© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. o zdr. Elżbieta Grochans, prof. nadzw. PUM

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier, Barbara Kowalska

Producent: Magdalena Preder, Monika Walczak

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Projekt okładki, stron tytułowych i wnętrza: Kalina Możdżyńska | worksbyKalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5453-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

AUTORZY

Dr n. med., mgr piel. Katarzyna Augustyniuk Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med., mgr piel. Bożena Baczewska Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Agnieszka Bartoszek Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Anna Bednarek Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Iwona Bodys-Cupak Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. o zdr., mgr prom. zdr. Maria Cianciara Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1 im. Norberta Barlickiego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med., mgr piel. Marta Czekirda Zakład Podstaw Pielęgniarstwa i Dydaktyki Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Katarzyna Cierzniakowska Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. o zdr., mgr piel. Józefa Czarnecka Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. o zdr., dr n. med., mgr piel. Agnieszka Gniadek Zakład Zarządzania Pielęgniarstwem i Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med., mgr piel. Hanna Grabowska Pracownia Umiejętności Pielęgniarskich, Zakład Zarządzania w Pielęgniarstwie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med., mgr piel. Beata Haor Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu; Instytut Nauk o Zdrowiu, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa we Włocławku

Dr hab. n. o zdr., dr n. med., mgr piel. Anna Jurczak Zakład Pielęgniarstwa Specjalistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med., mgr piel. Alicja Kamińska Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med., mgr piel. Beata Kropornicka Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Regina Lorencowicz Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Mgr piel. Joanna Łatka Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med., mgr piel. Anna Majda Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. o zdr., mgr piel. Stanisław Manulik Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Przychodnia Kosmonautów” we Wrocławiu, Zakład Zdrowia Publicznego, Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Zielonogórski

Dr n. med., mgr piel. Małgorzata Marć Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski

Dr hab. n. med., mgr piel. Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med., mgr piel. Violetta Mianowana Zakład Podstaw Pielęgniarstwa i Dydaktyki Medycznej, Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Mgr piel. Anna Nawalana Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med., mgr piel. Elżbieta Nowicka Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. o zdr., mgr piel. Grzegorz Nowicki Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Cecylia Olszak Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. o zdr., mgr piel. Joanna Owsianowska Zakład Pielęgniarstwa Specjalistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Mgr piel. Honorata Piasecka Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Grażyna Puto Zakład Pielęgniarswa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr hab. n. o zdr., dr n. med., mgr piel., prof. nadzw. Joanna Rosińczuk Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. o zdr., mgr piel. Mariola Rybka Instytut Nauk o Zdrowiu Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej we Włocławku; Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, Szpital Lipno Spółka z o.o, Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych (opieki długoterminowej)

Dr n. o zdr., mgr piel. Daria Schneider-Matyka Zakład Pielegniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. o zdr., mgr piel. Zofia Sienkiewicz Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med., mgr piel. Katarzyna Smolińska Katedra Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Marzanna Stanisławska Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. o zdr., mgr piel. Małgorzata Starczewska Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. o zdr., mgr piel. Teresa Stawińska Zakład Rehabilitacji i Fizjolterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med., mgr piel. Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med., mgr piel. Małgorzata Szkup Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med., mgr piel. Lucyna Ścisło Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr hab. n. o zdr., dr n. med., mgr piel. Barbara Ślusarska Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Alina Trojanowska Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Bartosz Uchmanowicz Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr hab. n. o zdr., dr n. med., mgr piel., prof. nadzw. Izabella Uchmanowicz Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med., mgr piel. Tadeusz Paweł Wasilewski Katedra Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr piel. Agnieszka Wawryniuk Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med., mgr. piel. Sylwia Wieder-Huszla Zakład Pielęgniarstwa Specjalistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med., mgr fizj. Gustaw Wójcik Katedra Rehabilitacji, Fizjoterapii i Balneoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie; Zakład Fizjoterapii, Katedra Kultury Fizycznej i Fizjoterapii, Państwowa Wyższa Szkoła im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej

Dr n. med., mgr piel. Joanna Zalewska-Puchała Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr hab. n. o zdr., dr n. med., mgr piel. Danuta Zarzycka Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

WSTĘP

Współczesne pielęgniarstwo staje wobec wielu złożonych i dynamicznie zmieniających się wyzwań determinowanych oczekiwaniami społecznymi i konsekwencjami rozwoju cywilizacyjnego. Wielu ludzi, którym pielęgniarki zapewniają opiekę, zarówno w naturalnych warunkach bytowania, jak i w zakładach opieki zdrowotnej, to osoby starsze i chore, często o złożonych uwarunkowaniach swojego stanu zdrowia oraz różnych potrzebach psychospołecznych i kulturowych. Oznacza to, że pielęgniarki, aby sprostać tym oczekiwaniom, powinny być kompetentne zarówno w wymiarze umiejętności klinicznych, jak i nie mniej ważnych umiejętności opiekuńczych czy postawy empatii. Ich fundamentem jest przygotowanie do zawodu, oparte na dogłębnym zrozumieniu fizjologii, patofizjologii, farmakologii, epidemiologii, terapii, psychologii, kultury, etyki i prawa, a także zobowiązanie do praktyki opartej na dowodach. Współczesne pielęgniarki pełnią funkcje terapeutyczne, edukacyjne, profilaktyczne i opiekuńcze, stają się liderem zespołu, badaczem oraz rzecznikiem spraw pacjenta. Opieka nad pacjentem realizowana jest w zespole interdyscyplinarnym, w ramach którego pielęgniarka powinna podejmować kompetentną, opartą na dowodach naukowych, bezpieczną dla pacjenta i siebie aktywność zawodową oraz wykorzystywać zaawansowane technologie medyczne. Zatem współcześnie oczekiwana jest pielęgniarka, którą cechuje krytyczne myślenie i kreatywność w realizacji strategii opieki pielęgniarskiej, roztropne wyważenie walorów uniwersalizacji w zakresie realizacji standardów i procedur oraz indywidualizacji pozwalającej dostrzec swoistość i różnorodność sytuacji zdrowotnej odbiorców opieki. Postawa zawodowa pielęgniarek opiera się na przesłaniu dbania o ludzi w taki sposób, aby dawać im poczucie szacunku, akceptacji, empatii, przynależności, wrażliwości kulturowej i autentyczności relacji międzyludzkich.

Szanowni Czytelnicy, opracowanie „Podstawy pielęgniarstwa. Tom 2. Wybrane umiejętności i procedury opieki pielęgniarskiej” to nowoczesne ujęcie procesu kształtowania umiejętności zawodowych, które ma prowadzić i pomagać w ich opanowaniu dzięki uzyskaniu zdolności do dokonywania ocen klinicznych stanu pacjenta i syntezy tej wiedzy w celu opracowywania planów opieki. Treści zawarte w podręczniku nawiązują do książki „Podstawy pielęgniarstwa. Tom 1. Założenia koncepcyjno-empiryczne opieki pielęgniarskiej”, zwłaszcza do zawartych w niej założeń teoretycznych dotyczących pielęgnowania zindywidualizowanego, bazującego na pracy pielęgniarki z pacjentem z wykorzystaniem metody procesu pielęgnowania. Niniejszy podręcznik ma również bezpośredni związek z książką „Umiejętności pielęgniarskie. Katalog check-list”, stanowiącą uzupełniający materiał ćwiczeniowy. Kształtowanie kompetencji zawodowych zgodnie z efektami kształcenia zdefiniowanymi w standardzie nauczania oraz zaproponowanym schematem, skoncentrowanym na wiedzy, profesjonalnych umiejętnościach psychomotorycznych, interpersonalnych i postawach, jest w przyszłości gwarantem bezpiecznego, skutecznego oraz autonomicznego i odpowiedzialnego wykonywania zawodu pielęgniarki.

Tom 2 „Podstaw pielęgniarstwa” adresowany jest przede wszystkim do studentów kierunku pielęgniarstwo, a w zakresie ograniczonym efektami kształcenia również do studentów kierunku położnictwo. Zawarty w opracowaniu nowatorski sposób kształtowania umiejętności opieki nad pacjentem jest powodem dedykowania tej pozycji także dla nauczycieli i pielęgniarek realizujących zajęcia teoretyczne, ćwiczeniowe, praktyczne i praktyki zawodowe. Permanentne doskonalenie kompetencji zawodowych pielęgniarek, posiadających pełne kwalifikacje zawodowe usankcjonowane prawem wykonywania zawodu, wraz z krytyczną refleksją nad praktyką opieki pielęgniarskiej może również stać się dobrym powodem do sięgnięcia po lekturę tej pozycji.

Podstawowym celem Autorów podręcznika było zaoferowanie Czytelnikowi wiarygodnych narzędzi oceny stanu pacjenta, tak aby mógł kształtować umiejętność ewaluowania wiedzy o stanie zdrowia pacjenta. Każdy rozdział zaczyna się od wskazania zakresu kształtowanych umiejętności oraz wprowadzenia teoretycznego uwzględniającego informacje na temat zabiegów wykonywanych przez pielęgniarki w praktyce. Następnie przedstawione są treści opisujące bazowe umiejętności zawodowe w porządku kolejnych etapów procesu pielęgnowania (ocena stanu pacjenta i formułowanie diagnozy pielęgniarskiej, planowanie opieki, realizacja opieki ze wskazaniem krytycznych punktów decyzyjnych podczas wykonywania procedury danej czynności oraz ukazanie potencjalnych wyników opieki). Poszczególne części zawierają pytania sprawdzające umiejętności oraz stymulujące rozwój refleksyjnego myślenia. Wszystkich korzystających z podręcznika pragniemy zainteresować także bogatym piśmiennictwem.

Autorzy i Redaktorzy są przekonani, że podręcznik będzie służył rozwojowi pielęgniarstwa przez wzrost kompetencji Czytelników, którzy podejmą się trudu jego studiowania. Struktura treści podręcznika odzwierciedla etapowość pracy pielęgniarki z pacjentem już w czasie kształtowania podstawowych umiejętności zawodowych, co stanowi wartość dodaną wpływającą na optymalizację jakości opieki nad pacjentem. Mamy ponadto nadzieję, że społeczność pielęgniarska zaakceptuje propozycję nowej formy porządkowania i przekazu treści z obszaru podstawowych umiejętności pielęgniarskich wraz z krytyczną analizą punktów decyzyjnych w praktyce zawodowej, co w przyszłości stworzy szansę na konstruktywne zmiany w praktyce pielęgniarskiej.

Tekst podręcznika jest wynikiem wysiłków wielu Autorów reprezentujących większość uniwersyteckich ośrodków akademickich kształcących w obszarze nauk o zdrowiu, którzy podeszli do pracy z wielką odpowiedzialnością i rzetelnością. Redaktorzy opracowania dziękują za przejawiany entuzjazm twórczy mimo trudu pracy nad tekstami i współpracy w licznej grupie współautorów.

Lublin, Kraków, czerwiec 2017 r.

Barbara Ślusarska

Danuta Zarzycka

Anna Majda

SPIS STRUKTUR UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKICH

Dział: POMIAR I OCENA PARAMETRÓW FUNKCJI ORGANIZMU

Pomiar temperatury ciała

Pomiar oddechu

Pomiar tętna

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Pomiary antropometryczne

Pomiar diurezy

Pomiar saturacji

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego

Dział: KONTROLA ZAKAŻEŃ

Przygotowanie pielęgniarki do instrumentowania

Chirurgiczne mycie rąk

Zakładanie rękawic jednorazowych jałowych (sterylnych)

Zakładanie fartucha chirurgicznego i innych elementów stroju operacyjnego

Dział: AKTYWNOŚĆ I PRZEMIESZCZANIE PACJENTA

Bezpieczne przemieszczanie pacjenta

Ćwiczenia lecznicze bierne wykonywane przez pielęgniarkę

Stosowanie pozycji ułożeniowych

Dział: BEZPIECZEŃSTWO I KOMFORT PACJENTA

Prześcielenie pustego łóżka

Prześcielenie łóżka pacjentowi leżącemu

Zmiana bielizny pościelowej pacjentowi leżącemu przez jedną pielęgniarkę

Zmiana bielizny osobistej pacjentowi leżącemu

Toaleta ciała pacjenta: kąpiel w wannie/pod natryskiem

Toaleta/kąpiel ciała w łóżku w przypadku braku wydolności samoobsługowej pacjenta

Mycie włosów

Założenie czepca przeciwwszawiczego

Toaleta jamy ustnej

Golenie pacjenta

Pielęgnacja paznokci dłoni

Pielęgnacja paznokci i naskórka stóp

Dział: METODY I TECHNIKI PIELĘGNOWANIA DZIECKA

Pomiar masy, długości i obwodów ciała dziecka

Kąpiel dziecka

Przewijanie dziecka

Karmienie dziecka

Dział: PODAWANIE LEKÓW

Podawanie leków doustnie

Podawanie leków doodbytniczo

Podawanie leków wziewnie

Podawanie tlenu

Podawanie leków do worka spojówkowego

Podawanie leków do ucha

Podawanie leków do nosa

Podawanie leków dopochwowo

Podawanie leków na skórę

Wykonanie wstrzyknięć podskórnych

Wykonanie wstrzyknięć śródskórnych

Wykonanie wstrzyknięć domięśniowych

Wykonanie kroplowego wlewu dożylnego

Dział: ZABIEGI PRZECIWZAPALNE

Zastosowanie worka z lodem/zimnego kompresu żelowego

Zastosowanie okładu chłodzącego

Zastosowanie okładu wysychającego

Zastosowanie okładu rozgrzewającego

Zastosowanie termoforu/ciepłego kompresu żelowego

Zastosowanie baniek leczniczych

Dział: PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE

Rejestracja elektrokardiogramu

Wykonanie spirometrii

Asystowanie podczas kaniulacji żyły centralnej

Asystowanie podczas nakłucia tętnicy

Asystowanie podczas nakłucia szpiku

Asystowanie podczas nakłucia lędźwiowego

Asystowanie podczas nakłucia opłucnej

Asystowanie podczas nakłucia otrzewnej

Dział: ODDYCHANIE

Ćwiczenia oddychania torem brzusznym

Ćwiczenia wzmacniające wydech z użyciem aparatu Spiroflo

Ćwiczenia wzmacniające wydech z użyciem aparatu Magic Ball

Ćwiczenia z użyciem aparatu Triflo

Oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej

Nauka efektywnego kaszlu

Ewakuacja wydzieliny z dróg oddechowych za pomocą aparatu Flutter

Drenaż ułożeniowy

Toaleta drzewa oskrzelowego

Dział: RÓWNOWAGA PŁYNÓW USTROJOWYCH

Stosowanie płynoterapii parenteralnej

Dział: ODŻYWIANIE

Karmienie pacjenta doustne

Karmienie pacjenta przez założony zgłębnik żołądkowy

Karmienie pacjenta przez gastrostomię

Karmienie pacjenta przez mikrojejunostomię

Dział: WYDALANIE

Podanie pacjentowi basenu/kaczki

Stosowanie suchej rurki doodbytniczej

Wykonanie lewatywy

Wlewka doodbytnicza przeczyszczająca

Kroplowy przyspieszony wlew doodbytniczy

Oczyszczanie przewodu pokarmowego preparatem Fortrans

Cewnikowanie pęcherza moczowego u kobiety

Cewnikowanie pęcherza moczowego u mężczyzny

Dział: STOSOWANIE OPATRUNKÓW I LECZENIE RAN

Zmiana opatrunku na ranie czystej i ranie skażonej bez drenu

Zmiana opatrunku na ranie skażonej z drenem

Zaopatrzenie przetoki (stomii) jelitowej

Dział: UDZIAŁ PIELEGNIARSKI W ZABIEGACH PŁUKANIA

Płukanie oka/worka spojówkowego

Płukanie ucha

Płukanie jamy ustnej i gardła

Płukanie żołądka

Irygacja przetoki jelitowej

Płukanie rany

Dział: PROCEDURY PRZYGOTOWANIA PACJENTA DOA SAMOKONTROLI STANU ZDROWIA

Pomiar i ocena tętna

Pomiar i ocena ciśnienia tętniczego krwi

Pomiar glukozy we krwi włośniczkowej

Pomiar glukozy i acetonu w moczu

Pielęgnowanie stóp w cukrzycy

Samocewnikowanie pacjenta

Samopielęgnowanie stomii jelitowej

PODSTAWY DZIAŁALNOŚCI PIELĘGNIARSKIEJ NA RZECZ PACJENTA W SYSTEMIE OPIEKI ZDROWOTNEJ

1. KIEROWANIE PROCESEM KSZTAŁTOWANIA UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKICH
Violetta Mianowana

Po zapoznaniu się z treściami zawartymi w rozdziale będziesz mógł/mogła:

• poznać istotę i znaczenie kompetencji zawodowych,

• scharakteryzować istotę i etapy procesu kształtowania umiejętności pielęgniarskich,

• poznać formy kształtowania i sprawdzania założonych kompetencji pielęgniarskich,

• zrozumieć znaczenie aktywności własnej w procesie kształcenia zawodowego,

• kształtować motywację do podejmowania świadomej aktywności w celu podnoszenia efektywności zdobywania i ustawicznego doskonalenia kompetencji zawodowych.

SŁOWA KLUCZOWE: efekty kształcenia, kompetencje zawodowe, kwalifikacje zawodowe, samokształcenie

1.1. UWARUNKOWANIA PROCESU KSZTAŁTOWANIA UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKICH

Kształtowanie kompetencji pielęgniarskich jest procesem złożonym, który rozpoczyna się już na zajęciach teoretycznych, w pracowni umiejętności pielęgniarskich i centrach symulacji, po czym kontynuowany jest w placówkach kształcenia praktycznego. Osoby przygotowujące się do zawodu pielęgniarki powinny od początku być świadome tego, jakie umiejętności muszą opanować i do czego będą im one przydatne, aby kształtować właściwą motywację do uczenia się. Podejmując kształcenie, należy zrozumieć istotę uczenia się oraz poznać proces kształtowania umiejętności zawodowych i jego uwarunkowania, co ułatwi świadomy i aktywny udział w zdobywaniu kompetencji zawodowych, a także pozwoli racjonalnie kierować własnym samokształceniem.

Chcąc zaspokoić potrzeby edukacyjne współczesnego społeczeństwa, a zarazem zapewnić rozwój zawodowy i osobisty każdego człowieka oraz wzajemne porozumiewanie się w różnych systemach edukacji, musimy dysponować klarownymi charakterystykami kwalifikacji. Umożliwiły to Europejskie Ramy Kwalifikacji, których idea pojawiła się w 2004 r. Następnym krokiem były Zalecenia Parlamentu Europejskiego i Rady Europy w sprawie Europejskich Ram Kwalifikacji dla Uczenia się przez Całe Życie z 2008 r. oraz decyzje konferencji ministrów szkolnictwa wyższego UE z 2005 r. Zgodnie z nimi kraje uczestniczące w Procesie Bolońskim miały wdrożyć Ramy Kwalifikacji dla Europejskiego Obszaru Szkolnictwa Wyższego. Kolejne umocowania zostały zawarte w Zaleceniach Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 czerwca 2009 r. w sprawie ustanowienia europejskiego systemu transferu osiągnięć w kształceniu i szkoleniu zawodowym (Europejskie Ramy Kwalifikacji dla Uczenia się przez Całe Życie).

Ustawą z dnia 18 marca 2011 r. o zmianie ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym, Ustawy o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2011 r. Nr 84, poz. 455) wprowadzono do polskiego systemu szkolnictwa wyższego Krajowe Ramy Kwalifikacji (KRK). Nowe regulacje w tym obszarze obowiązują od 1 października 2012 r. Szczegóły precyzuje Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 2 listopada 2011 r. w sprawie Krajowych Ram Kwalifikacji dla Szkolnictwa Wyższego. Krajowe Ramy Kwalifikacji stanowią opis kwalifikacji zdobywanych w polskim systemie szkolnictwa wyższego przez określenie efektów kształcenia. Efekty kształcenia zaś są zdefiniowane w trzech kategoriach: wiedzy, umiejętności i kompetencji personalnych oraz społecznych, których nie należy traktować rozłącznie (Chmielecka, 2010).

Ważnym aktem prawnym w tej kwestii jest Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 września 2016 r. w sprawie charakterystyk drugiego stopnia Polskiej Ramy Kwalifikacji (PRK) typowych dla kwalifikacji uzyskiwanych w ramach szkolnictwa wyższego po uzyskaniu kwalifikacji pełnej na poziomie 4 – poziomy 6–8 (Dz. U. z 2016 r. poz. 1594). PRK porządkuje kwalifikacje nadawane w systemach oświaty i szkolnictwa wyższego oraz poza nimi. Ułatwia porównywanie ich ze sobą oraz odnoszenie do kwalifikacji w innych krajach europejskich. Opisuje także efekty kształcenia w kategoriach: wiedza, umiejętności i kompetencje społeczne.

Pielęgniarstwo jako kierunek kształcenia zaliczany do obszaru kształcenia w obrębie zawodów regulowanych jest objęty Dyrektywą 2005/36/WE Parlamentu Europejskiego i Rady, co oznacza, że w kształceniu pielęgniarek i innych zawodów regulowanych obowiązują standardy kształcenia. Są one zbiorem reguł kształcenia przygotowujących do wykonywania zawodu nauczyciela oraz zawodów, dla których wymagania dotyczące procesu kształcenia i jego efektów są określone w przepisach prawa Unii Europejskiej (Dz. U. z 2011 r. Nr 84, poz. 455).

Standardy kształcenia na kierunku pielęgniarstwo dotyczą studiów pierwszego i drugiego stopnia. Zgodnie z wytycznymi w nich zawartymi studia pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo trwają minimum 6 semestrów. W ramach ogólnych efektów kształcenia zakłada się, że absolwent studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo w zakresie wiedzy uzyska: szczegółową wiedzę z zakresu pielęgniarstwa, ogólną wiedzę z zakresu innych nauk medycznych, znajomość regulacji prawnych, norm etycznych i deontologii odnoszących się do wykonywania zawodu pielęgniarki. W zakresie umiejętności będzie potrafił: korzystać z aktualnej wiedzy w celu zapewnienia bezpieczeństwa i wysokiego poziomu opieki, udzielać świadczeń w zakresie promowania, zachowania zdrowia i zapobiegania chorobom, sprawować całościową i zindywidualizowaną opiekę nad pacjentem niepełnosprawnym i umierającym, samodzielnie wykonywać zawód zgodnie z zasadami etyki ogólnej i zawodowej oraz holistycznego podejścia do pacjenta, uwzględniającego poszanowanie i respektowanie jego praw, organizować pracę własną, nawiązywać współpracę w zespołach opieki zdrowotnej oraz inicjować i wspierać działania społeczności lokalnej na rzecz zdrowia. W zakresie kompetencji społecznych będzie skutecznie i z empatią porozumiewał się z pacjentem, będzie miał świadomość czynników wpływających na reakcje własne i pacjenta oraz świadomość konieczności permanentnego, ustawicznego kształcenia się. Absolwent studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo powinien ponadto być przygotowany do podjęcia studiów drugiego stopnia (Dz. U. z 2012 r. poz. 631).

Zatem zasadniczą osią nowoczesnych programów kształcenia są efekty kształcenia. Efekty kształcenia określają, co uczący się powinien wiedzieć, rozumieć i potrafić zrobić po zakończeniu kształcenia. Są zdefiniowane w trzech kategoriach: wiedzy, umiejętności i kompetencji personalnych oraz społecznych (Chmielecka, 2010). Ich wykorzystanie jako podstawy do projektowania programu studiów skutkuje przesunięciem nacisku z nauczającego na uczącego się i z nauczania na uczenie się.

1.2. ZNACZENIE SAMOKSZTAŁCENIA W PROCESIE KSZTAŁCENIA PRAKTYCZNEGO

Wszystkie procesy psychiczne u człowieka są zależne od układu nerwowego. Podstawową jego funkcją jest zachowanie równowagi między organizmem a środowiskiem zewnętrznym poprzez odruchy. Całokształt odruchów warunkowych nazywamy pierwszym układem sygnałowym. U człowieka, m.in. pod wpływem bodźców słownych, w powiązaniu z pierwszym powstał drugi układ sygnałowy. Praca obu ściśle ze sobą związanych układów sygnałowych stanowi fizjologiczną podstawę najbardziej skomplikowanych czynności psychicznych, włącznie z myśleniem pojęciowo-logicznym. W nauczaniu teoretycznym przewagę ma oddziaływanie poprzez drugi układ sygnałowy, natomiast w nauczaniu praktycznym w znacznym zakresie należy uwzględniać oddziaływanie przez pierwszy układ. Jest to niezbędne przy kształtowaniu umiejętności zawodowych i nawyków (Sosnowski, 1978). Na przykład pielęgniarka, która widzi zaburzenia oddychania u pacjenta, wie, jak postępować. Objawy są sygnałami, a reakcje sposobami działania. Nie wystarczy nauczyć się znaczenia objawów – trzeba je łączyć z odpowiednim działaniem, co ulega stopniowemu wyćwiczeniu w toku uczenia się.

Uczenie się jest to czynność i proces, który zmierza do opanowania wiedzy i umiejętności. Zachodzi on w sferze psychiki na bazie układu nerwowego i prowadzi do zmian w sposobie myślenia, odczuwania i działania. Zmiany te wykazują względną stałość i zależą m.in. od tego, czy są wykorzystywane w praktyce. Zatem ćwicząc, mamy szansę nie wychodzić z wprawy, przyczyniając się do trwałości opanowanej wiedzy i umiejętności. Na przebieg i skuteczność uczenia się wpływa wiele czynników. Szczególnie istotne są czynniki emocjonalno-motywacyjne, wśród których silnie oddziałują niezaspokojona potrzeba wiedzy i zainteresowania. One z kolei wpływają korzystnie na nastawienie osoby uczącej się, które jeśli jest ukierunkowane na konkretny efekt, to prawdopodobnie zostaje on osiągnięty (Formański, 2003).

Zmiany zachodzące u uczących się pod wpływem aktywności nauczyciela, zgodnie ze współczesną teorią kształcenia zależą przede wszystkim od aktywności uczących się. Niektórzy pedagodzy sądzą, że pomoc nauczyciela powinna być ograniczona tylko do niezbędnego minimum, aby uczenie się było zawsze samokształceniem. Taka koncepcja uczenia się i samokształcenia bliska jest psychologii. Zgodnie z koncepcją aktywizmu, człowiek uznawany jest za aktywny organizm, który gromadzi i porządkuje informacje w celu ich przyswojenia i wykorzystania. Przedmiotem tej aktywności jest działalność poznawcza człowieka, na którą składają się procesy umysłowe, pozostające w związku z procesami emocjonalnymi. Zatem podejmowane przez uczącego się działania mogą doprowadzić do zmian jego osobowości (Zahradniczek, 2008).

Na cały proces przygotowania do wykonywania zawodu pielęgniarki składa się wyposażenie w wiedzę i umiejętności, nie tylko z zakresu dyscyplin pielęgniarstwa, lecz także psychologii, socjologii, pedagogiki, etyki i prawa. Na kształcenie zawodowe pielęgniarek składają się czynności umożliwiające kandydatom zdobycie niezbędnych kompetencji zawodowych, przejawiających się także w emocjonalnym stosunku do swych zadań i poczuciu odpowiedzialności (Wrońska, Mariański, 1999). Odznaczają się one m.in. tym, że obok kształtowania umiejętności umysłowych, odbywa się kształtowanie umiejętności praktycznych, którego zasadniczym składnikiem jest nauczanie wykonywania konkretnych czynności. Wysiłek poznawczy jest tu podporządkowany działaniu praktycznemu, w którym dążymy do opanowania umiejętności manualnych i właściwych nawyków. Nawyki intelektualne przejawiają się wyłącznie w czynnościach umysłowych, a ich realizacja jest możliwa za pośrednictwem określonego systemu operacji umysłowych. Natomiast nawyki praktyczne to wykonywanie czynności pragmatycznych, podejmowanie konkretnego działania, polegającego na celowym przekształceniu rzeczywistości w sposób ekonomiczny, poprawny i racjonalny, w jak najkrótszym czasie.

Rozróżniamy umiejętności elementarne (tj. umiejętności wykonywania pojedynczego ruchu, np. poprawne uchwycenie bandaża), umiejętności czynnościowe (tj. umiejętności wykonania czynności składającej się z kilku ruchów i stanowiących pewną całość, np. przygotowanie strzykawki i nabranie leku) oraz umiejętności złożone, obejmujące wykonanie wielu czynności (np. organizowanie kompleksowej opieki pielęgniarskiej nad chorym).

W pierwszej kolejności opanowuje się umiejętności elementarne, następnie w ośrodkowym układzie nerwowym powstają schematy operacyjne, które warunkują powstanie umiejętności wykonania czynności złożonej. Są to tzw. umiejętności czynnościowe. Dopiero po tym etapie następuje kształtowanie umiejętności złożonych.

Należy zaznaczyć, że złożone umiejętności zawodowe powstają nie tylko pod wpływem samego instruowania nauczyciela, nawet wzmocnionego pokazem, lecz potrzebne są do tego także ruchowe komponenty umiejętności czynnościowych, które uczący się musi odpowiednio wyćwiczyć drogą wielu powtórzeń. Liczba powtórzeń niezbędna do ich opanowania w pożądanym stopniu jest sprawą indywidualną każdego człowieka i zależy nie tylko od złożoności danej czynności oraz przebiegu samego procesu dydaktycznego, lecz także od wielu czynników dotyczących samego uczącego się. Każdy uczący się powinien znać swoje możliwości i stosownie do nich ćwiczyć. Należy sobie to uświadomić w dobie niedoceniania wpływu prac manualnych na rozwój poznawczy człowieka, przy powszechnej komputeryzacji, której skutki widoczne są zwłaszcza u młodszej części społeczeństwa. Praca przy komputerze z jednej strony generuje rozwój człowieka, ale z drugiej stwarza wiele ograniczeń i zagrożeń zdrowotnych (Angart, 2008). Dlatego zindywidualizowane podejście do ćwiczeń prowadzi do ukształtowania nawyków, które są pożądane z uwagi na jakość pracy człowieka.

Według psychologicznej teorii czynności nawyk jest to wyuczony składnik świadomej działalności człowieka. Może być rezultatem wiele razy powtarzanej i stopniowo automatyzującej się czynności. Powstaje on jako czynność (umysłowa i praktyczna), która automatyzuje się w sposób świadomy. Jego przykładem może być higieniczne mycie rąk.

Umiejętności i nawyki można mieć opanowane w różnym stopniu. Wysoki stopień umiejętności i nawyków to sprawność, natomiast najwyższy stopień sprawności to mistrzostwo. Mistrzostwo to nie tylko mechaniczna wprawa, duże umiejętności i nawyki, lecz także elastyczność, giętkość, umiejętność dostosowania się do nowej sytuacji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku czynności zawodowych pielęgniarki, które powinny charakteryzować się wysokim profesjonalizmem, a zarazem zindywidualizowanym podejściem do pacjenta. Warto mieć tego świadomość już na początku drogi zawodowej, aby kształtować właściwe umiejętności i nawyki.

Na kształtowanie złożonej umiejętności pielęgniarskiej składają się trzy zasadnicze okresy: analityczny, syntetyczny i końcowy (tab. 1.1) (Ciechaniewicz, 1994).

Tabela 1.1. Etapy kształtowania umiejętności (Ciechaniewicz, 1994)

ETAP

CHARAKTERYSTYKA POZIOMU WYKONAWSTWA

Analityczny

Szybki wzrost tempa i jakości wykonania czynności, eliminowanie najbardziej prymitywnych błędów i ruchów zbędnych

Syntetyczny

Mniejszy wzrost efektów, większa dokładność ruchów niezbędnych, wzrost szybkości i dokładności wykonania poszczególnych ruchów i operacji, ponowne łączenie wszystkich operacji i ruchów

Końcowy

Doskonalenie poszczególnych ruchów i czynności, zdolność do śledzenia i oceny poprawności wykonania całości działania

Na wszystkich etapach ważna jest współpraca z nauczycielem, zmierzająca do określenia stopnia sprawności wykonywanych czynności oraz poznania niedoskonałości, co pozwoli w efekcie racjonalnie planować pracę, w tym także samokształceniową, oraz częstotliwość i czas trwania powtórzeń.

Proces samokształcenia kierowanego jest zatem samodzielnym uczeniem się, samokontrolą wykonywanej pracy, zakończoną samooceną tej pracy. W związku z tym samokształcenie kierowane należy traktować jako ogół czynności psychomotorycznych, poznawczych i emocjonalnych wykonywanych w trakcie procesu kształcenia. Student uczestniczy w procesie edukacyjnym samodzielnie, realizując cele kształcenia, nauczyciel zaś jest obserwatorem jego pracy i pełni funkcję konsultanta.

Przed przystąpieniem do kształtowania umiejętności pielęgniarskich konieczna jest znajomość zadań i wykonywanych czynności, oczekiwanych wyników, warunków wykonywania, mechanizmu działania i wpływu czynności na organizm pacjenta, przestrzeganych zasad i niebezpieczeństw wynikających z ich niestosowania. Ważna jest struktura działania stanowiąca podstawę algorytmu zadania praktycznego, czynniki decydujące o wyniku działania, kryteria i normy oceny danej umiejętności.

Każda umiejętność pielęgniarska ma określoną strukturę, czyli czasowo-przestrzenny porządek kształtujący się tak, aby pewne operacje stwarzały warunki dla następnych i aby następujące po sobie nie niweczyły wyników operacji poprzednich. Porządek ten może układać się różnie w zależności od warunków jej przebiegu oraz cech samej umiejętności i jest on istotny dla określenia efektywności czynności (Materska, 1972; Kurcz, Kędzielawa, 2002). W strukturze umiejętności pielęgniarskich, które tworzą większą złożoną całość, można wyróżnić czynności przygotowawcze, właściwe i porządkowe.

Kształtowanie umiejętności zawodowych rozpoczyna się w pracowniach umiejętności, czyli laboratoriach umiejętności pielęgniarskich bazujących na symulacji niskiej wierności. Rozwój ich i doskonalenie odbywa się w centrach symulacji, przeznaczonych szczególnie symulacji wysokiej wierności. Symulacja jest metodą nauczania, procesem kształcenia wykorzystującym sprzęt edukacyjny od prostych trenażerów, służących do nauki pojedynczych zadań, po manekiny zaawansowane, tzw. stymulatory pacjenta, wiernie naśladujące człowieka i jego parametry. Głównym zadaniem symulacji medycznej jest edukacja i poprawa bezpieczeństwa pacjentów. Wyposażenie w zaawansowane symulatory człowieka oraz odpowiednie oprogramowanie jest podstawą do realizacji interdyscyplinarnych zajęć dydaktycznych z możliwością obserwacji konsekwencji podjętych decyzji klinicznych i wielowątkowej dyskusji. Złożony proces kształtowania, utrwalania i doskonalenia umiejętności pielęgniarskich z dziedziny psychomotorycznej i interpersonalnej poprzez powtarzanie ćwiczonych czynności i ich samodzielne wykonywanie ma doprowadzić do automatyzmu i precyzji psychoruchowej, co stanowi podstawę do osiągnięcia samodzielności w opanowaniu efektów kształcenia.

Zajęcia praktyczne realizowane w naturalnych warunkach pracy w placówkach ochrony zdrowia lub w czasie ćwiczeń przedklinicznych w warunkach symulowanych, pozorujących rzeczywistość, uczą stosowania nabytej wiedzy w praktyce. Służą doskonaleniu i pogłębianiu umiejętności, a w szczególności: rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych, sytuacji pielęgnacyjnych, sprawowaniu opieki pielęgnacyjnej, realizowaniu zleceń lekarskich, samodzielnemu udzielaniu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, prowadzeniu edukacji zdrowotnej, doskonaleniu pożądanych cech osobowości. Zajęcia te pozwalają doskonalić umiejętności planowania, organizowania pracy, współpracy i współdziałania, rozwiązywania problemów zawodowych, podejmowania decyzji, doboru metod i technik stosowanych w pielęgnowaniu (Kostecka, 2002).

Nieodłącznym elementem kształcenia pielęgniarek jest praktyka zawodowa, która odbywa się w zakładach opieki zdrowotnej, placówkach nauczania i wychowania, oraz w specjalistycznych zakładach opieki zdrowotnej. Daje ona możliwość dalszego doskonalenia umiejętności niezbędnych do uzyskania kwalifikacji zawodowych. W naturalnych warunkach szkoleniowych student ma możliwość zweryfikowania wiedzy teoretycznej z praktyką, uczy się jej zastosowania, może zintegrować wiedzę z różnych dziedzin oraz ujawnić i korygować własną postawę.

Współczesna dydaktyka wyraźnie podkreśla aktywną rolę studenta w procesie nauczania – uczenia się, od którego zależą efekty nauki. Stawia to uczącego się w pozycji osoby, która powinna wykazać aktywną postawę wobec procesu nauczania – uczenia się. Dlatego w procesie przygotowania zawodowego bardzo znaczący udział ma samokształcenie, jako kluczowy proces w edukacji ustawicznej. Istotą samokształcenia jest nabywanie wiedzy i umiejętności w toku własnej działalności, przy czym cele, treści, warunki i środki ustala sam kształcący się (Lenartowicz, 2004).

Obecnie w kształceniu zawodowym rozwija się nowoczesne podejście do nabywania efektów kształcenia, oparte na układzie wyodrębnionych modułów i jednostek modułowych, w których łącznie kształtowane są umiejętności praktyczne, poznawcze oraz emocjonalne. Nadrzędną postacią jest student indywidualnie dochodzący do wiedzy, kontrolujący i oceniający wyniki swojej pracy (MENiS, 2005).

,,Samokształcenie rozwija refleksję nad własną pracą, rozwija osobowość, wyzwala inicjatywę i kreatywne myślenie, kształtuje umiejętność analizowania i interpretowania piśmiennictwa, przygotowuje do wykorzystania wiedzy teoretycznej w działaniach praktycznych, kształtuje poczucie odpowiedzialności za własne osiągnięcia” (Zahradniczek, 2008).

1.3. EWALUACJA EFEKTÓW KSZTAŁCENIA

Wobec studenta stosowane są trzy rodzaje ocen: ocena kształtująca (formatywna), zbierająca (sumatywna) oraz formalna, przeprowadzana na zakończenie całego cyklu kształcenia (Kózka, 2008). Ocena formująca, inaczej formatywna, pozwala efektywnie realizować proces kształcenia. Opiera się na dobrej komunikacji student – nauczyciel, wspiera studenta i pozwala wyrażać jego potrzeby edukacyjne, identyfikuje jego osiągnięcia i braki w wiadomościach i umiejętnościach, pozwalając mu tym samym wpływać na proces kształcenia.

Oceny podsumowującej dokonuje się zazwyczaj na końcu procesu kształcenia (przedmiotu/modułu) i służy ona ocenie stopnia osiągnięcia efektów kształcenia (Próchnicka, Saryusz-Wolski, Kraśniewski, 2010).

Ocena formalna przeprowadzana jest na zakończenie całego cyklu kształcenia. Jej celem jest potwierdzenie całościowych kwalifikacji zawodowych uzyskanych przez studenta. Służy do opiniowania efektywności i rzetelności pracy uczelni.

Realizacja kształcenia wymaga stosowania odpowiednich form i kryteriów ewaluacji, które wymagają uzyskania odpowiedzi na pytanie, jak student zademonstruje osiągnięcie określonych efektów oraz jak je można ocenić. Sprawdzenie osiągnięcia założonych efektów kształcenia zgodnie z założeniami standardów kształcenia pielęgniarek wymaga stosowania zróżnicowanych form oceniania, spójnych z obszarami, których one dotyczą. Efekty kształcenia w zakresie wiedzy sprawdza się za pomocą egzaminów pisemnych lub ustnych. Przykładowymi formami egzaminów pisemnych są eseje, raporty, krótkie ustrukturyzowane pytania oraz testy: wielokrotnego wyboru (MCQ – Multiple Choice Questions), wielokrotnej odpowiedzi (MRQ – Multiple Response Questions), wyboru i dopasowania odpowiedzi. Egzaminy ustne są ukierunkowane na sprawdzenie wiedzy na poziomie wyższym niż znajomość faktów, zatem egzekwują zrozumienie, umiejętność analizy, syntezy i rozwiązywania problemów. Sprawdzenie osiągnięcia efektów kształcenia w zakresie umiejętności praktycznych, zarówno dotyczących komunikowania się, jak i manualnych, wymaga bezpośredniej obserwacji studenta demonstrującego umiejętność w czasie tradycyjnego egzaminu lub egzaminu standaryzowanego (OSCE – Objective Structured Clinical Examination) i jego modyfikacji. Egzamin OSCE jest formą efektywnego sprawdzania umiejętności praktycznych lub klinicznych nabytych w trakcie kształcenia praktycznego w zakresie podstaw opieki pielęgniarskiej i opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 631).

W ewaluacji efektów kształcenia wykorzystywane są check-listy, czyli listy kontrolne, które są spisem czynności kluczowych dla danego działania, których pominięcie lub niewłaściwe wykonanie może skutkować niepowodzeniem. Taki wykaz czynności powinno się dla zadań w celu zapewnienia właściwej kolejności i kompletności postępowania oraz porównania stanu istniejącego ze stanem wzorcowym, opisanym listą (Gawande, 2012). Znajomość list kontrolnych daje studentowi możliwość samooceny własnych umiejętności oraz świadomość wymagań i stosowanych wobec niego kryteriów oceny.

Studia pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo kończą się ostatecznie egzaminem dyplomowym, składającym się z części teoretycznej i praktycznej. Egzamin dyplomowy, po złożeniu pracy dyplomowej, obejmuje sprawdzenie wiedzy i umiejętności praktycznych zdobytych podczas całego okresu studiów (Dz. U. z 2012 r. poz. 631).

PYTANIA SPRAWDZAJĄCE

1. Uzasadnij znaczenie KRK i standardów kształcenia we współczesnym systemie kształcenia pielęgniarek.

2. Przedstaw etapy kształtowania umiejętności praktycznych, przyporządkowując im odpowiednie etapy kształcenia.

3. Jakie są uwarunkowania procesu zdobywania kompetencji zawodowych w pielęgniarstwie?

PIŚMIENNICTWO

Angart L.: Komputer a zdrowie. Wydawnictwo Klub dla Ciebie, Warszawa 2008.

Chmielecka E. (red.): Autonomia programowa uczelni. Ramy kwalifikacji dla szkolnictwa wyższego. Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Warszawa 2010.

Ciechaniewicz W.: Kształtowanie umiejętności praktycznych słuchaczy szkół pielęgniarskich. Na przykładzie realizacji ćwiczeń z pielęgniarstwa. Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1994.

Dyrektywa 2005/36/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 7 września 2005 r. w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych. Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 30.9.2005.

Dziennik Ustaw Rzeczpospolitej Polskiej Warszawa z dnia 5 czerwca 2012 r. poz. 631. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa.

Europejskie Ramy Kwalifikacji dla Uczenia się przez Całe Życie (ERK).

https://ec.europa.eu/ploteus/sites/eac-eqf/files/broch_pl.pdf.

Formański J.: Psychologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.

Gawande A.: Potęga checklisty. Znak, Kraków 2012.

Goleman D.: Inteligencja emocjonalna w praktyce. Media Rodzina, Poznań 1999.

Kostecka W.: Praktyczna nauka zawodu. W: Wybrane zagadnienia pracy nauczyciela zawodu. Skrypt dla studentów wydziałów pielęgniarskich (red. M. Kosińska). ŚAM, Katowice 2002.

Kózka M.: Efektywność kształcenia zawodowego na studiach pielęgniarskich pierwszego stopnia w okresie transformacji systemu edukacji. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 2008.

Kurcz I., Kędzielawa D. (red.): Psychologia czynności. Nowe perspektywy. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2002.

Lenartowicz H.: Podstawy sprawnego działania. W: Podstawy organizacji pracy pielęgniarskiej (red. A. Ksykiewicz-Dorota). Czelej, Lublin 2004.

Materska M.: Treść przygotowania teoretycznego a struktura czynności praktycznych. W: Monografie psychologiczne. Tom III (red. T. Tomaszewski). Zakład Narodowy Imienia Ossolińskich, Wydawnictwo Polskiej Akademii Nauk, Wrocław, Warszawa, Kraków, Gdańsk 1972.

Próchnicka M., Saryusz-Wolski T., Kraśniewski A.: Projektowanie programów studiów i zajęć dydaktycznych na bazie efektów kształcenia. W: Autonomia programowa uczelni. Ramy kwalifikacji dla szkolnictwa wyższego (red. E. Chmielecka). Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Warszawa 2010.

Sosnowski T.: Organizacja i zasady procesu praktycznej nauki zawodu. Wydawnictwa Akcydensowe, Warszawa 1978.

Strategia rozwoju edukacji na lata 2007–2013. MENiS, Warszawa 2005.

Unolt J.: Ekonomiczne problemy rynku pracy. Wydawnictwo Śląsk, Katowice 1999.

Urbańczyk F.: Dydaktyka dorosłych. Ossolineum, Wrocław 1973.

Ustawa z dnia 18 marca 2011 r. o zmianie ustawy – Prawo o szkolnictwie wyższym, ustawy o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki oraz o zmianie niektórych innych ustaw. Dz. U. z 2011 r. Nr 84, poz. 455.

Whiddett S., Hollyforde S.: Modele kompetencyjne w zarządzaniu zasobami ludzkimi. Oficyna Ekonomiczna, Kraków 2003.

Wrońska I., Mariański J.: Wartości życiowe młodzieży (na przykładzie szkół pielęgniarskich). Akademia Medyczna i Neurocentrum, Lublin 1999.

Zahradniczek K.: Teoria kształcenia zawodowego. W: Pedagogika. Podręcznik dla szkół medycznych (red. W. Ciechaniewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

2. WDRAŻANIE DOWODÓW NAUKOWYCH DO PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ
Barbara Ślusarska, Danuta Zarzycka

Po zapoznaniu się z treściami zawartymi w rozdziale będziesz mógł/mogła:

• zrozumieć istotę podstawowych umiejętności i technik klinicznych z dziedziny pielęgniarstwa,

• dyskutować o korzyściach z praktyki opartej na dowodach naukowych,

• opisać etapy praktyki opartej na dowodach naukowych,

• sformułować pytanie według schematu PICO,

• określić poziomy dowodów naukowych w literaturze,

• dyskutować o przeglądzie literatury i elementach niezbędnych do przeprowadzenia krytycznej analizy literatury naukowej,

• dyskutować o sposobach zastosowania dowodów naukowych w praktyce.

SŁOWA KLUCZOWE: etapy praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach naukowych, praktyka pielęgniarska oparta na dowodach naukowych, umiejętności kliniczne

2.1. KLINICZNE STUDIUM PRZYPADKU

Wyjaśnianie nowych i niełatwych, ale też intrygujących zagadnień nowoczesnego pielęgniarstwa wymaga zastosowania jak najprostszych i przyjaznych dla odbiorcy sposobów. Dlatego Autorki opracowania zdecydowały się na zaprezentowanie metody wdrażania dowodów naukowych do praktyki w oparciu o analizę sytuacji zdrowotnej pacjentki oraz projektowanie zmian w opiece pielęgniarskiej.

Anna pracuje na oddziale onkologicznym, gdzie u pacjentów z białaczką, chłoniakami i innymi chorobami nowotworowymi stosowana jest chemioterapia i radioterapia. Pacjentami są dorośli ludzie w różnym wieku. U wielu z nich po chemioterapii występuje spadek liczby płytek krwi i zmniejszenie stężenia osoczowych czynników krzepnięcia, co zwiększa u nich ryzyko krwotoku. Ostatnio Anna opiekowała się 42-letnią kobietą, która była osłabiona i upadła, gdy próbowała dojść do łazienki. Uderzyła głową o krawędź łóżka, w wyniku czego miała poważny krwotok wewnątrzczaszkowy. Anna, omawiając tę sytuację z dwoma pielęgniarkami, zadaje pytanie: Jak możemy zmniejszyć liczbę upadków i urazów u naszych pacjentów na oddziale onkologicznym? Pielęgniarka specjalistka pracująca na tym oddziale odpowiada Annie, że na jednym z oddziałów chirurgicznych słyszała o zastosowaniu podejścia mającego na celu prewencję upadków, które polega na cogodzinnych obchodach pielęgniarskich w salach chorych. Zaproponowała także sformułowanie pytania: Czy częstość występowania upadków i urazów związanych z upadkami zmniejszy się po zastosowaniu cogodzinnych obchodów w porównaniu z naszą obecną procedurą prewencji upadków? Z powodu frustracji spowodowanej nieskutecznością obecnego postępowania w zapobieganiu upadkom grupa przyznała, że pytanie było prawidłowo postawione i że można rozpocząć przegląd literatury naukowej.

Pielęgniarka specjalistka dokonała przeglądu literatury, opierając się na zadanym pytaniu, i znalazła cztery artykuły dotyczące czynników ryzyka upadków i wyników z cogodzinnych obchodów. Podczas zebrań oddziałowej komisji ds. jakości opieki Anna wraz z koleżankami dokładnie przeczytały artykuły i wybrały trzy, które proponowały ważne dowody dotyczące wprowadzenia cogodzinnych obchodów, określały ryzyko i prewencję upadków. Zespół zauważył, że jeden z artykułów polecał obchody cogodzinne w ciągu dnia i co dwie godziny w porach wieczornych i nocnych. Inny artykuł podsumowywał ryzyko upadku u pacjentów na oddziałach intensywnej opieki i zwracał uwagę na czynniki, które należy włączyć do oceny pielęgniarskiej, takie jak: stosowane leki (np. antyhistaminowe, uspokajające, przeciwbólowe i przeciwwymiotne), osłabienie, zmiany statusu psychicznego, wcześniejsze występowanie upadków czy potrzeba przeprowadzenia zabiegów higienicznych.

Na podstawie własnego doświadczenia i po przejrzeniu raportów dotyczących wskaźników upadków na oddziałach onkologii personel wiedział, że do upadków dochodzi w różnych godzinach w ciągu doby. Oddziałowa komisja ds. jakości opieki zaleciła wprowadzenie nowego programu cogodzinnych obchodów wraz z ocenami pielęgniarskimi ukierunkowanymi na najważniejsze czynniki ryzyka upadku. Pielęgniarki w przyjętym postępowaniu miały rozpoczynać obchody o parzystych godzinach i przeprowadzać ocenę pielęgniarską ukierunkowaną na czynniki ryzyka upadku, takie jak osłabienie, ból i potrzeba skorzystania z toalety. Pielęgniarki miały także uważnie monitorować pacjentów otrzymujących leki antyhistaminowe i przed transfuzją krwi. Pomocniczy personel pielęgniarski również miał uczestniczyć w obchodach w godzinach nieparzystych i kontynuować obserwację, aby upewnić się, czy potrzeby higieniczne pacjentów zostały zaspokojone i czy zapewniono im komfort. Podczas każdego obchodu pielęgniarki informowałyby pacjentów, że za godzinę przyjdzie pielęgniarka, aby przeprowadzić kolejną kontrolę. Komisja ds. jakości opieki na oddziale zaplanowała przeszkolenie personelu i ustaliła datę rozpoczęcia realizacji procedury cogodzinnych obchodów.

Trzy miesiące po wprowadzeniu procedury obchodów oddział onkologiczny pozytywnie go opiniował. Spadł średni wskaźnik upadków z 5,1 do 3,7 oraz zmniejszyła się ogólna liczba urazów. Kolejną korzyścią była mniejsza liczba wezwań pacjentów, ponieważ pacjenci wiedzieli, że będą często doglądani przez pielęgniarki. Cały personel pielęgniarski oddziału był zachwycony zmianą i zgodził się na włączenie cogodzinnych obchodów do stałego harmonogramu pracy. Dzięki wdrożonej procedurze poprawiły się wyniki leczenia pacjentów i zyskano więcej czasu na koordynowanie opieki, gdyż praca była rzadziej zakłócana wezwaniami pacjentów. Sześć miesięcy po wdrożeniu procedury wskaźnik upadków nadal pozostawał niski. Dodatkową korzyścią był znaczący wzrost satysfakcji pacjentów. Anna przygotowała i przedłożyła abstrakt zatytułowany „Zastosowanie dowodów w prewencji upadków” do biuletynu wydawanego przez szpital, który został zaakceptowany przez inne pielęgniarki i stał się standardem na pozostałych oddziałach tego szpitala wśród pielęgniarek.

Kliniczne studium przypadku podkreśla wartość znajdowania aktualnych i istotnych informacji potrzebnych do wprowadzenia świadomych zmian w opiece nad pacjentami. Dowody z badań i opinie ekspertów – pielęgniarek onkologicznych – dostarczyły Annie i jej współpracownikom podstaw do wprowadzenia zmian opartych na dowodach do ich standardu zapobiegania upadkom. Zastosowanie dowodów w praktyce umożliwiło pielęgniarkom takim jak Anna zapewnienie najwyższej jakości opieki pacjentom i ich rodzinom. Aby odpowiedzieć na pytanie, jak pielęgniarka rutynowo stosuje dowody w praktyce, potrzebna jest nowa filozofia myślenia. Praktyka oparta na dowodach wymaga od pielęgniarek, aby zawsze myślały o swojej praktyce, stawiały dobre pytania kliniczne, poszukiwały odpowiedzi na te pytania, stosowały odpowiednią argumentację opartą na dowodach, aby zmienić swoje praktyki, oraz oceniały wyniki wprowadzanych zmian.

Argumenty popierające dowody naukowe

Praktyka oparta na dowodach naukowych jest drogowskazem do podejmowania właściwych, nowoczesnych decyzji klinicznych. Dzięki tej książce można nauczyć się metod wprowadzania zmian opartych na dowodach w procedurach pielęgniarskich, znajdowania zaleceń naukowych dotyczących efektywnego doskonalenia swoich umiejętności oraz poprawiania wyników opieki nad pacjentami. Bardzo istotne jest, aby jak najlepsze dowody wykorzystać do wdrożenia najodpowiedniejszej praktyki przy łóżku pacjenta. Przykładami zastosowania dowodów przy łóżku pacjenta są dwie następujące sytuacje: użycie łatwoślizgu do przemieszczania pacjentów z łóżka na nosze zamiast podnoszenia go oraz zastosowanie skali Bradena do rutynowej oceny ryzyka rozwoju odleżyn u pacjentów. Praktyka oparta na dowodach jest podejściem ukierunkowanym na radzenie sobie z problemami w klinicznej praktyce. Ponadto integruje w podejmowaniu decyzji dotyczącej opieki nad pacjentem skrupulatne użycie najodpowiedniejszego dowodu z wiedzą, a także preferencjami i wartościami wyznawanymi przez pacjenta (Melnyk, Fineout-Overholt, 2005; Sackett, Straus, Richardson i wsp., 2000).

Pielęgniarka profesjonalistka musi być dobrze poinformowana i znać najaktualniejsze dowody. Studenci zwykle sumiennie czytają podręczniki i zalecane artykuły naukowe. Dobra lektura łączy aktualne dowody z zaleceniami dotyczącymi praktyki i umiejętności pielęgniarskich. Jednak podręcznik opiera się na literaturze naukowej, zatem jego fragmenty często dezaktualizują się po pewnym czasie od publikacji. Dostępne artykuły naukowe z obszaru pielęgniarstwa oraz literatura dotycząca ochrony zdrowia dotykają niemal każdego tematu z zakresu praktyki pielęgniarskiej. Nowe badania są publikowane właściwie codziennie. Niektóre z praktyk nadal nie są oparte na wynikach dobrze zaprojektowanych badań naukowych, ponieważ dostępne wyniki są nieprzekonujące lub praktyki te nie były jeszcze badane (Titler, Kleiber, Steelman i wsp., 2001). Na przykład w przeszłości pielęgniarki stosowały maść antybiotykową na miejsca wkłuć dożylnych, ponieważ zakładały, że to zmniejszy częstość występowania infekcji w tym miejscu. Jednak badania wykazały, że miejscowe stosowanie antybiotyków nie daje żadnych korzyści, zatem według aktualnych standardów opieki należy użyć przezroczystego lub gazowego opatrunku na miejsce wkłucia dożylnego (Infusion Nurses Society, 2006). Wyzwaniem jest uzyskanie najlepszej i najaktualniejszej informacji w odpowiednim czasie – gdy jest ona potrzebna do właściwego sprawowania opieki nad pacjentem. Natomiast pielęgniarki często opiekują się pacjentami, bazując na tradycji i wygodzie. Ponieważ w instytucjach opieki zdrowotnej często istnieją przeszkody dla wprowadzania praktyki opartej na badaniach, istotne jest, by menedżerowie (dyrektorzy, kierownicy) zapewnili środowisko wspierające i należyte ułatwienia do wprowadzenia takich zmian (Rycroft-Malone, Harvey, Seers i wsp., 2004).

Istnieją źródła dowodów, które nie pochodzą z badań. Są to: dane na temat poprawy jakości opieki, dane na temat zarządzania ryzykiem/postępowania z ryzykiem, dane na temat kontroli infekcji, retrospektywne lub systematyczne przeglądy danych oraz wiedza i doświadczenie klinicystów. Będąc pielęgniarką, zdobędziesz umiejętność krytycznego myślenia, aby określić, czy dowody są adekwatne i odpowiednie dla twoich pacjentów i dla danej sytuacji klinicznej. Na przykład jeden z artykułów o charakterze naukowo-badawczym sugeruje, że masaż leczniczy zastosowany 60 min po podaniu środka przeciwbólowego zintensyfikuje ulgę w bólu. Jednak jeśli zajmujesz się pacjentem wywodzącym się z kultury, w której dotyk jest zakazany, wiesz, że stosowanie masażu jest nieodpowiednie. Umiejętności kliniczne i branie pod uwagę wartości preferowanych przez pacjenta, uwarunkowań kulturowych oraz indywidualnych preferencji pacjenta zapewni właściwe i etyczne zastosowanie dostępnych dowodów w praktyce. Praktyka oparta na faktach wymaga dobrego osądu ze strony pielęgniarki, nie chodzi w niej tylko o odnalezienie dowodu naukowego i bezkrytyczne zastosowanie go.

2.2. ETAPY PRAKTYKI OPARTEJ NA DOWODACH

Praktyka Anny, która była oparta na dowodach, jest systematycznym podejściem do racjonalnego podejmowania decyzji, co w efekcie ułatwia zastosowanie najodpowiedniejszych praktyk (Newhouse, Dearholt, Poe i wsp., 2005). Istnieje sześć etapów praktyki opartej na dowodach (Melnyk, Fineout-Overholt, 2005):

1. Zadać pytanie kliniczne.

2. Zebrać najodpowiedniejsze i najlepsze dowody naukowe.

3. Krytycznie ocenić zebrane dowody.

4. Zastosować lub zintegrować dowody z kliniczną wiedzą i doświadczeniem, które posiadasz, z preferencjami pacjenta i z wyznawanymi przez niego wartościami, aby wybrać lub zmienić praktykę.

5. Ocenić decyzję o praktyce lub o jej zmianie.

6. Przekazać/upowszechnić uzyskane przez siebie wyniki.

Stawianie pytań klinicznych

Zawsze należy myśleć o swojej praktyce podczas opieki nad pacjentem, kwestionować to, co wydaje się dziwne i co wymaga wyjaśnienia. Jak pokazano w powyższym studium przypadku, należy pomyśleć o problemie lub obszarze zainteresowań i stwierdzić, które elementy praktyki są czasochłonne, kosztowne lub nielogiczne (Callister, Matsumura, Lookinland i wsp., 2005). Dane z raportu, notatek czy informacje zawarte w dokumentacji mogą stać się świetnym źródłem pytań klinicznych. Przykładowe pytania: Jaki jest najlepszy roztwór odkażający stosowany do higieny jamy ustnej u nieprzytomnego pacjenta? lub: Jak ograniczyć występowanie odleżyn na oddziale?, lub: Jak najlepiej zapobiegać infekcjom układu moczowego u pacjentów z cewnikiem założonym do pęcherza moczowego?

Gdy postawi się pytanie, należy przejrzeć literaturę naukową. Najlepiej jest przeczytać 4–6 artykułów, które najtrafniej odnoszą się do pytania.

Melnyk i Fineout-Overholt (2005) proponują stosowanie schematu PICO do zadawania pytania klinicznego. W tabeli 2.1 przedstawiono cztery elementy pytania zgodnego ze schematem PICO (patient, population, intervention, comparison, outcome – pacjent, populacja, interwencja, porównanie, wynik). Im bardziej zawężone jest zadane pytanie, tym łatwiej szuka się faktów w literaturze naukowej. Oto przykłady dobrze sformułowanych pytań PICO:

• Czy u pacjentów po operacji w obrębie jamy brzusznej (P) analgezja zewnątrzoponowa (I) w porównaniu z analgezją kontrolowaną przez pacjenta (C) jest skuteczniejsza w redukowaniu bólu (O)?

• Czy u dorosłych pacjentów (P) pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest dokładniejszy (O), gdy podczas pomiaru pacjent ma skrzyżowane nogi (I) czy gdy jego nogi są ustawione płasko na podłodze (C)?

Dobrze sformułowane pytanie PICO nie musi składać się z czterech elementów ani nie musi zawierać sekwencji PICO. Celem jest, aby zadać pytanie, które zawiera jak najwięcej elementów PICO i jest logicznie skonstruowane. Niewłaściwe sformułowanie pytań (np.: Jaki jest najlepszy sposób zredukowania odleżyn? lub: Jak najlepiej mierzyć ciśnienie krwi?) powoduje, że odnajdujemy ogromną liczbę artykułów niezawężonych do interesującego nas tematu, a to utrudnia odnalezienie najlepszego dowodu.

Tabela 2.1. Formułowanie pytania PICO (Melnyk, Fineout-Overholt, 2005)

P

Pacjent, populacja (patient, population)

Poznaj pacjenta dzięki takim informacjom, jak jego wiek, płeć, tożsamość etniczna, choroba lub problem zdrowotny

I

Interwencja (intervention)

Jaką interwencję warto zastosować (np. leczenie, pielęgnowanie, badanie diagnostyczne, czynnik prognozujący)?

C

Porównanie (comparison)

Jaka standardowa opieka czy interwencja jest stosowana obecnie?

O

Wynik (outcome)

Jaki jest pożądany wynik podjętej interwencji?

(np. zmiana zachowania pacjenta, wyniki badania przedmiotowego, zmiana percepcji u pacjenta)

Jasno postawione pytanie PICO odnajduje luki wiedzy w obrębie sytuacji klinicznej. Gdy zadaje się przemyślane pytania, dowody, których brakuje nam w praktyce klinicznej, stają się jasne, zrozumiałe. Przykłady na różne braki/luki w wiedzy podano poniżej (Oncology Nursing Society, 2005):

• Diagnoza: pytania dotyczące wyboru i interpretacji testów diagnostycznych, np.: Który z termometrów doustnych, jednorazowy czy elektroniczny, dokładniej bada temperaturę ciała u pacjenta z intubacją dotchawiczą?

• Prognoza: pytania dotyczące prawdopodobnego wyniku klinicznego u pacjenta, np.: Czy jest różnica w częstości występowania zakrzepicy żył głębokich u pacjentów pooperacyjnych noszących uciskowe pończochy i u tych, którzy wykonują ćwiczenia w zalecanym zakresie ruchu?

• Terapia: pytania dotyczące wyboru najkorzystniejszych terapii, np.: Jakie postępowanie jest najskuteczniejsze w zaparciach opioidowych u pacjentów z przewlekłym bólem?

• Prewencja: pytania dotyczące badań przesiewowych i metod prewencyjnych zmniejszających ryzyko choroby, np.: Czy wykonanie badania PSA u starszych mężczyzn niemających objawów przerostu gruczołu krokowego zmniejsza ryzyko śmiertelności z powodu raka prostaty?

• Edukacja: pytania dotyczące najlepszych strategii nauczania kolegów/koleżanek z pracy, pacjentów, rodzin pacjentów, np.: Czy zastosowanie pomocy wizualnych jest skuteczniejsze od prostych broszur na temat diet leczniczych w edukacji pacjentów z niskim poziomem umiejętności czytania i pisania?

• Znaczenie: pytania dotyczące chęci zrozumienia zjawiska, np.: Jak postrzegają jakość życia pacjentki z rakiem szyjki macicy?

Należy pamiętać, aby nie zadowalać się rutynowymi rozwiązaniami klinicznymi. Należy zawsze kwestionować je i myśleć krytycznie, aby rozważyć lepsze sposoby opieki nad pacjentem.

Szukanie najlepszego dowodu naukowego

Gdy pytanie PICO jest jasne i zwięzłe, można rozpocząć poszukiwania dowodów w różnych źródłach, np. w podręcznikach, danych na temat poprawy jakości opieki, dostępnych zaleceniach dotyczących praktyk klinicznych oraz w skomputeryzowanych bazach danych bibliograficznych. Nie należy wahać się, lecz prosić o pomoc w znalezieniu odpowiedniego dowodu. Poszukując dowodów w literaturze naukowej, możesz potrzebować pomocy bibliotekarza, który zna właściwe bazy danych (tab. 2.2). Baza danych to elektroniczna biblioteka z opublikowanymi badaniami naukowymi wraz z badaniami naukowymi zrecenzowanymi przez środowisko lub osoby zajmujące się tymi samymi zagadnieniami. Artykuł zrecenzowany został oceniony przez panel ekspertów, dla których temat czy tematyka artykułu są dobrze znane. W trakcie przeprowadzania poszukiwań konieczne jest wprowadzanie różnych kluczowych słów i „manipulowanie” nimi do momentu, aż uzyska się kombinację, która wygeneruje listę artykułów wartych przeczytania. Po zapisaniu słów kluczowych w wyszukiwarce można czuć się zdezorientowanym, czytając otrzymane artykuły-dowody. Słownictwo w artykułach jest często niejasne. Słowo, które wybierzemy, może być inaczej rozumiane przez różnych autorów. Pracownik biblioteki pomaga nauczyć się, jak wybrać słowa alternatywne lub terminy, które określają pytanie PICO, aby uzyskać istotne dowody.

Tabela 2.2. Bazy danych literatury naukowej i źródeł (opracowanie własne)

CINAHL

Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature. Zawiera badania z zakresu pielęgniarstwa, dziedzin pokrewnych zdrowiu, biomedycyny

http://www.cinahl.com

MEDLINE

Zawiera badania z zakresu medycyny, pielęgniarstwa, stomatologii, psychiatrii, weterynarii i dziedzin pokrewnych zdrowiu

http://www.ncbi.nim.nih.gov

EMBASE

Zawiera badania biomedyczne i farmaceutyczne

http://www.embase.com

PsycINFO

Psychologia i dziedziny pokrewne służbie zdrowia

http://www.apa.org/psycinfo

Cochrane

Database of Systematic Reviews

Pełne teksty regularnie uaktualnianych systematycznych przeglądów przygotowanych przez Cochrane Collaboration. Zawiera pełne recenzje i protokoły

http://www.cochrane.org/reviews

National Guidelines Clearinghouse

Baza abstraktów (streszczeń) o klinicznych zaleceniach i ich rozwinięcia. Zawiera również skondensowane wersje zaleceń

http://www.guideline.gov

PubMed

Biblioteka nauk o zdrowiu w Narodowej Bibliotece Medycyny. Oferuje bezpłatny dostęp do artykułów z czasopism

http://www.nlm.nih.gov

On-line Journal of Knowledge Synthesis for Nursing

Elektroniczne czasopismo zawierające artykuły dostarczające syntezę badań naukowych i opatrzonych przypisami bibliograficznymi

http://nursingsociety.org/publications/journals

Rycina 2.1. Piramida dowodów naukowych, tzw. piramida prawdy, zmodyfikowana przez Guyatta i Renniego (Guyatt, Rennie, 2002)

Na rycinie 2.1 przedstawiono piramidę dostępnych dowodów naukowych. W tym momencie kariery pielęgniarskiej prawdopodobnie nie jesteś jeszcze ekspertem we wszystkich aspektach przeprowadzanych badań, lecz możesz poznać różne rodzaje badań, aby dowiedzieć się, w przypadku których naukowe dowody są najlepsze. W tabeli 2.3 przedstawiono szczegółowo różne rodzaje badań w hierarchii dowodów naukowych, zaczynając od badania znajdującego się najwyżej w hierarchii, czyli systematycznego przeglądu.

Skorzystanie z doświadczenia, opinii lub raportów ekspertów klinicznych znajduje się na samym dole piramidy dowodów, lecz nie znaczy to, że eksperci są ubogim źródłem dowodów.

Krytyczna analiza dowodów

Prawdopodobnie najtrudniejszym krokiem w procesie zmian praktyki opartej na dowodach jest krytyka i analiza dowodu. Opracowanie krytyczne to ewaluacja określająca wartość, wykonalność i użyteczność dowodu pod kątem wprowadzenia zmiany w praktyce (Oncology Nursing Society, 2005). Podczas przeprowadzania krytycznej analizy dowodu na początku ocenia się wartość naukową i kliniczną oraz stosowalność wyników z każdego badania. Następnie na podstawie kilku badań i opinii ekspertów określa się, jakie wyniki mają wystarczająco mocną podstawę, aby mogły zostać zastosowane w praktyce. Po krytycznej ocenie dowodu zadaje się następujące pytania: Czy wszystkie artykuły zawierają dowody odpowiadające na moje pytanie PICO? Czy w artykułach wykazano, że są to dowody prawdziwe i wiarygodne? Czy będzie można zastosować te dowody w praktyce?

Tabela 2.3. Rodzaje badań w hierarchii dowodów naukowych (opracowanie własne)

RODZAJ BADANIA

OPIS

PRZYKŁAD

Systematyczny przegląd lub

metaanaliza

Panel ekspertów przegląda dowody z randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych dotyczących specyficznego pytania klinicznego oraz podsumowuje stan nauki. W metaanalizie występuje dodatkowo analiza statystyczna, która łączy dane ze wszystkich badań

W dziewięciu badaniach oceniano ciągłą analgezję zewnątrzoponową oraz dożylną analgezję z opioidem kontrolowaną przez pacjenta w celu zredukowania bólu brzucha po operacji. Wykazano, że analgezja zewnątrzoponowa jest lepsza w uśmierzaniu bólu przez okres do 72 godz. (Werawatganon, Charuluxanum, 2005)

Randomizowane kontrolowane badanie kliniczne

Badacz ocenia interwencję i standardową opiekę. Uczestnicy są losowo przydzielani do grupy kontrolnej (otrzymują opiekę standardową) albo do grupy badanej (otrzymują eksperymentalną interwencję). W obu grupach te same wyniki są mierzone, aby sprawdzić, czy występują jakieś różnice

Badacze losowo przydzielili 107 pacjentów wymagających intensywnej opieki medycznej i otrzymujących karmienie sondą: z przerwami (grupa badana) i ciągłe (grupa kontrolna). Pacjenci z grupy karmionej z przerwami uzyskali wyższy pobór jedzenia siódmego dnia, wcześniej wyjęto im sondę i wystąpiło u nich niższe ryzyko zachłystowego zapalenia płuc (Chen, Chou, Lin, Wu, 2006)

Badanie kliniczno-kontrolne

Badacze analizują w tym samym czasie jedną grupę podmiotów z pewną chorobą (np. otyłością) i inną grupę podmiotów, która nie cierpi na tę chorobę, aby określić, czy istnieje związek pomiędzy chorobą a zmiennymi przewidywania (np. wzór ćwiczeń, wywiad rodzinny, historia depresji)

Badacze z Singapuru porównali 61 pacjentów cierpiących na zapalenie rogówki ze 188 ambulatoryjnymi pacjentami i 178 pacjentami hospitalizowanymi, aby określić, jaka metoda czyszczenia soczewek kontaktowych przyczyniła się do wystąpienia zapalenia rogówki. Udowodniono, że użycie konkretnego roztworu do mycia szkieł kontaktowych zwiększa ryzyko zapalenia rogówki (Saw, Ooi, Tan i wsp., 2007)

Badanie opisowe

Badanie, które opisuje pojęcia objęte analizą. Czasem bada powszechność występowania, rangę i/lub charakterystykę pojęć

Badacze badali percepcję praktyki kontroli infekcji u pielęgniarek i pracowników ochrony zdrowia w odniesieniu do postępowania z chorobami zakaźnymi (Watkins, Wynaden, Hart i wsp., 2006)

Badanie jakościowe

Badanie doświadczenia pojedynczych osób z problemami zdrowotnymi lub życiowymi doświadczeniami oraz kontekstami, w których te doświadczenia się zdarzyły

Badacze poprosili 392 pielęgniarki, aby omówiły przykłady opieki z ich praktyki. Charakteryzując pacjentów z nowotworem, pielęgniarki używały mocnego języka budzącego emocje. Wpływ doświadczenia pacjentów onkologicznych oddziałuje na pielęgniarki w kontekście osobowym i profesjonalnym (Kendall, 2007)

Dane dotyczące poprawy jakości oraz zarządzania ryzykiem

Dane zebrane w agencji ochrony zdrowia dostarczają ważnych informacji na temat tendencji dotyczących poprawy jakości leczenia różnych stanów klinicznych i rozwiązywania problemów. Personel agencji dokonuje okresowo przeglądu danych, aby zidentyfikować problemowe obszary, a potem znaleźć rozwiązania

Artykuł stanowi przegląd procesu poprawy jakości opieki w domu opieki, w którym personel zastosował najlepsze praktyki w opiece nad mieszkańcami z odleżynami (Berlowitz, Frantz, 2007)

Eksperci kliniczni

Dostęp do ekspertów klinicznych na oddziale pielęgniarskim jest wspaniałym sposobem zdobywania wiedzy o aktualnych dowodach. Eksperci kliniczni często piszą krytyczne artykuły na tematy, które wymagają wprowadzenia dowodów do literatury

W artykule opisano projekt praktyki opartej na dowodach, w której zespół pielęgniarek zastosował dowody z literatury, aby zmienić szpitalne podejście do opieki nad miejscem wkłuć dożylnych i stabilizacji cewnika dożylnego (Winfield, Davis, Schwaner i wsp., 2007)

Zdobycie umiejętności krytycznej analizy dowodu na poziomie eksperta zajmuje dużo czasu. Czytając artykuł, nie należy pozwolić, aby statystyka czy specjalistyczne słownictwo zniechęciło do jego lektury. Należy poznać elementy artykułu i uważnie je przejrzeć.

Krytyczne myślenie jest konieczne do rozważenia naukowego rygoru i dokładności dowodu oraz sprawdzenia, czy dowód odpowiada określonemu obszarowi zainteresowania. Rygor naukowy odnosi się do stopnia aktualności, wiarygodności oraz związku z populacją pacjentów. Dowód należy także ocenić w świetle obaw i preferencji pacjentów. Gdy dokonasz przeglądu artykułów, otrzymasz obraz konkluzji oparty na połączonych dowodach z zawężonego obszaru zainteresowań. Pielęgniarka ekspertka osądza, czy zastosować dany dowód wobec jednego pacjenta czy wobec grupy pacjentów ze złożonymi historiami choroby i reakcjami na leczenie (Melnyk, Fineout-Overholt, 2005). Z etycznego punktu widzenia ważne jest, aby wziąć pod uwagę dowód, który przyniesie pacjentowi korzyść i nie zaszkodzi. Należy zdecydować, czy dowód ten jest odpowiedni, łatwy do zastosowania w miejscu twojej praktyki oraz czy ma potencjał, aby poprawić wyniki opieki nad pacjentem.

Zastosowanie dowodu naukowego

Jeśli już zdecydujesz, że polecany dowód jest mocny i można go zastosować u twoich pacjentów w danej sytuacji klinicznej, włącz do swojej praktyki ten dowód. Gdy na przykład znajdziesz dowód na skuteczność nowej nieinwazyjnej terapii bólu, jaką jest muzykoterapia, odnieś się w pisemnym planie opieki do artykułu jako racjonalnego uzasadnienia tej interwencji. Następnie wypróbuj interwencję z pacjentem, który jest otwarty na taką terapię.

W przypadku gdy pracujesz z grupą pielęgniarek lub pracowników ochrony zdrowia, możesz zastosować inną opcję wykorzystania dowodu. Należy potraktować go jako: nowe narzędzie edukacyjne, kliniczne zalecenie, strategię i procedurę, nową ocenę lub narzędzie dokumentacyjne. Zwykle członkowie personelu pielęgniarskiego definiują problem kliniczny. Po zapoznaniu się z literaturą i przeprowadzeniu krytycznej analizy pracownicy ochrony zdrowia włączają dowód do swojej praktyki. Na przykład szpitale dokonują corocznego rutynowego przeglądu polityki i procedur pielęgniarskich, a aktualne dowody stają się podstawą dla określania tych procedur. Kiedy zaproponujesz zmianę procedury czy polityki na podstawie dowodów, upewnij się i sprawdź, czy w twoim miejscu pracy taka zmiana ma szansę zostać zaakceptowana i przyjęta. Na przykład w przypadku higieny jamy ustnej według dowodów szczoteczki do zębów są skuteczniejsze od piankowych aplikatorów (Pearson, Hutton, 2002). Czy twoja jednostka organizacyjna chętnie zakupi szczoteczki do zębów? Jaki plan jest konieczny, aby zaznajomić personel z nowymi zaleceniami dotyczącymi higieny? Za każdym razem, gdy zmieniasz procedury pielęgniarskie lub wprowadzasz nowy protokół, musisz przygotować cały personel i zakomunikować mu zmianę w organizacji.

Dla studentki/studenta pielęgniarstwa integrowanie dowodów polega na przejrzeniu literatury i zastosowaniu najlepszego dowodu w celu poprawy opieki nad pacjentem. Dostępne dowody naukowe dają niemal nieograniczony dostęp do innowacyjnych i skutecznych interwencji pielęgniarskich. Podejście do praktyki opartej na dowodach udoskonali pielęgniarskie umiejętności i wiedzę oraz poprawi wyniki opieki nad pacjentami.

Ewaluacja decyzji lub zmiany w praktyce

Następnym krokiem po wprowadzeniu dowodów do praktyki jest ocena efektu poprzez pomiar wyników opieki, który informuje, jak działa interwencja i jak skuteczna była decyzja kliniczna dla pacjenta lub miejsca praktyki. Czasem taka ocena jest bardzo prosta: po prostu określa się, czy oczekiwane wyniki ustalone dla interwencji zostały osiągnięte. Na przykład czy po zastosowaniu nowoczesnego, przezroczystego opatrunku do wkłuć dożylnych u pacjenta następuje wysunięcie wkłucia dożylnego lub występuje powikłanie w postaci zapalenia żyły? Czy pacjentowi powiedziano, czego może oczekiwać po operacji, gdy zastosowano nowe podejście w edukacji przedoperacyjnej?

W przypadku zmiany praktyki opartej na dowodach na większą skalę ewaluacja jest bardziej formalna. Na przykład po zapoznaniu się z dowodami na temat czynników rozwoju odleżyn pielęgniarki na oddziałach wprowadzają nowy protokół pielęgnowania skóry. Aby ocenić ten protokół, pielęgniarki monitorują częstość występowania odleżyn przez pewien okres, np. 6 miesięcy do roku. Ponadto pielęgniarki zbierają dane, aby opisać zarówno tych pacjentów, u których występują odleżyny, jak i tych, u którzy się ich nie stwierdza. Taka porównawcza informacja jest wartościowa, ponieważ umożliwia określanie efektów protokołu oraz konieczności wprowadzania modyfikacji.

Omawianie zmiany praktyki

Po zastosowaniu dowodów należy opowiedzieć kolegom i koleżankom z pracy zajmującym się opieką o zmianie dokonanej w praktyce oraz o jej rezultatach, niezależnie od tego, czy wyniki są pomyślne czy też nie. Istnieje wiele sposobów zakomunikowania o wynikach praktyki opartej na dowodach: rozmowa z kolegą/koleżanką z pracy, podzielenie się rezultatami na zebraniu personelu, prezentacja na warsztatach czy seminariach, przedłożenie abstraktu lub plakatu na konferencji oraz opublikowanie artykułu. Na profesjonalistę spada odpowiedzialność przekazania ważnych informacji o praktyce pielęgniarskiej. Dzielenie się dowodami i efektami zmian w praktyce motywuje innych do ulepszania praktyki. Kiedy uda się wprowadzić sposób myślenia o praktyce opartej na dowodach, staje się naturalne, że rozmawiamy o dostępnych dowodach i staramy się rozwiązywać problemy pojawiające się w opiece nad pacjentem.

2.3. ZNACZENIE PRAKTYKI OPARTEJ NA DOWODACH W PIELĘGNIARSTWIE

W środowisku ochrony zdrowia powstały liczne inicjatywy na rzecz wprowadzenia praktyk opartych na dowodach. Bezpieczeństwo pacjenta, błędy medyczne, ekonomia opieki zdrowia oraz różnorodność leczenia chorób to tylko niektóre z elementów, które skłoniły rząd i grupy wpływów do poparcia idei praktyki opartej na dowodach. Jej szerokie zastosowanie ma wielki potencjał poprawy jakości opieki pielęgniarskiej, wyników opieki nad pacjentami i satysfakcji pielęgniarek.

W tym rozdziale przedstawiono jedynie zarys zagadnienia praktyki opartej na dowodach. Spośród wszystkich inicjatyw w ochronie zdrowia wprowadzenie praktyki opartej na dowodach może być tą najważniejszą. Wraz z szybkim i stałym rozwojem wiedzy na temat badań naukowych odpowiedzialność za wprowadzanie dowodów do opieki nad pacjentem jest niezmiernie ważna. Skoro są sposoby umożliwiające poprawę wyników opieki, istotne jest, aby były wykorzystywane w pracy przy łóżku pacjenta. Pacjenci oczekują, że profesjonalne pielęgniarki będą dobrze poinformowane i że będą stosowały najbezpieczniejsze i najwłaściwsze interwencje. Zastosowanie dowodów naukowych w praktyce podnosi wartość pielęgniarstwa i poprawia postrzeganie opieki pielęgniarskiej.

PYTANIA SPRAWDZAJĄCE

1. Omów etapy praktyki opartej na dowodach, które pielęgniarka powinna wykorzystywać w opiece nad pacjentem.

2. Na czym polega stosowanie pytań w schemacie PICO w sytuacjach klinicznych w pracy zawodowej pielęgniarki?

3. Przedstaw istotę krytycznego myślenia w procesie praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach.

PIŚMIENNICTWO

Berlowitz D.R., Frantz R.N.: Implementing best practices in pressure ulcer care: the role of continuous quality improvement. J Am Med Dir Ass 2007, 8(Suppl. 3): 37–41.

Callister L.C., Matsumura G., Lookinland S. i wsp.: Inquiry in baccalaureate nursing education: fostering evidence-based practice. J Nurs Educ 2005, 44(2): 59–64.

Chen Y.C., Chou S.S., Lin L.H., Wu L.F.: The effect of intermittent nasogastric feeding on preventing aspiration pneumonia in ventilated critically ill patients. J Nurs Res 2006, 14(3): 167–180.

Infusion Nurses Society: Infusion nursing standards of practice. J Infus Nurs 2006, 29(suppl.): S1.

Guyatt G., Rennie D. (red.): Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. American Medical Association, Chicago 2002.

Kendall S.: Witnessing tragedy: nurses’ perceptions of caring for patients with cancer. Int J Nurs Pract 2007, 13(2): 111–120.

Melnyk B.M., Fineout-Overholt E.: Evidence-based practice in nursing and healthcare: a guide to best practice. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.

Newhouse R., Dearholt S., Poe S. i wsp.: Evidence-based practice: a practical approach to implementation. J Nurs Adm 2005, 35(1): 35–40.

Oncology Nursing Society (ONS). Evidence-based practice resource area. http://www.onsopcontent.ons.org/toolkits/evidence/Definitions/index.shtml, accessed November 2005.

Pearson L.S., Hutton J.L.: A controlled trial to compare the ability of foam swabs and toothbrushes to remove dental plaque. J Adv Nurs 2002, 39(5): 480–489.

Rycroft-Malone J., Harvey G., Seers K. i wsp.: An exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice. J Clin Nurs 2004, 13: 913–924.

Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S. i wsp.: Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, London 2000.

Saw S.M., Ooi P.L., Tan D.T. i wsp.: Risk factors for contact lens-related fusarium keratitis: a case-control study in Singapore. Arch Ophthalmol 2007, 125(5): 611–617.

Titler G.M., Kleiber C., Steelman V.J. i wsp.: The Iowa model evidence-based practice to promote quality care. Crit Care Nurs Clin North Am 2001, 13(4): 497–509.

Watkins R.E., Wynaden D., Hart L. i wsp.: Perceptions of infection control practices among health professionals. Contemp Nurse 2006, 22(1): 109–119.

Werawatganon T., Charuluxanum S.: Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005, 1: CD004088. doi: 10.1002/14651858.

Winfield C., Davis S., Schwaner S. i wsp.: Evidence: the first word in safe IV practice. Am Nurse Today 2007, 2: 31–33.

POMIAR I OCENA PARAMETRÓW FUNKCJI ORGANIZMU
Zofia Sienkiewicz, Józefa Czarnecka

Po zapoznaniu się z treściami zawartymi w rozdziale będziesz mógł/mogła:

• wyjaśnić istotę i cel oraz zasady wykonania takich pomiarów, jak: temperatura ciała, oddech, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, pomiary antropometryczne, dobowa zbiórka moczu, saturacja krwi, szczytowy przepływ wydechowy,

• omówić prawidłowe wartości poszczególnych parametrów i ocenić wyniki uzyskanych pomiarów,

• wymienić czynniki determinujące zmiany w parametrach funkcji organizmu pacjenta,

• przygotować pacjenta, skompletować sprzęt i wykonać wyżej wymienione pomiary,

• uzasadnić konieczność przestrzegania zasad przy wykonywaniu pomiarów,

• udokumentować wyniki wykonanych pomiarów,

• prezentować postawę życzliwości i poszanowania godności podczas wykonywania pomiarów u pacjenta.

SŁOWA KLUCZOWE: ciśnienie tętnicze krwi, ciśnienie tętnicze skurczowe, ciśnienie tętnicze rozkurczowe, diureza godzinowa, diureza dobowa/dobowa zbiórka moczu, mikcja, oddech, ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ), pomiar antropometryczny, pulsoksymetr, saturacja krwi (SaO₂), saturacja krwi żylnej mieszanej (SvO₂), szczytowy przepływ wydechowy, temperatura ciała, tętno, wskaźniki antropometryczne

3. PODSTAWY REALIZACJI I KIERUNKI ROZWOJU PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ

3.1. ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZAWODOWA PIELĘGNIARKI

Pomiar i ocena podstawowych parametrów funkcji życiowych u pacjenta stanowią ważne zadania pielęgniarki z zakresu diagnostyki. Znajomość wartości podstawowych pomiarów pozwala pielęgniarce/studentowi pielęgniarstwa w prosty sposób i szybko ocenić stan zdrowia pacjenta oraz stwierdzić, czy jego życiu nie zagraża niebezpieczeństwo. Różnego rodzaju choroby i patologie mogą manifestować się zmianą postawy, stanu odżywienia, zaburzeniami funkcji układu krążenia (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, saturacja, ośrodkowe ciśnienie żylne) oraz zmianami dotyczącymi temperatury, liczby oddechów, szybkości przepływu powietrza czy diurezy.

Pielęgniarka w praktyce zawodowej odpowiada samodzielnie za pomiar: temperatury ciała, oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego krwi, antropometryczny (obliczenie wskaźników antropometrycznych: BMI, WHR, WHtR), grubości fałdów skórno-tłuszczowych, diurezy godzinowej i dobowej, saturacji, ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) i szczytowego przepływu wydechowego (PEF) oraz za ocenę uzyskanych wyników. W razie stwierdzenia wyniku nieprawidłowego zgłasza to lekarzowi.

3.2. TRENDY PRAKTYKI OPARTE NA DOWODACH

Telemedycyna odgrywa coraz większą rolę w ochronie zdrowia w krajach rozwiniętych, szczególnie w zakresie pomiaru i oceny podstawowych parametrów życiowych. Obserwuje się rozwój technologii opartych na nowych aplikacjach mobilnych przeznaczonych do zdalnej obsługi pacjentów korzystających ze smartfonów. Aplikacje te znajdą zastosowanie w obszarze prewencji i monitoringu oraz gromadzenia, przekazywania i przetwarzania danych w procesie leczenia. Badania wykonane w Stanach Zjednoczonych w 2012 r. wykazały, że największym zainteresowaniem wśród mieszkańców cieszą się aplikacje mobilne dotyczące: ćwiczeń sportowych (38% respondentów), zdrowego odżywiania (31%) oraz oceny masy ciała (12%). Pozostałe aplikacje, dotyczące mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, tętna, monitoringu ciąży lub stanu zdrowia, mają wciąż mniejsze zastosowanie, ale z pewnością będą w przyszłości niezwykle ważne w kontroli stanu zdrowia populacji (Palmen, Sołtysik, 2013).

3.3. UWARUNKOWANIA KULTUROWE

Pomiar temperatury ciała jest stosowany powszechnie na całym świecie. O technice mierzenia temperatury decyduje kultura i tradycja.

W Polsce i w Rosji najczęściej wybieranym miejscem pomiaru jest dół pachowy, we Włoszech najpopularniejszym miejscem pomiaru jest dół pachwinowy, a w Palestynie – jama ustna i odbyt.

Badanie liczby oddechów jest badaniem nieinwazyjnym i powszechnie stosowanym. W kulturze indyjskiej techniki oddechowe są nieodłącznym elementem duchowych praktyk (joga, rebirthing). Dzięki mądrości Wschodu, popartej doświadczeniem Zachodu, wiemy, że zdrowie psychofizyczne organizmu zależy przede wszystkim od prawidłowego oddychania (Pasek, Gaertner, Flyley, 2006).

Badanie ciśnienia tętniczego krwi stosowane jest powszechnie. W ciągu ostatnich lat, dzięki rozpowszechnieniu się tanich ciśnieniomierzy elektronicznych, każdy może sobie pozwolić na wykonanie tego badania w domu. Aparaty występują w wersji nadgarstkowej i tradycyjnej – naramiennej. Zwykle są w pełni automatyczne (po wciśnięciu przycisku do mankietu wpompowywane jest powietrze, a po kilkunastu sekundach na wyświetlaczu ukazuje się wartość ciśnienia skurczowego oraz rozkurczowego, a także tętna) i te właśnie wybierane są najczęściej (Cappuccio, Kerry, Forbes, Donald, 2004).

Otyłość i nadwaga mają swoje podłoże kulturowe i społeczne, co wyraża się postrzeganiem masy ciała w różny sposób przez osoby wychowane w różnych kulturach. W niektórych kulturach otyłość staje się źródłem problemów psychologicznych, w innych zaś jest rzeczą normalną, świadczącą o dobrym zdrowiu i dostatku (np. u Romów). Wiele doniesień wskazuje na socjokulturowy wpływ otoczenia i mody na postrzeganie własnego ciała, zwłaszcza przez dziewczęta. Takie obserwacje poczyniono nie tylko w USA, lecz także w innych krajach, np. afrykańskich i azjatyckich. Dążenie dziewcząt do osiągnięcia szczupłej sylwetki ma tutaj zasadnicze znaczenie, dlatego stosowanie rygorystycznych diet jest bardzo częstym zjawiskiem. W kulturze zachodniej posiadanie szczupłej sylwetki jest miarą atrakcyjności seksualnej dziewcząt, awansu społecznego i zdolności do osiągania sukcesów. Pomiar BMI jest ważnym wyznacznikiem oceny wyglądu ciała dla młodzieży na całym świecie (Godycki, 1961).

W warunkach polskich zlecanie dobowej zbiórki moczu u osób z kamicą nerkową jest wciąż rzadkością. Zależy to od wielu socjoekonomicznych czynników oraz od specjalności lekarza przeprowadzającego kontrolę, co świadczy o zbyt małym wykorzystywaniu danych naukowych w codziennej praktyce lekarskiej, a także o trudnościach w interpretacji wyników zbiórki moczu przez nieurologów i nienefrologów. W Stanach Zjednoczonych w przypadku stwierdzenia rodzinnego obciążenia kamicą nerkową przeprowadza się badanie dobowej zbiórki moczu i oznacza ilość (stężenie) wydalanego wapnia, fosforu, kreatyniny, kwasu moczowego i szczawianów oraz dwukrotnie wykonuje się oznaczenie pH moczu (Coe, Parks, Asplin, 1992).

4. TEMPERATURA CIAŁA

4.1. METODY POMIARU I ZAKRESY INTERPRETACJI WYNIKÓW

Pomiar temperatury ciała jest powszechnie stosowany w medycynie, ponieważ umożliwia określenie stanu zdrowia człowieka. U pacjenta przebywającego w szpitalu pomiaru temperatury ciała dokonuje się dwa razy dziennie: rano, w godzinach: 5.00–7.00 (gdy temperatura ciała jest najniższa), oraz po południu, w godzinach 16.00–17.00 (gdy temperatura ciała jest najwyższa). Częstsze pomiary temperatury ciała wykonuje się u pacjentów: gorączkujących, w stanie ciężkim oraz w hipotermii. Podstawowa temperatura ciała to najniższa temperatura osiągana przez ciało podczas odpoczynku. Mierzy się ją bezpośrednio po przebudzeniu i przed podjęciem jakiejkolwiek aktywności fizycznej. Mierzona o tej samej porze w kolejnych dniach może się różnić nawet o 0,5°C. Na wartość temperatury ciała i wynik pomiaru wpływa wiele czynników, które wymieniono poniżej.

Czynniki wpływające na wzrost temperatury ciała (Traczyk, 2013):

• fizjologiczne, np. wzmożony wysiłek fizyczny, stany emocjonalne (stres, złość, strach, radość), II faza cyklu miesiączkowego, ciąża,

• patologiczne, np. drobnoustroje chorobotwórcze (infekcje bakteryjne i wirusowe dróg oddechowych, infekcje bakteryjne dróg moczowych, zatrucia pokarmowe, ostre stany zapalne, choroby zakaźne), tzw. ciała gorączkotwórcze, choroby zwiększające przemianę materii, urazy ośrodkowego układu nerwowego (ośrodka termoregulacji), oparzenia, reakcje alergiczne.

Czynniki wpływające na obniżenie temperatury ciała (Traczyk, 2013):

• fizjologiczne, np. brak wysiłku lub mały wysiłek fizyczny, zimna kąpiel,

• patologiczne, np. wstrząs, wyniszczenie organizmu, odwodnienie.

Do czynników wpływających na wynik pomiaru temperatury ciała należą: wiek pacjenta, płeć, aktywność fizyczna, pora doby, miejsce badania temperatury oraz rodzaj termometru pomiarowego.

Temperaturę ciała mierzy się metodami:

• zewnętrznymi (pod pachą, w pachwinie, bezdotykowo na skórze czoła, skroni),

• wewnętrznymi (w odbycie, w jamie ustnej, w przewodzie słuchowym zewnętrznym, w pochwie).

Prawidłowa temperatura ciała jest różna w zależności od miejsca pomiaru:

• pod pachą wynosi 36,0–37,0°C,

• w pachwinie wynosi 36,0–37,0°C,

• w odbycie jest wyższa o 0,5°C niż pod pachą,

• w jamie ustnej jest wyższa o 0,3°C niż pod pachą,

• w przewodzie słuchowym jest różna w zależności od wieku:

· u osób w wieku 11–65 lat wynosi 35,9–37,6°C,

· u osób w wieku powyżej 65 lat wynosi 35,8–37,5°C.

Metody pomiaru i zakresy wartości temperatury ciała przedstawiono w tabeli 4.1.

Tabela 4.1. Rodzaje i miejsca pomiaru oraz prawidłowe zakresy wartości temperatury ciała

RODZAJ POMIARU

MIEJSCE POMIARU

WARTOŚĆ POMIARU

Pomiar zewnętrzny

Pod pachą

W pachwinie

Na czole

36,0–37,0°C

Pomiar wewnętrzny

W jamie ustnej

36,3– 37,3°C

o 0,3°C wyższa niż pod pachą

W odbycie

36,5–37,5°C

o 0,5°C wyższa niż pod pachą

W pochwie

Od 36,3–37,0°C do 37,3–38,0°C

w zależności od fazy cyklu o 0,3–1°C wyższa niż pod pachą

W uchu,

zależnie od wieku

0–2. rok życia

36,4–38,0°C

3.–10. rok życia

36,1–37,8°C

11.–65. rok życia

35,9–37,6°C

> 65. roku życia

35,8–37,5°C

Podział gorączki w zależności od wysokości temperatury (Maśliński, Ryżewski, 2007):

37,5–38,0°C – stan podgorączkowy,

38,0–38,5°C – gorączka nieznaczna,

38,5–39,5°C – gorączka umiarkowana,

39,5–40,5°C – gorączka znaczna,

40,5–41,0°C – gorączka wysoka,

> 41,0°C – hiperpireksja.

Rodzaje gorączki:

• ciągła – różnica między wieczornym a porannym pomiarem temperatury wynosi 1°C; występuje np. w pneumokokowym zapaleniu płuc,

• zwalniająca – różnica między wieczornym a porannym pomiarem temperatury wynosi 1–2°C; występuje np. w odoskrzelowym zapaleniu płuc, reumatycznym zapaleniu stawów,

• trawiąca – różnica między wieczornym a porannym pomiarem temperatury wynosi 2–3°C (rano temperatura może wynosić 36,6°C); występuje np. w odmiedniczkowym zapaleniu nerek, posocznicy, zapaleniu opłucnej,

• przerywana – okresy podwyższonej temperatury występują w sposób regularny, naprzemiennie z okresami temperatury prawidłowej; występuje np. w zimnicy,

• okresowa – naprzemiennie występujące stany gorączki i temperatury prawidłowej; występuje np. w zapaleniu pęcherzyka żółciowego, nadczynności gruczołu tarczowego.

Wartości graniczne pomiaru temperatury ciała:

• temperatura najwyższa: maksymalna temperatura wynosi 42–43°C; powyżej tej temperatury dochodzi do denaturacji białek,

• temperatura najniższa, krytyczna: –26°C; powoduje porażenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, prowadzi do śmierci.

4.2. RODZAJE TERMOMETRÓW POMIAROWYCH

Unijna dyrektywa z 2006 r. wprowadziła zakaz produkcji termometrów rtęciowych ze względu na szkodliwy wpływ rtęci na człowieka i środowisko naturalne. W Polsce termometry rtęciowe oraz inne urządzenia pomiarowe zawierające rtęć zostały wycofane z produkcji i sprzedaży od kwietnia 2009 r., gdyż nie spełniają norm unijnych (Rozporządzenie Komisji UE Nr 847/2012). Nowe termometry są ekologiczne i bardziej praktyczne. Nie ma obawy, że się stłuką, większość z nich jest wodoodporna, mają duże wyświetlacze pozwalające precyzyjnie odczytać wynik, a co najważniejsze – pomiar temperatury zajmuje kilka sekund.

4.2.1. TERMOMETRY ELEKTRONICZNE

Jest to najbardziej popularny rodzaj termometrów. Do wyboru są modele tradycyjne (do mierzenia temperatury pod pachą, w jamie ustnej czy w odbycie) oraz dokonujące pomiaru temperatury w uchu lub przy czole. Nadają się zarówno dla dorosłych, jak i dla dzieci. Wynik pomiaru uzyskuje się w czasie od kilku sekund do 5 min (o czym termometr sygnalizuje dźwiękiem), z dokładnością do ± 0,1°C. Jest on widoczny na dużym czytelnym wyświetlaczu. Termometr zapamiętuje wartość ostatniego pomiaru.

Termometry elektroniczne bezdotykowe

To obecnie najnowocześniejsze z dostępnych urządzeń. Do mierzenia temperatury wykorzystują podczerwień i zgodnie z nazwą nie potrzebują one kontaktu z ciałem, aby dokonać pomiaru. Wystarczy zbliżyć termometr do czoła, skroni lub okolicy za uchem na odległość od kilku milimetrów (około 5 mm) do kilku centymetrów (maksymalnie 5 cm). Dokładność takiego badania waha się od ± 0,1 do ± 0,01°C. Termometry tego typu polecane są szczególnie rodzicom małych dzieci. Ich używanie jest niezwykle higieniczne i komfortowe dla dziecka, pomiar uzyskuje się w ciągu sekundy i dziecko nawet nie orientuje się, że jest mu mierzona temperatura. Takie termometry mają także inne przydatne funkcje. Oprócz ciepłoty ciała mierzą temperaturę pokarmów, kąpieli i powietrza. Mają również zastosowanie w warunkach szpitalnych do pomiaru temperatury ciała u dorosłych ze względu na brak konieczności wymiany jednorazowych kapturków na czujniku termometru, chroniących przed infekcją.

4.2.2. TERMOMETRY PASKOWE

Ten rodzaj termometrów jest przeznaczony do określania przybliżonej temperatury ciała. Pasek przykleja się nad łukiem brwiowym i po około 15 s otrzymuje wynik. Granica błędu może wynosić nawet ± 0,5°C. Wskazują maksymalną temperaturę przez nieodwracalną zmianę koloru w poszczególnych polach.

4.2.3. TERMOMETRY TRADYCYJNE SZKLANE

Wyglądają tak jak wycofywane z użycia termometry rtęciowe, ale szkodliwą rtęć zastąpiono innymi, bardziej bezpiecznymi substancjami (głównie alkoholem).

STRUKTURA UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKIEJ

POMIAR TEMPERATURY CIAŁA

Cel działania: pomiar i ocena temperatury ciała.

Etap I – gromadzenie informacji

Wskazania do pomiaru temperatury ciała:

• codzienna kontrola pomiarów temperatury ciała w celu sprawdzenia ciepłoty ciała,

• samobadanie temperatury ciała przez kobiety podczas owulacji,

• w przebiegu infekcji bakteryjnych, wirusowych,

• zaburzenia termoregulacji w wyniku przyjmowania niektórych leków (np. antyhistaminowych, moczopędnych, antydepresyjnych i rozszerzających naczynia),

• w przebiegu chorób przewlekłych (choroby serca, nerek i dróg moczowych, nadczynność tarczycy, gruźlica, choroby nowotworowe i inne),

• stan po zabiegach operacyjnych.

Przeciwwskazania do pomiaru temperatury ciała:

• u osób pobudzonych (pomiar metodami wewnętrznymi),

• u dzieci do 5. roku życia (pomiar w jamie ustnej).

Ocena

ELEMENTY

RACJONALNE UZASADNIENIE

Oceń stan fizyczny pacjenta.

Obserwacja pacjenta pod kątem występowania obiektywnych objawów wzrastania temperatury lub gorączki, np.: skóra blada, sucha, zaczerwieniona, „gęsia skórka”, dreszcze, skąpomocz, skłonność do wzdęć i zaparć, biały nalot na języku, tętno, oddech i ciśnienie podwyższone, zmęczenie, brak apetytu.

Oceń stan psychiczny pacjenta, poziom jego komfortu podczas pomiaru temperatury ciała oraz zdolności poznawcze.

Wpływają na ustalenie czynników podwyższających temperaturę ciała oraz zdolność pacjenta do wykonania pomiaru.

Oceń stan zdrowia pacjenta (choroby współistniejące, choroby wpływające na podwyższenie ciepłoty ciała).

Podwyższenie temperatury lub gorączka występują w przebiegu zaburzeń: przemiany materii, trawienia, wydalania moczu, krążenia krwi, oddychania, czynności układu nerwowego.

Oceń status społeczny pacjenta.

Należy zgromadzić informacje dotyczące: wieku pacjenta, sytuacji rodzinnej, warunków materialnych, sytuacji mieszkaniowej, charakteru pracy zawodowej, nałogów, sposobu odżywiania się, ubierania i preferencji co do sposobu spędzania wolnego czasu i aktywności fizycznej, mających wpływ na temperaturę ciała.

Oceń wizualnie stan pacjenta, jego zdolność do samodzielnego siedzenia, sprawność w zdejmowaniu krępujących ubrań.

Determinuje stopień pomocy pielęgniarki w pomiarach. Wpływa także na wybór pozycji w czasie pomiaru (np. siedząca lub leżąca).

Oceń obecność zewnętrznych czynników utrudniających pomiar temperatury ciała.

Wpływają na to, jak pielęgniarka zaplanuje pomiar temperatury ciała.

Oceń preferencje pacjenta dotyczące sposobu pomiaru temperatury ciała.

Pacjent uczestniczy w planowaniu badania. Promowanie preferencji pacjenta zwiększa jego gotowość do współpracy podczas pomiaru temperatury ciała.

Dokonaj analizy dokumentacji pacjenta.

Pozwala na określenie krzywej temperatury ciała i stanu pacjenta.

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

• Deficyt wiedzy pacjenta na temat zasadności częstszych pomiarów temperatury ciała (np. u pacjenta z nagłymi zmianami temperatury ciała).

• Gorączka, związana np. z infekcją układu oddechowego.

Należy zindywidualizować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami pacjenta.

Etap II – planowanie

ELEMENTY

1. Oczekiwane wyniki zgodne z procedurą wykonania pomiaru:

– pomiary temperatury ciała będą wykonane zgodnie z instrukcją obsługi termometru,

– pacjent będzie miał poczucie komfortu przy pomiarze temperatury ciała,

– pacjent będzie samodzielnie wykonywał pomiary temperatury ciała.

2. Poinformować pacjenta o konieczności przyjęcia wygodnej pozycji leżącej lub siedzącej oraz nieprzyjmowania ciepłych lub zimnych płynów przed pomiarem temperatury w jamie ustnej.

3. Zadbać o warunki pomiaru, tzn. o: spokój pacjenta, brak aktywności fizycznej przed pomiarem temperatury, czas pomiaru (nie bezpośrednio po posiłku, w porze rannej i wieczornej).

4. Przygotować pacjenta i sprzęt do pomiaru: aparat do mierzenia temperatury ciała; wazelinę; miskę nerkowatą; płaty ligniny; ewentualnie parawan; kartę gorączkową do zapisu wyniku pomiaru. Według zaleceń WHO stosowanie rękawic jednorazowych niejałowych nie jest wymagane, poza sytuacją izolacji kontaktowej pacjenta oraz poza kontaktem z krwią, płynami ustrojowymi, wydalinami i wydzielinami pacjenta (Mączyńska, 2015).

Etap III – realizacja

POMIAR I OCENA TEMPERATURY CIAŁA

KOLEJNE DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI

RACJONALNE UZASADNIENIE

Krytyczny punkt decyzyjny: jeśli wartości pomiarów temperatury dokonanych rano między godziną 5.00 a 7.00 i po południu między godziną 16.00 a 17.00 są podwyższone, należy podjąć decyzję o ponownym pomiarze temperatury i zawiadomić lekarza.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie drobnoustrojów.

Pomiar pod pachą, w pachwinie – termometr elektroniczny

Zapewnij dostęp do miejsca pomiaru (dół pachowy, pachwina).

Zdezynfekuj termometr preparatem dezynfekcyjnym.

Osusz delikatnie dół pachowy lub pachwinę miękkim ręcznikiem albo ligniną. Włóż termometr cienkim końcem pod pachę lub w pachwinie.

Pozostaw termometr do chwili usłyszenia sygnału dźwiękowego.

Wyjmij termometr, odczytaj wynik pomiaru i zdezynfekuj go.

Zapewnia prawidłowy pomiar temperatury i wiarygodny wynik pomiaru.

Chroni przed przenoszeniem zakażeń szpitalnych.

Pozwala pielęgniarce określić temperaturę ciała.

Pomiar w jamie ustnej – termometr elektroniczny

Nałóż czystą osłonkę na termometr.

Włóż termometr do ust pacjenta pod język (pomiaru tą metodą nie wykonuje się u dzieci do 5. roku życia).

Poproś pacjenta o lekkie zamknięcie ust.

Pozostaw termometr do chwili usłyszenia sygnału dźwiękowego.

Wyjmij termometr, odczytaj wynik, zdejmij osłonkę.

Jw.

Pomiar w odbycie – termometr elektroniczny

Nałóż czystą osłonkę na termometr.

Końcówkę termometru pokryj cienką warstwą wazeliny.

Poproś pacjenta o ułożenie się na boku lub ułóż go w pozycji bocznej, odsłoń pośladki oraz rozchyl fałdy pośladkowe. Włóż termometr do odbytu na głębokość 1,5–2,5 cm.

Pozostaw termometr w odbycie na 2–3 min (podczas pomiaru temperatury tą metodą u dziecka lub osoby nieprzytomnej, niespokojnej trzymaj termometr w ręce przez cały czas pomiaru).

Wyjmij termometr, zdejmij osłonkę.

Jw.

Pomiar w pochwie – termometr elektroniczny

Do pomiaru temperatury tą metodą pacjentka musi mieć osobisty termometr.

Dokonaj pomiaru rano przed wstaniem z łóżka.

Włóż termometr do pochwy tak głęboko, aby oparł się o jej sklepienie, a mięśnie, ściśle obejmując termometr, zaczęły go wypychać.

Mierz temperaturę przez 3–5 min.

Wyjmij termometr, zdejmij osłonkę, odczytaj wynik pomiaru.

Jw.

Pomiar w uchu – termometr elektroniczny

Nałóż czystą osłonkę na termometr.

Włóż termometr do kanału słuchowego ucha do chwili usłyszenia sygnału dźwiękowego.

Wyjmij termometr, zdejmij osłonkę, odczytaj wynik pomiaru.

Jw.

Udokumentuj wynik pomiaru w karcie gorączkowej.

Pozwala porównać i zweryfikować wyniki

POMIAR I OCENA TEMPERATURY CIAŁA U NOWORODKÓW, NIEMOWLĄT I DZIECI

Krytyczny punkt decyzyjny: pomiaru temperatury ciała u noworodków i niemowląt najlepiej dokonać za pomocą termometru bezdotykowego.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie drobnoustrojów.

Wykonaj pomiar w czasie snu dziecka, przykładając czujnik aparatu do skroni lub czoła w odległości do 5 cm.

Zapewnia wiarygodny wynik.

Udokumentuj wynik pomiaru.

Pozwala porównać i zweryfikować wyniki.

Etap IV – wyniki opieki

ELEMENTY

1. Wyniki pomiaru temperatury ciała zostały zapisane w karcie gorączkowej pacjenta i są w zakresie przyjętej normy.

2. Pacjent wyraża zadowolenie i zgłasza dobre samopoczucie po pomiarze temperatury ciała.

5. ODDECH

5.1. ZAKRES OCENY I INTERPRETACJI WYNIKÓW

Oddychanie jest to proces wymiany gazowej w organizmie mający na celu pobranie tlenu i wydalenie dwutlenku węgla. Człowiek w spoczynku wykonuje rytmiczne ruchy klatką piersiową (wdechy i wydechy) w liczbie 12–20/min, pobierając podczas jednego wdechu pół litra powietrza atmosferycznego. Parametry oddychania, tj.: częstotliwość i głębokość oddechów, reguluje ośrodek oddechowy znajdujący się w rdzeniu przedłużonym. Ośrodek oddechowy kieruje również najważniejszym mięśniem oddechowym – przeponą. Dostarczenie tlenu atmosferycznego do organizmu jest niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka. Oddech należy obserwować bez wiedzy pacjenta, w czasie spoczynku i w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia. Należy także zwrócić uwagę na czynniki, które mogą wpływać na proces oddychania oraz zaburzać jego prawidłowość.

Czynniki wpływające na proces oddychania (Ślusarska, Zarzycka, Zahradniczek, 2008):

• drożność dróg oddechowych,

• sprawna wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych,

• ujemne ciśnienie w jamach opłucnej,

• praca mięśni wdechowych (przepony), wydechowych i wspomagających oddychanie,

• prawidłowe funkcjonowanie ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym,

• prawidłowe parametry (przepływ krwi, stężenie hemoglobiny) określające funkcjonowanie układu krążenia,

• zawartość tlenu w powietrzu atmosferycznym wynosząca około 21%.

Czynniki utrudniające oddychanie (Ślusarska, Zarzycka, Zahradniczek, 2008):

• skład powietrza wdychanego (zmniejszona ilość tlenu w powietrzu wdychanym),

• nadmierna ilość wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych i zmniejszającej drożność dróg oddechowych,

• obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych, np. w przebiegu astmy oskrzelowej, zapalenia oskrzeli,

• skurcz oskrzeli, np. w przebiegu astmy oskrzelowej,

• dynamiczny ucisk dróg oddechowych, np. w przebiegu rozedmy płuc,

• obecność ciała obcego w drogach oddechowych,

• zwężenie dróg oddechowych, związane np. z obecnością guza w drogach oddechowych,

• uszkodzenie ośrodka oddechowego.

Czynniki wpływające na wynik pomiaru oddechu:

• wiek badanego,

• temperatura ciała badanego,

• wysiłek fizyczny,

• choroby współistniejące.

Wartości prawidłowego oddechu w spoczynku:

• noworodek i niemowlę: 40–50/min,

• dziecko: 20–25/min,

• osoba dorosła: 12–20/min.

Czynniki przyspieszające oddech:

• fizjologiczne: wzmożony wysiłek fizyczny, stany emocjonalne (stres, złość, strach, radość),

• patologiczne: stany gorączkowe, zmniejszona objętość oddechowa (choroby płuc, urazy klatki piersiowej), upośledzone krążenie, zmniejszenie ilości krwi, zmniejszenie ilości tlenu w powietrzu wdychanym.

Czynniki zwalniające oddech:

• fizjologiczne: sen, hiperwentylacja,

• patologiczne: zatrucia środkami nasennymi, narkotycznymi, uszkodzenia czaszkowo-mózgowe, hipotermia.

Cechy prawidłowego oddechu:

• miarowy,

• średnio głęboki,

• wykonywany bez wysiłku,

• bezwonny,

• niesłyszalny,

• wydech nieco dłuższy niż wdech.

Typy oddechów:

• bradypnoë – oddech zwolniony, np. w spoczynku, we śnie,

• tachypnoë – oddech przyspieszony, np. w stanach podniecenia, chorobach płuc (obrzęk płuc, zapalenie płuc),

• hiperwentylacja – nadmierna wentylacja płuc, np. w zaburzeniach psychicznych, we wstrząsie hipowolemicznym,

• hipowentylacja – zmniejszona wentylacja płuc, np. w depresji, odmie opłucnowej,

• duszność wdechowa – utrudnione oddychanie związane z wdechem, np. w urazach klatki piersiowej,

• duszność wydechowa – utrudniony wydech, np. w astmie oskrzelowej, zapaleniu oskrzeli,

• orthopnoë – objaw chorobowy obserwowany np. w przewlekłej lewokomorowej niewydolności serca, polegający na tym, że chory z powodu nasilonej duszności przyjmuje pozycję stojącą i opiera się rękami o jakiś przedmiot (np. parapet, łóżko), co ułatwia mu oddychanie. Orthopnoë przebiega ze zwiększeniem częstości oddechów. Występuje często w postaci napadów duszności nocnej, którą określa się mianem dychawicy sercowej.

Elementy, które należy obserwować podczas oddychania (Zahradniczek, 2006):

1. Szybkość oddechu – szybkość oddechu uzależniona jest od wieku, stanu zdrowia. Szybkość oddechów może być: prawidłowa, zwolniona, przyspieszona. W warunkach chorobowych oddech może być:

• szybki powierzchowny – występuje podczas gorączki, niedokrwistości, w chorobach płuc, bólu opłucnowym,

• szybki głęboki – występuje podczas wysiłku, lęku, kwasicy metabolicznej, hipoksji, zawału mózgu, hipoglikemii zaburzającej regulację oddychania,

• powolny – występuje podczas wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, zatrucia środkami nasennymi, morfiną.

Przyspieszenie oddechów powyżej 35/min oraz zwolnienie poniżej 10 oddechów/min są wskazaniami do podjęcia sztucznej wentylacji płuc. Pacjent wymaga intensywnego leczenia.

2. Rytm oddechu – oddech powinien być miarowy i średnio głęboki. W warunkach patologicznych obserwuje się:

• oddech Cheyne’a-Stokesa – polega na stopniowym narastaniu częstości i głębokości oddechu oraz zwolnieniu go aż do bezdechu; cykle powtarzają się. Oddech ten występuje w: ostrej lewokomorowej niewydolności serca, zatruciu barbituranami, zmniejszeniu objętości przepływu krwi przez mózg, np. u pacjentów z miażdżycą tętnic mózgowych. Fizjologicznie występuje podczas snu u osób starszych,

• oddech Kussmaula – tzw. oddech „gonionego psa”, polega na przyspieszeniu i pogłębieniu oddechu; występuje w cukrzycy w przebiegu kwasicy, w niewydolności nerek, zatruciu salicylanami,

• oddech Biota – charakteryzuje się okresowym występowaniem bezdechów i bezpośrednio po nich szybkich i głębokich oddechów; jest to objaw uszkodzenia ośrodka oddechowego oraz wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego,

• oddech charczący – głęboki, przez otwarte usta, z odrzucaniem głowy ku tyłowi; występuje w przebiegu apopleksji oraz agonii,

• oddech przerywany westchnieniami – podczas prawidłowego oddechu pojawiają się pojedyncze wdechy i wydechy ze słyszalnym westchnieniem; częsta przyczyna duszności i zawrotów głowy; może sygnalizować zespół hiperwentylacji,

• oddychanie przez usta – występuje przy niedrożności nosa w przeziębieniach; przyczyny: skrzywienie przegrody nosowej, polipy w nosie, przerost trzeciego migdałka.

3. Zapach oddechu – zapach oddechu powinien być niewyczuwalny; przyczyny nieprzyjemnego zapachu: kwasica cukrzycowa (zapach acetonu), niektóre choroby żołądka, zmiany zgorzelinowe w płucach, brak higieny jamy ustnej.

4. Proporcja czasu trwania wdechu i wydechu – fizjologicznie wdech jest nieco krótszy niż wydech (stosunek wdechu do wydechu wynosi 2:3); np. w napadzie dychawicy oskrzelowej wydech jest utrudniony i znacznie się wydłuża.

5. Słyszalność oddechu – fizjologicznie słyszalny jest cichy odgłos powietrza przesuwającego się przez drogi oddechowe; w schorzeniach dróg oddechowych mogą występować szmery, dźwięki określane jako „świszczący oddech”, „rzężenie”, „charczenie” oraz stridor – świst krtaniowy. Nie są to te same dźwięki (szmery) dodatkowe, które wysłuchujemy stetoskopem nad polami płucnymi (Kokot, 2007).

6. Wysiłek mięśniowy w oddychaniu – w warunkach fizjologicznych praca mięśni jest mało widoczna, w warunkach chorobowych angażowane są dodatkowe (pomocnicze) mięśnie oddechowe, m.in. mięśnie: czworoboczne, pochyłe i mostkowo-obojczykowo-sutkowe; w rozedmie płuca mięśnie przedniej ściany brzucha wykonują większą pracę przy wdechu na skutek upośledzonej drożności oskrzeli; ograniczenie ruchomości klatki piersiowej przy wydechu może być spowodowane złamaniem żeber lub nagromadzeniem płynu w jamie opłucnej – obserwuje się wówczas asymetryczne ruchy klatki piersiowej (tzw. oddech paradoksalny).

5.2. SPOSÓB POMIARU ODDECHÓW

Do pomiaru oddechu niezbędny jest zegarek z sekundnikiem. Oddechy mierzymy przez 1 min, obserwując wychylenia klatki piersiowej. Jeden oddech to wykonanie wdechu i wydechu. W ocenie oddechu powinno się uwzględniać ruchy oddechowe, symetrię i kształt klatki piersiowej. Należy również zwrócić uwagę na to, czy pacjent angażuje dodatkowe mięśnie oddechowe, np. mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe. Zwracamy uwagę na częstotliwość oddechu (przyspieszenie, zwolnienie, brak oddechu), jego rytm (miarowość lub jej brak) oraz amplitudę (oceniając regularność oddechu i głębokość). Prawidłowo u osoby dorosłej obserwujemy 16–18 oddechów/min (Dyk, 2010).

STRUKTURA UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKIEJ

POMIAR ODDECHU

Cel działania: pomiar i ocena oddechu.

Etap I – gromadzenie informacji

Wskazania do kontroli liczby oddechów:

• występowanie schorzeń współistniejących powodujących pojawienie się uczucia duszności wysiłkowej i spoczynkowej (choroby układu oddechowego, choroby układu krążenia),

• występowanie zasinień dystalnych części ciała (palców rąk, stóp).

Przeciwwskazania do kontroli liczby oddechów:

• wiedza pacjenta na temat pomiaru oddechu.

Ocena

ELEMENTY

RACJONALNE UZASADNIENIE

Oceń stan psychiczny pacjenta, poziom jego komfortu, zdolności poznawcze.

Wpływa na zwiększenie liczby oddechów.

Oceń stan zdrowia pacjenta (choroby współistniejące), choroby wpływające na przyspieszenie lub zwolnienie oddechu.

Zwolnienie oddechu powodują np.: zażywane środki nasenne, uszkodzenia czaszkowo-mózgowe; przyspieszenie oddechu występuje w stanach gorączkowych, w chorobach płuc, urazach klatki piersiowej.

Oceń status społeczny pacjenta.

Należy zgromadzić informacje dotyczące: wieku pacjenta, sytuacji rodzinnej, warunków materialnych, sytuacji mieszkaniowej, charakteru pracy zawodowej, nałogów, sposobu odżywiania się, ubierania czy preferencji co do sposobu spędzania wolnego czasu, mających wpływ np. na występowanie chorób układu oddechowego.

Oceń obecność zewnętrznych czynników, takich jak np. pozycja pacjenta.

Wpływają na to, jak pielęgniarka zaplanuje pomiar.

Dokonaj analizy dokumentacji pacjenta.

Informuje pielęgniarkę o wynikach i częstości wykonanych pomiarów.

Oceń dokonany pomiar: liczbę oddechów, charakter i jakość oddechów.

Zgłoszenie lekarzowi rozpoznanych nieprawidłowości ułatwia dalsze postępowanie terapeutyczne wobec pacjenta.

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

• Deficyt wiedzy pacjenta w zakresie czynników wpływających na przyspieszenie i/lub zwolnienie oddechu, np. u pacjenta z zapaleniem płuc, zapaleniem oskrzeli.

• Tachypnoë w przebiegu zapalenia płuc.

Należy zindywidualizować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami pacjenta.

Etap II – planowanie

ELEMENTY

1. Oczekiwany wynik zgodny z procedurą wykonania pomiaru:

• pacjent będzie miał wykonany pomiar oddechu w sposób dla niego bezpieczny,

• pomiar oddechu będzie obejmował: liczbę, rytm, tor, zapach, słyszalność, proporcję wdechu do wydechu, udział dodatkowych mięśni oddechowych.

2. Przygotować sprzęt do pomiaru: zegarek z sekundnikiem lub stoper, kartę gorączkową.

Etap III – realizacja

POMIAR I OCENA ODDECHU

KOLEJNE DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI

RACJONALNE UZASADNIENIE

Krytyczny punkt decyzyjny: jeśli wartości pomiaru oddechu wykazują przyspieszenie oddechów powyżej 35/min lub obserwuje się zwolnienie liczby oddechów poniżej 10 oddechów/min, występują wskazania do podjęcia sztucznej wentylacji płuc.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie drobnoustrojów.

Zapewnij dostęp do miejsca pomiaru (odsłonięta klatka piersiowa).

Zapewnia pełną ekspozycję części ciała do pomiaru.

Sprawdź, czy w sali panuje cisza.

Pacjent będzie czuł się bardziej komfortowo, a pielęgniarka będzie miała zapewnioną ciszę podczas procedury liczenia i oceny oddechów.

Poproś pacjenta o podanie ręki i ułóż swoją rękę na jego nadgarstku, jak do badania tętna.

Odwraca uwagę pacjenta od pomiaru oddechu.

Obserwuj ruchy klatki piersiowej w celu policzenia liczby oddechów przez minutę.

Zapewnia prawidłowy pomiar.

Ustal tor oddychania (piersiowy, brzuszny) oraz proporcje wdechu do wydechu.

Pozwala ocenić skuteczność oddechu.

Określ zapach wydychanego powietrza.

Pozwala ocenić jakość oddechu.

Obserwuj trudności występujące podczas wdechu i wydechu.

Określa udział dodatkowych mięśni oddechowych.

Udokumentuj i oceń wynik pomiaru.

Pozwala na porównanie i zweryfikowanie wyników pomiaru.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zapobiega przenoszeniu drobnoustrojów.

POMIAR I OCENA ODDECHU U NOWORODKÓW, NIEMOWLĄT I DZIECI

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie drobnoustrojów.

Wykonaj pomiar w czasie snu niemowląt.

Zapewnia wiarygodny wynik.

Udokumentuj wynik pomiaru.

Pozwala na porównanie i zweryfikowanie wyników pomiaru.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zapobiega przenoszeniu drobnoustrojów.

Etap IV – wyniki opieki

ELEMENTY

1. Pacjent nie zgłasza trudności w czasie wdechu ani wydechu.

2. Pacjent nie odczuwa duszności.

3. Pacjent wyraża zadowolenie i zgłasza dobre samopoczucie po pomiarze oddechu.

4. Parametry funkcji układu oddechowego pozostają w granicach normy.

6. TĘTNO

6.1. CECHY TĘTNA

Tętnem (pulsem) nazywamy falisty ruch naczyń tętniczych spowodowany napełnianiem krwią naczyń w czasie skurczu serca. Tętno jest zależne nie tylko od skurczów serca, lecz także od elastyczności i sprężystości ścian tętnic (np. ich odpowiedź może być słabsza, jeśli utrudniają ją zmiany miażdżycowe) (Zahradniczek, 2006).

Podczas całego cyklu pracy serca lewa komora wyciska krew do aorty i rozpoczyna falę tętna, która jest przenoszona na obwód (Dyk, 2010).

Tętno wyczuwa się tam, gdzie tętnice przebiegają powierzchownie i gdzie można je docisnąć do struktur tkankowych. Pomiaru tętna dokonuje się w celu wykrycia zaburzeń w zakresie liczby (częstości), napięcia (siły) i miarowości (rytmu) tętna. Badanie tętna w warunkach szpitalnych wykonuje się dwa razy dziennie i jest to skoordynowane z pomiarem temperatury ciała. Tętno bada się również w przypadku stwierdzenia zaburzeń krążeniowo-oddechowych oraz w okresie intensywnego nadzoru medycznego, np. po zabiegu operacyjnym lub po urazie (Ślusarska, Zarzycka, Zahradniczek, 2008).

Tętno bada się najczęściej na obu tętnicach promieniowych, oceniając jego napięcie, częstość i miarowość. Innymi miejscami pomiaru tętna są tętnice: skroniowe, szyjne, ramienne, pachowe, łokciowe, udowe, podkolanowe, strzałkowe, piszczelowe tylne oraz grzbietowe stopy (Dyk, 2010).

SZYBKOŚĆ (CZĘSTOŚĆ) TĘTNA

Szybkość tętna odzwierciedla szybkość pracy serca i wyraża się liczbą uderzeń na minutę.

Czynniki powodujące wzrost szybkości tętna (Ślusarska, Zarzycka, Zahradniczek, 2008):

• Fizjologiczne:

· wiek (np. noworodek, dziecko, młodzież),

· stany emocjonalne (przyspieszenie czynności serca – tachykardia, zwolnienie czynności serca – bradykardia),

· wysiłek fizyczny (przyspieszenie czynności serca – tachykardia, zwolnienie czynności serca – bradykardia), np. wykonywanie ćwiczeń przez sportowców,

· pozycja (pomiar tętna u osoby leżącej i stojącej wykazuje różnicę do 10 uderzeń/min),

· używki (alkohol, nikotyna).

• Patologiczne:

· gorączka (podwyższenie temperatury ciała o 1°C odpowiada przyspieszeniu tętna od 10 do 20 uderzeń/min),

· choroby serca (niewydolność serca, nerwica),

· hipowolemia (utrata krwi, odwodnienie).

Czynniki powodujące zwolnienie tętna (Ślusarska, Zarzycka, Zahradniczek, 2008):

• Fizjologiczne:

· sen,

· pozycja leżąca,

· u sportowców.

• Patologiczne:

· wzmożone ciśnienie śródczaszkowe (np. guz mózgu),

· choroby metaboliczne (np. niedoczynność gruczołu tarczowego),

· zatrucia pochodzenia wewnętrznego (mocznica),

· zatrucia pochodzenia zewnętrznego (np. grzybami, przedawkowanie preparatów naparstnicy).

NAPIĘCIE (SIŁA) TĘTNA

Napięcie tętna jest spowodowane oporem, jaki ściana naczynia stawia uderzającej fali krwi, lub siłą, z jaką krew uderza na ścianę naczynia. Jest wyrazem ciśnienia tętniczego krwi i zależy od różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym (tętno duże, małe, nitkowate). Całość uzależniona jest od sprężystości ściany tętnicy. Jeśli ciśnienie tętnicze jest prawidłowe, a tętnica elastyczna, to tętno jest dobrze wypełnione i dobrze napięte. Tętno łatwo wyczuwamy pod palcami badającymi tętnicę. Napięcie tętna uwarunkowane jest stanem naczyń krwionośnych oraz ilością krwi krążącej.

Pod względem siły tętno może być (Ślusarska, Zarzycka, Zahradniczek, 2008):

• dobrze napięte,

• słabo napięte, ledwo wyczuwalne, nitkowate lub niewyczuwalne, np. podczas krwotoku,

• silnie napięte, twarde, drutowate, np. w miażdżycy, nadciśnieniu tętniczym,

• chybkie, charakteryzujące się bardzo krótkim okresem wyczuwalności pod palcami, szybko zanika,

• zwolnione (np. pojawia się w niedomykalności zastawki aorty),

• leniwe, wolne i słabo wyczuwalne (np. w zwężeniu ujścia tętnicy głównej),

• dziwaczne (paradoksalne); wypełnienie tętna zmienia się podczas wdechu i wydechu (np. zmniejsza się podczas wdechu, a zwiększa podczas wydechu), w przypadku występowania nasilonej niewydolności serca lub zrostów osierdziowo-płucnych utrudniających wpływ krwi do serca,

• naprzemienne, raz lepiej, a raz gorzej napięte (np. podczas ciężkich uszkodzeń serca).

RYTM TĘTNA (MIAROWOŚĆ)

Miarowość tętna ocenia się, zwracając uwagę na odstępy między poszczególnymi jego falami. Miarowość tętna może podlegać znacznym wahaniom, na które wpływają: przyspieszanie lub zwalnianie oddechów, zmęczenie, nadużywanie używek, np. kawy, mocnej herbaty, alkoholu, oraz stany patologiczne, np. uszkodzenie mięśnia sercowego.

Czynniki powodujące niemiarowość tętna (Ślusarska, Zarzycka, Zahradniczek, 2008):

• niemiarowość oddechowa podczas okresowego przyspieszania i zwalniania czynności serca – nie jest to objaw patologiczny,

• regularne wypadanie jednego uderzenia tętna (co 4–5 uderzeń), np. po zmęczeniu, nadużyciu kawy, alkoholu lub wypaleniu dużej liczby papierosów; tzw. tętno wypadające,

• niemiarowość całkowita pojawiająca się w migotaniu przedsionków; temu stanowi często towarzyszy deficyt tętna (częstość tętna jest mniejsza niż liczona w tym samym czasie częstość pracy serca),

• niemiarowość ekstrasystoliczna (skurcze dodatkowe); polega na występowaniu dodatkowych skurczów serca, które mogą być regularne lub nieregularne,

• częstoskurcz napadowy powyżej 160 uderzeń/min; rozpoczyna się nagle, trwa kilka dni i nagle ustępuje.

6.2. METODY I MIEJSCA BADANIA TĘTNA

Tętno najczęściej badamy metodą palpacyjną. Możemy także użyć do tego celu stetoskopu podczas osłuchiwania pracy serca, po podłączeniu aparatury monitorującej, np. kardiomonitora, lub dokonać pomiaru metodą elektroniczną. Najczęściej tętno badamy na tętnicy promieniowej. W stanach nagłych – zagrożenia życia – tętno badamy na dużych tętnicach: szyjnej, udowej, ramiennej. W zaburzeniach krążenia obwodowego tętno badamy na tętnicy grzbietowej stopy, podkolanowej lub piszczelowej tylnej.

Sposób pomiaru tętna

Do wykonania badania potrzebny jest zegarek z sekundnikiem, spokój, pacjent pozostający w pozycji leżącej lub siedzącej.

• Wzdłuż przebiegu tętnicy promieniowej układa się palce II, III i IV ręki dominującej (zwykle prawej); częstość tętna mierzy się przez 15 s i mnoży wynik przez 4 (np. 18 × 4 = 72 uderzenia/min) przy zachowaniu miarowości tętna.

• Przy strwierdzeniu niemiarowości tętna pomiaru częstości tętna dokonujemy przez 60 s.

• Palce II, III i IV prawej ręki możemy przyłożyć w każde miejsce przebiegu tętnic mogące być miejscem pomiaru.

• Miarowość tętna można skonfrontować jednocześnie z czynnością serca (na koniuszku serca w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowo lewej, przykładając stetoskop) (Dyk, 2010).

6.3. INTERPRETACJA WYNIKÓW POMIARU TĘTNA

Prawidłowe tętno jest miarowe, dość wysokie, prawidłowo napięte i jednakowe na tętnicach jednoimiennych.

Wartości tętna zależą od wieku badanego i zwykle wynoszą:

• u noworodka: 130–140 uderzeń/min,

• u dziecka rocznego: 110–130 uderzeń/min,

• u młodzieży: 80–85 uderzeń/min,

• u osób dorosłych: 66–76 uderzeń/min,

• u osób starszych: około 60 lub 90–95 uderzeń/min.

STRUKTURA UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKIEJ

POMIAR TĘTNA

Cel działania: pomiar i ocena tętna.

Etap I – gromadzenie informacji

Wskazania do kontroli liczby uderzeń tętna:

• występowanie współistniejących schorzeń układu oddechowego i układu krążenia,

• pacjenci po zabiegach operacyjnych,

• poszkodowani po urazach.

Przeciwwskazania do kontroli liczby uderzeń tętna: brak.

Ocena

ELEMENTY

RACJONALNE UZASADNIENIE

Oceń stan psychiczny pacjenta, poziom jego komfortu, zdolności poznawcze.

Wpływa na zwiększenie liczby uderzeń tętna.

Oceń stan zdrowia pacjenta (choroby współistniejące), choroby wpływające na przyspieszenie lub zwolnienie oddechu.

Zwolnienie tętna powodują np. zażywane środki nasenne, uszkodzenia czaszkowo-mózgowe; przyspieszenie tętna występuje w stanach gorączkowych, chorobach układu krążeniowo-oddechowego, urazach.

Oceń status społeczny pacjenta.

Należy zgromadzić informacje dotyczące: wieku pacjenta, sytuacji rodzinnej, warunków materialnych, sytuacji mieszkaniowej, charakteru pracy zawodowej, nałogów, sposobu odżywiania, sposobu ubierania się czy preferencji co do sposobu spędzania czasu wolnego, mających wpływ np. na przyspieszenie lub zwolnienie tętna.

Oceń obecność zewnętrznych czynników, takich jak np. pozycja pacjenta.

Wpływają na to, jak pielęgniarka zaplanuje pomiar tętna.

Dokonaj analizy dokumentacji pacjenta.

Informuje pielęgniarkę o wynikach i częstości wykonywania pomiarów tętna.

Oceń dokonany pomiar: szybkość (częstość), napięcie, rytm.

Zgłoszenie lekarzowi rozpoznanych nieprawidłowości ułatwia dalsze postępowanie terapeutyczne wobec pacjenta.

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

Deficyt wiedzy pacjenta w zakresie czynników wpływających na przyspieszenie i/lub zwolnienie tętna, np. podczas zaostrzenia schorzeń układu krążeniowo-oddechowego, urazów.

Należy zindywidualizować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami pacjenta.

Etap II – planowanie

ELEMENTY

1. Oczekiwany wynik zgodny z procedurą wykonania pomiaru:

• pacjent będzie miał wykonany pomiar tętna w sposób dla niego bezpieczny,

• pomiar tętna będzie obejmował: szybkość, napięcie, rytm.

2. Wyjaśnić procedurę pomiaru i poprosić pacjenta o sugestie.

3. Poinformować pacjenta o przygotowaniu do pomiaru (aby nie był bezpośrednio po posiłku i wysiłku fizycznym), zapewnić ciszę i spokój na sali; nie okazywać zniecierpliwienia i pośpiechu.

4. Przygotować sprzęt do pomiaru: zegarek z sekundnikiem lub stoper, kartę gorączkową.

Etap III – realizacja

POMIAR I OCENA TĘTNA

KOLEJNE DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI

RACJONALNE UZASADNIENIE

Krytyczny punkt decyzyjny: zwolnienie czynności serca poniżej 50–40 uderzeń/min powinno być powodem poinformowania o tym lekarza przez pielęgniarkę.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie drobnoustrojów.

Zapewnij dostęp do miejsca pomiaru (odsłonięte miejsce pomiaru z dobrym dostępem do tętnicy).

Zapewnia pełną ekspozycję części ciała do pomiaru.

Sprawdź, czy w sali panuje cisza.

Pacjent będzie czuł się bardziej komfortowo, a pielęgniarka będzie miała zapewnioną ciszę podczas procedury pomiaru tętna.

Poproś pacjenta o podanie ręki i ułóż swoją rękę powyżej jego nadgarstka.

Odwraca uwagę pacjenta od pomiaru tętna.

Opuszkami palców II, III i IV lekko uciśnij tętnicę promieniową. Kciuk powinien znajdować się poza polem badanej tętnicy. Jeśli tętno jest dobrze wyczuwalne i miarowe, licz uderzenia tętna przez 15 s. Uzyskany wynik pomnóż przez 4.

Zapewnia prawidłowy pomiar.

Udokumentuj i oceń wynik pomiaru.

Pozwala na porównanie i zweryfikowanie wyników pomiaru.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zapobiega przenoszeniu drobnoustrojów.

POMIAR I OCENA TĘTNA U NOWORODKÓW, NIEMOWLĄT I DZIECI

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie drobnoustrojów.

Wykonaj pomiar w czasie snu niemowląt.

Zapewnia wiarygodny wynik.

Udokumentuj pomiar.

Pozwala na porównanie i zweryfikowanie wyników pomiaru.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zapobiega przenoszeniu drobnoustrojów.

Etap IV – wyniki opieki

ELEMENTY

1. Pacjent nie zgłasza trudności w czasie pomiaru tętna.

2. Pacjent nie odczuwa dyskomfortu związanego z uciskiem tętnicy, na której badane jest tętno.

3. Pacjent wyraża zadowolenie i zgłasza dobre samopoczucie po pomiarze tętna.

4. Parametry tętna pozostają w granicach normy.

7. CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI

7.1. METODY POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (BP – blood pressure) jest powszechnie stosowany w medycynie, ponieważ umożliwia rozpoznanie nadciśnienia tętniczego krwi oraz kontrolę jego leczenia. Jest pomocny również w diagnozowaniu innych dolegliwości, których przyczyną mogą być np. obniżenia lub wahania ciśnienia tętniczego. Pacjenci, u których podejrzewa się lub rozpoznano nadciśnienie tętnicze, mogą być proszeni o prowadzenie samokontroli w domu lub w najbliższej placówce ochrony zdrowia. Coraz częściej jednak wykonuje się 24-godzinny automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego.

Istnieje wiele czynników wpływających na wartości ciśnienia tętniczego krwi.

Do czynników wpływających na wzrost ciśnienia tętniczego krwi należą (Januszewicz, 2009):

• stany emocjonalne (stres, złość, strach, radość),

• wysiłek fizyczny,

• używki (palenie tytoniu, picie alkoholu, kawy),

• temperatura,

• choroby nerek i dróg moczowych,

• choroby układu krążenia,

• zaburzenia neurologiczne,

• ból,

• wiek,

• rasa,

• zmienność dobowa,

• „nadciśnienie białego fartucha” („efekt białego fartucha”), które występuje jedynie w gabinecie lekarskim, jako efekt stresu związanego z wizytą u lekarza/w szpitalu,

• u dzieci i młodzieży najważniejszym czynnikiem determinującym ciśnienie krwi jest wzrost i masa ciała.

Wyróżniamy następujące metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi:

1. Osłuchowa:

• pomiar jest oparty na metodzie opracowanej przez Scipione Riva-Rocci i zmodyfikowanej przez Nikołaja Korotkowa,

• polega na osłuchiwaniu tonów sfigmomanometrem (zestaw: mankiet, stetoskop, manometr),

• wymaga dużego doświadczenia w pomiarach ciśnienia krwi,

• zależy od subiektywnych cech osoby mierzącej (umiejętności, wzrok, słuch),

• mierzący może sugerować się poprzednim wynikiem i/lub stanem (atrybutami) osoby, u której jest wykonywany pomiar,

• zmniejszanie ciśnienia w mankiecie jest kontrolowane przez mierzącego – zbyt szybkie wypuszczanie powietrza zaniża ciśnienie skurczowe i zawyża rozkurczowe,

• tendencja do zaokrąglania wyników,

• brak pamięci – zapis wyniku w późniejszym czasie (możliwość pomyłki),

• częsty brak kalibracji aparatu.

2. Oscylometryczna:

• pomiar jest wykonywany za pomocą elektronicznych aparatów i oparty na obliczonych algorytmach (zestaw: mankiet i aparat elektroniczny z wyświetlaczem),

• nie wymaga doświadczenia ani specjalnego szkolenia,

• pomiar jest wolny od subiektywizmu, sugerowania się poprzednim wynikiem i oceną osoby, u której wykonywany jest pomiar,

• uwalnia od trudnego osłuchiwania tonów Korotkowa,

• pomiar można wykonać nawet wtedy, gdy w otoczeniu nie panuje cisza,

• stałe, o powtarzalnej prędkości zmniejszanie ciśnienia w mankiecie,

• brak efektu zaokrąglenia wyniku,

• czytelne wyświetlanie i zapisywanie wyniku w pamięci,

• bezproblemowość kalibracji i porównywalność do legalizowanych wzorców,

• niektóre aparaty mają funkcję wykrywania arytmii.

3. Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) (Falkner, 2005):

• polega na całodobowym automatycznym pomiarze ciśnienia tętniczego i czynności serca co 15–45 min, w zależności od pory dnia,

• metoda ta wyklucza „nadciśnienie białego fartucha”,

• pozwala ocenić skuteczność stosowanych leków,

• monitoruje ciśnienie podczas normalnej aktywności życiowej pacjenta.

4. Domowe pomiary ciśnienia tętniczego krwi:

• uzupełniają pomiary tradycyjne,

• umożliwiają wykonanie wielokrotnych pomiarów w naturalnym otoczeniu pacjenta, w różnych okresach jego aktywności,

• pozwalają na wykrycie „ukrytego” nadciśnienia, nieujawniającego się podczas przygodnych pomiarów w czasie wizyty lekarskiej.

7.2. RODZAJE CIŚNIENIOMIERZY

Ciśnieniomierze dzielimy na:

• sprężynowe (zegarowe), dokładne; wymagany dobry słuch od osoby dokonującej pomiar,

• elektroniczne: naramienne i nadgarstkowe. Naramienne są dokładne, nadgarstkowe podają jedynie orientacyjne wartości. W pełni zautomatyzowane, bardzo proste w obsłudze, przeznaczone do samodzielnych domowych pomiarów.

Mankiet ciśnieniomierza dobiera się według obwodu ramienia. Oceny obwodu ramienia można dokonać za pomocą taśmy pomiarowej w połowie odległości między wyrostkiem kruczym a wyrostkiem łokciowym. U większości osób dorosłych, o obwodzie ramienia 20–32 cm, mankiet ma wymiary standardowe 12 × 26 cm; u osób otyłych, z rozbudowanymi mięśniami ramion, o obwodzie ramienia powyżej 33 cm – mankiet ma wymiary niestandardowe 12 × 40 cm; u osób szczupłych lub u dzieci starszych – mankiet także ma wymiary niestandardowe 12 × 18 cm. W sytuacji niemożności pomiaru ciśnienia tętniczego na kończynach górnych mierzy się je na kończynach dolnych. Stosuje się wtedy mankiet udowy (20 × 42 cm). Miejscem osłuchiwania tętna jest tętnica podkolanowa. Ciśnienie skurczowe w tętnicy podkolanowej u osoby dorosłej jest nieco wyższe, a rozkurczowe nieco niższe niż w tętnicy ramiennej (Płaszewska-Żywko, 2009).

Wymiary używanych mankietów do pomiaru ciśnienia (Ostrowska-Nawarycz, Nawarycz, 2007):

• noworodek: szerokość 4 cm, długość 8 cm,

• niemowlę: szerokość 6 cm, długość 12 cm,

• dziecko: szerokość 9 cm, długość 18 cm,

• dorośli: szerokość 10–16 cm, długość 24–38 cm.

7.3. INTERPRETACJA WYNIKÓW POMIARÓW CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI

Wartości ciśnienia tętniczego dla dzieci przedstawiono w tabeli 7.1.

Wartości ciśnienia tętniczego dla dorosłych według Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego przedstawiono w tabeli 7.2.

Tabela 7.1. Normy ciśnienia tętniczego dla dzieci (Wyszyńska, Litwin, 2002; Falkner 2005). CT – ciśnienie tętnicze, SCT – skurczowe ciśnienie tętnicze, RCT – rozkurczowe ciśnienie tętnicze

KATEGORIA

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

Nadciśnienie

Średnia wartość SCT i/lub RCT przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów ≥ 95. centyla dla płci, wieku i wzrostu

Stan przednadciśnieniowy

Średnia wartość SCT i/lub RCT przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów ≥ 90. centyla, ale < 95. centyla dla płci, wieku i wzrostu, młodzież z CT > 120/80 mmHg

Nadciśnienie „białego fartucha”

CT > 95. centyla w gabinecie lekarskim, ale prawidłowe poza placówkami ochrony zdrowia

Ciśnienie prawidłowe

CT, SCT i RCT < 90. centyla dla płci, wieku i wzrostu

Tabela 7.2. Klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego według Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

KATEGORIA

CIŚNIENIE SKURCZOWE

CIŚNIENIE ROZKURCZOWE

Optymalne

< 120 mmHg

< 80 mmHg

Prawidłowe

120–129 mmHg

80–84 mmHg

Wysokie prawidłowe

130–139 mmHg

85–89 mmHg

Stopień 1 nadciśnienia

140–159 mmHg

90–99 mmHg

Stopień 2 nadciśnienia

160–169 mmHg

100–109 mmHg

Stopień 3 nadciśnienia

≥ 180 mmHg

≥ 110 mmHg

Różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym nazywana jest amplitudą skurczowo-rozkurczową lub ciśnieniem tętna. Gdy ciśnienie skurczowe przekracza 140 mmHg, a ciśnienie rozkurczowe jest niższe od 90 mmHg, rozpoznaje się izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze. Takie nadciśnienie tętnicze występuje najczęściej u osób starszych oraz chorych na cukrzycę typu 2. Zwiększone ciśnienie tętna może też występować przy prawidłowym ciśnieniu skurczowym. Takie wartości obserwuje się u chorych z nadczynnością tarczycy oraz w niektórych wadach serca, głównie w niedomykalności zastawki aorty. Na przykład u osoby z ciśnieniem 120/80 mmHg ciśnienie tętna wynosi (120–80) = 40 mmHg. Parametr ten wyróżnia się z uwagi na jego znaczenie w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, szczególnie u osób w starszym wieku. Wraz z wiekiem wzrasta wartość ciśnienia tętniczego: do 50.–60. roku życia zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego. Później ciśnienie skurczowe rośnie nadal, a rozkurczowe spada – w efekcie zwiększa się różnica między nimi, czyli ciśnienie tętna. Jest to skutek sztywnienia dużych naczyń krwionośnych i czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u osób po 50. roku życia. Prawidłowa amplituda skurczowo-rozkurczowa powinna wynosić 30–50 mmHg. Za graniczną wartość uznaje się wielkość ciśnienia tętna przekraczającą 63 mmHg.

STRUKTURA UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKIEJ

POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI

Cel działania: określenie i ocena ciśnienia tętniczego krwi.

Etap I – gromadzenie informacji

Wskazania do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi:

• diagnostyka nadciśnienia tętniczego krwi,

• kontrola skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego,

• diagnostyka niedociśnienia,

• diagnostyka stanów, w których nagłe zmiany ciśnienia tętniczego mogą być przyczyną odczuwanych przez pacjenta dolegliwości,

• okresowe badania profilaktyczne.

Wskazania do pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci < 3. roku życia:

• obciążający wywiad okołoporodowy, tzn. wcześniactwo, mała urodzeniowa masa ciała,

• pobyt na oddziale intensywnej terapii w okresie okołoporodowym,

• wady wrodzone,

• nawracające zakażenia układu moczowego, choroba nerek i/lub układu moczowego,

• choroba nowotworowa,

• stosowanie leków wpływających na wysokość ciśnienia tętniczego.

Przeciwwskazania do pomiaru ciśnienia tętniczego:

• nie należy mierzyć ciśnienia tętniczego na kończynie po stronie wykonanej mastektomii ani po stronie z porażeniem połowiczym,

• nie wykonuje się pomiaru ciśnienia tętniczego na kończynie, na której jest założona przetoka tętniczo-żylna lub występuje przetoka samoistna,

• nie powinno mierzyć się ciśnienia tętniczego na kończynie, na której podłączony jest kroplowy wlew dożylny.

Ocena

ELEMENTY

RACJONALNE UZASADNIENIE

Oceń stan psychiczny pacjenta, poziom jego komfortu, zdolności poznawcze.

Pozwala na wyeliminowanie czynników podwyższających ciśnienie krwi oraz zwiększa zdolność pacjenta do wykonania pomiaru.

Oceń wizualnie stan pacjenta, jego zdolność do samodzielnego siedzenia, sprawność w zdejmowaniu krępujących ubrań.

Determinuje stopień pomocy pielęgniarki w pomiarach. Wpływa także na wybór pozycji w czasie pomiaru (np. siedząca lub leżąca).

Oceń obecność zewnętrznych urządzeń medycznych (linie naczyniowe itp.), przetoki tętniczo-żylnej.

Wpływa na to, na której kończynie pielęgniarka dokona pomiaru.

Oceń preferencje pacjenta dotyczące sposobu wykonania pomiarów (np. osoby po mastektomii, z niedowładem kończyny).

Pacjent uczestniczy w planowaniu badania. Promowanie preferencji pacjenta zwiększa jego gotowość do współpracy.

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

• Nietolerancja aktywności fizycznej u pacjenta, np. z nadciśnieniem tętniczym.

• Deficyt wiedzy i umiejętności pacjenta w zakresie pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, np. u pacjenta z nagłymi zmianami ciśnienia.

Należy zindywidualizować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami pacjenta.

Etap II – planowanie

ELEMENTY

1. Oczekiwane wyniki zgodne z procedurą wykonania:

• wyniki ciśnienia tętniczego krwi będą zgodne z normą,

• pacjent będzie zadowolony z informacji otrzymanych na temat zasad i techniki pomiaru ciśnienia tętniczego,

• pacjent będzie potrafił zmierzyć ciśnienie tętnicze,

• pacjent będzie znał cel kontroli ciśnienia tętniczego,

• pacjent będzie zadowolony z pomiaru ciśnienia tętniczego.

2. Wyjaśnić procedurę pomiaru:

• stosować aparat sprawny technicznie i skalibrowany, sprawdzić, czy strzałka manometru znajduje się w pozycji zero,

• używać sfigmomanometru zegarowego lub elektronicznego, przy czym musi on być okresowo kontrolowany, a jego dokładność udokumentowana,

• używać mankietu z poduszką gumową o szerokości 12–14 cm i długości 35 cm, u osób otyłych lub u dzieci o wymiarach odpowiednio dobranych do obwodu ramienia,

• mankiet powinien obejmować 80% obwodu ramienia; szerokość mankietu powinna odpowiadać 2/3 długości ramienia, licząc od wyrostka barkowego łopatki do wyrostka łokciowego,

• opaska ciśnieniomierza powinna znajdować się 2–3 cm nad zgięciem łokcia, pod opaskę powinny wchodzić 2 palce,

• ułożyć palce na tętnicy promieniowej kończyny, na której dokonujesz pomiaru, i wyczuć tętno, następnie napełnić mankiet powietrzem w ciągu około 30 s do wartości wyższej o 20–30 mmHg od uzyskanej w chwili zaniku tętna na tętnicy promieniowej, po czym opróżnić mankiet z powietrza z szybkością 2–3 mmHg/s,

• pierwszy usłyszany ton (I faza Korotkowa) odpowiada ciśnieniu skurczowemu, natomiast zanik tonów (V faza Korotkowa) – ciśnieniu rozkurczowemu.

3. Poinformować pacjenta o konieczności:

• unikania spożywania kofeiny, niepalenia papierosów oraz nieprzyjmowania leków podwyższających ciśnienie tętnicze (np. leków zmniejszających obrzęk śluzówki nosa) co najmniej 30 min przed pomiarem ciśnienia,

• wykonywania pomiarów ciśnienia tętniczego w warunkach domowych kilkakrotnie w ciągu dnia, co najmniej przez 7 dni,

• odnotowywania wyników pomiarów domowych z podaniem daty, godziny i okoliczności pomiaru.

4. Ustalić z pacjentem warunki pomiaru:

• pomiar należy wykonywać w trzech dopuszczalnych pozycjach: siedzącej, leżącej lub stojącej,

• ramię, na którym dokonuje się pomiaru ciśnienia, powinno znajdować się na wysokości serca bez względu na pozycję ciała,

• odwiedzione, odkryte ramię powinno zostać dobrze podparte, tak aby uniknąć napięcia mięśni,

• badanie należy wykonywać co najmniej 5 min po wysiłku fizycznym.

5. Przygotować materiały i sprzęt do pomiaru: aparat do mierzenia ciśnienia: zegarowy lub elektroniczny z mankietem szerokości 12–14 cm, dla dzieci lub osób otyłych mankiety o specjalnych rozmiarach dostosowanych do obwodu ramienia, stetoskop, dzienniczek pomiaru ciśnień, kartę pomiaru ciśnienia tętniczego, preparat dezynfekcyjny.

Etap III – realizacja

POMIAR I OCENA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI

KOLEJNE DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI

RACJONALNE UZASADNIENIE

Krytyczny punkt decyzyjny: jeśli różnica w wartościach ciśnienia tętniczego krwi między pierwszym a drugim pomiarem wynosi ponad 5 mmHg, to należy wykonać kolejne pomiary, aż do uzyskania dwóch zbliżonych wartości.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce, załóż rękawice jednorazowe niejałowe przy kontakcie z wydzielinami, wydalinami, krwią, płynami ustrojowymi i w sytuacji izolacji kontaktowej pacjenta.

Zmniejsza przenoszenie mikroorganizmów.

Upewnij się, że pacjent jest spokojny i nie odczuwa stresu spowodowanego samym badaniem („nadciśnienie białego fartucha”).

Pozwala wyeliminować czynniki podnoszące wynik pomiaru.

Ułóż pacjenta w pozycji leżącej lub siedzącej – plecy oparte na oparciu krzesła, stopy na podłodze, nie należy zakładać nogi na nogę. Przy pomiarze u niemowląt pozycja dziecka nie ma znaczenia, ważne jest, aby ramię znajdowało się na wysokości serca.

Utrzymuje komfort pacjenta podczas procedury, wpływa na wyniki pomiaru.

Zdejmij koszulę lub piżamę z badanej kończyny górnej i ułóż ją na wysokości serca.

Zapewnia pełną ekspozycję kończyny podczas pomiaru, ucisk wpływa na wyniki pomiaru.

Wykonaj pomiar ciśnienia tętniczego w cichym pomieszczeniu.

Pozwoli wysłuchać prawidłowe tony tętna.

Wykonaj pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach w czasie pierwszej wizyty, aby wykryć ewentualne różnice związane z chorobą tętnic obwodowych. Różnicę (≥ 5 mmHg) należy zapisać w karcie pacjenta. W czasie następnych wizyt ciśnienie tętnicze mierz na ramieniu, na którym było wyższe.

Pozwala wybrać ramię z wyższym ciśnieniem tętniczym do kolejnych pomiarów.

Przeprowadź co najmniej 2 pomiary przy nadciśnieniu w odstępach 1–2-minutowych. Jeśli wartości różnią się o ponad 5 mmHg, wykonaj kolejny pomiar i dokonaj uśrednienia wartości pomiaru.

Zapewnia wiarygodność wyniku.

Udokumentuj wyniki pomiarów.

Pozwoli porównać i zweryfikować wyniki.

Mankiet, stetoskop oraz oliwki zdezynfekuj.

Zapobiega zakażeniom szpitalnym.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie mikroorganizmów.

POMIAR I OCENA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI U NOWORODKÓW, NIEMOWLĄT I DZIECI

Krytyczny punkt decyzyjny: niemowlętom wymagającym częstych pomiarów w ciągu doby mankiet zakłada się na stałe. Pomiaru ciśnienia tętniczego u noworodków i niemowląt najlepiej dokonywać za pomocą ultradźwiękowego czujnika dopplerowskiego lub aparatem elektronicznym.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie drobnoustrojów.

Załóż mankiet na wybrane ramię, na wysokości serca.

Ułatwia prawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego.

Wykonaj pomiar w czasie snu niemowląt.

Zapewnia wiarygodny wynik.

Udokumentuj wyniki pomiarów.

Pozwala porównać i zweryfikować wyniki.

Uporządkuj zestaw (zdezynfekuj ciśnieniomierz, stetoskop, oliwki).

Zmniejsza przenoszenie drobnoustrojów.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie drobnoustrojów.

Porównaj wynik pomiaru ciśnienia tętniczego z odpowiednimi tabelami norm wyrażonych w centylach.

Pozwala na weryfikację wyniku z grupą wzorcową.

Etap IV – wyniki opieki

ELEMENTY

1. Parametry ciśnienia tętniczego krwi w normie.

2. Pacjent wyraża zadowolenie i zgłasza dobre samopoczucie po pomiarze ciśnienia tętniczego.

3. U pacjenta nie doszło do powikłań po pomiarze ciśnienia tętniczego, np. pęknięcia przetoki.

8. POMIARY ANTROPOMETRYCZNE I OBLICZANIE WSKAŹNIKÓW

8.1. POMIARY ANTROPOMETRYCZNE — PODZIAŁ

Monitorowanie badań antropometrycznych pozwala na: wykrycie odchyleń od normy, określenie prawidłowych w odniesieniu do wieku i płci wymiarów, budowy i stanu odżywienia oraz proporcji ciała w celu zapewnienia dobrego zdrowia i samopoczucia poprzez wczesne podjęcie działań zapobiegających trwałym zmianom upośledzającym zdrowie (Malinowski, Bożiłow, 1997).

Pomiary antropometryczne dzielimy na (Malinowski, Wolański, 1988):

1. Pomiary antropometryczne statyczne, dokonywane w pozycji nieruchomej stojącej lub siedzącej, w ściśle określonych punktach antropometrycznych zlokalizowanych na ciele człowieka. Obejmują one pomiary:

• wysokości (wzrostu), które służą do określenia odległości punktów antropometrycznych od podłoża, na którym stoi badany, do najwyższego punktu badanego (w pionie),

• długości (poszczególnych części ciała),

• szerokości i głębokości,

• obwodów (głowy, klatki piersiowej, szyi, uda, ramienia),

• średnicy chwytu rękojeści,

• współrzędnych sklepienia stopy,

• kątów między palcami ręki.

2. Pomiary antropometryczne dynamiczne, dokonywane w czasie wykonywania odpowiednich czynności, określają zakres ruchu w stawach oraz możliwość zasięgu. Obejmują one pomiary:

• kątów odchylenia kończyn górnych i dolnych (całych i ich części): w dół, w górę, w lewo i w prawo,

• kątów odchylenia i skrętów głowy,

• kątów skrętu kończyn i ich części,

• kątów odchylenia grzbietowego i podeszwowego stopy,

• kątów odchylenia ręki zaciśniętej na uchwycie cylindrycznym.

Punkty antropometryczne zlokalizowane na ciele człowieka w pozycji stojącej to:

• Vertex (v) – w płaszczyźnie strzałkowej środkowej w miejscu najwyższym na głowie przy ustawieniu jej w płaszczyźnie frankfurckiej (nieparzysty).

• Suprasternale (sst) – na górnej krawędzi wcięcia szyjnego rękojeści mostka w linii środkowej ciała: długość tułowia.

• Xiphoidale (xi) – na powierzchni przedniej mostka, na linii połączenia trzonu mostka z wyrostkiem mieczykowatym: obwód klatki piersiowej.

• Symphysion (sy) – na górnej krawędzi spojenia łonowego w płaszczyźnie strzałkowej środkowej: długość tułowia, wysokość kończyny dolnej, długość uda.

• Daktylion (da) – na końcu opuszki trzeciego palca ręki: długość ręki, długość kończyny górnej.

• Iliocristale (ic) – najbardziej bocznie na grzebieniu kości biodrowej: szerokość miednicy.

• Acromion (a) – najwyżej i najbardziej bocznie na wyrostku barkowym łopatki: szerokość barków, długość kończyny górnej, długość ramienia.

• Basis (b) – w płaszczyźnie poziomej, na której usytuowany jest badany w pozycji stojącej, podłoże, baza: wysokość ciała, pomiary wysokościowe.

8.2. TECHNIKI POMIARÓW PODSTAWOWYCH CECH ANTROPOMETRYCZNYCH

Ocenę wstępną rozwoju somatycznego przeprowadza się na podstawie pięciu pomiarów antropometrycznych. Są to: wysokość (długość) i masa ciała oraz obwód głowy, klatki piersiowej i szyi. Ocena tych cech pozwala na określenie podstawowych proporcji ciała oraz stanu odżywienia pacjenta (Malinowski, Bożiłow, 1997).

Masa ciała osób dorosłych jest mierzona przy użyciu wagi lekarskiej wypoziomowanej i wytarowanej. Nie zaleca się stosowania wag łazienkowych ze względu na ich małą dokładność. Pomiar wykonujemy zazwyczaj rano. Należy zwrócić uwagę na to, aby badana osoba nie miała na sobie grubych ubrań ani obuwia. Wynik ważenia zapisujemy od razu z dokładnością do 0,1 lub 0,5 kg. Od wartości zmierzonej można odjąć orientacyjną masę ubrania, przyjmując np. 0,1 kg dla bielizny i do 1,5 kg dla pełnego ubrania.

Wysokość ciała mierzymy antropometrem. Zdejmujemy buty, skarpety i ozdoby z włosów. Pomiaru dokonujemy od szczytu głowy (vertex) ustawionej w płaszczyźnie oczno-usznej do płaszczyzny podeszwowej stóp (basis) ustawionych prostopadle do podudzi. Badana osoba powinna stać prosto, bez pomocy, ubrana lekko, tak aby było widać jej postawę, z piętami dosuniętymi do siebie, luźno zwisającymi kończynami górnymi, rozluźnionymi ramionami i głową wyprostowaną (nasz wzrok pada prostopadle na jej tułów). Badana osoba powinna być maksymalnie wyprostowana. Wtedy przesuwa się ruchomą poprzeczkę urządzenia pomiarowego do wierzchołka głowy. Oczy osoby dokonującej pomiaru powinny być na wysokości odczytywanej skali, co nieraz wymaga użycia małego stołka. Wysokość badanej osoby zapisuje się od razu z dokładnością do 1 mm (Malinowski, Bożiłow, 1997).

Obwód głowy mierzymy taśmą antropometryczną. Włosy rozpuszczamy i zdejmujemy wszelkie ozdoby. Napiętą taśmę układamy poziomo przez punkty metopion (w linii łączącej największe wypukłości guzów czołowych) i opisthocranion (punkt położony w miejscu najbardziej wysuniętym do tyłu na kości potylicznej). Wynik odczytujemy z dokładnością do 1 mm (Malinowski, Wolański, 1988).

Obwód klatki piersiowej mierzymy taśmą antropometryczną. Taśmę układamy poziomo z przodu na wysokości punktu xiphoidale, z tyłu pod dolnymi kątami łopatek, na wysokości punktu thoracospinale. Pomiaru dokonujemy w bezdechu. Wynik odczytujemy z dokładnością do 1 mm (Malinowski, Wolański, 1988).

Obwód szyi mierzymy u nasady szyi, w jej najszerszym miejscu.

8.3. METODY BADAŃ ANTROPOMETRYCZNYCH

8.3.1. WSKAŹNIK WAGOWO-WZROSTOWY (WSKAŹNIK MASY CIAŁA)

Wskaźnik wagowo-wzrostowy, zwany też wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index), jest to iloraz masy ciała i kwadratu wysokości:

BMI = (masa ciała) (kg)/(wysokość ciała)(m²)

Kryteria oceny wskaźnika BMI przedstawiono w tabeli 8.1.

Tabela 8.1. Ocena stanu odżywienia osób dorosłych według wskaźnika BMI (wg WHO)

KLASYFIKACJA STANU ODŻYWIENIA

WSKAŹNIK BMI [KG/M²]

Niedożywienie (III stopień)

Poniżej 16

Niedożywienie (II stopień)

16–16,9

Niedożywienie (I stopień)

17–18,4

Wartości prawidłowe

18,5–24,9

Nadwaga (otyłość I stopnia)

25,0–29,9

Otyłość II stopnia

30,0–39,9

Otyłość III stopnia (ciężka, śmiertelna)

40,0 i powyżej

8.3.2. WSKAŹNIKI DYSTRYBUCJI TKANKI TŁUSZCZOWEJ

• Wskaźnik talia-biodro (WHR – waist-hip ratio) będący ilorazem obwodu talii (cm) i obwodu bioder (cm). Wartość prawidłowa WHR wynosi dla mężczyzn (M) ≤ 1, a dla kobiet (F) ≤ 0,8 (Malinowski, Wolański 1988). Obwód talii mierzymy w połowie odległości od dolnego brzegu ostatniego żebra do kolca biodrowego. Pomiar powinien być wykonany prostopadle do linii pionowej tułowia przy końcu łagodnego wydechu. W przypadku dużej otyłości i braku możliwości określenia brzegu żebra i wyrostka biodrowego obwód mierzy się na wysokości pępka. Obwód bioder mierzymy na wysokości krętarzy. Na podstawie wskaźnika WHR wyróżniono dwa typy otyłości: gynoidalną (pośladkowo-udową), występującą częściej u kobiet, i androidalną (brzuszną), występującą częściej u mężczyzn (Malinowski, Wolański 1988).

• Wskaźnik obwód pasa-wysokość (WHtR – waist-to-heigth ratio) jest ilorazem obwodu pasa (cm) i wysokości ciała (cm). Wskaźnik ten pozwala na wykrycie otyłości brzusznej. Znaczna część autorów proponuje przyjęcie stałej i jednakowej dla obu płci wartości wskaźnika WHtR = 0,5, co oznacza, że otyłość brzuszna występuje, gdy obwód talii jest większy od połowy wysokości ciała (Malinowski, Wolański, 1988). Pomiary odnotowywane są w karcie pomiarów antropometrycznych (tab. 8.2).

Tabela 8.2. Karta pomiarów antropometrycznych

Imię i nazwisko:

1. Płeć

a) mężczyzna     b) kobieta

2. Data badania

|_|_||_|_||_|_|_|_|

dzień miesiąc rok

3. Wiek badanego

|_|_|_|

Czy osoba badana była mierzona i ważona w bieliźnie?

[] 1. Tak [przejść do wypełnienia tabeli; nie dokonujemy korekty masy ciała i obwodów].

[] 2. Nie, była w ubraniu lub tylko częściowo ubrana [należy dokonać korekty].

BADANY PARAMETR

POMIARY

WARTOŚĆ ŚREDNIA

OBLICZONA PO KOREKCIE

1

Wysokość ciała [cm]

1. |_|_|_|,|_|

2. |_|_|_|,|_| dokładność 0,5 cm

|_|_|_|,|_|

2

Masa ciała [kg]

1. |_|_|_|,|_|

2. |_|_|_|,|_| dokładność 0,1 kg

korekta masy ciała |_|,|_|

|_|_|_|,|_|

GRUBOŚĆ FAŁDÓW TŁUSZCZOWO-SKÓRNYCH [MM]

3

Nad tricepsem

(z tyłu ramienia)

po lewej stronie ciała

1. |_|_|,|_|

2. |_|_|,|_| dokładność 0,1 mm

3. |_|_|,|_|*

|_|_|,|_|

4

Nad bicepsem

(z przodu ramienia)

po lewej stronie ciała

1. |_|_|,|_|

2. |_|_|,|_| dokładność 0,1 mm

3. |_|_|,|_|*

|_|_|,|_|

5

Pod łopatką

po lewej stronie ciała

1. |_|_|,|_|

2. |_|_|,|_| dokładność 0,1 mm

3. |_|_|,|_|*

|_|_|,|_|

6

Nad biodrem

po lewej stronie ciała

1. |_|_|,|_|

2. |_|_|,|_| dokładność 0,1 mm

3. |_|_|,|_|*

|_|_|,|_|

OBWODY [CM]

7

Ramienia

po lewej stronie ciała

1. |_|_|,|_|

2. |_|_|,|_| dokładność 0,1 cm

|_|_|,|_|

8

Pasa

1. |_|_|_|,|_|

2. |_|_|_|,|_| dokładność 0,1 cm

korekta obwodu pasa |_|,|_|

|_|_|_|,|_|

9

Bioder

1. |_|_|_|,|_|

2. |_|_|_|,|_| dokładność 0,1 cm

korekta obwodu bioder |_|,|_|

|_|_|_|,|_|

SKŁAD CIAŁA MIERZONY APARATEM BIA

Pomiar 1

Masa

tłuszczu: ____ kg

Zawartość

tłuszczu:____%

Beztłuszczowa

masa ciała:____ kg

Zawartość

wody:____ kg

Pomiar 2

Masa

tłuszczu: ____kg

Zawartość

tłuszczu: ____%

Beztłuszczowa

masa ciała: ____ kg

Zawartość

wody: ____kg

BMI |_|_|_|

Idealna masa ciała |_|_|_|

Pomiar BMR |_|_|_| Proponowana kaloryczność diety ______

* Trzeci pomiar wykonujemy, gdy pomiary 1 i 2 znacznie się różnią.

STRUKTURA UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKIEJ

POMIARY ANTROPOMETRYCZNE

Cel działania: pomiar, obliczenie wskaźników i ocena wyników antropometrycznych.

Etap I – gromadzenie informacji

Wskazania do pomiaru antropometrycznego:

• profilaktyka chorób,

• profilaktyka zaburzeń rozwojowych,

• ocena stanu odżywienia,

• monitorowanie efektów terapii odchudzającej lub zwiększającej masę ciała,

• poprawa stanu zdrowia ludzi przez:

a) systematyczne monitorowanie wzrastania i wczesne wykrycie odchyleń od normy,

b) określenie prawidłowych w odniesieniu do wieku i płci wymiarów oraz proporcji ciała,

• systematyczna analiza budowy ciała.

Przeciwwskazania do pomiaru antropometrycznego:

• uogólnione obrzęki ciała.

Ocena

ELEMENTY

RACJONALNE UZASADNIENIE

Oceń stan pacjenta, poziom jego komfortu, zdolności poznawcze.

Determinuje zdolność pacjenta do wykonania pomiaru. Wpływa także na wybór pozycji w czasie pomiaru (np. siedząca lub leżąca).

Oceń wizualnie stan pacjenta, jego zdolność do samodzielnego stania, sprawność kończyn dolnych.

Determinuje stopień pomocy pielęgniarki w pomiarach.

Oceń obecność zewnętrznych urządzeń medycznych (linie naczyniowe itp.).

Wpływa na wybór strony badania.

Oceń preferencje pacjenta dotyczące sposobu i pory wykonywania pomiarów.

Pacjent uczestniczy w planowaniu badania. Promowanie preferencji pacjenta zwiększa jego gotowość do współpracy.

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

• Nietolerancja aktywności fizycznej przez pacjenta, np. z powodu otyłości.

• Deficyt wiedzy pacjenta w zakresie metod badań antropometrycznych, np. u pacjenta z zaburzeniami rozwojowymi.

Należy zindywidualizować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami pacjenta.

Etap II – planowanie

ELEMENTY

1. Oczekiwane wyniki zgodne z procedurą wykonania:

• pomiary antropometryczne będą wiarygodne z rzeczywistymi wymiarami pacjenta,

• wyniki pomiarów będą odzwierciedlały aktualny stan odżywienia pacjenta,

• pacjent będzie wyrażał zadowolenie podczas pomiaru,

• pacjent będzie samodzielnie kontrolował masę ciała.

2. Poinformować pacjenta o konieczności odpowiedniego przygotowania – przed pomiarem zawsze należy: ściągnąć wierzchnie okrycie, obuwie i skarpetki, usunąć ozdoby z włosów i rozpuścić je do pomiaru obwodu głowy; pomiar wykonać minimum 2 godz. po posiłku. Podczas pomiaru pacjent powinien przyjąć pozycję stojącą, tzw. frankfurcką (górna krawędź otworu słuchowego zewnętrznego na poziomie dolnej krawędzi oczodołu, wzrok skierowany przed siebie), kończyny dolne wyprostowane w stawach kolanowych, pięty złączone, stopy skośnie rozstawione, pięty, pośladki, łopatki i potylica przylegają do płaszczyzny pomiaru. Oczy osoby dokonującej pomiaru powinny być na wysokości odczytywanej skali.

3. Ustalić czas i warunki pomiaru, wykonywać pomiary:

• o tej samej porze dnia (najlepiej w godzinach rannych),

• w ten sam sposób, przez tę samą osobę, specjalnie przeszkoloną,

• części ciała – po lewej stronie,

• wzrostu i masy ciała – jednorazowo,

• obwodu kończyn, talii i bioder – dwukrotnie,

• grubości fałdów skórno-tłuszczowych – trzykrotnie,

• jeśli dokonuje się podwójnych pomiarów, to nie powinny się różnić między sobą więcej niż o 1,0 cm; przy większej różnicy należy dokonywać następnych pomiarów, aż do momentu, gdy oba pomiary będą zgodne,

• odnotować wyniki na karcie pomiarów.

4. Wyjaśnić procedurę pomiaru fałdu skórnego:

• uchwycić fałd skórny kciukiem i palcem wskazującym lewej ręki, około 1,5 cm powyżej miejsca pomiaru i odciągnąć fałd od ciała,

• ustawić przyrząd do pomiaru pionowo do długiej osi fałdu skórnego,

• ucisnąć przyrząd w taki sposób, żeby linie na nim zrównały się,

• odczytać wynik po około 4 s od zrównania się linii na podziałce wyniku,

• powtórzyć pomiar trzykrotnie,

• odnotować pomiar.

5. Przygotować sprzęt i materiały do pomiaru: antropometr; cyrkiel kabłąkowy duży – do mierzenia średnic ciała i długości segmentów kończyn, zasięg do 50 cm; cyrkiel kabłąkowy mały – do mierzenia szerokości stawów, zasięg do 30 cm; cyrkiel liniowy; fałdomierz – do mierzenia grubości fałdów skórno-tłuszczowych; taśmę antropometryczną; ekierkę; wagę lekarską; stadiometr; liberometr; dynamometr; siatki centylowe wysokości ciała i masy ciała oraz tabele centylowe wskaźnika masy ciała (BMI) dla mężczyzn i kobiet; kartę pomiarów antropometrycznych.

Etap III – realizacja

POMIAR, OBLICZENIE WSKAŹNIKÓW I OCENA WYNIKÓW POMIARÓW ANTROPOMETRYCZNYCH

KOLEJNE DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI

RACJONALNE UZASADNIENIE

Krytyczny punkt decyzyjny: jeśli pomiędzy pierwszym a drugim pomiarem występują duże różnice, należy dokonywać następnych pomiarów, aż do momentu, gdy oba pomiary będą zgodne.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zmniejsza przenoszenie mikroorganizmów.

Wypoziomuj i wytaruj wagę.

Zapewnia prawidłowe warunki pomiaru.

POMIARY W CELU OCENY WSKAŹNIKA BMI

Wykonaj pomiar masy ciała, wzrostu i oblicz BMI.

Pozwala ocenić stan odżywienia.

Wykonaj pomiar obwodu głowy, klatki piersiowej i szyi.

Określa prawidłowe w odniesieniu do wieku i płci wymiary oraz proporcje ciała.

POMIARY WSKAŹNIKÓW DYSTRYBUCJI TKANKI TŁUSZCZOWEJ

Wykonaj pomiar obwodu talii i biodra dwukrotnie.

Umożliwia porównanie wyniku i wykluczenie nieprawidłowego pomiaru.

Oblicz wskaźniki WHR i WHtR według wzorów.

Pozwala ocenić rozkład tkanki tłuszczowej i wyróżnić typy otyłości.

POMIARY GRUBOŚCI FAŁDÓW SKÓRNO-TŁUSZCZOWYCH

Wykonaj pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych:

• ramienia (uchwyć fałd pionowo w tylnej części ramienia ponad mięśniem trójgłowym ramienia),

• pod łopatką (fałd chwyć poziomo poniżej dolnego kąta łopatki),

• brzucha nad grzebieniem kości biodrowej (fałd chwyć skośnie w jednej czwartej odległości między pępkiem a kolcem biodrowym przednim górnym od strony pępka),

• odnotuj pomiary w karcie pomiarów antropometrycznych.

Pozwala ocenić skład ciała (otłuszczenie i umięśnienie).

Odczytaj wynik.

Pozwala na porównanie wyników z kolejnymi pomiarami.

Powtórz pomiar dwukrotnie.

Umożliwia porównanie wyników z wcześniejszym pomiarem.

Zapisuj i kontroluj wyniki.

Zapewnia wiarygodny wynik.

Zdezynfekuj instrumentarium.

Zmniejsza przenoszenie mikroorganizmów.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Jw.

Etap IV – wyniki opieki

ELEMENTY

1. U pacjenta rozkład tkanki tłuszczowej oraz BMI są w normie.

2. Pacjent sam kontroluje masę ciała.

3. Pacjent wyraża zadowolenie i zgłasza dobre samopoczucie w trakcie pomiaru i po pomiarze antropometrycznym.

9. DIUREZA

9.1. OCENA DIUREZY

Mocz (uryna) jest to płyn wytwarzany w nerkach i wydalany z organizmu. Ilość oddawanego moczu jest bardzo ważna dla skutecznego oczyszczania organizmu z substancji toksycznych. Z różnych powodów diureza może się zmniejszyć, a nadmiar składników niewydalonych z moczem działa trująco i może nawet prowadzić do śmierci z powodu mocznicy. Minimalna objętość moczu, z którą można jeszcze skutecznie wydalić szkodliwe substancje z przemiany materii, to 500 ml moczu/dobę. Najważniejszym działaniem, mającym wpływ zarówno na wcześniejszą interwencję terapeutyczną, jak i wykrycie niewydolności nerek, jest pomiar diurezy godzinowej (Brunzel, 2010; Kirschnick, 2001). Prawidłowa diureza godzinowa wynosi 0,5–1 ml/kg m.c./godz.

Przyczyny podwyższonej diurezy fizjologicznej: duże spożycie płynów w ciągu doby, alkohol, kawa, dieta bogatobiałkowa.

Przyczyny zmniejszonej diurezy fizjologicznej: nadmierna potliwość, małe spożycie płynów w ciągu doby.

Czynniki wpływające na częstość oddawania moczu: pojemność pęcherza moczowego, unerwienie pęcherza moczowego, czynniki emocjonalne (Ciechaniewicz, 2006).

Czynniki wpływające na objętość moczu: wypijane płyny, utrata płynów ze stolcem, oddechem, przez skórę.

Skład moczu (Brunzel, 2010):

• woda: 95–98%,

• sole mineralne: 18–20 g na dobę,

• produkty końcowej przemiany materii: 30–40 g na dobę,

• barwniki (urobilinogen, urobilina, urochrom),

• hormony,

• witaminy.

Wartości fizjologicznej diurezy dobowej w zależności od wieku przedstawiono w tabeli 9.1.

Tabela 9.1. Diureza fizjologiczna w zależności od wieku (Brunzel, 2010)

WIEK

ILOŚĆ MOCZU/DOBĘ

LICZBA MIKCJI/DOBĘ

Noworodek

Do 40 razy

1.–2. doba życia

30–60 ml

3.–10. doba życia

100–300 ml

11.–30. doba życia

150–350 ml

Niemowlę

250–500 ml

Do 30 razy

Dziecko w wieku przedszkolnym

6–8 razy

1.–3. rok życia

500–600 ml

4.–5. rok życia

600–700 ml

Dziecko w wieku szkolnym

4–6 razy

6.–8. rok życia

650–1000 ml

9.–14. rok życia

800–1400 ml

Dorośli

1500–1800 ml

4–6 razy

9.2. ZABURZENIA DIUREZY

Zaburzenia diurezy powodują choroby: nerek, układu krążenia, endokrynologiczne, metaboliczne, nowotworowe.

Zaburzenia dotyczące ilości oddawanego moczu (Ciechaniewicz, 2006):

• Bezmocz (anuria):

· poniżej 5–10 ml na godz.,

· poniżej 100 ml na dobę.

• Skąpomocz (oliguria):

· poniżej 60 ml na godz.,

· poniżej 400 ml na dobę.

• Wielomocz (poliuria):

· powyżej 2,5 litra na dobę.

9.3. DOBOWA ZBIÓRKA MOCZU, DIUREZA GODZINOWA

Dobowa zbiórka moczu (DZM) polega na zebraniu całej ilości oddanego w ciągu 24 godz. moczu. Zbiórkę rozpoczyna się rano, przy czym pierwszej porcji moczu oddanej zaraz po nocy nie należy gromadzić. Ostatnią porcją moczu, którą gromadzimy, jest pierwsza porcja moczu oddana następnego ranka. Mocz powinien być trzymany zamknięty w dużym naczyniu. Po całej procedurze zebrany mocz należy dobrze wymieszać i pobrać około 100 ml do tradycyjnego pojemniczka na mocz.

Do czynników pogarszających dokładność badania należą:

• niezgromadzenie części oddawanego moczu wskutek zapomnienia,

• przekroczenie 24-godzinnego okresu zbiórki i zebranie dodatkowego moczu,

• wylanie części moczu z pojemnika,

• nietrzymanie zebranego moczu w zimnie (trzeba trzymać w zimnie przez cały okres zbiórki),

• ostry stres,

• intensywne ćwiczenia fizyczne,

• spożywanie niektórych pokarmów, takich jak: kawa, herbata, kakao, banany, cytrusy.

Diureza godzinowa jest to ocena procesu wydalania moczu w ciągu godziny przy równoczesnym uwzględnieniu ilości podanych płynów. Niekiedy dla wykonania dokładniejszych pomiarów wymagane jest wprowadzenie cewnika na stałe (na cały czas badania) do pęcherza. Norma dla diurezy godzinowej wynosi 0,5–1 ml/kg m.c./godz.

STRUKTURA UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKIEJ

POMIAR DIUREZY

Cel działania: pomiar i ocena diurezy godzinowej i dobowej.

Etap I – gromadzenie informacji

Wskazania do pomiaru dobowej zbiórki moczu:

• choroby nerek,

• choroby lub zaburzenia metaboliczne, np. podejrzenie cukrzycy, kwasicy lub zasadowicy,

• podejrzenie chorób przytarczyc i tarczycy lub osteoporozy,

• w dializoterapii,

• w żywieniu pozajelitowym,

• w przypadku nadużywania alkoholu,

• podejrzenie niedoboru witaminy D,

• w przypadku zaburzeń elektrolitowych.

Wskazania do pomiaru diurezy godzinowej:

• ciężkie urazy,

• zakażenia,

• posocznica,

• niewydolność krążenia,

• wstrząs.

Przeciwwskazania do pomiaru diurezy:

• duży wysiłek fizyczny,

• spożywanie znacznej ilości białka,

• gorąca kąpiel,

• stres,

• gorączka,

• spożycie alkoholu (wzrost stężenia mocznika),

• kobiety nie powinny wykonywać badania 2 dni przed spodziewaną miesiączką, zaraz po zakończeniu okresu, a także w czasie owulacji (ze względu na ewentualną domieszkę krwi).

Ocena

ELEMENTY

RACJONALNE UZASADNIENIE

Oceń wizualnie stan skóry i błon śluzowych pacjenta w kierunku objawów odwodnienia.

Wpływa na podejmowanie przez pielęgniarkę działań w kierunku zmobilizowania pacjenta do przyjmowania zwiększonej ilości płynów.

Oceń tolerancję pacjenta na przyjmowanie płynów.

Determinuje stopień pomocy w uzupełnieniu podaży niezbędnej ilości płynów.

Oceń stan pacjenta oraz jego zdolność do samodzielnego zbierania moczu w ciągu doby.

Pacjent uczestniczy w planowaniu dobowej zbiórki moczu. Zwiększa to jego gotowość do współpracy.

Oceń obecność zewnętrznych przyrządów medycznych (np. cewnika w pęcherzu moczowym, cewnika tętniczego – kaniulacja).

Wpływa na zaplanowanie przez pielęgniarkę działań dotyczących przeprowadzenia pomiaru diurezy godzinowej.

Oceń stan higieny zewnętrznych narządów moczowo-płciowych pacjenta.

Wpływa na zaplanowanie przez pielęgniarkę toalety krocza.

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

• Zmniejszone wydzielanie moczu u pacjenta w ciągu doby, np. z powodu odwodnienia.

• Deficyt wiedzy pacjenta na temat ilości płynów przyjmowanych w ciągu doby.

• Ryzyko wystąpienia bezmoczu, np. u pacjentów z niewydolnością nerek.

• Deficyt wiedzy pacjenta na temat diurezy godzinowej i dobowej zbiórki moczu, np. u pacjentów z niewydolnością krążenia.

Należy zindywidualizować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami pacjenta.

Etap II – planowanie

ELEMENTY

1. Oczekiwane wyniki zgodne z procedurą wykonania:

• skóra będzie elastyczna, dobrze napięta,

• ilość wydalonego moczu będzie zgodna z fizjologiczną diurezą zależną od wieku,

• pacjent będzie potrafił wyjaśnić związek między ilością przyjętego płynu a ilością oddawanego moczu,

• pacjent będzie potrafił opisać technikę prawidłowego zbierania moczu.

2. Wyjaśnić procedurę i przygotować z pacjentem niewymagającym założenia cewnika do pęcherza moczowego niezbędne materiały do przeprowadzenia dobowej zbiórki moczu.

3. Przygotować materiały i sprzęt dla pacjenta bez cewnika moczowego: ręcznik, mydło, myjkę, ciepłą wodę, naczynie z podziałką, pojemnik na próbkę moczu, kartę pomiaru i oceny diurezy (tab. 9.2). Według zaleceń WHO stosowanie rękawic jednorazowych niejałowych nie jest wymagane, poza sytuacją izolacji kontaktowej pacjenta oraz poza kontaktem z krwią, płynami ustrojowymi, wydalinami i wydzielinami pacjenta (Mączyńska, 2015).

Tabela 9.2. Karta pomiaru i oceny diurezy

KARTA POMIARU I OCENY DIUREZY

Imię i nazwisko pacjenta:

Data i godzina rozpoczęcia badania:

Data i godzina zakończenia badania:

Imię i nazwisko osoby nadzorującej badanie:

Ilość przyjętych płynów:

− droga pokarmowa

− droga pozajelitowa

Ilość oddanego moczu:

Suma

Suma

Etap III – realizacja

DOBOWA ZBIÓRKA MOCZU

KOLEJNE DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI

RACJONALNE UZASADNIENIE

Krytyczny punkt decyzyjny: w przypadku oddania przez pacjenta chociaż jednej próbki moczu do sedesu pomiar dobowej zbiórki moczu należy powtórzyć następnego dnia.

Wyjaśnij pacjentowi, kiedy powinien zaczynać zbierać mocz, a kiedy kończyć. Zapewnij słój z podziałką.

Pacjent będzie aktywnie i świadomie uczestniczył w badaniu, bez lęku o pomyłkę.

Zaoferuj pacjentowi basen lub kaczkę do pierwszego porannego oddania moczu w łóżku przed rozpoczęciem zbierania moczu do słoja. Zapewnij też ręcznik i myjkę.

Upewnia pacjenta co do właściwego momentu zbierania moczu. Zmniejsza zanieczyszczenie moczu drobnoustrojami.

Rozmawiaj z pacjentem na temat kolejnych mikcji, ewentualnie podaj basen lub kaczkę.

Zapewnia pacjentowi możliwość zebrania moczu do słoja z każdej mikcji.

Zapewnij pacjentowi ręcznik i myjkę przed pierwszym oddaniem moczu w następnym dniu. Zaoferuj basen lub kaczkę do oddania moczu w łóżku i przelej go do słoja.

Zmniejsza zanieczyszczenie moczu mikroorganizmami. Zabezpiecza do badania ostatnią porcję moczu.

Odnotuj czas zakończenia dobowej zbiórki moczu, ilość moczu.

Zapewnia prawidłowe wykonanie procedury zbierania moczu.

Załóż rękawice jednorazowe niejałowe, zmieszaj mocz i pobierz próbkę do badania.

Zapewnia prawidłową weryfikację wyniku oraz zapobiega rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów.

DIUREZA GODZINOWA

Krytyczny punkt decyzyjny: w przypadku diurezy godzinowej, menstruacji lub dużych upławów u kobiet załóż cewnik do pęcherza moczowego.

Poinformuj pacjenta o czasie rozpoczęcia i zakończenia zbierania moczu.

Pacjent będzie aktywnie i świadomie uczestniczył w badaniu.

Odnotuj czas rozpoczęcia i zakończenia godzinowej zbiórki moczu.

Zapewnia prawidłowe wykonanie procedury zbierania moczu.

Odnotuj ilość płynów przyjętych w ciągu godziny.

Zapewnia prawidłową weryfikację wyniku.

Odnotuj ilość moczu oraz czas zakończenia godzinowej zbiórki moczu.

Załóż rękawice jednorazowe niejałowe i opróżnij komorę pomiarową worka zbiorczego.

Zapewnia prawidłowe wykonanie procedury zbierania moczu oraz zapobiega rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce.

Zapobiega rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów.

Etap IV – wyniki opieki

ELEMENTY

1. Skóra pacjenta jest elastyczna, dobrze napięta.

2. Wydzielanie godzinowe i dobowe moczu są u pacjenta w normie.

3. Pacjent nie zgłasza niepożądanych objawów, takich jak: parcie na mocz, pieczenie, gorączka, zaczerwienienie, obrzęk.

4. Pacjent wyraża zadowolenie i zgłasza dobre samopoczucie.

10. SATURACJA KRWI

10.1. OCENA SATURACJI KRWI

Wymiana gazowa O₂ i CO₂ w płucach powoduje wzrost ciśnienia parcjalnego tych gazów w krwi tętniczej. W przypadku osób palących tytoń wyniki będą nieco obniżone w porównaniu z osobami niepalącymi, ale nadal zawartość we krwi oksyhemoglobiny (hemoglobiny związanej z tlenem) będzie wynosiła powyżej 90%. Stopień nasycenia tlenem krwi tętniczej możemy określić metodą pulsoksymetrii.

Czynniki, które zaburzają wykonanie prawidłowego pomiaru wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej, to:

• upośledzenie przepływu obwodowego krwi,

• niska perfuzja tkankowa,

• chłodne miejsce wykonywanego pomiaru,

• niekontrolowane ruchy pacjenta, drżenia mięśniowe,

• nieprawidłowa hemoglobina, np. methemoglobina, powstająca na skutek utlenienia w przebiegu zatrucia substancjami chemicznymi (aspiryna, sulfonamidy), karboksyhemoglobina, występująca w trakcie zatrucia tlenkiem węgla,

• światło otoczenia, w którym znajduje się pacjent; światło podczerwone zmniejsza wartości saturacji krwi tlenem, natomiast światło fluorescencyjne podnosi te wartości,

• ciemny lakier na paznokciach, grzybica paznokci.

10.2. INTERPRETACJA WYNIKÓW SATURACJI KRWI

Wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SaO₂) prawidłowo wynosi 95–98%, u osób powyżej 70. roku życia 94–98%, a podczas tlenoterapii nawet 99–100%. Saturacja poniżej 90% świadczy o niewydolności oddechowej (Solnica, 2010).

Patologiczne obniżenie saturacji:

• choroby oskrzeli,

• choroby płuc, zwłaszcza te, które upośledzają przepuszczalność pęcherzyków płucnych,

• choroby układu krążenia,

• wady serca z „przeciekiem”,

• na obszarach o obniżonym ciśnieniu atmosferycznym (> 2500 m n.p.m.),

• nieprawidłowa hemoglobina (np. methemoglobina, która pojawia się m.in. w zatruciach związkami azotowymi).

10.3. PULSOKSYMETRIA

Pulsoksymetria jest to nieinwazyjna metoda przezskórnego oznaczania wysycenia krwi tlenem. Polega na spektrofotometrycznym pomiarze wysycenia (saturacji – SpO2) tlenem hemoglobiny, gdyż hemoglobina utlenowana i odtlenowana wykazuje odmienne właściwości optyczne. Jednocześnie rejestrowana jest częstość pracy serca (puls). Do wykonywania pomiarów służą urządzenia zwane pulsoksymetrami.

Miejsca zakładania czujnika pulsoksymetru (Jain, Shroft, Janicki i wsp., 1991):

• palec ręki, stopy,

• małżowina uszna,

• skrzydełko nosa,

• u noworodków stopa lub nadgarstek.

STRUKTURA UMIEJĘTNOŚCI PIELĘGNIARSKIEJ

POMIAR SATURACJI

Cel działania: pomiar i ocena saturacji krwi.

Etap I – gromadzenie informacji

Wskazania do pomiaru saturacji:

• podejrzenie obniżenia saturacji tlenem krwi tętniczej,

• niewydolność oddechowa jawna lub jej podejrzenie,

• monitoring stanu pacjenta,

• wykonywanie bronchoskopii,

• w trakcie stosowania tlenoterapii,

• podczas znieczulenia ogólnego oraz w okresie pooperacyjnym,

• każdy przypadek ciężkiego stanu u pacjenta,

• stan hipoksji u pacjenta,

• wentylacja jednego płuca,

• transport pacjenta.

Przeciwwskazania do pomiaru saturacji:

• uogólniona grzybica skóry,

• zatrucie tlenkiem węgla.

Ocena

ELEMENTY

RACJONALNE UZASADNIENIE

Oceń podstawowe parametry życiowe pacjenta, obecność duszności oraz ciepłotę miejsca pomiaru.

Determinuje czynniki zwiększające zużycie tlenu. Określa rodzaj działania pielęgniarskiego (np. ocena saturacji, podaż tlenu, ocieplenie miejsca pomiaru).

Oceń wizualnie stan pacjenta, jego samodzielność w poruszaniu się, sprawność fizyczną.

Determinuje stopień pomocy pielęgniarki w zwiększaniu dostawy tlenu. Wpływa na podejmowanie przez pielęgniarkę działań w kierunku oceny saturacji krwi.

Oceń stan paznokci pacjenta.

Wpływa na działania pielęgniarki i współpracę pacjenta w usuwaniu lakieru z paznokci.

DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

• Deficyt tlenu w krwi pacjenta z powodu niewydolności oddechowej.

• Ryzyko wystąpienia duszności u pacjenta z powodu obniżonej saturacji tlenem krwi tętniczej.

Należy zindywidualizować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami pacjenta.

Etap II – planowanie

ELEMENTY

1. Oczekiwane wyniki zgodne z procedurą wykonania:

• saturacja będzie zgodna z normą,

• pacjent nie będzie odczuwał duszności,

• pacjent będzie miał poczucie komfortu podczas pomiaru.

2. Wyjaśnić procedurę pomiaru.

3. Przygotować miejsce pomiaru: ogrzać, usunąć lakier z paznokci.

4. Przygotować sprzęt: pulsoksymetr, kartę monitoringu saturacji krwi.

Etap III – realizacja

POMIAR I OCENA SATURACJI KRWI

KOLEJNE DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI

RACJONALNE UZASADNIENIE

Krytyczny punkt decyzyjny: w przypadku grzybicy paznokci wybierz inne miejsce pomiaru.

Higienicznie umyj i/lub zdezynfekuj ręce, załóż niejałowe jednorazowe rękawice przy kontakcie z wydzielinami, wydalinami, krwią, płynami ustrojowymi i w sytuacji izolacji kontaktowej pacjenta.

Zmniejsza przenoszenie mikroorganizmów.

Usuń lakier z paznokci i ogrzej palec przez delikatne masowanie opuszki palca.

Zapewnia prawidłowe warunki pomiaru.

Nałóż czujnik pulsoksymetru na palec.

Zapewnia pełne pochłanianie przez czerwone krwinki w naczyniach włosowatych promieni fal czerwonych i podczerwonych.

Załóż kartę monitoringu pomiaru.

Umożliwia odnotowanie wyników.

Odnotuj i oceń wynik pomiaru.

Wpływa na podejmowanie przez pielęgniarkę działań w kierunku tlenoterapii.

Etap IV – wyniki opieki

ELEMENTY

1. Wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej jest w normie, skóra i błony śluzowe są zaróżowione.

2. Pacjent nie czuje się zmęczony i nie zgłasza duszności.

3. Pacjent wyraża zadowolenie i zgłasza dobre samopoczucie.

11. OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE

11.1. METODY POMIARU

Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) jest ważnym parametrem hemodynamicznym – prawidłowości obiegu krwi w układzie krwionośnym pacjenta. Odzwierciedla obciążenie prawej komory serca przy jej wypełnianiu oraz wielkość powrotu żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca. Określa napięcie ścian dużych naczyń żylnych oraz dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy wady serca). Nie odzwierciedla jednak w pełni ilości krwi krążącej, chociaż przyczyną obniżenia OCŻ najczęściej jest hipowolemia (Kirschnick, 2001).

Czynniki wpływające na ośrodkowe ciśnienie żylne to:

• rzut serca,

• aktywność oddechowa,

• skurcz mięśni szkieletowych (brzucha i kończyn dolnych),

• napięcie układu współczulnego,

• zmiana pozycji ciała.

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego można wykonać na dwa sposoby (Kirschnick, 2001):

1. Za pomocą manometru wodnego: do wkłucia centralnego (cewnik wprowadzony do żyły głównej górnej lub dolnej przez nakłucie żyły podobojczykowej, szyjnej lub udowej) podłączony jest jałowy zestaw do pomiaru OCŻ, w którego skład wchodzą następujące elementy: dren łączący wkłucie centralne z zestawem, dren pomiarowy ze skalą, zwany manometrem, dren łączący z zestawem kroplowym do wypełnienia układu pomiarowego, kranik trójdrożny.

2. Metodą elektroniczną: zestaw do pomiaru OCŻ podłączony jest do przetwornika i kardiomonitora, dzięki czemu krzywa ciśnienia zapisywana jest na monitorze, zapewniając ciągłą kontrolę tego parametru.