© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Monika Ślusarska

Korekta: Małgorzata Kasperczak

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Sabina Bicz

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6523-7

DOI: https://doi.org/10.53270/2021.004

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec /Woblink

Autorzy

dr n. med. Joanna Adamiec-Mroczek

Katedra i Klinika Okulistyki

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Beata Bubała-Stachowicz

Oddział Okulistyki Dorosłych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Joanna Ciszewska

Katedra i Klinika Okulistyki

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Magdalena Dalz

Klinika Chorób Oczu

Katedra Chorób Oczu i Optometrii

Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Andrzej Dmitriew

Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu;

Oddział Okulistyczny

Szpital Św. Wojciecha w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Dariusz Dobrowolski

Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Oddział Okulistyczny

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary

Centrum Urazowe w Sosnowcu

dr hab. n. med. Mariola Dorecka

Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Oddział Okulistyki Dorosłych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Erita Filipek

Klinika Okulistyki Dziecięcej Katedry Okulistyki

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Oddział Okulistyki Dziecięcej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Agnieszka Gajdowska

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku

II Katedra Chorób Oczu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Andrzej Gębka

Katedra i Klinika Okulistyki

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Michał Gontarz

Oddział Kliniczny Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek

Klinika Okulistyki

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;

Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Mirosława Grałek

Oddział Okulistyki Dziecięcej

SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. M. Konopnickiej

dr hab. n. med. Justyna Izdebska

Katedra i Klinika Okulistyki

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;

Centrum Mikrochirurgii Oka Laser

Klinika prof. Jerzego Szaflika w Warszawie

lek. Katarzyna Jadczyk-Sorek

Oddział Okulistyki Dorosłych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Agnieszka Jagiełło-Korzeniowska

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej

Katedra Okulistyki

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Piotr Jurowski

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku

II Katedra Chorób Oczu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Jakub Kałużny

Katedra Badania Narządów Zmysłów

Wydział Nauk o Zdrowiu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Anna Kamińska

Katedra i Klinika Okulistyki

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;

Centrum Mikrochirurgii Oka Laser

Klinika prof. Jerzego Szaflika w Warszawie

dr n. med. Izabella Karska-Basta

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej

Katedra Okulistyki

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. techn. Jan Kasprzak

Klinika Okulistyki

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Daria Kęcik

Katedra i Klinika Okulistyki

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Dariusz Kęcik

Katedra i Klinika Okulistyki

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Mariusz Kęcik

Gabinet Chirurgii Plastycznej proFeelMed dr Mariusz Kęcik w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Jarosław Kocięcki

Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

dr n. med. Łukasz Kołodziejski

Klinika Okulistyki

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;

Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie

dr hab. n. med. Agnieszka Kubicka-Trząska

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej

Katedra Okulistyki

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

lek. Wiktoria Kubisiak

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku

II Katedra Chorób Oczu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Rafał Leszczyński

Oddział Okulistyki Dorosłych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Piotr Loba, prof. UM w Łodzi

Zakład Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med., FEBO Wojciech Lubiński

II Katedra i Klinika Okulistyki

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2

lek. Wojciech Luboń

Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Oddział Okulistyki Dorosłych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Jerzy Mackiewicz

Klinika Chirurgii Siatkówki i Ciała Szklistego

Katedra Okulistyki

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. stom. Tomasz Marecik

Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,

Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Instytut Stomatologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło

Katedra i Klinika Okulistyki

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek

Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Oddział Okulistyki Dorosłych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Zofia Anna Nawrocka

Klinika Okulistyczna „Jasne Błonia” Sp. z o. o.

Szpital Okulistyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Jerzy Nawrocki

Klinika Okulistyczna „Jasne Błonia” Sp. z o.o.

Szpital Okulistyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Anna Niwald

Oddział Okulistyki Dziecięcej

SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. M. Konopnickiej

lek. Aleksandra Opala

Klinika Okulistyki

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;

Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie

dr hab. n. med. Bogusława Orzechowska-Wylęgała

Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Chirurgii Głowy i Szyi

Katedra Chirurgii Dziecięcej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Weronika Pociej-Marciak

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej

Katedra Okulistyki

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Piotr Rakowicz

Klinika Chorób Oczu

Katedra Chorób Oczu i Optometrii

Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej

Katedra Okulistyki

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Monika Sarnat-Kucharczyk

Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Oddział Okulistyki Dorosłych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Janusz Skrzypecki

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;

Zakład Fizjologii i Patofizjologii Eksperymentalnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Natalia Skuza

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku

II Katedra Chorób Oczu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Marcin Stopa

Klinika Chorób Oczu

Katedra Chorób Oczu i Optometrii

Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik

Katedra i Klinika Okulistyki

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

dr n. med. Iwona Świtka-Więcławska

Klinika Okulistyki

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Beata Urban

Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Arleta Waszczykowska

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku

II Katedra Chorób Oczu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Dawid Wiącek

Klinika Okulistyki

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;

Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie

dr hab. n. med. Dorota Wyględowska-Promieńska

Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Oddział Okulistyki Dorosłych

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała

Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Grażyna Wyszyńska-Pawelec, prof. UJ

Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,

Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Instytut Stomatologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Anna Zaleska-Żmijewska

Katedra i Klinika Okulistyki

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;

Centrum Mikrochirurgii Oka Laser

Klinika prof. Jerzego Szaflika w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Jan Zapała

Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,

Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Instytut Stomatologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Przedmowa

Książka, którą trzymają Państwo w ręku, jest opracowaniem przygotowanym przez zespół specjalistów – wysokiej klasy chirurgów okulistów i specjalistów chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, którzy dzielą się swoją wiedzą, doświadczeniem i niejednokrotnie własnymi modyfikacjami metod operacyjnych.

Narząd wzroku jest bardzo złożony, począwszy od najbardziej zewnętrznych struktur, aparatu ochronnego, powierzchni oka i złożonego systemu refrakcyjnego, poprzez wnętrze gałki ocznej wypełnionej cieczą wodnistą i ciałem szklistym, do receptorowej siatkówki i w końcu błony naczyniowej, w której mogą rozwijać się złośliwe nowotwory. Umieszczone w oczodole oko narażone jest na zmiany patologiczne otoczenia, nowotwory łagodne i złośliwe, stany zapalne i urazy.

W poszczególnych rozdziałach omówiono następujące tematy: chirurgia powiek i aparatu łzowego, operacje na mięśniach zewnątrzgałkowych, chirurgiczne leczenie zmian spojówki, chirurgia refrakcyjna, chirurgia rogówki, chirurgia soczewki, zastosowanie materiałów w chirurgii wewnątrzgałkowej, chirurgiczne leczenie jaskry, chirurgia witreoretinalna, chirurgiczne leczenie nowotworów wewnątrzgałkowych, zabezpieczenie urazów oka, doszklistkowe iniekcje, operacyjne leczenie guzów i urazów oczodołu i zastosowanie laserów w okulistyce.

Przedstawione są szeroko metody operacyjne, również te najnowsze, z dokładnie określonymi wskazaniami i oceną wyników i możliwych powikłań, na podstawie aktualnej literatury i doświadczeń własnych autorów.

Niejednokrotnie metody bardzo inwazyjne zastępowane są minimalnie inwazyjnymi, bardziej bezpiecznymi i komfortowymi dla pacjentów.

Publikacja jest bogato ilustrowana zarówno schematami przedstawiającymi metody operacyjne, jak i fotografiami dokumentującymi przebieg operacji. Na stronie www.medycyna.pzwl.pl znajdują się także filmy z zabiegów chirurgicznych. Ponadto prezentowane są ciekawe przypadki pacjentów i oceniana skuteczność ich leczenia.

Wartość tej książki jest tym większa, że opracowania pochodzą z wielu klinik chirurgii okulistycznej w Polsce, reprezentowanych przez licznych autorów. Świadczy to nie tylko o pełnej wiedzy, opartej na różnorodnych własnych doświadczeniach, ale umożliwia również przedstawienie dokonań tych ośrodków, znanych i cenionych w swoich podspecjalnościach nie tylko w kraju, ale i za granicą. Przedstawiamy dokonania polskiej chirurgii okulistycznej i jej wkład w nowoczesną okulistykę.

prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon

1.
Anatomia gałki ocznej -
Bożena Romanowska-Dixon

Dokładna znajomość anatomii narządu wzroku warunkuje właściwe rozpoznanie procesów patologicznych oraz precyzyjne i skuteczne przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.

Pierwsze rysunki anatomii oka i otaczających struktur możliwe były do wykonania tylko na podstawie badań pośmiertnych (ryc. 1.1–1.3). Obecnie dysponujemy szerokim arsenałem diagnostycznym i wspaniałym instrumentarium chirurgicznym. Nowoczesne metody diagnostyczne umożliwiają ocenę struktur na poziomie komórkowym, przyżyciową analizę obrazów, z dokładnością porównywalną z oceną histologiczną preparatów. Na rycinie 1.4 przedstawiono przykłady obrazowania struktur gałki ocznej, takie jak: kolorowa fotografia, autofluorescencja, zdjęcia bezczerwienne i w podczerwieni, angiografia fluoresceinowa i indocjaninowa, optyczna koherentna tomografia (optical coherence tomography – OCT) i angio-OCT, ultrasonografia (USG) i ultrasonografia wysokiej rozdzielczości (ultrabiomikroskopia, UBM), diafanoskopia, gonioskopia, mikroskopia konfokalna*, pachymetria, obrazujące przedni i tylny odcinek gałki ocznej.

Również dzisiejsze możliwości operacyjne są bardzo duże i coraz bardziej doskonałe. Można minimalizować zakres działań chirurgicznych, osiągając wysoką skuteczność. Niejednokrotnie „mniej znaczy lepiej”, zwłaszcza w okulistyce.

Ryc. 1.1. Rysunek oka z arabskiej książki Hunain Ibn Ishak z roku 1003. Ze zbiorów Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

Ryc. 1.2. Rysunki przedstawiające anatomię oczodołu i gałki ocznej. Ze zbiorów Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

Ryc. 1.3A–C. Arabski podręcznik (przewodnik) okulistyczny (skórzana obwoluta z tytułem i pierwsze strony). Ze zbiorów biblioteki Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

Ryc. 1.4. Przykłady obrazowania struktur gałki ocznej: A – kolorowa fotografia przedniego odcinka oka; B – optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka oka; C – optyczna koherentna tomografia rogówki; D – mikroskopia konfokalna – śródbłonek rogówki; E – angiografia fluoresceinowa tęczówki; F – ultrabiomikroskopia przedniego odcinka oka; G – optyczna koherentna tomografia kąta przesączania; H – goniskopia; I – transluminescencja oka; J – kolorowa fotografia dna oka; K – optyczna koherentna tomografia siatkówki; L – angiografia indocjaninowa; M – angiografia fluoresceinowa; N – fotografia multikolor; O – selektywny kolorowy skan laserowy podczerwień; P – selektywny kolorowy skan laserowy zieleń; Q – selektywny kolorowy skan laserowy niebieski; R – angiografia OCT; S – kolorowa fotografia dna oka; T – optyczna koherentna tomografia nerwu II; U – ultrasonografia gałki ocznej; W – optyczna koherentna tomografia nerwu II

2.
Chirurgia powiek i aparatu łzowego

2.1. Operacje opadnięcia powiek u dzieci -
Alina Bakunowicz-Łazarczyk, Beata Urban

2.1.1. Historia operacji ptozy

Nikt dokładnie nie wie, kiedy nasi przodkowie zainteresowali się możliwością leczenia operacyjnego ptozy, ale pierwsze doniesienia pochodzą z I wieku naszej ery, kiedy Aulus Cornelius Celsus opisał wycięcie skóry powiek w leczeniu opadnięcia powieki. Od tego czasu opisano ponad 200 metod leczenia chirurgicznego ptozy.

2.1.2. Rodzaje i przyczyny opadnięcia powieki

Opadnięcie powieki górnej (ptosis) u dzieci dzieli się na wrodzone i nabyte. Postać wrodzona, najczęściej jednostronna, jest związana z upośledzeniem rozwoju lub całkowitym brakiem mięśnia dźwigacza powieki górnej. Może towarzyszyć zespołowi Marcusa-Gunna lub wrodzonemu zespołowi jednoocznego deficytu uniesienia.

W nabytym opadnięciu powieki wyróżniamy postać neurologiczną (zespół Hornera, porażenie nerwu III) i postać mięśniową (myastenia gravis, oftalmoplegia zewnętrzna). Nabyte opadnięcie powieki może być objawem urazu okołoporodowego noworodka. Może występować również po urazie lub po stanie zapalnym powieki. Konsekwencją wrodzonego opadnięcia powieki górnej w zależności od stopnia nasilenia choroby może być niedowidzenie, nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej i głowy.

2.1.3. Badanie pacjenta z ptozą

Przed przystąpieniem do operacji opadnięcia powieki górnej zawsze należy dokładnie zebrać wywiad, oceniając początek schorzenia i jego rodzinne uwarunkowania.

Ważne jest wykonanie badania okulistycznego z oceną ostrości wzroku (jeżeli to możliwe) i wady refrakcji oraz badanie pacjenta w lampie szczelinowej i ocena dna oczu. Opadnięciu powieki górnej może towarzyszyć wada wzroku i astygmatyzm, które należy wyrównać okularami w celu otrzymania jak najlepszej ostrości wzroku.

Należy ocenić funkcje mięśnia dźwigacza powieki górnej w czasie próby otwierania i zamykania oczu, zmierzyć wysokość szpary powiekowej i ocenić obecność wyrównawczego ustawienia głowy oraz obecność odruchu Bella. Jego brak może wskazywać na możliwość powikłań, takich jak np. wysychanie rogówki po operacji ptozy, zwłaszcza przy nadkorekcji pooperacyjnej. Prawidłowa wysokość szpary powiekowej w zależności od wieku dziecka mierzona w najszerszym punkcie między powieką górną i dolną przy patrzeniu na wprost wynosi między 1. a 10. rokiem życia 8,5–9 mm, powyżej 10. roku życia 7–10 mm u chłopców i 8–12 mm u dziewczynek. Odległość między krawędzią powieki górnej a refleksem rogówkowym (odbiciem światła z powierzchni rogówki oka patrzącego na światło), czyli MRD (marginal reflex distance), prawidłowo wynosi 4–4,5 mm. Dodatkowo należy ocenić położenie fałdu powieki górnej, czyli odległość między fałdem powieki górnej a brzegiem powieki, oraz czynność mięśnia dźwigacza powieki górnej, czyli zakres ruchu powieki górnej podczas maksymalnego wychylenia powieki górnej w czasie patrzenia w dół i w górę z wyłączeniem funkcji mięśnia czołowego. Jako dobry ocenia się zakres ruchu 12 mm i więcej, dostateczny w zakresie 6–11 mm oraz słaby w zakresie poniżej 6 mm. Należy również ocenić stopień opadnięcia powieki górnej (tab. 2.1).

Tabela 2.1. Stopień opadnięcia powieki górnej

1. stopień

Prawidłowe ustawienie powieki – brak opadnięcia powieki górnej

Przy patrzeniu na wprost powieka górna znajduje się 1–2 mm poniżej rąbka rogówki

2. stopień

Łagodny stopień opadnięcia powieki górnej

Powieka górna znajduje się 2,1–3 mm poniżej rąbka rogówki

3. stopień

Umiarkowany stopień opadnięcia powieki górnej

Powieka górna znajduje się 3,1–4 mm poniżej rąbka rogówki

4. stopień

Znaczny stopień opadnięcia powieki górnej

Powieka górna znajduje się ponad 4 mm poniżej rąbka rogówki

2.1.4. Wskazania do operacji

U najmłodszych pacjentów leczenie operacyjne podejmuje się wyłącznie wtedy, gdy mamy do czynienia z całkowitym opadnięciem powieki górnej, aby zapobiec niedowidzeniu. Najbezpieczniejszą metodą leczenia operacyjnego w takiej sytuacji było założenie szwu Friedenwalda-Guytona, a obecnie stosuje się w tym celu taśmę silikonową.

W latach 90. ubiegłego wieku stosowano do operacji opadnięcia powieki górnej u małych dzieci paski z własnej powięzi szerokiej uda lub od dawcy. Po tego typu operacjach dochodziło po kilku latach do nawrotów schorzenia. Powięź szeroka uda nie powinna być stosowana u dzieci do 4. roku życia. Jeżeli opadnięcie powieki górnej jest średniego stopnia i ponad połowa źrenicy jest odsłonięta, należy leczenie operacyjne odłożyć do wieku około 7 lat i zastosować wszczepienie taśmy silikonowej. Leczenie w tym czasie stosuje się ze względów psychologicznych, ponieważ dziecko zaczyna uczęszczać do szkoły i ważne jest jego samopoczucie w grupie rówieśników. Właściwe leczenie operacyjne przy dobrej ostrości wzroku pacjenta powinno się wykonać w wieku powyżej 10. roku życia, kiedy mamy zakończony rozwój oczodołu i powiek. Do tej chwili czasami można zaobserwować zmniejszenie się opadnięcia powieki górnej.

Metodami, które wtedy można wybrać w zależności od szerokości szpary powiekowej, jest metoda Fasanella-Servat (przy niewielkim opadnięciu powieki górnej) lub odmiana zewnętrzna operacji Blaskovicsa, czyli metoda Berke (przy większych opadnięciach). W przypadku opadnięcia powieki górnej po urazach czy zapaleniach z leczeniem operacyjnym należy wstrzymać się do roku od wystąpienia schorzenia, stosując fizykoterapię (jonoforezę ze steroidami i witaminą B₁ na powiekę), ćwiczenia zamykania i otwierania szpary powiekowej.

2.1.5. Metody operacyjne

Wszystkie operacje opadnięcia powieki górnej u dzieci są wykonywane w znieczuleniu ogólnym.

2.1.5.1. Operacja metodą Friedenwalda-Guytona

Umożliwia ona podniesienie powieki z użyciem mięśnia czołowego. Wykonuje się 4 małe cięcia skórne: 2 powyżej linii rzęs w odległości 2 cm od siebie i 2 głębsze, sięgające do okostnej nad brwiami w odległości 3 cm od siebie (ryc. 2.1).

Rycina 2.1.

Używa się długiej, cienkiej lekko zakrzywionej igły do przeciągnięcia pod skórę nitki, którą wyprowadza się przez cięcia i zawiązuje, aby uzyskać efekt hiperkorekcji o 2 mm większy od planowanego ustawienia powieki. Cięcia powyżej brzegu rzęs goją się same, cięcia powyżej łuku brwiowego zszywa się pojedynczymi szwami wchłanialnymi.

2.1.5.2. Operacja z użyciem taśmy silikonowej jako modyfikacja metody Friedenwalda-Guytona

Ekspander silikonowy firmy F.C.I. przeprowadzamy pod skórą z dostępu 4 wkłuć – 2 punktowych w łuku brwiowym i 2 tuż nad brzegiem powieki górnej, końce ekspandera zostają zaś wyprowadzone przez 1 cięcie na czole nad łukiem brwiowym (ryc. 2.2–2.5).

Ryciny 2.2–2.5.

Po wyprowadzeniu końców ekspandera w cięciu na czole poprzez ich pociągnięcie ku górze uzyskujemy zamierzone uniesienie powieki górnej – do poziomu 2 mm poniżej górnego brzegu rąbka rogówki. Następnie końce ekspandera zawiązujemy podwójnie. Ranę na skórze czoła zszywamy szwem węzełkowym wchłanialnym, natomiast niewielkie pozostałe 4 cięcia w skórze goją się bez śladu bez szwów. W okresie pooperacyjnym stosuje się antybiotyk do oka, na skórę powiek i łuku brwiowego oraz zakłada opatrunek uciskowy. Ponadto w leczeniu ogólnym pacjentowi podaje się antybiotyk i leki uszczelniające (ryc. 2.6–2.9).

Ryciny 2.6–2.9.

2.1.5.3. Operacja metodą Fasanella-Servat

Operacja ta jest związana z resekcją części tylnej tarczki powieki górnej w celu pionowego skrócenia powieki. Metodę tę poleca się w średniego stopnia wrodzonej ptozie (2 mm lub mniej). Do tego celu używa się 6-0 ketgutu z 2 igłami. Po odwróceniu powieki górnej za pomocą 2 zakrzywionych peanów oddziela się górną część tarczki wraz z końcową częścią mięśni tarczki i spojówki (ryc. 2.10).

Rycina 2.10.

Szew przeprowadza się poziomo ponad zaciskami, przechodząc przez wszystkie warstwy, a następnie po usunięciu zacisków odcina się górny fragment tarczki wzdłuż zaznaczonego zaciskami segmentu tarczki wraz z częścią przylegającego mięśnia tarczkowego i spojówką (ryc. 2.11).

Rycina 2.11.

Następnie od wewnętrznego kąta oka nitką z igłą zszywa się ranę po odcięciu tarczki szwem ciągłym i obie nitki wyprowadza się przez skórę, zawiązując je na powiece (ryc. 2.12).

Rycina 2.12.

Po operacji należy założyć sporą ilość maści z antybiotykiem do worka spojówkowego w celu ochrony rogówki i wypisać maść oraz krople z antybiotykiem pacjentowi do domu. Należy zastosować opatrunek ochronny oka przez 5–6 dni.

2.1.5.4. Resekcja mięśnia dźwigacza z dostępu przez skórę (metoda Berke)

Jest to metoda polecana przy średniego lub większego stopnia wrodzonej ptozie z funkcją dźwigacza 5–7 mm.

Wykonujemy poziome cięcie skóry wzdłuż powieki górnej na linii końca górnego tarczki, oddzielając włókna mięśniowe aż do przegrody oczodołowej. Następnie wykonujemy 2 otwory przez całą grubość powieki w bocznej i nosowej części cięcia (ryc. 2.13).

Rycina 2.13.

Zacisk Berka przeprowadzamy przez otwory, zaciskając całą grubość powieki (ryc. 2.14).

Rycina 2.14.

Powieka jest odcinana nożyczkami od strony tarczki, a następnie oddziela się spojówkę od strony zacisku (ryc. 2.15).

Rycina 2.15.

Następnie przyszywa się ją szwem ciągłym 6-0 ketgutem do górnego brzegu tarczki (ryc. 2.16).

Rycina 2.16.

W dalszym etapie przegrodę oczodołową delikatnie odpreparowuje się nożyczkami od mięśnia dźwigacza powieki górnej (ryc. 2.17).

Rycina 2.17.

Trzy podwójne szwy z 2 igłami 5-0 chromic ketgut zakłada się przez mięsień i zawiązuje na przedniej powierzchni. Są one położone w odległości około 2 mm proksymalnie od planowanej linii resekcji mięśnia (ryc. 2.18).

Rycina 2.18.

Następnie odcina się wyliczony fragment mięśnia dźwigacza powieki przed założonymi szwami i trzy szwy są zawiązywane na brzegu tarczki (ryc. 2.19).

Rycina 2.19.

W następnym etapie zabiegu wycina się łukowato fragment skóry nad górną linią cięcia i zakłada się 3–4 szwy zamykające skórę powieki górnej (ryc. 2.20).

Rycina 2.20.

Powinny one zostać przeprowadzone przez część mięśnia dźwigacza. W celu osłony rogówki można założyć szew Frosta przez brzeg powieki dolnej, mocując go plastrem powyżej linii brwi, co ułatwi zamknięcie szpary powiekowej. Na ranę powieki i do worka spojówkowego nakłada się maść z antybiotykiem i zakłada opatrunek na oko.

Wszystkie operacje opadnięcia powieki górnej mogą dawać przejściowy obrzęk powieki. Czasami dziecko wymaga stosowania antybiotyku ogólnie, można również podać doustnie niesteroidowy lek przeciwzapalny. Może dojść do powikłania w postaci przebicia się przez skórę węzła z końcówką taśmy silikonowej lub szwu w metodzie Friedenwalda-Guytona. Taśmę taką lub szew należy wtedy usunąć. Wykonanie operacji Fasanella-Servat czy Berke u pacjentów powyżej 10. roku życia nie powinno powodować nadkorekcji w ustawieniu powieki górnej.

Zawsze należy wykluczyć zespół jednoocznego deficytu unoszenia z ograniczeniem ruchomości mięśnia prostego dolnego i słabym lub brakiem odruchu Bella i rzekomym opadnięciem powieki górnej. Wykonanie wówczas recesji mięśnia prostego dolnego powoduje cofnięcie rzekomego opadnięcia powieki górnej lub przyczynia się do znacznej poprawy w jej ustawieniu. W zespole Marcusa-Gunna, zwłaszcza u małych dzieci, polecana jest metoda z założeniem taśmy silikonowej. Po operacji opadnięcia powieki górnej wskazane jest ćwiczenie zamykania – dociskania powiek – otwierania oczu, powtarzane kilka razy dziennie, co pozwala na szybką stabilizację ustawienia powieki i redukcję niedomykalności szpary powiekowej.

Piśmiennictwo

1. Crawford J.S. History of ptosis surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1982; 19: 245.

2. Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast Surg 2003; 27: 193–204.

3. Lee J.H., Aryasit O., Kim Y.D. i wsp. Maximal levator resection in unilateral congenital ptosis with poor levator function. Br J Ophthalmol 2017; 101: 740–746.

4. Mokhtarzadeh A., Bradley E. A safety and long-term outcomes of congenital ptosis surgery: a population-based study. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2016; 53: 212–217.

5. Pang N.K., Newsom R.W., Oestreicher J.H. i wsp. Fasanella-Servat procedure: indications, efficacy, and complications. Can J Ophthalmol 2008; 43: 84–88.

6. Rosenberg J.B., Andersen J., Barmettler A. Types of materials for frontalis sling surgery for congenital ptosis. Cochrane Database Syst Rev 2019; 4: CD012725.

7. Shah K.P., Mukherjee B. Efficacy of frontalis suspension with silicone rods in ptosis patients with poor Bell’s phenomenon. Taiwan J Ophthalmol 2017; 7: 143–148.

8. Spahiu K., Spahiu L., Dida E. Choice of surgical procedure for ptosis correction. Med Arh 2008; 62: 283–284.

9. Średzińska-Kita D., Bakunowicz-Łazarczyk A. Ocena funkcji wzrokowych u dzieci po operacji wrodzonego opadnięcia powieki górnej z zastosowaniem ekspandera silikonowego. Klin Oczna 2014; 116: 100–103.

10. Średzińska-Kita D., Bakunowicz-Łazarczyk A. Ocena wyników leczenia operacyjnego wrodzonego opadnięcia powieki górnej z zastosowaniem ekspandera silikonowego. Klin Oczna 2013; 115: 226–229.

2.2. Operacje niedrożności dróg łzowych u dzieci -
Erita Filipek

2.2.1. Anatomia i fizjologia narządu łzowego

Drogi łzowe składają się z części wydzielniczej i dróg łzowych odprowadzających łzy. W skład części wydzielniczej wchodzą dwa główne płaty gruczołu łzowego z przewodami i gruczoły dodatkowe Krausego i Wolfringa. Wymiary gruczołu łzowego wynoszą 20 × 12 × 5 mm. Drogi odprowadzające łzy składają się z mięśnia okrężnego powiek, punktów łzowych, kanalików, woreczka łzowego oraz przewodu nosowo-łzowego. Główne przewody łzowe otwierają się 4–5 mm powyżej górnej bocznej granicy tarczki, 8–14 przewodzików biegnie wspólnie i otwiera się w sklepieniu górnym. W przypadku uszkodzenia płata powiekowego może dojść do obniżenia łzawienia. Drogi łzowe odprowadzające rozpoczynają się 2 otworkami łzowymi umiejscowionymi na brodawkach łzowych na powiece górnej i dolnej w jeziorku łzowym. Średnica otworka wynosi 0,3–0,5 mm. Otworek łzowy otoczony jest włóknami części łzowej mięśnia okrężnego oka. Tuż poniżej jego światła znajdują się zastawki Bochdaleka i Faltza. Zastawki kanalikowe są cieniutkimi płatkami błony śluzowej zwężającymi lub zamykającymi czasowo światło kanalików. Za otworkiem łzowym kanalik biegnie prostopadle na głębokość 2 mm i tworzy tzw. bańkę kanalika o średnicy 2–3 mm. Następnie zmienia kierunek na poziomy, jego światło zwęża się do 0,5 mm. Poziomy odcinek kanalika o długości 7–8 mm biegnie początkowo powierzchownie. Za mięskiem łzowym wchodzi w głąb powieki, przechodząc przez część łzową mięśnia okrężnego oka i przeponę łzową. Kanaliki górny i dolny uchodzą do worka łzowego, jednak w 90% przypadków łączą się, tworząc wspólny kanalik łzowy. Ujście wewnętrzne do worka znajduje się poniżej więzadła powiekowego przyśrodkowego. Czasami bywa ono rozszerzone, tworząc zatokę Maiera, jest otoczone fałdami błony śluzowej zwanymi zastawkami Rosenmüllera i Huschkego. Kanaliki leżą w skórze właściwej, która jest bogata we włókna sprężyste, dzięki czemu można łatwo poszerzyć światło kanalika. Wewnętrzna powierzchnia kanalika jest pofałdowana, o czym należy pamiętać przy wprowadzaniu sondy lub kaniuli. Kanalik dolny odprowadza 2/3–3/4 łez, dlatego też należy go oszczędzać przed urazami i rozpoczynać zgłębnikowanie od kanalika górnego. Worek i przewód nosowo-łzowy stanowią jednolitą strukturę, ich łączna długość wynosi około 3 cm. W połowie długości worka znajduje się para zastawek Krausego, a worek od przewodu nosowo-łzowego oddzielają zastawki Taillefera. Przewód przebiega w kanale kostnym kości szczękowej, bliskie sąsiedztwo zatoki szczękowej może wpływać na powstanie niedrożności wskutek przejścia infekcji z zatoki. Część nosowa przewodu kończy się około 5 mm poniżej sklepienia małżowiny nosowej dolnej. Błona śluzowa przewodu jest pofałdowana i tworzy zastawki rzekome, które mogą znacznie zawęzić światło przewodu. Uważa się, że zamknięcie ujścia dolnego przewodu przetrwałą błoną Hasnera jest przyczyną niedrożności u niemowląt. Dla fizjologii odpływu łez zasadnicze znaczenie ma część powiekowa mięśnia okrężnego oka. Przy skurczu i zamknięciu powiek zamykają się bańki punktów łzowych i kanaliki łzowe, powstaje w nich dodatnie ciśnienie. Równocześnie poszerza się woreczek łzowy, w którym wytwarza się ujemne ciśnienie i łzy są zasysane do jego wnętrza. Rozluźnienie i otwarcie powiek zamyka mechanizm pompujący. Również grawitacja i ujemne ciśnienie w jamie nosowej wpływają na opróżnienie worka łzowego.

Embrionalny rozwój gruczołu łzowego rozpoczyna się u 22–25-milimetrowego zarodka. Kanalizacja dróg łzowych ma początek w 4. miesiącu lub na etapie rozwoju 32–36-milimetrowego zarodka, najpierw w worku łzowym, kanalikach, a na końcu w przewodzie nosowo-łzowym. Górna błona w punkcie łzowym jest zwykle całkowicie drożna, gdy powieki rozwarstwiają się w 7. miesiącu ciąży, i dlatego zwykle jest drożna od urodzenia. W przeciwieństwie do tego błona dolna (zastawka Hasnera) często utrzymuje się u noworodka, co powoduje wrodzoną niedrożność w tym rejonie. Nieprawidłowości rozwojowe, występujące typowo po 4. miesiącu ciąży, mogą dotyczyć układu nosowo-łzowego, nadliczbowych punktów i przetok łzowych.

2.2.2. Przyczyny, objawy i powikłania niedrożności dróg łzowych u dzieci

Niedrożność dróg łzowych dzieli się na wrodzoną i nabytą. U dzieci najczęściej mamy do czynienia z niedrożnością wrodzoną (ryc. 2.21A–C), mogą to być wady rozwojowe dróg łzowych, wrodzona torbiel woreczka łzowego, niedrożność przewodu nosowo-łzowego. Anomalie rozwojowe punktów łzowych i kanalików obejmują błony, zamykając wejście, zupełny brak, zwężenie i zdwojenie punktów łzowych. Niedrożność dróg łzowych nabyta to głównie niedrożności spowodowane urazami.

Ryc. 2.21. Wrodzona niedrożność dróg łzowych (A, B); wrodzona torbiel worka łzowego (C)

Najczęstszą nieprawidłowością w obrębie dróg łzowych u dzieci jest wrodzona niedrożność przewodu nosowo-łzowego (congenital nasolacrimal duct obstruction – CNDLO). Występuje wg różnych autorów u 4, 6 lub 11% noworodków urodzonych o czasie. Uśredniony czas zdiagnozowania schorzenia przypada na 5. tydzień życia.

Typowe objawy to zastój łez, nadmierne łzawienie i obecność śluzu lub śluzowo-ropnej wydzieliny w przyśrodkowym kącie oka, wydostawanie się wydzieliny przez punkty łzowe lub gdy uciskana jest okolica worka łzowego, szczególnie rano i po drzemce. Oko lub oczy zawsze wyglądają na mokre, ale spojówka pozostaje biała i bez nastrzyku. Podczas zimnej i wietrznej pogody można obserwować na policzku łzy.

Powikłaniami niedrożności dróg łzowych mogą być: podostre zapalenie spojówek, zadrażnienie i zapalenie skóry powiek, bakteryjne ostre zapalenie worka łzowego, przedprzegrodowe zapalenie tkanek miękkich oczodołu oraz przetoka skórno-workowa. W diagnostyce takich przypadków konieczne jest wykluczenie schorzeń rogówki i jaskry wrodzonej. Utrzymujący się obrzęk powiek może być przyczyną rozwoju niedowidzenia u dzieci.

Najczęściej hodowanymi bakteriami są gronkowce: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus i Staphylococcus coagulasenegative, paciorkowce: Streptococcus pneumoniae i Streptococcus viridans, pałeczki Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa i Moraxella sp.

2.2.3. Testy diagnostyczne

Ocena kliniczna drożności układu odprowadzającego łzy u dzieci opiera się głównie na zastosowaniu testu kanalikowego lub zaniku barwnika (dye disappearance test – DDT). Test kanalikowy polega na podaniu kaniulą do dróg łzowych 2 ml roztworu soli fizjologicznej po stwierdzeniu drożności punktu łzowego i rozszerzeniu go za pomocą rozszerzadła. Test zaniku barwnika polega na zakropieniu 2-procentowego roztworu fluoresceiny do nieznieczulonego worka spojówkowego obu oczu i obserwacji filmu łzowego. Asymetryczne oczyszczenie z barwnika lub jego zatrzymanie w obu jeziorkach łzowych po 5–10 minutach wskazuje na zastój łez lub zaburzony odpływ. Stopień nasilenia zanikania fluoresceiny określa się w skali 0–4 na podstawie zalegania barwnika w worku spojówkowym. Stopnie 0.–1. wskazują na prawidłowe funkcjonowanie dróg łzowych, stopnie 2.–4. na potencjalną niedrożność. Obserwuje się także obecność barwnika w jamie nosowej. Jeżeli barwnik wydostaje się z ujścia przewodu nosowo-łzowego, oznacza to, że układ wydzielniczy jest otwarty i drożny – test jest dodatni. Jeżeli barwnik nie wydobywa się z ujścia, test jest ujemny (test Jonesa I). Do obrazowania dróg łzowych wykorzystuje się również dakriocystografię (dacryocystography – DCG), scyntygrafię (lacrimal scintigraphy), tomografię komuterową (computed tomography – CT), rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI) po podaniu środka kontrastowego. Wszystkie metody pozwalają na szczegółowe obrazowanie dróg łzowych oraz procesów rozrostowych i zapalnych.

2.2.4. Leczenie niedrożności dróg łzowych

Samoistne udrożnienie dróg łzowych obserwuje się u 62–90% dzieci w ciągu pierwszych 3 miesięcy po urodzeniu. Spontaniczność tego procesu maleje wraz z wiekiem dziecka i wynosi w drugim trymestrze życia 68–75%, a w trzecim trymestrze 36–57%. Z tego względu podczas pierwszych miesięcy po urodzeniu preferowane jest leczenie zachowawcze. Postępowanie zachowawcze polega na higienie powiek z zastosowaniem miejscowej antybiotykoterapii oraz masażu hydrostatycznego, zwanego także masażem Criglera.

2.2.4.1. Leczenie zachowawcze – masaż Criglera. Technika wykonania

Masaż został po raz pierwszy opisany przez Criglera w 1923 roku i jest zalecany jako środek łagodzący wrodzoną niedrożność przewodu nosowo-łzowego przez usunięcie resztek nabłonka. Masaż ma pomóc w otwarciu kanału poprzez zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego. Ponadto zwiększone ciśnienie w worku ma zapobiegać kolonizacji przez mikroorganizmy. Według Dareshani i wsp. masaż daje efekt w 92–96% przypadków.

Masaż polega na umieszczeniu palca wskazującego w rzucie worka łzowego i kanale wspólnym, aby zablokować wypływ płynu w kierunku oka. Wykonuje się go ruchem głaszczącym w dół, kierując nacisk przynosowo ku dołowi, aby zwiększyć ciśnienie hydrostatyczne w worku łzowym. Wywołane ciśnienie może spowodować pęknięcie błoniastej przeszkody przewodu nosowo-łzowego.

Dareshani zaleca wykonywanie tego manewru 10-krotnie po 3 razy dziennie przez co najmniej 6 tygodni, a czasem 3 miesiące. Do masażu wykorzystuje się zwilżony solą fizjologiczną płatek lub waciki i jednorazowe rękawiczki, aby uniknąć bezpośredniego kontaktu delikatnej skóry i oka dziecka z palcem wykonującego masaż. Również rodzice powinni zostać poinstruowani, jak należy wykonywać masaż.

2.2.4.2. Procedury operacyjne w leczeniu niedrożności dróg łzowych

Niedorozwój lub zarośnięcie punktu łzowego

Łagodna postać zaburzeń rozwojowych dróg łzowych

Punkty łzowe zamyka cienka błonka, przez którą prześwieca wejście do kanalika. Wystarczającym zabiegiem jest perforacja błony ostrą stożkową sondą, zgłębnikowanie i płukanie mające na celu sprawdzenie drożności dalszej części dróg łzowych. W przypadku całkowitego braku punktów łzowych (agenezja) wada może być powiązana z niewykształceniem leżących poniżej kanalików. W takim przypadku postępowanie chirurgiczne polega na plastyce punktu łzowego z zastosowaniem rurki intubacyjnej lub też zespolenia spojówkowo-workowo-nosowego.

Wrodzona torbiel worka łzowego (dacryocystocele, mucocele)

Powiększony w okresie okołoporodowym woreczek łzowy przy braku objawów zapalenia może wskazywać na obecność wrodzonego mucocele. Może występować ono jedno- lub obustronnie. Doprowadza do tego zamknięty przewód nosowo-łzowy, wewnątrz torbieli znajduje się płyn owodniowy i śluz tworzony przez komórki kubkowe woreczka łzowego. Dacryocystocele jest pierwotnie jałowe, może dobrze reagować na leczenie zachowawcze antybiotykami w kroplach oraz masażami. Jeśli przez 1–2 tygodnie leczenia nie obserwuje się poprawy lub jeśli dochodzi do infekcji, konieczne jest zgłębnikowanie dróg łzowych. U noworodków może być konieczne leczenie w trybie nagłym, zwłaszcza gdy zmiana jest obustronna i duża, co może być przyczyną częściowego zamknięcia górnych dróg oddechowych. Noworodki mają względnie obniżoną odporność, niemowlęta z ostrym zapaleniem worka łzowego są narażone na miejscowe lub ogólnoustrojowe rozprzestrzenianie się zakażenia. W takim przypadku wykonuje się zgłębnikowanie lub marsupializację wysuniętego rozdętego przewodu za pomocą endoskopii od strony jamy nosowej. Wrodzone obrzmienie powyżej więzadła powiekowego przyśrodkowego może też wskazywać na obecność naczyniaka, guza lub przepukliny oponowo-mózgowej. Obrazowanie tej okolicy pozwala na potwierdzenie rozpoznania.

Zgłębnikowanie, płukanie i sondowanie dróg łzowych

Technika zabiegu

Zgłębnikowanie i płukanie dróg łzowych u dzieci wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. O kwalifikacji do wyboru znieczulenia decyduje anestezjolog, biorąc pod uwagę stan dziecka, wiek i wagę, tak by istniała możliwość unieruchomienia go podczas zabiegu. Do znieczulenia miejscowego wykorzystuje się roztwór proksymetakainy (0,5% Alcaine). U pacjentów powyżej 6. miesiąca życia w celu uspokojenia stosuje się midazolam, pochodną imidazobenzodiazepiny, w dawce 0,3 mg/kg mc. U dzieci poniżej 6. miesiąca życia nie stosuje się premedykacji, chyba że są niespokojne. Zabieg zgłębnikowania powinien być wykonywany w mikroskopie – daje to dokładną ocenę dróg łzowych. Zgodnie z zasadą „kanalik dolny dla pacjenta i łez, kanalik górny dla okulisty” zabieg rozpoczyna się od rozszerzenia górnego otworka łzowego sondą stożkową. Po wsunięciu kaniuli do płukania do kanalików i woreczka łzowego podaje się roztwór fizjologiczny soli (test kanalikowy), obserwując przepływ. Moment ten jest dobrze wyczuwalny, ponieważ kaniula wpada jakby w wolną przestrzeń. Cofanie się płynu kanalikiem dolnym do worka spojówkowego świadczy o niedrożności. Czasami skuteczne okazuje się płukanie dróg łzowych pod wysokim ciśnieniem (high-presurre irrigation – HPI), rodzaj masażu worka łzowego. Irygacja wysokociśnieniowa wytwarza nadciśnienie w nosie i ułatwia usunięcie przeszkody w przewodzie nosowo-łzowym. Może być procedurą pośrednią pomiędzy leczeniem zachowawczym a inwazyjnym. Do sondowania używa się sondy Bowmana, której średnicę dopasowuje się do szerokości kanalików zależnej od wieku dziecka. Sonda Bowmana jest dostępna w różnych rozmiarach, dla dzieci od rozmiaru 0000–000 (0,4/0,6 mm) do rozmiaru 00–0 (0,7/08 mm).

Po rozszerzeniu otworku, mając na uwadze kierunek pierwszych 2 mm kanału, sondę o odpowiednim rozmiarze kieruje się najpierw pionowo, następnie należy napiąć powiekę, odciągając ją ku górze i na zewnątrz w celu wyprostowania kanalika. Delikatnie rotując, przesunąć w kierunku kąta przyśrodkowego, aż do wyraźnego wyczucia kości. W tym momencie należy nieznacznie odsunąć się od kości, ponownie obrócić sondę o 90° i przesuwać w dół przez przewód nosowo-łzowy. Jeśli w przewodzie nie ma zrostów, sonda przesuwa się bez oporów. Jeśli istnieje przeszkoda w postaci zastawki Hasnera, to jej perforowanie daje wyraźne odczucie pęknięcia cienkiego balonika. Drożność przewodu nosowo-łzowego sprawdza się, przepłukując drogi łzowe antybiotykiem, płyn powinien przepływać swobodnie bez regurgitacji. Odległość pokonywana podczas sondowania od punktu łzowego do ściany dolnej jamy nosa jest w przybliżeniu równa odległości pomiędzy punktem łzowym a czubkiem nosa. Sposobem potwierdzenia, że sonda znajduje się we właściwym miejscu, jest wprowadzenie drugiej sondy od strony nosa i ich zetknięcie lub wziernikowanie proste od strony nosa za pomocą rozwórki i światła czołowego. Etapy zabiegu sondowanie dróg łzowych przedstawiono na rycinach 2.22 i 2.23. Po zabiegu zaleca się kontynuację masaży Criglera przez 1–2 tygodni oraz zastosowanie miejscowo kropli z antybiotykiem. Jeżeli badanie kontrolne po 4 tygodniach nie wykazuje objawów podmiotowych i przedmiotowych, pacjenta uznaje się za wyleczonego.

Powikłania

Powikłania po zabiegach udrożnienia zdarzają się niezwykle rzadko. Najczęstszą przyczyną niepowodzeń po zabiegu sondowania jest przejście sondy do nosa inną drogą niż wyznaczona przez drogi łzowe. Może to być wynikiem nieprawidłowego prowadzenia sondy lub zmianami anatomicznymi, które uniemożliwiają proste przejście oraz stwierdzenie fałszywej drogi. Konsekwencją takiego powikłania jest utrzymywanie się objawów niedrożności lub ich nawrót. Przy niewprawnych manipulacjach może dojść do uszkodzenia otworka i kanalika łzowego. Czasami występują niewielkie krwawienia z nosa lub do worka spojówkowego, niewymagające leczenia. Nawroty po nieudanym zabiegu występują zwykle po upływie około miesiąca. Niekiedy przy chłodnej i wietrznej pogodzie lub przy infekcji górnych dróg oddechowych może utrzymywać się okresowe łzawienie, które prawdopodobnie spowodowane są drożnymi, ale wąskim kanalikami, nadmierną ilością łez lub częściowym ich zamknięciem wskutek obrzęku błony śluzowej nosa.

Ryc. 2.22. Sondowanie dróg łzowych etapy zabiegu – schemat

Dakrioplastyka balonowa

W przypadkach, w których sondowanie i irygacja nie dają efektu, można zastosować alternatywne metody leczenia. Taką metodą jest dakrioplastyka balonowa polegająca na poszerzeniu przewodu nosowo-łzowego za pomocą cewnika z balonikiem. Cewnik z zapadniętym balonikiem przesuwa się jak sondę, następnie nadmuchuje się balon wewnątrz dróg łzowych na różnych poziomach, co powoduje ich rozszerzenie. Technika ta nie jest zbyt popularna i zarezerwowana dla pacjentów, u których użycie zgłębnika nie przyniosło zamierzonego efektu.

Intubacja za pomocą rurki silikonowej

Intubacja z wykorzystaniem rurki silikonowej jest zazwyczaj wskazana u dzieci, które ukończyły 12. miesiąc życia, w przypadku braku poprawy w kolejnych sondowaniach lub gdy doszło do znacznego zwężenia i/lub zbliznowacenia dróg łzowych oraz w przypadku anomalii rozwojowych układu odprowadzającego łzy. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, ważnym elementem jest obkurczenie śluzówki nosa roztworem oksymetazoliny i oświetlenie jamy nosowej. Obecne zestawy do intubacji dróg łzowych są wyposażone w rurkę silikonową zespoloną z dwiema sondami, które służą do sondowania i umiejscowienia rurki. Najczęściej intubowane są oba kanaliki – górny i dolny (np. sondy Crawforda, zestawy do intubacji dróg łzowych LacriCare).

Ryc. 2.23 A–P. Sondowanie dróg łzowych – etapy zabiegu: A, B – poszerzenie otworku łzowego sondą stożkową; C, D, E, F – wprowadzenie kaniuli łzowej umieszczonej na strzykawce i przepłukanie dróg łzowych; G,H,I, – wprowadzenie sondy Bowmana do otworku, a następnie do kanalika i worka łzowego w trakcie kolejnych rotacji; J – przesunięcie wzdłuż ściany worka, wejście do przewodu nosowo-łzowego z perforacją błony Hasnera; K, L – przepłukanie dróg łzowych po sondowaniu

Po przeprowadzeniu do jamy nosa rurki są wyprowadzone na zewnątrz przez nozdrza i wiązane. Możliwa jest też intubacja tylko jednego kanalika – rurką Monoka. Rurki pozostawia się w drogach łzowych na 3, 6 lub 12 miesięcy. Badania wykazały, że zastosowanie jedno- lub dwukanalikowej intubacji rurkami silikonowymi dają porównywalne rezultaty u operowanych dzieci i trwałą końcową drożność dróg łzowych.

Dakriocystorinostomia – zespolenie workowo-nosowe

Zespolenie workowo-nosowe polega na wytworzeniu bezpośredniego połączenia worka łzowego z jamą nosa, metodę tę zastosował po raz pierwszy w 1904 roku Addeo Toti. Dakriocystorinostomia dzieli się na klasyczną, czyli zewnątrznosową (dacryocystorhinostomy – DCR) oraz wewnątrznosową endoskopową z wykorzystaniem światłowodu (endonasal dacryocystorhinostomy – EN-DCR). Operacje wymagają znieczulenia ogólnego oraz zabezpieczenia gałki ocznej. Zabiegi powinny być poprzedzone badaniem laryngologicznym oceniającym stan przewodów nosa, przegrody i błony śluzowej nosa, operacje również są wykonywane we współpracy z laryngologami. Klasyczny zabieg polega na połączeniu worka łzowego z jamą nosa. Przed operacją do przewodu nosowego zakłada się tampon nawilżony lidokainą z adrenaliną, worek łzowy należy przepłukać roztworem soli fizjologicznej, a następnie antybiotykiem. Cięcie skórne należy wykonać tak, by przebiegało jedynie w skórze właściwej, pozostałe tkanki rozdziela się na tępo. Następnie zakłada się rozszerzadło, lokalizuje żyłę kątową i odpreparowuje tkanki ku dołowi. Naciętą okostną unosi się aż do kanału nosowo-łzowego. Otwór w kości można wykonać za pomocą wiertła, a następnie dokonuje się resekcji kości łzowej. Po odsłonięciu woreczka łzowego nacina się go, a powstałe wolne brzegi śluzówki zespala z naciętą wcześniej śluzówką bocznej ściany jamy nosa, wytwarzając w ten sposób przetokę workowo-nosową. Aby zwiększyć skuteczność zabiegu, stosuje się śródoperacyjnie intubację rurkami silikonowymi wprowadzanymi od strony kanalików łzowych. Na tkanki zakłada się szwy rozpuszczalne.

Rozwój małoinwazyjnych technik endoskopowych i mikroskopii operacyjnej pozwolił na wprowadzenie zespolenia workowo-nosowego z dojścia wewnętrznego, metoda ta zyskuje coraz więcej zwolenników. W metodzie EN-DCR punktem orientacyjnym jest przednia część małżowiny nosowej dolnej. Po odpreparowaniu płata śluzówkowego i odsłonięciu dołu łzowego za pomocą wiertła usuwana jest kość łzowa. Po wprowadzeniu do dróg łzowych sondy uwypuklającej ścianę woreczka łzowego wytwarzane jest jego połączenie z jamą nosa. Podobnie jak w DCR w celu utrzymania drożności dróg łzowych zakłada się rurki intubacyjne. Endoskopowa dakriocystorinostomia wykonywana u dzieci jest procedurą bezpieczną i prawie zawsze zakończoną powodzeniem.

Dakriocystorinostomia laserowa

Energii lasera argonowego do wytworzenia przetoki workowo-nosowej użyto po raz pierwszy w 1990 roku. Dostępne metody operacyjne to przeznosowa dakriocystorinostomia laserowa (endonasal laser dacryocystorhinostomy – ENL-DCR) oraz dakriocystorinostomia przezkanalikowa (transcanalocular laser dacryocystorhinostomy – TCL-DCR). Obecnie do przeprowadzania zabiegów laserowych DCR stosuje się lasery: diodowe, argonowe, potasowo-tytanowo-fosforowe, neodymowe.

Zabieg LDCR może być wykonany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Obecnie jest najnowocześniejszą małoinwazyjną techniką operacyjną stosowaną, gdy zgłębnikowaniem i sondowaniem nie udaje się uzyskać drożności dróg łzowych. Polega na wprowadzeniu światłowodu przez dolny punkt i kanalik łzowy do woreczka łzowego. W momencie napotkania przeszkody uruchamiana jest energia lasera, która ją eliminuje. Następnie wytwarzana jest przetoka między woreczkiem łzowym a jamą nosową. W przypadku wykonywania ENL-DCR przetoka wytwarzana jest od strony nosa. W celu zmniejszenia bliznowacenia tkanek w miejscu przetoki można zastosować antymetabolity, np. mitomycynę C. W celu utrzymania drożności dróg łzowych wykonuje się intubację rurkami silikonowymi, które pozostawia się na 4–6 miesięcy. Po zabiegu stosuje się krople antybiotykowe i steroidowe przez 14 dni oraz steroid i sól fizjologiczną w formie aerozolu do nosa przez miesiąc.

Zespolenie spojówkowo-workowo-nosowe

Zespolenie spojówkowo-workowo-nosowe (conjunctivodacryocystorhinostomy – CDCR) to zabieg wykonywany w przypadku braku obu kanalików łzowych po tej samej stronie lub gdy są one niedrożne bądź występuje porażenie układu pompującego łzy z drożnymi kanalikami.

Niedrożność pourazowa dróg łzowych

Pourazowe zaopatrzenie dróg łzowych najczęściej wiąże się z ich intubacją oraz opracowaniem okolicznych tkanek powiek, skóry czoła, nosa i policzków (ryc. 2.24).

Ryc. 2.24. Przykładowe zaopatrzenie dróg łzowych po urazie

2.2.5. Podsumowanie

W populacji dziecięcej schorzenia dróg łzowych są często spotykane, zwłaszcza w 1. roku życia. Największym problemem jest wrodzona niedrożność dróg łzowych i dolegliwości z nią związane. Uciążliwe łzawienie, ropienie, maceracja skóry aż do zadrażnienia gałki ocznej w zaawansowanym procesie zapalnym i powikłań w postaci np. przedprzegrodowego zapalenia tkanek miękkich oczodołu czy przetoki skórno-workowej. Objawy chorobowe i konieczność stosowania antybiotyków sprzyjają wytworzeniu się lekooporności. Wpływa to nie tylko na dziecko, rodzice są zaniepokojeni ciągłym łzawieniem i towarzyszącą mu śluzowo-ropną wydzieliną i szukają pilnego rozwiązania. Poglądy dotyczące optymalnego czasu na wdrożenie postępowania zabiegowego są nieco rozbieżne. Jedni badacze proponują odroczone zgłębnikowanie powyżej 12. miesiąca życia dziecka. Uważają, że w ciągu roku przy wspomaganiu masażem i antybiotykoterapią może dojść do spontanicznego udrożnienia dróg łzowych, jednocześnie ich struktura jest coraz bardziej dojrzała, a przez to mniej narażona na uszkodzenia przy zgłębnikowaniu. Jednak u tych dzieci może dojść do trwałych zmian w drogach łzowych, zabieg sondowania nie będzie zakończony powodzeniem i wskazane będą bardziej skomplikowane procedury operacyjne. Ponadto sondowanie wykonywane po 1. roku życia wymaga znieczulenia ogólnego. Z badań retrospektywnych wynika, że po 15. miesiącu życia wzrasta odsetek nieudanych procedur.

Ponieważ objawy pojawiają się po urodzeniu lub w pierwszych tygodniach życia, coraz więcej jest zwolenników wczesnego zgłębnikowania dróg łzowych i wykonania zabiegu w 6.–8. miesiącu życia lub wcześniej. Postępowanie zabiegowe poprzedzone jest zawsze kilkutygodniowym leczeniem zachowawczym – przepłukiwaniem worka spojówkowego, masażem okolicy worka łzowego, stosowaniem antybiotykoterapii w przypadku zakażenia, wykluczeniu innych schorzeń oczu z objawami łzawienia. Zabieg może być wykonany w znieczuleniu miejscowym, wykonanie zapobiega powstaniu powikłań związanych z przewlekłym procesem zapalnym, ogranicza stosowanie antybiotykoterapii. Wieloośrodkowe badania Miller i wsp. wykazały skuteczność leczenia niedrożności przewodu nosowo-łzowego u dzieci w wieku 6–15 miesięcy życia. Podobnie badania z randomizacją przeprowadzone przez Lee i wsp. wykazały, że leczenie CNLDO u niemowląt w wieku 6–10 miesięcy są skuteczne i pozwalają uniknąć znieczulenia ogólnego. Na podstawie analiz prowadzonych przez ośrodki zajmujące się okulistyką dziecięcą, w których wykonuje się sondowanie dróg łzowych, wykazano, że zgłębnikowanie dróg łzowych we wczesnym okresie życia jest zabiegiem skutecznym i bezpiecznym. Zapobiega przedłużaniu się czasu trwania dolegliwości ocznych i powstaniu powikłań wynikających z przewlekłego procesu zapalnego.

Decyzję o postępowaniu i terminie sondowania dróg łzowych podejmuje indywidualnie lekarz prowadzący mający pacjenta pod obserwacją. Zależy ona przede wszystkim od zaawansowania i przewlekłości objawów chorobowych oraz determinacji rodziców biorących udział w procesie leczenia.

Piśmiennictwo

1. Aldahash F.D., Al-Mubarak M.F., Alenezi S.H. i wsp. Risk factors for developing congenital nasolacrimal duct obstruction. Saudi J Ophthalmol 2014; 28: 58–60.

2. Ali M.J. Review article balloon dacryoplasty: indications, techniques and outcomes. Int J Health Res Modern Integrated Med Sci 2014; 15–20.

3. Andalib D., Gharabaghi D., Nabai R. i wsp. Monocanalicular versus bicanalicular silicone intubation for congenital nasolacrimal duct obstruction. JAAPOS 2010; 14: 421–424.

4. Broda M., Michalik M., Białas D. i wsp. Laserowa dakriocystorinostomia – zastosowanie laserów w leczeniu niedrożności dróg łzowych. Ophthatherapy 2018; 2: 109–113.

5. Burkat C.N., Wei L.A. Anatomy of the larcrimal system. W: The lacrimal system – diagnosis, management, and surgery. Second edition. Cohen A.J., Mercandetti M., Brazzo B. (red.). Springer 2015; 1–15.

6. Dailey R.A., Sigler S.C., Saulny S.M. Chirurgia dróg łzowych. W: Chirurgia okulistyczna George L. Spaeth. Szaflik J. (red. wyd. pol.). Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006; 561–579.

7. Dareshani S., Saleem T., Quraishy M.M. Crigler massage in congenital nasolacrimal duct obstruction. J Coll Physicians Surg Pak 2017; 27: 145–148.

8. Diagnostyka i leczenie pacjentów łzawiących. W: Oczodół, powieki i układ łzowy. Basic and Clinical Science Course. Część 7. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003–2004; 273–301.

9. Drogi odprowadzające łzy. W: Okulistyka pediatryczna i zez. Basic and Clinical Science Course. Część 6. Grałek M. (red.). Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003–2004; 245–254.

10. Eshragi B., Fard M.A., Masomian B. i wsp. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in older children. Middle East African Journal of Ohthalmology 2013; 20: 349–352.

11. Filipowicz-Banachowa A. Chirurgia narządu łzowego. W: Okulistyka współczesna. Orłowski W.J. (red.). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1992; 581–606.

12. Gerkowicz M., Kozioł-Montewka M., Pietraś-Trzpiel M. i wsp. Identyfikacja flory bakteryjnej spojówek towarzyszącej wrodzonej niedrożności przewodu nosowo-łzowego u dzieci. Klin Oczna 2005; 107: 83–85.

13. Grałek M., Moll A., Orawiec B. i wsp. Wczesne leczenie wrodzonej niedrożności dróg łzowych u dzieci – obserwacje własne. Okulistyka 2015; 3: 69–71.

14. Jakubaszek A., Różycki R., Białas D. i wsp. Diagnostyka patologicznego łzawienia. Okulistyka 2012; 1: 24–28.

15. Jaworski P. Przezkanalikowa endoskopowa laserowa dacryocystorhinostomia – doświadczenia własne. Okulistyka 2008; 3: 29–31.

16. Kocyła-Kaczmarewicz B., Trzebicka A., Juszko J. i wsp. Intubacja dróg łzowych w przebiegu wrodzonej niedrożności dróg łzowych u dzieci. Okulistyka 2004; 4: 92–94.

17. Lee H., Ahn J., Shin H.H. i wsp. Effectiveness of primary monocanalicularnasal intubation with Monoka tubes and nasal endoscopic findings for congenital nasolacrimal duct obstruction with enlarged lacrimal sac and chronic dacryocystitis. J Craniofac Surg 2012; 23: 1638–1641.

18. Lee K.A., Chandler D.L., Repka M.X. i wsp. A Randomized Trial Comparing the Cost-Effectiveness of 2 Approaches for Treating Unilateral Nasolacrimal Duct Obstruction. Arch Ophthalmol 2012; 130: 1525–1533.

19. Lipiec E., Grałek M., Niwald A. Ocena leczenia wrodzonej niedrożności dróg łzowych w materiale własnym. Klin Oczna 2006; 108: 174–177.

20. Lueder G.T. The association of neonatal dacryocystoceles and infantile dacryocystitis with nasolacrimal duct cysts (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2012; 110: 74–93.

21. Massaro B.M., Gonnering R.S., Harris G.J. Endonasal laser dacryocystorhinostomy. A new approch to nasolacrimal duct obsrtuction. Arch Ophthalmol 1990; 108: 1172–1176.

22. Matta N.S., Silbert D.I. High prevalence of amblyopia risk factors in preverbal children with nasolacrimal duct obstruction. J AAPOS 2011; 15: 350–352.

23. Miller A.M., Chandler D.L., Repka M.X. i wsp. Office probing for treatment of nasolacrimal duct obstruction in infants. J AAPOS 2014; 18: 26–30.

24. Mrugacz M., Sielicka D., Bakunowicz-Łazarczyk A. Leczenie niedrożności dróg łzowych za pomocą sondowania dróg łzowych u dzieci poniżej 4 lat. Klin Oczna 2010; 112: 221–222.

25. Nemet A.Y., Fung A., Martin P.A. i wsp. Lacrimal drainage obstruction and dacryocystorhinostomy in children. Eye (Lond) 2008; 22: 918–924.

26. Niwald A., Grałek M., Daszyńska M. i wsp. Postępowanie lecznicze we wrodzonej niedrożności dróg łzowych u dzieci w obserwacjach własnych. Okulistyka 2019; 4: 15–17.

27. Paul T.O., Shepherd R. Congenital nasolacrimal duct obstruction: natural history and the timing of optimal intervention. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994; 31: 362–367.

28. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Resolution of congenital nasolacrimal duct obstruction with nonsurgical management. Arch Ophthalmol 2012; 130: 730–734.

29. Perveen S., Sufi R., Rashid S. i wsp. Success rate of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction at various ages. J Ophthalmic Vis Res 2014; 9: 60–64.

30. Pieczara E., Formińska-Kapuścik M., Filipek E. i wsp. Zastosowanie roztworu kropli ocznych 0,5% moksyfloksacyny po zabiegu zgłębnikowania dróg łzowych u dzieci. Magazyn Lekarza Okulisty 2012; 1: 9–15.

31. Rek M., Jurowski P. Rola tradycyjnych metod obrazowania we współczesnej diagnostyce okulistycznej. Okulistyka po Dyplomie 2017; 7: 28–42.

32. Rosen N., Barak A., Rosner M. Transcanalicular laser-assisted dacryocystorhinostomy. Ophtalmic Surg Lasers 1997; 28: 723–726.

33. Sathiamoorthi S., Frank R.D., Mohney B.G. Incidence and clinical characteristic of congenital nasolacrimal duct obstruction. Br J Ophthalomol 2019; 103: 527–529.

34. Sathiamoorthi S., Frank R.D., Mohney B.G. Spontaneous resolution and timing of intervention in congenital nasolacrimal duct obstruction. JAMA Ophthalmol 2018; 136: 1281–1286.

35. Sielicka D., Mrugacz M., Bakunowicz-Łazarczyk A. Schorzenia dróg łzowych u dzieci. Część I. Anatomia, fizjologia i objawy. Klin Oczna 2010; 112: 342–345.

36. Sielicka D., Mrugacz M., Bakunowicz-Łazarczyk A. Schorzenia dróg łzowych u dzieci. Część II. Metody leczenia. Klin Oczna 2010; 112: 346–349.

37. Świerczyńska M., Tobiczyk E., Rodak P. i wsp. Treatment of congenital nasolacrimal ducts obstruction in children – analysis of clinical data in the Department of Pediatric Ophthalmology Medical University of Silesia in Katowice. 3rd International Scientific Conference Innovation in Ophthalmology Katowice, 16–18.05.2019 Poland, abstr. P: 125.

38. Urban B., Samsel A., Filipek E.V. i wsp. Postępowanie we wrodzonej niedrożności przewodu nosowo-łzowego – wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Klin Oczna 2020; 122: 18–21.

39. Uysal I.Ö., Özçimen M., Yener H.İ. i wsp. Pediatric endocanalicular diode laser dacryocystorhinostomy: results of a minimally invasive surgical technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 268: 1283–1288.

40. Vagge A., Desideri L.F., Nucci P. i wsp. Congenital nasolacrimal duct obstruction (CNLDO): a review. Diseases 2018; 6: 96.

41. Valcheva K.P., Murgova S.V., Krivoshiiska E.K. Success rate of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in children. Folia Medica 2019; 61: 97–102.

42. VanderVeen D.K., Jones D.T., Tan H. i wsp. Endoscopic dacryocystorhinostomy in children. J AAPOS 2001; 5: 143–147.

43. Wójcik-Niklewska B., Wilczyński T., Filipek E. i wsp. Leczenie wrodzonej niedrożności dróg łzowych u dzieci. Okulistyka 2012; 4: 45–47.

2.3. Chirurgia plastyczna powiek -
Mariusz Kęcik

2.3.1. Wprowadzenie

W swojej codziennej praktyce okulista styka się z problemem nieprawidłowości powiek, które pogarszają jakość widzenia, są przyczyną procesów zapalnych spojówek i mogą być przyczyną uszkodzenia powierzchni oka i struktur gałki ocznej. W takich przypadkach głównym postępowaniem jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego w obrębie powiek.

Najczęstszymi problemami, z którymi zgłasza się pacjent, są częste procesy zapalne i uczucie kłucia gałki ocznej wywołane podwinięciem powieki dolnej i nieprawidłowym wzrostem rzęs, procesy zapalne i łzawienie związane z odwinięciem powieki dolnej, procesy zapalne związane z niedomykalnością szpary powiekowej, uczucie suchości lub łzawienia związane z retrakcją powieki górnej i dolnej oraz ograniczenie pola widzenia związane z opadaniem powiek górnych.

W niniejszym rozdziale zostaną poruszone problemy związane z:

• podwinięciem powieki dolnej,

• nieprawidłowym wzrostem rzęs,

• odwinięciem powieki dolnej,

• opadaniem powieki górnej,

• niedomykalnością szpary powiekowej,

• retrakcją powiek.

Przedstawiono przy tym najczęściej stosowane metody postępowania chirurgicznego.

W ocenie klinicznej powiek bierze się pod uwagę umiejscowienie bruzdy powiekowej, jej kształt przy otwarciu oczu, zarys krawędzi, umiejscowienie brzegu rzęsowego, szerokość szpary powiekowej, pozycję krawędzi powieki w stosunku do rogówki, ustawienie łuków brwiowych, wiotkość skóry, a także stan napięcia więzadeł.

Szerokość szpary powiekowej wynosi około 30 mm, a wysokość szpary powiekowej 10 mm. W celu oceny ustawienia brzegu wolnego ocenia się odległość refleksu światła ze środkowej części rogówki do brzegu wolnego powieki. W literaturze można spotkać oznaczenia:

• MRD1 – odległość pomiędzy refleksem światła na środkowej części rogówki a krawędzią powieki górnej, wynosi 4–5 mm,

• MRD2 – odległość pomiędzy refleksem światła z rogówki a krawędzią dolnej powieki, wynosi około 5 mm.

Badanie powinno się przeprowadzać w stanie spoczynku mięśnia okrężnego, przy niezbyt ostrym świetle.

Przy prawidłowej pozycji powiek MRD1 = 4 mm, MRD2 = 5 mm, a wysokość szpary powiekowej wynosi 9 mm.

W przypadku opadnięcia powieki zmniejszy się MRD1 i wysokość szpary powiekowej, natomiast wymiar MRD2 nie ulegnie zmianie.

Pewnym ułatwieniem jest ocena odległości brzegu wolnego powieki górnej w stosunku do górnego brzegu rogówki. W warunkach prawidłowych powinna ona przykrywać rąbek na 1–2 mm. Jeżeli znajduje się poniżej, można już stwierdzić opadnięcie powiek. Jeżeli znajduje się jeszcze powyżej górnego brzegu źrenicy, stwierdza się opadnięcie estetyczne, natomiast jeżeli przesłania źrenicę, powoduje przesłonięcie u pacjentów pola widzenia. Mówi się wtedy o opadnięciu funkcjonalnym.

W przypadku retrakcji powieki dolnej zwiększy się MRD2. Jeżeli towarzyszy temu opadnięcie powieki górnej, zmniejszy się także MRD1, ale wysokość szpary powiekowej może być prawidłowa.

W chirurgii powiek bardzo ważna jest ocena stanu napięcia więzadeł. W tym celu stosowane są testy odciągania, pociągania, przesuwania w płaszczyźnie horyzontalnej oraz test trzasku. Test pociągnięcia polega na pociągnięciu powieki ku dołowi od gałki ocznej, a następie jej puszczeniu. W trakcie badania pacjent nie może mrugać. W przypadku wiotkości więzadeł powieka nie przylega do gałki ocznej (ryc. 2.25 A, B).

W trakcie mrugnięcia dochodzi do skurczu mięśnia okrężnego oka i napięcia jego części przedtarczkowej, co spowoduje przyleganie powieki do gałki ocznej. Test trzasku polega na odciągnięciu powieki ku przodowi od gałki ocznej i jej puszczeniu. Przy napiętych więzadłach słyszalne jest „klapnięcie”. Test odciągania polega na pomiarze odległości brzegu wolnego powieki od gałki ocznej po jej maksymalnym odciągnięciu (ryc. 2.26).

Ryc. 2.25 A, B. Test pociągania – po puszczeniu pociągniętej powieki powieka nie przylega

Ryc. 2.26. Pomiar odległości brzegu powieki od gałki ocznej

Ryc. 2.27. Wiotkość więzadła bocznego. Widoczne przemieszczenie się ku dołowi bocznej części powieki górnej

Wiotkość więzadeł stwierdza się przy wyniku 6 mm i powyżej. Powyżej przedstawione testy oceniają ogólnie wiotkość więzadłową, nie dając dokładnej informacji, które więzadło, przyśrodkowe czy boczne, jest rozluźnione. Pewne informacje dotyczące więzadła bocznego można uzyskać w teście odciągania. W przypadku ściągania ku dołowi kąta bocznego i bocznej części górnej powieki świadczy to o jego wiotkości (ryc. 2.27).

W celu dokładnej identyfikacji wykonuje się test przesuwania polegający na przesuwaniu palcem powieki w płaszczyźnie horyzontalnej (ryc. 2.28). Przy ruchu w stronę przyśrodkową ocenie podlega więzadło boczne i analogicznie przy ruchu w stronę boczną więzadło przyśrodkowe. Wiotkość więzadła bocznego stwierdza się w przypadku możliwości przesunięcia kąta bocznego w stronę przyśrodkową o 2–3 mm. Natomiast wiotkość więzadła przyśrodkowego podlega dokładniejszej ocenie w celu kwalifikacji pacjentów do różnych metod chirurgicznych. W teście przesuwania bierze się pod uwagę pozycję punktu łzowego w stosunku do gałki ocznej:

• pozycja 0 – kiedy punkt znajduje się na wysokości fałdu półksiężycowatego,

• pozycja 1 – punkt zostaje przesunięty między fałd półksiężycowaty a przyśrodkowy brzeg rogówki,

• pozycja 2 – punkt znajdzie się na wysokości przyśrodkowego rąbka rogówki,

• pozycja 3 – punkt znajdzie się pomiędzy linią pionową poprowadzoną na wysokości brzegu przyśrodkowego rąbka rogówki a linią pionową poprowadzoną przez środek źrenicy,

• pozycja 4 – punkt zostaje przesunięty do linii na wysokości źrenicy.

Ryc. 2.28. Test przesuwania. Widoczna wiotkość więzadła przyśrodkowego. Pozycja 3

Pominięcie oceny wiotkości więzadła przyśrodkowego może spowodować znaczne przesunięcie boczne punktu łzowego po zabiegach napięcia powieki wykonywanych w okolicy kąta bocznego.

Położenie łuków brwiowych odgrywa rolę nie tylko w odbiorze estetycznym, lecz także wpływa na ustawienie samej powieki. Brwi u kobiet znajdują się 5–7 mm powyżej krawędzi kostnej oczodołu. Część boczna jest położona wyżej niż część przyśrodkowa. Najwyżej położony punkt znajduje się na linii pionowej poprowadzonej pomiędzy bocznym rąbkiem rogówki a kątem bocznym. U mężczyzn brwi znajdują się na poziomie brzegu kostnego oczodołu i przebiegają bardziej poziomo. W przypadku opadnięcia łuków brwiowych skóra poniżej nich przemieszcza się na powiekę w części bocznej, powodując jej nadmiar, co prowadzi do zaburzenia estetycznego okolicy oczu i może skutkować przesłonięciem pola widzenia. Jeżeli przeprowadzić pionową linię przez środek źrenicy, podzieli ona powiekę na dwie części. Nadmiar skóry przyśrodkowo od tej linii jest spowodowany jedynie wiotkością skóry, natomiast w części bocznej może dodatkowo być za niego odpowiedzialne opadnięcie łuku.

Pominięcie kwestii brwi i wykonanie plastyki powieki może spowodować jeszcze niższe ich ustawienie, a także nienaturalny wygląd, jeżeli połączy się cienką skórę powieki z grubszą owłosioną skórą okolicy łuku brwiowego. Usunięcie dużej ilości skóry podczas plastyki powiek może spowodować brak możliwości wykonania później uniesienia łuków brwiowych z powodu dużego ryzyka niedomykalności szpary powiekowej.

2.3.2. Anatomia powiek

Wykonując zabiegi chirurgiczne, należy się zapoznać z anatomią powiek. W tej części rozdziału przedstawiono krótki zarys z uwzględnieniem najważniejszych struktur.

Pod skórą znajduje się mięsień okrężny oka. Dzieli się on na część powiekową, łzową (przedtarczkową) oraz oczodołową. Pod skórą powiek znajduje się część powiekowa mięśnia, który rozpoczyna się na brzegu więzadła powiekowego przyśrodkowego, a kończy się na szwie powiekowym bocznym. Efektem działania tej części mięśnia jest spokojne zamykanie szpary powiekowej oraz mruganie. Włókna mięśniowe części łzowej rozpoczynają się na grzebieniu łzowym tylnym kości łzowej i na worku łzowym, biegną w obręb powieki i kończą się jako część rzęskowa na wolnym brzegu powieki. Ta część mięśnia współdziała w odpływie łez oraz powoduje przyleganie brzegów powiek do gałki ocznej. Część oczodołowa rozpoczyna się na przyśrodkowej ścianie kostnej oczodołu oraz na części przedniej więzadła powiekowego przyśrodkowego. Większość włókien przebiega okrężnie, co przy ich skurczu powoduje zaciskanie powiek.

Głównym mięśniem powodującym podniesienie powieki górnej jest dźwigacz. Działanie jego jest zawsze połączone ze skurczem mięśnia prostego górnego, z którym jest związany pasmami powięziowymi. Ścięgno mięśnia dźwigacza kończy się wachlarzowato, tworząc róg przyśrodkowy i boczny. Przyśrodkowy róg łączy się włóknami ze ścięgnem mięśnia skośnego górnego. Przyśrodkowy róg rozcięgna dźwigacza łączy się z górnym brzegiem tylnej odnogi więzadła przyśrodkowego powieki. Boczny róg rozcięgna dźwigacza powieki jest cieńszy. Mięsień dźwigacz powieki ma tzw. trzymające więzadło. Jest to górne poprzeczne więzadło Whitnalla powstałe z nawarstwienia górnej pochewki mięśnia dźwigacza. Więzadło to znajduje się na wysokości równika gałki ocznej. W części przyśrodkowej przyczepia się do ścięgna mięśnia skośnego górnego, a w części bocznej częściowo do torebki płata oczodołowego gruczołu łzowego i do guzka bocznego na brzegu oczodołu (ryc. 2.29).

Ryc. 2.29. Widok śródoperacyjny powieki górnej. Strzałka wskazuje więzadło Whitnala

Ryc. 2.30. Widok przedziału tłuszczowego przyśrodkowego i centralnego w powiece górnej

Część mięśniowa dźwigacza liczy około 40 mm długości, podczas gdy część rozcięgnowa ma 15 mm długości i 30 mm szerokości. Przedziały tłuszczowe przedrozcięgnowe znajdujące się w powiece górnej stanowią punkty rozpoznawcze w chirurgii opadniętej powieki. Są położone pomiędzy przegrodą a rozcięgnem mięśnia dźwigacza. Należy pamiętać, że w powiece górnej są dwa przedziały – przyśrodkowy i pośrodkowy (centralny). Przedział przyśrodkowy jest mniejszy niż centralny i jaśniejszy (ryc. 2.30).

W powiece górnej nie ma trzeciego przedziału tłuszczowego, jak to jest w powiece dolnej. W tym miejscu znajduje się gruczoł łzowy, płat powiekowy w kolorze szarożółtawym (ryc. 2.31).

Odpowiednikiem dźwigacza powieki górnej jest powięź torebkowo-powiekowa. Rozpoczyna się w powięzi mięśnia prostego dolnego, a kończy się na dolnym brzegu tarczki. Na swoim przebiegu otacza mięsień skośny dolny. Nawarstwienie tkanki łącznej na przedniej części mięśnia skośnego dolnego tworzy więzadło podtrzymujące Lockwooda, które jest odpowiednikiem więzadła Whitnala w powiece górnej. Mięsień tarczkowy dolny rozpoczyna się na tym więzadle i przebiega do dolnego brzegu tarczki pomiędzy spojówką a podwięzią torebkowo-powiekową.

W powiece dolnej znajdują się trzy przedziały tłuszczowe: przyśrodkowy, centralny i boczny. Stanowią punkt orientacyjny dla identyfikacji retraktora, znajdują się pomiędzy nim a przegrodą.

Pod względem chirurgicznym powieka dzieli się na blaszkę przednią i tylną. Blaszka przednia składa się ze skóry i mięśnia okrężnego oka, natomiast blaszka tylna ze spojówki oraz tarczki. Obie blaszki można rozdzielić chirurgicznie w linii szarej krawędzi powieki. Wyróżnienie tych blaszek pozwala zrozumieć mechanizmy ustawienia powieki w stosunku do gałki ocznej.

W przypadku oparzeń spojówki i bliznowaciejącego pemphigoidu dochodzi do skrócenia blaszki tylnej z rotacją brzegu wolnego powieki w kierunku gałki ocznej, tj. entropion bliznowaty. I analogicznie skrócenie blaszki przedniej na skutek oparzenia, ściągających blizn skóry powoduje rotację brzegu od gałki ocznej, entropion bliznowaty. Wyróżnia się także, szczególnie w chirurgii plastycznej, środkową blaszkę powieki – przegrodę oczodołową i retraktor. Obkurczenie tych struktur na skutek urazu chirurgicznego może spowodować, głównie w powiece dolnej, pociągnięcie brzegu wolnego powieki ku dołowi z uwidocznieniem twardówki poniżej dolnego rąbka rogówki. Powoduje to zaburzenie estetyczne.

2.3.3. Przeszczepy stosowane w chirurgii powiek

W chirurgii powiek często wykorzystywane są przeszczepy autogenne, głównie skóry, błony śluzowej, chrząstki, powięzi, rzadziej alogenne: twardówka, a także taśmy polytetrafluoroetylenowe. Przeszczep skóry najczęściej pobiera się z małżowiny usznej ze względu na to, że koloryt i tekstura są najbardziej zbliżone do kolorytu skóry twarzy (ryc. 2.32, 2.33). Oczywiście najbardziej homologicznym przeszczepem jest skóra z powieki górnej, ale należy zaznaczyć, że w przypadku jej pobrania dojdzie do asymetrii powiek.

Ukrwienie przeszczepu następuje od naczyń miejsca biorczego. Dlatego też należy usunąć tkankę podskórną w celu prawidłowej angiogenezy (ryc. 2.34).

Najczęściej pobiera się przeszczep pełnej grubości ze względu na mniejsze właściwości obkurczające w porównaniu z przeszczepem niepełnej grubości. Innymi miejscami, z których można pobrać przeszczep, jest skóra okolicy przydusznej, nadobojczykowej oraz przyśrodkowa część ramienia. Należy jednak zaznaczyć, że koloryt odbiega od skóry powiek. Przeszczep dociska się do podłoża opatrunkiem wiązanym. Polega on na tym, że zostawia się dłuższe nitki i zawiązuje się je naprzeciw siebie nad gazikiem nasączonym parafiną lub antybiotykiem w maści.

Ryc. 2.31. Uwypuklający się płat powiekowy gruczołu łzowego

Ryc. 2.32. Miejsce pobrania przeszczepu z małżowiny usznej

Ryc. 2.33. Widok pobieranego przeszczepu

Ryc. 2.34. Usuwanie tkanki podskórnej z przeszczepu

Ryc. 2.35. Pobieranie powięzi skroniowej

Ryc. 2.36. Pobieranie powięzi szerokiej uda

Przeszczepy powięzi pobiera się z okolicy skroniowej (powięź skroniowa; ryc. 2.35) oraz z uda (powięź szeroka uda; ryc. 2.36).

Chrząstkę pobiera się z muszli małżowiny, wykonując cięcie skórne od jej tylnej strony (ryc. 2.37).

Ryc. 2.37. Pobieranie przeszczepu chrząstki z muszli małżowiny usznej

Ryc. 2.38. Widok przeszczepu sluzówkowo-okostnowego z podniebienia twardego

Przeszczep śluzówkowo-okostnowy pobierany jest z części kostnej podniebienia (ryc. 2.38).

2.3.4. Podwinięcie powieki dolnej (entropion)

Wyróżnia się podwinięcie wrodzone i nabyte. Do grupy nabytego podwinięcia zalicza się podwinięcia bliznowate, spastyczne i inwolucyjne. Urazy, procesy zapalne, choroby autoimmunologiczne w obrębie spojówek mogą doprowadzić do jej obkurczenia, w wyniku którego dochodzi do rotacji brzegu rzęsowego w kierunku gałki ocznej i kontaktu rzęs z jej powierzchnią. Powoduje to procesy zapalne spojówek, uszkadzanie powierzchownych warstw gałki ocznej oraz zgłaszane przez pacjenta dolegliwości bólowe. W badaniu klinicznym po odwinięciu powieki widoczne są napinające się blizny spojówki, głównie w przypadkach pourazowych i procesach autoimmunologicznych. Prostym testem jest ustawienie powieki w prawidłowej pozycji i poproszenie pacjenta, żeby nie mrugał. W przypadku bliznowatego podwinięcia dojdzie do rotacji powieki w kierunku gałki ocznej, czego nie zaobserwuje się w przypadku podwinięcia inwolucyjnego (związanego z procesami starzenia tkanek).

2.3.4.1. Leczenie podwinięcia powieki dolnej (entropion)

Leczenie chirurgiczne w przypadku bliznowatego podwinięcia powieki polega na rozluźnieniu obkurczonej spojówki poprzez wykonanie Z-plastyki w przypadku pojedynczej blizny czy zastosowaniu przeszczepu błony śluzowej z jamy ustnej, a także błony owodniowej. W przypadku zastosowania błony śluzowej pobiera się ją z wargi dolnej w przedsionku jamy ustnej. Do tego celu używa się mucotomu. Innym miejscem, z którego można pobrać przeszczep, jest dolna część języka i błona śluzowa policzka. Przeszczep pobierany jest z nadmiarem, gdyż w trakcie wgajania dochodzi do jego obkurczania o 10–15%. W przypadku odtwarzania załamka przeszczep dociska się do podłoża z użyciem taśm silikonowych, przez które zakłada się szwy przeprowadzane przez pełną grubość powieki zawiązywane na skórze w okolicy krawędzi dolnej oczodołu. Usuwa się je po 5–7 dniach.

W inwolucyjnym podwinięciu powieki następuje rozluźnienie tkanek związane z procesami ich starzenia. W trakcie zamykania szpary powiekowej dochodzi do przemieszczenia w kierunku krawędzi powieki włókien mięśnia okrężnego oka części przedprzegrodowej i wpuklenia się ich między skórę a część przedtarczkową mięśnia okrężnego. Klinicznie daje to obraz obrzęku powieki w górnej jej części (ryc. 2.39).

Ryc. 2.39. Widok podwiniętej powieki dolnej

To przemieszczenie jest związane z osłabieniem połączenia tej części mięśnia z przegrodą. Inną teorią jest przemieszczenie się mięśnia łącznie z przegrodą oczodołową na skutek dużej jej wiotkości. U pacjentów ze znacznym podwinięciem powieki występuje wiotkość w strukturze retraktora – powięzi torebkowo-powiekowej, mającej swój przyczep w dolnej części tarczki. Retraktor łączy mięsień prosty dolny z powieką. W trakcie ruchu gałki ocznej ku dołowi pociąga powiekę w kierunku oczodołu. Przy wiotkości tej struktury łatwiej dochodzi do rotacji krawędzi przy zwiększonym napięciu w górnej części powieki wywołanym przemieszczeniem się mięśnia okrężnego oka. Przy stwierdzonym rozluźnieniu powięzi torebkowo-powiekowej należy zwrócić uwagę na często współistniejącą wiotkość więzadeł powiekowych, gdyż pominięcie tej kwestii często prowadzi do pooperacyjnego odwinięcia powieki.

Przy wiotkości tej struktury łatwiej dochodzi do znacznego podwinięcia przy zwiększonym napięciu w górnej części powieki wywołanym przemieszczeniem się mięśnia okrężnego oka. Wiotkość powięzi torebkowo-powiekowej występuje u pacjentów, u których stwierdza się także znaczne rozluźnienie pozostałych struktur powieki. W tych przypadkach bierze się pod uwagę wiotkość więzadeł powiekowych, gdyż przy ich rozluźnieniu łatwiejsza jest rotacja powieki.

Przy spastycznym podwinięciu stwierdza się nadmierny skurcz mięśnia okrężnego oka. W takim przypadku stosowane są iniekcje z toksyny botulinowej w celu zmniejszenia siły skurczowej.

Celem postępowania chirurgicznego w podwinięciu powieki jest jej ustawienie w prawidłowej pozycji anatomicznej względem gałki ocznej. W procesie leczenia ważny jest także długotrwały efekt zabiegu, tym bardziej że często operowani są pacjenci, u których dochodzi do ciągłego procesu inwolucyjnego w tkankach powieki. Dlatego też w przedoperacyjnym badaniu klinicznym ważne jest stwierdzenie, które struktury uległy rozluźnieniu. Metody leczenia można podzielić na kilka grup:

• zastosowanie szwów przeprowadzonych przez pełną grubość powieki dolnej,

• zastosowanie szwów łącznie z chirurgicznymi metodami zwiększającymi napięcie powieki w płaszczyźnie horyzontalnej,

• koagulacja skóry powieki przy użyciu kautera, prądu galwanicznego czy lasera,

• leczenie chirurgiczne.

Inny podział metod leczenia opiera się na stopniu ingerencji danej metody w struktury powieki. Można w związku z tym wyróżnić metody:

• przeciwdziałające przemieszczeniu ku górze części przedprzegrodowej mięśnia okrężnego oka,

• zwiększające napięcie powięzi torebkowo-powiekowej,

• zwiększające napięcie horyzontalne powieki,

• zawierające dwa lub trzy wyżej wymienione sposoby.

Oczywiście wybór metody jest uzależniony od stwierdzonych zmian w podwiniętej powiece, stanu ogólnego pacjenta, stanu okulistycznego, a także decyzji pacjenta.

Zastosowanie samych szwów ustawiających w prawidłowej pozycji powiekę stosowane są u pacjentów, u których z powodu stanu ogólnego nie można wykonać zabiegu chirurgicznego. Efekt ich działania jest krótki. Quickert i Rathbun w 1971 roku zastosowali do prawidłowego ustawienia powieki szwy przeprowadzone przez pełną jej grubość. Były one utrzymywane przez 3 tygodnie w celu doprowadzenia do powstania odczynu zapalnego wokół szwów, co miało spowodować powstanie blizny pomiędzy blaszką przednią i tylną powieki. Używali do tego celu chromowanego Catgutu, który powodował duży odczyn zapalny wokół ciała obcego wpływający na proces włóknienia i powstawania wewnętrznej blizny. Na podstawie własnych obserwacji autorzy podawali, że prawidłowe ustawienie powieki trwało od 6 miesięcy do roku. Feldstein zakładał szwy, wkłuwając igłę głęboko w załamku worka spojówkowego. Szwy wykłuwał na skórę w okolicy dolnego brzeg tarczki. Dochodziło do podciągnięcia retraktora ku górze i stabilizacji części przedprzegrodowej mięśnia okrężnego oka. Rougraff i Tse po zastosowaniu szwów u pacjentów, u których współistniała wiotkość powieki, stwierdzili nawrót podwinięcia w 33% przypadków.

Natomiast metody powodujące koagulację skóry stosuje się u pacjentów, u których są dobrze napięte więzadła powiekowe, nie ma dużego nadmiaru skóry, a także jest niewielkie przemieszczanie mięśnia okrężnego oka. Ziegler w tym celu wykonywał koagulację skóry przy użyciu prądu galwanicznego. Efektem ostatecznym po wygojeniu ran było skrócenie w płaszczyźnie strzałkowej powieki w wyniku obkurczania się blizny. Dunnington zastosował energię termiczną emitowaną przez nagrzany kauter. Prawidłowe ustawienie powieki jednak w tym sposobie było krótkotrwałe. Rozwinięciem metody termicznej jest fotokoagulacja skóry powieki promieniowaniem podczerwonym emitowanym przez laser holmowy. W tej metodzie uzyskuje się znacznie dłuższy (do 2 lat) okres prawidłowego ustawienia powieki niż po kauteryzacji. Są to jednak metody stosowane tylko w wybranych przypadkach i wymagają okresowego powtarzania. Najczęściej pacjenci poddawani są leczeniu chirurgicznemu, które w różnym stopniu ingeruje w struktury powieki. Przy wyborze metody, zwłaszcza w przypadku inwolucyjnego podwinięcia, należy wziąć pod uwagę, że procesy starzenia tkanek będą przebiegały nadal, a zabieg chirurgiczny powinien ustawić powiekę w prawidłowej pozycji na bardzo długi czas. W przypadku przemieszczenia się tylko mięśnia okrężnego oka najczęściej stosuje się zabieg polegający na wycięciu luźnego fragmentu części przedprzegrodowej mięśnia okrężnego oka. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Cięcie skórne prowadzone jest równolegle do brzegu wolnego powieki około 5 mm poniżej brzegu rzęsowego. Po odpreparowaniu płata skóry uwidacznia się mięsień okrężny oka. Kolejnym etapem zabiegu jest usunięcie jego fragmentu w części przedprzegrodowej. Powstająca blizna pomiędzy skórą a okolicą przegrody i retraktora zapobiega przemieszczeniu się pozostałej części mięśnia ku górze. W trakcie zabiegu podwiniętej powieki dolnej dodatkowo wycina się nadmiar skóry. Należy zwrócić uwagę na możliwość asymetrii pomiędzy powiekami przy nadmiernym jej usunięciu. Założenie szwów za dolną część mięśnia przedtarczkowego i okolicę przyczepu retraktora do tarczki przyczynia się do dodatkowej stabilizacji brzegu rzęsowego w prawidłowej pozycji. Modyfikacją plastyki samego mięśnia okrężnego oka opracowaną przez Wheelera jest wypreparowanie w dolnej części tarczki uszypułowanego w przyśrodkowej części powieki płata z mięśnia i przemieszczenie jego włókien w stronę boczną z przyszyciem włókien do okostnej bocznego brzegu oczodołu. Powoduje to zwiększenie napięcia w dolnej części tarczki, a tym samym działanie wywijające górnej części powieki. Taki zakres zabiegu u pacjentów z występującą dodatkowo wiotkością więzadeł i retraktora w większości przypadków nie przynosi długotrwałego prawidłowego ustawienia powieki. Może także wystąpić pooperacyjne odstawanie lub odwinięcie powieki na skutek obkurczania w płaszczyźnie strzałkowej pooperacyjnych blizn nierównoważonych przez siły dociskające powiekę do gałki ocznej przez napięte więzadła.

Dlatego u pacjentów z przemieszczaniem się mięśnia okrężnego oka i wiotkością więzadeł powiekowych należy je dodatkowo napiąć w płaszczyźnie horyzontalnej. W tym celu wykonuje się zabieg z wykorzystaniem paska bocznego tarczki lub częściową resekcję powieki w płaszczyźnie strzałkowej. W przypadku zastosowania techniki z wykorzystaniem paska tarczki zabieg polega na kantotomii, kantolizie więzadła bocznego powieki dolnej, wypreparowaniu tarczki w bocznej części powieki na przestrzeni około 3 mm i doszyciu jej do okostnej wewnętrznej części bocznego brzegu oczodołu (ryc. 2.40). Należy dokładnie usunąć z tej części tarczki skórę i mięsień okrężny oka oraz spojówkę. Stosuje się szwy niewchłanialne w celu uzyskania długiego efektu napięcia powieki.

Ryc. 2.40. Śródoperacyjny widok preparowania paska bocznego tarczki

Technika z częściową resekcją powieki polega na usunięciu jej fragmentu w płaszczyźnie strzałkowej w środkowej części powieki. Usunięcie tego fragmentu wykonuje się po wypreparowaniu płata skóry, co powoduje, że pionowa blizna przebiegająca niezgodnie z napięciami skóry jest zredukowana do minimum (ryc. 2.41 A–C).

Napięcie powieki powoduje mocniejsze jej przyleganie do gałki ocznej, a tym samym mniejszą możliwość rotacji brzegu rzęsowego po operacji. U pacjentów, u których stwierdza się wiotkość retraktora, wykonuje się zabiegi napinające jego strukturę. W tej grupie znajdują się metody opracowane przez Wiesa i Jonesa. Pierwsza metoda polega na wykonaniu cięcia przez całą grubość powieki 5 mm pod brzegiem rzęsowym, a następnie założeniu szwów za retraktor i przeprowadzeniu ich przez mięsień okrężny oka i skórę pod brzegiem rzęsowym. W ten sposób łączona jest blaszka tylna i przednia powieki. W sposobie Jonesa wykonuje się cięcie skóry około 5 mm od brzegu rzęsowego z odpreparowaniem płata skórnego, wycięcie fragmentu mięśnia okrężnego oka, a następnie po zsunięciu przegrody ku dołowi uwidocznienie powięzi torebkowo-powiekowej. W trakcie zabiegu można poprosić pacjenta o okresowe spoglądanie ku dołowi, co ułatwia identyfikację powięzi. Następnie zakłada się 4 szwy za powięź, podciągając ją ku górze, i łączy się z dolnym brzegiem tarczki (ryc. 2.42).

Ryc. 2.41 A–C. Etapy zabiegu napięcia brzegu powieki poprzez wycięcie jej fragmentu

Ryc. 2.42. Widok powięzi torebkowo-powiekowej podciągniętej w kierunku dolnego brzegu tarczki

Można je także dodatkowo przeprowadzić przez dolny fragment mięśnia okrężnego oka części przedtarczkowej, co powoduje delikatne przemieszczenie brzegu rzęsowego ku dołowi. W trakcie zaciągania szwów operator ma kontrolę rotacji brzegu powieki, a także przylegania jej do gałki ocznej. Zmniejsza to możliwość odstawania lub odwinięcia powieki w okresie pooperacyjnym. W metodzie tej zachodzi duża ingerencja w struktury powieki, dlatego też należy zwrócić uwagę na stan więzadeł powiekowych. W przypadku wykonania opisanej części zabiegu bez napięcia brzegu powieki istnieje duże ryzyko jej odstawania lub odwinięcia w okresie pooperacyjnym. Bardzo rzadko występuje podwinięcie powieki z wiotkością retraktora, w której stwierdza się prawidłowe napięcie więzadeł. Dlatego też przy zastosowaniu metody Wiesa i Jonesa w większości przypadków wykonuje się napięcie brzegu powieki z wykorzystaniem paska bocznego tarczki. Napięcie retraktora można także wykonać z cięcia od strony spojówki. Operacja (Dresnera, Zieglera) polega na wykonaniu kantotomii i kantolizy więzadła bocznego, a następnie odpreparowaniu spojówki w okolicy pod tarczką w kierunku załamka. Po uwidocznienia retraktora znajdującego się pod spojówką zakłada się 4 szwy za retraktor i dolną część tarczki. W kolejnym etapie szwem ciągłym zbliża się brzegi rany spojówki. Zabieg kończy się napięciem górnego brzegu powieki poprzez doszycie wypreparowanego paska bocznego tarczki do okostnej bocznego brzegu oczodołu.

Do rzadziej stosowanych metod należy operacja Quickerta, w której wykonuje się w bocznej części pionowe nacięcie pełnej grubości powieki poniżej dolnego brzegu tarczki. Następnie od dolnej części cięcia przeprowadza się przecięcie wszystkich struktur powieki w płaszczyźnie horyzontalnej przyśrodkowo i bocznie. Kolejnym cięciem pionowym poprowadzonym przyśrodkowo od pierwszego cięcia pionowego usuwa się część powieki. Po jej wycięciu i zeszyciu brzegu rany uzyskuje się napięcie powieki w płaszczyźnie horyzontalnej. Zakładając szwy na cięcia poziome, przeprowadza się je przez retraktor, dolną część mięśnia okrężnego oka części przedtarczkowej i zawiązuje na skórze. Metoda ta nazywana jest „cztery cięcia nożyczkami”. Wadą tego zabiegu jest pionowa blizna przebiegająca niezgodnie z liniami napięć skóry, a w przypadku wiotkości więzadła bocznego dochodzi do przesunięcia kąta bocznego w stronę przyśrodkową i zaokrąglenia jego kształtu.

U pacjentów z wiotkością retraktora i więzadeł z niewielkim nadmiarem skóry, którzy nie decydują się na cięcie skórne wzdłuż powieki, jej prawidłowe ustawienie można uzyskać z małego cięcia w okolicy kąta bocznego. Metoda tylko z niewielkiego cięcia w okolicy kąta bocznego, opracowana przez Olver, polega na kantotomii i kantolizie więzadła bocznego powieki dolnej. Oddziela się płaszczyznowo spojówkę od retraktora w bocznej części powieki 8–12 mm poniżej dolnego brzegu tarczki. Następnie zakłada się trzy główne szwy, za retraktor, przegrodę oczodołową łącznie z mięśniem okrężnym oka oraz za wypreparowany pasek boczny tarczki i doszywa się do okostnej brzegu oczodołu, przy czym najniżej umiejscowiony jest szew za retraktor (ryc. 2.43 A–C). W tej metodzie napięcie struktur powieki przebiega w płaszczyźnie horyzontalnej.

2.3.4.2. Podsumowanie

Podwinięcie powieki dolnej jest problemem złożonym. Jest wiele czynników prowadzących do nieprawidłowego jej ustawienia. Ważne jest stwierdzenie w badaniu klinicznym, w obrębie jakich struktur występuje patologia, i dostosowanie odpowiedniej metody do sytuacji klinicznej. W przypadku bliznowatego podwinięcia zabieg na blaszce przedniej powieki (skóra, mięsień okrężny oka) nie przyniesie długotrwałego prawidłowego efektu. U pacjentów z inwolucyjnym podwinięciem przeprowadzenie zabiegu zarówno na mięśniu, jak i retraktorze z napięciem brzegu powieki daje długotrwały efekt. Powtórne podwinięcie występuje w 1,7% przypadków. Jednak często u tych pacjentów współistnieją choroby ogólnoustrojowe wpływające na decyzję o wyborze sposobu leczenia. Metody bardziej skomplikowane, które statystycznie dają mniejszy procent ponownego podwinięcia, powodują, że operacja jest dłuższa i trudniejsza. Większa ingerencja w struktury powieki wiąże się z powstaniem większych blizn, obrzęku tkanek, krwawienia do oczodołu, a także dolegliwości bólowych po założeniu szwów za okostną. Także częściej w przebiegu pooperacyjnym mogą wystąpić w tych przypadkach powikłania: infekcja w obrębie rany, granuloma, odwinięcie powieki, przemieszczenia kąta bocznego, powstanie widocznych blizn. Powoduje to zaburzenia funkcji i estetyki powieki oraz wymaga ponownych korygujących zabiegów chirurgicznych.

Czytelnik może odnieść wrażenie, że nie powinno się wykonywać zabiegów ingerujących we wszystkie struktury powieki ze względu na większą liczbę powikłań, jednakże w chirurgii podwiniętej powieki dolnej dla uzyskania długotrwałego efektu należy w nie ingerować.

2.3.5. Opadanie powiek (ptosis)

W przypadku osłabienia siły mięśnia dźwigacza i mięśnia tarczkowego dochodzi do niższego ustawienia brzegu powieki w korelacji z gałką oczną. U osób z prawidłową funkcją mięśnia brzeg powieki przykrywa 1–2 mm górnego rąbka rogówki. W przypadku niższej jej pozycji można rozpoznać opadnięcie estetyczne. Oczy wyglądają na zmęczone, zaspane. Jeżeli jednak krawędź powieki zaczyna przesłaniać źrenicę, dochodzi do zaburzeń funkcjonalnych w postaci ograniczenia pola widzenia. W pierwszym momencie pacjenci wyrównują to poprzez stopniowe odchylanie głowy ku tyłowi. W przypadku całkowitego przesłonięcia źrenicy dochodzi do znacznego ograniczenia procesu widzenia. Przyczyny opadania powieki są różne. W celu ich usystematyzowania opracowano wiele podziałów. Najprostszym jest podział na wrodzone i nabyte opadanie powieki. Jednak w przypadku urazu okołoporodowego płodu trudno jest od razu stwierdzić, czy opadnięcie jest wrodzone i powoduje zmiany histologiczne w mięśniu dźwigaczu, czy nabyte, związane z urazem głowy. Berke i Wadsworth podzielili opadanie powieki na 6 grup:

• nabyte opadanie powiek,

• wrodzone opadanie z towarzyszącym urazem przy porodzie,

• wrodzone opadanie powieki z towarzyszącym odruchem żuchwowo-powiekowym,

• wrodzone 2-milimetrowe opadnięcie powieki,

• wrodzone 3-milimetrowe opadnięcie powieki,

• wrodzone 4-milimetrowe i większe opadnięcie powieki.

Ryc. 2.43 A–C. Etapy zabiegu z napięciem struktur podwiniętej powieki w płaszczyźnie horyzontalnej. Metoda Olver: A – wpreparowanie paska bocznego tarczki; B – oddzielenie spojówki od retraktora; C – założenie szwów niewchłanialnych za pasek boczny tarczki, retraktor i przegrodę z mięśniem okrężnym oka

Z tego podziału widać, że autorzy jednak skupili się głównie na opadnięciu wrodzonym. W badaniach mikroskopowych stwierdzili przy opadnięciu 2-milimetrowym prawidłowe włókna mięśniowe. Jednak w opadnięciu 3-milimetrowym prawidłowe włókna mięśni poprzecznie prążkowanych obecne były w 54% przypadkach, a przy opadnięciu 4 mm i powyżej nie stwierdzili prawidłowych włókiem mięśniowych. Isaksson stwierdził na podstawie badania wyciętych preparatów mięśnia dźwigacza, że dochodzi do ich włóknienia. Prawidłowe włókna poprzecznie prążkowane były obecne w większości przypadków małego opadnięcia, natomiast przy średnim i dużym odpowiednio w 1/2 i 1/3 przypadków. Dlatego też podzielił wrodzone opadanie powiek na małe, średnie i duże. Isaksson starał się połączyć badania histologiczne z pooperacyjnym badaniem elektromiograficznym. Stał na stanowisku, że przyczyna wrodzonego opadania powiek leży raczej po stronie patologii mięśniowej niż neurogennej. Hornblass i wsp. na podstawie badań z użyciem mikroskopu elektronowego stwierdzili we wrodzonym opadnięciu powiek różne stopnie degeneracji włókien mięśniowych, proliferację mitochondriów i zmianę architektury tubularnej. Natomiast w grupie nabytego opadania powiek zaobserwowali rozlane rozrzedzenie miofilamentów bez towarzyszących zmian w mitochondriach i układzie tubularnym. Dodatkowo stwierdzono obecność mioblastów, co mogło sugerować procesy regeneracji. Frueh podzielił opadanie powiek na neurologiczne, mięśniowe rozścięgnowe (defekt w przenoszeniu siły przez normalnie działający mięsień) oraz na mechaniczne. W tym podziale nie brał pod uwagę, czy przyczyna jest wrodzona, czy nabyta. Fox wyodrębnił różne opadnięcia powieki:

• wrodzone z prawidłową funkcją mięśnia prostego górnego (proste opadanie powiek):

– z osłabieniem mięśnia prostego górnego,

– występujące ze zwężeniem szpary powiekowej,

– opadnięcie z synkinezą,

a) odruch żuchwowo-powiekowy Marcusa-Gunna,

b) nieprawidłowe połączenia w obrębie III nerwu czaszkowego,

• nabyte: neurologiczne, mięśniowe, urazowe, mechaniczne,

• pseudoopadnięcie powiek:

– anoftalmia (wrodzony brak oczu), mikroftalmia (małoocze), zanik gałki ocznej,

– wiotkość skóry powiek,

– hipotropia (zez utajony z tendencją do odchylania oka w dół).

2.3.5.1. Wrodzone opadnięcia powieki

Najczęściej występuje opadnięcie wrodzone – to przypadki, w których przyczyną jest dystrofia mięśnia dźwigacza bez towarzyszących innych zaburzeń. U większości pacjentów z opadaniem wrodzonym powiek nie stwierdzono rodzinnego występowania. W przypadku braku funkcji mięśnia prostego górnego brakuje jego współdziałania z mięśniem dźwigaczem. W podgrupie pacjentów ze zwężeniem szpary powiekowej dodatkowo występuje telecantus, odwrotny epicantus (zmarszczka nakątna) oraz ektropion powieki dolnej. Pacjenci ci mają także zaburzenia ukształtowania kostnego w obrębie górnego brzegu oczodołów oraz odstające małżowiny uszne z odstającym obrąbkiem. Ten typ opadnięcia występuje u 3–6% pacjentów z wrodzonym opadaniem powiek.

2.3.5.2. Opadnięcia powieki – grupa synkinetyczna

Opadanie powiek ze współruchem żuchwowo-powiekowym dotyczy 4–6% przypadków. Charakteryzuje się ptozą rekompensowaną przy rozwarciu szczęk. Najczęściej powieka unosi się wtedy, gdy pacjent otwiera usta i wykonuje ruch żuchwą w stronę przeciwną do oka z opadniętą powieką. Współruch Marcusa-Gunna jest zawsze jednostronny i najczęściej dotyczy strony lewej (ryc. 2.44).

Ryc. 2.44 A–B. Widok pacjentki ze współruchem żuchwowo-powiekowym: A – opadnięcie powieki oka lewego; B – uniesienie powieki oka lewego przy rozwarciu szczęk i ruchu żuchwy w stronę prawą

Przyczyną tego zespołu są wrodzone nieprawidłowe połączenia pomiędzy V a III nerwem czaszkowym. Dlatego też przy rozwarciu szczęk dochodzi do powstania dodatkowego impulsu nerwowego, który dochodzi do słabo unerwionego dźwigacza powieki, co powoduje jej uniesienie. Zespołowi temu często towarzyszy osłabienie siły mięśnia prostego górnego.

Kolejnym typem synkinetycznego opadania powiek jest zespół nieprawidłowych połączeń w obrębie III nerwu czaszkowego. Jest to zespół rzadko występujący. Pacjenci ci prezentują różne ustawienie powiek w zależności od ustawienia gałek ocznych. Powieki unoszą się przy skurczu mięśnia prostego przyśrodkowego, dolnego czy górnego. Ustawienie powiek zależne od pozycji gałki ocznej powoduje, że operacyjne leczenie jest zwykle niesatysfakcjonujące. Przy wrodzonym zwłóknieniu mięśni zewnętrznych oka pacjenci maja nieruchome gałki oczne z towarzyszącym opadnięciem powiek.

2.3.5.3. Nabyte opadnięcia powieki

W nabytym opadnięciu powiek Fox wyróżnił opadanie powieki o podłożu neurologicznym, mechanicznym, mięśniowym i urazowym. Omówiono je pokrótce w dalszej części rozdziału.

1. Neurologiczne przyczyny opadania powieki

a) Urazowe porażenie mięśni oka

Przebiega z opadnięciem powiek, jest wynikiem urazu głowy.

b) Wrodzone porażenie nerwu III

Pojawia się przy urodzeniu, jest „wrodzone”, ale należy do grupy nabytego opadania powieki. Jest spowodowane wewnątrzmacicznymi chorobami albo urazem okołoporodowym. Ujawnia się wcześnie.

c) Choroby uszkadzające III nerw czaszkowy.

Uszkodzenie tego typu może być:

• obwodowe,

• jądrowe,

• ponadjądrowe.

Uszkodzenie może być zlokalizowane na wysokości pnia mózgu, zatoki jamistej, szczeliny oczodołowej górnej oraz w obrębie oczodołu. Przypadki takiego uszkodzenia zawsze powodują opadnięcie powieki, zaburzenia ustawienia gałek ocznych, rozszerzenia źrenicy i zaburzeniami akomodacji. Chociaż czasami w niektórych przypadkach przebiega ze zwężeniem źrenicy w przypadku patologii w okolicy zatoki jamistej. Uszkodzenie w obrębie jądra nerwu III przebiega z opadnięciem powieki z utratą akomodacji lub nie oraz z zaburzeniami w obrębie źrenicy. Uszkodzenie ponadjądrowe może dotyczyć kory płata potylicznego, szlaków ponadjądrowych, ciała migdałowego. Neurologiczne opadanie powiek może być spowodowane zaburzeniami naczyniowymi, różnego typu guzami, neurotoksynami i procesami zapalnymi.

d) Oftalmoplegiczna migrena

Schorzenie to jest rzadko spotykane. Charakteryzuje się jednostronnymi migrenowymi bólami głowy połączonymi z paraliżem w obrębie nerwu okoruchowego po przeciwnej stronie. Niedowład z zakresu nerwu III utrzymuje się dłużej niż dolegliwości bólowe głowy. Rzadko dochodzi do permanentnej oftalmoplegii. Oftalmoplegiczną migrenę należy zróżnicować z wewnątrzczaszkowymi tętniakami i torbielami powstającymi w zatoce klinowej.

e) Zespół Hornera

W zespole tym stwierdza się: osłabienie dźwigacza powieki górnej, zwężenie źrenicy, „zapadnięcie gałki ocznej” (bardziej pozorne niż prawdziwe), czasami zmniejszenie wydzielania potu, najbardziej zaznaczone na twarzy i na szyi, depigmentację tęczówki.

Jest on wynikiem różnych chorób zlokalizowanych wzdłuż układu nerwowego współczulnego. Mogą być zlokalizowane wzdłuż I neuronu wewnątrz czaszki lub w szyjnej części kręgosłupa. Zajęcie II neuronu jest najczęstsze w górnej części klatki piersiowej lub szyjnej części układu współczulnego. Trzeci neuron zaczyna się na górnym szyjnym zwoju i kończy się w oczodole, przechodząc przez splot szyjny i jamisty. Zespół Hornera może być wywołany przez: guzy, procesy zapalne, tętniaki, urazy (często chirurgiczne).

Brak rozszerzenia źrenicy i uniesienia powieki po zakropleniu roztworu kokainy świadczy o zespole Hornera z zajęciem III neuronu. Rozszerzenie źrenicy i uniesienie powieki wystąpi po podaniu epinefryny. Thompson i Mensher twierdzą, że istnieją różnice między uszkodzeniem przedzwojowymi a pozazwojowym, jeżeli chodzi o odpowiedź źrenicy na hydroksyamfetaminę (Paredrina). W uszkodzeniach przedzwojowych aplikacja kropli hydroksyamfetaminowych prowadzi do rozszerzenia źrenicy. W uszkodzeniach pozazwojowych źrenica się nie rozszerzy. Przed leczeniem chirurgicznym należy znaleźć przyczynę zespołu (tętniak, guzy, procesy zapalne).

2. Mięśniowe przyczyny opadania powiek

a) Starcze opadanie powiek

Jest spowodowane zmniejszeniem napięcia dźwigacza powieki oraz mięśnia Mullera. Dochodzi także do zaniku tkanki tłuszczowej oczodołu, co powoduje zapadnięcie się gałki ocznej i „nasilenie” opadnięcia powiek. Funkcja dźwigacza w większości przypadków jest dobra. W badaniu klinicznym zwraca uwagę wysokie umiejscowienie bruzdy powieki (ryc. 2.45).

b) Późno nabyte dziedziczne opadanie powiek

Charakteryzuje się obustronnym opadaniem powiek, występuje rodzinnie w tym samym wieku. Zwykle jest to 5.–6. dekada życia. Nie stwierdza się chorób mięśni i zaburzeń neurologicznych. Obraz kliniczny jest podobny do starczego opadania powiek. Innym typem późno dziedzicznego nabytego opadania powiek jest dystrofia oczno-gardłowa opisana przez Johnsona i Kuwabarę. Opadaniu powiek towarzyszą trudności w połykaniu i w mówieniu. Histologicznie stwierdza się nieprawidłowe włókna mięśniowe.

c) Postępująca zewnętrzna oftalmoplegia

Jest rzadko spotykaną przyczyną opadania powiek. W połowie opisywanych przypadków stwierdzono dziedziczny charakter. W badaniach histologicznych stwierdzono towarzyszącą dystrofię mięśni zewnętrznych oka. Reakcja źrenicy i akomodacja jest prawidłowa. Choroba zaczyna się w dzieciństwie lub w młodości. Stopniowo postępuje opadnięcie powieki. Ruch gałki ocznej jest skokowy i powolny. Często zaburzeniom ze strony gałki ocznej towarzyszy arytmia serca. Występuje także nieprawidłowa pigmentacja w obrębie dna oka. W badaniach przy użyciu mikroskopu elektronowego stwierdzono w mięśniach zewnętrznych gałki ocznej dezintegrację miofibryli z zaznaczonymi zmianami w mitochondriach. Włókna nerwowe nie wykazywały zmian. Choroba ta stanowi problem okulistyczny ze względu na zaburzony odruch Bella.

d) Miastenia gravis

Mięsień dźwigacz najszybciej reaguje zaburzeniem swojej funkcji. Często opadnięcie powiek zaczyna się od jednej powieki. Później pojawiają się trudności w połykaniu, żuciu, mówieniu, unoszeniu ramion, chodzeniu. W początkowej fazie choroby symptomy są minimalne i nasilają się w przeciągu dnia. Opadnięcie powieki można wywołać przez wielokrotne uniesienie i opuszczenie powieki. Leczenie tej patologii jest raczej zachowawcze. Polega na podawaniu neostygminy i pirydostygminy blokujących enzym cholinesterazę.

e) Opadanie powiek u pacjentek z prawidłową ciążą

Są to rzadkie przypadki. Do opadnięcia powieki dochodzi głównie jednostronnie. Ujawnia się na kilka dni lub tygodni przed porodem. Klinicznie u pacjentek stwierdza się wysoko zaznaczony fałd powiekowy. Funkcja mięśnia dźwigacza jest dobra. Najprawdopodobniej taki stan jest wywołany śródmiąższowym wysiękiem pomiędzy tarczką a rozcięgnem mięśnia dźwigacza. Jest to spowodowane dużym stężeniem progesteronu.

f) Opadanie powiek zależne od chorób tarczycy

Może wystąpić w aktywnej fazie choroby Gravesa. W późniejszym etapie obserwuje się retrakcję powieki górnej (wytrzeszcz). Obserwowane jest także w niedoczynności spowodowanej autoimmunologiczną chorobą Haschimoto.

g) Opadanie powiek zależne od przewlekłej steroidoterapii

Występuje u pacjentów, którzy stosują przewlekłe steroidowe krople do oczu. Jest to z reguły niewielkie opadnięcie które ustępuje samoistnie po zaprzestaniu podawania leku.

3. Urazowe opadanie powiek (ryc. 2.46)

Ryc. 2.45. Pacjentka z opadnięciem powiek związanym z wiekiem

a) Opadanie związane z urazem mięśnia dźwigacza w obrębie powieki (ryc. 2.47)

b) Opadanie związane z zabiegiem chirurgicznym w oczodole, po enukleacji gałki ocznej

4. Mechaniczne opadanie powiek

a) Guzy w obrębie powieki (ryc. 2.48)

W przypadku większych zmian nowotworowych zlokalizowanych na powiece dochodzi do zwiększenia jej masy, co ogranicza siłę skurczu mięśnia dźwigacza. Mogą one także fizycznie blokować na krawędzi oczodołu możliwość ruchu powieki (ryc. 2.49).

Mechaniczne opadnięcie powieki może także wystąpić u pacjentów ze zmianami spojówki gałkowej i powiekowej (ryc. 2.50 A, B).

Ryc. 2.46. Urazowe opadnięcie powieki górnej

Ryc. 2.47. Opadanie związane z urazem mięśnia dźwigacza w obrębie powieki

Ryc. 2.48. Pacjentka z opadającą powieką z powodu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń

Ryc. 2.49. Opadnięcie powieki prawej z powodu pilomatrixoma

Ryc. 2.50 A, B. Opadnięcie lewej powieki u pacjenta z dużą torbielą spojówki powiekowej

Pseudopadnięcie powieki

Jest związane z przesłonięciem pola widzenia poprzez nadmiar skóry powiek (ryc. 2.51). Brzeg wolny powieki znajduje się w tych przypadkach powyżej źrenicy.

Ryc. 2.51. Pacjent z nadmiarem skóry powiek i obniżeniem łuków brwiowych

Zwiotczenie skóry powiek jest związane ze zmianami inwolucyjnymi powodującymi zanik włókien kolagenowych i elastyny. Skóra staje się cieńsza. Nadmiar skóry może także być związany z częstymi obrzękami powiek w przebiegu chorób ogólnoustrojowych. Przesłonięcie pola widzenia dodatkowo może być także związane z opadniętymi łukami brwiowymi

a) Opadanie powiek związane z bliznami pourazowymi, pozapalnymi

W przypadku urazów powieki czy mięśnia dźwigacza w obrębie oczodołu może dojść do powstania zrostu z okostną. Powoduje to ograniczenie ruchomości powieki. Także procesy zapalne w obrębie spojówki mogą doprowadzić do powstania blizn łączących powiekę z gałką oczną utrudniających jej uniesienie.

2.3.6. Operacyjne leczenie opadnięcia powiek

W przypadku opadnięcia powiek zabieg chirurgiczny jest główną metodą przywracającą komfort funkcjonalny i estetyczny pacjenta. Dobór metody zależy głównie od przyczyny opadnięcia powieki oraz od funkcji mięśnia dźwigacza. Do jej oceny używa się prostego testu polegającego na zakresie uniesienia powieki. Do tego celu używa się linijki. Poleca się pacjentowi, aby spojrzał ku dołowi. W tej pozycji przykłada się pionowo linijkę w środkowej części powieki, ustawiając „0” na wysokości jej krawędzi. Następnie prosi się pacjenta o jak najwyższe uniesienie powieki i odczytuje się na linijce, o ile milimetrów uniosła się krawędź. W przypadku uniesienia do 4 mm świadczy to o słabej funkcji mięśnia dźwigacza. Przy średniej pacjent uniesie powiekę na 5–7 mm. Dobra funkcja mięśnia jest w przypadku jego skurczu o 8 mm i powyżej. W celu dokładnego pomiaru należy kciukiem ustabilizować łuk brwiowy, gdyż w przypadku skurczu mięśnia czołowego wyniki są zawyżone. Ocenie także podlega siła skurczu mięśnia okrężnego oka polegająca na próbie rozwarcia lekko zaciśniętej szpary powiekowej. Oczywiście jest to test bardzo subiektywny, ale w przypadku miastenii czy miopatii palpacyjne rozwarcie szpary powiekowej jest dużo łatwiejsze. W badaniu przedoperacyjnym sprawdza się także ruchomość gałek ocznych oraz wykonuje się pełne badanie okulistyczne z oceną filmu łzowego.

Stosowane metody operacyjne w opadnięciu „prawdziwym” związanym z funkcją mięśnia dźwigacza można podzielić na: bezpośrednie, pośrednie i zastępcze.

Metody bezpośrednie polegają na skróceniu struktury unoszącej powiekę (dźwigacz, rozcięgno, mięsień tarczkowy). Dostęp jest zarówno od strony przedniej, tj. skóry, jak i od strony spojówki. Wykonanie zabiegu od strony skóry umożliwia korektę jej nadmiaru, który najczęściej obserwuje się u pacjentów starszych. Jeżeli zabieg u tych pacjentów zostałby przeprowadzony od strony spojówki, mogłoby to spowodować zwiększenie nadmiaru skóry na skutek skrócenia blaszki tylnej i przesłonięcie pola widzenia. Z tych powodów skracanie struktury dźwigającej od strony spojówki stosuje się u pacjentów młodych. W zabiegu przeprowadzonym z cięcia skórnego wycina się jej nadmiar. W celu zaznaczenia zakresu usunięcia skóry stosowany jest „test pęsety” polegający na uchwyceniu jej nadmiaru i ocenie, czy pacjent nie ma problemu z zamknięciem szpary powiekowej. Po jej wycięciu wycinany jest wąski pasek mięśnia okrężnego oka w celu uwidocznienia rozcięgna i przegrody oczodołowej, za którą uwypuklają się przedziały tłuszczowe przedrozciągowe. Skracane jest rozcięgno lub mięsień dźwigacz i jego koniec doszywa się do górnego brzegu tarczki (ryc. 2.52, 2.53 A, B). Zakres skrócenia uzależniony jest od stopnia opadnięcia, funkcji mięśnia dźwigacza oraz od przyczyny.

Ryc. 2.52. Widok wypreparowanego rozcięgna mięśnia dźwigacza

Ryc. 2.53 A, B. Pacjentka z opadniętą powieką oka prawego: A – przed zabiegiem; B – 7 dni po zabiegu skrócenia mięśnia dźwigacza z dostępu od strony skóry

Należy pamiętać, że w przypadku opadnięcia wrodzonego skrócenie mięśnia dźwigacza o 1 cm najczęściej nie powoduje uniesienia powieki. Natomiast u pacjentów z nabytym opadnięciem powieki skrócenie o 1 cm może spowodować niedomykalność szpary powiekowej, gdyż główną przyczyną opadnięcia powiek u pacjentów starszych jest wiotkość tkanek. W tych przypadkach czynność dźwigacza jest dobra.

W przypadku wiotkości mięśnia tarczkowego lub zaburzenia jego funkcji (zespół Hornera) należy dokonać jego skrócenia i doszyć do górnego brzegu tarczki. Zabieg wykonuje się od strony spojówki. Po odwróceniu powieki na odwracadle nacina się spojówkę powyżej górnego brzegu tarczki i po odcięciu mięśnia skraca się go o około 1 cm. Pewnym ułatwieniem jest czasowa pionizacja pacjenta w trakcie zabiegu i ocena efektu skrócenia mięśnia. U pacjentów z wrodzonym opadnięciem, a także u osób, u których stwierdzono miopatię, zaburzenia patologiczne dotyczą samego mięśnia. We wrodzonym opadaniu powiek istnieje problem, o ile skrócić mięsień dźwigacz powieki. Opracowane zasady opierają się na wieloletnim doświadczeniu chirurgów, którzy stwierdzili, że przy czynności dźwigacza powieki górnej 2–3 mm powinien on być tak skrócony, żeby brzeg powieki górnej w trakcie zabiegu był ustawiony na górnym brzegu rąbka rogówki. Natomiast przy czynności dźwigacza 4–5 mm powieka powinna przykrywać rogówkę 1–2 mm, przy uniesieniu powieki 6–7 mm rogówka powinna zaś być przykryta przez powiekę na 2–3 mm. W przypadku funkcji dźwigacza 10–11 mm powieka powinna przykrywać rogówkę około 6 mm. W leczeniu opadania wrodzonego powiek skrócenie rozcięgna dźwigacza mniej niż 10 mm nie spowoduje ustawienia prawidłowego powieki. Górny zakres jego resekcji wynosi około 2,6 cm. Resekcja 3 mm tarczki powoduje uniesienie powieki 1,5–2 mm. Przyjmuje się, że resekcja mięśnia dźwigacza we wrodzonym opadnięciu jest: mała 10–13 mm, średnia 14–17 mm, duża 18–22 mm, maksymalna 26 mm.

Daoudi i Bajaj wykonywali większą resekcję mięśnia dźwigacza. Wiązało się to z przecięciem rogów przyśrodkowego i bocznego więzadła wieszadłowego Withnala. Uzyskiwał on bardzo dobre efekty u pacjentów ze słabą funkcją mięśnia. Wielu autorów stoi na stanowisku, że we wrodzonym opadaniu powieki lepiej jest wyciąć więcej mięśnia dźwigacza niż mniej, gdyż późniejsza korekcja nadmiernie podciągniętej powieki jest łatwiejsza niż ponowne operowanie opadniętej powieki.

Zarówno dla chirurga, jak i dla pacjenta ważne jest uzyskanie symetrycznego ustawienia powiek. Jest to oczywiście trudne ze względu na cienką strukturę tkanek powieki, pozycję leżącą w trakcie zabiegu, możliwość pooperacyjnego obrzęku, tworzących się blizn, a także sam rodzaj znieczulenia. W przypadku znieczulenia ogólnego nie ma możliwości współdziałania z pacjentem. Natomiast w przypadku znieczulenia miejscowego osłabiona zostaje czynność mięśnia okrężnego oka działającego antagonistycznie w stosunku do mięśnia dźwigacza. Dlatego też w przypadku operacji w znieczuleniu miejscowym powinno się ustawić powiekę górną nieco wyżej w stosunku do przeciwległej. Tucker i Verhulst stwierdzili, że po tygodniu od operacji powieka osiąga swoją ostateczną pozycję u 40% operowanych pacjentów. Natomiast dopiero po 6 tygodniach od operacji można ocenić ostateczny efekt zabiegu. Dlatego też rekomendowali podjęcie rewizji tydzień po operacji w przypadku ustawieniu powieki 1 mm poniżej celu, który chciał osiągnąć chirurg, lub w przypadku asymetrii pomiędzy powiekami 1 mm i więcej. Z tego powodu Beris opracował technikę zakładania trzech szwów za rozcięgno i za górny brzeg tarczki, które następnie zaciągał w okresie pooperacyjnym, najczęściej po 2 dniach od zabiegu w celu ustawienia powieki w pozycji symetrycznej do drugiego oka. Metoda ta jest dobra w przypadku zabiegu w znieczuleniu ogólnym, a także w przypadku pacjentów, u których występuje kompensacja opadania powiek wg prawa Heringa. Technika ta jest stosowana w przypadku małego i średniego stopnia opadania powiek. Shimizu zaproponował korekcję opadającej powieki bez nacięcia chirurgicznego. Zabieg polega na zastosowaniu monofilamentowych nici 7-0 napinających rozcięgno i mięsień tarczkowy. Przeprowadzane są podspojówkowo od górnego załamka do górnego brzegu tarczki i następnie zawiązywane pod skórą. Nitka przeprowadzona w tkankach ma spowodować wytworzenie blizny wokół niej. Ta metoda stosowana jest u pacjentów bez dużego nadmiaru skóry w przypadku małego i średniego opadnięcia powieki. Jednak w przypadku średniego opadnięcia, tj. ustawienia powieki 4–6 mm poniżej górnego brzegu rogówki, efekt uniesienia powieki występuje w 75% przypadków. Metoda ta jest stosowana u pacjentów młodych i w średnim wieku, którzy chcą szybko po zabiegu powrócić do obowiązków życia codziennego, co w przypadku typowego zabiegu chirurgicznego jest możliwe dopiero po 2–3 tygodniach.

Metody pośrednie polegają na skróceniu, oprócz mięśnia tarczkowego i rozcięgna mięśnia dźwigacza, tarczki oraz spojówki. U pacjentów bez nadmiaru skóry powieki najczęściej wykonuje się zabieg wg metody Fassanella-Servata. Polega ona na odwróceniu powieki na odwracadle Desmaira, ściśnięciu powieki peanem, założeniu szwu ponad nim przez jej pełną grubość i odcięciu struktur powieki pomiędzy szwem a peanem. W tej metodzie usuwany jest fragment tarczki, spojówki, mięśnia tarczkowego oraz rozcięgna dźwigacza. Jest stosunkowo prosta i trwa krótko. Stosowana jest najczęściej u pacjentów z nabytym opadnięciem powieki i niewielkim lub średnim stopniem opadnięcia (ryc. 2.54 A, B).

Kolejną techniką operacyjną, którą można zaliczyć do grupy zabiegów pośrednich, jest metoda McCorda polegająca na wycięciu pełnej grubości powieki na wysokości bruzdy powiekowej. Usuwany jest wrzecionowaty jej fragment, w którego skład wchodzą skóra, mięsień okrężny oka, rozcięgno mięśnia dźwigacza, mięsień tarczkowy, górny brzeg tarczki oraz spojówka. Wymiar strzałkowy usuniętego fragmentu w części środkowej wynosi 1,2 cm. Metodę tę można zastosować tylko w przypadku dobrej funkcji mięśnia dźwigacza (11 mm i powyżej).

U pacjentów starszych, u których stwierdzono zaburzenia w składzie filmu łzowego, szpara powiekowa nie powinna być wysoka po zabiegu, gdyż zwiększy to powierzchnię parowania z powierzchni oka i nasili zespół suchego oka.

Ryc. 2.54 A, B. A – widok pacjentki z opadniętą powieką oka prawego w przebiegu zespołu Hornera; B – pacjentka po zabiegu chirurgicznym metodą Fassanella-Servata

W przypadku pacjentów ze złą lub brakiem funkcji mięśnia nie przeprowadza się zabiegów na mięśniu dźwigaczu, gdyż jego skrócenie nie spowoduje uniesienia powieki z jednoczesną swobodną możliwością zamknięcia szpary powiekowej. W przypadku czynności mięśnia na pograniczu złej i słabej funkcji (4 mm na 5 mm) warto jednak rozważyć wykonanie zabiegu z grupy bezpośredniej. Należy przy tym uprzedzić pacjenta, że może to nie przynieść oczekiwanego efektu. Takie podejście można zaproponować także pacjentom, którzy nie oczekują znacznego uniesienia powieki. W pozostałych przypadkach pacjentów kwalifikuje się do operacji zastępczej, w której jako mięsień do uniesienia powieki wykorzystuje się mięsień czołowy. Do zabiegów kwalifikuje się także pacjentów z opadnięciem powieki przy braku funkcji mięśnia prostego górnego, z zespołem oczno-gardłowym, z postępującą zewnętrzną oftalmoplegią, a także osoby z grupy synkinetycznej (nieprawidłowe połączenia w obrębie nerwów czaszkowych). Jednak w przypadku zespołu Marcusa-Gunna, jeżeli czynnik żuchwowy jest niewielki, można potraktować go jak „wrodzone” opadanie powiek, gdzie resekcja mięśnia dźwigacza powinna być 4–5 mm większa. W przypadku dużego wpływu czynnika żuchwowego skrócenie mięśnia dźwigacza może spowodować, przy rozwarciu szczęk, uniesienie powieki ponad górny brzeg rąbka rogówki, skutkując dużym defektem estetycznym. W tych przypadkach leczenie operacyjne polega na skróceniu części rozcięgnowej dźwigacza i końcowej części samego mięśnia. U około 75% pacjentów ze współruchem Marcusa-Gunna występuje niewydolność mięśnia prostego górnego po tej samej stronie. Jeżeli lekarz decyduje się na podwieszenie powiek, zabieg taki powinien dotyczyć obu powiek w celu uzyskania symetrycznego ich uniesienia. Przed podwieszeniem do mięśnia czołowego wykonuje się obustronne przecięcie mięśnia dźwigacza.

Mięsień czołowy, którego zakres działania przebiega w płaszczyźnie strzałkowej, nie ma mocnego połączenia z powieką, gdyż tylko część jego włókien łączy się z mięśniem okrężnym oka w skórze brwi. Ideą zabiegu jest połączenie tego mięśnia z powieką. Hess w 1983 roku pierwszy połączył brew z powieką, używając niewchłanialnego szwu. Od tego czasu opisano wiele modyfikacji polegających na użyciu przeszczepów, płatów oraz różnego rodzaju taśm. Starano się uzyskać dobrą motorykę powieki, łukowaty kształt brzegu wolnego, uniknięcie odstawania powieki od gałki ocznej w trakcie jej unoszenia, a także ograniczenie niedomykalności powieki. W 1966 roku Tillet przedstawił metodę z użyciem pojedynczej taśmy silikonowej. W 1973 roku Rama i Peduzzi zastosowali dwie 1-milimetrowe silikonowe taśmy w kształcie litery U. Poprawiło to funkcję motoryczną powieki. Użycie silikonu niosło za sobą także powikłania. Wśród nich wymieniało się wczesne i późne infekcje, a także odczyny wokół ciała obcego (torebka łącznotkankowa). Obecnie używane są taśmy z politetrafluoroetylenu, niepowodujące tak wielu działań ubocznych. Używano także liofilizowanych alogenicznych przeszczepów powięziowych. W badaniach histologicznych Crawford stwierdził pokrywanie takiego przeszczepu fibroblastami gospodarza. Bardziej naturalnym materiałem są przeszczepy autogeniczne powięzi szerokiej uda, powięzi skroniowej czy ścięgien (napinające rozcięgno dłoniowe, prostownik palca małego stopy). Ich użycie wiąże się z uszkodzeniem miejsca dawczego. Przeszczepy w formie taśm przeprowadzane są pod mięśniem okrężnym oka. Jest wiele modyfikacji ich tunelizowania i łączenia z tarczką. Metoda Crawforda polega na przeprowadzeniu dwóch taśm w formie trójkątów. Przeprowadzane są tuż nad brzegiem rzęsowym, a następnie pod mięśniem okrężnym i łączone z mięśniem czołowym (ryc. 2.55).

Ryc. 2.55. Schemat przeprowadzania powięzi metodą Crawforda

Ryc. 2.56. Schemat przeprowadzania powięzi metodą Foxa

Ryc. 2.57. Schemat przeprowadzenia powięzi metodą Gundeslioglu

Ryc. 2.58. Śródoperacyjny widok przeprowadzonego paska powięzi wg Gundeslioglu

Natomiast w metodzie Foxa używana jest jedna taśma, której nadaje się kształt litery „U”. Podobnie jak w metodzie Crawforda jest przeprowadzana nad brzegiem rzęsowym (ryc. 2.56).

Zastosowanie tej techniki wiąże się jednak z powstaniem wielu blizn, a także z możliwością odstawania powieki od gałki ocznej przy dużym skurczu mięśnia czołowego. Nie bez znaczenia jest powstanie, szczególnie u osób starszych, pofałdowania skóry powieki i dodatkowej bruzdy. Gundeslioglu w 2012 roku zaproponował użycie szerokiego paska powięzi łączącego przednio-górny brzeg tarczki z mięśniem czołowym (ryc. 2.57, 2.58). Pasek powięzi jest przeprowadzany pod mięśniem okrężnym oka a przegrodą oczodołową. Sam pasek jest wielokrotnie nacinany prawie na całej długości krótkimi nacięciami wzdłuż długiej osi. Ma to na celu rozluźnienie struktury powięzi i uczynienie paska bardziej podatnym na siły ciągnące. Zastosowanie pojedynczego paska daje lepsze połączenie z tarczką i z mięśniem czołowym w płaszczyźnie działania mięśnia dźwigacza.

Matsuo zaproponował rozdzielenie powięzi w części powiekowej na 3–4 paski, które są doszywane w kilku miejscach do górnego brzegu tarczki (ryc. 2.59, 2.60).

Ryc. 2.59. Przeprowadzenie powięzi metodą Matsuo

Ryc. 2.60. Śródoperacyjny widok rozdzielonego paska powięzi połączonego z tarczką okolicy brzegu rzęsowego

Ryc. 2.61. Widok płata wypreparowanego z przegrody

Ryc. 2.62. Przeprowadzenie płata z przegrody pod tkankami w okolicę łuku brwiowego

Taki sposób rozkłada siły ciągnące w powiece. Jak już wspomniano, użycie autogennej powięzi wiąże się z uszkodzeniem miejsca dawczego (udo, skroń, przedramię, stopa). Dlatego też innym sposobem jest użycie tkanek w okolicy operowanej. Wykorzystać można płaty mięśniowe (mięsień czołowy, okrężny oka, mięsień marszczący brwi). Jednak ze względu na wiotkość tych tkanek, efekt zabiegu może nie być wystarczający. Opracowano także techniki z wykorzystaniem wypreparowanych tkanek w formie płatów z powieki. Stosowany jest płat z przegrody uszypułowany w części dolnej (metoda Pan) oraz płat z mięśnia dźwigacza (metoda Oldera).

Technika z wykorzystaniem mięśnia dźwigacza polega na jego całkowitym odcięciu w oczodole i połączeniu z mięśniem czołowym. Wydaje się najbardziej anatomiczna i funkcjonalna, ale wiąże się z dużym urazem i wymaga od chirurga doświadczenia. Przy wykorzystaniu płata z przegrody usuwa się fragment skóry oraz pasek mięśnia okrężnego oka. W sposób bardzo delikatny oddziela się mięsień okrężny oka od przegrody do wysokości krawędzi górnej oczodołu, gdzie jest on odcinany od brzegu oczodołu (ryc. 2.61).

Następnie mobilizuje się płat z przegrody do okolicy jego połączenia z rozcięgnem mięśnia dźwigacza. Wykonuje się nacięcie skóry wzdłuż łuku brwiowego i mobilizuje się mięsień czołowy w formie płata. Płat z przegrody przeprowadza się pod mięśniem okrężnym oka i łączy z mięśniem czołowym w okolicy łuku brwiowego (ryc. 2.62).

W tej technice wykorzystywane są tkanki cienkie, homologiczne. Ze względu na fakt, że przegroda łączy się z rozcięgnem mięśnia dźwigacza około 5 mm ponad tarczką, ruch uniesienia powieki jest bardziej zbliżony do fizjologicznego (ryc. 2.63 A, B).

W operacjach zastępczych na skutek pociągania powieki przez mięsień czołowy dochodzi do pofałdowania skóry powieki, co może – zwłaszcza u osób starszych – powodować defekt estetyczny (ryc. 2.64).

Ryc. 2.63 A, B. A – widok pacjentki z opadniętymi powiekami z funkcją mięśnia dzwigacza 4 mm przed zabiegiem chirurgicznym podwieszenia powiek do mięśnia czołowego z wykorzystaniem płata z przegrody; B – pacjentka miesiąc po operacji

Ryc. 2.64. Widok pacjentki po podwieszeniu powieki górnej lewej do mięśnia czołowego z nadmiarem skóry powieki

W takich przypadkach można usunąć nadmiar skóry, ale należy pacjentów uprzedzić, że nie uda się całkowicie ukryć blizny ze względu na nienaturalny ruch powieki. Podobny problem nie dotyczy osób młodych (ryc. 2.65 A, B).

Osobnym problemem jest urazowe opadnięcie powieki. Bezpośrednio po urazie należy zeszyć uszkodzony dźwigacz powieki. Jest to oczywiście możliwe w przypadku, gdy pacjent zgłosił się po krótkim okresie od uszkodzenia powieki i nie ma jeszcze dużego obrzęku tkanek, co utrudnia, a nawet uniemożliwia identyfikację struktur. Rozpoznanie dźwigacza jest łatwiejsze, gdy pacjent patrzy ku dołowi. Jeżeli uszkodzenie dźwigacza nie jest całkowite, pomocne w jego odnalezieniu może być uwidocznienie przyśrodkowego i bocznego rogu rozcięgna lub górnego poprzecznego więzadła. Jeśli mięsień jest całkowicie uszkodzony ponad rozcięgnem i wciągnięty do oczodołu, czasami udaje się go złapać „na ślepo”. Jest to jedyna elastyczna struktura w sklepieniu oczodołu, oczywiście z wyjątkiem mięśnia prostego górnego. Często się jednak zdarza, że pacjenci zgłaszają się po kilku dniach po urazie. W tych przypadkach stosuje się wtórny zabieg po kilku miesiącach. W tym czasie dochodzi do obkurczenia tkanek powieki i zmniejszenia procesów bliznowatych. Zalecany jest w tym okresie masaż opuszkowy blizny. Po upływie kilku miesięcy można wykonać zabieg chirurgiczny. Każdy przypadek jest inny i nie ma ogólnie przyjętego planu, który można zastosować do wszystkich przypadków. Zwykle tkanki dźwigacza są wciągnięte przez bliznę. Po wypreparowaniu tkanek dźwigacz przyszywany jest do tarczki. W przypadku całkowitego wyrwania mięśnia dźwigacza pacjenta kwalifikuje się do operacji zastępczej.

Ryc. 2.65 A, B. Młoda pacjentka po obustronnym podwieszeniu powiek do mięśnia czołowego: A – widok przed zabiegiem; B – widok po operacji

Ryc. 2.66 A–C. Zabieg plastyki powieki górnej z wycięciem nadmiaru skóry i korekcją przedziałów tłuszczowych przyśrodkowego i centralnego

Fox w swojej klasyfikacji wyróżnił pseudoopadnięcie powiek. Dotyczy ono pacjentów, u których pole widzenia jest ograniczone przez nadmiar skóry powieki, a także opadające łuki brwiowe. W tych przypadkach wykonuje się wycięcie nadmiaru skóry powiek. Zabieg polega na zaznaczeniu bruzdy powiekowej, która u kobiet znajduje się 0,9–1,1 cm od krawędzi powieki, a u mężczyzn około 0,8 cm. Pomiędzy ramionami pęsety zbiera się nadmiar skóry. W trakcie tego testu należy zapytać pacjenta, czy nie ma problemu z zamknięciem szpary powiekowej. W przypadku braku niedomykalności zaznaczany jest górny zakres wycięcia skóry. Cięcie w bocznej części przeprowadza się pod kątem 45° ku górze od linii poprowadzonej pomiędzy kątem bocznym i przyśrodkowym. Boczne cięcie powinno się zakończyć 1,5 cm od kąta bocznego. W przypadku pofałdowania mięśnia okrężnego można wykonać jego korekcję, a także częściowo usunąć uwypuklające się przedziały tłuszczowe przedrozcięgnowe po nacięciu przegrody ponad nimi (ryc. 2.66 A–C). Należy pamiętać o oszczędnym ich usuwaniu, gdyż przy nadmiernej korekcji zapadnie się okolica pomiędzy powieką a krawędzią oczodołu, powodując starczy wygląd środkowego piętra twarzy.

W przypadku opadnięcia łuków brwiowych przesłaniających pole widzenia najczęściej jest to spowodowane porażeniem mięśnia czołowego w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego. Pacjenci są kwalifikowani do zabiegu uniesienia czoła. Jest wiele metod chirurgicznych. Uniesienie łuków można uzyskać poprzez elipsoidalne wycięcie fragmentu skóry tuż ponad brwiami, wycięcie fragmentu skóry w środkowej części czoła czy odwarstwienie skóry i mięśnia czołowego z cięcia na linii włosów lub w linii wieńcowej i uniesienia tkanek z odcięciem jej nadmiaru.

Ryc. 2.67. Odwinięcie związane z procesem starzenia tkanek

Ryc. 2.68. Odwinięcie bliznowate z powodu blizny ściągającej skóry

2.3.7. Odwinięcie powieki dolnej (ectropion)

Jest wiele przyczyn powodujących odwinięcie powieki dolnej. Można wśród nich wyodrębnić:

• wrodzone,

• związane z procesem starzenia się tkanek (ryc. 2.67),

• związane z paraliżem po uszkodzeniu nerwu twarzowego,

• bliznowate (ryc. 2.68),

• mechaniczne.

Najczęściej odwinięcie powieki jest związane z wiotkością tkanek, głównie z wiotkością więzadeł. Najczęściej stwierdza się wiotkość więzadła bocznego. Długo trwające odwinięcie powieki prowadzi do przerostu i keratynizacji spojówki. Odstawanie od jeziorka łzowego punktu łzowego powoduje zaburzenie w odpływie łez.

Procedurę chirurgiczną w inwolucyjnym odwinięciu powieki można podzielić na dwie grupy:

• napięcie powieki w płaszczyźnie horyzontalnej poprzez usunięcie fragmentu powieki pełnej grubości w bocznej jej części oraz kantoplastykę – pofałdowanie więzadła lub doszycie wypreparowanego paska tarczki bocznej części powieki do okostnej oczodołu,

• napięcie retraktora powieki dolnej do dolnego brzegu tarczki. Ten typ zabiegu przeprowadza się w tzw. tarczkowym odwinięciu, które polega prawie na całkowitej rotacji tarczki na zewnątrz (ryc. 2.69).

Ryc. 2.69. Tarczkowe odwinięcie powieki

Ryc. 2.70 A, B. Śródoperacyjny widok techniki paska bocznego tarczki: z wycięciem spojówki (A) i mięśnia pod punktem łzowym (B)

Należy zaznaczyć, że często w trakcie jednego zabiegu plastyki odwiniętej powieki łączy się procedury z obydwu grup zabiegowych. Jeżeli decydujemy się na napięcie powieki poprzez wycięcie jej fragmentu, w bocznej jej części dochodzi do zaokrąglenia kąta bocznego i przemieszczenia w kierunku przyśrodkowym. Powoduje to zmniejszenie szerokości szpary powiekowej i asymetrię w porównaniu ze szparą powiekową drugiego oka.

W przypadku wiotkości więzadła przyśrodkowego leczenie chirurgiczne jest trudniejsze. Nadmierne pofałdowanie więzadła powoduje niedrożność kanalika dolnego z zaburzeniem odpływu łez. Dlatego też Sullivan zaproponował wycięcie fragmentu przyśrodkowej części powieki z rekonstrukcją dróg łzowych z użyciem drenów. W przypadku odwinięcia przyśrodkowej części powieki dochodzi do odstawania od powierzchni gałki ocznej punktu łzowego. W przypadku średniej wiotkości więzadła przyśrodkowego można wykonać napięcie powieki z użyciem paska bocznego tarczki z dodatkowym wycięciem fragmentu spojówki i mięśnia pod punktem łzowym (ryc. 2.70 A, B).

W przypadku niewielkiego odwinięcia rotację punktu łzowego można uzyskać, wytwarzając ściągającą bliznę spojówkową przy użyciu do tego celu elektrokoagulacji, kautera czy lasera. W przypadkach większego odwinięcia najczęściej wykonuje się zabieg „leniwe T” polegający na wycięciu fragmentu powieki pełnej grubości 5 mm bocznie od punktu łzowego, co spowoduje po zszyciu rany napięcie powieki w płaszczyźnie horyzontalnej oraz 4 mm poniżej punktu łzowego. Wycięcie w kształcie rombu spojówki i retraktora po zbliżeniu tkanek spowoduje rotację części powieki z punktem łzowym w kierunku gałki ocznej i umiejscowienie punktu w jeziorku łzowym. Ze względu na to, że nie zawsze uzyskuje się prawidłowe ustawienie powieki, należy założyć szew podciągający retraktor. Nie jest to prosty manewr ze względu na głębsze jego umiejscowienie i niewielkie cięcie. Modyfikacją tej techniki (nieleniwe T), zaproponowaną przez Fergusona, jest wycięcie fragmentu powieki dolnej około 3 mm bocznie od punktu łzowego, rozwarstwienie w okolicy dolnej części rany powieki na dwie blaszki i uwidocznienie retraktora. Następnie preparuje się kieszeń równolegle do krawędzi powieki przyśrodkowej części, pomiędzy spojówką a tarczką do okolicy położonej 3 mm poniżej punktu łzowego. Następnie zakłada się szew Vicryl 7-0 o podwójnej igle za retraktorem i przeprowadza się go przez wytworzoną kieszeń, wykłuwając przez spojówkę 3 mm poniżej punktu. Po zawiązaniu szwu następuje przesunięcie części retraktora w stronę przyśrodkową, co powoduje rotację części powieki z punktem łzowym w kierunku gałki ocznej. Dzięki temu uzyskuje się lepszy wektor sił niż w przypadku techniki z wycięciem tkanek pod punktem łzowym. Następnie warstwowo zeszywa się ranę po wyciętym fragmencie powieki (ryc. 2.71).

Ryc. 2.71. Schemat modyfikacji zabiegu „leniwe T”. Na czerwono zaznaczono retraktor. Na niebiesko przeprowadzone szwy w kieszonce pomiędzy spojówką a tarczką

Ryc. 2.72. Badanie ruchomości powieki w płaszczyźnie strzałkowej

Ryc. 2.73. Wygląd powieki dolnej po nacięciu skóry i uwolnieniu jej przykurczu

Przy długo trwającym odwinięciu, na skutek procesu zapalnego skóry, dochodzi do skrócenia strzałkowego blaszki przedniej i dużej rotacji tarczki na zewnątrz. Należy to zróżnicować z tarczkowym odwinięciem, w którym przyczyną jest wiotkość retraktora. W badaniu klinicznym stwierdza się ograniczoną ruchomość powieki przy palpacyjnym przesuwaniu jej ku górze po gałce ocznej (ryc. 2.72).

W takich przypadkach zabiegi skutkujące napięciem więzadeł nie spowodują prawidłowego jej ustawienia. U takich pacjentów należy uzupełnić blaszkę przednią powieki z zastosowaniem przeszczepu skóry (z małżowiny usznej, powieki górnej, okolicy nadobojczykowej) lub płata skórno-mięśniowego z powieki górnej uszypułowanego w okolicy kąta bocznego (ryc. 2.73–2.75).

Podobny zabieg wykonuje się w przypadku bliznowatego podwinięcia spowodowanego urazem, nadmiernym usunięciem skóry w leczeniu zmian nowotworowych i estetycznej plastyce powiek dolnych, a także w przypadku przewlekłego procesu zapalnego skóry (przewlekłe chroniczne posłoneczne zapalenie skóry, zmiany popromienne). Jeżeli przyczyną odwinięcia jest pojedyncza pionowa blizna, prawidłowe ustawienie powieki można uzyskać poprzez Z-plastykę. Technika ta polega na wycięciu pionowej blizny i wykonaniu na każdym końcu nacięcia pod kątem 60°, przy czym nacięcie w górnej części rany kierowane jest ku dołowi, a w dolnej ku górze. Nacięcia te wykonuje się po przeciwnych stronach pionowej rany. Długość nacięć odpowiada długości wyciętej blizny. Następnie oddziela się skórę i mięsień w formie dwóch płatów trójkątnych (1 i 2) i przemieszcza się je na przeciwległą stronę. Technika ta pozwala na zwiększenie wymiaru tkanek w płaszczyźnie strzałkowej, ale jednocześnie następuje ich skrócenie o ten sam wymiar w płaszczyźnie horyzontalnej (ryc. 2.76).

U pacjentów z dużą wiotkością więzadeł, u których występuje porażenie mięśnia okrężnego oka i mięśni twarzy, dochodzi do bardzo dużego odwinięcia powieki. Brak napięcia mięśniowego powoduje, że powieka dodatkowo jest pociągana ku dołowi przez ciężkie tkanki policzka. Jeżeli decydujemy się na zabieg tylko w obrębie powiek, wykonanie zabiegu łączonego „leniwe T” i dodatkowe napięcie powieki w okolicy kąta bocznego z wykorzystaniem paska bocznego tarczki powinno spowodować przyleganie powieki do gałki ocznej. Jeśli jednak w ocenie przedoperacyjnej wyżej wymieniona plastyka najprawdopodobniej nie przyniesie oczekiwanego efektu, przeprowadza się pod brzegiem rzęsowym autogenną powięź lub taśmy silikonowe, które mocno łączy się z więzadłem przyśrodkowym i z brzegiem oczodołu, przeprowadzając je przez nawiercony otwór w kości. Są to jednak przypadki rzadkie. U pacjentów z porażeniem mięśni w przebiegu uszkodzenia nerwu twarzowego z bardzo dużym odwinięciem powieki należy rozważyć przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych unoszących policzek. Duża wiotkość powiek występuje u osób z zespołem floopy eyelid (ryc. 2.77).

Ryc. 2.74. Uzupełnienie blaszki przedniej powieki przeszczepem skóry zza małżowiny usznej

Ryc. 2.75. Efekt zabiegu po zdjęciu opatrunku wiązanego

Ryc. 2.76. Schemat wymiany dwóch płatów trójkątnych – Z-plastyka

Ryc. 2.77. Duża wiotkość powieki górnej i dolnej (floopy eyelid)

Są to najczęściej otyli mężczyźni, u których występuje zaburzenie oddychania w trakcie snu, spowodowane wiotkością podniebienia miękkiego. Słabe przyleganie powiek jest także przyczyną częstych procesów zapalnych. Zabieg chirurgiczny polega na klinowej resekcji fragmentu powieki.

2.3.8. Nieprawidłowy wzrost rzęs

Krawędź powieki jest płaską platformą, nieznacznie uniesioną w części tylnej, w której można wyróżnić połączenie śluzowo-skórne, linię ujść gruczołów meiboma, linię szarą oraz brzeg rzęsowy. Nieprawidłowy wzrost rzęs (trichiasis) w kierunku gałki ocznej powoduje częste procesy zapalne, łzawienie, uczucie ciała obcego i światłowstręt. Przyczyną nieprawidłowego wzrostu rzęs jest podwinięcie krawędzi powieki (brzeżne) spowodowane obkurczeniem blaszki tylnej, pourazowe, epiblepharon i distichiasis. Epiblepharon i distichiasis stwierdza się w różnym wieku, najczęściej w 5.–6. roku życia, kiedy dziecko często trze oczy z powodu swędzenia.

Rozpoznanie nieprawidłowego wzrostu rzęs jest proste. Jednak pacjenci często przychodzą na konsultację po uprzedniej depilacji. W takich przypadkach powtórne badanie powinno się odbyć po 2–3 tygodniach, kiedy dojdzie do odrośnięcia rzęs. W przypadku epiblepharon pod brzegiem rzęsowym znajduje się „zrolowany” fragment skóry z włóknami mięśnia okrężnego oka, które napierają na brzeg rzęsowy, przemieszczając go w kierunku gałki ocznej. Najczęściej dotyczy połowy powieki. Występuje u dzieci pochodzenia azjatyckiego. Distichiasis występuje rzadko. W badaniu klinicznym stwierdza się dodatkowe cienkie, słabo wybarwione rzęsy rosnące z ujść gruczołów meiboma. Pourazowy nieprawidłowy wzrost rzęs spowodowany jest obkurczającymi się bliznami powieki. Może także powstać w przypadku błędu chirurga w prawidłowym ustawieniu brzegów rany krawędzi powieki w trakcie ich zeszycia. Najczęściej jednak przyczyną nieprawidłowego wzrostu rzęs jest podwinięcie krawędzi powieki, głównie dolnej, w przebiegu procesów zapalnych powodujących skrócenie górnej części blaszki tylnej. W badaniu klinicznym w miejscu nieprawidłowo rosnących rzęs widoczna jest rotacja krawędzi powieki w kierunku gałki ocznej ze skróceniem wymiaru krawędź tylna – brzeg rzęsowy i przemieszczenie połączenia błona śluzowa – skóra w kierunku ujść gruczołów meiboma. U większości pacjentów tarczka jest niezmieniona, a na pokrywającej ją błonie śluzowej czasami widoczne są linijne blizny. Stwierdza się także zapalenie brzegów powiek i proces zapalny gruczołów meiboma. Postępowanie zależy od nieprawidłowo rosnących rzęs, zgłaszanych przez pacjentów objawów, a także od stanu rogówki. W przypadku epiblepharonu wycina się fragment skóry i mięśnia okrężnego oka pod brzegiem rzęsowym. U pacjentów z pourazową przyczyną, jeśli jest to możliwe, należy wyciąć fragment zmienionej bliznowato powieki i połączyć w prawidłowej płaszczyźnie jej brzegi.

Dla pacjenta problem jego dolegliwości jest związany z rzęsami. Dlatego też chce ich usunięcia na zasadzie depilacji pęsetą. Należy jednak zaznaczyć, że po około miesiącu dochodzi do ich ponownego wzrostu. Odrastające rzęsy są na początku krótkie i twarde, co powoduje większe dolegliwości bólowe i uszkadzanie nabłonka rogówki i spojówek, w porównaniu z odrośniętymi, które są bardziej giętkie i stykają się z gałką oczną boczną powierzchnią. Dlatego też w przypadku podjęcia decyzji o takim sposobie postępowania należy przeprowadzać depilację co 3 tygodnie. Inną nieinwazyjną metodą jest zastosowanie ochronnych szkieł kontaktowych. Jednak w przypadku dodatkowych blizn spojówkowych powiekowo-gałkowych może to stanowić przeszkodę w ich zastosowaniu. Wyżej wymienione metody są z reguły stosowane do czasu wykonania zabiegu chirurgicznego.

Zabiegi można podzielić na kilka grup w zależności od efektu:

• powodujące eliminację rzęs,

• prowadzące do repozycji rzęs,

• rekonstruujące brzeg wolny powieki z prawidłowym zarysem brzegu rzęsowego.

W przypadku niewielkiej liczby nieprawidłowo rosnących rzęs stosuje się:

• krioterapię,

• elektrolizę,

• depilację laserową (laser holmowy, argonowy).

Są to metody, w których dochodzi do całkowitego uszkodzenia mieszka włosowego. W przypadku zastosowania krioterapii zabieg wykonuje się 2–3 mm poniżej brzegu rzęsowego przez 30 sekund w powiece górnej i 25 sekund w powiece dolnej. Pozytywny efekt uzyskuje się w 75% przypadków. Jest to procedura, którą można powtórzyć w przypadku braku efektu. Przy elektrolizie i laseroterapii uszkadza się bezpośrednio mieszek włosowy od strony rosnącej rzęsy. Przy zastosowaniu fotokoagulacji laserowej występuje mniejsze uszkodzenie tkanek brzegu rzęsowego. Usunięcie mieszków włosowych można także wykonać z tzw. dostępu wewnętrznego. Zabieg polega na wykonaniu cięcia pod brzegiem rzęsowym, a następnie ich usunięciu. Dodatkowo w miejscu usuniętych mieszków można zastosować krioaplikację lub elektrokoagulację. W przypadku tzw. brzeżnego podwinięcia w powiece dolnej wykonuje się horyzontalne przecięcie tarczki do mięśnia okrężnego na wysokości 1/2 i założenie 3 szwów wchłanialnych przeprowadzonych od tylnego brzegu dolnej części tarczki (naciętej) poprzez pełną grubość powieki do okolicy pod brzegiem rzęsowym. Przy zawiązywaniu szwów należy uzyskać niewielką hiperkorekcję. W przypadku powieki górnej wykonuje się przecięcie horyzontalne tarczki 2–3 mm od krawędzi powieki i wykonuje się jej rotację o 90°. Technika ta wymaga jednak podparcia zrotowanej części poprzez zastosowanie przeszczepu tarczki z przeciwległej powieki lub przeszczepu śluzówkowo-okostnowego z przegrody nosa. W przypadku ściągających blizn, np. po oparzeniu spojówki powiekowej i gałkowej, wykonuje się zabiegi chirurgiczne polegające na rozdzieleniu blaszki przedniej i tylnej w linii szarej na 3–4 mm i zastosowaniu przeszczepu śluzówkowo-okostnowego z podniebienia twardego w celu ich trwałego rozdzielenia. Jest to metoda opisana przez Tenzela (ryc. 2.78 A–C). Miejsce po pobraniu przeszczepu ulega samoistnemu wygojeniu. Tej metody nie można zastosować u dzieci, u których jeszcze przebiega rozwój szczęki.

Ryc. 2.78 A–C. Widok pacjentki z nieprawidłowym wzrostem rzęs z powodu oparzenia chemicznego (A). Rozdzielenie powieki na blaszkę przednia i tylną w dolnej części (B). Rozdzielenie blaszki przedniej i tylnej przeszczepem śluzówkowo-okostnowym (C)

Innym sposobem, w którym rozdzielane są blaszki powieki, jest metoda polegająca na wykonaniu dodatkowego horyzontalnego cięcia wzdłuż bruzdy powiekowej i przesunięciu ku górze płata mostowego uszypułowanego w okolicy kąta bocznego i przyśrodkowego zawierającego skórę z brzegiem rzęsowym i mięsień okrężny oka. Nadmiar tkanek płata usuwa się w okolicy bruzdy. Jest on stabilizowany do tarczki 4 szwami około 2–3 mm od jej brzegu wolnego oraz 3–4 szwami założonymi za mięsień w górnej jej części. Brzeg powieki goi się na zasadzie gojenia wtórnego z wytworzeniem blizny (ryc. 2.79 A, B).

Ryc. 2.79 A, B. Widok płata mostowego z blaszki przedniej przesunięty ku górze

2.3.9. Niedomykalność szpary powiekowej. Lagophtalmos

Niedomykalność szpary powiekowej stwierdzana jest u pacjentów z porażeniem mięśnia okrężnego oka w przebiegu uszkodzenia nerwu twarzowego, po nadmiernym skróceniu mięśnia dźwigacza w leczeniu opadających powiek, po urazach, a także w przypadku nadmiernego usunięcia skóry w plastyce powiek górnych. Metody postępowania są uzależnione od przyczyny niedomykalności. Przeszczepy skóry pobranej zza małżowiny usznej, z okolicy nadobojczykowej lub przedusznej są stosowane do uzupełnienia blaszki przedniej. Natomiast u pacjentów z niedomykalnością po zabiegu na rozcięgnie i mięśniu dźwigaczu wydłuża się go, stosując przeszczepy powięzi skroniowej lub szerokiej uda. Najczęściej jednak niedomykalność występuje u pacjentów z porażeniem mięśnia okrężnego oka. Sposób postępowania w tej grupie uzależniony jest od stopnia niedomykalności, stanu rogówki, a także od ewentualnego powrotu czynności skurczowej mięśnia. W przypadku niewielkiej niedomykalności stosuje się ochraniające gałkę oczną żele i krople. U pacjentów z uszkodzeniem rogówki w pierwszym etapie łączy się brzegi powiek za pomocą dwóch szwów przeprowadzonych w środkowej części powiek i zawiązanych na miękkich kawałkach drenu gumowego. Powoduje to całkowite zamknięcie szpary powiekowej. W przypadku założenia tych szwów w części bocznej skraca się szerokość szpary powiekowej. Pacjent ma możliwość widzenia, ale ograniczonego od strony bocznej. Szwy zakładane są do czasu wygojenia rogówki. W przypadku decyzji o stałym zwężeniu szpary powiekowej można ten zabieg wykonać zarówno w części bocznej, jak i przyśrodkowej. Boczne zwężenie polega na rozdzieleniu powieki w linii szarej na długości 1/3 szerokości i 4 mm poniżej brzegu rzęsowego. Usuwane są tkanki z krawędzi powieki. Następnie usuwa się trójkątny fragment tarczki w bocznej części powieki. W powiece górnej wykonuje się skośne nacięcie tarczki na wysokości 2/3, mobilizuje się ją, a następnie wszywa w miejsce ubytku tarczki na powiece dolnej. Szew rany za mięsień i skórę kończy zabieg. W przypadku zwężenia szpary od strony przyśrodkowej cięcie poprowadzone jest w kształcie litery V równolegle od okolicy punktów łzowych kąta przyśrodkowego i poniżej kanalików. Przed nacięciem wprowadza się do nich sondę w celu uwidocznienia ich przebiegu. Cięcie prowadzi się przez skórę i mięsień okrężny powieki górnej i dolnej, a następnie szwami łączy się osobno mięsień powieki górnej i dolnej oraz skórę. Obecnie raczej nie stosuje się permanentnego zwężenia szerokości szpary powiekowej (tarsorraphia) ze względu na ograniczenie pola widzenia, częste procesy zapalne spojówek za częścią zeszytą powiek oraz ze względów estetycznych. W celu mniejszej traumatyzacji tkanek można w okolicę mięśnia dźwigacza podać 3 jednostki toksyny botulinowej. Spowoduje to opadnięcie powieki (tarsorraphia chemiczna). Ten sposób daje możliwość swobodnej oceny procesu gojenia rogówki. W przypadku porażennej niedomykalności stosuje się metodę statyczną i metodę polegającą na obciążeniu powieki złotą albo platynową płytką. Pierwsza metoda polega na wydłużeniu mięśnia dźwigacza z użyciem powięzi szerokiej uda. Zabieg polega na odcięciu mięśnia i rozcięgna od górnego brzegu tarczki i wszyciu w to miejsce przeszczepu powięzi szerokiej. Powięź wszywa się między dźwigacz a górny brzeg tarczki włóknami prostopadle do przebiegu mięśnia. Szerokość powięzi jest uzależniona od wielkości retrakcji powieki górnej. Przyjmuje się zasadę, że jest ona dwukrotnością retrakcji, np. jeśli retrakcja wynosi 2 mm, szerokość powięzi powinna mieć 4 mm.

Metoda obciążenia powieki została opisana przez Illinga w 1958 roku, a spopularyzowana przez Joba w 1974 roku. Autorzy zastosowali złote płytki. Natomiast płytki platynowej zaczęto używać w 2000 roku. Ze względu na to, że platyna jest cięższa (21,5 g/cm3 w porównaniu ze złotem – 19,4 g/cm³), użyta płytka może być mniejsza. Wadą platyny jest jej kolor, który może być widoczny przez skórę. Pod tym względem złoto, które jest żółte, daje lepszy efekt estetyczny.

Wszczepiona w powiekę płytka teoretycznie powinna spowodować z jednej strony zamknięcie szpary powiekowej, a z drugiej nie doprowadzić do opadnięcia powieki więcej niż 1–2 mm. Dlatego ważne jest dobranie odpowiedniego ciężaru przed zabiegiem chirurgicznym. Do tego celu służą przyklejane na skórę ciężarki. Trzeba jednak zaznaczyć, że ustawienie powieki w przypadku implantacji płytki będzie inne. Jest to związane z innym wektorem sił wywieranych na powiekę. Sytuację komplikuje dodatkowo wielkość retrakcji spowodowana mięśniem dźwigacza. Aggarwal uważa, że dobrze dobrana płytka przed operacją powinna zmniejszyć niedomykalność o 50%, natomiast nie powinna spowodować obniżenia powieki więcej niż o 2 mm. To kryterium jest związane z tym, że chodzi głównie o osłonięcie rogówki. Do dobranego ciężaru płytki dodaje się 0,2 g. Najczęściej waga implantu wynosi 0,8–1,2 g. Umiejscowienie płytki jest różne, zazwyczaj w środkowej części powieki, 2–3 mm powyżej brzegu rzęsowego. Ale także umieszcza się ją wyżej na wysokości tarczki i przegrody, a nawet głębiej pod przegrodą w okolicy mięśnia dźwigacza. W tradycyjnej metodzie cięcie wykonuje się w bruździe powieki i odsłania się przednią powierzchnię tarczki, wytwarzając pod skórą, mięśniem okrężnym oka kieszonkę dla implantu. Płytkę przyszywa się szwami niewchłanialnymi do tarczki. W tej technice dochodzi do przecięcia rozcięgna mięśnia dźwigacza, który należy zszyć (ryc. 2.80).

Ryc. 2.80. Widok zaimplantowanej złotej płytki w powiekę górną

Ryc. 2.81 A, B. Widok ewakuacji

Kao i Moe wprowadzili cięcie od dołu. Wykonuje się je horyzontalnie 1–2 mm powyżej brzegu rzęsowego, oddzielając skórę, mięsień okrężny od przedniej płaszczyzny tarczki i nie przecinając połączenia rozcięgna dźwigacza z tarczką w jej górnej części. Implant stabilizowany jest w dolnej części tarczki. W metodzie tej istnieje ryzyko przemieszczenia płytki na zewnątrz (ryc. 2.81 A, B).

Dlatego też Kim i Ali zmodyfikowali sposób wykonania operacji. Cięcie skóry przeprowadza się bruździe, a następnie odwarstwia się samą skórę ku dołowi, do okolicy brzegu rzęsowego. Następnie nacina się mięsień przedtarczkowy w dolnej części tylko tyle, żeby wprowadzić implant. Zakłada się szwy za mięsień, a następnie za skórę W tej metodzie szew mięśnia i skóry znajduje się na innym poziomie, co ma zabezpieczać przed wypadnięciem płytki. Przy umiejscowieniu implantu wewnątrzoczodołowo cięcie skórne wykonuje się na poziomie bruzdy, a następnie nacina się mięsień okrężny oka i przegrodę, uwidaczniając mięsień dźwigacz. Płytkę umieszcza się za przegrodą na mięśniu dźwigaczu, doszywając ją wieloma szwami. Następnie zszywa się przegrodę, mięsień okrężny oka i skórę. W tej metodzie masa płytki jest większa i wynosi 2,2 g. Takie jej umiejscowienie daje dobry efekt estetyczny, gdyż płytka jest prawie niewidoczna. Jeżeli chcemy złotą płytkę umieścić wyżej, wprowadza się ją w kieszeń pomiędzy górny brzeg tarczki – przegrody – a mięsień okrężny oka. Płytkę doszywa się do górnego brzegu tarczki i dolnego brzegu przegrody. Cięcie skórne wykonuje się na wysokości bruzdy powiekowej. W celu redukcji przemieszczania się płytki, prześwitywania przez ścieńczałe tkanki i erozji skóry dodatkowo przykrywa się płytkę niewchłanialnymi mesh graftami lub autogennymi przeszczepami powięzi (skroniowa, szeroka uda). Kwalifikując pacjentów do implantacji płytki, należy ich poinformować o możliwości przemieszczenia implantu, o tym, że może być on widoczny przy zamkniętej szparze powiekowej, łuszczenia się skóry ponad płytką oraz o możliwości powstania astygmatyzmu. Dlatego też wyższe umiejscowienie płytki zmniejsza ryzyko zaburzeń widzenia. Pacjent także powinien zmienić swoje nawyki, zwłaszcza jeżeli chodzi o pozycję w trakcie snu. Wyższe uniesienie głowy zapobiega jej odchyleniu ku tyłowi, co mogłoby spowodować ruch powieki w stronę oczodołu i rozwarcie szpary powiekowej.

Niedomykalność powiek to nie tylko problem powieki górnej. Szczególnie u osób starszych do braku napięcia mięśnia okrężnego oka powieki dolnej dochodzi wiotkość więzadeł. Powoduje to retrakcję powieki dolnej z ustawieniem jej brzegu poniżej dolnego rąbka rogówki. Dlatego też obciążenie powieki implantem może nie doprowadzić do całkowitego zamknięcia szpary powiekowej. W takim przypadku należy unieść powiekę, stosując autogenne przeszczepy chrząstki, przeszczep śluzówkowo-okostnowy czy alogeniczny przeszczep twardówki. Metody te zostaną opisane w części poświęconej retrakcji powiek.

2.3.10. Retrakcja powiek

Brzeg wolny powieki górnej w stanie rozwarcia szpary powiekowej powinien przykrywać na 1–2 mm górny rąbek rogówki, natomiast w powiece dolnej „muskać” jego dolną część. W przypadku wyższej pozycji powieki górnej i niższej powieki dolnej klinicznie rozpoznaje się retrakcję. Jej stopień oceniany jest w milimetrach. Polega na zmierzeniu linijką w środkowej części powieki górnej odległości jej krawędzi od teoretycznej poziomej linii poprowadzonej 2 mm poniżej górnego rąbka rogówki. W powiece dolnej mierzy się odległość od dolnego brzegu rogówki. Przyczyn retrakcji jest wiele. Można je zakwalifikować do grupy:

• w której nie występuje skrócenie struktur powieki,

• ze skróceniem skóry,

• ze skróceniem spojówki.

Dwie ostatnie wymienione grupy dotyczą głównie powieki dolnej, gdzie obniżenie krawędzi powieki jest związane z nadmiernym wycięciem skóry, procesami zapalnymi w jej obrębie. W tych przypadkach widoczne jest odwinięcie powieki. I analogicznie urazy, procesy zapalne spojówki skracają blaszkę tylną. W tych przypadkach może być widoczne podwinięcie brzeżne. Leczenie operacyjne polega na uzupełnieniu niedoboru tkanek z użyciem przeszczepów skóry, a w przypadku spojówki błoną śluzową lub przeszczepem śluzówkowo-okostnowym z podniebienia twardego. Typowym przykładem retrakcji bez skrócenia struktur jest choroba Gravesa-Basedowa. W celu obniżenia brzegu wolnego powieki wykonuje się zabiegi polegające na przecięciu struktur unoszących powiekę:

• przecięcie mięśnia tarczkowego,

• wycięcie mięśnia tarczkowego,

• przecięcie mięśnia tarczkowego i mięśnia dźwigacza,

a także na ich wydłużeniu w płaszczyźnie strzałkowej z użyciem powięzi, chrząstki, alogenicznych przeszczepów twardówki. Zabieg na mięśniu tarczkowym przeprowadza się od strony spojówki. Odwraca się powiekę na odwracadle Desmaira, oddziela się spojówkę od położonego pod nią mięśnia i następnie od strony bocznej odcina się od tarczki. Należy jednak zostawić fragment mięśnia w części przyśrodkowej w celu uniknięcia po operacji większego obniżenia w tej okolicy brzegu powieki i bardziej płaskiego przebiegu. W trakcie zabiegu można przed kolejnym etapem odcinania mięśnia sadzać pacjenta i sprawdzać efekt zabiegu. Oczywiście nie jest to jednoznaczne, gdyż w powiece znajduje się środek znieczulający, który może obniżyć siłę skurczową mięśnia. Jeżeli w trakcie zabiegu nie udaje się obniżyć powieki, można dodatkowo naciąć mięsień dźwigacz. W przypadku dużej retrakcji (powyżej 8 mm) zabieg wykonuje się od strony skóry i polega on na przecięciu mięśnia dźwigacza mięśnia tarczkowego z pozostawieniem mostka w części przyśrodkowej. Inną techniką jest przecięcie horyzontalne rozcięgna dźwigacza z dostępu skórnego i następnie przecięcie jego rogu bocznego. W kolejnym etapie wykonuje się cięcie pionowe ku górze i przecina się w 1/3 bocznej więzadło wieszadłowe Whitnala. W przypadku nawrotu retrakcji powieki górnej stosuje się przeszczepy chrząstki z ucha czy alogeniczny przeszczep twardówki, które wszywa się pomiędzy tarczką a przeciętym dźwigaczem i mięśniem tarczkowym. W technice tej należy przeciąć róg boczny rozcięgna mięśnia dźwigacza. W przypadku niewielkiej retrakcji powieki górnej można zastosować technikę polegającą na wydłużeniu rozcięgna mięśnia dzwigacza (metoda Pigoot). Zabieg wykonuje się z dostępu skórnego. Po uwidocznieniu rozcięgna odpreparowuje się spojówkę od kompleksu rozcięgno – mięsień tarczkowy, nie odcinając ich od tarczki. Wykonuje się ten etap zabiegu z dwóch cięć w okolicy rogów rozcięgna, które się oddziela. Następnie unosi się na wąskiej szpatułce rozcięgno oraz mięsień tarczkowy i wykonuje się nacięcia w formie płatów, tak jak pokazano na rycinie 2.82.

Ryc. 2.82. Schemat nacięcia rozcięgna w celu jego wydłużenia

Ryc. 2.83. Widok śródoperacyjny. Widoczne przecięcie retraktora od dolnego brzegu tarczki. Pomiędzy retraktorem a tarczką widoczna spojówka

Ryc. 2.84. Widoczny przeszczep chrząstki z małżowiny usznej pomiędzy tarczką a retraktorem

Następnie rozsuwa się rozcięgno i zszywa się na szczytach wypreparowanych płatków. Ich długość jest uzależniona od stopnia retrakcji. Stosuje się wzór – retrakcja plus 1 mm. Dla przykładu: jeżeli mamy retrakcję 3 mm, to długość naciętych płatków powinna wynosić 4 mm. W sumie da to wydłużenie rozcięgna o 8 mm.

W przypadku retrakcji powieki dolnej zabiegi mają na celu uniesienie brzegu powieki ku górze. Przy niewielkiej retrakcji przecina się przyczep retraktora do dolnego brzegu tarczki. Zabieg wykonuje się z cięcia skórnego. W okresie pooperacyjnym zakłada się szew za krawędź powieki i podciąga się ją ku górze (szew Frosta). Szew przykleja się w okolicy nadbrwiowej i utrzymuje się przez 48 godzin. W przypadku większej retrakcji dodatkowo stosuje się przeszczepy chrząstki z małżowiny usznej lub przeszczep śluzówkowo-okostnowy pobrany z podniebienia twardego. Technika zabiegu z użyciem chrząstki polega na wykonaniu cięcia około 5 mm pod brzegiem rzęsowym. Odpreparowywany jest płat skórno-mięśniowy, nacinana przegroda, a następnie po uwidocznieniu retraktora odcina się go od dolnego brzegu tarczki i przemieszcza ku dołowi. Z muszli małżowiny usznej pobiera się przeszczep chrząstki. Jego długość powinna być zbliżona do szerokości powieki ze względu na to, że oba końce przyszywa się do więzadeł. Natomiast wysokość powinna być taka, żeby po połączeniu dolnego brzegu tarczki i okolicy krawędzi oczodołu unieść brzeg wolny powieki do zaplanowanej pozycji (ryc. 2.83–2.85).

Ryc. 2.85 A, B. Ustawienia powieki lewej przed i po zabiegu z użyciem przeszczepu chrząstki

W przypadku wiotkości więzadła bocznego należy go napiąć, stosując technikę paska bocznego tarczki. Przy zastosowaniu przeszczepu śluzówkowo-okostnowego zabieg wykonuje się od strony spojówki. Nacina się ją tuż poniżej dolnego brzegu tarczki, odpreparowuje się ją w okolicę dolnego załamka. Następnie od dolnego brzegu tarczki odcina się retraktor, przesuwając odcięty brzeg ku dołowi w okolicę załamka. Pomiędzy tarczkę a retraktor wszywa się przeszczep śluzówkowo-okostnowy z podniebienia twardego. Miejsce po pobraniu przeszczepu zostawia się na gojenie wtórne. Retrakcja powieki dolnej może być także spowodowana złamaniem jarzmowo-oczodołowym z przemieszczeniem dolnego brzegu oczodołu ku dołowi. W takich przypadkach zabieg polega na repozycji odłamu kostnego.

Piśmiennictwo

1. Aggarwal E., Naik M.N., Honavar S.G. Effectiveness of the gold weight trial procedure in predicting the ideal weight for lid loading in facial palsy: a prospective study. Am J Ophthalmol 2007; 143: 1009–1012.

2. Aldave A.J., Maus M., Rubin P.A. Advances in the management of lower eyelid retraction. Facial Plast Surg 1999; 15: 213–224.

3. Anatomy of the eyelids, lacrimal system and orbit. W: Clinical atlas of procedures in ophthalmic surgery. Albert D., Lucarelli M. (red.). AMA Press, Chicago 2004; 230–241.

4. Anderson R.L., Gordy D.D. The tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol 1979; 97: 2192–2196.

5. Bajaj M., Pushker N., Mahindrakar A. i wsp. Advancement of Whitnall’s ligament via the conjunctival approach for correction of congenital ptosis. Orbit 2004; 23: 153–159.

6. Bartley G.B., Kay P.P. Posterior lamellar eyelid reconstruction with a hard palate mucosal graft. Am J Ophthalmol 1989; 107: 609–612.

7. Başar E., Ozdemir H., Ozkan S. i wsp. Treatment of trichiasis with argon laser. Eur J Ophthalmol 2000; 10: 273–275.

8. Ben Simon G.J., Lee S., Schwarcz R.M. i wsp. External levator advancement vs Muller’s muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. Am J Ophthalmol 2005; 140: 426–432.

9. Ben Simon G.J., Macedo A.A., Schwarcz R.M. i wsp. Frontalis suspension for upper eyelid ptosis: evaluation of different surgical designs and suture material. Am J Ophthalmol 2005; 140: 877–885.

10. Bernardino C.R. Alternative etiology and surgical correction of acquired lower eyelid entropion. Ann Plast Surg 2007; 59: 229.

11. Bleyen I., Dolman P.J. The Wies procedure for management of trichiasis or cicatricial entropion of either upper or lower eyelids. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1612–1615.

12. Broughton W.L., Matthews J.G., Harris D.J. Congenital ptosis: results of treatment using lyophilized fascia lata for frontalis suspension. Ophthalmology 1982; 89: 1261–1266.

13. Burkat C.N., Lemke B.N. Anatomy of the orbit and its related structures. Otolaryngol Clin North Am 2005; 38: 825–856.

14. Caldato R., Lauande-Pimentel R., Sabrosa N.A. i wsp. Role of reinsertion of the lower eyelid retractor on involutional entropion. Br J Ophthalmol 2000; 84: 606–608.

15. Chang L., Olver J. A useful augmented lateral tarsal strip tarsorrhaphy for paralytic ectropion. Ophthalmology 2006; 113: 84–91.

16. Collin J.R.O., Rathbun J.E. Involutional entropion. A review with evaluation of a procedure. Arch Ophthalmol 1978; 96: 1058–1064.

17. Crawford J.S. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1956; 60: 672–678.

18. Crawford J.S. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata: A 20-year review. Ophthalmic Surg 1977; 8: 31–40.

19. Dalkiz M., Gokce H.S., Aydin A. i wsp. Gold weight implantation for rehabilitation of the paralysed eyelid. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 522–526.

20. Damasceno R.W., Heindl L.M., Hofmann-Rummelt C. i wsp. Pathogenesis of involutional ectropion and entropion: the involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Orbit 2011; 30: 132–139.

21. Damasceno R.W., Osaki M.H., Dantas P.E. i wsp. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27: 317–320.

22. Daoudi C., Chachadi K.O. Lezerek O. Whitnall’s ligament suspensiontechnique inptosia surgery. Ophtalmologie 2017; 40: 763–769.

23. de la Torre J., Simpson R.L., Tenenhaus M. i wsp. Using lower eyelid fascial slings for recalcitrant burn ectropion. Ann Plast Surg 2001; 46: 621–624.

24. Doxanas M.T., Dryden R.M. The use of sclera in the treatment of dysthyroid eyelid retraction. Ophthalmology 1981; 88: 887–894.

25. Dresner S.C., Karesh J.W. Transconjunctival entropion repair. Arch Ophthalmol 1993; 111: 1144–1148.

26. Dutton J.J. Surgical management of floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol 1985; 99: 557–560.

27. Dutton J.J., Tawfik H.A., DeBacker C.M. i wsp. Direct internal eyelash bulb extirpation for trichiasis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000; 16: 142–145.

28. Edelstein J.P., Dryden R.M. Medial palpebral tendon repair for medial ectropion of the lower eyelid. Ophthal Plast Reconstr Surg 1990; 6: 28–37.

29. Elner V.M., Hassan A.S., Frueh B.R. Graded full-thickness anterior blepharotomy for upper eyelid retraction. Arch Ophthalmol 2004; 122: 55–60.

30. Fasanella R.M., Servat J. Levator resection for minimal ptosis: another simple operation. Arch Ophthalmol 1961; 65: 493–496.

31. Feldstein M. Suture corection of senile entropion by inferior lid retraktor tuck. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1983; 2: 259–274.

32. Ferguson A.W., Chadha V., Kearns P.P. The not-so-lazy-T: a modification of medial ectropion repair. Surgeon 2006; 4: 87–89.

33. Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast Surg 2003; 27:193–204.

34. Fong K.C., Mavrikakis I., Sagili S. i wsp. Correction of involutional lower eyelid medial ectropion with transconjunctival approach retractor plication and lateral tarsal strip. Acta Ophthalmol Scand 2006; 84: 246–249.

35. Fox S.A. Complications of frontalis sling surgery. Am Ophthalmol 1967; 63: 758–762.

36. Fox S.A. Congenital ptosis. II. Frontalis sling. J Pediatr Ophthalmol 1966; 3: 25–28.

37. Fox S.A. Levator tucking. Ann Ophthalmol 1979; 11: 453– 456.

38. Fox S.A. Congenital ptosis. II. Frontalis sling. J Pediatr Ophthalmol 1966; 3: 25–28.

39. Frueh B.R. The mechanistic classification of ptosis. Ophthalmology 1980; 87: 1019–1021.

40. Garza R.M., Lee G.K., Press B.H.J. Tarsal ectropion repair and lower blepharoplasty:A case report and review of literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65: 249–251.

41. Glatt H.J., Putterman A.M., Fett D.R. Muller’s muscle-conjunctival resection procedure in the treatment of ptosis in Horner’s syndrome. Ophthalmic Surg 1990; 21: 93–96.

42. Goldberg R.A., Joshi A.R., McCann J.D., Shorr N. Management of severe cicatricial entropion using shared mucosal grafts. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1255–1259.

43. Gundeslioglu A.O., Selimoglu M.N., Bekerecioglu M. An frontalis sling operation using an autogenous en-bloc, fan-shaped tensor fascia lata graft for blepharoptosis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013; 66: 224–230.

44. Han K., Kang J. Tripartite frontalis muscle flap transposition for blepharoptosis. Ann Plast Surg 1993; 30: 224.

45. Hashikawa K., Tahara S., Nakahara M. i wsp. Total lower lid support with auricular cartilage graft. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 880–884.

46. Heimmel M.R., Enzer Y.R., Hofmann R.J. Entropion-ectropion: the influence of axial globe projection on lower eyelid malposition. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009; 25: 7–9.

47. Hotz F.C. Cited by: Nowinski T.S. Orbicularis oculi muscle extirpation in a combined procedure for involutional entropion. Ophthalmology 1991; 98: 1250–1256.

48. Ichinose A., Tahara S. Transconjunctival levator aponeurotic repair without resection of Muller’s muscle. Aesthetic PlastSurg2007; 31: 279–284.

49. Illig K.M. Eine neue operations method gegen lagopthamos. Klin Monatsbl Augenheilkd 1958: 132: 410–411.

50. Jayashankar N., Morwani K.P., Shaan M.J. i wsp. Customised gold weight eyelid implantation in paralytic lagophthalmos. J Laryngol Otol 2000; 122: 1088–1091.

51. Jobe R.P. A technique for lid loading in the management of the lagophthalmos of facial palsy. Plast Reconstr Surg 1974; 53: 29–32.

52. Johnson R.L.C., Collin J.R.O. Treatment of trichiasis with a lid cryoprobe. Br J Ophthalmol 1985; 69: 267–270.

53. Jones L.T. The anatomy of the lower eyelid and its relation to the cause and cure of entropion. Am J Ophthalmol 1960; 49: 29–36.

54. Jones L.T., Reeh M.J., Wobig J.L. Senile entropion. A new concept for correction. Am J Ophthalmol 1972; 74: 327–329.

55. Kakizaki H., Malhotra R., Madge S.N., Selva D. Lower eyelid anatomy: an update. Ann Plast Surg 2009; 63: 344–351.

56. Kakizaki H., Malhotra R., Selva D. Upper eyelid anatomy: an update. Ann Plast Surg 2009; 63: 336–343.

57. Kakizaki H., Zako M., Kinoshita S. i wsp. Posterior layer advancement of the lower eyelid retractor in involutional entropion repair. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007; 23: 292–295.

58. Kao C.H., Moe K.S. Retrograde weight implantation for correction of lagophthalmos. Laryngoscope 2004; 114: 1570–1575.

59. Karesh J.W., Fabreqa M.A., Rodriques M.M. i wsp. Polytetrafluoroethylene as an interpositional graft material for the correction of lower eyelid retraction. Ophthalmology 1989; 96: 419–423.

60. Kersten R.C., Kleiner F.P., Kulwin D.R. Tarsotomy for the treatment of cicatricial entropion with trichiasis. Arch Ophthalmol 1992; 110: 714.

61. Kęcik M. Efekty kliniczne lasera holmowego w leczeniu starczego podwinięcia powieki dolnej. Okulistyka 2001; 2: 55–58.

62. Kim D.W., Ali M.J. Modified retrograde approach to upper eyelid static loading. Laryngoscope 2007; 117: 2110–2114.

63. Lake S., Mohammad-Ali F.H., Khooshabeh R. Open sky Muller’s muscle conjunctiva resection for ptosis surgery. Eye 2003; 17: 1008–1012.

64. Leibovitch I., Leibovitch L., Dray J.P. Long-term results of frontalis suspension using autogenous fascia lata for congenital ptosis in children under 3 years of age. Am J Ophthalmol 2003; 136: 866–871.

65. Lessa S., Nanci M., Sebastia R. i wsp. Treatment of paralytic lagophthalmos with gold weight implants covered by levator aponeurosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009; 25: 189–193.

66. Liu D. Ptosis repair by single suture aponeurotic tuck. Surgical technique and long term results. Ophthalmology 1993; 100: 251–259.

67. Lucarelli M.J., Lemke B.N. Small incision external levator repair: technique and early results. Am J Ophthalmol 1999; 127: 637–644.

68. Matsuo K., Yuzihira S. Frontalis suspension with fascia lata for severe congenital blepharoptosis using enhanced involuntary reflex contraction of the frontalis muscle. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62: 480–487.

69. McCord C.D. Jr. The evaluation and management of the patient with ptosis. Clin Plast Surg 1988; 15: 169–184.

70. McNab A.A. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleepapnea. Ophthal Plast Reconstr Surg 1997; 13: 98–114.

71. Moss C.J., Mendelson B.C., Taylor G.I. Surgical anatomy of the ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 1475–1490.

72. Mourits M., Koornneef L. Lid lengthening by sclera interposition for eyelid retraction in Graves’ ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 1991; 75: 344–347.

73. Netland P.A., Sugrue S.P., Albert D.M. i wsp. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome. Involvement of tarsal elastin. Ophthalmology 1994; 101: 174–181.

74. Nunery W.R., Tannebaum M. Entropion, trichiasis, And distichiasis. Ophtalmic Surgery 3rd ed. New York: Raven Press, 1995: 221–230.

75. Older J.J. Levator aponeurosis surgery for the correction of acquired ptosis: analysis of 113 procedures. Ophthalmology 1983; 90: 1056–1059.

76. Olver J.M., Barnes J.A. Effective small-incision surgery for involutional lower eyelid entropion. Ophthalmology 2000; 107: 1982–1988.

77. Olver J.M., Sathia P.J., Wright M. Lower eyelid medial canthal tendon laxity grading. Ophthalmol 2001; 108: 2321–2325.

78. Pan Y., Zhang H., Yang L. i wsp. Correction of congenital severe ptosis by suspension of a frontal muscle flap overlapped with an inferiorly based orbital septum flap. Aesthetic Plast Surg 2008; 32: 604–612.

79. Pang N.K., Newsom R.W., Oestreicher J.H. i wsp. Fasanella-Servat procedure: indications, efficacy, and complications. Can J Ophthalmol 2008; 43: 84–88.

80. Piggot T.A., Niazi Z.B., Hodgkinson P.D. New technique of levator lengthening for the retracted upper eyelid. Br J Plast Surg 1995; 48: 127–131.

81. Putnam J.R., Nunery W.R., Tanenbaum M. i wsp. Blepharoptosis. W: Oculoplastic surgery. McCord C.D., Tanenbaum M., Nunery W.R. (red.). Raven Press, New York 1995; 175–200.

82. Putterman A.M., Urist M. Surgical treatment of upper eyelid retraction. Arch Ophthalmol 1972; 87: 401–405.

83. Quickert M.H., Rathbun E. Suture repair of entropion. Arch Ophtalmology 1971; 85: 304–305.

84. Reacher M.H., Munoz B., Alghassany A. i wsp. A controlled trial of surgery for trachomatous trichiasis of the upper lid. Arch Ophthalmol 1992; 110: 667–674.

85. Ridgway J.M., Larrabee W.F. Anatomy for blepharoplasty and brow lift. Facial Plast Surg 2010; 26: 177–185.

86. Ritleng P. Medial canthoplasty for treatment of severe lacrimal ectropion. Orbit 1989; 8: 49–56.

87. Rosner M., Bourla N., Rosen N. Eyelid splitting and extirpation of hair follicles using a radiosurgical technique for treatment of trichiasis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2004; 35: 116–122.

88. Rougraff P., Johnson T. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2001; 17: 281–287.

89. Schrom T., Goldhahn A., Stange T. The platinum chain as a new implant for lid loading. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257: 104–105.

90. Schwarz G.S., Spinelli H.M. Correction of upper eyelid retraction using deep temporal fascia spacer grafts. Plast Reconstr Surg 2008; 122: 765–774.

91. Scuderi N., Chiummariello S., De Gado F. i wsp. Surgical correction of blepharoptosis using the levator aponeurosis-Muller’smuscle complex readaptation technique: a 15-year experience. Plast Reconstr Surg 2008; 121: 71–78.

92. Shimizu Y., Nagasao T., Asou T. A new non-incisional correction method for blepharoptosis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: 2004–2012.

93. Shorr N., Christenbury J.D., Goldberg R.A. Tarsoconjunctival grafts for upper eyelid cicatricial entropion. Ophthalmic Surg 1988; 19: 316–320.

94. Small R.G., Sabates N.R., Burrows D. The measurement and definition of ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989; 5: 171–175.

95. Smith B. The “lazy-T” correction of ectropion of the lower punctum. Arch Ophthalmol 1976; 94: 1149–1150.

96. Sodhi P.K., Verma L. Surgery for trichiasis. Ophthalmology 2004; 111: 2147–2148.

97. Sodhi P.K., Verma L., Pandey R.M. i wsp. Appraisal of a modifi ed medial canthal plication for treating laxity of the medial lower eyelid. J Craniomaxillofac Surg 2005; 33: 205–209.

98. Stamler J.F., Tse D.T. A simple and reliable technique for permanent tarsorrhaphy. Arch Ophthalmol 1990; 108: 125–127.

99. Sullivan T.J., Collin J.R.O. Medial canthal resection: an effective long-term cure for medial ectropion. Br J Ophthalmol 1991; 75: 288–291.

100. Takahashi Y., Leibovitch I., Kakizaki H. Frontalis suspension surgery in upper eyelid blepharoptosis. Open Ophthalmol J 2010; 14: 91–97.

101. Tenzel R.R., Miller G.R., Rubenzik R. Cicatricial upper lid entropion. Arch Ophthalmol 1975; 93: 999–1000.

102. Thomas D.A., Khalifa Y.M. Temporalis fascia in the management of gold eyelid weight extrusion. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005; 21: 153–155.

103. Tillett C.W., Tillett G.M. Silicone sling in the correction of ptosis. Am J Ophthalmol 1966; 62: 521–523.

104. Tower R.N., Dailey R.A. Gold weight implantation: a better way? Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20: 202–206.

105. Tremolada C., Raffaini M., D’Orto O. i wsp. Temporal galeal fascia cover of custom-made gold lid weights for correction of paralytic lagophthalmos: long term evaluation of an improved technique. J Craniomaxillofac Surg 2001; 29: 355–359.

106. Tsai C.C., Lin T.M, Lai C.S. i wsp. Use of orbicularis oculi muscle flap for under corrected blepharoptosis with previous frontalis suspension. Br J Plast Surg 2000; 53: 473–476.

107. Tse D.T., Kronish J.W., Buus D. Surgical correction of lower-eyelid tarsal ectropion by reinsertion of the retractors. Arch Ophthalmol 1991; 109: 427–431.

108. Uddin J.M., Davies P.D. Treatment of upper eyelid retraction associated with thyroid eye disease with subconjunctival botulinum toxin injection. Ophthalmology 2002; 109: 1183–1187.

109. Wheeler J.M. Spastic-entropion correction by orbicularis transplantation. Am J Ophthalmol 1939; 22: 477–483.

110. Wies F.A. Spastic entropion. Trans Am Acad Ophthalmol Otolayrngol 1955; 59: 503–506.

111. Wojno T.H. Lid splitting with lash resection for cicatricial entropion and trichiasis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1992; 8: 287–289.

112. Ziegler S.L. Cited by: Dresner S.C., Karesh J.W. Transconjunctival entropion repair. Arch Ophthalmol 1993; 111: 1144–1148.

Przypisy

* Z zasobów Oddziału Okulistyki Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.