© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Urszula Gac

Producent: Anna Badura

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023 r. (Wydanie I)
Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23067-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.027

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

PRZEDMOWA

Oko jest często porównywane do aparatu fotograficznego lub kamery filmowej. W urządzeniach tych obiektyw pełni funkcję soczewki oka, przesłona jest jak źrenica, natomiast matryca odpowiada siatkówce oka. Ale tak naprawdę oko jest tak doskonałe w swojej budowie i funkcjonowaniu, że żadne współczesne urządzenie mu nie dorównuje. Zdrowe oko widzi zarówno przy bardzo słabym świetle, jak i bardzo jasnym. Ponadto jest w stanie zarejestrować różnice pomiędzy światłem i cieniem oraz nie traci ostrości, czego nie potrafią nawet najnowocześniejsze urządzenia optyczne. W dodatku natychmiast z łatwością potrafi „przenosić się” z obserwacji przedmiotów położonych w pobliżu na przedmioty bardzo odległe. Co jest jeszcze bardzo ważne – nerw wzrokowy z siatkówki oka przenosi impulsy nerwowe do mózgu, a mózg interpretuje widziany przez oko obraz i natychmiast na niego reaguje.

Niestety sztuczne oświetlenie, coraz mniejsza wielkość czcionki druku, tablety powodują, że ludzkie oko musi sprostać zadaniom, do jakich natura go nie przygotowała, a procesy ewolucyjne nie zdążyły dostosować. Stąd współcześnie problemy ze wzrokiem dotyczą ponad połowy ludzi na całym świecie.

Dlatego mamy nadzieję, że wielu czytelników zainteresuje pierwszy rozdział książki traktujący o możliwości wykorzystania roślin leczniczych w zapaleniu spojówek czy brzegów powiek, zespole suchego oka, syndromie komputerowym lub starczowzroczności, a także w bardzo poważnych chorobach oczu, takich jak: zaćma, jaskra, zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem czy retinopatia cukrzycowa. Pomocne mogą być także wskazówki do postępowania w razie urazów oka, w tym po zabiegach okulistycznych.

W drugim rozdziale książki znalazły się informacje dotyczące pielęgnacji narządu wzroku, w tym powiek i rzęs. Należy zaznaczyć, że szczególnie cenny jest trzeci rozdział opisujący zioła i dietę stosowane w chorobach oczu, który jest uzupełnieniem wiedzy zawartej we wcześniejszych rozdziałach omawiających choroby oraz sposoby pielęgnacji narządu wzroku.

Jednak impulsem dla nas, autorów, do napisania kolejnej książki z serii Zioła w medycynie była pandemia COVID-19 wywołana przez koronawirusa SARS-CoV-2. Zaczęły się do nas zwracać osoby po poradę zielarską, które zaobserwowały, że wymuszone pandemią przebywanie w domu i ciągła praca w tym czasie na komputerze spowodowały u nich pogorszenie wzroku. Potwierdzają to także badania naukowe, które wykazały że u dorosłych, ale przede wszystkim u dzieci w wieku szkolnym lockdown COVID-19 spowodował lub zaostrzył zaburzenia wzroku, takie jak: szybko postępująca krótkowzroczność, zespół suchego oka czy objawy zmęczenia oczu.

Na podstawie badań naukowych stwierdzono również, że u około 6% pacjentów, którzy chorowali na COVID-19, występują problemy ze słuchem. Ale niezależnie od pandemii częstość zaburzeń słuchu narasta wraz z wiekiem. W przypadku noworodków wynosi 1–2%, ale już u dzieci w wieku szkolnym to 15–20%, natomiast w wieku podeszłym sięga 70%. Badania dowodzą, że do źle słyszącego dziecka w trakcie lekcji dociera dwa razy mniej treści. Jeżeli ubytek słuchu jest większy – dzieci z wadami słuchu osiągają trzykrotnie gorsze wyniki nauczania. Dlatego ostatni czwarty rozdział książki został poświęcony chorobom narządu słuchu, m.in. zapaleniu ucha, szumom usznym czy niedosłuchowi.

W tym miejscu autorzy składają także podziękowania dr. n. med. Lechowi Sedlakowi za cenne uwagi merytoryczne i praktyczne przekazane w trakcie pisania książki.

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Ilona Kaczmarczyk-Żebrowska

Mgr Arkadiusz Ciołkowski, fitoterapeuta

ROZDZIAŁ 1

Choroby narządu wzroku

Narząd wzroku tworzą:

• gałka oczna, która mieści się w oczodole kostnym w czaszce;

• aparat ochronny oka (powieki, narząd łzowy, powięzie oczodołowe wraz z oczodołem);

• aparat ruchowy oka (mięśnie gałkoruchowe).

Budowę narządu wzroku przedstawia rycina 1.

Rycina 1. Budowa oka

Zewnętrzną ścianę gałki ocznej tworzy błona zewnętrzna, składająca się z nieprzezroczystej twardówki oraz położonej z przodu oka przezroczystej rogówki. Rąbek rogówki to właśnie miejsce przejścia twardówki w rogówkę. Twardówka jest zbudowana ze sprężystych włókien kolagenowych i to ona nadaje gałce ocznej kulisty kształt oraz chroni wnętrze oka. Rogówka także pełni funkcję ochronną i jest bardzo ważnym elementem w układzie optycznym oka.

Ponadto ścianę gałki ocznej pokrywa przezroczysta błona zwana spojówką. Zaczyna się ona w rąbku rogówki i pokrywa z zewnątrz twardówkę (tzw. spojówka gałkowa), dalej ciągnie się po powierzchni oka, pod powiekami w kierunku oczodołu, następnie zawraca do przodu, przechodzi w spojówkę powiekową wyścielającą od wewnątrz powieki i kończy się w brzegu powiek (tzw. spojówka powiekowa).

Przestrzeń znajdująca się pomiędzy spojówką gałkową a spojówką powiekową w wewnętrznej części dolnej powieki nosi nazwę worka spojówkowego. W naturalnym położeniu te dwie struktury przylegają do siebie i są nawilżane przez łzy oraz wydzielinę gruczołu tarczkowego, natomiast po lekkim odciągnięciu skóry pod okiem, tworzy się mała szczelina zwana czasami przez pacjentów „kieszonką”. Jest to miejsce aplikacji leków do oka.

Bezpośrednio pod twardówką od strony wnętrza gałki ocznej znajduje się błona naczyniowa, składająca się z tęczówki (z otworem zwanym źrenicą), ciała rzęskowego i naczyniówki wypełnionej krwią.

Źrenica jest okrągła i oglądana z zewnątrz ma barwę czarną. Dzięki swoim mięśniom źrenica reguluje ilość światła dopuszczaną do wnętrza oka, tak by była ona optymalna.

Tęczówka przechodzi w ciało rzęskowe. Jest to narząd parzysty. Do wyrostków ciał rzęskowych są przyczepione więzadełka, na których jest zawieszona soczewka. W ciele rzęskowym znajduje się mięsień rzęskowy, który kurcząc się lub rozkurczając, powoduje odpowiednio zmniejszenie lub zwiększenie napięcia więzadełek, co w konsekwencji zmienia kształt soczewki.

Ciała rzęskowe przechodzą w naczyniówkę, która jest zlokalizowana między twardówką a siatkówką. Wyściela ona całą komorę ciała szklistego i – zbudowana z wielu naczyń krwionośnych – zaopatruje siatkówkę w tlen i składniki odżywcze. Błona oddzielająca naczyniówkę od nabłonka barwnikowego siatkówki nosi nazwę błony Brucha.

Soczewka oka składa się w około 66% z wody i w 33% z białek. Soczewka musi być przezroczysta, gdyż to umożliwia odpowiednie przenikanie przez nią promieni świetlnych. Za utrzymanie przezroczystości odpowiadają odpowiednie mechanizmy regulujące równowagę wodno-elektrolitową w soczewce. Czynniki zaburzające tę równowagę oraz zwiększone odkładanie się w soczewce produktów przemiany węglowodanów (głównie glukozy) sprzyjają rozwojowi zmętnień. U osób młodych białka rozpuszczalne w wodzie stanowią 80% wszystkich białek soczewki. Z wiekiem część z nich ulega przemianom w białka nierozpuszczalne w wodzie. Stopień zaawansowania zmętnienia soczewki koreluje ze wzrostem ilości białek nierozpuszczalnych.

We wnętrzu gałki ocznej wyróżnia się 3 komory:

• komora przednia oka – znajduje się pomiędzy rogówką a tęczówką i jest wypełniona przezroczystą cieczą wodnistą;

• komora tylna oka – położona za tęczówką i ograniczona ciałem rzęskowym, soczewką i ciałem szklistym, także jest wypełniona cieczą wodnistą;

• komora szklista oka – zajmuje przestrzeń pomiędzy soczewką a siatkówką i jest wypełniona ciałem szklistym.

Ciecz wodnista jest wytwarzana przez ciało rzęskowe w komorze tylnej oka i następnie przedostaje się przez źrenicę do komory przedniej. Jej zadaniem jest zaopatrywanie w tlen i substancje odżywcze struktury oka, które nie mają własnych naczyń krwionośnych (rogówka, soczewka). Następnie odpływa w kącie znajdującym się pomiędzy rogówką a tęczówką w tzw. kącie przesączania oka. Ciśnienie wewnątrzgałkowe cieczy wodnistej zależy od równowagi pomiędzy ilością wytworzonej cieczy a jej odpływem przez kąt przesączania. Odpowiednia wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego (zakłada się 10–21 mmHg) jest konieczna do utrzymania optycz-nej krzywizny rogówki, gładkości jej powierzchni i stałego współczynnika załamania światła.

Ciało szkliste jest galaretowate, przejrzyste, pozbawione naczyń krwionośnych. W jego skład wchodzi głównie woda (99%), poza tym kolagen i kwas hialuronowy.

Wewnątrz gałki ocznej, na jej tylnej powierzchni, znajduje się siatkówka, czyli ta struktura oka, która odbiera bodźce świetlne. Jedną z dziesięciu warstw siatkówki jest nabłonek barwnikowy. W jego bezpośrednim sąsiedztwie są zlokalizowane światłoczułe, wyspecjalizowane fotoreceptory (czopki i pręciki; zob. poniżej) oraz liczne komórki nerwowe, które wstępnie analizują bodźce świetlne.

Początkowy etap widzenia polega na przejściu światła przez przezroczystą rogówkę, a następnie przez soczewkę. Liczbę przenikających promieni świetlnych reguluje źrenica, która staje się wąska przy bardzo silnym oświetleniu, rozszerza się natomiast w ciemności. Po przejściu przez źrenicę światło pada na przezroczystą soczewkę, która zmienia swoją krzywiznę w zależności od położenia oglądanego obiektu. Gdy obiekt jest zlokalizowany blisko, soczewka staje się bardziej kulista, gdy obiekt znajduje się daleko, mięsień rzęskowy przymocowany do soczewki rozkurcza się, jednocześnie powodując spłaszczenie soczewki. Dzięki temu promienie świetlne, które w soczewce ulegają załamaniu, przechodzą przez ciało szkliste, padając dokładnie na fotoreceptory zlokalizowane w siatkówce. To fotoreceptory zawierają barwniki wzrokowe, które pod wpływem bodźca świetlnego zamieniają się w bodziec nerwowy (bodziec elektryczny), ten zaś jest następnie za pomocą nerwu wzrokowego (wychodząca z każdej gałki ocznej wiązka o grubości ołówka składająca się z 1 miliona włókien nerwowych) i dalej drogami wzrokowymi przesyłany do mózgu. W mózgu, a konkretnie w korze wzrokowej, zachodzi przetwarzanie impulsów nerwowych oraz ich analiza polegająca na połączeniu obrazów z obojga oczu w jeden spójny obraz pozwalający rozpoznać obserwowane przedmioty.

Co ciekawe 80% informacji zapamiętanych z otoczenia pochodzi właśnie z impulsów docierających z oka do mózgu. Dlatego funkcje poznawcze są zmniejszone, jak również pamięć i koncentracja u osób, u których następuje zmniejszona stymulacja nerwu wzrokowego w przebiegu chorób okulistycznych. Jak wykazały badania naukowe, ryzyko demencji było wyższe o 26% u pacjentów z zwyrodnieniem plamki żółtej związanym z wiekiem (AMD; zob podrozdz. 1.11), o 11% z zaćmą (zob. podrozdz. 1.12) i o 61% u osób z retinopatią cukrzycową (zob. podrozdz. 1.15).

Fotoreceptory (pręciki i czopki) nie są rozłożone w siatkówce równomiernie. Pręciki (około 120 milionów) zajmują zewnętrzny obszar siatkówki, są bardzo czułe i funkcjonują przy słabym oświetleniu. Czopki (około 6 milionów), mniej wrażliwe na światło i działające przy dobrym oświetleniu, są zlokalizowane przede wszystkim w centrum pola widzenia, w części środkowej siatkówki, zwanej plamką żółtą (o wielkości główki od szpilki). Centrum plamki zajmuje dołek środkowy, a jego najbardziej centralnym miejscem jest dołeczek.

Witamina A (retinol) jest jedną z podstawowych substancji biorących udział w procesie widzenia w obrębie siatkówki. W pręcikach retinol występuje w postaci 11-cis-retinalu, który wraz z białkiem opsyną (fotopsyną) tworzy światłoczułą substancję – rodopsynę. Rodopsyna jest także nazywana purpurą wzrokową lub czerwienią wzrokową (ze względu na kolor) i uczestniczy w widzeniu zmierzchowym (skotopowym). To dzięki rodopsynie pręciki są wrażliwe na przyćmione światło. Każdy z pręcików ma 106–109 cząsteczek rodopsyny regularnie ułożonych w lamelach (białkowych włóknach). Ich liczba przekracza kilkadziesiąt tysięcy.

Pod wpływem światła docierającego do pręcików (wystarczy 1 foton) obecny w rodopsynie 11-cis-retinal przechodzi w 11-trans-retinal i odłącza się od opsyny, co prowadzi do stanu pobudzenia (wówczas rodopsyna się odbarwia). W ten sposób bodziec świetlny jest zamieniany na impuls nerwowy, wysyłany następnie do mózgu za pomocą nerwu wzrokowego. Następnie w ciemności następuje regeneracja rodopsyny: 11-trans-retinal przekształca się ponownie w 11-cis-retinal, który ma zdolność łączenia się z opsyną. Ten szlak przemian nazywany jest cyklem widzenia. W przypadku niedoboru witaminy A synteza rodopsyny jest niemożliwa, co objawia się upośledzeniem widzenia o zmroku zwanym kurzą ślepotą (zob. podrozdz. 1.10).

Analogicznym barwnikiem występującym w czopkach siatkówki, uczestniczącym w powstawaniu wrażeń barwnych (widzenie fotopowe) jest jodopsyna (fiolet wzrokowy). W trzech różnych typach czopków znajdują się kompleksy retinalu z jednym z trzech rodzajów jodopsyny. Dlatego każdy typ czopka odpowiada za postrzeganie innego koloru: czerwonego, niebieskiego i zielonego. Wynika to z faktu, że opsyna, jak również każda jodopsyna, jest czuła na światło w innym zakresie długości światła widzialnego – w pręcikach absorpcja przypada na fale o długości λ = 500 nm, a w czopkach – λ = 450 nm, λ = 530 nm i λ = 570 nm. Daltonizm to choroba charakteryzująca się wrodzoną niezdolnością do rozróżniania barw związaną z brakiem jednej lub więcej opsyn/jodopsyn.

Aparat ochronny oka stanowią przede wszystkim powieki, ale także spojówki, narząd łzowy, powięzie oczodołowe oraz oczodoły. Ale to głównie powieki chronią zewnętrzną powierzchnię gałki ocznej przed urazami mechanicznymi czy intensywnym działaniem promieniowania słonecznego. Zewnętrzną warstwę powieki budują skóra i mięśnie, w środku znajduje się tarczka powiekowa (tkankowy „szkielet” powieki nadający jej kształt). Warstwa wewnętrzna powieki to przede wszystkim spojówka, która częściowo przechodzi na powierzchnie gałki ocznej do rąbka rogówki. Od góry powiekę górną ograniczają brwi. Z krawędzi powiek wyrastają z mieszków rzęsy. Do mieszków rzęs uchodzą gruczoły Molla (zmodyfikowane gruczoły potowe) i gruczoły Zeissa (zmodyfikowane gruczoły łojowe), o funkcji podobnej do funkcji gruczołów Meiboma (patrz poniżej).

Film łzowy (rycina 2) jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania gałki ocznej. Jest to cienka warstwa płynu pokrywająca szczelnie powierzchnię oka i zabezpieczająca je przed wysychaniem. Film łzowy można porównać do smaru, dzięki któremu poruszające się powieki nie ocierają powierzchni gałki ocznej. Ponadto do funkcji filmu łzowego należy rozpuszczanie i zmywanie szkodliwych substancji z powierzchni oka, unieszkodliwianie drobnoustrojów dzięki obecności enzymów (np. lizozym, laktoferyna), utrzymywanie gładkiej powierzchni rogówki w celu doskonalenia funkcji optycznych oka. Bierze on także udział w metabolizmie rogówki.

Rycina 2. Warstwy filmu łzowego

Film łzowy ma grubość około 6–10 μm i składa się z 3 warstw:

• warstwa mucynowa (śluzowa) o grubości 0,02–0,05 μm, znajdująca się najbliżej powierzchni rogówki, wytwarzana przez komórki kubkowe spojówki i zawierająca duże ilości mucyny. Zadaniem tej warstwy jest przekształcanie hydrofobowej powierzchni rogówki w powierzchnię hydrofilową, co umożliwia nawilżenie jej przez składniki warstwy wodnistej filmu łzowego. Ponadto odpowiada ona za odpowiednie przyleganie filmu łzowego do powierzchni oka;

• warstwa wodnista (wodna) (grubość 7 μm) to środkowa część filmu łzowego (stanowi 90% filmu łzowego) produkowana przez gruczoł łzowy właściwy (leżący w przednio-górnym kącie oczodołu), gruczoły łzowe dodatkowe Wolfringa (zlokalizowane wzdłuż brzegu tarczki powieki) i gruczoły łzowe dodatkowe Krausego (zlokalizowane w spojówce). Jej rolą jest nawilżanie rogówki, dostarczanie tlenu do rogówki (która nie jest unaczyniona), niwelowanie jej niewielkich nierówności. W tej warstwie znajdują się elektrolity, białka, glukoza, a także substancje, które chronią oko przed drobnoustrojami. Gruczoł łzowy właściwy w ciągu doby wydziela około 0,5 ml płynu łzowego, ale jego ilość może się zwiększyć pod wpływem podrażnienia różnych struktur gałki ocznej przez czynniki drażniące, np. silne światło czy czynniki mechaniczne;

• warstwa lipidowa (tłuszczowa, łojowa) o grubości 0,1 μm to najbardziej zewnętrzna warstwa filmu łzowego, wytwarzana w gruczołach Meiboma (gruczoły tarczkowe), czyli zmodyfikowanych gruczołach łojowych. Do jej funkcji należy hamowanie parowania warstwy wodnistej oraz utrzymanie stabilności filmu łzowego. Spełnia także rolę smarującą i natłuszczającą. Gruczoły Meiboma są zlokalizowane głęboko w tarczce powieki, a ich ujście znajduje się w krawędzi powiek. Przy każdym zamknięciu powiek z gruczołów wydobywa się niewielka ilość tłuszczowej wydzieliny (zawiera m.in. cholesterol, wolne kwasy tłuszczowe). Gruczoły odpowiadające za produkcję warstwy lipidowej filmu łzowego opisał po raz pierwszy w 200 roku Galen (rzymski lekarz greckiego pochodzenia, jeden z najznakomitszych starożytnych lekarzy), a następnie w 1666 roku zidentyfikował je i dokładnie opisał niemiecki lekarz Heinrich Meibom.

Odpływ filmu łzowego następuje przez punkty łzowe umiejscowione na brodawkach łzowych, na brzegach powieki górnej i dolnej. Następnie przez kanaliki łzowe łzy wpływają do woreczka łzowego i dalej, kanałem nosowo-łzowym, do nosa. W warunkach fizjologicznych film łzowy stale obmywa gałkę oczną. Jego składniki muszą być stale wytwarzane, ponieważ są nieustannie odprowadzane przez kanaliki łzowe do nosa, a niewielka część również odparowuje.

Podstawę terapii chorób okulistycznych stanowią preparaty podawane miejscowo do worka spojówkowego. Mają one zdolność bezpośredniego przenikania z worka spojówkowego do gałki ocznej. Natomiast mało jest do dyspozycji okulisty leków przeznaczonych do podania doustnego. Preparaty stosowane miejscowo do oka mogą mieć postać płynną (to krople będące roztworem lub zawiesiną) lub mogą to być żel bądź maść. Ich zastosowanie pozwala na uzyskanie stężenia terapeutycznego leku jedynie w obszarze przedniego odcinka oka, tj. w rogówce, komorze przedniej, tęczówce, ciele rzęskowym, soczewce. Jeśli w celach leczniczych wymagane jest dotarcie leku do tylnego odcinka gałki ocznej (twardówka, naczyniówka, siatkówka, ciało szkliste, część gałkowa nerwu wzrokowego), okulista podaje lek poprzez wstrzyknięcie do gałki ocznej.

W kolejnych rozdziałach książki autorzy zaproponowali przykładowe preparaty przeznaczone do stosowania miejscowego do worka spojówkowego dla osób z dolegliwościami okulistycznymi. Dlatego poniżej przedstawiono zasady prawidłowej aplikacji kropli, żeli i maści do oka:

• wszystkich czynności związanych z aplikacją najlepiej dokonywać przed lustrem (zwłaszcza na początku);

• przed zakraplaniem należy dokładnie umyć ręce i je wysuszyć;

• preparat, który przechowuje się w lodówce, należy przed zakraplaniem ogrzać w dłoni, gdyż niska temperatura może się przyczynić do łzawienia. Jeżeli krople są zawiesiną, konieczne jest delikatne wstrząśnięcie pojemnika w celu równomiernego rozprowadzenia zawartego w nich leku;

• następnie z zakraplacza/dozownika należy zdjąć osłonkę zabezpieczającą i położyć ją boczną powierzchnią na przygotowany wcześniej czysty gazik czy chusteczkę w celu uniknięcia ewentualnego zanieczyszczenia;

• przyjąć wygodną pozycję i głowę przechylić lekko do tyłu;

• po odciągnięciu dolnej powieki palcem wskazującym utworzyć „kieszonkę”, a wzrok skierować do góry; za pomocą drugiej ręki ustawić opakowanie pionowo nad okiem, dnem do góry;

• powinno się zakraplać 1 kroplę (ewentualnie 2 krople) preparatu do worka spojówkowego („kieszonki”), naciskając butelkę, zachowując około 1,5–2 cm odległości pomiędzy końcówką zakraplacza a powierzchnią gałki ocznej. Należy chwytać za butelkę, a nie za zakraplacz/dozownik. Prawidłowo krople powinno się podawać w połowie odległości między kącikiem wewnętrznym a zewnętrznym oka. Wystarczy zakroplić 1 kroplę, gdyż pojemność worka spojówkowego wynosi 30 μl, a objętość kropli – w zależności od kroplomierza – to 40–70 μl. Wyjątkowo, przepłukując oko (np. za pomocą roztworu soli fizjologicznej), stosuje się większe objętości.

W przypadku żelu lub maści należy umieścić pasek o długości około 1 cm w worku spojówkowym.

Podczas aplikacji nie należy dotykać oka (rzęs, powiek, powierzchni oka) pojemnikiem, aby nie zanieczyścić ani nie uszkodzić struktur oka;

• po zakropleniu zamknąć powieki na 1–2 minuty, poruszając gałką oczną w celu rozprowadzenia leku na powierzchni oka. Nie należy zaciskać oczu, ponieważ spowoduje to wypłynięcie leku z worka spojówkowego na zewnątrz (można jedynie delikatnie przycisnąć wewnętrzny kącik oka w pobliżu nosa, co zapobiega spłynięciu leku do gardła);

• te same czynności powtórzyć dla drugiego oka (jeżeli jest taka potrzeba) dopiero po upływie około 2 minut;

• po użyciu preparatu założyć szczelnie osłonkę zabezpieczającą na zakraplacz/dozownik;

• po zastosowaniu preparatu nie zakraplać/nie płukać powierzchni oka wodą ani żadnym innym płynem.

Jeśli pacjent nosi soczewki kontaktowe (zob. podrozdz. 2.1), powinien się upewnić, czy podawany preparat może być stosowany bezpośrednio na soczewkę. Większość preparatów (zwłaszcza tych zawierających konserwanty) wymaga zdjęcia soczewek przed aplikacją, a po zastosowaniu preparatu należy odczekać przynajmniej 15 minut, zanim soczewki zostaną ponownie założone.

Przed pierwszym użyciem preparatu należy dokładnie przeczytać ulotkę dołączoną do opakowania, a zwłaszcza zapoznać się ze sposobem przechowywania leku przed i po otwarciu opakowania. Preparat stosuje się nie dłużej od chwili otwarcia, niż producent określił na opakowaniu (najlepiej datę pierwszego użycia zapisać na etykiecie). Gdy stosuje się do oka więcej niż jeden preparat, należy zachować co najmniej 15-minutowe odstępy pomiędzy kolejnymi aplikacjami. Preparaty „sztucznych łez” (zob. podrozdz. 1.7) należy zakraplać jako ostatnie. Nie stosować preparatu po upływie terminu ważności oraz gdy pojemnik jest uszkodzony. Bezwzględnie należy przestrzegać wskazówek lekarza dotyczących częstości i długości trwania zalecanej terapii. Jednak w przypadku odczuwania po zakropleniu dyskomfortu oka, podrażnienia, bólu lub pojawienia się zaczerwienienia bądź nieostrego widzenia należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Ze względów higienicznych preparaty w opakowaniu do wielokrotnego użytku powinny być stosowane wyłącznie przez jedną osobę. Nie wolno stosować preparatów nieprzeznaczonych do stosowania do oczu (np. kropli do nosa czy uszu).

Gdy krople do oczu są w postaci minimsów (małych pojemników do jednorazowego użytku), to nie zawierają środków konserwujących. Dlatego, jeśli w pojemniku po zakropleniu pozostanie niewielka ilość płynu, należy pojemnik wyrzucić, gdyż każdy z minimsów jest przeznaczony tylko do jednokrotnego zastosowania.

W przypadku stosowania maści należy mieć świadomość, że po aplikacji może dojść do zaburzenia ostrości widzenia, dlatego zaleca się odczekać pewien czas, zanim wsiądzie się za kierownicę samochodu. Z tego powodu maści na ogół stosuje się na noc. Zaletą maści jest dłuższy kontakt z powierzchnią oka niż w przypadku stosowania kropli.

Preparatom farmaceutycznym stosowanym do oka stawia się bardzo duże wymagania co do właściwości i składu. Jest to związane ze specyfiką budowy narządu wzroku oraz wrażliwością oka na działanie czynników zewnętrznych. Wymaga się, aby preparat stosowany do oka był dobrze tolerowany przez chorego, nie powodował podrażnień, był sterylny oraz stabilny. Dlatego też, aby sprostać tym wymaganiom, w preparatach okulistycznych znajdują się oprócz substancji leczniczych tzw. substancje pomocnicze: izotonizujące, zwiększające lepkość, zwiększające rozpuszczalność substancji leczniczej, środki konserwujące, bufory, stabilizatory oraz przeciwutleniacze.

Preparaty okulistyczne muszą zachowywać izoosmotyczność, dzięki temu zmniejsza się ryzyko podrażnienia gałki ocznej jako efektu różnicy ciśnień osmotycznych pomiędzy płynem komórkowym nabłonka rogówki a preparatem aplikowanym do oka. Obecność w filmie łzowym elektrolitów warunkuje stabilność płynu łzowego w granicach 280–318 mOsm/l. Na ogół stężenie substancji leczniczej w preparatach okulistycznych jest małe, dlatego preparaty te są hipoosmotyczne czyli hipotoniczne (< 280 mOsm/l). Zwiększenie ciśnienia osmotycznego do około 300 mOsm/l jest możliwe poprzez dodanie do preparatu w odpowiedniej ilości obojętnych dla oka substancji izotonizujących, np. chlorku sodu, które zapewniają uzyskanie ciśnienia osmotycznego kropli podobnego do fizjologicznego ciśnienia osmotycznego (oba ciśnienia muszą być prawie izotoniczne). Izotoniczny jest 0,9% roztwór wodny chlorku sodu, tzw. sól fizjologiczna (zob. str. 16–17).

Wydłużenie czasu kontaktu substancji leczniczej z powierzchnią oka, a więc przedłużenie jej działania, można uzyskać poprzez dodanie do kropli ocznych, zawiesin lub żeli substancji zwiększających lepkość. Są to polimery (na ogół pochodne celulozy), które mają zdolność wiązania się z mucyną i nabłonkiem oka. Ponadto wykazują one działania powlekające i nawilżające, przez co zmniejszają możliwość podrażnienia oka.

Wszystkim preparatom okulistycznym stawia się bezwzględny wymóg jałowości (sterylności), co zabezpiecza oko przed infekcjami wywoływanymi przez bakterie, wirusy, grzyby czy pierwotniaki. Nieprzestrzeganie tego wymogu może prowadzić do ciężkich uszkodzeń oka, a nawet utraty zdolności widzenia. Szczególnie niebezpieczna jest bakteria o nazwie pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). Więc preparaty okulistyczne muszą być sporządzane w warunkach aseptycznych i muszą być wyjałowione. Takie wymogi zapewniają preparaty wytwarzane w zakładach farmaceutycznych lub w aptekach. Jednak już otwarcie opakowania przed zastosowaniem, a potem kolejne aplikacje, stwarzają ryzyko wtórnego skażenia preparatu mikroorganizmami. Dlatego dodaje się do preparatów okulistycznych środki konserwujące w ściśle określonej ilości (najczęściej chlorek benzalkonium). Środki takie mają działanie przeciwdrobnoustrojowe i zapewniają jałowość preparatu podczas stosowania. Pomimo dodatku środków konserwujących te preparaty są często bardzo nietrwałe. Na ogół należy je zużyć, jak podaje producent, w ciągu 3 lub 4 tygodni od otwarcia.

Z tego powodu bezpieczniejsze jest stosowanie kropli bez konserwantów w postaci minimsów, czyli pojedynczych pojemników, zawierających jedną dawkę leku, które po aplikacji są wyrzucane. Brak jest konserwantów także w preparatach okulistycznych wielodawkowych typu ABAK i COMOD, w których jałowość kropli zapewnia specjalna konstrukcja opakowania. System ABAK daje możliwość stosowania kropli do 8 tygodni po otwarciu, typ COMOD – do 12 tygodni.

W warunkach fizjologicznych pH płynu łzowego mieści się w granicach 7–7,4. Najlepiej tolerowane przez oko są preparaty w zakresie pH 7–8,5. Inne wartości pH mogą powodować podrażnienia (wartości pH poniżej 6 i powyżej 10,5 są odczuwane przez oko jako bolesne). W celu zapewnienia odpowiedniego pH konieczne jest dodanie do niektórych preparatów okulistycznych środków buforujących, które dodatkowo zapewniają trwałość substancji leczniczej, a więc skuteczność. Najczęściej stosowanym w kroplach do oczu buforem jest bufor fosforanowy.

Trwałość substancji leczniczej zapewniają także przeciwutleniacze, które zabezpieczają ją przed utlenieniem. Takim przeciwutleniaczem występującym w preparatach okulistycznych jest np. alfa-tokoferol.

Powyższym wysokim i specjalistycznym wymaganiom stawianym preparatom do oczu mogą sprostać tylko zakłady farmaceutyczne czy apteki. Wobec powyższego autorzy książki bezwzględnie przestrzegają przed samodzielnym sporządzaniem w domu preparatów (np. z wyciągami roślinnymi), które w zamyśle mają posłużyć do podania do oka, czyli bezpośrednio do worka spojówkowego. Natomiast dozwolone jest stosowanie własnoręcznie wykonanych preparatów do przemywania powiek lub okładów na oczy (czyli na powieki), oczywiście przy zachowaniu jak najdalej idącej higieny. Preparaty takie muszą zostać wykorzystane w dniu sporządzenia, nie wolno ich przechowywać do dnia następnego.

1.1. Alergiczne zapalenie spojówek

Alergia jest efektem nadwrażliwości organizmu na kontakt z różnymi substancjami określanymi mianem alergenów. U osoby zdrowej, niemającej tendencji do występowania uczuleń, kontakt z potencjalnymi alergenami nie wywołuje żadnej swoistej reakcji. Dzieje się tak dlatego, że zadaniem układu odpornościowego jest podjęcie szeregu działań, które chronią organizm przed wnikającymi do niego szkodliwymi substancjami. Natomiast u osób ze skłonnością do alergii układ odpornościowy reaguje nadmiernie (zbyt silnie) w stosunku do potencjalnego zagrożenia. W odpowiedzi na kontakt z alergenem (w rzeczywistości niebędącym zagrożeniem), takim jak pyłki traw czy zbóż, zostaje aktywowana nadmierna liczba komórek odpornościowych. Wynikiem nasilonej odpowiedzi immunologicznej (odpornościowej) jest wystąpienie stanów zapalnych oraz zaburzenie funkcjonowania różnych narządów. To właśnie reakcja alergiczna leży u podłoża takich schorzeń jak alergiczne zapalenie spojówek, alergiczny nieżyt nosa, astma czy atopowe zapalenie skóry.

Alergiczne zapalenie spojówek stanowi najczęstszą chorobę alergiczną oczu – zmaga się z nią od 6% do nawet 30% dorosłych oraz nawet 30% dzieci. Dzieje się tak, ponieważ w spojówce (zob. str. 2), czyli błonie śluzowej oka, znajdują się liczne komórki tuczne, które pobudzone do działania przez przeciwciała IgE (produkowane przez organizm w celu zwalczania alergenu) uwalniają histaminę, wywołującą proces zapalny. Należy przy tym zaznaczyć, że w spojówce znajduje się znacznie większa liczba komórek tucznych niż w pozostałych elementach oka. W obrębie narządu wzroku alergia może dotyczyć także skóry powiek albo – rzadko – rogówki.

Wbrew obiegowej opinii (najczęściej kojarzone jest uczulenie na pyłki) choroba wcale nie musi mieć przebiegu sezonowego. Rzeczywiście w przypadku alergii na pyłki roślin wiatropylnych (tzw. alergia pyłkowa) choroba występuje sezonowo w okresie pylenia określonych roślin, przykładowo:

• brzoza od początku maja do końca kwietnia;

• trawy (silnie uczulają: tymotka łąkowa, kupkówka pospolita, życica trwała, tomka wonna, wiechlina łąkowa) od marca do września;

• zboża (głównie żyto) od maja do lipca;

• bylice, komosy od drugiej połowy sierpnia nawet do końca października;

• pokrzywa od połowy maja do połowy września.

Należy przy tym pamiętać, że termin pylenia jest zależny od regionu kraju oraz panujących aktualnie warunków pogodowych.

Jednak jeżeli alergenem są roztocza kurzu domowego oraz pleśnie, objawy przybierają zwykle formę całoroczną (przewlekłą), a w niektórych przypadkach stałą, przy czym nasilają się:

• przy wzroście zawilgocenia pomieszczeń; powoduje to wzrost pleśni, które same w sobie stanowią alergen, a ponadto są pożywką dla roztoczy;

• w sezonie grzewczym, który stwarza optymalne warunki do rozmnażania się roztoczy.

W przypadku gdy alergenami są sierść (właściwie drobinki śliny) lub naskórek zwierząt: chomików, kotów, myszy, świnek morskich, rzadziej psów czy koni, objawy mogą przyjąć formę:

• stałą; jeśli zwierzę przebywa w tym samym domu lub mieszkaniu;

• sezonową (czasem określaną jako przypadkową) w momencie jednorazowego kontaktu ze zwierzęciem – głaskania psa czy kota na spacerze, wizyty w zoo czy w pomieszczeniach, gdzie mieszkają zwierzęta – a w niektórych przypadkach nawet styczności z właścicielem takich zwierząt.

Za osobną grupę uważa się tzw. alergeny zawodowe, na które są narażeni pracownicy wykonujący niektóre zawody. W takim przypadku charakterystyczne jest pojawianie się objawów w miejscu pracy i ich ustępowanie w trakcie weekendu lub urlopu. Do alergenów zawodowych zalicza się m.in.:

• metale (aluminium, wanad, nikiel) wykorzystywane w przemyśle;

• izocyjaniany i barwniki wykorzystywane do produkcji np. opakowań do żywności;

• enzymy roślinne (bromelina, celulaza), stosowane w przemyśle farmaceutycznym oraz spożywczym;

• enzymy drożdży piekarskich.

W normalnych warunkach (szczególnie u osób zdrowych i niepodatnych na alergie) łzy usuwają większość z wymienionych powyżej alergenów, jednak gdy ekspozycja na nie jest nasilona i/lub długotrwała oraz regularnie gdy dostają się one do spojówki, potrafią wywołać stan zapalny nawet u osób, które nigdy wcześniej nie borykały się z takimi problemami.

Alergiczne zapalenie spojówek jest stosunkowo łatwe do rozpoznania, szczególnie jeśli objawy są nasilone lub występują sezonowo. Zalicza się do nich: świąd oczu (najważniejszy objaw pozwalający często odróżnić alergię od zapalenia bakteryjnego lub wirusowego), łzawienie, obrzęk powiek oraz przekrwienie spojówek. Obustronne występowanie objawów jest cechą charakterystyczną, gdyż zapalenie bakteryjne czy wirusowe jest zazwyczaj jednostronne. Ponadto prawie w 90% przypadków objawom ocznym towarzyszy wodnisty katar (Ziołolecznictwo alergicznego nieżytu nosa zostało opisane w książce Zioła w medycynie. Choroby układu oddechowego), kichanie i/lub swędzenie w nosie, a nawet w uszach. W sezonowym alergicznym zapaleniu spojówek mogą również współwystępować astma (Ziołolecznictwo astmy zostało opisane w książce Zioła w medycynie. Choroby układu oddechowego) oraz pokrzywka (Ziołolecznictwo pokrzywki zostało opisane w książce Zioła w medycynie. Choroby skóry, włosów i paznokci, tom 1).

W przypadku intensywnej ekspozycji na alergen objawy przybierają na sile (np. spacer czy jazda na rowerze w okresie kwitnienia roślin zawierających alergiczne pyłki). Taką sytuację określa się mianem ostrego alergicznego zapalenia spojówek. Oprócz intensywnego swędzenia i łzawienia występują przekrwienie i silny obrzęk spojówek, który może w niektórych przypadkach doprowadzić nawet do całkowitego zamknięcia szpary powiekowej.

W odróżnieniu od opisanej powyżej sytuacji występujące całorocznie alergie spojówek mają z reguły znacznie łagodniejszy przebieg. Pacjenci uskarżają się na:

• okresowe swędzenie oczu (niekiedy tylko kącików) o różnym nasileniu;

• długotrwałe zaczerwienienie oczu;

• uczucie zmęczonych oczu nasilające się, jeśli chory dłużej przebywa w pomieszczeniu, gdzie jest obecny alergen;

• łagodną lub nasiloną nadwrażliwość na światło.

Należy również wymienić kontaktowe zapalenia skóry powiek i spojówki, które są reakcją na kontakt z różnymi związkami chemicznymi (np. zawartymi w kosmetykach), powstającą w wyniku reakcji alergicznej, ale także niealergicznej (z podrażnienia). Objawy są podobne do opisanych powyżej. Reakcja występuje zazwyczaj po 24–72 godzinach od kontaktu z daną substancją.