© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Korekta: Zespól

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna STOCKXPERT

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I – 1 dodruk) 

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6548-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl 

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Poza wskazaniami sztuki lekarskiej mądra jest też reguła,

że najlepszym środkiem do zachowania zdrowia jest własna obserwacja

człowieka, która mu wskazuje, co jest dla niego dobre, a co mu przynosi szkodę.

Bezpieczniej jest wnioskować: to nie służy mi dobrze, a więc powinienem tego zaniechać,

niż: nie widzę, iżby mi to szkodziło, a więc mogę tego używać.

Franciszek Bacon, esej „O pielęgnowaniu zdrowia” (1561–1626)

tłum. Czesław Znamierowski

Przedmowa

Książka powstała z myślą o osobach, które są lub będą zawodowo związane z szeroko rozumianym systemem zdrowotnym – placówkami sprawującymi opiekę medyczną, nadzór sanitarno-epidemiologiczny, a także organami administracji odpowiedzialnymi za ochronę zdrowia – niezależnie od tego, czy reprezentują zawody medyczne, czy też inne mające zastosowanie w ochronie zdrowia. Osoby te powinny bowiem w trakcie swojej pracy zawodowej w różny sposób uczestniczyć w procesie promocji zdrowia.

Publikacja adresowana jest zarówno do tych, którzy dopiero uczą się tego zagadnienia – a więc głównie lekarzy odbywających specjalizację, w programie której są obowiązani do zdania kolokwium ze zdrowia publicznego, oraz studentów kierunków medycznych (np. kierunku zdrowie publiczne) – jak i do odbiorców, którzy mają już doświadczenie zawodowe związane z promocją zdrowia.

Celem książki jest zaprezentowanie najważniejszych elementów promocji zdrowia rozumianej jako idea, nauka i sztuka umacniania zdrowia społeczności przy pomocy i uczestnictwie samych zainteresowanych. Opracowanie stara się przybliżyć złożoność tego zagadnienia. Obejmuje szeroki zakres treści związanych z tą problematyką, niemniej nie zabiega o miano podstawowego podręcznika. Stanowi wprowadzenie do promocji zdrowia, a zarazem podsumowanie najważniejszych informacji, które Czytelnik uzyskał z wykładów, innych opracowań albo doświadczeń zebranych w przebiegu pracy zawodowej. Założeniem książki jest przedstawienie promocji zdrowia w zgodzie z jej międzynarodową współczesną charakterystyką. Z tego powodu w opracowaniu wykorzystano głównie piśmiennictwo anglojęzyczne, które jest mniej dostępne dla polskiego Czytelnika.

Książka została podzielona na krótkie rozdziały, i tak: cztery początkowe rozdziały dotyczą podłoża idei promocji zdrowia; następne trzy zajmują się bazą teoretyczną, stanowiskami wobec praktyki oraz regułami pracy; kolejne trzy rozważają niektóre kwestie szczegółowe i udzielają wskazówek adeptom; dalsze wskazują meandry i sukcesy promocji zdrowia oraz omawiają problematykę infrastruktury promocji zdrowia, w tym m.in. kształcenia pracowników i regulacji prawnych; ostatni rozdział poświęcony jest efektywności.

Dorota Cianciara

Wprowadzenie

Do wyjaśnienia, czym jest promocja zdrowia, używa się czasem metafory. Życie porównuje się do rwącej rzeki z niebezpiecznymi progami i wodospadami. Osoba, która wpada do wody i porywa ją prąd, potrzebuje pomocy. W tej metaforze ratunek udzielany wzdłuż brzegu rzeki odpowiada specjalistycznej pomocy medycznej – diagnozowaniu, leczeniu, rehabilitacji. Takie podejście do problemów zdrowotnych nazywane jest pracą „z prądem” (downstream).

Innym rozwiązaniem jest tworzenie warunków, które pomogą chronić ludzi przed niefortunnym zanurzeniem i uniesieniem przez prąd rzeki. Należy ocenić sytuację, przemyśleć środki zaradcze, podjąć je i sprawdzić, jak działają. Trzeba utworzyć bezpieczne przejścia i ustawić barierki ochronne. Mieszkańców i turystów należy włączyć w procesy podejmowania decyzji dotyczących zasad korzystania z dobrodziejstw rzeki. Ludność powinna być uczona sposobów radzenia sobie z zagrożeniem. Takie podejście do problemów zdrowotnych nosi nazwę „pod prąd” (upstream). Jeśli będzie się przy tym wykorzystywać wiedzę, pracę i pomysły wielu specjalistów i społeczności, która jest zainteresowana daną kwestią, będzie to działanie zgodne z założeniami promocji zdrowia.

We wszystkich tych przedsięwzięciach powinni uczestniczyć pracownicy systemu zdrowotnego, dzięki czemu ochrona może być bardziej efektywna, a pomoc szybka, odpowiednia i przyjazna. Wymienione kierunki pracy nad zwiększaniem bezpieczeństwa ludzi odpowiadają kierunkom działania promocji zdrowia.

Niedawno zaproponowano, aby do prezentowania promocji zdrowia pracownikom systemu zdrowotnego używać innej przenośni: promocja zdrowia jest szczepionką przeciwko warunkom społecznym (social vaccine). Argumentuje się przy tym, że wyrażenie to dobrze odzwierciedla logikę promocji zdrowia, a jest bardziej czytelne dla lekarzy i przedstawicieli innych zawodów medycznych. Promocja zdrowia i szczepienia ochronne mają wspólną ideę i cel – ochronę przed chorobami i ich skutkami. Mają swoje prawa i mechanizmy, naukę i sztukę. Trzeba je stworzyć i przetestować, wyprodukować, zastosować na większą skalę i ocenić efekty. Potrzebna jest do tego odpowiednia infrastruktura – plany, placówki, ludzie itd. Najważniejsze różnice w promocji zdrowia i szczepieniach ochronnych obejmują wybór czynnika chorobotwórczego, sposób podania szczepionki oraz sposób udziału społeczeństwa.

Choroba i zdrowie

Co prawda od czasów Hipokratesa z Kos (III–IV w. p.n.e.) minęło sporo czasu i nikt już nie uważa, że zachwianie w organizmie proporcji krwi, żółci, czarnej żółci i śluzu prowadzi do choroby, ale nadal mamy problemy ze zgłębieniem etiologii wielu chorób. Wpływa to na sposoby definiowania stanu, jakim jest choroba. Spośród wielu definicji choroby można wymienić te popularne, takie jak:

dynamiczna reakcja ustroju na działanie czynnika chorobotwórczego, która prowadzi do zaburzeń naturalnego współdziałania narządów i tkanek, a w następstwie – do zaburzeń czynnościowych i zmian organicznych w narządach i całym ustroju (Encyklopedia PWN),

nieprawidłowe funkcjonowanie organizmu lub jego części (Uniwersalny Słownik Języka Polskiego PWN).

W piśmiennictwie fachowym można znaleźć kolejne, różniące się definicje, jak np. [1]:

Nieproporcjonalne do wieku uszkodzenia struktury i funkcji narządu lub zespołu narządów ciała. Chorobie tak rozumianej towarzyszy zazwyczaj, choć nie zawsze, cierpienie, a więc niedobór subiektywnego poczucia sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej, które to poczucie nazywam zdrowiem (Aleksandrowicz, http://www.zdrowiepolakow.pl/termin,22,choroba.html).

Każde zaburzenie (zniszczenie lub dewiacja) prawidłowej struktury lub funkcji jakiejkolwiek części, narządu lub układu ustroju objawiające się charakterystycznym zespołem objawów, którego etiologia, patologia i rokowanie mogą być znane lub nieznane (według Dorland’s Medical Dictionary, Guzek, 2002).

Złożony łańcuch wzajemnie ze sobą powiązanych zjawisk czynnościowych i morfologicznych jako następstw bezpośrednich uszkodzeń organizmu przez czynnik chorobotwórczy, a także zjawisk odczynowych, obronnych i przystosowawczych oraz zaburzeń regulacji (Billewicz-Stankiewicz, 1992).

Taki stan organizmu, kiedy to czujemy się źle, a owego złego samopoczucia nie można przypisać krótkotrwałym, przejściowym uwarunkowaniom psychologicznym lub bytowym, lecz dolegliwościom wywołanym przez zmiany strukturalne lub zmienioną czynność organizmu.

Odmienność poglądów będzie także towarzyszyć terminom bardziej potocznym, takim jak „zaburzenie” czy „schorzenie”, „złe samopoczucie”, „niedomaganie” czy „podupadanie na zdrowiu”. Charakterystyczne jest jednak to, że większość wskazanych definicji opisuje chorobę jako uszkodzenie mechanizmu, awarię techniczną.

Natomiast w języku angielskim do opisu zjawisk chorobowych używa się trzech podstawowych terminów: disease, illness, sickness oraz określenia ill health. I chociaż nierzadko stosowane są zamiennie, a w polskich tłumaczeniach używa się najczęściej odpowiednika „choroba”, mają różne znaczenia. Disease jest wykrytą chorobą i polega na obiektywnej patologii, a illness jest subiektywnym odczuciem utraty zdrowia. Słowo sickness ma kilka znaczeń, ale odnosi się również do społecznego wymiaru choroby – osoba, która nie chodzi do pracy i jest na zwolnieniu lekarskim, korzysta z sick leave, sick note. Ill health oznacza kiepskie zdrowie, stan poddający się naukowej weryfikacji, czyli za pomocą uznanych metod badania, i zazwyczaj obejmuje stany illness i disease. Dwa pierwsze określenia mogą być tożsame, jeśli wykryta choroba wywołuje odczuwany dyskomfort czy ból (disease [+], illness [+]). Mogą być ze sobą powiązane w odwrotnej kolejności, jeśli wystąpienie objawów skłania do badania i prowadzi do wykrycia choroby. Nie muszą jednak oznaczać tego samego, ponieważ osoba z postawioną diagnozą nowotworową (np. w wyniku skriningu) może nie odczuwać żadnych objawów choroby (disease [+], illness [–]), a cierpiąca na ostre dolegliwości bólowe może nie mieć żadnych zmian potwierdzonych klinicznie i laboratoryjnie (disease [–], illness [+]). To zdroworozsądkowe rozróżnienie jest istotne, ponieważ wprowadza ważne kryterium oceny stanu zdrowia – subiektywne doświadczenie i odczucia, które mogą różnić się od obiektywnej diagnozy zgodnej z podejściem naukowym. Współczesna medycyna zachodnia wyrasta z epoki oświecenia i nadal akceptuje kartezjański rozdział ducha od ciała. Za pomocą bezstronnych badań usiłuje w sposób obiektywny potwierdzić chorobę, która często – w głównej mierze albo wyłącznie – jest stanem subiektywnym.

Znacznie większe trudności związane są z definiowaniem zdrowia [2]. Dla każdej osoby zdrowie może znaczyć coś innego. Pojmowanie zdrowia charakteryzuje zmienność, która jest wynikiem różnic:

indywidualnych (np. inne rozumienie zdrowia przez ludzi młodych, starych, niepełnosprawnych itd.),

społecznych (np. rozumienie potoczne i profesjonalne, poglądy klasy średniej i osób biednych),

sytuacyjnych (np. inne pojmowanie w warunkach wojen i działań zbrojnych),

kulturowych (np. medycyna wschodu, poglądy w krajach rozwiniętych i rozwijających się),

historycznych (np. nowoczesna diagnostyka medyczna, której możliwości opisuje powiedzenie „nie ma ludzi zdrowych, są tylko niezdiagnozowani”),

naukowych (np. stanowisko filozofów, etyków, psychologów, socjologów i lekarzy).

Zachodnia medycyna naukowa zazwyczaj operuje wąskim obrazem zdrowia, które postrzegane jest jako brak choroby (disease), a czasem jako brak choroby i stanu bycia chorym (disease + illness). W tym ujęciu zdrowie to „nie-choroba”, czyli jej zwykłe przeciwieństwo, zaprzeczenie. Skoro punktem odniesienia jest choroba, to zdrowie jest pojęciem stosunkowo niskiej rangi, o mniejszym znaczeniu. Zarazem jednak świat medycyny odrzucił takie myślenie już w 1946 r., kiedy powstawała Konstytucja Światowej Organizacji Zdrowia (ŚOZ) – wyspecjalizowanej do spraw zdrowia agendy Organizacji Narodów Zjednoczonych, następczyni Ligi Narodów.

W preambule Konstytucji ŚOZ stwierdzono, że „zdrowie jest stanem pełnego/całkowitego dobrego samopoczucia/dobrostanu (wellbeing) fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brakiem – obiektywnie istniejącej – choroby (disease) czy niepełnosprawności (infirmity)”.

Definicja ta ukazuje zdrowie w pozytywnym świetle. Traktuje je jako stan autonomiczny, złożony z trzech komponentów i przewyższający sytuację braku choroby.

W kolejnych zdaniach preambuły m.in. stwierdzono, że „zdrowie jest podstawowym prawem każdego człowieka, bez względu na rasę, religię, przekonania polityczne, uwarunkowania ekonomiczne i społeczne”.

Zdrowie wszystkich ludzi ma podstawowe znaczenie dla osiągnięcia pokoju i bezpieczeństwa i zależy od pełnej współpracy jednostek i państw [3].

Wymienione w Konstytucji ŚOZ cechy zdrowia były dobitną odpowiedzią na tragiczne doświadczenia II wojny światowej, miliony zabitych i zgładzonych oraz masy poszkodowanych w sensie fizycznym, mentalnym i społecznym. Niemniej definicja ta przeszła bez większego echa. Zachodni świat zmagał się m.in. z epidemią gruźlicy, kiły, koniecznością zaopatrzenia inwalidów. Pilnie potrzebował lekarstw, łóżek szpitalnych i lekarzy, a walka z chorobami była zadaniem pierwszoplanowym. Wraz z poprawą sytuacji epidemiologicznej wielu chorób zakaźnych i zmianą warunków życia pojawiły się inne, nieobecne wcześniej albo ukryte problemy zdrowotne. Dominujące biomedyczne podejście do chorób przestało wystarczać, ponieważ nie zostawiało miejsca na społeczne, psychologiczne i behawioralne wymiary „nowych” chorób. Zainteresowano się też zdrowiem jako stanem niezależnym, niezwiązanym z chorobą. W świecie medycyny ważnym sygnałem zmian był biopsychospołeczny model medycyny zaproponowany przez George’a Engela w Science w 1977 r. [4]. W latach 80. i wczesnych latach 90. ubiegłego wieku pojęcie medycyny biopsychospołecznej stało się szyldem dla wysiłków klasycznej medycyny, nauk o zachowaniu (w tym psychiatrii) oraz socjologii skupionych wokół rozpoznawania etiologii chorób i zdrowia oraz poszukiwania czynników ochronnych.

Przez ostatnie dekady XX w. na podłożu różnych nauk niemedycznych wyrastało wiele teorii dotyczących istoty zdrowia. Postrzegano je jako [5]:

stan idealny (podejście sokratyczne, holistyczne, wielowymiarowe, pozytywne, choroba nie jest akceptowana),

sprawność psychiczną i fizyczną (zdrowie polega na tym, że ludzie mogą wypełniać swoje zadania i role społeczne),

towar (zdrowie można poprawiać i naprawiać, ponosząc stosowne koszty),

osobistą siłę (zdrowia nie można ani kupić, ani dostać, zdrowie nie jest stanem idealnym, aby uzyskać siłę fizyczną, psychiczną i intelektualną, trzeba podjąć wysiłek),

podłoże do osiągnięcia pełnego potencjału (połączenie poprzednich podejść, z najmniejszym udziałem teorii towarowej).

W ostatnim przypadku zdrowie widziane jest jako środek do uzyskania celów życiowych, a nie cel sam w sobie, który należy osiągać. Osiąganie pełnego potencjału wymaga stworzenia ludziom określonych warunków, do których należą: (1) zapewnienie podstawowych potrzeb, takich jak pożywienie, picie, schronienie i ogrzewanie; (2) dostęp do informacji dotyczących czynników, które warunkują zdrowie; (3) umiejętności wykorzystania tych informacji i wiara w siebie. Pogląd ten zakłada, że ludzie mają różne punkty wyjścia do zdrowia i doświadczają różnych przeszkód w jego osiągnięciu. Słabością tej teorii jest raczej marginesowe traktowanie społecznych uwarunkowań zdrowia. Przedstawiony przekrój (autorstwa Davida Seedhousa, 1986. Health: foundations for achievement [5]) nie wyczerpuje wszystkich poglądów na zdrowie. Niemniej kompilacja kilku wspomnianych podejść stworzyła podstawy promocji zdrowia.

Równolegle ŚOZ jako autorytet medyczny nie ustaje w staraniach ujednolicenia percepcji zdrowia. W kolejnych dokumentach powtarza pierwotną definicję z 1946 r., ale zarazem jest otwarta na nowe spojrzenia. Wyrazem tego jest rozszerzenie zawarte w Karcie Ottawskiej nt. promocji zdrowia z 1986 r. [6].

W Karcie Ottawskiej stwierdza się, że: „zdrowie jest stanem pełnego dobrego samopoczucia/dobrostanu (wellbeing) fizycznego, psychicznego i społecznego, a jednostki lub grupy muszą mieć możliwość określania i realizowania swoich dążeń, zaspokajania potrzeb, a także zmiany środowiska bądź radzenia sobie z nim. Dlatego zdrowie jest postrzegane jako zasób życiowy, a nie cel życia. Zdrowie jest pojęciem pozytywnym, obejmującym zasoby osobiste i społeczne oraz możliwości fizyczne”.

W 1999 r. w dokumencie „Zdrowie 21” (nazywanym inaczej „Zdrowie w XXI Wieku – Health 21), który stanowi wykładnię polityki zdrowotnej dla Regionu Europejskiego ŚOZ na nowe stulecie [7], zdrowie definiuje się jako:

Całkowity dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności.

Zmniejszenie umieralności, chorobowości i niepełnosprawności (disability) wynikającej z dających się wykryć chorób i zaburzeń oraz zwiększenie postrzeganego poziomu zdrowia.

Dalej następuje komentarz, że pierwsza, pochodząca z Konstytucji definicja przedstawia ideał, który powinien być celem działań zmierzających do rozwoju zdrowia (np. zdrowie jako podstawowe prawo człowieka i ogólnoświatowy cel społeczny). Nie nadaje się jednak do obiektywnych pomiarów, dlatego do celów roboczych stosuje się drugą, węższą definicję (np. w statystyce zdrowotnej).

Pomiar zdrowia bardzo często prowadzi się przy wykorzystaniu mierników negatywnych, czyli na podstawie statystyk chorobowych, co jest swoistym paradoksem. Im mniej występuje zgonów, chorób lub urazów i ich skutków, tym lepszy stan zdrowia danej zbiorowości. Nawet bardzo nowoczesne, syntetyczne wskaźniki oceny stanu zdrowia populacji, stosowane często przez ŚOZ (DALY – Disability Adjusted Life Years — lata życia skorygowane niepełnosprawnością) oraz UE (HLY – Healthy Life Years — lata życia w zdrowiu), są powiązane z umieralnością.

Ewolucję poglądów na zdrowie obrazuje też rezolucja Komitetu Wykonawczego ŚOZ ze stycznia 1998 r. (dokument EB101.R2), aby na

Światowym Zgromadzeniu Zdrowia poddać pod dyskusję zmianę zamieszczonej w preambule definicji zdrowia na: „zdrowie jest dynamicznym stanem całkowitego dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego, duchowego i społecznego, a nie tylko (…)”. Na razie jednak nie dokonano takich zmian.