© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

© Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Krystyn Sosada

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Ewa Jaworska

Redaktor merytoryczny: Zespół

Redaktor techniczny: Maria Czekaj

Korekta: Krzysztof Nalepa

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

Zdjęcia na okładce: Renewer/Istock, Pixhidalgo/Istock, Photomim/Fotolia oraz Melodi2/Freeimages

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r.

(wyd. I)

Warszawa 2015

ISBN 978-83-200-4943-5

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia: 801 33 33 88

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przygotowanie publikacji elektronicznej Ewa Modlińska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL Magdalena Wojtas / 88em.eu

Autorzy

Dr n. med. Przemysław GUŁA

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr hab. n. med. Waldemar MACHAŁA, prof. nadzw. UM w Łodzi, ppłk rez.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Centrum Kliniczno-Dydaktyczne

***

Lek. Ignacy BAUMBERG

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Komenda Wojewódzka Państwowej Straży Pożarnej w Łodzi

Ppłk dr n. med. Robert BRZOZOWSKI

Zakład Medycyny Pola Walki

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Robert GAŁĄZKOWSKI

Zakład Ratownictwa Medycznego

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Ppłk dr n. med. Krzysztof KARWAN

Oddział Przyjęć

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Jacek KLESZCZYŃSKI

Wydział Profilaktyki i Zdrowia

Niepubliczna Wyższa Szkoła Medyczna we Wrocławiu

Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

Lek. Sylweriusz KOSIŃSKI

Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc w Zakopanem

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Andrzej NABZDYK

IV Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

Pogotowie Ratunkowe we Wrocławiu

Dr n. med. Elżbieta NOWACKA

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr Tomasz SANAK

Zakład Medycyny Pola Walki

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Zakład Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Przedmowa

Kilkanaście lat tworzenia w Polsce systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne przyniosło nam sieć szpitalnych oddziałów ratunkowych, centra urazowe, 1450 zespołów ratownictwa medycznego oraz 17 baz Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Postawiono wysokie wymogi organizacyjne i strukturalne jednostkom Systemu, wyposażono je w znakomity sprzęt oraz spięto nowoczesnym systemem powiadamiania ratunkowego, łączności i systemem wspomagania dowodzenia. Wojewodowie odpowiedzialni za właściwe działanie Systemu sprawozdają przestrzeganie norm czasu dotarcia na miejsce zdarzenia we wszystkich województwach naszego kraju. Równolegle z tworzeniem Systemu przybywało nam dobrze wyszkolonych lekarzy, specjalistów medycyny ratunkowej, rosła rzesza ratowników medycznych, pielęgniarek systemu oraz dyspozytorów. Wydawało się więc, że wszystko to, co udało się stworzyć, powinno przekładać się na spadek śmiertelności przed- i wczesnoszpitalnej, spadek rozmiaru inwalidztwa i liczby tzw. zgonów do uniknięcia. Próbowano analizować, niestety dotychczas dość nieporadnie, jakość działania Systemu, prowadzono badania nad wpływem tworzonych na danym terenie ogniw Systemu na śmiertelność i chorobowość populacji w regionie. System poddawany był drobiazgowej ocenie Najwyższej Izby Kontroli, stale też podlegał nadzorowi Narodowego Funduszu Zdrowia. Niby wszystko odbywało się tak, jak powinno, ale w innych dziedzinach działo się lepiej… Osiągnięto znaczący postęp w leczeniu świeżych zawałów mięśnia sercowego, zaczęto wdrażać efektywny program zwalczania nowotworów. Obrażenia ciała: trzeci, a wśród ludzi młodych – pierwszy „zabójca” długo opierał się poprawie swoich statystyk w Polsce.

Trzeba było więc zastanowić się, gdzie tkwi przyczyna naszych niepowodzeń. W organizacji Systemu? W działaniu Centrów Urazowych i Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych? W strategii postępowania w obrażeniach ciała? A może wszystko wymaga poprawy i co na to Organizatorzy i Pracownicy Systemu?

Inicjatywa napisania książki „Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała” powstała oddolnie. Pomysł zrodził się w głowach Autorów jako forma sprzeciwu wobec tego, co jest, a co byłoby, gdyby lepiej i bardziej racjonalnie wykorzystać potencjał, który już mamy. Przyklasnąłem tej inicjatywie. Autorzy poszczególnych rozdziałów mają olbrzymie doświadczenie i wiedzę zdobytą często za granicą nie tylko w czasie pokoju, lecz także w naszych misjach wojskowych w czasie wojny. Dzielą się z Czytelnikiem tą wiedzą w sposób doskonały, łącząc teorię z praktyką i porządkując to, co wiemy, w logiczną całość. To odróżnia tę książkę od często niedoskonałych tłumaczeń dokonywanych pod przypadkową redakcją.

Z pełnym przekonaniem rekomenduję to dzieło jako wiodącą pozycję w polskiej literaturze fachowej dotyczącej przedszpitalnego postępowania w obrażeniach ciała, licząc na powstanie części następnej, omawiającej postępowanie wewnątrzszpitalne.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Robert Ładny

Konsultant Krajowy

w dziedzinie medycyny ratunkowej

Książka, którą macie Państwo przed sobą, od pierwszego pomysłu na jej powstanie nie miała być próbą zastąpienia bogatej literatury opisującej działania przedszpitalne w obrażeniach ciała, nie miała być też konkurencją dla niej; naszym celem natomiast było uzupełnienie jej o kilka cennych – naszym zdaniem – elementów.

Po pierwsze – staraliśmy się o praktyczne przedstawienie stosowanych procedur i technik, wyjaśnienie podejmowanych decyzji oraz zilustrowanie ich przykładami z praktyki autorów. Po drugie – podjęliśmy tematykę najczęściej popełnianych błędów.

Wszystkie zagadnienia zostały ujęte zarówno w odniesieniu do działania ratowników medycznych, jak i lekarzy.

Pragniemy podziękować wszystkim osobom, których uwagi, wsparcie, doświadczenie oraz liczne spostrzeżenia i udostępnienie zdjęć umożliwiło powstanie tej książki. Ratownictwo to praca zespołowa…, dlatego na długiej liście „cichych autorów” znaleźli się Koleżanki i Koledzy, z którymi w ambulansach, śmigłowcu, SOR-ach, a także w afgańskim trauma room „przepracowaliśmy” wspólnie nasze zwycięstwa, porażki oraz błędy.

Szczególne podziękowania składamy całemu zespołowi Wydawnictwa Lekarskiego PZWL za pomoc i profesjonalizm, a naszej Pani Redaktor – za anielską cierpliwość dla nas, jako Autorów, przy tworzeniu tej opowieści.

Redaktorzy naukowi

Dobra medycyna może być złą taktyką…

Pamiętam, kiedy – wyjeżdżając do pracy w polskim szpitalu polowym w Afganistanie – szukałem w pośpiechu publikacji, które mógłbym ze sobą zabrać. Książek czy podręczników napisanych w języku polskim, które byłyby dla mnie zbiorem standardów przydatnych do pracy w tamtych warunkach.

Nie znalazłem…

Kopalnią wiedzy, choć nieuporządkowanej, był Internet. Nieco bardziej uporządkowanym źródłem był Amazon, na którym można było kupić ciekawe pozycje i to niekoniecznie w formie papierowej. Potrzebowałem bowiem kilka/kilkanaście z nich zabrać (przy reżimie masy bagażu, który w formie wyposażenia musiałem mieć ze sobą)… zatem Kindle.

Ta forma już na całe szczęście istniała.

Jakież było moje zdziwienie, kiedy czytając już w Afganistanie m.in. Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guidelines, miałem wrażenie, że na nowo odkrywam medycynę. Nie mogłem uwierzyć, że standardy leczenia ludzi w warunkach wojskowej służby zdrowia (w warunkach polowych) mogą być tak przemyślane, systematyczne, uporządkowane i często modyfikowane – bo stale analizowane. A jak analizowane, to rozważane pod kątem ulepszenia ich w taki sposób, żeby były jeszcze prostsze…

Normalność… po prostu.

Będąc tam, musiałem sam siebie długo przekonywać, że są sytuacje, w których dobra medycyna może być złą taktyką. No bo przecież zawsze kładziono mi do głowy, że dobrą taktyką jest jedynie dobra medycyna.

Znalezienie się w sytuacji, kiedy brakowało rąk do pracy, już pierwszego dnia pokazało, że należy robić jedynie to, co zapewni przeżycie ciężko rannego człowieka. Dzięki temu można będzie uratować jeszcze więcej ludzi, dla ratowania których w złych chwilach (wojna) zabrakłoby po prostu czasu. Co i tak nie oznacza, że udało się ich wszystkich uratować…

Praca w szpitalu polowym, w gronie Koleżanek i Kolegów (najlepszych druhów niedoli): lekarzy, pielęgniarek, ratowników, diagnostów, techników – w zupełnie innej rzeczywistości (niestety wojennej) – spowodowała, że wiele rzeczy musiałem przewartościować. Przez to stałem się chyba inny… może bardziej wrażliwy, jako człowiek i jako lekarz (jestem pewien, że nie tylko ja).

Ta książka to wynik moich własnych doświadczeń i doświadczeń moich Kolegów, którzy pracowali i pracują na granicy życia i śmierci – nie tylko pacjentów…, ale także swojej własnej. Są oni przecież m.in. lekarzami wojskowymi, pracują w zespołach ratownictwa medycznego, w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym czy w Tatrzańskim Ochotniczym Pogotowiu Ratunkowym.

Gdyby ta książka była dostępna trzy lata temu, kiedy wyjeżdżałem do pracy w Polskim Kontyngencie Wojskowym, byłaby pierwszą (choć na pewno nie jedyną) pozycją w moim plecaku.

Mam nadzieję, że będzie Państwu dobrze służyła…

Waldemar Machała

Ile trwa złota godzina?

W 2008 roku w Londynie otwarto wystawę „War and Medicine”. Oglądając jej eksponaty trudno oprzeć się wrażeniu, iż postępy w ratowaniu ofiar urazów są znaczone śladami pól bitew i historią konfliktów. Od czasów egipskich, poprzez epokę cesarstwa rzymskiego, średniowiecze, aż po współczesność postęp w ratowaniu rannych następował kolejnymi milowymi krokami, które także znajdowały swoje odzwierciedlenie w praktyce i medycynie cywilnej.

Większość zgromadzonych eksponatów pokazuje jednak rozwój rzemiosła i nauki, jaką jest chirurgia. Stosunkowo mało wiemy na temat działań ratunkowych i ewakuacji rannych z pola bitwy.

Ogromny postęp w tej dziedzinie nastąpił na przełomie wieków XVIII i XIX, m.in. dzięki znakomitemu chirurgowi „Grande Armée” Dominique Jean Larreyowi. To dzięki jego wizji udało się zorganizować cały system zaopatrywania i ewakuacji rannych oraz etapowego leczenia chirurgicznego. Co ciekawe – to, co zostało wdrożone przez Larreya bez wahania możemy określić jako pierwszy znany, opisany i działający „Trauma System”.

Koncepcja została oparta na zaopatrzeniu rannego na polu walki, szybkiej ewakuacji (łącznie z opisem standardu ambulansu!), dostarczenia poszkodowanego do punktu chirurgicznego, a następnie jego dalszej ewakuacji, po wstępnym zaopatrzeniu, do szpitala na tyłach. W zasadzie ta sama idea przyświecała organizowanemu od 1973 roku na terenie USA systemowi opieki nad ofiarami wypadków, jak też współczesnych działań MedEvac i Fowarded Surgical Teams (FST) na terenach Iraku czy Afganistanu.

Ślady pierwszych znanych doświadczeń w zakresie ratownictwa przedszpitalnego w „praktyce cywilnej” odnajdujemy m.in w XVIII-wiecznym Amsterdamie, gdy Towarzystwo Ratowania Tonących opublikowało zapewne pierwsze (1768 r.) ze znanych „Resuscitation Guidelines”. Niektóre z zapisów mogą dziś wzbudzać pewne kontrowersje (podwieszanie ofiary tonięcia głową w dół lub też aplikacja dymu tytoniowego per rectum), ale zawarte są tam także zasady uzyskania drożności dróg oddechowych, wentylacji czy wreszcie walki z hipotermią.

Ogromny wpływ na kształtowanie systemu ratownictwa w miastach Europy miały takie tragiczne wydarzenia, jak chociażby pożar Wiednia, który był impulsem do utworzenia Wiedeńskiego Pogotowia Ratunkowego (1882 r.).

RYS. 1.

Przyczyny zgonów w obrażeniach ciała.

Idea organizacji ratownictwa była także bardzo szybko dostrzeżona i podjęta na ziemiach polskich, stąd też powołanie do życia w czerwcu 1891 roku Krakowskiego Ochotniczego Towarzystwa Ratunkowego oraz sięgająca 1909 roku historia Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego.

Pozostawiając w tle historię, dochodzimy do czasów o wiele bardziej współczesnych i niestety kolejnych konfliktów (Korea i Wietnam), które w znaczny sposób ukształtowały model opieki nad ofiarami urazów.

Doświadczenia te zostały zaadaptowane w czasie „epidemii ciężkich urazów” w USA, prowadząc do wydania regulacji opisującej organizację „Trauma System” (1973 r.), z wszystkimi jego poziomami działania, a następnie wprowadzenia standaryzacji działania Centrów Urazowych i ustanowienia trójstopniowego systemu opieki okołourazowej (1976 r.). Kolejnym istotnym elementem postępu było wprowadzenie przez American Collegue of Surgeons w 1980 roku standardu postępowania z ofiarami urazów – Advenced Trauma Life Support (ATLS). W następstwie powstały także zasady postępowania przedszpitalnego (International Trauma Life Support oraz Pre-Hospital Trauma Life Support). Rozpowszechnienie tych systemów w znaczny sposób uporządkowało postępowanie z ofiarami wypadków zarówno na poziomie przedszpitalnym, jak i w trauma room. Systemy te od kilkunastu już lat stanowią podstawę szkolenia ratowników medycznych, pielęgniarek i lekarzy ratunkowych w naszym kraju.

Nie ma zapewne paradoksu w fakcie, iż kolejne konflikty zbrojne (Irak, Afganistan) pozwoliły na zdobycie następnych cennych doświadczeń, ale zarazem pokazały potrzebę stworzenia odrębnych zasad postępowania dla potrzeb pola walki. Te doświadczenia także bardzo szybko znalazły swoje miejsce w praktyce cywilnej, w szczególności w odniesieniu do postępowania w masywnych krwotokach pourazowych.

Jednak jednym z najcenniejszych osiągnięć „medycyny urazów” okazało się stworzenie baz danych, tak zwanej Trauma Registry (po raz pierwszy w USA od 1985 roku). To właśnie dzięki tym danym i ich analizie możliwe jest poddawanie ocenie standardów, metod działania i wdrażanie innowacji. Niestety Polska nadal pozostaje jednym z nielicznych krajów, które takiej bazy danych nie posiadają.

Podejmując próbę „głoszenia prawd” o postępowaniu przedszpitalnym w obrażeniach ciała, musimy mieć świadomość ogromnego zróżnicowania zarówno w obszarze kwalifikacji personelu, który tę pomoc niesie, wyposażenia, jak i uwarunkowań geograficznych i szeroko rozumianych problemów operacyjnych.

Nawet znakomicie wyposażony i przygotowany do działania system ratownictwa w Australii napotyka istotną barierę: konieczność pokonania setek kilometrów od miejsca zdarzenia do szpitala. Z drugiej zaś strony najszybszą drogą do uzyskania pomocy dla poszkodowanego w kenijskiej Mombasie będzie wykorzystanie tuk-tuka lub taksówki. To wszystko sprawia, że nie zawsze reguły są uniwersalne.

Pytanie, które jeszcze długo będzie wzbudzać kontrowersje brzmi: ”Jaka powinna być taktyka postępowania zespołu: ładuj i jedź, a może zostań i działaj”?

W dniu 31 sierpnia 1997 roku w paryskim tunelu Alma tragicznemu wypadkowi uległa księżna Diana. Zgodnie z wszelkimi zasadami zadziałał zaawansowany i dwustopniowy system opieki przedszpitalnej. Załoga pierwszego ambulansu straży pożarnej była na miejscu zdarzenia po 7 minutach, następnie na miejsce dotarła załoga z lekarzem (SAMUR). Do odległego o 6 km szpitala księżna trafiła 1 h 45 min później. Wykonano wszystkie możliwe i dostępne procedury – czy jednak ich wynik można określić jako sukces?

Oczywiście drugą skrajnością pozostają sytuacje podejmowania transportu poszkodowanych z niedrożnymi drogami oddechowymi, niezatamowanym krwotokiem lub też odmą prężną. Tego nie wyrówna żadna prędkość ambulansu. Z całą pewnością w zetknięciu z bodźcami mechanicznymi czy też termicznymi ludzie zawsze będą okazywać się śmiertelni. Truizmem jest stwierdzenie, że im większa wartość przekazanej energii, tym wyższa śmiertelność.

Według danych Trauma Registry w warunkach cywilnych około 61% zgonów po urazie następuje w pierwszych minutach (na polu walki odsetek ten sięga 66%). Większość spośród tych poszkodowanych doznaje ciężkich, śmiertelnych obrażeń ciała, w których nawet szybka pomoc niewiele jest w stanie zdziałać.

RYS. 2.

Śmiertelność okołourazowa.

Jednak z każdym dalszym przedziałem czasu pojawia się zjawisko „zgonu do uniknięcia”, czyli obrażeń ciała, które zaopatrzone w odpowiedni sposób (oraz w odpowiednim czasie) dają potencjalne szanse na przeżycie ofiary. To właśnie ta grupa stanowi cel naszego działania: „unikania zgonów do uniknięcia”. W tym kontekście zawsze przywołuję słowa mojego pierwszego szefa prof. Otmara Gedliczki, który wspaniale oddał cel postępowania ratowników i lekarzy walczących o życie ofiar wypadków, mówiąc: „nie bójcie się powikłań, mają je tylko ci, którzy przeżyli”.

Od blisko pół wieku jako „ramę czasową” dla postępowania z osobami z ciężkimi obrażeniami ciała przyjmowano zasadę złotej godziny. Idea dr. R. Adamsa Cowleya z Maryland University Trauma Center polegała na tym, że upływ czasu od momentu zdarzenia do rozpoczęcia leczenia chirurgicznego zmniejsza szansę przeżycia poszkodowanego; po upływie godziny spada ona o połowę.

według: dr. R. Adamsa Cowleya

RYS. 3.

Koncepcja złotej godziny.

Co ciekawe – dogmat ten przetrwał wiele lat i doczekał się poważnej krytyki dopiero w pracy The Golden Hour in Trauma Dogma or Medical Folklore? (The Journal of Lancaster General Hospital, 2014, Vol. 9).

Obecnie wiemy już, iż zasada nie jest taka prosta. Poniekąd stajemy się ofiarami własnych sukcesów. Do trauma room docierają poszkodowani, którzy kilkanaście lat temu nie mieli szans na dotarcie do szpitala; to oczywiście powoduje konieczność coraz sprawniejszej diagnostyki i sprawniejszego leczenia na poziomie szpitalnym (damage control surgery), zarazem (paradoksalnie) znacznie skracając złotą godzinę.

Wiele publikacji podnosi także kwestię zasadności wdrażania zaawansowanego leczenia poszkodowanych na poziomie przedszpitalnym. Jest prawdą, iż przeżywalność ciężkich obrażeń ciała w warunkach „frontowych” jest częstokroć wyższa niż w ośrodkach miejskich (kolejny paradoks). Argument ten może przemawiać za zasadą ładuj i jedź/leć, jednak należy brać poprawkę na inny charakter obrażeń bojowych (wymagających zazwyczaj szybkich i agresywnych działań chirurgicznych).

Bawiąc się statystyką (wszak często polega ona na dodaniu liczb do założonej tezy), możemy obliczyć, iż współczesna złota godzina trwa 51 minut (zaś w przypadku złamania kostek goleni nawet 48 godzin (praca cytowana powyżej). Pytanie jednak, czy tego typu sztywne reguły są nam potrzebne? Czy problem tkwi gdzie indziej?

W przeprowadzonym wieloośrodkowym badaniu, opublikowanym w 2011 roku w Journal of Trauma, szacuje się, że 7% zgonów okołourazowych nadal stanowią zgony do uniknięcia. Dodatkowo oceniono szanse na usprawnienie działania personelu medycznego „opportunities for improvement (OFI)” w przypadku działań przedszpitalnych (wynoszą one aż 51% i dotyczą głównie jakości zaopatrzenia dróg oddechowych oraz prowadzenia wentylacji, resuscytacji płynowej oraz zaopatrzenia obrażeń klatki piersiowej).

Istniejący w Polsce system ratownictwa przedszpitalnego daje spore możliwości. Składają się na to wysoki poziom kwalifikacji personelu: lekarzy i ratowników medycznych (w wielu krajach świata systemy są zdominowane przez osoby o kwalifikacjach na poziomie podstawowym), dobre parametry operacyjne (relatywnie krótkie czasy dotarcia, dostępność HEMS) oraz bardzo dobry poziom wyposażenia. Stanowi to cenny potencjał, jednak wszystkie osoby działające na co dzień w jego realiach znają także jego słabości i niedostatki.

Celem publikacji nie jest wykonanie „kalki” standardów postępowania zawartych w ATLS, PHTLS, ITLS czy TCCC. W założeniu: pisząc dla ludzi o tak wysokich kwalifikacjach omówiono nie tylko standardowe procedury, ale także występujące kontrowersje i wątpliwości, najnowsze osiągnięcia i perspektywy, a przede wszystkim najczęściej popełniane błędy po to, aby uniknąć ich powielania.

Ratownictwo medyczne w Polsce jest związane z ogromną różnorodnością działania. Poza codzienną praktyką istnieje bogaty katalog doświadczeń medycyny pola walki oraz MedEvac, są doświadczenia ratownictwa górskiego, w tym także w warunkach ekstremalnych, np. w jaskiniach. Każde środowisko działania wymaga stosowania często własnych, oryginalnych rozwiązań. Doświadczenia te pomagają jednak w tworzeniu ogólnych zasad postępowania, np. w hipotermii, w trudnym transporcie oraz w wielu innych sytuacjach. Rzeczywistość, którą zastajemy na miejscu zdarzenia, zazwyczaj istotnie odbiega od komfortowych warunków sali do ćwiczeń i symulacji. Pomimo dobrej znajomości standardów i chęci, ofiara wypadku górskiego będzie transportowana w „noszach francuskich”, w których nie zmieści się deska z zagłówkami. Nie będzie możliwe dobre monitorowanie ani stałe podawanie płynów, a poszkodowany będzie narażony na wychłodzenie, dyskomfort i zmiany ułożenia oraz upływający czas. Jednak nie zwalnia nas to z działania, lecz jedynie je nieco utrudnia.

Założeniem Autorów jest zatem próba pokazania działań przedszpitalnych jako elementu całego łańcucha postępowania z ofiarami urazów. Powszechnie wiadomo, iż wytrzymałość łańcucha jest wytrzymałością najsłabszego ogniwa. To zaś powoduje stałą konieczność podążania za wiedzą i nowymi doświadczeniami.

Cytując twórcę nowoczesnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej Petera Safara: „doskonałość nie jest tylko jedną z opcji”, w ratownictwie medycznym jest ona obowiązkiem, dlatego zawsze należy „zaczynać od szczytu i podążać wyżej”.

Przemysław Guła

1
Przemysław GUŁA
Organizacja postępowania w urazach i taktyka działania

Postępowanie ratunkowe w przypadku obrażeń ciała uwarunkowane jest kilkoma istotnymi elementami. Po pierwsze jest to sam mechanizm urazu oraz jego ciężkość, ewentualnie obrażenia wtórne lub towarzyszące (np. oparzenia, zatrucia), następnie jest to wyjściowy stan zdrowia pacjenta, w szczególności w odniesieniu do wydolności krążeniowo-oddechowej oraz stanu świadomości, a także jego wiek.

Istotna jest obecność stanów zagrażających życiu, wymagających interwencji krytycznej (natychmiastowej), jak na przykład obecność krwotoku zewnętrznego, niedrożności dróg oddechowych czy też odmy prężnej.

Kolejnym z elementów jest potrzeba podjęcia pilnej interwencji chirurgicznej (damage control surgery), np. w przypadku ostrych krwawień do jam ciała u pacjentów z objawami hipowolemii czy też ewentualna potrzeba działań specjalistycznych, jak w sytuacji obrażeń kręgosłupa z objawami ubytkowymi.

Jednym z powszechnie uznawanych pojęć stosowanych w opiece okołourazowej jest wprowadzone przez dr. R. Adamsa Cowleya z Uniwersytetu Maryland (często określanego jako ojca współczesnej medycyny urazowej) pojęcie tzw. złotej godziny.

Ideę złotej godziny stanowi dążenie do tego, aby pacjenci z ciężkimi obrażeniami ciała znaleźli się w ośrodku, który może podjąć leczenie chirurgiczne, w czasie nie dłuższym niż 60 minut od momentu doznania obrażenia ciała. Oczywiście w chwili obecnej reguła ta nie jest ani tak prosta, ani oczywista. De facto 16–20% ofiar ciężkich urazów wymaga natychmiastowych interwencji chirurgicznych. Do nich też odnosi się zasada możliwie jak najszybszego dotarcia do miejsca pozwalającego na wdrożenie procedur chirurgicznych ratujących życie (damage control surgery). Tym niemniej ogólną regułą działania jest dążenie do jak najszybszego transportu ofiar wypadków do właściwego ośrodka, z równoczesnym podjęciem czynności ratunkowych od miejsca zdarzenia, poprzez transport, aż do przekazania rannego zespołowi urazowemu.

Poza oceną mechanizmu i stanu rannego konieczne jest zatem określenie właściwego miejsca do leczenia szpitalnego ofiary wypadku (najbliższy SOR, Centrum Urazowe, dziecięcy SOR, ośrodek oparzeniowy). Jednak poza wymienianymi powyżej czynnikami istnieje wiele innych determinantów o charakterze operacyjnym. Są nimi:

>> odległość od najbliższego SOR lub Centrum Urazowego (CU),

>> rodzaj zespołu ratownictwa medycznego dostępnego na miejscu zdarzenia,

>> możliwość wykorzystania zespołu HEMS (Helicopter Emergency Medical Service),

>> ewentualna obecność wielu poszkodowanych (zdarzenie masowe).

W praktyce od lat ścierają się dwie filozofie postępowania przedszpitalnego. Pierwsza z nich, określana jako „scoop and run” („ładuj i jedź”), stawia na szybki transport poszkodowanego do szpitala i ograniczenie interwencji na poziomie przedszpitalnym wyłącznie do niezbędnego minimum. Druga opiera się na zasadzie „stay and play” („zostań i działaj”), czyli możliwie pełnego ustabilizowania pacjenta przed podjęciem transportu.

ze zbiorów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

FOT. 1.1.

Czas pobytu na miejscu zdarzenia może być uwarunkowany trudnością z dostępem do poszkodowanego. Należy szukać zawsze kompromisu pomiędzy działaniami technicznymi straży pożarnej a medycznymi czynnościami ratunkowymi. Nawet ograniczony dostęp do poszkodowanego pozwala na zapewnienie drożności dróg oddechowych, dostępu naczyniowego (terapii płynowej i przeciwbólowej) i zapewnienie komfortu termicznego. Wszystkie czynności związane z uwalnianiem i wydobywaniem poszkodowanego z pojazdu muszą odbywać się pod nadzorem lekarza lub ratownika medycznego.

Brak jednoznacznej odpowiedzi, która z metod działania jest słuszna, jednak wydaje się to niemożliwe do oceny z racji nieporównywalności działań w aglomeracji miejskiej, z krótkimi czasami dojazdów zespołu na miejsce i dużą dostępnością szpitali (przewaga „scoop and run”), z tymi wymagającymi długotrwałego transportu do szpitala, a co za tym idzie konieczności lepszego przygotowania pacjenta. Należy więc szukać kompromisu, który wyraża się zasadą „act and run”. Celem jest tu optymalizacja wykorzystania czasu na miejscu i w czasie transportu, tak aby zapewnić możliwie pełne zaopatrzenie poszkodowanego przy równoczesnym zachowaniu zasady szybkiego transportu.

Dokładne porównania i oceny poszczególnych doktryn postępowania oraz standardów możliwe są dzięki prowadzonemu w wielu krajach systemowi Trauma Registry. Pozwala on na zbieranie w jednym systemie danych dotyczących postępowania z pacjentami po urazie: od miejsca zdarzenia, poprzez transport, działania szpitalne, aż po wyniki rehabilitacji lub też analizę przyczyn zgonów.

Dane pochodzące z Trauma Registry stanowią obecnie jeden z najistotniejszych elementów pozwalających na standaryzację postępowania, i co za tym idzie redukcję zarówno liczby zgonów do uniknięcia, jak i kalectwa pourazowego.

Każde działanie w sytuacji postępowania z pacjentami urazowymi wymagać będzie zatem, poza stosowaniem standardów postępowania, trzeźwej oceny sytuacji i przewidywania konsekwencji podejmowanych decyzji.

W postępowaniu ratowniczym wydziela się kilka etapów:

▶ Ewakuację poszkodowanego ze strefy zagrożenia.

▶ Ocenę poszkodowanego oraz interwencje na miejscu.

▶ Transport poszkodowanego do SOR/CU.

▶ Przekazanie poszkodowanego.

Ewakuacja ze strefy zagrożenia może mieć bardzo różny wymiar. W przypadku pożaru, skażeń chemicznych, działań na wodzie oraz wysokościowych często nie będzie możliwości wykonywania działań medycznych w miejscu zdarzenia. Zupełnie inaczej sytuacja może przedstawiać się w przypadku osoby uwięzionej we wraku pojazdu, gruzowisku czy też w wypadkach jaskiniowych lub górniczych, w których z racji długotrwałości przebywania w strefie zagrożonej prowadzenie działań medycznych może decydować o szansie przeżycia poszkodowanego. Jednak podstawą w tych przypadkach jest działanie osób posiadających nie tylko przygotowanie medyczne, ale także ściśle specjalistyczne, pozwalające na możliwie bezpieczne i cechujące się opanowaniem działanie w strefie zagrożenia.

Między etapem działania w strefie zagrożenia i na miejscu wielokrotnie nie ma czytelnej granicy. Należy jednak uznać, że działania na miejscu obejmują ocenę i wstępne badanie poszkodowanego, podjęcie niezbędnych interwencji krytycznych i przygotowanie do transportu. Także przejście między tą fazą a transportem nie zawsze jest oczywiste, np. w przypadku podjęcia decyzji o oczekiwaniu na miejscu zdarzenia na zespół HEMS.

ze zbiorów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

RYS. 1.2.a

ze zbiorów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

RYS. 1.2.b

ze zbiorów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

RYS. 1.2.c

Postępowanie ratunkowe w obrażeniach ciała często konfrontuje nas z nietypowymi sytuacjami, które wymykają się poza standardy. Wymagają one jednak podejmowania decyzji w odniesieniu do postępowania z pacjentem. a – W trakcie wezwania zespołu HEMS (na pomoc dla zespołu podstawowego), którego powodem była rana cięta szyi i nieskuteczna wentylacja poszkodowanego. Okazało się, iż zespół miał trudności techniczne z zaintubowaniem pacjenta, natomiast wentylacja workiem samorozprężalnym i maską okazała się nieskuteczna z powodu wydostającego się poprzez ranę powietrza. Przyjęto rozwiązanie takie jak widać na zdjęciu, uzyskując efektywną wentylację poszkodowanego. Wprowadzono mianowicie rurkę intubacyjną przez ranę szyi, odszukując w niej strukturę przypominającą tchawicę. Po upewnieniu się, że jest to rzeczywiście tchawica (obecność CO₂) – przeprowadzono efektywną wentylację. b – Ciała obce pozostawione w ranie stanowią jeden z największych dylematów w postępowaniu przedszpitalnym. W żadnym ze standardów postępowania przedszpitalnego nie zawarto jednoznacznej odpowiedzi w odniesieniu do taktyki postępowania w takich przypadkach. Ciała obce tkwiące luźno w ranie lub takie, których pozostawienie uniemożliwi zatamowanie krwotoku zewnętrznego powinny zostać usunięte. Jednak w wielu przypadkach (przykład na fotografii) będzie to technicznie niewykonalne. Z tego też powodu należy zastosować sposób transportu i stabilizacji umożliwiający bezpieczne dotarcie pacjenta do SOR, w miarę możliwości bez pogłębiania wtórnych obrażeń ciała. c – Ciała obce pozostawione w ranie zawsze stanowią poważny problem w zaopatrzeniu poszkodowanego. Ich stabilizacja i zabezpieczenie może okazać się trudne i ryzykowne w czasie transportu. Niejednokrotnie mogą także utrudniać przeprowadzenie czynności ratunkowych, np. prowadzenie masażu serca, tamowanie krwotoku, właściwe zaopatrzenie odmy. Jednak przy braku konieczności bezpośredniej interwencji możliwe jest zaopatrzenie pacjenta jak powyżej, unikając ewentualnego ryzyka wystąpienia obrażeń wtórnych przy próbie usunięcia przedmiotu.

Przygotowanie do transportu zawsze powinno być związane z elementem przewidywania konsekwencji. Dotyczy to w szczególności kwestii transportu niestabilnych pacjentów do bardziej odległego ośrodka (martwi pacjenci nie odnoszą korzyści z transportu do CU) oraz z koniecznością właściwego zaopatrzenia przed podjęciem transportu, np. poprzez wykonanie intubacji dotchawiczej, która będzie o wiele trudniejsza technicznie w czasie transportu.

Ostatnim elementem postępowania ratunkowego, jednak niezmiernie istotnym, jest przekazanie poszkodowanego zespołowi urazowemu lub personelowi SOR. Dobrą praktyką jest informowanie z wyprzedzeniem, drogą radiową lub telefoniczną, o stanie pacjenta. Informacja taka nie musi być obszerna, powinna jednak zawierać podstawowe istotne dane, w szczególności dotyczące wstrząsu krwotocznego, wentylacji zastępczej lub specyficznych urazów.

W trakcie przekazania poszkodowanego, poza wynikami oceny i badania, podjętymi czynnościami i progresją stanu pacjenta, niezmiernie ważne jest udzielenie informacji o mechanizmie i okolicznościach zdarzenia oraz ewentualnych innych danych medycznych uzyskanych od pacjenta (wywiad SAMPLE). Należy także zadbać o staranny zapis zdarzeń w formie „karty czynności”, a także zapisu zdarzeń – parametrów monitorowanych u pacjenta. Rozumiejąc trudność prowadzenia zapisu, należy dążyć do stosowania prostych i czytelnych kart czy schematów oraz wykorzystać w tym celu czas transportu (o ile nie koliduje to z innymi czynnościami). Wartość dobrze wypełnionej karty i możliwie precyzyjnych w niej zapisów, poza faktem, iż jest to część dokumentacji medycznej, stanowi jej rola w przypadku rozstrzygania wszelkich spraw roszczeniowych (Karta Medyczna LPR patrz wewnętrzne strony okładki).

ze zbiorów Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego

RYS. 1.3.a

ze zbiorów Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego

RYS. 1.3.b

Działania w trudnym terenie górskim mogą niejednokrotnie sprawiać dość znaczne trudności zarówno ze względu na zagrożenie zewnętrzne (eksponowany teren, spadające kamienie), jaki i narażenie na czynniki zewnętrzne (temperatura, opad, burza). Jednak późniejszy transport w znacznym stopniu ograniczy dostęp do poszkodowanego.

Sprzęt konieczny do działania na miejscu zdarzenia

Każdorazowo konfiguracja sprzętu do prowadzenia działań zależy od specyfiki terenu i środowiska akcji. W sytuacji, w której działania związane są z możliwością wykorzystania blisko zaparkowanego ambulansu lub z możliwością lądowania śmigłowca będą odbiegać od tych, które wymagają desantu w trudnym terenie lub też wielogodzinnej wyprawy jaskiniowej. Inny także będzie sprzęt osobisty ratowników. Pewne elementy pozostają jednak stałe.

▶ Sprzęt osobisty i ochronny. W tej grupie znajdują się rękawiczki, gogle, latarki, nożyce, a także środki łączności.

▶ Plecak z sprzętem ratowniczym. Musi on zawierać środki do tamowania krwotoków zewnętrznych i inne opatrunki; zestaw do udrażniania dróg oddechowych i intubacji wraz z ssakiem mechanicznym; worek samorozprężalny z zestawem masek; zestaw wkłuć oraz leki i płyny infuzyjne.

▶ Kołnierz szyjny[1], zestaw szyn do unieruchomienia kończyn, deska ortopedyczna ze stabilizatorami i pasami (opcja ta nie jest stała, gdyż w warunkach bojowych stosowane są zazwyczaj uniwersalne nosze ewakuacyjne, zaś w ratownictwie górskim najczęściej „nosze francuskie” lub jaskiniowe).

▶ Zestaw do monitorowania pacjenta (zazwyczaj współczesne defibrylatory integrują wszystkie funkcje związane z monitorowaniem pacjenta).

dzięki uprzejmości W. Machały

FOT. 1.4

Obecnie istnieje możliwość wyposażenia plecaków ratowników w ssaki, które działają na zasadzie „gruszki podciśnieniowej”; mają one gruby dren oraz foliowy zbiornik. Eliminuje to zawodność oraz problem znacznych gabarytów ssaków mechanicznych. Rozwiązanie sugerowane zwłaszcza w przypadku konfiguracji zestawów do działania w terenie.

Adam Roik / Combat Camera, Dowództwo Operacyjne Rodzajów Sił Zbrojnych, Warszawa

RYS. 1.5.a

ze zbiorów ZMPW, Wojskowy Instytut Medyczny

RYS. 1.5.b

Właściwe przygotowanie rannego do transportu wymaga zapewnienia dostępu do elementów związanych z wentylacją pacjenta oraz zapewnieniem drożnych linii żylnych oraz stałego monitorowania. Ważne jest także, aby mieć możliwość podjęcia innych czynności ratunkowych bez przerywania transportu (odbarczenie odmy, masaż serca). Pacjent powinien również być zabezpieczony przed utratą ciepła.

ze zbiorów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

FOT. 1.6

Właściwe przygotowanie poszkodowanego do transportu jest szczególnie istotne w przypadku wykorzystania HEMS. Ograniczony dostęp do poszkodowanego, poziom hałasu i wibracji, a także możliwa turbulencja będą stanowiły elementy znacznie utrudniające pracę w trakcie lotu.

ze zbiorów Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego

RYS. 1.7.a

Działania w trudnym terenie mogą w znacznym stopniu uniemożliwiać wykonywanie medycznych czynności ratunkowych. Często jedynym rozwiązaniem pozostaje szybka ewakuacja poszkodowanego na teren pozwalający na przeprowadzenie tych czynności lub też na pokład śmigłowca.

Czynności, które muszą być wykonane na miejscu zdarzenia

Niezależnie od przyjętej koncepcji działania (scoop and run lub stay and play) kilka elementów działania pozostaje stałych (bez możliwości ich pominięcia). Są nimi:

>> ocena wstępna i szybkie badanie urazowe,

>> tamowanie krwotoków zewnętrznych,

>> zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz adekwatne jej utrzymanie,

>> odbarczenie odmy prężnej,

>> zabezpieczenie ran ssących klatki piersiowej,

>> w przypadku wskazań – zabezpieczenie kręgosłupa (kołnierz, stabilizatory, deska, pasy).

Maciej Latasz, Archiwum TOPR

RYS. 1.7.b

W wielu sytuacjach, zarówno w warunkach górskich, w ratownictwie morskim, jak i w sytuacjach bojowych, rozpoczęcie prowadzenia czynności ratowniczo-medycznych będzie możliwe dopiero po podjęciu poszkodowanego na pokład śmigłowca. Wynika z tego konieczność dobrego przygotowania do działań medycznych w warunkach pokładu śmigłowca, co często nie jest łatwe ze względu na warunki lotu, ograniczoną przestrzeń i dużą liczbę osób na pokładzie.

Uwaga!

Kwestia zakładania dostępu dożylnego (lub doszpikowego) może podlegać dyskusji przy przyjęciu założenia scoop and run, zwłaszcza w przypadku konieczności szybkiej ewakuacji śmigłowcem (pole walki, góry).

W przypadku NZK (nagłego zatrzymania krążenia), stwierdzonego w momencie dotarcia do poszkodowanego, oraz braku efektu powrotu spontanicznego krążenia należy oprzeć się na rekomendacjach ERC (European Research Council) lub AHA (American Heart Association) w odniesieniu do decyzji o jej zaprzestaniu (wyjątkiem pozostają sytuacje opisane w rozdziale dotyczącym hipotermii).

Kryteria Centrum Urazowego

Kryteria kwalifikujące do transportu pacjenta do Centrum Urazowego stanowią próbę zobiektywizowania decyzji załogi na miejscu zdarzenia. Odnoszą się one jednak do mechanizmu urazu, danych anatomicznych i parametrów fizjologicznych. Muszą one zostać skorelowane z przewidywanym czasem transportu do CU. Transport do lepiej przygotowanego ośrodka nie zwalnia z trzymania się zasady złotej godziny. Stosowana jest zasada konieczności spełnienia co najmniej dwóch spośród kryteriów anatomicznych i dwóch w zakresie parametrów fizjologicznych.

Kryteria anatomiczne:

penetrujące urazy głowy lub tułowia oraz obrażenia tępe z podejrzeniem uszkodzenia narządów wewnętrznych,

amputacja powyżej poziomu kolana lub łokcia,

uszkodzenie rdzenia kręgowego,

złamania kości z towarzyszącym uszkodzeniem naczyń i nerwów,

złamanie co najmniej dwóch proksymalnych kości długich lub miednicy.

Kryteria parametrów fizjologicznych:

ciśnienie skurczowe 80 mm Hg lub poniżej,

tętno powyżej 120,

częstość oddechu poniżej 10 lub powyżej 29,

stan świadomości (GCS) 8 lub mniej,

saturacja tętnicza 90% lub poniżej.

Najczęstsze błędy i trudności

Działania medyczne z ofiarami urazów prowadzone są niejednokrotnie w trudnych warunkach terenowych i niekorzystnej sytuacji meteorologicznej, a także w środowiskach stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla ratowanego i ratujących. Postępowanie musi stanowić kompromis pomiędzy warunkami bezpieczeństwa, możliwościami technicznymi oraz czasem. Niejednokrotnie w ekstremalnych warunkach możemy napotkać problemy ze sprzętem medycznym (szczególnie elektronicznym).

Należy wskazać kilka typowych obszarów, stanowiących „pułapki” dla działań ratowników, a mianowicie:

▶ Niedocenianie jakości wentylacji pacjenta, szczególnie opóźnianie decyzji o konieczności podjęcia wentylacji zastępczej.

▶ Brak szybkiego rozpoznania i interwencji w przypadku odmy prężnej.

▶ Trudności z przeprowadzeniem dokładnego badania urazowego w przypadku pacjentów z wieloma warstwami odzieży i w złych warunkach zewnętrznych.

▶ Problem „maskowania” stanu pacjenta przez alkohol.

▶ Nadmierne koncentrowanie się na zaopatrzeniu obrażeń niemających wpływu na rokowanie pacjenta.

▶ Traktowanie pojęcia monitorowania pacjenta wyłącznie jako oceny zapisu na monitorze.

▶ Brak właściwego poszukiwania przyczyn pogarszania się stanu poszkodowanego (powtórzenie pętli oceny pacjenta i zastosowanego sprzętu).

▶ Niewłaściwe decyzje, przedłużające czas dotarcia do szpitala ponad standard „złotej godziny”.

fot. Roman Szadkowski – archiwum TOPR

FOT. 1.8

Działania w jaskiniach powodują konieczność przygotowania poszkodowanego do długotrwałego transportu w skrajnie niekorzystnych warunkach, w których często brakuje dostępu do osoby poszkodowanej. Zakres przygotowania i stabilizacji pacjenta musi być o wiele szerszy aniżeli w „zwykłych” warunkach. Może być np. wymagane zaopatrzenie złamań kończyn opatrunkami gipsowymi.

Katalog trudności jest w oczywisty sposób o wiele szerszy i niezamknięty. Pomimo zawarcia działań przedszpitalnych w standardach postępowania, podlegają one wielokrotnie rewizji ze względu na uwarunkowania zewnętrzne. Poza koniecznością ich stosowania rekomendowane jest zatem myślenie (z przewidywaniem skutków działań); niezbędne jest także doświadczenie, do którego można się odwołać; wymagana jest sprawność techniczna w szybkiej realizacji czynności ratowniczych (element sprawności stanowi również współpraca w zespole).

Na koniec należy zwrócić uwagę na często podnoszony fenomen intuicji. Złożoność obrażeń ciała powoduje, iż nie zawsze mają one przebieg typowy, taki jak w sytuacji izolowanych obrażeń ciała. Dobrą zasadą jest np. stwierdzenie, iż jeśli wydaje się nam, że pacjent ma narastające problemy oddechowe, pomyślmy o odmie. Jeżeli wartość saturacji jest nieadekwatna i podawanie tlenu przez maskę nie wystarcza, a stan świadomości poszkodowanego ulega pogorszeniu – intubujmy i rozpocznijmy wentylację. W takich przypadkach podłożem intuicji często jest doświadczenie.

UWAGI DLA LEKARZA

■ Działania lekarza na miejscu wypadku są zazwyczaj związane z dwoma możliwymi modelami. Po pierwsze jako kierownika zespołu, który jako pierwszy przybywa na miejsce. Po drugie przy przejmowaniu poszkodowanego od zespołu podstawowego w celu kontynuacji działań i podjęcia transportu do CU/SOR.

■ Podstawowa różnica w działaniu lekarzy polegać będzie na:

▶ Możliwości wykonania intubacji dotchawiczej z użyciem środków anestezji dożylnej i zwiotczających mięśnie.

▶ Szerszym wykorzystaniu środków farmakologicznych zarówno w aspekcie leczenia bólu, jak i wykorzystania roztworów koloidów w terapii krwiozastępczej (do momentu zmian w polskim prawodawstwie, zgodnie z którym ratownicy medyczni nie posiadają takich uprawnień).

▶ Możliwości wykonania drenażu jamy opłucnej.

▶ Podjęciu decyzji o zakończeniu działań w przypadku nieskuteczności czynności resuscytacyjnych.

Pozostałe elementy pozostają jednolite z procedurą prowadzoną przez ratowników medycznych. Wydaje się, że w chwili obecnej największą „wartość dodaną” stanowi możliwość wykonania intubacji dotchawiczej i podjęcia wentylacji zastępczej, która jest konieczna u znacznej liczby pacjentów z ciężkimi obrażeniami ciała.

Działania w środowisku taktycznym

Różnice w działaniu polegają na znacznym ograniczeniu działań w sytuacji „care under fire”. Zazwyczaj pierwsze czynności ratunkowe podejmowane są bardzo szybko. Są one oparte na standardzie Tactical Combat Casualty Care (TCCC) i w ten sposób adekwatne i dostosowane do specyfiki urazów bojowych.

W pierwszym etapie żołnierze zostają zaopatrzeni za pomocą staz taktycznych, opatrunków hemostatycznych oraz przeciwbólowo (siarczan morfiny z indywidualnych autostrzykawek).

Większość działań w obecnych konfliktach pozwala na szybkie wykorzystanie powietrznej ewakuacji medycznej systemu MedEvac. Jednak zasadą jest jak najkrótszy czas przebywania w strefie zagrożenia, stąd konieczność podejmowania części działań na pokładzie, o ile nie udało się ich wykonać w czasie transportu. Charakteryzując najkrócej działania w środowisku taktycznym, można powiedzieć, że stosowana jest zasada ładuj – leć.

Istotnym elementem jest jednak stałe przygotowanie zaplecza chirurgicznego dla działań „damage control”, w szczególności w szpitalach chirurgicznych poziomu II, co pozwala w pełni na utrzymanie standardu złotej godziny. Jest to szczególnie istotne w związku z dominacją obrażeń penetrujących i skutków wybuchów, które wiążą się ze znacznym odsetkiem zabiegów w trybie natychmiastowym (18% w materiale własnym Szpitala Polowego w Ghazni).

Z tego też powodu należy efektywnie wykorzystać czas oczekiwania na zespół MedEvac. Działania na pokładzie śmigłowca mogą być znacznie utrudnione, co wynika zarówno z ograniczonej przestrzeni, utrudnionej dostępności do sprzętu i leków oraz często konieczności równoczesnego transportu kilku poszkodowanych.

ze zbiorów ZMPW, Wojskowy Instytut Medyczny

RYS. 1.9.a

Działania w środowisku taktycznym związane są ze stałym elementem zagrożenia. Procedury standardu TCCC często wykonywane są pod osłoną w warunkach bezpośredniego zagrożenia ostrzałem. Priorytetem postępowania jest szybka ewakuacja poszkodowanego. Zespoły MedEvac ze względów bezpieczeństwa stosują zazwyczaj taktykę scoop and run, tak aby minimalizować potencjalne narażenie zarówno załogi, jak i samych poszkodowanych.

Adam Roik / Combat Camera, Dowództwo Operacyjne Rodzajów Sił Zbrojnych, Warszawa

RYS. 1.9.b

Działania ratunkowe w warunkach bojowych. Przygotowanie rannego do ewakuacji.

Adam Roik / Combat Camera, Dowództwo Operacyjne Rodzajów Sił Zbrojnych, Warszawa

FOT. 1.10.

Ewakuacja z pola walki MedEvac.

Co warto zapamiętać

Postępowanie z ofiarami urazów, poza czynnościami ratunkowymi, stwarza konieczność podejmowania decyzji o charakterze operacyjnym, w szczególności w odniesieniu do miejsca docelowego transportu i sposobu jego wykonania.

Zawsze należy w oparciu o stan pacjenta podjąć decyzję w odniesieniu do taktyki ładuj i jedź lub zostań i działaj.

Niezależnie od wszystkich okoliczności (poza pourazowym NZK) należy dążyć do jak najszybszego dotarcia do SOR, po uprzednim powiadomieniu o transporcie pacjenta w stanie ciężkim.

Transport do ośrodka specjalistycznego i Centrum Urazowego jest korzystny z punktu widzenia poszkodowanych z ciężkimi mnogimi obrażeniami ciała, jednak jeśli jego czas jest długi zaś pacjent niestabilny właściwe jest przekazanie go po uprzedzeniu do najbliższego SOR.

PIŚMIENNICTWO

Salomone J.P., Pons P.T.: Prehospital Trauma Life Support, wyd. 6. Mosby/JEMS, 2006.

Campbell J.R.: International Trauma Life Support, wyd. 7, 2011.

American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support Manual, wyd. 8, 2008.

Parsons D.: Battlefield medicine: a new perspective. Infantry, March-April, 16–17, 2004.

Wegner A., Jankowski A., Skalski M., J. Wojsa i wsp.: Ewakuacja medyczna – istotny element zabezpieczenia medycznego działań bojowych. Lekarz Wojskowy 1/2012, 60–64.

Butler F.K., Hagmann J., Butler E.G. i wsp.: Tactical combat casualty care in special operations. Mil. Med., 1996, 161: 3–16.

Holcomb J.B., McMullin N.R., Pearse L., Caruso J. i wsp.: Causes of death in US Special Operations Forces in the global war on terrorism: 2001–2004. Ann. Surg., 2007 Jun, 245(6):986–991.

Holcomb J., Caruso J., McMullin N., Wade C.E. i wsp.: Causes of death in US.Special Operations Forces in the global war on terrorism: 2001–2004. US Army Med. Dep. J., 2007 Jan-Mar:24–37.

Pannell D., Brisebois R., Talbot M., Trottier V. i wsp.: Causes of death in Canadian Forces members deployed to Afghanistan and implications on tactical combat casualty care provision. J. Trauma, 2011 Nov;71(5 Suppl 1):S401–407.

Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. Government Printing Agency. August 18, 2010.

Auerbach P.S.: Wilderness Medicine, wyd. 6, rozdz. 26. Mosby, 2012, 507–523.

Tactical Combat Casualty Care in the Canadian Forces: lessons learned from the Afghan war. Can. J. Surg., 2011 December; 54(6 Suppl): S118–123.

Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. Government Printing Agency. September 17, 2012.

Kelly J.F., Ritenour A.E., McLaughlin D.F., Bagg K.A. i wsp.: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003–2004 versus 2006. J. Trauma, 2008 Feb;64 (2 Suppl): S21–26; discussion S26–27.

Nolan J.P. (red.): Wytyczne Resuscytacji 2010 (Andres J. – red. polskiego wydania). Wydawnictwo Europejska Rada Resuscytacji i Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2010.

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2010; 122: S640–656.

PHTLS: Pre-hospital Trauma Life Support: Military Version. Elsevier Mosby, Elsevier Health Sciences, C. V.

2
Przemysław GUŁA
Mechanizm urazu

Świadomość i ocena mechanizmu urazu jest istotnym elementem wpływającym na postępowanie ratownicze. Ocena mechanizmu (niejednokrotnie połączona z obserwacją elementów powodujących uraz) mogą dać obraz nie tylko ciężkości (jako wyniku oddziaływania przekazanej energii), ale także lokalizacji doznanych obrażeń. Typowym przykładem może być „triada” charakterystyczna dla potrącenia pieszego przez pojazd osobowy, zazwyczaj składająca się z obrażeń od zderzaka (podudzie, kolano), od maski pojazdu (obszar miednica, brzuch, klatka) oraz doznanego na szybie urazu głowy.

Ta prosta z pozoru zależność jest tylko próbą „usystematyzowania” pewnych zależności między anatomią a techniką (budowa pojazdu), zależy jednak od wielu zmiennych, jakimi są m.in prędkość pojazdu, kąt uderzenia, pozycja pieszego, jego wzrost itd.

Podobne zależności można wykazać na przykładzie upadków z wysokości, jeżeli nastąpiło ono na nogi; poza złamaniami w obrębie stóp możemy się spodziewać złamań zarówno w kościach długich kończyn dolnych, jak i miednicy i całego kręgosłupa. W oczywisty sposób z góry „narzuca” to schemat postępowania, wynikający z konieczności zaopatrzenia nie tylko złamań kończyn, ale także kręgosłupa i miednicy.

Poza oceną lokalizacji anatomicznych obszarów uszkodzeń, istotna jest także ocena wartości energii urazu. Oczywiście na etapie oceny miejsca zdarzenia nie posiadamy danych typowych dla tych uzyskanych w rekonstrukcji zdarzenia, np. w odniesieniu do prędkości pojazdu. Posługujemy się raczej pewną intuicją podpowiadającą, iż „nawinięty na drzewo” pojazd powoduje ryzyko bardzo ciężkich obrażeń u jego użytkowników.

Przykład

Istnieje wiele przykładów, które mogą wskazywać na znaczne odstępstwa od próby stwarzania reguł dotyczących wartości energii i następstw ich oddziaływania. Jako przykłady z własnej praktyki mogę wskazać upadek z okna na wysokości IV pietra, gdzie najcięższymi obrażeniami u pacjenta okazały się złamania kości promieniowych (obustronne), oraz drugi, dramatycznie odmienny przykład śmiertelnych obrażeń u rocznego dziecka w czasie stłuczki – jako następstwa nieprawidłowego ustawienia fotelika na przednim fotelu obok kierowcy.

ze zbiorów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

FOT. 2.1.

Zakres zniszczeń pojazdu w znacznym stopniu odwzorowuje ilość energii, jaka została przekazana ofierze zdarzenia. Istotna jest także ocena elementów powodujących obrażenia bezpośrednie np. kolumna kierownicy, odgięte elementy konstrukcyjne pojazdu, a także czy zadziałały systemy ochrony pasywnej (ABS).

Wnioskiem z powyższego powinno być traktowanie oceny mechanizmu jako elementu pomocnego w przewidywaniu lokalizacji obrażeń i ich ciężkości, oraz potencjalnych następstw, jednak nigdy nie należy rozpatrywać tego zagadnienia w oderwaniu od badania poszkodowanego i ewentualnego wywiadu.

W przypadku zdarzeń w praktyce ratownictwa medycznego dominują obrażenia ciała ograniczone do pojedynczej okolicy. Są one związane z różną formą aktywności w pracy, w szkole, w czasie uprawiania sportu.

Wypadki w pracy oraz w rolnictwie, w przypadku zdarzeń związanych z wykorzystaniem urządzeń mechanicznych, mogą mieć ciężkie następstwa z powodu możliwych ran, z ryzykiem intensywnego krwawienia lub też amputacji. Pozostałe główne grupy wypadków są związane ze zdarzeniami o charakterze komunikacyjnym oraz upadkami z wysokości. Nieco rzadsze są następstwa zdarzeń będących skutkiem użycia przemocy (także z wykorzystaniem różnych narzędzi), w tych grupach występują znacznie częściej obrażenia ciała o wielu lokalizacjach.

W przypadku zdarzeń komunikacyjnych u użytkowników pojazdów znaczny wpływ na charakter obrażeń mają takie czynniki, jak dachowanie pojazdu, wypadnięcie poszkodowanego z pojazdu oraz oddziaływanie środków mających na celu zmniejszanie następstw urazu (pasy bezpieczeństwa, poduszki powietrzne, foteliki dla dzieci). Środki te znacznie redukują liczbę śmiertelnych obrażeń ciała, ale także są związane z występowaniem specyficznych obrażeń ciała, np. zespół pasa bezpieczeństwa. Równocześnie charakterystyczną ich cechą jest zmniejszenie liczby obrażeń o charakterze zranień, pomimo występowania niejednokrotnie ciężkich obrażeń w zakresie narządów wewnętrznych.

Osobnego rozpatrzenia wymaga problematyka obrażeń ciała u osób starszych, niejednokrotnie dochodzi do nich przy zdarzeniach z bardzo niską energią urazu. Często są to upadki na jednym poziomie, upadki z łóżka lub z krzesła. Z powodu znacznie większej podatności (najczęściej w wyniku zmian o charakterze osteoporozy) mogą one doprowadzać do poważnych następstw w postaci złamań, zwłaszcza w obrębie bliższej części kości udowej, kości miednicy, kości promieniowej czy też ramiennej. Podobnie występuje u osób starszych większa podatność na skutki urazów klatki piersiowej.

ze zbiorów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

FOT. 2.2.

Dostęp do poszkodowanego, a co za tym idzie możliwość jego oceny i zaopatrzenia może wymagać zastosowania narzędzi technicznych. Ważne, aby na tym etapie ściśle współdziałać ze strażą pożarną oraz przy prowadzeniu tych działań unikać możliwości powstania wtórnych obrażeń. Niezmiernie ważnym elementem jest, aby przed wydobyciem poszkodowanego, zakleszczonego w pojeździe, upewnić się, czy został on uwolniony z wszystkich przeszkód (pedały i pasy bezpieczeństwa).

Znaczenie wywiadu medycznego w ocenie mechanizmu zdarzenia

Poza oceną miejsca i okoliczności, rutynowo zadajemy poszkodowanemu pytania w odniesieniu do przebiegu wydarzeń. Ma to istotne znaczenie z kilku powodów. Komunikacja z pacjentem:

▶ Pozwala nam na monitorowanie funkcji życiowych oraz ocenę stanu świadomości (także jej zmian).

▶ Może wskazać na istnienie istotnego objawu, jakim jest niepamięć okoliczności zdarzenia (także w odniesieniu do zdarzeń sprzed jak i po wypadku).

▶ Wnosi istotne elementy dotyczące okoliczności zdarzenia i jego następstw.

Uwaga!

Komunikacja z poszkodowanym po urazie (pomijając jego następstwa) może być utrudniona na skutek reakcji na bodźce stresowe. Przez to należy się liczyć z możliwością zarówno zaburzeń oceny, jak i nadmiernego eksponowania objawów lub ich kamuflowania. Podobnie trudności sprawiać będą osoby pod wpływem środków psychoaktywnych.

Rodzaje obrażeń

W ocenie obrażeń ciała istotne jest zdefiniowanie ich charakteru. Szczegółowe zasady opisywania obrażeń zawarte są w rozdziałach omawiających obrażenia poszczególnych okolic ciała. Należy jednak przyjąć jednolitą terminologię w zakresie ich opisywania.

Obrażenia otwarte (rany). Są one następstwem naruszenia ciągłości tkankowej, ich głębokość może być zróżnicowana w zależności od energii i rodzaju przedmiotu powodującego występowanie ran. Możemy mówić m.in. o ranach ciętych, tłuczonych, zmiażdżeniowych, kłutych, postrzałowych.

Obrażenia penetrujące. Zewnętrznie spełniają one wszelkie kryteria charakterystyczne dla ran, jednak dochodzi w nich do powstania znacznie większego zakresu uszkodzeń tkanek i struktur leżących głębiej (także z możliwością penetracji z dwoma otworami, np. w ranach postrzałowych). Istotnymi wskaźnikami są m.in. takie czynniki, jak kąt penetracji, długość przedmiotu, energia, a także np. fakt pozostawania przedmiotu w ranie.

Obrażenia tępe. Można je zdefiniować jako uszkodzenia powstające na skutek przekazania energii do struktur wewnętrznych bez widocznych cech przerwania ciągłości tkankowej (występowania zranień).

ze zbiorów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

FOT. 2.3.

Kolizje pojazdów związane z uderzeniem w stałą przeszkodę, dachowaniem lub rolowaniem pojazdu mogą powodować ciężkie, często śmiertelne obrażenie ciała o charakterze obrażeń tępych.

Uwaga!

Znaczna część ciężkich obrażeń głowy, klatki piersiowej, brzucha, miednicy ma charakter obrażeń tępych. Stąd też należy bardzo ostrożnie podchodzić do sytuacji, w których nie ma zewnętrznych śladów urazu, przy równocześnie występującym ciężkim mechanizmie.

Obrażenia penetrujące zarówno wysokoenergetyczne (np. rany postrzałowe), jak i powstałe w wyniku penetracji przedmiotem ostrym (np. nóż) mogą pozostawiać bardzo niewielkie uszkodzenia zewnętrzne (kanały wlotowe), co także nie determinuje stopnia ciężkości obrażeń.

Obrażenia izolowane. Dotyczą one pojedynczej okolicy ciała.

Obrażenia wielomiejscowe. Cechują się występowaniem obrażeń w wielu lokalizacjach.

Obrażenia wielonarządowe. Stanowią one kombinację obrażeń kilku organów (narządów), mogą one jednak dotyczyć w pewnych przypadkach pojedynczej okolicy ciała (np. równoczasowe obrażenia wątroby i krezki jelita).

Mnogie obrażenia ciała. Są definiowane jako ciężkie obrażenia co najmniej dwóch okolic ciała.

ze zbiorów ZMPW, Wojskowy Instytut Medyczny

FOT. 2.4.

Obrażenia penetrujące bardzo często mają mały zakres uszkodzeń widocznych na zewnątrz, jednak zakres obrażeń wewnętrznych może być bardzo rozległy i zależy od energii penetrującego przedmiotu, a także okolicy ciała i kąta penetracji. Rana postrzałowa klatki piersiowej.

Uwaga!

Niejednokrotnie pojęcia: uraz wielomiejscowy, uraz wielonarządowy oraz obrażenia wielomiejscowe, wielonarządowe używane są wymiennie. Jednak mając na myśli ciężkie obrażenia kilku okolic ciała, należy je definiować jako mnogie obrażenia ciała lub też, zgodnie z dość powszechnie przyjmowanym określeniem, jako obrażenia wielonarządowe.

Obrażenia skojarzone. W tym przypadku mówimy o współistnieniu kilku rodzajów oddziałującej energii. Przykładowo: nałożenie na obrażenia mechaniczne oparzeń.

Obrażenia wtórne. W pewnych przypadkach używa się tego terminu do określenia sekwencji zdarzeń, gdy po wiodącym urazie dochodzi do następstw wtórnych.

Przykład

Jako ilustracja obrażeń wtórnych może służyć przykład osoby rażonej piorunem (rażenie pośrednie w wyniku przewodzenia przez łańcuch lub mokrą skałę). W pierwotnym mechanizmie doszło do obrażeń typowych dla uszkodzeń w wyniku oddziaływania energii elektrycznej, w następstwie – na skutek puszczenia łańcucha – doszło do wtórych obrażeń w wyniku upadku w skalnym terenie.

Mechanizm a bezpieczeństwo

Naczelną zasadą działań ratowniczych jest zachowanie bezpieczeństwa zarówno w odniesieniu do personelu ratowniczego, jak i osób ratowanych. Problem polega jednak na tym, iż część działań ratowniczo-medycznych zawsze będzie związana z działaniami w strefie zagrożonej. Trudno wyobrazić sobie bezpieczne działanie na polu walki, w kopalni czy też na górskiej grani w czasie burzy.

Należy jednak założyć, iż każdy z ratowników powinien znać zasady bhp swojego środowiska pracy. Stąd też niezmiernie ważne jest, aby personel medyczny działający w strefach zagrożenia odbył kompleksowe szkolenie w zakresie technik ratowniczych, ewakuacyjnych i postępowania w sytuacjach awaryjnych. Przede wszystkim zaś osoby te powinny móc samodzielnie funkcjonować w środowisku pracy. Tylko wtedy możliwa będzie kontrola stresu na poziomie pozwalającym na sprawne działanie.

W aspekcie bezpieczeństwa ratowanego i ratowanych należy wyeksponować pojęcie ewakuacji, czyli jak najszybszego wydobycia poszkodowanego ze strefy bezpośredniego zagrożenia. W pewnych przypadkach etap ten może polegać na przemieszczeniu rannego[2] za osłonę umożliwiającą podjęcie czynności ratunkowych, a w pewnych na opuszczeniu ze ściany na półkę skalną.

ze zbiorów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

FOT. 2.5.

Przeprowadzenie oceny i badania poszkodowanego oraz niezbędnego zaopatrzenia często możliwe będzie dopiero po ewakuacji z miejsca zagrożonego lub z wraku pojazdu. Należy jednak dążyć do tego, aby przeprowadzić je bez zbędnej zwłoki, jednak w warunkach pozwalających na sprawne ich wykonanie.

W codziennej praktyce najczęściej dotyczyć to będzie np. wydobycia poszkodowanego z pojazdu. Praktyka służb ratownictwa medycznego jest także związana z występowaniem ryzyka dla personelu ratowniczego i poszkodowanych. Znacznym ułatwieniem w pracy jest stałe współdziałanie z jednostkami straży pożarnej, która odpowiada za bezpieczeństwo w strefie działań lub w pewnych okolicznościach, prowadzi je tam samodzielnie, jak na przykład w sytuacji pożarów. O wiele większym problemem może okazać się sytuacja interwencji medycznych przy pobiciach i podobnych zdarzeniach urazowych u osób pod wpływem alkoholu; w przypadkach takich może dochodzić do aktów agresji kierowanych przeciwko ratownikom.

Postępowanie w zdarzeniach komunikacyjnych w aspekcie bezpieczeństwa

Wypadki komunikacyjne stanowią jeden z częstszych powodów interwencji w przypadkach urazów. Wprawdzie większość działań od początku prowadzona jest wspólnie z innymi służbami, jednak należy zwrócić uwagę na pewne charakterystyczne elementy.

▶ Zawsze przy wysiadaniu z pojazdu i poruszaniu się należy zwracać uwagę na możliwy ruch (drogowy, szynowy).

▶ Szczególną ostrożność należy zachować w wypadku ryzyka zapłonu pojazdu oraz w sytuacjach nieaktywowanych poduszek powietrznych.

▶ Zawsze należy zachować szczególną ostrożność w przypadku działań w warunkach, gdy pojazd jest niestabilny (ryzyko osunięcia, upadku i przygniecenia itp.).

▶ Praca przy pojazdach powoduje narażenie na zranienia ostrymi przedmiotami, a nawet na ryzyko oparzenia chemicznego.

▶ Przy wszystkich etapach działania ratowniczo-technicznego należy osłaniać poszkodowanego przed możliwymi ich następstwami (tłuczone szkło, ostre przedmioty, cięte fragmenty blachy).

▶ Działanie z poszkodowanym należy zacząć możliwie najwcześniej, nie czekając na moment jego uwolnienia z pojazdu. Jednak należy zachować ostrożność i ściśle współdziałać z ratownikami straży pożarnej, uzgadniając poszczególne etapy działania i wskazując własne priorytety w zakresie postępowania z poszkodowanym.

Uwaga!

W czasie uwalniania poszkodowanego zaklinowanego w pojeździe możliwe jest sprawne i bezpieczne prowadzenie czynności ratowniczych, zarówno polegających na ocenie poszkodowanego i badaniu, jak i zaopatrzeniu niektórych obrażeń. Możliwe i zasadne jest także prowadzenie leczenia przeciwbólowego. Właściwe skoordynowanie działań nie przedłuża w istotny sposób uwolnienia poszkodowanego.

Przed wyjęciem poszkodowanego z pojazdu (po wykonaniu dostępu) zawsze upewnij się, czy któryś z fragmentów ciała lub odzieży nie jest zaczepiony o elementy pojazdu. Często dotyczy to stóp (czasem wystarczające jest wysunięcie ich z butów).

Standardowym wyposażeniem, pomocnym dla każdego ratownika, są dobre nożyce ratownicze, a przynajmniej jest nim nóż do cięcia pasów, gdyż prawie nigdy nie dają się one rozpiąć poprzez przycisk zwalniający.

Obrażenia bojowe

Obrażenia bojowe mają swoją specyfikę z dwóch powodów. Po pierwsze ze względu na środowisko działania, zazwyczaj związane z utrzymującym się zagrożeniem. Po drugie ze względu na specyfikę mechanizmów urazu.

Obrażenia postrzałowe. Obrażenia te noszą charakter wysokoenergetyczny. Ich skutki uwarunkowane są parametrami balistycznymi, takimi jak kaliber, prędkość początkowa, masa pocisku oraz jego budową, oraz takimi cechami, jak okolica ciała, kąt penetracji, obecność osłon balistycznych (kamizelki, płyty balistyczne).

Wszystkie powyższe czynniki mogą w istotny sposób modyfikować rodzaj obrażeń. Typowymi dodatkowymi elementami mogą być: zmiany toru pocisku pod wpływem części kostnych, występowanie wtórnych odłamków (złamane kości) oraz fragmentacja samego pocisku.

ze zbiorów ZMPW, Wojskowy Instytut Medyczny

FOT. 2.6.

Poszkodowany w wyniku wybuchu IED. Obrażenia doznane na skutek wybuchów aż w 60% dotyczą kończyn. Poza amputacjami może do nich dochodzić w wyniku oddziaływania odłamków lub też wysokich temperatur.

Obrażenia wybuchowe. Stanowią one najbardziej złożony rodzaj obrażeń powodujących szereg skutków w wielu organach ciała. Mówiąc o następstwach wybuchów należy rozpatrywać cztery główne elementy:

✓ Działanie nadciśnienia (fali uderzeniowej). Powoduje ona uszkodzenia zwłaszcza w obrębie narządów zawierających powietrze – na skutek gwałtownego wzrostu ciśnienia. Dotyczy to więc dróg oddechowych oraz płuc, narządu słuchu, zatok czy też jelit. Wartości ciśnienia na poziomie 1,2 MPa powodują śmiertelne obrażenia ciała, wartość 0,6 MPa wyznacza punkt 50% śmiertelności, zaś poziom ciśnienia od 0,3 MPa powoduje już uszkodzenia płuc.

✓ Działanie odłamków. Mogą to być elementy stanowiące część konstrukcji urządzenia wybuchowego lub zupełnie przypadkowy materiał odłamkowy. Charakterystyczną cechą jest występowanie licznych odłamków, zwłaszcza w obszarze kończyn dolnych.

✓ Obrażenia wtórne. Niejednokrotnie działanie fali ciśnieniowej może doprowadzić do upadku lub nawet przemieszczenia poszkodowanego albo też całego pojazdu. W następstwie tego może dochodzić do obrażeń typowych dla wypadków komunikacyjnych lub upadków z wysokości.

✓ Oparzenia. Jeśli wybuch nastąpił w niewielkiej odległości, następstwem mogą być także bezpośrednie obrażenia termiczne. W pewnych przypadkach, szczególnie w zdarzeniach wewnątrz pojazdów lub w pomieszczeniach, dodatkowo może następować efekt toksycznego oddziaływania produktów spalania.

Uwaga!

Jednym z mylących elementów w przypadku obrażeń bojowych może być stosunkowo niewielki zakres obrażeń zewnętrznych przy równocześnie masywnych urazach wewnętrznych.

Najczęstsze błędy

▶ Najbardziej tragicznym i nieodwracalnym błędem może okazać się niezachowanie zasad bezpieczeństwa, powodujące narażenie życia własnego, a w konsekwencji także poszkodowanego.

▶ Zawsze należy analizować okoliczności i mechanizm zdarzenia. Pominięcie powyższych elementów i oparcie się wyłącznie na aktualnym stanie poszkodowanego może mieć tragiczne skutki.

Przykład

Poszkodowany 49-letni mężczyzna doznał oparzeń w czasie pracy w garażu (czyścił benzyną elementy techniczne, równocześnie paląc papierosa [brawo!]). W badaniu wstępnym poszkodowany był przytomny, w pełnym logicznym kontakcie, z oparzeniami około 5% powierzchni ciała II stopnia w zakresie rąk oraz przedramion). Jedynym elementem zewnętrznym, który dodatkowo zwracał uwagę, były spalone wąsy. W ciągu 15 minut u chorego rozwinął się stridor, a następnie postępujący obrzęk dróg oddechowych z następową dusznością. Został zaintubowany w SOR z dużymi trudnościami technicznymi, ze względu na stopień obrzęku. Powyższy przykład wskazuje, iż należy wykazywać się o wiele większymi zdolnościami przewidywania niż nasi pacjenci.

▶ Sugerowanie się zewnętrznie widocznymi obrażeniami ciała. Wiele elementów bezpieczeństwa używanych w pojazdach redukuje liczbę obrażeń zewnętrznych. Jednak ocena energii zdarzenia, zakresu uderzeń (np. złamany fotel w pojeździe, odkształcona kierownica) mogą sugerować poważne obrażenia narządów wewnętrznych.

▶ Obrażenia penetrujące zawsze muszą być traktowane z należytą starannością i ostrożnością. Sama niewielka rana oraz chwilowy brak objawów zagrażających życiu nie może być traktowany jako dowód braku obecności obrażeń wewnętrznych.

UWAGI DLA LEKARZA

■ Ocena mechanizmu zdarzenia obowiązuje każdego, kto jest odpowiedzialny za ratowanie poszkodowanych. Jednak w polskim systemie ratowniczym często lekarz dociera na miejsce wypadku jako kolejny zespół (specjalistyczny lub HEMS), zajmując się przejęciem od ratowników poszkodowanego i kontynuacją czynności. Jednak także w tej sytuacji należy uzyskać informacje o mechanizmie zdarzenia.

Wiele przykładów wskazuje na to, iż świadomość mechanizmu urazu znacznie ułatwia rozpoznanie przewidywanych obrażeń u poszkodowanego. Istotne jest, aby informacja dotycząca mechanizmu została odnotowana i przekazana lekarzowi przyjmującemu pacjenta w SOR.

Co warto zapamiętać

Nadrzędną zasadą jest bezpieczeństwo ratowników i ratowanego.

O ile jest to możliwe, jak najszybciej należy dokonać ewakuacji ze strefy zagrożenia.

Ocena mechanizmu urazu ma duże znaczenie w przewidywaniu jego następstw, w tym także tych, które nie wynikają bezpośrednio z wstępnego badania urazowego. W tym przypadku zasadą powinno być założenie, iż do momentu ich wyeliminowania w SOR należy założyć możliwość ich istnienia.

Ocena obrażeń tępych niejednokrotnie musi być oparta na ocenie mechanizmu i okoliczności zdarzenia.

Obrażenia penetrujące często mogą mieć niewielki widoczny zakres uszkodzeń zewnętrznych i nie prowadzić do masywnych krwawień zewnętrznych, jednak w żadnym stopniu nie przesądza to o ciężkości doznanych obrażeń wewnętrznych.

Należy zawsze pamiętać o możliwości występowania urazów skojarzonych czyli oddziaływania kilku rodzajów energii czyli np. występowania złamań u osoby z oparzeniami lub też następstw oddziaływania energii elektrycznej u osoby po upadku z wysokości etc.

Jednym z możliwych „wariantów” jest brak korelacji pomiędzy niewielką energią urazu a stanem pacjenta. W takich przypadkach należy zawsze rozważyć występowanie pierwotnego podłoża chorobowego np. udarowego, OZW (ostrego zespołu wieńcowego), zaburzeń rytmu.

PIŚMIENNICTWO

Salomone J.P., Pons P.T.: Prehospital Trauma Life Support, wyd. 6. Mosby/JEMS, 2006.

Campbell J.R.: International Trauma Life Support, wyd. 7, 2011.

American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support Manual, wyd. 8, 2008.

Parsons D.: Battlefield medicine: a new perspective. Infantry, March-April, 16–17, 2004.

Wegner A., Jankowski A., Skalski M., J. Wojsa i wsp.: Ewakuacja medyczna – istotny element zabezpieczenia medycznego działań bojowych. Lekarz Wojskowy 1/2012, 60–64.

Butler F.K., Hagmann J., Butler E.G. i wsp.: Tactical combat casualty care in special operations. Mil. Med., 1996, 161: 3–16.

Holcomb J.B., McMullin N.R., Pearse L., Caruso J. i wsp.: Causes of death in US Special Operations Forces in the global war on terrorism: 2001–2004. Ann. Surg., 2007 Jun, 245(6):986–991.

Holcomb J., Caruso J., McMullin N., Wade C.E. i wsp.: Causes of death in US.Special Operations Forces in the global war on terrorism: 2001–2004. US Army Med. Dep. J., 2007 Jan-Mar:24–37.

Pannell D., Brisebois R., Talbot M., Trottier V. i wsp.: Causes of death in Canadian Forces members deployed to Afghanistan and implications on tactical combat casualty care provision. J. Trauma, 2011 Nov;71(5 Suppl 1):S401–407.

Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. Government Printing Agency. August 18, 2010.

Auerbach P.S.: Wilderness Medicine, wyd. 6, rozdz. 26. Mosby, 2012, 507–523.

Tactical Combat Casualty Care in the Canadian Forces: lessons learned from the Afghan war. Can. J. Surg., 2011 December; 54(6 Suppl): S118–123.

Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. Government Printing Agency. September 17, 2012.

Kelly J.F., Ritenour A.E., McLaughlin D.F., Bagg K.A. i wsp.: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003–2004 versus 2006. J. Trauma, 2008 Feb;64 (2 Suppl): S21–26; discussion S26–27.

Nolan J.P. (red.): Wytyczne Resuscytacji 2010 (Andres J. – red. polskiego wydania). Wydawnictwo Europejska Rada Resuscytacji i Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2010.

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2010; 122: S640–656.

PHTLS: Pre-hospital Trauma Life Support: Military Version. Elsevier Mosby, Elsevier Health Sciences, C. V. Mosby.