© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorka i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Dembowska

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor językowy: Magdalena Mendys

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kamil Bober

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24793-5

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.196

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Fragment

Od Autorki

Wstęp

Rozdział 1. Warunki zdrowia jamy ustnej

1.1. Wprowadzenie

1.2. Biofilm

1.3. Kamień nazębny

1.4. Ślina

1.5. Stabilność mikroflory jamy ustnej – homeostaza mikrobiologiczna

1.6. Zjawiska chorobowe a mikroflora

Rozdział 2. Ogólne zasady higieny jamy ustnej

2.1. Wprowadzenie

2.2. Historia higieny jamy ustnej

2.3. Podstawy codziennej higieny jamy ustnej

Rozdział 3. Skutki uboczne higieny jamy ustnej

3.1. Wprowadzenie

3.2. Substancje ścierne

3.3. Alergeny

3.4. Fluor

3.5. Przebarwienia

3.6. Triklosan

3.7. Dwuglukonian chlorheksydyny

3.8. Alkohol

3.9. Efekty uboczne sposobu szczotkowania

3.10. Nić dentystyczna, wykałaczki, irygatory

3.11. Gumy do żucia

Rozdział 4. Higiena i styl życia u osób z chorobą przyzębia

4.1. Wprowadzenie

4.2. Higiena powierzchni stycznych

4.3. Higiena po zabiegu chirurgicznym na przyzębiu

4.4. Nadwrażliwość

4.5. Weryfikacja szczotkowania zębów po zabiegu chirurgicznym

4.6. Perio lifestyle, czyli co więcej oprócz samej higieny

4.7. Niedobory żywieniowe

4.8. Antyoksydanty

4.9. Witamina D₃

4.10. Koenzym Q10

4.11. Konsystencja pokarmu

4.12. Węglowodany

4.13. Aktywność fizyczna

4.14. Alkohol

4.15. Podsumowanie

Rozdział 5. Higiena u osób leczonych ortodontycznie

Rozdział 6. Jak uniknąć nieświeżego oddechu

Rozdział 7. Jak utrzymać zdrowie jamy ustnej u pacjentów onkologicznych

7.1. Wprowadzenie

7.2. Mucositis

7.3. Sialopenia (kserostomia)

7.4. Najczęstsze infekcje oportunistyczne – grzybica i opryszczka

7.5. Próchnica, zapalenie dziąseł i przyzębia

7.6. Popromienna martwica kości

7.7. Profilaktyka i higiena jamy ustnej

7.8. Zalecenia dietetyczne

Rozdział 8. Jak uniknąć erozji szkliwa

8.1. Definicja erozji

8.2. Historia

8.3. Mechanizm powstawania erozji

8.4. Rodzaje erozji

8.5. Diagnostyka

8.6. Etiologia

8.7. Profilaktyka

Rozdział 9. Higiena jamy ustnej u osób z nadwrażliwością

9.1. Wprowadzenie

9.2. Etiologia

9.3. Diagnostyka

9.4. Higiena jamy ustnej przy nadwrażliwości

9.5. Nadwrażliwość towarzysząca wybielaniu zębów

Rozdział 10. Zdrowie jamy ustnej u dzieci z autyzmem

10.1. Wprowadzenie

10.2. Jama ustna dzieci z autyzmem

10.3. Dieta

10.4. Leki

10.5. Nawyki higieniczne i profilaktyczne

10.6. Wizyty u stomatologa i przygotowanie do nich

Rozdział 11. Zdrowie jamy ustnej kobiet w różnych okresach życia

11.1. Wprowadzenie

11.2. Hormony

11.3. Okres pokwitaniowy

11.4. Zachowania nastolatek sprzyjające zmianom patologicznym w jamie ustnej

11.5. Menstruacja

11.6. Jama ustna podczas ciąży

11.7. Doustne środki antykoncepcyjne

11.8. Etap okołomenopauzalny

11.9. Efekty niektórych zaburzeń odżywiania w jamie ustnej kobiety

11.10. O pozytywnych dla jamy ustnej skutkach odchudzania

11.11. Podsumowanie

Rozdział 12. Troska o jamę ustną małych dzieci

12.1. Wprowadzenie

12.2. Funkcje jamy ustnej

12.3. Zdrowe uzębienie

Rozdział 13. Higiena jamy ustnej seniorów, z uwzględnieniem higieny uzupełnień protetycznych

13.1. Wprowadzenie

13.2. Zmiany układu stomatognatycznego u seniorów

13.3. Dieta seniorów

13.4. Suchość jamy ustnej

13.5. Zalecenia dotyczące higieny ruchomych uzupełnień protetycznych

Rozdział 14. Probiotyki – wsparcie dla zdrowia jamy ustnej

Rozdział 15. Higiena jamy ustnej u nałogowego palacza papierosów

15.1. Wprowadzenie

15.2. Skutki nałogu palenia tytoniu widoczne w jamie ustnej

Rozdział 16. Higiena zrównoważona czy ekorewolucja?

Rozdział 17. Sztuczna inteligencja? Do usług!

Zakończenie

Piśmiennictwo

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Od Autorki

Celem pracy stomatologów na całym świecie jest nie tylko poprawa stanu zdrowia jamy ustnej, lecz także równoległe prowadzenie edukacji oraz działań wzmacniających profilaktykę. Współcześnie wiadomo już, że zdecydowanej większości schorzeń jamy ustnej, włączając nowotwory, można uniknąć przy zastosowaniu ustalonych zasad profilaktyki. Jest to wręcz konieczne, ponieważ schorzenia jamy ustnej zostały umieszczone na czwartym miejscu pośród chorób najbardziej kosztownych do leczenia. Ponadto ograniczenie występowania próchnicy i schorzeń przyzębia ma potężny wpływ nie tylko na poprawę stanu zdrowia miejscowego, ale też na zmniejszenie negatywnych następstw tych schorzeń dla ogólnego stanu zdrowia.

Równocześnie warto podkreślić, że zdrowie jamy ustnej zmienia się w czasie, tak jak zdrowie ogólne. Z tego powodu strategie higieny jamy ustnej, sposobu odżywiania i stylu życia powinny być indywidualnie dostosowywane zarówno do aktualnych potrzeb zdrowotnych jamy ustnej, jak i do kondycji zdrowia ogólnego w danym momencie. Aby to osiągnąć, potrzebna jest wiedza na temat tego, jak zdrowie jamy ustnej zmienia się w różnych okolicznościach i co zrobić, żeby je utrzymać. A wzajemne powiązania między zdrowiem jamy ustnej i zdrowiem ogólnym powinny stać się podstawą ścisłej wzajemnej współpracy między stomatologami a przedstawicielami szerokiego spektrum zawodów medycznych.

W epoce internetu nasza codzienność zalewana jest ogromem danych. Teoretycznie każdy może się włączyć do dyskusji, której przedmiotem jest higiena jamy ustnej, i wskazywać na zachowania mające służyć jej zdrowiu. W tym natłoku informacji niezwykle trudno zachować w pełni jasną wizję omawianego tematu. Dlatego pisząc niniejszą publikację, postawiłam sobie za cel weryfikację docierających informacji na temat zachowań prozdrowotnych, by przybliżyć te zagadnienia, opierając się nie tylko na dowodach naukowych, ale również na własnym, 30-letnim doświadczeniu zawodowym. Skupiam się w niej przede wszystkim na higienie jamy ustnej, uzupełnionej o dietę i inne zachowania prozdrowotne, jako na tych elementach profilaktyki, które mogą być realizowane poza gabinetem stomatologicznym, ale pod ścisłym nadzorem stomatologa. Książka skierowana jest nie tylko do studentów wydziałów dentystycznych, lecz także do słuchaczy wydziałów lekarskich, a ponadto absolwentów uniwersyteckich wydziałów zdrowia, podobnie jak do higienistek stomatologicznych, pielęgniarek, opiekunów medycznych, a nawet rodzin opiekujących się przewlekle chorymi lub seniorami.

Wstęp

Podczas gdy z billboardów, reklam internetowych i telewizyjnych spotów uśmiechają się, błyszcząc bielą swoich zębów, modelki, aktorki i aktorzy, w paryskim Luwrze spogląda na zwiedzających młoda Włoszka – Lisa del Giocondo – w której uśmiech wpatrują się od pokoleń miliony turystów, zagłębiają się w niego historycy sztuki, a eksperci od neuropsychoanalizy mnożą dotyczące go hipotezy. Czy dzisiaj, po ponad pięciu stuleciach, malując uśmiech swojej modelki, Leonardo da Vinci zdecydowałby się na analogiczny sposób przekazania emocji? W jego epoce damy nie uśmiechały się jak dzisiaj. Z zażenowaniem ukrywały swoje uzębienie lub… jego brak[1]. Natomiast w naszej codzienności tylko uśmiech ukazujący uzębienie postrzegany jest jak wizytówka. Jeśli widoczne są zdrowe, błyszczące, prawidłowo ułożone zęby, wzbudza on zaufanie i sympatię, a właścicielowi dodaje wiary w siebie. Potrafi przełamać pierwsze lody w poszukiwaniach życiowego partnera, może zdziałać cuda podczas rozmowy o bardziej lukratywną posadę. Nawet w bajkach uosabiającej zło czarownicy brakuje zębów, a Królewna Śnieżka o gołębim sercu śmieje się na jedyny, modny dzisiaj, hollywoodzki sposób, ukazując atrakcyjność swojego uzębienia. Uśmiech taki to obecnie często efekt kunsztu pracy stomatologa, eksperta w zakresie estetyki, a bywa, że wręcz prawdziwego czarodzieja w tej dziedzinie. Jednakże długotrwałe zachowanie rezultatów jego pracy bez codziennego przestrzegania zasad profilaktyki nie byłoby możliwe. Atrakcyjne i zdrowe uzębienie to przede wszystkim konsekwencja indywidualnego wysiłku związanego z utrzymaniem prawidłowej higieny, stosowaniem odpowiedniej diety oraz przestrzeganiem innych zaleceń.

Zachowania prozdrowotne dotyczące jamy ustnej nie są jednak kluczem wyłącznie do hollywoodzkiego uśmiechu. W różnych sytuacjach zdrowotnych są one koniecznym, a nawet niezbędnym elementem czy wręcz warunkiem sukcesu niejednej terapii stomatologicznej. Mogą być również ważnym zachowaniem pozwalającym poprawić jakość życia, utrzymać funkcje jamy ustnej lub ochronić przed pogorszeniem się stanu zdrowia ogólnego.

Jama ustna ma bowiem wieloraki, bogato udokumentowany dowodami naukowymi związek ze zdrowiem ogólnym. Już przed kilkoma tysiącami lat chińscy medycy zauważyli, że jama ustna to zwierciadło naszego organizmu. Jej obraz może pomóc w tzw. wczesnej diagnostyce wielu schorzeń ogólnych (np. cukrzycy, patologii chorób przewodu pokarmowego czy układu krwiotwórczego). Równocześnie schorzenia jamy ustnej mają wpływ na przebieg szeregu chorób ogólnoustrojowych. Przewlekły proces zapalny przyzębia to niezależny czynnik ryzyka zawału mięśnia sercowego oraz udaru mózgu, powód zaburzeń glikemii i zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań w przebiegu cukrzycy. Upatruje się w nim także jedną z przyczyn przedwczesnych porodów dzieci z niską masą urodzeniową. Także związek z chorobą Alzheimera, nadwagą oraz otyłością, chorobami układu oddechowego, chorobą Pageta czy reumatoidalnym zapaleniem stawów jest coraz bardziej oczywisty. Ogniska zapalne obecne w jamie ustnej mogą mieć nawet śmiertelne konsekwencje, wywołując zapalenie mięśnia sercowego, uszkadzając zastawki serca lub przyczyniając się do powstania ropnia mózgu. Stan jamy ustnej stanowi dzisiaj cel wielu dyscyplin medycznych, m.in. kardiologii, gastrologii, diabetologii, ginekologii, neurologii, psychiatrii, hematologii, okulistyki i innych.

Z wymienionych względów profilaktyka stomatologiczna ma obecnie za zadanie nie tylko zapobiegać utracie zębów i zachować funkcjonalność oraz estetykę uzębienia. Zależności z ogólnym stanem zdrowia wskazują na konieczność wprowadzania protokołu profilaktycznego postępowania, mającego dużo szersze pole działania – zdrowie ogólne. Istnieją już dzisiaj nie do podważenia argumenty, dla których profilaktykę stomatologiczną należy umiejscawiać pośród kluczowych elementów zdrowia publicznego i konkretnych programów prozdrowotnych, a tak prostą czynność jak codzienna higiena jamy ustnej postrzegać jako klucz do zdrowia nie tylko miejscowego.

Higiena w bezdyskusyjnym tego słowa znaczeniu to aktualnie pojęcie, które nie może się ograniczać wyłącznie do szczotkowania zębów. Jest ona bowiem istotnie związana z ogólnymi zachowaniami powszechnie uznanymi za prozdrowotne. To także ciągły rozwój nauki, otwieranie się kolejnych jej obszarów, wprowadzanie nowych technik badawczych oraz uwzględnianie elementów takich jak biomimetyka, ekologia czy sztuczna inteligencja. To także wdrażanie coraz nowszych metod zwiększających skuteczność środków i produktów do higieny jamy ustnej oraz modyfikujących zasady użycia tych wcześniej stosowanych.

Sama popularyzacja indywidualizacji higieny jamy ustnej stanowi naturalne następstwo postrzegania jej jako czynnika profilaktyki zdrowia ogólnego. Oznacza także zwrócenie uwagi na to, że jest ona wciąż zagadnieniem dalece zmiennym, ale równocześnie sterowalnym. To czynność, która z jednej strony wydaje się prosta, z drugiej zaś często trudna do zrealizowania na co dzień, ale – tak czy inaczej – może okazać się fascynująca.

ROZDZIAŁ 1

Warunki zdrowia jamy ustnej

1.1. Wprowadzenie

Fizjologia jamy ustnej była poznawana i badana od bardzo dawna. Dopiero jednak prace naukowe podejmowane w ramach powołanego w 2007 roku Human Microbiom Project (HMP – Projekt Ludzkiego Mikrobiomu) – elementu koncepcyjnego Human Genom Project, pozwoliły poczynić milowy krok naprzód w faktycznym jej zrozumieniu. Dzięki tej międzynarodowej inicjatywie badawczej poznanie mikrobiomu i jego znaczenia dla zdrowia oraz chorób człowieka znacznie się pogłębiło i uległo doprecyzowaniu. Również postrzeganie naszego organizmu jako „holobiontu”, czyli jednostki eukariotycznej, żywiciela, współistniejącego z różnymi innymi organizmami, tu: drobnoustrojami, w symbiozie, stało się wręcz oczywiste. Wcześniej bowiem człowiek postrzegany był jako zbiór: 206 kości, 32 zębów, 96 tysięcy kilometrów naczyń krwionośnych, około 20 tysięcy genów. Natomiast dzięki HMP identyfikowany jest dzisiaj jako kompleks obejmujący również około 10¹⁴ bakterii, a więc 10-krotnie więcej, niż wynosi całkowita liczba komórek ludzkich (10¹³). To oznacza, że na jedną komórkę ludzką przypada 10 komórek drobnoustrojów! Wskazuje to również na 100 razy większą liczbę genów mikroorganizmów niż genów obecnych w komórkach ludzkich. Liczba symbiotycznych drobnoustrojów przewyższa liczbę gwiazd w Drodze Mlecznej. Ich ogólna waga wynosi 2–3 kg, czyli mniej więcej tyle, ile waży ludzki mózg.

Mikroorganizmy zasiedlające różne powierzchnie naszego organizmu, które stanowią stałą mikroflorę, to w zdecydowanej przewadze bakterie, ale także: bakteriofagi, pierwotniaki, grzyby, wirusy. Ich obecność jest zjawiskiem całkowicie naturalnym. Uczestniczą w przebiegu licznych zjawisk fizjologicznych ludzkiego organizmu i zależnie od miejsca bytowania oraz swoich biologicznych cech tworzą właściwą dla danej lokalizacji (np. na skórze, w jamie ustnej, przewodzie pokarmowym) społeczność.

Korzyści płynące z obecności mikrobioty:

• eliminacja zewnętrznych patogenów;

• regulacja pracy układu krwionośnego;

• rozwój układu odpornościowego;

• zachowanie perystaltyki jelit;

• produkcja witamin;

• udział w przemianie materii (produkcja energii);

• dobre samopoczucie;

• właściwości antyoksydacyjne i przeciwzapalne.

Poznanie wzajemnej relacji między mikroflorą a środowiskiem jej bytowania okazało się bardzo cennym elementem zrozumienia wielu zjawisk zarówno fizjologicznych, jak i patologicznych człowieka, także w jamie ustnej.

Czynniki wywołujące dysbiozę:

• patogeny zewnętrzne;

• związki przeciwbakteryjne;

• zmiany hormonalne;

• dieta (np. niedobory witaminy D₃);

• palenie papierosów;

• choroby ogólne (np. cukrzyca, nadwaga, otyłość);

• niedobór śliny;

• układ immunologiczny;

• zmiany genetyczne, epigenetyczne.

Najwięcej drobnoustrojów znajduje się w przewodzie pokarmowym. Stanowiąca pierwszą jego część jama ustna jest wyjątkowo atrakcyjnym miejscem dla najbardziej zróżnicowanej społeczności mikroorganizmów. Jej błona śluzowa jest cały czas opłukiwana przez ślinę. Ta wydzielina o pH zbliżonym do zasadowego jest bogata w proteiny i glikoproteiny, czyli potencjalne składniki odżywcze dla mikroflory. Jakkolwiek pośród składowych śliny obecne są też związki ograniczające rozwój mikroorganizmów, takie jak: lizozym, laktoferyna, ślinowa peroksydaza, immunoglobuliny.

Związki obecne w ślinie ograniczające rozwój mikroorganizmów

Ślinowa peroksydaza ma wpływ na Streptococcus mutans, Lactobacillus, grzyby, liczne gatunki Gram-ujemne, np. Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, a także wirusy.

Lizozym działa głównie na bakterie Gram-dodatnie, Candida i wirusy.

Laktoferyna ma zdolność wiązania jonów żelaza, ograniczając w ten sposób dostępność tego pierwiastka dla tych drobnoustrojów, które potrzebują go do wzrostu. Tym samym kontroluje ich rozmnażanie.

Mucyny dbają o stan powierzchni błony śluzowej jamy ustnej oraz mają wpływ na zdolności adhezyjne i wirulencję niektórych drobnoustrojów.

Stateryny hamują tworzenie kamienia nazębnego.

Histatyny uszkadzają błony komórkowe mikroorganizmów (Streptococcus mutans, Porphyromonas gingivalis, Candida albicans), ponadto wiążą jony cynku i miedzi, czyli te, które są naturalnymi inhibitorami metaloproteinaz.

Immunoglobuliny (głównie sIgA) wywierają wpływ na fagocytozę paciorkowców przez leukocyty.

Pośród około 3 tysięcy protein i peptydów obecnych w ślinie niektóre dostarczają składników odżywczych szeregu mikroorganizmom, podczas gdy inne dzięki właściwościom przeciwbakteryjnym, przeciwwirusowym i przeciwgrzybiczym je eliminują. Ponadto samo złuszczanie błony śluzowej pomaga w usuwaniu drobnoustrojów – są one wraz ze śliną i złuszczonym nabłonkiem połykane. Ostatecznie najkorzystniejsze w warunkach jamy ustnej do zasiedlenia przez mikroorganizmy pozostają twarde powierzchnie zębów, wypełnienia, uzupełnienia protetyczne, a zwłaszcza te ich części, gdzie przepływ śliny jest ograniczony lub wręcz minimalny. To właśnie tam mogą one znaleźć schronienie i bronić się przed miejscowym układem odpornościowym, który ma za zadanie kontrolować ich rozwój.

1.2. Biofilm

1.2.1. Rozwój i formy mikrobiomu

Badania mikroflory jamy ustnej prowadzono w poprzednich latach metodami tradycyjnymi (hodowano kultury bakterii). Aktualnie dużo szersze możliwości daje biologia molekularna, czego konsekwencją jest wręcz zrewolucjonizowanie wiedzy na ten temat. Jeszcze do niedawna uważano, że noworodek rodzi się z jałową jamą ustną. Obecnie wiadomo już, że to nieprawda. Postęp w badaniach wykazał bowiem obecność biofilmu nawet w łożysku, a także w płynie owodniowym, we krwi pępowinowej czy w smółce. Swoim składem przypomina on mikrobom ciężarnej.

Zasadniczym elementem, od którego zależy rozpoczęcie kolonizacji jamy ustnej dziecka przez bakterie, pozostaje mikroflora jamy ustnej matki. Skład drobnoustrojów jamy ustnej dziecka w miarę upływu czasu staje się bogatszy, coraz bardziej różnorodny i indywidualny osobniczo. Przełomem w jego powstawaniu jest pojawienie się zębów mlecznych, ponieważ zjawisko to odpowiada za stabilizację składu drobnoustrojów jamy ustnej. Ustala się wówczas formuła o szerokim spektrum bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych, grzybów, wirusów i innych mikroorganizmów. Ten etap rozwoju mikrobiomu określany jest również jako pierwsze okno próchnicowe (inaczej pierwsze okno infekcyjności).

Dzięki nowoczesnej technologii zidentyfikowano ponad 800 gatunków drobnoustrojów zasiedlających jamę ustną, a są nawet źródła wskazujące, że jest ich około tysiąca. Przy czym u jednego osobnika szacuje się obecność w jamie ustnej 300–400 gatunków spośród wszystkich zidentyfikowanych. Zasiedlają ją w formie biofilmu nazębnego (naddziąsłowego i poddziąsłowego), biofilmu na powierzchni błony śluzowej oraz bakterii zawieszonych w ślinie w postaci planktonicznej. Skupiska bakterii zasiedlających tkanki miękkie jamy ustnej: błonę śluzową policzków, podniebienie i język, różnią się wzajemnie od siebie, ale szczególnie odbiegają od biofilmu, który tworzy się na twardej powierzchni zębów – w ich bruzdach oraz szczelinie kieszonki dziąsłowej. Specyficzne warunki biologiczne każdego z tych miejsc determinują rozwój jednych, a ograniczają rozmnażanie innych drobnoustrojów, warunkując dominację lub wręcz przeciwnie, całkowity brak możliwości rozwoju określonych gatunków.

Zmiany mikrobiomu dokonują się u każdej osoby także w miarę upływu czasu. Następnym po tzw. pierwszym oknie infekcyjności jest okres od około 6. do 12. roku życia, kiedy następuje wymiana uzębienia mlecznego na stałe. To tzw. drugie okno infekcyjności jest okresem jeszcze większego zróżnicowania mikrobiologicznego w jamie ustnej. Osoby dorosłe charakteryzują się najczęściej stabilnym mikrobiomem. Dopiero w wieku podeszłym, jeśli doszło do utraty uzębienia własnego, następuje kolejna zmiana ilościowa i jakościowa mikroorganizmów. Obserwuje się wówczas zmniejszenie bioróżnorodności mikroflory.

Biofilm to zespół mikrokolonii mikroorganizmów przylegających do tkanek twardych i miękkich, wysoko zorganizowanych, otoczonych matrycą polimerową, zewnątrzkomórkową, których komórki prezentują geny bardzo różniące się od tych homologicznych z hodowli planktonicznej.

1.2.2. Formowanie biofilmu

Biofilm (def.) formuje się według specyficznego modelu. Proces ten rozpoczynają glikoproteiny śliny, przytwierdzając się do powierzchni zębów. Kiedy wejdą z nią w kontakt, zapoczątkowują przyłączanie się do nich przeciwciał. Ta warstwa makromolekuł, czyli błonka nabyta lub inaczej pellikula, modyfikuje właściwości powierzchni zębów, głównie o charakterze fizycznym, przygotowując ją do przyczepienia się pierwszych bakterii, czyli do rozpoczęcia procesu adhezji. Bakterie, które jako pierwsze osiedlają się na powierzchni zębów, wykorzystują różne zjawiska. Niektóre używają do tego adhezyn lub fimbrii, czyli specjalnych substancji polimerowych obecnych na swojej powierzchni. Inne bazują na siłach elektrostatycznych Van der Waalsa. Kolejne przyczepiające się warstwy mikroorganizmów opierają się na zjawisku koagregacji. Są to szczepy bardziej wymagające i niemające zdolności do bezpośredniego kontaktu z pellikulą. Osiedlone na zębach bakterie szybko się powiększają i rozmnażają, a ich warstwy się kumulują. Z kolei ich metabolizm oraz związane z nim wymagania, zarówno odżywcze, jak i dotyczące zapotrzebowania na tlen, modyfikują środowisko.

Jako pierwsze powierzchnię zębów kolonizują paciorkowce, fakultatywne beztlenowce, bakterie Gram-dodatnie, np. Streptococcus sanguinis. Proces ten odbywa się tuż po wyszczotkowaniu zębów. W następnej kolejności doczepiają się pałeczki Gram-dodatnie, np. gatunku Actinomyces, które rywalizują z paciorkowcami. Dzięki produkcji substancji zewnątrzkomórkowej kolejno dołączają bakterie Gram-ujemne, które nie mają zdolności bezpośredniego łączenia się wcześniej z pellikulą. W taki sposób kolonizują płytkę np. gatunki Veillonella i Fusobacterium. Obecność gatunku Fusobacterium nucleatum, tzw. późnego kolonizatora, świadczy o tym, że biofilm nazębny jest już dojrzały.

Wraz z formowaniem się biofilmu między drobnoustrojami pojawiają się interakcje pozytywne, takie jak wymiana pożywienia, oraz negatywne (antagonizmy), np. wytwarzanie bakteriocyn przez jeden gatunek, by ograniczyć rozmnażanie gatunków współzawodniczących. Interakcje pozytywne występują np. między takimi gatunkami bakterii, jak: Streptococcus oralis a Actinomyces naeslundii czy Fusobacterium nucleatum a Porphyromonas gingivalis lub Tannerella forsythia. Natomiast przykładami antagonizmów są interakcje Streptococcus mutans w stosunku do Streptococcus sanguinis, Streptococcus oligofermentans czy Veillonella (tab. 1.1).

TABELA 1.1.

Synergistyczne i antagonistyczne interakcje bakterii

INTERAKCJE SYNERGISTYCZNE

INTERAKCJE ANTAGONISTYCZNE

• Dzielenie się enzymami

• Łańcuch pokarmowy

• Koadhezja

• Transfer genów

• Komunikacja międzykomórkowa (quorum sensing)

• Modyfikacje środowiska

• Produkcja bakteriocyn

• Produkcja nadtlenku wodoru

• Produkcja kwasów organicznych

• Współzawodnictwo pokarmowe

Najbardziej zewnętrzna warstwa biofilmu jest najmniej stabilna. Pokrywa ona warstwy stabilne leżące poniżej. Składniki odżywcze dla bakterii głębiej bytujących docierają do nich dzięki zjawisku dyfuzji molekuł. Natomiast w przypadku tlenu różnica jego stężenia na niekorzyść warstw głębszych skutkuje rozwijaniem się w nich bakterii beztlenowych. Bakterie głębszych warstw wyposażone są też w systemy enzymatyczne, dzięki którym potrafią trawić proteiny, co uniezależnia je od dostępu do cukrów pochodzących z pożywienia człowieka. Produkowane przez bakterie biofilmu polimery zewnątrzkomórkowe wzmacniają całą konstrukcję, tworząc matrycę płytki.

Ponieważ liczba bakterii w biofilmie cały czas się zwiększa, w pewnym momencie dochodzi do pojawienia się „nadpopulacji” mikroorganizmów, co generuje uruchomienie procedury hamowania ich namnażania się. Zjawisko to nosi nazwę quorum sensing. Można to przetłumaczyć jako „zmysł tłoku” lub inaczej „sygnalizator zagęszczenia”. Quorum sensing to cecha bakterii, które mają zdolność formowania biofilmu, do ekspresji genów w odpowiedzi na zagęszczenie populacji. Bakterie te produkują wówczas specjalne cząsteczki sygnałowe lub autoinduktory, które spowalniają ich metabolizm, powodują namnażanie polisacharydów i modyfikują ich ściany komórkowe. Organizacja biofilmu w sensie przestrzeni i funkcji stwarza wtedy nowy model prezentacji genotypu bakterii, które go konstytuują. W efekcie pojawia się również umiejętność zmniejszenia wrażliwości drobnoustrojów stanowiących biofilm na czynniki przeciwbakteryjne (pochodzące np. ze środków do higieny jamy ustnej). W związku z tą właściwością bakterie bytujące w formie biofilmu wykazują wysoką tolerancję w stosunku do czynników antybakteryjnych, dużo razy większą, niż gdyby żyły w środowisku planktonicznym. Ponadto szereg gatunków bakterii tworzących biofilm wchodzi między sobą w różnego rodzaju liczne interakcje niczym w stowarzyszeniach. Dotyczą one zarówno łańcucha pokarmowego, jak i sygnalizacji międzykomórkowej, transferu genów opornych w stosunku do antybiotyków, a także produkcji inhibitorów, które hamując rozmnażanie jednych szczepów, preferują rozwój innych. Wiedza na ten właśnie temat znajduje odzwierciedlenie w strategii walki z biofilmem.

Cechy biofilmu:

• zdolność wewnętrznej komunikacji;

• umiejętność regulowania swojego metabolizmu dzięki interakcjom;

• inicjacja procesu zmiany swojego genotypu (jedne z genów zostają zaktywowane, inne zablokowane);

• modyfikacja wrażliwości drobnoustrojów na działanie wielu czynników, w tym układ immunologiczny gospodarza, leki, środki przeciwbakteryjne.

1.3. Kamień nazębny

Kamień nazębny to zmineralizowany biofilm. Proces mineralizacji miękkich złogów rozpoczyna się już wewnątrz niektórych bakterii lub w matrycy zewnątrzkomórkowej po około 3 dniach od zaprzestania zabiegów higienicznych. Po 2 tygodniach jest to już twardy złóg, którego nie można usunąć za pomocą zabiegów higienicznych przy użyciu szczoteczki do zębów. Jest to wykonalne jedynie w gabinecie stomatologicznym.

Powstaniu kamienia nazębnego sprzyjają zaniedbania higieniczne, a także wysokie stężenie białka w ślinie i niektóre enzymy (np. esteraza, kwaśna fosfataza). Składniki mineralne kamienia są różnorodne. Należą do nich m.in. bruszyt (minerał fosforanowy, składający się głównie z wodorofosforanu wapnia), hydroksyapatyt, whitlockite (nietypowa forma fosforanu wapnia). Organiczna macierz stanowi 30% kamienia.

Kryształy kamienia, bliskie w swej strukturze tym, z których zbudowane jest szkliwo, zębina i cement, wbudowują się w nieregularności powierzchni zębów.

Kamień naddziąsłowy ma kolor żółty, gliniastą konsystencję i daje się łatwo usunąć. Jest to heterogenna struktura zawierająca 16–51% minerałów. Fosforan wapnia przeważa w warstwach zewnętrznych, a hydroksyapatyt – w głębszych. Whitlockite jest rzadko spotykany i to tylko w niektórych warstwach, a bruszyt pozostaje główną składową żółtego, miękkiego kamienia, który powstał najwyżej przed 2 tygodniami. Kamień naddziąsłowy obecny jest pod postacią bardziej lub mniej twardych złogów, koloru beżowego lub żółtego, w większej ilości w okolicy ujść gruczołów ślinowych (szczególnie na powierzchniach językowych dolnych siekaczy czy powierzchniach policzkowych górnych trzonowców). Może pojawiać się także na uzupełnieniach protetycznych, również tych opartych na implantach.

Kamień poddziąsłowy jest twardy, ciemnobrązowy. Jego zabarwienie to konsekwencja m.in. reakcji rozkładu krwi, składników wysięku z kieszonek dziąsłowych. Jest bardziej homogenny, składa się z warstw o porównywalnej gęstości. Zasadniczą jego składową jest whitlockite, z domieszką niewielkiej ilości hydroksyapatytu.

Przy niskim pH bruszyt przekształca się w hydroksyapatyt, ten z kolei w whitlockite. Kamień poddziąsłowy może być wykryty za pomocą sondy wprowadzonej do bruzdy dziąsłowej. Szorstkie złogi koloru czarnobrunatnego pokryte są płytką bakteryjną. Jego obecność na ogół wykrywa zmysł dotyku (zdjęcia RTG często nie są miarodajne, złogi kamienia bywają przepuszczalne dla promieni lub są zasłonięte na zdjęciach przez zęby, a widoczne bywają tylko części odłożone na powierzchniach stycznych). Jest bardzo charakterystyczny dla palaczy (głównie w okolicy poddziąsłowej zębów od strony podniebiennej i językowej).

Kamień jest czynnikiem drażniącym miękkie tkanki przyzębia, ale nie jest równocześnie bezpośrednio patogenny. Stanowi natomiast podłoże zawsze pokryte labilną warstwą bakterii. Dowiedziono, że eliminacja płytki z powierzchni kamienia wystarcza do wygojenia choroby przyzębia. Fakt ten świadczy o tym, że kamień jest dopiero wtórnym czynnikiem rozwoju chorób przyzębia (ryc. 1.1).

RYCINA 1.1.

Złogi kamienia bywają przepuszczalne dla promieni rentgenowskich lub są zasłonięte na zdjęciach przez zęby, a uwidaczniają się tylko te części, które są odłożone na powierzchniach stycznych

1.4. Ślina

Pierwotnie ślina jest naturalnym ultrafiltratem, izotonicznym z osoczem krwi. Jednakże w miarę przepływu przez przewód ślinowy staje się hipotoniczna, a jej skład jest efektem stymulacji autonomicznego układu nerwowego. Kompozycja składników śliny ulega zmianom z wiekiem, występowaniem niektórych chorób i intensywnym wysiłkiem fizycznym, a także pozostaje zależna od stopnia niedożywienia. Ślina produkowana jest zarówno przez bardzo liczne, małe gruczoły rozsiane pod całą błoną śluzową jamy ustnej, które można znaleźć w wardze górnej i dolnej, w śluzówce policzków, na podniebieniu i na języku, jak i przez 3 pary dużych gruczołów ślinowych (ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe).

Działanie śliny polega na nawilżaniu, wstępnym trawieniu, oczyszczaniu, remineralizacji i swoistym buforowaniu. Ślina wykazuje działanie ochronne w zakresie błony śluzowej jamy ustnej oraz zębów. Zęby chroni przed atakiem bakterii i kwasów w dwójnasób: dzięki rozpuszczonym w niej jonom wapnia, magnezu, fosforanów, przy udziale układu buforującego dwuwęglanów, oraz za sprawą ślinowych protein tworzących pellikulę na powierzchni szkliwa. Dodatkową ochronę stanowią molekuły: laktoferyny, histaminy, peroksydazy, stateryny, lizozymu, układu dopełniacza, cystatyny, a także obecne w ślinie białe ciałka krwi i duże ilości immunoglobulin – głównie sIgA, ale też IgG. Kontrolują one mikrobiologiczny ekosystem jamy ustnej.

Zaobserwowano, że istnieją naturalne różnice w składzie wydzieliny poszczególnych gruczołów. Zjawiskiem tym można tłumaczyć zróżnicowanie poszczególnych stref błony śluzowej pod względem patomorfologicznym i patofizjologicznym, obejmujące charakterystyczne umiejscowienie niektórych wykwitów, predyspozycję np. w kierunku rozwoju próchnicy oraz jego dynamikę. Tylko sprawnie funkcjonujący nieswoisty i swoisty system odpornościowy śliny, wraz z innymi czynnikami (hormony, witaminy, mikroelementy), zapewnia prawidłowy stan błony śluzowej i na ogół szybki proces gojenia zmian chorobowych. Przy obniżonej zdolności wydzielania śliny, a w szczególności krańcowej kserostomii nie można skutecznie zapobiegać przede wszystkim próchnicy, ale też trwale wyleczyć żadnej innej zmiany chorobowej w obrębie jamy ustnej.

Przypisy

[1]  W świetle najnowszych badań naukowych wyraz twarzy Mona Lisy jest charakterystyczny dla osoby bez przednich zębów.