© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorki i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowskidr n. med. Andrzej Rakowski

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Styrc

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki: Grzegorz Laskowski

Ilustracje na okładce: Kzlmax/Shutterstock, Africa Studio/Shutterstock, Evgenii Matrosov/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r. (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5923-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

 \\

Dr hab. n. med. Renata Główczyńska ukończyła Warszawski Uniwersytet Medyczny na I Wydziale Lekarskim. Posiada specjalizacje z chorób wewnętrznych i kardiologii, a obecnie jest w trakcie specjalizacji z medycyny sportowej. Pracuje w I Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w której zajmuje się nieinwazyjną diagnostyką kardiologiczną. Współpracuje z Centralnym Ośrodkiem Medycyny Sportowej w Warszawie. Pełni funkcję Przewodniczącej Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w kadencji 2017–2019. Jest autorem wielu publikacji z zakresu testów wysiłkowych, ergospirometrii, echokardiografii oraz kwalifikacji kardiologicznej do operacji przeszczepienia wątroby, których cykl stanowił osiągnięcie habilitacyjne. W wolnych chwilach odkrywa ciekawe zakątki Polski na rowerze, pasjonuje się włoską kulturą i sztuką.

Dr n. med. Anna Turska-Kmieć ukończyła Akademię Medyczną w Warszawie na Wydziale Lekarskim. Posiada specjalizacje z pediatrii, kardiologii i kardiologii dziecięcej. Obecnie pracuje na stanowisku Zastępcy Kierownika Kliniki Kardiologii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Została wybrana Przewodniczącą Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego na lata 2019–2021, od wielu kadencji pełni różne funkcje w Zarządzie Sekcji Kardiologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz jest Sekretarzem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Od wielu lat publikuje prace przede wszystkim dotyczące zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca oraz problemów sportu w kardiologii dziecięcej i jest wykładowcą na wielu konferencjach poświęconych tej tematyce. Poza medycyną interesuje się malarstwem oraz archeologią.

Dr n. med. Andrzej Folga ukończył Akademię Medyczną w Gdańsku na Wydziale Lekarskim. Posiada specjalizacje z chorób wewnętrznych, kardiologii i medycyny sportowej. Pracował na stanowisku Adiunkta w III Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Na WUM obronił pracę doktorską. Pełnił funkcję Przewodniczącego Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w latach 2015–2017. Jest wielokrotnym maratończykiem, Ironmanem, uczestniczył w maratonach pływackich. Ulubione dyscypliny sportowe to triatlon, surfing i łyżwiarstwo szybkie. Interesuje się kulturą Hiszpanii i Skandynawii. Obecnie pracuje w Centralnym Ośrodku Medycyny Sportowej w Warszawie na stanowisku konsultanta kardiologicznego, jest lekarzem kadry narodowej paraolimpijczyków.

Autorzy

lek. ROBERT ANTONIAK

II Zakład Radiologii Klinicznej

Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Warszawie

dr n. med. MARZENA BARCZUK-FALĘCKA

Zakład Radiologii Pediatrycznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr MARTA BAZAŃSKA

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej

Wydział Wychowania Fizycznego i Sportu

Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie

prof. dr hab. n. med. KATARZYNA BIEGANOWSKA

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

lek. AGNIESZKA BORUC

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. WOJCIECH BRAKSATOR

Zakład Kardiologii Sportowej i Nieinwazyjnej Diagnostyki Kardiologicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. MONIKA BRZEZINSKA

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. IWONA CYGANKIEWICZ

Klinika Elektrokardiologii

Katedra Kardiologii Interwencyjnej i Elektroterapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Regionalne Centrum Chorób Serca

im. dr. Seweryna Sterlinga

Centrum Kliniczno-Dydaktyczne w Łodzi

dr n. med. ANDRZEJ FOLGA

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej

dr hab. n. med. RENATA GŁÓWCZYŃSKA

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. MARCIN KONOPKA

Zakład Kardiologii Sportowej i Nieinwazyjnej Diagnostyki Kardiologicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. DARIUSZ A. KOSIOR, prof. PAN

Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

lek. ANDRZEJ KOŚCIESZA

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. MONIKA KOWALCZYK-DOMAGAŁA

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. HUBERT KRYSZTOFIAK

Zakład Fizjologii Stosowanej

Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego

Polska Akademia Nauk w Warszawie

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej w Warszawie

lek. AGNIESZKA KRZYKWA

Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

dr hab. n. med. ŁUKASZ MAŁEK

Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia

Instytut Kardiologii w Warszawie

Poradnia Kardiologii Sportowej

Instytut Kardiologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. ARTUR MAMCARZ

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. MARIA MISZCZAK-KNECHT

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

lek. MARIA POSADOWSKA

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

lek. KATARZYNA PRĘGOWSKA

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. DANUTA ROIK

Zakład Radiologii Pediatrycznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. MAREK ROIK

Pracownia Hemodynamiki

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej

Szpital Kliniczny im. Dzieciątka Jezus w Warszawie

lek. AGATA RYBAK

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

lek. MAŁGORZATA SETNY

Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

lek. MAREK J. WAWRZACZ

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. ANNA TURSKA-KMIEĆ

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

lek. DOROTA SOBIELARSKA-ŁYSIAK

Zakład Medycyny Nuklearnej

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. WOJCIECH SZYCHTA

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr hab. n. med. LIDIA ZIÓŁKOWSKA, prof. IPCZD

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Drodzy Czytelnicy,

oddajemy w Wasze ręce pierwszą publikację Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Poruszamy w niej podstawowe problemy związane z oceną kardiologiczną sportowca amatora. Dotychczas takiego opracowania na rynku polskim nie było.

Temat jest trudny, a zależało nam, aby publikacja miała przystępną formę. Adresatami opracowania są lekarze posiadający już podstawową wiedzę z zakresu medycyny sportowej i kardiologii. Zawiera niewielką ilość tekstu, dużą liczbę rycin. Ułatwia to przyswajanie i systematyzację zdobytej wiedzy. W sytuacjach problematycznych przyśpiesza poszukiwanie odpowiedzi na problem kliniczny. Mamy nadzieję, że będzie to ważna pozycja w Waszej bibliotece lekarskiej.

Dziękujemy wszystkim Współautorom za zaangażowanie w tworzeniu tej publikacji.

Redaktorzy naukowi

Dr hab. n. med. Renata Główczyńska, Przewodnicząca Sekcji Kardiologii Sportowej PTK

Dr n. med. Anna Turska-Kmieć, Przewodnicząca-Elekt Sekcji Kardiologii Sportowej PTK

Dr n. med. Andrzej Folga, Poprzedni Przewodniczący Sekcji Kardiologii Sportowej PTK

„Niczego w życiu nie należy się bać, należy tylko to zrozumieć”.

Maria Skłodowska-Curie

1
.
Wstęp -
Renata Główczyńska, Anna Turska-Kmieć, Andrzej Folga

Z dużą satysfakcją oddajemy do rąk Czytelników wydanie „Badania kardiologiczne sportowców amatorów”.

Wielu lekarzy zapewne długo czekało na to praktyczne kompendium wiedzy na temat postępowania diagnostycznego w grupie sportowców amatorów, szczególnie że w mediach często jesteśmy epatowani smutnymi informacjami o tragicznej śmierci potencjalnie zdrowego sportowca.

Intensywne uprawianie sportu prowadzi do fizjologicznej przebudowy serca, tzw. „serca sportowca”. Odróżnienie zmian adaptacyjnych od poważnej choroby układu sercowo-naczyniowego, mogącej prowadzić do nagłego zatrzymania krążenia, bywa trudne i czasami wymagana jest pogłębiona diagnostyka kardiologiczna, w tym badania obrazowe, takie jak echokardiografia, rezonans magnetyczny serca, tomografia komputerowa czy badania wydolnościowe, jak testy wysiłkowe i ergospirometria. Odróżnienie „szarej strefy” od zmian fizjologicznych jest najważniejszym zadaniem lekarza zajmującego się bezpieczeństwem osób aktywnych.

Książka jest bogato ilustrowana, ze zwartym układem tekstu, zawiera liczne przykłady kliniczne. Monografia powstała z inicjatywy i pod patronatem Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Została opracowana przez grono ekspertów zajmujących się kardiologią sportową od wielu lat, członków Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. To również pozycja, która została wydana w 25 rocznicę powstania idei kardiologii sportowej w Polsce.

Należy oczekiwać, że publikacja będzie przydatna dla lekarzy wielu specjalności zajmujących się opieką nad sportowcami i osobami aktywnymi fizycznie; ułatwi wydawanie orzeczeń o dopuszczeniu do uprawiania sportu osobom z problemami kardiologicznymi. Mamy nadzieję, że książka będzie ciekawym materiałem do dyskusji i pomoże w rozwiązaniu problemów diagnostycznych sportowców amatorów.

2
.
Algorytmy diagnostyczne u sportowców amatorów - Renata Główczyńska

Literatura obejmująca wytyczne diagnostyczne u sportowców amatorów jest bardzo ograniczona. Propozycje strategii diagnostycznych przedstawione w tym rozdziale w formie algorytmów postępowania zostały opracowane na podstawie amerykańskich i europejskich zaleceń dotyczących sportowców oraz populacji ogólnej.

Należy podkreślić, że wybór badań diagnostycznych u sportowców jest zależny od typu dyscypliny sportowej i wywiadu obciążeń kardiologicznych u sportowca (ryc. 2.1).

Rycina 2.1. Podejście do wyboru schematu i panelu badań

Rycina 2.2. Schemat badań przesiewowych w grupie młodych sportowców

Dzięki pracom włoskich badaczy zwrócono uwagę na znaczenie zastosowania wśród młodych sportowców EKG jako badania skriningowego w celu zmniejszenia częstości występowania nagłych zgonów sercowych w tej grupie. Obok EKG również badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz wywiad rodzinny chorób sercowo-naczyniowych i nagłych zgonów mają kluczowe znaczenie jako badania przesiewowe wykonywane w kierunku najważniejszych przyczyn zgonów sercowych, takich jak kardiomiopatia przerostowa, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory czy zespół wydłużonego QT. Na rycinie 2.2 przedstawiono schemat badań przesiewowych w grupie młodych sportowców.

Nie ulega żadnej wątpliwości, że regularna aktywność fizyczna zalecana jest w ramach prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Nie ma jednak jednoznacznych zaleceń diagnostycznych czy konieczności poszerzania diagnostyki u każdej osoby, która postanawia zmienić styl życia i zintensyfikować aktywność fizyczną. Na rycinie 2.3 nakreślono propozycję strategii diagnostycznej w przypadku podejmowania aktywności fizycznej w ramach modyfikacji stylu życia.

Rycina 2.3. Algorytm diagnostyczny u osób powyżej 35. r.ż. bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej rozpoczynających aktywność fizyczną w ramach modyfikacji stylu życia

W tym miejscu warto także nadmienić, że główną przyczyną nagłych zgonów sercowych wśród sportowców powyżej 35. r.ż jest choroba wieńcowa. Postępowanie diagnostyczne w celu wykrycia choroby wieńcowej u bezobjawowych sportowców powyżej tej granicy wieku bywa wyzwaniem w codziennej praktyce klinicznej. Zalecenia europejskie i amerykańskie sugerują odmienne strategie diagnostyczne (ryc. 2.4 i 2.5).

Rycina 2.4. Schemat diagnostyczny w kierunku choroby wieńcowej według wytycznych europejskich

Rycina 2.5. Schemat diagnostyczny w kierunku choroby wieńcowej według wytycznych amerykańskich. Ryzyko CV – ryzyko sercowo-naczyniowe

Według amerykańskiego dokumentu zaleca się wykonanie EKG u każdego sportowca powyżej 40. r.ż. Natomiast dalsza diagnostyka obejmująca testy wysiłkowe powinna być zarezerwowana dla sportowców bezobjawowych z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego lub sportowców objawowych.

Większym wyzwaniem jest jednak bezpieczny powrót do aktywności fizycznej po zawale serca czy zabiegu rewaskularyzacyjnym na tętnicach wieńcowych. Zalecenia Grupy Roboczej Kardiologii Sportowej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w oparciu o wynik badań dodatkowych – przede wszystkim badania echokardiograficznego, testu wysiłkowego i koronarografii – dzielą sportowców na tych niskiego i wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (ryc. 2.6).

Rycina 2.6. Algorytm diagnostyczny u sportowca amatora z chorobą wieńcową, który deklaruje powrót do aktywności sportowej. ExT – test wysiłkowy

Nowoczesne techniki obrazowania serca bywają niezbędne w różnicowaniu fizjologicznej przebudowy serca od chorób strukturalnych serca, które początkowo mogą przypominać serce sportowca. W przypadku braku jednoznacznej odpowiedzi w przebiegu diagnostyki różnicowej bazującej na echokardiografii wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego z oceną obszarów późnego wzmocnienia po podaniu gadolinium. Na następnych stronach przedstawiono schematy diagnostyki różnicowej serca sportowca i patologii serca – głównych przyczyn nagłych zgonów sercowych wśród sportowców (ryc. 2.7 i 2.8).

Rycina 2.7. Schemat diagnostyczny w różnicowaniu serca sportowca oraz kardiomiopatii przerostowej i rozstrzeniowej. CMR – rezonans magnetyczny serca; LVDD – wymiar rozkurczowy lewej komory; LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory

Rycina 2.8. Schemat diagnostyczny w różnicowaniu serca sportowca, arytmogennej kardiomiopatii prawej komory i kardiomiopatii Philipidesa. CMR – rezonans magnetyczny serca; RV – prawa komora

Na ostatnim schemacie zaprezentowano uproszczony schemat postępowania diagnostycznego u sportowca ze zdiagnozowaną wadą serca wraz z zaleceniami oceny kontrolnej (ryc. 2.9). Oczywiście postępowanie diagnostyczne powinno być spersonalizowane w zależności od rodzaju i stopnia zaawansowania wady, jej powikłań oraz efektów zabiegów naprawczych.

Rycina 2.9. Schemat postępowania diagnostycznego u sportowca ze zdiagnozowaną wrodzoną i nabytą wadą serca. LV – lewa komora; RV – prawa komora

W kolejnych rozdziałach tego opracowania przedstawiono różne metody diagnostyczne oraz ich zastosowanie w grupie sportowców amatorów.

Piśmiennictwo

1. Bonow R.O., Nishimura R.A., Thompson P.D. i wsp. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 5: Valvular Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation 2015; 132(22): e292–297.

2. Borjesson M., Assanelli D., Carre F. i wsp. ESC Study Group of Sports Cardiology: recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports for patients with ischaemic heart disease. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2006; 13(2): 137–149.

3. Borjesson M., Dellborg M., Niebauer J. i wsp. Recommendations for participation in leisure time or competitive sports in athletes-patients with coronary artery disease: a position statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur. Heart J. 2019; 40(1): 13–18.

4. Corrado D., Pelliccia A., Bjørnstad H.H. i wsp. Cardiovascular pre-participation screening on young competitive athletes for prevention of suden death: proposal for common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericaridial Diseases of the ESC. Eur. Heart J. 2005; 26(5): 516–524.

5. Galderisi M., Cardim N., D’Andrea A. i wsp. The multi-modality cardiac imaging approach to the Athlete’s heart: an expert consensus of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging 2015;16(4): 353.

6. Maron B.J., Araujo C.G., Thompson P.D. i wsp. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes: an advisory for healthcare professionals from the working groups of the World Heart Federation, the International Federation of Sports Medicine, and the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2001; 103(2): 327–334.

7. Morrison B.N., McKinney J., Isserow S. i wsp. Assessment of cardiovascular risk and preparticipation screening protocols in masters athletes: the Masters Athlete Screening Study (MASS): a cross-sectional study. BMJ Open Sport Exerc. Med. 2018; 4(1): e000370.

8. Pelliccia A., Adami P.E., Quattrini F. i wsp. Are Olympic athletes free from cardiovascular diseases? Systematic investigation in 2352 participants from Athens 2004 to Sochi 2014. Br. J. Sports Med. 2017; 51(4): 238–243.

9. Van Hare G.F., Ackerman M.J., Evangelista J.A. i wsp. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 4: Congenital Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation 2015; 132(22): e281–291.