Prof. dr hab. n. med. Jerzy Edward Kiwerski – specjalista II stopnia w zakresie chirurgii urazowej i ortopedii oraz rehabilitacji medycznej. Absolwent Wydziału Lekarskiego Pomorskiej Akademii Medycznej. Rektor Wyższej Szkoły Rehabilitacji w Warszawie (od 2007 do chwili obecnej). Redaktor i współautor 20 książek medycznych i podręczników. Dorobek naukowy: ponad 650 prac publikowanych (w tym około 460 oryginalnych), przeszło 520 referatów wygłoszonych na kongresach krajowych i zagranicznych. Przewodniczący wielu komitetów naukowych zjazdów, sympozjów, konferencji „okrągłego stołu”. Wieloletni członek Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN (w latach 1996–1999 – wiceprzewodniczący, w latach 1999–2007 – przewodniczący) oraz Komitetu Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej PAN, członek założyciel Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji (prezes Towarzystwa przez dwie kadencje, członek honorowy), Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji Neurologicznej (członek Zarządu), Polskiego Towarzystwa Inżynierii Medycznej (wiceprezes Zarządu Głównego), wieloletni członek Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego (dwukrotnie przewodniczący Sekcji Spondyloortopedii), członek Rady ds. Osób Niesamodzielnych przy Ministerstwie Zdrowia (w latach 1997–2010). Członek towarzystw międzynarodowych, m.in. International Society of Paraplegia, Spine Society of Europe, International Medical Society of Physical and Rehabilitation Medicine. Przedstawiciel Polski w European Board of Physical Medicine and Rehabilitation (1998–2009). Członek licznych komitetów redakcyjnych periodyków medycznych; ekspert Narodowego Centrum Nauki (od 2011 r.).

Mgr Katarzyna Włodarczyk – psycholog. Absolwentka studiów psychologicznych na Wydziale Filozofii Chrześcijańskiej Akademii Teologii Katolickiej (obecnie UKSW). Specjalista I stopnia z psychologii klinicznej. Współtwórca jedynego w Polsce programu rehabilitacji psychologicznej, realizowanego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w Ośrodku Rehabilitacji Społecznej w „Stocerze” w latach 1983–2006. Działalność Ośrodka była największym eksperymentem integracyjnym zapoczątkowanym przez profesora M. Weissa i profesor H. Skibniewską, stanowiącym istotny element rehabilitacji psychologicznej osób z uszkodzeniem narządu ruchu realizowanej według zasad polskiej szkoły rehabilitacji. W latach 2004–2006 kierownik Ośrodka. Obecnie psycholog na pododdziale rehabilitacji neurologicznej w Mazowieckim Centrum Rehabilitacji „Stocer” w Konstancinie (od 1984 r.). Od 2007 r. wykładowca w Wyższej Szkole Rehabilitacji. Członek zespołu Przychodni Lekarzy i Psychologów „In Altum”.

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Tomasz Kotwicki

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Małgorzata Smogorzewska

Ilustracja na okładce: Ideya/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5591-7

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wprowadzenie

Podejmowaniu decyzji o opracowaniu niniejszego poradnika towarzyszyła dyskusja w gronie przyjaciół związana z celowością realizacji tej pozycji. Zastrzeżenia dotyczyły stosunkowo niewielkiej liczebności urazów kręgosłupa oraz przekonania, że w dobie powszechnej dostępności do Internetu wszystko już na ten temat wiadomo.

Liczba osób po urazach rdzenia kręgowego nie jest jednak mała [10]. Szacuje się, że co roku ulega takim urazom 30–50 osób (różnice regionalne) na milion mieszkańców; w Polsce – rocznie 700–800 osób. W Europie żyje około 330 tysięcy osób z uszkodzonym rdzeniem kręgowym. Czy są to rzeczywiście liczby, które można uznać za zbyt małe, by zająć się tym tematem? Internet natomiast jest niewątpliwie ważnym źródłem wiedzy, ale nierzadko zamieszczane są tam informacje mało rzetelne, reklamują one czasem różne „cudowne” środki, a nawet wyolbrzymiają sukcesy medyczne, podając różnego typu niepotwierdzone naukowo opinie o rzekomych możliwościach przywrócenia czynności uszkodzonego rdzenia kręgowego. Uznałem więc, że celowe jest wydanie poradnika, który w miarę obiektywnie przedstawi wszelkie niejasności i półprawdy. A wątpliwości oraz różnego rodzaju pytań jest dużo, m.in.: 1) czy bezwzględnie konieczne jest unieruchomienie kręgosłupa podejrzanego o uraz w drodze do szpitala; 2) czy kołnierz ortopedyczny (określany często nieprawidłowo jako „orteza”) powinien być przede wszystkim wygodny dla pacjenta, a także czy uzasadnione i pozbawione wpływów negatywnych jest jego stosowanie przez wiele miesięcy, a niekiedy nawet przez rok; 3) czy porażenie to następstwo przerwania rdzenia i czy możliwe jest samoistne jego ustąpienie po dwóch latach (niestety taka opinia jest często wyrażana nawet przez personel medyczny); 4) czy operację rzeczywiście najlepiej przeprowadzić po kilku–kilkunastu dniach po urazie, a także czy daje ona, bez względu na czas jej przeprowadzenia, możliwość naprawy rdzenia kręgowego; 5) czy słuszne jest przekonanie, że zmiany pozycji ciała osoby porażonej są niepotrzebnym „dręczeniem” pacjenta; 6) czy ćwiczenia oddechowe są zbędne, jeśli doszło do urazu tylko rdzenia szyjnego (przecież klatka piersiowa jest zwykle nieuszkodzona); 7) czy zakaz palenia to niepotrzebne ograniczenie dla pacjenta po urazie rdzenia szyjnego; 8) czy zbędne są ćwiczenia bierne porażonych kończyn (są one przyczyną powstania skostnień okołostawowych!); 9) co to jest dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego; 10) czy najlepszym rozwiązaniem w zaburzeniach czynności pęcherza moczowego jest założenie cewnika na stałe (cewnika Foleya); 11) czy można poważnie traktować pogląd (pozbawiony dowodów naukowych), że komórki macierzyste (zwłaszcza węchowe!) są w stanie przywrócić zniesione funkcje rdzenia.

Co przemawia za tym, abym to właśnie ja był autorem tego opracowania? Przede wszystkim przygotowanie zawodowe – byłem wieloletnim specjalistą w zakresie rehabilitacji (w tym konsultantem wojewódzkim, regionalnym, krajowym), a także specjalistą w zakresie chirurgii urazowej i ortopedii. Ponadto przemawia za tym: bogate doświadczenie kliniczne – 40 lat pracy na oddziale kompleksowego leczenia schorzeń i urazów kręgosłupa (w tym 25 lat kierowania tym oddziałem); praktyczne leczenie kilku tysięcy pacjentów z urazem kręgosłupa, zarówno zachowawcze, jak i operacyjne (ponad 4500 wykonanych operacji, w tym niemal 3500 na kręgosłupie); wieloletnie członkostwo krajowych i międzynarodowych towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego (przez dwie kadencje byłem przewodniczącym Sekcji Spondyloortopedii tego towarzystwa), International Medical Society of Paraplegia; European Spine Society (Spine Society of Europe); prenumerata i śledzenie aktualnego piśmiennictwa światowego w czasopismach „European Spine Journal” i „Spinal Cord”. Czuję się zatem uprawniony do wydania osądów w wymienionych wyżej i innych spornych kwestiach dotyczących postępowania z pacjentami po urazie rdzenia kręgowego.

Drogim Czytelnikom życzę miłej i pożytecznej lektury. Wyrażam nadzieję, że sięgną po nią zarówno pacjenci, jak i osoby praktycznie zajmujące się leczeniem tej grupy chorych: opiekunowie rodzinni oraz personel medyczny – pielęgniarki, terapeuci, lekarze.

Jerzy E. Kiwerski

Część I

Aspekty medyczne urazu kręgosłupa urazu kręgosłupa
Jerzy E. Kiwerski

1.
Anatomia funkcjonalna kręgosłupa i rdzenia kręgowego

1.1. Anatomia funkcjonalna kręgosłupa

Kręgosłup stanowi niezwykle ważną strukturę organizmu ludzkiego. Rozróżnia się trzy jego podstawowe funkcje: podporową, ruchową i amortyzacyjną. Ponadto osłania on elementy nerwowe leżące w kanale kręgowym.

Kręgosłup jest największym narządem ludzkiego ciała. W jego skład wchodzą:

■ kręgosłup właściwy – jest to kolumna zbudowana z elementów kostnych (kręgów) połączonych krążkami międzykręgowymi i stawami międzywyrostkowymi;

■ układ różnych grup mięśniowych – odpowiadają zarówno za czynności statyczne, jak i ruchowe obsługiwanych przez nie części kostnych;

■ układ nerwowy – należą do niego rdzeń i korzenie nerwowe przebiegające w kanale kręgowym oraz znajdujący się zewnątrzkanałowo układ współczulny.

Konstrukcja kostna kolumny kręgosłupa jest utworzona z kręgów. Trzony kręgów są poprzedzielane elementami elastycznymi – krążkami międzykręgowymi (dyskami). Łącznie kolumna kręgosłupa liczy 24 kręgi i 23 krążki (brak krążków pomiędzy głową a pierwszym kręgiem szyjnym oraz pierwszym i drugim kręgiem szyjnym).

Pierwszy kręg szyjny podpiera głowę, ostatni krążek lędźwiowy łączy się z kością krzyżową. Kręgi w poszczególnych odcinkach kręgosłupa mają różną budowę, ale niemal wszystkie zawierają te same najważniejsze elementy anatomiczne: trzon, łuk i wyrostki stawowe. Tylna powierzchnia trzonu i łuk kręgu tworzą ściany otworu kręgowego.

Otwory kręgowe kręgów ustawionych jeden na drugim tworzą kanał kręgowy, w którym znajdują się rdzeń i korzenie nerwowe. Rdzeń kończy się na poziomie przejścia piersiowo-lędźwiowego. Odchodzące od niego korzenie nerwowe tworzą w niżej położonej części kanału kręgowego tzw. ogon koński. Pomiędzy dwoma sąsiadującymi kręgami, na poziomie ich łuków, znajdują się otwory międzykręgowe. Wychodzą nimi z kanału kręgowego korzenie nerwowe, tworzące nerwy unerwiające poszczególne segmenty, narządy i części ciała człowieka.

W obrębie kręgosłupa znajdują się 52 stawy. Łącznie ze stawami żebrowymi jest ich aż 100.

Krążek międzykręgowy składa się z centralnie położonego jądra miażdżystego (zwanego też galaretowatym), obwodowo okalającego jądro pierścienia włóknistego oraz blaszek granicznych oddzielających od góry i od dołu krążki od trzonów kręgów.

Kręgosłup to struktura osiowa podtrzymująca wyprostowaną postawę ciała i poddawana działaniu zróżnicowanych obciążeń: ściskaniu, rozciąganiu, zginaniu, skręcaniu. Z biomechanicznego punktu widzenia kręgosłup ma zapewnioną stabilność wewnętrzną i zewnętrzną: wewnętrzną – przez połączenia stawowe (triada podparcia: stawy międzykręgowe i krążek włóknisty) oraz więzadła, a zewnętrzną – przez funkcję mięśni brzucha, grzbietu, klatki piersiowej. Taki układ, zbudowany na przemian z elementów sztywnych i sprężystych, jest bardzo stabilny, a jednocześnie charakteryzuje się dużą elastycznością dzięki znacznej odkształcalności krążków międzykręgowych. Istotny udział w przenoszeniu obciążeń przez kręgosłup mają mięśnie przykręgowe, brzucha i klatki piersiowej. Im większy ciężar jest unoszony, tym większe jest działanie tych mięśni, czemu towarzyszy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i piersiowej, co powoduje odciążenie kręgosłupa w części piersiowej o około 50%, a lędźwiowej – o około 30%.

Ruchy kręgosłupa odbywają się w kilku płaszczyznach:

■ strzałkowej – zginanie i prostowanie (zwłaszcza w odcinku szyjnym i lędźwiowym);

■ czołowej – zginanie ku bokom, o łącznym zakresie około 60°;

■ poziomej – ruchy skrętne dokoła osi ciała;

■ skojarzonej – ruchy złożone, np. zginanie ze skrętem tułowia.

Ruchy kręgosłupa powinny mieć bezpieczny, ograniczony zakres. Zginanie jest ograniczone przez więzadła żółte, międzykolcowe, nadkolcowe (w odcinku szyjnym tworzące więzadło karkowe) oraz między-poprzeczne i tylną część pierścienia włóknistego, natomiast prostowanie – przez więzadło podłużne przednie, przednią część pierścienia włóknistego, a także wyrostki stawowe i kolczyste. Ruchy boczne są ograniczone przez więzadła podłużne, między-poprzeczne, boczne części pierścienia włóknistego, stawy międzykręgowe, ich torebki, a ruchy obrotowe – przez pierścień włóknisty oraz torebki stawów międzykręgowych.

Ruchomość kręgosłupa zapewniają z jednej strony liczne połączenia stawowe międzykręgowe, z drugiej – elementy dynamiczne – zespoły mięśniowe. Ruchomość ta jest zróżnicowana w poszczególnych odcinkach kręgosłupa (ryc. 1.1) i zależy od wielu czynników, a szczególnie od wysokości krążków międzykręgowych, ukształtowania stawów międzykręgowych oraz w pewnej mierze – od wyrostków kolczystych oraz funkcji, rozwoju zespołów dynamicznych.

W odcinku szyjnym kręgosłupa niezbędny jest rozległy zakres ruchów, warunkujący m.in. zasięg pola widzenia, precyzję słyszenia. Duży zakres ruchów rotacyjnych zapewniają połączenia szczytowo-potyliczne i szczytowo-obrotowe, ale ruch w innych płaszczyznach również jest rozległy – dzięki niewielkim, dość płaskim powierzchniom stawowym, krótkim wyrostkom stawowym.

Znaczna ruchomość odcinka piersiowego kręgosłupa byłaby natomiast niekorzystna dla funkcji narządów znajdujących się w klatce piersiowej (płuca, serce, duże pnie naczyniowe). Ruchomość tę ograniczają stosunkowo niskie krążki międzykręgowe, długie, dachówkowato na siebie zachodzące wyrostki kolczyste, konfiguracja stawów międzykręgowych w płaszczyźnie czołowej oraz połączenia z klatką piersiową (stawy kręgowo-żebrowe).

Z kolei duża ruchomość odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest niezbędna dla prawidłowych funkcji ruchowych organizmu, właściwej gibkości tułowia. Gwarantuje to znaczna wysokość krążków międzykręgowych, budowa stawów międzykręgowych (powierzchnie stawowe ustawione w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej), masywne, ale poziomo ustawione wyrostki kolczyste, brak połączeń stawowych z innymi elementami organizmu.