© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Monika Gołaszewska

Redaktor: Zespół

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: shutterstock/279photo Studio

Autor filmów, stop-klatek i wybranych zdjęć: Radek Kurzaj

Pozostałe zdjęcia pochodzą ze zbiorów autorów oraz pozyskano je dzięki uprzejmości firm

Ryciny opracowali:

Piotr Tołkacz – 1.1, 1.6, 1.7, 1.9, 1.11, 1.12, 1.13, 1.14, 1.15, 1.16, 1.17, 1.18, 1.19

Agnieszka Sierakowska – 1.8, plansze klasyfikacji Banwella, tab. 5.1, 6.3, 6.4, 7.1, 7.3, 7.4, 7.5, 7.6, 12.1, nerw sromowy

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I) 

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6122-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl 

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

AUTORZY

Dr n. med. Piotr Kolczewski – specjalista z zakresu ginekologii i położnictwa. Absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej. Ordynator oddziału ginekologii i położnictwa 109 Szpitala Wojskowego w Szczecinie w latach 2009–2013. Aktualnie zatrudniony w Oddziale Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej. Członek międzynarodowych towarzystw naukowych tematycznie związanych z operacjami rekonstrukcyjnymi i plastycznymi w ginekologii i uroginekologii (IUGA, ICS, ESAG, PTGPiR). Od ponad 20 lat zajmuje się leczeniem operacyjnym w zakresie szeroko pojętej ginekologii operacyjnej. Od wielu lat prowadzi szkolenia z uroginekologii i ginekologii plastycznej oraz jest czynnym uczestnikiem międzynarodowych konferencji. Współredaktor przekładu książki Michaela Goodmana pt. Ginekologia plastyczna – chirurgia narządów intymnych kobiety (PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2018).

Lek. Michał Barwijuk – specjalista położnictwa i ginekologii. Ukończył Warszawski Uniwersytet Medyczny; asystent w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Szpitala MSWiA w Warszawie. Członek Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, członek zarządu i założyciel Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej (od 2011 r.) oraz członek Polskiego Towarzystwa Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej (od 2015 r.). Organizator i wykładowca szkoleń z ginekologii plastycznej, m.in. o technikach małoinwazyjnych (intymne ultradźwięki, laseroterapia pochwy, zastosowanie osocza bogatopłytkowego, karboksyterapii, wypełniaczy, radiofrekwencji i in.). Ukończył prestiżowe szkolenie w Instytucie Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej na Florydzie (USA). Na co dzień operuje i asystuje przy najbardziej skomplikowanych zabiegach ginekologii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Zorganizował pierwszy w Polsce kurs z ginekologii plastycznej na preparatach nieutrwalonych w ramach zajęć praktycznych. Prowadzi liczne badania kliniczne z tematyki nieinwazyjnej oraz inwazyjnej ginekologii plastycznej. Wykładowca w Polsce i za granicą. Współredaktor przekładu książki Michaela Goodmana pt. Ginekologia plastyczna – chirurgia narządów intymnych kobiety (PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2018).

Dr n. med. Rafał Kuźlik – specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Ordynator oddziału położniczo-ginekologicznego szpitala Św. Anny w Piasecznie. Właściciel i dyrektor medyczny Kliniki SaskaMed w Warszawie. Ginekolog plastyczny, międzynarodowy wykładowca i szkoleniowiec technik operacyjnych w ginekologii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Autor nowych metod operacyjnych: techniki „One cut” (redukcja warg sromowych mniejszych i napletka łechtaczki) oraz „Double O” (repozycja łechtaczki). Współautor książki Ginekologia plastyczna (Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2016).

Lek. Tomasz Basta – specjalista z zakresu położnictwa i ginekologii. Absolwent Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medium, wykładowca Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej. Autor wielu badań i publikacji naukowych w tych dziedzinach. Założyciel krakowskiej Intima Clinic zajmującej się w holistyczny sposób zdrowiem intymnym kobiet.

Dr n. med. Piotr Zawodny – dyplomowany i certyfikowany lekarz medycyny estetycznej oraz specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej. Absolwent wydziału lekarskiego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Założyciel Kliniki Zawodny specjalizującej się w nowoczesnej laseroterapii, małoinwazyjnych zabiegach chirurgii estetycznej oraz medycynie regeneracyjnej. Od 2000 r. praktykuje jako lekarz medycyny estetycznej; w tym okresie ukończył pierwszą w Polsce Podyplomową Szkołę Medycyny Estetycznej i Anty-Ageing. Członek Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Estetycznej i Anti-Aging (PTMEiAA PTL), Światowego Towarzystwa Medycyny Estetycznej i Anti-Aging (WOSIAM) oraz Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Regeneracyjnej Tkanką Tłuszczową (IFATS). Stale podnosi swoje kwalifikacje, biorąc udział w licznych specjalistycznych kursach w kraju i na świecie.

Przedmowa

Współczesna medycyna oznacza nie tylko możliwość oddziaływania na zdrowie rozumiane w zawężony sposób jako brak choroby, lecz coraz częściej także – szansę poprawienia jakości życia poprzez wpływ na wygląd i funkcję organizmu, a tym samym – podniesienie samooceny zgłaszających się do nas pacjentek.

Wpływ ten możemy urzeczywistniać, stosując techniki klasycznej ginekologii operacyjnej, wykonując operacje rekonstrukcyjne krocza, tylnej i przedniej ściany pochwy, labiominoro-, labiomajoroplastyki oraz wiele innych procedur chirurgicznych.

Istnieje jednak duża grupa pacjentek, u których rozwiązanie problemów w tym obszarze nie wymaga chirurgii inwazyjnej, a jedynie bardziej subtelnych, nieinwazyjnych metod związanych z niewielkim ryzykiem pojawienia się działań niepożądanych.

Techniki małoinwazyjne w ginekologii plastycznej odnoszą się do tych sytuacji, w których klasyczne zabiegi operacyjne mogą okazać się nadmierną ingerencją, a często nie znajdują w ogóle zastosowania czy są po prostu niewydolne.

Ostatnie kilka lat to dynamiczny rozwój technologii i pojawienie się w ginekologii estetycznej urządzeń opartych na użyciu energii (energy based devices – EBD), które od dawna wykorzystywane są w szeroko pojętej medycynie estetycznej. Lasery, urządzenia korzystające z radiofrekwencji (RF) czy zogniskowanych ultradźwięków o wysokim natężeniu (HIFU) są technologiami coraz częściej stosowanymi przez ginekologów plastycznych.

Jednak działania nasze nie mogą wynikać jedynie z presji rynku i agresywnego marketingu producentów. Ich podstawą powinny być: rzetelna wiedza, udział w praktycznych szkoleniach i stawianie bezpieczeństwa pacjenta na pierwszym miejscu.

W niniejszej książce wnikliwie i krytycznie omówiono zastosowanie laserów, RF i HIFU w ginekologii estetycznej, odnosząc się do najnowszej literatury tematu, jak też własnych doświadczeń autorów.

Ciekawym, ale nieznanym większości ginekologów tematem poruszanym na łamach niniejszej publikacji jest lipotransfer tłuszczu autologicznego, który wykorzystuje się nie tylko do wypełniania warg sromowych większych, lecz także w leczeniu ciężkich postaci liszaja twardzinowego czy jako wypełniacz w procesie leczenia blizn. Warto podkreślić, iż liposukcja została wprowadzona do medycyny przez rzymskich ginekologów Giorgio i Arpada Fisherów w 1974 r.

Osobnej uwagi wymaga unikatowy w polskiej literaturze medycznej rozdział poświęcony waginizmowi (pochwicy), który w sposób spójny i praktyczny podchodzi do rozpoznania i leczenia tak destrukcyjnego dla kobiety, a nierzadko pary, problemu.

Autorzy z dużą wnikliwością i zdrowym krytycyzmem odnieśli się do budzącego emocje i zaistniałego bardziej w „popkulturze” niż rzeczywistej anatomii punktu G, jak również tzw. O-shot w leczeniu female sexual disorder (FSD). Zarówno powiększanie punktu G, jak i O-shot są przykładem działań, gdzie marketing wyprzedza naukę, która do tej pory nie dostarczyła rzetelnych danych na temat skuteczności tych metod. Konieczne są dalsze badania, które pozwolą ocenić, czy ich stosowanie jest medycznie uzasadnione.

Informacje zawarte w tym podręczniku są unikatowe, nie ma ich w programach specjalizacji z zakresu ginekologii czy chirurgii plastycznej, a ich wartość merytoryczna jest nie do przecenienia. Do zapoznania się z nim zachęcam nie tylko ginekologów, ale również chirurgów plastycznych i lekarzy medycyny estetycznej. Należy przy tym podkreślić, że sama książka oraz dołączone do niej linki do filmów instruktażowych mogą być jedynie uzupełnieniem wiedzy i zachętą do udziału w praktycznych szkoleniach w tym zakresie, a nie poradnikiem w wyczerpujący sposób opisującym, jak wykonać dany zabieg.

Zobacz filmy

Jestem przekonany, że obiektywne podejście autorów, pozbawione wszechobecnego w szeroko pojętej medycynie estetycznej marketingu, zostanie docenione przez Czytelników.

Życzę owocnej lektury

Piotr Kolczewski

Piotr Kolczewski

1
Anatomia narządów płciowych zewnętrznych

Narząd płciowy zewnętrzny (srom) tworzą:

› wzgórek łonowy,

› wargi sromowe większe,

› wargi sromowe mniejsze,

› łechtaczka,

› przedsionek pochwy z:

– ujściem zewnętrznym cewki moczowej,

– ujściami gruczołów przedsionkowych mniejszych (Skenego),

– ujściami gruczołów przedsionkowych większych (Bartholina).

Narząd płciowy zewnętrzny żeński jest homologiczny do męskiego. Wargi sromowe większe odpowiadają mosznie, wargi sromowe mniejsze są odpowiednikiem szwu pośrodkowego moszny i prącia, natomiast łechtaczka jest homologiczna do prącia [1].

Rycina 1.1

Narząd płciowy zewnętrzny (srom)

Wzgórek łonowy

Wzgórek łonowy stanowi przednią część sromu. Utworzony jest przez skórę i podskórną tkankę tłuszczową leżącą z przodu od spojenia łonowego i kości łonowych, stabilizowaną przez powierzchowną powięź Campera i leżącą głębiej powięź Scarpy, która przechodzi w obrębie warg sromowych większych i krocza w powięź Collesa [2, 3].

Tkanka tłuszczowa wzgórka łonowego jest estrogenowrażliwa, jej ilość zwiększa się w okresie pokwitania, a zmniejsza wraz ze zmniejszeniem masy ciała i po  menopauzie [4].

Rycina 1.2

Wzgórek łonowy o prawidłowej budowie

Nadmiernie rozbudowany czy też zwisający wzgórek łonowy (ptosis) można korygować chirurgicznie lub stosując metody małoinwazyjne (radiofrekwencję, HIFU), analogicznie jak w obrębie skóry innych części ciała. W zależności od stopnia defektu stosujemy:

› liposukcję,

› wycinanie tkanki tłuszczowej,

› różne techniki podwieszania systemu powięziowego do pochewki mięśni prostych.

Pierwszą klasyfikację opadania wzgórka łonowego i sugerowanego postępowania podał w 2010 r. El-Khatib [4]. Oceny dokonuje się u pacjentki, która znajduje się w pozycji stojącej [4].

Rycina 1.3

Wzgórek łonowy przerośnięty

a

b

Rycina 1.4

Wzgórek łonowy wiszący

Tabela 1.1. Klasyfikacja przerostu wzgórka łonowego i proponowane leczenie

Klasyfikacja

Leczenie

Stopień 1:

łagodne wybrzuszenie z niewielkiego stopnia pokrywaniem narządu płciowego zewnętrznego lub z brakiem pokrywania

Liposukcja

Stopień 2:

średniego stopnia wybrzuszenie z  częściowym pokrywaniem narządu płciowego zewnętrznego

Liposukcja i panniculectomy

Stopień 3:

wyraźnie zaznaczone wybrzuszenie i całkowite zasłonięcie narządu płciowego zewnętrznego

Liposukcja i panniculectomy oraz podwieszenie skórno-powięziowe ± pionowe wycięcie klinowe bloku skórno-tłuszczowego

Stopień 4:

brak wybrzuszenia – częściowe lub całkowite zasłonięcie narządu płciowego zewnętrznego

Panniculectomy i podwieszenie skórno-powięziowe z wycięciem klinowym bloku skórno-tłuszczowego

Wargi sromowe większe

(labia majora)

Wargi sromowe większe są dwoma wyniosłymi fałdami skórnymi biegnącymi od wzgórka łonowego w kierunku krocza. Przyśrodkowo sąsiadują z wargami sromowymi mniejszymi, od których oddzielone są przez fałd międzywargowy. Embriologicznie wywodzą się z fałdu wargowo-mosznowego i są homologiczne do moszny u mężczyzn. Skóra warg sromowych większych jest owłosiona tylko w części bocznej, część przyśrodkową wewnętrzną, sąsiadującą z wargą sromową większą, pokrywa skóra nieowłosiona. Pomiędzy skórą warg a powięzią Collesa znajduje się tkanka włóknisto-tłuszczowa [1–3].

Warga sromowa większa unaczyniona jest przez tętnicę sromową wewnętrzną, a unerwienie pochodzi od: nerwu sromowego, biodrowo-pachwinowego i nerwu skórnego tylnego uda [1].

Średnia długość wargi sromowej większej mierzona od trzonu łechtaczki do wędzidełka tylnego wynosi 9,3 cm (7–12 cm) [5].

Wargi sromowe większe morfologicznie znacznie się od siebie różnią. W zależności od ilości tkanki tłuszczowej, wieku pacjentki, otyłości i przebytych porodów mogą być wypełnione i napięte, a z wiekiem stają się wiotkie, pomarszczone i obwisłe [2, 3].

W 2016 r. profesor Ostrzeński opublikował pracę, w której dowodzi, że anatomia tkanki podskórnej wargi sromowej większej jest inna niż dotąd opisywana w podręcznikach. Według jego badań, w jej obrębie znajduje się poduszka tłuszczowa (adipose sac), która jest strukturą zamkniętą, w jej granicach zlokalizowane są cylindryczne przegrody, tworzące regularny układ pakietów tkanki tłuszczowej [6]. Doniesienie profesora Ostrzeńskiego nie zostało do tej pory potwierdzone przez innych badaczy.

a

b

c

d

e

f

Rycina 1.5

Wargi sromowe większe

Rycina 1.6

Unaczynienie narządów płciowych zewnętrznych żeńskich

Rycina 1.7

Unerwienie czuciowe sromu

Rycina 1.8

Mięśnie dna miednicy

Źródło: Zmodyfikowano na podstawie A Bochenek, M Reicher. Anatomia człowieka. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010.