Okładka

Strona tytułowa

Strona redakcyjna

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Tomasz Urbanek, dr hab. n. med. Maciej Sopata

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. II uaktualnione i rozszerzone)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5783-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec/Woblink 

Autorzy

dr hab. Zbigniew Banaszkiewicz Klinika Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Onkologicznej, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr n. med. Mariusz Barański Klinika Traumatologii i Ortopedii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr n. o zdr. Dariusz Bazaliński Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Rzeszowski, Szpital Specjalistyczny Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie, NZOZ Med-Dom Opieka Paliatywna i Długoterminowa

mgr Małgorzata Berwecka Zakład Chorób Kości i Stawów, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

dr n. med. Arkadiusz Berwecki Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie, Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

dr n. o zdr. Zdzisława Chmiel Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski

dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Klinika Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Onkologicznej, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

mgr Joanna Danek Oddział Chorób Wewnętrznych i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

dr n. med. Bartosz Fórmankiewicz Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

prof. dr hab. n. med. Eugenia Gospodarek-Komkowska Katedra i Zakład Mikrobiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

mgr piel. Elżbieta Hancke Zakład Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni, Szpital Uniwersytecki, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

prof. zw. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr n. o zdr. Lucyna Kiełbasa Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

dr hab. med. Anna Korzon-Burakowska Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Elżbieta Kozłowska Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Klinika Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Onkologicznej, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

dr Anita Kulik Zakład Rehabilitacji, Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie Wlkp.

dr hab. Piotr Mika, prof. AWF Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie

dr n. o zdr. Paulina Mościcka Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

dr n. o zdr. Aleksandra Popow Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr n. hum., mgr piel. Joanna Przybek-Mita Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski, Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Rzeszowie, NZOZ EDUMED Pielęgniarska Opieka Długoterminowa w Sędziszowie Młp.

dr n. k. f. Tomasz Ridan Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie

dr n. med. Anna Spannbauer Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Oddział Chorób Wewnętrznych i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

mgr Anna Szumska Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie

dr n. med. Lucyna Ścisło Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

dr n. med. Elżbieta Walewska Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

dr n. med. Łukasz Woda Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Przedmowa

Oddawana do rąk Czytelników monografia jest publikacją omawiającą w sposób pełny zagadnienia dotyczące teoretycznych i praktycznych podstaw leczenia ran przewlekłych. Jest ona zgodna z wymaganiami kształcenia przed- i podyplomowego lekarzy i pielęgniarek, dostosowanymi do interdyscyplinarnego ujęcia problematyki gojenia ran przewlekłych według Światowej Unii Towarzystw Leczenia Ran (WUWHS), a także Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran (EWMA) i Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran.

W książce przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat procesu gojenia się ran przewlekłych, mikrobiologii rany przewlekłej, owrzodzeń o etiologii naczyniowej, w tym owrzodzeń żylnych, niedokrwiennych i innych ran przewlekłych, ran powstałych w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, oparzeń, ran nowotworowych, a także żywienia, bólu, profilaktyki i leczenia odleżyn oraz rehabilitacji chorych unieruchomionych. Wśród poruszanych w książce zagadnień znajdują się przyczyny powstawania tego typu ran przewlekłych, czynniki ryzyka oraz szczegółowe omówienie procesu gojenia się ran z uwzględnieniem najnowszych metod postępowania ogólnego i miejscowego oraz zaleceń w tym zakresie.

Zespół autorów tej książki tworzą wysokiej klasy specjaliści, którzy odbyli liczne staże za granicą z zakresu chirurgii naczyniowej, leczenia ran przewlekłych, diagnostyki i procesu pielęgnowania chorych. Wielu spośród autorów prowadzi działalność praktyczną, dydaktyczną oraz pionierskie badania w zakresie leczenia ran przewlekłych.

Redaktorzy

Prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk

Kierownik Katedry i Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, WNoZ Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Prof. zw. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień

Kierownik Katedry Chirurgii Naczyniowej i Angiologii

WL Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

1. PROCES GOJENIA SIĘ RAN PRZEWLEKŁYCH -
Łukasz Woda, Bartosz Fórmankiewicz, Maria T. Szewczyk, Arkadiusz Jawień

Rany przewlekłe stanowią odrębną grupę ran, gdyż w odróżnieniu od ran ostrych, nie podlegają procesowi fizjologicznego leczenia. Gojenie ran ostrych stanowi zwykle dobrze zorganizowaną grupę procesów prowadzących do przewidywalnej naprawy tkanek, w których płytki krwi, keratynocyty, fibroblasty, komórki układu immunologicznego, czy też mikrokrążenia, odgrywają kluczową rolę w przywróceniu integralności tkanek. Rany przewlekłe natomiast pozostają niejako „uwięzione” w nieskoordynowanej i samopodtrzymującej się fazie zapalenia, która upośledza prawidłowe odnawianie się anatomicznej i funkcjonalnej integralności [1]. Rana przewlekła definiowana jest jako uszkodzenie skóry utrzymujące się dłużej niż 6 tyg. lub uszkodzenie często się odnawiające [2]. Istnieje jednak wiele definicji rany przewlekłej, a kryterium czasowe, według którego możemy ją rozpoznawać, wynosi od 4 tyg. do 6 mies. [3, 11].

Rany przewlekłe często nazywane są owrzodzeniami i bywają „ukryte” pod postacią rozpoznań towarzyszących innym schorzeniom. Stanowią one jednak cicho rozwijającą się epidemię. Szacuje się bowiem, że problem ran przewlekłych dotyczy 1–2% światowej populacji [1, 4]. W Polsce natomiast z ich powodu cierpi ponad 500 tys. osób [5].

Dodatkowo są one wielkim wyzwaniem terapeutycznym, gdyż wymagają od leczących je osób szerokiego spojrzenia na cały problem, począwszy od etiologii, a skończywszy na aktualnym stanie miejscowym rany i doborze odpowiednich metod leczenia. Rany przewlekłe są także znaczącym problemem ekonomicznym, wymagają bowiem długotrwałego i kosztownego procesu leczenia. W USA tylko na opiekę nad pacjentami z ranami przewlekłymi wydaje się rocznie miliardy dolarów. W Europie blisko 2% budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia pochłania leczenie ran przewlekłych [1]. W Polsce mimo znaczącej poprawy, która nastąpiła w ciągu ostatnich kilku lat, refundacja specjalistycznych opatrunków jest ciągle niewystarczająca w stosunku do potrzeb pacjentów, co przekłada się na stopniowe pogarszanie się sytuacji socjoekonomicznej osób z ranami przewlekłymi lub zaniechanie przez nie dalszego leczenia.

W większych ośrodkach w Polsce powstały poradnie leczenia ran przewlekłych, jednak ich liczba jest wciąż zbyt mała w stosunku do potrzeb pacjentów. Rzadko kiedy w poradniach tych obecny jest więcej niż jeden specjalista. Natomiast, aby proces leczenia ran przewlekłych był efektywny, potrzebne jest skoordynowane działanie specjalistycznego zespołu terapeutycznego, składającego się zarówno z lekarzy, jak i pielęgniarek oraz specjalistów z innych dziedzin. W skład takiego zespołu powinni wchodzić: chirurg ogólny, chirurg naczyniowy, ortopeda, pielęgniarka, diabetolog, podiatra, fizjoterapeuta oraz specjalista do spraw żywienia.

Odrębne zagadnienie stanowi fakt, że nasza wiedza na temat ran przewlekłych jest nadal niekompletna. Rany przewlekłe są charakterystyczne dla ludzi i nie występują u zwierząt, dlatego też nie ma odpowiadającego modelu zwierzęcego, który mógłby stanowić podstawę do szerszych badań. Nasza wiedza oparta jest głównie na informacjach uzyskanych na podstawie ograniczonych obserwacji ran występujących u ludzi, wyników badań pobranych podczas biopsji materiałów czy też analizie płynów zarówno wysiękowych, jak i przesiękowych pobranych z rany.

Rany przewlekłe mają zróżnicowaną etiologię. Jednak ponad 90% z nich należy do jednej z trzech kategorii: owrzodzeń żylnych, odleżyn oraz owrzodzeń w przebiegu cukrzycy. Dokładniejsze przyjrzenie się tym typom ran może prowadzić do wniosku, że rany przewlekłe u ludzi nie wynikają ze specyficznego defektu, lecz stanowią kombinację różnych czynników sprawczych. Każdy z tych czynników jest szkodliwy sam w sobie, ale ich połączenie znacznie przewyższa naturalne możliwości procesów reperacji organizmu u dotkniętych nimi osób [6].

Rany przewlekłe stanowią pod względem medycznym większe wyzwanie niż rany ostre ze względu na różnorodność wikłających je czynników związanych z obecnością rany (przewlekłym układowym stanem zapalnym, powikłaniami infekcyjnymi czy też zniszczeniem okolicznych tkanek) [2]. Znajdują się one w permanentnym stanie zapalnym, a oprócz tego mają wysoką aktywność proteolityczną. Mimo że bakterie mają zdolność do produkcji wielu proteaz, główna część proteaz jest produkowana przez samą ranę przewlekłą. Wiąże się to przede wszystkim z rozpadającymi się neutrofilami, które uwalniają enzymy proteolityczne, głównie elastazę, i przez to utrudniają rozpoznawanie, a następnie usuwanie komórek przez makrofagi [2].

Ponieważ proces zapalny jest wspólną cechą ran zakażonych i przewlekłych, często trudno ocenić, czy z raną współistnieje aktywne zakażenie, czy też jest ona po prostu w przewlekłym stanie zapalnym. Wszystkie rodzaje infekcji wiążą się ze stanem zapalnym, jednakże nie każdy stan zapalny wiąże się z infekcją [8]. Każda rana jest w pewnym stopniu skolonizowana przez bakterie, nawet jeśli nie ma objawów aktywnej infekcji. Z badań wynika, że ponad 60% ran przewlekłych zawiera biofilm [9]. Te, jakby się wydawało, subtelne różnice warunkują proces leczenia chirurgicznego oraz decydują o tym, która tkanka zostanie poddana procesowi oczyszczania (debridement) [8].

1.1. Oczyszczanie i odbudowa rany

Proces leczenia ran stanowi kompleksową interakcję między komórkami skóry i naskórka, macierzą pozakomórkową, kontrolowaną angiogenezą oraz białkami osocza, a to wszystko koordynowane jest przez całą gamę cytokin i czynników wzrostu [10].

Możemy jednak wyodrębnić pewne stałe składowe i podzielić proces gojenia się ran przewlekłych na dwa okresy, które składają się z następujących po sobie faz [11]:

1. Okres oczyszczania:

• faza wysiękowa:

· okres zmian hemostatycznych,

· okres zmian zapalnych.

2. Okres odbudowy:

• faza wytwórcza (proliferacja/ziarninowanie),

• faza naprawcza (dojrzewanie),

• faza przebudowy (bliznowacenie).

1.1.1. Okres oczyszczania

Okres ten zaczyna się już w momencie urazu, kiedy w odpowiedzi na uraz pojawiają się wczesne mediatory zapalne, tj. histamina, serotonina i kinina, które powodują powstanie pierwszych zmian w przestrzeni międzykomórkowej związanych z przechodzeniem do niej wody oraz białek osocza i prowadzą do miejscowego obrzęku i niedotlenienia. Płytki krwi zaczynają się gromadzić w miejscu powstałej rany w odpowiedzi na lokalną destrukcję śródbłonka naczyniowego oraz odsłonięcie włókien kolagenowych. Wydzielają one m.in. czynnik aktywujący płytki krwi (PAF – platelet-activating factor), który inicjuje kaskadę lokalnego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, a co za tym idzie, nasila zmiany hemodynamiczne, gdyż stopniowo dochodzi do zagęszczenia i wzrostu lepkości krwi oraz rulonizacji erytrocytów [12].

Uszkodzenie naczyń zapoczątkowuje także kaskadę krzepnięcia poprzez uwolnienie wewnątrzkomórkowego wapnia oraz czynnika tkankowego (TF – tissue factor), aktywującego czynnik VII. Zainicjowana kaskada krzepnięcia w ciągu kilku minut prowadzi do powstania fibrynowego skrzepu i osiągnięcia hemostazy przy współudziale wazokonstrykcji lokalnych naczyń krwionośnych, związanych z odpowiedzią neurogenną wskutek pobudzenia receptorów bólowych. Ich stymulacja wyzwala odruch somatyczno-wegetatywny, objawiający się w ciągu kilkudziesięciu sekund od zadziałania silnego bodźca wyrzutem amin katecholowych, adrenaliny i noradrenaliny z nadnerczy [13, 14].

W ciągu 24 godz. w ranie pojawiają się m.in. neutrofile rozpoczynające fagocytozę obcego materiału, bakterii oraz zniszczonych tkanek, co wiąże się z pełnym rozwinięciem się fazy zapalnej, trwającej 3–4 dni [15]. Spowolnienie przepływu krwi, które wiąże się ze wzrostem oporu naczyniowego w następstwie obrzęku, ułatwia diapedezę elementów białokrwinkowych, takich jak makrofagi, które po przejściu do ogniska zapalenia kontynuują oczyszczanie rany z resztek komórkowych i mikroorganizmów. Ta zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych warunkuje również przechodzenie białek osoczowych, z których fibrynogen tworzy swoistą sieć, w której zostają uwięzione elementy komórkowe [14, 16].

Klinicznie faza ta manifestuje się objawami typowymi dla stanu zapalnego – miejscowym zaczerwienieniem (rubor), ociepleniem (calor), obrzękiem (tumor), upośledzeniem funkcji (functio laesa) oraz bólem (dolor).

W zniszczonych tkankach poprzez działanie fosfolipazy A dochodzi do katalizowania kwasu arachidonowego i produkcji wazoaktywnych prostaglandyn i tromboksanu. Zaczerwienienie wynika z następczej wazodylatacji mediowanej przez prostacyklinę (PGI2), prostaglandynę A (PGA) oraz prostaglandynę D (PGD). Obrzęk i zwiększenie ucieplenia wiążą się z przechodzeniem płynu i białek z surowicy krwi do przestrzeni międzykomórkowych, nasilanych przez prostaglandynę E2 (PGE2) oraz prostaglandynę F2α (PGF2α), umożliwiających przeniknięcie komórek zapalnych do obszaru uszkodzenia. Ból natomiast wynika z oddziaływania prostaglandyny I2 (PGI2), prostaglandyny E (PGE) oraz prostaglandyny E2 (PGE2) na obwodowe nocyceptory [17, 18].

Nie ma jasno zarysowanych granic pomiędzy poszczególnymi fazami gojenia się rany. Jest to proces płynny, w którym czas trwania poszczególnych faz może się różnić, a same fazy nakładają się jedna na drugą.

1.1.2. Okres odbudowy

W fazie proliferacyjnej ok. 2 dni od zranienia fibroblasty zaczynają migrować z marginesów do wnętrza rany poprzez wytworzoną w fazie wysiękowej macierz włóknikową. Podczas 1. tyg. fibroblasty zaczynają produkować glikozaminoglikany i proteoglikany – substancje stanowiące podstawę dla tworzącej się ziarniny, w odpowiedzi na syntetyzowane w makrofagach: podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF – basic fibroblast growth factor), transformujący czynnik wzrostu β (TGF-β – transforming growth factor β) oraz płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF – platelet-derived growth factor).

Fibroblasty szybko stają się w tym okresie dominującymi komórkami, które nie tylko generują molekuły kolagenu i umożliwiają ich przekształcanie się w kolagenowe włókna mogące się krzyżować i łączyć w pęczki, dzięki czemu zwiększa się odporność nowo powstającej tkanki na rozciąganie, ale także wytwarzają cytokiny, m.in. czynnik wzrostu keratynocytów (KGF – keratinocyte growth factor), PDGF, TGF-β czy bFGF [16, 19].

Keratynocyty oraz komórki endotelium także proliferują w tym czasie, co prowadzi do produkcji autokrynnych czynników wzrostu, warunkujących ich własny wzrost. Epitelializacja odbywa się przez podział komórek podstawnych oraz migrację keratynocytów zlokalizowanych w nieuszkodzonym naskórku, który sąsiaduje z raną. Wytwarzane komórki potomne przesuwają się z obwodowej części rany do środka. Proces ten odbywa się skokowo co 12–18 godz., prowadząc do wytworzenia nowych komórek (ok. 2 mm na dobę) mogących wnikać pod powierzchowny skrzep krwi (sanatio sub crusta) lub napełzających na ziarninę (sanatio per secundam intentionem) – początkowo tylko w postaci pojedynczej warstwy komórek.

W momencie gdy cała powierzchnia rany zostaje pokryta warstwą naskórka (epithelium), keratynocyty rozpoczynają różnicowanie się w poszczególne warstwy: warstwę rozrodczą (stratum germinativum), warstwę pośrednią (stratum intermedium) oraz warstwę zrogowaciałą (stratum corneum) [16, 20]. Równocześnie przebiega proces ekspansji endotelium, przyczyniając się do powstawania nowych naczyń (neoangiogenezy). Proces ten ułatwia wzrost fibroblastów do środka rany, zapewniając im zarówno niezbędne odżywienie, jak i dopływ substancji aktywnych – cytokin.

Formowanie się nowych naczyń krwionośnych w tymczasowej macierzy jest stymulowane, już od 2. dnia okresu zmian zapalnych podczas gojenia się rany, przez wydzielane przez płytki krwi, fibroblasty, keratynocyty oraz makrofagi angiogenetyczne czynniki wzrostu: czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF – vascular endothelial growth factor), czynniki wzrostu fibroblastów (FGFs – fibroblast growth factors) i płytkowy czynnik wzrostu (PDGF – platelet-derived growth factor) [21]. Odpowiednia rewaskularyzacja jest kluczowa dla leczenia rany, gdyż nieefektywna angiogeneza skutkuje nieprawidłowym gojeniem.

Pod koniec fazy wytwórczej liczba naczyń krwionośnych w ranie zmniejsza się w wyniku procesu apoptozy, który jest indukowany przez zmniejszenie się czynników stymulujących przeżycie naczyń, takich jak VEGF, oraz pojawienie się zwiększonej liczby czynników działających proapoptotycznie, jak TGF-β [22]. Degradacji fibrynowego skrzepu oraz tymczasowego zrębu towarzyszy powstawanie ziarniny (substancja podstawowa, kolagen, kapilary) aż do pokrycia całej rany.

Zmniejszanie się stężenia kwasu hialuronowego w substancji podstawowej oraz wzrastanie stężenia siarczanu chondroityny spowalniają migrację oraz proliferację fibroblastów, indukując ich różnicowanie i przejście w fazę dojrzewania [16, 20]. Przez pierwsze 6 tyg. w ranie dominuje produkcja nowego kolagenu, który jest rozmieszczony przypadkowo w ziarninującej tkance.

W fazie naprawczej następuje przekształcenie czerwono zabarwionej ziarniny w bladą tkankę zawierającą dużą liczbę włókien. Wraz z upływem czasu kolagen zostaje przekształcony w lepiej zorganizowane struktury, charakteryzujące się zwiększoną odpornością na rozciąganie. Ostatecznie kolagen typu I stopniowo zastępuje kolagen typu III, aż do momentu, gdy osiągnięte zostaną proporcje 4: 1 – tak jak to się dzieje w normalnej skórze. Odporność na rozciąganie nowo powstałej tkanki wynosi ok. 80% odporności zdrowej tkanki po roku od momentu urazu [19, 23]. Przez cały czas odbywa się napełzanie komórek naskórka od brzegów rany, aż do pokrycia jej całej powierzchni. Nowy naskórek nie ma jednak gruczołów, mieszków włosowych ani melanocytów, w związku z czym nie może pełnić funkcji fizjologicznych.

Rana wypełniona ziarniną i naskórkiem zaczyna dojrzewać. Można zaobserwować proces obkurczania polegający na zmniejszeniu się średnicy rany i przemianie wiotkiej ziarniny w zbitą tkankę łączną. Proces obkurczania się jest związany z transformacją fibroblastów w zawierające kurczliwe włókna aktynowe miofibroblasty [16, 18].

Następuje dalsze zwiększanie się odporności rany na rozciąganie i rozerwanie, a wytrzymałość nowo powstałego naskórka zwiększa się stopniowo podczas zachodzących w fazie bliznowacenia procesów modelowania i przebudowy. Ma wówczas miejsce uporządkowanie dotąd nieregularnej struktury włókien kolagenowych.

Sieć naczyń krwionośnych ulega zmniejszeniu i organizacji, gdyż zapotrzebowanie tkanek na składniki odżywcze i tlen zmniejsza się w porównaniu z początkowymi fazami gojenia się rany. Prawidłowo zagojona rana po zakończeniu okresu przebudowy traci stopniowo cechy blizny przerostowej i ulega zmniejszeniu, ścieńczeniu i zblednięciu [16, 23].

Najważniejsze fazy procesu gojenia się ran przewlekłych zostały przedstawione na rycinach 1.1–1.4 i w tabeli 1.1. Występujące między nimi interakcje zostały natomiast przedstawione na rycinie 1.5.

Granice między poszczególnymi fazami procesu gojenia się ran nigdy nie są ostro rozgraniczone. Poszczególne fazy zachodzą na siebie i mimo że wydają się dość dobrze zdefiniowane, nadal wiele procesów zaangażowanych w gojenie ran pozostaje niewyjaśnionych.

Tabela 1.1. Najważniejsze fazy procesu gojenia się ran przewlekłych [10]

Faza procesu zapalnego

• Początkowo dominują neutrofile – usuwanie bakterii i materiału obcego z rany przez uwalnianie enzymów oraz fagocytozę

• Następnie są stopniowo zastępowane przez makrofagi, kontynuujące ich działanie oraz umożliwiające przejście do fazy proliferacyjnej poprzez uwalnianie się specyficznych mediatorów (PDGF, TNF, TGF, IGF)

Faza proliferacyjna

• Fibroblasty – kluczowe komórki produkujące macierz zewnątrzkomórkową (produkcja kolagenu oraz innych związków), klinicznie objawiające się jako ziarninowanie

• Balansowanie między procesami tworzenia nowej macierzy oraz degradacją już istniejącej na brzegach rany przez metaloproteinazy oraz aktywatory plazminogenu, regulowaną przez inhibitory tkankowe

• Proliferacja keratynocytów oraz ich migracja z brzegów do centrum rany – powstawanie nowego naskórka, zamknięcie rany

Faza przebudowy

• W momencie gdy rana zostanie zamknięta, rozpoczyna się proces formowania blizny, trwający miesiące lub lata; następuje redukcja zarówno liczby komórek, jak i przepływu krwi przez bliznowatą tkankę

Rycina 1.1. Owrzodzenie w fazie oczyszczania.

Rycina 1.2. Owrzodzenie w fazie ziarninowania.

Rycina 1.3. Owrzodzenie w fazie naskórkowania.

Rycina 1.4. Blizna po wygojonym owrzodzeniu.

Rycina 1.5. Podstawowe relacje między poszczególnymi fazami gojenia się rany [7].

1.2. Czynniki ogólnoustrojowe i miejscowe wpływające na proces gojenia się ran

Proces gojenia się rany ma charakter dynamiczny, a jego efekt końcowy zależy od wielu czynników. Istnieje grupa czynników, których wystąpienie może zakłócić chwiejną równowagę w ranie, a przez to utrudnić, a czasem nawet uniemożliwić prawidłowe jej gojenie. W leczeniu ważne jest określenie wpływu, jaki wywierają te czynniki na cały proces gojenia rany, oraz w miarę możliwości ukierunkowanie działań w taki sposób, aby skorygować wszelkie nieprawidłowości. Postępowanie powinno mieć na celu całkowitą lub znaczną redukcję wpływu tych czynników, jednak nie zawsze jest to możliwe. Czynniki, które wpływają negatywnie na proces gojenia ran przewlekłych, możemy podzielić na ogólnoustrojowe oraz miejscowe (tab. 1.2).

Tabela 1.2. Czynniki wpływające negatywnie na proces gojenia się ran przewlekłych [24]

Czynniki ogólnoustrojowe

Czynniki miejscowe

Starzenie się

Zły stan odżywienia

Choroby przewlekłe (np. cukrzyca)

Leki

Upośledzona perfuzja tkankowa

Palenie tytoniu

Infekcja

Tkanka martwicza

Ciało obce

Uraz mechaniczny

Lokalny ucisk/działanie sił ścinających/tarcia

W leczeniu ran przewlekłych wskazane jest podejście holistyczne, które uwzględnia nie tylko miejscowe czynniki warunkujące stan rany, ale także schorzenia współistniejące oraz aktualny stan psychofizyczny pacjenta.

Światowa Unia Stowarzyszeń Leczenia Ran (WUWHS – World Union of Wound Healing Societies) wydała konsensus dotyczący podstaw najlepszej praktyki w diagnostyce ran, stwierdzając, że efektywne leczenie pacjentów z ranami wymaga diagnostycznego procesu, który:

• określi przyczynę powstania rany,

• zidentyfikuje choroby współistniejące, które mogą się przyczyniać do ich powstawania lub opóźniać gojenie,

• określi status rany,

• pomoże dobrać najlepsze leczenie przeciwbólowe [25].

Wśród czynników miejscowych zaburzających i hamujących lokalny proces gojenia się rany, a także wpływających na utrzymywanie się charakterystycznych cech rany przewlekłej należy wyróżnić [1–3, 8, 26–29]:

• Długotrwałe zaburzenia perfuzji i utlenowania tkanek:

· obecność zmian troficznych skóry poprzedzających i współistniejących z owrzodzeniem,

· obecność nekrotycznej tkanki,

· progresję zaburzeń troficznych.

• Przewlekle utrzymujący się proces zapalny:

· nadmiar cytokin prozapalnych w ranie,

· zaburzenia w składzie macierzy pozakomórkowej – nieodpowiednie proporcje i sekwencja czasowa składników macierzy, tj. metaloproteinaz (MMP – matrix metalloproteinases) oraz ich inhibitorów (TIMP – inhibitors of metalloproteinases),

· niedobór czynników wzrostu,

· starzenie się komórek, brak receptorów i odpowiedzi na działanie czynników wzrostu,

· występowanie typowych objawów i cech zapalenia (miejscowe zaczerwienienie, ocieplenie, obrzęk i ból),

· długi czas trwania oraz duże rozmiary owrzodzenia.

• Infekcję i kolonizację, stan zagrażający następnymi powikłaniami:

· aktywnością enzymów proteolitycznych wydzielanych przez bakterie,

· aktywnością enzymów proteolitycznych gospodarza,

· degradacją białek macierzy pozakomórkowej i czynników wzrostu.

Obecność czynników utrudniających gojenie (np. tkanki martwicze, ciała obce, włóknik, wydzielina ropna czy hiperplazja komórek naskórka):

• biofilm – lśniące łożysko wskazujące na obecność zewnątrzkomórkowego śluzu (obecność biofilmu stwarza warunki dla tworzenia się kolonii bakteryjnych),

• łożysko rany pokryte włóknikiem,

• zrolowane, grube i twarde brzegi rany.

Przez cały czas poszukuje się nowych skuteczniejszych metod leczenia ran przewlekłych. Z pomocą przychodzą techniki bioinżynierii tkankowej, gdyż autogenne przeszczepy skóry często mogą być powiązane z bólem, powstawaniem blizn, infekcją lub opóźnionym gojeniem się miejsca, z którego pobrano materiał do przeszczepu [30]. Potrzeba łatwo dostępnych i pozbawionych antygenów tkanek, posiadających jednocześnie wiele spośród histologicznych i funkcjonalnych cech prawidłowej ludzkiej skóry, sprawiła, że inżynieria tkankowa rozwinęła się szybko i zrewolucjonizowała podejście do procesu przeszczepiania skóry (od przygotowania pierwszych auto- i alloprzeszczepów aż do biosyntetycznych, uzyskiwanych dzięki nowoczesnym metodom inżynierii tkankowej zamienników skóry oraz terapii komórkowej).

Metody te są jednak dość kosztowne i wymagają specjalistycznych laboratoriów. Wciąż wykorzystywane są metody leczenia ran przewlekłych za pomocą odpowiednich opatrunków, które także uległy dużym zmianom: od prostych aż po wysokospecjalistyczne opatrunki, jak choćby zawierające hialuronian, mający zdolność znacznego wiązania wody i utrzymującego odpowiedni stopień wilgotności w ranie [31]. Opatrunki powinny być dobierane indywidualnie zgodnie z koncepcją określaną angielskim akronimem TIME, stanowiącą podstawę oceny rany, w której T oznacza tkankę (tissue), I – zapalenie (inflammation), M – nawilżenie (moisture), natomiast E określa brzeg/naskórkowanie w obrębie rany (edge/epidermisation) [32, 33].

Od lat 90. ubiegłego wieku, kiedy badacze z USA opracowali metodę aplikacji kontrolowanego subatmosferycznego ciśnienia na ranę, nadal jest ona rozwijana i znajduje coraz szersze zastosowanie [34, 35]. Metoda NPWT (negative pressure wound therapy) stymuluje mitozę i formowanie się nowych naczyń, podczas gdy rana pozostaje zamknięta i odseparowana od środowiska zewnętrznego, co bezpośrednio przyczynia się do poprawy procesu gojenia się rany przez:

• redukcję powierzchni rany dzięki ujemnemu ciśnieniu, które oddziałuje na całą jej powierzchnię i zbliża jej brzegi (retrakcja rany),

• stymulację formowania ziarniny w optymalnie nawilżonym środowisku rany,

• mechaniczne oczyszczanie rany,

• efektywną redukcję wysięku z rany,

• miejscową redukcję obrzęku,

• poprawę mikrokrążenia,

• higieniczne zamknięcie rany – tworzenie mechanicznej bariery opatrunku dla bakterii z zewnątrz i zapobieganie rozprzestrzenianiu się bakterii ze środowiska samej rany,

• przezroczysty opatrunek, który umożliwia stałą kontrolę brzegów rany.

Dodatkowo metoda ta poprawia komfort pacjenta przez redukcję nieprzyjemnego zapachu z rany, a dzięki ścisłemu przyleganiu opatrunki mogą być rzadziej zmieniane i umożliwiają łatwą i szybką mobilizację chorego [34].

Sam poziom wywieranego ciśnienia na tkankę nie jest duży, ponieważ jednak wszystkie obszary rany są jednocześnie włączone w ten proces wspomaganego leczenia za pomocą ujemnego ciśnienia, rezultat jest imponujący i następuje szybsze wygojenie rany.

Do metod, które przyspieszają gojenie ran przewlekłych, należy także zaliczyć terapię tlenem w komorze hiperbarycznej, która wywiera korzystny wpływ przez:

• poprawę lokalnego natlenowania tkanek,

• poprawę komórkowego metabolizmu energetycznego,

• redukcję miejscowego obrzęku,

• modulację produkcji tlenku azotu,

• modyfikację efektu cytokin i czynników wzrostu,

• ułatwianie proliferacji komórek,

• wspomaganie depozycji kolagenu,

• promowanie procesu angiogenezy,

• modulację odpowiedzi układu immunologicznego,

• synergistyczny efekt z antybiotykami,

• bakteriostatyczny efekt dotyczący bakterii beztlenowych,

• zwiększenie zdolności neutralizacji bakterii tlenowych i beztlenowych przez leukocyty [35–37].

Podsumowanie

• Proces gojenia ran przewlekłych jest procesem złożonym i znacząco odbiegającym od fizjologicznego.

• Rany przewlekłe stanowią skrycie rozwijającą się epidemię, dotykającą szerokiej grupy społeczeństwa.

• Tylko holistyczne i interdyscyplinarne podejście do pacjenta z raną przewlekłą zapewni sukces jej wygojenia.

Pytania sprawdzające

1. Zdefiniuj pojęcie rany przewlekłej.

2. Wymień fazy gojenia się rany przewlekłej.

3. Scharakteryzuj okres oczyszczania rany.

4. Scharakteryzuj okres odbudowy rany.

5. Wymień czynniki miejscowe wpływające negatywnie na proces gojenia się rany.

6. Wymień czynniki ogólnoustrojowe wpływające negatywnie na proces gojenia się rany.

7. Wymień metody leczenia ran przewlekłych.

8. Podaj zalety terapii ran przewlekłych z użyciem ujemnego ciśnienia atmosferycznego.

9. Podaj zalety terapii ran przewlekłych za pomocą hiperbarycznego tlenu.

Piśmiennictwo

1. Menke N., Ward K., Witten T. i wsp.: Impaired wound healing. Clin. Dermatol., 2007, 25, 19–25.

2. Wild T., Rahbarnia A., Kellner M. i wsp.: Basics in nutrition and wound healing. Nutrition, 2010, 26(9), 862–866.

3. Siddiqui A.R., Bernstein J.M.: Chronic wound infection: facts and controversies. Clin. Dermatol., 2010, 28(5), 519–526.

4. Gottrup F.: A specialized wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. Am. J. Surg., 2004, 187, 38S–43S.

5. Sopata M.: The future of wound care in Poland. Wounds International Journal, 2018, 9, 2, 6.

6. Mustoe T.A., O’Shaughnessy K., Kloeters O.: Chronic wound pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis. J. Plast. Reconstr. Surg., 2006, 117, 35–41.

7. Hunt T.K.: Basic principles of wound healing. J. Trauma, 1990, 30, 122–128.

8. Cornell R.S., Meyr A.J., Steinberg J.S. i wsp.: Débridement of the noninfected wound. J. Vasc. Surg., 2010, 52(3), 31S–36S.

9. James G.A., Swogger E., Wolcott R. i wsp.: Biofilms in chronic wounds. Wound Rep. Reg., 2008, 16, 37–44.

10. Harding K.G., Morris H.L., Patel G.K.: Healing chronic wounds. BMJ, 2002, 324, 160–163.

11. Szewczyk M.T., Cwajda J., Cierzniakowska K. i wsp.: Wybrane aspekty leczenia ran przewlekłych. Przew. Lek., 2005, 5, 54–60.

12. Sheehan P., Jones P., Giurini J.M. i wsp.: Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Plast. Reconstr. Surg., 2006, 117(7), 239S–244S.

13. Winsauer G., de Martin R.: Resolution of inflammation: intracellular feedback loops in the endothelium. Thromb. Haemost., 2007, 97, 364–369.

14. Całkosiński I., Dobrzyński M., Całkosińska M. i wsp.: Charakterystyka odczynu zapalnego. Postępy Hig. Med. Dośw., 2009, 63, 395–408.

15. Diegelmann R., Evans M.: Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing. Front. Biosci., 2004, 9, 283–289.

16. Kirsner R.S., Eaglstein W.H.: The wound healing process. Dermatol. Clin., 1993, 11(4), 629–637.

17. Mast B.A., Schultz G.S.: Interactions of cytokines, growth factors, and proteases in acute and chronic wounds. Wound Rep. Reg., 1996, 4, 411–420.

18. Chin G.A., Diegelmann R.F., Schultz G.S.: Cellular and molecular regulation of wound healing. Wound Healing, 2005, 17–39.

19. Robson M.C., Hill D.P., Woodske M.E. i wsp.: Wound healing trajectories as predictors of effectiveness of therapeutic agents. Arch. Surg., 2000, 135(7), 773–777.

20. Mattson P.C.: Pathophysiology: concept of altered heal states. Lippincott, Philadelphia 1999.

21. Nissen N.N., Polverini P.J., Koch A.E. i wsp.: Vascular endothelial growth factor mediates angiogenic activity during the proliferative phase of wound healing. Am. J. Pathol., 1998, 152, 1445–1452.

22. Gerber H.P., Dixit V., Ferrara N.: Vascular endothelial growth factor induces expression of the antiapoptotic proteins Bcl-2 and A1 in vascular endothelial cells. J. Biol. Chem., 1998, 273, 13313– 13316.

23. Eaglstein W.H., Falanga V.: Chronic wounds. Surg. Clin. North. Am., 1997, 77(3), 689–700.

24. Ousey K., McIntosh C.: Lower Extremity Wounds. A Problem-Based Learning Approach. John Wiley & Sons Ltd, England 2008.

25. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS): Principles of best practice: Diagnostics and wounds. Aconsensus document. London 2008.

26. Ayello E.A., Dowset C., Schultz G.S. i wsp.: TIME – heals all wounds. Nursing, 2004, 43, 4, 36–41.

27. Szewczyk M.T., Jawień A.: Gojenie ran. W: Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego (red. A. Dziki). Fundacja – Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2011.

28. Zacur H., Kirsner R.S.: Debridement: rationale and therapeutic options. Wounds, 2002, 14 (7), 2E–7E.

29. Szewczyk M.T., Cwajda J., Brazis P.: Proces gojenia ran. W: Owrzodzenia żylne goleni (red. A. Jawień, M.T. Szewczyk). Wydawnictwo Twoje Zdrowie, Warszawa 2005.

30. Bello Y.M., Falabella A.F., Eaglstein W.H.: Tissue-engineered skin. Current status in wound healing. Am. J. Clin. Dermatol., 2001, 2, 305–313.

31. Woda Ł., Fórmankiewicz B., Szewczyk M.T.: Rola hialuronianu w procesie gojenia ran. Leczenie Ran, 2011, 8(2), 37–39.

32. Schultz G.S., Sibbald R.G., Falanga V. i wsp.: Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Rep. Reg., 2003, 11, 1, S1–S28.

33. European Wound Management Association (EWMA): Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London 2004.

34. Apelqvist J., Willy C., Fagerdahl A.M. i wsp.: EWMA Document: Negative Pressure Wound Therapy. J. Wound Care, 2017, 26(Sup. 3), S1–S154.

35. Wu S.C., Marston W., Armstrong D.G.: Wound care: The role of advanced wound healing technologies. J. Vasc. Surg., 2010, 52, 59S–66S.

36. Kranke P., Bennett M., Roeckl-Wiedmann I. i wsp.: Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Oxford 2006.

37. Gottrup F., Dissemond J., Baines C. i wsp.: Use of Oxygen Therapies in Wound Healing. J. Wound Care, 2017, 26(Sup. 5), S1–S43.

2. ZAKAŻENIA RAN PRZEWLEKŁYCH -
Eugenia Gospodarek-Komkowska

2.1. Informacje ogólne

Zakażenia ran przewlekłych są istotnym problemem ogólnoświatowym, zarówno dla chorych, jak i dla różnych specjalności medycznych. Pozostają większym wyzwaniem terapeutycznym. Problem trudno gojących się ran dotyczy ok. 20 mln ludzi na całym świecie [1]. Notuje się wzrost ich liczby wraz ze starzeniem się populacji (głównie > 60. rż.), wzrostem występowania cukrzycy, otyłości, chorób naczyń (niewydolność żylna, choroby naczyń obwodowych) i odleżyn [2].

Zakażenia ran przewlekłych podwyższają koszty leczenia. Koszt leczenia ran przewlekłych w USA to > 50 bln $ na rok. Leczenie owrzodzenia podudzi u jednego pacjenta w ciągu roku wynosi 18 bln $, a owrzodzenia stopy cukrzycowej – 15 bln $ [3]. Dane te nie ujmują kosztów jakości życia chorych i ich rodzin/opiekunów – jako konsekwencji leczenia ran przewlekłych.

Środowisko rany definiowane jest jako przestrzeń zewnątrzkomórkowa obejmująca komórki mające znaczenie w procesie gojenia, w której wyzwalane są czynniki wzrostu regulujące aktywność tych komórek. Drobnoustroje początkowo kolonizują ranę, a kiedy następuje wytwarzanie czynników wirulencji, spadek dopływu krwi i odporności gospodarza, dochodzi do rozwoju zakażenia. Mikrobiologia ran przewlekłych jest złożona i czasem trudne jest jednoznaczne określenie etiologii zakażenia. Wynika to z różnych warunków, jakie tworzy środowisko rany, w którym zachodzą złożone i różnorodne procesy fizjologiczne (np. biochemiczne, immunologiczne) i które ma kluczowy wpływ na zdrowienie lub przewlekłość rany, w tym na rozwój zakażenia. Rozumiane jest jako aktywny i dynamiczny element rany, miejsce funkcji bezpośrednich regulacji aktywności komórkowej. Utrzymanie homeostazy skóry wynika z interakcji między komórkami i ich środowiskiem. Powadzone w ostatnich latach rozległe badania podstawowe i kliniczne pozwoliły zweryfikować znaczenie praktyczne pojęć związanych z ranami przewlekłymi, które mają skutki w gojeniu. Dotyczą one m.in.:

• definicji kolonizacji rany i krytycznej kolonizacji,

• znaczenia biofilmu,

• diagnozy klinicznej zakażonej rany przewlekłej,

• metod badań mikrobiologicznych,

• roli związków przeciwdrobnoustrojowych podawanych miejscowo,

• znaczenia antybiotyków stosowanych ogólnie.

2.2. Rozwój zakażenia rany

Obecność drobnoustrojów w ranach sprzyja ich adhezji, kolonizacji, krytycznej kolonizacji i, ostatecznie, rozwojowi zakażenia. Wszystkie rany pozostają zanieczyszczone przez mikrobiotę gospodarza (głównie skóry) oraz ze środowiska. Kolonizacja ran jest definiowana jako obecność drobnoustrojów zdolnych do namnażania się bez jawnej odpowiedzi gospodarza. Może poprawiać lub utrudniać jej gojenie. Próg obciążenia rany drobnoustrojami, którego przekroczenie może utrudniać jej gojenie, został określony na ≥ 10⁶ j.t.k. (jednostka tworząca kolonie) na 1 ml płynu pobranego z rany lub w przeliczeniu na 1 g tkanki [4]. Kryterium to nie jest modyfikowane zależnie od gatunku drobnoustroju czy jego czynników wirulencji, z wyjątkiem np. paciorkowców beta-hemolizujących, których znaczenie kliniczne jest niezależne od liczby j.t.k.

Krytyczna kolonizacja oznacza stan, gdy utrudnione jest gojenie się rany z powodu obecności drobnoustrojów, bez objawów klinicznych zakażenia [5]. Rozwój zakażenia następuje, gdy namnażanie się drobnoustrojów pokonuje odpowiedź immunologiczną gospodarza. Temu procesowi sprzyjają m.in.: choroby obciążające (cukrzyca, niedożywienie, otyłość, słaba perfuzja, martwica), starszy wiek, stosowanie steroidów, obecność w organizmie ciał obcych, czynniki wirulencji drobnoustrojów, interakcje między gatunkami drobnoustrojów, spadek odpowiedzi immunologicznej gospodarza [6, 7]. Te czynniki ryzyka należy uwzględniać w leczeniu, zwłaszcza kiedy występują trudności w postępowaniu.