© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Monika Gołaszewska

Redaktor: Wojciech Szczepański

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/worksbyKalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego
Marcin Kośka/Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5657-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

kw8 Autorzy

Barbara Steinborn
Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Magdalena Badura-Stronka
Katedra i Zakład Genetyki Medycznej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Centra Genetyki Medycznej GENESIS
w Poznaniu

Leszek Boćkowski
Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Renata Bokiniec
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii
Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Julita Borkowska
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka
Warszawski Uniwersytet Medyczny
(emeryt. prof.)

Elżbieta Chlebowska
Zakład Radiologii
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dariusz Chmielewski
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Magdalena Dudzińska
Oddział Neurologii Dziecięcej
Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie

Dorota Dunin-Wąsowicz
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Ewa Emich-Widera
Katedra i Klinika Neurologii Dziecięcej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Jędrzej Fliciński
Katedra i Klinika Neurologii
Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Ewa Gajewska
Katedra i Klinika Neurologii
Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Renata Glazar
Centra Genetyki Medycznej GENESIS
w Poznaniu

Magdalena Inczewska
Żywienie dojelitowe i pozajelitowe
w warunkach domowych
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego
w Poznaniu
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Aleksandra Jastrzębska
Katedra i Klinika Neurologii
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital
Kliniczny w Warszawie

Sergiusz Jóźwiak
Klinika Neurologii Dziecięcej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Elżbieta Jurkiewicz
Zakład Diagnostyki Obrazowej
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Michał Kasperowicz
Klinika Neurologii Dziecięcej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Tomasz Kmieć
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Anna Kostera-Pruszczyk
Katedra i Klinika Neurologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Katarzyna Kotulska
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Piotr Kowal
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Henryk Koziara
Klinika Nowotworów Układu Nerwowego
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Maciej R. Krawczyński
Katedra i Zakład Genetyki Medycznej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dariusz Kuczyński
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Wojciech Kułak
Klinika Rehabilitacji Dziecięcej z Ośrodkiem
Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym
„Dać Szansę”
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Miłosz Lechowicz
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii
Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Małgorzata Lemka
Klinika Neurologii Rozwojowej
Katedra Neurologii
Gdański Uniwersytet Medyczny

Urszula Majewska
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Ilona Małecka
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Tomasz Mandat
Klinika Nowotworów Układu Nerwowego
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Maria Mazurk iewicz-Bełdzińska
Klinika Neurologii Rozwojowej
Katedra Neurologii
Gdański Uniwersytet Medyczny

Hanna Mierzewska
Klinika Neurologii Dzieci i Młodzieży
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dariusz Mróz
Katedra i Zakład Genetyki Medycznej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kamila Okulczyk
Klinika Rehabilitacji Dziecięcej z Ośrodkiem
Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym
„Dać Szansę”
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Bożena Okurowska-Zawada
Klinika Rehabilitacji Dziecięcej z Ośrodkiem
Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym
„Dać Szansę”
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Marta Perek-Polnik
Klinika Onkologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Katarzyna Pierzchlewicz
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Anna Pietrzak
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Ewa Pilarska
Klinika Neurologii Rozwojowej
Katedra Neurologii
Gdański Uniwersytet Medyczny

Rafał Płoski
Zakład Genetyki Medycznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Autorzy VII

Anna Potulska-Chromik
Katedra i Klinika Neurologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dariusz Rokicki
Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób
Metabolicznych
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Marcin Roszkowski
Klinika Neurochirurgii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Krzysztof Sadowski
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Urszula Samul
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Agnieszka Słopień
Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Grażyna Sobol-Milejska
Oddział Onkologii, Hematologii
i Chemioterapii
Klinika Pediatrii
Wydział Lekarski w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka
w Katowicach

Michał Sobstyl
Klinika Neurochirurgii
Instytut Psychiatrii i Neurologii
w Warszawie

Monika Starczewska
Katedra i Klinika Neurologii
Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katarzyna Tomaszek
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Marta Tyszkiewicz-Nwafor
Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Agata Ulatowska
Klinika Neurologii i Epileptologii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Anna Wall
Katedra i Klinika Neurologii
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital
Kliniczny w Warszawie

Agnieszka Wencel-Warot
Oddział Kliniczny Neurologii
Dzieci i Młodzieży
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego
w Poznaniu
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dorota Wesół-Kucharska
Klinika Pediatrii, Żywienia
i Chorób Metabolicznych
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie

Katarzyna Wicher
Katedra i Zakład Genetyki Medycznej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Anna Winczewska-Wiktor
Katedra i Klinika Neurologii
Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Aneta Wojciechowska
Zakład Pedagogiki Specjalnej,
Wydział Studiów Edukacyjnych
Uniwersytet im. Adama Mickiewicza
w Poznaniu

Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Marta Zawadzka
Klinika Neurologii Rozwojowej
Katedra Neurologii
Gdański Uniwersytet Medyczny

Marcin Żarowski
Pracownia Polisomnografii i Badań Snu
Dzieci i Młodzieży
Katedra i Klinika Neurologii
Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Tomasz Żemojtel
Genomics Platform
Berlin Institute of Health
Instytut Chemii Bioorganicznej PAN

kw8 Przedmowa

W roku 2017 ukazał się podręcznik „Neurologia wieku rozwojowego”. Przygotowana właśnie „Neurologia dziecięca w przypadkach klinicznych”, opisująca kilkadziesiąt przykładów różnych chorób i zespołów chorobowych, z którymi zetknęli się doświadczeni klinicyści, specjaliści neurologii i neurologii dziecięcej, stanowi jej swoiste uzupełnienie.

Książka ma charakter edukacyjny, a autorzy poszczególnych rozdziałów odgrywają poniekąd rolę doświadczonych nauczycieli, którzy zgodzili się podzielić swoją wiedzą zgodnie z maksymą: „Najlepsi nauczyciele to tacy, którzy powiedzą Ci, gdzie patrzeć, ale nie zawsze powiedzą, co widać”. Jako że verba docent, exeplma trahunt, w przekazywaniu i uzupełnianiu wiedzy liczą się przykłady, chcieliśmy się podzielić z Czytelnikami doświadczeniem w diagnostyce i leczeniu zarówno tych „łatwych”, jak i „trudnych”, ale zawsze ciekawych sytuacji klinicznych, z którymi mieliśmy do czynienia. Niektóre z nich, jak Państwo zauważycie, wymagały diagnostyki i opieki wielu specjalistów.

Chcielibyśmy, aby wybrane przez nas przykłady były pomocne w codziennej Państwa pracy z chorymi dziećmi i młodzieżą.

Barbara Steinborn

kw8 Wykaz skrótów

ABR – auditory brainstem response; słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu

ACA – acute cerebellar ataxia; ostra ataksja móżdżkowa

ACTH – adrenocorticotropic hormone; hormon adrenokortykotropowy

ADEM – acute disseminated encephalomyelitis; ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego

ADHD – attention-deficit hyperactivity disorder; zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

ADNFLE – autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy; autosomalnie dominująca nocna padaczka płata czołowego

AFS – afebrile febrile seizures; niegorączkowe drgawki gorączkowe

AHC – alternating hemiplegia of childhood; naprzemienne dziecięce porażenie połowicze

ALT – alanine transaminase; aminotransferaza alaninowa

ANA – anti-nuclear antibodies; przeciwciała przeciwjądrowe

ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies; przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów

ARAb – acetylcholine receptor antibody; przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholinowemu

Arg – arginine; arginina

ASD – autism spectrum disorders; zaburzenia ze spectrum autyzmu

AST – aspartate transaminase; aminotransferaza asparaginianowa

BCG – Bacillus Calmette-Guérin; szczepionka przeciwko gruźlicy (nazwa od nazwisk Alberta Calmette’a i Camille’a Guérina, którzy ją opracowali)

BCM – Becker muscular dystrophy; dystrofia mięśniowa Beckera

BE – base excess; nadmiar/niedobór zasad

BHBA – beta-hydroxybutyrate; β-hydroksymaślan

BNAHC – benign nocturnal alternating hemiplegia in childhood; łagodne nocne naprzemienne dziecięce porażenie połowicze

CADASIL – cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy; mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z zawałami podkorowymi i leukoencefalopatią

CAE – childhood absence epilepsy; dziecięca padaczka z napadami nieświadomości

Cho – choline; cholina

CIS – clinically isolated syndrome; izolowany zespół kliniczny

Cit – citruline; cytrulina

CK – creatine kinase; kinaza kreatynowa

CLN – neuronal ceroid lipofuscinose; ceroidolipofuscynoza neuronalna

CMV – cytomegalovirus; cytomegalowirus (wirus cytomegalii)

CoA – coenzyme A; koenzym A

CPAP – continuous positive airway pressure; stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CRP – C-reactive protein; białko C-reaktywne

cyt C – cytochrome c; cytochrom C

DBS – deep brain stimulation; głęboka stymulacja mózgu

DMD – Duchenne muscular dystrophy; dystrofia mięśniowa Duchenne’a

DT – diphtheria-tetanus; dwuwalentna szczepionka przeciwko błonicy i tężcowi

dTap – reduced diphtheria-tetanus-reduced acellular pertussis vaccine; szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi ze zmniejszoną zawartością komponentów błoniczego i krztuścowego

DTPa – diphtheria-tetanus-acellular pertussis; szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierająca bezkomórkowy komponent krztuśca

DTPw – diphtheria-tetanus-whole cell pertussis; szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierająca pełnokomórkowy komponent krztuśca

DWI – diffusion-weighted imaging; obrazowanie dyfuzyjne

EA – episodic ataxia; ataksja napadowa

EBV – Epstein-Barr virus; wirus Epsteina-Barr

EEG – electroencephalography; elektroencefalografia

EFS – event free survival; okres bez wznowy i progresji nowotworu

EIEE – early infantile epileptic encephalopathy; wczesnoniemowlęca encefalopatia padaczkowa

EMG – electromyography; elektromiografia

ENG – electroneurography; elektroneurografia

EPS – electrophysiology study; badanie elektrofizjologiczne

FHM – familial hemiplegic migraine; rodzinna migrena połowiczoporaźna

FIRES – febrile infection related epilepsy syndrome; zespół padaczkowy zależny od infekcji gorączkowej

FLAIR – fluid-attenuated inversion recovery; sekwencja odwrócenia magnetyzacji saturacji sygnału płynu mózgowo-rdzeniowego

FS – fotostymulacja

FSE – febrile status epilepticus; gorączkowy stan padaczkowy

GAA – acid alpha-glucosidase; kwaśna α-glukozydaza (kwaśna maltaza)

GABA – gamma-aminobutyric acid; kwas γ-aminomasłowy

GC-MS – gas chromatography – mass spectrometry; chromatografia gazowa ze spektrometrią mas

GEFS – generalized (genetic) epilepsy with febrile seizures; uogólniona (genetycznie uwarunkowana) padaczka z drgawkami gorączkowymi

Gln – glutamine; glutamina

GLUT – glucose transporter; transporter glukozy

GLUT1 DS – glucose transporter type 1 deficiency syndrome; deficyt transportera glukozy typu 1

GTP – guanosine-5’-triphosphate; guanozyno-5’-trifosforan

HCT – hematocrit; hematokryt

Hcy – homocysteine; homocysteina

HDL – high density lipoprotein; lipoproteina wysokiej gęstości

HGB – haemoglobin; hemoglobina

Hib – Haemophilus influenzae typu b

HIV – human immunodeficiency virus; ludzki wirus niedoboru odporności

HLAR – high-level aminoglycoside resistance; oporność na aminoglikozydy w wysokich stężeniach

HLD – hypomyelinating leukodystrophy; leukodystrofia hipomielinizacyjna

HM – hemiplegic migraine; migrena połowiczoporaźna

HME – hemimegalencephaly; hemimegalencefalia

HR – heart rate; częstość pracy serca

HSV – herpes simplex virus; wirus opryszczki pospolitej

HW – hiperwentylacja

ICHD – International Classification of Headache Disorders; Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy

IMiD – Instytut Matki i Dziecka

INR – international normalized ratio; międzynarodowy współczynnik znormalizowany

IPCZD – Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

IPIN – Instytut Psychiatrii i Neurologii

IPV – inactivated poliovirus vaccine; inaktywowana szczepionka przeciw poliomyelitis

IVIG – intravenous immunoglobulin; immunoglobuliny podawane dożylnie

JME – juvenile myoclonic epilepsy; młodzieńcza padaczka miokloniczna

LDL – low density lipoprotein; lipoproteina niskiej gęstości

LETM – longitudinally extensive transverse myelitis; podłużne rozległe zapalenie rdzenia kręgowego

LGIT – low glycemic index treatment; dieta z niskim indeksem glikemicznym

LGMD – limb-girdle muscular dystrophy; dystrofia obręczowo-kończynowa

LOPD – late-onset Pompe disease; choroba Pompego o późnym początku

MAD – modified Atkins diet; modyfikowana dieta Atkinsa

MBD – methyl-CpG binding domain; domena wiążąca metylo-CpG

MCT – medium chain triglyceride; średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe

MCV – mean corpuscular volume; średnia objętość erytrocytu

MELAS – mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes; encefalopatia mitochondrialna z kwasicą mleczanową i epizodami przypominającymi udar mózgu

MERRF – myoclonic epilepsy with ragged red fibers; padaczka miokloniczna z czerwonymi poszarpanymi włóknami

Met – methionine; metionina

MG – myasthenia gravis; miastenia

mI – (myo)inositol; (myo)inozytol

MLD – metachromatic leukodystrophy; leukodystrofia metachromatyczna

MLPA – multiplex ligation-dependent probe amplification; zależna od ligacji multipleksowa amplifikacja sond

MLSP – macrolide-lincosamide-streptogramin B; makrolidy, linkozamidy i streptogramina B

MMA – methylmalonic acid; kwas metylomalonowy

MMPSI – malignant migrating partial seizures of infancy; złośliwe migrujące napady padaczkowe u niemowląt

MMR – measles, mumps, rubella; szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce

MMSE – Mini-Mental State Examination; krótka skala oceny stanu umysłowego

MPAN – mitochondrial membrane protein-associated neurodegeneration; choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego z odkładaniem żelaza w mózgu, związana z niedoborem białka mitochondrialnego

MPD – mózgowe porażenie dziecięce

MR – obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

MSLT – multiple sleep latency test; test wielokrotnej latencji snu

MS/MS – tandem mass spectrometry; tandemowa spektrometria mas

mTORC – mammalian target of rapamycin complex; kompleks będący u ssaków celem dla rapamycyny

MTS – mesial temporal sclerosis; stwardnienie centralno-skroniowe (hipokampa)

MuSK – muscle-specific tyrosine kinase; kinaza tyrozynowa swoista dla mięśni

NADH – nicotinamide adenine dinucleotide reduced form; forma zredukowana dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego

NARP – neuropathy, ataxia, retinitis pigmentosa; zespół neuropatia, ataksja, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki

NBIA – neurodegeneration with brain iron accumulation; choroba neurozwyrodnieniowa z odkładaniem żelaza w mózgu

nCPAP – nasal continuous positive airway pressure; nosowe stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

NDT – neuro-developmental treatment; terapia neurorozwojowa

NEDA – no evidence of disease activity; brak oznak aktywności choroby

NF1 – neurofibromatosis type 1; nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatoza) typu 1

NGS – next-generation sequencing; sekwencjonowanie nowej generacji

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NLS – nuclear localization domain; domena lokalizacji jądrowej

NMDA – N-methyl-D-aspartate; kwas N-metylo-D-asparaginowy

NMO – neuromyelitis optica; zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego

NMOSD – neuromyelitis optica spectrum disorder; choroby ze spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego

NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

NORSE – new-onset refractory status epilepticus; lekooporny stan padaczkowy o nowym początku

OB – odczyn Biernackiego

OIRDA – occipital intermittent rhythmic delta activity; potyliczna przerywana rytmiczna czynność delta

OMS – opsoclonic-myoclonic syndrome; zespół opsoklonii-mioklonii

Orn – ornithine; ornityna

OTC – ornithine transcarbamylase; transkarbamoilaza ornitynowa

pCO₂ – partial pressure of carbon dioxide; ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla

PCT – prolactin; prolaktyna

PD – proton density; gęstość protonów

PDHD – pyruvate dehydrogenase deficiency; deficyt dehydrogenazy pirogronianowej

PKAN – panthotenate kinase associated neurodegeneration; neurodegeneracja związana z kinazą pantotenową

PET – positron emission tomography; pozytonowa tomografia emisyjna

PFO – patent foramen ovale; przetrwały otwór owalny

PLT – platelet count; liczba płytek krwi

PMD – Pelizaeus-Merzbacher disease; choroba Pelizaeusa-Merzbachera

PNET – primitive neuroectodermal tumor; prymitywny guz neuroektodermalny

pO₂ – partial pressure of O₂; ciśnienie parcjalne tlenu

PWI – perfusion weighted imaging; obrazowanie perfuzyjne

RBC – red blood cell count; liczba erytrocytów

REM – rapid eye movement; szybkie ruchy gałek ocznych

Rheb – Ras-homolog enriched in brain; homolog białka Ras wzbogacony w mózgu

SAICAR – phosphoribosylaminoimidazolesuccinocarboxamide; rybozyd bursztynyloaminoimidazolokarboksyamidu

SC – citrate synthase; syntaza cytrynianowa

SCA – spinocerebellar ataxia; ataksja rdzeniowo-móżdżkowa

SEGA – subependymal giant cell astrocytoma; olbrzymiokomórkowy gwiaździak podwyściółkowy

SFEMG – single fibre electromyography; elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego

SFM – survival of motor neuron (protein); białko warunkujące przeżycie motoneuronów

SM – sclerosis multiplex; stwardnienie rozsiane

SMA – spinal muscular atrophy; rdzeniowy zanik mięśni

SOREMP – sleep onset rapid eye movement period; pojawianie się snu REM (szybkie ruchy gałek ocznych) w ciągu 15 minut od zaśnięcia

SWI – susceptibility weighted imaging; obrazowanie podatności magnetycznej

TIA – transient ischemic attack; przemijający atak niedokrwienny

TMS-K – test matryc Ravena w wersji standard – forma klasyczna

TOF – time of flight; czas przepływu

TORCH – toxoplasmosis, other, rubella, cytomegalia, Herpes; toksoplazmoza, inne, różyczka, cytomegalia, opryszczka

TPP1 – tripeptidyl-peptidase 1; peptydaza trójpeptydylowa 1

TRD – transcriptional repression domain; domena hamowania transkrypcji

TSC – tuberous sclerosis complex; stwardnienie guzowate

UBO – unidentified bright objects; niezidentyfikowane jasne obiekty

VAC – vaccum-assisted closure; system leczenia ran z wykorzystaniem podciśnienia

VEP – visual evoked potential; wzrokowy potencjał wywołany

VLCFA – very long chain fatty acids; kwasy tłuszczowe o bardzo długich łańcuchach

VWM – vanishing white matter leukodystrophy; leukodystrofia ze znikającą istotą białą

WBC – white blood cell count; liczba leukocytów

WES – whole-exome sequencing; sekwencjonowanie całego eksomu

WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Różnicowanie zaburzeń mowy u dzieci

1 Zaburzenia mowy u dzieci

Ewa Pilarska

Rozwój mowy, zazwyczaj przebiegający wg podobnego wzorca, może u niektórych dzieci wykazywać odmienności. Niekiedy stwierdza się opóźnienie tego procesu, które sprawia, że dzieci nie rozwijają o czasie umiejętności komunikacyjnych.

Zaburzenia mowy u dzieci mogą towarzyszyć różnym zespołom chorobowym (mózgowe porażenie dziecięce, całościowe zaburzenia rozwoju, zaburzenia lękowe), chorobom genetycznym. Czasem stanowią jeden z objawów ostrego zachorowania u dziecka wcześniej prawidłowo mówiącego, np. przy udarze mózgu, zarówno niedokrwiennym, jak i krwotocznym, urazie czaszkowo-mózgowym, ostrej infekcji ośrodkowego układu nerwowego, a także w guzach mózgu. Nagłe zaburzenie mowy przebiega zwykle pod postacią afazji nabytej, u dzieci zazwyczaj mieszanej percepcyjno-ekspresyjnej.

Istotne jest, aby odróżnić zakłócenia rozwoju mowy mieszczące się w ramach różnic indywidualnych od zaburzeń tego procesu mających charakter patologiczny.

kw9 Opis przypadku I

Chłopiec 4-letni, z prawidłowej ciąży i porodu, rozwijał się ruchowo prawidłowo. W wieku 3 lat wypowiadał kilkanaście słów, wg rodziców rozumiał przekazywane informacje, nie stwierdzano zaburzeń artykulacji. Badający chłopca w przedszkolu logopeda wysunął podejrzenie afazji rozwojowej (ekspresyjnej). Zalecił badanie słuchu, którego wynik był prawidłowy. Chłopiec został skierowany do Kliniki Neurologii Rozwojowej z rozpoznaniem opóźnienia mowy i zaleceniem wykonania badania MR głowy.

W badaniu neurologicznym nie stwierdzono objawów ogniskowych. Wykonane badanie MR mózgowia nie wykazało nieprawidłowości.

W różnicowaniu wzięto pod uwagę proste opóźnienie rozwoju mowy i afazję rozwojową.

Dokładnie zebrany wywiad od matki wskazywał, że po wprowadzeniu terapii logopedycznej zaobserwowano postęp w rozwoju mowy, który do 3. rż. był wyraźnie wolniejszy. Ojciec chłopca dobrze posługiwał się mową około 5. rż. Wysunięto podejrzenie prostego opóźnienia rozwoju mowy.

Omówienie

Do 3.–4. rż. odróżnienie prostego opóźnienia rozwoju mowy od afazji rozwojowej jest bardzo trudne, zwykle wręcz niemożliwe, w obu przypadkach bowiem obserwuje się początkowo brak rozwoju mowy lub jego opóźnienie. Dopiero w późniejszych latach życia stwierdza się różnice, gdyż dziecko z prostym opóźnieniem rozwoju mowy najczęściej po 3. rż. zaczyna mówić i > 5.–6. rż. nie odbiega od rówieśników. Natomiast u dziecka z afazją postęp rozwoju mowy jest bardzo powolny lub nie obserwuje się go wcale. Najważniejszym kryterium odróżniającym te zaburzenia jest więc szybkość ustępowania objawów. Inne czynniki różnicujące to rozwój ruchowy i intelektualny, które u dzieci z prostym opóźnieniem rozwoju mowy są zwykle prawidłowe. Należy podkreślić, że w przypadku prostego opóźnienia rozwoju mowy występuje zaburzenie mowy czynnej przy prawidłowo rozwijającej się mowie biernej, a w afazji rozwojowej obserwuje się zaburzenia ekspresyjno-percepcyjne.

Rokowanie w przypadku prostego opóźnienia rozwoju mowy jest zwykle pomyślne. Zaburzenia niekiedy ustępują bez udziału specjalistów, czego nie obserwuje się w afazji rozwojowej, w której u dziecka stwierdza się liczne różnorodne, utrzymujące się nieprawidłowości.

W opisywanym przypadku można rozpoznać proste opóźnienie rozwoju mowy. Za takim rozpoznaniem przemawiają prawidłowy rozwój intelektualny i ruchowy, a przede wszystkim szybkie nabywanie umiejętności posługiwania się prawidłową mową.

kw9 Opis przypadku II

Chłopiec 4-letni, z prawidłowej ciąży i porodu, wg rodziców do 2. rż. rozwijał się ruchowo i intelektualnie prawidłowo. Mowa chłopca odbiegała nieco od mowy rówieśników, głównie w zakresie liczby używanych słów. Chłopiec niechętnie uczestniczył w zabawach z rówieśnikami, co rodzice tłumaczyli wolniejszym rozwojem mowy. W kolejnym roku zaobserwowano wycofywanie się do wcześniejszych form (2. rż.). Chłopiec został skierowany do Kliniki Neurologii Rozwojowej w celu ustalenia przyczyny opóźnienia rozwoju mowy.

W badaniu neurologicznym nie stwierdzono objawów ogniskowych. Chłopiec niechętnie poddawał się badaniu, nie nawiązywał z badającym kontaktu, zwłaszcza wzrokowego. Wykonane ambulatoryjnie badanie słuchu było prawidłowe. Dotychczas chłopiec nie był objęty opieką logopedyczną. Konsultację neurologiczną zalecił pedagog w przedszkolu, do którego uczęszczał chłopiec.

W różnicowaniu wzięto pod uwagę afazję rozwojową i zaburzenia ze spektrum autyzmu.

Omówienie

Odróżnienie afazji rozwojowej od zaburzeń ze spektrum autyzmu u małego dziecka jest bardzo trudne. Zdolność do prawidłowych interakcji społecznych, normalna zabawa, a przede wszystkim potrzeba kontaktu z rodzicami i rówieśnikami różni afazję od zaburzeń mowy notowanych u dzieci z autyzmem. Dzieci z afazją motoryczną dość dobrze radzą sobie z rozumieniem mowy oraz adekwatnie reagują na kierowane do nich polecenia. Natomiast u dzieci z afazją sensoryczną podstawowy problem dotyczy rozumienia mowy i mówienia. Słownik czynny i bierny jest ograniczony zarówno w aspekcie ilościowym, jak i jakościowym. Dzieci zwykle powtarzają sylaby, słowa, nie rozumieją jednak, co mówią. Dzieci te bardzo dobrze posługują się gestem w komunikacji. Konsultujący chłopca psycholog kliniczny zwrócił uwagę na nieprawidłowy sposób zabawy w porównaniu z rówieśnikami. Brak symbolicznej zabawy potwierdzili również rodzice pacjenta.

U chłopca należy podejrzewać zaburzenia ze spektrum autyzmu. W celu wykluczenia zwłaszcza zaburzeń w ukształtowaniu kory mózgu wykonano badanie MR, które nie wykazało nieprawidłowości.

Po wypisie z kliniki zalecono stałą opiekę psychologiczno-pedagogiczną oraz logopedyczną.

kw9 Opis przypadku III

Chłopiec 13-letni, z prawidłowej ciąży i porodu, rozwijał się ruchowo i intelektualnie prawidłowo. Dotychczas poważnie nie chorował. Był uczniem VI klasy szkoły podstawowej, a nauka nie sprawiała mu trudności. Został skierowany do Kliniki Neurologii Rozwojowej w trybie pilnym, po krótkim pobycie na szpitalnym oddziale ratunkowym, gdzie trafił w godzinach popołudniowych przywieziony przez rodziców z domu. U chłopca w pełni zdrowia nagle pojawiły się zaburzenia widzenia pod postacią błysków i iskrzenia, które wg pacjenta zajmowały coraz większe pole widzenia. Po około godzinie, kiedy objawy zaczęły ustępować, pojawiły się zaburzenia mowy. Chłopiec miał problemy z mówieniem. Rodzice zauważyli, że syn ich nie rozumie – sprawiał wrażenie osoby z zaburzeniami świadomości. Ze szpitalnego oddziału ratunkowego został skierowany pilnie do kliniki z podejrzeniem udaru niedokrwiennego mózgu.

W klinice w badaniu neurologicznym nie stwierdzono objawów ogniskowych. Chłopiec miał problemy z wysławianiem się i rozumieniem mowy. Wysunięto podejrzenie przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA). Po około godzinie objawy wyraźnie zmniejszyły się, chłopiec zaczął zgłaszać obustronny silny ból głowy.

Wykonane badanie angio-MR nie wykazało zmian.

Ból głowy ustąpił po około 12 godzinach. U chłopca rozpoznano napad migreny z aurą wzrokową i afatyczną, która nastąpiła w sekwencji po aurze wzrokowej.

Omówienie

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Bólów Głowy z 2013 r. (wersja ostateczna 2018 r.) migrena z typową aurą może obejmować zaburzenia widzenia i/lub czucia, i/lub mowy/języka. Zaburzenia mowy, zwykle o charakterze afazji, występują rzadziej niż inne typy aury. Objawy różnych rodzajów aury następują zwykle kolejno po sobie. Najpierw zwykle pojawiają się zaburzenia widzenia, następnie zaburzenia czucia lub zaburzenia mowy. Mogą występować również w odwrotnej kolejności. Każdy objaw aury trwa zwykle 60 minut, czasem krócej (od 5 do 60 minut). Przykładowo, jeśli występują 3 objawy aury, kryterium maksymalnego czasu trwania aury definiuje się jako 3 × 60 minut. U opisanego pacjenta czas trwania aury wyniósł 2 × 60 minut.

Przypadek ten został przedstawiony ze względu na rzadkie występowanie migreny z aurą afatyczną, zwłaszcza u dzieci.

Piśmiennictwo

1. Galas-Zgorzalewicz B., Mojs E. (red.): Spektrum autyzmu. Postępy w diagnozie i terapii. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego, Poznań 2017.

2. Grabias S., Panasiuk J., Woźniak T. (red.): Standardy postępowania logopedycznego. Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 2015.

3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia, 2018, 38: 1–211.

4. Jarzębowska G. Afazja i dysfazja dziecięca. w: Logopedia. Pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki (red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska). Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole 2003.

5. Leonard B.L.: SLI-specyficzne zaburzenie rozwoju językowego. O dzieciach, które nie potrafią mówić. GWP, Gdańsk 2006.

6. Mileski S., Kuczkowski J., Kaczorowska-Bray K. (red.): Biomedyczne podstawy logopedii. Harmonia Universalis, Gdańsk 2013.

7. Nass R., Trauner D.A.: Developmental language disorders. w: Pediatric neurology (red. K.F. Swaiman). Elsevier, Filadelfia 2012.

8. Ozanne A.E., Murdoch B.E.: Acquired childhood aphasia: neuropathology, linguistic characteristics and prognosis. Taylor & Francis, Londyn 1990.

9. Pąchalska M.: Neuropsychologia w diagnostyce afazji. w: Podstawy neurologopedii (red. T Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska). Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole 2005.

10. Pilarska E.: Zaburzenia mowy u dzieci. w: Neurologia wieku rozwojowego (red. B. Steinborn). PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017.

11. Styczek I.: Logopedia. PWN, Warszawa 1983.

12. Zaleski T.: Opóźniony rozwój mowy. w: Diagnoza i terapia zaburzeń mowy (red. T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zalewski). Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 1993.

Choroby metaboliczne

2 Acyduria metylomalonowa

Dariusz Rokicki, Dorota Wesół-Kucharska

Dziewczynka 8-miesięczna została skierowana na oddział wrodzonych chorób metabolicznych z powodu regresu rozwoju psychomotorycznego oraz stwierdzenia zwiększenia wydalania kwasu metylomalonowego (MMA) z moczem (ocena profilu kwasów organicznych moczu metodą chromatografii gazowej ze spektrometrią mas – GC-MS).

Dziewczynka urodziła się w 39. tc., z ciąży IV porodu I (3 poronienia samoistne), z masą 2700 g. Została oceniona na 10 punktów w skali Apgar. Okres noworodkowy przebiegł bez powikłań. Od 4. tż. zaczęły się intensywne, nawracające wymioty. W wykonanych badaniach laboratoryjnych zaobserwowano nasilającą się niedokrwistość, leczoną żelazem w trybie ambulatoryjnym bez poprawy. Z tego powodu w 6. mż. dziewczynka była hospitalizowana w klinice onkologii, gdzie stwierdzono dodatkowo pancytopenię (w badaniu biopsji szpiku wykluczono proces rozrostowy), wymagającą przetoczeń preparatów czerwonokrwinkowych i płytkowych.

Z czasem u dziecka zaczęły nasilać się zaburzenia neurologiczne – regres rozwoju, zaburzenia świadomości (hiporeaktywność) i napadowe wyrzuty rąk z odginaniem się. Rozpoznano padaczkę i włączono klonazepam z miernym skutkiem. Z podejrzeniem wrodzonej choroby metabolicznej (postępująca encefalopatia padaczkowa z obciążonym wywiadem rodzinnym) dziewczynka został skierowana na oddział wrodzonych chorób metabolicznych.

Dziecko w wieku 8 miesięcy prezentowało głębokie opóźnienie we wszystkich sferach rozwojowych – leżące, bez ruchów celowych, nie nawiązywało kontaktu, nie gaworzyło. Masa ciała wynosiła 8 kg (25.–50. centyl), obwód głowy 41 cm (3.–10. centyl). W badaniu przedmiotowym dominowała uogólniona hipotonia mięśniowa z zachowaniem odruchów okostnowo-ścięgnistych. W badaniu MR głowy widoczny był zanik mózgu z opóźnieniem mielinizacji. Badanie EEG wykazało uogólnione zwolnienie czynności podstawowej.

W analizie dotychczasowych badań oraz we wstępnych wynikach badań wykonanych na oddziale zwracała uwagę anemia makrocytarna (MCV = 98 fl). Wykonany w trybie pilnym profil kwasów organicznych metodą GC-MS ujawnił znaczące wydalanie kwasu metylomalonowego (250 μmol/mmol kreatyniny, norma < 10 μmol/mmol kreatyniny) i hiperhomocysteinemię (78 μmol/l, norma < 11 μmol/l). W profilu tandemowej spektrometrii mas (MS/MS) bez nieprawidłowości.

Omówienie

Zwiększone wydalanie MMA z moczem występuje w wielu sytuacjach klinicznych, a nasilenie zjawiska zależy od przyczyny. Największe wydalanie MMA (> 1000 mmol/mol kreatyniny) występuje we wrodzonych wadach metabolicznych – deficyt mutazy metylomalonylo-CoA, defekty wewnątrzkomórkowego metabolizmu kobalaminy typu cblA/B/C/D/F. Mniejsze wydalanie MMA (zwykle < 500, sporadycznie > 1000 mmol/mol kreatyniny) stwierdza się w deficycie kobalaminy. Rzadkie przyczyny zwiększonego wydalania MMA (< 1000 mmol/mol kreatyniny) stanowią deficyt epimerazy metylomalonylo-CoA (przebieg od bezobjawowego do nawracających epizodów dekompensacji) oraz zespoły deplecji mitochondrialnych z deficytem SUCLA2 lub SUCLG1 (przebieg ciężki, z zajęciem wielu narządów, kwasicą mleczanową i zmianami w MR, głównie w jądrach podstawnych). W zespołach deplecyjnych wydalanie MMA może być w normie.

Analizując wydalanie MMA z moczem, należy pamiętać, że wartości liczbowe w poszczególnych sytuacjach mogą się na siebie nakładać. Ponadto mają na nie wpływ inne czynniki, m.in. stan odżywienia, zaburzenia wchłaniania czy wydolność nerek.

Znaczącą grupę acydurii metylomalonowych u niemowląt stanowi odmatczynny deficyt kobalaminy. Objawy narastają z wiekiem od pierwszych miesięcy życia – od momentu wyczerpania się zapasów witaminy B₁₂, którą dziecko otrzymało przez łożysko. Znikome ilości witaminy B₁₂ w mleku matki, nawet ze skąpo objawowym lub bezobjawowym deficytem tej witaminy u matki, nie są w stanie zapewnić dziecku właściwego dostępu do kobalaminy, co skutkuje stopniowym regresem rozwoju.

Niedobór witaminy B₁₂ u niemowlęcia może także wystąpić z powodu wrodzonych zaburzeń wchłaniania i transportu. Są to choroby bardzo rzadkie, o przebiegu przypominającym niedobór odmatczynny. Wskazówką diagnostyczną może być białkomocz w zespole Immerslund-Gräsbecka lub przewlekłe biegunki w deficycie transkobalaminy.

Podsumowując, im młodsze dziecko (wiek od 4. mż.), tym większe prawdopodobieństwo, że deficyt kobalaminy jest odmatczynny. Stężenie witaminy B₁₂ we krwi nie zawsze odzwierciedla stan niedoboru (główne zasoby witaminy B₁₂ znajdują się wewnątrzkomórkowo). U opisywanego dziecka stężenie witaminy B₁₂ we krwi wynosiło 117 pg/ml, u matki zaś 169 pg/ml przy MCV = 104 fl (stężenia kwasu foliowego i ferrytyny były u obojga prawidłowe).

Dziecku podano witaminę B₁₂ (cyjanokobalaminę) w dawce 1000 μg domięśniowo. W ciągu 6 dni otrzymało w sumie 3000 μg cyjanokobalaminy.

Nie ma jednoznacznych wytycznych dawkowania tej witaminy w przypadku ciężkiego, objawowego niedoboru u dzieci. Należy pamiętać, że monitorowanie wyrównania niedoborów najlepiej prowadzić na podstawie wydalania MMA z moczem (stopniowa normalizacja w ciągu 2 tygodni) i oceny stężenie homocysteiny (Hcy) we krwi (nastąpiła normalizacja w 2. dobie leczenia).

U pacjenta szybko do normy wróciły wartości parametrów hematologicznych – nastąpiło zmniejszenie wielkości krwinki czerwonej (MCV = 82 fl), wcześniej pojawiła się znaczna retykulocytoza (40%).

Stężenie witaminy B₁₂ w okresie leczenia jest mało miarodajne – oznaczane we krwi wartości znacząco przekraczają górny zakres normy (u opisywanego pacjenta 920 pg/ml), co nie odzwierciedla wyrównania niedoborów wewnątrzkomórkowych.

W 1. dobie po rozpoczęciu leczenia u dziecka wystąpiły uogólnione drżenia i mioklonie obejmujące całe ciało, obecne także w czasie snu. Zaburzenia ruchowe stopniowo ustępowały do 4. doby leczenia. Objawy te bardzo często pojawiają się w trakcie wyrównywania deficytu witaminy B₁₂ u dzieci i nie mają charakteru padaczkowego (w badaniu EEG poprawa zapisu czynności podstawowej, bez zmian napadowych). Należy jednakże uprzedzić rodziców o możliwym takim przebiegu leczenia, gdyż zaburzenia ruchowe mogą być bardzo nasilone, budząc przerażenie rodziców.

Najważniejsze zmiany zaszły w ocenie klinicznej dziecka – w ciągu tygodnia poprawił się tonus mięśni, pojawiła się aktywna praca antygrawitacyjna, a dziecko zaczęło nawiązywać kontakt wzrokowy.

Piśmiennictwo

1. Fowler B., Leonard J.V., Baumgartner M.R.: Causes of and diagnostic approach to methylmalonic acidurias. J. Inherit. Metab. Dis., 2008, 31: 350–360.

2. Baumgartner M.R., Hoster F., Dionisi-Vici C. i wsp.: Proposed guidelines for diagnosis and management of methylmalonic and propionic acidemia. Orphanet J. Rare Dis., 2014, 9: 130.

3. Keyfi F., Talebi S., Varasteh A.R.: Methylmalonic acidemia diagnosis by laboratory methods. Rep. Biochem. Mol. Biol., 2016, 5: 1–14.

4. Lee N.C., Chien Y.H., Peng S.F.: Brain damage by mild metabolic derangements in methylmalonic acidemia. Pediatr. Neurol., 2008, 39: 325–329.

5. Zhou X., Cui Y., Han J.: Methylmalonic acidemia: current status and research priorities. Intractable Rare Dis. Res., 2018, 7: 73–78.

3 Choroba Niemanna-Picka typu C

Dariusz Rokicki, Dorota Wesół-Kucharska

Chłopiec 13-letni, urodzony z ciąży I, prawidłowej, pozostaje w leczeniu paliatywnym. Okres noworodkowy był powikłany przedłużającą się żółtaczką noworodkową (maksymalne stężenie bilirubiny całkowitej 17 mg/dl, leczony fototerapią z poprawą). Żółtaczka o mniejszym nasileniu utrzymywała się do 2. mż. Nie obserwowano hepatomegalii ani splenomegalii. Rozwój psychoruchowy pacjenta przebiegał prawidłowo. Rodzice nie zgłaszali problemów do 6. rż., kiedy pacjent rozpoczął edukację szkolną. Do tego czasu urodziło się jego troje rodzeństwa. U dwojga z nich również wystąpiła przedłużająca się żółtaczka noworodkowa, która ustąpiła samoistnie bez konsekwencji w postaci trwałego lub przejściowego uszkodzenia wątroby ani hepatomegalii.

Już w pierwszych latach edukacji u chłopca stwierdzano wyraźne problemy z nauką, jednak nie spełniał kryteriów niepełnosprawności intelektualnej ani nie wymagał nauczania specjalnego. Był również konsultowany pod kątem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Stopniowo pojawiły się problemy z koordynacją ruchową, opisywane początkowo jako niezgrabność. Chód stał się chwiejny, na szerokiej podstawie. Chłopiec miał problemy w wykonywaniem precyzyjnych czynności manualnych. Mowa stała się wolniejsza, niewyraźna.

W wieku 8 lat pacjent został hospitalizowany na oddziale neurologii dziecięcej. Badanie przedmiotowe wykazało postępujący zespół otępienny, ataksję, wzmożone napięcie mięśni kończyn i wygórowane odruchy okostnowo-ścięgniste. Wykonane badania podstawowe (w tym badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego), MR głowy oraz EEG nie wykazały nieprawidłowości. Badania szerokiego skriningu w kierunku wrodzonych chorób metabolicznych były prawidłowe (profile GC-MS i MS/MS, aminoacydogram, VLCFA, obecność SAICAR w moczu). Mimo braku organomegalii oraz zmian w MR głowy zlecono ocenę aktywności enzymów lizosomalnych w leukocytach oraz chitotriozydazy w surowicy krwi – wyniki były prawidłowe. Chłopca skierowano na oddział wrodzonych chorób metabolicznych.

U chłopca zwracało uwagę specyficzne zachowanie – mimo problemów z mową (dyzartria) i logicznym myśleniem chętnie nawiązywał kontakt, był bardzo przyjazny, w kontakcie skracał dystans. W badaniu przedmiotowym stwierdzono apraksję gałek ocznych – niemożność dowolnego spojrzenia w górę, przy zachowanym spojrzeniu odruchowym.

Składowe obrazu klinicznego:

postępujący proces otępienny;

postępujący zespół pozapiramidowy i ataksja;

przebycie przedłużającej się żółtaczki noworodkowej;

porażenie nadjądrowe (supranuclear gaze palsy);

prawidłowy wynik MR mózgu;

szczególny fenotyp behawioralny.

Wspólnie wskazują one na chorobę Niemanna-Picka typu C, która została potwierdzona znalezieniem mutacji w genie NPC1 (pSer954Leu/pArg958Pro). Chłopca skierowano do opieki paliatywnej – choroba jest postępująca i nieuleczalna. Rodzicom udzielono porady genetycznej i na ich życzenie wykonano badania molekularne u pozostałych trojga młodszych dzieci (bez niepokojących objawów – wiek przedszkolny i wczesnoszkolny). U dwójki z nich stwierdzono obecność mutacji na obu allelach, co z bardzo dużym prawdopodobieństwem wskazywało na ujawnienie się choroby w najbliższych latach.

Omówienie

Choroba Niemanna-Picka typu C jest wrodzoną chorobą lizosomalną. Najczęstsza jest postać młodzieńcza, o przebiegu jak w opisanym przypadku. Możliwe są także manifestacje wcześniejsze, o cięższym przebiegu, i późniejsze (postacie dorosłych), w których dominują objawy neuropsychiatryczne.

Choroba w niektórych przypadkach ma także manifestację trzewną, ze splenomegalią, rzadziej z hepatomegalią. U 10% niemowląt przedłużająca się żółtaczka może przekształcić się w niewydolność wątroby.

Problemy z rozpoznawaniem postaci neurologicznej wynikają ze skąpości swoistych objawów i prawidłowych wyników badań obrazowych. W zaawansowanych stadiach choroby może być obecny zanik móżdżku i kory mózgu.

Objawy wskazujące na możliwość choroby Niemanna-Picka typu C to porażenie nadjądrowe – początkowo dowolne, potem też odruchowe porażenia spojrzenia w górę, a także katapleksja, obecna u 20% pacjentów. Padaczka występuje u niektórych pacjentów i, co ciekawe, praktycznie nie współistnieje z katapleksją.

Objawy, które powinny być wskazaniem do wykonania badań w kierunku choroby Niemanna-Picka typu C, zsumowano w tabeli 2.1. Choroba ma charakter postępujący i jest na obecnym etapie wiedzy nieuleczalna.

Rozpoznanie choroby Niemanna-Picka typu C jest obecnie oparte na badaniach molekularnych, głównie wysokoprzepustowych testach nowej generacji (NGS). W ich przypadku znalezienie mutacji w genach NPC1 lub NPC2 powinno być potwierdzane badaniem rodziców, a przy zmianach o niepewnej patogenności lub przy braku zmian dodatkowymi badaniami molekularnymi (sekwencjonowanie genu, MLPA i inne). Będący kiedyś podstawą diagnostyki test z filipiną w hodowli fibroblastów jest obecnie rzadko wykonywany (i praktycznie niedostępny w Polsce). Należy podkreślić, że nieznalezienie mutacji w powyższych genach nie wyklucza choroby.

W chorobie Niemanna-Picka typu C pomocnym biomarkerem jest zwiększona aktywność chitotriozydazy w surowicy krwi. Stwierdza się ją jedynie w przypadku współistnienia trzewnego komponentu choroby (w praktyce przy splenomegalii). Śledziona u pacjentów z chorobą Niemanna-Picka typu C nie osiąga nigdy takich rozmiarów jak w chorobie Gauchera, w której również mogą wystąpić zwiększona aktywność chitotriozydazy i apraksja gałek ocznych, jednak jako pierwsze ulega porażeniu spojrzenie w bok.

Tabela 3.1
Objawy, których obecność zwiększa prawdopodobieństwo choroby Niemanna-Picka typu C

Objaw

Cechy i objawy towarzyszące

Ataksja

Etiologia nieznana

Początek < 40. rż.

Choroby towarzyszące (porażenie nadjądrowe, dystonia, zaburzenia poznawcze – zespół otępienny)

Opóźnienie rozwoju psychoruchowego, niepełnosprawność intelektualna

Splenomegalia

Porażenie nadjądrowe

Przedłużająca się żółtaczka noworodkowa

Prawidłowy wynik MR głowy

Dystonia

Uogólniona

Porażenie nadjądrowe

Zaburzenia neuropsychiatryczne

Zespół otępienny

Początek < 40. rż.

Zaburzenia neuropsychiatryczne, wczesne psychozy

Ataksja

Porażenie nadjądrowe

Katapleksja

Splenomegalia

Porażenie nadjądrowe

Ataksja

Przedłużająca się żółtaczka noworodkowa

Splenomegalia i hepatomegalia

Postępujące objawy neurologiczne i psychiatryczne

Piśmiennictwo

1. Patterson M.C., Clayton P., Gissen P. i wsp.: Recommendations for the detection and diagnosis of Niemann-Pick disease type C: an update. Neurol. Clin. Pract., 2017, 7: 499–511.

2. Patterson M.C., Hendriksz C.J., Walterfang M. i wsp.: Recommendations for the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C: an update. Mol. Genet. Metab., 2012, 106: 330–344.

3. Vanier M.T.: Niemann-Pick disease type C. Orphanet J. Rare Dis., 2010, 5: 16.

4. Reunert J., Fobker M., Kannenberg F. i wsp.: Rapid diagnosis of 83 patients with Niemann Pick type C disease and related cholesterol transport disorders by cholestantriol screening. EBioMedcine, 2016, 4: 170–175.

4 Homocystynuria klasyczna

Dariusz Rokicki, Dorota Wesół-Kucharska

Chłopiec 3-letni, po przebytym w 1. rż. zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Neisseria meningitidis, powikłanym zakrzepicą zatok i żył głębokich mózgu, z lewostronnym niedosłuchem zmysłowo-nerwowym w stopniu umiarkowanym oraz trombofilią wrodzoną, został przyjęty na oddział chorób metabolicznych z powodu hiperhomocysteinemii.

Chłopiec urodził się z ciąży I (poród siłami natury) w 36. tc. (od 26. tygodnia ciąża podtrzymywana po wypadku komunikacyjnym matki) z masą 3400 g. Został oceniony na 10 punktów w skali Apgar. Rozwój w 1. rż. przebiegał w granicach normy, z nieznacznym opóźnieniem w sferze motoryki i kontroli postawy z powodu uogólnionego obniżenia napięcia mięśniowego. Diagnostyka nie była prowadzona, chłopiec był rehabilitowany, czyniąc postępy w rozwoju. W 1. rż. chłopiec zachorował na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii N. meningitidis, powikłane zakrzepicą zatok i żył głębokich mózgu, z lewostronnym niedosłuchem nerwowo-przewodzeniowym.

Wobec rodzinnego obciążenia trombofilią wrodzoną u matki wykonano badania molekularne u dziecka, potwierdzając również u niego trombofilię, co uznano za czynnik współsprawczy zakrzepicy. W wykonanym wówczas badaniu MR oprócz zmian naczyniowych stwierdzono obszary podwyższonej intensywności sygnału w obrazach T2-zależnych w obrębie istoty białej półkul mózgu oraz jąder podstawnych.

Po zakończeniu leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych chłopiec rozwijał się z niewielkim opóźnieniem, głównie w zakresie rozwoju mowy i kontaktów społecznych, co mogło być spowodowane nabytym niedosłuchem. Był pod stałą obserwacją lekarską. Po roku od epizodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wykonano kontrolne badanie MR głowy, w którym utrzymywały się zmiany w istocie białej i jądrach podstawnych.

Z powodu niesatysfakcjonującego rozwoju i zmian w neuroobrazowaniu pacjent został skierowany do poradni chorób metabolicznych, gdzie wykonano badania przesiewowe (profile GC-MS i MS/MS), poszerzone o ocenę stężenia homocysteiny we krwi z powodu przebytej zakrzepicy. Wykazano znaczną hiperhomocysteinemię 76 μmol/l (norma < 11 μmol/l), przy prawidłowych wynikach GC-MS moczu i MS/MS w suchej kropli krwi.

Na oddziale chorób metabolicznych u chłopca stwierdzono opóźnienie rozwoju mowy i rozwoju socjalnego oraz uogólnioną nieznaczną hipotonię z powodu wiotkości łącznotkankowo-stawowej. Zwracała uwagę jasna karnacja skóry i włosów. Badania dodatkowe potwierdziły hiperhomocysteinemię z prawidłowym stężeniem metioniny (51 μmol/l) i kwasu foliowego we krwi oraz nieodbiegającym od normy obrazem morfologii krwi. Stężenie witaminy B₁₂ było na dolnej granicy normy (168 pg/ml) – bez znaczenia klinicznego, wydalanie kwasu metylomalonowego z moczem nie było zwiększone. W badaniu okulistycznym nie stwierdzono podwichnięcia soczewek, zaobserwowano delikatne drżenie tęczówek obojga oczu i nierówny obwód soczewek.

Obraz biochemiczny był niejednoznaczny – brak zwiększonego stężenia metioniny (Met) we krwi przy hiperhomocystynemii mógł wskazywać na łagodny defekt remetylacji. W przypadku homocystynurii klasycznej stężenie Met powinno być znacznie zwiększone. Dodatkowo po jednorazowym podaniu 1000 μg hydroksykobalaminy stężenie homocysteiny zmniejszyło się do 21 μmol/l (w zaburzeniach remetylacji sumaryczna dawka hydroksykobalaminy w trakcie diagnostyki wstępnej wynosi 5000 μg, a efektem tak prowadzonego leczenia jest właśnie obniżające się stężenie Hcy).

Zlecono badanie molekularne – panel NGS w kierunku zaburzeń remetylacji bez wzmożonego wydalania kwasu metylomalonowego. Wstępnie rozpoczęto leczenie hydroksykobalaminą (1000 μg tygodniowo).

W trakcie kilkumiesięcznej obserwacji u chłopca wystąpiło podwichnięcie soczewki, co razem z jasną karnacją i wiotkością łącznotkankową dawało obraz wczesnej homocystynurii klasycznej. Rozszerzono panel NGS o badanie genu, w którym znaleziono dwie patogenne mutacje, przy niestwierdzeniu obecności zmian w pozostałych badanych genach. Zaprzestano podaży hydroksykobalaminy, zalecając dietę z ograniczeniem podaży metioniny. Zgłoszono pacjenta do programu lekowego leczenia hiperhomocysteinemii preparatem betainy. Paradoksalnie w trakcie dalszej miesięcznej obserwacji, już na diecie niskobiałkowej (z ograniczeniem podaży metioniny), stężenie Met we krwi wzrosło do 215 μmol/l (jeszcze przed podażą betainy).

Chłopiec pozostał pod stałą opieką oddziału chorób metabolicznych. Leczenie obejmuje dietę z ograniczeniem metioniny oraz podaż betainy. Stężenie homocysteiny waha się w granicach 33–55 μmol/l. Utrzymuje się stała hipermetioninemia < 400 μmol/l.

Omówienie

W pełnoobjawowej homocystynurii klasycznej obraz kliniczny jest jednoznaczny – chorzy są wysocy, z marfanoidalnym wyglądem oraz jasną karnacją skóry i włosów. Po 8. rż. w zasadzie wszyscy są po zabiegu obustronnej lensektomii z powodu podwichnięcia soczewek. Homocystynurię klasyczną od zespołu Marfana odróżnia znaczna sztywność łącznotkankowa z istotnym ograniczeniem ruchów czynnych i biernych we wszystkich stawach (chorzy z zespołem Marfana cierpią na wiotkość łącznotkankowo-stawową). Należy jednak pamiętać, że sztywność jest objawem występującym od późnego dzieciństwa. U pacjentów młodszych stwierdza się wiotkość łącznotkankową, jak u prezentowanego chłopca. Zwiększone ryzyko zakrzepicy naczyń tętniczych i żylnych w homocystynurii klasycznej występuje raczej od 2. dekady życia.

Najważniejszą cechą homocystynurii jest hiperhomocysteinemia ze zwiększonym stężeniem metioniny we krwi, czego niespodziewanie nie obserwowano w opisywanym przypadku. Obraz kliniczny był natomiast spójny i to on, a nie badania biochemiczne, był podstawą rozpoznania. Najbardziej swoistym objawem okazało się podwichnięcie soczewek, którego nie obserwuje się w zaburzeniach remetylacji, w których stężenie Met we krwi jest niskie. W ocenie aminoacydogramu dobrze jest zwrócić uwagę na wartość liczbową stężenia Met (zazwyczaj niepokój powinny już wzbudzić zaznaczone poszczególne aminokwasy, których wartości wychodzą poza normy laboratoryjne). W przypadku Met dolna norma stężenia wynosi 0 μmol/l, a więc należy przemyśleć każdą wartość prawidłową wynoszącą < 2–5 μmol/l, zwłaszcza przy współistniejącej hiperhomocysteinemii, co może wskazywać na zaburzenia remetylacji.

Piśmiennictwo

1. Huemer M., Diodato D., Schwahn B. i wsp.: Guidelines for diagnosis and management of the cobalamin-related remethylation disorders cblC, cblD, cblE, cblF, cblG, cblJ and MTHFR deficiency. J. Inherit. Metab. Dis., 2017, 40: 21–48.

2. Fowler B., Leonard J.V., Baumgartner M.R.: Causes of and diagnostic approach to methylmalonic acidurias. J. Inherit. Metab. Dis., 2008, 31: 350–360.

3. Huemer M., Kožich V., Rinaldo P. i wsp.: Newborn screening for homocystinurias and methylation disorders: systematic review and proposed. J. Inherit. Metab. Dis., 2015, 38: 1007–1019.

5 Hiperamonemia pierwotna

Dariusz Rokicki, Dorota Wesół-Kucharska

Dziewczynka 14-letnia została skierowana na oddział wrodzonych chorób metabolicznych z powodu ostrej encefalopatii o nieznanej przyczynie.

Dziewczynka urodziła się z ciąży I, porodu prawidłowego, z masą 3100 g. Została oceniona na 9 punktów w skali Apgar. Wywiad rodzinny był nieobciążony. Karmiona piersią. Okres niemowlęcy przebiegł bez nieprawidłowości. We wczesnym dzieciństwie była niejadkiem. Często wymiotowała, jednak podstawowa diagnostyka pediatryczna nie wykazała żadnych ogólnopediatrycznych, alergologicznych czy gastrologicznych przyczyn wymiotów. Wobec braku niedoborów masy ciała dalszej diagnostyki nie kontynuowano, chociaż dziewczynka była zawsze szczuplejsza i niższa od rówieśników. Wyniki w nauce w szkole podstawowej były mierne, jednak zdawała do kolejnych klas.

W gimnazjum dziewczynka zdecydowała o przejściu na dietę wegańską, co uzasadniała względami światopoglądowymi. Matka uszanowała decyzję córki. Od wieku 11–12 lat u dziewczynki narastały problemy w szkole zarówno związane z nauką, jak i socjalne – zamykała się w sobie, nie nawiązywała kontaktów towarzyskich, pytana w szkole milczała. Matka udała się po pomoc do psychiatry, który wstępnie rozpoznał mutyzm i zlecił obserwację psychiatryczną na oddziale zamkniętym. W trakcie hospitalizacji dziewczynka odmawiała jedzenia standardowych posiłków. Dodatkowo rozpoznano anoreksję i rozpoczęto karmienie przez sondę. W ciągu 48 godzin od włączenia diety enteralnej pacjentka rozwinęła śpiączkę i w trybie pilnym przeniesiona została na oddział chorób metabolicznych.

W momencie przyjęcia na oddział pacjentka udzielała nieadekwatnych odpowiedzi, reagowała obronnie i otwarciem oczu na bodźce bólowe (9 punktów w skali Glagow), z wyraźnym tachypnoe (pH = 7,48, pCO₂ = 35 mm Hg, pO₂ = 87 mm Hg), bez dysfunkcji innych narządów wewnętrznych. Badanie MR głowy ujawniło pojedyncze ogniska hiperintensywne w obrazach T2-zależnych obejmujące korę i okolicę podkorową, a spektroskopia rezonansowa wykazała kumulację glutaminy (Gln) oraz obniżenie stężenia inozytolu (mI) i choliny (Cho).

Wywiad (niechęć do posiłków białkowych), badanie przedmiotowe (encefalopatia po podaży białka, alkaloza oddechowa) oraz spektroskopia rezonansu magnetycznego wskazywały na hiperamonemię, co potwierdziło oznaczenie stężenia amoniaku we krwi – 356 μg/dl (norma do 80 μg/dl).

Zabezpieczono badania w kierunku wrodzonych chorób metabolicznych (aminokwasy we krwi, wydalania kwasu orotowego, profile GC-MS i MS/MS). Rozpoczęto leczenie farmakologiczne (wlew 10% glukozy, dożylna podaż benzoesanu sodu, fenylomaślanu sodu i argininy). Po 4 godzinach stan dziewczynki nie zmienił się, choć stężenie amoniaku obniżyło się do 110 μg/dl. Odstąpiono od planowanej hemodiafiltracji, kontynuując leczenie farmakologiczne i uzyskując po 24 godzinach pełen powrót świadomości.

Badania dodatkowe ujawniły wzmożone wydalanie kwasu orotowego w profilu GC-MS moczu, co potwierdziło badanie ilościowe 9,8 μg/mmol kreatyniny. Profil MS/MS był prawidłowy. W aminoacydogramie stwierdzono niskie stężenie cytruliny (Cit) – 2,3 μmol/l i argininy (Arg) – 15 μmol/l, a także podwyższone ornityny (Orn) – 110 μmol/l i glutaminy (Gln) – 1254 μmol/l. Badania biochemiczne wskazywały na wrodzony defekt cyklu mocznikowego – deficyt transkarbamoilazy ornitynowej (OTC). Deficytu nie udało się potwierdzić badaniami molekularnymi (sekwencjonowanie genu i MLPA).

W trakcie hospitalizacji rozpoczęto długofalową terapię – dieta z kontrolowaną podażą białka, doustna podaż argininy i benzoesanu sodu, którego jednak w trakcie obserwacji w domu pacjentka nie chciała przyjmować ze względu na nieprzyjemny smak. Badania biochemiczne wykazywały umiarkowane wyrównanie biochemiczne – stężenie amoniaku wynosiło do 80 μg/dl, stężenia Cit, Orn i Arg były prawidłowe, jednak stężenie Gln oscylowało wokół 1000 μmol/l. Klinicznie stan dziewczynki poprawił się, chociaż nadal wymagała opieki psychiatrycznej ze względu na utrzymujące się zaburzenia lękowe o typie społecznym.

Omówienie

Opisany przypadek przedstawia późną prezentację najczęstszego z wrodzonych defektów cyklu mocznikowego – deficytu transkarbamoilazy ornitynowej. Deficyt OTC jest chorobą dziedziczącą się w sposób sprzężony z chromosomem X, jednak większość pacjentów stanowią dziewczynki z objawowym nosicielstwem choroby wskutek niekorzystnej pionizacji. Brak potwierdzenia deficytu badaniami molekularnymi nie wyklucza rozpoznania, chociaż uniemożliwia precyzyjną poradą genetyczną. Za deficytem OTC przemawiają wzmożone wydalanie kwasu orotowego oraz niskie stężenie Cit (wysokie stężenie Gln nie jest swoiste dla deficytu OTC, występuje we wszystkich defektach cyklu mocznikowego, stanowi jeden z ważniejszych wskaźników braku wyrównania metabolicznego).

W postaciach późnych najczęstsza jest manifestacja neurologiczno-psychiatryczna, choć około 50% pacjentów demonstruje też uszkodzenie wątroby (do niewydolności włącznie).

Rokowanie co do odległego przeżycia jest niepewne mimo wdrożonego leczenia – pacjentka jest stale zagrożona wystąpieniem ostrej encefalopatii z obrzękiem mózgu. Zagrożenie zwiększa się po okresie dojrzewania. Wobec niedostatecznej tolerancji zaleconego leczenia u dziewczynki należy rozważyć przeszczepienie wątroby. Zabieg taki nie powoduje wycofania się dotychczasowych zaburzeń ze strony układu nerwowego, ale redukuje znacząco ryzyko wystąpienia ostrych epizodów choroby. Dziewczynka może długotrwale wymagać pomocy psychiatrycznej. Ważne jest, by w ramach ewentualnej terapii objawowej nie podawać pochodnych walproinianów (stosowanych nie tylko w padaczkach), które same mogą prowokować wystąpienie encefalopatii.

Piśmiennictwo

1. Häberle J., Boddaert N., Burlina A. i wsp.: Suggested guidelines for the diagnosis and management of urea cycle disorders. Orphanet J. Rare Dis., 2012, 7: 32.

2. htps://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/027–006l_S3_Diagnostik-Therapie-Harnstoffzyklusstoerungen_2018–06.pdf

3. Merritt J.L., Brody L.L., Pino G., Rinaldo P.: Newborn screening for proximal urea cycle disorders: Current evidence supporting recommendations for newborn screening. Mol. Genet. Metab., 2018, 124: 109–113.

4. Brassier A., Gobin S., Arnoux J.B. i wsp.: Long-term outcomes in ornithine transcarbamylase deficiency: A series of 90 patients. Orphanet J. Rare Dis., 2015, 10: 58.

6 Zespół Leigha

Dariusz Rokicki, Dorota Wesół-Kucharska

Chłopiec 7-miesięczny został skierowany na oddział chorób metabolicznych z powodu zahamowania rozwoju psychoruchowego.

Chłopiec urodził się z ciąży II, prawidłowej. Starszy brat rozwijał się prawidłowo. Skrining noworodkowy w kierunku wrodzonych chorób metabolicznych nie wykazał nieprawidłowości. Matka była obserwowana w kierunku stwardnienia rozsianego po epizodzie przemijającego niedowładu kończyn dolnych w wieku 23 lat.

Przebieg okresu noworodkowego był prawidłowy. Do 6. miesiąca życia rodzice nie obserwowali problemów zdrowotnych. Niedługo potem chłopiec zachorował na infekcję górnych dróg oddechowych, która przeszła w zapalenie płuc. Był leczony zgodnie z wytycznymi, jednak w badaniach dodatkowych zwracała uwagę utrzymująca się przez okres choroby zasadowica oddechowa (pH = 7,49, pO₂ = 85 mm Hg, pCO₂ = 41 mm Hg). Rozpoznano dodatkowo zaburzenia oddychania, a po wyleczeniu infekcji skierowano dziecko do poradni neurologicznej z powodu wyraźnego zahamowania rozwoju – chłopiec przestał stabilizować głowę, tonus mięśni wyraźnie obniżył się, ruchy spontaniczne były znacznie uboższe, ze słabą pracą antygrawitacyjną. Odruchy okostnowo-ścięgniste były zachowane. W poradni zlecono badanie molekularne w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) i jeszcze przed uzyskaniem wyników skierowano dziecko na oddział chorób metabolicznych.

W chwili przyjęcia na oddział u chłopca w obrazie klinicznym dominowało opóźnienie rozwoju, szczególnie w sferze motoryki i kontroli postawy. Chłopiec był leżący, nie siedział, nie stabilizował głowy w próbie trakcyjnej. Sięgał po zabawki, trzymał je oburącz. Tonus mięśni był obniżony, z osłabionymi odruchami okostnowo-ścięgnistymi. Kontakt z dzieckiem był dobry. Wodził wzrokiem za przedmiotami, obracając głowę. Tor oddychania był nieprawidłowy – oddechy były głębokie, nieregularne z pojedynczymi westchnieniami. Dodatkowo na skórze pleców było widoczne nadmierne owłosienie. W badaniu gazometrycznym utrzymywała się alkaloza oddechowa. Karmienie było wydłużone, z epizodami krztuszenia się i częstymi wymiotami po posiłkach.

Wykonane badania dodatkowe w kierunku wrodzonych chorób metabolicznych wykazały prawidłowy profil acylokarnityn w suchej kropli krwi metodą MS/MS, zwiększone wydalanie kwasu mlekowego w profilu kwasów organicznych moczu metodą GC-MS i acydemię mleczanową we krwi (38 mg/dl) z prawidłowym stężeniem kwasu pirogronowego (1,2 mg/dl) i hiperalaninemię (658 μmol/l). Obraz kliniczny wskazywał na zespół Leigha, co zostało potwierdzono w badaniu MR głowy – w obrazie T2-zależnym uwidoczniono wyraźne, obustronne, symetryczne ogniska hiperdensyjne w gałkach bladych, wzgórzach i pniu mózgu. Badanie spektroskopii metodą rezonansu jądrowego nie było wykonywane.

Wobec jednoznacznego obrazu zespołu Leigha odstąpiono od badania płynu mózgowo-rdzeniowego i zlecono skriningowe badanie molekularne w kierunku defektów genów SURF1 i SCO2 – najczęstszych w populacji polskiej przyczyn zespołu Leigha. Badanie nie wykazało zmian w obu badanych genach, co było powodem wykonania u chłopca biopsji mięśnia z oceną aktywności poszczególnych kompleksów łańcucha oddechowego. W badaniu histochemicznym nie stwierdzono zmian, zaś w badaniu aktywności kompleksów łańcucha oddechowego wykazano nieznacznie podwyższoną aktywność syntazy cytrynianowej i aktywność oksydazy cytochromu C (kompleks IV) na dolnej granicy normy (tab. 6.1).

Tabela 6.1.
Aktywność kompleksów łańcucha oddechowego u prezentowanego pacjenta

Badanie

Wynik

Jednostki

Wartość referencyjna

Oksydaza cytochromu C (kompleks IV)

43

% akt SC

15,8–33

Oksydoreduktaza bursztynianu – cyt C (kompleks II + III)

6,2

% akt SC

3,3–7,9

Oksydoreduktaza bursztynian – ubichinon (kompleks II)

9,4

% akt SC

6,9–12,5

Oksydoreduktaza ubichinon – cyt C (kompleks III)

137,3

% akt SC

37,9–142,5

Oksydoreduktaza NADH – ubichinon (kompleks I)

17,4

% akt SC

9–25,6

Syntaza cytrynianowa

308,7

nmol/min/mg białka

152,4–249,4

cyt C – cytochrom C; NADH – forma zredukowana dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego; SC – syntaza cytrynianowa

Całość obrazu klinicznego wraz z oceną prawdopodobieństwa choroby mitochondrialnej w skali Nijmegen (8 punktów – choroba mitochondrialna pewna) wskazywały jednoznacznie na chorobę mitochondrialną, co było powodem rozszerzenia badań molekularnych o kolejne przyczyny chorób mitochondrialnych – wykonano sekwencjonowanie DNA mitochondrialnego ujawniło mutację m.9185T>C w genie MTATP6 o znacznym stopniu heteroplazmii (> 97%). Mutację wykryto również u matki pacjenta (80% heteroplazmii) i u brata (85% heteroplazmii). Dziecko zostało objęte opieką paliatywną, a jego matka i brat zostali skierowani pod stałą opiekę neurologiczną.

Omówienie

Zespół Leigha jest jedną z najczęstszych i najcięższych manifestacji chorób mitochondrialnych. Kryteria rozpoznawcze zespołu wg Rahmana to:

postępująca choroba neurodegeneracyjna;

objawy uszkodzenia jąder podstawnych;

zwiększenie stężenia kwasu mlekowego we krwi i/lub w płynie mózgowo-rdzeniowym;

jedno z poniższych

− charakterystyczny obraz MR głowy – zmiany obustronne, obejmujące jądra podstawne, wzgórza, pień mózgu (ryc. 6.1),

− typowe zmiany w badaniu neuropatologicznym (symetryczne ogniskowe zmiany martwicze w jądrach podstawnych, pniu, wzgórzach, jądrach zębatych), w badaniu mikroskopowym zmiany mają charakter martwicy gąbczastej,

− zespół Leigha u rodzeństwa.

Powyższy opis przebiegu choroby jest mało swoisty i może dotyczyć większości postępujących chorób okresu niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa z zajęciem OUN. Jednak w typowym obrazie zespołu Leigha często stwierdza się dominację opóźnienia w sferze ruchowej i kontroli postawy, oftalmoplegię zewnętrzną oraz hiperwentylację z nieregularnym oddechem (co ma odzwierciedlenie w badaniach dodatkowych jako alkaloza oddechowa mimo wysokiego często stężenia kwasu mlekowego). Należy zaznaczyć, że brak udokumentowanego wzrostu stężenia kwasu mlekowego we krwi lub w płynie mózgowo-rdzeniowym nie jest czynnikiem dyskwalifikującym rozpoznanie zespołu Leigha. Obecnie w praktyce ciężar diagnozy wstępnej spoczywa na obrazie neuroradiologicznym.

Rycina 6.1. Obraz MR głowy pacjenta z zespołem Leigha.

W czasie, gdy odbywała się diagnostyka opisanego dziecka, dostępność metod masowych w genetyce molekularnej była mocno ograniczona, co wymuszało daleko posuniętą racjonalność i etapowość postępowania. W Polsce najczęstszą przyczyną zespołu Leigha są zmiany w genach SURF1 (mutacje c.311_312insAT312_321del10, c.845_846delCT) i SCO2 (mutacja c.418G>A), stąd te badania wykonano w pierwszej kolejności. W miarę gromadzenia wiedzy okazało się, że trzecią molekularną przyczyną zespołu Leigha są mutacje mt. m.8993T>G i m.8993T>C w MTATP6. Obecnie do listy badań podstawowego skriningu molekularnego dołączona także geny MTND1–MTND6. W powyższym przypadku diagnoza została ustalona nie za pomocą skriningu molekularnego, ale sekwencjonowania mtDNA.

Mimo że większość przyczyn zespołu Leigha stanowią choroby o dziedziczeniu jądrowym, nie do końca udokumentowana diagnoza stwardnienia rozsianego u matki mogła wskazywać na dziedziczenie mitochondrialne (odmatczynne). Lżejszy przebieg choroby u matki oraz brak jeszcze objawów u 4-letniego brata wynikał z mniejszego odsetka heteroplazmii. Zarówno matka pacjenta, jak i jego brat powinni być pod stałą opieką neurologiczną w kierunku zespołu NARP (neuropatia aksonalna, ataksja, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki), łagodniejszej manifestacji chorób mitochondrialnych wskutek zmiany w pozycji 8993 genomu mitochondrialnego.

Obecnie diagnostyka chorób mitochondrialnych coraz częściej opiera się na wysokoprzepustowych metodach molekularnych (NGS, WES), co pozwala u większości pacjentów uniknąć wykonywania biopsji mięśnia, która akurat w powyższym przypadku nie wniosła szczególnych informacji.

Piśmiennictwo

1. Cao J., Wu H., Li Z.: Recent perspectives of pediatric mitochondrial diseases. Exp. Ther. Med., 2018, 15: 13–18.

2. Falk M.J.: Neurodevelopmental manifestations of mitochondrial disease. J. Dev. Behav. Pediatr., 2010, 31: 610–621.

3. Haas R.H., Parikh S., Falk M.J. i wsp.: Mitochondrial disease: a practical approach for primary care physicians. Pediatrics, 2007, 120: 1326–1333.

4. Lake N.J., Compton A.G., Rahman S., Thorburn D.R.: Leigh syndrome: one disorder, more than 75 monogenic causes. Ann. Neurol., 2016, 79: 190–203.

5. Rahman S.: Mitochondrial diseases and status epilepticus. Epilepsia, 2018, doi: 10.1111/epi.14485. [Epub ahead of print].