Tytuł oryginału: Atlas de techniques articulaires ostéopathiques. T. 2: Le bassin et la charnière lombo-sacrée

© 2005, 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

© 2005, 2016 Elsevier Masson SAS. Wszystkie prawa zastrzeżone

© Copyright for the Polish edition by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

This edition of Atlas de techniques articulaires ostéopathiques. T. 2: Le bassin et la charnière lombo-sacrée by Serge Tixa and Bernard Ebenegger is published by arrangement with Elsevier Masson SAS

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Korekta: Karolina Zuber

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Autor zdjęć: Christian Vaïty

Autor rysunków: Cyrille Martinet

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5735-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Przedmowa

W jaki sposób korzystać z tej książki

W książce zaprezentowano zbiór manualnych technik kostno-stawowych mających na celu redukcję ograniczeń ruchomości poszczególnych stawów miednicy oraz przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Zawiera ona również serię testów (patrz poniżej) oraz podrozdziały zatytułowane „Diagnostyka”, poświęcone postępowaniu mającemu na celu rozpoznanie ewentualnej dysfunkcji w obrębie poszczególnych stawów miednicy oraz przejścia lędźwiowo-krzyżowego.

Informacje zawarte w podrozdziałach „Diagnostyka” nie są jednak wystarczające, aby można było postawić rozpoznanie. Po wykonaniu testu ruchomości należy jeszcze ustalić:

• Przyczyny pierwotne dysfunkcji.

• Przyczyny wtórne dysfunkcji.

• Wynik badania klinicznego.

• O czym należy pamiętać przed wykonaniem redukcji ograniczeń ruchomości.

Te wszystkie elementy pozwalają na umieszczenie treści podrozdziałów „Diagnostyka” oraz opisanych technik w konkretnym kontekście, co umożliwia studentowi lub praktykującemu terapeucie odpowiedzenie na pytania, które ma prawo sobie zadawać po rozpoznaniu ograniczenia ruchomości na poziomie dowolnego stawu miednicy lub przejścia lędźwiowo-krzyżowego:

• Jakie są przyczyny pierwotne i/lub wtórne pozwalające na postawienie takiego rozpoznania?

• Czy pojawiły się istotne informacje, o których należy pamiętać przed rozpoczęciem leczenia manualnego?

Niektóre kluczowe elementy zostały wysunięte na pierwszy plan, aby móc lepiej zrozumieć wszelkie subtelności towarzyszące dysfunkcji stawowej.

W części poświęconej technikom zaproponowano różne ich odmiany, tak aby można było dostosować technikę do konkretnych potrzeb związanych z odmiennościami budowy (zarówno u pacjentów, jak i terapeutów).

Do każdej techniki podstawowej (lub do każdego z wariantów), jeśli może to być użyteczne, jest dołączona mała podpowiedź pozwalająca na zoptymalizowanie mobilizacji lub manipulacji.

Jeszcze jeden szczegół wydaje się istotny, jeśli chodzi o korzystanie z tej książki: jest to praktyczny podręcznik, który Czytelnik może otworzyć w dowolnym miejscu, w zależności od tego, jaką dysfunkcję stawową w danej chwili chciałby zdiagnozować lub leczyć.

Uwaga

Żaden z czterech wymienionych wcześniej elementów podrozdziałów „Diagnostyka” (przyczyny pierwotne, przyczyny wtórne, badanie kliniczne, o czym należy pamiętać przed wykonaniem redukcji) z pewnością nie zawiera kompletu informacji. Każdy z nich powinien być postrzegany jako „skrzynka z pomysłami”, nić przewodnia, pozwalająca terapeucie stworzyć pewne podstawy, na których oprze on swoją własną refleksję – jedynym celem takiego postępowania jest próba odtworzenia mechanizmu „uszkodzeniowego” oraz opracowanie najlepiej do niego dobranego leczenia manualnego. Oczywiście również wszystkie informacje zawarte w wywiadzie pozwolą terapeucie na zrekonstruowanie tego mechanizmu „uszkodzeniowego” – to bardzo istotny element przypominany regularnie w poszczególnych rozdziałach książki.

Przyczyny wtórne w zasadzie do dzisiaj nie były poddane żadnej weryfikacji doświadczalnej. Muszą jednak być przez Czytelnika brane pod uwagę i poddane indywidualnemu osądowi.

Definicja ograniczenia ruchomości

Szwajcarska szkoła osteopatii, na podstawie koncepcji nauczania medycyny osteopatycznej jej dyrektora akademickiego Claude’a Tinturiera, proponuje następującą refleksję na temat ograniczenia ruchomości stawowej (lub dysfunkcji stawowej):

• Obraz kliniczny ograniczenia ruchomości stawowej jest złożony i obejmuje różne objawy.

• Manualne leczenie ograniczenia ruchomości stawowej okazuje się nie tylko skuteczne, lecz także wystarczające, najprawdopodobniej dlatego, że korekcja wpływa na cały patogenny układ.

• Rolą struktur stawowych jest przekazanie do środowiska za pomocą układu torebkowo-więzadłowego, mięśniowo-ścięgnistego i płynowego niuansów wypracowanych i wymaganych przez układ nerwowy.

• Układ stawowy jest „zwierciadłem” problemów do niego dochodzących i z niego wypływających.

• Staw, jako ostatni mogący się zaadaptować element mechanizmu łączącego, podlega wielu siłom odpowiadającym sumie kaskad wydarzeń lokalnych i odległych (przed nim i za nim). Jest więc elementem godnym zainteresowania, dlatego korekcja wykonana na jego poziomie wpisuje się w sposób logiczny w postępowanie nazywane leczeniem holistycznym.

Uwaga dotycząca terminologii

Terminologia wykorzystywana w medycynie manualnej ma przede wszystkim na celu unifikację słownictwa. Na przykład określenie, że kość biodrowa jest „ustawiona z przodu”, nie oznacza wcale, że znajduje się ona w anatomicznej pozycji podwichnięcia. Można jedynie wyciągnąć wniosek, że występują trudności z biernym rozciąganiem struktur przynależących do danego stawu (lub kompleksu stawowego) w kierunku przeciwnym do „przemieszczenia w kierunku przednim” tej kości. Modyfikacja strukturalna odpowiedzialna za ograniczenie ruchomości istnieje poza tymi dwiema składowymi kostnymi tworzącymi połączenie stawowe dotknięte ograniczeniem ruchowym, ponieważ żadna z nich nie jest odpowiedzialna za to unieruchomienie.

Uwaga dotycząca testów

Przypisanie „pierwszeństwa” kości biodrowej lub kości krzyżowej w tworzeniu dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego może wydawać się dużym uproszczeniem. Chodzi tu o pewien „model”, coś, co nie ma odzwierciedlenia w rzeczywistości, ale w tym przypadku to uproszczenie okazuje się dużym ułatwieniem w zrozumieniu konkretnych gestów. Rozpoczynając pracę na bazie prostego modelu, student i/lub terapeuta stopniowo przygotowuje się do rozumienia modeli coraz bardziej złożonych, a wraz ze wzrostem ich złożoności sukcesywnie zbliża się do bardziej realnego wyobrażenia dysfunkcji występującej u pacjenta.

Nasze testy nie zostały wybrane, dlatego że są „dobre” i „wiarygodne”, kiedy są wykonywane osobno, lecz dlatego, że mają swoje zastosowanie w momencie, kiedy można je skorelować z innymi testami. Możemy uznać test za „dobry”, kiedy jest kompatybilny i komplementarny z innymi testami, a znaczenie wyników testów jest podobne.

Podziękowania

Pragniemy złożyć nasze podziękowania panu Jean-Louisowi Estrade z European School

of Ostéopathy w Maidstone, w Wielkiej Brytanii, który poświęcił dużo swojego czasu na wielokrotne, mozolne przeczytanie całego dzieła, a także paniom Céline Landry i Alexandre Ebenegger, które również poświęciły dużo czasu i energii, zgadzając się na pozowanie do wielu fotografii zaprezentowanych w tej książce. W tym miejscu pragniemy złożyć im nasze najszczersze wyrazy uznania.

Autorzy

Diagnostyka

Testy

Przed wykonaniem jakichkolwiek testów należy przeprowadzić wywiad, możliwe jak najbardziej szczegółowy, dotyczący bólu lub innych dolegliwości występujących u pacjenta. Należy dążyć do odtworzenia wydarzenia lub ciągu zdarzeń odpowiedzialnych za powstanie dolegliwości, a także szczegółowo przeanalizować informacje dostarczone przez wyniki poszczególnych badań przeprowadzonych u pacjenta oraz ich wzajemne powiązania. Jest to najbardziej wiarygodny sposób podejścia do jakiegokolwiek ograniczenia ruchomości w stawie krzyżowo-biodrowym.

• Test (np. test zgięcia w pozycji stojącej) wykonany osobno nie ma żadnej wartości diagnostycznej i nie jest wystarczająco wiarygodny. Należałoby albo powtórzyć go wiele razy, albo połączyć z innymi testami oceniającymi to samo zjawisko; każdy z tych testów wykonany samodzielnie daje zbyt wiele wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych.

• Pojęcie osi w kontekście testu tkankowego reprezentuje paradoksalnie część, która nadal jest ruchoma i wokół której powstał obszar ograniczenia ruchomości.

• Pozycyjne testy palpacyjne nie pozwalają na identyfikację rzeczywistej asymetrii kostnej, natomiast dają terapeucie informacje dotyczące położenia danych struktur w przestrzeni.

• Należy również uznać, że poszczególne testy (ruchomości, tkankowe i pozycyjne) nie są jedynie subiektywnymi narzędziami diagnostycznymi pozwalającymi doświadczonemu terapeucie na zbliżenie się do rozpoznania, lecz także pomagają w wyborze optymalnej techniki, najlepiej dostosowanej do problemu pacjenta.

• Z powodu braku czysto osteopatycznej epidemiologii klinicznej należy odróżnić testy wykonane na osobach zdrowych i młodych, które będą miały raczej ujemną wartość predykcyjną (niewielkie prawdopodobieństwo wystąpienia ograniczenia ruchomości), od testów wykonanych na pacjentach skarżących się na ból – o dodatniej wartości predykcyjnej (duże prawdopodobieństwo wystąpienia ograniczenia ruchomości).

Test Downinga

Nie chodzi tu o klasyczny, lecz o zmodyfikowany test Downinga.

• Test ten nie ma na celu zidentyfikowania ograniczenia ruchomości w stawie krzyżowo-biodrowym, ponieważ po latach praktyki udało nam się stwierdzić, że manewry wykonywane podczas testu Downinga, dotyczące więzadeł stawu biodrowego oraz więzadeł stawu krzyżowo-biodrowego, działają bardziej na kręgosłup lędźwiowy niż na staw krzyżowo-biodrowy. W osteopatii liczy się przede wszystkim wypadkowa wszystkich działań, a nie wpływ na izolowaną przyczynę dysfunkcji. (W momencie gdy oddziałujemy na dany staw, jednocześnie wpływamy na wszystkie struktury kostne, torebkowo-więzadłowe, ścięgniste, mięśniowe, powięziowe itd., struktury sąsiadujące z nim bezpośrednio i znajdujące się w pewnej odległości od stawu, a wszystkie te struktury w sposób bezpośredni lub pośredni wpływają na występujące na jego poziomie ograniczenie ruchomości).

• Mając na uwadze te wszystkie informacje, musimy pamiętać, że nie można wykonywać manewrów testu Downinga w kierunku obszaru o ograniczonej ruchomości (ponieważ ruch w tę stronę jest „zablokowany”), a jedynie w kierunku przeciwnym.

• Ponadto nie należy wykonywać ruchu w zakresie bolesnym dla pacjenta, lecz w takim, który nie powoduje bólu.

Wykorzystujemy zatem test Downinga, aby:

1. Potwierdzić ustawienie kości biodrowej z przodu: w tym przypadku kończyna dolna pacjenta wydłuża się, a nie skraca.

2. Potwierdzić ustawienie kości biodrowej z tyłu: w tym przypadku kończyna dolna pacjenta skraca się, a nie wydłuża.

Testy palpacyjne

Te testy mają przede wszystkim na celu:

1. Odnalezienie struktur anatomicznych.

2. Poznanie morfologii ciała pacjenta dzięki palpacyjnemu badaniu struktur opisanych poniżej.

3. Ocenę napięcia i jakości tkanek oraz reakcji ze strony pacjenta, co pozwala na wybór odpowiednich testów i technik terapeutycznych.

Protokół badania w pozycji leżenia na plecach

Pozycja pacjenta: leży na plecach.

Pozycja terapeuty: stoi na wysokości miednicy pacjenta.

■ PIERWSZY ETAP

Terapeuta obejmuje rękami grzebienie biodrowe; jego kciuki są skierowane w stronę kolców biodrowych przednich górnych: powinien zwrócić uwagę, czy istnieje różnica wysokości między dwoma grzebieniami biodrowymi.

■ DRUGI ETAP

Terapeuta układa kciuki na kolcach biodrowych przednich górnych: powinien zwrócić uwagę na ewentualne ustawienie z przodu lub z tyłu tych kostnych punktów odniesienia; kolec ustawiony z przodu będzie bardziej wystający.

■ TRZECI ETAP

Terapeuta układa kciuki pod kolcami biodrowymi przednimi górnymi (we wcięciu większym lub w kontakcie z kolcami): powinien zwrócić uwagę na ewentualne ustawienie dogłowowe lub doogonowe tych kostnych punktów odniesienia.

■ CZWARTY ETAP

Terapeuta ponownie układa kciuki na kolcach biodrowych przednich górnych, a palce wskazujące na pępku pacjenta.

Rozwarcie kciuka i palca wskazującego ręki terapeuty między pępkiem i kolcem biodrowym przednim górnym, dzięki porównaniu z rozwarciem po drugiej stronie, wskazuje względne „otwarcie” lub „zamknięcie” kości biodrowych.

■ PIĄTY ETAP

Terapeuta układa swoje ręce w okolicy pępka w pozycji opisanej wyżej, zwanej „cyrklem”, następnie przesuwa je w kierunku spojenia łonowego, badając palpacyjnie brzuśce mięśniowe mięśni prostych brzucha w poszukiwaniu ewentualnych napięć.

■ SZÓSTY ETAP

Terapeuta układa swoje palce na brzegach strony dogłowowej obu trzonów kości łonowych i poszukuje ewentualnej sztywności i/lub zagęszczenia tych struktur kostnych. Porównując obie strony, zwraca uwagę, czy nie ma „przemieszczenia” brzegu trzonu kości łonowej od strony dogłowowej w kierunku doogonowym lub dogłowowym.

■ SIÓDMY ETAP

Terapeuta układa ponownie swoje palce na przedniej powierzchni trzonu kości łonowej i porównując obie strony ze sobą, wyczuwa (lub nie) ewentualne ich „przemieszczenie” do przodu lub do tyłu.

■ ÓSMY ETAP

Terapeuta przesuwa swoje palce na górne części krętarzy większych pacjenta i sprawdza, porównując obie strony ze sobą, czy nie występuje ewentualne dogłowowe lub doogonowe ustawienie jednej z tych dwóch struktur.

■ DZIEWIĄTY ETAP

Terapeuta obejmuje obiema rękami krętarze większe pacjenta i prostując kilkakrotnie swoje nadgarstki (z przedramionami ustawionymi w pronacji), za każdym razem całkowicie mobilizuje głowy kości udowej w panewce: ma to na celu ocenę swobody ruchu głów kości udowych w panewkach oraz ewentualne znalezienie napięcia w obrębie mięśni gruszkowatych.

■ DZIESIĄTY ETAP

Terapeuta układa swoje palce w okolicy pachwiny, na przyśrodkowej części uda (trójkąt Scarpy), w jej części centralnej (mięsień grzebieniowy) i wewnętrznej (przywodziciel długi), nie zapominając o tylno-przyśrodkowej części tej okolicy (mięsień smukły), w poszukiwaniu ewentualnych napięć na poziomie poszczególnych mięśni (których napięcie oceniamy zawsze w porównaniu z drugą stroną).

■ JEDENASTY ETAP

Terapeuta ponownie obejmuje rękami kolce biodrowe przednie górne i sprawdza, czy występuje sztywność okolicy biodrowo-krzyżowej lub krzyżowo-biodrowej: żeby znaleźć ewentualną sztywność, terapeuta naciska na kość biodrową (na wysokości kolców), wykonując ruch skierowany w stronę stołu i lekko na zewnątrz.

■ DWUNASTY ETAP

W tym etapie chodzi o znalezienie ewentualnej sztywności okolicy krzyżowo-biodrowej; terapeuta cały czas naciska na kość na poziomie kolców biodrowych przednich górnych (jak opisano powyżej), wykonując ruch skierowany w stronę spojenia łonowego. Pozwala to na ocenę ruchomości okolicy krzyżowo-biodrowej.

Protokół badania w pozycji leżenia na brzuchu

Pozycja pacjenta: leży na brzuchu.

Pozycja terapeuty: stoi na wysokości miednicy pacjenta.

■ PIERWSZY ETAP

Terapeuta obejmuje obiema rękami grzebienie biodrowe pacjenta, nawiązując kontakt z jego ciałem, następnie układa palce na obszarze odpowiadającym poziomowi L4–L5 kręgosłupa (najczęściej znajduje się on na tej samej wysokości co grzebienie biodrowe).

■ DRUGI ETAP

Terapeuta przesuwa swoje palce w kierunku dolnym, czyli doogonowym, wzdłuż kręgosłupa lędźwiowego, aż do natrafienia na wyrostek kolczysty L5, a następnie podstawę kości krzyżowej, w celu odnalezienia i odróżnienia tych dwóch struktur.

■ TRZECI ETAP

Terapeuta układa swoje kciuki pod kolcami biodrowymi tylnymi górnymi w małym zagłębieniu i ocenia ewentualne ustawienie do przodu (lub do góry) lub do tyłu (lub do dołu) tych struktur. W przypadku ich ustawienia do przodu przemieszczenie w kierunku dogłowowym jest bardziej zaznaczone w porównaniu z drugą stroną.

■ CZWARTY ETAP

Terapeuta układa swoje palce lub kciuki trochę wyżej i bardziej przyśrodkowo (do wewnątrz) od kolców biodrowych tylnych górnych, w obrębie bruzd stawów krzyżowo-biodrowych, w kontakcie z podstawą kości krzyżowej, a właściwie z dwoma stronami podstawy kości krzyżowej; obserwuje, czy podstawa lub któraś strona podstawy kości krzyżowej jest bardziej zagłębiona lub bardziej wystająca niż druga.

■ PIĄTY ETAP

Terapeuta układa swoje palce wskazujące obu rąk na podstawach (lub obu stronach podstawy) kości krzyżowej, po prawej i po lewej stronie, a kciuki na kątach dolno-bocznych kości krzyżowej i ocenia ewentualne ustawienie do przodu lub do tyłu każdej z tych czterech struktur.

■ SZÓSTY ETAP

Terapeuta układa swoje kciuki pod kątami dolno-bocznymi kości krzyżowej w celu wykrycia ewentualnego ustawienia do góry (w kierunku dogłowowym) lub do dołu (w kierunku doogonowym) tych struktur.

■ SIÓDMY ETAP

Terapeuta przesuwa swoje palce w kierunku więzadeł krzyżowo-guzowych i ocenia ewentualne napięcia zlokalizowane na ich poziomie.

■ ÓSMY ETAP

Terapeuta przemieszcza następnie swoje kciuki niżej (pozostając jednak cały czas w kontakcie z guzami kulszowymi) i ocenia ewentualne napięcia zlokalizowane na poziomie mięśni kulszowo-goleniowych.

■ DZIEWIĄTY ETAP

Terapeuta, przesuwając swoje palce po grzebieniach biodrowych, ocenia ewentualne napięcia zlokalizowane na poziomie mięśni pośladkowych.

■ DZIESIĄTY ETAP

Terapeuta, układając swoje palce wzdłuż brzegów bocznych kości krzyżowej oraz na powierzchni górnej krętarzy większych, w kontakcie z przyczepami mięśni gruszkowatych, ocenia ewentualne napięcia i poszukuje bolesności zlokalizowanej na poziomie mięśni gruszkowatych.

■ JEDENASTY ETAP

Terapeuta układa dłoniową powierzchnię jednej ze swoich rąk na poziomie obszaru L5–S1, z palcami ręki wzdłuż kręgosłupa lędźwiowego w kierunku doogonowym, naciska na kręgosłup, wykonując ruch w kierunku stołu, a następnie gwałtownie zwalnia nacisk, nie tracąc kontaktu z ciałem pacjenta, aby przetestować „odbicie” na poziomie kręgosłupa lędźwiowego.

Rolowanie lędźwiowe

Ułożenie pacjenta w pozycji rolowania lędźwiowego

Istnieją dwa sposoby ułożenia pacjenta w pozycji rolowania lędźwiowego.

1. Pierwszy sposób:

– w pierwszej kolejności terapeuta prosi pacjenta, aby ułożył się na stole w pozycji leżenia na plecach;

– w drugiej kolejności terapeuta wprowadza dźwignię dolną;

– w trzeciej kolejności terapeuta wprowadza dźwignię górną.

2. Drugi sposób:

– w pierwszej kolejności terapeuta prosi pacjenta, aby usiadł na stole zwrócony twarzą do niego, a następnie położył się na stole w pozycji leżenia na boku;

– w drugiej kolejności terapeuta wprowadza dźwignię górną;

– w trzeciej kolejności terapeuta wprowadza dźwignię dolną.

Uwaga ogólna: Układanie pacjenta w pozycji rolowania lędźwiowego może być wykorzystywane w bardzo wielu różnych technikach stosowanych w celu redukcji ograniczeń ruchomości przejścia piersiowo-lędźwiowego, kręgosłupa lędźwiowego oraz przejścia lędźwiowo-krzyżowego, kości biodrowej i kości krzyżowej.

Ograniczenie ruchomości kości krzyżowej w stosunku do kości biodrowej

Podczas chodu kości biodrowe przemieszczają się naprzemiennie do przodu i do tyłu. Kość krzyżowa jest również w naturalny sposób włączona do tego ruchu: zgina się i prostuje, a także skręca do przodu i do tyłu wokół prawej i lewej osi skośnej.

Te ruchy zarówno kości biodrowych, jak i kości krzyżowej są ruchami fizjologicznymi, ale w przypadku urazu, utraty równowagi lub nieprawidłowo wykonanego ruchu kość krzyżowa może „znieruchomieć” lub „zafiksować się” w jednej z wymienionych wyżej pozycji lub kombinacji różnych pozycji.

Mówimy wtedy o ograniczeniu ruchomości lub dysfunkcji różnych wymienionych i zdefiniowanych wyżej osi.

• W jaki sposób należy podejść do diagnostyki dysfunkcji okolicy stawu krzyżowo-biodrowego? Powinniśmy być w stanie stwierdzić, czy w tym stawie występuje ograniczenie ruchomości kości krzyżowej w stosunku do kości biodrowej, a nie odwrotnie.

• Badanie należy rozpocząć od wykonania testu zgięcia w pozycji stojącej u pacjenta, następnie wykonuje się test zgięcia w pozycji siedzącej. To pomoże w przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej i ustaleniu, czy występuje ograniczenie ruchomości kości biodrowej w stosunku do kości krzyżowej, czy ruchomości kości krzyżowej w stosunku do kości biodrowej (patrz „Ograniczenie ruchomości kości biodrowej w stosunku do kości krzyżowej”).

Po porównaniu wyników testów zgięcia w pozycji stojącej i siedzącej, które dadzą odpowiedź na pytanie postawione w poprzednim akapicie, mamy jeszcze do dyspozycji całą gamę testów, które pozwolą lepiej określić poszczególne parametry. Są to takie testy, jak:

• Test zgięcia w pozycji siedzącej, który pozwala na określenie, po której stronie występuje dysfunkcja.

• Test tkankowy, który dostarcza informacji na temat osi (skośna prawa – skośna lewa – półoś pozioma prawa lub lewa), wokół której mogło pojawić się ograniczenie ruchomości kości krzyżowej w stosunku do kości biodrowej.

• Testy pozycyjne położenia przestrzennego, które dadzą informacje dotyczące rodzaju dysfunkcji; są to testy z założenia oparte na badaniu palpacyjnym, pozwalające np. na ocenę ustawienia podstawy kości krzyżowej z przodu lub z tyłu bądź ustawienia kąta dolno-bocznego kości krzyżowej z przodu (kąt dolno-boczny jest w górze, „unosi się”) lub z tyłu (kąt dolno-boczny jest w dole, „obniża się”).

• Testy ruchomości, które dadzą informacje na temat dominacji ograniczenia ruchomości; może ono być zlokalizowane np. na poziomie prawego kąta dolno-bocznego kości krzyżowej i dotyczyć prawej gałęzi długiej powierzchni uchowatej prawej stawu krzyżowo-biodrowego lub na poziomie podstawy kości krzyżowej i dotyczyć prawej gałęzi krótkiej powierzchni uchowatej prawej stawu krzyżowo-biodrowego.

• Ocena występowania bólu, kluczowego i najważniejszego ze wszystkich objawów:

– Ból może zostać opisany przez samego pacjenta lub być sprowokowany przez terapeutę. W przypadku ograniczenia ruchomości kości krzyżowej w stosunku do kości biodrowej można zlokalizować bolesne miejsce, wykonując badanie palpacyjne na poziomie więzadeł grzbietowych biodrowo-krzyżowych.

– Jeśli testy ruchomości okażą się niewystarczające do zlokalizowania obszaru ograniczenia ruchu, ból wyzwalany podczas „palpacji z naciskiem” na poziomie prawego lub lewego kąta dolno-bocznego kości krzyżowej bądź prawej lub lewej strony podstawy kości krzyżowej może ukierunkować leczenie za pomocą technik manipulacyjnych. Oba objawy, czyli ograniczenie ruchomości i ból, można w naturalny sposób połączyć i wykorzystać w diagnostyce.

Ograniczenie ruchomości kości biodrowej w stosunku do kości krzyżowej

W jaki sposób powinna przebiegać diagnostyka okolicy stawu krzyżowo-biodrowego w przypadku dysfunkcji kości biodrowych?

• W przypadku dysfunkcji kości biodrowej zlokalizowanej na poziomie stawu krzyżowo-biodrowego należy najpierw ustalić, dysfunkcja której z dwóch struktur kostnych wchodzących w skład tego stawu (biodrowa czy krzyżowa) jest pierwotna.

• Aby móc to określić, należy w pierwszej kolejności wykonać dwa testy: test zgięcia w pozycji stojącej i test zgięcia w pozycji siedzącej, a następnie przejść do badania mięśni przykręgosłupowych, stanowiącego ciąg dalszy każdego z tych testów.

Dwa rodzaje testów

Pierwszy test: test zgięcia w pozycji stojącej

Przypomnienie: podczas przeprowadzania tego testu kciuki terapeuty są mocno wciśnięte pod kolcami biodrowymi tylnymi górnymi.

Interpretacja: jeśli podczas wykonywania tego testu prawy kciuk „uniósł się” (patrz „Testy”), oznacza to, że dysfunkcja kości biodrowej znajduje się po prawej stronie.

■ UWAGA:

Ten test informuje jedynie, po której stronie zlokalizowana jest dysfunkcja (po prawej lub lewej), a absolutnie nie o rodzaju dysfunkcji (np. kość biodrowa w ustawieniu z przodu lub „w otwarciu”). Podczas testu można zauważyć uwypuklenie masy mięśni przykręgosłupowych (patrz interpretacje poniżej).

Drugi test: test zgięcia w pozycji siedzącej

Celem tego testu jest wykrycie ewentualnej dysfunkcji zlokalizowanej na poziomie kości krzyżowej lub uwypuklenia masy mięśni przykręgosłupowych (patrz interpretacja poniżej). Interpretacja obu tych testów i porównanie ich wyników pozwoli określić stronę, po której zlokalizowane jest ograniczenie ruchomości – jest to strona, po której w czasie wykonywania testu kciuk unosił się bardziej. Obserwacja, czy ruch kciuka w górę był bardziej wyraźny podczas wykonywania testu zgięcia w pozycji stojącej czy testu zgięcia w pozycji siedzącej, daje informację, czy przyczyną pierwotnej dysfunkcji jest kość biodrowa czy kość krzyżowa (patrz „Testy”).

Przykład:

• Jeśli jeden z kciuków terapeuty dużo bardziej unosi się podczas wykonywania testu zgięcia w pozycji stojącej, mamy do czynienia z dysfunkcją pierwotną na poziomie kości biodrowej.

• Jeśli natomiast jeden z kciuków terapeuty dużo bardziej unosi się podczas wykonywania testu zgięcia w pozycji siedzącej, mamy do czynienia z dysfunkcją pierwotną na poziomie kości krzyżowej.

Obserwacja mięśni przykręgosłupowych i płynące z niej wnioski

Pierwszy przypadek

• Uwypuklenie mięśni przykręgosłupowych jest dużo bardziej zaznaczone podczas wykonywania testu zgięcia w pozycji stojącej niż w pozycji siedzącej: oznacza to, że przyczyna problemu najprawdopodobniej znajduje się na poziomie kończyn dolnych i że ta pierwotna dysfunkcja może wpływać na stawy miednicy, a szczególnie na staw krzyżowo-biodrowy, modyfikując jego ruchomość (jeśli ten staw blokuje się kompensacyjnie, będziemy mieć do czynienia z dysfunkcją wtórną, która i tak będzie musiała zostać poddana leczeniu).

• W takim przypadku konieczne będzie całościowe testowanie kończyny dolnej: zarówno na płaszczyźnie stawowej (patrz Tom 1), w poszukiwaniu ewentualnych ograniczeń ruchomości, jak i mięśniowej, w poszukiwaniu możliwych napięć mięśniowych.

■ UWAGA:

Wszystkie ograniczenia ruchomości zlokalizowane na poziomie któregoś ze stawów kończyny dolnej (stopy, stawu skokowego, stawu kolanowego itd.) mogą wpływać na funkcję stawu krzyżowo-biodrowego, który może się zablokować kompensacyjnie lub nie. W każdym razie pierwszym zabiegiem, jaki należy wykonać, jest zredukowanie ograniczeń ruchomości na poziomie kończyny dolnej, jeśli takie występują.

• Należy również „testować” (w poszukiwaniu ewentualnych napięć) pary mięśniowe równoważące ustawienie z przodu i z tyłu kości biodrowej (zginacze i prostowniki stawu biodrowego).

Drugi przypadek

Uwypuklenie mięśni przykręgosłupowych jest dużo bardziej zaznaczone podczas wykonywania testu zgięcia w pozycji stojącej niż w pozycji siedzącej: oznacza to, że przyczyna problemu najprawdopodobniej znajduje się na poziomie kręgów i że ta pierwotna dysfunkcja może wpływać na miednicę, a szczególnie na staw krzyżowo-biodrowy, modyfikując jego ruchomość (jeśli ten staw blokuje się kompensacyjnie, będziemy mieć do czynienia z dysfunkcją wtórną, która i tak będzie musiała zostać poddana leczeniu).

Trzeci przypadek

Nie widać żadnej różnicy między mięśniami przykręgosłupowymi obserwowanymi podczas wykonywania testu zgięcia w pozycji stojącej i testu zgięcia w pozycji siedzącej (nie występuje ani zwiększenie, ani zmniejszenie ich uwypuklenia): oznacza to, że kompensacja na poziomie stawu krzyżowo-biodrowego jest jedynie dysfunkcyjnym zjawiskiem adaptacyjnym, które nie wymaga leczenia manipulacyjnego.

Uwaga dotycząca punktów bolesnych ujawnionych podczas badania palpacyjnego:

1. W przypadku dysfunkcji kości biodrowej punkty bolesne są zlokalizowane przede wszystkim na poziomie więzadeł biodrowo-lędźwiowych.

2. W przypadku dysfunkcji kości krzyżowej punkty bolesne są zlokalizowane raczej na poziomie więzadeł grzbietowych biodrowo-krzyżowych.

Dokładnie od tego momentu badania klinicznego wiemy, że mamy do czynienia z dysfunkcją stawu krzyżowo-biodrowego i że może chodzić o kość krzyżową lub biodrową. Znamy stronę (prawa lub lewa), po której znajduje się ograniczenie ruchomości, natomiast nie znamy jeszcze rodzaju dysfunkcji. Wyobraźmy sobie, że mamy do czynienia z dysfunkcją kości biodrowej po prawej stronie. Układamy wtedy pacjenta w leżeniu na plecach i mamy dwie możliwości postępowania:

• albo zostawiamy pacjenta w tej pozycji, w jakiej się znajduje, nie zmieniając nic (zostawiamy go w jego „równowadze”);

• albo wręcz przeciwnie – nie chcemy, żeby pacjent został w swojej „równowadze”, i mamy zamiar ją zmienić.

W jaki sposób postępujemy?

1. Pacjent leży na plecach, a jego kończyny dolne są w potrójnym zgięciu.

2. Terapeuta prosi pacjenta, żeby „odkleił” swoje pośladki od stołu.

3. Terapeuta prosi pacjenta, żeby ponownie położył pośladki na stole, i pociąga lekko jego kończyny dolne w swoją stronę, sprawdzając długość kończyn dolnych za pomocą kciuków ułożonych poniżej kostek.

Następnie należy wykonać poszczególne testy pozycyjne, aby dowiedzieć się, jakie jest położenie kości biodrowej w przestrzeni:

a. Pacjent leży na plecach. Terapeuta układa swoje ręce na tylnych częściach grzebieni biodrowych w taki sposób, aby palec środkowy każdej ręki znalazł się na każdym z kolców biodrowych tylnych górnych. Ręce terapeuty przesuwają się wzdłuż grzebieni biodrowych, aż do momentu, kiedy jego kciuki znajdą się na kolcach biodrowych przednich górnych.

Uwaga: Podczas wykonywania tego ruchu terapeuta może zwrócić uwagę na skośny przebieg i wysokość grzebieni biodrowych.

b. Terapeuta umieszcza swoje kciuki na poziomie kolców biodrowych przednich górnych i ocenia, czy któryś z nich nie znajduje się bardziej z przodu lub bardziej z tyłu.

c. Następnie terapeuta układa swoje kciuki pod kolcami biodrowymi przednimi górnymi i ocenia, która z tych dwóch struktur znajduje się bardziej w górze lub bardziej w dole.

d. Terapeuta ponownie układa swoje kciuki na szczytach obu kolców biodrowych przednich górnych pacjenta i wykonuje ruch „cyrklem” utworzonym przez kciuki i palce wskazujące obu swoich rąk w kierunku pępka, w taki sposób, aby zmierzyć (ocenić) odległość kolec – pępek. Ten ostatni pomiar pozwoli na sprawdzenie, czy kość biodrowa jest „otwarta”, czyli ustawiona z przodu (po stronie, po której odległość jest większa), czy „zamknięta”, czyli ustawiona z tyłu (po stronie, po której odległość jest mniejsza).

e. Ostatnia rzecz, jaka została terapeucie do zrobienia, to ocena wysokości gałęzi łonowych po obu stronach spojenia łonowego.

Przykłady:

• Jeśli kość biodrowa jest ustawiona z tyłu, spojenie jest raczej w górze.

• Jeśli kość biodrowa jest ustawiona z przodu, spojenie jest raczej w dole.

Dokładnie w tym momencie badania klinicznego terapeuta wie, jakie jest położenie kości biodrowej w przestrzeni. Kolejny etap badania będzie dotyczył testów ruchomości.

W momencie gdy zdefiniuje się położenie kości biodrowej w przestrzeni (z przodu, z tyłu, w otwarciu lub w zamknięciu bądź w ustawieniu w górze), można przejść do wykonania testów ruchomości.

Protokół: (patrz ryc. 1.18–1.31)

Terapeuta ustawia się po prawej stronie pacjenta i przytrzymuje swoją prawą ręką jego prawą kość biodrową, która dobrze przywiera do wyniosłości kłębu kciuka terapeuty. Kłębem kciuka drugiej ręki naciska na lewą kość biodrową w kierunku do dołu i na zewnątrz. Terapeuta powinien zwrócić uwagę na:

• opór, na jaki napotyka podczas nacisku;

• jakość zatrzymania ruchu;

• odbicie.

Uwaga: Kiedy testujemy kość biodrową, powinniśmy pamiętać o stabilizowaniu kości biodrowej po przeciwnej stronie.

Należy połączyć trzy testy:

1. Test zgięcia w pozycji stojącej: po pierwsze należy porównać jego wynik z wynikiem testu zgięcia w pozycji siedzącej, aby móc określić, czy chodzi o dysfunkcję kości krzyżowej, czy kości biodrowej, a po drugie pamiętać, że test zgięcia w pozycji stojącej informuje o stronie dysfunkcji.

2. Testy pozycyjne: służą do określenia położenia kości biodrowej w przestrzeni.

3. Testy ruchomości (opisane powyżej; nacisk na kość biodrową w kierunku do dołu i na zewnątrz, z jednoczesnym unieruchomieniem kości biodrowej strony przeciwnej); na zakończenie badania klinicznego wykonujemy test Downinga (patrz „Testy”), który pozwoli na potwierdzenie rodzaju ograniczenia ruchomości, tzn. określenie, czy kość biodrowa jest ustawiona z przodu, czy z tyłu.

Ostatnią częścią całościowego badania ograniczenia ruchomości kości biodrowej w stosunku do kości krzyżowej jest określenie rodzaju ograniczenia ruchomości.

Spojenie łonowe

W większości przypadków ewentualna dysfunkcja na poziomie spojenia łonowego zostaje zlikwidowana w momencie, gdy zniesiemy ograniczenie ruchomości na poziomie stawu krzyżowo-biodrowego, dotyczące kości biodrowej lub kości krzyżowej. Jeśli po redukcji ograniczenia ruchomości na poziomie kości krzyżowej lub kości biodrowej w obszarze spojenia łonowego nadal występuje ograniczenie ruchomości, ból i dolegliwości ze strony mięśni (wyrażające się ich nadmiernym napięciem lub przeciwnie – zmniejszonym napięciem), należy zainteresować się samym spojeniem łonowym i zastosować specjalnie opracowane techniki, w zależności od tego, jakie wyniki dadzą przeprowadzone testy.

Przejście lędźwiowo-krzyżowe

Przejście lędźwiowo-krzyżowe dotyczy piątego kręgu lędźwiowego i kości krzyżowej.

Piąty kręg lędźwiowy (L5) jest elementem kostnym znajdującym się tuż powyżej strefy, której podstawowa rola podczas chodu polega na przywracaniu poziomego ustawienia górnej powierzchni stawowej kości krzyżowej. Kręg L5 jest zatem zależny od kości biodrowych i kości krzyżowej.

Przypomnienie anatomiczne

Wyrostki stawowe dolne są umiejscowione w płaszczyźnie leżącej pod kątem 45° względem płaszczyzny strzałkowej.

Te wyrostki stawowe są bardziej rozstawione na boki niż wyrostki stawowe górne.

Nie zapomnijmy również o nachyleniu górnej powierzchni stawowej kości krzyżowej w stosunku do płaszczyzny poziomej (jest ona nachylona w kierunku pionowym: do przodu i do dołu). To nachylenie wynosi średnio 30° w stosunku do płaszczyzny poziomej, z „widełkami” między 20° a 45°.

Uwaga: Jeśli chodzi o wyrostki stawowe, na zdjęciu radiologicznym nierzadko widać jeden normalny wyrostek stawowy kości krzyżowej, tzn. odchylony pod kątem 45° w stosunku do płaszczyzny strzałkowej, w połączeniu z drugim wyrostkiem stawowym, ustawionym w płaszczyźnie czołowej. Biorąc pod uwagę skośne ustawienie górnej powierzchni stawowej kości krzyżowej, L5 jest jednocześnie zależny od kości biodrowych, dzięki obecności więzadeł biodrowo-lędźwiowych, i od kości krzyżowej, dzięki wyrostkom stawowym dolnym, które łączą ten ostatni ruchomy kręg (zasadniczo jest to L5) z kością krzyżową. Sytuacja topograficzna L5, znajdującego się poniżej fikcyjnej linii łączącej szczyty grzebieni kości biodrowych, jest zatem szczególna, ponieważ jest on całkowicie wciśnięty między talerze biodrowe i solidnie przymocowany do obu kości biodrowych za pomocą więzadeł biodrowo-lędźwiowych, ale także dobrze osadzony na kości krzyżowej dzięki wyrostkom stawowym dolnym.

L5 spełnia dwa rodzaje funkcji:

• funkcję dynamiczną: ponieważ jest kręgiem lędźwiowym;

• funkcję statyczną: ponieważ jest zależny od kości krzyżowej i kości biodrowych.

Należy więc zawsze oceniać kręg L5 zarówno w odniesieniu do kości krzyżowej, jak i kości biodrowych. Wydaje się, że kręg L5 ustawia się w odwrotnym kierunku niż kość krzyżowa, gdy kość ta jest dotknięta dysfunkcją, a w takim samym kierunku jak kość biodrowa, gdy tej właśnie kości dotyczy dysfunkcja.

Przykłady dotyczące pary „L5–kość krzyżowa”:

• jeśli kość krzyżowa byłaby ustawiona w wyproście, L5 „ustawiłby się” w zgięciu;

• jeśli kość krzyżowa byłaby ustawiona w zgięciu, L5 „ustawiłby się” w wyproście.

Przykłady dotyczące pary „kość biodrowa–L5”:

• jeśli kość biodrowa byłaby ustawiona z tyłu, czyli w wyproście, L5 „ustawiłby się” również z tyłu, czyli w wyproście;

• jeśli kość biodrowa byłaby ustawiona z przodu, czyli w zgięciu, L5 „ustawiłby się” również z przodu, czyli w zgięciu.

Wniosek

Zdaje się, że aby zrozumieć położenie kręgu L5, należałoby najpierw skupić się na ustaleniu, w jakim położeniu znajdują się kość krzyżowa i kości biodrowe. Następnie rozsądne byłoby wykonanie testów dla kręgu L5 lub dla ostatniego ruchomego kręgu kręgosłupa lędźwiowego w przypadku występowania anomalii przejściowej (lumbalizacji kręgu S1 lub sakralizacji kręgu L5).

Istotne uwagi dotyczące przejścia lędźwiowo-krzyżowego

Czym w tej okolicy jest norma, a co nią nie jest? Jeśli chodzi o poziom przejścia lędźwiowo-krzyżowego, więcej niż połowa połączeń (bez względu na to, czy dają dolegliwości bólowe, czy nie) ma pewne cechy szczególne, które odbiegają od normy.

Przykłady anomalii:

• Asymetria stawów międzywyrostkowych tylnych L5–S1 na poziomie kręgosłupa lędźwiowego. Szpara stawowa tych stawów jest odchylona mniej więcej pod kątem 45° w stosunku do płaszczyzny strzałkowej, ale stwierdza się liczne odstępstwa od tej reguły.

• Powierzchnie stawowe stawów kręgosłupa na poziomie L5–S1 nie zawsze są płaskie.

• Można zaobserwować liczne bardzo duże różnice między powierzchniami stawowymi lewą i prawą u tej samej osoby (np. powierzchnie stawowe po prawej stronie są ustawione w płaszczyźnie czołowej, podczas gdy po lewej stronie – w płaszczyźnie strzałkowej).

• Spina bifida, czyli utajony rozszczep kręgosłupa (brak zrośnięcia tylnego łuku kręgu).

• Obecność kręgu zwanego przejściowym: jest to kręg, którego wyrostki poprzeczne mają tendencję do zrastania się z masami bocznymi kości krzyżowej. Połączenie wyrostka poprzecznego z kością krzyżową może być jednostronne (całkowite lub niecałkowite), obustronne i niecałkowite bądź obustronne i całkowite.

• Lumbalizacja kręgu S1: można doliczyć się sześciu kręgów lędźwiowych powyżej kręgu przejściowego.

• Sakralizacja kręgu L5: można doliczyć się czterech kręgów lędźwiowych powyżej kręgu przejściowego.

• Kręgozmyk: jest to ześlizg do przodu jednego kręgu w stosunku do kręgu leżącego pod nim; dotyka zwłaszcza dolnych kręgów lędźwiowych, przede wszystkim kręgu L5.

Wnioski

Anomalie dotyczące przejścia lędźwiowo-krzyżowego występują dość często. Policzenie kręgów lędźwiowych nie daje absolutnej pewności i może nie pozwolić na precyzyjne zlokalizowanie kręgu L5. Należy mieć świadomość, że krążek znajdujący się powyżej kręgu przejściowego jest najbardziej przeciążony pod względem funkcjonalnym oraz że kręg znajdujący się powyżej niego jest kręgiem ruchomym. Jest to istotne o tyle, że to właśnie ten kręg musi zostać odnaleziony i zmobilizowany z impulsem lub bez impulsu za pomocą manipulacji lub leczenia funkcjonalnego.

Uwaga: Nie należy zapominać, że wiele przejściowych anomalii jest bardzo dobrze tolerowanych i z pewnością to nie one są przyczyną zaburzeń funkcjonalnych, z jakimi zgłasza się pacjent.