© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zuzanna Wierus

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie III uaktualnione i rozszerzone)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23927-5

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.071

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02–460 Warszawa

pwn.pl

nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

Mgr dyd. med. Grażyna Bebel

Zakład Pielęgniarstwa Zachowawczego, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Mgr piel. Beata Białobrzeska

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Dr n. med., mgr piel. Anna Błaszczak

Psychocare oraz My Way Clinic w Warszawie

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Ewa Borowiak

Zakład Pielęgniarstwa Zachowawczego, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Alicja Brożek

Katedra i Zakład Chemii Medycznej i Medycyny Laboratoryjnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Katarzyna Czyżewska

Zakład Pielęgniarstwa Zachowawczego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Alicja Dębska Ślizień

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Elżbieta Drozd-Gajdus

Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., mgr piel. Danuta Dyk

Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Hanna Grabowska

Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Zakład Zarządzania w Pielęgniarstwie, Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Dorota Kaszuba

Oddział Kardiologiczny z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Wszczepiania Rozruszników Serca i Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Szpital w Puszczykowie im. Prof. Stefana Tytusa Dąbrowskiego S.A.

Mgr piel. Agnieszka Kolbus

Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Dr n. med. Beata Kunikowska

Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. farm. Halina Laskowska

Katedra i Zakład Farmakologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Katarzyna Łagoda

Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Anna Małecka-Dubiela

Pracownia Pielęgniarstwa Internistycznego, Zakład Pielęgniarstwa Internistyczno-Pediatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. farm. Arleta Matschay

Pracownia Farmacji Praktycznej i Opieki Farmaceutycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Marcin Nowicki

Katedra i Zakład Chemii Medycznej i Medycyny Laboratoryjnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Teresa Radzik

Emerytowany pracownik Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego
Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. o zdr. Matylda Sierakowska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Joanna Stanisławska

Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr Maia Stanisławska-Kubiak

Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej,
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. biol., mgr psych. Bogusław Stelcer

Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. o zdr., mgr piel. Magdalena Strugała

Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. hum. Karolina Szczeszek

Katedra i Zakład Edukacji Medycznej,
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. o zdr., dr n. biol., mgr piel. Dorota Talarska

Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr Katarzyna Warchoł-Biedermann

Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Dorota Warzecha

Specjalista rehabilitacji medycznej, specjalistyczna Praktyka Lekarska w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Alicja Wierzbicka

Emerytowany pracownik Katedry i Zakładu Pielęgniarstwa Internistycznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Przedmowa do wydania III

Przygotowując III wydanie podręcznika ,,Pielęgniarstwo internistyczne”, redaktorzy naukowi i autorzy rozdziałów uwzględnili aktualną wiedzę oraz procedury obowiązujące w poszczególnych jednostkach klinicznych. Celem było stworzenia podręcznika stanowiącego doskonałe źródło wiedzy dla studentów, pielęgniarek i pielęgniarzy podejmujących aktywność zawodową niezależnie od miejsca pracy. Książka jest zatem pozycją kompleksową, ponieważ zawiera aspekty kliniczne i wskazówki dotyczące pielęgnowania w poszczególnych działach interny. Plany opieki, podobnie jak w poprzednich wydaniach, zostały oparte na diagnozie pielęgniarskiej, która powinna być podstawowym, wyjściowym elementem sprawowanej opieki. Autorzy celowo pozostawili 3 formy zapisu diagnozy: klasyczną, ICNP, NANDA, aby pokazać podobieństwo brzmienia oraz przekonać, że wybór dotyczy samej formy zapisu, a nie decyzji, czy formułowanie diagnozy jest konieczne podczas sprawowania opieki. Zapis ten ma także uświadomić, że niezależnie od przyjętej formy, cel opieki będzie zawsze ten sam, czyli sposób porozumiewania się między pielęgniarkami nie będzie zaburzony.

Aktualizacja zawiera również rozdziały, które mogą ułatwić komunikowanie się z pacjentem i jego rodziną, prowadzenie edukacji zdrowotnej, a także usprawnianie chorego.

Nowe wydanie zostało poszerzone o aspekty, które studentom oraz pielęgniarkom i pielęgniarzom mogą ułatwić aktywności zawodowe, w tym poczucie bezpieczeństwa pracy, np. omówiono działania niepożądane leków, przybliżono zasady diagnostyki medycznej. Ponadto w niektórych rozdziałach, zgodnie z sugestiami czytelników (zwłaszcza studentów), rozszerzono zagadnienia kliniczne dotyczące diagnostyki i aktualnych możliwości terapii.

Podręcznik jest skierowany przede wszystkim do studentów kierunku pielęgniarstwo oraz pielęgniarek i pielęgniarzy pracujących na oddziałach o profilu internistycznym. Może zainteresować także osoby zajmujące się opieką nad pacjentem ze schorzeniami narządów wewnętrznych leczonym zachowawczo.

Dorota Talarska, Magdalena Strugała, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

1. Reakcje pacjenta wynikające z hospitalizacji

Bogusław Stelcer

1.1. Stres związany z chorobą i leczeniem szpitalnym – zagadnienia wstępne

Pracownicy ochrony zdrowia starają się zapewnić hospitalizowanym osobom optymalne warunki leczenia rozpoznanych problemów zdrowotnych. W środowisku szpitalnym, które mogą postrzegać jako stresujące, a czasem nawet toksyczne, pacjenci często znajdują się nagle. Stres związany ze znalezieniem się w szpitalu, a przede wszystkim z chorobą somatyczną i jej leczeniem, jest powszechnie występującym wśród pacjentów zjawiskiem o silnie negatywnym oddziaływaniu. Potwierdzeniem tej tezy jest chociażby to, że na skali krytycznych wydarzeń życiowych Holmesa i Rahe’a pozycja „Zranienie ciała lub choroba” jest szósta wśród stu najbardziej stresujących dla podmiotu zdarzeń (tuż po śmierci małżonka, rozwodzie, separacji małżeńskiej, śmierci innego bliskiego członka rodziny i pobycie w więzieniu).

Szpital to dla wielu pacjentów miejsce bolesnych zabiegów, wywołujących negatywne skojarzenia. Co więcej, pobyt w nim wymusza izolację od naturalnego, wspierającego środowiska rodzinnego, a także sprzyja poczuciu utraty kontroli nad przebiegiem zdarzeń czy braku prywatności. Osoby hospitalizowane jednocześnie zmagają się ze skutkami stresu zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Może się on przełożyć na przeciążenie pacjenta i zwiększenie ryzyka wystąpienia u niego niepożądanych zdarzeń w przyszłości.

Nieczęsto podejmowanymi w dyskusji zagadnieniami wywołującymi u chorych szczególny rodzaj niepokoju i refleksji są te związane z umieraniem i śmiercią. Choroba zagrażająca życiu wzbudza myśli o kruchości i ulotności życia, a także o minionych latach, niszcząc dotychczasowe, iluzoryczne poczucie odległej perspektywy śmierci.

1.2. Wpływ choroby na dynamikę życia rodzinnego

Rozpoznanie choroby istotnie wpływa na życie rodzinne pacjenta. W systemowym ujęciu rodziny każde znaczące wydarzenie odnoszące się do jednego z jej członków oddziałuje również na pozostałych. Kryzys wywołany chorobą dotyczy jednak wszystkich, którzy pozostają emocjonalnie związani z chorym, w tym np. jego partnera i przyjaciół. Choroba jest niewątpliwie sytuacją stresową, wymagającą dokonania wielu zmian w życiu codziennym całego otoczenia. Niekiedy istnieje nawet konieczność przejęcia obowiązków do niedawna spoczywających na chorym przez innych członków rodziny i zamiany dotychczas odgrywanych ról. Fakt ten może stanowić źródło wielu napięć w relacjach i konfliktów.

W literaturze psychologicznej wyróżnia się dwa typy rodzin: o prawidłowym poziomie zróżnicowania „ja” i słabo zróżnicowanym „ja” jej członków rozumianych jako autonomiczne jednostki. Prawidłowa rodzina, o dobrym poziomie dyferencjacji „ja” i elastycznych granicach pomiędzy członkami, zapewnia jednostce właściwe kształtowanie umiejętności interpersonalnych, pozytywnego nastawienia do innych oraz umiejętności radzenia sobie ze stresem. Słabo zróżnicowane rodziny natomiast rozwijają nadmiernie luźne lub zbyt sztywne granice między członkami. Takie środowisko nie sprzyja optymalnemu funkcjonowaniu jednostki: w sytuacji stresu działa więc ona, korzystając z niejasnych koncepcji siebie, przede wszystkim chroni swoje słabe „ja” poprzez zlanie się z innymi lub reaktywne niezaangażowanie.

Prawidłowo funkcjonująca rodzina wyposażona jest w odpowiednio rozwinięte umiejętności zaradcze, które w przypadku hospitalizacji jednego z jej członków mogą korzystnie wpływać na procesy adaptacyjne, a ich brak może skutkować nieudolnym zmaganiem się z wyzwaniami, jakie niesie za sobą choroba.

Korzystnym dla personelu elementem oceny wpływu choroby na system rodzinny mogą się stać odpowiedzi na następujące pytania:

• Kto jest związany emocjonalnie z chorym? Pytanie to odnosi się zarówno do członków rodziny nuklearnej, jak i dalszych krewnych oraz osób niespokrewnionych, ale związanych z pacjentem emocjonalnie. Wszyscy w jakimś sensie przeżywają kryzys związany z pojawieniem się choroby, mogą więc przystąpić lub włączyć się w proces wspierania chorego i opieki nad nim.

• Jakie są cechy systemu rodzinnego?

· Faza cyklu rodzinnego, ocena, kogo bezpośrednio dotyczy choroba. Czy chory jest w wieku dziecięcym, senioralnym, czy może w fazie średniej dorosłości i jest ostoją bezpieczeństwa oraz gwarantem określonego statusu materialnego dla stworzonej przez siebie rodziny? W każdym z tych przypadków wymogi dotyczące wsparcia psychicznego będą inne.

· Charakter więzi łączących chorego z najbliższymi mu osobami. Kiedy relacje są otwarte, serdeczne i wspierające, można zakładać, że rodzinne mechanizmy zaradcze będą efektywne wobec wyzwań związanych z chorobą. Gdy członkowie rodziny są skonfliktowani, a relacje między nimi są niejednoznaczne i powściągliwe, chory może się czuć odizolowany, zdeprecjonowany, sfrustrowany i poirytowany. Sprawą niezwykłej wagi jest więc prawidłowa ocena ewentualnych koligacji rodzinnych, które odsuwają kogoś od głównego nurtu życia rodziny, by faworyzować inną osobę. Jakość relacji łączących chorego z bliskimi tłumaczy ich postawę i zaangażowanie w proces opieki.

1. Sposoby radzenia sobie z uprzednimi kryzysami. Liczba poprzednio występujących napięć i stresów ma bezpośredni wpływ na aktualnie posiadane przez rodzinę zdolności adaptacyjne. Im więcej było w rodzinie niepowodzeń, chorób, przewlekłych stresów i nierozwiązanych konfliktów, tym trudniej oczekiwać efektywnego pokonywania pojawiających się nowych trudności.

2. Reakcja na aktualną chorobę. To przede wszystkim sposób, w jaki zmieniają się role w rodzinie, oraz zakres podejmowanych obowiązków i odpowiedzialności. Ten aspekt jest niezwykle istotny w ocenie rodzinnych zasobów radzenia sobie. Z prawidłowej oceny tego obszaru jasno wynika, kogo i w jaki sposób należy wspierać w celu utrzymania rodzinnego status quo.

3. Zasoby emocjonalne i materialne. Mają bezpośredni wpływ na poczucie bezpieczeństwa pacjenta i jego skuteczność w radzeniu sobie z problemami. W obliczu choroby standard życia rodziny zazwyczaj ulega obniżeniu, zwłaszcza gdy ma ona charakter przewlekły.

4. Potrzeby aktualne i długoterminowe. Są związane z wdrożeniem określonego postępowania medycznego oraz zaplanowaniem opieki długoterminowej. Do oceny stanu chorego, a tak naprawdę jego samodzielności, używa się skali Barthel. Pacjent zostaje zakwalifikowany do opieki długoterminowej, o ile zsumowana liczba punktów nie przekracza 40.

Autorzy publikacji opisujących, jak rodziny reagują na rozpoznanie poważnej choroby u bliskiej osoby, skupiają się na trzech głównych wątkach: potrzebach rodziny powstałych po rozpoznaniu konieczności zmiany ról i funkcjonowania członków rodziny oraz ich obciążeniach psychicznych oraz zdrowotnych. Stabilna rodzina to taka, której członkowie potrafią stanąć razem wobec wyzwania, z którym przychodzi im się zmierzyć. Każdy z nich podejmuje określone starania w celu przywrócenia harmonii i stabilności, a także płaci wysoką cenę za to, by je utrzymać. Stabilność jest jakością charakteryzującą codzienne funkcjonowanie rodziny, pozwalającą jej członkom tworzyć więzi i utrzymać tę jedność w długiej perspektywie czasowej. Zachowania pojawiające się podczas choroby są podporządkowane celowi, jakim jest poradzenie sobie z wywołanymi przez nią zakłóceniami. Zachowania rodzin, określane przez zespół terapeutyczny jako, trudne (tłumy krewnych na korytarzach, zadawanie skomplikowanych pytań etc.), często są w mniemaniu bliskich chorego najlepszym sposobem na pokonanie problemu i przywrócenie stanu harmonii w systemie. Naturalną potrzebą jest chęć ochraniania członka rodziny przed bólem i cierpieniem, dlatego zachowania osób związanych z pacjentem są podporządkowane temu celowi.

Postawy rodzin wobec choroby stanowią przedmiot dociekań licznych zespołów badawczych. Ich wysiłki najczęściej są skupione na poszukiwaniu czynników ryzyka niszczących stabilną strukturę rodzin i ich prawidłowe funkcjonowanie.

Uwzględniane zmienne, przedstawione w tabeli 1.1, to:

• struktura i zasoby, jakimi dysponują rodziny,

• czynniki socjodemograficzne,

• jakość opieki świadczonej choremu,

• uwarunkowania wynikające ze specyfiki samej choroby.

Klamrą spajającą te kategorie jest pojęcie jakości życia, które zawiera wszystko to, co stanowi o subiektywnie odczuwanym zadowoleniu i akceptacji danej sytuacji, z uwzględnieniem ważnych dla jednostki sfer życia.

Tabela 1.1. Zmienne ilustrujące rodzinne działania lub mechanizmy zaradcze podejmowane w sytuacji pojawienia się choroby

Kategoria | Zmienne | Wyznaczniki funkcjonowania rodziny

Struktura i zasoby

Struktura rodziny

Komunikacja rodzinna

Wsparcie społeczne

Efektywność radzenia sobie

Konflikt ról

Napięcia związane z rolą

Stres i zmęczenie rodziny

Depresja

Czynniki demograficzne

Wykształcenie

Status materialny

Płeć

Wiek

Zmęczenie opiekuna

Depresja i wyczerpanie

Poziom potrzeb rodziny

1.3. Korzyści wtórne wynikające z choroby

Zdarza się, że choroba stanowi pretekst do tego, aby zrezygnować z odpowiedzialności za siebie i najbliższych, albo pozwala uniknąć wysiłku związanego z realizacją zadań rozwojowych. Jedną z możliwych form takich korzyści płynących z pojawienia się choroby jest otrzymywanie opieki ze strony najbliższych i zwolnienie z dotychczasowych obowiązków wobec rodziny czy pracodawcy. Choroba może więc stanowić doskonały pretekst do niepodejmowania pracy zarobkowej i pozostania w domu na zasiłku socjalnym.

Zwolnienie od obowiązków, a także wyrazy wsparcia i pocieszenia są źródłem pozytywnych emocji, co jest dość paradoksalnym skutkiem choroby. Przykładowo kiedy dziecko zaczyna się uskarżać na ból brzucha, rodzice stają się wobec niego bardziej opiekuńczy, okazują mu więcej ciepła, poświęcają sporo czasu i uwagi. Nie bez znaczenia pozostaje też to, że uczeń nie idzie do szkoły. Mechanizm bólu może się zatem nieświadomie utrwalać w przypadku odnoszenia przez pacjentów korzyści wtórnych. W ten sposób ujawnia się reguła polegająca na zwolnieniu z obowiązków i odpowiedzialności związanej z odgrywaniem dotychczasowych ról społecznych. Stopień wyłączenia zależy od ciężkości choroby. Zwolnienie z obowiązków musi być usankcjonowane w sposób akceptowalny społecznie.

Druga reguła, ściśle związana z poprzednią, polega na ustaleniu w sposób jak najbardziej formalny, że nie można oczekiwać od chorego, aby wyzdrowiał, korzystając tylko z własnych zasobów. Chodzi o to, że samoistnie nie jest w stanie wziąć odpowiedzialności za przebieg zdrowienia. Oznacza to możliwość udzielenia pomocy i wsparcia z zewnątrz. Choroba jest stanem niepożądanym, a więc zobowiązującym chorego do podjęcia wysiłku na rzecz wyzdrowienia oraz szukania fachowej pomocy i współpracy z zespołem terapeutycznym oraz rodziną na drodze powrotu do zdrowia.

1.4. Reakcje chorych na hospitalizację

Leczenie szpitalne jest sytuacją szczególnego rodzaju, którą określa wiele czynników. Chory z jednej strony przebywa z dala od osób, z którymi łączą go więzi emocjonalne. Z drugiej zaś, o czym wspomniano wcześniej, zarówno członkowie personelu medycznego, jak i sam pacjent są zobligowani do odgrywania określonych ról.

Pod pewnymi względami uzasadniona jest tu analogia do instytucji totalitarnej. Są tu bowiem zarówno osoby wydające zalecenia, jak i te, które im podlegają. Istnieją też surowe przepisy uzasadnione koniecznością stosowania wysokich standardów leczenia, a przede wszystkim – wymogiem zachowania sterylności. Specyficzny, ściśle przestrzegany jest w szpitalu rytm dnia. Chory budzi się o porze wyznaczonej przez innych, jest poddawany określonym zabiegom, zjada skromne posiłki zgodne z zaleceniami dietetycznymi, jego ubiór zostaje ograniczony do zuniformizowanej piżamy. Sfera prywatna jest dramatycznie zawężona do przestrzeni nie swojego, tymczasowo przydzielonego łóżka. Życie prywatne toczy się na oczach osób trzecich, które stają się mimowolnymi świadkami rozmów, wyrazów troski czy emocji związanych z pobytem w szpitalu. Stałym elementem doświadczenia szpitalnego jest też wkraczanie w cielesność pacjenta przez lekarzy, pielęgniarki i studentów, co bywa źródłem silnego stresu. Mowa głównie o inwazyjnych i bolesnych zabiegach, takich jak: intubacje, naświetlania, kolonoskopie, gastroskopie, biopsje itp. Źródłem wstydu mogą być natomiast intymne pytania zadawane pacjentom prezentującym objawy chorób przenoszonych drogą płciową, a przede wszystkim – wyjaśnianie i opisywanie własnych zachowań seksualnych.

Chory zostaje przyjęty na oddział kierowany koniecznością ratowania zdrowia, czasem życia, w terminie wyznaczonym przez lekarza prowadzącego. W takich okolicznościach pacjent staje w obliczu niepewnej przyszłości, pojawia się niepokój o to, co może utracić w sensie zarówno dosłownym, jak i symbolicznym. Niepewność przyszłości powoduje wzrost napięcia lękowego.

Osoba chora konfrontowana jest z wieloma sytuacjami stanowiącymi możliwe źródła napięć i niepokoju. Wśród najczęściej wymienianych pojawiają się:

• Nowa sytuacja: niesie za sobą konieczność odnalezienia się w nieznanym otoczeniu i dostosowania się do panujących w tej instytucji reguł oraz rytmu dnia.

• Ograniczenie aktywności: częstym zaleceniem jest zakaz opuszczania łóżka, nawet przez długie dni. Jednak nie tylko przymusowy pobyt w łóżku jest problemem; nie mniej kłopotliwe jest angażowanie do czynności samoobsługowych osób trzecich. Chory leżący jest uzależniony od pomocy personelu medycznego w czynnościach higienicznych i pielęgnacyjnych.

• Poczucie braku kontroli: chory czuje się uzależniony fizycznie i emocjonalnie od osób trzecich; inni decydują o tym, co do tej pory kontrolował samodzielnie; przestaje być podmiotem we własnych sprawach.

• Depersonalizacja: chory zostaje odarty z poczucia podmiotowości. Szpital, jak każda instytucja, skłania do zrezygnowania z tożsamości; pacjent podporządkowuje się rytmowi życia szpitalnego, zakłada piżamę, funkcjonuje według nienaturalnego rytmu dnia, polega na innych w zakresie dostępu do informacji o swoim stanie zdrowia; tożsamość, pragnienia, bogactwo świata wewnętrznego zostają zepchnięte na dalszy plan; chory bardzo często zmaga się z poczuciem wstydu, ciało bowiem staje się przedmiotem interwencji medycznej; pacjent leczony na oddziale intensywnej opieki medycznej z zasady leży w łóżku szpitalnym nago. Dla personelu jest to stan naturalny, jednak chory odczuwa ogromny dyskomfort z tego powodu.

Poważnym i powszechnym problemem w czasie hospitalizacji może być brak lub niedobór snu. Jakość nocnego wypoczynku może być zakłócana przez dźwięki pomp infuzyjnych, respiratorów i innych urządzeń monitorujących parametry życiowe, czasem również krzątaniem się personelu. Biorąc pod uwagę to, że brak snu powoduje zmiany kardiometaboliczne (m.in. zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, a u osób z cukrzycą pogarsza kontrolę glikemii) i poznawcze (takie jak zmęczenie, nadmierna senność w ciągu dnia), może prowadzić do wystąpienia niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych.

Czynnikiem stresującym pacjenta jest również konieczność poddawania się ograniczeniom dietetycznym podczas oczekiwania na zaplanowane procedury, niezależnie, czy zaplanowany zabieg w ogóle się odbędzie. Nagłe zmiany w harmonogramie planowanych zabiegów mogą skutkować niepotrzebnie długimi postami. Dieta szpitalna odbiega od domowej pod względem jakości i codziennych preferencji pacjenta (na przykład ze względu na niską zawartość soli lub nieapetyczny wygląd), co może zaostrzyć utratę apetytu w trakcie hospitalizacji spowodowanej ostrą chorobą lub innymi czynnikami stresogennymi.

Hospitalizowani chorzy borykają się z wieloma innymi problemami, wobec których podejmują określone mechanizmy zaradcze. Jedną z najczęściej obserwowanych reakcji jest mechanizm regresji. Polega on na powrocie do zachowań charakterystycznych dla wcześniejszych faz rozwojowych. Jest konsekwencją odczuwanej przez chorego bezradności, leżącej u podstaw wysuwania wobec innych osób oczekiwań, że rozwiążą problemy, z którymi nie może on samodzielnie się uporać. Na tym zasadza się psychologiczny mechanizm projekcji uczuć, pragnień i oczekiwań na inne osoby, stanowiący ogromną trudność w relacjach między personelem a pacjentem. W przypadku osób chorych dochodzi do demonstrowania bezradności, labilności emocjonalnej, bierności, zależności, zagubienia w nowej sytuacji i niemożności zrozumienia jej. Obserwuje się obniżenie sprawności intelektualnej pacjenta, niejednokrotnie będące skutkiem ubocznym działania silnych leków, jego zachowanie zaczyna przypominać reakcje dziecka. Bezradny i zagubiony chory formułuje konkretne żądania wobec personelu szpitala. Częste jest uznawanie autorytetu lekarza nie tylko jako specjalisty medycznego, ale też znawcy potrafiącego doradzić w wielu innych sferach życia. Cechą charakterystyczną leczenia szpitalnego jest bycie zależnym od innych: specjalistów, rodziny, pielęgniarek, a czasem od innych chorych.

Tabela 1.2. Trudności występujące u pacjentów hospitalizowanych

Problemy domowe | Utrata dochodów z powodu choroby Nieobecność podczas ważnych wydarzeń rodzinnych
Lęk przed poważną chorobą | Świadomość konieczności poddania się operacji Lęk przed rakiem
Nieznane otoczenie | Obecność osób obcych w tej samej sali Karmienie przez rurkę

1.5. Komfort i potrzeby chorego w dojrzałych latach życia

W trudnym i niezwykle wyczerpującym okresie choroby należy zwracać uwagę na podstawowe potrzeby pacjenta, które w strukturze i charakterze są takie same, jak osób zdrowych. Niektóre z teorii potrzeb pozwalają zrozumieć naturę potrzeb psychicznych i oczekiwań chorego, by dostosować do nich najwłaściwsze formy wsparcia.

Zdaniem Herona uniwersalne potrzeby ludzkie przybierają trzy następujące formy:

• potrzebę kochania i otrzymywania oznak miłości,

• potrzebę rozumienia i bycia rozumianym,

• potrzebę samodzielnego kierowania swoim życiem i zwracania go do szerszego systemu odniesień.

Celem wymienionych potrzeb jest dążenie do utrzymania relacji społecznych ze znaczącymi osobami. Istotne jest pragnienie, by być właściwie zrozumianym. W skład tej potrzeby wchodzą potrzeba komunikowania się i dzielenia swym wewnętrznym światem, myślami i emocjami. Przeciwieństwem tego stanu są izolacja i samotność. Dążenie do samosterowności jako zdolności do samodzielnego pokierowania swym życiem wiąże się z chęcią autonomicznego funkcjonowania i możnością dokonywania samodzielnych wyborów. Choroba i hospitalizacja utrudniają realizację tych i wielu innych potrzeb.

Aby właściwie zrozumieć pacjenta w szpitalu czy chorego w domu, należy wziąć pod uwagę nie tylko jego lęki i niepokoje, ale też znaczące ograniczenia możliwości zaspokojenia potrzeb czysto ludzkich. Sposoby wyrażania miłości i troski są ograniczone poprzez izolację społeczną hospitalizowanego i często niemożność wczucia się innych osób w charakter jego przeżyć związanych z chorobą. Potrzeba rozumienia nie może być zaspokojona, kiedy natura objawów i procedur leczenia są dla pacjenta niejasne. Wreszcie przebieg choroby i hospitalizacja mogą sprawić, że pacjent przestaje być zdolny do samodzielnego kierowania swoim życiem. Blokada tej potrzeby jest tym większa, im bardziej nasilają się objawy choroby. W takiej bowiem sytuacji wzrasta rozbieżność pomiędzy aspiracjami pacjenta a stojącymi przed nim możliwościami kontynuowania aktywnego życia.

1.6. Podsumowanie – wnioski niezbędne do poprawy sytuacji hospitalizowanego chorego

Hospitalizacja oznacza czasową separację od rodziny, często też zwolnienie z konieczności wykonywania zadań i odgrywania ról życiowych. Stanowi więc ogromne wyzwanie dla chorych w różnych przedziałach wiekowych i etapach cyklu rozwojowego. Pacjenci obawiają się choroby i jej trwałych konsekwencji dla zdrowia. W nie mniejszym stopniu przedmiotem ich trosk jest negatywny wpływ choroby na dynamikę życia rodziny, która stanowi dla chorego naturalne źródło wsparcia społecznego. Jego niezastąpionym źródłem pozostaje w tej sytuacji zespół medyczny. Zadaniami wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego – oprócz samego leczenia – są okazanie pacjentowi empatii i zrozumienia dla jego położenia oraz wzmocnienie wszelkich dostępnych form wsparcia w procesie zmagania się z kryzysem w przebiegu choroby.

Wskazuje się trzy następujące po sobie wyzwania przed którymi staje każdy pacjent konfrontujący się z koniecznością leczenia szpitalnego:

• uznanie przed sobą i otoczeniem faktu choroby (przyznanie się, że jest się chorym),

• regresyjna zależność od innych i gotowość do przyjmowania opieki,

• powrót do normalnego funkcjonowania po odzyskaniu zdrowia.

Każde z tych zadań pociąga za sobą specyficzne rodzaje stresów, z którymi pacjent musi się zmagać. Ważnymi determinentami decydującymi o sile oddziaływania choroby są jej przebieg i charakter, który może być ostry lub chroniczny. Choroba o ostrym przebiegu jest związana z intensywnymi objawami i stawia przed pacjentem wysokie wymagania adaptacyjne, nie dając zarazem czasu na przygotowanie się do nich. Choroba przewlekła natomiast wymaga od pacjenta gotowości do dokonywania nieustających zmian, jednakże wymagania, które stawia, mają charakter trwały i stają się częścią codziennych rutynowych zmagań chorego.

Kwestią o pierwszorzędnym znaczeniu jest zaplanowanie działań mających na celu złagodzenie negatywnego wpływu niekorzystnych czynników. W tej perspektywie poprawa uzależniona jest od zmniejszenia liczby źródeł stresu – co samo w sobie może być korzystne i prowadzić do lepszej i szybszej rehabilitacji. W tym kontekście istotne są wszystkie elementy czyniące sytuację pacjenta bardziej zrozumiałą, wytłumaczalną, przewidywalną i – co najistotniejsze – kontrolowaną. Znaczenia nabierają kompetencje społeczne prowadzące do przedstawienia pacjentowi czytelnego planu leczenia zawierającego opis jego stanu klinicznego i trajektorii hospitalizacji, obejmującej harmonogram działań i procedur, w tym tzw. kamieni milowych, które należy osiągnąć przed wypisem. Pozwoliłoby to pacjentom zrozumieć chorobę i urealnić oczekiwania co do wyzdrowienia.

Z wyzdrowieniem wiąże się kwestia wypisu ze szpitala do domu. Często pojawiają się obawy dotyczące zdolności do zapewnienia należytej opieki w warunkach domowych. Dlatego już od momentu przyjęcia do szpitala znaczenia nabiera kwestia edukacji rodziny i umiejętnego włączenia jej w proces opieki nad chorym.

Ograniczone kontakty z rodziną i najbliższymi mogą stanowić kolejne źródło stresu pacjenta. Pobyt w szpitalu może budzić świadome lub nie lęki przed opuszczeniem przez najbliższych. Ten rodzaj lęku obejmuje nie tylko dzieci, choć to szczególnie one są podatne na traumy separacyjne. Osoby dorosłe mogą odczuwać go jednak równie silnie. Zazwyczaj przybiera postać strachu, że rodzina i najbliżsi odwrócą się od nich w sytuacji największej bezradności.

Pytania sprawdzające

1. W jaki sposób choroba wpływa na cykl życia rodzinnego?

2. Czym charakteryzują się rodzinne mechanizmy zaradcze podejmowane w przypadku choroby?

3. Jakie zagrożenia niesie hospitalizacja dla psychiki dziecka?

4. Jakie są psychiczne skutki długotrwałej hospitalizacji?

5. Jakie cechy powinno mieć umiejętne wzmacnianie procesów zaradczych pacjenta?

Piśmiennictwo

1. de Barbaro B.: Pacjent w rodzinie. Springer PWN, Warszawa 1997.

2. Bowlby J.: Przywiązanie. PWN, Warszawa 2007.

3. Mateusiak J.: Biopsychospołeczne aspekty funkcjonowania człowieka w sytuacji stresu spowodowanego chorobą somatyczną. W: Jak żyć z chorobą, a jak ją pokonać (red. I. Heszen-Niejodek). Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2000.

4. Salmon P.: Psychologia w medycynie: wspomaga współpracę z pacjentem i proces leczenia. GWP, Gdańsk 2002.

5. Tobiasz-Adamczyk B.: Wybrane elementy socjologii zdrowia i choroby. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000.

2. Praktyczne aspekty komunikacji pielęgniarka–pacjent

Katarzyna Warchoł-Biedermann, Maia Stanisławska-Kubiak

W rozdziale autorki podejmują trudne do opisania zagadnienia związane z umiejętnością tworzenia z pacjentem, a czasami również z jego rodziną, określonej relacji. Powinna być ona oparta na budowaniu szczególnego rodzaju współpracy, związanej z akceptacją i zrozumieniem oraz koniecznością współdziałania dla osiągnięcia celów terapeutycznych. Komunikacja jest procesem tworzenia, nadawania, odbierania i interpretowania komunikatów między ludźmi – procesem wzajemnego przekazywania sobie informacji pomiędzy pielęgniarką a pacjentem i odwrotnie. Przebiega ona na wielu poziomach, z których jedne są świadome, a inne nie. Dlatego tak ważne jest rozumienie przez członków zespołu medycznego mechanizmów psychologicznych pojawiających się w kontekście choroby.

W odniesieniu do sytuacji związanej z leczeniem coraz częściej wymaga się od personelu pielęgniarskiego działania pielęgnacyjno-terapeutyczno-leczniczego. Jest ono oparte na ustaleniu pewnego rodzaju partnerstwa z podziałem ról na leczących i leczonych. Powodzenie w realizacji tego partnerstwa winno przekładać się na efekty zdrowotne u pacjentów, a one są głównym celem tych relacji. Drogą do stworzenia takiej relacji jest dobra komunikacja, która zmniejsza lęk, stres i ból, co wyraża się także w mniejszym stosowaniu leków i wyższej stabilności somatycznej pacjenta. Wiele badań wskazuje na to, że sposób komunikowania się może mieć wpływ na gojenie ran i mobilizację organizmu do zdrowienia. Poprawia zadowolenie pacjentów i ich chęć do współpracy z personelem medycznym, a także skraca się czas hospitalizacji.

Praca z pacjentem chorującym somatycznie często jest wielopłaszczyznowa i nie daje się jej uprościć, tzn. skupić się tylko na informowaniu i wydawaniu poleceń oraz wskazań terapeutycznych itp. Budowanie umiejętności odpowiedniego komunikowania się z pacjentem powinno uwzględniać różne mechanizmy i aspekty trudności powiązanych z pacjentem i jego chorobą. Całe medyczne otoczenie: przyrządy, rozmowy, dźwięki wydawane przez aparaturę medyczną, choroba, ekspozycja społeczna, utrata kontroli, deficyt informacji, mogą być dla pacjenta stresujące. Dlatego dla personelu pielęgniarskiego elementem dobrej komunikacji jest umiejętność obserwacji wszystkiego, co dzieje się wokół pacjenta, i świadomość, jak to może na niego oddziaływać.

W badaniach wyróżnia się różne aspekty trudności, w tym m.in.:

• stres wynikający z choroby i hospitalizacji,

• style radzenia sobie i mechanizmy obronne wpływające na subiektywne doświadczenie choroby przez pacjenta,

• odmowa współpracy, opór pacjenta,

• reakcje emocjonalne na chorobę,

• reakcje behawioralne na chorobę,

• bariery komunikacyjne.

Nie istnieje jedna właściwa droga, aby scharakteryzować psychologiczne aspekty reakcji pacjenta na chorobę. Sposób komunikowania się pielęgniarki/pielęgniarza z pacjentem jest związany z kontekstami psychologicznym i somatycznym, w których się znalazł. Obejmuje on również właściwości psychologiczne osoby pomagającej i jej osobowość, począwszy od tego, co myśli o sobie w swojej pracy, a kończąc na tym, w jaki sposób jest organizowana opieka nad pacjentem w danej placówce, w której pracuje. Jest to o tyle ważne, że komunikowanie się z pacjentem chorującym często uwzględnia budowanie empatii w celu zrozumienia, co myśli i czuje pacjent oraz dlaczego jego reakcje nie zawsze są przewidywalne i racjonalne.

Początek kontaktu z pacjentem powinien uwzględniać wymienienie zadań i ustalenie zakresu odpowiedzialności w relacji, co można osiągnąć prostym komunikatem: Nazywam się (imię i nazwisko), będę się panią/panem opiekować podczas pani/pana pobytu na oddziale. Zazwyczaj co jakiś czas robię obchód i sprawdzam, co się dzieje na oddziale, ale może być tak, że wydarzy się coś, co panią/pana zaniepokoi. W takim wypadku proszę zadzwonić: wtedy przyjdę i porozmawiamy. To ważne, aby na bieżąco zgłaszać swoje dolegliwości/objawy.

2.1. Stres wynikający z choroby i hospitalizacji

Środowisko szpitalne samo w sobie może być nie mniej stresujące niż sama choroba. Dla wielu szpital jest miejscem wręcz przerażającym, często kojarzącym się z bolesnymi wspomnieniami osobistymi lub rodzinnymi. Hospitalizacja odsuwa chorego od zwykłych zajęć i od bliskich, w wyniku czego wielu pacjentów zmaga się z poczuciem osamotnienia i bezradności. Ubranie szpitalne może powodować poczucie braku indywidualności, utraty kontroli oraz prywatności. Interakcje z obcymi i innymi chorymi mogą uruchamiać lęk i powodować konflikty. Kolejnym stresorem jest zależność od innych, nawet w najbardziej podstawowych czynnościach, takich jak toaleta, przemieszczanie się, jedzenie itp. Stresujące mogą być również dla pacjenta konieczność ekspozycji ciała i dotyk w kontekście badania lub czynności pielęgnacyjnych. Personel pielęgniarski towarzyszy pacjentowi w tym procesie zależności.

Czasami pomocny w przezwyciężaniu lęków może być komunikat: Nie wiem, czy była pani/był pan kiedyś w szpitalu i jak reaguje pani/pan na konieczność pozostania przez jakiś czas na oddziale. Dla wielu pacjentów jest to trudne. Aby pomóc pani/panu z oswojeniem się z tym miejscem, pokażę pani/panu, jak wygląda nasz oddział, gdzie jest toaleta, a także gdzie znajdzie pani/pan lekarza i pielęgniarkę. Opowiem też, jakie tu panują zwyczaje. Czy jest coś co panią/pana niepokoi? Proszę mnie pytać, gdybym coś pominęła.

Perry i Viederman (1981) opisali trzy zadania, przed którymi stają pacjenci w obliczu choroby:

1) Uznanie swojej choroby – choroba wymaga, aby pacjenci zrewidowali swoje poglądy na siebie w świecie. Czasami pobyt w szpitalu to taki moment, w którym człowiek uświadamia sobie swoją kruchość i śmiertelność.

2) Regresywna zależność od innych – nagła choroba, pobyt w szpitalu i groźba śmierci mogą podważyć powszechne, choć irracjonalne przekonania, że zawsze jesteśmy niezależni i samowystarczalni.

3) Powrót do normalnego funkcjonowania po odzyskaniu zdrowia – może się okazać trudny, szczególnie wtedy, gdy choroba wymaga zmiany stylu życia i budzi lęk.

Ważnym wyznacznikiem wpływu choroby na funkcjonowanie pacjenta jest to, czy jest ona nagła, czy przewlekła. Nagłe i raczej krótkoterminowe zachorowania, niezagrażająca życiu choroba dają pacjentowi mało czasu na dostosowanie się, ponieważ ich efekty są krótkoterminowe, choć mogą nieść za sobą specyficzne zagrożenia. Choroba przewlekła wymaga budowania pewnej umiejętności chorowania, a w konsekwencji ‒ trwałej zmiany obrazu siebie. Wyzwania związane z chorobą przewlekłą stają się częścią codziennego życia. Dodatkowymi stresorami są spowodowane chorobą inwalidztwo, a także ból, ograniczenia fizyczne oraz psychiczne. W takiej sytuacji zadaniem pielęgniarki/pielęgniarza jest wyjaśnianie, w jaki sposób pacjent ma się nauczyć samoopieki/radzenia sobie z chorobą.

Warto zaprosić pacjenta do budowania wiedzy o chorobie, mówiąc np.: Wyobrażam sobie, że diagnoza (nazwa choroby przewlekłej) może być dla pani/pana zaskakująca i trudna. Wielu pacjentów zastanawia się, jak dalej będzie wyglądało ich życie z chorobą. To ważne, aby uczyć się swojej choroby oraz tego, w jaki sposób pilnować zaleceń terapeutycznych. Lekarz, pielęgniarka, a czasem również dietetyk czy psycholog mogą pani/panu w tym pomóc, tłumacząc mechanizmy schorzenia lub wskazując materiały przygotowane dla pacjentów przez specjalistów. Oczywiście najlepiej, gdyby się udało przekazywać pacjentom takie materiały jeszcze w trakcie hospitalizacji. To ważne, ponieważ przekazując wiedzę, obniżamy lęk, co usprawnia komunikację i terapię.

2.2. Style radzenia sobie z chorobą i mechanizmy obronne wpływające na subiektywne doświadczanie choroby przez pacjenta

Radzenie sobie można określić jako ogół myśli i zachowań, którymi dana osoba dysponuje do zarządzania problemami, cierpieniem i reakcjami emocjonalnymi lub zmieniania ich. Folkman i wsp. (1986) zidentyfikowali osiem kategorii stylów radzenia sobie:

1) konfrontowanie (wrogie lub agresywne wysiłki, aby zmienić sytuację),

2) dystansowanie się (próby psychicznego oderwania się od sytuacji),

3) samoregulacje (próby regulowania swoich uczuć lub czynności),

4) poszukiwanie wsparcia społecznego (wysiłki, aby uzyskać wsparcie emocjonalne lub informacje od innych),

5) przejmowanie odpowiedzialności (potwierdzenie osobistej roli w problemie),

6) ucieczka‒unikanie (poznawcze lub behawioralne wysiłki, aby uciec od problemu bądź go uniknąć),

7) planowe rozwiązywanie problemów (celowe i starannie przemyślane wysiłki podejmowane w celu zmiany sytuacji),

8) ponowna ocena (wysiłki, aby przeformułować sytuację negatywną w pozytywną).

Preferowane style radzenia sobie często są powiązane z osobowością pacjenta lub jego dotychczasowymi doświadczeniami. W związku z powyższym przydatne mogłoby być pytanie pacjentów o to, jak zazwyczaj radzą sobie w stresujących sytuacjach, co robią/myślą/czują w sytuacji choroby/hospitalizacji. W momentach stresu ludzie zazwyczaj uruchamiają podobne strategie, nie zastanawiając się, czy poprzednim razem okazały się one skuteczne, czy nie. To proste pytanie może wzbudzić u pacjenta refleksję, że na chorobę można różnie reagować. Strategia radzenia sobie może się zmieniać wraz ze zmianą stresora. Badania wykazały, że pacjenci będą mieli tendencję do radzenia sobie poprzez silne i przeciążające emocje, gdy ocenią, że sytuacja jest poza ich kontrolą. Pielęgniarka/pielęgniarz może pomóc zmienić ocenę pacjenta i zachęcić go do bardziej adaptacyjnego radzenia sobie z sytuacją.

Zależność między stylem radzenia sobie a znaczeniem choroby opisał Lipowski (1970) jako osiem koncepcji choroby:

1) choroba jako wyzwanie,

2) choroba jako wróg,

3) choroba jako kara,

4) choroba jako słabość,

5) choroba jako ulga,

6) choroba jako strategia,

7) choroba jako nieodwracalna szkoda,

8) choroba jako wartość.

Wybór strategii radzenia sobie przez pacjenta jest częściowo zależny od specyfiki/rodzaju choroby. W badaniu na pacjentach z przewlekłą chorobą fizyczną strategie traktowania jej jako wyzwania i wartości pozwalały pacjentom lepiej się odnaleźć w sytuacji i cieszyć się dobrym samopoczuciem psychicznym. Strategie traktowania choroby jako wroga, kary i ulgi były związane także z cierpieniem psychologicznym i gorszym radzeniem sobie.

Pomocna w obraniu bardziej adaptacyjnej strategii może się okazać już sama rozmowa o tym, jak pacjent przeżywa swoją chorobę, co w niej dla niego jest trudne i z czego to wynika, jakiej wiedzy potrzebuje, aby mu było łatwiej radzić sobie z trudnościami. Spokój i wiedza pielęgniarki/pielęgniarza mogą obniżać poczucie zagubienia i bezradności. Tu przydatnych jest wiele rodzajów interwencji, takich jak: Pracuję na tym oddziale od… Często obserwuję różne reakcje pacjentów na swoje choroby. Zwykle chcą przez chwilę o niej porozmawiać, aby znaleźć swój sposób radzenia sobie z nią. Czy taka rozmowa ze mną mogłaby być dla pani/pana pomocna?

2.3. Odmowa współpracy, opór pacjenta

Odmowa i opór zazwyczaj występują w kontekście dużego lęku. Choroba może uruchamiać wiele mniej lub bardziej uświadomionych mechanizmów, w ramach których pacjent, mając poczucie zagrożenia życia/zdrowia, uruchamia reakcje „walcz”, „uciekaj” lub „zamroź się”. W relacji z osobą, która chce pomóc, mogą one przybierać różną, pozostawać często nieracjonalną postać. Pacjent może krzyczeć i być agresywny lub na odwrót: zobojętniały i odmawiać kontaktu. Są to zazwyczaj sytuacje, w których trudno znaleźć odpowiednie słowa, dlatego bardziej pomocne są życzliwe komunikaty niewerbalne, pozwalające pacjentowi poczuć rodzaj zrozumienia jego trudności i akceptację.

Jednak w sytuacji, gdy chory krzyczy, czasami warto powiedzieć np. Dopóki pani/pan krzyczy, nie mogę odpowiednio z panią/panem pracować. Zależy mi na tym, aby pani/panu pomóc, dlatego zadam teraz kilka ważnych pytań. Proszę posłuchać uważnie… Czasami gdy osoba pomagająca w sposób nieoceniający ukierunkuje zachowania pacjenta, łatwiej mu się uspokoić i skupić na zadaniach. Zawsze jest tu pomocny spokojny i rzeczowy ton głosu.

2.3.1. Mechanizmy obronne

Mechanizmy obronne to ważny konstrukt teoretyczny, który może pomóc personelowi pielęgniarskiemu zrozumieć zachowania swoich pacjentów. Mechanizmy obronne to automatyczne procesy psychologiczne, w których umysł konfrontuje się z zagrożeniami psychologicznymi (np. strachem przed chorobą, śmiercią lub deformacją) lub konfliktem między potrzebą a wymaganiami rzeczywistości lub nakazami sumienia (np. palenie papierosów po diagnozie nowotworu płuc). Zazwyczaj w dużej mierze występują one poza świadomością.

George Vaillant (1993) podkreśla użyteczność koncepcji obrony. Nasze życie jest czasami nie do zniesienia, dlatego umysł zakłóca wewnętrzną i zewnętrzną rzeczywistość, tworząc świat łatwiejszy do zaakceptowania, ale nieprawdziwy. Na przykład kobieta, która wyczuwa guzek w piersi, nie zgłasza się na badania i unika konsultacji aż do momentu, gdy nie będzie już mogła zaprzeczać rzeczywistości, mimo że czeka ją bardziej skomplikowany proces leczenia.

Podstawowa znajomość koncepcji obrony i mechanizmów obronnych jest ważna w pracy z pacjentami. Rozumienie zachowań obronnych pozwala uniknąć wielu nieporozumień i konfliktów. Vaillant zaproponował hierarchię mechanizmów obronnych i uszeregował je na czterech poziomach adaptacyjności: psychotyczne, niedojrzałe (lub na granicy), neurotyczne i dojrzałe. Hierarchia opiera się na stopniu, w jakim każdy z mechanizmów obronnych zniekształca rzeczywistość i jak skutecznie umożliwia wyrażenie potrzeb. Gdy pacjent konsekwentnie wykorzystuje metody obrony niższego szczebla, mogą się pojawić trudności komunikacyjne, często nierozwiązywalne bez wsparcia psychologicznego. Przykładem takich trudności może być odmowa leczenia lub opór przed terapią.

Czasami w tej sytuacji może być pomocne powtórzenie tego, co pacjent powiedział, tak aby mógł to usłyszeć i zyskać czas na podjęcie lepszej dla swojego zdrowia decyzji. Można np. zacząć:

‒ Czy dobrze panią/pana zrozumiałam/zrozumiałem, powiedziała pani/powiedział pan przed chwilą, że…

‒ Chciałabym/Chciałbym mieć pewność, że dobrze się rozumiemy, przed chwilą powiedziała pani/powiedział pan, że…

‒ Proszę wybaczyć, może nie słuchałam/nie słuchałem pani/pana dość uważnie. Czy może pani/pan powtórzyć? (Jest to metoda pozwalająca pacjentowi wycofać się z godnością, jeśli powiedział coś niestosownego).

‒ Może źle to wcześniej wyjaśniłam/wyjaśniłem, pozwoli pani/pan, że jeszcze raz opowiem o… (Pacjentom z objawami dużego lęku może to pomóc się otworzyć i dokładniej komunikować).

‒ Muszę mieć pewność, że dobrze mnie pani/pan rozumie. To ważne. Czy może pani/pan powtórzyć zalecenie lekarza, które przed chwilą pani/panu wyjaśniałam/wyjaśniałem?

Zadaniem pielęgniarki/pielęgniarza jest wywarcie na zachowanie pacjenta takiego wpływu, aby mógł podejmować działania w kierunku zdrowienia lub opanowywania objawów chorobowych. Nie zawsze jest to dla pacjenta wygodne i łatwe. W każdej relacji formułowanie określonych wymagań w stosunku do drugiej strony może budzić opór. Może być on nie tylko bezpośrednią odpowiedzią na zachowania personelu pielęgniarskiego, ale też wewnętrzną strategią pacjenta radzenia sobie ze stresem.

2.3.2. Opór, odmowa

Weisman i Hackett (1961) określają odmowę jako świadome lub nieświadome odrzucenie części lub całości znaczenia diagnozy lub zdarzenia chorobowego, wpływającą na wysoki poziom strachu, niepokoju lub inne nieprzyjemne uczucia. Ważne, aby odmowę/opór odróżnić od braku świadomości choroby z powodu deficytu poznawczego, jak anosognozja[1], lub ograniczonego wglądu (np. u pacjenta z przewlekłą schizofrenią). Pacjenci pozostający w zaprzeczeniu to często osoby z nowo rozpoznaną chorobą, mające kłopot z oceną nowej sytuacji lub odmawiające pewnych zabiegów.

Odmowa może być adaptacyjną próbą ochrony przed emocjonalnym przytłoczeniem chorobą, zapobiegania lub opóźniania diagnozowania, a także leczenia i zmiany stylu życia.

Personel pielęgniarski obserwujący pacjenta w zaprzeczeniu może odnosić ten stan do wielu różnych sytuacji:

• odrzucenia diagnozy,

• braku świadomości objawu choroby lub niedoceniania jej skutków,

• utrudniania lub opóźnianie leczenia,

• nieumiejętności emocjonalnego zareagowania na rozpoznanie lub samą chorobę.

Siła zaprzeczenia zależy od natury tego, co jest do zaprzeczenia, przeważających u pacjenta mechanizmów obronnych (np. tłumienie, regresja, zaprzeczanie psychotyczne) i stopnia dostępności do świadomości. Warto czasami zdawać sobie sprawę, że pacjenci korzystający z dojrzałej obrony w konfrontacji z chorobą nie pozostają w zaprzeczeniu. Zdecydowali się raczej odłożyć na bok swoje obawy o zdrowie i leczenie. Ci pacjenci zwykle z czasem akceptują leczenie.

Pacjenci, którzy kategorycznie zaprzeczają chorobie, nie szukają zdrowia ani leczenia. Jeśli są już pod opieką zespołu terapeutycznego, ich terapia jest bardzo trudna. Wielokrotne próby edukowania ich na temat choroby wydają się nie mieć sensu. Wynika to z faktu, że skrajny opór może być na tyle poważny, że zniekształca percepcję rzeczywistości. Mechanizm ten określany jest jako zaprzeczanie psychotyczne. Pacjenci psychotyczni, chorujący np. na schizofrenię, nie dostrzegają objawów choroby lub mogą zaliczać je do złudzeń somatycznych. Zazwyczaj nie ukrywają dolegliwości, więc łatwo rozpoznać, że są chorzy. Tacy pacjenci zdarzają się rzadko.

Niepsychotyczni pacjenci z zaprzeczaniem często ukrywają objawy choroby przed sobą i innymi. Takich pacjentów jest więcej.

Goldbeck w swoich analizach sugeruje, aby podczas rozmowy z pacjentem odpowiedzieć sobie na następujące pytania:

1) Czy opór, odmowa pacjenta uniemożliwiają bądź utrudniają mu otrzymanie niezbędnego leczenia lub prowadzą do działań zagrażających jego zdrowiu? Jeśli tak, to zaprzeczenie uznaje się za niewłaściwe. W przypadkach, w których nie ma zagrożenia zdrowia, odmowa może być oceniana jako adaptacja, której celem jest zmniejszenie stresu i poprawa jakości życia.

2) Czy negacja choroby i zaprzeczanie jej skutkom powodują, że pacjent nie reaguje emocjonalnie na chorobę? Odmawianie uznania konsekwencji choroby, takich jak nieunikniona śmierć, może być adaptacyjne, ponieważ ułatwia podtrzymywanie nadziei i pozwala na lepszą jakość życia. Podobnie negowanie emocji, takich jak strach czy poczucie braku nadziei, umożliwia pacjentowi utrzymanie motywacji przez cały przebieg leczenia.

3) Czy pacjent potrzebuje czasu na zaakceptowanie rozpoznania, a odmowa nie przedłuża się w taki sposób, że uniemożliwia działania adaptacyjne? Wielu pacjentów nie jest w stanie od razu zaakceptować rozpoznania, a odmowa jego przyjęcia może być sposobem powolnego dostosowywania się i stopniowego akceptowania choroby.

W procesie nadawania przez pacjenta znaczenia temu, co się stało, życzliwa, niosąca nadzieję na wsparcie rozmowa z pielęgniarką/pielęgniarzem, jest bardzo pomocna.

Czasami wystarczy po prostu powiedzieć coś w rodzaju:

‒ Jaka ładna dziś pogoda, co pani/pan zazwyczaj robi w taki piękny dzień?

‒ Jak się pani/pan dzisiaj czuje?

‒ Czy leży pani/pan wygodnie?

‒ Otrzyma pani/pan teraz pierwszy lek, środek przeciwbólowy, po którym zacznie się pani/pan czuć lepiej.

‒ Gdzie pani była/pan był ostatnio na urlopie?

‒ Czym się pani/pan lubi najbardziej zajmować?

‒ Czy chciałaby pani/chciałby pan posłuchać jakiejś miłej muzyki?

W zadawaniu tych pytań chodzi głównie o to, aby pacjent mógł wrócić do samego siebie i pomyśleć o czymś mniej przytłaczającym niż choroba. Kiedy chory zacznie odpowiadać, to znak, że rozpoczął własne wewnętrzne poszukiwania, jest bliżej rzeczywistości i odbiera wrażenia zmysłowe i uczucia. Może wtedy zacząć reagować bardziej adekwatnie.

2.4. Reakcje emocjonalne na chorobę

Zrozumienie subiektywnego doświadczenia pacjenta, jego choroby czy dominujących stylów radzenia sobie i mechanizmów obronnych może pomóc pielęgniarce/pielęgniarzowi w adekwatnej komunikacji. Badania wskazują, że częściej pacjentowi jest łatwiej opowiedzieć o swoich trudnych emocjach pielęgniarce/pielęgniarzowi niż lekarzowi czy psychologowi. Niestety również wobec personelu pielęgniarskiego najłatwiej jest mu ujawniać emocje negatywne.

Choroba może wywołać wiele reakcji emocjonalnych jednocześnie lub kolejno kilka różnych. Przyjmowanie emocji pacjenta i próby ich zrozumienia pomagają mu w wyrażaniu trudnych uczuć bez rezygnacji z leczenia. Emocje w chorobie są ważne, mówią o potrzebach, frustracjach i prawach, motywują do zmiany albo ucieczki od trudnych sytuacji. Od pielęgniarki/pielęgniarza wymaga się samoświadomości i umiejętności rozpoznawania własnych stanów emocjonalnych, wiedzy o swoich uczuciach, wartościach, preferencjach, ponieważ jeśli to potrafi, łatwiej mu jest reagować na trudne i przeciążające emocje pacjenta. Tak często opisywana na szkoleniach umiejętność empatii to wrażliwość na drugą osobę, umiejętność przyjmowania jej perspektywy, aby móc ją lepiej zrozumieć. Szkolenie się w umiejętności empatii to rozpatrywanie problemów pacjentów pod różnymi kątami i dostrzeganie złożoności sytuacji. Dzięki temu pielęgniarka/pielęgniarz przestaje być skoncentrowana/skoncentrowany na sobie i dostrzega więcej różnych możliwych opcji. Może też dostrzec, że pacjent niekoniecznie ma złe intencje, ale że przyczyn takiego zachowania może być więcej. Jest to niezwykle cenne podczas regulacji zachowań agresywnych i łagodzenia konfliktów. Taka zdolność świadomego reagowania na trudne emocje pacjenta i kontrolowanie własnych stanów emocjonalnych, w zgodzie z samym sobą, własnymi normami, zasadami oraz wyznawanymi wartościami, jest elementem szkolenia i doświadczenia pielęgniarki/pielęgniarza. Postawa nastawiona na pomaganie i wspieranie pacjenta oraz zdolność odczuwania i rozumienia go w jego chorobie muszą być zawsze połączone z posiadaniem i wyrażaniem własnego zdania oraz obrony własnych praw w sytuacjach związanych z leczeniem pacjenta. Zwłaszcza że częstą emocją towarzyszącą chorobie jest gniew.

2.4.1. Gniew

Gniew może być najtrudniejszą dla pielęgniarek/pielęgniarzy reakcją emocjonalną, zwłaszcza gdy jest kierowany w stronę osób, które pomagają. Wydaje się to niesprawiedliwe i nieracjonalne. Trudności w opiece pielęgniarskiej mogą sprawiać zwłaszcza pacjenci z zaburzeniami osobowości, którzy odczuwając złość z powodu choroby, odreagowują ją na osobach udzielających im pomocy. Dodatkowo może zdarzyć się, że rozgniewany pacjent nie przyznaje się do gniewu i udaje, że emocja ta nie należy do niego.

Korzystając już z wiedzy o mechanizmach obronnych, możemy przypuszczać, że zachowania pacjenta są wynikiem:

• projekcji – pacjent jest przekonany, że ktoś inny się na niego gniewa, że zły jest członek zespołu terapeutycznego, ale nie on,

• racjonalizacji – pacjent jest przekonany, że musi krzyczeć, ponieważ w ten sposób walczy o zdrowie i życie, inaczej nikt by na niego nie zwrócił uwagi,

• dysocjacji – odszczepienia, „jakiś diabeł mnie opętał”; nie dostrzega, że to właśnie on zrobił awanturę na oddziale, więc nie bierze za nią odpowiedzialności,

• reakcji upozorowanej – pacjent przekazuje różne przykre treści członkowi zespołu pielęgniarskiego, udając życzliwość,

• wyparcia – pacjent mimo niezażywania leków zapewnia, że bierze je regularnie.

Gniew pacjenta można rozpatrywać jako niszczący lub pomocny. W tym drugim wypadku możliwe jest na przykład taktowne przekierowywanie gniewu pacjenta na bardziej produktywne cele (np. planowanie procesu leczenia poprzez przestrzeganie zaleceń). Wspomaganie pacjenta poprzez nazywanie jego reakcji emocjonalnych i zrozumienie przyczyn ich obecności może pomóc pacjentowi poczuć się zaopiekowanym. Przedstawienie gniewu jako naturalnej emocji często przyczynia się do przywrócenia relacji współpracy z pacjentem. Oczywiście wtedy, gdy pacjent nie jest agresywny lub niebezpieczny. W takiej sytuacji stawiamy jasne granice.

Rozumiejąc różne aspekty gniewu, pielęgniarka/pielęgniarz może powiedzieć:

‒ Słyszę, że ta sytuacja jest dla pani/pana trudna, mówi pani/pan coraz głośniej, co panią/pana zdenerwowało?

‒ Wyrażanie gniewu czasami jest całkiem słuszne, proszę tylko pamiętać, że jesteśmy w szpitalu/poradni i jestem tu po to, aby pomóc pani/panu wyzdrowieć.

Sam sposób komunikowania się z zagniewanym pacjentem czasami jest bardziej istotny niż treść wypowiedzi. Ważne, aby mówić łagodnie, życzliwie, jednak stanowczo i bez lęku.

2.4.2. Lęk, niepokój

Pewien stopień niepokoju może być powszechnie doświadczany przez pacjentów. Nasilenie tego stanu zależy od wielu czynników. Zależnie od pacjenta i jego stylu osobowości może wystąpić reakcja ostrego niepokoju związana z samą hospitalizacją, separacją od rodziny i brakiem wsparcia, a także pojawić się lęk przed niepełnosprawnością, zależnością i śmiercią.

Lęk to jedna z najsilniejszych ewolucyjnie wykształconych emocji, która od zarania miała chronić człowieka przed niebezpieczeństwem. Jeśli jednak trwa zbyt długo, sama może się stać niebezpieczna. Lękowi towarzyszy wiele objawów wzbudzenia psychicznego, ruchowego i autonomicznego. Mogą to być takie odczucia, jak: przyspieszony oddech, szybkie bicie serca, duszenie się, dławienie, nadmierne napięcie mięśni, zaciskanie zębów itp. Z lękiem współwystępują również wyobrażenia poznawcze związane z przeżywaniem zagrożenia. Kiedy pacjent się boi, zazwyczaj myśli, że sobie nie poradzi, że choroba jest niebezpieczna. Lęk może również wpływać na zachowanie pacjenta, sprawiać, że chory zaczyna się spieszyć, coś ukrywać, mówić nerwowo, prosić o pomoc lub nie mówić wcale, nawet się nie ruszać, ale również podnosić głos, nie pamiętać swojej daty urodzenia, płakać itp.

W sytuacji, kiedy lęk narasta i trwa, przeżycie strachu rozwija się i nasila, może zamieniać się w objawy somatyczne lub psychologiczne. Psychoterapia, edukacja w zakresie choroby i stosowanie odpowiednich leków mogą znacznie zmniejszyć niepokój pacjenta. Ważne, aby zauważyć, co wywołuje u pacjenta lęk. Pocieszanie jest zwykle nieskuteczne, co więcej – może być szkodliwe, ponieważ pacjent może odebrać je jako powierzchowne, fałszywe lub protekcjonalne. Dopasowane do konkretnych obaw pacjenta informacje zwrotne mogą jednak przynieść znaczącą ulgę.

Zadaniem pielęgniarki/pielęgniarza jest spróbować powiedzieć/zrobić coś, dzięki czemu pacjent zacznie odzyskiwać poczucie bezpieczeństwa. Mogą to być wypowiedzi typu:

‒ Będzie panią/pana leczył/operował bardzo dobry lekarz.

‒ To bardzo dobry oddział, może być pani spokojna/pan spokojny.

‒ Czy mogę coś dla pani/pana zrobić?

‒ Jak pani/pan sądzi, możemy zaczynać?

Ważne są zarówno słowa, dzięki którym pacjent będzie odzyskiwał poczucie bezpieczeństwa, jak i  i zwroty, w których pacjent będzie miał poczucie odzyskiwania kontroli nad własnym życiem Zwykłe pytanie o to, czy chory napije się herbaty, czy kawy, już czyni go decyzyjnym.

2.4.3. Smutek

Smutek pojawia się w sytuacjach, gdy mamy do czynienia ze stratą. Choroba może powodować uczucie wielu rodzajów strat: sprawności fizycznej, roli społecznej, zdolności do pracy, części własnego ciała, organów wewnętrznych lub funkcji narządów. Smutek może być wynikiem również strat wyobrażonych: dążenia do celu lub marzenia. Ma różny stopień intensywności, pojawia się w formie delikatnej melancholii, ale też rozpaczy czy desperacji. Jest emocją, która odbiera energię i izoluje. Będącemu w stanie smutku pacjentowi może się wydawać, że już nigdy nie będzie dobrze. Tym samym chory komunikuje innym, że potrzebuje pomocy.

Smutek u pacjenta może się przyczyniać do powstania trudności w opiece nad nim, m.in. ze względu na odczuwanie ciągłego zmęczenia, brak energii, przekonanie o nieskuteczności terapii, ból wypełniający całe ciało, poczucie pustki i płacz.

Czasami smutnemu pacjentowi wystarczy powiedzieć:

‒ Jestem tu po to, aby pani/panu pomóc lepiej się poczuć.

‒ Proszę sobie popłakać, postaram się, aby nikt pani/panu nie przeszkadzał.

Pacjenci z nieleczonymi zaburzeniami nastroju mogą być bardziej narażeni na rozwój depresji. Również osoby chorujące przewlekle w wielu badaniach wskazują na objawy smutku zmieniającego się w depresję. Analogia do procesu żałoby pomaga normalizować smutek pacjenta. Opłakanie straty wymaga bowiem czasu, natomiast ten jest często pomijany w przeżywaniu choroby.

Czasami warto dopytać:

‒ Widzę, że jest pani zmartwiona/pan zmartwiony. Czy może mi pani/pan powiedzieć, jak duży jest ten smutek/jak duże jest to zmartwienie w skali od 1 do 10?

Gdy pacjent zadeklaruje 6 i więcej, warto dopytać, czy chciałby porozmawiać z psychologiem, gdy jest poniżej 5, zazwyczaj potrafi sobie poradzić sam.

2.5. Behawioralne reakcje pacjentów na choroby

Postawy wobec rozpoznania choroby są bardzo różne: od błędnych do adaptacyjnych. Adaptacyjne to np. poszukiwanie wsparcia i informacji na temat choroby. Pacjenci samotni mogą mieć większe trudności z proszeniem o pomoc. Wsparcie psychologiczne może pomóc chorym w lepszym dostosowaniu się do procesu leczenia. Skierowanie ich do grup wsparcia również może być pomocne, ponieważ mogą uczyć się od innych pacjentów z tą samą chorobą i dzięki temu czuć się mniej samotni czy odizolowani od innych ludzi. Wiele badań sugeruje, że pomocne są również zachowania altruistyczne wobec innych członków grupy, ponieważ poprzez pomaganie innym człowiek uzyskuje poczucie celu i gratyfikacji, które poprawi nastrój.

Kolejnym ważnym elementem komunikacji z pacjentem jest odnoszenie się do jego wartości. Chociaż na ogół nikt nie będzie twierdził, że choroba jest dobrem dla doświadczającej jej osoby, często pozwala odzyskać spojrzenie na to, co jest najważniejsze w jej życiu. Niektórzy pacjenci w obliczu poważnej choroby zaczynają myśleć o sobie i świecie inaczej. Radykalnie zmieniają swoje życie na lepsze.

Taktyki, które mogą pomóc pielęgniarce/pielęgniarzowi zaangażować pacjenta w proces leczenia (The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine), są następujące:

1. Bezpośrednio zapytaj pacjenta o przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Zadawaj takie pytania, jak: Wielu pacjentów zgłasza trudność w regularnym przyjmowaniu leków. Czy miała pani/miał pan takie doświadczenie?, zamiast: Przyjmuje pani/pan leki regularnie, prawda?

2. Upewnij się, czy pacjenci są w pełni poinformowani o mechanizmie choroby i procesie leczenia.

Badania wskazują, że budowanie wiedzy na temat swojej choroby sprawia, że pacjentom łatwiej jest przestrzegać zaleceń. Czy ma pani/pan jakieś pytania dotyczące swojej choroby?

3. Wyklucz deficyty poznawcze (np. niepełnosprawność intelektualną lub otępienie).

Czasami warto wiedzieć, że człowiek w obliczu choroby może zapomnieć, jak się nazywa i jaki jest dzień, ale jest to chwilowe. Z osobami z deficytami poznawczymi trudniej się porozumieć, mogą niektórych rzeczy nie rozumieć lub szybko o czymś zapomnieć; natura tych trudności musi być znana osobom, które się nimi opiekują.

4. Rozpoznaj i zastosuj leczenie współwystępujących zaburzeń psychicznych.

Badania wskazują na coraz większą liczbę pacjentów, u których obserwujemy współwystępowanie chorób somatycznych i psychicznych. Bardzo częsta w chorobach przewlekłych nieleczona lub niezauważona depresja może bardzo utrudniać komunikowanie się z pacjentem.

5. Unikaj piętnowania, karcenia i straszenia pacjenta.

Hasło: Jeśli nie będzie pani/pan regularnie brać leków, może pani/pan dostać zawału serca i umrzeć!, prawie zawsze przynosi efekt przeciwny do zamierzonego. Lęk jest emocją, która uruchamia silne mechanizmy obronne, takie jak wyparcie i zaprzeczenie, które sprawiają, że choć pacjent wie, że sobie szkodzi, to i tak nie może się powstrzymać od zachowań autodestruktywnych.

6. Użyj pozytywnego wzmocnienia jako motywatora.

Pozytywne komunikaty czy pochwalenie pacjenta za przestrzeganie zaleceń terapeutycznych dają mu wyższy poziom bezpieczeństwa i poczucie, że jest ważny, zauważony, zaopiekowany, co sprawia, że jest w stanie powiedzieć pielęgniarce/pielęgniarzowi więcej rzeczy. W ten sposób komunikacja staje się bardziej satysfakcjonująca dla obu stron.

Zwykłe: Robi pani/pan wszystko dobrze, może być bardzo wspierające.

7. Zaangażuj członków rodziny w proces leczenia pacjenta.

Wiele badań wskazuje na to, że jeśli pacjent pozwoli, warto angażować rodzinę w system opieki nad nim i jego pielęgnację . Samo informowanie rodziny o specyfice choroby i związanych z nią potrzebach pacjenta usprawnia komunikację i proces terapeutyczny.

R.L. Messner przedstawia ciekawy sposób budowania relacji z pacjentami. W literaturze szkoleniowej wskazania te są opisane jako swego rodzaju dekalog relacji pielęgniarki z pacjentem:

1. Wysłuchaj mnie.

2. Zapytaj o moje zdrowie.

3. Zawsze patrz na mnie, a nie na moją chorobę; nie lekceważ moich skarg.

4. Mów do mnie, a nie przy mnie.

5. Zachowaj dyskrecję.

6. Nie każ mi czekać na siebie.

7. Nie mów mi, co mam robić, zanim nie powiesz, jak mam to robić.

8. Informuj mnie zawsze.

9. Pamiętaj, kim byłem.

10. Pozwól mi doznać ciepła twojej opieki i je przeżyć.

Pielęgniarka/pielęgniarz, wykonując wiele czynności przy pacjencie, tworzy atmosferę, która ma sprzyjać leczeniu, nawiązuje kontakt, tłumaczy reguły panujące na oddziale, udziela informacji dotyczących wymagań wobec pacjenta i oczekiwanych zachowań. Kontakt ma służyć tworzeniu pozytywnej postawy pacjenta wobec leczenia i poddawania się nie zawsze łatwym i często bolesnym wskazaniom terapeutycznym, co wymaga od chorego odwagi i determinacji.

2.5.1. Czynniki zakłócające i ułatwiające komunikację między personelem pielęgniarskim a pacjentami

Komunikacja jest zjawiskiem wielowymiarowym, które definiuje się jako wymianę i przekazywanie informacji. Nie ulega wątpliwości, że w procesie budowania relacji między personelem pielęgniarskim a pacjentem wzajemna komunikacja ma znaczenie szczególne. Jak ogólnie wiadomo, jakość interakcji z pacjentami ma wpływ na ich zadowolenie z opieki oraz to, jak oceniają pracę personelu pielęgniarskiego. Zwraca się również uwagę na pozytywny wpływ skutecznej komunikacji na stan psychiczny pacjenta (obniżanie się niepokoju i nasilonych emocji negatywnych związanych z chorobą), proces adaptacji do choroby oraz przestrzeganie zaleceń. Obecnie uważa się, że umiejętności związane z budowaniem relacji z pacjentem (tzw. umiejętności miękkie) w hierarchii ważności znajdują się na tym samym miejscu, co znajomość procedur pielęgniarskich czy umiejętności techniczne. Zdaniem Boykins skuteczna komunikacja to wzajemny dialog, którego uczestnicy mogą wypowiedzieć się bez przerywania, zadawać pytania, dzielić się wiedzą i wyrażać swoje zdanie. Jednocześnie osoby biorące udział w dialogu rozumieją to, co im przekazuje druga strona, mają poczucie, że same są zrozumiane i wysłuchane.

W piśmiennictwie opisano zarówno czynniki zakłócające relację między personelem pielęgniarskim a pacjentami (tzw. bariery komunikacyjne), jak ułatwiające komunikację, co zostanie opisane w następnych podrozdziałach.

2.6. Bariery komunikacyjne

Bariery komunikacyjne nie tylko utrudniają kontakt, ale też mogą wpływać negatywnie na jakość sprawowanej opieki. Ponadto mogą nasilać występujący u personelu opiekującego się pacjentem stres związany z pracą zawodową. Opisano wiele typologii barier komunikacyjnych, ale najczęściej wyróżnia się cztery ich typy:

1) bariery instytucjonalne i związane z organizacją opieki zdrowotnej,

2) bariery bezpośrednio związane z komunikacją,

3) bariery środowiskowe,

4) bariery osobiste i związane z zachowaniem.

2.6.1. Bariery instytucjonalne oraz wynikające z organizacji opieki zdrowotnej i funkcjonowania systemu ochrony zdrowia

Jedną z barier utrudniających budowanie relacji z pacjentem może być codzienne funkcjonowanie opieki zdrowotnej. W tym kontekście zwraca się uwagę na kwestie niedoborów kadrowych oraz stylu zarządzania, w którym szczególną uwagę skupia się na wypełnianiu zadań związanych z procedurami pielęgniarskimi. Niewielka obsada pielęgniarska przyczynia się do przeciążenia pracą i niewystarczającego czasu na kontakt i rozmowę z pacjentem. Zdaniem części badaczy i praktyków niedobór personelu pielęgniarskiego w opiece szpitalnej lub ambulatoryjnej nie tylko powoduje, że liczba interakcji z chorymi oraz ich rodzinami jest mniejsza, ale też może sprawić, że przeprowadzane przez personel pielęgniarski rozmowy terapeutyczne i wspierające są mniej skuteczne. Ponadto w piśmiennictwie zauważa się, że przy dobrej organizacji pracy ograniczony czas nie powinien wpływać na komunikację i nie może usprawiedliwiać unikania kontaktu z pacjentem. Jakość relacji ma bowiem większe znaczenie niż ilość spędzanego z pacjentem czasu. W badaniach na temat psychologicznych aspektów opieki nad chorymi zwraca się nawet uwagę, na to że w niektórych przypadkach ograniczona ilość czasu może być pretekstem do unikania rozmowy z tymi pacjentami, z którymi z różnych przyczyn (np. ze względu na szczególne problemy zdrowotne, cechy osobowości czy styl bycia) personel woli nie nawiązywać kontaktu. Według niektórych autorów długi czas spędzany z pacjentem może wpływać negatywnie na wzajemną relację lub mieć mniejsze znaczenie, niż się powszechnie uważa.

Następna bariera instytucjonalna wynika z metody zarządzania zespołem. Priorytetem w niej jest sprawna realizacja zadań związanych z pielęgnacją, a nie relacje z chorymi i wspieranie ich (koncentrowanie się na zadaniu do wykonania, a nie na chorym). Z badań wynika, że problem ten można rozwiązać, modyfikując sposób zarządzania instytucjami opieki zdrowotnej. Wyniki analiz na temat komunikacji personelu z pacjentami w placówkach opieki długoterminowej wykazały, że nacisk na przestrzeganie procedur prowadził do tego, że zbyt małą wagę przywiązywano do takich potrzeb pacjentów, jak potrzeba kontaktów międzyludzkich czy wsparcia. Dzięki wprowadzeniu zmian w stylu zarządzania oraz usprawnieniu pracy personelu w instytucjach tych zaczęto zwracać większą uwagę na kontakt z pacjentami, co spowodowało poprawę ich dobrostanu.

2.6.2. Bariery bezpośrednio związane z komunikacją

Kolejna bariera komunikacyjna odnosi się do istniejących między personelem pielęgniarskim a pacjentami trudności w rozumieniu się. Wśród ich przyczyn wymienia się takie zjawiska, jak:

• bariera językowa, wynikająca z niewystarczającej umiejętności posługiwania się językiem, w którym na co dzień rozmawia pacjent, nieodpowiednich umiejętności komunikacyjnych personelu (np. braku spójności między przekazem werbalnym a niewerbalnym). Ta przeszkoda w komunikacji może wynikać również z niedostrzegania lub z nieprawidłowej interpretacji sygnałów niewerbalnych płynących od pacjentów, takich jak wyraz twarzy, kiwanie lub kręcenie głową, gesty;

• trudności w wyrażaniu własnych myśli lub potrzeb (np. u pacjentów z poważnymi zaburzeniami neuropoznawczymi, takimi jak choroba Alzheimera, lub chorych objętych opieką paliatywną);

• różnice wynikające z występujących u pacjentów problemów z przyswojeniem sobie i praktycznym zastosowaniem zaleceń dotyczących pielęgnacji, ograniczonej wiedzy na temat własnej choroby, nieznajomości technologii medycznych (urządzeń, procedur diagnostycznych i postępowania terapeutycznego), terminologii związanej z leczeniem lub żargonu medycznego powszechnie stosowanego przez personel medyczny. Wymienione problemy mogą wynikać z tego, że informacje przekazywane są pacjentom w zbyt skomplikowany sposób.

Podobnie jak w przypadku wymienionych barier instytucjonalnych, w odniesieniu do barier we wzajemnym rozumieniu się również zwraca się uwagę na konieczność dokształcania się, np. pod okiem doświadczonych członków personelu. W tym nurcie badań uwagę zwraca praca Kim i Park, które wskazały, że odbywanie przez pielęgniarki i pielęgniarzy szkolenia umiejętności komunikowania się z osobami z poważnymi zaburzeniami poznawczymi, wynikającymi z chorób neurodegeneracyjnych, znamiennie wpłynęło na ograniczenie występowania zachowań zaburzonych i objawów neuropsychiatrycznych oraz poprawiło jakość życia chorych, którymi się opiekowano.

2.6.3. Bariery środowiskowe

Bariery środowiskowe to utrudnienia, które są związane z warunkami opieki, w tym np. z ograniczoną prywatnością oraz warunkami pobytu w szpitalu (obecnością hałasu, nieodpowiednią jakością oświetlenia, ogrzewania lub wentylacji).

Bariery wynikające z ograniczonej prywatności w pewnym stopniu niweluje stosowanie parawanów i zasłon lub przeprowadzanie rozmowy w miejscu, w którym pacjent ma poczucie prywatności. Do grupy barier środowiskowych zalicza się również trudności w odnalezieniu się w szpitalu. Z praktyki wiadomo, że pacjenci szpitalni lub ambulatoryjni oraz ich rodziny odbierają szpital jako labirynt, gdzie trudno znaleźć miejsce, którego się szuka (np. punkt pobrań krwi, pracownię RTG). Z tego powodu niezwykle istotne jest oznakowanie szpitala w taki sposób, by chorzy mogli z łatwością trafić we właściwe miejsca. Znaczenie ma również kształtowanie odpowiedniej kultury organizacyjnej (budowanie w pracownikach szpitala życzliwej postawy wobec wszystkich pacjentów).

W tym kontekście zwraca się uwagę na to, że komunikację może utrudniać nieodpowiednie podejście personelu do pacjentów. Podkreśla się znaczenie odpowiedniego przywitania pacjenta, uśmiechu i życzliwości, które poprawiają jego nastrój.

2.6.4. Bariery osobiste i związane z zachowaniem

Bariery osobiste i związane z zachowaniem to zakłócenia interakcji między personelem a chorymi, które mogą się pojawić w związku z różnicą wieku, pochodzenia, wykształcenia, stylu życia lub przekonań zdrowotnych. Mówiąc o barierach osobistych, wskazuje się również na nakazy religijne dotyczące wzajemnych relacji kobiet i mężczyzn (np. w islamie). W związku z tymi nakazami pacjenci płci męskiej mogą oczekiwać, że opiekę nad nimi będą sprawiali pielęgniarze.

Ponadto na relację pielęgniarz/pielęgniarka–pacjent mogą oddziaływać postawy pacjentów wobec personelu, które wynikają z doświadczeń związanych z leczeniem lub pobytem w szpitalu oraz – vice versa – powstałe w czasie codziennej pracy z pacjentami przekonania personelu na temat tego, jacy są pacjenci. Zarówno pacjenci, jak i personel medyczny mogą mieć tendencję do tworzenia tzw. ukrytych teorii osobowości lub uogólnień (np. skoro mój brat umarł po takiej operacji, to ja też po niej umrę) czy stereotypowych opinii (skoro moja poprzednia pacjentka po 65. roku życia miała zaburzenia pamięci, to wszystkie osoby w tym wieku też nie będą nic pamiętały). Na komunikację wpływ może mieć także postępowanie (np. ostry ton głosu, ignorowanie próśb i potrzeb pacjenta). Takie zjawiska, jak dystans emocjonalny i wyrażanie niechęci wobec chorych, mogą mieć związek z obserwowanym u personelu przepracowaniem i pośpiechem oraz z nieodpowiednim zachowaniem samych pacjentów. Podkreśla się jednak, że wobec pacjenta należy zachowywać się w sposób profesjonalny w każdej sytuacji. W tym kontekście podkreśla się rolę rozwoju samoświadomości, która polega na umiejętności przez osoby pracujące z chorymi wglądu we własne uczucia i myśli oraz ich zrozumienia. Na podstawie literatury można wskazać, że samoświadomość personelu pielęgniarskiego ma szczególne znaczenie w budowaniu efektywnej relacji personel pielęgniarski–pacjent. Temat ten jest obecnie przedmiotem badań.

Oprócz barier istnieją również czynniki ułatwiające odpowiednią komunikację oraz budowanie relacji z pacjentem, które zostaną opisane w następnych podrozdziałach.

2.6.5. Czynniki ułatwiające komunikację między pacjentami a opiekującym się nimi personelem

W literaturze opisano czynniki, które mogą ułatwiać komunikację z chorym oraz niwelować zakłócający wpływ barier komunikacyjnych. Po pierwsze, zwraca się uwagę na konieczność pracy nad sobą i kształtowania odpowiedniego nastawienia do pacjenta oraz wprowadzenie zasady, że dobra komunikacja ma znaczenie priorytetowe, ponieważ pacjent jest najważniejszy. W tym kontekście podkreśla się znaczenie rozwijania przez personel pielęgniarski umiejętności słuchania oraz zobaczenia, jak świat (np. sytuacje w szpitalu wywołujące satysfakcję lub niezadowolenie pacjenta) wygląda z perspektywy pacjenta (potocznie nazywamy to wejściem w buty pacjenta), oraz szczerego zrozumienia i akceptacji tego, że pacjent widzi świat inaczej. Wsłuchanie się w to, co przekazują pacjenci, umożliwia rozpoznanie ich potrzeb oraz preferencji, a także odpowiednią reakcję na wysyłane przez chorych sygnały werbalne i niewerbalne. Na relację z pacjentami pozytywnie wpływają również takie postawy, jak okazywanie ciepła, empatii oraz szacunku, a także ciągła gotowość do wspierania pacjenta mimo nawału pracy.

Należy zauważyć, że zasady komunikowania się, które opierają się na okazywaniu szczerego zrozumienia, współodczuwaniu, odnoszeniu się do drugiej strony z szacunkiem, zachęcaniu do wyrażania opinii i słuchaniu tego, co mówi, dotyczą również relacji z rodzinami pacjentów. Zaleca się, aby nigdy nie bagatelizować przypadków, kiedy druga strona (pacjent i/lub rodzina pacjenta) wyraża krytykę wobec personelu pielęgniarskiego (np. negatywnie ocenia jakość opieki lub zwraca uwagę, że pewne sytuacje są niedopuszczalne). Pracownik sprawujący opiekę nad pacjentem powinien wyjść z roli eksperta, wziąć pod uwagę to, że w pracy popełnia błędy i zaakceptować krytykę ze strony pacjenta i/lub jego bliskich. Krytyka może być bowiem uzasadniona, nawet jeśli jej forma wydaje się nieodpowiednia, a słowa początkowo sprawiają wrażenie niesprawiedliwych i dotkliwych.

Obecnie podkreśla się, że umiejętność komunikacji można i należy rozwijać, nie tylko przygotowując się do pracy w ochronie zdrowia, ale również po rozpoczęciu kariery zawodowej. Konieczność kształcenia tych zdolności potwierdzają badania dotyczące efektów szkolenia w obszarze umiejętności nawiązywania i podtrzymywania kontaktu z pacjentem. Takie badanie przeprowadziły Allenbaugh i wsp., które oceniały efekty szkolenia mającego na celu rozwijanie umiejętności komunikacji przy łóżku pacjenta. W czasie szkolenia rezydenci medycyny wewnętrznej oraz personel pielęgniarski uczestniczyli w zajęciach seminaryjnych, pokazach wideo oraz ćwiczeniach symulacyjnych połączonych z odgrywaniem ról.

Przed rozpoczęciem i po zakończeniu kursu badani dokonali samooceny własnej wiedzy, postaw oraz pewności siebie w odniesieniu do umiejętności będących przedmiotem szkolenia. Efekty nauki oceniano również na podstawie opinii pacjentów, których przed zajęciami i trzy miesiące po ich zakończeniu poproszono o ocenę zadowolenia z opieki sprawowanej nad nimi przez pracowników uczestniczących w tych zajęciach. Allenbaugh stwierdziła, że kurs spowodował istotny wzrost wiedzy na temat komunikacji wśród szkolonych grup zawodowych. Uzyskane wyniki wskazywały również na znamienną poprawę zadowolenia z opieki wśród pacjentów.

2.7. Podsumowanie

Istnieje wiele czynników, które mogą oddziaływać na relacje między chorymi a opiekującym się nimi personelem Wśród nich wymienia się bariery związane z funkcjonowaniem placówki ochrony zdrowia, bariery środowiskowe oraz osobiste. Ich wpływ można ograniczyć poprzez modyfikację stylu zarządzania placówką lub odpowiednie przeszkolenie personelu. W piśmiennictwie zwraca się również uwagę na czynniki, które mogą minimalizować wpływ barier oraz wywierać pozytywny wpływ na proces budowania relacji między chorymi a personelem. Szczególną uwagę zwraca się na konieczność ciągłej pracy nad sobą (m.in. nad własnymi reakcjami na zachowanie pacjenta) i kształtowania zasady, że to pacjent jest najważniejszy, oraz poczucie, że dobra komunikacja ma znaczenie priorytetowe.

Piśmiennictwo

1. Allenbaugh J., Corbelli J., Rack L. i wsp.: A Brief Communication Curriculum Improves Resident and Nurse Communication Skills and Patient Satisfaction. J Gen Intern Med. 2019; 34(7): 1167–1173. doi:10.1007/s11606–019–04951–6.

2. Banerjee S.C., Manna R., Coyle N. i wsp.: The implementation and evaluation of a communication skills training program for oncology nurses. Transl Behav Med. 2017; 7(3): 615–623. doi:10.1007/s13142–017–0473–5.

3. Boykins A.D.: Core communication competences in patient-centered care. The ABNF J. 2014; 25(2): 40–45.

4. Cheshire A., Ridge D., Clark L.V., White P.D.: Sick of the Sick Role: Narratives of What “Recovery” Means to People With CFS/ME. Qual Health Res. 2021; 31(2): 298–308. doi: 10.1177/1049732320969395.

5. Eriksson K., Forsgren E., Hartelius L., Saldert C.: Communication partner training of enrolled nurses working in nursing homes with people with communication disorders caused by stroke or Parkinson’s disease. Disabil Rehabil. 2016; 38(12): 1187–1203. doi:10.3109/09638288.2015.1089952

6. Goldbeck R.: Denial in physical illness. J Psychosom Res. 1997; 43(6): 575–593. doi:10.1016/s0022–3999(97)00168–2.

7. Groves M.S., Muskin P.R.: Psychological responses to illness. W: The American psychiatric publishing textbook of psychosomatic medicine. American Psychiatric Publishing. 2005; 67–88.

8. Hansen E.: Komunikacja hipnotyczna. Jak wzbogacić kontakt z pacjentami. Psychoterapia. 2014; 3 (170): 79–92.

9. Kerr D., Ostaszkiewicz J., Dunning T., Martin P.: The effectiveness of training interventions on nurses’ communication skills: A systematic review. Nurse Educ Today. 2020; 89: 104405. doi:10.1016/j.nedt.2020.104405.

10. Kim S.K., Park M.: Effectiveness of person-centered care on people with dementia: a systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2017; 12: 381‒397. doi:10.2147/CIA.S117637.

11. Kim S.K., Park M.: Effectiveness of person-centered care on people with dementia: a systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2017; 12: 381‒397. doi:10.2147/CIA.S117637.

12. Kwame A., Petrucka P.M.: A literature-based study of patient-centered care and communication in nurse-patient interactions: barriers, facilitators, and the way forward. BMC Nurs. 2021; 20(1): 158. doi:10.1186/s12912–021–00684–2.

13. Lazarus R.S.: Hope: An emotion and a vital coping resource against despair. Social Research, New York 1999: 653‒678.

14. Mastalerz-Migas A., Jankowska A.K., Barański J.: Komunikowanie się lekarza i pacjenta w rodzinie. Edra Urban & Partner, Wrocław 2021.

15. Lee S.E., Kim E., Lee J.Y., Morse B.L.; Assertiveness educational interventions for nursing students and nurses: A systematic review. Nurse Educ Today. 2023; 120: 105655. doi:10.1016/j.nedt.2022.105655.

16. Messner R.L.: What patients really want from their nurses. Am J Nurs. 1993; 93(8): 38–41.

17. Miller M.C.: Personality disorders. Med Clin North Am. 2001; 85(3): 819–837. doi:10.1016/s0025–7125(05)70342–4.

18. Molero Jurado M.D.M., Pérez-Fuentes M.D.C., Oropesa Ruiz N.F. i wsp.: Self-Efficacy and Emotional Intelligence as Predictors of Perceived Stress in Nursing Professionals. Medicina (Kaunas). 2019; 55(6): 237. doi:10.3390/medicina55060237.

19. Norouzinia R., Aghabarari M., Shiri M. i wsp.: Communication Barriers Perceived by Nurses and Patients. Glob J Health Sci. 2015; 8(6): 65–74. doi:10.5539/gjhs.v8n6p65.

20. Perry S., Viederman M.: Management of emotional reactions to acute medical illness. Med Clin North Am. 1981; 65(1): 3–14. doi:10.1016/s0025–7125(16)31536-x.

21. Rasheed S.P., Younas A., Sundus A.: Self-awareness in nursing: A scoping review. J Clin Nurs. 2019; 28(5‒6): 762–774. doi:10.1111/jocn.14708.

22. Ruchiwit M.: The effect of the one-to-one interaction process with group supportive psychotherapy on the levels of hope, anxiety and self-care practice for patients that have experienced organ loss: An alternative nursing care model. Int J Nurs Pract. 2012; 18: 363–372. 

23. Schüssler G.: Coping strategies and individual meanings of illness. Soc Sci Med. 1992; 34(4): 427–432. doi: 10.1016/0277–9536(92)90303–8.

24. Stanisławska-Kubiak M., Fichna P., Trzeszczyńska N., Mojs E.: Rola współpracy lekarz‒pacjent‒rodzina w procesie leczenia. W: Kompetencje psychologiczne w pracy lekarza (red. E. Mojs, G. Teusz). UAM, Poznań 2019.

25. von Blanckenburg P., Hofmann M., Rief W. i wsp.: Assessing patients´ preferences for breaking bad news according to the SPIKES-Protocol: the MABBAN scale. Patient Educ Couns. 2020; 103(8): 1623–1629. doi:10.1016/j.pec.2020.02.036.

26. Williams T., Munjuluri S., Lichtenstein A.: Experiences from a Balint group intervention with urban public school teachers. Int J Psychiatry Med. 2023; 58(3): 249–262. doi:10.1177/00912174221120981.

Przypisy

[1] Anosognozja – zaburzenia neurologiczne polegające na niezdolności do zdania sobie sprawy z własnej choroby.