© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: Iwona Żurecka-Sobczak, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego, prof. dr hab. n. med. Zbigniew Włodarczyk

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r. (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5890-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

Mgr piel. Dorota Bartnik

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Warszawa

Dr n. med. Dorota Broniszczak-Czyszek

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Lic. piel. Jolanta Budny

Centralny Szpital Kliniczny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. n. med. Roman Danielewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. med. Piotr Domagała

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. n. med. Piotr Fiedor

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr inż. Łukasz Górski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Jabłecki

Oddział Chirurgii Ogólnej, Pododdział Replantacji Kończyn, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Szpital im. św. Jadwigi Śląskiej, Trzebnica

Mgr piel. Jolanta Jagoda

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Blok Operacyjny, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Dr hab. n. med. Tomasz Jakimowicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lek. Małgorzata Jasińska

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Warszawa

Prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Mgr piel. Irena Kańtoch

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Gliwice

Mgr piel. Ewa Karmańska

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Lek. Wojciech Karolak

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr piel. Edyta Karpeta

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr piel. Małgorzata Kiedos

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr piel. Marta Kotomska

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Łukasz Krakowczyk

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Gliwice

Lek. Michał Kręt

Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Bartosz Kubisa

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w Szczecinie, Zdunowo

Prof. dr hab. med. Mariusz Kuśmierczyk

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Warszawa

Mgr Klaudia Lasota-Stożek

Blok Operacyjny, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. med. Marcin Maruszewski

Collegium Medicum, Wydział Medyczny Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego

Lic. piel. Danuta Maria Mateuszuk

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Warszawa

Mgr piel. Aldona Michalak

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. med. Grzegorz Michalak

Zakład Ratownictwa Medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lic. piel. Marzena Mitman

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Szpital im. św. Jadwigi Śląskiej, Trzebnica

Mgr piel. Anna Nagadowska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Blok Operacyjny Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Prof. dr hab. med. Sławomir Nazarewski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lic. piel. Ewa Nosarzewska

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lic. piel. Natalia Olszyna

Blok Operacyjny, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w Szczecinie, Zdunowo

Lic. piel. Joanna Ostas

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr piel. Barbara Owcorz

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Gliwice

Dr hab. n. med. Marek Pacholczyk

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. n. med. Rafał Paluszkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr hab. n. med. Janusz Trzebicki

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lek. Maciej Urlik

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Lic. piel. Anna Wąsik

Centralny Szpital Kliniczny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr piel. Marzena Witkowska

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. med. Jacek Wojarski

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med., dr n. o zdr. Paweł Ziemiański

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. med. Krzysztof Zieniewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedmowa

Książka, którą Państwu przekazujemy, przeznaczona jest dla pielęgniarek operacyjnych pracujących bądź chcących podjąć pracę na transplantacyjnych blokach operacyjnych. Umożliwi ona zapoznanie się z przebiegiem zabiegów transplantacyjnych oraz z instrumentarium zarówno studentom wszystkich kierunków medycznych, jak i młodym adeptom sztuki chirurgicznej.

W polskiej literaturze medycznej mamy niedostatek wydawnictw poświęconych pracy pielęgniarek na blokach operacyjnych, a w szczególności brak jest opracowań dotyczących pracy na transplantacyjnych blokach operacyjnych. Blok operacyjny w chirurgicznej klinice transplantacyjnej jest najważniejszym miejscem i sercem tego przedsięwzięcia. Doświadczenie codziennej pracy na bloku operacyjnym wymusza zastosowanie rutynowych działań, które w istotny sposób zmniejszają trudności organizacyjne i radykalnie usprawniają pracę zespołów. Oczekiwanym skutkiem tak ustalonych procedur jest uniknięcie sporów kompetencyjnych między poszczególnymi stronami biorącymi udział w zabiegach operacyjnych.

W procedurze pobrania i przeszczepienia narządu bierze udział zwykle około dwudziestu osób. Ważnym ogniwem zespołu są pielęgniarki operacyjne, które uczestniczą w czynnościach dotyczących pobrania, przechowywania i przeszczepiania narządów. Od ich wiedzy, umiejętności i wyszkolenia zależy w dużej mierze sprawna praca zespołów, a tym samym dobre wyniki leczenia. Opracowane standardy i zawarte w nich procedury postępowania oraz instrukcje, unormowane przepisami i zwyczajami, gwarantują bezpieczeństwo, powtarzalność i co za tym idzie – wysoką jakość wykonywanych czynności.

Nowoczesna pielęgniarka operacyjna zatrudniona na bloku transplantacyjnym nie tylko przygotowuje instrumentarium, lecz także aktywnie uczestniczy w zabiegach oraz sprawuje opiekę nad chorymi w okresie okołooperacyjnym. Jest ona odpowiedzialna za zapewnienie bezpieczeństwa choremu w zakresie swojej działalności, od jej wiedzy, rzetelności i wnikliwości zależy w ogromnym stopniu powodzenie zabiegu transplantacji. Powinna postępować skutecznie i sprawnie także w nagłych sytuacjach, mieć doświadczenie w zakresie pełnienia różnych ról i wykonywania zadań pielęgniarskich na sali operacyjnej. Nowoczesna pielęgniarka operacyjna osobiście przyczynia się do utrzymania standardów profesjonalnej pracy na bloku operacyjnym, wprowadza w życie procedury postępowania i sama je tworzy. Wiedzę na temat technik operacyjnych i standardów pielęgniarskich – wobec braku polskich odpowiedników – musi czerpać z fachowej literatury zagranicznej.

Ideą tej książki, poza uzupełnieniem wskazanej powyżej luki w dostępnej literaturze, jest zebranie w jednym miejscu standardów i schematów postępowania pielęgniarskiego na transplantacyjnym bloku operacyjnym.

W książce przedstawiono zagadnienia dotyczące sprzętu, znieczulenia i podstawowych technik operacyjnych, ze szczegółowym omówieniem etapów zabiegów, co pozwoli na świadome w nich uczestnictwo. Jest ona swoistym przewodnikiem, który – mamy nadzieję – będzie stanowił pomoc w codziennej pracy pielęgniarek operacyjnych, również tych instrumentariuszek, które nie pracują w klinikach transplantacyjnych, lecz w szpitalach, gdzie odbywają się pobrania narządów do przeszczepienia od dawców zmarłych i nierzadko spotykają się dwa czy trzy zespoły pobierające w tym celu różne narządy.

W podręczniku opisano także pracę koordynatora transplantacyjnego, przebieg pobrania i przeszczepienia narządów unaczynionych i stosowane techniki operacyjne. W pierwszych rozdziałach podane są informacje ogólne, dotyczące przygotowania sali operacyjnej, dawcy i pacjenta do zabiegu. Opisany jest sposób ułożenia chorego na stole operacyjnym i techniki znieczulenia. W dalszej części przedstawione są techniki operacyjne z punktu widzenia instrumentariuszki oraz potrzebne do zabiegu instrumentarium.

Książka powstała dzięki zaangażowaniu się i doświadczeniu pielęgniarek operacyjnych i chirurgów transplantacyjnych z całej Polski.

Praca na bloku operacyjnym jest wysiłkiem zespołowym, w którym istotną rolę odgrywa także szkolenie młodych pielęgniarek operacyjnych i chirurgów. Dzielenie się wiedzą i doświadczeniem jest częścią naszej pracy, która jest także naszą pasją. Mamy nadzieję, że książka spełni oczekiwania Koleżanek i Kolegów.

Marta Kotomska

Edyta Karpeta

Roman Danielewicz

1. Zespół transplantacyjny – współpraca profesjonalistów
- Marta Kotomska, Aldona Michalak, Edyta Karpeta, Roman Danielewicz

Transplantacje są złożonymi, trudnymi i kosztownymi procedurami medycznymi. Do ich przeprowadzenia potrzebny jest nie tylko wysokiej jakości sprzęt, lecz także odpowiednio przygotowany, odpowiedzialny, doświadczony i wielospecjalistyczny zespół.

Przeszczepienie narządów wymaga pracy zespołowej i nie mniej ważne od chirurgów role przypadają tu anestezjologom, pielęgniarkom i innemu personelowi bloku operacyjnego. Pacjent na bloku operacyjnym nie może być pozostawiony bez kontroli nawet na krótki czas. Tylko profesjonalizm i wzajemne zaufanie wszystkich osób zaangażowanych w przeszczepienie sprawiają, że podjęty przez zespół wysiłek będzie ukoronowany sukcesem – pomyślnym wynikiem leczenia pacjenta.

Do zespołów transplantacyjnych dobierani są ludzie, którzy odbyli zwykle wieloletnie szkolenia w przodujących ośrodkach polskich i zagranicznych. Dzięki temu udaje się uniknąć tzw. krzywej uczenia (learning curve) dotyczącej zabiegów przeszczepiania narządów bądź ją skrócić. Zarówno lekarze, jak i pielęgniarki posiadają, oprócz wiedzy ogólnochirurgicznej, także wiedzę w zakresie diagnostyki, leczenia i prowadzenia pooperacyjnego chorych ze schyłkową niewydolnością narządów.

Praca zespołu transplantacyjnego wiąże się z dużym obciążeniem psychicznym wszystkich jego członków. Jest to związane m.in. z pracą pod presją czasu, stopniem trudności wykonywanych zabiegów, koniecznością utrzymania stałej uwagi i koncentracji, jak również z dyspozycyjnością (zwykle ingerującą w życie prywatne).

Pielęgniarki operacyjne i chirurdzy zespołu transplantacyjnego, oprócz pracy w macierzystym szpitalu, biorą także udział w pobraniach narządów w innych szpitalach na terenie całej Polski. Ze względu na specyfikę tej pracy (życie „pod telefonem”, w stałej gotowości do działania) jest to zajęcie obciążające zarówno fizycznie, jak i psychicznie. Wpływają na to ciężar odpowiedzialności związany z wysokim stopniem skomplikowania zabiegu, częsty kontakt z materiałem zakaźnym, pełna dyspozycyjność i wyjazdy do pobrań narządów w godzinach nocnych.

Pielęgniarka operacyjna z transplantacyjnego zespołu wyjazdowego musi być przygotowana do pracy w warunkach różnych bloków operacyjnych. Często sale zabiegowe w innych placówkach nie są dostatecznie przygotowane do tak skomplikowanych procedur, a ich personel mimo życzliwości i chęci nie jest w stanie pomóc, nie zawsze znając specyfikę zabiegów transplantacyjnych. W takich sytuacjach pielęgniarka „wyjazdowa” jest zdana na samą siebie.

Czynnikiem stresującym jest pozostawanie w ciągłej gotowości, nierzadko długie oczekiwanie na wyjazd do pobrania narządów, a co się z tym wiąże – zaburzone życie rodzinne i brak możliwości zaplanowania swojego wolnego czasu. Wielogodzinne nocne wyjazdy do znacznie oddalonych od jednostki macierzystej szpitali, często w niedostosowanych do tego karetkach, stwarzają dodatkowo zagrożenie osobistego bezpieczeństwa zespołu wyjazdowego i nie pozwalają na odpoczynek w czasie podróży. Presja czasu powoduje, że kierowcy zwykle jadą szybko, nie zawsze dostatecznie biorąc pod uwagę warunki drogowe. W takich sytuacjach pojawia się napięcie czy uczucie dyskomfortu psychicznego i fizycznego, co niewątpliwie jest kolejnym czynnikiem stresogennym dla członków zespołu transplantacyjnego.

Kolejnym wyzwaniem jest stały kontakt członków zespołu transplantacyjnego z atmosferą towarzyszącą śmierci dawcy narządów (zwykle osoby, której zgon na podstawie kryteriów neurologicznych stwierdza komisja). Mimo że umieranie jest procesem naturalnym, którego nie da się powstrzymać, śmierć, zwłaszcza nagła, jest doświadczeniem wywołującym wiele negatywnych emocji.

Otrzymując wezwanie do wyjazdu, pielęgniarki operacyjne, pochłonięte przygotowaniami niezbędnego sprzętu, zwykle nie mają czasu na zebranie innych informacji poza czasem i miejscem pobrania oraz zakresem zabiegu (pobranie wielonarządowe). Nagłe zetknięcie się z sytuacją, kiedy dawcą narządów są dzieci lub osoby bardzo młode, wyzwala silne uczucia – głównie opuszczenia, żalu i braku nadziei. Może to wpływać negatywnie na funkcjonowanie pielęgniarki w trakcie pobierania narządów. Przeżycia i emocje związane z tą procedurą przenosi ona także do własnego domu, co skutkuje obawą o zdrowie najbliższych, nadmiernym lękiem o życie dziecka oraz utratą poczucia bezpieczeństwa.

Dalsza część współdziałania zespołu transplantacyjnego, przygotowanie i przeszczepienie narządów to trudna, wielogodzinna i skomplikowana procedura.

Zabieg ten, dający szanse na wyzdrowienie biorcy narządu, mimo odpowiedniej wiedzy i przygotowania zespołu obarczony jest ryzykiem wystąpienia często groźnych powikłań.

Świadomość odpowiedzialności za zdrowie pacjenta jest również obciążająca emocjonalnie. Opóźniona czynność przeszczepionej nerki powoduje zwykle „jedynie” czasowy powrót biorcy do leczenia dializami, natomiast w przypadku takich komplikacji przy przeszczepieniu wątroby, serca czy płuc sytuacja staje się znacznie groźniejsza, a powikłania mogą być o wiele trudniejsze do opanowania i skutkować nawet śmiercią biorcy.

Przeszczepianie narządów z racji swej unikalności jest obiektem zainteresowania lekarzy i studentów spoza zespołu transplantacyjnego. Z tego powodu pielęgniarka operacyjna musi, oprócz asystowania do zabiegu, zwracać uwagę na sterylność pola operacyjnego, stolika bocznego oraz narzędzi i sprzętu, co dodatkowo zwiększa napięcie i stres.

Mimo to pielęgniarka operacyjna musi zachować w takich sytuacjach spokój, opanowanie i profesjonalizm, a jednocześnie próbować rozładować czasami napiętą atmosferę. Opisane powyżej okoliczności mogą po dłuższym czasie powodować występowanie problemów emocjonalnych oraz zespołu wypalenia zawodowego.

Przeszczepianie narządów od dawców żywych (nerki, fragment wątroby), pomimo że nie towarzyszą temu opisane powyżej okoliczności i negatywne emocje, również jest dla zespołów transplantacyjnych bardzo obciążające psychicznie. W Polsce żyjący dawcy narządów są spokrewnieni genetycznie bądź prawnie lub emocjonalnie związani z biorcą, często są to rodzice oddający dziecku nerkę lub fragment wątroby.

Przy tego typu pobraniach i przeszczepieniach pielęgniarki operacyjne i chirurdzy odczuwają podwójny stres związany z operowaniem zdrowej osoby – dawcy narządu oraz z operowaniem biorcy. Szczególnie w tego typu przeszczepieniach całą procedurę należy przygotować i wykonać perfekcyjnie, biorąc pod uwagę nie tylko skuteczność przeprowadzenia przeszczepienia (przywrócenie zdrowia lub uratowanie życia biorcy), lecz także konieczność minimalizacji ryzyka związanego z operacją dawcy.

2. Przygotowanie przedoperacyjne biorcy
- Marta Kotomska, Edyta Karpeta, Roman Danielewicz

2.1. Identyfikacja pacjenta i narządu

Błędy w identyfikacji pacjentów w chirurgii i w transplantologii to jedno z największych zagrożeń dla ich bezpieczeństwa. Dostrzegając to zagrożenie, ustawodawca zobowiązał szpitale do jednoznacznej identyfikacji osób zatrudnionych w szpitalach, a także pacjentów w nich leczonych. Wskazuje na to Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654) w artykule 36. Od stycznia 2013 roku obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 roku nakładające na szpitale obowiązek zaopatrzenia pacjenta w znak identyfikacyjny w postaci np. opaski na rękę i wskazujący na dane, jakie identyfikują jednoznacznie pacjenta (imię, nazwisko, data urodzenia).

Podobnie w odniesieniu do medycyny transplantacyjnej uregulowano w sposób nawet bardziej restrykcyjny identyfikację zarówno biorców, jak i dawców, przy jednoczesnej ochronie danych osobowych obu stron, w szczególności w przypadku przeszczepienia narządów od dawców zmarłych. Oznakowanie przeszczepów to jednocześnie realizacja obowiązku śledzenia odległych losów, z możliwością identyfikacji ich biorców nawet po wielu latach. Celowi temu służy specyficzne oznakowanie poszczególnych przeszczepów i ich biorców – dane te gromadzone są w rejestrach transplantacyjnych prowadzonych przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do spraw Transplantacji „Poltransplant”. Przepisy te znajdują się w kilku artykułach rozdziału 7a Ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. 2005 Nr 169 poz. 1411 z późn. zm.). Na tej podstawie wydano w 2017 roku właściwe rozporządzenie Ministra Zdrowia, w którym określono sposób tworzenia niepowtarzalnego oznakowania umożliwiającego identyfikację dawcy komórek, tkanek i narządów. Takie oznakowanie ma być umieszczane po przeszczepieniu komórek, tkanek lub narządów w dokumentacji medycznej biorcy. W rejestrach transplantacyjnych jest możliwość wygenerowania i wydrukowania właściwych numerów, które powinny towarzyszyć narządom od chwili pobrania aż do przeszczepienia. Ma to na celu uniknięcie pomyłek co do identyfikacji i alokacji narządów i biorców.

2.2. Przygotowanie pacjenta

2.2.1. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Przy układaniu pacjenta na stole operacyjnym współpracuje ze sobą zespół chirurgiczny i anestezjologiczny. Układanie rozpoczyna się po zakończeniu przygotowywania anestezjologicznego.

Pacjenta układamy na plecach na macie żelowej i/lub podgrzewanych materacach w celu uniknięcia wychłodzenia i powstania odleżyn. Należy pamiętać, aby jego skóra nie miała styczności z metalowymi częściami stołu, oraz zwracać uwagę, czy poszczególne części ciała nie dotykają się bezpośrednio. Powinno się unikać całkowitego zdejmowania okrycia z chorego przytomnego ze względu na poszanowanie jego intymności i godności. Można go obnażyć w czasie układania, jeśli to jest konieczne, dopiero po znieczuleniu ogólnym. Należy uwzględnić jego indywidualne ograniczenia i problemy, np. brak ruchomości w stawach, i zabezpieczyć poszczególne części ciała przed ich porażeniami spowodowanymi długotrwałym uciskiem. Po ułożeniu pacjenta przykrywa się jednorazowym prześcieradłem i materacem grzewczym.

Głowę chorego układamy tak, aby kark był podparty, a odcinek szyjny kręgosłupa nie był nadmiernie wygięty. Ramiona układamy na wyścielonej szynie, lekko odwiedzione pod kątem nie większym niż 90°, unikając napięcia nerwów splotu barkowego.

Pasy mocujące zakładamy po wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego, 5–10 cm powyżej kolan, unikając zbyt mocnego napięcia. Jednorazową elektrodę (obojętną) bierną zakłada pielęgniarka pomagająca (lotna) na suchą, nieowłosioną skórę na kończynach, jak najbliżej miejsca operowanego, tak aby nie obciążać ciała przepływem wstecznym prądu.

2.2.2. Dezynfekcja pola operacyjnego

Pacjentom zaleca się kąpiel (prysznic) całego ciała z zastosowaniem środka antyseptycznego przed przyjściem na blok operacyjny. W przypadku dużego owłosienia należy rozważyć strzyżenie miejsca operowanego jednorazową strzyżarką chirurgiczną, na oddziale, bezpośrednio przed wysłaniem chorego na blok operacyjny.

Skóra miejsca operowanego powinna zostać umyta mydłem dezynfekcyjnym i wytarta do sucha bezpośrednio przed dezynfekcją. Pole operacyjne dezynfekuje lekarz, po chirurgicznym umyciu i dezynfekcji rąk. Operator jest odpowiedzialny za jakość dezynfekcji i wielkość zdezynfekowanej powierzchni pola operacyjnego.

Należy przestrzegać czasu dezynfekcji, która powinna trwać 3–5 minut. Dezynfekcję powinno się przeprowadzić okrężnymi ruchami, zaczynając od miejsca planowanego cięcia, przesuwając się koliście ku obwodowi. Po osiągnięciu najdalszego obwodu tupfer używany do dezynfekcji jest odrzucany. Skórę dezynfekuje się 3 razy, za każdym razem odrzucając tupfer. Dezynfekowanej powierzchni nie wolno wycierać do sucha, środek dezynfekcyjny powinien sam wyschnąć. Zdezynfekowana powierzchnia musi być większa od planowanego pola operacyjnego wyznaczonego przez serwety operacyjne. Należy pamiętać, aby podczas dezynfekcji nie zalać stołu operacyjnego, ponieważ może dojść do poparzenia chorego w czasie używania elektrokoagulacji podczas zabiegu.

2.2.3. Obłożenie pola operacyjnego

Po całkowitym wyschnięciu środka dezynfekcyjnego na skórze pacjenta można przystąpić do obłożenia pola operacyjnego jałowymi serwetami. Obłożenie powinno spełniać normy PN-EN 13795:2011, charakteryzować się dobrą absorpcyjnością, wytrzymałością na rozciąganie, brakiem pylenia i dobrym przyleganiem. Pole operacyjne obkładają chirurdzy z pomocą instrumentariuszki asystującej, ubrani w jałowe fartuchy i rękawice chirurgiczne.

3. Opieka anestezjologiczna podczas pobrania narządów i znieczulenie do ich przeszczepienia

3.1. Opieka anestezjologiczna przed pobraniem narządów i podczas ich pobrania
- Joanna Ostas, Janusz Trzebicki

Wstęp

Opieka nad zmarłym dawcą podczas pobrania narządów nie jest procedurą, którą z oczywistych względów można określać jako znieczulenie. Opieka anestezjologiczna ma na celu ochronę narządów, które zostaną pobrane i przeszczepione biorcy. Od ich stanu zależy zdrowie, a niekiedy życie biorcy. Znieczulenie to procedura anestezjologiczna, która zapewnia pacjentom podczas operacji sen, niepamięć, bezbolesność, miorelaksację oraz homeostazę i jest ukierunkowana na przywrócenie wszystkich funkcji życiowych po zakończeniu zabiegu. W obu powyższych procedurach mogą być stosowane te same leki, ale w innym celu.

Utrzymanie prawidłowej perfuzji narządów przez odpowiednią płynoterapię, zastosowanie egzogennych katecholamin, zachowanie normotermii i hamowanie reakcji współczulnej na bodźce chirurgiczne przyczyniają się do ograniczenia uszkodzenia pobieranych narządów. W celu ograniczenia reakcji układu krążenia na endogenne katecholaminy stosowane są opioidy i gazy anestetyczne. Reakcja hemodynamiczna u dawcy (wzrost ciśnienia tętniczego, tętna, zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego) w odpowiedzi na bodźce nocyceptywne spowodowane urazem chirurgicznym występuje niezależnie od pośrednictwa wyższych ośrodków mózgowia. Z tego względu, nawet przy wyłączeniu czynności pnia mózgu, podczas procedury pobrania narządów mogą występować gwałtowne reakcje układu krążenia (np. masywny skurcz naczyń). Hamowanie ich poprzez podanie opioidów i wziewnych leków anestetycznych chroni narządy dawcy przed uszkodzeniem.

Leki zwiotczające mięśnie są podawane podczas pobrania narządów w celu wyłączenia odruchów powstających na poziomie rdzenia kręgowego. Bodziec nocyceptywny pobudza receptory obwodowe, które przekazują impuls do neuronów ruchowych w rdzeniu, a ich aktywacja powoduje skurcz mięśni. Odruchy rdzeniowe są często opisywane u dawców ze stwierdzoną śmiercią mózgu. Mogą one być dyskretne, ale niekiedy są to odruchy złożone i skurcz dotyczy licznych mięśni. Ich wyłączenie jest konieczne w celu prawidłowego przeprowadzenia procedury pobrania narządów.

Przygotowanie stanowiska anestezjologicznego

■ Standardowe wyposażenie (patrz podrozdz. 3.2.5).

■ Kontrola sprawności sprzętu (według obowiązującej listy kontrolnej w danej jednostce).

Transport na salę operacyjną

■ Dawca jest transportowany na salę operacyjną dopiero w sytuacji, gdy wszystkie zespoły transplantacyjne są przygotowane do pobrania narządów.

■ Transport odbywa się z zachowaniem standardów – jak przy transporcie pacjentów z niewydolnością wielonarządową.

■ Obowiązują monitorowanie funkcji życiowych, wentylacja mechaniczna respiratorem transportowym oraz zapewnienie dostępności sprzętu do resuscytacji.

Ułożenie dawcy na stole operacyjnym

■ Na plecach, kończyny górne wzdłuż ciała.

■ Zabezpieczenie ciała pasami przed zsunięciem się podczas zmian pozycji stołu operacyjnego.

■ Zastosowanie materacy grzewczych w celu utrzymania normotermii.

Opieka anestezjologiczna przed rozpoczęciem operacji pobrania narządów

■ Kontrola dokumentacji medycznej:

■ identyfikacja dawcy;

■ protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgu;

■ potwierdzona grupa krwi;

■ karta monitorowania parametrów życiowych z oddziału;

■ karta zleceń z oddziału;

■ pozostała dokumentacja medyczna dawcy.

■ Kontrola dostępów naczyniowych (liczba, drożność, konieczność założenia dodatkowych).

■ Kontrola leków podawanych dawcy (wlewy kroplowe, pompy strzykawkowe, zgodność z dotychczasowymi zleceniami).

■ Przygotowanie do monitorowania funkcji życiowych, podaży płynów i leków:

■ naklejenie elektrod i podłączenie kardiomonitora;

■ założenie czujnika pulsoksymetru (na palec ręki, płatek ucha);

■ podłączenie układu oddechowego respiratora do rurki intubacyjnej lub tracheotomijnej i czujnika kapnografu;

■ podłączenie układu monitorującego ciśnienie tętnicze do kaniuli wprowadzonej do tętnicy;

■ podłączenie do monitora sondy do pomiaru temperatury głębokiej;

■ kontrola połączenia zbiornika na mocz z cewnikiem w pęcherzu moczowym;

■ kontrola dostępności leków i płynów infuzyjnych;

■ podłączenie wlewów kroplowych i pomp strzykawkowych do dostępów naczyniowych.

■ Ocena układu oddechowego i wentylacji mechanicznej:

■ drożność rurki intubacyjnej lub tracheotomijnej (osłuchanie szmerów oddechowych nad oboma polami płucnymi, ocena parametrów wentylacji na monitorze respiratora aparatu do znieczulenia);

■ analiza parametrów wymiany gazowej (pulsoksymetria, kapnometria, wykonanie badania gazometrycznego);

■ nastawienie optymalnych parametrów wentylacji (objętość oddechowa, częstość oddechów, ciśnienia wentylacji, stężenie wdechowe tlenu) na podstawie analizy parametrów wymiany gazowej.

■ Ocena układu krążenia:

■ zapis elektrokardiograficzny na kardiomonitorze (czynność serca – czy jest miarowa, częstość serca, ocena załamków P, Q, R, S, T i odcinków P-Q i Q-T, szerokość QRS);

■ parametry inwazyjnego ciśnienia tętniczego, ośrodkowego ciśnienia żylnego (przed pierwszym pomiarem należy wyzerować układ pomiarowy);

■ określenie stopnia wypełnienia łożyska naczyniowego, zapotrzebowania na płynoterapię i katecholaminy (na podstawie analizy parametrów hemodynamicznych);

■ analiza innych parametrów hemodynamicznych, gdy wykorzystywane są specjalistyczne metody monitorowania układu krążenia (np. ECHO przezprzełykowe, cewnik Swana–Ganza).

■ Ocena wyjściowej diurezy, temperatury centralnej, prawidłowej ochrony gałek ocznych przed wysychaniem (zastosowanie żelu okulistycznego i odpowiednie zaklejenie powiek górnych).

Opieka anestezjologiczna podczas operacji pobrania narządów

■ Zakres monitorowania podczas zabiegu:

■ czynność elektryczna serca (kardiomonitor);

■ ciągły inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego;

■ pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego;

■ pomiary hemodynamiczne – opcjonalnie, np. pojemność minutowa serca, systemowy opór obwodowy (wymagany odpowiedni sprzęt monitorujący);

■ parametry wentylacji mechanicznej (monitor respiratora aparatu do znieczulenia);

■ parametry wymiany gazowej (pulsoksymetria, kapnometria, wyniki badań gazometrycznych);

■ pomiar ciągły temperatury centralnej (np. przełykowy, rektalny lub w pęcherzu moczowym);

■ pomiar diurezy godzinowej (skalowany pojemnik na mocz);

■ pomiar stężenia glukozy (glukometr), jonów i hemoglobiny (aparat do monitorowania parametrów krytycznych).

■ Leki i płyny infuzyjne:

■ anestetyki wziewne (np. sewofluran, desfluran);

■ opioidy (np. fentanyl, sufentanyl);

■ leki zwiotczające mięśnie (np. cisatrakurium, wekuronium, pankuronium);

■ katecholaminy (noradrenalina, adrenalina, dobutamina);

■ atropina;

■ glukoza 10%, 20% i 40%;

■ insulina krótko działająca;

■ preparaty wapnia, magnezu, potasu;

■ krystaloidy (np. 0,9% NaCl, zbilansowane krystaloidy);

■ koloidy (np. żelatyny), obecnie stosowane wyjątkowo.

Opieka anestezjologiczna w czasie pobrania płuc
- Klaudia Lasota-Stożek, Michał Kręt

U dawców przygotowywanych do pobrania płuc bardzo dużą rolę odgrywa postępowanie przed samym zabiegiem pobrania wielonarządowego. Konieczna jest pełna diagnostyka obrazowa oraz ocena funkcji płuc.

Badania wykonywane na etapie kwalifikacji płuc do przeszczepienia to:

■ RTG klatki piersiowej;

■ tomografia komputerowa – wykonywana w przypadkach wątpliwych, np. przy podejrzeniu urazu lub zmian zapalnych;

■ badanie bakteriologiczne popłuczyn oskrzelowych;

■ kilkukrotna ocena gazometrii krwi tętniczej.

Na tym etapie postępowania wprowadza się również reżim płynowy: nie są podawane dożylnie roztwory krystaloidów, w miarę możliwości – jeżeli pozwala na to stabilność układu krążenia – stosuje się ujemny bilans płynów.

Tuż przed zaplanowanym pobraniem wielonarządowym zespół transplantacyjny dokonuje ostatecznej oceny płuc. Wykonywana jest ocena bronchoskopowa, z pobraniem popłuczyn oskrzelowych do badania bakteriologicznego. Po bronchoskopii, po około 10 minutach wentylacji z wartościami PEEP = 10 cm H₂O i FiO₂ = 100%, dokonuje się redukcji PEEP do 5 cm H₂O, po czym wykonuje się ostateczną ocenę wartości gazometrii krwi tętniczej.

Podczas zabiegu pobrania wielonarządowego, po otwarciu klatki piersiowej i obu opłucnych, płuca są dokładnie oceniane makroskopowo. W szczególności poszukuje się ognisk niedodmy części płatów lub cech zmian rozedmowych. Ewentualną niedodmę – jeżeli obejmuje tylko część płata – próbuje się rozprężyć za pomocą wykonania manewru „rekrutacji” workiem oddechowym. Jeżeli niedodma jest masywna, np. obejmuje cały płat i nie da się jej rozprężyć, to zwykle płuca nie są zakwalifikowane do przeszczepienia. W kolejnym etapie dokonuje się kaniulacji tętnicy płucnej. Mniej więcej na 3 minuty przed podaniem roztworu plegicznego do tętnicy płucnej podawany jest roztwór epoprostenolu (0,5 mg/50 ml, w czasie 0,5–1 minuty). Podanie epoprostenolu powoduje rozkurcz łożyska naczyniowego płuc, ale także spadek ciśnienia systemowego – w ten sposób płuca są przygotowywane do podania roztworu plegicznego. Następnie płuca zostają maksymalnie rozprężone za pomocą worka oddechowego, a tchawica zaklemowana, do tętnicy płucnej podawany jest roztwór plegiczny (Lungprotect) w objętości około 5000 ml, który przepływa przez naczynia płucne, a następnie odsysany jest z lewego przedsionka serca – z okolic ujścia żył płucnych, poza pole operacyjne. Po wycięciu płuc podaje się 1000–2000 ml roztworu plegicznego wstecznie do żył płucnych. Następnie płuca są pakowane i przygotowywane do transportu w specjalistycznej lodówce.

Zadania zespołu anestezjologicznego

Przed nacięciem skóry:

■ Optymalizacja parametrów układu krążenia przez płynoterapię i podaż katecholamin w celu utrzymania prawidłowej perfuzji narządów.

■ Optymalizacja wentylacji płuc i wymiany gazowej poprzez korekcję parametrów wentylacji i stężenia wdechowego tlenu w celu zachowania odpowiedniego utlenowania hemoglobiny.

■ Korekcja stężenia jonów i glukozy w celu zachowania izojonii i normoglikemii.

■ Opcjonalnie podanie antybiotyku (na podstawie posiewów biorcy) w celu ograniczenia ryzyka zakażenia biorcy.

■ Podaż anestetyku wziewnego i opioidu w celu zahamowania reakcji współczulnej na bodźce chirurgiczne.

■ Podaż leków zwiotczających mięśnie w celu wyłączenia odruchów powstających na poziomie rdzenia kręgowego.

W okresie preparowania tkanek i naczyń:

■ Płynoterapia uzupełniająca straty.

■ Farmakoterapia stabilizująca układ krążenia.

■ Podanie heparyny dożylnie przed zaklemowaniem naczyń w celu ułatwienia optymalnego wypłukania pobieranych narządów płynem prezerwacyjnym.

Po zatrzymaniu czynności serca:

■ Odłączenie respiratora i monitorów.

■ Zatrzymanie wlewów dożylnych.

Po zakończeniu operacji:

■ Toaleta pośmiertna – usunięcie rurki intubacyjnej lub tracheotomijnej, wkłuć, cewników i sond.

■ Zaopatrzenie miejsc po wkłuciach.

■ Przekazanie ciała do odpowiedniego pomieszczenia.

Uwagi końcowe

Opieka anestezjologiczna nad zmarłym dawcą podczas procedury pobrania narządów wymaga:

■ odpowiedniego przygotowania stanowiska anestezjologicznego;

■ szczegółowej kontroli dokumentacji medycznej;

■ zapewnienia optymalnej homeostazy organizmu dawcy w celu ochrony narządów do momentu ich pobrania.

Źle przygotowana i przeprowadzona opieka nad zmarłym dawcą może doprowadzić do zagrożenia zdrowia lub życia biorcy.

3.2. Techniki znieczulenia do przeszczepienia narządów jamy brzusznej
- Joanna Ostas, Janusz Trzebicki

3.2.1. Techniki znieczuleń

Znieczulenie ogólne

W większości ośrodków transplantacyjnych znieczulenie ogólne do transplantacji narządów jamy brzusznej jest postępowaniem rutynowym.

Składowe takiego znieczulenia to:

■ odwracalna utrata świadomości – sen anestetyczny i niepamięć wsteczna;

■ analgezja – zniesienie bólu;

■ miorelaksacja – zniesienie napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych.

Etapy znieczulenia

■ Indukcja – wprowadzenie do znieczulenia:

■ oddychanie 100% tlenem przez maskę twarzową (około 5 minut);

■ podanie dożylne opioidu i ewentualnie benzodwuazepiny – premedykacja;

■ podanie dożylnych anestetyków (niekiedy wziewnych) – utrata przytomności, bezdech;

■ wentylacja płuc przez maskę twarzową;

■ podanie leków zwiotczających mięśnie.

■ Intubacja tchawicy – zabezpieczenie dróg oddechowych i umożliwienie wentylacji mechanicznej:

■ zaprzestanie wentylacji przez maskę twarzową;

■ wprowadzenie łopatki laryngoskopu do jamy ustnej, a następnie nad nagłośnię i wizualizacja szpary między strunami głosowymi;

■ wprowadzenie pod kontrolą wzroku rurki intubacyjnej między strunami głosowymi do tchawicy;

■ wypełnienie balonu uszczelniającego rurki intubacyjnej;

■ podłączenie proksymalnego końca rurki intubacyjnej do układu oddechowego respiratora;

■ osłuchanie stetoskopem obu pól płucnych podczas ręcznej wentylacji workiem oddechowym w celu kontroli prawidłowego położenia rurki intubacyjnej w tchawicy;

■ jednoczasowa kontrola stężenia wydechowego dwutlenku węgla na monitorze aparatu do znieczulenia, potwierdzająca prawidłową intubację;

■ umocowanie rurki intubacyjnej przylepcem do twarzy pacjenta;

■ kontrola ustawienia parametrów wentylacji na respiratorze aparatu do znieczulenia i włączenie wentylacji mechanicznej respiratorem.

■ Kondukcja – podtrzymanie znieczulenia:

■ podaż anestetyków wziewnych za pomocą specjalnych parowników zintegrowanych z aparatem do znieczulenia lub anestetyków dożylnych przez pompę strzykawkową;

■ podaż dożylna opioidów (wlew ciągły lub bolusy);

■ podaż dożylna leków zwiotczających mięśnie (wlew ciągły lub bolusy);

■ wentylacja mechaniczna płuc mieszaniną tlenu z powietrzem respiratorem aparatu do znieczulenia.

■ Wyprowadzenie ze znieczulenia – wybudzenie pacjenta:

■ ograniczenie dawkowania leków zwiotczających, anestetyków i opioidów pod koniec operacji;

■ odwrócenie bloku nerwowo-mięśniowego i przywrócenie prawidłowej siły mięśniowej (odpowiednio długi czas od ostatniej dawki leku zwiotczającego, podanie leków przyspieszających powrót siły mięśniowej);

■ ocena spontanicznej wydolności oddechowej pacjenta – parametry wentylacji mierzone przez monitor respiratora aparatu do znieczulenia;

■ ocena stopnia powrotu świadomości;

■ spełnienie kryteriów ekstubacji:

– powrót siły mięśniowej i spontanicznej wentylacji,

– obecny odruch kaszlowy,

– wykonywanie prostych poleceń,

– parametry wymiany gazowej optymalne dla danego pacjenta (wartości saturacji hemoglobiny tlenem – pulsoksymetria i wydechowego dwutlenku węgla – kapnometria),

– stabilność układu krążenia,

– adekwatna analgezja,

– normotermia;

■ ekstubacja – usunięcie rurki intubacyjnej z tchawicy.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Technikę znieczulenia regionalnego (przewodowego) można wykorzystać jako alternatywę dla znieczulenia ogólnego lub łącznie. Jej zastosowanie wymaga jednak pełnej akceptacji i współpracy ze strony pacjenta oraz operatora. Jest to metoda, która optymalnie zabezpiecza analgezję śród- i pooperacyjną przy zastosowaniu ciągłej infuzji roztworu opioidów i środków znieczulenia miejscowego do cewnika umieszczonego w przestrzeni zewnątrzoponowej. Jako samodzielna technika znieczulenia ogranicza zapotrzebowanie na anestetyki i analgetyki dożylne oraz eliminuje konieczność stosowania leków zwiotczających mięśnie. Podczas operacji nie następuje utrata przytomności, pacjent oddycha samodzielnie z suplementacją tlenu, a leki sedacyjne są podawane jedynie w celu zapewnienia komfortu pacjenta.

Decyzja o zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego musi być podjęta na podstawie indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka.

Wykonanie znieczulenia

■ Przygotowanie zestawu i leków do wykonania znieczulenia.

■ Ustawienie pacjenta w pozycji siedzącej lub na boku na stole operacyjnym.

■ Założenie sterylnych rękawiczek.

■ Dezynfekcja i obłożenie chirurgiczne obszaru pleców.

■ Identyfikacja palpacyjna przestrzeni międzykręgowej Th8–9 lub Th9––10.

■ Znieczulenie skóry lekiem miejscowo znieczulającym.

■ Wprowadzenie igły Tuohy w wybranej przestrzeni międzykręgowej, pod odpowiednim kątem, w kierunku rdzenia kręgowego.

■ Dołączenie na końcu proksymalnym igły strzykawki niskooporowej wypełnionej 0,9% NaCl. Wprowadzając igłę, anestezjolog wywiera stały nacisk na tłok strzykawki.

■ Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej następuje w momencie, gdy stwierdzany jest nagły spadek oporu na tłoku strzykawki.

■ Po odłączeniu strzykawki przez igłę wprowadzany jest specjalny cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej, a igła jest usuwana.

■ Na końcu proksymalnym cewnika montowany jest łącznik do strzykawki i odpowiedni filtr.

■ Miejsce wprowadzenia cewnika na skórze jest zabezpieczane jałowym opatrunkiem.

■ Pacjenta układa się na plecach.

■ Lek miejscowo znieczulający (np. bupiwakaina, ropiwakaina) najczęściej wraz z opioidem jest podawany przez cewnik w odpowiednim stężeniu i objętości.

■ Po upływie około 20 minut należy określić zakres (skuteczność) blokady na podstawie zaniku odczuwania niskiej temperatury przez pacjenta w obszarze operacyjnym.

■ Po potwierdzeniu odpowiedniego zakresu znieczulenia można rozpocząć operację lub przystąpić do indukcji znieczulenia ogólnego.

Zalety:

■ Optymalna analgezja śród- i pooperacyjna.

■ Zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, co ogranicza działania niepożądane: niewydolność oddechową, senność, nudności, wymioty, świąd skóry, zaburzenia perystaltyki jelit.

Powikłania i ograniczenia:

■ Możliwość wystąpienia rzadkich powikłań związanych z wprowadzeniem cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej:

■ krwiak zewnątrzoponowy;

■ ropień;

■ uszkodzenie korzeni nerwów;

■ incydentalne nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej z następczymi popunkcyjnymi bólami głowy.

■ Wystąpienie toksyczności leków miejscowo znieczulających.

■ Metoda jest przeciwwskazana u chorych poddawanych terapii przeciwpłytkowej, leczeniu przeciwzakrzepowemu doustnymi antykoagulantami lub heparynami drobnocząsteczkowymi w dawkach terapeutycznych.

Znieczulenie międzypowięziowe

Obecnie coraz częściej wykorzystywane są blokady obwodowe nerwów zaopatrujących obszar operacji, tzw. znieczulenia międzypowięziowe. Są to znieczulenia, które wykonywane po indukcji znieczulenia ogólnego zapewniają analgezję w czasie zabiegu i we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Znieczulenie regionalne obszaru operacji może być przeprowadzone przez podanie odpowiedniej objętości leków miejscowo znieczulających do przestrzeni powięziowej zawartej pomiędzy poszczególnymi mięśniami, w której przebiegają nerwy. Do tego rodzaju znieczulenia należy blokada w przestrzeni mięśnia poprzecznego brzucha (Transversus Abdominis Plane – TAP).

Wykonanie blokady

■ Przygotowanie igły echogenicznej (dobrze widocznej w USG) lub zestawu igły i cewnika, leków miejscowo znieczulających.

■ Przygotowanie aparatu USG, założenie osłony sterylnej na sondę liniową.

■ Założenie sterylnych rękawiczek.

■ Ułożenie pacjenta na plecach po indukcji znieczulenia ogólnego.

■ Dezynfekcja skóry po stronie operowanej.

■ Wprowadzenie pod kontrolą USG igły do przestrzeni TAP – zawartej pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha, gdzie przebiegają gałęzie przednie ośmiu par nerwów rdzeniowych od Th7 do L1, które zaopatrują przednio-boczną ścianę jamy brzusznej.

■ Zdeponowanie leku miejscowo znieczulającego w przestrzeni TAP.

■ Wprowadzenie cewnika w celu prowadzenia analgezji pooperacyjnej, gdy blokada jest wykonywana po operacji.

■ Zabezpieczenie jałowym opatrunkiem miejsca wyprowadzenia cewnika.

Powikłania występują bardzo rzadko. Zaliczamy do nich: nakłucie wątroby, podanie leków dootrzewnowo, nakłucie jelita z powstaniem krwiaka oraz wystąpienie toksyczności leków miejscowo znieczulających.

3.2.2. Metody znieczulenia i monitorowania do operacji przeszczepienia nerki

Wstęp

Do operacji przeszczepienia nerki (kidney transplantation – KTx) ostateczna kwalifikacja anestezjologiczna i uzyskanie świadomej zgody pacjenta na znieczulenie, ze względu na pilny charakter tej procedury, odbywają się najczęściej w dniu zabiegu. Decyzja o zastosowaniu danego rodzaju znieczulenia, leków anestetycznych i strategii płynoterapii oraz adekwatnego monitorowania śródoperacyjnego jest podejmowana na podstawie wiedzy dotyczącej techniki operacji, klinicznej oceny stanu ogólnego pacjenta, wyników badań laboratoryjnych i obrazowych oraz danych o chorobach współistniejących.

Znieczulenie powinno zapewnić pacjentowi bezbolesność i zachowanie homeostazy, a chirurgowi odpowiednie warunki do przeprowadzenia zabiegu.

Kwalifikacja i świadoma zgoda na znieczulenie

■ Wymagana dokumentacja medyczna:

■ kwalifikacja do przeszczepienia;

■ protokół z ostatniego zabiegu hemodializy (ocena odwodnienia pacjenta) lub informacja o prowadzonych dializach otrzewnowych (czy płyn dializacyjny z otrzewnej został usunięty przed zabiegiem);

■ pisemna zgoda na operację po rozmowie z operatorem;

■ badania laboratoryjne – potwierdzona grupa krwi z oznaczonymi przeciwciałami, morfologia, elektrolity (Na, K, Mg, Ca), albuminy, zasób zasad, stężenie glukozy, pełny koagulogram, kreatynina, mocznik, hormony tarczycy (gdy istnieją wskazania);

■ badania dodatkowe – radiogram klatki piersiowej, elektrokardiogram, echokardiografia (przezklatkowa lub przezprzełykowa), próba wysiłkowa (gdy istnieją wskazania), koronarografia (gdy istnieją wskazania).

■ Ocena kliniczna stanu ogólnego pacjenta.

■ Przeprowadzenie rozmowy przedoperacyjnej w celu poinformowania pacjenta o planowanym znieczuleniu oraz interwencjach medycznych i ich ryzyku.

■ Pisemna świadoma zgoda na znieczulenie (do lat 16 zgoda rodziców, 16––18 lat zgoda pacjenta i rodziców, opcjonalnie zgoda opiekuna prawnego).

Przygotowanie pacjenta i stanowiska do znieczulenia

Przed przybyciem pacjenta na blok operacyjny:

■ Obowiązujący czas na czczo przed znieczuleniem to minimum 6 godzin dla pokarmów stałych i 2 godziny dla płynów klarownych – nie dotyczy leków doustnych, które chory musi przyjąć przed operacją (np. leki immunosupresyjne, kardiologiczne).

■ U chorych na cukrzycę leki doustne hipoglikemizujące lub insuliny podawane podskórnie są zastępowane w okresie okołooperacyjnym przez dożylne krótko działające insuliny.

■ W profilaktyce przeciwzakrzepowej stosowane są specjalne pończochy i/lub systemy sekwencyjnego ucisku kończyn dolnych. Bandażowanie nóg jest nieefektywne.

■ Wyposażenie stanowiska do znieczulenia zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 roku w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (patrz podrozdz. 3.2.5).

■ Kontrola sprawności sprzętu anestezjologicznego przez pielęgniarkę anestezjologiczną i anestezjologa potwierdzona w odpowiednim protokole.

■ Przygotowanie niezbędnych leków i płynów infuzyjnych oraz ustalenie dostępności zamówionych składników krwi.

Przyjęcie na blok operacyjny:

■ Przedstawienie pacjentowi zespołu anestezjologicznego.

■ Identyfikacja pacjenta:

■ potwierdzenie danych – imię, nazwisko, PESEL lub data urodzenia i porównanie z danymi w dokumentacji medycznej;

■ potwierdzenie rodzaju operacji, strony zabiegu i porównanie z dokumentacją medyczną oraz kontrola, czy zaznaczono miejsce operacji.

■ Kontrola dokumentacji:

■ zgoda na zabieg i znieczulenie;

■ potwierdzona grupa krwi (sprawdzić zgodność danych pacjenta);

■ wyniki wymaganych badań laboratoryjnych i obrazowych;

■ wyniki konsultacji przedoperacyjnych;

■ karta zleceń z poświadczonym podpisem pielęgniarki przyjęciem przez chorego doustnej immunosupresji i ewentualnie leków kardiologicznych;

■ sprawdzenie zleceń dotyczących profilaktyki antybiotykami i schematu immunosupresji.

■ Potwierdzenie ewakuacji płynu dializacyjnego u chorego dializowanego otrzewnowo.

■ Poinformowanie pacjenta o procedurach związanych ze znieczuleniem i ryzyku ich przeprowadzenia.

Na sali operacyjnej:

■ Ułożenie na stole operacyjnym:

■ pozycja na plecach, optymalnie na ogrzewanym materacu żelowym;

■ kończyny górne odwiedzione do 90°, ułożone na podpórkach, zabezpieczone przed uciskiem i przeprostem w stawach ramiennych i łokciowych;

■ szczególnej uwagi wymaga ochrona przetoki tętniczo-żylnej przed jakimkolwiek uciskiem;

■ kończyny dolne lekko zgięte w stawach kolanowych (np. podłożony półwałek żelowy);

■ okrycie pacjenta, najlepiej materacem grzewczym na ciepłe powietrze;

■ zabezpieczenie pacjenta specjalnymi pasami przed zsunięciem się ze stołu operacyjnego.

■ Podłączenie monitorowania funkcji życiowych:

■ naklejenie elektrod EKG na klatkę piersiową i podłączenie przewodów kardiomonitora;

■ założenie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną (w żadnym przypadku mankiet nie może być założony na kończynę z przetoką tętniczo-żylną) i podłączenie do monitora;

■ założenie czujnika pulsoksymetru (na palec lub płatek ucha) i podłączenie do monitora;

■ naklejenie na czoło pacjenta elektrody do monitorowania głębokości snu i podłączenie do monitora bispektralnej analizy elektroencefalogramu (bispectral index – BIS) – opcjonalnie.

■ Zabezpieczenie dostępu naczyniowego:

■ założenie kaniuli (wenflon) do żyły obwodowej na kończynie górnej;

■ zabronione jest kaniulowanie żył na kończynie z przetoką tętniczo-żylną;

■ przy braku możliwości uzyskania typowego obwodowego dostępu naczyniowego konieczne są kaniulacja żyły szyjnej zewnętrznej lub wprowadzenie cewnika naczyniowego do żyły centralnej;

■ dostęp do naczyń centralnych przez wprowadzenie cewnika przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową prawą bądź lewą jest standardowo wykonywany po indukcji znieczulenia;

■ zalecane jest wykorzystanie ultrasonografii (USG) do identyfikacji naczyń żylnych, co ułatwia procedurę kaniulacji i ogranicza jej ewentualne powikłania;

■ tylko w wyjątkowych sytuacjach (brak innego dostępu naczyniowego) można wykorzystać istniejący cewnik dializacyjny, jednak należy pamiętać o usunięciu z niego heparyny i bezwzględnej aseptyce.

Znieczulenie do operacji przeszczepienia nerki

■ Znieczulenie ogólne.

■ Znieczulenie zewnątrzoponowe – ta technika znieczulenia nie jest postępowaniem standardowym do KTx i może być stosowana jedynie przez doświadczonych anestezjologów.

■ Znieczulenie połączone to zastosowanie dwóch technik – znieczulenia ogólnego z zewnątrzoponowym.

■ Znieczulenie międzypowięziowe – wykorzystywane jest w KTx jako technika wspomagająca analgezję śród- i pooperacyjną, pozwalająca na ograniczenie zapotrzebowania na analgetyki i ich działań niepożądanych.

Monitorowanie i postępowanie anestezjologiczne

Podczas KTx stosowane jest standardowe monitorowanie funkcji życiowych:

■ Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego.

■ Kardiomonitor.

■ Pulsoksymetria.

■ Kapnometria.

■ Stężenie wdechowo-wydechowe gazów oddechowych.

■ Analizator anestetyków wziewnych.

■ Ocena siły mięśniowej.

■ Pomiar temperatury ciała przez sondę wprowadzoną do przełyku (możliwość oceny temperatury centralnej).

■ Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) poprzez cewnik wprowadzony do żyły głównej górnej (ŻGG). OCŻ jest parametrem, na podstawie którego można pośrednio ocenić wypełnienie łożyska naczyniowego, a tym samym obciążenie wstępne serca i monitorować skuteczność płynoterapii. Monitorowanie OCŻ powinno być oparte na zmianie jego wartości w czasie, a nie na pojedynczych wynikach.

■ Pomiar diurezy.

Postępowanie anestezjologiczne podczas KTx powinno zapewnić optymalną homeostazę pacjenta i odpowiednie warunki dla operatora:

■ Antybiotyki są podawane na około 60 minut przed nacięciem skóry i niekiedy podawanie jest kontynuowane w okresie pooperacyjnym.

■ Immunosupresja rozpoczęta przed KTx jest uzupełniona podczas operacji przez podanie metylprednizolonu w krótkim wlewie dożylnym, w dawce określonej w protokole stosowanym w danym ośrodku transplantacyjnym.

■ Do najczęściej stosowanych płynów infuzyjnych należy roztwór 0,9% NaCl podawany w dużych objętościach, nawet do 60–90 ml/kg mc.

■ Coraz częściej wykorzystywane są krystaloidy zbilansowane, których skład jonowy, włącznie z jonami potasu, jest bardziej zbliżony do osocza.

■ Duże objętości przetoczeń wynikają z konieczności uzupełnienia płynów utraconych podczas przedoperacyjnej dializy.

■ Optymalne wypełnienie łożyska naczyniowego zwiększa obciążenie wstępne serca, co przy prawidłowej jego kurczliwości powoduje wzrost objętości wyrzutowej serca i zwiększa przepływ krwi przez przeszczepioną nerkę.

■ Zaleca się utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego podczas reperfuzji w granicach 80–90 mm Hg.

■ W celu wymuszenia diurezy po reperfuzji przeszczepu stosuje się furosemid. W piśmiennictwie podawane dawki wahają się od 40 do 250 mg, co wskazuje na brak ustalonego standardu.

■ Obecnie, wobec braku dowodów naukowych, nie ma wskazań do stosowania dopaminy w dawkach 1–3 μg/kg mc./min („dawka nerkowa”), co miało rozszerzać naczynia nerkowe i zwiększać diurezę poprzez działanie na receptory dopaminergiczne.

■ Przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych jest konieczne, gdy hematokryt (Ht) < 25%, a hemoglobina (Hb) < 7 g%. U chorych z chorobą wieńcową zaleca się utrzymanie stężenia Hb na poziomie 9–10 g%.

■ Wskazania do przetaczania osocza świeżo mrożonego, koncentratu krwinek płytkowych czy koncentratów czynników krzepnięcia są bardzo ograniczone. Należy je podawać jedynie w przypadkach klinicznych objawów skazy krwotocznej.

Uwagi końcowe

Dobór optymalnego znieczulenia, odpowiednia opieka śródoperacyjna, adekwatne monitorowanie oraz sprawnie wykonany zabieg pozwalają na szybką ekstubację na sali operacyjnej i przekazanie pacjenta na oddział wybudzeniowy lub pooperacyjny w celu dalszego leczenia. Wszystkie elementy operacji mogą wpływać na końcowy sukces, jakim jest podjęcie prawidłowej czynności przez przeszczepioną nerkę.

3.2.3. Metody znieczulenia i monitorowania do operacji przeszczepienia trzustki i jednoczasowego przeszczepienia trzustki z nerką

Wstęp

Do operacji jednoczasowego przeszczepienia trzustki z nerką (simultaneous pancreas and kidney transplantation – SPKT) lub samej trzustki (pancreas transplantation alone – PTA) kwalifikacja i uzyskanie świadomej zgody na znieczulenie oraz przygotowanie pacjenta i stanowiska do znieczulenia są przeprowadzane zgodnie z procedurami stosowanymi do KTx (patrz podrozdz. 3.2.2).

Należy jednak pamiętać, że kandydatami do operacji PTA lub SPKT są często osoby słabowidzące lub niewidzące z powodu powikłań cukrzycy. W tej sytuacji wymagane jest odczytanie treści zgody na znieczulenie w obecności świadków, którzy powinni potwierdzić pisemnie zgodę pacjenta. Również postępowanie personelu medycznego w tej grupie chorych, podczas przygotowania do znieczulenia, musi uwzględniać ten rodzaj niepełnosprawności. Każda czynność dotycząca pacjenta powinna być sygnalizowana i omówiona.

Chorzy z wieloletnią cukrzycą mają opóźnione opróżnianie żołądka (gastropareza) spowodowane neuropatią cukrzycową układu autonomicznego i mimo odpowiedniego upływu czasu od ostatniego posiłku nie dochodzi u nich do całkowitego opróżnienia żołądka. Zwiększa to ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową podczas intubacji. Z tego powodu procedurę indukcji znieczulenia przeprowadza się tak jak u osób z pełnym żołądkiem – szybka indukcja znieczulenia i intubacja z manewrem Sellicka (ucisk chrząstki pierścieniowatej – prewencja regurgitacji treści żołądkowej do dróg oddechowych).

Pacjenci zakwalifikowani do SPKT lub PTA wymagają ścisłej kontroli glikemii podczas całego okresu okołooperacyjnego. Monitorowanie stężenia glukozy we krwi pacjenta wymaga dostępności na każdym etapie przygotowania i znieczulenia zwalidowanego glukometru, dożylnych roztworów glukozy i insuliny krótko działającej. Ciężka hipoglikemia może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Znieczulenie

Do SPKT lub PTA wykorzystywane jest znieczulenie ogólne lub połączone zewnątrzoponowe z ogólnym. Najczęściej stosowane jest samo znieczulenie ogólne. Techniki znieczulenia opisano w podrozdziale 3.2.1. Jedyną różnicą przy wykonywaniu znieczulenia zewnątrzoponowego, w porównaniu do KTx, jest miejsce wprowadzenia cewnika. Najczęściej jest to przestrzeń międzykręgowa Th7–8 ze względu na konieczność uzyskania wyższego zakresu blokady czuciowej przy przeszczepianiu trzustki.

W tej grupie chorych, ze względu na zaburzenia hemostazy związane z koniecznością prowadzenia terapii przeciwzakrzepowej podczas zabiegu i po nim, w okresie pooperacyjnym jest wymagana szczególnie wnikliwa ocena neurologiczna. Pozwala to na wczesne wykrycie i skuteczne leczenie poważnych powikłań (np. krwiak okołordzeniowy) mogących wystąpić podczas stosowania tej techniki znieczulenia i leczenia bólu.

Monitorowanie i postępowanie anestezjologiczne

Pacjenci zakwalifikowani do SPKT lub PTA w wyniku przewlekłych zaburzeń gospodarki węglowodanowej są obciążeni chorobami układu sercowo-naczyniowego.

W tej grupie zwiększone jest ryzyko okołooperacyjnej niestabilności hemodynamicznej, co wymaga, oprócz opisanego w podrozdziale 3.2.2, rozszerzenia monitorowania śródoperacyjnego:

■ Inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego:

■ wprowadzenie przed indukcją znieczulenia ogólnego kaniuli do tętnicy promieniowej (kończyna bez przetoki tętniczo-żylnej u chorych do SPKT);

■ prowadzenie ciągłego inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego oraz wielokrotne pobieranie krwi do badań gazometrycznych i w celu oznaczania glikemii.

■ Monitorowanie hemodynamiczne małoinwazyjne oparte na analizie krzywej obrazującej fale tętna lub przez sondę dopplerowską wprowadzaną do przełyku (opcjonalnie).

■ Glukometr i gazometr – istotne zmiany stężenia glukozy oraz nasilone zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej wymagają częstej kontroli tych parametrów. Ważne jest, aby krew do badania była pobierana zawsze z tego samego dostępu, np. tętnicy, ponieważ próbki krwi włośniczkowej uzyskiwane przez nakłucie opuszki palca mogą być niewiarygodne (zaburzenia krążenia obwodowego).

SPKT jest zabiegiem dwuetapowym, w którym w pierwszej kolejności przeszczepiana jest nerka, a w drugiej trzustka. PTA jest ograniczone do transplantacji jednego narządu u chorego z wydolną czynnością nerek, co ułatwia prowadzenie znieczulenia.

Postępowanie anestezjologiczne jest podobne w obu rodzajach operacji, jednak występują pewne odrębności:

■ Zgodnie z obowiązującym w danym ośrodku protokołem odpowiednie antybiotyki są podawane na około 60 minut przed nacięciem skóry i podawanie ich jest kontynuowane w okresie pooperacyjnym.

■ Do najczęściej stosowanych płynów infuzyjnych należą 0,9% NaCl i zbilansowane krystaloidy, których skład jonowy jest bardziej zbliżony do osocza.

■ Przetoczenie dużych objętości 0,9% NaCl może skutkować zaburzeniami jonowymi w zakresie stężenia chloru. Nadmiar jonów chlorkowych jest odpowiedzialny za występowanie kwasicy hiperchloremicznej, która według niektórych badań ma negatywny wpływ na czynność nerek.

■ Podawanie podczas SPKT krystaloidów zbilansowanych, w których skład wchodzą jony potasu, musi być monitorowane pod względem ich stężenia w surowicy krwi.

■ Glukoza 10% jest podawana w ściśle kontrolowanym wlewie dożylnym, którego szybkość jest uzależniona od wyników glikemii.

■ Niekiedy wykorzystuje się preparat 20% albumin ludzkich (dawka – 0,8 mg/kg mc.), którego infuzja powoduje wzrost ciśnienia onkotycznego osocza, co zwiększa wypełnienie łożyska naczyniowego.

■ Podczas SPKT podaje się większe objętości płynów niż przy PTA, ze względu na ich deficyt wynikający z przedoperacyjnej dializy:

■ intensywna płynoterapia w pierwszym etapie SPKT, w sytuacji gdy przeszczepiona nerka nie podejmie natychmiast czynności, może doprowadzić do hiperwolemii i obrzęku płuc w czasie drugiego etapu zabiegu;

■ podaż płynów musi być ściśle monitorowana względem jej efektów hemodynamicznych i dostosowywana do aktualnego stanu wydolności układu krążenia biorcy.

■ Utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego w granicach 80–90 mm Hg jest pożądane dla zapewnienia odpowiedniej perfuzji przez przeszczepioną nerkę czy trzustkę:

■ niekiedy dla zapewnienia odpowiednich wartości tych parametrów można zastosować katecholaminy wspomagające pracę serca (np. dobutamina);

■ ze względu na ochronę łożyska naczyniowego przed nadmiernym obkurczeniem należy unikać, jeśli to możliwe, katecholamin powodujących silny skurcz naczyń (np. noradrenalina);

■ w niektórych sytuacjach klinicznych, gdy dochodzi do istotnego rozszerzenia naczyń (np. po reperfuzji trzustki), zastosowanie noradrenaliny może być konieczne; w takich przypadkach istotne jest monitorowanie oporu naczyniowego, co umożliwiają obecnie stosowane monitory małoinwazyjne.

■ Monitorowanie diurezy godzinowej jest niezbędne dla oceny czynności nerek własnych podczas PTA lub przeszczepionej w pierwszym etapie operacji SPKT.

■ Monitorowanie stężenia glukozy we krwi chorego należy prowadzić ze szczególną starannością:

■ ciągły wlew dożylny insuliny sterowany pompą strzykawkową z jednoczasową podażą glukozy i częsta (co 30 minut) kontrola glikemii są postępowaniem rutynowym;

■ na 15 minut przed reperfuzją trzustki należy zatrzymać wlew insuliny, kontynuując infuzję glukozy, i oznaczać glikemię co 15 minut; uwolniona z przeszczepionej trzustki insulina przy braku odpowiedniego monitorowania może doprowadzić do ciężkiej hipoglikemii.

■ Furosemid jest stosowany podczas SPKT przy reperfuzji nerki w celu wymuszenia diurezy.

■ W niektórych ośrodkach transplantacyjnych, ze względu na właściwości hiperosmotyczne, stosowany jest mannitol przy reperfuzji trzustki w celu ograniczenia jej obrzęku.

■ Dawkowanie leków jest zróżnicowane w zależności od standardów obowiązujących w danym ośrodku transplantacyjnym.

■ Heparyna niefrakcjonowana jest podawana dożylnie przed zaklemowaniem naczyń biorcy, które są przygotowywane do zespolenia z naczyniami trzustki dawcy. Jest to działanie mające na celu ograniczenie występowania incydentów zakrzepowych.

■ Immunosupresja podczas operacji stanowi uzupełnienie dla rozpoczętej przed zabiegiem. Podawany jest metylprednizolon w krótkim wlewie dożylnym przed reperfuzją nerki:

■ dodatkowo w SPKT w indukcji immunosupresji stosowane są preparaty przeciwciał monoklonalnych lub poliklonalnych modulujących odpowiedź immunologiczną biorcy na obce antygeny z przeszczepianego narządu.

■ Przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych jest konieczne, gdy Ht < 25%, a Hb < 7 g%. U chorych z chorobą wieńcową zaleca się utrzymanie stężenia Hb 9–10 g%.

■ Wskazania do przetaczania osocza świeżo mrożonego, koncentratu krwinek płytkowych czy koncentratów czynników krzepnięcia są bardzo ograniczone. Należy je podawać jedynie w przypadkach klinicznych objawów skazy krwotocznej.

Uwagi końcowe

Utrzymanie homeostazy podczas operacji, przez odpowiednią, bieżącą modyfikację postępowania anestezjologicznego na podstawie analizy wyników monitorowania przyrządowego i klinicznego, pozwala w większości przypadków na ekstubację pacjentów na sali operacyjnej. Dalsze leczenie jest prowadzone na oddziałach intensywnej opieki chirurgicznej lub intensywnej terapii.

3.2.4. Metody znieczulenia i monitorowania do operacji przeszczepienia wątroby

Wstęp

Niewydolność wątroby prowadzi do zaburzenia funkcji większości układów i narządów organizmu. Pacjenci z niewydolnością wątroby są obciążeni licznymi schorzeniami. Niektóre są bezpośrednio związane z chorobą wątroby, np. kardiomiopatia w przebiegu marskości wątroby, nadciśnienie płucne, zespół wątrobowo-nerkowy, zespół wątrobowo-płucny, inne stanowią odrębne jednostki chorobowe, jak np. choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca.

Pacjenci zakwalifikowani do przeszczepienia wątroby (liver transplantation – LTx) są poddawani procedurom kwalifikacji, uzyskania świadomej zgody na znieczulenie i przygotowania podobnie jak w przypadku KTx (patrz podrozdz. 3.2.2). Wyjątek może stanowić uzyskanie zgody na znieczulenie do pilnego LTx, gdy życie pacjenta jest bezpośrednio zagrożone, a chory ze względu na stan neurologiczny (np. śpiączka wątrobowa) nie może wyrazić świadomej zgody. W tej sytuacji anestezjolog może wykonać znieczulenie bez jej uzyskania. W dokumentacji medycznej musi być odnotowane, dlaczego nie można było uzyskać świadomej zgody, a także potwierdzenie kwalifikacji do pilnego zabiegu przez operatorów.

W przypadkach pacjentów z wodobrzuszem mimo odpowiedniego upływu czasu od ostatniego posiłku nie dochodzi do całkowitego opróżnienia żołądka, co zwiększa ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową podczas intubacji. Z tego powodu procedurę indukcji znieczulenia w tej grupie wykonuje się tak jak u osób z pełnym żołądkiem (patrz podrozdz. 3.2.3).

Znieczulenie

Nie ma ogólnie przyjętych standardów znieczulenia i każdy ośrodek transplantacyjny wypracowuje własne zasady śródoperacyjnego postępowania i monitorowania biorców wątroby.

Znieczulenie ogólne jest najczęściej stosowaną metodą znieczulenia do LTx. Metoda połączonego znieczulenia ogólnego i zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym kręgosłupa (Th7–8) jest wykorzystywana w bardzo ograniczonym zakresie. Wynika to z istotnego ryzyka powikłań związanych z zaburzeniami hemostazy przy wykonywaniu znieczulenia zewnątrzoponowego. Z tego powodu ten rodzaj znieczulenia może być rozważany jedynie u chorych, u których nie stwierdza się wyjściowych zaburzeń układu krzepnięcia. Techniki znieczulenia opisano w podrozdziale 3.2.1.

Monitorowanie i postępowanie anestezjologiczne

Operację LTx można podzielić na trzy fazy:

■ hepatektomii – od początku zabiegu do zamknięcia żyły wrotnej i usunięcia wątroby biorcy;

■ anhepatyczną (bezwątrobową) – czas wykonania zespoleń naczyń biorcy z naczyniami wątroby dawcy do otwarcia przepływu krwi przez nowy narząd;

■ po reperfuzji – czas od momentu przywrócenia przepływu krwi przez naczynia przeszczepu do końca operacji.

Każda z tych faz związana jest ze specyficznymi zaburzeniami homeostazy, co wymaga określonego monitorowania funkcji życiowych i ukierunkowanego postępowania terapeutycznego. Przeprowadzenie znieczulenia do LTx wymaga odpowiedniej wiedzy i doświadczenia oraz wykorzystania specjalistycznego sprzętu do terapii i monitorowania funkcji życiowych.

Na stanowisku znieczulenia poza standardowym wyposażeniem (patrz podrozdz. 3.2.5) muszą być dostępne następujące urządzenia:

■ Aparat do szybkiego toczenia i podgrzewania płynów wyposażony w pompy rolkowe lub specjalne mankiety ciśnieniowe zintegrowane z układem podgrzewającym płyny. Przy odpowiednio dużej średnicy kaniuli wprowadzonej do naczynia żylnego można uzyskać szybkość infuzji nawet > 1000 ml/min przy zachowaniu stałej temperatury, bez względu na wyjściową temperaturę przetaczanego płynu.

■ Urządzenie Cell-saver do śródoperacyjnego odzyskiwania krwi w celu ograniczenia zużycia krwi egzogennej. Krew z pola operacyjnego jest odsysana i gromadzona w pojemniku Cell-saver, a następnie za pomocą specjalnego systemu płukana i odwirowywana do hematokrytu około 70%, a otrzymany koncentrat erytrocytów zostaje przetoczony pacjentowi.

■ Pompa żylno-żylna w celu zapewnienia odpowiedniego dopływu krwi do serca z obszaru poniżej zamknięcia żyły głównej dolnej. Za pomocą odpowiednich kaniul krew jest wyprowadzana z łożyska żylnego poniżej przepony i przepompowywana przez system drenów do naczynia żylnego powyżej przepony (najczęściej żyły pachowej lewej). Jest to często konieczna procedura podczas przeprowadzania LTx techniką klasyczną, w której wątroba biorcy jest usuwana razem z odcinkiem zawątrobowym żyły głównej dolnej. Obecnie klasyczną metodę LTx zastępuje inna technika z zachowaniem ciągłości żyły głównej dolnej biorcy, tzw. piggy-back, co w znacznym stopniu ograniczyło wykorzystanie pomp żylno-żylnych.

■ Aparat do ciągłej żylno-żylnej terapii nerkozastępczej (continuous veno-venous hemofiltration – CVVH), który jest coraz częściej wykorzystywany podczas LTx. Pozwala na korygowanie bilansu płynów, zaburzeń elektrolitowych, równowagi kwasowo-zasadowej i utrzymanie normotermii. Znajduje zastosowanie u chorych z niewydolnością nerek w przebiegu zespołu wątrobowo-nerkowego lub ostrej ich niewydolności wynikającej z zaburzeń homeostazy przed operacją.

Podczas LTx zakres monitorowania ponadstandardowego obejmuje następujące czynności:

■ Pomiar ciągły ciśnienia tętniczego przez kaniulę wprowadzoną do tętnicy obwodowej.

■ Pomiar ciągły ośrodkowego ciśnienia żylnego.

■ Pomiary hemodynamiczne uzyskane za pomocą cewnika Swana–Ganza wprowadzonego do tętnicy płucnej:

■ pojemność minutowa serca metodą termodylucji;

■ objętość wyrzutowa serca;

■ opór naczyniowy obwodowy i płucny;

■ ciśnienie w prawej komorze i tętnicy płucnej;

■ ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, które umożliwia pośrednią ocenę czynności lewej komory;

■ saturacja krwi żylnej mieszanej (pobranej z tętnicy płucnej).

■ Echokardiografia przezprzełykowa (transesophageal echocardiography – TEE), która umożliwia ocenę parametrów wolumetrycznych serca w czasie rzeczywistym, stanu nawodnienia i ocenę kurczliwości mięśnia sercowego (jeżeli nie stosuje się cewnika Swana–Ganza).

■ Powtarzane badania gazometryczne, morfologia, koagulogram, globalne testy hemostazy, wartość glikemii, stężenie Na, K i Ca zjonizowanego.

■ Ocena głębokości snu anestetycznego – bispektralna analiza EEG.

Wybór metody monitorowania hemodynamicznego zależy od stanu ogólnego pacjenta, dostępności sprzętu i doświadczenia zespołu anestezjologicznego. Cewnik Swana–Ganza jest określany jako złoty standard do oceny układu krążenia. Jednak inwazyjność i opisywane powikłania tej techniki są przedmiotem dyskusji w środowisku anestezjologów. Poszukuje się nowych, mniej inwazyjnych metod. Obecnie coraz więcej ośrodków stosuje TEE, a w niektórych monitorowanie hemodynamiczne prowadzone jest jedynie na podstawie wyników ciśnienia tętniczego i ośrodkowego żylnego.

Globalne testy hemostazy, do których należą tromboelastografia i tromboelastometria, są badaniami, które oceniają szybkość i jakość tworzącego się skrzepu we krwi pełnej. Jest to szybka i prosta metoda badania układu krzepnięcia i fibrynolizy. Aparat do tych badań powinien być umieszczony na sali operacyjnej lub w bezpośrednim jej sąsiedztwie, co skraca istotnie czas od pobrania krwi do uzyskania wyniku. Jest on najczęściej obsługiwany przez zespół anestezjologiczny. Szybka diagnoza zaburzeń hemostazy i możliwość wielokrotnego powtarzania badań pozwala na ukierunkowane leczenie koagulopatii i kontrolę skuteczności podjętej terapii.

Oprócz cewników i kaniul naczyniowych niezbędnych do monitorowania hemodynamicznego konieczne jest uzyskanie dostępów naczyniowych o dużej średnicy. Wprowadzane są dwie krótkie kaniule, np. 2,2 G, do naczyń żylnych na kończynach górnych, co zapewnia możliwość masywnych przetoczeń płynów infuzyjnych lub składników krwi. W przypadku złego stanu naczyń obwodowych zakładany jest cewnik o dużym świetle do układu żył centralnych (można zastosować cewnik do dializ). Każda kaniulacja naczyń centralnych odbywa się pod kontrolą USG i w warunkach aseptycznych.

Do operacji przygotowuje się 10 jednostek koncentratu krwinek czerwonych, 10 jednostek świeżo mrożonego osocza oraz w niektórych przypadkach koncentrat krwinek płytkowych w objętości dostosowanej do masy ciała pacjenta i nasilenia małopłytkowości.

Krioprecypitat, koncentrat czynników zespołu protrombiny, fibrynogenu oraz rekombinowany aktywny czynnik VII powinny być dostępne w razie wystąpienia masywnego krwotoku w wyniku ciężkich zaburzeń krzepnięcia.

W fazie hepatektomii:

■ Może dochodzić do masywnej utraty krwi związanej z nadciśnieniem w łożysku naczyń trzewnych, co jest wynikiem utrudnionego przepływu krwi przez marską wątrobę (nadciśnienie wrotne):

■ zaleca się na tym etapie operacji utrzymanie niskiego ośrodkowego ciśnienia żylnego (około 5 mm Hg);

■ należy zapobiegać nadmiernemu wypełnieniu łożyska naczyniowego przez ograniczanie podaży płynów, ponieważ prowadzi to nie tylko do wzrostu ciśnienia żylnego, lecz także przyczynia się do zwiększenia zaburzeń krzepnięcia w mechanizmie hemodylucji.

■ Często występuje krążenie hiperkinetyczne, którego główną cechą jest niski opór naczyniowy (rozszerzenie naczyń) z kompensacyjnym wzrostem pojemności minutowej serca.

■ Pojemność układu krążenia, szczególnie trzewnego, jest istotnie zwiększona:

■ w przypadku hipotensji zamiast intensywnej płynoterapii należy zastosować noradrenalinę w niewielkich dawkach, powodując obkurczenie naczyń i poprawę perfuzji narządów;

■ konieczne jest monitorowanie naczyniowego oporu obwodowego i pojemności minutowej serca, co pozwala na optymalne sterowanie wlewem dożylnym noradrenaliny;

■ zbyt duże dawki noradrenaliny mogą prowadzić do nadmiernego skurczu naczyń i spadku przepływu krwi przez narządy z następczym ich niedokrwiennym uszkodzeniem.

■ Przeprowadzana jest ocena utraty krwi:

■ przez kontrolę zbiorników w urządzeniach ssących;

■ oceniane są liczba zużytych setonów lub serwet i stopień ich nasączenia krwią;

■ powtarzane są badania stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu.

■ Bezwzględnym wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych jest Hb < 7 g% i Ht < 25%. U pacjentów z chorobą wieńcową zaleca się utrzymanie Hb w granicach 9–10 g%, a Ht > 30%.

■ W masywnych krwotokach wykorzystywany jest aparat Cell-saver, dzięki któremu ogranicza się przetoczenia krwi egzogennej.

■ W przypadku stwierdzenia krwawienia w polu operacyjnym, które nie ma bezpośredniego związku z działaniami chirurgicznymi (krwawienie miąższowe), należy rozważyć podanie preparatów zwiększających zdolność krwi do krzepnięcia:

■ wykorzystywane jest świeżo mrożone osocze, które zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia;

■ skuteczność świeżo mrożonego osocza jest ściśle związana z koniecznością przetoczenia dużych objętości, co nie zawsze jest pożądane z powodu nadmiernego wypełnienia łożyska naczyniowego;

■ zaburzenia hemostazy mogą być spowodowane nadmierną fibrynolizą skrzepu (hiperfibrynoliza), której nie można zahamować przetoczeniem osocza;

■ należy zastosować farmakoterapię hamującą hiperfibrynolizę przez podanie antyfibrynolityku (np. 1 g kwasu traneksamowego);

■ coraz większe znaczenie zyskuje monitorowanie hemostazy za pomocą tromboelastografii lub tromboelastometrii; te metody szybkiej diagnostyki umożliwiają również różnicowanie przyczyn koagulopatii, w tym hiperfibrynolizy – pozwala to na ukierunkowane i kontrolowane leczenie koagulopatii.

■ Chorzy z wodobrzuszem powinni otrzymywać 20% albuminy podczas ewakuacji płynu puchlinowego w celu przeciwdziałania wystąpieniu niewydolności nerek.

■ Albuminy są również stosowane w przypadku hipoalbuminemii dla utrzymania odpowiedniego ciśnienia onkotycznego osocza, co wspomaga utrzymanie optymalnego wypełnienia łożyska naczyniowego.

W fazie anhepatycznej:

■ Należy zapewnić odpowiednią podaż glukozy pod kontrolą glikemii, ponieważ największy jej magazyn, jakim jest wątroba, został usunięty.

■ Podaż leków anestetycznych w tym okresie ulega modyfikacji:

■ można zatrzymać wlew opioidów metabolizowanych w wątrobie;

■ podaż propofolu można istotnie ograniczyć, monitorując głębokość znieczulenia; propofol jest metabolizowany również poza wątrobą, dlatego nie można całkowicie zatrzymać jego infuzji;

■ anestetyki wziewne są w minimalnym stopniu metabolizowane przez wątrobę i ich stężenie nie ulega zmianom w fazie anhepatycznej;

■ najczęściej stosowane leki zwiotczające, jak cisatrakurium, podlegające eliminacji Hofmanna (niezwiązanej z czynnością wątroby) nie wymagają korygowania dawki.

■ Zespół anestezjologiczny przygotowuje się do kolejnego etapu, którym jest reperfuzja przeszczepionego narządu:

■ podawany jest metylprednizolon w dawce zgodnej z protokołem immunosupresji;

■ wyrównywane są zaburzenia homeostazy;

■ zwiększa się wentylację minutową płuc w celu osiągnięcia umiarkowanej hipokapni;

■ uzupełniana jest objętość wewnątrznaczyniowa (płynoterapia);

■ korygowana jest hipokalcemia (podanie roztworów wapnia) i ewentualna hiperkaliemia;

■ nadmiar potasu jest szczególnie niebezpieczny w czasie reperfuzji, ponieważ dodatkowe jego uwolnienie z przeszczepu może doprowadzić do zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca – hiperkaliemię leczy się:

– podawaniem furosemidu, co może być nieskuteczne w krótkim okresie,

– podażą stężonej glukozy wraz z insuliną (przesunięcie potasu z osocza do komórek),

– infuzją wodorowęglanu sodu,

– wyrównaniem hipokalcemii,

– w niektórych przypadkach, gdy na początku operacji już występuje hiperkaliemia, kwasica metaboliczna, a czynność nerek jest zaburzona, należy wdrożyć CVVH;

■ podawany jest 20% mannitol w celu ograniczenia działania wolnych rodników oraz zwiększenia diurezy osmotycznej;

■ przygotowywane są strzykawki z roztworami leków, tzw. zestaw reperfuzyjny:

– adrenalina w stężeniu 10 µg/ml,

– 8,4% wodorowęglan sodu,

– 10% chlorek wapnia,

– atropina (0,5 mg/ml);

■ przeprowadzane jest badanie gazometryczne;

■ ocenia się stężenia Hb i jonów (K, Ca);

■ kontrolowane są również dostępy naczyniowe dla potwierdzenia bezpieczeństwa przeprowadzenia ewentualnych przetoczeń dużych objętości płynów w krótkim czasie;

■ sprawdzane jest zabezpieczenie w składniki krwi, ich zgodność z grupą krwi biorcy oraz wyniki próby krzyżowej.

Reperfuzja przeszczepu kończy drugą fazę LTx. Jest to kilkadziesiąt sekund, podczas których nowy narząd wypełnia się krwią. Następnie krew, po odessaniu do ssaka pierwszych 300 ml, przepływa do krążenia biorcy. Skutki reperfuzji są ogólnoustrojowe. U 12–30% chorych występuje zespół poreperfuzyjny. Charakteryzuje się on gwałtowną hipotensją, spadkiem oporu naczyniowego, tachykardią lub bradykardią, nadkomorowymi i komorowymi zaburzeniami rytmu serca i w skrajnych przypadkach może dojść do zatrzymania krążenia. Są to zaburzenia, które wymagają natychmiastowego leczenia. W celu ich ograniczenia na początku reperfuzji rozpoczynana jest intensywna płynoterapia, podawany jest wodorowęglan sodu i chlorek wapnia. Stosowane są katecholaminy w bolusach lub ciągłej infuzji, aż do stabilizacji krążenia.

W fazie poreperfuzyjnej należy dążyć do przywrócenia homeostazy:

■ Wyrównywane są zaburzenia elektrolitowe i anemia.

■ Korygowana jest kwasica.

■ Prowadzona jest terapia klinicznych zaburzeń hemostazy.

■ Wspomagana jest farmakologicznie diureza.

■ Pacjent jest czynnie ogrzewany w celu utrzymania normotermii.

Podjęcie prawidłowej czynności przez wątrobę, skuteczna hemostaza chirurgiczna, stabilność hemodynamiczna, normotermia umożliwiają w większości przypadków wybudzenie pacjenta i ekstubację w czasie 10–20 minut od zakończonej operacji.

Chory przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo jest przekazywany na OIT lub oddział intensywnej opieki pooperacyjnej w celu dalszego leczenia. Część pacjentów wymaga wentylacji mechanicznej w okresie pooperacyjnym, aż do stabilizacji parametrów życiowych.

Uwagi końcowe

Operacje LTx trwają od 6 do 10 godzin, co wymaga szczególnej uwagi podczas układania pacjenta na stole operacyjnym, aby przeciwdziałać powikłaniom wynikającym z ucisku czy przeprostu w stawach kończyn. Opisywane są odleżyny i porażenia nerwów obwodowych po operacjach LTx. Z tego powodu w czasie zabiegu powinna być przeprowadzana wielokrotna kontrola ułożenia chorego.

Zachowanie normotermii u biorcy jest istotnym zadaniem dla zespołu anestezjologicznego. Hipotermia przyczynia się do zaburzeń krzepnięcia krwi, które są jednym z większych problemów podczas LTx.

Przypisy

1 Podrozdział „Opieka anestezjologiczna w czasie pobrania płuc” jest autorstwa Klaudii Lasoty-Stożek i Michała Kręta.

2 Podrozdział „Pobranie jelita” jest autorstwa Piotra Kalicińskiego i Doroty Broniszczak-Czyszek.