© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Magdalena Preder

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5498-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przedmowa

Diagnostyka obrazowa zapalnych chorób reumatycznych jest wspaniałą publikacją, napisaną i zredagowaną przez Iwonę Sudoł-Szopińską, kierownika Zakładu Radiologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. W tworzeniu niektórych rozdziałów uczestniczyli również inni specjaliści radiolodzy i reumatolodzy, zajmujący się leczeniem dorosłych i dzieci.

Profesor Sudoł-Szopińska, wysoko ceniona jako ekspert w zakresie diagnostyki chorób reumatycznych, jest dobrze znana zarówno w kraju, jak i na arenie międzynarodowej jako redaktor naczelna „Journal of Ultrasonography” oraz autorka i współautorka wielu artykułów naukowych poświęconych patologiom układu mięśniowo-szkieletowego. Pełni także funkcję Przewodniczącej Podkomitetu ds. Zapaleń Stawów Europejskiego Towarzystwa Radiologii Mięśniowo-Szkieletowej (Arthritis Subcommittee of the European Society of Musculoskeletal Radiology, ESSR).

W Diagnostyce obrazowej zapalnych chorób reumatycznych wyróżniono dwie części, składające się z dziewięciu rozdziałów. W Części pierwszej zawarto informacje o podstawach interpretacji badań obrazowych wykonywanych w ramach diagnostyki chorób reumatycznych. Szczegółowo przedstawiono zalety i ograniczenia konwencjonalnej radiografii, ultrasonografii, MR, TK (w tym rekonstrukcji trójwymiarowej), scyntygrafii (włączając SPECT/TK) oraz PET (w tym PET/TK). Podkreślono rolę MR jako techniki, która obecnie odgrywa coraz ważniejszą rolę we wczesnym rozpoznawaniu schorzeń reumatycznych, a tym samym – we wczesnym włączaniu leczenia tych chorób. Część druga, w której opisano szereg jednostek chorobowych, stanowi świetny przewodnik diagnostyczny po zapalnych chorobach reumatycznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, twardzina, zapalenie skórno-mięśniowe, zespół Sjögrena, toczeń rumieniowaty układowy, choroby z grupy spondyloartropatii oraz choroby związane z obecnością kryształów, w tym dna moczanowa, CPPD czy artropatia hydroksyapatytowa. Rozdziały są napisane w sposób przejrzysty, zwięzły, a zarazem nie pominięto w nich cennych wiadomości. W opisie każdej z jednostek chorobowych podano istotne informacje, takie jak definicja, epidemiologia, etiologia, patogeneza, obraz kliniczny, cechy obrazu radiologicznego oraz diagnostyka różnicowa.

Omawiana książka łączy wiedzę dotyczącą zastosowania konkretnych metod obrazowych w danej jednostce chorobowej z informacjami o testach czy danych klinicznych ważnych dla danego przypadku, co w efekcie umożliwia Czytelnikowi zrozumienie celowości i skuteczności zastosowania poszczególnych technik obrazowania. Publikacja została wzbogacona pięknymi ilustracjami, w tym kolorowymi rycinami poszczególnych metod obrazowych, a także zdjęciami klinicznymi chorych; materiały ikonograficzne są doskonałej jakości. Dodatkowo w książce jest wiele schematów, diagramów i tabel ułatwiających poruszanie się w złożonym procesie diagnostycznym szerokiej gamy chorób reumatycznych. Bardzo pomocny jest także wykaz skrótów oraz słownik podstawowych pojęć użytych w tekście. Bibliografia jest zwięzła, jednak zawiera pozycje aktualne i ważne.

Podsumowując, jest to pięknie zilustrowana, napisana w sposób przejrzysty i zwięzły książka. Stanowi cenne źródło informacji dla szerokiego kręgu lekarzy radiologów, reumatologów oraz lekarzy pozostałych specjalności, zainteresowanych zastosowaniem metod obrazowych w diagnostyce chorób reumatycznych. Szczerze ją rekomenduję. Będzie doskonałym uzupełnieniem zarówno domowej biblioteki, jaki i księgozbioru w miejscu pracy.

Adam Greenspan, M.D., Med.Sc.D., F.A.C.R.

Profesor radiologii i ortopedii

University of California, Davis School of Medicine,

Sacramento, Kalifornia, USA

Przedmowa od redaktora naukowego

Diagnostyka obrazowa zapalnych chorób reumatycznych jest pierwszą w Polsce książką przygotowaną przez zespół radiologów i reumatologów, w której w sposób kompleksowy omówiono obraz radiologiczny zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym w przebiegu chorób reumatycznych. To nowatorskie, a zarazem holistyczne ujęcie znalazło swoje odzwierciedlenie w konstrukcji publikacji. Pierwszą część książki poświęciliśmy omówieniu spektrum zmian widocznych na radiogramach, w badaniach USG, MR, TK, scyntygrafii oraz PET. W kolejnej części w sposób usystematyzowany przeanalizowaliśmy kilkadziesiąt jednostek chorobowych, zarówno najczęstszych, jak i występujących rzadko u chorych dorosłych, młodzieży oraz u dzieci, zaliczanych do dwóch dużych grup chorób reumatycznych, tj. układowych chorób tkanki łącznej i zapaleń kręgosłupa z towarzyszącym zapaleniem stawów obwodowych. Opisaliśmy ich epidemiologię, etiopatogenezę, obraz kliniczny i radiologiczny. Ponadto, pisząc poszczególne rozdziały niniejszej publikacji, dokonaliśmy aktualizacji wielu określeń i definicji, a także klasyfikacji chorób reumatycznych, które w dalszym ciągu są tematem dyskusji. Poruszona problematyka, dobór materiałów ilustracyjnych oraz przystępna forma przekazu sprawiają, że powstała książka jest nowoczesnym opracowaniem, adresowanym do lekarzy zajmujących się w ramach swych praktyk diagnostyką i leczeniem chorób narządu ruchu. Mamy nadzieję, że będzie ona cennym i przydatnym w praktyce źródłem wiedzy.

Autorzy dziękują za pomoc w opracowaniu materiału graficznego radiologom z Zakładu Radiologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie: Grzegorzowi Praconiowi, Marcie Walentowskiej-Janowicz, Elżbiecie Grochowskiej oraz Mateuszowi Płazie.

Iwona Sudoł-Szopińska

Spis treści

Wykaz skrótów

Podstawowe definicje

Wprowadzenie

I. Podstawy interpretacji wyników badań obrazowych

1. Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie – Iwona Sudoł-Szopińska, Genowefa Matuszewska

2. Badanie ultrasonograficzne – Iwona Sudoł-Szopińska

3. Rezonans magnetyczny – Iwona Sudoł-Szopińska

4. Tomografia komputerowa – Iwona Sudoł-Szopińska

5. Scyntygrafia – Iwona Sudoł-Szopińska

6. Pozytonowa emisyjna tomografia – Iwona Sudoł-Szopińska

II. Diagnostyka obrazowa zapalnych chorób reumatycznych

7. Układowe choroby tkanki łącznej – Iwona Sudoł-Szopińska, Genowefa Matuszewska, Brygida Kwiatkowska, Agnieszka Gazda

7.1. Reumatoidalne zapalenie stawów

7.2. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

7.3. Choroba Stilla u dorosłych

7.4. Toczeń rumieniowaty układowy

7.5. Twardzina układowa

7.6. Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe

7.7. Zespół Sjögrena

7.8. Zespoły nakładania i mieszana choroba tkanki łącznej

7.8.1. Zespoły nakładania

7.8.2. Mieszana choroba tkanki łącznej

7.9. Inne choroby tkanki łącznej z rzadkim zajęciem układu mięśniowo-szkieletowego

7.9.1. Zespół antyfosfolipidowy

7.9.2. Układowe zapalenia naczyń

7.9.3. Polimialgia reumatyczna

7.9.4. Rozlane zapalenie powięzi z eozynofilią

7.10. Choroby układowe tkanki łącznej u dzieci inne niż młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

7.10.1. Młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy

7.10.2. Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe

7.10.3. Twardzina u dzieci

8. Zapalenie kręgosłupa i stawów obwodowych – Iwona Sudoł-Szopińska, Genowefa Matuszewska, Brygida Kwiatkowska, Agnieszka Gazda

8.1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

8.2. Zapalenia stawów związane z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit

8.3. Reaktywne zapalenia stawów

8.4. Łuszczycowe zapalenie stawów

8.5. Zespół SAPHO

8.6. Młodzieńcze zapalenie kręgosłupa i stawów obwodowych

8.6.1. Młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

8.6.2. Młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów

8.6.3. Reaktywne zapalenia stawów

8.6.4. Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom u dzieci

9. Choroby związane z obecnością kryształów – Iwona Sudoł-Szopińska, Ludomira Rzepecka-Wejs, Genowefa Matuszewska, Brygida Kwiatkowska

9.1. Dna moczanowa

9.2. Artropatia pirofosforanowa

9.3. Artropatia hydroksyapatytowa

Wykaz skrótów

ACR (American College of Rheumatology) – Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne

AP (anterior-posterior) – projekcja przednio-tylna

BME (bone marrow edema) – obrzęk szpiku

CD (Crohn’s disease) – choroba Leśniowskiego-Crohna

ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów

CM (contrast medium) – środek kontrastujący

CMC (carpo-metacarpal) – (staw) nadgarstkowo-śródręczny

CRMO (chronic recurrent multifocal osteomyelitis) – przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku

DIP (distal interphalangeal) – (staw) międzypaliczkowy dalszy

DM (dermatomyositis) – zapalenie skórno-mięśniowe

DRUJ (distal radioulnar joint) – staw promieniowo-łokciowy dalszy

EMG – elektromiografia

IP (interphalangeal) – (staw) międzypaliczkowy

ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów

MCP (metacarpo-phalangeal) – (staw) śródręczno-paliczkowy

MCTD (mixed connective tissue disease) – mieszana choroba tkanki łącznej

MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

MTP (metatarso-phalangeal) – (staw) śródstopno-paliczkowy

MR (magnetic resonance) – badanie metodą rezonansu magnetycznego

PDUS (power Doppler ultrasound) – badanie USG ze wzmocnieniem mocy („Doppler mocy”)

PIP (proximal interphalangeal) – (staw) międzypaliczkowy bliższy

PM (polymyositis) – zapalenie wielomięśniowe

RCJ (radiocarpal joint) – staw promieniowo-nadgarstkowy

ReZS – reaktywne zapalenie stawów

RTG – badanie radiograficzne, rentgenogram

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

SKB – stawy krzyżowo-biodrowe

SpA (spondyloarthritis) – zapalenie kręgosłupa i stawów obwodowych

TK – tomografia komputerowa

TKWR – tomografia komputerowa wielorzędowa

TRU – toczeń rumieniowaty układowy

UC (ulcerative colitis) – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

USG – badanie ultrasonograficzne

ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Podstawowe definicje

Obrzęk szpiku kostnego (bone marrow edema, BME) – objaw niespecyficzny, występuje w przebiegu zmian zapalnych, pourazowych, nowotworowych, przeciążeniowych, niedokrwiennych; jest niewidoczny w RTG, TK i USG, w badaniu MR jest to obszar słabo odgraniczony od otaczającej kości beleczkowej (gąbczastej), o niskim sygnale w obrazach T1-zależnych, wysokim w obrazach T2- i PD-zależnych z saturacją sygnału tkanki tłuszczowej, STIR/TIRM, ulegający wzmocnieniu po podaniu środka kontrastującego. W chorobach reumatycznych BME odpowiada obszarom nacieków zapalnych w tkance kostnej podchrzęstnej, które nieleczone prowadzą do powstania nadżerek.

Geoda, synonim: torbiel zapalna (inflammatory cyst) – obszar nacieku zapalnego i niszczenia tkanki kostnej podchrzęstnej, dobrze odgraniczony, o kształcie na ogół owalnym albo okrągłym, widoczny w RTG jako przejaśnienie, w USG jako zmiana bezechowa lub hipoechogeniczna, w MR jako zmiana o niskim sygnale w obrazach T1-zależnych, wysokim w obrazach T2- i PD-zależnych z saturacją sygnału tkanki tłuszczowej, STIR/TIRM, ulegająca wzmocnieniu po podaniu środka kontrastującego.

Torbiel zwyrodnieniowa (degenerative cyst) – powstaje w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, dobrze odgraniczona, owalna albo okrągła, widoczna w RTG jako przejaśnienie ze sklerotycznymi brzegami, w USG jako zmiana bezechowa lub hipoechogeniczna, w MR jako zmiana o niskim sygnale w obrazach T1-zależnych, wysokim w obrazach T2- i PD-zależnych z saturacją sygnału tkanki tłuszczowej, STIR/TIRM, nieulegająca wzmocnieniu po podaniu środka kontrastującego.

Nadżerka kostna – w przebiegu chorób reumatycznych jest to ubytek warstwy korowej kości, powstały albo w wyniku działania łuszczki stawowej, albo ewolucji obrzęku szpiku bądź torbieli zapalnej. W przebiegu entezopatii – ubytek warstwy korowej jest spowodowany (mikro)urazem mechanicznym włókien entezy (dowody naukowe na temat tła pierwotnie zapalnego nie są dostateczne).

Pogrubienie błony maziowej – w początkowej fazie procesu zapalnego wynika z rozrostu (hiperplazji), czyli zwiększenia liczby komórek błony maziowej (synowiocytów), następnie z ich przerostu (hipertrofii), czyli zwiększenia objętości komórek, wraz z towarzyszącym naciekiem zapalnym warstwy podwyściółkowej błony maziowej.

Wprowadzenie

Klasyfikacja chorób reumatycznych według American College of Rheumatology z 1983 roku obejmuje ponad 300 jednostek chorobowych, podzielonych na 10 grup:

I. Układowe choroby tkanki łącznej.

II. Zapalenie kręgosłupa i stawów obwodowych (spondyloarthritis).

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów.

IV. Zapalenie stawów, pochewek ścięgien i kaletek maziowych towarzyszące zakażeniu.

V. Choroby metaboliczne i gruczołów dokrewnych, którym towarzyszą choroby stawów.

VI. Nowotwory.

VII. Zaburzenia nerwowo-naczyniowe.

VIII. Choroby kości i chrząstek.

IX. Zmiany pozastawowe.

X. Różne zaburzenia.

Niniejsze opracowanie dotyczy grupy I i II chorób reumatycznych, tj. układowych chorób tkanki łącznej oraz zapalenia kręgosłupa i stawów obwodowych, a także krystalopatii, zaliczanych do grupy V. W krystalopatiach, podobnie jak w pierwszych dwóch grupach, w obrazie klinicznym również dominuje proces zapalny stawów i tkanek przystawowych.

Podstawowymi metodami obrazowymi stosowanymi w diagnostyce chorób reumatycznych są: radiografia konwencjonalna (RTG), ultrasonografia (USG) i rezonans magnetyczny (MR). Wiodącą metodą pozostaje RTG, która przez wiele lat była jedynym badaniem wykonywanym w celu rozpoznania i monitorowania tych chorób. W dobie wczesnej diagnostyki i konieczności dokładniejszej oceny skuteczności nowoczesnego leczenia chorób reumatycznych coraz częściej wykonywane są badania USG i MR, ze względu na możliwość zobrazowania „przedradiograficznych” zmian zapalnych w obrębie tkanek miękkich i tkanki kostnej. Miejsce tych badań w algorytmach diagnostycznych ulega stałej modyfikacji wraz z pogłębianiem wiedzy na temat patogenezy poszczególnych chorób reumatycznych oraz możliwości diagnostycznych zarówno tradycyjnych badań obrazowych (RTG), jak i USG i MR.

Przez wiele lat sądzono, że nadżerki, będące charakterystyczną cechą reumatoidalnego zapalenia stawów, powstają po 1–2 latach trwania choroby. Obecnie, dzięki badaniom USG i MR, wiemy, że u znacznej liczby pacjentów destrukcja stawów rozpoczyna się już po 3 miesiącach od wystąpienia objawów. Badanie RTG uznawano za podstawową metodę diagnostyki zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Aktualnie istnieją dowody, że badanie MR obrazuje wczesne zmiany zapalne w warstwie podchrzęstnej tkanki kostnej, wyprzedzające o kilka lat objawy RTG. Te dowody naukowe znajdują odzwierciedlenie w nowych kryteriach klinicznych rozpoznawania chorób reumatycznych, w których znane od lat metody radiologiczne ustępują lub są wspierane nowymi technikami obrazowania.