Autorzy

dr n. med., FECSM Justyna Holka-Pokorska

prof. dr hab. n. med. Marek Jarema

lek. Monika Michalak

mgr Ewa Poradowska

mgr Katarzyna Romanowicz

dr hab. n. med. Adam Wichniak

dr n. med. Adam Woźniak

III Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Ilustracja na okładce: agsandrew/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5505-4

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przedmowa

Zaburzenia nerwicowe to problem nie tylko medyczny, ale i społeczny. Medyczny – bo rozpowszechnienie ich jest duże, stanowią istotny problem diagnostyczny, a postępowanie terapeutyczne z chorymi na te zaburzenia jest skomplikowane i długotrwałe. Społeczny – ze względu na wspomniane wyżej rozpowszechnienie, ze względu na towarzyszące im zmniejszenie aktywności i wydolności, co przekłada się na mniejszą aktywność zawodową, częstsze absencje chorobowe, inwalidyzację pacjentów i konieczność zapewnienia im opieki. Nie należy zapominać o tym, że osoby z zaburzeniami nerwicowymi bywają czasem traktowane jako te, które niekoniecznie wymagają diagnostyki i leczenia, a tylko „szukają sobie choroby” lub chcą zwrócić na siebie uwagę otoczenia, być w centrum zainteresowania, oczekują wzięcia pod opiekę itp.

Niezwykle szkodliwe i mylne jest twierdzenie, że chorzy na zaburzenia nerwicowe to osoby, które „chcą chorować” albo „same są sobie winne”. Wprawdzie etiologia tych zaburzeń jest wieloraka, a co jeszcze ważniejsze, nie dysponujemy w miarę obiektywnymi metodami weryfikacji istnienia wielu z tych zaburzeń; nie ma tzw. markerów biologicznych tych zaburzeń, czyli takich np. badań laboratoryjnych, neuroobrazowych czy neurofizjologicznych, które byłyby charakterystyczne dla całej grupy zaburzeń nerwicowych albo dla poszczególnych z nich. Takie markery są niezwykle pomocne, wręcz niezbędne w diagnostyce różnych chorób (np. badanie EKG obiektywizuje podejrzenie arytmii, a badanie stężenia glukozy we krwi pomaga w diagnozowaniu cukrzycy). W przypadku zaburzeń nerwicowych tak nie jest. Dlatego tak ważna jest znajomość obrazu klinicznego tych zaburzeń oraz konieczność dokładnej diagnostyki różnicowej. Przecież jeżeli chory skarży się np. na okresowe kołatanie serca, ucisk w głowie, w gardle, duszność i poczucie, że za chwilę coś złego się wydarzy, to najpierw należy przeprowadzić wnikliwą analizę tych objawów, wykluczyć ich „organiczną” przyczynę, a dopiero potem możemy wziąć pod uwagę nerwicowe tło tych dolegliwości. Tak więc nawet wtedy, gdy od razu podejrzewamy zaburzenia nerwicowe, nie zwalnia nas to z konieczności przeprowadzenia niezbędnej weryfikacji tła zgłaszanych przez pacjenta objawów. Z tego m.in. powodu część lekarzy z chęcią widziałaby osoby cierpiące na zaburzenia nerwicowe jako przede wszystkim pacjentów gabinetów psychiatrycznych. Myślę, że sporo w tym racji, gdyż psychiatrzy są najlepiej przygotowani do opiekowania się takimi chorymi, ale nie należy zapominać, że zanim postawi się diagnozę „nerwicy”, muszą zostać wykluczone inne, organiczne schorzenia.

Niniejsza książka zawiera zbiór podstawowych informacji dotyczących diagnostyki i postępowania terapeutycznego u chorych z zaburzeniami nerwicowymi. Co do diagnostyki, to staraliśmy się w sposób przystępny i bez zbędnego teoretyzowania przedstawić najczęściej występujące zaburzenia nerwicowe i zasady ich rozpoznawania. Natomiast co do postępowania terapeutycznego, to muszę przyznać, że przedstawione tu opcje terapeutyczne zupełnie nie wyczerpują katalogu możliwości niesienia pomocy tym chorym. Główną przyczyną tego stanu rzeczy jest fakt, że w wielu zaburzeniach nerwicowych podstawową formą terapii jest psychoterapia, a nie farmakoterapia. Żeby móc udzielać porad w zakresie psychoterapii, trzeba – oprócz odpowiedniego wykształcenia – przejść skomplikowany trening, uzyskać odpowiedni certyfikat i poddawać się systematycznie superwizji. Jest to więc proces długotrwały i dość skomplikowany. Mówiąc wprost: nie można zostać psychoterapeutą, czytając książki. Dlatego książka niniejsza zawiera wprawdzie podstawowe informacje o kierunkach psychoterapii i o możliwościach jej zastosowania w praktyce, ale z konieczności są to informacje pobieżne, gdyż mają za cel jedynie uzmysłowić Czytającemu, jakie możliwości psychoterapia niesie. Natomiast to lekarz czy psycholog ustalają, czy w danym przypadku psychoterapia jest celowa i wtedy kierują pacjenta do psychoterapeuty.

Mamy nadzieję, że zebrane w tej książce informacje pomogą Czytelnikowi usystematyzować posiadaną już wiedzę dotyczącą rozpoznawania i leczenia zaburzeń nerwicowych. Ponieważ pozycja ta kierowana jest do lekarzy innych specjalności, nie do psychiatrów ani do psychologów, w żadnym wypadku nie wyczerpuje możliwości przedstawienia kompletnej wiedzy na temat zaburzeń nerwicowych. Zainteresowanych tym tematem należy odesłać do podręczników psychiatrii.

Marek Jarema

SPIS TREŚCI

1. Nomenklatura i klasyfikacja – Marek Jarema

Nomenklatura

Klasyfikacja

Piśmiennictwo

2. Obraz kliniczny – Adam Woźniak

Etiologia zaburzeń nerwicowych

Zaburzenia nerwicowe – obraz kliniczny

Zaburzenia lękowe F40–F41

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) F42

Zaburzenia związane ze stresem F43

Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F44

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoformiczne) F45

Podsumowanie

Piśmiennictwo

3. Zaburzenia seksualne – Justyna Holka-Pokorska

Rozpowszechnienie oraz definicja dysfunkcji seksualnych

Diagnoza dysfunkcji seksualnych w praktyce POZ

Stany zdrowotne, w przebiegu których nie należy podejmować współżycia seksualnego

Kiedy skierować pacjenta do specjalisty seksuologa

Zaburzenia pożądania i podniecenia seksualnego

Współczesna definicja obniżonego pożądania seksualnego

Diagnoza objawów pożądania i podniecenia u kobiet

Leczenie zaburzeń pożądania i podniecenia seksualnego u kobiet

Zaburzenia erekcji u mężczyzn

Diagnoza zaburzeń erekcji na poziomie gabinetu POZ

Schorzenia zwiększające ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji

Leki mogące powodować zaburzenia erekcji

Psychogenne zaburzenia erekcji

Zaburzenia erekcji a ryzyko sercowo-naczyniowe

Leczenie zaburzeń erekcji

Wytrysk przedwczesny

Rodzaje wytrysku przedwczesnego

Leczenie wytrysku przedwczesnego

Podsumowanie

Piśmiennictwo

4. Zaburzenia snu – Katarzyna Romanowicz, Ewa Poradowska, Adam Wichniak

Wprowadzenie

Fizjologia snu

Metody oceny zaburzeń snu

Klasyfikacja zaburzeń snu

Bezsenność

Pozostałe zaburzenia snu

Niefarmakologiczne metody leczenia zaburzeń snu

Leczenie farmakologiczne zaburzeń snu

Podsumowanie

Piśmiennictwo

5. Leczenie farmakologiczne – Monika Michalak

Bezpieczeństwo i skutki uboczne farmakoterapii

Zespół serotoninowy

Zasady wprowadzania leków i ich odstawiania. Czas terapii

Leczenie wybranych zaburzeń lękowych

Zaburzenia lękowe z napadami lęku

Zaburzenia lękowe uogólnione

Zaburzenia stresowe pourazowe (PTSD)

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

Fobia społeczna

Leczenie zaburzeń lękowych w specyficznych grupach pacjentów

Zasady stosowania leków z grupy benzodiazepin

Kiedy leczenie powinno być prowadzone przez psychiatrę

Podsumowanie

Piśmiennictwo

6. Psychoterapia zaburzeń nerwicowych – Katarzyna Romanowicz

Ogólne cechy psychoterapii zaburzeń nerwicowych

Kierunki w psychoterapii

Podejście poznawczo-behawioralne wraz z tzw. 3 falą CBT

Podejście psychodynamiczne

Podejście integracyjne

Formy i przebieg psychoterapii

Dostępność psychoterapii w Polsce

Podsumowanie

Piśmiennictwo

7. Orzecznictwo – Marek Jarema

Piśmiennictwo

1
Nomenklatura i klasyfikacja
Marek Jarema

Nomenklatura

Od lat w medycynie szeroko jest stosowany termin „nerwica”. Jest to określenie różnie definiowane i niemal dowolnie interpretowane. Lekarze i psycholodzy o różnej orientacji mają swoje wyobrażenie o tym, czym jest „nerwica”, a także różne poglądy na jej genezę oraz sposoby postępowania terapeutycznego. Dlatego tak ważne jest, aby zastanowić się, czym jest „nerwica” w ujęciu nowoczesnej medycyny opartej na faktach.

Trzeba jednoznacznie stwierdzić, że jakkolwiek w potocznym języku termin „nerwica” bywa powszechnie używany, to obowiązująca u nas klasyfikacja chorób ICD-10 takiego terminu nie zawiera. Rozdział poświęcony problemom „nerwicowym” zatytułowany jest „Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną”, ale już poszczególne zaburzenia w tym rozdziale omówione nie zawierają terminu „nerwica” (ICD-10). Dlaczego?

Wydaje się, że z punktu widzenia medycyny opartej na faktach termin „nerwica” jest trudny do przyjęcia, gdyż nie jest możliwe przedstawienie uniwersalnej definicji „nerwicy”. Definicja taka musiałaby zawierać tak wiele elementów opisowych, że okazałaby się zbyt obszerna, a przez to niepraktyczna. Tak więc w ICD-10 nie ma jednego opisu (czyli kryteriów) „nerwicy”, a następnie dodatkowych kryteriów, które mogłyby wskazać na rodzaj tej „nerwicy”. W ICD-10 istnieją np. precyzyjnie opisane kryteria jakiejś choroby (np. schizofrenii), które muszą być spełnione, aby móc następnie dookreślić, o jaki typ choroby chodzi. W przypadku zaburzeń nerwicowych tak nie jest.

Potocznie i roboczo przyjmuje się, że zaburzenia nerwicowe są utożsamiane z zaburzeniami czynnościowymi, co z kolei stanowi opozycję wobec wszystkich innych zaburzeń „organicznych”, czyli takich, gdzie objawy są wynikiem zmian w strukturze albo w funkcjonowaniu jakiegoś narządu. Na przykład, jest wada serca i są jej objawy: duszność, obrzęki, zaburzenia rytmu itp., jest owrzodzenie żołądka i są jego objawy: bóle, zgaga, wzdęcia itp. Natomiast w przypadku „nerwicy” są objawy, ale nie ma ich możliwego do obiektywnej oceny podłoża strukturalnego lub funkcjonalnego. Dlatego swego czasu usiłowano sprowadzić zaburzenia nerwicowe do jednego mianownika, a więc do braku obiektywnie stwierdzalnej przyczyny zgłaszanych przez chorych objawów „nerwicowych”. Taki sposób rozumowania nie wytrzymuje jednak krytyki. Skoro bowiem nie można dopatrzeć się obiektywnie stwierdzonej przyczyny zgłaszanych dolegliwości, pozostaje sugestia, że dolegliwości te „wymyśla” sam pacjent, a stąd prosta droga do utożsamiania zaburzeń nerwicowych z hipochondrią, agrawacją czy wręcz symulacją. Taki sposób rozumowania jest wysoce krzywdzący dla licznej rzeszy chorych, którzy rzeczywiście cierpią i potrzebują z naszej strony zrozumienia i pomocy, a nie lekceważenia.

Jeszcze więcej kontrowersji niż sam termin „nerwica” budzą przymiotniki, którymi ten termin jest opatrywany. Klasyczne już dawne określenia, takie jak „nerwica serca”, „nerwica żołądka” itp., są zdecydowanie nie do przyjęcia. A już zupełnie nie do zaakceptowania jest pokutujące jeszcze gdzieniegdzie określenie „nerwica neurowegetatywna” albo „dystonia neurowegetatywna”. Można zrozumieć, że u podłoża takich terminów leżało przekonanie, że „nerwica” jest spowodowana zaburzeniem funkcjonowania układu wegetatywnego, skoro duża część skarg chorych dotyczy objawów wiązanych jednoznacznie z tym układem, np. tachykardii, nadmiernej potliwości, zawrotów głowy, omdleń, poliurii, zaburzenia perystaltyki itp. Dziś jednak wiemy, że to są objawy wtórne wobec pierwotnego problemu leżącego u podłoża zaburzeń nerwicowych – szeroko pojętego problemu lęku i sposobu jego przeżywania.

Poniższy opis przypadku pomoże uświadomić sobie, jak ryzykowne może być rozpoznanie „nerwicy”.

Pacjentka XY, lat 45, nauczycielka, mężatka, 2 dzieci. Zgłosiła się do lekarza ogólnego przed 3 laty z powodu banalnych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: poczucia dyskomfortu w jamie brzusznej, wzdęć, tendencji do luźnych stolców, bólów w nadbrzuszu niezależnie od posiłków, zgagi, utraty apetytu. Lekarz zlecił wykonywane w takich przypadkach badania laboratoryjne, które wypadły w granicach normy. Zalecił wówczas dietę lekkostrawną oraz omeprazol. Po 2 tygodniach pacjentka wróciła do lekarza, skarżąc się nadal na te dolegliwości, wówczas dodatkowo zlecił on symetykon. Dolegliwości jednak nie ustępowały. Kolejno wykonana gastroskopia, a następnie USG jamy brzusznej, nie wykazały nieprawidłowości, ale pacjentka nadal zgłaszała te same skargi, dodatkowo uzupełnione poczuciem osłabienia, zniechęcenia, obaw o własne zdrowie. Mówiła, że cały czas myśli o swoich dolegliwościach, że nie może się skupić w pracy, źle sypia. Zauważyła łatwe denerwowanie się, drżenie rąk, ucisk w gardle. Lekarz stwierdził u niej „nerwicę żołądka” i do dotychczasowego leczenia dodał lek uspokajający z grupy pochodnych benzodiazepin. Tym samym uzyskano chwilową poprawę samopoczucia pacjentki (mniej się denerwowała, lepiej spała), ale dolegliwości somatyczne się utrzymywały. Pacjentka odwiedziła kolejno kilku lekarzy (w tym ginekologa i internistę), którzy potwierdzili rozpoznanie „nerwicy żołądka”, natomiast gastrolog stwierdził, że przy „nerwicy żołądka” żadne inne badania lub zmiana leczenia nie jest uzasadniona i że z powodu „nerwicy” powinna udać się do psychiatry po poradę. Tak też uczyniła. Psychiatra po zbadaniu pacjentki i dokładnym przejrzeniu dokumentacji medycznej zasugerował rozpoznanie „zaburzenia występujące pod postacią somatyczną” oraz zalecił zastosowanie niewielkich dawek mianseryny. Zalecił także kontrolną wizytę u gastrologa, z sugestią wykonania badania TK jamy brzusznej. Po pół roku leczenia farmakologicznego, w czasie którego uzyskano niewielką poprawę stanu chorej, kolejny lekarz skierował ją na badanie TK jamy brzusznej, które wykazało zmiany w obrębie jelita grubego, sugerujące proces rozrostowy. Przykład powyższy uczy, jak stygmatyzujące może być rozpoznanie „nerwicy narządowej” i jak niekorzystnie może wpłynąć na proces diagnostyczno-terapeutyczny.

Czy wobec faktu, że rozpoznanie „nerwica” nie figuruje w obowiązującej u nas klasyfikacji ICD-10, posługiwanie się terminem „zaburzenia nerwicowe” nie świadczy o niekonsekwencji? Częściowo tak, ale trudno jest znaleźć uniwersalny termin, który pozwoliłby na zgrupowanie różnych zaburzeń o podobnym charakterze w jedną grupę. W oryginale ICD-10 ten rozdział nazwany jest „Neurotic, stress and somatoform disorders”, a więc także zawiera określenie „nerwicowy” (neurotic).

W sumie więc, jakkolwiek nie stawiamy rozpoznania „nerwica” (przynajmniej nie w dokumentacji medycznej), to akceptujemy termin „zaburzenia nerwicowe” na określenie grupy zaburzeń o mniej więcej podobnym obrazie klinicznym i niewykluczone, że prawdopodobnie wspólnej genezie (o czym za chwilę).

Klasyfikacja

ICD-10 wyróżnia 7 rodzajów zaburzeń nerwicowych:

F40–F48 „Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną (somatoform)”

F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.0 Agorafobia

F40.00 Bez napadów paniki

F40.01 Z napadami paniki

F40.1 Fobie społeczne

F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii

F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO

F41 Inne zaburzenia lękowe

F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) [epizodyczny lęk napadowy]

F41.00 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (panicznego), umiarkowane

F41.01 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (panicznego), ciężkie

F41.1 Zaburzenia lękowe uogólnione

F41.2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe

F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe

F41.9 Zaburzenia lękowe, nieokreślone

F42 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych

F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (natrętne rytuały)

F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane

F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nieokreślone

F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

F43.0 Ostra reakcja na stres

F43.00 Łagodna

F43.01 Umiarkowana