© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak
dr hab. n. med. i n. o zdr. Michał Czapla

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Magdalena Majewska

Korekta: Monika Ślusarska

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23134-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.083

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Magdalena Obrzut

farmaceutka, doktor nauk farmaceutycznych, absolwentka Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Ukończyła studia podyplomowe z Dietetyki w Wyższej Szkole Promocji Zdrowia. Doświadczenia zawodowe zbierała m.in. na stażu w Royal Glasgow Infirmary w Szkocji. Autorka wielu szkoleń dla specjalistów oraz pacjentów z zakresu wpływu leków na masę ciała, stanu odżywienia na metabolizm leku, interakcji lekowych, a także interakcji leków z pożywieniem. Na co dzień pracuje jako farmaceutka, edukując pacjentów. Pasjonatka opieki farmaceutycznej. Opierając się na codziennym kontakcie z pacjentem, porusza najczęstsze problemy związane z farmakoterapią oraz suplementacją w insulinooporności i chorobach tarczycy. Autorka publikacji, artykułów i rozdziałów książek.

Prowadzi także swój fanpage

Doktor Hashi

– Insulinooporność i Hashimoto –

leki i suplementy diety.

Słowo wstępne Prof. Krzysztofa J. Filipiaka

Wiedza o interakcjach lekowych jest słaba wśród lekarzy i pracowników ochrony zdrowia, co stwierdzam po latach doświadczenia klinicznego, ale i dydaktycznego ze studentami, stażystami, specjalizantami. Postęp farmakologii, wprowadzanie nowych leków, powszechna polipragmazja nie ułatwia poszerzania wiedzy o interakcjach lek–lek. A co dopiero mówić o interakcjach leków z żywnością. Gdzie szukać podstawowych informacji na ten temat, skoro nie ma ich w podręcznikach lekarskich, dietetycznych czy farmaceutycznych?

Tę poważną lukę uzupełnia monografia dr Magdaleny Zając-Obrzut, przygotowana przez Wydawnictwo PWN-PZWL do druku, pod wielce obiecującym tytułem „Interakcje leków z żywnością”. Obietnice zostaną spełnione, a czytelnik otrzyma nowoczesne, dobrze napisane i sensownie zredagowane kompendium tego zagadnienia.

Kwestia interakcji leku z żywnością staje się bardzo ważnym problemem współczesnej farmakoterapii nie tylko z powodów, które wymienia Autorka na wstępie monografii. Coraz więcej leków – przenoszonych z dróg podania podskórnego na doustną – boryka się z problemem zmniejszonej biodostępności. Z surowymi regułami określonego odstępu czasowego od spożywanego posiłku, czy nawet konkretnej objętości wody, którą taki lek należy popić. Doskonałym tego przykładem jest wprowadzany na rynek semaglutid w postaci doustnej. Stosowane przez dziesiątki chorych hormony tarczycy narzucają określone zasady przyjmowania posiłków. Na pytania związane z naruszaniem tych zasad przeciętny lekarz nie zna odpowiedzi, bo nikt nie zatroszczył się o jego edukację w zakresie interakcji lek–żywność. Stwierdzam również brak takich treści w dostępnych sylabusach farmakologii czy farmakologii klinicznej studentów kierunków lekarskich w blisko 30 polskich uczelniach.

Wspomniałem powyżej o przykładowych interakcjach w fazie farmaceutycznej, a przecież gros interakcji ma charakter farmakokinetyczny, w epoce powszechnego, nieograniczonego ordynacją lekarską stosowania inhibitorów pompy protonowej, zmieniających pH żołądka. Interakcje w fazie farmakodynamicznej to już prawdziwa magia dla wielu lekarzy, a pytani na studiach przyszli adepci zawodu lekarskiego nie wymieniają z reguły niczego poza interakcją soku grejpfrutowego z simwastatyną. Właściwie każdy powszechnie spożywany posiłek, napój, substancja odżywcza może wchodzić w interakcje z lekami. Piszemy o tym obszernie w nowej monografii wydawanej przez Wydawnictwo Via Medica z Gdańska, poświęconej kawie. A gdzie herbata? Inne używki? Powszechnie stosowane suplementy diety?

Wszystkie te kwestie porządkuje monografia dr Zając-Obrzut, wprowadzając nas w świat interakcji farmakokinetycznych, od tak podstawowych pojęć jak LADME. Potem prowadzi nas przez podstawowe grupy leków, sensownie wymieniając te, które są najczęściej stosowane w omawianych grupach. Cieszy, że ujęte zostały również substancje niebędące lekami ordynowanymi na receptę, a często kupowane w aptekach (melatonina). Cenne jest podawanie zwięzłych, krótkich informacji o danym leku, a nawet jego popularnych preparatach – nazwach handlowych.

Jako kardiologa cieszy mnie umieszczenie w kompendium leków nowych, rutynowo dzisiaj stosowanych, jak chociażby antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (dabigatran, apiksaban, riwaroksaban) i odnotowanie ich interakcji z dziurawcem – bardzo popularnym w Polsce środkiem ziołowym, stosowanym przez wielu pacjentów.

Szczególnie cenne jest w monografii omówienie witamin i innych suplementów diety, popularnych środków roślinnych, których dobór w monografii jest bardzo dobry, odzwierciedla codzienną praktykę lekarską. Bardzo dobrze opracowany jest również rozdział dotyczący interakcji alkoholu etylowego.

Kompendium interakcji leków z żywnością jest nadal – także w dobie elektronicznych zasobów wiedzy – potrzebne w formie książkowej, gratuluję więc tej inicjatywy i cieszę się, że taka książka znajdzie się niebawem w bibliotece mojej uczelni dla studentów kierunku lekarskiego i innych kierunków medycznych.

Warszawa, 19 czerwca 2023 roku

prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, FESC

Rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

specjalista chorób wewnętrznych

specjalista kardiolog

specjalista hipertensjolog

specjalista farmakologii klinicznej

Słowo wstępne Dr hab. Michała Czapli

Interakcje leków z żywnością to temat, który wydaje się znajomy, ale czy naprawdę zdajemy sobie sprawę z jego znaczenia? Wybory żywieniowe naszych pacjentów mogą mieć wpływ na skuteczność działania leków, które przyjmują.

Książka, którą trzymasz w rękach, jest wyjątkowym przewodnikiem do zrozumienia złożonej problematyki interakcji leków z żywnością. W dzisiejszym świecie, w którym różnorodność żywności i dostępność leków są niezwykle szerokie, istotne jest zrozumienie wpływu, jaki żywność może mieć na skuteczność i bezpieczeństwo stosowanych farmaceutyków.

Niezależnie od tego, czy jesteś dietetykiem, pielęgniarką czy lekarzem, wiedza na temat interakcji leków z żywnością musi być stale aktualizowana i pogłębiana, ponieważ nasze decyzje dotyczące zarządzania terapią pacjentów i informowanie ich o sposobie przyjmowania leków muszą być oparte na najbardziej aktualnych informacjach. Sposób odżywiania naszych pacjentów może mieć ogromne znaczenie dla efektywności terapii oraz bezpieczeństwa pacjenta. Interakcje między lekami a żywnością stanowią niebagatelne ryzyko, które może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych.

W niniejszej książce znajdziesz kompleksowe i zrozumiałe omówienie zagadnienia. Dowiesz się, jak żywność może wpływać na działanie leków, czy to osłabiając je, czy też nasilając ich działanie. Odkryjesz, że mechanizmy interakcji między lekami, suplementami diety a pożywieniem są bardzo złożone i nie zawsze w pełni zrozumiane.

Jeszcze raz podkreślę, że ta książka ma na celu dostarczenie cennych informacji dla dietetyków, pielęgniarek, farmaceutów, lekarzy i innych zawodów medycznych. Wiedza na temat interakcji leków z żywnością jest istotna dla tych grup zawodowych, gdyż mają bezpośredni kontakt z pacjentami. Właściwa edukacja pacjentów w zakresie sposobu zażywania leków wydaje się kluczowa dla sukcesu terapii oraz utrzymania jej bezpieczeństwa. Książka będzie także idealną pozycją dla studentów wyżej wymienionych kierunków.

Zapraszam Cię do zgłębienia wiedzy na temat interakcji leków z żywnością. Ta książka napisana została przez cenioną farmaceutkę, dr n. farm. Magdalenę Obrzut, jedną z autorek wspaniałej książki „Żywienie, leczenie i suplementacja w insulinooporności” oraz współautorki monografii „Żywienie w chorobach serca”.

Życzę Ci inspirującej lektury i odkrywania nowych horyzontów w świecie interakcji leków z żywnością!

dr hab. n. med. i n. o zdr. Michał Czapla

dietetyk, ratownik medyczny, specjalista promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej

Wprowadzenie

W zastraszającym tempie rośnie wśród pacjentów zjawisko polipragmazji, czyli wielolekowości. Według badań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2019 roku aż 1/3 Polaków po 65. roku życia przyjmowała co najmniej 5 leków dziennie. Problemem związanym z wielolekowością jest świadome i właściwe stosowanie zaordynowanych leków. W 2010 roku Światowa Organizacja Zdrowia oszacowała, że 50% pacjentów zażywających leki nie stosuje ich zgodnie z zaleceniami. Już teraz ocenia się, że interakcje pomiędzy lekami lub lekami a pożywieniem odpowiadają za 3–5% przypadków hospitalizacji.

Można przypuszczać, że starzenie się społeczeństwa, bardzo swobodny dostęp do różnego rodzaju preparatów, w tym kupowanych z niewiarygodnych źródeł, a także mała świadomość możliwych interakcji (zarówno lek–lek, lek–suplement diety, jak i lek–pożywienie) spowodują, że problem niepowodzenia terapii czy działania toksycznego stosowanych preparatów będzie intensywnie narastał.

Dlatego też właściwa edukacja pacjentów co do sposobu zażywania leków wydaje się kluczowa w kontekście sukcesu terapii oraz zachowania jej bezpieczeństwa.

Czym jest interakcja?

Mechanizmy interakcji między lekami, lekiem a suplementem diety czy lekiem a pożywieniem stanowią bardzo złożone i nie zawsze w pełni wyjaśnione zagadnienie. Często są to procesy złożone, wielofazowe, zachodzące na różnych etapach metabolizowania leku w organizmie. Niejednokrotnie stan fizjologiczny (a raczej patofizjologiczny) wpływa na metabolizm leku i tym samym zwiększa prawdopodobieństwo spadku efektywności terapii, zwiększenia ryzyka wystąpienia działania toksycznego czy interakcji.

Interakcja między lekiem a pożywieniem może być zatem albo zmianą farmakokinetyczną i farmakodynamiczną w metabolizmie leku lub składnika żywieniowego, albo pogorszeniem stanu odżywiania wynikającym ze stosowania leku. Działanie takie jest konsekwencją reakcji zachodzącej między lekiem a spożytą żywnością, a także stanem odżywienia pacjenta.

Definicję tę można rozumieć w dwojaki sposób. Z jednej strony spożyta żywność może wpływać na metabolizm leku na każdym jego etapie (zarówno wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu, jak i wydalania leku), z drugiej strony zaś to lek może znacząco wpływać na stopień odżywienia organizmu.

Zauważalny efekt działania leków jest sumą wszystkich procesów, jakim podlegają one w organizmie po ich zażyciu.

Można wyodrębnić trzy główne fazy, jakim podlega lek:

• fazę farmaceutyczną – etap podania leku i tym samym rozpadu jego formy w celu uwolnienia substancji czynnej;

• fazę farmakokinetyczną – wchłanianie leku, jego dystrybucja, biotransformacja, magazynowanie, wydalanie;

• fazę farmakodynamiczną – efekt, jaki wywołuje podanie leku (zarówno ten leczniczy, jak i toksyczny).

Interakcja w fazie farmaceutycznej

Faza farmaceutyczna to reakcje, jakie mają na celu uwolnienie substancji czynnej z podanej formy leku. Wszystkie interakcje, jakie mogą zajść w tej fazie, związane są z formą, w jakiej podaje się lek, czyli od tzw. właściwości galenowych. Do takich interakcji należą np. tworzenie trudno rozpuszczalnych kompleksów dwóch jednocześnie podanych leków czy wytrącanie się osadu z roztworu, w którym podano dwa leki (których nie należało ze sobą łączyć).

Interakcja w fazie farmakokinetycznnej

Interakcje farmakokinetyczne są bardziej skomplikowane i trudniejsze do przewidzenia. Mogą dotyczyć one bowiem zmian w procesach absorpcji, dystrybucji lub eliminacji leków wchodzących w interakcje. Typy spodziewanych efektów terapeutycznych i ubocznych leku nie podlegają zmianie, natomiast modyfikacji ulegają czas i siła działania leku. Przykładem takiej interakcji może być wchłanianie leków o charakterze słabych kwasów, które w środowisku kwaśnym są słabo zdysocjowane, dzięki czemu dobrze wchłaniają się z żołądka. Wchłanianie takich leków ulega zmianie, gdy jednocześnie przyjęte zostaną leki alkalizujące, które poprzez zmianę pH zwiększają stopień dysocjacji leku i tym samym zmniejszają jego wchłanianie

Interakcje w fazie farmakodynamicznej

Interakcje leku w fazie farmakodynamicznej to możliwe reakcje między substancjami w leku złożonym lub między lekiem a np. płynem, w którym są rozpuszczane przed podaniem. Jako obrazowy przykład można przytoczyć rozpuszczanie form musujących lub proszków w innych formach niż zalecana, czyli np. sokach owocowych. Mechanizm tej interakcji opiera się najczęściej na inaktywacji leku.

W fazie farmakodynamicznej interakcje możemy rozpatrywać na dwa różne sposoby: jako synergizm wzajemnego działania lub antagonizm.

Mechanizmy działania synergistycznego możemy podzielić na addycyjny i hiperaddycyjny.

Synergizm addycyjny – mówimy o nim w przypadku sumowania działania dwóch podanych jednocześnie substancji. Obrazowym i częstym przykładem jest łączenie produktów bogatych w kofeinę w trakcie zażycia leków zawierających teofilinę. Na skutek pojawiającego się synergizmu działania u pacjenta można zaobserwować takie objawy, jak: tachykardia, bóle głowy, niepokój czy zaburzenia rytmu serca. Objawów takich można spodziewać się u pacjentów, którzy wypijają więcej niż 2–3 filiżanki kawy dziennie. Podobną interakcję można zaobserwować w przypadku zażywania leków diuretycznych oszczędzających potas czy inhibitorów angiotensyny wraz ze stosowaniem diety bogatej w produkty z dużą zawartością potasu.

Synergizm hiperaddycyjny (potęgowanie działania) – mówimy o nim, gdy efekt działania podanych jednocześnie substancji jest większy niż ich suma. W przypadku jednoczesnego stosowania leków zawierających kwas acetylosalicylowy oraz spożywania produktów bogatych w kofeinę można oczekiwać znacznie większego efektu działania niż przy ich rozdzieleniu w czasie. Co więcej, warto również pamiętać o dużym ryzyku podrażnienia żołądka przy łączeniu kwasu acetylosalicylowego np. z kawą.

Definicja i etapy losu leku w organizmie, czyli interakcje w fazie farmakokinetycznej

Faza farmakokinetyczna podzielona została na 5 podstawowych etapów oznaczanych skrótem LADME, czyli:

Liberation – uwalnianie,

Absorption – wchłanianie,

Distribution – dystrybucja,

Metabolism – metabolizm,

Excretiona – wydalanie.

1.1.
Uwalnianie – interakcje

Mimo dużego znaczenia etapu uwalniania leku z podanej postaci farmaceutycznej – i tym samym rozpoczęcia jego losów w organizmie, w tej fazie nie obserwuje się interakcji pomiędzy lekiem a pożywieniem.

1.2.
Wchłanianie – interakcje

Interakcja pomiędzy lekiem a pożywieniem może skutkować zarówno zmniejszeniem czy opóźnieniem wchłaniania, jak i jego przyspieszeniem czy zwiększeniem jego efektywności.

• Zmniejszenie wchłaniania leków

Na tym etapie losów leku w organizmie może dojść do szeregu zmian spowodowanych wpływem pożywienia, w tym wymienionych poniżej.

• Absorpcja leku na powierzchni pożywienia – przede wszystkim jest to możliwe w przypadku błonnika czy pektyn. W takim przypadku obserwuje się spadek wchłaniania leku i tym samym nie zostaje osiągnięty zamierzony efekt terapeutyczny. Reakcji takiej ulegają np. lowastatyna czy digoksyna.

Efektem takiej interakcji w przypadku digoskyny może być zaostrzenie niewydolności krążenia lub wystąpienie arytmii. Interakcja ta nie jest bezwzględnym wskazaniem do eliminacji błonnika z diety, a jedynie wskazówką do racjonalnie zaplanowanej diety, w której bogatobłonnikowe produkty będą spożywane z co najmniej dwugodzinnym odstępem czasu od zażycia leku.

• Zmiana pH soków trawiennych – zarówno patofizjologiczna, jak i ta spowodowana spożytym pokarmem będą miały ogromne znaczenie w dalszych losach leku w organizmie, a tym samym będą determinowały uzyskanie zamierzonego efektu terapeutycznego.

Ważną informacją, często bagatelizowaną przez pacjentów, jest czas, w jakim lek powinien być zażyty. Informacja o łączeniu leku z pożywieniem, zażyciu leku bezpośrednio przed posiłkiem czy po posiłku lub o utrzymaniu właściwego odstępu czasu od spożycia posiłku, jest podstawową informacją, jaką każdy pacjent może znaleźć w ulotce dołączonej do preparatu. Mimo że dla wielu pacjentów jest to informacja mało znacząca, może mieć ogromne konsekwencje.

Przykładem zachodzącej w ten sposób interakcji może być zmniejszenie wchłaniania kaptoprilu podanego razem z posiłkiem o 35–45%. Co ciekawe, spadek wchłaniania kaptoprilu może być również spowodowany przyjęciem posiłku bogatego w magnez.

• Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego – zmiany perystaltyki spowodowane stanami chorobowymi, jak również dietą, np. spowolnienie perystaltyki poprzez spożycie dużych ilości tłuszczy lub przyspieszenie spowodowane posiłkiem bogatobłonnikowym będą wpływały na czas ekspozycji przewodu pokarmowego na działanie leku. Zmiany takie mogą powodować skrócenie lub wydłużenie ekspozycji przewodu pokarmowego na działanie leku i tym samym spadek efektywności jego działania.

Duża zawartość tłuszczu w diecie powoduje spadek wchłaniania, np. chinaprilu.

Istotnym parametrem wchłaniania leków może być również przeważający skład chemiczny diety. W przypadku leków lipofilnych dieta ubogo- lub beztłuszczowa będzie powodowała spadek wchłaniania leku.

Z drugiej strony natomiast w przypadku zażycia takich leków razem z posiłkiem bogatotłuszczowym może powodować wzrost ich wchłaniania. Do takich leków należy propranolol, którego wchłanianie wzrasta wraz ze spożyciem posiłku bogatego w tłuszcz.

Do innych możliwych interakcji skutkujących zmniejszeniem wchłaniania leków należą np. obecność pokarmu w żołądku i absorpcja na jego powierzchni leku, tworzenie trudno wchłanianych kompleksów ze składnikami pożywienia (choć również składnikami suplementów diety, jak np. z żelazem, magnezem czy cynkiem).

• Opóźnienie wchłaniania leku

Opóźnienie wchłaniania leku może być skutkiem podania go o niewłaściwej porze przede wszystkim w stosunku do zjedzonego posiłku.

Według charakterystyki produktu leczniczego pokarm może opóźniać wchłanianie furosemidu, nie wpływa jednak na jego biodostępność. Co ciekawe, podanie furosemidu razem z pożywieniem będzie zmniejszało również prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń elektrolitów spowodowanych jego stosowaniem.

Warto również pamiętać, że istnieje szereg leków, na które pożywienie nie będzie wywierało żadnego wpływu.

• Zwiększenie wchłaniania leków

Zwiększone wchłanianie leków, mimo silnego skojarzenia, nie przynosi bardziej efektywnego działania terapeutycznego.

Spowolnione ruchy perystaltyczne mogą powodować zwiększenie wchłaniania leku na skutek dłuższej ekspozycji przewodu pokarmowego na jego działanie. Do leków stosowanych w chorobach układu krążenia, których stężenie się zwiększa na skutek spadku perystaltyki przewodu, należą np. propranolol czy acenokumarol. Ryzykiem wiążącym się z tą interakcją jest nasilenie działania wspomnianych leków.

Kluczowa dla procesu wchłaniania leku jest żółć. Wzrost wydzielania żółci, np. w przypadku spożycia posiłku bogatego w tłuszcze, może powodować nasilenie rozpadu leku, większą rozpuszczalność w tłuszczach i tym samym wzrost wchłaniania leku. Taka zależność powoduje realne ryzyko wystąpienia i nasilenia działań niepożądanych.

W przypadku preparatów teofiliny zażywanej łącznie z posiłkiem bogatotłuszczowym mogą wystąpić nasilone działania niepożądane jak np. kołatanie serca, spadek ciśnienia krwi czy bóle głowy. Podobnego efektu można spodziewać się po połączeniu posiłku obfitego w tłuszcze z β-adrenolitykami – mogą wystąpić bradykardia, spadek ciśnienia krwi czy nawet niewydolność serca.

W przypadku propranololu zaobserwowano wzrost jego wchłaniania po zażyciu w trakcie posiłku bogatego w białko.

W przypadku innych leków z grupy β-adrenolityków wykazano wzrost wchłaniania wraz z przyjęciem posiłku (tak dzieje się np. z metoprololem czy atenololem).

Ważnym aspektem w kontekście wpływu pożywienia na wchłanianie leku jest również to, czym pacjent go popija.

Uniwersalną informacją dla pacjenta – niezależnie od leku, jaki zażywa – jest, aby popijał go wodą.

Wiąże się to z obojętnym charakterem chemicznym wody, która stanowi dobre środowisko do właściwego rozpadu leku, a tym samym właściwego jego wchłaniania. Popijanie leku wodą eliminuje również ryzyko wystąpienia interakcji pomiędzy lekiem a wypitym napojem.

Klasycznym przykładem interakcji pomiędzy lekiem a napojem jest oczywiście interakcja z sokiem grejpfrutowym.

Obrazowym przykładem działania leków wchodzących w silną interakcję z sokiem grejpfrutowym są statyny. Statyny to grupa leków stosowana na szeroką skalę w przypadku dyslipidemii. Wykazano, że w przypadku simwastatyny popicie leku jedną szklanką soku grejpfrutowego powodowało czterokrotny wzrost maksymalnego stężenia leku. Konsekwencją takiego wzrostu będzie również ryzyko wystąpienia nasilonego działania niepożądanego leku i tym samym wzrost ryzyka toksyczności. Podobne wnioski wyciągnięto w przypadku atorwastatyny. Sok grejpfrutowy powodował wzrost jej biodostępności na skutek hamowania izoenzymu CYP3A4 w jelitach.

Również w przypadku popijania leków herbatą prawdopodobieństwo wystąpienia interakcji drastycznie rośnie. Wiąże się to przede wszystkim z dużą zawartością garbników absorbujących wiele leków.

1.3.
Dystrybucja – interakcje

Kolejnym etapem losu leku w organizmie jest jego rozmieszczenie w jednym z kompartmentów po wchłonięciu do krwiobiegu.

Dla przypomnienia warto zaznaczyć, że do najważniejszych kompartmentów organizmu zalicza się: krew, płyn międzykomórkowy, silnie ukrwione narządy.

Aby dotrzeć do swojego miejsca docelowego, lek łączy się we krwi przede wszystkim z albuminami. W takiej postaci lek nie ulega metabolizmowi i nie wywołuje efektu leczniczego, znajduje się natomiast w stanie równowagi z cząsteczkami leku, które nie zostały związane. Zużyte leki i zjedzone pożywienie konkurują ze sobą o miejsce wiązania z albuminami, a związek o mniejszym powinowactwie zostaje wyeliminowany.

Przykładem leku ulegającego takiej interakcji jest furosemid – lek moczopędny. Wykazano, że przyjęcie furosemidu razem z posiłkiem zmniejsza jego biodostępność o 32%. Pokarm znacząco obniża parametry farmakokinetyczne furosemidu, natomiast w mniejszym stopniu wpływa na diurezę.

1.4.
Metabolizm – interakcje

Po zażyciu leku i jego wchłonięciu, dostaje się on do krążenia wrotnego, gdzie 75% jest metabolizowane przez wątrobę, reszta natomiast jest metabolizowana w jelitach, nerkach czy płucach.

Sam proces metabolizowania leku polega na jego modyfikacji chemicznej w organizmie, a kluczową rolę w tym procesie odgrywają enzymy (przede wszystkim z grupy monooksygenaz – które reprezentują m.in. enzymy z grupy cytochromu P450). Największe stężenie monooksygenaz występuje w wątrobie i jelicie cienkim. Zahamowanie aktywności tych enzymów będzie skutkowało zahamowaniem metabolizmu leku, wzrostem jego stężenia we krwi, a tym samym nasileniem i przedłużeniem jego działania.

Na aktywność enzymów może wpływać zarówno wiek czy stan zdrowia, jak i dieta, a zwłaszcza produkty, które wpływają na aktywność i ekspresję enzymów. Co więcej, leki, jak również składniki diety mogą wpływać na efektywność syntezy enzymów.

Potencjalne ryzyko wystąpienia interakcji na etapie metabolizmu jest szczególnie ważne w przypadku leków o tzw. wąskim indeksie terapeutycznym.

W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że indeks terapeutyczny to parametr określający stosunek pomiędzy dawką toksyczną a dawką terapeutyczną.

Najczęściej przytaczaną na tym etapie interakcją jest, wcześniej wspomniany, wpływ soku grejpfrutowego na metabolizm leków. Sok grejpfrutowy stanowi silny inhibitor cytochromu CYP3A4, a także: CYP1A2, CYP2E1, CYP3A3, CYPCA5. Za inhibicję odpowiadają przede wszystkim dwa składniki soku grejpfrutowego: naryngenina oraz 6,7-dihydroksybergamoltyna, w mniejszym stopniu kwercetyna i furanokumaryny.

Efektem tego procesu jest hamowanie CYP o 47% trwające do 4 godzin po wypiciu soku z owocu grejpfruta. W następstwie dochodzi do zwiększenia biodostępności leku w okresie aż 24 godzin. Tak długotrwały efekt wiąże się z nieodwracalną inhibicją enzymu, która wymaga jego syntezy de novo bądź odbudowy całego enterocytu.

Do leków wchodzących w taką interakcję należą:

• antagoniści kanału wapniowego (np. felodipina, nitrendipina, nifedipina),

• glikokortykosteroidy,

• inhibitory reduktazy HMG-CoA, czyli statyny (np. simwastatyna, lowastatyna, atorwastatyna),

• warfaryna.

1.5.
Wydalanie – interakcje

Ostatnim etapem losów leku w organizmie jest jego wydalanie. Wpływ pożywienia na wydalanie leku z organizmu jest pośredni i wiąże się przede wszystkim z odczynem moczu. Przyjmowany pokarm, zmieniając pH moczu, może wpływać na efektywność wydalania leku z organizmu.

Obniżone pH moczu będzie skutkowało zwiększonym wydalaniem słabych zasad będących w postaci zdysocjowanej – produkty alkalizujące mocz będą sprzyjały wydalaniu słabych kwasów. Proces ten nie ma jednak dużego znaczenia klinicznego.

Warto natomiast zwrócić uwagę, że nieprawidłowe pH moczu może sprzyjać wytrącaniu się niektórych związków chemicznych czy leków i tym samym prowadzić do stanów zapalnych.