© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Zbigniew Żaba

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier, Barbara Kowalska

Producent: Monika Wichowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5649-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

AUTORZY

Lek. Małgorzata Braczkowska Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Dr n. med., mgr piel. Edyta K. Cudak Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., prof. UWM Anna Doboszyńska Katedra Pulmonologii, Katedra Pielęgniarstwa, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Dr hab. n. o zdr. Beata Dobrowolska Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Danuta Dyk Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Bogusław Gawęda Klinika Kardiochirurgii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Mgr piel. Celina Glaza Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Lidia Glinka Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Dr n. med., mgr piel. Aleksandra Gutysz-Wojnicka Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Lek. Beata Horeczy Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii z Ośrodkiem Ostrych Zatruć, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Dr n. o zdr. Ewa Kawalec-Kajstura Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

Mgr piel. Dorota Kazimierska Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Janusz Kidacki Szpital Specjalistyczny Pro-Familia w Rzeszowie

Dr n. med. Maciej Kolowca Klinika Kardiochirurgii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Dr n. med. Elżbieta Mach-Lichota Zakład Intensywnej Terapii i Toksykologii Klinicznej, Uniwersytet Rzeszowski; Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Dr n. o zdr. Michał Mandecki Zakład Ratownictwa Medycznego, Katedra Medycyny Ratunkowej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Sylwia Miętkiewicz Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Bożena Nowaczyk Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Ilona Nowak-Kózka Oddział Kliniczny Alergii i Immunologii, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, II Katedra Chorób Wewnętrznych im. prof. A. Szczeklika, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. o zdr. Dorota Ozga Zakład Dydaktyki w Intensywnej Opiece Medycznej i Ratownictwie Medycznym, Uniwersytet Rzeszowski

Dr n. med. Lucyna Płaszewska-Żywko Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

Dr n. o zdr., mgr piel. Bożena Seczyńska Oddział Kliniczny Alergii i Immunologii, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, II Katedra Chorób Wewnętrznych im. Prof. A. Szczeklika, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. o zdr. Aurelia Sega Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

Dr n. med. Karina Stefańska-Wronka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Zespołami Leczenia Urazów Wielonarządowych, Szpital Wojewódzki w Poznaniu

Dr n. med. Barbara Tamowicz Zakład Medycyny Ratunkowej, Pracownia Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Katarzyna Wojnar-Gruszka Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

Mgr piel. Stanisław Wojtan Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

Dr n. med. Marek Wojtaszek Zakład Ratownictwa Medycznego, Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Uniwersytet Rzeszowski; Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Mgr piel. Krystyna Woźniak Zakład Dydaktyki w Intensywnej Opiece Medycznej i Ratownictwie Medycznym, Uniwersytet Rzeszowski

Dr hab. n. o zdr. Danuta Zarzycka Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

PRZEDMOWA

Oddajemy do rąk Czytelników podręcznik „Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki”. Do przygotowania nowej publikacji z tej dziedziny skłonił nas szybki postęp wiedzy i rozwój nowych technologii. W wyniku tych zmian nastąpiła również modyfikacja zakresu usług opieki zdrowotnej, a od pielęgniarek oczekuje się wykonywania świadczeń zdrowotnych wymagających rozszerzonej, specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki stają przed nowymi wyzwaniami, jakimi są współdziałanie we wdrażaniu zaawansowanych procedur diagnostyczno-terapeutycznych, ochrona pacjenta przed niekorzystnymi dla niego psychospołecznymi skutkami pobytu na oddziale intensywnej terapii i podejmowanie działań ukierunkowanych na poprawę jakości życia po przeżyciu ciężkiej choroby.

Podręcznik „Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki” zawiera kompleksową, opartą na dowodach naukowych wiedzę z zakresu opieki nad chorym znieczulanym i w stanie zagrożenia życia. Poszczególne części książki przeprowadzą Czytelnika od zagadnień prawno-organizacyjnych, poprzez podstawowe i rozszerzone monitorowanie pacjenta, wykonywanie procedur na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, zagadnienia związane z pielęgniarstwem anestezjologicznym, aż do obszarów samodzielnej praktyki pielęgniarskiej, na podstawie koncepcji procesu pielęgnowania pielęgniarka rozpoznaje problemy zdrowotne pacjenta, formułuje diagnozy pielęgniarskie, planuje i realizuje działania pielęgniarskie zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi.

Publikacja jest adresowana zarówno do studentów kierunku pielęgniarstwo, jak i doświadczonych pielęgniarek pragnących podnieść swoje kwalifikacje zawodowe oraz szukających praktycznych informacji z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Książka może być również przydatna dla studentów i absolwentów innych kierunków medycznych zainteresowanych uzyskaniem profesjonalnej wiedzy na temat opieki nad pacjentem znieczulanym i w stanie zagrożenia życia.

Danuta Dyk

Aleksandra Gutysz-Wojnicka

CZĘŚĆ I

PODSTAWY PIELĘGNIARSTWA ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ TERAPII

1. FUNDAMENTALNE ASPEKTY PIELĘGNIARSTWA ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ OPIEKI
Danuta Dyk

1.1. USTAWICZNE KSZTAŁCENIE

Utrzymanie i stałe rozwijanie kompetencji jest niezbędne do świadczenia wysokiej jakości opieki pielęgniarskiej. Obecnie wraz z eksplozją wiedzy i rozwojem technologii w szybkim tempie dochodzi do zmiany zakresu usług opieki zdrowotnej, a od pielęgniarek oczekuje się wykonywania świadczeń zdrowotnych wymagających rozszerzonej, specjalistycznej wiedzy i umiejętności.

Z inicjatywy WHO na wniosek Państw Członkowskich UE został opracowany „Program kształcenia podyplomowego w zakresie intensywnej opieki pielęgniarskiej” mający na celu wsparcie wdrażania „Europejskiej strategii WHO kształcenia pielęgniarek i położnych” [WHO, 2003].

Podstawowe zasady przewodnie kształcenia ustawicznego pielęgniarek i położnych według WHO 2003:

• pielęgniarki i położne powinny kształcić się ustawicznie w zakresie odpowiednim do charakteru swojej praktyki,

• kształcenie ustawiczne pielęgniarek musi skupiać się na priorytetach zdrowotnych danego kraju,

• każdy kurs kształcenia ustawicznego musi być na tyle długi, aby pielęgniarka mogła osiągnąć określone kompetencje,

• ukończenie z sukcesem wszystkich kursów kształcenia ustawicznego powinno być odnotowane w dokumentacji stosownie do wymagań w państwie członkowskim w celu umożliwienia kontynuowania prawa do wykonywania zawodu przez pielęgniarkę.

W ramach wspomnianej wyżej strategii został opracowany przykładowy program kształcenia podyplomowego w zakresie intensywnej opieki pielęgniarskiej, który powinien być dostosowany do potrzeb poszczególnych państw członkowskich w celu spełnienia określonych priorytetów w tym zakresie.

Program służy do kształcenia podyplomowego pielęgniarek w zakresie wiedzy i umiejętności niezbędnych w opiece nad pacjentem w różnych stanach zagrożenia życia. Kształcenie jest przeznaczone dla osób posiadających kwalifikacje w zakresie pielęgniarskiej opieki ogólnej. Po pomyślnym ukończeniu programu kursu pielęgniarka otrzyma specjalistyczne kwalifikacje i tytuł Critical Care Nurse. Kwalifikacja specjalistyczna powinna być formalnie zarejestrowana zgodnie z krajowym systemem legislacyjnym w zakresie pielęgniarstwa [WHO, 2003].

W polskim systemie edukacji podyplomowej pielęgniarek i położnych pielęgniarka ma obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego [ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej, 2011].

W obszarze pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki może być prowadzona zarówno specjalizacja, jak i kurs kwalifikacyjny [rozporządzenie MZ, 2016]. Kurs kwalifikacyjny jest to rodzaj kształcenia, który ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub położną wiedzy i umiejętności niezbędnych do udzielania określonych świadczeń zdrowotnych z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Do kształcenia w ramach kursu kwalifikacyjnego może przystąpić pielęgniarka, która:

• ma prawo wykonywania zawodu,

• ma co najmniej 6-miesięczny staż pracy w zawodzie,

• została dopuszczona do kursu po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego.

Pielęgniarka po ukończeniu kursu kwalifikacyjnego jest przygotowana do objęcia pacjenta w każdym wieku kompleksową opieką wymagającą wiedzy z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Szkolenie specjalizacyjne (specjalizacja) w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki dla pielęgniarek jest to rodzaj kształcenia, który ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub położną specjalistycznej wiedzy i umiejętności z dziedziny pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Do specjalizacji może przystąpić pielęgniarka, która:

• ma prawo wykonywania zawodu,

• pracowała w zawodzie co najmniej przez 2 lata w okresie ostatnich 5 lat,

• została dopuszczona do specjalizacji po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego.

Pielęgniarka po ukończeniu szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki obejmuje specjalistyczną opieką pacjentów w okresie okołooperacyjnym, na wszystkich etapach znieczulenia i w bezpośrednim okresie poznieczuleniowym oraz prowadzi specjalistyczną opiekę nad ciężko chorymi pacjentami na oddziale intensywnej terapii [rozporządzenie MZ, 2016].

1.2. UDZIELANIE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, polegających m.in. na samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych [ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej, 2011].

Anestezjologia jest jedną z tych dziedzin medycyny, która doczekała się opracowania standardów w formie rozporządzenia. Obecnie obowiązujące rozporządzenie m.in. definiuje personel medyczny, który jest uprawniony do wykonywania określonych czynności medycznych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii [rozporządzenie MZ, 2016].

Personel medyczny, który jest uprawniony do wykonywania w określonym zakresie czynności medycznych z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii, to:

• lekarz anestezjolog – lekarz, który ma specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii,

• pielęgniarka anestezjologiczna – pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki,

• pielęgniarka oddziałowa oddziału anestezjologii i intensywnej terapii – pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, polegające na wykonywaniu znieczulenia ogólnego oraz znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane wyłącznie przez lekarza specjalistę w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Lekarz wykonujący znieczulenie współpracuje z pielęgniarką anestezjologiczną; dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną.

Świadczenia zdrowotne z zakresu intensywnej terapii na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalu, zgodnie z którym: prowadzi się ciągłe monitorowanie podstawowych funkcji życiowych i stosuje się dostępne metody i techniki terapeutyczne, ze szczególnym uwzględnieniem inwazyjnych i wspomagających czynności podstawowych układów organizmu, wymagają stałej obecności lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarki anestezjologicznej na oddziale.

1.2.1. WARUNKI WYMAGANE PRZY ORGANIZACJI UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ PRZEZ PERSONEL PIELĘGNIARSKI NA ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

Stanowisko intensywnej terapii:

• równoważnik co najmniej 2,2 etatu na jedno stanowisko intensywnej terapii – pielęgniarka anestezjologiczna,

• trzy poziomy intensywności opieki pielęgniarskiej na stanowiskach intensywnej terapii w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii:

· najniższy poziom opieki – potrzeba ciągłego monitorowania z powodu zagrożenia niewydolnością narządową – co najmniej 1 pielęgniarka na 3 stanowiska intensywnej terapii na zmianę,

· pośredni poziom opieki – pacjent z jedną niewydolnością narządową, która bezpośrednio zagraża życiu i wymaga mechanicznego lub farmakologicznego wspomagania czynności narządów – co najmniej 1 pielęgniarka na 2 stanowiska intensywnej terapii na zmianę,

· najwyższy poziom opieki – pacjent z co najmniej dwoma niewydolnościami narządowymi, które bezpośrednio zagrażają życiu i wymagają mechanicznego lub farmakologicznego wspomagania czynności narządów – co najmniej 1 pielęgniarka na 1 stanowisko intensywnej terapii na zmianę.

Stanowiska znieczulenia i nadzoru poznieczuleniowego:

• udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji dodatkowo: równoważnik co najmniej 1 etatu – pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki – odpowiednio do zakresu wykonywanych czynności,

• bezpośredni nadzór nad pacjentem w sali nadzoru poznieczuleniowego prowadzą pielęgniarki anestezjologiczne, którym należy zapewnić środki techniczne umożliwiające stały kontakt z lekarzem specjalistą w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii,

• stosunek liczby pielęgniarek anestezjologicznych w sali nadzoru poznieczuleniowego na każdej zmianie do liczby faktycznie obłożonych stanowisk nadzoru poznieczuleniowego nie powinien być niższy niż 1:4.

Warunki szczegółowe dla poziomów referencyjnych oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii dla dorosłych oraz oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalach określają dodatkowo taką obsadę personelu pielęgniarskiego, która zapewni na każdej zmianie co najmniej 1 pielęgniarkę anestezjologiczną, z uwzględnieniem szczegółowych poziomów intensywności opieki [rozporządzenie MZ, 2016].

1.3. WSPÓŁPRACA W ZESPOLE

Korzyści ze współpracy w opiece zdrowotnej to: większe zadowolenie pacjenta i personelu pielęgniarskiego, lepsze wyniki leczenia oraz obniżenie kosztów szpitalnych. Wyniki badań międzynarodowych pokazują, że pracujący wspólnie anestezjolodzy i pielęgniarki anestezjologiczne odczuwają satysfakcję ze swojego współdziałania. Satysfakcja ta jest także wynikiem wzajemnego szacunku dla wiedzy każdego członka zespołu. Wspólna edukacja i zespołowa praca zwiększają autonomię pielęgniarek anestezjologicznych i autorytet lekarzy anestezjologów [Jones, Fitzpatrick, 2009].

Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii (ESICM) intensywna terapia jest wynikiem ścisłej współpracy lekarzy, pielęgniarek i pokrewnych pracowników opieki zdrowotnej. Skuteczna współpraca pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami jest niezbędna do zapewnienia wysokiej jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjentów na OIT i może poprawić wyniki leczenia pacjentów [Valentin, Ferdinande, 2011].

Ostatnie badania pokazują, że lekarze i pielęgniarki różnie postrzegają jakość współpracy i komunikacji pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami. Pielęgniarki konsekwentnie gorzej niż lekarze oceniają jakość ich współpracy. Pielęgniarki często uważają, że trudno jest im głośno mówić o swoich spostrzeżeniach i ocenach, że spory nie są odpowiednio rozwiązywane, a ich wkład pracy nie jest odpowiednio doceniany przez lekarzy [Al-Qadheeb i wsp., 2013; Hartog, Benbenishty, 2015].

Istnieje potrzeba lepszego zrozumienia komunikatów werbalnych na temat stanu pacjentów przekazywanych przez pielęgniarki oddziału intensywnej terapii – zarówno z perspektywy pielęgniarek, jak i lekarzy [Kvande, 2017].

Blisko 30% lekarzy uznało, że ich relacja z pielęgniarkami opiera się na zasadach partnerskich. Zgadza się z tym twierdzeniem zaledwie 15% pielęgniarek. Opinia o możliwości proponowania lekarzowi zmian w prowadzeniu pacjenta jest silnie uzależniona od wykonywanego zawodu. Zdecydowana większość (94,59%) lekarzy uważa, że pielęgniarka może sugerować lekarzowi zmiany w prowadzonym leczeniu. Jednocześnie 88,24% pielęgniarek jest przekonana, że nie ma możliwości proponowania swoich rozwiązań. Zadowolenie z relacji z pielęgniarkami wyrazili wszyscy lekarze z badanej grupy, a zadowolenie z relacji z lekarzami – 66,67% personelu pielęgniarskiego [Nalepa, 2017].

Niewłaściwą komunikację uznaje się za główną przyczynę konfliktów na oddziale intensywnej terapii. Negatywny wpływ konfliktu na zespół leczący przejawia się zanikiem spójności, obniżeniem wydajności i jakości pracy oraz nieracjonalnymi zachowaniami. Istotne są także skutki finansowe konfliktu, a wśród nich koszty rozpraw sądowych, wymiany zespołu i leczenia powikłań [Wujtewicz, 2015].

W międzynarodowym wieloośrodkowym badaniu obejmującym 323 oddziały intensywnej terapii z 24 krajów aż 71,6% respondentów zgłosiło fakt występowania w ciągu tygodnia pracy co najmniej jednej spornej sytuacji. Najczęściej konflikty zdarzały się pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami (32,6%), następnie wśród zespołu pielęgniarskiego (27,3%) oraz pomiędzy personelem oddziału i członkami rodzin (26,6%). Ich źródłem były czynniki behawioralne i sytuacje związane z leczeniem chorych w stanie krytycznym. Stopień natężenia konfliktu jako „poważny” oceniło 53% badanych, jako „niebezpieczny” 52%, a jako „szkodliwy” 83%.

W innych badaniach zidentyfikowano interwencje poprawiające komunikację pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami na oddziałach intensywnej terapii. Wyodrębniono cztery kategorie strategii poprawy komunikacji w zespole: narzędzia komunikacji, szkolenie zespołowe, interdyscyplinarne, uporządkowane oceny zmian w pracy oraz szablon dokumentacji elektronicznej SBAR [Kvande, 2017].

Zespół może sprawnie realizować przyjęte cele, jeśli jego członkowie mają odpowiednie umiejętności pracy zespołowej. Szczególne znaczenie ma szkolenie zespołowe obejmujące zachowania, których profesjonaliści muszą się nauczyć, aby skutecznie funkcjonować jako część współzależnego zespołu. Dzięki temu mogą zwiększyć zaufanie, poprawić sprawność w rozwiązywaniu konfliktów oraz umiejętności komunikacyjne [Wujtewicz, 2015].

1.4. RODZINA PACJENTA

Oddziały intensywnej terapii (OIT) są środowiskiem stwarzającym obciążenie psychiczne zarówno dla przytomnego chorego, jak i jego najbliższych. U jednej trzeciej członków rodzin chorych leczonych na OIT i u 50% członków rodzin pogrążonych w żałobie po śmierci bliskich, którzy zmarli na OIT, występują objawy depresji. Około 70% doświadcza niepokoju. U około jednej trzeciej członków rodzin chorych występują objawy zespołu stresu pourazowego (PTSD – posttraumatic stress disorder) w ciągu 90 dni od daty wypisania z OIT lub zgonu pacjenta. Problemy psychologiczne mogą utrzymywać się przez wiele lat. W 2010 roku Society of Critical Care Medicine zaproponowało, aby taką formę reakcji członków rodzin chorych leczonych na OIT nazwać zespołem zaburzeń po intensywnej terapii występujących u członków rodziny (PICS-F – post-intensive care syndrome – family) [Iwashyna i wsp., 2013].

Wyniki badań naukowych świadczą o zwiększonym ryzyku wystąpienia zaburzeń depresyjnych i/lub lękowych oraz związanych ze stresem w ciągu kilku miesięcy po pobycie osoby bliskiej na oddziale intensywnej terapii, niezależnie od tego, czy pacjentem był noworodek, dziecko czy osoba dorosła. Te niepomyślne skutki psychologiczne mogą utrzymywać się nawet do kilku lat po wypisie pacjenta z oddziału, co może wpływać na późniejsze zaangażowanie członków rodzin w opiekę nad nim. Ponadto przez rok po wypisie pacjenta ze szpitala wśród bliskich opiekujących się nim odnotowuje się stale zwiększone ryzyko depresji, a także zakłócenia dotychczasowego stylu życia oraz problemy w miejscu pracy.

Z kolei wsparcie społeczne dostrzegane przez rodzinę oraz właściwe zachowanie personelu oddziału, ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowej komunikacji, są czynnikami zmniejszającymi negatywne następstwa psychologiczne u członków rodziny. Poziom lęku wśród bliskich osób leczonych na OIT przed wypisaniem pacjenta i przeniesieniem na inny oddział był niższy w grupie osób, które doświadczały większego wsparcia społecznego. Czynnikiem chroniącym okazało się również poczucie posiadania kompletnej informacji o stanie zdrowia chorego. Wyniki badań wskazują ponadto na pozytywny wpływ na rodzinę pacjenta spotkań z personelem, podczas których przekazywane są złe wiadomości o stanie jego zdrowia, oraz na dobre skutki zaopatrzenia rodzin pacjentów w broszury informujące o specyfice procesu żałoby [Jezierska, 2014].

1.4.1. ZAPOBIEGANIE NEGATYWNYM NASTĘPSTWOM POBYTU RODZIN PACJENTÓW NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

Personel oddziału powinien mieć wiedzę na temat obciążeń psychicznych występujących u członków rodzin pacjentów, a także na temat ich potrzeb i możliwości ich zaspokojenia podczas pobytu pacjenta na oddziale [Ozbayir, 2014].

Rodziny powinny mieć dostęp do aktualnych informacji o zdrowiu chorego, przekazywanych przez odpowiednich członków personelu zrozumiałym, pozbawionym fachowej terminologii językiem, rozmaitymi środkami, np. słownie, pisemnie lub za pośrednictwem pokazu multimedialnego.

Dobrą strategią jest zachęcanie do uczestnictwa w wybranych zabiegach pielęgnacyjnych członków rodzin, którzy są zainteresowani włączeniem się w opiekę nad pacjentem. Należy wziąć pod uwagę zaangażowanie rodziny pacjenta w opiekę nad chorym i rozważenie włączenia rodziny w podejmowanie decyzji dotyczących pacjenta. Przede wszystkim należy respektować preferowany przez rodzinę poziom zaangażowania w proces leczenia pacjenta [Jezierska, 2014].

PIŚMIENNICTWO

1. Al-Qadheeb N.S., Hoffmeister J., Roberts R. i wsp.: Perceptions of nurses and physicians of their communication at night about intensive care patients’ pain, agitation, and delirium. Am. J. Crit. Care 2013; 22(5): e49–e61. doi: 10.4037/ajcc2013565.

2. Hartog C.S., Benbenishty J.: Understanding nurse–physician conflicts in the ICU. Intens. Care Med. 2015; 41(2): 331–333. doi: 10.1007/s00134–014–3517-z.

3. Iwashyna T. i wsp.: 42nd Critical Care Congress Review. www.sccm.org.

4. Jezierska N., Borkowski B., Gaszyński W.: Psychologiczne reakcje członków rodzin chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii. Anestezjol. Intens. Ter. 2014; 46(1): 45–48.

5. Jones S.T., Fitzpatrick J.: CRNA-physician collaboration in anesthesia. AANA J. 2009; 77(6): 431–436.

6. Kvande M., Lykkeslet E., Storli S.L.: ICU nurses and physicians dialogue regarding patients clinical status and care options – a focus group study. Int. J. Qual. Stud. Health Well-being 2017; 12(1): 1–5.

7. Nalepa D., Weber D., Guz E. i wsp.: Communication and teamwork in the therapeutic team is the basis of high quality medical services. J. Educ. Health Sport 2017; 7(7): 141–153.

8. Ozbayir T., Tasdemirb N., Ozseker E.: Intensive care unit family needs: Nurses’ and families’ perceptions. Eastern J. Med. 2014; 19: 137–140.

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Dz. U. z 2016 r. poz. 2218.

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych. Dz. U. z 2016 r. poz. 1761.

11. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz. U. z 2001 r. Nr 174, poz. 1039 ze zm.

12. Valentin A., Ferdinande P.: Recommendations on basic requirements for intensive care units: Structural and organizational aspects. Intens. Care Med. 2011; 37(10): 1575–1587. doi: 10.1007/s00134–011–2300–7.

13. WHO Europe Critical Care Nursing Curriculum. WHO European Strategy for Continuing Education for Nurses and Midwives 2003.

14. Wujtewicz M., Wujtewicz M.A., Owczuk R.: Conflicts in the intensive care unit. Anaesthesiol. Intens. Ther. 2015; 47(4): 360–362.

2. MONITOROWANIE STANU CHOREGO NA ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

2.1. POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI
Lucyna Płaszewska-Żywko

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w praktyce klinicznej. Ciśnienie krwi może być mierzone w sposób pośredni, nieinwazyjny, za pomocą manometru lub w sposób bezpośredni przez wprowadzenie cewnika do tętnicy obwodowej i rejestrację ciśnienia wewnątrznaczyniowego.

Pośrednie pomiary ciśnienia krwi można podzielić na:

• pomiary kliniczne,

• pomiary samodzielne,

• automatyczne (ambulatoryjne) monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), zwane również całodobową rejestracją ciśnienia krwi.

Kliniczne pomiary ciśnienia tętniczego krwi, określane także jako tradycyjne, lekarskie lub gabinetowe, są wykonywane przez lekarza lub pielęgniarkę w placówce ochrony zdrowia. Wykorzystuje się do tego celu tradycyjne manometry sprężynowe, półautomatyczne lub automatyczne. Mają one dużą wartość diagnostyczną, kliniczną i naukową. Warunkiem skuteczności tej metody jest jednak przestrzeganie zasad prawidłowego wykonywania pomiarów.

Samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego krwi (pomiary domowe) wykonywane przez pacjenta lub inną osobę w domu przy użyciu tradycyjnych aparatów sprężynowych, półautomatycznych lub automatycznych są ważnym elementem postępowania w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego, ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego i skuteczności terapii hipotensyjnej. Wartości ciśnienia mierzone tą metodą korelują z pomiarami automatycznymi (ABPM), wykonywanymi ambulatoryjnie (rzadko w warunkach szpitalnych) za pomocą urządzenia mierzącego automatycznie ciśnienie krwi przez całą dobę w odstępach 15–30-minutowych, i są predyktorami ryzyka sercowo-naczyniowego.

Samodzielne pomiary ciśnienia oraz ABPM nie mają zastosowania u chorych leczonych na OIT (oddziałach intensywnej terapii), dlatego zasady wykonywania tych pomiarów nie będą szczegółowo omawiane, podobnie jak wytyczne związane z rozpoznawaniem i kontrolą nadciśnienia tętniczego (liczba pomiarów, warunki pomiaru, specyfika badania u osób starszych, z cukrzycą, hipotonią ortostatyczną, zaburzeniami rytmu serca).

Kliniczny pomiar ciśnienia z użyciem mankietu jest prosty, tani i w wielu sytuacjach na tyle dokładny, że można na podstawie jego wyników podejmować decyzje dotyczące leczenia. W warunkach intensywnej terapii nieinwazyjny pomiar ciśnienia cechuje się jednak dość dużymi ograniczeniami, dlatego wykonuje się go rzadko metodą tradycyjną, za pomocą sfigmomanometru, częściej stosuje się natomiast pomiar automatyczny, oparty na zjawisku oscylometrii.

Jednym z ograniczeń w stosowaniu pomiarów ciśnienia metodą pośrednią jest duża zmienność ciśnienia krwi i konieczność ciągłej obserwacji, zarówno wartości, jak i dynamiki zmian ciśnienia. Metoda ta nie pozwala również na zobrazowanie krzywej ciśnienia tętniczego, która jest dodatkowym źródłem informacji o stanie układu krążenia. U chorych z zaburzeniami rytmu serca i zmianami miażdżycowymi w tętnicach obwodowych metoda pośrednia jest nieprecyzyjna, a pomiar opóźniony w stosunku do zmieniającego się stanu klinicznego pacjenta. Ten sposób pomiaru nie sprawdza się również w przypadku chorych z dużymi wahaniami ciśnienia, a częste pompowanie mankietu może powodować niedokrwienie tkanek i uszkodzenie nerwów.

U większości chorych oddziału intensywnej terapii, szczególnie niestabilnych hemodynamicznie, zaleca się zatem bezpośrednią rejestrację ciśnienia wewnątrztętniczego. Obecność linii tętniczej umożliwia dodatkowo pobieranie krwi do badania gazometrycznego, a analiza krzywej ciśnienia jest pomocna w określeniu kurczliwości mięśnia sercowego (stopień nachylenia krzywej) i wypełnienia łożyska naczyniowego (różnica wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego) oraz w rozpoznaniu hipowolemii (duża zmienność krzywej ciśnienia, związana z cyklem oddechowym).

Interpretacja wyników pomiaru wymaga uwzględnienia całości obrazu klinicznego. W praktyce ocenia się:

• ciśnienie skurczowe (SBP – systolic blood pressure) – najwyższe ciśnienie powstające w czasie skurczu lewej komory,

• ciśnienie rozkurczowe (DBP – diastolic blood pressure) – najniższe ciśnienie powstające w naczyniach podczas cyklu pracy serca,

• ciśnienie tętna (PP – pulse pressure) – różnicę między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym,

• średnie ciśnienie tętnicze (MAP – mean arterial pressure) – obliczone jako suma ciśnienia rozkurczowego i jedna trzecia ciśnienia tętna lub, w przypadku pomiaru elektronicznego, wyliczone z całkowania pola pod krzywą ciśnienia tętniczego, a następnie podzielenia wyniku przez czas trwania cyklu serca. Ten ostatni sposób obliczania jest dokładniejszy. Wyliczenia z podanego wzoru są mniej dokładne, jeśli akcja serca u pacjenta jest szybsza niż 60 uderzeń na minutę, co często się zdarza u chorych leczonych na OIT.

Na oddziale intensywnej terapii pomiar ciśnienia krwi ma służyć przede wszystkim podejmowaniu decyzji terapeutycznych (głównie wdrożeniu leczenia substancjami wazoaktywnymi) i ocenie skuteczności terapii.

2.1.1. METODA NIEINWAZYJNA

Nieinwazyjna metoda pomiaru ciśnienia tętniczego krwi wykorzystuje sfigmomanometr, składający się z mankietu z gumową poduszką oraz manometru. Mankiet owinięty wokół ramienia lub uda nad dużą tętnicą wypełnia się powietrzem do uzyskania ciśnienia powodującego ucisk i zamknięcie tętnicy leżącej poniżej mankietu. Powolne wypuszczanie powietrza powoduje otwarcie uciśniętej wcześniej tętnicy.

Pomiary ciśnienia na udzie są wykonywane znacznie rzadziej niż na ramieniu, mają jednak pewną wartość diagnostyczną. Pomiar ciśnienia tętniczego na kończynach górnych i dolnych jest przydatny m.in. do rozpoznania zwężenia cieśni aorty (koarktacji aorty). U osób z tą chorobą skurczowe ciśnienie tętnicze mierzone na kończynach górnych jest znacznie wyższe (o ponad 20 mm Hg) niż ciśnienie skurczowe mierzone na kończynach dolnych. Duża różnica ciśnienia tętniczego pomiędzy kończynami górnymi i dolnymi może również sugerować ostre rozwarstwienie aorty.

Wartość ciśnienia określa się dwoma metodami – osłuchową lub oscylometryczną. Tradycyjna metoda Korotkowa (osłuchowa, opisana poniżej), chociaż dokładniejsza od pomiarów automatycznych, jest na oddziale intensywnej terapii zastępowana metodą opartą na zjawisku oscylometrii. Metoda oscylometryczna służy do wykrycia zmian pulsacyjnych (oscylacji) ciśnienia w tętnicy znajdującej się poniżej mankietu. Po napełnieniu mankietu uciskowego pulsacyjne zmiany ciśnienia w tętnicy są przekazywane do mankietu, a następnie elektronicznie przetwarzane. Według danych z piśmiennictwa dokładność metody oscylometrycznej jest w porównaniu z pomiarami bezpośrednimi niezbyt duża, a wartości ciśnienia często zaniżone, szczególnie w przypadku niewłaściwego dobrania mankietu.

Cel pomiaru: określenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, bez konieczności kaniulacji tętnicy.

Wskazania: ciśnienie krwi jest podstawowym parametrem hemodynamicznym i jest mierzone u wszystkich chorych leczonych na OIT. Metoda nieinwazyjna jest zalecana u chorych stabilnych hemodynamicznie i niewymagających częstych pomiarów ciśnienia krwi.

Przeciwwskazania: brak przeciwwskazań do wykonywania pomiaru, należy jednak wziąć pod uwagę wybór miejsca założenia mankietu (ramię, udo), np. unikać zakładania mankietu na kończynie z przetoką tętniczo-żylną (u chorych dializowanych), z dostępami naczyniowymi, zmianami niedokrwiennymi, obrzękami, zmianami na skórze na ramieniu po stronie operowanej u kobiet po mastektomii.

Przygotowanie sprzętu:

• stetoskop,

• manometr aneroidowy z mankietem o odpowiednim rozmiarze (tab. 2.1) lub, w przypadku pomiaru automatycznego, sam mankiet z przewodem łączącym z kardiomonitorem.

Tabela 2.1. Dobór rozmiaru mankietu uciskowego w zależności od obwodu ramienia

OBWÓD RAMIENIA

ROZMIAR MANKIETU

WYMIARY MANKIETU

22–26 cm

Mały dorosły

12 × 24 cm

27–34 cm

Dorosły

16 × 30 cm

35–44 cm

Duży dorosły

16 × 36 cm

45–52 cm

Dorosły (udo)

16 × 42 cm

Źródło: Marino P.L.: Intensywna terapia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2017.

Przygotowanie pacjenta

Przygotowując pacjenta do pomiaru ciśnienia krwi w warunkach gabinetu lekarskiego oraz w przypadku pomiarów domowych, należy wziąć pod uwagę wiele czynników, m.in.: poprzedzający badanie wysiłek fizyczny, odpowiedni czas od spożycia posiłku, unikanie palenia tytoniu i opróżnienie pęcherza moczowego. Warunki te nie są zazwyczaj możliwe do spełnienia u pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii. Przygotowanie pacjenta leczonego na OIT w zasadzie sprowadza się do:

• poinformowania go o celu i przebiegu pomiaru (jeśli pacjent jest przytomny),

• ułożenia pacjenta w pozycji opisanej w procedurze pomiaru.

OPIS PROCEDURY

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Ułożenie pacjenta w pozycji wygodnej, najlepiej półwysokiej lub wysokiej z podpartymi plecami i podpartym ramieniem, na wysokości serca; w przypadku pomiaru na kończynie dolnej – wygodne ułożenie na plecach z kończyną nieco zgiętą w stawie kolanowym lub na brzuchu z kończyną lekko ugiętą w kolanie i podpartą poniżej stawu kolanowego.

Ułożenie ciała i ramienia lub kończyny dolnej pacjenta ma znaczenie dla dokładności wyniku pomiaru.

Dobór mankietu o odpowiednim rozmiarze (tab. 2.1). U osób z otyłością znacznego stopnia lub w przypadku wskazań do pomiaru na kończynie dolnej – mankiet udowy.

Szerokość poduszki powietrznej znajdującej się w mankiecie powinna obejmować przynajmniej połowę obwodu ramienia i ²/₃ jego długości.

Zbyt wąski mankiet powoduje fałszywe zawyżenie wyniku pomiaru, a zbyt szeroki – jego zaniżenie.

Założenie mankietu w taki sposób, aby dolny jego brzeg znajdował się na wysokości około 2,5 cm powyżej zgięcia łokciowego, a zbiornik powietrza był umiejscowiony nad tętnicą ramienną. Stetoskop przykłada się nad tętnicą ramienną.

W przypadku pomiaru na kończynie dolnej założenie mankietu w taki sposób, aby obejmował co najmniej połowę długości i 80% obwodu uda, a część wypełniona powietrzem w całości znajdowała się po stronie tylnej. Stetoskop przykłada się w dole podkolanowym – w miejscu, gdzie tętno jest najlepiej wyczuwalne.

Przy pomiarze automatycznym – taki sam sposób ułożenia mankietu; połączenie mankietu przewodem z urządzeniem rejestrującym (kardiomonitorem).

Podobnie jak w przypadku ułożenia ramienia/uda, także umiejscowienie mankietu ma wpływ na dokładność wyniku pomiaru.

Wypełnienie mankietu do wartości ciśnienia skurczowego wyższych o 20–30 mm Hg (2,7–4,0 kPa) w stosunku do ciśnienia rozpoznanego wcześniej metodą palpacyjną.

W przypadku pomiaru automatycznego – wciśnięcie przycisku „NBP” wybranego z menu kardiomonitora; obserwacja napełniania (inflacji) mankietu.

Napompowanie mankietu powyżej wartości ciśnienia określonego metodą palpacyjną pozwala na wyeliminowanie przerwy osłuchowej.

Deflacja mankietu z szybkością 2–3 mm Hg/sekundę (0,3–0,4 kPa/sekundę).

W przypadku pomiaru automatycznego deflacja następuje zgodnie z zaprogramowaną szybkością.

Zbyt szybkie lub zbyt wolne wypuszczanie powietrza z poduszki powoduje zafałszowanie wyniku pomiaru (zazwyczaj za szybkie wypuszczanie powietrza skutkuje zaniżeniem SBP i zawyżeniem DBP).

Osłuchiwanie tonów Korotkowa – zarejestrowanie fazy I (pojawienie się) i fazy V (zniknięcie) tonów. U dzieci, kobiet ciężarnych, pacjentów w stanach klinicznych przebiegających z krążeniem hiperkinetycznym (np. nadczynność tarczycy, gorączka) – rejestracja fazy IV (nagłe stłumienie tonów).

W przypadku pomiaru automatycznego – zarejestrowanie wyniku ciśnienia skurczowego i rozkurczowego pojawiającego się na kardiomonitorze. Rozluźnienie lub zdjęcie mankietu; unikanie częstego powtarzania pomiaru (nie częściej niż co 2 minuty, ale zalecane są rzadsze pomiary).

Pierwszy wysłuchany ton (I faza Korotkowa) jest wynikiem rozpoczęcia przepływu krwi przez wcześniej zamkniętą tętnicę. W miarę dalszego wypuszczania powietrza z mankietu ton przechodzi w szmer, który ma różne fazy głośności, aż do zniknięcia (naprzemienne występowanie tonów cichych – II i IV oraz głośnych – III ton Korotkowa). U kobiet ciężarnych, dzieci i w stanach krążenia hiperkinetycznego nie występuje faza V, a tony są słyszalne aż do poziomu zerowego. Faza wyraźnego ściszenia tonów odpowiada w przybliżeniu ciśnieniu rozkurczowemu.

Pozostawienie mankietu na ramieniu na dłuższy czas utrudnia odpływ żylny i może powodować obrzęk kończyny. Jest także źródłem dyskomfortu dla pacjenta.

Odnotowanie wyniku w karcie obserwacji.

Dokumentowanie wyników pozwala ocenić zmienność ciśnienia i skuteczność terapii.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE TRUDNOŚCI

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Brak wskazań wartości ciśnienia na kardiomonitorze (w przypadku pomiaru automatycznego).

Sprawdzenie wszystkich połączeń pomiędzy mankietem a urządzeniem monitorującym oraz umiejscowienia mankietu. Sprawdzenie ustawień pomiaru w menu kardiomonitora. Zmierzenie ciśnienia tętniczego za pomocą manometru, metodą osłuchową w celu zweryfikowania pomiaru.

Oprócz przyczyn technicznych powodem trudności w automatycznym oznaczeniu ciśnienia krwi mogą być niskie wartości ciśnienia (np. we wstrząsie). Metoda osłuchowa pozwala na bardziej precyzyjne określenie wartości ciśnienia tętniczego.

Duża zmienność ciśnienia tętniczego (np. przy migotaniu przedsionków).

Wolne wypuszczanie powietrza z mankietu. Obliczenie średniej z kilku pomiarów.

Duża zmienność ciśnienia u chorych z zaburzeniami rytmu serca wynika z wahań rzutu serca w kolejnych cyklach. Obliczenie średniej arytmetycznej z kilku pomiarów lepiej odzwierciedla przeciętne ciśnienie tętnicze.

Ciche tony Korotkowa (w metodzie osłuchowej).

Polecenie pacjentowi (jeśli współpracuje), aby uniósł ramię, otworzył i zacisnął pięść kilkakrotnie, następnie napompowanie mankietu, opuszczenie ramienia (dopompowanie mankietu, jeśli to konieczne) i ponowne zmierzenie ciśnienia. Jeśli pacjent nie współpracuje – wykonanie tych czynności za pacjenta. Szybsze niż standardowe opróżnianie mankietu po odnotowaniu ciśnienia skurczowego aż do przybliżonej wartości ciśnienia rozkurczowego.

Opisane postępowanie pozwala na zminimalizowanie ściszenia tonów Korotkowa związanego z zastojem żylnym, nie wpływając na wynik pomiaru.

Niemożność wysłuchania tonów Korotkowa.

Zweryfikowanie pomiaru inną metodą (przy pomocy manometru automatycznego). Jeśli to niemożliwe – zmierzenie przybliżonego ciśnienia metodą palpacyjną (dokładność do około 10 mm Hg).

Pomiar automatyczny jest zazwyczaj mniej dokładny niż metoda osłuchowa, ale niekiedy udaje się uzyskać przybliżony wynik. Oznaczenie ciśnienia metodą palpacyjną, chociaż niedokładne stanowi niekiedy jedyną informację o ciśnieniu krwi u pacjenta (np. we wstrząsie).

2.1.2. METODA WEWNĄTRZTĘTNICZA

Z powodu ograniczeń pośredniej metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi w warunkach intensywnej terapii „złotym standardem” pozostaje metoda bezpośredniego, wewnątrznaczyniowego pomiaru ciśnienia krwi.

Inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego (IBP – invasive blood pressure) polega na umieszczeniu kaniuli w obwodowym naczyniu tętniczym oraz rejestrowaniu krzywej ciśnienia dzięki przetwornikowi i wzmacniaczowi. Energia mechaniczna uderzenia serca jest przekształcana w obraz na monitorze (krzywa ciśnienia tętniczego).

Dostępne do kaniulacji są tętnice: promieniowa, łokciowa, ramienna, pachowa, udowa, grzbietowa stopy i skroniowa. Z danych piśmiennictwa wynika jednak, że w praktyce klinicznej najczęściej wykorzystywane są tętnice promieniowa i udowa (ponad 90% kaniulacji).

Pomiar inwazyjny umożliwia obserwację ciśnienia z każdego uderzenia serca, co pozwala na podjęcie natychmiastowej interwencji i wdrożenie odpowiedniego leczenia, najczęściej przy zastosowaniu środków wazoaktywnych.

Współcześnie stosowane układy rejestrujące pozwalają zmierzyć ciśnienie skurczowe (SBP), rozkurczowe (DBP) oraz średnie (MAP). Średnie ciśnienie tętnicze jest zazwyczaj dokładniejszym odzwierciedleniem ośrodkowego ciśnienia panującego w aorcie, gdyż pozostaje niezmienione na drodze od aorty wstępującej do tętnicy promieniowej lub udowej. W miarę przesuwania się fali ciśnienia od aorty wstępującej do tętnic obwodowych (promieniowej lub udowej) ciśnienie skurczowe stopniowo wzrasta, nawet o 20 mm Hg, a rozkurczowe maleje (chociaż nie w przypadku wszystkich patologii). MAP nie zmienia się również wskutek zniekształceń pochodzących z układu rejestrującego. Analizując zapis krzywej ciśnienia, można ponadto wywnioskować, czy funkcja serca jest prawidłowa (strome narastanie wstępującej części fali ciśnienia i duże pole pod krzywą), czy występuje hipowolemia (duża różnica skurczowo-rozkurczowa) lub niewydolność serca (niska krzywa z małym polem pod krzywą).

Cel pomiaru: obserwacja czynności hemodynamicznej serca w czasie rzeczywistym, co pozwala na podjęcie natychmiastowej interwencji dla normalizacji ciśnienia krwi.

Wskazania:

• niestabilność hemodynamiczna,

• świeży zawał serca,

• wstrząs,

• konieczność leczenia aminami katecholowymi, kontrapulsacją wewnątrzaortalną,

• operacje z użyciem krążenia pozaustrojowego,

• zabiegi na aorcie,

• duże zabiegi chirurgiczne w kontrolowanym podciśnieniu,

• zabiegi neurochirurgiczne z przewidywanym ciężkim przebiegiem operacji i okresu pooperacyjnego,

• uraz wielonarządowy,

• konieczność bezwzględnego panowania nad ciśnieniem krwi (np. tętniaki),

• zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe,

• brak możliwości pomiaru ciśnienia metodą pośrednią (np. otyłość olbrzymia).

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania dotyczą kaniulacji tętnicy.

Kaniulacja tętnicy promieniowej:

• niewydolność łuku dłoniowego potwierdzona za pomocą testu Allena (> 5 sekund) lub testu oksymetryczno-pletyzmograficznego (spadek saturacji krwi tętniczej mierzonej na kciuku oraz spłaszczenie krzywej pletyzmograficznej podczas uciskania tętnicy promieniowej),

• chorzy dializowani, z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną na przedramieniu,

• uwapniona tętnica promieniowa, o krętym przebiegu, bardzo wąska.

Kaniulacja tętnicy udowej:

• tętniak,

• ogólnoustrojowe zaburzenia krzepnięcia,

• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (choroba Buergera),

Ponadto zmiany zapalne w okolicy planowanego wprowadzenia kaniuli, objaw Raynauda.

Przeciwwskazania względne:

• stosowanie antykoagulacji,

• miażdżyca tętnic,

• koagulopatie,

• interwencje chirurgiczne w okolicy wkłucia.

Przygotowanie sprzętu – układ rejestrujący (poza kaniulą dotętniczą):

• przetwornik ciśnienia,

• zestaw wyposażony w kraniki trójdrożne, łączący cewnik dotętniczy z przetwornikiem,

• system ciągłego przepłukiwania typu intra-flow,

• monitor rejestrujący zapis ciśnienia.

Przygotowanie pacjenta:

• poinformowanie o celu i przebiegu procedury (jeśli pacjent jest przytomny),

• kaniulacja tętnicy obwodowej (promieniowej lub udowej) przez lekarza (asystuje pielęgniarka).

OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Przygotowanie układu rejestrującego:

• Połączenie przewodu przetwornika z gniazdem aparatu monitorującego.

• Umieszczenie przetwornika pionowo, na wysokości przedsionków serca (punkt przecięcia linii poprowadzonej poprzecznie przez czwartą przestrzeń międzyżebrową i linii środkowopachowej), umocowanie na stojaku.

• Przygotowanie roztworu płuczącego (np. 500 ml 0,9% NaCl + 500 j. heparyny, w zależności od procedury przyjętej na oddziale), założenie mankietu z manometrem na butelkę i umieszczenie na stelażu.

Nieprawidłowe umieszczenie przetwornika w stosunku do przedsionków serca jest przyczyną błędów w pomiarze. Należy to uwzględnić przy zmianie ułożenia chorego.

Układ rejestrujący powinien być przepłukiwany roztworem heparynizowanym w celu zapobiegania powstawaniu skrzeplin, które mogą doprowadzić do zatoru tętnicy i błędów w pomiarze. Nie ma jednolitego standardu postępowania dotyczącego składu roztworu płuczącego. W przypadku zaburzeń krzepnięcia u pacjenta należy rozważyć przepłukiwanie układu 0,9% NaCl bez heparyny.

• Rozpakowanie w sposób jałowy zestawu z przetwornikiem ciśnienia, połączenie z zaworem płynu do płukania.

• Po otwarciu zaworu – wypełnienie płynem kopułki i pozostałych części układu rejestrującego.

• Staranne usunięcie pęcherzyków powietrza, sprawdzenie szczelności układu.

Obecność pęcherzyków powietrza w układzie może spowodować zator powietrzny i jest przyczyną błędów w pomiarze.

• Napompowanie mankietu z manometrem na butelce z roztworem płuczącym do wysokości ciśnienia 250–300 mm Hg.

Ciśnienie w mankiecie przewyższające ciśnienie tętnicze krwi umożliwia odpowiedni przepływ płynu płuczącego układ.

• Połączenie układu rejestrującego z kaniulą umieszczoną w tętnicy obwodowej za pomocą kranika trójdrożnego z przedłużeniem, po starannym wypełnieniu płynem płuczącym.

Dren przedłużający z kranikiem trójdrożnym ułatwia pobieranie krwi do badania gazometrycznego i zapobiega zatorowi powietrznemu.

Wyzerowanie układu w stosunku do ciśnienia atmosferycznego:

• Zamknięcie kranika od strony pacjenta, otwarcie kranika „do atmosfery”.

• Włączenie funkcji zerowania na panelu aparatu monitorującego, odczekanie do momentu, aż pojawi się „0”.

• Zamknięcie kranika „do atmosfery”, otwarcie do pacjenta.

Procedura zerowania ma istotny wpływ na wynik pomiaru. Pozwala upewnić się, że przetwornik odczytuje wartość 0 w stosunku do ciśnienia atmosferycznego. Podczas monitorowania ciśnienia krwi należy okresowo powtarzać zerowanie układu, każdorazowo w przypadku zmiany położenia poziomu referencyjnego (przedsionki serca) w stosunku do poziomu przetwornika.

Obserwacja krzywej ciśnienia. Dokumentowanie wyników pomiaru.

Obserwacja krzywej ciśnienia pozwala ocenić, czy pomiar przebiega prawidłowo. Krzywa ciśnienia jest dobrym źródłem informacji o pracy serca. Dokumentowanie wyników pozwala na przeanalizowanie zmienności ciśnienia i skuteczności terapii.

Powikłania

Powikłania dotyczą kaniulacji tętnicy. Należą do nich:

• skurcz, wynicowanie tętnicy promieniowej (skurcz trwały/oporny),

• niedokrwienie palca lub dłoni (przy kaniulacji tętnicy promieniowej), niedokrwienie kończyny dolnej (przy kaniulacji tętnicy udowej),

• krwawienie, krwiak w okolicy wkłucia,

• uraz lub rozwarstwienie naczynia,

• tętniak rzekomy,

• uszkodzenie nerwów przebiegających w pobliżu miejsca wkłucia,

• przetoka tętniczo-żylna,

• zakażenie.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Zniekształcenia zapisu krzywej ciśnienia (najczęściej spłaszczenie krzywej ciśnienia).

Sprawdzenie szczelności układu, szybkie przepłukanie układu cewnika i przewodów łączących systemu rejestrującego.

Sprawdzenie, czy przewody układu rejestrującego nie są zagięte.

Staranne umocowanie kaniuli – założenie opatrunku włókninowego (codzienna zmiana) lub błony półprzepuszczalnej (częstotliwość zmiany według wskazań producenta), dodatkowe zabezpieczenie bandażem, wyraźne oznaczenie linii tętniczej.

Ocena kaniuli (przygięcie, wysunięcie), zmiana ułożenia kończyny pacjenta.

Częstą przyczyną zniekształceń zapisu jest obecność pęcherzyków powietrza w układzie, przygięcie przewodów lub dotykanie ściany tętnicy przez kaniulę. Dostępne systemy przetworników są zwykle wyposażone w jednokierunkową zastawkę umożliwiającą jego przepłukanie pod ciśnieniem, co powoduje usunięcie zalegającego powietrza i poprawia drożność kaniuli. Dokładne umocowanie kaniuli za pomocą opatrunków (kaniula nie jest przymocowana szwem do skóry) pozwala na prawidłowe funkcjonowanie linii tętniczej, utrzymanie kaniuli w dobrym stanie, zapobiega drażnieniu ściany tętnicy i rozwojowi stanu zapalnego. Wyraźne oznaczenie linii tętniczej zapobiega omyłkowemu podaniu leków dożylnych do tętnicy. Zmiana ułożenia kończyny powoduje skorygowanie położenia kaniuli w świetle tętnicy.

Niedokrwienie dystalnych części kończyny, na której znajduje się linia tętnicza.

Zapobieganie: wykonanie testu Allena lub testu oksymetryczno-pletyzmograficznego przed kaniulacją tętnicy promieniowej i przy podejrzeniu niedrożności tętnicy; obserwacja dystalnych części kończyny pod kątem objawów niedokrwienia lub martwicy (zblednięcie, oziębienie), badanie tętna dystalnie i proksymalnie od miejsca kaniulacji (tętno na odcinku dystalnym może pochodzić z krążenia obocznego, zwłaszcza gdy tętnica była wcześniej kaniulowana). W przypadku objawów niedokrwienia – usunięcie kaniuli, założenie linii tętniczej w innym miejscu.

Wprowadzenie kaniuli do światła tętnicy promieniowej powoduje jej częściową niedrożność. Test Allena i test oksymetryczno-pletyzmograficzny pozwalają ocenić wydolność łuku dłoniowego, tj. krążenie oboczne w obrębie dłoni.

Objawy infekcji w miejscu kaniulacji.

Zapobieganie: przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas kaniulacji oraz zmiany opatrunku, obserwacja miejsca wkłucia w kierunku objawów infekcji, ograniczenie czasu stosowania dostępu do niezbędnego minimum. W przypadku objawów infekcji – usunięcie kaniuli, założenie linii tętniczej w innym miejscu.

Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas kaniulacji naczyń oraz czasu utrzymywania kaniuli w tętnicy jest podstawowym warunkiem zapobiegania zakażeniom.

Krwawienie, krwiak w miejscu kaniulacji.

Zapobieganie: obserwacja miejsca wkłucia w kierunku krwawienia, krwiaka. Przed usunięciem kaniuli – zamknięcie zastawki jednokierunkowej, po usunięciu – uciskanie miejsca kaniulacji przez ok. 10 min. lub dłużej w przypadku zaburzeń krzepnięcia (aż do uzyskania hemostazy), zabezpieczenie miejsca wkłucia opatrunkiem z lekkim uciskiem. W przypadku kaniulacji tętnicy udowej – wydłużenie czasu ucisku do 30 min.

Wysokie ciśnienie w tętnicy predysponuje do wynaczynienia krwi w miejscu wkłucia. Dodatkowym czynnikiem ryzyka krwawienia lub powstania krwiaka są zaburzenia krzepnięcia wywołane procesem chorobowym lub leczeniem przeciwkrzepliwym. Uciskanie miejsca po usunięciu kaniuli ma na celu zamknięcie naczynia i wywołanie hemostazy.

2.2. POMIAR OŚRODKOWEGO CIŚNIENIA ŻYLNEGO
Lucyna Płaszewska-Żywko

Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP – central venous pressure) jest to ciśnienie rejestrowane w żyle głównej górnej lub dolnej, równoważne ciśnieniu panującemu w prawym przedsionku serca. Powinno ono odpowiadać ciśnieniu późnorozkurczowemu w prawej komorze, jeśli nie ma przeszkody pomiędzy przedsionkiem i komorą. W warunkach prawidłowych CVP wynosi 2–10 mm Hg (0,3–1,3 kPa) lub 4–12 cm H₂O.

Interpretacja pomiaru CVP powinna uwzględniać stan kliniczny chorego. Czułość pomiarów można zwiększyć, interpretując nie pojedynczy wynik, lecz zmiany ciśnienia żylnego w określonym czasie.

Ośrodkowe ciśnienie żylne może ulegać wahaniom i zależy m.in. od:

• fazy oddychania (spadek w fazie wdechu, wzrost w fazie wydechu), stosowania wentylacji mechanicznej, zwłaszcza z PEEP (positive end-expiratory pressure, dodatnie ciśnienie końcowowydechowe),

• objętości wyrzutowej serca,

• skurczu mięśni szkieletowych, zwłaszcza brzucha i kończyn dolnych,

•  siły grawitacji,

•  pozycji ciała.

Obniżone wartości CVP mogą występować:

• w hipowolemii,

• we wstrząsie,

• podczas głębokich wdechów.

Przyczynami podwyższonych wartości CVP mogą być:

• przewodnienie,

• niewydolność prawokomorowa,

• tamponada serca,

• nadciśnienie w tętnicach płucnych,

• odma opłucnowa,

• nasilony wydech,

• wentylacja mechaniczna z zastosowaniem PEEP,

• niskie ułożenie głowy pacjenta.

Cel pomiaru: ocena objętości wewnątrznaczyniowej, ubytków krwi, wydolności krążenia, skuteczności terapii płynowej, ciśnienia w prawym przedsionku.

Wskazania: konieczność monitorowania hemodynamicznego:

• po zabiegach kardiochirurgicznych,

• w niewydolności serca, wstrząsie,

• podczas intensywnej terapii płynami.

Przeciwwskazania: brak przeciwwskazań do samego pomiaru CVP. Względne przeciwwskazania dotyczą kaniulacji żyły centralnej; są to np.:

• zakrzep w obrębie kaniulowanej żyły,

• zakażenie okolicy wkłucia,

• zaburzenia krzepnięcia, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Przygotowanie sprzętu:

• zestaw do kaniulacji żyły centralnej:

· preparat do antyseptyki skóry,

· 1% roztwór lidokainy, igła, strzykawka (do znieczulenia miejscowego),

· nici chirurgiczne,

· sterylne chusty, maska, fartuch, rękawice, czepek (dla lekarza wykonującego zabieg),

· sterylne gaziki, pęseta,

· cewnik dwu- lub trzykanałowy do żył centralnych,

• zestaw z podziałką (cm H₂O) lub przetwornik i kardiomonitor.

Przygotowanie pacjenta:

• kaniulacja żyły obwodowej, płynoterapia w razie wskazań,

• usunięcie włosów ze skóry w miejscu i okolicy wprowadzenia kaniuli,

• w razie konieczności – analgosedacja pacjenta,

• ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga,

• wykonanie przez lekarza kaniulacji żyły centralnej (np. szyjnej wewnętrznej prawej lub lewej, podobojczykowej), asystowanie lekarzowi przez pielęgniarkę.

OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA

POMIAR ZA POMOCĄ PRZETWORNIKA

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Przygotowanie układu przetwornika – wypełnienie drenów i kapturka 0,9% roztworem NaCl, staranne usunięcie pęcherzyków powietrza.

Obecność pęcherzyków powietrza w układzie jest przyczyną błędów w pomiarze.

Podłączenie układu przetwornika do dystalnego kanału cewnika umieszczonego w żyle centralnej pacjenta. Polecenie, aby pacjent rozluźnił mięśnie (jeśli współpracuje).

Dystalny kanał kaniuli znajduje się najbliżej prawego przedsionka serca. Napięcie mięśni szkieletowych zawyża wynik pomiaru.

Wyznaczenie punktu zerowego (nazywanego także osią flebostatyczną) odpowiadającego położeniu prawego przedsionka serca. Po ułożeniu chorego płasko na plecach, z kończynami górnymi wyprostowanymi wzdłuż tułowia lub uniesieniem wezgłowia łóżka maksymalnie pod kątem 45–60° punkt ten znajduje się w miejscu przecięcia linii biegnącej w czwartej przestrzeni międzyżebrowej z linią pachową środkową.

Nieprawidłowe wyznaczenie punktu zerowego jest przyczyną błędów w pomiarze.

Umieszczenie przetwornika na poziomie prawego przedsionka pacjenta, przymocowanie na tej wysokości do statywu przy łóżku chorego.

Nieprawidłowe umiejscowienie przetwornika jest przyczyną błędów w pomiarze (nie odzwierciedla ciśnienia w prawym przedsionku serca).

Wyzerowanie układu przetwornika w stosunku do ciśnienia atmosferycznego – zamknięcie kranika od strony pacjenta, otwarcie wejścia „do atmosfery”; włączenie funkcji zerowania na kardiomonitorze, odczekanie, aż pojawi się wartość „0” w odpowiednim panelu; zamknięcie wejścia do atmosfery.

Pomiar CVP powinien odzwierciedlać ciśnienie wewnątrznaczyniowe, a w zasadzie ciśnienie transmuralne (ważne z punktu widzenia klinicznego), będące różnicą pomiędzy ciśnieniem wewnątrz- i zewnątrznaczyniowym. Ciśnienie wewnątrznaczyniowe jest równe transmuralnemu tylko wówczas, gdy ciśnienie zewnątrznaczyniowe wynosi zero (ciśnienie atmosferyczne).

Obserwacja krzywej ciśnienia żylnego, ocena prawidłowości zapisu.

Pomiar CVP bezpośrednio z zapisu wykresu jest znacznie dokładniejszy niż wartość CVP wyświetlana w postaci samych wartości liczbowych. Obserwacja fali ciśnienia żylnego pozwala rozpoznać nieprawidłowości pomiaru, np. wynikające z niedrożności lub przygięcia cewnika lub drenów (spłaszczona fala ciśnienia).

Dokumentowanie wyników w karcie obserwacyjnej.

Dokumentowanie wyników pozwala na przeanalizowanie dynamiki zmian CVP.

POMIAR ZA POMOCĄ MANOMETRU

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Wypełnienie drenów zestawu pomiarowego 0,9% roztworem NaCl (drenu prowadzącego do żyły pacjenta oraz podziałki manometru, przynajmniej 10 cm powyżej oczekiwanej wartości CVP), staranne usunięcie pęcherzyków powietrza.

Obecność pęcherzyków powietrza w układzie jest przyczyną błędów w pomiarze.

Wyznaczenie poziomu prawego przedsionka serca (oś flebostatyczna) – jak przy pomiarze przy użyciu przetwornika (opisanego powyżej).

Błędne wyznaczenie punktu zerowego jest przyczyną błędów w pomiarze.

Przymocowanie manometru do statywu łóżka chorego w taki sposób, aby punkt „zero” na podziałce manometru znajdował się na poziomie wyznaczonego wcześniej prawego przedsionka serca pacjenta.

Nieprawidłowe umiejscowienie przetwornika jest przyczyną błędów w pomiarze (nie odzwierciedla ciśnienia w prawym przedsionku serca).

Podłączenie drenu zestawu pomiarowego do dystalnego kanału cewnika umieszczonego w żyle centralnej pacjenta (przy zamkniętym kraniku). Polecenie, aby pacjent rozluźnił mięśnie (jeśli współpracuje).

Dystalny kanał kaniuli znajduje się najbliżej prawego przedsionka serca. Napięcie mięśni szkieletowych zawyża wynik pomiaru.

Otwarcie kraników pomiędzy zestawem z manometrem a kanałem dystalnym kaniuli umieszczonej w żyle centralnej (przy jednoczesnym zamknięciu wejścia do butelki z 0,9% NaCl). Obserwacja obniżania się poziomu płynu w drenie manometru. Odczytanie wyniku podczas końcowej fazy wydechu.

Prawidłowe otwarcie kraników powinno zapewnić łączność pomiędzy manometrem a światłem żyły centralnej. Odczytanie wyniku w końcowej fazie wydechu odzwierciedla najdokładniej ciśnienie transmuralne.

Dokumentowanie wyników w karcie obserwacyjnej.

Dokumentowanie wyników pozwala na przeanalizowanie dynamiki zmian CVP.

Powikłania: nie obserwuje się powikłań samego pomiaru CVP. Powikłania mogą być jednak związane z cewnikowaniem żyły centralnej; są to np.:

• krwawienia w miejscu nakłucia żyły centralnej,

• odma opłucnowa (przy kaniulacji żyły podobojczykowej),

• zakażenia miejscowe i ogólne,

• zaburzenia rytmu serca.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE TRUDNOŚCI

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Wahania ciśnienia w czasie cyklu oddechowego.

Mierzenie CVP na końcu wydechu.

Wahania ciśnienia żylnego w trakcie cyklu oddechowego są związane ze zmianami ciśnień wewnątrz klatki piersiowej, które zostają przeniesione do światła żyły głównej górnej. Na końcu wydechu ciśnienie wewnątrznaczyniowe jest równe ciśnieniu transmuralnemu (z wyjątkiem opisanych poniżej sytuacji związanych z PEEP).

Niedokładność pomiaru w czasie stosowania dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (zewnętrzny PEEP) lub powstania wewnętrznego PEEP.

W przypadku zewnętrznego PEEP – chwilowe odłączenie pacjenta od respiratora (jeśli jego stan na to pozwala) i pomiar CVP pod koniec wydechu. Innym sposobem jest odjęcie wartości PEEP od odczytanej wartości CVP (mniej dokładny wynik pomiaru).

W przypadku stosowania wentylacji mechanicznej z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (PEEP pochodzenia zewnętrznego) lub niecałkowitym wydechu z pęcherzyków płucnych (PEEP wewnętrzny, auto PEEP, zjawisko pułapki powietrznej) ciśnienie wewnątrznaczyniowe pod koniec wydechu przekracza ciśnienie transmuralne.

Brak prawidłowego wykresu CVP na kardiomonitorze (w przypadku pomiaru za pomocą przetwornika).

Brak obniżania się poziomu płynu w drenie manometru.

Uspokojenie pacjenta (jeśli trudności powoduje jego pobudzenie). Sprawdzenie drenów zestawu pomiarowego (niedrożność, przygięcie, obecność pęcherzyków powietrza), sprawdzenie położenia kraników. Usunięcie przyczyny – przepłukanie zestawu 0,9% roztworem NaCl, usunięcie pęcherzyków powietrza, skorygowanie położenia kraników. W przypadku trudności – wybór innego kanału kaniuli do pomiaru. W razie niedrożności dostępu – usunięcie kaniuli, zmiana miejsca kaniulacji przez lekarza.

Pobudzenie chorego, któremu towarzyszą gwałtowne ruchy ciała i napinanie mięśni szkieletowych, powodują duże wahania ciśnienia, co uniemożliwia przeprowadzenie prawidłowego pomiaru. Przeszkody mechaniczne w zestawie pomiarowym powodują jego wadliwe działanie.

2.3. POMIAR CIŚNIENIA ZAKLINOWANIA W KAPILARACH PŁUCNYCH. POMIAR RZUTU SERCA
Lucyna Płaszewska-Żywko

2.3.1. POMIAR CIŚNIENIA ZAKLINOWANIA W KAPILARACH PŁUCNYCH

Ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych (PCWP – pulmonary capillary wedge pressure), zwane potocznie „ciśnieniem zaklinowania”, jest to ciśnienie mierzone na końcu cewnika Swana-Ganza umieszczonego w odgałęzieniu tętnicy płucnej w czasie zamknięcia przepływu balonikiem. Prawidłowe ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych wynosi 4–12 mm Hg i jest w przybliżeniu równe ciśnieniu w lewym przedsionku oraz ciśnieniu końcoworozkurczowemu w lewej komorze.

Pomiar ciśnienia zaklinowania polega na wprowadzeniu cewnika z balonem przez żyłę główną, prawy przedsionek serca i prawą komorę do tętnicy płucnej, a następnie jednego z jej odgałęzień. Zamknięcie przepływu krwi w odgałęzieniu tętnicy płucnej umożliwia zrównoważenie ciśnień na końcu cewnika i w lewym przedsionku. Jest ono uważane za równe ciśnieniu końcoworozkurczowemu w lewej komorze, gdy nie ma przeszkody między lewym przedsionkiem i lewą komorą. Metoda ta umożliwia zatem pomiar ciśnień w lewej części serca z dostępu od prawej strony serca i pozwala uniknąć cewnikowania lewego serca, które jest bardziej inwazyjne, niemożliwe z przyczyn technicznych do stosowania przy łóżku chorego i nie nadaje się do długotrwałego stosowania. Cewnik Swana-Ganza umożliwia ponadto pomiar rzutu minutowego serca metodą termodylucji przezpłucnej (co opisano poniżej).

Cel pomiaru: ocena objętości wewnątrznaczyniowej i funkcji lewej komory serca przez pomiar ciśnień: ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia w tętnicy płucnej i ciśnienia zaklinowania, równego w przybliżeniu ciśnieniu w lewym przedsionku i ciśnieniu rozkurczowemu w lewej komorze.

Wskazania:

W kardiochirurgii:

• przedoperacyjna niewydolność krążenia,

• wstrząs kardiogenny,

• upośledzona funkcja skurczowa lewej komory serca (frakcja wyrzutowa lewej komory < 30%),

• nadciśnienie płucne,

• złożone zabiegi na otwartym sercu, obarczone wysokim ryzykiem wystąpienia pooperacyjnej niewydolności serca.

W ogólnej intensywnej terapii:

• wstrząs oporny na leczenie o różnej etiologii,

• powikłany zawał serca, przezskórne interwencje wieńcowe,

• pierwotne i wtórne nadciśnienie płucne,

• zaburzenia hemodynamiczne w niewydolności serca;

• zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS),

• wady serca,

• monitorowanie okołooperacyjne pacjentów kardiologicznych poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym,

• monitorowanie gospodarki płynowej u chorych w stanach krytycznych (oparzenia, niewydolność nerek, masywne krwawienia).

Przeciwwskazania:

• skaza krwotoczna,

• ciężkie nadciśnienie tętnicze,

• zwężenie zastawek trójdzielnej i płucnej,

• sinicze wady serca,

• obecność zakrzepów w jamach prawego serca,

• obecność elektrod do czasowej stymulacji przezżylnej (możliwość zapętlenia),

• zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca,

• możliwość wykonania mniej inwazyjnych, lecz równie skutecznych badań, np. tomografii komputerowej, echokardiografii.

Przygotowanie sprzętu:

• zestaw do kaniulacji żyły centralnej:

· preparat do antyseptyki skóry (patrz rozdz. 5),

· 1% roztwór lidokainy, igła, strzykawka (do znieczulenia miejscowego),

· nici chirurgiczne,

· sterylne chusty, maska, fartuch, rękawice, czepek (dla lekarza wykonującego zabieg),

· sterylne gaziki, pęseta,

• cewnik Swana-Ganza.

Cewnik Swana-Ganza w swej podstawowej wersji ma długość około 110 cm, średnicę około 2,3 mm (7 French), jest czteroświatłowy i posiada:

• kanał proksymalny do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego (niebieski),

• kanał dystalny do pomiaru ciśnień w tętnicy płucnej,

• kanał do wypełniania powietrzem balonika (czerwony),

• termistor – przetwornik reagujący na zmiany temperatury.

Specjalnie zaprojektowane cewniki mogą być dodatkowo wyposażone w:

• kanał umożliwiający wprowadzenie elektrod do prawej komory serca do czasowej stymulacji serca,

• układ włókien optycznych do pomiaru wysycenia tlenem krwi żylnej mieszanej,

• termistor szybko reagujący, umożliwiający pomiar frakcji wyrzutowej prawej komory serca,

• specjalne włókno termiczne wytwarzające niskoenergetyczne impulsy cieplne, umożliwiające ciągły pomiar rzutu serca metodą termodylucji.

Przygotowanie pacjenta:

• kaniulacja żyły obwodowej, płynoterapia w razie wskazań,

• usunięcie włosów ze skóry w miejscu i okolicy wprowadzenia kaniuli,

• w razie konieczności – analgosedacja pacjenta,

• ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga,

• wykonanie przez lekarza kaniulacji żyły centralnej (najczęściej szyjnej wewnętrznej prawej), asystowanie lekarzowi przez pielęgniarkę.

OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA

Cewnik pomiarowy, zwany od nazwisk jego twórców cewnikiem Swana-Ganza, wprowadza się przez żyłę główną (najłatwiej ze względu na prostą drogę do serca przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną, ewentualnie przez żyłę podobojczykową), prawy przedsionek serca i prawą komorę do tętnicy płucnej. W tym celu najpierw wprowadza się śluzę naczyniową. Przed wprowadzeniem przez nią cewnika płucnego należy połączyć obwodową końcówkę cewnika z przetwornikiem ciśnienia w celu ciągłego monitorowania ciśnień w poszczególnych punktach na drodze cewnika do tętnicy płucnej. Oscylacje krzywej ciśnień pojawiają się już, gdy cewnik zostanie wprowadzony do żyły głównej górnej. Należy wtedy napompować balonik (o objętości około 1,5 ml) znajdujący się na końcu nieprzepuszczającego promieni rentgenowskich cewnika. Napompowany balonik pomaga mu swobodnie przemieszczać się z prądem krwi z miejsca wprowadzenia aż do tętnicy płucnej. Począwszy od prawego przedsionka, przesuwanie się cewnika jest kontrolowane stałym zapisem ciśnień na monitorze. Cewnik po dotarciu do jednego z odgałęzień tętnicy płucnej powoduje jej zablokowanie (zaklinowanie). Prowadzi to do powstania nieruchomego słupa krwi i umożliwia zrównoważenie ciśnień po obu stronach kolumny krwi. Dzięki urządzeniu pomiarowemu możliwy jest zapis ciśnienia na końcu cewnika, nazywanego ciśnieniem zaklinowania (PCWP), które wykazuje zgodność z ciśnieniem w lewym przedsionku i, na zasadzie uproszczenia, również z ciśnieniem rozkurczowym w lewej komorze. Gdy pojawi się krzywa ciśnienia zaklinowania, należy całkowicie opróżnić balonik. Powinna się wtedy pojawić ponownie składowa skurczowa krzywej ciśnienia z tętnicy płucnej. Wówczas należy zabezpieczyć cewnik przed przemieszczeniem, zwykle za pomocą szwu skórnego.

Balonik powinien być napełniany wyłącznie do pomiarów ciśnienia zaklinowania. Pomiar taki wykonuje lekarz, napełniając balonik powoli, do momentu pojawienia się krzywej ciśnienia zaklinowania na monitorze. Pomiędzy pomiarami balonik powinien być całkowicie opróżniony, w przeciwnym razie występuje zagrożenie pęknięciem tętnicy płucnej lub zawałem płuca.

Zarówno wprowadzanie cewnika, jak i pomiar PCWP jest wykonywany przez lekarza – pominięto zatem szczegółowy opis poszczególnych etapów działania oraz ich uzasadnienie. Rola pielęgniarki polega na asystowaniu lekarzowi w zakładaniu cewnika, obserwacji umiejscowienia cewnika i obserwacji chorego w celu wykrycia powikłań oraz monitorowania stanu ogólnego (chory, który wymaga założenia cewnika Swana-Ganza, jest zazwyczaj w ciężkim stanie ogólnym).

Powikłania cewnikowania tętnicy płucnej:

• krwiak, krwawienia w miejscu wkłucia,

• uszkodzenie wsierdzia prawego serca, nici ścięgnistych, mięśni brodawkowatych, płatków zastawek (krwotok, zator, infekcja),

• zakażenia miejscowe i ogólne,

• zmiany zakrzepowe w żyle, przez którą wprowadzono cewnik,

• zaburzenia rytmu serca (komorowe, przewodzenia),

• tamponada serca,

• odma opłucnowa,

• zawał płuca,

• perforacja tętnicy płucnej (bardzo ciężkie powikłanie, ale rzadko występujące).

Mogą także wystąpić powikłania techniczne w trakcie kaniulacji tętnicy płucnej, takie jak: zapętlenie lub zagięcie cewnika, rozerwanie balonika, utrata prowadnicy lub części cewnika w żyle głównej górnej.

Postępowanie pielęgniarki w trakcie monitorowania ciśnienia w tętnicy płucnej polega na obserwacji pacjenta w kierunku potencjalnych powikłań.

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Ocena miejsca kaniulacji w kierunku objawów krwiaka, krwawienia, zakażenia.

Systematyczna obserwacja miejsca wprowadzenia kaniuli jest podstawowym zadaniem pielęgniarki. Umożliwia wczesne wykrycie powikłań.

Obserwacja umocowania cewnika oraz jego położenia (analiza wykresu ciśnienia). W przypadku zaobserwowania nieprawidłowości natychmiastowe zgłoszenie lekarzowi (możliwe jest poprawienie położenia cewnika przez lekarza – delikatne wycofanie cewnika, ponowne napełnienie balonika, a następnie opróżnienie go, gdy koniec cewnika znajdzie się w odgałęzieniu tętnicy płucnej).

Okresowe zerowanie układu w stosunku do ciśnienia atmosferycznego:

• ułożenie pacjenta,

• przyłożenie przetwornika na poziomie osi flebostatycznej, tj. w IV przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej,

• zamknięcie kranika od strony pacjenta, wciśnięcie opcji zerowania,

• odczekanie, aż pojawi się liczba „0” na ekranie urządzenia monitorującego, umieszczenie kranika w pierwotnym położeniu,

• obserwacja, czy pojawia się wykres ciśnienia w tętnicy płucnej (PA).

Obserwacja umocowania cewnika oraz wykresu ciśnienia pozwala na wykrycie przemieszczenia się cewnika. Zerowanie układu ma na celu zniesienie wpływu ciśnienia atmosferycznego na przetwornik. Powinno być okresowo wykonywane, zwłaszcza w przypadku zaobserwowania dużych zmian hemodynamicznych, po zmianie ułożenia chorego oraz po pobraniu krwi do badania.

Monitorowanie układu krążenia (w kierunku zaburzeń rytmu serca, tamponady serca):

• monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią (ciśnienie skurczowe – SBP, rozkurczowe – DBP, średnie – MAP), dokumentowanie wyników w karcie obserwacyjnej,

• monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP),

• ciągła obserwacja EKG na kardiomonitorze,

• dokumentowanie wyników (w tym PCWP) w karcie obserwacyjnej co godzinę,

• w przypadku arytmii – podawanie leków zgodnie ze zleceniem,

• w przypadku tamponady serca (nagłe zahamowanie drenażu u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych, spadek ciśnienia krwi, tachykardia, podwyższony CVP, przepełnione żyły szyjne) – natychmiastowa interwencja chirurgiczna.

Obecność linii tętniczej umożliwia stały pomiar ciśnienia krwi metodą bezpośrednią (a także obserwację wykresu ciśnienia) w celu natychmiastowego zaobserwowania zaburzeń oraz pobieranie krwi tętniczej do badania gazometrycznego. Stała obserwacja zapisu EKG na kardiomonitorze pozwala wcześnie rozpoznać zaburzenia rytmu serca i jest pomocna przy rozpoznaniu tamponady serca, co umożliwia podjęcie adekwatnego leczenia.

Monitorowanie układu oddechowego:

• obserwacja pacjenta w kierunku objawów odmy opłucnowej (uciskający ból w klatce piersiowej, duszność, tachykardia, bladość powłok skórnych, nadmierna potliwość, pogłębiające się ogólne osłabienie, sinica, zaburzenia stanu świadomości, utrata przytomności),

• monitorowanie saturacji, pobieranie krwi na badanie gazometryczne,

• przy podejrzeniu odmy – wykonanie RTG klatki piersiowej,

• w przypadku wystąpienia odmy:

– sztuczna wentylacja – asystowanie przy intubacji, ocena pracy respiratora, skuteczności wentylacji, toaleta drzewa oskrzelowego, pobieranie krwi tętniczej do badania gazometrycznego,

– asystowanie lekarzowi przy zakładaniu drenu do jamy opłucnej, obserwacja funkcjonowania drenażu,

– obserwacja pacjenta w kierunku objawów zawału płuca i uszkodzenia tętnicy płucnej (nagły, silny ból w klatce piersiowej, duszność, tachypnoë, zaburzenia świadomości, utrata przytomności, tachykardia, hipotonia, kaszel z krwistą wydzieliną); w przypadku wystąpienia powyższych powikłań – natychmiastowa interwencja chirurgiczna.

Odma opłucnowa może być spowodowana nakłuciem osklepka opłucnej podczas kaniulacji żyły centralnej.

Zawał płuca występuje w około 1,3% przypadków, a uszkodzenie ściany tętnicy płucnej wymagające leczenia operacyjnego z otwarciem klatki piersiowej u około 0,2% chorych z cewnikiem Swana-Ganza. Obserwacja objawów ze strony układu oddechowego pozwala na wczesne wykrycie powikłań i podjęcie natychmiastowej interwencji.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB ROZWIĄZANIA

Opisane poniżej trudności mogą się pojawić w trakcie zakładania cewnika Swana-Ganza i są rozwiązywane przez lekarza (pielęgniarka asystuje).

MOŻLIWE TRUDNOŚCI

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Trudności z wprowadzeniem cewnika do prawej komory.

Napełnienie balonika jałowym roztworem płynu (np. wodą destylowaną), ułożenie chorego na lewym boku.

Problem może być spowodowany niedomykalnością zastawki trójdzielnej lub niewydolnością prawokomorową. Podanie płynu do balonika zwiększa jego wagę, ułożenie na lewym boku pomaga wprowadzić cewnik do prawej komory.

Niemożność wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej.

Wycofanie cewnika do żyły głównej górnej, a następnie powolne i płynne wprowadzanie, bez gwałtownych ruchów cewnikiem.

Trudność jest spowodowana zagięciem cewnika wewnątrz prawej komory i pojawia się częściej u chorych z nadciśnieniem płucnym. Wycofanie cewnika i ponowne wprowadzanie umożliwia cewnikowi dryfowanie zgodnie z prądem krwi i dotarcie do krążenia płucnego.

Niemożność pomiaru ciśnienia zaklinowania, pomimo prawidłowej techniki wprowadzania cewnika.

Przyjęcie ciśnienia rozkurczowego w tętnicy płucnej za równoważne ciśnieniu zaklinowania.

Problem może być spowodowany niesymetrycznym wypełnieniem się balonika, choć w większości przypadków przyczyna jest nieznana. Ciśnienie rozkurczowe w tętnicy płucnej jest równe PCWP u większości chorych, z wyjątkiem pacjentów z nadciśnieniem płucnym.

Zaburzenia rytmu serca.

Monitorowanie EKG: w przypadku łagodnych zaburzeń – brak interwencji; przy całkowitym bloku serca – natychmiastowe wycofanie cewnika, w razie potrzeby – zewnętrzna stymulacja serca; przy długotrwałym bloku – stymulacja endokawitarna.

Większość zaburzeń rytmu serca podczas wprowadzania cewnika Swana-Ganza ma łagodny, przemijający charakter. Opisane postępowanie przy bloku serca jest sprawdzoną metodą postępowania.

2.3.2. POMIAR POJEMNOŚCI MINUTOWEJ SERCA (RZUTU SERCA)

W prawidłowym sercu u osób dorosłych objętość krwi pompowanej do aorty w jednym cyklu pracy serca wynosi 70–80 ml i jest określana jako objętość wyrzutowa. Objętość krwi w lewej komorze pod koniec fazy rozkurczu (objętość późnorozkurczowa) wynosi 110–120 ml, a pod koniec skurczu (objętość końcowoskurczowa) – 40–50 ml.

Ważnym z punktu widzenia klinicznego wskaźnikiem jest tzw. frakcja wyrzutowa lewej komory, obliczana według wzoru: objętość wyrzutowa/objętość końcoworozkurczowa × 100%.

Innym użytecznym wskaźnikiem jest pojemność minutowa serca (rzut serca) (CO – cardiac output). Jest to ilość krwi, jaką serce przepompowuje w ciągu minuty. Prawidłowa pojemność minutowa serca u osób dorosłych wynosi 4–5 litrów/minutę, a w czasie wysiłku może się zwiększać nawet do 20–25 litrów/minutę. Pojemność minutowa zależy od objętości wyrzutowej, która z kolei zależy od kurczliwości mięśnia sercowego i obciążenia następczego (tj. oporu obwodowego), a także od częstotliwości rytmu serca.

Parametry hemodynamiczne, w tym rzut serca, zwykle przelicza się na m² powierzchni ciała. Wskaźnik (indeks) sercowy (CI – cardiac index) oblicza się, dzieląc rzut serca (CO) przez powierzchnię ciała (BSA – body surface area). Prawidłowy indeks sercowy u osób dorosłych wynosi 2,4–4 litry/minutę/m². Rzut serca jest:

• zmniejszony we wstrząsie kardiogennym i rozwiniętym wstrząsie hipowolemicznym,

• zwykle zwiększony w początkowej fazie wstrząsu hipowolemicznego, we wstrząsie septycznym i anafilaktycznym,

• zwiększony w stanach krążenia hiperkinetycznego (np. niedokrwistość, nadczynność tarczycy, gorączka/hipertermia, marskość wątroby).

Pomiar pojemności minutowej serca (rzutu serca) może być przeprowadzony różnymi metodami, np.: metodą przerywanej termodylucji z użyciem cewnika Swana-Ganza, termodylucji przezpłucnej, dylucji wskaźnika, analizy fali tętna, analizy konturu pulsu, ultrasonografii dopplerowskiej oraz bioimpendancji elektrycznej klatki piersiowej lub całego ciała. Różnią się one stopniem inwazyjności, dokładnością pomiarów i możliwością oznaczenia poszczególnych parametrów hemodynamicznych.

Poniżej przedstawiono klasyczną metodę inwazyjną z użyciem cewnika Swana-Ganza.

Wskazania: trudności diagnostyczne oraz konieczność monitorowania leczenia chorych we wstrząsie, z niewydolnością serca (jako metoda wspomagająca decyzje terapeutyczne).

Przeciwwskazania dotyczą cewnikowania żył centralnych i prawych jam serca oraz inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (patrz rozdz. 2.1).

Przygotowanie pacjenta i sprzętu opisano w rozdziale 2.3.1. Obejmuje ono założenie cewnika Swana-Ganza do tętnicy płucnej.

OPIS PROCEDURY

Metoda termodylucji wykorzystuje zmiany temperatury jako podstawowy wskaźnik rzutu serca. Płyn (0,9% NaCl) o znanej temperaturze (pokojowej lub niższej) i objętości (20 ml) podaje się przez kanał proksymalny. Zimny płyn, mieszając się z krwią, powoduje jej oziębienie. Na końcu cewnika Swana-Ganza umieszczonego w tętnicy płucnej znajduje się termistor, który mierzy temperaturę krwi. Zmiany temperatury w miarę upływu czasu są rejestrowane w postaci krzywej. Na tej podstawie jest obliczany rzut serca. Powinno się wykonać serię 5 pomiarów. Skrajne wartości należy odrzucić, a z pozostałych obliczyć średnią arytmetyczną.

Rozwój technologiczny doprowadził do pojawienia się wielofunkcyjnych cewników Swana-Ganza umożliwiających:

• prowadzenie stymulacji przezżylnej,

• ciągłe monitorowanie krwi żylnej mieszanej (SvO₂),

• pomiar frakcji wyrzutowej prawej komory (z szybko reagującym termistorem),

• ciągły pomiar rzutu serca (w którym zmiany temperatury krwi wywołuje wbudowany element grzewczy, a nie podawanie chłodnego roztworu).

Pomiary przy użyciu cewnika Swana-Ganza są nadal złotym standardem. Metoda ta jest jednak obecnie zastępowana mniej inwazyjnymi lub nieinwazyjnymi technikami monitorowania hemodynamicznego. Coraz bardziej rozpowszechnione na oddziałach intensywnej terapii i blokach operacyjnych są:

1. Techniki małoinwazyjne:

• PICCO – wykorzystuje technikę termodylucji przezpłucnej oraz ciągłą analizę fali tętna (pulse contour),

• LIDCO – wykorzystuje termodylucję z użyciem znacznika – chlorku litu oraz ciągłą analizę fali tętna (pulse power),

• FloTracVigileo – rzut serca jest oznaczany przez analizę różnicy między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym (ciśnienie tętna) i wykorzystanie algorytmu APCO (arterial pressure-based cardiac output).

2. Techniki nieinwazyjne:

• ultrasonografia dopplerowska przezprzełykowa – efekt Dopplera pozwala na pomiar prędkości przepływu krwi w aorcie piersiowej; używana jest do zobrazowania trendu zmian rzutu serca,

• NICO – ma zastosowanie u chorych wentylowanych mechanicznie; do pomiaru rzutu serca wykorzystuje się zasadę Ficka dla CO₂, czyli zależność wydalanego CO₂ od objętości krwi pompowanej przez serce,

• NICOMO – wykorzystuje pomiar bioimpedancji elektrycznej klatki piersiowej.

Szczegółowy opis wymienionych technik przekracza zakres niniejszego opracowania. Przykładowo technika PiCCO łączy funkcję ciągłego monitorowania rzutu serca z wykorzystaniem analizy konturów fali tętna oraz okresowego pomiaru metodą termodylucji przezpłucnej. Wymaga zazwyczaj wprowadzenia cewnika termodylucyjnego przez tętnicę udową lub pachową zamiast standardowej linii tętniczej. Ponadto konieczna jest kaniulacja żyły centralnej (m.in. do wstrzykiwania zimnego roztworu termodylucyjnego).

Technika PiCCO umożliwia pomiar następujących parametrów:

• pojemność minutowa serca (CO),

• częstość akcji serca (HR),

• średnie ciśnienie tętnicze (MAP),

• saturacja krwi żylnej centralnej (ScvO₂),

• wskaźnik sercowy (CI),

• objętość wyrzutowa lewej komory (LVSV),

• wskaźnik objętości wyrzutowej (SVI),

• naczyniowy opór obwodowy (SVR),

• wskaźnik naczyniowego oporu obwodowego (SVRI),

• zmienność objętości wyrzutowej (SVV),

• zmienność ciśnienia pulsu (PPV),

• wskaźnik funkcji serca (CFI),

• całkowita frakcja wyrzutowa lewej komory (GEF),

• całkowita objętość końcoworozkurczowa lewej komory (GEDV),

• wewnątrzklatkowa objętość krwi (ITBV),

• objętość pozanaczyniowego płynu płucnego (EVLW),

• wskaźnik przepuszczalności naczyń płucnych (PVPI).

W technice LIDCO pomiar pojemności minutowej serca uzyskuje się metodą dylucji chlorku litu, podawanego do żyły centralnej lub obwodowej, a stężenie litu w powracającej krwi tętniczej mierzy się przez specjalny czujnik dołączony do linii tętniczej. Metoda ta pozwala na ciągły pomiar rzutu serca oraz innych parametrów, podobnych jak w technologii PiCCO.

Zastosowanie techniki Flo Trac Vigileo wymaga kaniulacji żyły centralnej i tętnicy obwodowej. Konieczne jest również założenie specjalnego czujnika Flo Trac, umożliwiającego uzyskanie sygnału ciśnienia tętniczego o wysokiej dokładności, a także podłączenie monitora Vigileo w celu obliczenia objętości wyrzutowej serca i innych parametrów.

Pacjenci monitorowani za pomocą opisanych metod wymagają ciągłej kontroli parametrów sercowo-naczyniowych, prowadzenia bilansu płynów, systematycznego dokumentowania wyników pomiarów oraz pielęgnacji dostępów naczyniowych.

Zaletą opisanych metod monitorowania rzutu serca opartych na analizach fali tętna jest pomiar parametrów hemodynamicznych w sposób mniej inwazyjny w porównaniu z pomiarami przy użyciu cewnika tętnicy płucnej. Mimo wielu korzyści z ich zastosowania i ciągłego ulepszania wymagają one badań prospektywnych w celu potwierdzenia przydatności klinicznej.

2.4. PULSOKSYMETRIA I KAPNOMETRIA
Katarzyna Wojnar-Gruszka

2.4.1. PULSOKSYMETRIA

Pulsoksymetria to nieinwazyjna, przezskórna i powszechnie dostępna metoda jednoczesnego pomiaru tętna i saturacji krwi. Pierwsza składowa pomiaru, czyli częstość tętna obwodowego (PR – pulse rate), wyrażona jest za pomocą krzywej pletyzmograficznej. Pletyzmografia optyczna pozwala na obliczenie częstości pracy serca i stworzenie graficznego obrazu fali tętna. Druga składowa pomiaru, tj. saturacja krwi, może być mierzona na dwa sposoby: z zastosowaniem pulsoksymetru lub po pobraniu próbki krwi tętniczej od pacjenta do badania gazometrycznego.

Dodatkowo saturację krwi można podzielić na częściową i całkowitą, co jest uwarunkowane sposobem pomiaru. Częściowa saturacja krwi mierzona jest z wykorzystaniem pulsoksymetru, natomiast wynik całkowitej saturacji krwi można uzyskać w toku analizy próbki krwi tętniczej w badaniu gazometrycznym.

Saturację krwi mierzoną metodą pulsoksymetrii oznacza się symbolami SpO₂, psO₂ lub SO₂, a wynik procentowy uzyskiwany jest za pomocą pulsoksymetru założonego najczęściej na palcu lub płatku ucha u dorosłych, a u dzieci i noworodków stosowany jest dodatkowo na dłoni, palcu stopy, stopie lub ramieniu. W analizie SpO₂ ocenia się stosunek hemoglobiny utlenowanej (O₂Hb) do sumy hemoglobiny utlenowanej (O₂Hb) i zredukowanej (deoksyhemoglobiny – DeoksyHb, hemoglobiny odtlenowanej) (ryc. 2.1).

Rycina 2.1. Częściowa saturacja krwi [Hasan, 2013; Larsen, 2013; Marino, 2017].

W przypadku saturacji krwi całkowitej, określanej symbolami SaO₂ lub sO₂, wyliczeniu podlega stosunek hemoglobiny utlenowanej (O₂Hb) do sumy hemoglobiny utlenowanej (O₂Hb), hemoglobiny zredukowanej (DeoksyHb), karboksyhemoglobiny (COHb) i methemoglobiny (metHb). Inaczej mówiąc, saturacja krwi tętniczej to zawartość utlenowanej hemoglobiny w całkowitej zawartości hemoglobiny we krwi (ryc. 2.2).

Rycina 2.2. Całkowita saturacja krwi [Hasan, 2013; Larsen, 2013; Marino, 2017].

Obecnie stosowane są dwa typy pulsoksymetrów:

• transmisyjne – powszechnie stosowane, z dwoma diodami emitującymi światło LED i fotodetektorem umieszczonym po drugiej stronie płatka ucha (najkrótszy czas reakcji), palcu lub paluchu (najdłuższy pomiar),

• odbiciowe – rzadziej stosowane; zasada działania: fala świetlna LED odbija się od powierzchni (np. kości), powtórnie przechodzi przez tkankę i pada na fotodetektor przylegający do LED.

Metoda pulsoksymetrii opiera się na zasadach spektrofotometrii (prawo Beera-Lamberta), co oznacza, że środowiskiem absorbującym światło są hemoglobina utlenowana i zredukowana (odtlenowana). Ze względu na absorpcję światła o różnych długościach fal do pomiaru wykorzystywane są dwie diody:

• pierwsza emituje światło czerwone – fale krótsze, lepiej pochłaniane przez hemoglobinę utlenowaną,

• druga emituje światło podczerwone – fale dłuższe, wybiórczo pochłaniane przez hemoglobinę zredukowaną (odtlenowaną).

W celu odróżnienia absorbancji światła przez krew tętniczą, żylną i otaczające tkanki zastosowano fotodiody o bardzo szybkiej emisji światła (kilkaset razy na sekundę).

Dokładność oksymetrów wynosi 2–3% (tj. u pacjenta z SpO₂ wynoszącym 97% rzeczywisty wynik pomiaru może mieścić się w przedziale 94–100%). Należy unikać 100% saturacji krwi u chorych wentylowanych mechanicznie, gdyż zwiększa to ryzyko powikłań z powodu nadmiaru tlenu we krwi i z czasem może mieć wpływ na pogorszenie parametrów wentylacji.

Prawidłowy wynik saturacji krwi wynosi 95–98% (u osób > 70. roku życia 94–97/98%), natomiast w trakcie tlenoterapii może sięgać 99–100%. U chorych z POChP wynik pomiaru może być znacznie niższy (należy wziąć pod uwagę wcześniejsze pomiary), ale najczęściej mieści się w granicach 89–94%. Wynik saturacji krwi (SpO₂) < 90% odpowiada wartości PaO₂ < 60 mm Hg i jest jednym ze wskazań do mechanicznej wentylacji (konieczna ocena innych parametrów).

Celem pomiaru jest ocena wartości i graficzna rejestracja saturacji krwi (SpO₂) oraz ocena częstości tętna (w zależności od modelu czujnika).

Wskazania do pomiaru obejmują monitorowanie utlenowania pacjenta w przebiegu:

• niewydolności oddechowej (leczonej i fazie diagnostyki),

• w trakcie i po znieczuleniu,

• w trakcie terapii tlenem,

• resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Wiarygodność pomiaru saturacji krwi może być zmniejszona w następujących sytuacjach klinicznych:

• niskie ciśnienie tętnicze krwi (niskie CTK),

• mały rzut serca (mały CO),

• obkurczenie łożyska naczyniowego lub stosowanie leków naczynioskurczowych,

• choroby naczyń obwodowych, np. twardzina układowa,

• złe przyleganie czujnika do skóry.

Na wiarygodność pomiaru (zmniejszenie wartości SpO₂) wpływają również inne czynniki, takie jak:

• bardzo ciemne zabarwienie skóry,

• zakłócenia optyczne, ostre światło skierowane na czujnik pulsoksymetru,

• lakier do paznokci, szczególnie w kolorze czarnym, granatowym i zielonym, oraz sztuczne paznokcie.

Zawyżenie wyniku pomiaru saturacji obserwuje się w przypadku obecności we krwi hemoglobiny tlenkowęglowej (zatrucie tlenkiem węgla) lub methemoglobiny (przyczyny wrodzone lub nabyte). Obie te patologiczne postacie hemoglobiny mają podobne właściwości optyczne jak oksyhemoglobina.

Przygotowanie sprzętu: do wykonania procedury potrzebny jest pulsoksymetr.

Przygotowanie pacjenta:

• zapoznanie się ze zleceniem, sprawdzenie tożsamości pacjenta,

• poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu pomiaru przed wykonaniem procedury, uzyskanie zgody, jeśli jest to możliwe,

• przygotowanie niezbędnego sprzętu,

• w miarę możliwości usunięcie lakieru z paznokci,

• jeśli stan pacjenta na to pozwala, zachęcanie go do spokojnego oddychania i nieporuszania ręką,

• obserwacja, pomiar i dokumentacja pozostałych parametrów krążeniowo-oddechowych (np. liczba oddechów, ciśnienie tętnicze krwi, tętno).

PROCEDURA/CZYNNOŚĆ MEDYCZNA Z UZASADNIENIEM

DZIAŁANIE

UZASADNIENIE

Higieniczne umycie rąk.

Profilaktyka zakażeń szpitalnych.

Założenie czujnika we właściwym miejscu – płatek ucha, palce rąk, paluch, skrzydełka nosa lub czoło.

Prawidłowe położenie umożliwia wiarygodny pomiar.

Kontrola zakresu ustawionego alarmu z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta.

Pozwala na wczesne wykrycie zaburzeń.

Zmiana miejsca założenia pulsoksymetru kilka razy na dobę.

Zapobieganie powikłaniom wynikającym z ucisku.

Obserwacja, monitorowanie i dokumentowanie wyniku pomiaru.

Pozwala na ocenę parametru w miarę upływu czasu oraz wczesne wykrycie zaburzeń i możliwych powikłań.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

Problemy wynikające z pomiaru oksygenacji związane są głównie z błędami technicznymi i stanem klinicznym pacjenta. Najistotniejsze z nich przedstawiono poniżej.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Zsuwanie się czujnika.

Poprawa umocowania (detektora/kończyny), zmiana położenia czujnika.

Potencjalne przyczyny trudności to źle dobrane miejsce pomiaru i nieprawidłowe umocowanie czujnika. Czujnik powinien być umocowany w miejscu pomiaru w sposób pewny i stabilny, ale niezbyt ciasno, bez stosowania dodatkowych opasek.

Na wiarygodność pomiaru mogą negatywnie wpływać takie czynniki, jak:

• obecność lakieru na paznokciach,

• artefakty ruchowe,

• stan kliniczny pacjenta (patrz niżej: „Możliwe ograniczenia i czynniki mające wpływ na wiarygodność pomiaru”).

Zmiana sposobu pomiaru, tj. nad boczną krawędzią palca, zmycie lakieru.

Ustabilizowanie miejsca pomiaru.

Okresowo porównywać odczyt pulsoksymetrii z wynikami badania gazometrycznego krwi tętniczej (gazometria).

Weryfikacja wyniku pomiaru przez porównanie z wynikiem badania gazometrycznego stanowi pewny sposób oceny wiarygodności pomiaru saturacji krwi.

Zmiany skórne na skutek ucisku w jednym miejscu.

Zmiana położenia czujnika, pielęgnacja miejsca narażonego.

Zapobieganie powikłaniom z ucisku.

Nieprawidłowo (fałszywie) niski wynik pomiaru.

Kontrola poprawności działania (zamoczenie, mechaniczne uszkodzenie, zagięcie) lub zmiana miejsca położenia czujnika; zmycie lakieru na paznokciach lub pomiar boczny; ocieplenie miejsca pomiaru, unikanie miejsc z obrzękiem i pomiaru na tej kończynie co mankiet do pomiaru NIBP. Ocena krzywej amplitudy tętna.

Potencjalne przyczyny zaniżania wyniku pomiaru saturacji krwi to: poruszanie się chorego, zmiany na paznokciach, ciemny lakier (fałszywie niski wynik o 3–6%) lub grzybica, zaburzenia perfuzji tkankowej (patrz: niżej „Możliwe ograniczenia i czynniki mające wpływ na wiarygodność pomiaru”).

Nieprawidłowo wysoki wynik pomiaru lub wynik fałszywie prawidłowy.

Obecność we krwi hemoglobiny tlenkowęglowej lub wysokich stężeń methemoglobiny (mają podobne właściwości optyczne jak oksyhemoglobina).

Obecność hemoglobiny tlenkowęglowej i methemoglobiny (niektóre leki, np. nitroprusydek sodu) daje błędny odczyt – wynik fałszywie prawidłowy (wysoki).

Możliwe ograniczenia i czynniki mające wpływ na wiarygodność pomiaru saturacji krwi za pomocą pulsoksymetrii:

• wynik SpO₂ wymaga okresowej weryfikacji w oparciu o stężenie PaO₂ w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej; wynika to z faktu, że pomiar SpO₂ dostarcza informacji o wysyceniu krwi tlenem, a nie aktualnym ciśnieniu parcjalnym tlenu we krwi; ponieważ górna część krzywej dysocjacji hemoglobiny jest stosunkowo płaska, możliwe obniżenie PaO₂ może nie spowodować spadku SpO₂ we wczesnej fazie niewydolności oddychania przy istniejącej i pogłębiającej się hipoksemii; obniżenie PaO₂ do opadającej części krzywej powoduje gwałtowny spadek saturacji i grozi ciężką hipoksemią,

• pomiar SpO₂ nie dostarcza informacji na temat stężenia PaCO₂, w związku z czym ocena skuteczności wentylacji jedynie na podstwie częściowej saturacji staje się niemożliwa,

• pomiar saturacji może być niewiarygodny przy ciężkiej hipoksemii (zaproponowano przyjęcie wartości SpO₂ = 80% jako wartości granicznej, poniżej której wynik pomiaru zmienia się w wątpliwy),

• przy niestablinym stanie hemodynamicznym możliwe jest opóźnienie prezentacji zmian wysycenia krwi O₂ w stosunku do czasu wykrycia tych zmian przez pulsoksymetr (uśrednienie sygnału trwa kilka sekund),

• źle dobrany (zbyt duży) lub źle umocowany czujnik może powodować artefakty i zakłócać pomiar z powodu wpadania światła diody lub światła z otoczenia bezpośrednio do fotodetektora z ominięciem tkanek,

• pomiar SpO₂ może być niewiarygodny w przypadku zaburzeń perfuzji tętniczej, spowodowanych przez skurcz naczyń, spadek ciśnienia tętniczego krwi, obrzęk, wypełnienie mankietu do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia (NIBP – non invasive blood pressure) na tej samej kończynie co pulsoksymetr, czego efektem jest wzmocnienie sygnału służącego wykrywaniu tętna z jednoczesną możliwością wzmocnienia zakłóceń z otoczenia,

• ruchy pacjenta, drżenia i drgawki zaburzają pomiar i mogą wpływać na jego wiarygodność,

• wynik SpO₂ jest najczęściej niewiarygodny, jeśli częstotliwość tętna zmierzona przez pulsoksymetr nie odpowiada palpacyjnej ocenie tętna; niektóre modele pulsoksymetrów wyświetlają falę pletyzmograficzną, która w warunkach prawidłowych powinna wyglądać jak krzywa tętna tętniczego,

• interferencje z otoczeniem, np. obecność telefonów komórkowych, źródeł promieniowania elektromagnetycznego, elektrokoagulacji, światła fluoroscencyjnego lub podczerwonego, mogą skutkować błędnym wynikiem oksymetrii,

• pigmentacja skóry zależna od rasy może zaniżać wynik pomiaru (nawet o 4%).

Wpływ niedokrwistości na wynik pomiaru ma znaczenie jedynie przy bardzo niskich wartościach hemoglobiny (< 5 g/dl) i jest obserwowany przy saturacji < 80%.

2.4.2. KAPNOMETRIA

Kapnometria, czyli pomiar końcowowydechowego stężenia CO₂ (EtCO₂ – end tidal carbon dioxide, inne nazwy wskaźnika to, np. petCO₂, PETCO₂, PECO₂), stanowi nieodłączny aspekt monitorowania wydolności oddechowej pacjenta na oddziałach intensywnej terapii, bloku operacyjnym i w medycynie ratunkowej. W tym celu wykorzystuje się:

• samodzielne kapnografy (stacjonarne, przenośne), które pozwalają na pomiar EtCO₂ oraz częstości oddechów (RR – respiratory rate) z prezentacją kapnograficzną,

• samodzielne kapnometry z możliwością pomiaru EtCO₂ oraz liczby oddechów (RR) bez obrazowania graficznego,

• moduły jedno- lub wielorazowego użytku instalowane w monitorach, defibrylatorach, respiratorach i aparatach do znieczulenia, które wykorzystują jedną z dwóch metod pomiaru CO₂:

· w strumieniu głównym – adaptery montowane w układzie pacjenta,

· w strumieniu bocznym – z wykorzystaniem linii próbkującej.

Niektóre z detektorów jednorazowych umożliwiają wizualizację stężenia CO₂ przez zmianę koloru widoczną na obudowie. Należy zwrócić uwagę, że stężenie dwutlenku węgla w powietrzu końcowowydechowym w przypadku występowania choroby płuc nie jest współmierne do wartości CO₂ we krwi tętniczej (PaCO₂). W niezmienionych chorobowo płucach wartości te są bardzo zbliżone.

Kapnometria jest pomiarem stężenia CO₂ w wydychanym powietrzu, natomiast ciągła prezentacja graficzna narastającego i opadającego pomiaru (cykl oddechowy) wraz z wyświetlaną wartością liczbową są określane jako kapnografia.

Wykres pojedynczego zapisu kapnograficznego obejmuje następujące odcinki (ryc. 2.3):

• linia zerowa – odcinek A–B,

• wzrost CO₂ po rozpoczęciu wydechu – odcinek B–C,

Rycina 2.3. Fazy zapisu kapnograficznego [Larsen, 2013].

• kontynuacja wydechu (plateau) – odcinek C–D,

• punkt końcowowydechowy (końcowowydechowe stężenie CO₂) – punkt D,

• gwałtowny spadek CO₂ po rozpoczęciu wdechu – odcinek D–E.

Celem pomiaru jest ocena wentylacji płuc w sposób liczbowy i graficzny na podstawie próbki powietrza wydychanego (stężenie końcowowydechowe). Norma pomiaru to 35–45 mm Hg.

Wskazania:

• potwierdzenie intubacji drzewa oskrzelowego/tchawicy (szczególnie po trudnej intubacji),

• monitorowanie wentylacji mechanicznej,

• wykładnik jakości uciśnięć klatki piersiowej podczas RKO,

• wczesna ocena powrotu hemodynamiki podczas resuscytacji,

• pomoc w różnicowaniu zastoinowej niewydolności krążenia i skurczu oskrzeli.

Przeciwwskazania obejmują głównie brak wskazań wentylacyjnych, hemodynamicznych i metabolicznych do pomiaru.

Przygotowanie sprzętu:

• czujnik do pomiaru kapnometrii,

• kapnograf (u chorych wentylowanych wykres jest widoczny na kardiomonitorze),

• rękawice diagnostyczne.

Przygotowanie pacjenta:

• zapoznanie się ze zleceniem, sprawdzenie tożsamości pacjenta,

• poinformowanie chorego o celu i przebiegu przed wykonaniem procedury, uzyskanie zgody, jeśli stan chorego na to pozwala,

• przygotowanie niezbędnego sprzętu,

• zachęcanie chorego do spokojnego oddychania i zgłaszania niepokojących objawów,

• kontrola i dokumentacja parametrów krążeniowo-oddechowych.

PROCEDURA/CZYNNOŚĆ MEDYCZNA Z UZASADNIENIEM

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Higieniczne umycie rąk, założenie rękawic.

Profilaktyka zakażeń szpitalnych.

Chory wentylowany mechanicznie: podłączenie czujnika w zależności od modelu (np. pomiędzy zaworem do pomiaru PETCO₂ w jednorazowym filtrze HME a kardiomonitorem).

Jest warunkiem przeprowadzenia pomiaru u chorego wentylowanego mechanicznie.

Konfiguracja parametru przez jego zaznaczenie (możliwe różne nazwy wskaźnika, np. PETCO₂, PECO₂, EtCO₂ lub etCO₂; często monitory same wykonują pomiar bez potrzeby jego konfigurowania) wraz z jego graficzną prezentacją (kapnografia) i z ustawieniem zakresu alarmów na monitorze, jeżeli są odmienne od fabrycznie zaprogramowanych.

Umożliwia wyświetlenie parametru na ekranie głównym z możliwością graficznego zapisu i sygnalizacji alarmowej w sytuacji przekroczenia dopuszczalnych wartości.

Kontrola szczelności mankietu uszczelniającego rurkę oraz połączenia z obwodem oddechowym pacjenta i rurką dotchawiczą.

Brak szczelności zaburza pomiar (patrz niżej).

Obserwacja, monitorowanie i dokumentowanie parametrów oddechowych i krążeniowych pacjenta.

Pozwala na ocenę skuteczności leczenia w miarę upływu czasu oraz wczesne wykrycie zaburzeń i powikłań.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

Możliwe problemy wynikają głównie ze stanu klinicznego pacjenta, sposobu wykonywania czynności medycznych, pielęgnacyjnych i samego opomiarowania.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

DZIAŁANIA

UZASADNIENIE

Wzrost EtCO₂ ponad normę dla pacjenta.

Monitorowanie temperatury ciała, CTK (ciśnienie tętnicze krwi), CO (cardiac output, rzut serca), liczby oddechów, kontrola drożności dróg oddechowych, kontrola układu/obwodu respiratora pod kątem przecieków (prawidłowego działania zastawek), źródła gazów (niewystarczający dopływ).

Potencjalne przyczyny wzrostu EtCO₂: gorączka, przegrzanie, wlew NaHCO₃, zwolnienie opaski uciskowej, wzrost CTK, wzrost CO, hipowentylacja, częściowa niedrożność dróg oddechowych, absorpcja CO₂ w przypadku odmy brzusznej.

Spadek EtCO₂ poniżej normy dla pacjenta.

Pomiar temperatury ciała, CTK, CO, liczby oddechów, kontrola szczelności mankietu rurki dotchawiczej, drożności dróg oddechowych, układu/obwodu respiratora pod kątem przecieku, rozłączenie układu/obwodu oddechowego respiratora.

Potencjalne przyczyny zmniejszenia EtCO₂ to: przeciek wokół mankietu rurki dotchawiczej, hipotermia, hipowolemia, narastający wstrząs, skrajna niedoczynność tarczycy, przełom nerczycowy, zatorowość płucna, hiperwentylacja, intubacja przełyku, całkowita lub częściowa niedrożność dróg oddechowych, bezdech, niska jakość uciśnięć klatki piersiowej w trakcie RKO.

Wartość EtCO₂ równa 0.

Ocena parametrów krążeniowo-oddechowych, kontrola łączeń rurki i respiratora, kontrola sprawności opomiarowania.

Potencjalne przyczyny: zatrzymanie krążenia, rozłączenie rurki dotchawiczej, rozłączenie układu oddechowego, nieplanowana ekstubacja, intubacja przełyku, awaria respiratora lub kapnografu, zator płucny.

Powszechna dostępność, prosta obsługa, niskie koszty, niewielka przestrzeń martwa oraz bezinwazyjność stanowią o zaletach tego pomiaru.

2.5. RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA
Ewa Kawalec-Kajstura

Równowaga kwasowo-zasadowa (RKZ) to stan, w którym zachowany jest swoisty stosunek pomiędzy stężeniem zawartych w płynach ustrojowych anionów i kationów (izojonia), warunkujący odpowiednie pH i prawidłowy przebieg procesów życiowych (homeostaza). Jednym z głównych warunków utrzymania homeostazy ogólnoustrojowej oraz prawidłowego funkcjonowania organizmu i przebiegu procesów życiowych, głównie enzymatycznych związanych z wytwarzaniem związków wysokoenergetycznych, jest utrzymanie stałego stężenia jonów wodorowych [H⁺] w płynach ustrojowych (izohydria). Z uwagi na bardzo małe ich stężenie w płynach ustrojowych (około milion razy mniejsze niż stężenie jonów głównych – sodu i chlorków) do ich wyrażenia wykorzystywana jest skala logarytmiczna (pH-metryczna). Wartość pH jest ujemnym logarytmem dziesiętnym ze stężenia jonów wodorowych, co wyraża wzór: pH = –log [H⁺]. W warunkach fizjologicznych pH osocza wynosi średnio 7,40, co odpowiada stężeniu jonów H⁺ = 40 nmol/litr.

Zaburzenia kwasowo-zasadowe przebiegają głównie ze zmianą stężenia jonów H⁺ i odpowiadającą im zmianą pH krwi.

Korzystając ze skali pH-metrycznej, należy pamiętać, że pH nie ma bezpośredniego związku z zachodzącymi w organizmie procesami biochemicznymi i fizjologicznymi; jego wartość zmienia się w sposób nieliniowy w kierunku przeciwnym do zmiany stężenia [H⁺] i nawet niewielkie przesunięcie wartości pH jest równoznaczne z istotną zmianą całkowitego stężenia [H⁺]. Dlatego zasadne jest podawanie stężenia jonów H⁺ zarówno za pomocą wartości pH, jak i w nmol/litr.

W warunkach prawidłowych stężenie [H⁺] w płynach ustrojowych zmienia się tylko w niewielkim zakresie. W utrzymaniu izohydrii biorą udział takie elementy, jak: układy buforowe krwi i tkanek, płuca, nerki, wątroba, układ kostny i przewód pokarmowy.

Bufory są roztworami słabych kwasów i ich anionów lub słabych zasad i ich kationów. Roztwory buforowe mają zdolność wiązania dodanych do nich jonów H⁺, natomiast dodanie do nich zasady powoduje uwolnienie jonów H⁺, zapobiegając tym samym nagłym zmianom stężenia H⁺ w płynach ustrojowych. Najważniejszymi buforami biorącymi udział w kształtowaniu się stężenia jonów H⁺ we krwi są układy buforowe krwi – bufor kwas węglowy-wodorowęglany (H₂CO₃/\mathrm{HCO_{3}^{-}}) i bufor hemoglobinianowy (HHb/HHbO₂). Układy buforowe surowicy krwi (białczanowy i fosforanowy) w mniejszym stopniu wpływają na całkowitą pojemność buforującą krwi.

Proces buforowania i wartość pH krwi można przedstawić za pomocą równania Hendersona-Hasselbalcha:

pH = 6,1 + log [\mathrm{HCO_{3}^{-}}]/pCO₂ × 0,3

Z powyższego wzoru wynika, że zmiany pH krwi zależne są w równym stopniu od komponenty nieoddechowej (stężenia \mathrm{HCO_{3}^{-}}) i komponenty oddechowej, czyli ciśnienia cząstkowego (parcjalnego) CO₂ (pCO₂). W praktyce oznacza to, że mimo istotnych zmian stężenia \mathrm{HCO_{3}^{-}} i pCO₂ pH krwi może pozostać względnie stałe, przy zachowanej stałej wartości ilorazu \mathrm{HCO_{3}^{-}}/pCO₂.

Udział płuc w regulacji gospodarki kwasowo-zasadowej polega na eliminacji z ustroju dwutlenku węgla i pobieraniu tlenu w procesie oddychania. Wpływ oddychania na stężenie jonów H⁺ w płynach ustrojowych można przedstawić za pomocą wzoru: CO₂ + H₂O ↔ H₂CO₃ ↔ H⁺ + \mathrm{HCO_{3}^{-}}. Układ oddechowy reaguje na zmianę stężenia H⁺ niemal natychmiast – w czasie zaledwie kilku minut.

Rola nerek w regulacji gospodarki kwasowo-zasadowej polega na regeneracji zużytego wodorowęglanu, resorpcji zwrotnej wodorowęglanów w kłębuszkach nerkowych oraz wytwarzaniu wodorowęglanu z kwasu cytrynowego i innych jego prekursorów. Regeneracja zużytego wodorowęglanu przebiega według równania: CO₂ + H₂O ↔ H₂CO₃ ↔ H⁺ + \mathrm{HCO_{3}^{-}}. Jednocześnie pod wpływem anhydrazy węglanowej, w komórkach cewek nerkowych następuje wydalanie jonów H⁺. W przypadku występowania zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej mechanizmy nerkowe wykształcają się w ciągu kilku godzin lub dni od chwili ich pojawienia się.

Wątroba jest źródłem równoważnikowych ilości \mathrm{NH_{4}^{+}} i \mathrm{HCO_{3}^{-}} powstałych w efekcie utleniania aminokwasów. Dodatkowo w wątrobie dochodzi do syntezy glukozy z kwasu mlekowego. Mechanizm ten ma istotne znaczenie w patomechanizmie kwasicy mleczanowej.

Układ kostny, będący magazynem zasad (węglan wapnia, hydroksyapatyt), odgrywa istotną rolę u chorych z przewlekłą kwasicą nieoddechową, u których zasady te mogą ulec uruchomieniu w efekcie długotrwałego obniżenia pH (przewlekłe kwasice).

Rola przewodu pokarmowego w kształtowaniu równowagi kwasowo-zasadowej uwidacznia się przede wszystkim w takich sytuacjach, jak utrata jonów H⁺ w następstwie wymiotów oraz \mathrm{HCO_{3}^{-}} wraz z sokami trawiennymi (przetoki pokarmowe) lub biegunką. Także kolonizacja jelita cienkiego beztlenową florą bakteryjną może wpływać na zwiększenie stężenia jonów H⁺ w płynach ustrojowych. Nie bez znaczenia dla RKZ jest także dieta bogata w potencjalne prekursory zasad (organiczne aniony \mathrm{HCO_{3}^{-}}, które mają istotny wpływ na nasilenie i przebieg przewlekłych kwasic (głównie u chorych z mocznicą).

2.5.1. PODZIAŁ ZABURZEŃ GOSPODARKI KWASOWO-ZASADOWEJ

Kwasica (acydemia) jest to stan związany ze wzrostem stężenia jonów H⁺ we krwi. Rozpoznaje się ją, gdy pH krwi < 7,36.

Zasadowica (alkalemia) jest to stan związany z obniżeniem stężenia jonów H⁺ we krwi. Rozpoznaje się ją, gdy pH krwi > 7,44.

Ze względu na pierwotną przyczynę zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej dzieli się na oddechowe i metaboliczne (lub nieoddechowe).

Gdy za zmianę stężenia jonów H⁺ i pH odpowiada zmiana w zakresie komponenty oddechowej (pCO₂), wówczas mamy do czynienia z oddechowymi zaburzeniami RKZ.

• Wzrost stężenia pCO₂ (zmiana pierwotna) = kwasica oddechowa → wzrost stężenia \mathrm{HCO_{3}^{-}} (reakcja wtórna). Kompensacja fizjologiczna polega na wiązaniu jonów H⁺ przez układy buforowe oraz zwiększonej nerkowej produkcji \mathrm{HCO_{3}^{-}}.

• Spadek stężenia pCO₂ (zmiana pierwotna) = zasadowica oddechowa → spadek stężenia \mathrm{HCO_{3}^{-}} (reakcja wtórna). Kompensacja fizjologiczna polega na zwiększonym wydalaniu \mathrm{HCO_{3}^{-}} z moczem oraz zmniejszeniu ich produkcji.

Gdy do zmiany stężenia jonów H⁺ i pH dochodzi w konsekwencji zmiany w zakresie komponenty metabolicznej \mathrm{HCO_{3}^{-}}, zaburzenie RKZ ma charakter metaboliczny.

• Wzrost stężenia \mathrm{HCO_{3}^{-}} (zmiana pierwotna) = zasadowica metaboliczna → wzrost stężenia pCO₂ (reakcja wtórna). Kompensacja fizjologiczna polega na uruchomieniu mechanizmu hipowentylacji, co doprowadza do zwiększenia pCO₂ do czasu normalizacji pH krwi.

• Spadek stężenia \mathrm{HCO_{3}^{-}} (zmiana pierwotna) = kwasica metaboliczna → spadek stężenia pCO₂ (reakcja wtórna). Kompensacja fizjologiczna polega na uruchomieniu mechanizmu hiperwentylacji, co doprowadza do zmniejszenia pCO₂ i normalizacji pH krwi.

Zaburzenia mieszane jest to zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej uwarunkowane zarówno zmianą pCO₂, jak i \mathrm{HCO_{3}^{-}}, przy czym zmiany w zakresie pCO₂ , jak i \mathrm{HCO_{3}^{-}} przebiegają zawsze w przeciwnych kierunkach.

Tabela 2.2. Podział zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej – opracowanie własne

TYP ZABURZENIA I DEFINICJA

PRZYCZYNY

OBJAWY I NASTĘPSTWA KLINICZNE

ODDECHOWE

Kwasica

Zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej o charakterze ostrym lub przewlekłym będące następstwem zwiększonej retencji CO₂ (hiperkapnii*) z towarzyszącą hipoksemią**

↑ pCO₂ i [H⁺]

↓ pH krwi

• Uszkodzenie nerwowej regulacji oddychania (choroby lub porażenie OUN wywołane przez leki narkotyczne, anestetyczne)

• Uszkodzenie nerwów motorycznych unerwiających mięśnie oddechowe lub nerwów obwodowych

• Schorzenia płuc lub opłucnej

• Ograniczona ruchomość klatki piersiowej (zmiany w zakresie kośćca, zaburzone funkcjonowanie mięśni oddechowych, otyłość)

• Niedostateczna wentylacja mechaniczna lub stosowanie mieszanin oddechowych o dużej zawartości CO₂

• Ostra lub przewlekła niewydolność serca

Objawy kliniczne są wynikiem powstałej hiperkapnii, często współistniejącą hipoksemią i prawokomorową niewydolnością serca. Mogą wystąpić:

• hipotonia z towarzyszącą wazodylatacją (poszerzeniem naczyń)

• objawy zmniejszonego rzutu serca będące efektem zmniejszenia jego kurczliwości (splątanie, senność)

• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

• przekrwienie spojówek

• poliglobulia wyrażona wzrostem wartości hematokrytu

Zasadowica

Zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej charakteryzujące się uwarunkowanym hiperwentylacją pierwotnym zmniejszeniem pCO₂ z następczym spadkiem stężenia jonów H⁺ i wzrostem pH.

↓ pCO₂ i [H⁺],

↑ pH krwi

• Hiperwentylacja uwarunkowana pobudzeniem ośrodka oddechowego przez bodźce nerwowe (ból, podniecenie, zimno, napad paniki), toksyny endogenne (amoniak), hipoksję, zmiany organiczne OUN (nowotworowe, zwyrodnieniowe);

• Hiperwentylacja mechaniczna u chorych sztucznie wentylowanych

Obraz kliniczny zależy od przyczyny i stopnia nasilenia hipokapnii ***:

• zaburzenia świadomości

• objawy niedokrwienia OUN

• zaburzenia mowy

• parestezje

• tężyczka lub jej równoważniki

METABOLICZNE

Kwasica

Zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej uwarunkowane pierwotnym spadkiem stężenia \mathrm{HCO_{3}^{-}}

↓ \mathrm{HCO_{3}^{-}}

↓ pH krwi

• Nadmierna podaż lub endogenne wytwarzanie nielotnych kwasów (kwasica ketonowa, mleczanowa, zatrucia: etanolem, metanolem, glikolem etylenowym, salicylanami)

• Upośledzenie regeneracji \mathrm{HCO_{3}^{-}} przez nerki (ostra lub przewlekła niewydolność nerek) upośledzenie wydalania H⁺ przez cewki dalsze

• Utrata zasad: przez nerki, przewód pokarmowy (biegunka, przetoki żółciowe, trzustkowe, jelitowe).

Obraz kliniczny zależy od przyczyny i stopnia ciężkości zaburzeń:

• hiperwentylacja (wzrost częstości i pogłębienie oddechów);

• hipokapnia jako wyraz hiperwentylacji kompensacyjnej (kwasice o ostrym i ciężkim przebiegu);

• hipochloremia i prawidłowa LA (kwasice wywołane utratą zasad przez nerki i przewód pokarmowy)

• prawidłowa chloremia i zwiększona LA (kwasice wywołane obecnością endo- i egzogennych kwasów oraz zmniejszoną regeneracją \mathrm{HCO_{3}^{-}} i wydalaniem H⁺ przez nerki).

Zasadowica

Zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej uwarunkowane pierwotnym wzrostem stężenia \mathrm{HCO_{3}^{-}}

↑ \mathrm{HCO_{3}^{-}}

↑ pH krwi

• Hipokaliemia (przewlekłe podawanie glikokortykosteroidów lub mineralokortykosteroidów, nadużywanie leków przeczyszczających)

• Nadmierna utrata H⁺ lub Cl– przez przewód pokarmowy (wymioty, odsysanie lub odbarczanie treści żołądkowej, wrodzona biegunka chlorkowa), z moczem (diuretyki) lub przez skórę (mukowiscydoza)

• Nadmierna podaż zasad lub potencjalnych zasad – NaHCO₃, węglan wapnia)

Obraz kliniczny nie jest specyficzny i zależy od przyczyny i stopnia ciężkości zaburzeń:

• ogólne osłabienie mięśni oddechowych i zaburzenia rytmu serca w wyniku hipokaliemii

• objawy tężyczki lub jej równoważniki

• stany splątania lub osłupienia (stan ciężki)

• zwężenie naczyń (głównie wieńcowych)

* Hiperkapnia – stan podwyższonego ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla (pCO₂) we krwi.
** Hipoksemia – prowadzące do hipoksji obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi tętniczej (PaO₂).
*** Hipokapnia – stan obniżonego ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla (pCO₂) we krwi.
Opracowanie własne na podstawie: Kokot F., Franek E., Więcek A.: Stany zagrożenia życia spowodowane zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W: Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (red. K. Sosada). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.

2.5.2. BADANIE GAZOMETRYCZNE KRWI

Badanie gazometryczne krwi (gazometria) to badanie laboratoryjne umożliwiające rozpoznanie i monitorowanie zaburzeń RKZ oraz skuteczność wymiany gazowej organizmu. Materiałem referencyjnym do przeprowadzenia badania jest krew tętnicza pobrana bezpośrednio przez nakłucie tętnicy (wykonuje lekarz) lub z linii tętniczej – kaniuli założonej do tętnicy na stałe (wykonuje lekarz i pielęgniarka posiadająca uprawnienia określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 roku). Badanie można też wykonać z arterializowanej krwi włośniczkowej.

W wyjątkowych przypadkach oznaczenia można dokonać z krwi żylnej lub uzyskanej bezpośrednio z jam serca w trakcie jego cewnikowania.

Do analizowanych w badaniu gazometrycznym parametrów należą: pH, ciśnienie cząstkowe tlenu (pO₂) i dwutlenku węgla (pCO₂), stężenie wodorowęglanów aktualne (\mathrm{HCO_{3}^{-}} akt) oraz standardowe (\mathrm{HCO_{3}^{-}} std), nadmiar/niedobór zasad (BE), luka anionowa (LA), wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (saturacja, SaO₂).

Wartość pH (cecha mierzona) pozwala na wstępną klasyfikację rodzaju zaburzeń; pH poza zakresem wartości referencyjnych wskazuje na kwasicę lub zasadowicę.

Tabela 2.3. Zakresy wartości prawidłowych gazometrii krwi u dorosłych

KREW TĘTNICZA

KREW WŁOŚNICZKOWA ARTERIALIZOWANA

KREW ŻYLNA OBWODOWA

pH

7,35–7,45

7,35–7,45

7,32–7,38

pCO₂ (mm Hg)

35–45

35–45

39–55

pO₂ (mm Hg)

95–100

90–100

30–45

\mathrm{HCO_{3}^{-}} std (mmol/l)

22–26

21–25

23–27

BE ecf (mmol/l = mEq/l)

Od –2 do +3

Od –2,5 do +3

Sat O₂ (%)

> 95

> 90

65–75

Opracowanie własne na podstawie: Zasady oznaczania gazometrii i równowagi kwasowo-zasadowej oraz interpretacja wyników. Źródło: http://www.mp.pl/pediatria/praktyka-kliniczna/badania-laboratoryjne/136964,zasady-oznaczania-gazometrii-i-rownowagi-kwasowo-zasadowej (dostęp: 26.07.2017).