© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci caności bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: dr hab. prof. nadzw. Jacek Lewandowski

Redaktor ds. publikacji medycznych: Jolanta Jedlińska

Redakcja merytoryczna: Zespół

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

ISBN 978-83-200-5705-8

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2013 r., (wyd. I) 

Warszawa 2018

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl 

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Wprowadzenie 

Choroby zapalne stawów są ogromnym problemem społeczno-ekonomicznym, obejmującym w naszym kraju paromilionową populację osób w szerokim przedziale wieku; pacjenci ci wymagają intensywnego leczenia oraz długotrwałej i specjalistycznej rehabilitacji. Jednak każdy proces usprawniania narządu ruchu w chorobach reumatoidalnych wymaga pogłębionej diagnostyki klinicznej oraz obiektywnej fizjoterapeutycznej oceny funkcjonalnej. Ta ostatnia procedura diagnostyczna zasadza się na bardzo dobrej znajomości anatomii prawidłowej oraz czynnościowej, a także umiejętności rozpoznawania zmian patologicznych na podstawie wykonywanych okresowo badań radiologicznych. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że u fizjoterapeutów pożądana jest podstawowa znajomość opisu zdjęć rentgenowskich, bowiem są one wykonywane najczęściej jako pierwsze w dysfunkcjach narządu ruchu. Należy przy tym pamiętać, że w diagnostyce różnicowej i pogłębionej diagnostyce klinicznej, w zależności od wskazań medycznych, wykonuje się dodatkowo badania ultrasonograficzne stawów, tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny.

Autorki kompendium – prof. Małgorzata Wisłowska, prof. Krystyna Księżopolska-Orłowska oraz dr Beata Zuk – są doświadczonymi nauczycielami akademickimi i klinicystami (specjaliści rehabilitacji medycznej, reumatologii i fizjoterapii) Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Kliniki Rehabilitacji Reumatologicznej Instytutu Reumatologii w Warszawie. Autorki prowadzą na bieżąco zajęcia kliniczne ze studentami kierunku fizjoterapia Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, co daje im świetną orientację w zakresie potrzeb dydaktycznych przyszłych fizjoterapeutów oraz wymagań programowych określonych poprzednio w tzw. standardach, a obecnie krajowych ramach kwalifikacji. Stąd podręcznik ma charakter małego kompendium anatomii i radiologii, ułatwiającego powtórzenie najważniejszych wiadomości, niezbędnych w usprawnianiu pacjentów reumatoidalnych.

Kompendium składa się z dwóch powiązanych ze sobą elementów – anatomii funkcjonalnej układu ruchu oraz diagnostyki stawów w chorobach reumatoidalnych – zawierających przystępny materiał dydaktyczny w postaci zwartego tekstu, czytelnych tabel oraz zdjęć rentgenowskich. Podręcznik napisany w bardzo komunikatywny sposób przekazuje niezbędną wiedzę praktyczną, ułatwiającą zaprogramowanie procesu usprawniania pacjentów. Materiał kliniczny zawarty w kompendium może byę przydatny zarówno dla studentów trzeciego roku licencjatu, jak i drugiego roku studiów magisterskich kierunku fizjoterapia, bowiem obie grupy młodych fizjoterapeutów już wkrótce spotkają się w swojej praktyce zawodowej z pacjentami z chorobami reumatoidalnymi. Stąd przypomnienie pewnych kwestii z anatomii funkcjonalnej i podstawowej diagnostyki klinicznej w reumatologii na pewno ułatwi kontakt z pacjentami. Warto podkreślić, że na I roku studiów licencjackich prowadzone są zajęcia z anatomii prawidłowej, funkcjonalnej i rentgenowskiej, a na III roku – z klinicznych podstaw fizjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu (w tym reumatologii). Natomiast I rok studiów magisterskich na kierunku fizjoterapia ma zajęcia z anatomii klinicznej i metod obrazowania, a II rok – z anatomii radiologicznej. Nie ulega zatem wątpliwości, że przygotowany podręcznik będzie cennym uzupełnieniem innych podstawowych opracowań z tego obszaru wiedzy.

Podręcznikowy charakter kompendium nie wyklucza możliwości wykorzystania zawartych w nim wiadomości przez osoby przygotowujące się do egzaminów specjalizacyjnych z rehabilitacji medycznej oraz fizjoterapii.

Na zakończenie chciałbym pogratulować Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL realizacji wartościowych podręczników akademickich.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Małdyk

Od autorki 

Podjęłam się napisania rozdziału o anatomii narządu ruchu dla adeptów medycyny i rehabilitacji w celu przybliżenia tak bardzo potrzebnych w pracy z pacjentami podstawowych wiadomości, które sprawiają trudności przy ich nauczeniu się. Chciałam sprawić, aby te trudne zagadnienia stały się ciekawą i pasjonującą lekturą. Jestem lekarzem reumatologii i rehabilitacji medycznej, dlatego niniejsze opracowanie jest wynikiem spojrzenia na omawiane tematy ze strony dwóch specjalności.

Wiele podręczników medycznych w sposób opisowy informuje o treści wybranych zagadnień, natomiast praktyczne wykorzystanie tych informacji pozostawia inicjatywie Czytelnika. W tej książce jest inaczej. Publikacja jest przeznaczona dla szerokiego grona praktyków. Wiem z własnego doświadczenia, jak ciężko jest się nauczyć anatomii.

Biorąc pod uwagę systemowy podział anatomii, omówiono w pierwszej kolejności układ kostny, a następnie mięśniowy. Ze względu na ścisły związek czynnościowy obu tych układów uznałam, że odrębne ich traktowanie nie odpowiada rzeczywistemu stanowi rzeczy, stąd ich wspólne omawianie stanowi logiczną i wzajemnie powiązaną całość.

Anatomia jest podstawą zrozumienia wielu zagadnień medycznych. Jej perfekcyjna znajomość jest niezbędna zarówno każdemu lekarzowi, jak i rehabilitantowi. Mam nadzieję, że przedstawione przeze mnie treści dydaktyczne spełnią te wymagania. Na rynku wydawniczym jest dużo atlasów anatomii prawidłowej, dlatego w rozdziale pierwszym podręcznika nie przedstawiono stosownych rycin, uważając, że każdy Czytelnik może posługiwać się wybranym atlasem. Natomiast w drugiej części podręcznika, przygotowanej przez dr hab. n. med., prof. nadzw. Krystynę Księżopolską-Orłowską i dr. n. o zdrowiu Beatę Żuk, dotyczącej zmian patologicznych stawów w chorobach reumatoidalnych, przedstawiono odpowiednie ryciny i rentgenogramy.

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska

Anatomia funkcjonalna układu ruchu1 Małgorzata Wisłowska

1.1. Kończyna górna

Kończyna górna jest połączona z tułowiem poprzez obręcz barkową (obręcz kończyny górnej), tworzącą na tułowiu ruchomą podstawę dla kończyny górnej jak suwnica, na której umieszczony jest dźwig. Kończyna w stosunku do obręczy barkowej ma duży zakres ruchów, które odbywają się w stawie ramiennym. Kończyna górna dzieli się na odcinki: ramię, przedramię i rękę.

1.1.1. Obręcz kończyny górnej

Obręcz barkowa składa się z dwóch łopatek i dwóch obojczyków, które tworzą pierścień otwarty z tyłu. Obojczyki łączą się z przodu z rękojeścią mostka, natomiast z tyłu między brzegami obu łopatek pozostaje przestrzeń otwarta. Obręcz podobna jest do szczypiec obcęgów, znajdujących się w płaszczyźnie poprzecznej na poziomie pierwszych żeber. Ramiona szczypiec obejmują tułów ku tyłowi, a w stosunku do niego mają dużą ruchomość i przesuwalność. Ramiona obcęgów mają po jednym przegubie, którymi są stawy barkowo-obojczykowe, co zwiększa ruchomość całej konstrukcji. Od przodu ramię szczypiec jest przymocowane do tułowia osobną osią – stawem mostkowo-obojczykowym. Obojczyki spełniają funkcję rozpórek (przednie części szczypiec obcęgów), które umożliwiają cofanie barków ku tyłowi, a to z kolei zbliża środek ciężkości każdej kończyny górnej do płaszczyzny czołowej kręgosłupa i pozwala na zmniejszenie momentów sił ciężkości kończyn. Tylne części szczypiec obcęgów (łopatki) obejmują tułów od tyłu w celu możliwie dobrej stabilizacji całego rusztowania kończyn górnych, a to dzięki dużej powierzchni dołów podłopatkowych, którymi przylegają do tylnych powierzchni klatki piersiowej, „stawami” łopatkowo-piersiowymi.

Taka budowa obręczy kończyn górnych znacznie zwiększa zakres ruchu kończyn górnych, ponieważ umożliwia im ruch unoszenia ponad płaszczyznę poprzeczną stawu ramiennego. Ruch ten można wykonać wtedy, gdy łopatki wykonują skręt w stosunku do tułowia w osi strzałkowej, podczas którego kąty górne tych kości zbliżają się do linii kręgosłupa, a dolne przesuwają w bok, na zewnątrz. Ruch ten można wykonać przy jednoczesnym skurczu zstępującej części mięśnia czworobocznego i części dolnej mięśnia zębatego przedniego, a to powoduje, że wyrostek barkowy przestaje blokować głowę kości ramiennej i umożliwia uniesienie się kończyny prawie pionowo w górę. Łopatka jako obwodowa część szczypiec obcęgów jest najruchliwszą składową obręczy i każde jej poruszenie wywołuje przemieszczenie całej kończyny.

Grupy mięśni dochodzących do łopatki z tułowia to kilka pętli mięśniowych, które przemieszczają obręcz barkową do góry, w przód i do tyłu, co służy zwiększeniu zakresu i zasięgu ruchu części wolnej kończyny w stawie ramiennym.

Cały ten czynnościowy układ stawowy nazywa się zespołem barkowo-ramiennym, składającym się ze:

stawów mostkowo-obojczykowych,

stawów barkowo-obojczykowych,

stawów ramiennych,

„stawów” łopatkowo-piersiowych (pojęcie czynnościowe),

„stawów” podbarkowo-ramiennych (pojęcie czynnościowe).

Obręcz kończyny górnej wykonuje trzy ruchy: unoszenia ku górze, wysuwania w przód i cofania. Ruch w dół – obniżanie obręczy barkowej – jest ograniczony przez I żebro.

Obojczyk (clavicula) ma kształt litery S. Jego przyśrodkowy koniec mostkowy (extremitas sternalis) jest połączony za pomocą stawu z mostkiem, boczny natomiast koniec barkowy (extremitas acromialis) również za pomocą stawu z wyrostkiem barkowym (acromion). Do powierzchni dolnej przyczepiają się dwa więzadła: więzadło żebrowo-obojczykowe (ligamentum costoclaviculare) na końcu mostkowym i więzadło kruczo-obojczykowe (ligamentum coracoclaviculare) na końcu barkowym.

Obojczyk leży pod skórą, dlatego jest dobrze widoczny i wyczuwalny. Stanowi on granicę między szyją a klatką piersiową.

Łopatka (scapula) to płaska, szeroka, trójkątna kość. Jej przednia powierzchnia, zwrócona ku żebrom, to powierzchnia żebrowa (facies costalis), a tylna powierzchnia, zwrócona ku grzbietowi, to powierzchnia grzbietowa (facies dorsalis). Łopatka ma trzy kąty – kąt górny, dolny i boczny (angulus superior, inferior et lateralis) oraz trzy brzegi – brzeg górny, boczny i przyśrodkowy (margo superior, lateralis et medialis). Na kącie bocznym łopatki znajduje się płaskie, owalne wydrążenie stawowe (cavitas glenoidalis) o powierzchni około 6 cm².

Na powierzchni grzbietowej łopatki przebiega skośnie od strony przyśrodkowej w bok i ku górze grzebień łopatki (spina scapulae), dzieląc ją na dół nadgrzebieniowy oraz dół podgrzebieniowy (fossa supraspinata etfossa infraspinata). Grzebień łopatki spłaszcza się i rozszerza, przechodząc w wyrostek barkowy, który ma kształt dachu przykrywającego z góry staw ramienny.

Na górnym brzegu łopatki znajduje się wcięcie (incisura scapulae), nad którym rozpięte jest więzadło poprzeczne łopatki (ligamentum transversum scapulae). Więzadło to może ulec skostnieniu i w ten sposób z wcięcia tworzy się otwór. Od górnego brzegu łopatki, tuż przy kącie bocznym odchodzi wyrostek kruczy (processus coracoideus), skierowany do góry i w bok, mający kształt lekko zgiętego małego palca.

W obrębie obręczy kończyny górnej po każdej stronie znajdują się dwa stawy: przyśrodkowy między mostkiem i obojczykiem oraz boczny między łopatką i obojczykiem.

Staw mostkowo-obojczykowy (articulatio sternoclavicularis)

W tym stawie odbywają się ruchy obręczy kończyny górnej w stosunku do tułowia. Obręcz kończyny górnej można unieść do góry, przesuwać do przodu, do tyłu, a nawet nieznacznie do dołu. Powierzchnie stawowe stawu mostkowo-obojczykowego to koniec mostkowy obojczyka, którego powierzchnia stawowa (Jacies articularis sternalis) pokryta jest chrząstką włóknistą, oraz wcięcie obojczykowe mostka (incisura clavicularis sternalis), mające kształt siodełkowaty. Wewnątrz stawu znajduje się krążek stawowy (discus articularis), dzielący jamę stawową na dwie szczelinowate części – boczną i przyśrodkową. Torebka stawowa jest luźna, ale wzmocniona jest na powierzchni górnej przedniej i tylnej mocnymi pasmami więzadłowymi więzadła mostkowo-obojczykowego przedniego i tylnego (ligamentum sternoclaviculare anterior etposterior). Inne więzadła hamujące ruchy w tym stawie to: więzadło żebrowo-obojczykowe (ligamentum costoclaviculare), biegnące od chrząstki I żebra do dolnej powierzchni końca mostkowego obojczyka, oraz więzadło międzyobojczykowe (ligamentum interclaviculare), które poprzez wcięcie szyjne łączy oba obojczyki.

Staw barkowo-obojczykowy (articulatio acromioclavicularis)

Powierzchnie stawowe stawu barkowo-obojczykowego są położone na końcu barkowym obojczyka i na brzegu przyśrodkowym wyrostka barkowego łopatki. Główkę stawową tworzy mała wypukła powierzchnia obojczyka, która łączy się z panewką stawową wyrostka barkowego nieco wklęsłą. W stawie barkowo-obojczykowym szpara jest łatwo wyczuwalna, skierowana skośnie, rozbieżnie ku górze – mieszczą się w niej chrząstki śródstawowe. Torebka stawowa jest wzmocniona przez więzadło barkowo-obojczykowe (ligamentum acromioclaviculare); w stawie tym występuje czasem krążek stawowy. Czynnościowo staw ten jest stawem kulistym, jednak zakres jego ruchomości jest mniejszy od zakresu ruchów w stawie mostkowo-obojczykowym. W obu stawach obojczyka ruchy zachodzą jednocześnie, są to więc stawy sprzężone.

Bardzo mocne więzadło kruczo-obojczykowe (ligamentum coracoclaviculare) łączy dodatkowo łopatkę z obojczykiem. Biegnie ono od kolankowatego zgięcia wyrostka kruczego, a kończy na dolnej powierzchni obojczyka. Więzadło to składa się z dwóch części: 1) części przyśrodkowej, o kształcie stożka, którego szczyt znajduje się na wyrostku kruczym – więzadło stożkowate (ligamentum conoideum), 2) części bocznej czworobocznej – więzadło czworoboczne (ligamentum trapezoideum).

Tabela 1.1. Rodzaje ruchów w stawach mostkowo-obojczykowym i barkowo-obojczykowym

Ruchy

Mięśnie działające

Unoszenie obręczy kończyn górnych

m. czworoboczny – część zstępująca

m. dźwigacz łopatki

m. równoległoboczny

m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (część obojczykowa)

Przesuwanie obręczy kończyn górnych do przodu

m. piersiowy większy

m. zębaty przedni

m. piersiowy mniejszy

m. podobojczykowy

Przesuwanie obręczy kończyn górnych do tyłu

m. czworoboczny – część środkowa

m. równoległoboczny

m. najszerszy grzbietu

Obniżanie obręczy kończyn górnych

m. czworoboczny – część wstępująca

m. najszerszy grzbietu

m. zębaty przedni – część dolna

m. piersiowy mniejszy

m. podobojczykowy

Tabela 1.2. Mięśnie działające na obręcz kończyny górnej

Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

M. czworoboczny (m. trapezius)

guzowatość potyliczna zewnętrzna, więzadło karkowe, wyrostki kolczyste kręgów piersiowych I-XII

koniec barkowy obojczyka, wyrostek barkowy i grzebień łopatki

n. dodatkowy i splot szyjny

M. równoległoboczny mniejszy i większy (m. rhomboideus minor et maior)

wyrostki kolczyste kręgów szyjnych VI-VII i kręgów piersiowych I-IV

brzeg przyśrodkowy łopatki

n. grzbietowy łopatki

M. dźwigacz łopatki (m. levator scapulae)

guzki tylne wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych I-IV

kąt górny łopatki

n. grzbietowy łopatki i splot szyjny

M. piersiowy mniejszy (m. pectoralis minor)

żebro II-V

wyrostek kruczy łopatki

nn. piersiowe przednie

M. podobojczykowy (m. subclavius)

granica chrząstkowo-kostna I żebra

dolna powierzchnia obojczyka

n. podobojczykowy

M. zębaty przedni (m. serratus anterior)

żebro I-IX

kąt górny, dolny i brzeg przyśrodkowy łopatki

n. piersiowy długi

M. czworoboczny to powierzchowny mięsień karku i górnej połowy grzbietu. Mięśnie prawy i lewy tworzą trapez, a każdy osobno ma kształt trójkąta, o podstawie leżącej wzdłuż kręgosłupa, natomiast ścięty wierzchołek znajduje się na przyczepie końcowym. Włókna mięśnia przebiegają w różnych kierunkach, co związane jest z różnym jego działaniem. W kierunku zstępującym przebiega część zstępująca (pars descendent), poprzecznym – część poprzeczna (pars transversa) oraz w kierunku wstępującym – część wstępująca (pars ascendent). Część zstępująca pociąga łopatkę ku górze, część poprzeczna do tyłu, a część wstępująca do dołu. Dobrze widoczna jest tylko dolna część mięśnia. Oba mięśnie mają wygląd kaptura mnicha, dlatego stara nazwa to m. kapturowy (m. cucullaris).

M. równoległoboczny jest to mięsień o kształcie trapezu, położony między kręgosłupem a łopatką. Przykryty jest przez mięsień czworoboczny, a tylko dolny boczny jego kąt leży powierzchownie i niekiedy jest widoczny. Mięsień ten, tak jak część zstępująca m. czworobocznego, pociąga obręcz kończyny górnej ku górze i do środka. Tworzy z m. czworobocznym i mięśniem piersiowym mniejszym taśmę mięśniową.

M. dźwigacz łopatki jest to długi, wąski mięsień, przebiegający z góry w dół, przykryty przez m. czworoboczny. Nazwa dźwigacz pochodzi od jego czynności.

M. piersiowy mniejszy jest to mięsień kształtu płaskiego trójbocznego, położony na klatce piersiowej i przykryty przez mięsień piersiowy większy. Bezpośrednio pociąga łopatkę, a podniesione ramię pośrednio do przodu i do dołu.

M. podobojczykowy jest to mały, wrzecionowaty mięsień rozpięty między pierwszym żebrem a obojczykiem poprzecznie do długiej osi ciała. M. podobojczykowy pociąga obojczyk ku dołowi i do przodu. Hamuje ruchy w stawie mostkowo-obojczykowym.

M. zębaty przedni nazywa się tak z powodu zębatego brzegu przedniego. Jest położony powierzchownie na bocznej ścianie klatki piersiowej, gdzie jego zęby jako przyczepy początkowe są dobrze widoczne. Biegnie jako szeroka płyta mięśniowa w kierunku grzbietu, między ścianą klatki piersiowej a łopatką. Składa się z trzech części. Część górna, której grubość dochodzi do 2 cm, rozpoczyna się pasmem ścięgnistym na I i II żebrze, a kończy na kącie górnym łopatki. Część środkowa ma swój początek na żebrach od II do IV, a kończy się na brzegu przyśrodkowym łopatki. Część dolna rozpoczyna się na żebrach od IV do IX i kończy na kącie dolnym łopatki. Część górna unosi łopatkę, część środkowa jest antagonistą części środkowej m. czworobocznego. Dolna część, czynnościowo najważniejsza, pociąga dolny kąt łopatki do przodu, umożliwia uniesienie ramienia ponad poziom, jeżeli ramię zostało uprzednio odwiedzione o 90°, czyli uniesione do poziomu przez inne mięśnie.

W przypadku porażenia tego mięśnia nie można podnieść ramienia ponad poziom.