© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Ryszard Tomaszewski, prof. UŚ

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redakcja: Zespół

Korekta: Zofia Ślusarska

Producent: Marta Kubica

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23814-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.082

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

lek. Arkadiusz Ali

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Jowita Biernawska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Filip Bubieńczyk

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Konrad Czernikiewicz

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Maciej Iwanicki

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Adam Kamiński

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

dr n. med. Jakub Miegoń

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Aleksander Szwed

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Sławomir Zacha

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Wojciech Zacha

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Przedmowa

Ortopedia dziecięca jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną. Ze względu na szybki postęp w diagnostyce, różnicowaniu i leczeniu chorób narządu ruchu w wieku rozwojowym informacje zawarte w podręcznikach mogą być nieaktualne, a rozległość informacji często przekracza zakres wymaganej wiedzy.

Obecnie na polskim rynku jest niewiele pozycji przeznaczonych dla studentów kierunków medycznych dotyczących ortopedii dziecięcej. Podręcznik zawierający zwięzłą wiedzę w tej dziedzinie, uwzględniający prosty algorytm postępowania z dzieckiem z dysfunkcją narządu ruchu, znacznie ułatwi i przyspieszy przygotowanie się do egzaminu i przyszłej samodzielnej pracy. Odpowiednia liczba zdjęć i rycin ułatwi zrozumienie nierzadko skomplikowanych jednostek chorobowych.

Zagadnienia zawarte w książce dotyczą najczęściej występujących jednostek chorobowych z zakresu ortopedii dziecięcej i pokrywają się z wymaganą tematyką.

Autorzy składają serdeczne podziękowania Panu Profesorowi Ryszardowi Tomaszewskiemu za poświęcony czas, zaangażowanie i cenne uwagi podczas recenzji. Przyczyniły się one do zwiększenia wartości merytorycznej podręcznika.

1

Urazy układu kostno-stawowego u dzieci i młodzieży

ARKADIUSZ ALI, SŁAWOMIR ZACHA

1.1. Odmienność budowy układu kostno-stawowego u dzieci i młodzieży

Układ kostno-stawowy u dzieci znacznie się różni od dojrzałego – zarówno pod względem anatomicznym, jak i biomechanicznym. Młode kości charakteryzują się:

■ grubszą okostną w stosunku do dojrzałych kości, co skutkuje zwiększoną odpornością na czynniki mechaniczne,

■ obecnością chrząstek wzrostowych dzielących końce kości długich na nasady i przynasady (ryc. 1.1) (odmiennym umiejscowieniem chrząstek wzrostowych cechują się kręgi i kości miednicy – brak typowego podziału na nasady i przynasady),

■ wysokim potencjałem regeneracyjnym powodującym przebudowę kostną,

■ skróconym czasem gojenia.

Rycina 1.1.

Budowa kości długiej u dzieci.

Źródło: materiał własny.

Te cechy nie tylko warunkują wzrost, lecz także wpływają na biomechanikę kości i całego układu kostno-stawowego, powodując, że efekt urazów jest specyficzny tylko dla dzieci.

Tkanka kostna rosnącego organizmu znacznie szybciej się goi w porównaniu z organizmem dorosłym. Ma również większą możliwość przebudowy deformacji pozostałej po złamaniu.

Czynniki, które wpływają na przebudowę kostną, to:

■ potencjał wzrostowy płytki (czas, przez jaki płytka wzrostowa jeszcze będzie aktywna),

■ dystans od płytki wzrostowej do miejsca urazu (im bliżej, tym większy potencjał regeneracyjny),

■ złamania w okolicy bliższego końca kości ramiennej, nadgarstka i stawu kolanowego mają największe tempo przebudowy ze względu na wyższy potencjał wzrostowy chrząstek w tych okolicach,

■ położenie płaszczyzny deformacji w stosunku do płaszczyzny ruchu sąsiadujących stawów (definiuje to prawo Wolffa). Zaburzenia rotacyjne przebudowują się znacznie gorzej niż te w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.

1.2. Rodzaje uszkodzeń kości w wieku rozwojowym

Deformacje plastyczne

Mogą występować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, ale znacznie częściej dotyczą młodego kośćca. Dziecięca kość jest bardziej podatna na siły zginające i zgniatające niż kość osoby dorosłej i jest w stanie zaabsorbować większą energię, zanim się złamie. Większość tego rodzaju deformacji przebudowuje się bez potrzeby repozycji odłamów (nastawiania).

Złamania

Złamania kompresyjne

W złamaniach kompresyjnych (ryc. 1.2) morfologicznie zachowana jest ciągłość okostnej z jednoczesnym uszkodzeniem warstwy korowej kości. Złamania kompresyjne dotyczą zarówno kości długich, jak i trzonów kręgów. Złamanie kości długich często nie daje dużych dolegliwości bólowych i bez odpowiedniej diagnostyki może być błędnie zinterpretowane jako stłuczenie. Wymaga leczenia zachowawczego, które polega na utrzymaniu unieruchomienia gipsowego przez czas, który jest potrzebny do uzyskania zrostu. Repozycja rzadko jest wymagana. Kompresyjne złamania kręgosłupa u dzieci i młodzieży leczy się zachowawczo – najczęściej gorsetami. W przypadkach znacznego zaburzenia balansu strzałkowego lub/i zwężenia światła kanału kręgowego wskazane jest leczenie operacyjne (odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych i stabilizacja).

Rycina 1.2.

Złamanie kompresyjne typu torus lewej kości promieniowej i deformacja plastyczna lewej kości łokciowej.

Źródło: materiał własny.

Złamania typu zielonej gałązki

W złamaniach typu zielonej gałązki (ryc. 1.3) okostna zostaje częściowo uszkodzona (niedokonane uszkodzenie) z jednoczesnym uszkodzeniem warstwy korowej kości. Dotyczy kości długich, najczęściej w obrębie przedramienia. Czasami wymaga repozycji zamkniętej i unieruchomienia gipsowego. Zazwyczaj wystarcza leczenie zachowawcze.

Rycina 1.3.

Złamanie trzonu prawej kości łokciowej typu zielonej gałązki.

Źródło: materiał własny.

Złamania awulsyjne

W złamaniach awulsyjnych (ryc. 1.4), z uwagi na bardzo mocną strukturę więzadeł u dzieci, często dochodzi do oderwania fragmentu kostnego w miejscu przyczepu ścięgna, więzadła czy torby stawowej do kości. Najczęstsza okolica to guz kulszowy i kolec biodrowy przedni górny miednicy. Dość często miejscem złamania awulsyjnego jest podstawa guzowatości V kości śródstopia (przyczep ścięgna mięśnia strzałkowego krótkiego).

Rycina 1.4.

Złamanie awulsyjne podstawy V kości prawego śródstopia.

Źródło: materiał własny.

Złamania z pełnym przemieszczeniem

Złamania z przemieszczeniem (ryc. 1.5) zawsze wymagają nastawienia odłamów. W zależności od wieku pacjenta i lokalizacji złamania, skrócenia odłamów lub ich kątowego czy rotacyjnego przemieszczenia mogą się one kwalifikować do leczenia operacyjnego bądź tylko do repozycji i leczenia unieruchomieniem gipsowym.

Rycina 1.5.

Złamanie w obrębie prawego stawu skokowego (A, B).

Źródło: materiał własny.

Złuszczenia (uszkodzenia w obrębie chrząstki wzrostowej)

Stanowią 15–30% wszystkich złamań u dzieci. Z powodu uszkodzenia chrząstki wzrostowej mogą prowadzić do zaburzeń wzrostu, które jednak są stosunkowo rzadkie (1–10%). Powikłania, jakie mogą nastąpić, to:

■ całkowite lub częściowe zahamowanie wzrostu,

■ przyspieszenie wzrostu,

■ postępująca deformacja rotacyjna lub kątowa, wynikająca z zaburzenia wzrostu,

■ jałowa martwica kości.

Duża odmienność skutków urazów w obrębie chrząstki wzrostowej sprawia, że praktycznie każdy uraz jest inny. Istnieją jednak pewne cechy wspólne, które pozwalają klasyfikować je w odpowiednie grupy. Najpowszechniej stosowanym i uniwersalnym podziałem złuszczeń w obrębie chrząstek wzrostowych jest 5-stopniowy podział według Saltera–Harrisa (ryc. 1.6):

Typ I. Złuszczenie w płaszczyźnie chrząstki bez uszkodzenia nasady i przynasady kości. Rokowanie jest na ogół dobre. W złuszczeniu z dużym przemieszczeniem może jednak wystąpić całkowite lub częściowe zahamowanie wzrostu kości (ok. 6% przypadków).

Typ II. Złuszczenie w płaszczyźnie chrząstki wraz ze złamaniem fragmentu przynasady. Rokowanie jest bardzo dobre. Jest to najczęstszy rodzaj złuszczenia (ok. 75% przypadków).

Typ III. Złuszczenie chrząstki wraz ze złamaniem nasady, które powoduje przerwanie ciągłości powierzchni stawowej (ok. 8% przypadków).

Typ IV. Złuszczenie w obrębie chrząstki wraz ze złamaniem nasady i przynasady. Częstym powikłaniem tego typu złuszczenia jest częściowe zahamowanie wzrostu i deformacja kątowa kości (ok. 10% przypadków).

Typ V. Zmiażdżenie chrząstki. Rokowanie nie jest korzystne, ponieważ często zdarza się zahamowanie wzrostu i częściowe zamknięcie płytki (ok. 1% przypadków).

Rycina 1.6.

Klasyfikacja Saltera–Harrisa.

Źródło: materiał własny.

1.3. Postępowanie z pacjentem urazowym

1. Wywiad

Ustalenie, kiedy doszło do urazu i w jakich okolicznościach, co pozwoli określić mechanizm i energię urazu.

2. Oglądanie

Istotna jest porównawcza ocena obu kończyn pod względem:

■ ułożenia,

■ osi kończyny (prawidłowa czy zdeformowana),

■ obrzęku i jego charakteru,

■ zmian skórnych (czy występują otarcia, punktowe uszkodzenia),

■ obrysów kości i stawów (czy występują zniekształcenia),

■ długości kończyny,

■ oceny chodu (w przypadku urazu kończyny dolnej).

3. Palpacja

Palpacyjne sprawdzenie takich czynników, jak:

■ ucieplenie kończyny,

■ ROM (zakres ruchów stawów uszkodzonej kończyny).

4. Badanie neurologiczne i naczyniowe

■ Unerwienie (czy występują zaburzenia czucia lub deficyty ruchowe).

■ Ukrwienie.

5. Badania dodatkowe

■ RTG – zazwyczaj w projekcji a-p (przednio-tylnej) i bocznej.

■ Tomografia komputerowa (TK), szczególnie w przypadku złamań przezstawowych.

■ Rezonans magnetyczny (RM) w przypadku urazów więzadłowych. wewnątrzstawowych i towarzyszących uszkodzeń tkanek miękkich.

■ Ultrasonografia (USG).

1.4. Leczenie złamań

Leczenie zachowawcze

■ Unieruchomienie gipsowe bądź w ortezie zgodne z regułą Potta (unieruchomienie dwóch stawów graniczących ze złamanym segmentem) – złamania bez przemieszczenia.

■ Zamknięta repozycja w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i unieruchomienie gipsowe. Kontrola RTG złamania po 7–10 dniach.

Leczenie operacyjne

■ Zamknięta repozycja i wewnętrzna stabilizacja – CRIF (closed reduction and internal fixation).

■ Otwarta repozycja i wewnętrzna stabilizacja – ORIF (open reduction and internal fixation).

■ W przypadku złamań wieloodłamowych lub otwartych może wystąpić potrzeba operacyjnej stabilizacji zewnętrznej (np. przy użyciu aparatu Orthofix).

1.5. Najczęstsze uszkodzenia układu kostno-stawowego wieku rozwojowego

Epidemiologia

■ Złamania u dzieci poniżej 18. miesiąca życia (oprócz okołoporodowych) są rzadkie i powinny budzić wątpliwość, czy nie powstały w wyniku przemocy.

■ Do 16. roku życia ok. 40% chłopców i 25% dziewczynek przynajmniej raz doświadcza złamania kości.

■ U dzieci najczęściej (ok. 40%) występują złamania w obrębie obu kości przedramienia (ryc. 1.7); wśród nich najczęściej występuje złuszczenie przynasady dalszej kości promieniowej, a w drugiej kolejności – złamanie obojczyka (ryc. 1.8); natomiast u dzieci w wieku 5–7 lat najczęściej występuje złamanie nadkłykciowe kości ramiennej (ryc. 1.9).

Rycina 1.7.

Złamanie trzonów obu kości lewego przedramienia w projekcji a-p (A) i bocznej (B) oraz złuszczenie nasady dalszej kości promieniowej lewej (C).

Źródło: materiał własny.

Rycina 1.8.

Złamanie trzonu prawego obojczyka.

Źródło: materiał własny.

Rycina 1.9.

Złamanie nadkłykciowe lewej kości ramiennej w projekcji bocznej (A) i a-p (B)

Źródło: materiał własny.

Urazy kończyny górnej

Złamania obojczyka

Drugie najczęściej występujące złamanie u dzieci (ryc. 1.10). Mechanizm urazu to zwykle upadek na wyprostowaną w łokciu kończynę górną (uraz pośredni). Złamanie trzonu obojczyka stanowi ok. 80% wszystkich lokalizacji złamania. Obojczyk jest wyjątkowy pod względem rozwojowym i anatomicznym, ponieważ jego jądra kostnienia ulegają pełnemu skostnieniu najpóźniej spośród wszystkich kości (nawet ok. 18. roku życia), a dodatkowo ma wyjątkowo grubą okostną. Te dwie cechy wpływają na jego duży potencjał regeneracyjny.

Rycina 1.10.

Złamanie trzonu prawego obojczyka przed leczeniem (A) i po leczeniu operacyjnym (B) za pomocą drutu Kirschnera.

Źródło: materiał własny.

Zazwyczaj postępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze w ortezie typu „8”. Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się pacjentów głównie w wieku powyżej 12. roku życia, u których odłamy napinają skórę, lub u chorych, u których stwierdza się znaczne przemieszczenie odłamów z ich skróceniem.

Zwichnięcia stawu ramiennego

Około 90% zwichnięć stawu ramiennego stanowią zwichnięcia przednie. Praktycznie nie zdarzają się u dzieci poniżej 10. roku życia. W jego wyniku nierzadko dochodzi do uszkodzenia obrąbka stawowego, co może prowadzić do przewlekłej niestabilności tego stawu. Leczenie – repozycja zamknięta i unieruchomienie w ortezie Dessaulta na 4 tygodnie. Następnie wdraża się rehabilitację ruchową. W przypadku utrzymującej się niestabilności stawu ramiennego wymagana jest artroskopia i naprawa bądź rekonstrukcja uszkodzonych struktur.

Złamania kości ramiennej

Niezależnie od okolicy złamania stosuje się zarówno leczenie zachowawcze, jak i operacyjne. Złamania ze znacznym przemieszczeniem, otwarte oraz powikłane uszkodzeniem struktur naczyniowo-nerwowych stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego w trybie pilnym.

Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej (ryc. 1.11) jest najczęstszym złamaniem u dzieci w wieku 5–7 lat. Wyróżniamy 2 typy złamań ze względu na mechanizm ich powstania: typ wyprostny (ok. 95%) i typ zgięciowy (ok. 5%). Należy zwrócić szczególną uwagę na ukrwienie kończyny poprzez ocenę tętna na tętnicy promieniowej i łokciowej, ponieważ w tej okolicy często dochodzi do uszkodzeń struktur naczyniowo-nerwowych. Uszkodzenia naczyniowe są pilnym wskazaniem do rewizji okolicy złamania i repozycji odłamów.

Rycina 1.11.

Złamanie nadkłykciowe lewej kości ramiennej: przed leczeniem – w projekcji bocznej (A) i a-p (B); po nastawieniu i stabilizacji wewnętrznej drutami K – w projekcji bocznej (C) i a-p (D).

Źródło: materiał własny.

Złamania kości przedramienia

Stanowią najczęstszy rodzaj złamań u dzieci (ok. 40%). Mechanizm urazu to zazwyczaj upadek z podparciem na dłoń. Najczęstsze z nich to:

■ złamanie obu kości przedramienia (ryc. 1.12) – ponad 70% złamań występuje w obrębie ich dalszego końca,

■ Monteggia – złamanie bliższej połowy kości łokciowej ze zwichnięciem kości promieniowej w stawie ramienno-promieniowym,

■ Galeazziego – złamanie dalszego końca kości promieniowej z uszkodzeniem dalszego stawu promieniowo-łokciowego.

Rycina 1.12.

Leczenie operacyjne złamania trzonów obu kości przedramienia lewego: projekcja boczna przed leczeniem (A); projekcja a-p przed leczeniem (B); po repozycji (C) i stabilizacji wewnętrznej prętami śródszpikowymi (D).

Źródło: materiał własny.

Urazy miednicy i kończyny dolnej

Złamania miednicy

Częstość tych urazów u dzieci wynosi mniej niż 1% wszystkich urazów, znaczna większość z nich dotyczy złamań awulsyjnych. W przypadku złamań z przerwaniem ciągłości miednicy należy wykluczyć uszkodzenia trzewne.

Najczęstsza lokalizacja to:

■ kość kulszowa – ok. 54%,

■ kolec biodrowy przedni górny (ryc. 1.13) – ok. 22%,

■ kolec biodrowy przedni dolny – ok. 19%.

W przypadku wymienionych wyżej złamań awulsyjnych leczenie najczęściej ogranicza się do odciążania kończyny po stronie urazu.

Pozostałe urazy dotyczą uszkodzenia pierścienia miednicy, na który składają się kość krzyżowa, kości biodrowe, łonowe i kulszowe. Podstawą kwalifikującą do dalszego leczenia jest stabilność tych złamań.

Rycina 1.13.

Złamanie awulsyjne przedniego górnego kolca biodrowego po lewej stronie.

Źródło: materiał własny.

Złamania kości udowej

W złamaniach kości udowej (ryc. 1.14) metoda leczenia zależy od morfologii złamania i wieku pacjenta.

Rycina 1.14.

Złamanie trzonu kości lewej udowej przed nastawieniem (A) oraz po nastawieniu (B) i stabilizacji wewnętrznej (C) za pomocą prętów śródszpikowych.

Źródło: materiał własny.

Złamania rzepki

Rzadko występujące u dzieci, najczęściej w wyniku wysokoenergetycznego urazu bezpośredniego. Często wymagają leczenia operacyjnego.

Zwichnięcia rzepki

Zwichnięcia rzepki (ryc. 1.15) częściej występują u dziewczynek oraz u osób ze zwiększoną wiotkością stawów i koślawością kolan. Jest to najczęstsza przyczyna pourazowego krwiaka w stawie kolanowym u dzieci do 10. roku życia.

Zwichnięcia rzepki mogą mieć charakter nawracający. Zawsze należy wykonać jak najszybsze odprowadzenie zwichnięcia. Leczeniem z wyboru na pierwszym etapie jest nastawienie zwichnięcia w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i stosowanie ortezy przez 4 tygodnie. W przypadku uszkodzenia powierzchni stawowych i obecności ciała wolnego w stawie konieczne jest leczenie operacyjne. W późniejszym czasie podstawą leczenia jest rehabilitacja (ćwiczenia stabilizujące staw rzepkowo-udowy). W przypadku utrzymującej się niestabilności stawu rzepkowo-udowego wdraża się leczenie operacyjne.

Rycina 1.15.

Typowy obraz zwichniętej rzepki.

Źródło: materiał własny.

Urazy stawu kolanowego

W ich wyniku może dojść do uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego. Najczęstsze spośród nich dotyczą więzadła pobocznego przyśrodkowego i krzyżowego przedniego (ACL). Czynnikiem ryzyka jest uprawianie sportów z dynamicznymi zmianami kierunków, tj. piłka nożna, koszykówka, futbol amerykański. Ten uraz stanowi prawie połowę uszkodzeń stawu kolanowego w wieku rozwojowym. Często współistnieje z uszkodzeniami łąkotek. Najczęściej wymagane jest leczenie operacyjne po wcześniejszym wykonaniu RM.

Złamania kości piszczelowej

Najczęstsze z nich to:

■ złamanie dziecka uczącego się chodzić (złamanie typu toddler fracture; ryc. 1.16) – nazwa odnosi się do wieku (do 3. roku życia), uraz ma charakter niskoenergetyczny. Klinicznie pacjent prezentuje bolesność palpacyjną w obrębie podudzia oraz chód utykający na chorą kończynę. Obraz RTG może być niejednoznaczny lub nawet bez zmian. Ten typ złamań leczy się głównie zachowawczo.

Rycina 1.16.

Złamanie kości piszczelowej typu toddler fracture w projekcji bocznej (A) i a-p (B).

Źródło: materiał własny.

■ złamania trzonu piszczeli – u dzieci młodszych kwalifikują się głównie do leczenia zachowawczego, u starszych pacjentów (w zależności od morfologii) może być wymagane leczenie operacyjne (CRIF lub ORIF przy wieloodłamowych złamaniach i braku możliwości repozycji zamkniętej).

Urazy stawu skokowego i stopy

Najczęstszy mechanizm to uraz skrętny lub bezpośredni. Następstwem mogą być zarówno złamania, jak i uszkodzenia tkanek miękkich. W zależności od morfologii i rozległości uszkodzenia stosuje się leczenie zachowawcze bądź operacyjne. Złamania w obrębie stopy stanowią ok. 5% wszystkich złamań u dzieci. W tego typu urazach rzadko zachodzi potrzeba leczenia operacyjnego. Połowa przypadków dotyczy kości śródstopia, a wśród nich występują złamania zmęczeniowe. Jednym z najczęstszych złamań śródstopia jest złamanie awulsyjne podstawy V kości śródstopia, do którego dochodzi w mechanizmie skrętnym.

Rzadkim urazem jest złamanie typu Tillaux (ryc. 1.17). Nadmierna supinacja w stawie skokowym (uraz skrętny, pośredni) powoduje oderwanie się części bocznej dalszej nasady piszczeli, do której przyczepia się więzozrost piszczelowo-strzałkowy. Jest to złamanie awulsyjne i jednocześnie III typ złuszczenia według Saltera-Harrisa.

Rycina 1.17.

Złamanie Tillaux lewej piszczeli przed nastawieniem (A, B) i po nastawieniu (C, D) z wewnętrzną stabilizacją za pomocą śruby kaniulowanej.

Źródło: materiał własny.

Urazy kręgosłupa

Kręcz pourazowy

Kręcz pourazowy występuje często u młodszych dzieci. Jest wynikiem nadmiernej rotacji i zgięcia szyjnego odcinka kręgosłupa. Dochodzi do niego zwykle w trakcie zabawy. Wywołuje on ostry ból szyi z ograniczeniem jej ruchomości. Są to objawy, które mogą trwać kilka dni. Przyczyną jest uszkodzenie więzadłowo-torebkowe. Stosuje się ortezy i fizykoterapię oraz rehabilitację ruchową po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych.

Złamania kręgosłupa

Złamania kręgosłupa u dzieci są rzadkie, stanowią ok. 1% wszystkich złamań wieku rozwojowego. Mogą one dotyczyć jednego lub kilku kręgów. Może im towarzyszyć uszkodzenie rdzenia kręgowego wraz z ubytkowymi objawami neurologicznymi. Głównymi przyczynami są upadki z wysokości (ok. 39%) i wypadki komunikacyjne (ok. 26,5%).

W trakcie badania pacjenta z podejrzeniem złamania istotna jest ocena całego ciała (ocena ułożenia ciała i ocena neurologiczna). Podstawowym badaniem obrazowym jest RTG w projekcji a-p i bocznej. W przypadku urazów wielomiejscowych wykonuje się badanie trauma scan. Do dokładnej oceny morfologicznej wykrytego złamania służy TK. Przy podejrzeniu uszkodzenia rdzenia kręgowego wykonuje się RM kręgosłupa.

Złamania kręgosłupa w zależności od mechanizmu urazu dzieli się na:

■ zgięciowe,

■ wyprostne,

■ kompresyjne,

■ dystrakcyjne,

■ rotacyjne.

Wybór sposobu leczenia złamań opiera się na określeniu, czy są one stabilne czy nie. Złamania niestabilne wymagają repozycji i zespolenia operacyjnego, aby zachować funkcję mechaniczną i zapobiec powstawaniu uszkodzeń struktur nerwowych. W przypadku pierwotnego ucisku worka oponowego i korzeni wykonuje się operacyjne odbarczenie tych struktur i stabilizację. Leczenie zachowawcze w przypadku złamań stabilnych polega najczęściej na stosowaniu gorsetów i ortez.

SCIWORA

SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) to uraz rdzenia kręgowego bez zmian kostnych u pacjentów pediatrycznych. Wynika on z dysproporcji elastyczności między kręgosłupem piersiowym a rdzeniem kręgowym. Nadmierne rozciągnięcie lub translacja struktur nerwowych prowadzi do pourazowej mielopatii rdzenia. Diagnostyka RM obrazuje stopień uszkodzenia rdzenia. Leczenie jest zazwyczaj zachowawcze.

Podsumowanie

■ Odmienność budowy układu kostno-stawowego u dzieci i młodzieży cechuje obecność aktywnej chrząstki wzrostowej i grubej okostnej.

■ Zwiększony potencjał regeneracyjny tkanki kostnej odpowiada za zwiększoną zdolność do przebudowy kostnej i szybszego zrostu.

■ Złuszczenia w obrębie układu kostnego w wieku rozwojowym stanowią do 30% wszystkich złamań.

■ Najczęstszymi złamaniami u dzieci są złamania w obrębie obu kości przedramienia i obojczyka.

■ Złamania typu zielonej gałązki leczone są najczęściej nastawieniem odłamów i unieruchomieniem gipsowym.

■ Złamania z pełnym lub częściowym przemieszczeniem odłamów wymagają zawsze nastawienia i w zdecydowanej większości leczenia operacyjnego – CRIF, ORIF.

■ Najczęstsza przyczyna krwiaka pourazowego w stawie kolanowym to zwichnięcie rzepki u dzieci młodszych i zerwanie więzadła krzyżowego przedniego u nastolatków.

■ Złamania w obrębie kręgosłupa u dzieci nie są częste i stanowią ok. 1% wszystkich złamań – bardzo rzadko wymagane jest leczenie operacyjne.

Piśmiennictwo

1. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

2. Koval K.J., Zuckerman J.D., Egol K.: Kompendium leczenia złamań. Tom 2. Medipage, Warszawa 2012.

3. Kruczyński J. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Podręcznik. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

4. Dubois B., Esculie J.-F.: Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med 2020; 54(2): 72 -73.

5. Fox S.: Distal femoral physeal fractures.

https://dontforgetthebubbles.com/distal-femoral-physeal-fractures/

6. TEN. Titanium ElasticNail. Surgical Technique.

https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/ortho/TEN-Titanium_Elastic_Nail.pdf

2

Staw biodrowy – problemy wieku dziecięcego

FILIP BUBIEŃCZYK, SŁAWOMIR ZACHA

2.1. Wprowadzenie

Choroby stawów biodrowych są jednym z częstszych schorzeń w ortopedii dziecięcej. Podstawę oceny prawidłowej funkcji i budowy stawu biodrowego stanowią badanie przedmiotowe i dokładny wywiad, często utrudniony ze względu na wiek pacjenta. Zwykle wskazywane są dolegliwości bólowe kolana i przedniej części uda (ze względu na przebiegające w okolicy stawu gałęzie nerwu udowego), najczęściej jednak w okolicy samego stawu biodrowego.

Pierwszymi cechami, które należy ocenić, są:

■ zakres ruchomości (należy porównać ze stroną przeciwną),

■ dolegliwości bólowe,

■ chód,

■ długość kończyn.

Poza wywiadem i badaniem przedmiotowym zasadne jest wykonanie badań obrazowych (RTG, USG, TK, RM) oraz laboratoryjnych (morfologia, odczyn Biernackiego – OB, oznaczenie białka C-reaktywnego – CRP) – w zależności od wieku i objawów prezentowanych przez pacjenta.

2.2. Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego (RDSB; DDH – developmental dysplasia of the hip) jest schorzeniem, które polega na niezborności głowy kości udowej i panewki stawu biodrowego. Wiąże się to z niestabilnością w stawie biodrowym.

Rozwój dysplazji rozpoczyna się w trakcie życia płodowego. W pierwszym etapie embriogenezy staw zwykle rozwija się prawidłowo, jednak w wyniku działania czynników predysponujących (np. nieprawidłowe ułożenie kończyn dolnych, nieprawidłowe oddziaływanie sił na staw czy nadmierne rozciągnięcie struktur więzadłowych) dochodzi do patologii stawu biodrowego.

W Polsce większość przypadków rozpoznaje się w wyniku przesiewowych badań klinicznych i USG stawów biodrowych, które są przeprowadzane w pierwszych tygodniach życia dziecka.

Epidemiologia

■ Dysplazja – 1 na 100 urodzeń.

■ Zwichnięcie w wyniku DDH – 1 na 1000 urodzeń.

■ 60% lewostronnie (ze względu na położenie płodu wewnątrz macicy).

■ 20% obustronnie.

■ M : K – 1 : 6.

Obraz kliniczny

■ Test Ortolaniego – polega na wprowadzeniu przemieszczonej głowy kości udowej do panewki (ryc. 2.1).

■ Test Barlowa – podczas badania wymusza się przemieszczenie się głowy poza panewkę (ryc. 2.1).

■ Test Galeazziego – test oceny różnicy długości kończyn ustawionych w zgięciu 90 stopni ze stopami opartymi o kozetkę; w wyniku zwichnięcia biodra jedna z nich wydaje się krótsza (ryc. 2.2).

■ Skrócenie chorej kończyny.

Czynniki ryzyka

■ Dziecko z pierwszej ciąży (większe napięcie macicy niż w kolejnych ciążach).

■ Położenie pośladkowe.

■ Małowodzie.

■ Makrosomia płodu (masa urodzeniowa ponad 4000 g).

■ Wiotkość stawów.

■ Dodatni wywiad rodzinny.

Diagnostyka

■ Test Barlowa – próba wywołania podwichnięcia albo zwichnięcia stawu (ryc. 2.1C, D).

■ Test Ortolaniego – test na zwichnięcie stawu biodrowego (ryc. 2.1A, B).

■ Test Galeazziego – względne skrócenie kończyny po stronie zwichnięcia w stawie biodrowym (ryc. 2.2).

■ USG stawów biodrowych (do 6.–8. miesiąca życia) – klasyfikacja Graffa (ryc. 2.3 i 2.4).

■ RTG stawów biodrowych (najczęściej po 4. miesiącu życia) – wtedy zwykle pojawia się jądro kostnienia głowy kości udowej.

Rycina 2.1.

Test Ortolaniego (A, B) i Barlowa (C, D).

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.2.

Test Galeazziego.

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.3.

Obraz prawidłowy (kąt α > 60°).

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.4.

Obraz nieprawidłowy (kąt α < 60°).

Źródło: materiał własny.

Leczenie

W 1. roku życia w zależności od wieku dziecka i nasilenia deformacji stosuje się następujące leczenie:

■ szelki Pavlika (ryc. 2.5),

■ inne ortezy,

■ zamknięte nastawienie w znieczuleniu ogólnym (ryc. 2.6),

■ leczenie operacyjne (repozycja otwarta).

Rycina 2.5.

Niemowlę leczone szelkami Pavlika.

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.6.

Dziecko po repozycji prostej w gipsie zgięciowo-odwiedzeniowym.

Źródło: materiał własny.

W późniejszym czasie wykonuje się różnego rodzaju zabiegi rekonstrukcyjne w obrębie bliższego końca kości udowej i panewki stawu biodrowego.

2.3. Przemijające zapalenie stawu biodrowego

Przemijające zapalenie stawu biodrowego (transistent synovitis of hip) jest częstą przyczyną dolegliwości bólowych biodra u dzieci. Najczęściej występuje w wieku 4–8 lat. Etiologia nie jest w pełni poznana, jednak zaobserwowano korelację z zakażeniem górnych dróg oddechowych – zwykle 3–4 tygodnie przed rozpoczęciem dolegliwości ze strony stawu biodrowego.

Diagnozę stawia się zazwyczaj na podstawie wykluczenia innych przyczyn dolegliwości. Pomocne w rozpoznaniu jest badanie USG, które najczęściej ukazuje zwiększoną ilość płynu i pogrubienie torebki stawowej i błony maziowej.

Leczenie jest wyłącznie zachowawcze (odciążenie, niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ). Należy jednak uczulić rodziców pacjenta, aby w przypadku wystąpienia objawów, takich jak gorączka, znaczne nasilenie dolegliwości bólowych i ograniczenie zakresu ruchów, pilnie zgłosili się z dzieckiem do specjalisty w celu wykluczenia septycznego zapalenia stawu.

Epidemiologia

■ Szczyt zachorowań – 4.–8. rok życia.

■ M : K – 2,8 : 1.

■ Zapalenie górnych dróg oddechowych w wywiadzie.

Obraz kliniczny

■ Utykanie.

■ Ból uda lub kolana.

■ Brak gorączki.

■ CRP poniżej 20 mg/l.

■ WBC (liczba leukocytów) może być nieznacznie podwyższone.

■ OB poniżej 20 mm/godz.

Diagnostyka

■ Badanie kliniczne.

■ USG.

Leczenie

■ Ograniczenie obciążania kończyny.

■ NLPZ doustnie, zwykle ibuprofen.

■ Kontrolne badanie kliniczne i USG.

Diagnostyka różnicowa

■ Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej.

■ Septyczne zapalenie stawu biodrowego (należy wykonać badania CRP, WBC, OB).

■ Choroba Legga-Calvégo-Perthesa.

2.4. Choroba Perthesa

Choroba Perthesa (choroba Legga-Calvégo-Perthesa; LCPD – Legg-Calvé-Perthes disease) jest idiopatycznym zaburzeniem rozwoju głowy kości udowej u dzieci. Związana jest z okresowym zaburzeniem ukrwienia jądra kostnienia bliższej nasady kości udowej, co prowadzi do jej martwicy. W kolejnej fazie choroby martwicza tkanka zostaje zastąpiona przez nową tkankę kostną. Przebudowa martwiczo zmienionej głowy nie zawsze kończy się odtworzeniem prawidłowych stosunków anatomicznych w stawie biodrowym. Charakterystyczne nieprawidłowe obrazy radiologiczne to: coxa plana – spłaszczenie głowy kości udowej (ryc. 2.7), coxa magna – przerost głowy kości udowej (ryc. 2.8). Badanie obrazowe (RTG, RM) są podstawą w ustaleniu rozpoznania, z których RM jest najbardziej czułym narzędziem diagnostycznym. Na podstawie radiogramów można wyróżnić 4 okresy choroby:

1) okres początkowy – zmniejszenie jądra kostnienia, rozrzedzenie struktury głowy kości udowej (kilka tygodni),

2) okres martwicy – sklerotyzacja głowy kości udowej (okres trwa średnio 6–12 miesięcy),

3) okres fragmentacji – podział nasady, obszary o zmniejszonej i wzmożonej sklerotyzacji (okres trwa średnio 1–2 lat),

4) faza odbudowy i zmian utrwalonych (wygojenia) – tworzy się nowa tkanka kostna w obrębie głowy kości udowej. Można obserwować przerost głowy i poszerzenie przynasady szyjki kości udowej. Panewka ulega przebudowie.

Rycina 2.7.

Spłaszczenie nasady bliższej kości udowej prawej.

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.8.

Przerost głowy kości udowej lewej po przebytej chorobie Perthesa.

Źródło: materiał własny.

Epidemiologia

■ 1 na 10 000 urodzeń.

■ M : K – 5 : 1.

■ Najczęściej 4.–8. rok życia.

Obraz kliniczny

■ Utykanie.

■ Okresowy ból biodra/uda/kolana.

■ Ograniczenie zakresu ruchomości biodra (głównie rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i zgięcia).

■ Może występować dodatni objaw Trendelenburga (opadanie miednicy po stronie przeciwnej podczas obciążania kończyny z chorym stawem biodrowym).

■ Nierówność kończyn dolnych w późnej fazie choroby.

Czynniki ryzyka

■ Pozytywny wywiad rodzinny.

■ Niska masa urodzeniowa.

■ Bierne palenie.

■ Koagulopatie.

■ Nadmierna aktywność fizyczna.

Diagnostyka

■ RTG – zwykle wystarczające do ustalenia rozpoznania.

■ RM – bardziej czułe niż RTG; możliwe postawienie rozpoznania we wcześniejszej fazie choroby.

Leczenie

Celem leczenia jest utrzymanie zakresu ruchomości oraz prawidłowego pokrycia głowy kości udowej przez panewkę. Wyróżnia się leczenie:

■ zachowawcze:

•  fizjoterapia (utrzymanie zakresu ruchomości),

•  ograniczenie aktywności fizycznej i obciążania chorej kończyny,

• ortezy odwodzące,

•  NLPZ.

■ operacyjne:

•  osteotomia szpotawiąca bliższego końca kości udowej,

•  osteotomia miednicy.

Diagnostyka różnicowa

■ Dysplazje nasadowe.

■ Septyczne zapalenie stawu biodrowego (należy wykonać badania CRP, WBC, OB).

■ Inne przyczyny powodujące martwice i fragmentacje głowy (np. niedoczynność tarczycy).

2.5. Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (MZGKU; SCFE – slipped capital femoral epiphysis) to schorzenie najczęściej pojawiające się wśród otyłych nastolatków. Polega na przemieszczeniu nasady bliższej (głowy) kości udowej względem jej przynasady (szyjki) na wysokości chrząstki wzrostowej (ryc. 2.9, 2.10).

Można wyróżnić złuszczenie ostre, przewlekłe oraz ostre na tle przewlekłego. W przypadku ostrego SCFE objawy występują nie dłużej niż 3 tygodnie, a pacjenci podają nagły silny ból po urazie. Przewlekłe złuszczenie charakteryzuje się wywiadem co najmniej 3-tygodniowym z przejściowym bólem uda lub pachwiny bez uchwytnego urazu.

Rycina 2.9.

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej po stronie prawej (projekcja a-p).

Źródło: materiał własny

Rycina 2.10.

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej po stronie prawej (osiowe).

Źródło: materiał własny

Epidemiologia

■ 1 na 10 000 urodzeń.

■ M : K – 2 : 1,4.

■ Wiek zachorowania u chłopców: 10–16 lat.

■ Wiek zachorowania u dziewcząt: 9–15 lat.

Obraz kliniczny

■ Utykanie.

■ Ustawienie kończyny w rotacji zewnętrznej.

■ Skrócenie kończyny.

■ Objaw Drehmana (spontaniczna rotacja zewnętrzna w stawie biodrowym podczas zgięcia).

■ Ograniczenie rotacji wewnętrznej i przywiedzenia lub całkowite ich zniesienie.

Czynniki ryzyka

■ Otyłość.

■ Retrotorsja panewki lub głowy kości udowej.

■ Zaburzenia hormonalne.

Diagnostyka

RTG w projekcji przednio-tylnej (a-p) i osiowej (na tej podstawie określa się stopień złuszczenia według 3-stopniowej skali Southwicka).

Leczenie

■ Stabilizacja śrubą (śrubami), drutami Kirschnera in situ (ryc. 2.11).

■ Repozycja złuszczenia i stabilizacja śrubą (śrubami), drutami Kirschnera.

■ Osteotomie w obrębie bliższego końca kości udowej (przypadki przewlekłe i utrwalone).

Rycina 2.11.

Stabilizacja śrubą kaniulowaną.

Źródło: materiał własny

Podsumowanie

■ Badanie USG stawów biodrowych jako badanie przesiewowe stanowi efektywne narzędzie do wczesnego wykrycia DDH i podjęcia leczenia zachowawczego.

■ W 60% rozwojowa dysplazja stawu biodrowego występuje lewostronnie i jest 6 razy częstsza u dziewczynek.

■ Leczenie zachowawcze podjęte odpowiednio wcześnie jest z reguły wystarczające.

■ Przemijające zapalenie stawu biodrowego jest najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych biodra u dzieci. Występuje najczęściej po infekcji górnych dróg oddechowych.

■ Choroba Perthesa występuje 6 razy częściej u chłopców w wieku 4–8 lat.

■ Pierwszymi objawami choroby Perthesa są dolegliwości bólowe w pachwinie, utykanie i ograniczenie zakresu ruchów w zajętym stawie biodrowym.

■ Leczenie jest długotrwałe i wymaga współpracy pacjenta i jego rodziny z zespołem terapeutycznym.

■ Celem leczenia jest utrzymanie fizjologicznego zakresu ruchomości oraz prawidłowego pokrycia głowy kości udowej przez panewkę.

■ Złuszczenie głowy kości udowej występuje najczęściej u otyłych nastolatków i zawsze wymaga leczenia operacyjnego.

Piśmiennictwo

1. Dormans J.P. (red.): Ortopedia pediatryczna. Seria Core Knowledge in Orthopaedics. (red. wyd. pol. W. Marczyński). Edra Urban & Partner, Wrocław 2009.

2. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

3. Kruczyński J. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Podręcznik. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

3

Najczęstsze zaburzenia w obrębie kończyn dolnych u dzieci

3.1. Stopa końsko-szpotawa wrodzona
ALEKSANDER SZWED, SŁAWOMIR ZACHA

Stopa końsko-szpotawa jest częstą wrodzoną wadą ortopedyczną u dzieci wymagającą kompleksowego leczenia. Patologia w tym schorzeniu dotyczy wszystkich tkanek układu mięśniowo-szkieletowego położonych dystalnie od stawu kolanowego. Wada powinna być leczona wieloetapowo od pierwszych dni życia dziecka.

Epidemiologia

■ Druga co do częstości wrodzona wada układu kostno-stawowego.

■ 1 na 1000 urodzeń.

■ M : K – 2 : 1.

■ Częstsze występowanie rodzinne (brak zidentyfikowanego czynnika genetycznego).

■ W 50% wada obustronna.

■ W 80% izolowana wada układu mięśniowo-szkieletowego (idiopatyczna).

■ W 20% wada współwystępująca z innymi schorzeniami (np. w artrogrypozie).

Etiologia

■ Złożona wieloczynnikowa.

■ Zaburzenie nerwowo-mięśniowe prowadzące do przykurczu i skrócenia części mięśni goleni.

■ Predyspozycje genetyczne, uwarunkowanie wielogenowe, występowanie rodzinne.

■ Predyspozycje rasowe.

Obraz kliniczny

Składowe wady według akronimu CAVE (ryc. 3.1, 3.2):

■ Cavus – wydrążenie – nadmierne wydrążenie łuku podłużnego stopy, wygląd stopy przełamanej w połowie,

■ Adductus – przywiedzenie – w płaszczyźnie poprzecznej stopa ustawiona przyśrodkowo w stosunku do stawu kolanowego,

■ Varus – szpotawa – w płaszczyźnie czołowej kompleks podskokowy w utrwalonym obrocie do przyśrodka,

■ Equinus – końskość – w utrwalonym zgięciu podeszwowym.

Rycina 3.1.

Składowe końsko-szpotawej deformacji stopy.

Źródło: materiał własny.

Rycina 3.2.

Obustronna stopa końsko-szpotawa u noworodka.

Źródło: materiał własny.

Diagnostyka

■ Rozpoznanie prenatalne (USG pozwala na wykrycie do 60% przypadków i jest możliwa do 20. tygodnia ciąży).

■ W obrazie RTG stopy stwierdza się niefizjologiczne ustawienie kości skokowej i piętowej w projekcji grzbietowo-podeszwowej i bocznej.

Klasyfikacja

Skala Dimeglio na podstawie korektywności wady:

■ typ 1. łagodny – stopa w pełni korektywna, tzw. ułożeniowa,

■ typ 2. umiarkowany – korektywność powyżej 50%,

■ typ 3. ciężki – korektywność poniżej 50%,

■ typ 4. bardzo ciężki – stopa sztywna niekorektywna.

Leczenie

Metoda Ponsetiego – złoty standard w leczeniu od pierwszego miesiąca życia (ryc. 3.3):

■ 1. etap – gipsowanie co 7 (około) dni, 3–8 cotygodniowych zmian gipsów poprzedzonych manualnymi redresjami, korekcja deformacji wszystkich komponentów wady poza końskością,

■ 2. etap – przecięcie ścięgna piętowego (Achillesa) – koryguje końskie ustawienie stopy,

■ 3. etap – stosowanie szyny derotującej (szyna z przytwierdzonymi do niej butami w rotacji zewnętrznej) 12 godzin dziennie przez 3–5 lat zabezpiecza przed nawrotem choroby. Szynę w okresie, gdy dziecko chodzi, stosuje się głównie w nocy. W ciągu dnia używa się również obuwia korekcyjnego.

Rycina 3.3.

Gipsowanie kończyny dolnej w metodzie Ponsetiego.

Źródło: materiał własny.

Leczenie operacyjne

■ stosowane w przypadku stóp całkowicie niekorektywnych i nawrotowych niepoddających się leczeniu zachowawczemu,

■ powinno być przeprowadzane przed ukończeniem 12. miesiąca życia dziecka, czyli przed rozpoczęciem samodzielnego chodzenia.

Podsumowanie

■ Wrodzona stopa końsko-szpotawa jest najczęstszą wadą wrodzoną narządu ruchu o złożonej etiologii.

■ Rozpoczęcie leczenia metodą Ponsetiego w pierwszym miesiącu życia stanowi skuteczną metodę leczenia zachowawczego.

■ Leczenie operacyjne w przypadku stóp niekorektywnych powinno być przeprowadzone przed ukończeniem pierwszego roku życia.

Piśmiennictwo

1. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

2. Kruczyński J. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Podręcznik. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

3. Weinstein S.L., Flynn J.M.: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedic. Wyd. VII. Lippincott Williams & Wilkins 2013.

3.2. Stopa płasko-koślawa
ALEKSANDER SZWED, SŁAWOMIR ZACHA

Stopa płasko-koślawa jest jedną z najczęstszych deformacji wieku rozwojowego dzieci. Płaskostopie występuje u dzieci fizjologicznie w pierwszych latach życia. Na deformację składają się: obniżenie łuku podłużnego stopy, koślawe ustawienie tyłostopia, odwiedzenie i supinacja przodostopia (ryc. 3.4). Stopę płasko-koślawą należy zróżnicować na elastyczną, w której podczas stania na palcach łuk podłużny odtwarza się, a tyłostopie ustawia się w szpotawości, oraz stopę płasko-koślawą sztywną, która nie koryguje się podczas stania na palcach (ryc. 3.5).

Rycina 3.4.

Stopa płasko-koślawa lewa oraz stan po korekcji deformacji stopy prawej (stopa skorygowana, po leczeniu operacyjnym).

Źródło: materiał własny.

Rycina 3.5.

Odtworzenie łuku podeszwowego przy staniu na palcach u pacjentki ze stopami płasko-koślawymi (A, B).

Źródło: materiał własny

Epidemiologia

■ Nieznana dokładnie w populacji pediatrycznej.

■ W wieku 18 miesięcy stopy płasko-koślawe ma ok. 97% dzieci.

■ W wieku 10 lat stopa płasko-koślawa występuje u ok. 4% dzieci.

■ Wiek między 3. a 6. rokiem życia jest kluczowy dla rozwoju łuku podłużnego stopy.

■ Patologiczna stopa płasko-koślawa dotyczy mniej niż 1% populacji.

Etiologia

Ze względu na obraz kliniczny można podzielić stopę płasko-koślawą na:

■ elastyczną (najczęściej występującą), spowodowaną wiotkością wielostawową czy nadwagą,

■ elastyczną ze skróceniem ścięgna Achillesa i czasami ścięgien mięśni strzałkowych (stopa płasko-koślawa elastyczna utrwalona),

■ sztywną, będącą wynikiem zrostu kości stępu,

■ powstałą w przebiegu innych schorzeń.

W stopie płasko-koślawej elastycznej deformacja najczęściej nie wywołuje dolegliwości bólowych (stopa bezobjawowa). W stopie płasko-koślawej objawowej obecne są dolegliwości bólowe zlokalizowane na jej przyśrodkowym brzegu i w okolicy okołokostkowej. Występuje również nietolerancja dłuższego stania.

W stopie płasko-koślawej sztywnej poza występującym bólem brak ruchów pronacji i supinacji stopy.

Diagnostyka

■ Obraz kliniczny.

■ RTG obu stóp na stojąco w projekcjach grzbietowo-podeszwowej i bocznej (ryc. 3.6).

■ Badanie podoskopowe, które uwidacznia odbicie powierzchni podeszwowej stopy w pozycji stojącej.

■ Badanie pedobarograficzne – ocenia ono rozmieszczenie i siłę nacisku podeszwowej powierzchni stopy.

Rycina 3.6.

Stopa płasko-koślawa – kość skokowa nie osiuje się z pierwszą kością śródstopia: projekcja boczna (A), projekcja a-p (B).

Źródło: materiał własny

Leczenie

■ Bezobjawowe stopy płasko-koślawe wymagają obserwacji i ewentualnego stosowania wkładek i rehabilitacji ruchowej.

■ Objawowe stopy płasko-koślawe leczone są tak jak bezobjawowe, a przy braku poprawy i utrzymujących się dolegliwościach bólowych stosuje się artroerezę podskokową (zablokowanie) zatoki stępu różnego rodzaju implantami (ryc. 3.7). W stopach o bardziej utrwalonej deformacji można stosować dodatkowo wydłużenie ścięgna piętowego oraz ścięgien mięśni strzałkowych i różnego rodzaju osteotomie kości piętowych.

Leczeniem stopy sztywnej jest resekcja zrostu kostnego i ewentualnie artroereza stawu skokowo-piętowego.

Rycina 3.7.

Obraz po korekcji w projekcji a-p (A) i w projekcji bocznej (B) przez zablokowanie zatoki stępu, w tym wypadku implantem HyProCure.

Źródło: materiał własny.

Podsumowanie

■ Stopa płasko-koślawa w wieku wczesnodziecięcym jest zjawiskiem fizjologicznym i nie wymaga leczenia.

■ Wkładki ortopedyczne i modyfikacje obuwia nie są skuteczną metodą leczenia.

■ Objawowa stopa płasko-koślawa wymaga diagnostyki różnicowej i leczenia przyczynowego.

■ Zablokowanie zatoki stępu, czyli zabieg artroerezy, jest skuteczną metodą operacyjnego leczenia objawowej stopy płasko-koślawej.

Piśmiennictwo

1. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

2. Kruczyński J. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Podręcznik. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

3. Weinstein S.L., Flynn J.M.: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedic. Wyd. VII. Lippincott Williams & Wilkins 2013.

3.3. Nierówność kończyn dolnych
ADAM KAMIŃSKI, SŁAWOMIR ZACHA

Nierówna długość kończyn dolnych (NKD) nieprzekraczająca 2–3 cm dla wielu chorych stanowi jedynie problem kosmetyczny. W rzeczywistości jednak jest również istotnym problemem czynnościowym zaburzającym funkcję kończyn dolnych i mającym wpływ na statykę i dynamikę całego ciała.

Nierówność kończyn dolnych może być rzeczywista (strukturalna) oraz czynnościowa spowodowana najczęściej skośnym ustawieniem miednicy lub przykurczami w stawach, zwłaszcza biodrowych lub kolanowych.

Jest to bardzo powszechna deformacja. U pacjentów, u których NKD nie przekracza 2 cm, nie jest wymagana żadna interwencja, natomiast w cięższych przypadkach może być konieczne wieloetapowe leczenie operacyjne. Nierówność kończyn dolnych wymaga leczenia, gdy różnica wynosi powyżej 2 cm i wpływa na statykę i funkcje narządu ruchu.

Epidemiologia

■ Nierówność do 1 cm obserwuje się nawet u ok. 80% populacji.

■ Skrócenie jednej z kończyn jest przyczyną NKD u ok. 90% pacjentów z tą wadą.

■ U ok. 10% pacjentów NKD jest spowodowana nadmiernym wzrostem objętej procesem chorobowym kończyny.

Etiologia nierówności kończyn dolnych

■ Wrodzona (ok. 40%).

■ Neurogenna.

■ Naczyniowa.

■ Poinfekcyjna.

■ Pourazowa.

■ Nowotworowa.

■ Idiopatyczna.

Objawy

■ Skośne ustawienie miednicy.

■ Utykanie.

■ Wyrównawcze (kompensacyjne) skrzywienie kręgosłupa z asymetrią łopatek i barków.

Skutki

Następstwa NKD można podzielić na pierwotne, związane z doraźnymi skutkami dotyczącymi statyki i dynamiki narządu ruchu, oraz na wtórne, które występują wiele lat po powstaniu samej nierówności (ryc. 3.8).

Rycina 3.8.

Wpływ nierówności kończyn dolnych na biomechanikę ciała.

Źródło: materiał własny.

Klasyfikacja

Podział NKD ze względu na wielkość skrócenia:

■ skrócenie małe – do 3 cm (ok. 50%),

■ skrócenie średnie – od 3 do 6 cm (ok. 35%),

■ skrócenie duże – powyżej 6 cm.

Diagnostyka

Badanie kliniczne

■  Pomiar orientacyjny: pacjent badany w pozycji stojącej, osoba badająca kładzie swoje ręce na szczytach talerzy biodrowych badanego lub kolcach biodrowych tylnych górnych i ocenia, czy znajdują się na tym samym poziomie. Następnie pacjent badany jest w pozycji leżącej, przy kończynach zgiętych w stawach biodrowych i kolanowych do 90 stopni i stopach opartych o kozetkę. W warunkach fizjologicznych stawy kolanowe znajdują się na tej samej wysokości – test Galeazziego (ryc. 3.9).

Rycina 3.9.

Test Galeazziego.

Źródło: materiał własny.

■ Pomiar funkcjonalny (test bloczkowy): ustawienie pacjenta w pozycji stojącej i podkładanie pod krótszą kończynę coraz grubszych bloczków podporowych, aż uzyska się symetryczne ustawienie miednicy pacjenta. Grubość bloczka, po którego podłożeniu uzyskano wyrównanie ustawienia miednicy, odpowiada zbliżonej wartości nierówności między kończynami (ryc. 3.10).

Rycina 3.10.

Pomiar różnicy długości kończyn dolnych za pomocą bloczków.

Źródło: materiał własny.

■  Pomiar długości kończyn dolnych u pacjenta za pomocą centymetra (miarki lekarskiej):

• pomiar długości względnej obu kończyn: odległości między kolcem biodrowym przednim górnym a dolnym końcem kostki przyśrodkowej.

• pomiar długości bezwzględnej obu kończyn: pomiar odległości między krętarzem większym kości udowej a kostką boczną (ryc. 3.11).

Rycina 3.11.

Pomiar różnicy długości kończyn dolnych za pomocą bloczków: A – długość względna, B – długość bezwzględna.

Źródło: materiał własny.

Diagnostyka obrazowa

■ RTG telemetryczne kończyn dolnych na stojąco – do oceny długości i osi kończyn dolnych (ryc. 3.12).

■ TK kończyn dolnych – rzadko potrzebne, pozwala ocenić profil rotacyjny kończyn.

Rycina 3.12.

Zdjęcie rentgenowskie telemetryczne kończyn dolnych u pacjentki ze skróceniem lewej kończyny dolnej.

Źródło: materiał własny.

Leczenie

■ Leczenie nieoperacyjne (w różnicy do 2 cm) – stosuje się wkładkę wyrównującą do obuwia.

■ Leczenie operacyjne – w przypadku skrócenia powyżej 2 cm u pacjenta rosnącego można zastosować epifizjodezę czasową przy użyciu płytek ósemkowych – metoda Guided growth (ryc. 3.13). Jest to technika polegająca na czasowym ograniczeniu aktywności płytki wzrostowej dalszej części uda kończyny dłuższej. Po ustąpieniu nierówności płytki ósemkowe są usuwane.

Rycina 3.13.

Płytki ósemkowe blokujące chrząstki wzrostowe w obrębie stawu kolanowego.

Źródło: materiał własny.

W nierówności powyżej 3 cm stosuje się:

■ zablokowanie chrząstki wzrostowej kończyny dłuższej (u chorego rosnącego),

■ skrócenie kończyny dłuższej lub wydłużenie kończyny krótszej.

Proces wydłużania kości rozpoczyna się od przecięcia warstwy korowej (kortykotomii) z pozostawieniem nienaruszonego szpiku kostnego i podzieleniem kości na 2 odłamy. Do wydłużania można stosować rosnące gwoździe śródszpikowe (ryc. 3.14) bądź dystraktory zewnętrzne (ryc. 3.15).

Rycina 3.14.

Gwóźdź elektromagnetyczny rosnący.

Źródło: materiał własny.

Rycina 3.15.

Ortho-SUV frame - dystraktor do korekcji skróceń i zaburzeń osi kończyn.

Źródło: materiał własny.

Podsumowanie

■ Najczęstszą przyczyną nierówności NKD jest etiologia wrodzona – ok. 40%.

■ Skrócenie bądź wydłużenie kończyny dolnej powyżej 2 cm stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego.

■ Epifizjodeza czasowa jest efektywną i małoinwazyjną metodą leczenia operacyjnego w okresie aktywności chrząstek wzrostowych.

Piśmiennictwo

1. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

2. Kruczyński J. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Podręcznik. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

3. Tęsiorowski M., Zarzycka M.: Podstawowe zasady wydłużania kończyn. Kasper, Poznań 1998.

4. Pillemer R.: Handbook of lumbar spine and lower extremity examination. Springer 2023.

3.4. Zaburzenia osi stawów kolanowych
KONRAD CZERNIKIEWICZ, SŁAWOMIR ZACHA

Koślawość stawów kolanowych

Koślawość kolan to zaburzenie osi kończyn dolnych polegające na tym, że ich dalsze części są odchylone do boku względem linii pośrodkowej ciała. Wówczas kolana schodzą się do środka i kończyny dolne swoim kształtem tworzą literę X (ryc. 3.16).

Gdy dziecko stoi z zetkniętymi ze sobą kolanami, nie jest w stanie złączyć ze sobą kostek przyśrodkowych – między stopami pozostaje odstęp – tym większy, im większa jest deformacja. Poza zmianą kosmetyczną wada ta może prowadzić do dysfukcji stawu rzepkowo-udowego i do zaburzeń chodu. Nieleczona prowadzi do zaburzeń funkcji stawów w przyszłości, takich jak artroza z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi.

Rycina 3.16.

Prawidłowa oś kończyn dolnych (A) oraz koślawość kolan (B).

Źródło: materiał własny.

Klasyfikacje

■ Symetryczna i asymetryczna.

■ Idiopatyczna (samoistna) i nabyta.

■ Rzeczywista i pozorna.

Epidemiologia

■ Koślawość kolan pojawia się ok. 2. roku życia i stanowi naturalny etap ewolucji osi kończyn dolnych u dorastającego dziecka (ryc. 3.17).

■ Największe nasilenie deformacji następuje w wieku 2,5–4 lat (15–20 stopni).

■ Następnie zmniejsza się samoistnie i w wieku 7–8 lat osiąga wartość 5–7 stopni.

■ Może stanowić objaw patologii, jeśli koślawość utrzymuje się powyżej 7. roku życia.

■ Asymetryczna koślawość zawsze wymaga dodatkowej diagnostyki (niezależnie od wieku).

Rycina 3.17.

Naturalna ewolucja osi kończyn dolnych w trakcie dorastania (A–D).

Źródło: materiał własny.

Czynniki ryzyka

■ Wiotkość wielostawowa.

■ Obniżone napięcie mięśniowe.

■ Otyłość.

■ Występowanie rodzinne.

■ Choroby zapalne kości i stawów.

■ Choroby nerek.

■ Niedobór witaminy D.

■ Wrodzona łamliwość kości.

■ Mnogie wyrośla chrzęstno-kostne.

Obraz kliniczny

■ Niezgrabny chód na szeroko rozstawionych stopach spowodowany częstym potykaniem i ocieraniem się kolan.

■ Patologiczna koślawość kolan stanowiąca widoczny defekt kosmetyczny.

■ Rzadko występujące dolegliwości bólowe.

Możliwe następstwa nieleczonej koślawości

■ Koślawość stawów kolanowych przekraczająca wartości fizjologiczne prowadzi do asymetrycznego obciążania ich powierzchni stawowych, które w późniejszym czasie może powodować przeciążenie przedziału bocznego, uszkodzenia łąkotki bocznej i wczesne zmiany zwyrodnieniowe.

■ Może powodować boczne przyparcie rzepki i sprzyjać jej podwichnięciu lub zwichnięciu.

■ Wpływa na ustawienie stawu skokowego i całej stopy, sprzyjając powstaniu stopy płasko-koślawej.

Diagnostyka

Badanie kliniczne

■ Powyżej 7. roku życia: gdy pacjent stoi ze stopami skierowanymi na wprost i z zetkniętymi ze sobą kolanami, będącymi w wyproście, odległość między kostkami przyśrodkowymi przekracza fizjologiczne wartości, które zmieniają się wraz z wiekiem pacjenta (ryc. 3.18).

■ Należy zwrócić uwagę, czy nie występują zaburzenia rotacyjne ustawienia kończyn dolnych (mogą one zaburzać obraz kliniczny).

Rycina 3.18.

Badanie odległości międzykostkowej.

Źródło: materiał własny.

Badania obrazowe

■ W diagnostyce konieczne jest wykonanie zdjęcia RTG telemetrycznego kończyn dolnych na stojąco (obejmujące miednicę i całe kończyny dolne). Umożliwia ono ocenę odchylenia stawu kolanowego od osi mechanicznej kończyny. Oś mechaniczną kończyny przedstawia linia biegnąca od środka głowy kości udowej do środka kości skokowej. Prawidłowo powinna przechodzić nieco bocznie od wyniosłości międzykłykciowej piszczeli, która określa środek stawu kolanowego w płaszczyźnie czołowej (ryc. 3.19).

■ TK/RM – rzadko potrzebne, jedynie w przypadkach, gdy podejrzewana jest etiologia związana z patologią tkanki kostnej.

Rycina 3.19.

Zdjęcie rentgenowskie telemetryczne kończyn dolnych na stojąco z zaznaczonymi osiami mechanicznymi.

Źródło: materiał własny.

Leczenie

■ Fizjologiczna koślawość kolan nie wymaga leczenia (obserwacja co 6 miesięcy).

■ Można stosować wkładki i ortezy korekcyjne.

■ W przypadku utrzymującej lub pogłębiającej się wady u pacjentów w wieku powyżej 7. roku życia można zastosować zabieg modulacji wzrostu płytką ósemkową (czasowa hemiepifizjodeza). Zabieg jest małoinwazyjny, umożliwia szybki powrót do aktywności. Polega on na zastosowaniu płytki ósemkowej obejmującej chrząstkę wzrostową od strony przyśrodkowej najczęściej kości udowej (ryc. 3.20). Metoda ta jest efektywna tylko u chorych w okresie wzrostowym.

Rycina 3.20.

Pacjentka z koślawością kolan przed leczeniem (A, B) i po przebytym leczeniu metodą czasowej hemiepifizjodezy (C, D).

Źródło: materiał własny.

■ W przypadku starszych pacjentów, u których stwierdzamy brak bądź mały potencjał wzrostowy, należy rozważyć leczenie operacyjne z zastosowaniem osteotomii korekcyjnej. Zabieg polega na przecięciu kości, ustawieniu jej prawidłowo i ponownym jej zespoleniu, np. płytą (ryc. 3.21).

Rycina 3.21.

Pacjent z koślawością kolan przed leczeniem (A) i po leczeniu metodą osteotomii korekcyjnej (B).

Źródło: materiał własny.

Szpotawość stawów kolanowych

Szpotawość kolan to zaburzenie osi kończyn dolnych polegające na tym, że kolana są oddalone od siebie. Kończyny dolne swoim kształtem tworzą literę O. U dziecka ze szpotawymi kolanami w pozycji stojącej ze stopami jedna przy drugiej kolana nie będą się dotykały, lecz pozostanie między nimi odstęp.

Kluczowe jest określenie, czy jest to fizjologiczna szpotawość w przebiegu rozwoju dziecka, czy przyczyną wystąpienia szpotawości jest jakiś proces patologiczny. Najczęstszym powodem wystąpienia niefizjologicznej szpotawości jest choroba Blounta (ryc. 3.22). Jest to choroba z kręgu jałowych martwic kości. Klinicznie charakteryzuje się szpotawym ustawieniem bliższego końca kości piszczelowej.

Rycina 3.22.

Choroba Blounta obustronna.

Źródło: materiał własny.

Epidemiologia

■ Częściej dotyczy chłopców.

■ Pojawia się najczęściej między 3. a 4. rokiem życia (typ dziecięcy) lub w wieku 12–14 lat (typ młodzieńczy).

Etiologia

Istnieje wiele teorii, które tłumaczą upośledzenie unaczynienia. Do zaburzeń ukrwienia fragmentu kości dochodzi szczególnie łatwo u małych dzieci i młodzieży, a jest to dodatkowo spowodowane brakiem wykształcenia połączeń pomiędzy krążeniem nasadowym i przynasadowym kości.

W patogenezie bierze się pod uwagę m.in.:

■ wrodzone anomalie naczyniowe,

■ zaburzenia hormonalne,

■ niedobory witaminy D,

■ niedobory witamin A i E,

■ mikrourazy kości.

Diagnostyka

■ Wywiad i badanie przedmiotowe.

■ RTG telemetryczne kończyn dolnych na stojąco.

Leczenie

Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w chorobie Blounta polega przede wszystkim na obserwacji w fazie początkowej (2.–3. rok życia). Zasadne jest skierowanie pacjenta na konsultację endokrynologiczną.

Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu ortez (również nocnych) i wkładek koślawiących. W przypadkach postępujących konieczne jest podjęcie leczenia operacyjnego (np. czasowa hemiepifizjodeza, osteotomia kości piszczelowej).

W przypadku starszych pacjentów, u których występuje również skrócenie kończyny, wykonuje się tzw. osteotomię korekcyjną piszczeli z wydłużeniem piszczeli (jednoczesną lub z zastosowaniem dystraktorów zewnętrznych).

Podsumowanie

■ Koślawość stawów kolanowych jest fizjologiczna u dzieci do 6. roku życia.

■ Po 7. roku życia istotna deformacja (potwierdzona w badaniu RTG) jest wskazaniem do leczenia operacyjnego – hemiepifizjodezy.

■ Nieleczona koślawość stawów kolanowych prowadzi do zaburzeń mechanicznych w obrębie kończyn dolnych i do wczesnych zmian zwyrodnieniowych.

■ Leczenie w chorobie Blounta zależy od wieku pacjenta i stopnia nasilenia deformacji.

Piśmiennictwo

1. White G.R., Mencio G.A.: Genu Valgum in Children: Diagnostic and Therapeutic Alternatives. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 275–283.

2. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

3. Kruczyński J. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Podręcznik. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

4

Deformacje kręgosłupa

WOJCIECH ZACHA, SŁAWOMIR ZACHA

4.1. Wprowadzenie

Definicja i etiologia

Skolioza to wielopłaszczyznowa deformacja kręgosłupa o różnej etiologii. Rozpoznaje się ją, gdy skrzywienie przekracza 10 stopni.

W skoliozie występuje trójpłaszczyznowe zniekształcenie kręgosłupa:

■ skrzywienie w płaszczyźnie strzałkowej (boczne),

■ skrzywienie w płaszczyźnie czołowej (zaburzenia kifozy lub lordozy),

■ deformacja w płaszczyźnie horyzontalnej (rotacja kręgów względem siebie i torsja kręgów).

Skoliozy pod względem etiologii dzieli się na:

■ skoliozy wrodzone (kostnopochodne – zaburzenia tworzenia lub fragmentacji),

■ skoliozy neurogenne (w mózgowym porażeniu dziecięcym, w rdzeniowym zaniku mięśniowym i innych zespołach neurologicznych),

■ skoliozy syndromiczne (w przebiegu różnych zespołów chorobowych, np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa),

■ skoliozy idiopatyczne (etiologia wielogenowa).

W zależności od wieku pacjenta wyróżnia się skoliozy:

■ wczesnodziecięce – poniżej 3. roku życia,

■ dziecięce – w wieku 3–10 lat,

■ młodzieńcze – powyżej 11. roku życia.

Epidemiologia

■ Dotyczy 2–3% populacji.

■ Dodatni wywiad rodzinny (ok. 7% pacjentów z rodzin, w których występowała skolioza).

■ Dziewczynki chorują częściej niż chłopcy.

4.2. Skolioza idiopatyczna

Skrzywienia idiopatyczne stanowią ok. 80% wszystkich deformacji kręgosłupa w wieku rozwojowym. Zniekształcenia te są głównie postępujące, co oznacza, że wartość kąta skrzywienia powiększa się wraz z wiekiem i wzrostem pacjenta. Najczęściej rozpoznawane są w okresie dojrzewania i szybkiego wzrostu.

Młodzieńcze skoliozy idiopatyczne rzadko wywołują ból i objawy neurologiczne. Pierwsze widoczne symptomy najczęściej pojawiają się, kiedy skolioza ma ok. 10 stopni (ryc. 4.1). Nierzadko pacjenci dowiadują się o chorobie, gdy istnieją już wskazania do leczenia operacyjnego (skrzywienie kręgosłupa wynoszące ok. 40–50 stopni). W przypadkach zaawansowanej choroby widoczne jest skrzywienie kręgosłupa w kształcie litery S lub C oraz garb żebrowy (ryc. 4.2).

W wywiadzie należy ustalić, kiedy pojawiły się objawy, jakie było dotychczasowe leczenie oraz czy pacjent miał już skok wzrostowy. Istotne jest również zebranie wywiadu rodzinnego. Wczesne wystąpienie skrzywienia, bóle kręgosłupa i zaburzenia neurologiczne są objawami alarmowymi i mogą sugerować inne pochodzenie skrzywienia niż idiopatyczne.

W tych przypadkach konieczne jest poszerzenie diagnostyki, zwłaszcza o badanie rezonansu magnetycznego i konsultację neurologiczną.

Rycina 4.1.

Chłopiec z 30-stopniowym skrzywieniem lędźwiowym rozpoznanym podczas rutynowej kontroli ortopedycznej.

Źródło: materiał własny.

Rycina 4.2.

Zaawansowana skolioza ze wszystkimi klinicznymi cechami skoliozy idiopatycznej.

Źródło: materiał własny.

Obraz kliniczny

Objawy skoliozy widoczne już w badaniu fizykalnym to:

■ skrzywienie kręgosłupa o różnej morfologii,

■ garb żebrowy przedni i tylny,

■ asymetria barków i łopatek,

■ asymetria trójkątów tułowiowo-ramiennych,

■ skośne ustawienie miednicy.

Dokładniej pacjenta można zbadać za pomocą testu Adamsa. Chorego prosi się o rozebranie do bielizny i swobodne pochylenie do przodu tak, aby plecy znalazły się w pozycji najbardziej zbliżonej do horyzontalnej, a ręce zwisały swobodnie. Bardziej się wtedy uwidacznia garb żebrowy. Test ten pozwala na zmierzenie przybliżonej rotacji kręgosłupa (ryc. 4.3).

Rycina 4.3.

Test Adamsa: kręgosłup prawidłowy (A) i skolioza (B).

Źródło: materiał własny.

Skoliozy idiopatyczne pojawiają się w wieku rozwojowym i bez odpowiedniego leczenia mogą w najcięższych przypadkach prowadzić do powikłań, takich jak:

■ zmniejszona wydolność oddechowa,

■ dolegliwości bólowe,

■ ograniczenie ruchomości kręgosłupa,

■ obniżona samoocena (brak akceptacji własnego wyglądu).

Dlatego istotne jest wprowadzenie odpowiedniego rodzaju leczenia jak najszybciej od rozpoznania skrzywienia.

Klasyfikacja

W zależności od morfologii skrzywienia możemy wyróżnić następujące rodzaje skolioz:

■ jednołukowe, dwułukowe i wielołukowe.

■ zrównoważone (pion spuszczony ze środka potylicy celuje na szparę pośladkową) i niezrównoważone (szybsza progresja, gorsze rokowanie),

■ strukturalne (sztywne) i kompensacyjne (wyrównawcze).

Klasyfikacja najbardziej przydatna i powszechnie stosowana to podział według Lenkego. Dzieli on skrzywienia na 6 typów i uwzględnia wszystkie istotne cechy deformacji potrzebne do planowania leczenia operacyjnego.

Istotne jest ustalenie kąta Cobba określającego wielkość skrzywienia (ryc. 4.4).

Rycina 4.4.

Kąt Cobba to kąt między najbardziej pochylonymi kręgami.

Źródło: materiał własny.

Diagnostyka obrazowa

■ RTG – badanie radiologiczne obejmujące cały kręgosłup wraz z miednicą i stawami biodrowymi jest podstawowym narzędziem w diagnostyce deformacji kręgosłupa [projekcja przednio-tylna (a-p) oraz boczna].

■ RTG bending test – zdjęcia w projekcji a-p wykonane w maksymalnym pochyleniu w stronę lewą i prawą.

■ TK (pozwala ocenić dokładną budowę kostną zniekształconych kręgów).

■ RM (ocena struktur nerwowych i pozostałych tkanek miękkich kręgosłupa).

Leczenie

Wybór sposobu leczenia jest zależny od takich czynników, jak:

■ kąt skrzywienia (kąt Cobba),

■ tempo jego progresji,

■ wiek dziecka,

■ dojrzałość kostna pacjenta.

W wyborze leczenia klinicznie istotne jest określenie tempa narastania skrzywienia.

Rodzaje leczenia

Rodzaj podjętego leczenia zależy od stopnia skrzywienia kręgosłupa:

■ przy skrzywieniu mniejszym niż 20–25 stopni, u pacjentów przed dojrzewaniem – obserwacja i rehabilitacja.

■ przy skrzywieniu 20–40 stopni, u pacjentów przed dojrzewaniem – gorset korekcyjny, rehabilitacja.

■ przy skrzywieniu większym 40–45 stopni, u pacjentów przed zakończeniem dojrzewania – leczenie operacyjne.

■ przy skrzywieniu większym niż 45 stopni, u pacjentów dojrzałych kostnie – leczenie operacyjne.

Rehabilitacja

Polega na stosowaniu ćwiczeń wzmacniających oraz rozciągających. Są to indywidualnie dobrane do pacjenta ćwiczenia, które wykonywane są codziennie. Rehabilitacja jest równie istotna w okresie przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym.

Leczenie gorsetem korekcyjnym

Stosuje się, aby zatrzymać lub zmniejszyć tempo narastania skrzywienia w okresie wzrostu dziecka. Wykonuje się je indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę morfologię skrzywienia. Skuteczne leczenie wymaga stosowania gorsetu 22–23 godziny na dobę oraz kontrole co ok. 3 miesiące w celu jego ewentualnej modyfikacji.

Leczenie operacyjne

■ Systemy rosnące stosowane u dzieci do 11. roku życia.

■ Skoliozy dziecięce i wczesnodziecięce, tj. do 11. roku życia, leczy się systemami rosnącymi (ryc. 4.5). Są to metody wykorzystujące systemy rosnące. Obecnie najbardziej popularne są magnetyczne pręty rosnące (ryc. 4.5). Dzięki silnikowi wbudowanemu w pręty można dostosować ich wydłużenie do tempa wzrostu kręgosłupa.

Rycina 4.5.

Pięcioletnia pacjentka z zaawansowaną skoliozą idiopatyczną przed leczeniem (A) i po leczeniu operacyjnym (B).

Źródło: materiał własny.

■ Korekcja skrzywienia z dostępu tylnego.

■ Korekcja odbywa się przy użyciu tytanowych śrub transpedikularnych i prętów z usztywnieniem tylnym (ryc. 4.6).

■ Techniki zachowujące ruchomość kręgosłupa.

Rycina 4.6.

Piętnastoletnia pacjentka leczona z dostępu tylnego (A–D).

Źródło: materiał własny.

Zastosowanie tych technik jest ograniczone tylko do nielicznej grupy pacjentów w odpowiednim wieku kostnym i z danym typem skrzywienia. Przykładem jest vertebral body tethering – VBT. Śruby nie są połączone tytanowym prętem, lecz elastyczną linką z dostępu przedniego (ryc. 4.7).

Rycina 4.7.

Dwunastoletnia pacjentka leczona metodą VBT (A–C).

Źródło: materiał własny.

Istotnymi elementami leczenia operacyjnego zwiększającymi bezpieczeństwo zabiegu są:

■ odpowiednie planowanie przedoperacyjne (TK, RM),

■ śródoperacyjny neuromonitoring pozwalający określić ewentualne nieprawidłowości podczas korekcji operacyjnej,

■ edukacja pacjenta i rodzica na temat przebiegu zabiegu i postępowania pooperacyjnego,

■ interdyscyplinarna współpraca medyczna z anestezjologiem, fizjoterapeutą i neurologiem,

■ redukcja ryzyka wystąpienia zakażenia pooperacyjnego.

4.3. Młodzieńcza kifoza piersiowa – choroba Scheuermanna

Choroba Scheuermanna to zniekształcenie kręgosłupa piersiowego w płaszczyźnie strzałkowej, przekraczające 50 stopni kifozy i będące efektem sklinowacenia minimum trzech sąsiednich trzonów kręgosłupa.

Etiologia schorzenia nie jest w pełni poznana, częstość występowania to ok. 1%. Choroba częściej występuje u chłopców. Należy ją różnicować z posturalnym skrzywieniem kręgosłupa lub kifozą o innej przyczynie (np. nowotwór, gruźlica, stan po urazie).

Badanie kliniczne

■ Deformacja strukturalna sztywna.

■ Pogłębiona lordoza szyjna.

■ Pogłębiona lordoza lędźwiowa z przodopochyleniem miednicy.

W badaniu klinicznym kifoza jest strukturalna, nie koryguje się w pełni przy prostowaniu się pacjenta.

Leczenie choroby Scheuermanna jest podobne jak w przypadku skoliozy idiopatycznej, tzn. fizjoterapeutyczne, gorsetowe i operacyjne (ryc. 4.8). Wczesne rozpoczęcie leczenia daje znacznie lepsze rezultaty.

Rycina 4.8.

Szesnastoletni pacjent po zabiegu dystrakcji i spondylodezy tylnej skoliozy.

Źródło: materiał własny.

Podsumowanie

■ Skolioza idiopatyczna ma złożoną etiologię i stanowi najczęstszą deformację kręgosłupa w okresie rozwojowym (80%).

■ Wskazaniem do leczenia gorsetem są skrzywienia powyżej 20 stopni (mierzone metodą Cobba).

■ Są to deformacje najczęściej progresywne. Po przekroczeniu wartości kątowej powyżej 40 stopni wymagają leczenia operacyjnego.

■ Złotym standardem leczenia operacyjnego deformacji kręgosłupa u dzieci i młodzieży jest korekcja skrzywienia i spondylodeza z dostępu tylnego.

■ Obiecujące, wczesne wyniki korekcji skrzywień technikami niehamującymi wzrostu kręgosłupa zachęcają do gromadzenia dalszych doświadczeń.

Piśmiennictwo

1. Canale S.T., Beaty J.H., Azar F.M.: Campbell Operative Orthopaedics. Wyd. XIII. Elsevier, Filadelfia 2022.

2. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

3. Kruczyński J. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Podręcznik. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

5

Deformacje klatki piersiowej

SŁAWOMIR ZACHA

5.1. Wprowadzenie

Definicja

Deformacje klatki piersiowej to najczęściej zniekształcenia jej przedniej ściany w obrębie połączeń mostkowo-żebrowych. Przyczyną powstania deformacji są zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego przymostkowych części żeber. Często mogą występować w przebiegu innych zespołów chorobowych (choroby tkanki łącznej, np. zespół Marfana, Ehlersa–Danlosa).

Klasyfikacja

■ Klatka lejkowata.

■ Klatka kurza.

■ Deformacja mieszana.

Epidemiologia

■ U chłopców występuje 4 razy częściej niż u dziewczynek.

■ 0,4 na 1000 urodzeń.

■ Występowanie rodzinne – 40%.

Deformacja pojawia się często zaraz po urodzeniu. Często pozostaje niezauważona do okresu ostatniego skoku wzrostowego, kiedy gwałtownie się nasila.

Obraz kliniczny

Pacjenci z deformacjami przedniej ściany klatki piersiowej są najczęściej szczupli z odstającymi łukami żebrowymi i wystającym brzuchem. Często innymi objawami są przywiedzione barki i odstające łopatki.

W zależności od typu deformacji występuje zagłębienie lub uwypuklenie mostka z przyległymi do niego żebrami. Zniekształcenia mogą być symetryczne i niesymetryczne, bardziej lub mniej nasilone (ryc. 5.1–5.3). W przypadku lejkowatej deformacji prawie u wszystkich pacjentów dochodzi do zmniejszenia wydolności układu krążeniowo-oddechowego.

Rycina 5.1.

Klatka piersiowa lejkowata – różne odmiany morfologiczne (A, B).

Źródło: materiał własny.

Rycina 5.2.

Klatka piersiowa kurza (A, B).

Źródło: materiał własny.

Rycina 5.3.

Deformacja mieszana (A–C).

Źródło: materiał własny.

Diagnostyka

■ Badanie kliniczne.

■ RTG klatki piersiowej AP/B na stojąco – obecnie coraz mniej stosowane.

■ Tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej.

■ MR klatki piersiowej.

Na podstawie TK obliczamy wskaźnik Hallera, który określa stopień deformacji klatki lejkowatej. Przyjęto, że zniekształcenie powyżej 3,2 jest wskazaniem do leczenia operacyjnego (ryc. 5.4).

Rycina 5.4.

Sposób obliczania współczynnika Hallera. Jest to stosunek największego wymiaru w płaszczyźnie czołowej do najmniejszej odległości między mostkiem a kręgosłupem. Wskaźnik o wartości 6,87 – bardzo zaawansowana deformacja.

Źródło: materiał własny.

Leczenie

W zależności od wieku pacjenta, u którego wystąpiły pierwsze objawy kliniczne, wprowadza się leczenie zachowawcze lub operacyjne.

Leczenie zachowawcze

■ Ćwiczenia poprawiające wydolność oddechową.

■ Vacuum bell therapy – dotyczy klatki lejkowatej u pacjentów najlepiej poniżej 10. roku życia.

■ Kamizelki kompresyjne – stosowane w przypadku kurzej deformacji.

Leczenie operacyjne

W zależności od rodzaju deformacji stosujemy różne techniki leczenia operacyjnego.

5.2. Klatka piersiowa lejkowata

W leczeniu klatki piersiowej lejkowatej stosuje się małoinwazyjną zmodyfikowaną metodę Nussa (MIRPE – minimally invasive repair of pectus excavatum). Polega ona na wprowadzeniu jednej lub kilku płytek korekcyjnych pod zdeformowany mostek z niewielkich nacięć po obu stronach klatki piersiowej pod kontrolą torakoskopu (ryc. 5.5). Płytki są odpowiednio dogięte, tak aby podnieść mostek i przyległe do niego żebra do prawidłowej pozycji (ryc. 5.6).

Rycina 5.5.

Technika operacyjna metodą Nussa – obrót implantowanej płyty i korekcja deformacji (A). Pacjent przed zabiegiem (B) i bezpośrednio po zabiegu operacyjnym (C).

Źródło: materiał własny.

Rycina 5.6.

Technika operacyjna. Asysta torakoskopu. Pacjent przed zabiegiem (A) i bezpośrednio po zabiegu operacyjnym (B).

Źródło: materiał własny.

Aby zwiększyć bezpieczeństwo chorego, stosuje się w trakcie korekcji bezpośredni wyciąg za mostek, co pozwala na przeprowadzenie płytek pod mostkiem bez uszkodzenia osierdzia i serca (ryc. 5.7). Płytki są usuwane po upływie ok. 2–3 lat, po pełnej przebudowie przedniej ściany klatki piersiowej.

Rycina 5.7.

Technika operacyjna. Wizualizacja podczas przeprowadzania płytki pod mostkiem. Pod płytą osierdzie i serce.

Źródło: materiał własny.

5.3. Klatka kurza i deformacja mieszana

■ metoda Ravitcha – polega na wycięciu zdeformowanych żeber i przecięciu mostka, wymaga ona otwartego dostępu operacyjnego (ryc. 5.8).

■ metoda typu „Sandwich” – małoinwazyjna plastyka klatki piersiowej podobna do metody Nussa. Technika polega na zastosowaniu kilku płytek korekcyjnych, które znajdują się pod i nad mostkiem, powodując zmianę kształtu przedniej ściany klatki piersiowej (ryc. 5.9).

Rycina 5.8.

Technika operacyjna. Zabieg sposobem Ravitcha – odcięte żebra i obniżony mostek.

Źródło: materiał własny.

Rycina 5.9.

Technika operacyjna. Zabieg sposobem Sandwich – płytki przebiegające nad i pod mostkiem (A). Pacjentka przed zabiegiem (B) i po zabiegu operacyjnym (C).

Źródło: materiał własny.

Ze względu na to, że zabiegi korekcyjne klatki piersiowej generują duże dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym, w naszej klinice zastosowaliśmy jako pierwsi w Polsce śródoperacyjną krioanalgezję nerwów międzyżebrowych. Polega ona na mrożeniu nerwów międzyżebrowych pod kontrolą torakoskopu przed wykonaną korekcją (ryc. 5.10). Rutynowo mrożeniu poddaje się 6 nerwów obustronnie. Dzięki tej metodzie znacznie zmniejszyły się pooperacyjne dolegliwości bólowe i przyjmowanie opioidów. Uzyskano również bardziej efektywne wyniki rehabilitacji operowanych pacjentów oraz skrócono czas ich pobytu w szpitalu.

Rycina 5.10.

Technika operacyjna. Śródoperacyjna krioanalgezja (A). Sonda o temperaturze –80 oC umiejscowiona na nerwie międzyżebrowym, poniżej widoczny pęczek naczyniowo-nerwowy (B).

Źródło: materiał własny.

Podsumowanie

■ Najczęstszą deformacją przedniej ściany klatki piersiowej jest klatka lejkowata, która zaczyna być widoczna zwykle podczas ostatniego skoku wzrostowego.

■ Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj nieskuteczne, a wskazaniem radiologicznym do leczenia lejkowatej deformacji jest współczynnik Hallera powyżej 3,2.

■ Krioanalgezja stanowi bardzo skuteczny element analgezji multimodalnej.

Piśmiennictwo

1. DiFiore J.W., Robertson J.O., Chhabada S. i wsp.: Next day discharge after the Nuss procedure using intercostal nerve cryoablation, intercostal nerve blocks, and a perioperative ERAS pain protocol. J Ped Surg 2022; 57(2): 213–218.

2. Jaroszewski D.E., Farina J.M., Gotway M.B.: Cardiopulmonary Outcomes After the Nuss Procedure in Pectus Excavatum. J Am Heart Assoc 2022; 11(7): e022149

3. Park H.J., Kim K.S., Lee S. i wsp.: A next-generation pectus excavatum repair technique: new devices make a difference. Ann Cardiothorac Surg 2015; 99(2): 455–461.

4. Zacha S., Szwed A., Miegoń J. i wsp.: Novel Interdisciplinary Enhanced Recovery after Surgery Protocol Implementation in Paediatric Orthopaedics. Front Pediatr 2023; 13(9): 1417.

6

Mózgowe porażenie dziecięce

MACIEJ IWANICKI, SŁAWOMIR ZACHA

6.1. Wprowadzenie

Definicja

Definicja mózgowego porażenia dziecięcego (MPD) obejmuje dzieci z niepostępującą nieodwracalną encefalopatią skutkującą upośledzeniem ruchowym. Przyczyną jest nieodwracalne i niepostępujące uszkodzenie mózgu.

Czas, w którym doszło do uszkodzenia, może być prenatalny, okołourodzeniowy lub postnatalny.

Najczęściej MPD jest wywołane przez epizod niedokrwienny w okresie okołourodzeniowym. Stopień uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego może mieć różne nasilenie. W obrazie klinicznym może się manifestować on od chodzenia na palcach (u pacjentów z prawidłowym rozwojem umysłowym) do chorych leżących, z czterokończynowym niedowładem spastycznym i całkowitym upośledzeniem intelektualnym.

Epidemiologia

2,4–2,7 na 1000 urodzeń – występują duże rozbieżności w literaturze.

Etiologia

■ Przedurodzeniowa – infekcje wewnątrzmaciczne, używki (najczęściej alkohol), współistniejące choroby matki.

■ Okołourodzeniowa – niedokrwienia wewnątrzmaciczne, sepsa.

■ Pourodzeniowa – infekcje, epizody niedokrwienne.

Obraz kliniczny

■ Spastyczność (jest najczęściej obserwowana, pochodzi ona z uszkodzenia układu piramidowego, głównie kory ruchowej mózgu).

■ Hipotonia.

■ Dystonia (zwiększone napięcie typu rury ołowianej).

■ Atetoza (ruchy mimowolne).

■ Ataksja spowodowana uszkodzeniem móżdżku.

Klasyfikacja w zależności od miejsca występowania

■ Hemiplegia (porażenie połowicze).

■ Diplegia (obejmuje obie połowy ciała z przewagą kończyn dolnych).

■ Tetraplegia (porażenie 4-kończynowe.

■ Inne.

Leczenie nieoperacyjne

Fizjoterapia i rehabilitacja

Ćwiczenia z fizjoterapeutą mają na celu osiągnięcie przez dziecko z MPD kolejnych etapów rozwoju ruchowego do 2.–3. roku życia.

Fizjoterapia i rehabilitacja stosowane są także po zabiegach operacyjnych. Dzięki nim zwiększa się zakres ruchomości operowanych stawów i siła mięśni, np. po wydłużaniu ścięgna, mięśnia i po przecięciu torebki stawowej przykurczonego stawu.

Toksyna botulinowa

Stosowanie toksyny botulinowej jest przeznaczone dla pacjentów z nieutrwalonymi przykurczami. Efekt działania leku utrzymuje się do 3–6 miesięcy. Toksyna botulinowa blokuje przewodzenie na poziomie płytki motorycznej.

Leczenie operacyjne

Gdy rozważamy leczenie operacyjne u dziecka z MPD, należy wyjaśnić rodzicom, że jest to leczenie objawowe, nie przyczynowe – ma na celu ułatwienie codziennego funkcjonowania i pielęgnacji.

6.2. Neurektomie i selektywna rizotomia

Nowymi metodami w leczeniu spastyczności są zabiegi neurochirurgiczne. Są to zabiegi na tkance nerwowej, które selektywnie hamują patologiczną spastyczność wybranych grup mięśniowych.

6.3. Zabiegi na tkankach miękkich

Do tej grupy należy zaliczyć tenotomie – takie jak przecięcie ścięgna przykurczonego mięśnia (np. przykurcz przywodzicieli stawu biodrowego (ryc. 6.1) oraz zginaczy stawu kolanowego u pacjentów niechodzących, wydłużenia ścięgien (np. wydłużenie ścięgna Achillesa) oraz uwolnienia torebki stawowej.

Rycina 6.1.

Tenotomia przywodzicieli stawu biodrowego.

Źródło: materiał własny.

6.4. Zabiegi na tkance kostnej

Do tej grupy zaliczamy m.in. korekcje stopy neurogennej (ryc. 6.2) oraz osteotomie kości długich (ryc. 6.3) i korekcje deformacji kręgosłupa.

Rycina 6.2.

Zdjęcie rentgenowskie pooperacyjne – osteotomia kości piętowej (według Mosca) w stopie płaskiej.

Źródło: materiał własny.

Rycina 6.3.

Zdjęcie rentgenowskie przedoperacyjne (A) oraz pooperacyjne (B) – osteotomia szpotawiąca bliższej części kości udowej w podwichnięciu prawego stawu biodrowego.

Źródło: materiał własny.

Podsumowanie

■ W przebiegu MPD dochodzi do przykurczów w stawach obwodowych i nierzadko do deformacji kręgosłupa.

■ Leczenie jest objawowe, uzależnione od stopnia uszkodzenia.

■ Leczenie operacyjne chorych z dużym stopniem uszkodzenia ma na celu zmniejszenie ich dolegliwości bólowych i ułatwienie ich pielęgnacji.

Piśmiennictwo

1. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

7

Znieczulenie pacjentów do zabiegów operacyjnych w ortopedii dziecięcej

JOWITA BIERNAWSKA, JAKUB MIEGOŃ

7.1. Wprowadzenie

Zabiegi wykonywane w ortopedii dziecięcej obejmują leczenie wad wrodzonych, wad rozwojowych, uszkodzeń urazowych i nowotworów narządu ruchu. Większość procedur planowych o małym zakresie operacji jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym w połączeniu z blokadą regionalną i może być wykonana w trybie chirurgii jednego dnia.

Anestezjologia pediatryczna stanowi wyzwanie dla zespołu terapeutycznego głównie z powodu odrębności anatomicznych i fizjologicznych u dzieci. Zmiana stanu ogólnego dziecka w odpowiedzi na podane leki i zastosowane techniki znieczulenia jest bardziej dynamiczna niż u pacjenta dorosłego.

Po ustaleniu przez operatora rodzaju i trybu wykonania zabiegu anestezjolog ocenia stan pacjenta podczas wizyty premedykacyjnej. W przygotowaniu do operacji niezbędne jest spełnienie następujących warunków:

■ zoptymalizowanie stanu ogólnego i chorób współistniejących (brak ostrej infekcji, kontrola chorób przewlekłych) u pacjenta,

■ uzyskanie informacji dotyczącej kontynuacji lub zaprzestania farmakoterapii przewlekłej,

■ podjęcie decyzji o konieczności badań diagnostycznych (laboratoryjnych i obrazowych) w okresie przedoperacyjnym,

■ zachowanie przez dziecko postu przedoperacyjnego zgodnie z aktualnymi wytycznymi,

■ ustalenie sposobu łagodzenia lęku przy użyciu benzodiazepin lub deksmedetomidyny,

■ omówienie sposobu znieczulenia, profilaktyki pooperacyjnych nudności i wymiotów, planu monitorowania i leczenia bólu zgodnie z aktualnymi wytycznymi,

■ uzyskanie zgody od opiekunów na wykonanie procedur ponadstandardowych,

■ uzyskanie zgody od opiekunów na przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych,

■ przeprowadzenie u dziecka badania podmiotowego i przedmiotowego.

W przypadku przygotowania pacjenta do zabiegu w trybie przyspieszonym lub pilnym anestezjolog ma za zadanie stabilizować stan pacjenta, nie opóźniając przy tym rozpoczęcia operacji.

Decyzja o konieczności zastosowania profilaktyki antybiotykowej i przeciwkrzepliwej należy do operatora.

Podczas wizyty premedykacyjnej należy uzyskać zgodę na znieczulenie. Ważnym aspektem w procesie uzyskiwania świadomej zgody na znieczulenie wyrażonej przez pacjenta i opiekunów jest rzetelna informacja. W tym celu zespół anestezjologów, ortopedów, rehabilitantów i pielęgniarek USK 1 w Szczecinie przygotował materiał edukacyjno-treningowy w postaci darmowej ogólnodostępnej aplikacji pod nazwą BackOnFeet (BOF®) oraz www.backonfeet.pl.

Wśród największych czynników stresogennych u dzieci jest oddzielenie od rodzica bądź opiekuna oraz ból okołooperacyjny. W tym celu zespół anestezjologiczny stosuje dystraktory uwagi (bajki na tablecie, muzyka, bańki mydlane, dodatek zapachu podczas biernej tlenoterapii). Ponadto minimalizuje się ból proceduralny (plastry z kremem EMLA w planowanych miejscach zakładania kaniul naczyniowych), odstępuje się od podaży podskórnej i domięśniowej leków, stosuje się indukcję wziewną przed założeniem dostępu dożylnego. Ważnym aspektem jest uzyskanie optymalnej sedacji w obecności rodzica, tak aby dziecko nie pamiętało wykonywanych procedur po przybyciu na blok operacyjny.

Zgodnie ze światowym trendem stosuje się protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia – ERAS (enhanced recovery after surgery). Jest to zestaw interdyscyplinarnych procedur stosowanych w opiece nad pacjentem.

Poniżej omówiono poszczególne etapy objęte protokołem ERAS.

7.2. Etapy objęte protokołem ERAS

Przed operacją po ustaleniu terminu zabiegu

1. Szczegółowa edukacja pacjenta i opiekunów o planie leczenia, znieczuleniu i opiece pooperacyjnej (edukacja i prehabilitacja – personalizowana aktywność fizyczna wraz z odpowiednią dietą).

2. Ocena ryzyka okołooperacyjnego i optymalizacja stanu ogólnego.

3. Poprawa stanu odżywienia.

4. Screening i leczenie niedokrwistości.

5. Niestosowanie rutynowego przygotowania jelita grubego środkami przeczyszczającymi.

W przeddzień operacji

1. Screening laboratoryjny, jeśli jest wymagany.

2. Unikanie przedłużonego głodzenia.

3. Spożycie napoju z węglowodanami 12 godzin przed operacją.

4. Analgezja z wyprzedzeniem.

Operacja

1. Profilaktyka antybiotykowa dożylna przed nacięciem skóry.

2. Analgezja multimodalna (w tym regionalna).

3. Stosowanie minimalnych dawek opioidów.

4. Wyrównany bilans płynów.

5. Wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

6. Profilaktyka pooperacyjnych nudności i wymiotów.

7. Normotermia.

8. Restrykcyjne stosowanie preparatów krwiopochodnych.

9. Minimalnie inwazyjna technika z redukcją czasu operacji i znieczulenia.

Po operacji

1. Unikanie cewnika Foleya albo wczesne jego usuwanie.

2. Unikanie drenów bądź wczesne ich usuwanie.

3. Wdrożenie pojenia i żywienia doustnego w krótkim czasie po zabiegu.

4. Regularna ocena natężenia bólu i jego uśmierzanie.

5. Niskoopioidowy plan leczenia bólu.

6. Wczesne uruchomienie.

7. Wypis ze szpitala w możliwie krótkim czasie.

Rutynowe stosowanie protokołu ERAS jest nadrzędnym celem interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego.

Zależnie od rodzaju i zakresu zaplanowanego zabiegu oraz stanu ogólnego dziecka można stosować podstawowe monitorowanie (zapis elektrokardiograficzny, pomiar saturacji za pomocą pulsoksymetru, pomiar ciśnienia metodą nieinwazyjną oraz kapnometrię i monitorowanie stężenia gazów w aparacie do znieczulenia). W wybranych przypadkach używa się metod zaawansowanych, takich jak: inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego metodą krwawą z oceną parametrów hemodynamicznych, monitorowanie głębokości znieczulenia za pomocą bispectral index (BIS) lub innych metod, monitorowanie diurezy, temperatury głębokiej, oceny stopnia zwiotczenia.

Szczególnie ważnym aspektem w anestezji pediatrycznej jest dostosowanie dawek leków, płynoterapii oraz sprzętu do wieku i masy ciała.

Odmienności w prowadzeniu anestezji w populacji dziecięcej wynikają z różnej anatomii i fizjologii na poszczególnych etapach rozwoju. Wykonanie znieczulenia regionalnego jest trudniejsze, a neurotoksyczność i miotoksyczność leków znieczulenia miejscowego nieco większe.

Ważnym punktem w opiece okołooperacyjnej jest monitorowanie natężenia bólu i prawidłowe jego leczenie. Obowiązek ten dotyczy wszystkich zaangażowanych w proces terapeutyczny pacjenta. Zgodnie z obowiązującymi standardami stosuje się skale do oceny bólu zależnie od wieku pacjenta oraz analgezję multimodalną. Do wieku przedszkolnego oraz w przypadku niepełnosprawności umysłowej używa się odpowiednich skal behawioralnych, a w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym – skali wizualno-analogowej (VAS). Powyżej 9. roku życia można zastosować skalę numeryczną NRS (numerical rating scale). W okresie pooperacyjnym należy oceniać natężenie bólu co najmniej trzykrotnie w ciągu doby.

Zasady prowadzenia analgezji multimodalnej w okresie okołooperacyjnym określają wytyczne. Eksperci rekomendują zastosowanie leku przeciwbólowego z wyprzedzeniem (możliwa forma doustna), stosowanie leków o różnych mechanizmach działania i nieprzekraczanie dawek maksymalnych, stosowanie koanalgetyków, wykorzystanie alternatywnych technik uśmierzających ból (krioanalgezja, stymulacja), odstępowanie od blokad centralnych na korzyść znieczulenia regionalnego poszczególnych nerwów i splotów nerwowych. Zaznacza się ogólnoświatowa tendencja do stosowania niskich dawek opioidów lub odstąpienie od ich podaży z uwagi na znaczne nasilenie działań niepożądanych. Podkreśla się konieczność prawidłowego leczenia bólu ostrego w okresie okołooperacyjnym zarówno w celu ograniczenia wystąpienia wczesnych powikłań, możliwości wprowadzenia skutecznej rehabilitacji, jak i prewencji wystąpienia bólu przewlekłego (trwającego powyżej trzech miesięcy).

Po operacji pacjent musi być monitorowany w sali wybudzeń w obrębie bloku operacyjnego, a następnie w sali pooperacyjnej w warunkach oddziału. Monitorowanie dotyczy oceny parametrów: tętna, częstości oddechu, temperatury, skurczowego ciśnienia krwi, saturacji i stanu świadomości, np. według skali AVPU. Brak reakcji na nagłą zmianę w zakresie tych parametrów może stanowić zapowiedź zdarzeń krytycznych.

Piśmiennictwo

1. Cettler M., Zielińska M., Rosada-Kurasińska J. i wsp.: Guidelines for treatment of acute pain in children – the consensus statement of the Section of Paediatric Anaesthesiology and Intensive Therapy of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy. Anaesthesiol Intensive Ther. 2022; 54(3): 197–218.

2. Frykholm P., Disma N., Andersson H. i wsp.: Pre-operative fasting in children. Eur J Anaesthesiol 2022; 39(1): 4–25.

3. Gan T.J., Belani K.G., Bergese S. i wsp.: Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anaesth Analg 2020; 131(2): 414–448.