Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent

prof. dr hab. n. med. Andrzej Gładysz

Wydawca

Marta Rozwadowska

Redaktor prowadzący

Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny

Barbara Kowalska

Producent

Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych

Ewelina Zarosa

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego

Anna Jakubowska / Woblink

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-5989-2

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl; reklama@pwn.pl

www.pzwl.pl

Autorzy

Lek. Anna Jagielska

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Ernest Kuchar

Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Izabela Kucharska

Główny Inspektorat Sanitarny

Lek. Anna Marzec-Bogusławska, M.P.H.

Krajowe Centrum ds. AIDS – Agenda Ministra Zdrowia

Dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Martyna Szwejkowska

Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Patryk Tarka

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Anna Tymoczko

Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Alicja Wiercińska-Drapało

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Słowo wstępne

W ostatnich kilkudziesięciu latach sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób zakaźnych uległa znaczącej poprawie i można ją teraz opisać dwoma pozytywnymi przymiotnikami: jako korzystną i stabilną. Obecnie mniej niż 1% zgonów w Polsce jest przyczynowo związanych z chorobami zakaźnymi, a jeszcze sto lat wcześniej wskaźnik ten wynosił nawet 25%. Polepszenie sytuacji epidemiologicznej jest efektem radykalnej poprawy warunków sanitarno-higienicznych, w tym w szpitalach, a także wprowadzenia w latach 60. XX wieku masowych, obowiązkowych szczepień ochronnych.

W Polsce w ciągu niespełna dwóch dekad osiągnięto spektakularny sukces, zmniejszając znacząco zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B. Było to możliwe, ponieważ pod koniec lat 80. XX wieku rozpoczęto obowiązkowe szczepienia noworodków i niemowląt, a także wprowadzono intensywny nadzór nad realizacją procedur dezynfekcji i sterylizacji w zakładach opieki zdrowotnej. Coraz częściej stosowano też sprzęt jednorazowego użytku. Zmniejszaniu się liczby zachorowań na WZW typu B zaczęło jednak towarzyszyć pogarszanie się sytuacji w zakresie wirusowego zapalenia wątroby typu C, zakażenia również przenoszonego drogą krwiopochodną – w myśl zasady Natura abhorret vacuum („natura nie lubi próżni”). W przypadku WZW typu C nie dysponujemy niestety skutecznym narzędziem profilaktycznym, jakim są szczepienia ochronne. Tym większy więc nacisk powinien być położony na prawidłowe wykonywanie procedur medycznych oraz wszystkich innych czynności przebiegających z naruszeniem ciągłości tkanek, np. w gabinetach kosmetycznych czy fryzjerskich. Ważne jest również przeprowadzanie badań skriningowych – aby wcześnie wykryć zakażenie, którego wyleczenie jest obecnie możliwe. Działania profilaktyczne są bardzo ważne także w przypadku zakażeń wywołanych wirusem HIV. Olbrzymi postęp w leczeniu tej choroby, określanej jako „dżuma XX wieku”, oraz stosowanie farmakologicznej profilaktyki przedekspozycyjnej i poekspozycyjnej to wielkie osiągnięcia współczesnej nauki i medycyny. Jednak droga do pełnego sukcesu, jakim byłaby eliminacja WZW typu C, jest nadal daleka.

Podsumowując, pomimo znaczącej poprawy sytuacji epidemiologicznej zakażenia krwiopochodne pozostają nadal niebezpieczne, stanowiąc istotne zagrożenie w wymiarze jednostkowym oraz dla zdrowia publicznego.

Monografia, którą oddajemy do rąk Czytelników, stanowi kompendium współczesnej wiedzy na temat profilaktyki zakażeń krwiopochodnych, z uwzględnieniem profilaktyki swoistej i nieswoistej, a także farmakoprofilaktyki. Przedstawione zostały w niej także aktualne zasady postępowania po ekspozycji na materiał biologiczny potencjalnie zakaźny w świetle obowiązujących w Polsce aktów prawnych. Monografia ta z pewnością okaże się przydatna i będzie mogła być wykorzystywana w trakcie kształcenia przed- i podyplomowego przedstawicieli zawodów medycznych.

dr hab. n. med. Piotr Tyszko

Przewodniczący Rady Sanitarno-Epidemiologicznej
przy Głównym Inspektorze Sanitarnym

Spis treści

1. Epidemiologia zakażeń krwiopochodnych

1.1. Wirusowe zapalenie wątroby typu B • Anna Jagielska

1.2. Wirusowe zapalenie wątroby typu C • Anna Jagielska

1.3. Zakażenia HIV/AIDS • Anna Jagielska

1.4. Wykrywanie zakażeń HIV w Punktach Konsultacyjno-Diagnostycznych (PKD) w Polsce • Anna Marzec-Bogusławska

Wprowadzenie

Podstawowe zadania realizowane w Punktach Konsultacyjno-Diagnostycznych

Charakterystyka klientów Punktów Konsultacyjno-Diagnostycznych

Zakażenia HIV wykrywane w Punktach Konsultacyjno-Diagnostycznych

2. Objawy, przebieg, diagnostyka i leczenie zakażeń krwiopochodnych

2.1. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) • Ernest Kuchar

Wprowadzenie

Etiologia i patogeneza

Przebieg kliniczny

Rozpoznanie

Powikłania

Leczenie

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B

2.2. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) • Ernest Kuchar

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C (PZWC)

2.3. Zakażenia HIV • Alicja Wiercińska-Drapało

Naturalna historia zakażenia HIV

Ostre i wczesne zakażenie HIV

Przewlekła infekcja HIV

AIDS i zaawansowane zakażenie HIV

Zakażenie HIV-2

Leczenie zakażenia HIV

3. Profilaktyka przedekspozycyjna zakażeń krwiopochodnych

3.1. Swoista profilaktyka przedekspozycyjna – szczepienia przeciw WZW B • Aneta Nitsch-Osuch

Historia szczepień przeciw WZW B

Aktualne zalecenia dotyczące szczepienia przeciw WZW B w polskim Programie Szczepień Ochronnych

Rodzaje szczepionek przeciw WZW B i schematy ich stosowania

Skuteczność szczepienia przeciw WZW B

Skuteczność szczepienia przeciw WZW B u osób z chorobami przewlekłymi i w immunosupresji

Bezpieczeństwo szczepienia przeciw WZW B

3.2. Nieswoista profilaktyka przedekspozycyjna zakażeń krwiopochodnych

Zasady dezynfekcji • Patryk Tarka

Zasady sterylizacji • Anna Tymoczko

Zasady higieny rąk • Patryk Tarka

3.3. Przedekspozycyjna profilaktyka farmakologiczna (antyretrowirusowa) (PrEP) • Alicja Wiercińska-Drapało

Wprowadzenie

Wskazania do PrEP

Zasady stosowania PrEP

Wstępna kwalifikacja do PrEP

Działania niepożądane terapii i monitorowanie osób stosujących PrEP

Czas trwania PrEP

Podsumowanie

4. Profilaktyka poekspozycyjna zakażeń krwiopochodnych

4.1. Swoista profilaktyka poekspozycyjna zakażeń krwiopochodnych • Martyna Szwejskowska

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

4.2. Poekspozycyjna profilaktyka farmakologiczna (antyretrowirusowa) (PEP) • Alicja Wiercińska-Drapało

Zasady postępowania po ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny

Badania laboratoryjne w trakcie PEP

Finansowanie PEP

Podsumowanie

5. Procedura postępowania po ekspozycji na materiał biologiczny potencjalnie zakaźny • Izabela Kucharska

5.1. Wprowadzenie

5.2. Prawne uwarunkowania bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami

5.3. Ekspozycja zawodowa i ocena ryzyka jej wystąpienia

5.4. Postępowanie poekspozycyjne po narażeniu na HIV, HCV i HBV

5.5. Informacje dodatkowe

Przypisy

1

Epidemiologia zakażeń krwiopochodnych

1.1.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B

• Anna Jagielska •

Zgodnie z opublikowanym w 2017 roku raportem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) „Global Hepatitis Report” (GHR) na świecie w 2015 roku żyło 3,5% (257 mln) osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (WZW typu B). Epidemia zakażeń HBV (hepatitis B virus) dotyczy głównie krajów Afryki i Zachodniego Pacyfiku. Na świecie tylko 9% (22 mln) wszystkich osób zakażonych HBV zostało zdiagnozowanych w 2015 roku, z których tylko 8% (1,7 mln) osób, zdiagnozowanych jako zakażone HBV, poddano leczeniu. Najwyższy odsetek osób zainfekowanych HBV stwierdzono w regionie zachodniego Pacyfiku (6,2%) i w Afryce (6,1%) (tabela 1.1).

Tabela 1.1. Częstość występowania WZW typu B i typu C w poszczególnych regionach WHO w 2015 roku. Źródło: GHR

Region WHO

Częstość występowania WZW typu B

Częstość występowania WZW typu C

% (mln osób)

95% CI

% osób

95% CI

Afryka

6,1 (60)

4,6–8,5

1,0

0,7–1,6

Obie Ameryki

0,7 (7)

0,4–1,6

0,7

0,6–0,8

Wschodnia część basenu Morza Śródziemnego

2,3 (21)

2,6–4,3

2,3

1,9–2,4

Europa

1,6 (15)

1,2–2,6

1,5

1,2–1,5

Azja Południowo-Wschodnia

2,0 (39)

1,5–4,0

0,5

0,4–0,9

Zachodni Pacyfik

6,2 (115)

5,1–7,6

0,7

0,6–0,8

Razem

3,5 (257)

2,7–5,0

1,0

0,8–1,1

CI (confidence interval) – przedział ufności; GHR – Global Hepatitis Report; WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia.

Najistotniejszym czynnikiem ograniczającym występowanie zakażeń HBV jest skuteczny program szczepień, który polega na podaniu pierwszej dawki szczepionki w ciągu 24 godzin od urodzenia, a następnie jeszcze trzech dawek szczepionki (w 2015 roku na świecie poddano takim szczepieniom 84% niemowląt). Im dłuższe opóźnienie w immunizacji noworodka przeciwko WZW typu B, tym wyższe ryzyko zakażenia. Podanie noworodkowi szczepionki przeciwko HBV w ciągu pierwszych 24 godzin życia zmniejsza ryzyko zakażenia wirusem od matki HBV(+) i nieposiadającej przeciwciał HBeAg do prawie 0%, a w przypadku matki HBS(+) posiadającej przeciwciała HBeAg – do 20%. Problem ten dotyczy globalnie populacji 65 mln kobiet w wieku reprodukcyjnym, zwłaszcza z regionów o stwierdzonym wysokim poziomie wiremii, tzn. z krajów azjatyckich. W celu ograniczenia zakażeń okołoporodowych planuje się stworzenie triady diagnostycznej przez dołączenie diagnostyki WZW typu B do diagnostyki HIV i kiły, aby zapobiec transmisjom okołoporodowym.

Wprowadzenie masowych szczepień noworodków w pierwszej dobie życia doprowadziło do redukcji globalnego odsetka zakażonych dzieci w wieku do 5 lat z 4,7% (w okresie sprzed wprowadzenia masowo wymienionych szczepień, czyli do 2000 roku) do 1,5% w 2015 roku, a docelowo ma umożliwić osiągnięcie planowanej redukcji zakażeń u dzieci w wieku do 5 lat do 1% w 2020 roku oraz do 0,1% w 2030 roku. Problemem wciąż jest osiągnięcie zalecanego poziomu wyszczepialności w Afryce, gdzie obserwowany wskaźnik zakażonych dzieci do 5. roku życia wynosi 3%. Wynika to z niskiego odsetka dzieci szczepionych przeciwko WZW B w pierwszej dobie życia (wyszczepialność na poziomie 10% w porównaniu z około 70% w regionach obu Ameryk i zachodniego Pacyfiku), co skutkuje okołoporodową transmisją wirusa lub zakażeniem w pierwszych latach życia od innego zarażonego małego dziecka. Obecnie 101 krajów na świecie stosuje efektywny system szczepień przeciwko HBV w pierwszych 24 godzinach życia, a kolejnych 20 krajów taki schemat wprowadza, co zapewni ochronę około 39% populacji noworodków w skali całego świata.

Rekomendowane przez WHO szczepienia noworodków odegrały również kluczową rolę w redukcji odsetka zakażeń HBV po 15 latach obserwacji (2000–2015). Z populacyjnego punktu widzenia są one skuteczniejsze w redukcji zakażeń wśród małych dzieci niż strategie celowane szczepień dzieci urodzonych przez matki HBS(+) (redukcja zakażeń o 75% w przypadku szczepienia w pierwszej dobie życia w porównaniu z redukcją o 66% w przypadku szczepienia tylko dzieci matek z WZW typu B). Umożliwiły one w niektórych krajach pojawienie się populacji młodych dorosłych osób wolnych od WZW typu B, dzięki czemu została przerwana transmisja perinatalna WZW typu B od matek i transmisja domowa od ojców. W tej sytuacji środki finansowe przeznaczone na eliminację WZW typu B mogą zostać wykorzystane przede wszystkim na badania mające na celu redukcję zakażeń okołoporodowych i wewnątrzmacicznych.

Polska przed wprowadzeniem systemu masowych szczepień przeciwko HBV należała do krajów o wysokiej zapadalności na WZW typu B (40/100 tys. ludności), obecnie zapadalność ta zbliża się do średniej europejskiej (wynoszącej 5,5/100 tys. ludności w 2017 roku). Według danych Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób w 2016 roku w 30 krajach członkowskich Unii Europejskiej zarejestrowano łącznie 29 307 przypadków WZW typu B. Najwyższą zapadalność w 2016 roku zgłoszono w Szwecji (20,7/100 tys. ludności) i Szkocji (19,5/100 tys. ludności); w Polsce wynosiła ona 10/100 tys. ludności i były to głównie przypadki przewlekłe. Według danych europejskich nowo rejestrowane przypadki WZW typu B to w 60,3% zakażenia przewlekłe, w 8,6% zakażenia ostre, a w ponad 30% zakażenia nieokreślone.

W krajach stosujących skuteczny program szczepień noworodków w pierwszej dobie życia do głównych dróg transmisji HBV zalicza się: kontakty heteroseksualne (30% zakażeń), zakażenia szpitalne (16,6% zakażeń) i kontakty seksualne mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM – men having sex with men) (12,4% zakażeń). Do głównych czynników ryzyka stwierdzanych u osób ze zdiagnozowanym przewlekłym WZW typu B należało naruszenie ciągłości tkanek podczas zabiegów medycznych (32,6% zakażeń). W krajach o wysokim odsetku imigrantów zaczęto ponownie zgłaszać zakażenia drogą wertykalną (31,6% zakażeń), co jest związane w większym odsetkiem osób zarażonych HBV w populacji imigrantów (około 90% zakażeń wertykalnych określono jako „importowane”, głównie w Danii, Szwecji i Holandii).

W 2017 roku na terenie Polski zapadalność na WZW typu B wyniosła 8,75/100 tys. ludności (zgłoszono 3363 przypadki WZW typu B), co oznaczało redukcję zapadalności o 11,6% w porównaniu z 2016 rokiem, ale wzrost o 113% w stosunku do mediany z lat 2011–2015.

Ostre WZW typu B stanowiło 1,7% wszystkich przypadków (zapadalność 0,15/100 tys. ludności). Najwyższą zapadalność na ostre WZW typu B zaobserwowano w grupie osób w wieku 60–64 lata (15,4/100 tys. ludności), podczas gdy w 2016 roku – w grupie osób w wieku 30–34 lata i powyżej 75 lat. Podobnie jak w poprzednich latach zapadalność wśród mężczyzn była dwukrotnie wyższa niż wśród kobiet i istniały różnice dotyczące wieku (młodsi mężczyźni i kobiety w wieku powyżej 75 lat). Podobną strukturę zachorowań obserwuje się w zależności od miejsca zamieszkania: w miastach zapadalność na ostre WZW typu B
była najwyższa wśród młodych dorosłych (0,13–0,41/100 tys. ludności), a na terenach wiejskich – wśród osób po 75. roku życia (0,51/100 tys. ludności). Główną grupę zakażonych stanowiły osoby w wieku 30–64 lata zarówno w przypadku podziału w zależności od płci, jak i miejsca zamieszkania (rycina 1.1). Potencjalną drogę transmisji udało się ustalić u około 73% osób z ostrym WZW typu B. Zgodnie z trendami obserwowanymi dla populacji krajów o wysokim odsetku wyszczepialności noworodków przeciwko HBV w 2017 roku 44% zakażeń było związane z wykonywaniem zabiegów medycznych, w tym stomatologicznych, a 17% – z kontaktami seksualnymi.

W 2017 roku zapadalność na przewlekłą i bliżej nieokreśloną postać WZW typu B była zbliżona do zapadalności na postać ostrą i wyniosła 8,61/100 tys. ludności (około 3300 przypadków) (o około 12% niższa od obserwowanej w 2016 roku). W przypadku przewlekłej i bliżej nieokreślonej postaci WZW typu B główną grupę nowo zakażonych również stanowiły osoby w wieku 30–64 lata (rycina 1.1). Potencjalną drogę transmisji udało się ustalić u około 84% osób z przewlekłym WZW typu B; także w tym przypadku najważniejszym czynnikiem ryzyka okazały się wykonywane zabiegi medyczne (78%).

Podobnie jak w latach poprzednich występowało duże zróżnicowanie w zapadalności na WZW typu B wszystkich postaci między województwami: najwyższą zapadalność zaobserwowano w województwie pomorskim (rycina 1.2). W 2017 roku w Polsce stwierdzono tylko jeden przypadek zakażenia wertykalnego noworodka skutkujący przewlekłym WZW typu B, i to mimo podania szczepionki i immunoglobuliny bezpośrednio po porodzie.

Wyszczepialność dzieci w 2. roku życia w Polsce wahała się od 97,0% do 99,6%, natomiast zalecany przez WHO poziom zaszczepienia trzema dawkami w 2. roku życia stwierdzono u 92,9% dzieci, czyli znacznie poniżej wymaganych 95% populacji, co jest prawdopodobnie skutkiem obserwowanego od kilku lat trendu przeciwko szczepieniom HBV.

Rycina 1.1. Odsetek osób z nowo rozpoznanym wirusowym zapaleniem wątroby (WZW) w Polsce w 2017 roku w zależności od płci i miejsca zamieszkania: a – odsetek osób z ostrym WZW typu B; b – odsetek osób z przewlekłym i nieokreślonym WZW typu B; c – odsetek osób z ostrym WZW typu C (opracowanie własne na podstawie [4–6]).