© Copyright by Krystyna Iwanow, Wojciech Kłys, Hanna Kunachowicz, Irena Nadolna, Beata Przygoda, Anna Rybak, Jerzy Socha, Anna Stolarczyk, Anna Wojtasik; 2015

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Damian Strzeszewski

Redaktor prowadzący: Ewa Jaworska

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Korekta: Agnieszka Janowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Dmitry Koksharov, bank zdjęć Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r. (wyd. II)

Warszawa 2015

ISBN 978-83-200-4991-6 (e-pub)

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia: 801 33 33 88

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: ALINEA

Spis treści

Przedmowa

1. Kiedy i komu potrzebna jest dieta bezglutenowa? Choroby zależne od glutenu – Anna Rybak, Jerzy Socha

1.1. Celiakia

1.2. Alergia na pszenicę

1.3. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCNG)

2. Chemiczne właściwości glutenu – Wojciech Kłys

2.1. Gliadyna i jej toksyczność

2.2. Dyskusyjne prolaminy owsa

2.3. Oznaczanie gliadyny

2.4. Podsumowanie

3. Zasady układania diety bezglutenowej i jej akceptacja – Anna Stolarczyk

3.1. Podstawowe zasady diety bezglutenowej

3.2. Zasady planowania jadłospisu dla osób na diecie bezglutenowej

3.3. Racjonalne żywienie w celiakii, czyli bezglutenowa piramida żywienia

3.4. Gotowe produkty bezglutenowe w diecie

3.5. Akceptacja diety i jej przestrzeganie

3.6. Ocena sposobu żywienia osób z celiakią

3.7. Rola organizacji zrzeszających pacjentów

3.8. Dieta z ograniczeniem FODMAP w leczeniu osób z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten

3.9. Podsumowanie

4. Dieta bezglutenowa w świetle zaleceń żywieniowych – Anna Wojtasik, Anna Stolarczyk

4.1. Składniki o szczególnym znaczeniu dla chorych na celiakię

4.2. Inne składniki, na które należy zwracać uwagę, realizując dietę bezglutenową

5. Rośliny naturalnie bezglutenowe – wartość odżywcza i zastosowanie – Anna Wojtasik, Beata Przygoda, Hanna Kunachowicz

5.1. Charakterystyka roślin naturalnie bezglutenowych

5.2. Wartość odżywcza wybranych roślin bezglutenowych

5.3. Pieczywo bezglutenowe

6. Wymagania dla produktów bezglutenowych. Informacja dla konsumenta – Hanna Kunachowicz, Anna Wojtasik

6.1. Rys historyczny

6.2. Aktualne wymagania dla produktów bezglutenowych – przepisy prawne

6.3. Na co należy zwracać uwagę przy zakupie produktów bezglutenowych? Jak praktycznie wykorzystać informacje podawane na etykietach?

7. Zmiany zachodzące w żywności podczas jej wytwarzania i przechowywania – Beata Przygoda, Irena Nadolna

7.1. Jak procesy przetwarzania żywności wpływają na zawartość poszczególnych składników odżywczych?

7.2. Jak przechowywać i przygotowywać żywność, aby ograniczyć straty składników odżywczych i zapobiegać jej zepsuciu?

7.3. Jak poradzić sobie w kuchni? Praktyczne wskazówki

8. Praktyczne wskazówki i porady – Anna Stolarczyk

8.1. Kuchnia bezglutenowa w domu

8.2. Posiłki bezglutenowe poza domem

8.3. Dieta bezglutenowa w podróży

8.4. Zakupy żywności

8.5. Odpowiedzi na najczęstsze pytania

9. Charakterystyka wartości odżywczej produktów bezglutenowych – Beata Przygoda, Krystyna Iwanow, Irena Nadolna, Hanna Kunachowicz, Anna Wojtasik

9.1. Produkty naturalnie bezglutenowe

9.2. Produkty bezglutenowe wytwarzane przemysłowo

9.3. Omówienie sposobu przygotowania danych do tabel

9.4. Tabele składu i wartości odżywczej produktów naturalnie bezglutenowych

9.5. Tabele składu i wartości odżywczej produktów bezglutenowych wytworzonych przemysłowo

10. Wykaz przybliżonych miar i wag wybranych produktów – Krystyna Iwanow

Przedmowa

Obecnie znanych i rozpoznawanych jest wiele chorób glutenozależnych. Do najbardziej znanych zalicza się celiakię (chorobę trzewną). Jest to wyjątkowa choroba autoimmunizacyjna, gdyż wiadomo, jaki czynnik ją wywołuje – gluten. W ciągu dwóch ostatnich dekad obserwujemy wzrost częstości i zmienność manifestacji klinicznych celiakii, która uwarunkowana jest prawdopodobnie czynnikami środowiskowymi: żywieniem, zmianami mikrobioty jelitowej, infekcjami, zwiększoną przepuszczalnością błony śluzowej jelita bądź innymi czynnikami epigenetycznymi.

O ile u dzieci poniżej 3. roku życia nadal obserwujemy najczęściej postać klasyczną celiakii, o tyle u młodzieży i dorosłych przeważają postacie atypowe, w których objawy mogą dotyczyć różnych narządów, a zaburzenia stanu odżywienia mogą sięgać od niedożywienia do otyłości.

Specyfika przebiegu klinicznego celiakii: jej zmienność w czasie, wielonarządowość, konieczność stosowania diety, wymaga przeanalizowania skuteczności systemu długofalowej opieki nad osobami z celiakią. Obecnie dysponujemy aktualnymi wytycznymi diagnostyki choroby trzewnej, poprawiła się także dostępność badań serologicznych i genetycznych. Wytyczne obejmują i definiują grupy ryzyka wystąpienia celiakii, dla których możliwe i wskazane jest przeprowadzenie badań przesiewowych. Ze względu na możliwość ujawnienia się choroby w każdym wieku toczy się dyskusja, kiedy i jak często, biorąc pod uwagę również koszty, powinno się wykonywać badania przesiewowe. Z punktu widzenia poznawczego i praktycznego istnieje duża potrzeba dalszych badań nad nieceliakalną nadwrażliwością na gluten w różnicowaniu z celiakią.

Obserwuje się postęp w zakresie badań genetycznych w celiakii, choć na chwilę obecną jedynie oznaczenie haplotypów HLA-DQ2 i HLA-DQ8 ma znaczenie w praktyce klinicznej. Znacząco poprawiły się jakość i dostęp do podstawowych i gotowych produktów bezglutenowych. Mimo to nadal istotnym problemem jest nieprzestrzeganie diety bezglutenowej, a dotyczy to nawet 20–80% pacjentów. Niezależnie od postaci klinicznej celiakii nieprzestrzeganie diety bezglutenowej może prowadzić do licznych powikłań, w tym do osteoporozy i chorób nowotworowych jelita cienkiego, a ostatnio coraz więcej doniesień dotyczy zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych na tle miażdżycy. Dlatego warta podkreślenia jest rola dietetyków w długofalowej opiece nad pacjentami z celiaklią.

Oddana do druku monografia zawiera kompendium wiedzy nt. celiakii i innych chorób glutenozależnych, żywności bezglutenowej, wartości odżywczych produktów bezglutenowych, aktualnych zaleceń do stosowania diety bezglutenowej oraz znakowania produktów bezglutenowych.

Ponadto na uwagę zasługują praktyczne wskazówki i porady, tabele wartości odżywczej produktów oraz ich przybliżone miary i wagi, które powinny ułatwić pacjentom realizację i akceptację stosowanej diety.

Szczególne podziękowanie należy się Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL za aktualizację wydania monografii, która pozwoli szerokiemu gronu Czytelników: lekarzom, dietetykom i przede wszystkim pacjentom na poszerzenie wiedzy o diecie bezglutenowej, a także ułatwi jej stosowanie i poprawi skuteczność leczenia.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha

Anna Rybak, Jerzy Socha

Kiedy i komu potrzebna jest dieta bezglutenowa? Choroby zależne od glutenu

W obecnych czasach stosowanie diety bezglutenowej stało się już nie tylko lekiem niezbędnym w terapii niektórych chorób, lecz także swego rodzaju modą, niekoniecznie popartą przesłankami zdrowotnymi. Poniżej przedstawione zostały sytuacje, w których dieta bezglutenowa jest koniecznym lub nawet jedynym sposobem leczenia.

Zdecydowanie pierwsze miejsce w grupie chorób wywołanych przez gluten i związane z nim prolaminy zajmuje celiakia – autoimmunizacyjna choroba układowa, która może wystąpić w każdym wieku. W ostatnim czasie dużo uwagi poświęca się jednak różnicowaniu celiakii z innymi chorobami glutenozależnymi [8] (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Różnicowanie chorób glutenozależnych1

Rodzaj reakcji organizmu

Choroba

Autoimmunizacyjna

Celiakia

Ataksja glutenozależna

Opryszczkowe zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis, choroba Dühringa)

Alergia na pszenicę

Alergia wziewna

Alergia pokarmowa

Pokrzywka kontaktowa

WDEIA

Nieautoimmunologiczna, niealergiczna

Nadwrażliwość na gluten (gluten sensitivity)

WDEIA (wheat-dependent, exercise-induced anaphylaxis) – pszenicozależna anafilaksja wysiłkowa.

1.1. Celiakia

1.1.1. Patogeneza i epidemiologia

W wielu badaniach wykazano, że celiakia jest najczęściej występującą nietolerancją (nadwrażliwością) pokarmową na świecie. Częstość występowania celiakii różni się w poszczególnych krajach i wynosi 0,2–5,6% populacji (tab. 1.2). Biorąc pod uwagę coraz częściej występujące atypowe i nieme postaci kliniczne celiakii, można się spodziewać, że podane liczby są znacznie niedoszacowane, a rzeczywista częstość występowania celiakii jest wyższa. W Polsce kilka ośrodków klinicznych prowadziło regionalne badania epidemiologiczne u pacjentów z celiakią. W 2009 r. Szaflarska-Popławska i wsp. opublikowali wieloośrodkowe dane z badania ankietowego, wskazując na wzrost przypadków choroby trzewnej w Polsce w ciągu 9 lat (1999–2008)2.

Tabela 1.2. Częstość występowania celiakii w różnych populacjach (kraje i regiony uszeregowano w kolejności od największej populacyjnej częstości występowania celiakii)

Populacja

Częstość występowania (%)

Sahara

5,6

Rumunia

2,22

Finlandia

1,99–2,44

Argentyna

1,26

Wielka Brytania

0,4–1,3

Indie Północne

1,04

Polska

0,8

USA

0,71

Włochy

0,54–1,2

Holandia

0,5

Szwecja

0,49

Turcja

0,47

Niemcy

0,3

Hiszpania

0,26

Australia

0,23

Autorzy wielu opracowań dotyczących celiakii posługują się porównaniem występowania tej choroby do obrazu góry lodowej – przypadki choroby, które rozpoznajemy, to jedynie wierzchołek góry, a przeważającą część schowaną pod wodą stanowi nierozpoznana celiakia. Potwierdzenie tej hipotezy mogą stanowić liczne doniesienia, w których przeprowadzono przesiewowe badania serologiczne, zarówno w grupie zdrowych dzieci, jak i u pacjentów z innymi chorobami (chorobami wątroby, nieswoistym zapaleniem jelit). Catassi i wsp. przeprowadzili badania przesiewowe w grupie ponad 17 200 uczniów w wieku 6–15 lat; ostatecznie potwierdzono rozpoznanie celiakii u 82 osób (częstość występowania 1:184). Autorzy tego badania podkreślili bardzo wysoką częstość celiakii niezdiagnozowanej (stosunek przypadków rozpoznanych do nierozpoznanych wynosił 1:7) [4]. Celiakia, podobnie jak inne choroby autoimmunizacyjne, częściej występuje u kobiet (stosunek kobiet do mężczyzn, u których zdiagnozowano celiakię, wynosi średnio 2–3:1).

Celiakia jest wyjątkową chorobą autoimmunizacyjną, gdyż znamy wywołujący ją czynnik zewnętrzny. Jest nim gluten – białko roślinne występujące w ziarnach zbóż (pszenicy, żyta i jęczmienia), a dokładniej jego komponenty: trzy frakcje gliadyny. Odpowiednikami gliadyny w pozostałych zbożach są: hordeina w jęczmieniu i sekalina w życie. Mimo znajomości czynnika indukującego przyczyny rozwoju celiakii wciąż nie są do końca poznane. Podkreśla się rolę wrodzonych i nabytych mechanizmów układu immunologicznego, podłoża genetycznego, czynników środowiskowych oraz glutenu.

Niestrawione w świetle jelita 33-aminokwasowe peptydy glutenu przechodzą przez barierę jelitową. Prawdopodobnie proces ten zachodzi przy zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej, co może mieć miejsce np. podczas infekcji. W blaszce właściwej jelita cienkiego peptydy glutenu poddawane są działaniu enzymu transglutaminazy tkankowej, który powoduje ich deamidację. W efekcie powstają ujemnie naładowane peptydy glutenu. Deamidowane peptydy glutenowe wchodzą w interakcje z komórkami prezentującymi antygeny (ang. antigen presenting cell, APC), a dokładniej poprzez receptory HLA (ang. human leukocyte antygen, HLA) głównego układu zgodności tkankowej klasy II (ang. major histocompatibility complex, MHC II) i w ten sposób aktywują dalsze komórki układu immunologicznego. W jednym z mechanizmów prozapalne limfocyty Th1 CD4+ aktywowane peptydami glutenowymi pobudzają limfocyty B do produkcji swoistych przeciwciał w klasie IgA i IgG, skierowanych zarówno przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny, jak również przeciwko autoantygenowi – transglutaminazie tkankowej. Dokładny mechanizm tych reakcji nadal nie jest do końca poznany i pozostaje tematem wielu badań naukowych.

Celiakia jest w znacznym stopniu chorobą dziedziczoną genetycznie. W badaniach epidemiologicznych udowodniono, że choroba dotyczy aż 20% krewnych pierwszego stopnia pacjentów z celiakią [7]. Co więcej, choroba ta występuje u 75–80% bliźniąt monozygotycznych i u 10% bliźniąt dwujajowych [10]. Genetyka, obok czynników środowiskowych i dysregulacji immunologicznej, stanowi ważny element w patogenezie celiakii. W rozwoju choroby znaczącą rolę odgrywają zarówno geny układu HLA (HLA-DQ2 i HLA-DQ8), jak i geny znajdujące się poza tym układem. Ponad 95% pacjentów z celiakią posiada przynajmniej jeden z dwóch haplotypów (kombinacji alleli na jednym chromosomie, które wspólnie się dziedziczą): HLA-DQ2 lub HLA-DQ8. Większość pacjentów z celiakią (około 95%) posiada haplotyp HLA-DQ2, a tylko niewielki odsetek – HLA-DQ8. Warto również pamiętać, że aż do 30% zdrowych osób może posiadać jeden z tych dwóch haplotypów i nigdy nie zachorować na celiakię (ryc. 1.1).

Rycina 1.1. Geny układu HLA i ich udział w populacji zdrowych osób.

1.1.2. Klasyfikacja kliniczna celiakii

Odpowiednio wczesne rozpoznanie celiakii jest niezwykle ważne z uwagi na możliwe powikłania. Istnieją też sprzeczne doniesienia związane ze wzrostem ryzyka zgonu spowodowanego nierozpoznaną celiakią. Spektrum objawów choroby trzewnej jest bardzo szerokie i może dotyczyć praktycznie wszystkich układów i organów w ludzkim organizmie. Co więcej, zauważono, że obraz celiakii zmienia się wraz z wiekiem – w pierwszych latach życia dominuje postać klasyczna choroby, a objawy nietypowe i postaci bezobjawowe występują w wieku późniejszym [8]. W 2013 r. Ludvigsson i wsp. uaktualnili klasyfikację celiakii – ze względu na różnorodność objawów i wyniki badań diagnostycznych został ustalony podział uwzględniający różne postaci kliniczne choroby trzewnej (ryc. 1.2) [6].

Klasyczna
(Classical)

• Niedożywienie, biegunka, utrata wagi, niedobór wzrostu

Nieklasyczna
(Non-classical)

• Bez objawów niedożywienia. Objawy gastrologiczne lub spoza
przewodu pokarmowego

Subkliniczna
(Subclinical)

• Brak objawów wystarczających do rozpoczęcia diagnostyki (np. tylko niedokrwistość, osteoporoza itp.)

Bezobjawowa
(Asymptomatic)

• Żadnych objawów ani poprawy na diecie

Objawowa
(Symptomatic)

• Objawy po spożyciu glutenu

Potencjalna
(Potencial)

• Norma w biopsji dwunastnicy, dodatnie autoprzeciwciała
• Wysokie ryzyko rozwinięcia celiakii

Oporna na leczenie
(Refractory)

• Brak efektu leczenie mimo stosowania diety bezglutenowej

Rycina 1.2. Klasyfikacja postaci klinicznych celiakii.

Źródło: [6].

Klasyczna triada objawów klasycznej celiakii obejmuje niedożywienie, tłuszczową przewlekłą biegunkę oraz wzdęcie brzucha (tab. 1.3). Takich pacjentów w praktyce klinicznej widujemy już znacznie rzadziej. Nieklasyczna i bezobjawowa postać celiakii nastręczała lekarzom wielu trudności diagnostycznych, jednak dostępność badań serologicznych znacząco poprawiła statystyki. Jest to ważne, szczególnie biorąc pod uwagę coraz częstsze występowanie postaci nieklasycznej, co obserwowane jest zarówno w Polsce [9], jak i na świecie. Bezobjawowa postać celiakii wykrywana jest w przypadku badań przesiewowych u krewnych I stopnia pacjentów z celiakią lub w grupach ryzyka – tj. u pacjentów z innymi chorobami predysponującymi do większego ryzyka współwystępowania celiakii (tab. 1.4).

Tabela 1.3. Objawy celiakii

Objawy celiakii

Klasyczne

Biegunka tłuszczowa

Wzdęcia

Utrata masy ciała

Niedobór masy ciała

Obrzęki

Zmęczenie

Drażliwość

Przewlekła biegunka

Wymioty

Zaparcia

Przewlekłe bóle brzucha

Brak apetytu

Nietypowe

Opóźnienie wzrostu

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Hipoplazja szkliwa zębów stałych

Opóźnione dojrzewanie

Osteopenia, osteoporoza

Podwyższona aktywność enzymów wątrobowych

Bezpłodność

Poronienia

Bóle kości, złamania

Zapalenie stawów

Nawracające afty jamy ustnej

Zespół jelita drażliwego

Wtórna niedoczynność przytarczyc

Rumień guzowaty

Refluks żołądkowo-przełykowy

Zapalenie mięśnia sercowego

Makroamylazemia

Opryszczkowe zapalenie skóry

Zaburzenia neuropsychiatryczne:

ataksja

depresja, zaburzenia lękowe

polineuropatia obwodowa

padaczka

migrena

Tabela 1.4. Choroby współistniejące z celiakią

Autoimmunizacyjne

Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy

Autoimmunizacyjne zapalenie wątroby

Zespół Sjögrena

Idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa

Przewlekła pokrzywka autoimmunologiczna

Łysienie plackowate

Cukrzyca typu 1

Genetyczne

Zespół Downa

Zespół Turnera

Zespół Williamsa

Selektywny niedobór IgA

IgA – immunoglobulina typu A.

1.1.3. Diagnostyka celiakii: od objawu do rozpoznania

W styczniu 2012 r. Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ang. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) opublikowało aktualizację wytycznych diagnostyki i schematów postępowania przy podejrzeniu celiakii[5].

Testy serologiczne

Specyficzne dla celiakii testy serologiczne obejmują oznaczenie w surowicy stężenia przeciwciał przeciw tkankowej transglutaminazie typu 2 (anty-tTG), przeciw endomysium (anty-EmA) lub przeciw deamidowanym peptydom gliadyny (anty-DGP). Anty-tTG oraz anty-DGP powinny być oznaczane ilościowo, wraz z podaniem klasy immunoglobulin, w jakiej zostały oznaczone, i granicą wartości prawidłowych (ang. cutoff value). Do interpretacji wyniku badania serologicznego niezbędna jest znajomość całkowitego stężenia IgA w surowicy, wieku pacjenta, wzorca spożywania glutenu oraz przyjmowania leków immunosupresyjnych. Jeśli było mało glutenu w diecie lub pacjent był/jest na diecie bezglutenowej, wówczas negatywne wyniki testów nie mają wartości diagnostycznej i nie są wiarygodne, tj. nie można na ich podstawie postawić prawidłowego rozpoznania.

U pacjentów z prawidłowym stężeniem immunoglobulin IgA w surowicy wyjściowo oznacza się przeciwciała w klasie IgA. U pacjentów z niskim stężeniem IgA w surowicy (IgA < 0,2 g/l) wnioski diagnostyczne powinny być ustalone na podstawie wyniku stężenia specyficznych dla celiakii przeciwciał w klasie IgG.

W ramach diagnostyki celiakii eksperci ESPGHAN zalecają w pierwszej kolejności ocenę przeciwciał anty-tTG w klasie IgA łącznie z badaniem stężenia całkowitego IgA. Zarówno dodatnia, jak i ujemna wartość przewidywalna (predykcyjna) badania poziomu tTG-IgA wynosi ponad 98% i nie ma potrzeby rozszerzania pierwszego badania o inne testy serologiczne. Wyjątek mogą stanowić dzieci poniżej 2. roku życia, u których można dodatkowo ocenić stężenie przeciwciał anty-DPG w klasie IgG lub EmA w klasie IgA. W przypadku deficytu IgA należy oznaczyć przeciwciała anty-DPG w klasie IgG. Jeżeli laboratorium nie dysponuje takim testem, można wykonać badanie przeciwciał anty-tTG lub EmA w klasie IgG.

Według nowych wytycznych ESPGHAN wynik badania przeciwciał anty-tTG przesądza o dalszej diagnostyce. U objawowych pacjentów z wysokim stężeniem przeciwciał anty-tTG2 (tzn. 10-krotnie przewyższającym górną granicę normy) można odstąpić od wykonywania biopsji jelitowej, pod warunkiem występowania u nich dodatnich przeciwciał EmA w klasie IgA (w celu zmniejszenia ryzyka pomyłki laboratoryjnej badania należy wykonać w surowicy z drugiego pobrania krwi) oraz haplotypu HLA-DQ2/DQ8. Schemat postępowania diagnostycznego w celiakii zarówno u pacjentów objawowych, jak i osób z grupy ryzyka wystąpienia celiakii przedstawiają ryciny 1.3 i 1.4.

Rycina 1.3. Schemat postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu celiakii u pacjentów objawowych.

anty-tTG – przeciwciała przeciwko tkankowej transglutaminazie; DBG – dieta bezglutenowa; EMA (endomysial antibodies) – przeciwciała przeciwko endomysium; GGN – górna granica normy.

*Biopsja: minimum jeden wycinek z opuszki dwunastnicy i minimum cztery wycinki z dalszej części dwunastnicy.

Źródło: opracowanie własne na podstawie [5].

Rycina 1.4. Schemat postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu celiakii u pacjentów bezobjawowych i w grupach ryzyka.

Legenda – zob. ryc. 1.3.

*Patrz przypis pod ryc. 1.3.

Źródło: opracowanie własne na podstawie [5].

Badanie histopatologiczne

Zgodnie z nowymi rekomendacjami do oceny zmian histologicznych używana jest zmodyfikowana skala Marsha, tzw. skala Marsha–Oberhubera [5]. Zmiany w obrazie histopatologicznym enteropatii jelita cienkiego w celiakii mogą mieć różne nasilenie. Podkreśla się, że mogą one być niejednorodnie rozmieszczone w śluzówce jelita (ang. patchy) lub występować (u niewielkiej części pacjentów) jedynie w opuszce dwunastnicy. Dodatkowo zmiany w jelicie cienkim nie są specyficzne tylko dla celiakii i podobny obraz spotkać można również w przebiegu enteropatii o innej etiologii.

Biopsje z dwunastnicy powinny być pobrane podczas endoskopowego badania górnego odcinka przewodu pokarmowego – przynajmniej jednego wycinka z opuszki dwunastnicy i minimum czterech wycinków z dalszej części dwunastnicy. Ocena histopatologiczna powinna uwzględnić opis orientacji, obecności (lub nie) prawidłowych kosmków jelitowych lub stopień zaniku kosmków, ocenę krypt jelitowych (wydłużenie), stosunek długości kosmków jelitowych do krypt, liczbę limfocytów śródnabłonkowych (ang. intraepithelial lymphocytes, IELs) oraz klasyfikację zmian w skali Marsha–Oberhubera (tab. 1.5, ryc. 1.5).

Tabela 1.5. Klasyfikacja histopatologiczna bioptatów błony śluzowej dwunastnicy według Marsha–Oberhubera

Marsh 0

Prawidłowa błona śluzowa

Marsh I

Wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych; > 30 na 100 enterocytów
Prawidłowa architektura błony śluzowej

Marsh II

Wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych, przerost krypt (pogłębienie krypt bez skrócenia kosmków jelitowych), stosunek długości kosmków do krypt 2:1

Marsh III
IIIa
IIIb
IIIc

Klasyczny obraz zmian w błonie śluzowej jelita cienkiego z zanikiem kosmków jelitowych:

częściowy zanik, stosunek długości kosmków do krypt 1:1

subtotalny zanik, stosunek długości kosmków do krypt ≤ 1:2

całkowity zanik kosmków jelitowych

Marsh IV

Całkowity zanik kosmków jelitowych i hipoplazja krypt, jest to nieodwracalne uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego u pacjentów z celiakią oporną na leczenie (refractory celiac disease, RCD)

Rycina 1.5. Obraz błony śluzowej dwunastnicy w odniesieniu do klasyfikacji histopatologicznej według Marsha–Oberhubera (opis klasyfikacji – tab. 1.5).

Nowe zalecenia ESPGHAN zmieniły kryteria histopatologiczne rozpoznania celiakii. Wcześniej diagnoza mogła być postawiona jedynie w przypadku stwierdzenia całkowitego zaniku kosmków jelitowych (zmiany oceniane jako III stopień zaniku według skali Marsha–Oberhubera). Obecnie, aby rozpoznać celiakię u pacjentów z dodatnimi wynikami badań serologicznych, wystarczy stwierdzenie przerostu krypt i skrócenie kosmków jelitowych ze wzrostem limfocytozy śródnabłonkowej (II stopień zmian, ryc. 1.5). U osób, u których obecne są swoiste przeciwciała w surowicy, a badanie histopatologiczne wykazuje I stopień zmian (jedynie wzrost limfocytozy śródnabłonkowej) lub wypada prawidłowo, możliwe jest rozpoznanie celiakii potencjalnej. W tym przypadku konieczne jest wykonanie badań genetycznych i wykazanie obecności haplotypu HLA-DQ2 lub HLA-DQ8.

1.1.4. U kogo podejrzewać celiakię i kiedy robić badania przesiewowe?

Wytyczne ESPGHAN wskazują na dwie grupy osób, u których należy wykonać badania przesiewowe lub diagnostyczne w kierunku celiakii. Pierwszą grupę stanowią pacjenci z objawami wymienionymi w tabeli 1.3, takimi jak:

nawracająca lub przewlekła biegunka, niedożywienie, utrata masy ciała;

zahamowany wzrost;

opóźnione dojrzewanie płciowe, zatrzymanie menstruacji;

anemia z niedoboru żelaza;

nudności, wymioty;

przewlekły ból brzucha, bóle kurczowe brzucha, wzdęcia;

przewlekłe zaparcie;

przewlekłe zmęczenie;

nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej;

zmiany skórne o typie dermatitis herpetiformis;

złamania kości (po nieadekwatnym urazie), osteopenia, osteoporoza;

nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych wątroby.

Druga grupa to osoby z grupy ryzyka rozwinięcia celiakii. Należą do niej przede wszystkim pacjenci z cukrzycą typu 1, dzieci z zespołem Downa, Turnera lub Williamsa, chorzy z autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy, z selektywnym niedoborem IgA, autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby oraz krewni I stopnia chorych z rozpoznaną celiakią.

1.1.5. Powikłania celiakii

W przypadku źle leczonej celiakii (nieprzestrzeganie diety) lub celiakii opornej na leczenie powikłaniem zespołu złego wchłaniania są przede wszystkim niedobory mikro- i makroelementów, zmęczenie, niedokrwistość, złe samopoczucie, osteoporoza, rzadziej zapalenie trzustki i inne choroby autoimmunizacyjne. Bardzo rzadkim, ale groźnym powikłaniem nieleczonej lub opornej na leczenie celiakii jest chłoniak z komórek T w jelicie cienkim.

Powikłaniami nieprawidłowo zbilansowanej diety najczęściej są niedobry kwasu foliowego, wapnia, witaminy D, nadwaga i otyłość.

1.1.6. Leczenie

Jedynym sposobem leczenia celiakii jest stosowanie diety bezglutenowej przez całe życie. Unikanie glutenu powoduje stopniowe wycofanie zmian zanikowych w jelicie oraz obniżenie ilości autoprzeciwciał. Warto zwrócić uwagę również na długofalową opiekę nad pacjentami z celiakią, która obejmuje nie tylko regularną (początkowo co 6 miesięcy, następnie raz na rok) ocenę autoprzeciwciał, lecz także pomiary masy ciała i wskaźnika masy ciała BMI (ang. Body Mass Index), ocenę diety pod kątem możliwych niedoborów witamin i makroelementów, wybrane badania krwi (morfologię, stężenie kwasu foliowego, ferrytynę, glukozę, hormony tarczycy, enzymy wątrobowe). Niezmiernie ważna jest rola dietetyków, zarówno w początkowej fazie leczenia, przy wprowadzaniu diety bezglutenowej, jak i w długofalowej opiece nad pacjentami z celiakią. To właśnie optymalizacja i prawidłowe zbilansowanie oraz przestrzeganie diety bezglutenowej stanowią podstawę prawidłowego prowadzenia pacjentów z celiakią, zgodnego z dobrą praktyką lekarską.

1.2. Alergia na pszenicę

Pszenica jest jednym z 10 najczęstszych produktów wywołujących alergię pokarmową u dzieci i może dotyczyć 0,1–0,5% populacji [8]. Podobnie jak ma to miejsce w celiakii, alergia ta jest reakcją regulowaną immunologicznie na białka zawarte w pszenicy. Przeciwnie jednak niż w celiakii, alergia na pszenicę jest reakcją zależną od przeciwciał klasy IgE na nierozpuszczalne w wodzie i soli gliadyny (szczególnie frakcję ω-5 gliadyn).

Pacjenci z alergią na pszenicę najczęściej nie wymagają jednak ograniczenia innych prolamin – takich, które występują w jęczmieniu, życie czy owsie. Dlatego dieta w tej chorobie jest dużo mniej restrykcyjna niż dieta bezglutenowa i dotyczy ograniczenia wyłącznie produktów zawierających pszenicę.

Objawy alergii na pszenicę najczęściej dotyczą:

ust, nosa, oczu, gardła: obrzęk, swędzenie, podrażnienie;

skóry: wysypka, pokrzywka, obrzęk;

układu oddechowego: świszczący oddech, duszność, anafilaksja;

układu pokarmowego: kurczowe bóle brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka, bóle brzucha.

Alergia na pszenicę rozwija się najczęściej we wczesnym niemowlęctwie i występuje znacznie rzadziej u młodzieży i dorosłych. Większość dzieci z tą alergią cierpi również na współistniejącą alergię na inne pokarmy. Główny powód, dla którego konieczne jest rozróżnienie alergii na pszenicę od celiakii, jest to, że alergia najczęściej ustępuje między 3. a 5. rokiem życia dziecka, natomiast celiakia jest chorobą przewlekłą, trwającą i wymagającą leczenia przez całe życie. Objawy alergii na pszenicę ustępują po wprowadzeniu diety z ograniczeniem tego produktu. Można im też zapobiegać, stosując restrykcyjną dietę bez pszenicy, ale również leczyć lekami antyhistaminowymi lub glikokortykosteroidami. Kolejną cechą różnicującą alergię od celiakii jest możliwość wystąpienia zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych, które mogą wymagać w skrajnych postaciach podania adrenaliny, podczas gdy w celiakii reakcje immunologiczne mogą być ciężkie, ale nie powodują anafilaksji.

1.3. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCNG)

Nadwrażliwość na gluten została pierwszy raz opisana w 1980 r., ale w ostatnich latach odkryto ją ponownie wraz z rosnącą „popularnością” glutenu. Znany dotychczas z roli głównego czynnika spustowego do wystąpienia celiakii, gluten obecnie coraz częściej uważany jest za winnego zaburzeniom nastroju, różnorodnym objawom ze strony przewodu pokarmowego, a także dolegliwościom dotyczącym innych układów. Pod różnymi terminami: nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCNG), nadwrażliwości na pszenicę, nieimmunologicznej i niealergicznej nadwrażliwości na gluten, kryje się choroba – zaburzenie o różnorodnej symptomatologii, niezwykle trudne do zdiagnozowania. Poniżej przyjrzymy się szczegółowo temu, co wiadomo na temat NCNG, możliwościom diagnostycznym i terapeutycznym, ale przede wszystkim kontrowersjom, jakie powstały wokół tej dość nowej jednostki chorobowej.

Definicja NCNG jest prosta – są to objawy z przewodu pokarmowego lub pozajelitowe, związane ze spożyciem glutenu w diecie, występujące u osób, u których wykluczono celiakię lub alergię na gluten i ustępujące po zastosowaniu diety bezglutenowej [9]. Wraz z wymienionymi chorobami NCNG należy do spektrum zaburzeń glutenozależnych. Trzeba sprawdzić i udowodnić, że badania diagnostyczne u danego pacjenta nie potwierdziły ani obecności specyficznych autoprzeciwciał (u pacjentów z NCNG w 50% obserwuje się obecność przeciwciał przeciw gliadynie AGA w klasie IgG, lecz ich występowanie w zdrowej populacji jest podobne), ani zmian pod postacią zaniku kosmków w jelicie cienkim. Obecność HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 obserwuje się u około 50% pacjentów z NCNG – jest to znacznie niższy odsetek niż w przypadku celiakii, ale jednak trochę wyższy niż w zdrowej populacji. Nadal jednak nie dysponujemy specyficznymi biomarkerami do diagnostyki nadwrażliwości na gluten, dlatego rozpoznanie tej jednostki może być postawione dopiero po wykluczeniu innych przyczyn (zob. tab. 1.1).

Ze względu na problemy diagnostyczne trudno jest określić rzeczywistą częstość występowania NCNG w populacji. W różnych publikacjach przyjmuje się częstość rzędu 0,55–5%, z przewagą występowania tej choroby u kobiet i dorosłych.

Objawy w NCNG są podobne do tych, które występują w celiakii, jednakże tu częściej obserwujemy objawy ogólne, spoza układu pokarmowego, takie jak zmęczenie, bóle stawów, drętwienie kończyn, osteoporoza, nielecząca się anemia. Rozpoznanie NCNG stawiane jest na podstawie wykluczenia innych chorób glutenozależnych oraz ustąpienia objawów po włączeniu diety bezglutenowej i ich nawrotu po ponownym podaniu produktów zawierających gluten.

W ostatnim czasie pojawiło się doniesienie, w którym wykazano, że u pacjentów z rozpoznanym NCNG objawy ustąpiły po wprowadzeniu diety bezglutenowej i wraz z dietą bez FODMAPS (fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli), ale objawy nie nawróciły po ponownym włączeniu glutenu i utrzymaniu diety ubogiej w FODMAPS [10]. Było to badanie z randomizacją, ale ocenie poddano 37 pacjentów, którzy samodzielnie zgłaszali nadwrażliwość na gluten. Dotychczas nie opisano powikłań nieleczonej NCNG, szczególnie od strony współistniejących chorób autoimmunizacyjnych (jak ma to miejsce w celiakii). Warto jednak pamiętać, że liczba badań naukowych prowadzonych w zakresie NCNG jest nadal skąpa i na ich podstawie trudno wyciągnąć rzetelne wnioski.

Piśmiennictwo

Biesiekierski J.R., Peters S.L., Newnham E.D. i wsp.: No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology 2013, 145, 320–8.e1–3.

Burks A.W., Tang M., Sicherer S. i wsp.: ICON: Food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2012, 129, 906–920.

Catassi C., Bai J.C., Bonaz B. i wsp.: Non-Celiac Gluten sensitivity: The new frontier of gluten related disorders. Nutrients 2013, 5, 3839–3853.

Catassi C., Fabiani E., Rätsch I.M. i wsp.: The coeliac iceberg in Italy. A multicentre antigliadin antibodies screening for coeliac disease in school-age subjects. Acta Paediatr. Suppl. 1996, 412, 29–35.

Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I.R. i wsp.: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012, 54, 136–160.

Ludvigsson J.F., Leffler D.A., Bai J.C. i wsp.: The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62, 43–52.

Ploski R., Ek J., Thorsby E., Sollid L.M.: On the HLA-DQ(alpha 1*0501, beta 1*0201)-associated susceptibility in celiac disease: A possible gene dosage effect of DQB1*0201. Tissue Antigens 1993, 41, 173–177.

Sapone A., Bai J.C., Ciacci C. i wsp.: Spectrum of gluten-related disorders: Consensus on new nomenclature and classification. BMC ed.. 2012, 10, 13.

Szaflarska-Popławska A., Karczewska K., Zabka A. i wsp.: Występowanie celiakii w Polsce – badanie wieloośrodkowe. Pediatria Współczesna Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2009, 11, 111–116.

Van Belzen M.J., Koeleman B.P.C., Crusius J.B.A. i wsp.: Defining the contribution of the HLA region to cis DQ2-positive coeliac disease patients. Genes Immun. 2004, 5, 215–220.