalanych fragmentów.

51.1.4. Diagnostyka przetok przewodu pokarmowego

Jeśli treść z przetoki lub nieszczelnego zespolenia wydobywa się przez dren lub ranę pooperacyjną, rozpoznanie zazwyczaj nie nastręcza jakichkolwiek problemów. Niestety, niekiedy objawy mogą być mało specyficzne, maskowane przez ból w okolicy rany, leki przeciwbólowe czy choroby towarzyszące. Dodatkowo treść obecna w drenie może nie budzić podejrzenia. Dlatego w przypadkach wątpliwych, kiedy rekonwalescencja chorego po zabiegu nie przebiega tak, jak powinna, należy posiłkować się badaniami dodatkowymi.

W badaniach laboratoryjnych często obserwuje się podwyższone parametry stanu zapalnego, jak leukocytozę czy białko C-reaktywne (CRP). Nierzadko podwyższone jest również stężenie prokalcytoniny. Pojawiły się liczne publikacje próbujące określić wartość odcięcia stężenia białka C-reaktywnego, w zależności od doby pooperacyjnej, pozwalające wykluczyć lub podejrzewać nieszczelność zespolenia.

Badaniem obrazowym pierwszego wyboru w diagnostyce przetok i nieszczelności zespoleń jest tomografia komputerowa ze środkiem kontrastowym podanym dożylnie oraz – w zależności od badanego odcinka – doustnie lub w postaci wlewki doodbytniczej. Dominująca rola wynika z możliwości oceny zmian jelitowych i pozajelitowych, wysokiej skuteczności, szerokiej dostępności oraz komfortu pacjenta.

U pacjentów z obecną przetoką przydatnym badaniem może być fistulografia, a więc podanie środka kontrastowego do kanału przetoki oraz wykonanie zdjęcia rentgenowskiego lub wielorzędowego TK (preferowane). Umożliwia to dokładne poznanie anatomii kanału przetoki, jego długości, średnicy, rozgałęzień, a także odcinka jelita, z którego przetoka powstała.

Wbrew czasem błędnie panującej opinii badania endoskopowe nie są przeciwwskazane w diagnostyce nieszczelności zespoleń we wczesnych dobach pooperacyjnych. Endoskopia w doświadczonych rękach nie stanowi dla chorego zagrożenia rozerwania zespolenia, może zaś dostarczyć cennych informacji. Co więcej, działania endoskopowe mogą stanowić bardzo ważne postępowanie terapeutyczne (endoskopowa terapia podciśnieniowa, założenie stentów, podanie kleju do ujścia wewnętrznego, zakładania klipsów na okolice ujścia wewnętrznego). W tabeli 51.5 przedstawiono wybrane rodzaje przetok ze sposobami ich diagnostyki.

Tabela 51.5. Diagnostyka wybranych rodzajów przetok

Sytuacja kliniczna

Badania obrazowe

Badania laboratoryjne*

Endoskopia

Inne

Nieszczelność zespoleń przełykowych

Skopia ze środkiem kontrastowym doustnym. TK ze środkiem kontrastowym doustnym. Widoczne wydobywanie się środka kontrastowego doustnego poza światło przewodu pokarmowego

Ezofagoskopia wskazana w przypadku podejrzenia nieszczelności;

może to być metoda lecznicza (endoVac, stent)

Podanie doustne błękitu metylenowego i obserwacja jego wydzielania w drenie

Nieszczelność w obrębie żołądka i dwunastnicy

jw.

Gastroskopia wskazana w wybranych przypadkach;

może to być metoda lecznicza (endoVac, stent)

Podanie doustne błękitu metylenowego i obserwacja jego wydzielania w drenie

Nieszczelność zespolenia jelita cienkiego

TK ze środkiem kontrastowym doustnym często nie wykazuje wycieku środka kontrastowego poza światło jelita. Mogą być widoczne subtelne zmiany, jak płyn czy pęcherzyki powietrza w okolicy zespolenia

Nieszczelność po zespoleniu okrężnicy/odbytnicy

TK jamy brzusznej i miednicy z wylewką kontrastową pozwala uwidocznić wyciek środka kontrastowego, ale także obecność płynu czy pęcherzyki gazu, które pośrednio świadczą o nieszczelności

Endoskopia może być skuteczną metodą diagnostyczną, ale również leczniczą (klipsy, endoVAC)

Przetoka żółciowa

W badaniach obrazowych (RTG, USG, TK) może być widoczne powietrze w drogach żółciowych (areobilia). Ponadto można niekiedy stwierdzić złóg w przewodzie pokarmowym poza pęcherzykiem. Podanie doustnego środka kontrastowego w 60% umożliwi przedoperacyjne rozpoznanie

Oznaczenie stężenia bilirubiny może być przydatne w diagnostyce niektórych przetok, np. jej obecność w plwocinie świadczy o przetoce żółciowo-oskrzelowej

Cholangiografia podczas ERCP jest najczulszym badaniem diagnostycznym przetok żółciowych

Przetoka trzustkowa

W TK widoczne zbiorniki płynowe wokół zespolenia lub w loży po usuniętej trzustce

3-krotnie podwyższona wartość amylazy w wydzielinie z drenu jest kryterium diagnostycznym przetoki

ERCP z kontrastowaniem przewodu Wirsunga pozwala uwidocznić wyciek;

możliwość zaprotezowania uszkodzenia

Przetoka jelitowo- -pęcherzowa

TK jest badaniem z wyboru. Charakterystycznym objawem są pęcherzyki powietrza w pęcherzu moczowym.

Zdjęcie rentgenowskie po podaniu środka kontrastowego do pęcherza/jelita – mniej czułe

Test Bourne’a – obecność barytu w osadzie moczu po doustnym podaniu lub wlewie

Cystoskopia pozwala uwidocznić około 50% przetok

Test z ziarnami maku podawanymi doustnie, a następnie wydalanymi z moczem przy obecnej przetoce

Przetoki aortalno-jelitowe

Angiografia TK – badanie z wyboru u pacjentów hemodynamicznie stabilnych z podejrzeniem przetoki

Wartość diagnostyczna badań endoskopowych jest ograniczona, ale ich przeprowadzenie pozwala wykluczyć inne przyczyny krwawienia do przewodu pokarmowego

Przetoki w przebiegu powikłań choroby uchyłkowej

TK jest badaniem z wyboru. W przypadku przetoki „przewlekłej”, bez współistniejącego stanu ostrego, korzystna może być wirtualna kolonoskopia, czyli kolonografia TK (z podaniem środka kontrastowego rozpuszczalnego)

Niewielkie znaczenie przy przetokach przewlekłych

Mogą być przydatnym uzupełnieniem. Przy lokalizacji ujścia wewnętrznego, co czasem nie jest proste, można w trakcie badania podać do ujścia zewnętrznego

Fistulografia, w przypadku przetok z podejrzeniem penetracji do pęcherza moczowego – cystografia. Test z ziarnami maku (zjedzenie przez pacjenta 2 łyżeczek

niewielką ilość błękitu metylowego lub wody utlenionej. W przypadku podejrzenia przetoki do pęcherza moczowego przydatna może być cystoskopia

surowych ziaren maku), są one widoczne w ujściu zewnętrznym, mogą być również wydalane wraz z moczem

Przetoki w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna

Podstawowym badaniem jest enterografia MRI. Można, w przypadku braku możliwości, wykonać enterografię TK. Przydatne mogą być również inne badania obrazowe, w tym fistulografia. Przydatny może być również pasaż RTG, zwłaszcza w przypadku przetok wysokich

Rzadko przydatna, większość przetok w jelicie cienkim

Doustne podanie błękitu metylowego lub ziaren maku (jw.), w sytuacjach niepewnych co do kontaktu z przewodem pokarmowym

Przetoki po implantacji ciała obcego

TK, często jednak wystarczające może być badanie USG, można podać niewielką ilość wody utlenionej do ujścia zewnętrznego przetoki

Niewielkie znaczenie przy przetokach przewlekłych

Brak wskazań

* Specyficzne badania laboratoryjne, podwyższone stężenie CRP, prokalcytoniny, leukocytozę obserwuje się u większości chorych niezależnie od lokalizacji przetoki czy nieszczelnego zespolenia.

ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna.

51.1.5. Powikłania i następstwa metaboliczne przetok

Powikłania i następstwa metaboliczne przetok zależą przede wszystkim od ich wydzielania, lokalizacji i wydzielanej treści. Wyróżnić można następstwa:

• miejscowe;

• ogólnoustrojowe.

Następstwa miejscowe dotyczą przede wszystkim skóry w okolicy ujścia przetoki, powodując jej podrażnienie, zmiany zapalne, zakażenie, martwicę i będąc często przyczyną problemów w zaopatrzeniu przetoki. Często zmiany te prowadzą do progresji zapalenia czy zakażenia, pogarszają ogólny stan pacjenta i mogą być punktem wyjścia dalszych powikłań, np. kolejnych przetok. Obecność zmian miejscowych jest czynnikiem bardzo utrudniającym zaopatrzenie przetoki, to znaczy założenie opatrunku, sprzętu stomijnego czy zastosowania terapii podciśnieniowej. Zmiany zapalne skóry i tkanek otaczających to również przyczyna dolegliwości bólowych pacjenta, często silnych. Należy dążyć do ich profilaktyki i szybkiego leczenia, stosując kremy barierowe, nawilżanie i pielęgnacje skóry wokół. Przydatne mogą być wyroby stosowane do pielęgnacji stomii (pasty, pudry itd.). W przypadku zmian zapalnych skóry u chorych, u których stosuje się terapię podciśnieniową, należy pamiętać o zabezpieczeniu skóry dodatkowym opatrunkiem przepuszczalnym (tzw. warstwa pośrednia) lub folią, by nie dochodziło do nasilenia zmian zapalnych w bezpośrednim kontakcie z gąbką poliuretanową. Przykład nasilonych zmian zapalnych przedstawiono na rycinie 51.4.

Rycina 51.4. Zmiany zapalne skóry: a – wokół ujścia przetok jelitowych – stan po laparotomii z powodu ostrego zapalenia trzustki, widoczne zaczerwienie skóry, ubytki naskórka, „błyszcząca” skóra na granicy zmian zapalnych, zmiany martwicze; klinicznie wiązało się to z nasilonymi dolegliwościami bólowymi, zmieniona zapalnie skóra utrudniała zaopatrzenie przetok sprzętem stomijnym (zastosowano terapię podciśnieniową) (źródło: www.npwtj.com, za zgodą Wydawcy); b – w przebiegu nieszczelności zespolenia jelitowego – spowodowane złym dopasowaniem sprzętu stomijnego, widoczna wyraźna granica pomiędzy skórą niezmienioną a skórą z odczynem zapalnym, pozostawione w ranie szwy wymagają usunięcia (część z nich przecięła skórę, są nieistotne z mechanicznego punktu widzenia, dodatkowo podrażniają tkanki, utrudniają zaopatrzenie przetoki oraz jej oczyszczenie z treści jelitowej) (źródło: www.npwtj.com, za zgodą Wydawcy).

Następstwa ogólnoustrojowe podzielić można na:

• metaboliczne;

• septyczne;

• czynnościowe.

Następstwa metaboliczne dotyczą przetok o dużym wydzielaniu i polegają przede wszystkim na wyniszczeniu spowodowanym zarówno niekontrolowaną utratą substancji odżywczych, jak i zaburzeniami przyjmowania pokarmów (zakaz przyjmowania pokarmów, ograniczenia przyjmowania pokarmów, brak apetytu, lęk przed bólem, nadmiernym wydzielaniem). Proces ten prowadzić może do pogarszania stanu ogólnego pacjenta, zaburzeń wodno-elektrolitowych (przetoki wysokie), co znacząco może wpływać na funkcje nerek i prowadzić do ich niewydolności, często w okresie odległym. Zaburzenia metaboliczne pogarszają stan ogólny chorego i ograniczają czy wręcz uniemożliwiają gojenie przetok.

Następstwa septyczne (ropnie, zakażenia skóry i tkanki podskórnej, zapalenie otrzewnej, zapalenie opłucnej) związane są z przerwaniem integralności bariery jelitowej i przenikaniem patogenów, głównie bakterii, poza przewód pokarmowy (przyczyny wewnętrzne, czynnikiem sprawczym jest flora jelitowa) lub szerzeniem się zakażenia od strony ujścia skórnego czy atmosferycznego (przyczyny zewnętrzne, czynnikiem sprawczym jest flora jelitowa, skórna). Zakażenie powoduje znacznie gorsze miejscowe warunki gojenia (nasilanie zmian martwiczych), generuje reakcję zapalną z jej niekorzystnymi ogólnoustrojowymi konsekwencjami, zwiększa także ryzyko innych zakażeń (płuc, układu moczowego) oraz sepsy. Zakażenie to również dodatkowe obciążenie metaboliczne, które zwiększa zapotrzebowanie energetyczne oraz na substancje odżywcze (przede wszystkim białko).

Następstwa czynnościowe dotyczą zaburzenia funkcji narządów, zazwyczaj w formie dolegliwości bólowych, ograniczających jakość życia chorych. Powoduje to mniejsze możliwości rehabilitacji ruchowej, generuje przedłużające się znajdowanie się w pozycji leżącej, co przekłada się na pogorszenie przepływów narządowych i tkankowych, gorszą wymianę gazową, zaniki mięśniowe. Zazwyczaj w różnych proporcjach obserwujemy wszystkie z tych rodzajów następstw.