REDAKCJA

Patrycja Ziętek

Wydawca tel. 22 695 41 44

tel. kom. 515 068 381

patrycja.zietek@pzwl.pl

DYREKTOR WYDAWNICZY

Ewelina Szyszkowska

DZIAŁ REKLAMY

Monika Gramek
monika.gramek@pwn.pl

PRENUMERATA I DYSTRYBUCJA

Anna Świtalska
tel. 22 695 41 53,

faks 22 695 44 87

prenumeraty@pzwl.pl

KOREKTA

Agata Czaplarska

SKŁAD WERSJI ELEKTRONICZNEJ NA ZLECENIE PZWL WYDAWNICTWO LEKARSKIE
Michał Latusek

ISSN 1898-6862

WYDAWCA

PZWL Wydawnictwo Lekarskie Sp. z o.o.
ul. Gottlieba Daimlera 2

02-460 Warszawa

www.pzwl.pl

Publikacja ukazała się jako dodatek do czasopisma: „Położna. Nauka i Praktyka”.

Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, a także zastrzega sobie prawo do redagowania i skracania nadesłanych artykułów i listów. Wydawca i redakcja nie ponoszą odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. © by PZWL Wydawnictwo Lekarskie Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone. Reprodukowanie części lub całości tekstów bez pisemnego zezwolenia jest zabronione.

Bezpłatny fragment

Zapalenie spojówek u dzieci

Zapalenie ucha środkowego u niemowląt

Najczęstsze schorzenia dróg oddechowych

Dolegliwości układu pokarmowego – kolka, refluks, alergie i nietolerancje pokarmowe

Noworodek matki chorej na cukrzycę

Zapalenie spojówek u dzieci

dr n. o zdr. Monika Salamończyk

O AUTORCE

Magister pielęgniarstwa, specjalność położnictwo, położna w Klinice Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka IMiD, wykładowca w Zakładzie Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Współredaktorka i współautorka publikacji „Neonatologia. Praktyczne umiejętności w opiece nad noworodkiem” (Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2014 r.). Współautorka książek „Pielęgnowanie w położnictwie, ginekologii i neonatologii” (Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2018 r.) oraz „Postępowanie paliatywne w opiece perinatalnej. Praktyka kliniczna, etyka, prawo, psychologia” (Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2018 r.). Zainteresowana szczególnie procedurami wykonywanymi u noworodków w trakcie hospitalizacji oraz opieką nad noworodkiem bezpośrednio po urodzeniu.

Zapalenie spojówek jest jedną z najczęściej występujących chorób narządu wzroku u dzieci. Może mieć podłoże infekcyjne, spowodowane przez bakterie i wirusy, lub nieinfekcyjne, wywołane przez alergię, zespół suchego oka, ciało obce czy środki chemiczne.

BAKTERYJNE ZAPALENIE SPOJÓWEK

Zapalenie o podłożu bakteryjnym obok alergicznego to najczęściej występująca postać zakażenia spojówek u dzieci. Wywołują je głównie paciorkowce, gronkowce, Haemophilus influenzae oraz pałeczki Gram-ujemne. Przyczyną mogą być: przeniesienie infekcji z górnych dróg oddechowych wzdłuż dróg łzowych do worka spojówkowego, kontakt z chorymi rówieśnikami, przedostanie się bakterii do worka spojówkowego z powiek lub rąk (wtarcie ręką bakterii np. podczas zabawy, po urazie) oraz używanie soczewek kontaktowych. Rzadko do zakażenia dochodzi podczas porodu w trakcie przejścia dziecka przez drogi rodne zakażonej matki. Główne objawy choroby to: przekrwienie spojówek, wydzielina ropna, obrzęk powiek, sklejanie się brzegów powiek (pod wpływem wydzieliny), które utrzymują się nie dłużej niż 5–7 dni. Nie towarzyszą im żadne objawy ogólne. W razie podejrzenia zapalenia bakteryjnego spojówek należy zgłosić się do lekarza okulisty w celu wykluczenia występowania niedrożności dróg łzowych, ponieważ może ono dawać podobne objawy.

Leczenie polega na miejscowym stosowaniu antybiotyku o szerokim spektrum działania w postaci maści lub kropli. U małych dzieci zaleca się stosowanie leku w postaci kropli ze względu na jego łatwiejszą aplikację. Trzeba pamiętać o konieczności regularnego dawkowania leku, aby zmniejszyć możliwość rozwoju oporności bakterii na stosowane preparaty. Należy zachować prawidłowe zasady higieny w postępowaniu z noworodkiem (prawidłowa toaleta ciała, utrzymanie otoczenia dziecka w czystości).

ALERGICZNE ZAPALENIE SPOJÓWEK

Najczęściej przyczyną zapalenia spojówek o podłożu nieinfekcyjnym jest alergia. Pojawia się wskutek reakcji uczuleniowej na różne substancje. Charakterystycznymi objawami są: świąd oczu, wodnista lub wodnisto-śluzowa wydzielina, obrzęk i zaczerwienienie spojówek, obrzęk powiek. Zmiany te występują obustronnie, nawracają sezonowo (w przypadku pyłków roślin wiatropylnych) lub mają przewlekły charakter (gdy alergen stanowią sierść, naskórek, wydzielina zwierząt futerkowych, np. świnki morskiej, chomika, kota, rzadziej psa). Często towarzyszą im katar sienny, atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa.

Leczenie polega na eliminacji kontaktu z alergenem powodującym wystąpienie objawów (często okazuje się to trudne) oraz zależności od nasilenia podaży preparatów o działaniu przeciwhistaminowym – przeciwalergicznym, przeciwzapalnym i immunosupresyjnym. Zaleca się również stosowanie zimnych okładów zmniejszających wielkość objawów (szczególnie świądu) i częste przepłukiwanie worka spojówkowego schłodzonymi substancjami nawilżającymi, tzw. sztucznymi łzami (najlepiej bez konserwantów) poprawiającymi czynność powierzchni ochronnej oka.

ZAPALENIE SPOJÓWEK U NOWORODKÓW

W przeciwieństwie do stanów zapalnych u starszych dzieci, noworodkowe zapalenie spojówek w większości przypadków spowodowane jest przez choroby przenoszone drogą płciową (rzeżączka, opryszczka, zakażenia chlamydiami). Do zakażenia dochodzi przy porodzie w trakcie przejścia płodu przez drogi rodne matki.

RZEŻĄCZKOWE ZAPALENIE SPOJÓWEK

Jest to bakteryjne zapalenie spojówek wywołane przez dwoinkę rzeżączki. Do zakażenia dochodzi przy porodzie w trakcie przejścia płodu przez drogi rodne matki chorej na rzeżączkę. Występuje również u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Przebieg jest bardzo ciężki, może prowadzić do ślepoty dziecka.

Obecnie występuje bardzo rzadko, ze względu na działania edukacyjne i profilaktyczne obejmujące kobiety ciężarne. Objawy choroby pojawiają się między 2. a 4. dniem życia. Należą do nich: duży obrzęk powiek uniemożliwiający otwarcie oczu, obfita zielonkawa wydzielina ropna „tryskająca” z oka przy otwarciu powiek, znaczne przekrwienie spojówek, rozległe owrzodzenia (nacieki) w rogówce. Progresja choroby jest bardzo szybka.

Zakażenie powoduje niekiedy poważne zmiany ogólne (posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie stawów), które mogą stanowić zagrożenie dla życia noworodka. Diagnostyka polega na hodowli bakterii potwierdzającej obecność dwoinki rzeżączki. Leczenie odbywa się w warunkach szpitalnych. Należy niezwłocznie rozpocząć dożylną antybiotykoterapię wraz z podażą antybiotyku miejscowo do oka w postaci kropli (co godzinę). Konieczne jest stałe wypłukiwanie i usuwanie zbierającej się wydzieliny z worka spojówkowego za pomocą soli fizjologicznej i sterylnych gazików. Niezbędne jest również leczenie matki dziecka i jej partnera. Leczenie powoduje całkowite usunięcie bakterii z organizmu, ale ciężki stan zapalny może powodować pogorszenie widzenia.

ZAPALENIE SPOJÓWEK WYWOŁANE PRZEZ WIRUSA HERPES SIMPLEX (HSV)

Zapalenie spowodowane jest przez wirusa opryszczki zwykłej typu 2. Do zakażenia dochodzi podczas porodu w trakcie przejścia płodu przez drogi rodne matki, u której występuje infekcja narządów płciowych. Ryzyko zakażenia jest większe, gdy występuje nowa infekcja, a nie reaktywacja już istniejącej. Zakażenie również mogą przenieść inne osoby zajmujące się dzieckiem, jeżeli występuje u nich opryszczka na wargach.

Zapalenie spojowek jest jedną z najczęściej występujących chorob narządu wzroku u dzieci. Może mieć podłoże infekcyjne, spowodowane przez bakterie i wirusy, lub nieinfekcyjne, wywołane przez alergię, zespoł suchego oka, ciało obce czy środki chemiczne.

Objawy choroby pojawiają się między 5. a 12. dniem życia. Należą do nich: pęcherzyki na powiekach, obfita wydzielina surowicza, znaczny obrzęk powiek i spojówek oraz ich przekrwienie. Infekcji HSV zwykle towarzyszą objawy ogólne, np. zapalenie opon mózgowych, płuc, skóry i błon śluzowych, które mogą pojawić się później – około 6. tygodnia życia. W ustaleniu diagnozy pomocna jest hodowla wirusa z wydzieliny worka spojówkowego.

Leczenie zmian zapalnych spojówki i rogówki polega na podawaniu do oczu kropli lub maści przeciwwirusowych. W przypadku wystąpienia zmian w innych narządach podaje się dożylnie lek przeciwwirusowy. Konieczne jest równoczesne leczenie matki dziecka. Po wyleczeniu zmian w spojówce nie dochodzi do nawrotów stanów zapalnych wywołanych przez wirusa Herpes simplex w obrębie oka.

ZAPALENIE SPOJÓWEK WYWOŁANE PRZEZ CHLAMYDIE

Do zakażenia dochodzi podczas porodu w trakcie przejścia dziecka przez drogi rodne zakażonej matki, może wystąpić również u noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Objawy choroby pojawiają się między 5. a 7. dniem życia. Przypominają one bakteryjne zapalenie spojówek: dość obfita wydzielina śluzowo-ropna, przekrwienie spojówek, obrzęk powiek, błony rzekome. W przeciwieństwie do bakteryjnego zapalenia spojówek, które trwa przeciętnie około 5 dni, zakażenie chlamydiami ma przewlekły przebieg (trwający ponad 3 tygodnie) i dochodzi do jego nawrotów. Dość często zapalenie spojówek współwystępuje z zakażeniem ogólnym – przekrwieniem śluzówek nosa, zapaleniem gardła, krtani, ucha środkowego, zapaleniem płuc. Diagnostyka polega na pobraniu materiału bo badań na obecność bakterii.

W przypadku współistnienia zapalenia spojówek z zakażeniem ogólnym leczenie zaczyna się od dożylnego podania antybiotyku. Miejscowo zaś podaje się krople, które działają na chlamydie. Konieczne jest równoczesne leczenie matki dziecka oraz jej partnera. Zakażenie chlamydiami ma przebieg przewlekły i nawracający, dlatego w przypadku nawrotu infekcji niezbędne są powtórna diagnostyka i leczenie.

ZAPALENIE SPOJÓWEK SPOWODOWANE PRZEZ NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU NOSOWO-ŁZOWEGO

Objawy niedrożności pojawiają się zazwyczaj po ukończeniu przez dziecko 3. tygodnia życia. Przyczyną jest przetrwanie błony zamykającej ujście przewodu nosowego, która fizjologicznie powinna pęknąć po urodzeniu. Niedrożność sprawia, że gromadzące się łzy w worku łzowym sprzyjają rozwojowi bakterii, które wstecznie przedostają się kanalikami łzowymi na powierzchnię oka i wywołują ropne zapalenie spojówek.

Objawem niedrożności jest obfite ropienie oka, niewielkie przekrwienie spojówki oraz obrzęk powiek. Po dłuższym śnie powieki są sklejone przez wydzielinę ropną. Czasami ropienie jest niewielkie, ale występuje zwiększone łzawienie. Przy niedrożnym przewodzie łzowym, ropienie może utrzymywać się przez kilka lat. Choroba może dotyczyć jednego lub obu oczu. Do powikłań należą zapalenie oraz maceracja skóry powiek. Rzadko obserwuje się ostre zapalenie woreczka łzowego.

Rozpoznanie polega na stwierdzeniu wydzieliny ropnej wydostającej się z punktów łzowych przy ucisku na woreczek łzowy. Pierwszy etap leczenia polega na częstym wykonywaniu przez rodziców masażu woreczka łzowego, tj. ucisku woreczka palcem przy równoczesnym przyciśnięciu obu kanalików łzowych do kości bocznej ściany nosa. Zwiększenie ciśnienia w woreczku może doprowadzić do pęknięcia błony zamykającej przewód nosowo-łzowy. Stosowanie w tym przypadku kropli antybiotykowych powoduje tylko przejściowe zmniejszenie ropienia i nie jest bezwzględnie konieczne (nie jest leczeniem przyczynowym). Jeżeli po 3 miesiącach regularnego stosowania masażu nie ma efektu, należy wykonać zabieg sondowania dróg łzowych. Polega on na wprowadzeniu metalowej cienkiej sondy do kanalików i woreczka łzowego przez punkt łzowy w celu przerwania błony w przewodzie nosowo-łzowym. U części dzieci może dojść do samoistnego udrożnienia się przewodu.

CHEMICZNE ZAPALENIE SPOJÓWEK

Jest to zapalenie spowodowane profilaktycznym podawaniem po urodzeniu kropli do oczu (zabieg Credégo), mających zapobiec rozwojowi zapalenia spojówek wywołanego przez dwoinkę rzeżączki. Dochodzi do niego po zastosowaniu 1% azotanu srebra.

Ze względu na dużą wrażliwość spojówek noworodków w pierwszych dniach życia chemiczne zapalenie może występować dość często. Objawy są charakterystyczne – małe przekrwienie spojówek oraz niewielka wydzielina surowicza podobna do łez. Cofają się samoistnie po 2–3 dniach. Stan ten nie wymaga leczenia. W pielęgnacji oczu należy zwrócić uwagę na właściwy kierunek przemywania oczy – od skroni do nosa, każde oko osobnym wacikiem.

W profilaktyce zapaleń przedniego odcinka oka u noworodków specjaliści zalecają stosowanie 2,5% jodowanego powidonu, który jest bardziej efektywny (silnie hamuje rozwój większości bakterii, chlamydii i wirusów), mniej toksyczny oraz powoduje mniej podrażnień niż azotan srebra.

Odpowiednia opieka nad ciężarną oraz wczesne wykrycie i leczenie zakażeń narządów płciowych u matki mogą zapobiec wystąpieniu chorób oczu u noworodka. Istotna jest również profilaktyka zakażeń przedniego odcinka oka. Należy ją wykonać do 2. godziny po urodzeniu. Do preparatów dopuszczonych w profilaktyce noworodkowego zapalenia spojówek należą:

• 1% azotan srebra, w postaci kropli – zabieg Credégo (nie należy przemywać oczu solą fizjologiczną po zapuszczeniu kropli, gdyż może wystąpić wytrącenie chlorku srebra),

• 0,5% maść erytromycynowa,

• 1% maść tetracyklinowa.

Wykonując zabieg, należy pamiętać, aby przetrzeć powieki noworodka sterylnym gazikiem, umieścić preparat po rozwarciu powiek na otwartej gałce ocznej i usunąć nadmiar preparatu jałowym gazikiem po upływie 1 minuty.

PODAWANIE LEKÓW DO OKA

Oko jest wyspecjalizowanym narządem sensorycznym. Cechują go specyficzne możliwości oraz trudności w zakresie podawania leków, szczególnie u małych dzieci. Większość preparatów okulistycznych jest przeznaczona do aplikacji miejscowej. Podawanie leków do oka jest zabiegiem, który polega na wprowadzeniu preparatu w postaci kropli, zawiesiny, żelu lub maści do worka spojówkowego.

Wskazanie do zabiegu stanowią:

• profilaktyka zakażenia przedniego odcinka oka,

• zapobieganie wysychaniu worka spojówkowego i rogówki oka (np. u noworodków z porażeniem nerwu twarzowego),

• leczenie stanów zapalnych,

• znieczulenie przed wykonaniem badania oka,

rozszerzenie źrenicy.

Przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na składniki podawanego preparatu.

Zasady obowiązujące podczas podawania leku do oka:

1. Lek powinien być ogrzany do temperatury pokojowej, zimny preparat nasila łzawienie i powoduje mrużenie powiek.

2. Ułożyć dziecko w pozycji leżącej na wznak z lekko odchyloną głową do tyłu, w chwili podawania leku główka dziecka powinna być przechylona w kierunku skroniowym, aby nadmiar preparatu wypłynął poza worek spojówkowy.

3. Uchwycić między trzeci a czwarty palec lewej ręki jałowy gazik i rozchylić powieki dziecka palcem wskazującym i kciukiem lewej ręki, odsłonić dolny zachyłek worka spojówkowego oraz przycisnąć kciuk do kości jarzmowej.

4. Ująć w prawą rękę przygotowany lek, oprzeć prawą dłoń o czoło pacjenta.

5. Wprowadzić jedną kroplę leku do dolnego sklepienia worka spojówkowego w jego część środkową lub skroniową lub na rogówkę z wysokości 2 cm od dolnego zachyłka worka spojówkowego, nie dotykając końcówką zakraplacza (większa ilość spowoduje przedostanie się leku do nosa).

6. Ucisnąć okolice dolnego kanalika i worka łzowego przez 2–3 minuty w celu przedłużenia kontaktu leku z rogówką i spojówkami oraz uniemożliwienia aspiracji leku do dróg łzowych.

7. Przy podawaniu maści z tubki skierować jej niewielką ilość 0,5–1 cm wzdłuż worka spojówkowego (wykonać ruch obrotowy ułatwiający oddzielenie się maści od tubki).

8. Osuszyć okolicę oka gazikiem z nadmiaru leku (nie używać wacików ani ligniny).

9. Jeśli zlecony jest opatrunek, to powinien on być jałowy, na tyle gruby, aby po umocowaniu przylepcem powieki były zawsze zamknięte, zazwyczaj przylepiec zakłada się od centralnej części czoła w stronę policzka.

10. Kontrolować reakcję pacjenta na lek i ułożyć dziecko w wygodnej pozycji.

11. Jeżeli istnieje konieczność stosowania więcej niż jednego rodzaju kropli do oczu, należy między podaniem jednego preparatu a aplikacją drugiego odczekać przynajmniej 10 minut, czas ten jest wystarczający dla zadziałania leku i jednocześnie ogranicza ryzyko wystąpienia ewentualnych interakcji.

12. Należy pamiętać, aby jednorazowo nie podawać więcej niż jednej kropli preparatu, ponieważ pojemność worka spojówkowego nie przekracza 30 mikrolitrów, natomiast objętość jednej kropli wynosi od 40 do 70 mikrolitrów, zakraplany lek spływa więc drogami łzowymi do gardła, dostając się do przewodu pokarmowego.

13. Leki o silnym działaniu ogólnym należy zakraplać bezpośrednio na rogówkę, aby zmniejszyć jego wchłanianie przez spojówkę.

14. Lek podany w postaci maści daje uczucie dyskomfortu w postaci sklejania rzęs przez preparat i tworzy dodatkową warstwę pogarszającą ostrość wzroku, dlatego najlepiej maści stosować na noc lub do worka spojówkowego zamkniętego opatrunkiem (nie dotyczy podawania antybiotyku po urodzeniu).

15. W przypadku sklejenia powiek przed podaniem leku należy wykonać wilgotny, ciepły okład (0,9% NaCl lub woda destylowana) w celu zmiękczenia wydzieliny i łatwiejszego jej usunięcia.

Oko jest wyspecjalizowanym narządem sensorycznym. Cechują go specyficzne możliwości oraz trudności w zakresie podawania leków, szczególnie u małych dzieci. Większość preparatów okulistycznych jest przeznaczona do aplikacji miejscowej. Podawanie leków do oka jest zabiegiem, który polega na wprowadzeniu preparatu w postaci kropli, zawiesiny, żelu lub maści do worka spojówkowego.

Najczęściej występującymi powikłaniami są:

• uszkodzenia gałki ocznej,

• zakażenie w wyniku nieprzestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki,

• wystąpienie reakcji alergicznej na składnik preparatu,

• występowanie zmian ciśnienia tętniczego krwi lub zaburzeń rytmu serca (zwłaszcza u wcześniaków po podaniu leków z grupy sympatykomimetyków – konieczność obserwacji pacjenta),

• podanie leku do zdrowego oka.

Zapalenie spojówek jest częstą infekcją występującą u małych dzieci. Szczególną grupę stanowią noworodki, u których do zakażenia może dojść w czasie porodu. Odpowiednia opieka nad ciężarną oraz wczesne wykrycie i leczenie infekcji u matki mogą zapobiec wystąpieniu choroby u noworodka. Istotną rolę pełni również profilaktyka zapaleń przedniego odcinka oka oraz prawidłowa podaż leku do oka w przypadku wystąpienia zapalenia.

Piśmiennictwo

1. Bakunowicz-Łazarczyk A, Gotz-Więckowska A, Filipek E: Profilaktyka oraz postępowanie w przypadku zakażeń okołoporodowych narządu wzroku u noworodków. Polskie Towarzystwo Okulistyczne 2017; www.pto.com.pl/storage/guidelines/33/5132ab0893fd35ebad1d0cc7897ca16c.pdf (dostęp z dnia 26.10.2020).

2. Groblewska A: Wiosenne i atopowe zapalenie rogówki i spojówki. Ophthatherapy 2014; 2(2): 114-119.

3. Grzybowski A: Okulistyka. Edra Urban & Partner, Wrocław 2020.

4. Kociszewska-Najman B (red.): Podstawy neonatologii dla studentów. Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa 2017.

5. Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL: Alergie oczu: rozpoznawanie i diagnostyka chorób powierzchni oka wynikających z nadwrażliwości. Alergia Astma Immunologia 2014; 2(19): 58-70.

6. Prost ME: Bakteryjne zapalenie spojówki i rogówki – wytyczne terapeutyczne. Ophthatherapy 2018; supl. 1: 5-9.

7. Prost ME, Jachowicz R, Nowak JZ (red.): Kliniczna farmakologia okulistyczna. Edra Urban & Partner, Wrocław 2016.

8. Salamończyk M, Łozińska-Czerniak A, Dmoch-Gajzlerska E: Neonatologia. Praktyczne umiejętności w opiece nad noworodkiem. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.

9. Stoińska B, Wieczorek E, Borszewska-Kornacka MK: Standard opieki okołoporodowej nad zdrowym noworodkiem. [W:] Standardy opieki okołoporodowej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wydanie III. PTN & Media-Press Sp.z o.o., Warszawa 2019.

10. Świetliński J: Neonatologia i opieka nad noworodkiem. Tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.