© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Książka afiliowana na rzecz Akademii Śląskiej, Wydział Nauk Medycznych, Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Natalia Pawlas

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Zespół

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: Małgorzata Rak

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23695-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.059

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

AUTORZY

Małgorzata Rak – lekarz specjalista medycyny ratunkowej i toksykologii klinicznej, doktor nauk medycznych. Autorka bestsellerowych książek z medycyny ratunkowej, a także publikacji naukowych, rozdziałów w podręcznikach, wykładowca akademicki. Kierownik Katedry i Kliniki Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Akademii Śląskiej. Zdobywająca doświadczenie kliniczne również na stażach zagranicznych, m.in. w szpitalu urazowym Hospital do Trabalhador w Kurytybie (Brazylia). Szczególnie oddana urazom i wszelkim stanom zagrożenia życia.

* * *

Oskar Fogiel – student ostatniego roku wydziału lekarskiego, pasjonat szeroko pojętych stanów ostrych, fascynujący się medycyną ratunkową. Aktywnie asystujący na dyżurach w SOR. Jako instruktor z powodzeniem szkoli innych, stawiając na naukę przez praktykę. Niejednokrotnie reprezentował swoją Alma Mater na szczeblu krajowym w zawodach symulacji medycznej. Uważny i skupiony na czynnościach manualnych, umiejący prawidłowo wykorzystać badania point-of-care, w tym USG.

Błażej Krawczyk – student ostatnich lat wydziału lekarskiego, regularnie asystujący na dyżurach lekarskich w SOR. Chętnie angażuje się w różne przedsięwzięcia, ostrożny w działaniu, rozumiejący zadania i obciążenia związane z opieką nad pacjentem w stanie nagłym, obiecujący początkujący ultrasonografista. Pomysłodawca napisania skryptu o gazometrii tętniczej.

Oskar Fogiel i Błażej Krawczyk są laureatami I miejsca Ogólnopolskich Zawodów Symulacji Medycznej Uczelni Medycznych „MedSiM Challenge 2024” organizowanych przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi.

Wygrana na dyżurze

Medycyna ratunkowa szczególnie lubi czynności proste, lecz znacząco zmieniające rozgrywkę. To tak jak w pokerze – blotka może się zmienić w wygraną za pomocą jednej czy dwóch kart. Gazometria tętnicza nie jest jokerem, ale może istotnie zmienić całe myślenie, a czasem nakierować na inne rozwiązania. Zawsze najistotniejszą i najtrudniejszą umiejętnością jest rozumowanie kliniczne – coś, czego uczymy się latami, rozwijamy, a czasem ograniczamy, bo w stanie nagłym nie potrzeba rozważań długości dzieł literatury światowej, a czasem byłoby to wręcz szkodliwe, gdyż unieruchamiające w bezruchu. Mając w rękach wynik z analizatora parametrów krytycznych, chwytamy coś więcej niż kawałek papieru – dostajemy narzędzie do oszukania śmierci, oszczędzenia potu i łez, poczucia się superbohaterem, do naszego rozwoju klinicznego.

Niezmiennie na dyżurach pojawiają się studenci i młodzi lekarze, którzy starają się przekuć wiedzę teoretyczną w jakże inną wiedzę kliniczną. To właśnie dzięki nim powstała ta książka, dzięki studentowi notującemu na odwrocie każdej gazometrii swoje przemyślenia, odpowiedzi na zadane pytania i wnioski kliniczne. Gdy zadał pytanie, czy nie warto by było spisać tego, o czym rozmawiamy przy łóżku pacjenta w skrypcie dla studentów, odpowiedź była natychmiastowa, a sam pomysł zaskakujący w swojej oczywistości i prostocie. Pasujący idealnie do idei medycyny ratunkowej! Dziękuję!

Małgorzata Rak

WYKAZ SKRÓTÓW

A MUDPILE CAT – akronim opisujący przyczyny kwasicy metabolicznej z poszerzoną luką anionową

ATLS – Klasyfikacja ATLS (Advanced Trauma Life Support)

ATP – adenozynotrifosforan

BD – niedobór zasad (base deficit)

BE – nadmiar zasad (base excess)

BEB – nadmiar zasad krwi (base excess of blood)

BEECF – nadmiar zasad płynu pozakomórkowego

BMI – wskaźnik masy ciała (body mass index)

COHb – karboksyhemoglobina

CRP – białko C-reaktywne (C-reactive protein)

ctHb – całkowite stężenie hemoglobiny, m.in. oksyhemoglobina, karboksyhemoglobina, methemoglobina

FiO₂ – nasycenie powietrza wdychanego tlenem (fraction of inspired oxygen)

GCS – Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale)

GOLD MARK – akronim opisujący przyczyny kwasicy metabolicznej z poszerzoną luką anionową

Hb – hemoglobina

HCO₃–act – aktualne stężenie jonu wodorowęglanowego

HCO₃–st – stężenie jonu wodorowęglanowego standaryzowane do pCO₂

HFNC – kaniula donosowa do wysokoprzepływowej tlenoterapii (high flow nasal cannula)

KUSMALE – akronim opisujący przyczyny kwasicy metabolicznej z poszerzoną luką anionową

LA – luka anionowa

metHb – methemoglobina

NADH – dinukleotyd nikotynoamidoadeninowy, forma zredukowana

NAD+ – dinukleotyd nikotynoamidoadeninowy, forma utleniona

n.p.m. – nad poziomem morza

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

pAO₂ – stężenie tlenu w pęcherzyku płucnym

pCO₂ – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla

pO₂/paO₂ – wysycenie krwi tętniczej tlenem

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

pvO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi napływającej do pęcherzyka

qSOFA – uproszczona skala oceny niewydolności wielonarządowej u pacjentów z sepsą (Quick Sequential Organ Failure Assessment Score)

SBE – standardowy nadmiar zasad (standard base excess)

SID – różnica między silnymi jonami (strong ion difference)

sO₂ – saturacja krwi badanej

SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy

USG – ultrasonografia

ZRM – zespół ratownictwa medycznego

1

Gazometria – to proste?

Małgorzata Rak

Badania typu point-of-care na stałe zapisały się w postępowaniu z pacjentem w stanie ciężkim z uwagi na szybkość wykonania i mnogość wniosków z tego płynących. Gazometria tętnicza jest obok ultrasonografii (USG) jednym z najcenniejszych dla lekarza narzędzi typu point-of-care. Badanie to obecnie wykonuje się na różnych typach analizatorów parametrów krytycznych, szybko, łatwo i przyjemnie. Gdyby jednak było przyjemne również w ocenie, dyskusje akademickie na temat patofizjologii równowagi kwasowo-zasadowej nie trwałyby ponad 140 lat. Niestety, mechanizmy odpowiedzialne za utrzymanie tej równowagi są wciąż nie do końca poznane – skomplikowane jak żywy organizm, który staramy się ocenić. W medycynie ratunkowej na ocenę gazometrii mają wpływ dodatkowe czynniki, nieodłączne w pracy z pacjentem w stanie zagrożenia życia: brak czasu, brak rozpoznania i konieczność pilnego leczenia. Nie da się zapamiętać skomplikowanych wzorów i wyliczać ich w obliczu konieczności wykonywania pilnych dodatkowych działań, by pacjent nie umarł. Nawet kalkulatory medyczne, choć stworzone, by ułatwić życie, są jednak w komputerze, a nie na sali R z pacjentem w stanie ciężkim. A naszym celem przy łóżku pacjenta nie są numerki, a zidentyfikowanie przyczyny jego stanu i leczenie. Dlatego medycyna ratunkowa znacznie upraszcza rozumienie gazometrii, co często tylko ociera się o prawdę, a nie jest jej wyznacznikiem.

Zwykle wynik z analizatora przedstawia parametry jak na rycinie 1.1.

RYCINA 1.1. Poszczególne składowe wyniku z analizatora parametrów krytycznych.

Wyniki różnią się w zależności od aparatu, jednak główne składowe badania pozostają takie same. Jeśli poza gazometrią i elektrolitami są oznaczone inne parametry, na przykład bilirubina, mocznik czy kreatynina, co jest jak najbardziej pożądane, przy interpretacji tych pomiarów trzeba dopuścić możliwość wyników fałszywych. Zwykle w trakcie oznaczenia można wybrać na aparacie, czy jest to próbka tętnicza, czy żylna, co będzie wówczas zaznaczone na wyniku. W niektórych przypadkach można również dopisać, ile pacjent otrzymuje tlenu, ponieważ informacja ta jest niezbędna do prawidłowej analizy wyniku. Część analizatorów może również pokazać wartość ciśnienia atmosferycznego (oznaczonego na wyniku jako Baro), co można wykorzystać do wyliczenia gradientu A-a.

Wyniki poszczególnych wartości zwykle są oflagowane strzałkami, jeśli odbiegają od normy (strzałka w dół – wynik poniżej normy, strzałka w górę – wynik powyżej normy), poza tym norma często jest napisana obok wyniku. Nie zawsze norma ta jest zgodna z ogólnie przyjętą. Przy niektórych parametrach jest podana szersza norma, niż przyjęto, lub norma nieskorygowana do płci (np. hemoglobina ma różną normę w zależności od płci). Ponadto można wydrukować wykres analizy gazometrii (ryc. 1.2) bez jej samodzielnej interpretacji, co jednak bywa opatrzone błędami (jak każda analiza, vide automatyczna analiza EKG).

Badanie z analizatora jest więc wynikiem szerszym niż czysta analiza parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. Czasem badanie to wykonuje się, by szybko otrzymać wynik hemoglobiny czy elektrolitów i wówczas nie jest istotne, czy badamy krew żylną, czy tętniczą.

Jeśli pacjent zgłasza krwawienie z przewodu pokarmowego, można po pierwsze, szybko ocenić stężenie hemoglobiny, po drugie, kontrolować je w krótkich odstępach czasu, po trzecie (najbardziej skomplikowane), wstępnie ocenić, czy mamy cechy niewydolności wątroby (a co za tym idzie zaburzenia krzepnięcia lub ryzyko żylaków przełyku). Jeśli pacjent zgłasza, że nie może chodzić, jest słaby lub po prostu nie wie, co mu jest, ale czuje się chory, szybkie badanie z analizatora pozwoli nie tylko wstępnie ocenić, czy nie ma niedokrwistości, ale również czy pacjent nie ma zaburzeń elektrolitowych mogących powodować bradykardię lub osłabienie mięśni. Jest to badanie niezwykle przydatne, gdy mamy pacjenta z blokiem przedsionkowo-komorowym III stopnia i akcją serca 30/min – czasem stężenie potasu wyjaśnia, dlaczego tak jest. Wielokrotnie zdarzało się, że u pacjenta „niemogącego chodzić” (tylko we własnym odczuciu, bo przecież przeszedł na leżankę) stężenie potasu przekraczało 7–8 mmol/l. Z kolei hiponatremia może powodować bóle brzucha, wymioty, zaburzenia świadomości, bóle głowy – szybki rzut oka na wynik z analizatora i już jedna z przyczyn dolegliwości pacjenta jest sprawdzona. Wykonanie tego badania przyśpiesza wdrożenie leczenia o co najmniej 1,5 godziny.

RYCINA 1.2. Automatyczny wykres analizy gazometrii tętniczej.

Istotnym aspektem są jednostki miary, w których wyniki są podane. Jest to szczególnie ważne w przypadku podstawiania jakichkolwiek wartości do wzorów, ponieważ jednostki muszą być zgodne. W przypadku elektrolitów można się spotkać zarówno z wartościami w miliekwiwalentach na litr (mEq/l), jak i milimolach na litr (mmol/l). W przypadku jonów jednowartościowych (Na⁺, K⁺, Cl–) wynik w mEq/l można bezpośrednio przełożyć na mmol/l. W przypadku jonów dwuwartościowych (Ca²⁺, Mg²⁺) stosunek wartości w mEq/l do mmol/l jest jak 2:1. Glikemię podaną w mg/dl można zamienić na mmol/l, jeśli wynik w mg/dl podzielimy przez 18, natomiast w przypadku mocznika wynik w mg/dl trzeba podzielić przez 2,8, by zamienić go na mmol/l.

Przy doświadczeniu w tej procedurze krew tętniczą najszybciej można pobrać z tętnicy promieniowej jeszcze w trakcie słuchania wywiadu od Zespołu Ratownictwa Medycznego czy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, gdy pacjent jest jeszcze na noszach. Bardzo często, gdy jest przenoszony na leżankę, to wynik gazometrii jest już dostępny. Pobranie krwi z pachwiny jest zdecydowanie dłuższą procedurą – naczynie jest, co prawda, większe, więc teoretycznie można łatwiej trafić, ale dostęp do tego naczynia jest przykryty ubraniami, a często również potężną fałdą tłuszczu. Zdarza się, że do pobrania gazometrii z tętnicy udowej potrzeba dwóch osób (jedna trzyma brzuch), a ponadto jeśli jest wykonywana na ślepo (bez użycia USG), często jednak zostaje pobrana krew żylna lub mieszana. Jeśli z jakiegokolwiek powodu chcemy pobrać krew z tętnicy udowej, to najszybciej wykonać to pod kontrolą USG. Czasem pacjent ma tak nasiloną miażdżycę tętnic, że pobranie z tętnicy promieniowej jest praktycznie niemożliwe, bo zmiażdżycowane, twarde naczynie odsuwa się od igły, mimo że w nie trafiamy.

Zaletą pobrania krwi z tętnicy promieniowej jest fakt, że wymaga to tylko uwidocznienia nadgarstka, oczywiście dobrze jeśli pacjent ma wyczuwalne tętno na tej tętnicy. Nawet jeśli tętno jest nitkowate lub niemal niewyczuwalne, doświadczony klinicysta często bez problemu pobierze krew z tego naczynia. Najlepiej jest jednym palcem wyczuć tętno na tętnicy promieniowej, małą igłę (pomarańczową) prowadzić pod kątem 45 stopni do skóry, ścięciem do góry i starać się wcelować w tętnicę (ryc. 1.3). Jeśli jest problem, to po pierwsze, upewnij się, że ucisk palca wyczuwającego tętnicę jest na tyle delikatny, że nie blokuje przepływu krwi przez naczynie. Po drugie, mały kaliber igły wymusza cierpliwość – daj krwi chwilę czasu, by pojawiła się w strzykawce, nie przesuwaj igły za szybko. Po trzecie, można delikatnie podnieść igłę, nie wysuwając jej, tak by na palcu wyczuć, czy igła jest w tym samym miejscu co tętnienie i względem tego odczucia ewentualnie igłę przesunąć (ryc. 1.4).

RYCINA 1.3. Ułożenie palca i igły przy pobieraniu krwi z tętnicy promieniowej.

RYCINA 1.4. Ułożenie palca i igły przy pobieraniu krwi z tętnicy promieniowej.

Pobranie krwi z tętnicy udowej wykonuje się pod większym kątem – jeśli jest robione na ślepo, może być wykonane nawet pod kątem prostym pomiędzy dwoma palcami, którymi wyczuwa się tętno. Jeśli jest robione pod kontrolą USG (zdecydowanie zalecane, zmniejsza liczbę błędów i przyśpiesza samo pobranie!), wówczas na środku ekranu ustaw obraz naczynia, wbij igłę na wysokości znacznika w połowie głowicy tak, by za chwilę zobaczyć igłę na ekranie (ryc. 1.5). Wówczas przesuń delikatnie głowicę dogłowowo, przesuń dalej igłę, by znów ją zobaczyć w USG i powtarzaj te dwa ruchy, aż igła wejdzie do naczynia (metoda out of plane pobrania).

Pamiętaj, żeby używać jak najmniejszej igły, ale zwróć uwagę na jej długość – czy sięgnie do naczynia. Im bardziej pionowo wejdzie igła, tym dalej sięgnie, ale tym trudniej będzie ją kontrolować w USG. Teoretycznie można wykorzystać metodę in plane pobrania, jeśli pacjent jest w miarę szczupły. Wówczas wchodząca igła oraz naczynie są cały czas uwidocznione na ekranie USG. W przypadku obfitych fałdek tłuszczu jest to jednak trudne do wykonania.

RYCINA 1.5. Schemat pobrania gazometrii tętniczej pod kontrolą USG metodą out of plane.

Teoretycznie przed kaniulacją tętnicy promieniowej należy wykonać test Allena, jednak w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) jest to często całkowicie niemożliwe – pacjenci „erkowi” rzadko współpracują na tyle, by ten test wykonać, ponadto ich krążenie obwodowe jest zaburzone. Po pobraniu gazometrii należy odpowiednio długo przytrzymać ucisk w miejscu pobrania, by uniknąć powikłań. W przypadku przewidywanej konieczności wielokrotnego pobierania gazometrii tętniczej wprowadza się cewniki tętnicze, by uniknąć wielokrotnego nakłuwania naczynia. W aspekcie zakładania cewnika test Allena jest niezwykle istotny i konieczny do wykonania.