© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Barbara Darewicz, prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Arkadiusz Gudowski

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/worksbyKalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023 r. (Wydanie I)
Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22890-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.050

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Fragment

O Autorach

Wykaz najważniejszych skrótów

Przedmowa

1. Rola seksualności w życiu człowieka - Sławomir Jakima

Modele medyczne seksualności człowieka

Model Mastersa-Johnson-Kaplan

Model Basson

Pojęcie normy w seksuologii

Tożsamość płciowa, seksualna, preferencje, orientacja

Zaburzenia związane z tożsamością płciową

Preferencje seksualne

Klasyfikacje dysfunkcji seksualnych

2. Ból w seksuologii - Ewa Baszak-Radomańska

Definicja bólu z 2020 roku

Nocycepcja

Centralna sensytyzacja

Ból nocyplastyczny

Neuroproliferacja na sromie w mechanizmie powstawania bólu penetracyjnego

Dysfunkcja miednicy w przewlekłym bólu sromu, bólu miednicy (w tym krocza u mężczyzn), bólu penetracyjnym

Ból spełnia określoną rolę

Podsumowanie

3. Anatomia i fizjologia miednicy kobiety w kontekście bólu przy penetracji - Marek Jantos, tłum. Joanna Sawka

Anatomia miednicy

Miednica kostna

Mięśnie poprzecznie prążkowane miednicy

Powięź wewnątrzmiedniczna (endopelvic fascia)

Ciągłość powięzi miednicy

Napięcie powięzi i funkcjonowanie narządów

Anatomia mikroskopowa mięśni miednicy

Zagadnienia funkcjonalne

Nietrzymanie moczu lub stolca

Zaburzenia statyki narządów miednicy (POP, pelvic organ prolapse) a funkcje seksualne

Anatomia zewnętrzna miednicy kobiety w znaczeniu seksuologicznym

Podsumowanie

4. Anatomia sromu - Jadwiga Wańczyk-Baszak

Budowa zewnętrznych narządów płciowych

Punkt G (G-spot)

Ujście zewnętrze cewki moczowej

Gruczoły przedsionkowe większe (Bartholina)

Błona dziewicza (hymen)

Naczynia sromu

Tętnice

Żyły

Naczynia chłonne

Unerwienie sromu

Fizjologiczne zmiany w różnych okresach życia

Zmiany w wyglądzie sromu związane z ciążą

Zmiany w wyglądzie sromu związane z menopauzą

Podsumowanie

5. Anatomia i fizjologia męskich narządów płciowych - Sławomir Jakima

Wprowadzenie

Cykl seksualny u mężczyzn

Faza pobudzenia (popędu płciowego)

Faza podniecenia

Faza orgazmu

Faza odprężenia

6. Dyspareunia - Ewa Baszak-Radomańska

Definicja i klasyfikacje zaburzeń seksualnych związanych z bólem u kobiet

Nomenklatura w ICD-11

Diagnostyka dyspareunii i częstość występowania u kobiet

Podsumowanie

7. Dyspareunia powierzchowna - Ewa Baszak-Radomańska

Spektrum dolegliwości

Przyczyny dyspareunii powierzchownej

Stenoza błony dziewiczej: diagnostyka, leczenie, stosowanie dilatatorów

Pozamedyczne okaleczenie narządów płciowych kobiety

Nieprawdziwe komunikaty dotyczące dyspareunii powierzchownej

Rady, które mogą być przydatne

Podsumowanie

8. Zmiany na sromie - Ewa Baszak-Radomańska

Łagodne zmiany, które nie mają związku z bólem

Zmiany wyniosłe

Zmiany koloru skóry sromu

Zmiana czerwona (rumień)

Ciemne zabarwienie (przebarwienie)

Ogniskowe zbielenie skóry sromu

Bolesne zmiany na sromie

Jak diagnozować zmiany na sromie

Podsumowanie

9. Menopauzalny zespół moczowo-płciowy - Ewa Baszak-Radomańska, Jadwiga Wańczyk-Baszak

Cechy atrofii pochwy w badaniu mikroskopowym: cytologiczny wskaźnik dojrzałości komórek nabłonka pochwy (VMI, vaginal maturation index)

Objawy podmiotowe i przedmiotowe GSM

Leczenie GSM

Leczenie miejscowe niehormonalne

Lubrykanty i preparaty nawilżające

Produkty zawierające kwas hialuronowy

Preparaty i produkty naturalne

Leczenie miejscowe hormonalne

Estrogeny dopochwowe i na srom [3, 5, 13]

Przeciwwskazania do stosowania miejscowej estrogenoterapii

Ospemifen stosowany ogólnie

Terapie oparte na wykorzystywaniu energii

Zmiana stylu życia

Terapia mięśni dna miednicy

Leczenie GSM u kobiet chorych na raka piersi

Podsumowanie

10. Wulwodynia - Ewa Baszak-Radomańska, Jadwiga Wańczyk-Baszak

Wulwodynia w ujęciu neurobiologicznym

Wulwodynia jako ból złożony (complex pain)

Zaburzenia seksualne u kobiet z wulwodynią

Rodzaje wulwodynii

Wulwodynia jako problem zdrowotny

Choroby współistniejące z wulwodynią

Predyspozycje genetyczne

Czynniki hormonalne

Czynniki mięśniowo-szkieletowe (precyzyjniej: mięśniowo-powięziowe)

Mechanizmy neurologiczne

Czynniki psychospołeczne

Czynniki wrodzone (embriologiczne)

Diagnostyka wulwodynii

Wywiad

Badanie ginekologiczne

Jakość życia kobiet z wulwodynią

Podsumowanie

11. Dyspareunia po porodzie - Ewa Baszak-Radomańska

Poporodowy ból genitalno-miedniczny (PGPP, postpartum genito-pelvic pain)

Rodzaje PGPP

Przebieg dolegliwości PGPP

Czynniki predysponujące do poporodowej dyspareunii

Diagnostyka PGPP

Badanie pacjentki z PGPP [2]

Uszkodzenie dźwigacza odbytu (LAA)

Leczenie PGPP i dyspareunii poporodowej

Postępowanie zabiegowe

Profilaktyka PGPP

Profilaktyka przed porodem

Profilaktyka podczas porodu

Po porodzie

Podsumowanie

12. Dyspareunia głęboka u kobiet - Ewa Baszak-Radomańska

Przyczyny dyspareunii głębokiej [1, 2]

Zapalenie miednicy [3–5]

Objawy PID

Leczenie PID

Endometrioza

Diagnostyka endometriozy

Endometrioza i dysfunkcja mięśniowo-powięziowa miednicy

Endometrioza a nowotwory złośliwe

Leczenie bólu w endometriozie

Leczenie chirurgiczne z powodu bólu [24]

Choroby żylne miednicy: dyspareunia głęboka w postaci ciężkości miednicy po penetracji

Objawy PeVD

Leczenie PeVD

Zespół bolesnego pęcherza moczowego/śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Objawy BPS/IC

Mechanizmy powstania BPS

Diagnostyka IBS/IC

Leczenie BPS

Zespół jelita drażliwego (IBS)

Diagnostyka IBS

Postępowanie w IBS

Ból ściany jamy brzusznej

Torbiel okołokorzeniowa kręgosłupa (Tarlova)

Diagnostyka ultrasonograficzna dyspareunii głębokiej

Leczenie dyspareunii głębokiej

Podsumowanie

13. Farmakoterapia dyspareunii u kobiet - Ewa Baszak-Radomańska

Leczenie farmakologiczne wulwodynii prowokowanej

Zasady leczenia wulwodynii prowokowanej

Leki stosowane w wulwodynii (I–X)

Podsumowanie

14. Pochwica (vaginismus) - Sławomir Jakima, Ewa MAŁACHOWSKA

Definicja

Kontrowersje związane z pochwicą

Kryteria diagnostyczne i podział pochwicy

Uwarunkowania anatomiczno-fizjologiczne pochwicy

Przyczyny pochwicy

Przyczyny organiczne pochwicy

Przyczyny psychogenne pochwicy

Fobia

Zaburzone schematy poznawcze i wyobrażenia

Przebycie traumy seksualnej

Tokofobia i genofobia

Nieudane, nieprzyjemne początki życia seksualnego

Inne czynniki wywołujące pochwicę

Różnicowanie pochwicy

Następstwa pochwicy

Epidemiologia pochwicy

Partner kobiety z pochwicą

Metody leczenia pochwicy

Najkorzystniejszy schemat postępowania w opinii autora rozdziału

Trening autogenny

Desensytyzacja

Wizualizacja

Farmakoterapia

Fizjoterapia

Pochwica po leczeniu

Podsumowanie

15. Inne zespoły z towarzyszącym bólem - Sławomir Jakima

Zespół przetrwałego pobudzenia seksualnego (PGAD, persistent genital arousal disorder)

Okaleczenie narządów płciowych kobiety (FGM)

Awersja seksualna u kobiet

Zaburzenia depresyjne

Zespół dysfunkcji seksualnych po przyjmowaniu SSRI

Wytrysk bolesny (dysejakulacja, dysorgazmia)

Problemy bólowe w innych formach seksu

Penetracja analna mężczyzny przez kobietę (pegging)

Seks oralny

Problemy związane z seksualnością par dewiacyjnych

Problemy seksualne związane z terapią osób transpłciowych

Zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis)

Podsumowanie

16. Seksualne zespoły bólowe u mężczyzn (seksualne zespoły bólowe związane z wadami anatomicznymi i stanami zapalnymi) - Sławomir Jakima

Wady anatomiczne

Stany nagłe

Stany po zabiegach chirurgicznych

17. Diagnostyka seksualnych zespołów bólowych u kobiet - Ewa Baszak-Radomańska

Ogólne zasady diagnostyki pacjentów z bólem seksualnym

Diagnostyka dyspareunii u kobiet

Zebranie wywiadu [1–4]

Badanie fizykalne w dyspareunii powierzchownej

Znaczenie badania mięśni dna miednicy (PFM)

Badanie fizykalne miednicy: projekt IMAP Marka Jantosa

Protokół VAMP do oceny PFMD/overactive state [5, 22]

Etapy badania ginekologicznego u pacjentki z dyspareunią

Wymagania dotyczące badania fizykalnego miednicy u kobiet z bólem czynnościowym (dysfunkcjonalnym, nocyplastycznym)

Inne badania dodatkowe u kobiety z dyspareunią powierzchowną

Podsumowanie

18. Diagnostyka seksualnych zespołów bólowych u mężczyzn - Sławomir Jakima

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

19. Badanie fizjoterapeutyczne - Aleksandra Pytlak

Obszary diagnostyki fizjoterapeutycznej

Etapy badania fizjoterapeutycznego

Wywiad

Część personalna [3]

Część właściwa wywiadu w diagnostyce fizjoterapeutycznej

Badanie na potrzeby fizjoterapii miejscowej

Badanie statyczne

Badanie palpacyjne mięśni dna miednicy [7]

Ocena wizualna i palpacyjna blizn [8] (jeśli pacjent posiada)

Badanie przepony, klatki piersiowej, toru oddechowego [9–11]

Badania dynamiczne

Przykładowe testy funkcjonalne

Badania na potrzeby fizjoterapii

Badanie statyczne [13]

Ocena postawy ciała w płaszczyźnie poprzecznej

Ocena postawy ciała w płaszczyźnie czołowej

Ocena postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej

Badanie dynamiczne

Przydatne przykładowe testy funkcjonalne [15]

Test Tomayera (test palce–podłoga)

Test fałdu Kibblera

Test Adamsa

Test hipermobilności stawów [16, 17]

Badania specjalne

Wnioski z badania miejscowego i ogólnego

Plan fizjoterapii

Podsumowanie

20. Diagnostyka psychologiczna - Karolina Ochnik-Bąk

Waga problemu

Psychologiczne czynniki ryzyka bólu przewlekłego

Neuroplastyczność mózgu

Diagnoza psychologiczna pacjentki z bólem penetracyjnym

Protektometr wg L. Moseleya i D. Butlera

Rola psychologa w bólu przewlekłym

Złote zasady w leczeniu bólu, wg L. Moseleya i G. Lehmana

Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT, acceptance and commitment therapy) w przewlekłym bólu

Pozostałe kierunki terapeutyczne

Podsumowanie

21. Lekarz i terapeuta wobec pacjenta z seksualnym zespołem bólowym - Sławomir Jakima

Problem przekraczania granic

22. Fizjoterapia ogólna - Aleksandra Pytlak

Przydzielenie pacjenta do określonej grupy determinuje postępowanie

Edukacja terapeutyczna

Sen

Wypróżnianie

Edukacja w zakresie bólu przewlekłego

Terapia manualna

Kinezyterapia

Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia mięśni dna miednicy

Ćwiczenia korekcyjne

Fizykoterapia

Metody uzupełniające

Podsumowanie

23. Terapia miednicy - Marta Nowosad

Mięśnie dna miednicy

Reakcje mięśni dna miednicy

Terapia w dyspareunii

Diagnostyka miednicy

Terapia miednicy

Terapia manualna

Samodzielne ćwiczenia mięśni miednicy

EMG biofeedback

Elektrostymulacja (EMS, electrical muscle stimulation)

Magnetoterapia

Terapia RF (radiofrekwencja)

Laser niskoenergetyczny (LLLT, Low-level laser therapy)

Rozszerzacze (dilatatory, dildo)

Autoterapia

Siedzenie na piłce tenisowej

Pięć ćwiczeń przed penetracją pochwy wg Dee Hartmann

Podsumowanie

24. Ocena elektromiograficzna (sEMG) zaburzeń dna miednicy u kobiet - tłum. Joanna Sawka

Podstawowe definicje i mechanizmy

Przewlekły ból urogenitalny (CUP, chronic urogenital pain)

sEMG w wulwodynii

sEMG w zespole bolesnego pęcherza moczowego/śródmiąższowego zapalenia pęcherza (BPS/IC)

sEMG w zaburzeniach zwieraczy w obrębie miednicy

Nietrzymanie moczu podczas aktywności seksualnej

Porody i sEMG mięśni miednicy

Dysfunkcje seksualne obrazowane w SEMG

Cele terapii miednicy z wykorzystaniem SEMG

Podsumowanie

25. Leczenie chirurgiczne dyspareunii u kobiet - Jadwiga Wańczyk-Baszak

Diagnostyka różnicowa przeszkody w zakresie sromu czy pochwy

Wywiad

Badanie ginekologiczne

Wskazania do leczenia zabiegowego w zakresie błony dziewiczej i pochwy

Stenoza błony dziewiczej

Leczenie zabiegowe stenozy błony dziewiczej

Hymenotomia

Hymenektomia

Westibulektomia w leczeniu wulwodynii prowokowanej

Techniki operacyjne

Powikłania po zabiegu westibulektomii

Inne techniki zabiegowe

Podsumowanie

26. Konsekwencje seksualnych zespołów bólowych - Sławomir Jakima

27. Psychoterapia osób z bólem związanym ze współżyciem - Sławomir Jakima

Elementy psychoterapii

Formy terapii

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

O Autorach

Ewa Baszak-Radomańska – doktor nauk medycznych, ginekolog i seksuolog. Prezes Terpy – Gabinetów i Ośrodka w Lublinie. Od 14 lat prowadzi ośrodek diagnostyki i leczenia pacjentek z wulwodynią i chorobami sromu, gdzie wraz z zespołem terapeutów wypracowano autorski, multidyscyplinarny program terapii wulwodynii Recover. Otrzymała grant amerykańskiej organizacji National Vulvodynia Association za koncepcję stworzenia ośrodka w Polsce zajmującego się przewlekłym bólem sromu lub bólem związanym ze współżyciem seksualnym u kobiet. Jest autorem publikacji naukowych i wykładowcą na konferencjach medycznych. Z pasją prowadzi szkolenia dla lekarzy ginekologów z zakresu chorób sromu. Jej misją jest, żeby kobiety z wulwodynią otrzymały rozpoznanie, wsparcie i skuteczną terapię, żeby nie pozostawały same. Poszukuje nowych metod leczenia bólu sromu. Ma dwóch dorosłych synów, niezwykłe córki – synowe, gromadkę wnuków, dorastającego syna i męża, który także jest ginekologiem. Mieszka w lesie i lubi duże kołyszące się drzewa.

Sławomir Jakima – specjalista psychiatra seksuolog, psychoterapeuta, superwizor terapii zaburzeń seksualnych Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego, superwizor aplikant Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. W latach 2003–2023 redaktor naczelny „Seksuologii Polskiej”. Członek komisji egzaminacyjnej specjalizacji z seksuologii. Autor publikacji, rozdziałów, książek związanych z problemami seksualnymi. Członek zarządu Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej oraz Europejskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej. Jego praca doktorska dotyczyła diagnozy i leczenia związków nieskonsumowanych i pochwicy.

***

Marek Jantos – terapeuta przewlekłego bólu urogenitalnego. Mówi o sobie, że już jest na emeryturze, niemniej nadal prowadzi wykłady i uczestniczy w badaniach związanych z przewlekłym bólem miednicy. Ma trzydziestoletnie doświadczenie w diagnostyce i leczeniu przewlekłych zaburzeń układu moczowo-płciowego, dzieląc się swoją wiedzą i doświadczeniem. Publikuje artykuły w czasopismach i podręcznikach. Jego podejście do oceny i leczenia dyspareunii przyczyniło się do lepszego zrozumienia pochodzenia i mechanizmów bólu. Jest redaktorem w czasopismach naukowych, prowadzi wykłady, warsztaty i kursy online. Jest członkiem znaczących towarzystw naukowych oraz dożywotnim członkiem Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Chorobami Sromu i Pochwy (ISSVD). Z zaangażowaniem i życzliwością służył pomocą w tworzeniu programów leczenia wulwodynii w ośrodku Terpa w Lublinie. Ma polskie pochodzenie, mieszka w Australii.

Ewa Małachowska – psycholog, psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, seksuolog kliniczny Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego, superwizor psychoterapii zaburzeń seksualnych PTS. Wieloletni członek redakcji „Seksuologii Polskiej”. Autorka publikacji na tematy seksuologiczne. Ma wieloletnie doświadczenie w pracy związanej z seksualnymi zespołami bólowymi. Prowadzi psychoterapię problemów seksualnych.

Marta Nowosad – pielęgniarka, terapeutka. Absolwentka Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ze specjalnością pielęgniarka i położna oraz specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii. Od grudnia 2008 roku pracuje w ośrodku Terpa jako pielęgniarka, położna i terapeutka kobiet i par z przewlekłym bólem miednicy, wulwodynią i dyspareunią oraz zaburzeniami statyki narządu rodnego. Uczestniczka licznych kursów i konferencji oraz współautorka publikacji o tematyce terapii w dysfunkcjach mięśni dna miednicy. Mama dwóch córek.

Karolina Ochnik-Bąk – psycholożka, psychoterapeutka. Absolwentka psychologii na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim oraz całościowego szkolenia z psychoterapii w Szkole Psychoterapii Mabor atestowanego przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne. Pracuje w ośrodku Terpa jako psycholożka i psychoterapeutka młodzieży oraz osób dorosłych. Prowadzi konsultacje psychologiczne oraz psychoterapię indywidualną, dla par oraz psychoterapię rodzinną. Terapeutka w zespole programu Recover. Pracuje z kobietami cierpiącymi z powodu bólu przewlekłego, wulwodynią i dyspareunią. Prowadzi wsparcie oraz psychoedukacje dla partnerów kobiet cierpiących na dyspareunię. Szczęśliwa żona i mama dwóch córek – Hanny i Antoniny.

Aleksandra Pytlak – fizjoterapeutka, absolwentka studiów magisterskich na kierunku fizjoterapia na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. Uczestniczka wielu kursów oraz warsztatów o tematyce m.in. psychofizjoterapii bólu czy rozluźniania mięśniowo-powięziowego. Pracuje w ośrodku Terpa, gdzie prowadzi jeden z modułów terapii Recover dla pacjentek z wulwodynią. Zaangażowana w biopsychospołeczną terapię bólu przewlekłego, gdzie ruch jest jednym z istotnych elementów.

Joanna Sawka – pielęgniarka, terapeutka. Absolwentka kierunku Pielęgniarstwa Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Od 2015 roku pracuje w Terpie – Gabinetach i Ośrodku w Lublinie jako pielęgniarka, terapeutka w zakresie tkanek miękkich miednicy i koordynator badań klinicznych.

Jadwiga Wańczyk-Baszak – lekarz. Odbywa rezydenturę w zakresie ginekologii i położnictwa w III Klinice Ginekologii w Lublinie. Absolwentka I Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Współautorka artykułów i programów szkoleniowych w zakresie chorób sromu i wulwodynii (pisze rozprawę doktorską na ten temat). Mama Jędrusia i Jany.

Wykaz najważniejszych skrótów

ACD – allergic contact dermatitis – alergiczna kontaktowa reakcja skórna

ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists – Amerykańskie Towarzystwo Ginekologów i Położników

ACS – aortocaval compression syndrome – zespół aortalno-żylny

ACT – acceptance and commitment therapy – terapia akceptacji i zaangażowania

AI – aromatase inhibitor inhibitor aromatazy

APA – American Psychiatric Association – Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne

ASRM – American Society for Reproductive Medicine Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu

AVLS – American Vein & Lymphatic Society – Amerykańskie Towarzystwo Żył i Naczyń Limfatycznych

BCG – bacillus Calmette-Guérin – szczepienie przeciw gruźlicy

BPE – bimanual pelvic examination – badanie dwuręczne miednicy

BPS – bladder pain syndrome – zespół bolesnego pęcherza

BPS/IC – bladder pain syndrome / interstitial cystitis – zespół bolesnego pęcherza / śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

BTA – botulin toxin A – toksyna botulinowa typu A

BV – bacterial vaginosis – waginoza bakteryjna

CA-125 – carcinoma antigen – 125 glikoproteina antygenowa będąca markerem nowotworowym kodowanym przez gen MUC16 na 19 chromosomie

CBT – cognitive behavioural therapy – terapia poznawczo-behawioralna

CDC – Centers for Disease Control and Prevention – Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej USA

ChPL – charakterystyka produktu leczniczego

CPP – chronic pelvic pain – przewlekły ból miednicy

CRP – C-reactive protein – białko C-reaktywne

CSI – Central Sensitization Inventory – Kwestionariusz centralnej sensytyzacji

DCA – dichloroacetate – kwas dwuchlorooctowy

DHEA – dehydroepiandrosteron

DIE – deep infiltrating endometriosis – endometrioza głęboko naciekająca

DIM – danger in me – wiarygodne dowody niebezpieczeństwa

DIV – desquamative inflammatory vaginitis – złuszczające zapalenie pochwy

DIV – desquamative inflammatory vaginitis – złuszczające zapalenie pochwy

DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition – klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, wersja 5

dVIN – differentiated vulvar intraepithelial neoplasia – niezróżnicowana śródnabłonkowa neoplazja sromu

EBP – evidence-based practice – praktyka oparta na dowodach

EMG – elektromiografia

EMPD – extramammary Paget disease – pozasutkowa postać choroby Pageta–

EPT – expedited partner therapy – zgodnie z zasadą przyspieszonego leczena (pacjent nie musi być konsultowany przez lekarza)

ER – estrogen receptor receptory estrogenowe

ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology – Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii

ESSM – European Society for Sexual Medicine – Europejskie Towarzystwo Medycyny Seksualnej–

ET – estrogen therapy – terapia estrogenowa

FDA – Food and Drug Administration – Agencja Żywności i Leków

FGM – femal genital mutilation – kobiece obrzezanie, mutylacja

fRM – funkcjonalny rezonans magnetyczny mózgu

GnRH – gonadotropin-releasing hormone – hormon uwalniający gonadotropinę

GPPPD – genito-pelvic pain/penetration disorders – ból narządów płciowych i miednicy / ból penetracyjny

GSM – genitourinary syndrome of menopause – menopauzalny zespół moczowo-płciowy

GUV – generalised unprovoked vulvodynia – wulwodynia spontaniczna

HALT – herbal alternatives for menopause – ziołowe alternatywy dla menopauzy

HIC – Hunner-type interstitial cystitis – wrzód Hunnera

HIV – human immunodeficiency virus – ludzki wirus nabytego niedoboru odporności

HPV – human papilloma virus – wirus brodawczaka ludzkiego

HSG – histerosalpingografia

HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia–

HSV – herpes simplex virus – wirus opryszczki zwykłej

HTZ – hormonalna terapia zastępcza

HyCoSy – hystero contrast sonography – histerosalpingosonografia

IASP – International Association for the Study of Pain – Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Bólem

IBS – irritable bowel syndrome – zespół jelita drażliwego

IC/BPS – interstitial cystitis / bladder pain syndrome – zespół bolesnego pęcherza moczowego–

ICD-11 – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th revised – Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Światowej Organizacji Zdrowia

ICF – International Classification of Funcioning, Disability and Health – Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia

ICS – Intrnational Continence Society – Międzynarodowe Towarzystwo Trzymania Moczu–

IFCPC – International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy – Międzynarodowa Federacja Patologii Szyjki Macicy i Kolposkopii

IMMPACT – Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials – inicjatywa dotycząca metod, pomiarów i oceny bólu w badaniach klinicznych

IPPS – International Pelvic Pain Society – Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Miednicy

ISSVD – International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases – Międzynarodowe Towarzystwo Badań Chorób Sromu i Pochwy

ISSWSH – International Society for the study of Women’s Sexual Health – Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Zdrowiem Seksualnym Kobiet

IUB – intrauterine ball – wkładka wewnątrzmaciczna w kształcie kuli

IUD – intrauterine device – wkładka domaciczna

IUGA – International Urogynecological Association – Międzynarodowe Towarzystwo Uroginekologiczne

IUI – intrauterine insemination – inseminacja domaciczna

IUS – intrauterine system – system wewnątrzmaciczny

IVF – in vitro fertilization – zapłodnienie pozaustrojowe

JP – jajnik prawy

JZE – junctional zone endometrium – strefa przejściowa endometrium

KRF – Krajowa Rada Fizjoterapeutów

LA – levator ani – mięsień dźwigacz odbytu

LAA – levator ani avulsion – uszkodzenie mięśni dna miednicy

LAMS – levator ani syndrome – zespół zwieracza odbytu

LBC – liquid based cytology – cytologia na podłożu płynnym

LDN – low dose naltrexone – niskie dawki naltreksonu

LHRH – luteinising hormone releasing hormone – agoniści gonadoliberyny

LNG-IUD – levonorgestrel intrauterine device – wkładka domaciczna z systemem uwalniającym lewonorgestrel

LP – lichen planus – liszaj płaski

LPSN – laparoscopic presacral neurectomy – laparoskopowa neurektomia przedkrzyżowa

LPV – localised provoked vulvodynia – zlkalizowana wulwodynia prowokowana

LS – lichen sclerosus – liszaj twardzinowy

LSC – lichen simplex chronicus – liszaj prosty chroniczny

LUNA – laparoscopic uterine nerve ablation – procedura ablacyjna nerwów miednicy

LUTS – lower urinary tract symptoms – objawy z niższych części układu moczowego

MBSR – mindfullness-based stress reduction – redukcja stresu oparta na uważności

MPP – manual perineal protection – ręczna ochrona krocza

MRKH – Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome – zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera

MRSA – methicyllin-resistant Staphylococcus aureus – gronkowiec złocisty oporny na metycylinę

MS – multiple sclerosis – stwardnienie rozsiane

MSM – men who have sex with men – mężczyzna współżyjący z innymi mężczyznami

MSP – muscosceletal pain – ból mięśniowo-szkieletowy

NAAT – nucleic acid amplification test – test amplifikacji kwasu nukleinowego

NAMS – North American Menopause Society – Północnoamerykańskie Towarzystwo Menopauzy

NCHJ – nieswoista choroba jelit

NCS – nutcracker syndrome – zespół dziadka do orzechów

NeuPSIG – Neuropathic Pain Special Interest Group – Grupa Specjalna do spraw Bólu Neuropatycznego

NGF – nerve growth factor – czynnik wzrostu nerwów

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NRS – numeric rating scale – numeryczna skala oceny

OAB – ovreactive bladder – nadreaktywny pęcherz moczowy

OASI – obstetric anal sphincter injury – poporodowe uszkodzenie zwieracza odbytu

OB – odczyn Biernackiego

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PCB – postcoital bleeding – plamienie przy współżyciu

PCP – primary chronic pain – przewlekły ból pierwotny

PCR – polymerase chain reaction – łańcuchowa reakcja polimerazy

PCS – pelvic congestion syndrome – zespół przekrwienia miednicy

PD – Paget disease – choroba Pageta

PeVD – pelvic venous diseases – choroby żylne miednicy

PFM – pelvic floor muscles – mięśnie dna miednicy

PFMD – pelvic floor muscles dysfunction – dysfunkcyjne mięśnie miednicy

PFMD/overactive state – pelvic floor muscles dysfunction/overactive state – dysfunkcja mięśni dna miednicy pod postacią nadmiernie napiętych mięśni

PGPP – postpartum genito-pelvic pain – poporodowy ból genitalno-miedniczny

PGS – pelvic girdle syndrome – zespół obręczy miednicznej

PID – pelvic inflammatory disease – stan zapalny w miednicy

PN – pudendal neuralgia – neuralgia nerwu sromowego

PNE – pudendal nerve entrapment – uwięźnięcie czy uszkodzenie nerwu sromowego

POD – pouch of Douglas – zagłębienie odbytniczo-pochwowe

POP – pelvic organ prolapse – zaburzenie statyki narządów miednicy

PPS – polisiarczan pentozanu sodu

PSA – prostate specific antygen – swoisty antygen sterczowy

PTSD – post traumatic stress disorder – zespół stresu pourazowego

PVR – post-void residual volume – ilość zalegającego moczu po mikcji

RA – reactive arthritis – odczynowe zapalenie stawów

RF – radiofrekwencja

RM – rezonans magnetyczny

SCC – squamous cell carcinoma – rak sromu

SCJ – squamocolumnar junction – połączenie międzynabłonkowe

SCP – secondary chronić pain – przewlekły ból wtórny

sEMG – surface electromyography – powierzchowna elektromiografia

SERM – selective estrogen receptor modulator – selektywny modulator receptora estrogenowego

SHBG – sex hormone binding globulin – globulina wiażaca hormon płciowy

SIBO – small intestine bacterial overgrowth – przerost bakteryjny jelita cienkiego

SIM – strength in me – wiarygodne dowody bezpieczeństwa

SPRM – selective progesterone receptor modulator – selektywny modulator receptora progesteronowego

SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor – selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny

STI – sexually transmitted infection – choroba przenoszona drogą płciową

TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation – przezskórna stymulacja nerwów

TLPD – trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny

TMJD – temporomandibular joint disorder – dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego

TOA – tubo-ovarian abscess– – ropień jajowodowo-jajnikowy

TRPV1 – transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 – receptor waniloidowy potencjału przejściowego typu 1

TUI – translabial ultrosound tomography – tomografia ultrasonograficzna aplikowana przez wargi sromowe

TV – trichomonas vaginalis – rzęsistek pochwowy

TVUS – transvaginal ultrasound – badanie przezpochwowe narządu rodnego

USG – ultrasonografia

VAMP – vulva, anus, pelvic muscles, paraurethra – protokół badania miednicy polegający na palpacji 4 obszarów w czasie badania ginekologicznego, z oceną bólu przez pacjentkę

VIP – vasoactive intestinal peptide – wazoaktywny peptyd jelitowy

VMI – vaginal maturation index – cytologiczny wskaźnik dojrzałości komórek nabłonka pochwy

VVA – vulvovaginal atrophy – atrofia urogenitalna

VVS – vulvar vestibulitis syndrome – zespół zapalenia przedsionka

WHO – World Health Organization – Światowa Organizacja Zdrowia

ŻCHZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

ZUM – zakażenie układu moczowego

Przedmowa

Ból jest jednym z najczęstszych objawów spotykanych w działalności leczniczej. Seksualne zespoły bólowe są terminem wprowadzonym stosunkowo niedawno w klasyfikacji DSM-5 Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Seksualne zespoły bólowe oznaczają wiele dysfunkcji i chorób, w których występuje uczucie bólu w trakcie aktywności seksualnej lub krótko po niej. Jest to jeden z częstszych problemów w seksuologii, ginekologii, urologii i innych specjalizacjach medycznych. Niestety, nie zawsze jest dobrze diagnozowany, istnieją też trudności w terapii.

Brak jest też dokładnych algorytmów diagnozowania i postępowania. Wiele z tych dysfunkcji wiąże się z dysfunkcjami mięśniowo-powięziowymi miednicy mniejszej, szczególnie u kobiet. Problemy dotyczą obojga płci. Należy jasno zaznaczyć, że uczucie bólu podczas aktywności seksualnej z reguły jest objawem innych chorób lub skutkiem brutalnej aktywności seksualnej ze strony partnera. Dlatego też samo leczenie bólu bez podjęcia czynności leczniczych lub terapeutycznych chorób zasadniczych może skutkować brakiem efektów.

Książka, którą chcemy Państwu zaproponować, dotyczy diagnozy i leczenia seksualnych zespołów bólowych zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn.

Większość rozdziałów jest autonomicznych, tzn. że opisują określoną dysfunkcję oraz sposób postępowania. Część rozdziałów jest wspólna, tzn. opisuje określone procedury, leki, które wykorzystywane są w leczeniu większości dysfunkcji. Opis farmakologicznego leczenia w poszczególnych rozdziałach opierać się będzie zatem na podaniu nazwy i dawki leku, zaś szersze omówienie jest we wspólnym rozdziale dotyczącym farmakologii.

Ze zrozumiałych względów w książce opisy seksualnych zespołów bólowych u kobiet zajmują stosunkowo dużo miejsca, ponieważ stanowią częstszy problem u kobiet.

Nie opisywano chirurgicznych metod leczenia chorób urologicznych u mężczyzn. Jest to domena urologów i chirurgów.

Książkę uzupełniają krótkie rozdziały dotyczące seksualności człowieka dorosłego, elementów psychoterapii, relacji, które mogą pomóc w rozumieniu całości problemu.

Jest to pierwsza polska publikacja, która szeroko omawia zagadnienie. Autorami są osoby na co dzień pracujące z pacjentami z seksualnymi zespołami bólowymi i mające duże doświadczenie w diagnozie i terapii tych problemów. Leczenie bólu przewlekłego jest leczeniem interdyscyplinarnym, obejmującym oprócz farmakologii, metod chirurgicznych także szeroko pojętą fizjoterapię i psychoterapię. Wszystkie te metody są równorzędne, ale w zależności od rodzaju dysfunkcji jedne mają przewagę nad innymi w określonym wskazaniu.

Publikacja nie wyczerpuje całości problemów, dlatego też podano publikacje źródłowe i opracowania, pozostawiając możliwość szerszego wglądu.

Wychodzimy z założenia, że podjęcie psychoterapii musi wiązać się z dokładną diagnozą medyczną i fizjoterapeutyczną. Dlatego też dla lekarzy niezajmujących się leczeniem psychoterapeutycznym podano krótki opis tej metody leczenia.

Autorzy mają nadzieję, że książka będzie przydatna w codziennej praktyce profesjonalistów pracujących w zakresie zdrowia seksualnego i bólu przewlekłego, dwóch najbardziej zaniedbanych obszarach dotyczących zdrowia ludzi, szczególnie kobiet.

Sławomir Jakima, Ewa Baszak-Radomańska

1

Rola seksualności w życiu człowieka

Sławomir Jakima

W 2001 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organization) wprowadziła definicję zdrowia seksualnego: „Zdrowie seksualne jest to integracja biologicznych, emocjonalnych, intelektualnych i społecznych aspektów życia seksualnego koniecznych do pozytywnego rozwoju osobowości, komunikacji, miłości człowieka” [1]. Zdrowie prokreacyjne jest to natomiast stan fizycznego, psychicznego, społecznego dobrostanu we wszystkich sprawach związanych z systemem reprodukcji.

„Seksualność” jest stosunkowo nowym terminem. Jest to podstawowy element bycia człowiekiem przez całe życie, obejmujący seks, płciową identyfikację i role, orientację seksualną, erotyzm, pożądanie, intymność i reprodukcję. Seksualność wyrażana jest w myślach, fantazjach, doświadczeniach, wartościach, zachowaniach, związkach i pełnionych rolach [2].

Ważne zatem jest spojrzenie na seksualność z wielu płaszczyzn, wzajemnie się przenikających. Czynniki biologiczne, wiążące się m.in. z ważnym aspektem, którym jest możliwość prokreacji, łączą się z czynnikami odczuwania seksualności w sposób indywidualny przez każdego człowieka. Jest to związane z odczuwaniem pożądania, podniecenia oraz satysfakcji seksualnej. W tym indywidualnym odczuciu pojawiają się aspekty orientacji i preferencji seksualnej. Czynniki społeczne wiążą się z niezwykle ważną rolą seksualności, którą są relacje, tworzenie par, związków, małżeństw.

Czynniki kulturowe włączają seksualność człowieka w cały system wierzeń, zwyczajów, oczekiwań, tradycji i norm kulturowych. Te trzy wielkie płaszczyzny są nierozłącznie związane ze sobą, nieuwzględnianie ich np. w procesach leczenia lub badania seksualności może uniemożliwić uzyskanie pełnej wiedzy.

Tak więc seksualność spełnia szereg funkcji związanych z: przyjemnością, prokreacją, relacjami, instytucjonalizacją, kompensacją, potwierdzeniem, wymianą. Zatem seksualność w życiu człowieka będzie się też wiązała z ustaleniem pewnych norm, które mają regulować i oceniać zachowania seksualne.

Istnieją modele społeczno-kulturowe dotyczące seksualności człowieka. Należą do nich głównie: model ewolucyjny, model Seligmana, model podwójnej kontroli, teoria skryptów seksualnych, teoria Freuda, teoria Foloucauta [3].

Modele medyczne seksualności człowieka

Modele te w głównej mierze opierają się na fizjologicznych aspektach seksualności człowieka i mają wydatny wpływ na postępowanie terapeutyczne.

Model Mastersa-Johnson-Kaplan

W 1966 roku Wiliam Masters (ginekolog) i Virginia Johnson (asystentka) opublikowali przełomowe w dziejach seksuologii prace, prezentując wyniki własnych badań i obserwacji na dużej grupie pacjentów. Przedstawili też sposoby diagnozy i leczenia poszczególnych dysfunkcji seksualnych. Zaprezentowali również wyniki badań fizjologii seksualnej kobiet i mężczyzn, które przełamały prymat psychoanalizy w leczeniu i postrzeganiu seksualności, dały też konkretne algorytmy postępowania terapeutycznego [4].

Przedstawili model reaktywności seksualnej, tzw. fazy cyklu seksualnego, który miał być wspólny dla obu płci. Model ma charakter linearny czterostopniowy, składa się z fazy podniecenia, plateau, orgazmu i odprężenia. Jest to cykl reakcji postępujących jedna po drugiej, często nakładających się na siebie i wzajemnie zależnych. Dlatego też „czysta” liniowość nie zawsze jest aktualna. W fazie podniecenia (ekscytacji) u kobiet pojawia się podniecenie charakteryzujące się fizjologicznym nawilżeniem pochwy (lubrykacja), u mężczyzn zaś wzwodem członka (erekcja). Faza plateau (ustalonego poziomu) pojawia się w miarę trwania efektywnej stymulacji seksualnej, wzrasta napięcie seksualne, u kobiet widoczna jest gotowość pochwy do penetracji członkiem. U mężczyzn wzrasta obwód członka prącia oraz uniesienie jąder. Obu tym fazom towarzyszą inne odpowiedzi ciała, np. wzrost ciśnienia, zmiany zabarwienia skóry, wydłużenie brodawek piersiowych, przyśpieszenie oddechu itp. Faza orgazmu (szczytowania) u kobiet i mężczyzn wiąże się z przeżyciem orgazmu i z wytryskiem nasienia. Faza odprężenia (rezolucji) – w indywidualnym czasie następuje powrót do sytuacji fizjologicznej występującej przed podjęciem czynności seksualnej. Fazy te mają duże znaczenie dla podziału i klasyfikacji zaburzeń seksualnych, a przedstawienie cyklu daje duże możliwości terapeutyczne. Model ten zwany jest modelem EPOR od angielskich nazw faz: podniecenie – excitation, plateau – plateau, orgazm – orgasm, odprężenie – resolution.

Model Mastersa i Johnson, a szczególnie pokazanie sposobów leczenia czynnościowych dysfunkcji seksualnych w konwencji behawioralnej z dużą liczbą treningów, jest nadal podstawą leczenia w seksuologii. Badacze ci przyjęli szereg przesłanek, których istotą jest założenie, że problemy seksualne mogą powstawać z bardzo wielu przyczyn, również związanych z przeszłością i dzieciństwem pacjentów. Obecne czynniki jedynie utrzymują i utrwalają ten niekorzystny układ przyczynowo-skutkowy. Dlatego w terapii należy zastosować techniki koncentrujące się na sytuacji „tu i teraz” oraz skupić się na bezpośrednim wyeliminowaniu przyczyny dysfunkcji. Zastosowali oni metodę składającą się z trzech etapów: przed podjęciem terapii zwracali uwagę na bardzo dokładne badanie przedmiotowe pacjentów – wykonywane przez lekarza. Etap pierwszy dotyczył sformułowania problemu,

Rycina 1.1. Model liniowy Mastersa-Johnson.

którego dokonywała para z pomocą terapeutów. Poszukiwania obejmowały znajdowanie i nazywanie czynników, które predysponują do powstania dysfunkcji, które ją wywołują i podtrzymują. Drugim etapem były tzw. zadania domowe – para wykonywała w domu dość jasno sformułowane zadania z zakresu desensybilizacji. Najpierw skupiała się na poznawaniu ciała partnera, bez zbliżeń. Po czym następowała tzw. koncentracja genitalna poprzez wzajemne poznawanie sfery genitalnej i oswajanie się z tą okolicą. W przypadku gdy mogło już dojść do penetracji pochwy członkiem, początkowo zakazywano ruchów frykcyjnych. Dopiero później para podejmowała pełne współżycie seksualne. Etap trzeci to poradnictwo – wiązało się z klaryfikacją przekonań pacjentów dotyczących seksualności, konfrontacjami z tymi przekonaniami, omawianiem uczuć i emocji towarzyszących kontaktom seksualnym. Dawano przyzwolenie na nowe zachowania seksualne oraz starano się stworzyć poczucie bezpieczeństwa. Etap edukacji dotyczył również omawiania budowy anatomicznej oraz wyjaśnienia cyklu reakcji seksualnych u człowieka. Wszystkie te etapy ściśle wiązały się ze sobą w czasie. Autorzy sugerowali, że cykl leczniczy powinien wynosić 8–16 sesji, oraz proponowali prowadzenie pary przez dwóch terapeutów – kobietę i mężczyznę [5].

W 1979 roku nowojorska seksuolog Helen Kaplan dodała do modelu Mastersa i Johnson nową fazę – pożądanie (desire). Ponieważ wcześniej Robinson stworzył model EOR, znosząc fazę plateau, którą uważał za integralną fazę podniecenia i orgazmu, model Kaplan nazwano modelem DEOR. Pożądanie w tym modelu jest zatem pierwszą fazą i wyraża ogólne zainteresowanie seksem – ma charakter psychologiczny. Kaplan zauważyła, że wiele kobiet nie traci podniecenia seksualnego, ale bardziej istotny jest brak chęci do podjęcia aktywności seksualnej [6].

Helen Kaplan wprowadziła też do modelu Mastersa i Johnson dużo elementów psychoterapii psychodynamicznej i dostosowała wiele metod do indywidualnych potrzeb pacjentów. Wprowadziła treningi, terapię par oraz łączenie farmakoterapii z psychoterapią [7].

Model Basson

Nowy model reakcji seksualnej u kobiet został zaprezentowany w 2001 roku przez kanadyjską seksuolog Rosemary Basson, która jest profesorem medycyny, pracuje w Uniwersytecie Vancouver w Kanadzie. Model ten zakłada nie linearność, jak w poprzednich modelach, ale cykliczność reakcji seksualnej. Dla kobiet pożądanie lub orgazm nie są podstawowymi czynnikami warunkującymi podjęcie aktywności seksualnej. Podstawowe znaczenie mają inne, pozaseksualne – psychologiczne motywy; chociaż same seksualne potrzeby mają duże znaczenie, w trakcie zaś aktywności seksualnej wzajemnie się przenikają. Motywy związane z poczuciem bezpieczeństwa, poczuciem własnej atrakcyjności seksualnej, szczególnie w oczach partnera, chęcią wzmocnienia wzajemnej więzi, brakiem poczucia winy powodują otwarcie się na działanie bodźców seksualnych i możliwość osiągnięcia satysfakcji seksualnej. Pozytywne odczucia z poprzednich kontaktów wzmacniają potrzeby w aktualnej grze seksualnej. Ważne są też: kontakt zewnętrzny, atmosfera, miejsce, okoliczności, sposób zachowania partnera.

Wszystkie te czynniki układają się w pewien cykliczny układ, chociaż na każdym etapie istnieje możliwość załamania się pozytywnych odczuć i uczucia podniecenia w zależności od pojawiającego się negatywnego bodźca z przeszłości lub aktualnego zachowania partnera. Zatem nie orgazm jest podstawowym celem kontaktu seksualnego, ważne są uczucia bliskości, atrakcyjności, bezpieczeństwa, które warunkują satysfakcję seksualną kobiety. Oczywiście orgazm jest ważną częścią zbliżenia, lecz również bez niego, przy zachowanych poprzednich warunkach, możliwe jest pełne poczucie zadowolenia seksualnego [8].

Rycina 1.2. Model reakcji seksualnych kobiet Basson.

Pojęcie normy w seksuologii

Ustalenie dokładnie, co jest prawidłowe, a co nieprawidłowe w seksuologii, może być trudne i niejednoznaczne. Dlatego norma medyczna w seksuologii oparta jest na dwóch przesłankach:

1. Przesłanka różnic indywidualnych – ludzie mają różne potrzeby seksualne, zarówno ilościowe, jak i jakościowe. To, co dla jednej osoby nosi znamiona nieprawidłowości, dla innej jest zupełnie normalne.

2. Przesłanka jakości związku partnerskiego – o normie decyduje jakość relacji w związku, możliwość rozwoju i pełna wzajemna akceptacja. Seksualność jest wypadkową tych relacji.

Zatem za normę indywidualną uznamy możliwość spełnienia trzech funkcji:

1. Reprodukcyjnej – możliwość posiadania potomstwa (nie jest to warunek konieczny, dotyczy par dwupłciowych, które pragną mieć potomstwo).

2. Psychologicznej – możliwość zaspokajania potrzeb seksualnych.

3. Społecznej – możliwość kontaktów z innymi ludźmi, relacji, podtrzymywania więzi.

Istnieje też dość jasno przedstawiona norma partnerska. Jest ona najczęściej wykorzystywana w ocenie relacji seksualnych w parze:

1. Partner jest w miarę dorosły/dojrzały – ma możliwość pełnego rozumienia siebie i swojej seksualności.

2. Istnieje obopólna zgoda na zachowania seksualne wobec siebie.

3. Istnieje potrzeba wzajemnego dawania sobie przyjemności i rozkoszy.

4. Zachowania seksualne nie szkodzą zdrowiu.

5. Zachowania seksualne nie są szkodliwe społecznie – zachowanie intymności.

Normę, w której istnieje pełna możliwość rozwoju, posiadania potomstwa (w parach dwupłciowych), duże możliwości nawiązania kontaktów i relacji z osobami o podobnych potrzebach seksualnych, nazywamy normą optymalną.

Norma tolerowana – sytuacja, w której istnieje możliwość własnego rozwoju, ale z powodu pewnych statystycznych ograniczeń jest znacznie mniejsza szansa na bycie w związku z osobą o podobnych zainteresowaniach seksualnych (np. osoby w związkach sadomasochistycznych). Możliwości spotkania i bycie w takich związkach są trudniejsze niż kontakty osób o bardziej normatywnej potrzebie [9].

Tożsamość płciowa, seksualna, preferencje, orientacja

Dość istotne w rozumieniu problematyki seksualnej człowieka jest rozróżnienie trzech podstawowych terminów, które określają seksualność u ludzi. Terminy te mogą być mylące, tym bardziej że wprowadza się szereg nowych nazw, często z pozycji kulturowych czy światopoglądowych.

Dla lekarza i terapeuty jednak najistotniejsze są definicje medyczne klasyfikowane w ICD-10, ICD-11 lub innych klasyfikacjach – DSM-5 także unika wielu nazw kulturowych, definiując poszczególne dysfunkcje w sposób identyczny bądź bardzo podobny do klasyfikacji międzynarodowych lub podziałów towarzystw naukowych. Dlatego też przy wstępie do problemów klinicznych poruszanie się w tych obszarach jest konieczne.

Rozpatrując charakterystykę seksualności indywidualnej, wymienia się jej trzy wymiary, w zakresie których oceniać można specyfikę przeżywania i motywacji seksualnych danej osoby. Są to: orientacja seksualna, czyli tożsamość seksualna (np. hetero, homo, bi i in.); tożsamość płciowa – dotyczy poczucia płci (kobieta, mężczyzna); preferencje seksualne – najbardziej preferowane (czasem jedyne) sposoby realizacji potrzeb seksualnych oraz obiekty pobudzające seksualnie. Obecnie wyróżnia się pięć podstawowych typów orientacji, powstaje także wiele nowych określeń opisujących wymiarowy, a nie kategorialny charakter tej cechy osobowej. Ponadto, rozpoznając charakterystykę orientacji seksualnej, zwraca się uwagę nie tylko na zdolność do uzyskiwania seksualnego lub romantycznego zainteresowania osobą określonej płci, lecz także realizowane przez daną osobę kontakty seksualne oraz deklarowaną przez nią tożsamość seksualną. Dlatego zachowania seksualne osoby określającej w konkretny sposób swoją orientację nie muszą jej odzwierciedlać. W popularnym zastosowaniu tego terminu „orientacja seksualna” to skierowanie lub kierowanie pragnień, potrzeb seksualnych i uczuciowych ku osobom z określoną, pożądaną płcią. Zatem orientacja heteroseksualna to orientacja na płeć przeciwną; orientacja biseksualna to orientacja na obie płcie – męską i żeńską; orientacja homoseksualna to orientacja na tę samą płeć, a orientacja autoerotyczna to realizowanie potrzeb seksualnych tylko poprzez działania autoerotyczne (własne). Orientacja aseksualna – brak orientacji na żadną z płci – należy do jednego z pięciu rodzajów orientacji seksualnej. Przez wielu lekarzy i naukowców nie jest akceptowana lub rozumiana jako forma odrębnej orientacji/zainteresowania seksualnością [10]. Termin „aseksualność” oznacza osobę, która nie odczuwa pociągu seksualnego ani pożądania w stosunku do tej samej lub odmiennej płci, ale nie stanowi to dla tej osoby źródła cierpienia i nie jest przez nią uważane za zaburzenie. Osoba aseksualna z reguły nie inicjuje aktywności seksualnej i nie wyraża zgody na taką aktywność [11].

Na orientację składają się:

• kierunek pociągu seksualnego;

• kierunek pragnień seksualnych;

• własna identyfikacja płciowa;

• zachowania seksualne.

Orientacja w większości przypadków jest niezmienna, chociaż w toku życia może dochodzić do zmian zachowań seksualnych oraz problemu z identyfikacją płciową. Może ona być zmienna w niektórych aspektach. Orientacji innych niż heteroseksualna nie leczy się ani farmakologicznie, ani psychoterapeutycznie, ponieważ są uważane za warianty ludzkiej seksualności, a nie zaburzenia. W 1973 roku homoseksualizm został wykreślony z listy chorób przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne [12].

Zaburzenia związane z tożsamością płciową

Płeć to określenie oznaczające zestaw cech fizycznych charakterystycznych dla danej płci oraz poczucie przynależności psychicznej do tej płci, z typowymi dla niej zachowaniami i odczuciami. Obecnie płeć określana jest poprzez kryteria genetyczne, morfologiczne, psychologiczno-społeczne i prawne. Wyróżnia się m.in. płeć chromosomalną, gonadalną, wewnętrznych narządów płciowych, zewnętrznych narządów płciowych, fenotypową, hormonalną, metaboliczną, socjalną, mózgową, psychiczną.

Niezgodność płciowa, dysforia płciowa (dawniej: transseksualizm). Transseksualizmem określono w zdezaktualizowanej już w wielu aspektach klasyfikacji zaburzeń i chorób ICD-10 jako niezgodność pomiędzy psychicznym poczuciem płci a biologiczną budową ciała oraz płcią metrykalną. W aktualnych klasyfikacjach chorób, zarówno ICD-11, jak i DSM-5, zastąpiono ten termin określeniami pozbawionymi dyskryminującego i patologizującego nacechowania. Używa się terminu „niezgodność płciowa” (jej występowanie rozumiane jest jako wariant płciowości człowieka), a także określenia „dysforia płciowa” (oznacza cierpienie wynikające z tej niezgodności). Potrzeby dostosowania ciała do psychicznej płci nie uznaje się obecnie za zaburzenie psychiczne, natomiast jest w ten sposób określane występowanie dysforii płciowej. Ona jest także celem podejmowanych interwencji medycznych i społecznych. Odrębność poczucia przynależności do preferowanej płci w stosunku do budowy ciała oraz konieczności funkcjonowania w roli zgodnej z płcią fenotypową i metrykalną powoduje istotne cierpienie. Osoby transpłciowe czują się jakby zamknięte w ciele, którego psychicznie nie akceptują. Dlatego też istnieje ogromna determinacja i potrzeba funkcjonowania we własnej płci psychicznej. Dążenie to wiąże się z potrzebą zmian ciała w sposób najbardziej upodabniający do własnej płci psychicznej. Jak wspomniano, niezgodność płciowa nie jest chorobą, a cierpienie, które odczuwają osoby transpłciowe, polega na braku wpływu na powstanie własnej płci.

Osoby transpłciowe opisuje się w pracach medycznych następująco: transmężczyzna (dawniej: typ K/M) – biologicznie kobieta, psychicznie mężczyzna, transpłciowy mężczyzna; transkobieta (dawniej: typ M/K) – biologicznie mężczyzna, psychicznie kobieta, transpłciowa kobieta. Osoby, które przeszły tranzycję, czyli funkcjonują społecznie i relacyjnie w roli płciowej zgodnej z płcią odczuwaną, mają ciało hormonalnie i chirurgicznie dostosowane do tej roli oraz zmienione zapisy metrykalne, określają siebie jako mężczyźni lub kobiety, rzadko utrzymują tożsamość zawierającą transpłciowość. Są osobami z przeszłością transpłciową. Wśród osób z niezgodnością płciową jest także wiele osób, które nie identyfikują się w pełni z konkretną płcią – męską lub żeńską, a znajdują się psychicznie w spektrum płci, pomiędzy tymi biegunami. Osoby te określają się jako niebinarne lub będące w spektrum płci. Uzależnianie sposobu zwracania się do drugiej osoby nie od tego, jak siebie przeżywa, lecz od tego, jakie ma zapisy w dokumentach, jest uważane za nieetyczne [13].

Preferencje seksualne

Obecnie stosowanym medycznie terminem jest „parafilia”. Używany jest on zarówno w ICD-10, jak i w DSM-5 (gdzie wprowadzono dodatkowo podział na parafilię oraz zaburzenie parafilne, z których ten drugi termin dotyczy cierpienia związanego z parafilią). Termin „dewiacja” jest terminem szerszym, może być też traktowany jako pojęcie kulturowo-społeczne. Parafilią nazwywa się preferencję w stosunku do w sumie rzadkiego, nie zawsze akceptowanego społecznie obiektu lub sposobu realizacji, który daje największe podniecenie i jest przez to najbardziej pożądanym sposobem realizacji seksualnej. Z czasem może stać się jedyną formą uzyskania podniecenia i satysfakcji seksualnej. Dość istotną cechą u wielu osób dotkniętych parafilią jest pewna anonimowość obiektu, tzn. nienawiązywanie relacji emocjonalnych. Drugi człowiek może służyć tylko realizacji parafilnych potrzeb seksualnych. Nie znamy do końca przyczyn powstawania parafilii. Jest ona praktycznie nieuleczalna, tzn. tendencje te zostają do końca życia. Część parafilii podlega sankcjom karnym – chodzi o te zachowania, w których przekroczona jest zgoda drugiej osoby. Do takich parafilii należą: pedofilia, ekshibicjonizm, froteryzm, voyeuryzm, nekrofilia, zoofilia. Leczenie zaburzeń preferencji jest ściśle specjalistyczne.

Klasyfikacje dysfunkcji seksualnych

Problemy seksualne są umieszczone w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10. Jest to klasyfikacja, która została zmieniona poprzez nową klasyfikację ICD-11. Co prawda ICD-11 obowiązuje od 1 stycznia 2022 roku, jednak przez kilka lat używana będzie klasyfikacja ICD-10 [14]. W klasyfikacji tej zaburzenia seksualne, w większości umieszczone w rozdziale V, dotyczącym chorób psychicznych (F), obejmują 4 duże grupy:

F52 – dysfunkcja seksualna niespowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną;

F64 – zaburzenia identyfikacji płciowej;

F65 – zaburzenia preferencji seksualnych;

F66 – zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną.

Część dysfunkcji seksualnych jest kodowana w różnych rozdziałach klasyfikacji, jako pojedyncze choroby. Umieszczenie dysfunkcji seksualnych w dziale psychiatrii skutkuje opisem diagnostycznym tych dysfunkcji.

W klasyfikacji ICD-11 [15] została stworzona odrębna grupa w rozdziale 17 – zmiany związane ze zdrowiem seksualnym (conditions related to sexual health). Celem wyodrębnienia nowego rozdziału jest pozbycie się stygmatyzacji szeregu dysfunkcji seksualnych, które nie są przecież chorobami psychicznymi. Należy zaznaczyć, że ICD-10 zawiera 14,5 tysięcy kodów oznaczających jednostki chorobowe, natomiast w ICD11 jest ich 55 tysięcy. Odrębną klasyfikacją jest klasyfikacja chorób psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5, obowiązująca od 2013 roku. Ujęto w niej większość dysfunkcji seksualnych, a także tożsamość płciową [16].

Istnieją też klasyfikacje towarzystw naukowych branżowych, z których najbardziej popularna i dokładna jest klasyfikacja Europejskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej (ESSM, European Society for Sexual Medicine) [17].

Seksualność człowieka stanowi dość istotny czynnik związany z prawami człowieka. Dlatego też w 2002 roku WHO opublikowało Deklarację Praw Seksualnych, uznając, że są one uniwersalnymi prawami człowieka. W podobnym duchu wystąpiło Światowe Towarzystwo Seksuologiczne (WAS, World Association for Sexuology), które wydało rewizję deklaracji praw seksualnych człowieka:

1. Prawo do równości i niedyskryminacji.

2. Prawo do życia, wolności i bezpieczeństwa osobistego.

3. Prawo do niezależności, autonomii i nietykalności cielesnej.

4. Prawo do wolności od tortur, okrutnego, nieludzkiego lub poniżającego traktowania i karania.

5. Prawo do wolności od wszelkich form przemocy i przymusu.

6. Prawo do prywatności.

7. Prawo do najlepszego możliwego do osiągnięcia stanu zdrowia, w tym zdrowia seksualnego, wraz z możliwością przeżywania przyjemnych, satysfakcjonujących i bezpiecznych doświadczeń seksualnych.

8. Prawo do korzystania z dobrodziejstw postępu naukowego i jego zastosowań.

9. Prawo do informacji.

10. Prawo do nauki oraz prawo do kompletnej i wyczerpującej edukacji w zakresie seksualności.

11. Prawo do zawierania, życia w małżeństwie i rozwiązywania małżeństw, związków partnerskich oraz zbliżonych rodzajów relacji i związków opierających się na poszanowaniu równości oraz na pełnej i niewymuszonej zgodzie partnera.

12. Prawo do podejmowania decyzji o posiadaniu lub nieposiadaniu dzieci, o ich liczbie oraz odstępach czasowych między dziećmi oraz prawo do informacji i środków niezbędnych do podejmowania tych decyzji.

13. Prawo do wolności myśli, opinii oraz wyrażania ich.

14. Prawo do wolnego stowarzyszania się i pokojowych zgromadzeń.

15. Prawo do udziału w życiu publicznym i politycznym.

16. Prawo dostępu do wymiaru sprawiedliwości, środków naprawczych i odszkodowawczych [18].

PIŚMIENNICTWO 1. World Health Organization. Defining sexual health: report of a technical consultation on sexual health, 28–31 January 2002, Geneva. Pobrano 15.12.2016 z: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/defining_sexual_health.pd. 2. Laphimon M. A glossary of term in gender and sexuality. The Rockefeller Fundaction Mahidoi University Thailand, Seul 2005. 3. Bancroft J. Seksualność człowieka. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011. 4. Masters W.H., Johnson V.E. Współżycie seksualne człowieka. PZWL, Warszawa 1975. 5. Masters W.H., Johnson V.E. Niedobór seksualny człowieka. PZWL, Warszawa 1975. 6. Kaplan H.S. Disorders of sexual desire. The new sex therapy. T. 2. Brunner/Mazel, New York 1979. 7. Kaplan H.S. The Evaluation of Sexual Disorders: Psychological and Medical Aspects. Brunner/Mazel, New York 1983. 8. Basson R. Human sex-response cycles. J Sex Marital Ther 2001, 27: 33–43. 9. Lew-Starowicz Z., Przyłuska-Fiszer A. Normy i kontrowersje etyczne w seksuologii. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2014. 10. Rekomendacje dla polskich Towarzystw Naukowych w sprawie postępowania oraz pomocy terapeutycznej osobom homo- i biseksualnym. Seksuologia Polska 2016, 14(1): 52–53. 11. Jakima S., Müldner-Nieckowski Ł., Bilejczyk A. Hiperseksualność. PZWL, Warszawa 2022. 12. Iniewicz G., Mijas M., Grabski B., red. Wprowadzenie do psychologii LGB. Continuo, Wrocław 2012. 13. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego dotyczące opieki nad zdrowiem dorosłych osób transpłciowych – stanowisko panelu ekspertów. Psychiatr Pol 2020, 187: 1–8. 14. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Versalius, Kraków–Warszawa 1989. 15. WHO. International Classification of Diseases 11th Revision, Pobrano 5.01.2023 z: https://icd.who.int/en. 16. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing, Arlington, VA 2013. 17. ESSM (European Society for Sexual Medicine). The ESSM Manual of Sexual Medicine. Medix, Amsterdam 2015. Światowa Organizacja Zdrowia Seksualnego (WAS). Deklaracja praw seksualnych człowieka. Pobrano 5.01.2023 z: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjktt-H7LD8AhUQxosKHZOVA7kQFnoECAsQAQ&url=https%3A%2F%2Fworldsexualhealth.net%2Fwp-content%2Fuploads%2F2013%2F08%2FDSR-Polish.pdf&usg=AOvVaw23d80RFAe1VSgmyoZjXeWM.