© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Monika Kanigowska

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt wnętrza i redakcja techniczna: Maria Czekaj

Projekt okładki i stron tytułowych: Hubert Grajczak

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24044-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.090

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

*********************

Dr n. med. Małgorzata Aniszewska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Agnieszka Ołdakowska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. i n. o zdr. Magdalena Pluta

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Maria Pokorska-Śpiewak

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Jolanta Popielska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Lek. Magdalena Rutkowska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Ewa Talarek

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Konrad Zawadka

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Wykaz skrótów

AIDS – (acquired immuno deficiency syndrome) – zespół nabytego niedoboru odporności

AKI – (acute kidney injury) – ostra niewydolność nerek

ALP – fosfataza zasadowa

ALT – aminotransferaza alaninowa

AmpC+ – beta-laktamazy chromosomalne

ARDS – (acute respiratory distress syndrome) – ostra niewydolność oddechowa

ARF – (acute rheumatic fever) – ostra gorączka reumatyczna

AST – aminotransferaza asparaginianowa

BCG – (Bacille-Calmette-Guérin) – szczepienie BCG

BoNT – (botulinum neuro toxin) – neurotoksyna botulinowa

CA-MRSA – (community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus) – pozaszpitalne zakażenie szczepami gronkowca złocistego opornymi na metycylinę

cART – (combined antitretroviral therapy) – skojarzona terapia antyretrowirusowa

CDC – Centers for Disease Control and Prevention

CDI – (Clostridium difficile infection) – zakażenie Clostridium difficile

ChPL, chpl – charakterystyka produktu leczniczego

CL – (cutaneus leishmaniasis) – leiszmanioza skórna

CMV – wirus cytomegalii, cytomegalowirus

CRP – (C-reactive protein) – białko C-reaktywne

DAA – (direct acting antivirals) – leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym

DFA – (direct fluorescent antibody) – metoda immunofluorescencji bezpośredniej

DIC – (disseminated intravascular coagulation) – zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

DNA – kwas deoksyrybonukleinowy

DOTS – (directly-observed treatment, short course) – terapia bezpośrednio nadzorowana przez personel medyczny

DPN – doustne płyny nawadniające

EBV – (Epstein-Barr virus ) – wirus Epsteina-Barr

ECDC – (European Centre for Disease Prevention and Control) – Europejskie Centrum Zapobiegania Chorobom

ECHO serca – badanie echokardiograficzne serca

EIA – (enzyme immunoassay) – test immunoenzymatyczny

ELISA – (enzyme linked immunosorbent assay) – test immunoenzymatyczny lub immunoenzymosorpcyjny

EMG – badanie elektromiograficzne

ESBL+ – beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym

FMT – (fecal microbiota transplantation) – transplantacja mikrobioty jelitowej

GAS – (Group A Streptococcus) – paciorkowiec β-hemolizujący grupy A

GBS – zespół Guillaina-Barrégo

GGTP – gamma-glutamylotransferaza

HAV – (hepatitis A virus) – zapalenie wątroby typu A

HBV – (hepatitis B virus) – zapalenie wątroby typu B

HCC – (łac. carcinoma hepatocellulare, ang. hepatocellular carcinoma)  – rak wątrobowokomórkowy

Hct – hematokryt

HCV – (hepatitis C virus) – zapalenie wątroby typu C

HDV – (hepatitis D virus) – zapalenie wątroby typu D

HEV – (hepatitis E virus,) – zapalenie wątroby typu E

HFMD – (hand, foot and mouth disease) – choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

HHV-6 – (human herpesvirus 6) – ludzki wirus herpes typ 6

HHV-7 – (human herpesvirus 7) – ludzki wirus herpes typ 7

HIV – (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności

HSV – (herpes simplex virus) – wirus opryszczki zwykłej

IBD – (inflammatory bowel disease) – nieswoiste zapalenie jelit

IBS – (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego

IgA – immunoglobuliny (przeciwciała) klasy A

iGAS – (invasive Group A Streptococcus) – inwazyjne zakażenia wywołane przez S. pyogenes

IgA-tTg – przeciwciała przeciw transglutaminiazie tkankowej w klasie IgA

IgG – immunoglobuliny klasy IgG

IgM – immunoglobuliny (przeciwciała) klasy M

IMIG – (intramuscular immunoglobulin) – immunoglobulina ludzka do stosowania domięśniowego

INR – (international normalized ratio)– czas protrombinowy

IVIG – (intravenous immunoglobulin) – immunoglobulina ludzka do stosowania dożylnego

IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia

JEV – (japanese encephalitis virus) – wirus japońskiego zapalenia mózgu

KOROUN – Krajowy Ośrodek Referencyjny do spraw Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego

KT/TK – tomografia komputerowa

KZM – kleszczowe zapalenie mózgu

LAM – (lipoarabinomannan) – lipoarabinomannan – antygen ściany komórkowej mykobakterii silnie modulujący odpowiedź odpornościową gospodarza

LCMV – (lymphocytic choriomeningitis virus) – wirus limfocytarnego zapalenia splotu naczyniówkowego i opon mózgowo-rdzeniowych

Leki ARV – leki antyretrowirusowe

MAP – (mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze

MCL – (mucocutaneus leishmaniasis) – leiszmanioza skórno-śluzówkowa

MIRM – (mycoplasma-induced rash and mucositis) – wysypka i zapalenie błon śluzowych wywołane mykoplazmą

MIS-C – (multisystem inflammatory syndrome in children) – dziecięcy wieloukładowy zespół zapalny w następstwie zakażenia wirusem SARS-CoV-2

MPAM – (mycoplasma pneumoniae-associated mucositis) – zapalenie błon śluzowych wywołane mykoplazmą

Mpox – (monkeypox) – wcześniej: małpia ospa

MRCNS – (methicyllin-resistant coagulase-negative Staphylococcus) metycylinooporny, koagulozo-ujemny szczep bakterii rodzaju Staphylococcus

MRSA – (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus) – metycylinooporny gronkowiec złocisty;

MRSE – (methicyllin-resistant Staphylococcus epidermidis) – metycylinooporny szczep bakterii Staphylococcus epidermidis

MSM – (men who have sex with men) – mężczyźni mający seks z mężczyznami

MSSA – (methicillin-sensitive S. aureus) – gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę

NAFLD – (nonalcoholic fatty liver disease) – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

NIZP-PZH-PIB – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny – Państwowy Instytut Badawczy

ORS – (oral rehydration solution) – doustne płyny nawadniające

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PAIR – (puncture, aspiration, injection, reaspiration) – nakłucie torbieli z aspiracją jej zawartości oraz przepłukaniem jamy 20% NaCl lub 95% alkoholem i ponowną aspiracją treści

PCR – (polymerase chain reaction) – łańcuchowa reakcja polimerazy

PCT – (procalcitonin assay) – prokalcytonina

PIMS –TS – (paediatric inflammatory multisystem syndrome – temporally associated with SARS-CoV-2) – dziecięcy wieloukładowy zespół zapalny w następstwie zakażenia wirusem SARS-CoV-2

PKDL – (kala-azar dermal leishmaniasis) – późna postać leiszmaniozy trzewnej

PMTCT HIV – (prophylaxis mother to child transmission HIV) – profilaktyka transmisji wertykalnej HIV

PRSP – (penicillin-resistant pneumococcus) – penicylinooporny Streptococcus pneumoniae

PT – czas protrombinowy

PT – (pertussis toxin) – toksyna krztuścowa

RADT – (rapid antigen diagnostic test) – szybki test antygenowy

RHD – (rheumatic heart disease) – choroba reumatyczna serca

RMSF – (Rocky Mountain spotted fever) – gorączka plamista Gór Skalistych

RNA – kwas rybodeoksynukleinowy

RPA – (recombinase polymerase amplification) – amplifikacja polimerazy rekombinazy

RSV – (respiratory syncytial virus) – zakażenia syncytialnym wirusem oddechowym

RT-PCR – (reverse trancriptase – polimerase chain reaction) – metody reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją

SBET – (stand-by emergency treatment) – samodzielne włączenie leczenia przeciwzimniczego

SIADH – (syndrome of inapropriate secretion of ADH) – zespół nadmiernego wydzielania wazopresyny

SIRS – (systemic inflammatory response syndrome) – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

SSPE – (subacute sclerosing panencephalitis) – podostre stwardniające zapalenie mózgu

SSSS – (staphylococcal scalded skin syndrome) – gronkowcowy zespół oparzonej skóry

STSS – (staphylococcal toxic shock syndrome) – gronkowcowy zespół wstrząsu toksycznego

STSS – (Streptococcal toxic shock syndrome) – paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego

SVR – (sustained viral response) – ocena przetrwałej odpowiedzi wirusologicznej

TDS – (trichuris desyntery syndrom) – zespół czerwonkowy wywołany przez włosogłówkę ludzką

TIBOLA – (tick-borne lymphadenopathy) – limfadenopatia przenoszona przez kleszcze; inne nazwy: Dermacentor-borne necrosis-eschar-lymphadenopathy, DEBONEL; scalp eschars and neck lymohadenopathy, SENLAT)

TLR – (toll-like receptors) – receptory

USG – (ultrasonography) – badanie ultrasonograficzne

VISA – (vancomycin-intermediately susceptible S. aureus) – gronkowiec złocisty średnio oporny na wankomycynę

VRE – (vancomycin-resistant enterococcus) – wankomycynooporny enterokok

VRSA – (vancomycin-resistent S. aureus) – gronkowiec złocisty oporny na wankomycynę

VUM, VOI, VOC – podział wirusa na 3 kategorie: VUM (variants under monitoring) – warianty monitorowane; VOI (variants of interest) – wzbudzające zainteresowanie; VOC (variants of concern) – wzbudzające obawę

VZV – (varicella-zoster virus ) – wirus ospy wietrznej i półpaśca

WHO – World Health Organization – Światowa Organizacja Zdrowia

WHO-IWGE – World Health Organization – Informal Working Group on Echinococcosis – Grupa Robocza ds. Bąblowicy Światowej Organizacji Zdrowia

WNV – (West Nile virus) – wirus Zachodniego Nilu

WZW – wirusowe zapalenie wątroby

ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

ZUM – zakażenie układu moczowego

Wstęp

Autorami obecnego podręcznika Choroby zakaźne i pasożytnicze u dzieci są pracownicy Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. To zespół, którego większość członków całe swoje zawodowe życie związała z tą kliniką. Przedstawiamy nasze doświadczenia i codzienną praktykę, wierząc że każdy z dotychczasowych podręczników jest unikatowy i potrzebny. Mimo że choroby zakaźne wieku dziecięcego wydają się doskonale znane, codziennie jesteśmy proszeni o konsultacje. Spowodowało to, że propozycję PZWL wydania naszego podręcznika przyjęliśmy z radością.

Choroby podzielono na wirusowe, bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze, w spisie treści ułożone są one w porządku alfabetycznym. Staraliśmy się zamieścić w nim wszystkie infekcje, z którymi spotykamy się w codziennej praktyce.

Mamy nadzieję, że będzie on godnym następcą podręcznika redagowanego przez prof. Halinę Szczepańską, który do chwili obecnej jest naszym materiałem źródłowym. Książka jest dla nas także formą podziękowania naszym nauczycielom i poprzednikom tworzącym zespół Kliniki. Pani profesor Szczepańska była następczynią pierwszego Kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci – profesora Jana Bogdanowicza. Klinika powstała w 1950 r. Po Pani Profesor Kliniką kierował prof. Marian Wojnarowski, w latach 1997–2003 obowiązki kierownika pełniła dr Małgorzata Szczepańska-Putz. Od 2003 r mam zaszczyt kierować jej zespołem.

Podziękowania

Osobiście dziękuję tym, których spotkałam na początku mojej pracy z dziećmi chorymi zakaźnie: są w mojej pamięci prof. Marian Wojnarowski, dr Halina Jankowska, dr Zofia Gutowska, dr Zenon Markocki i dr Tatiana Barszcz.

Dziękuję tym, którzy ze mną pracują i są autorami rozdziałów niniejszego podręcznika oraz ważnym dla mnie dr Małgorzacie Szczepańskiej-Putz i dr Barbarze Kowalik-Mikołajewskiej. Dziekuję za przyjaźń, że jesteście członkami naszego zespołu i zawsze mnie wspieracie. Szczególne podziękowania dla lek. Justyny Konys za zebranie i przygotowanie wszystkich zdjęć zamieszczonych w podręczniku.

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska

1.

Objawy chorób zakaźnych

1.1. Gorączka

Konrad Zawadka

Gorączka jest stanem podwyższonej temperatury ciała, wynikającym z przestawienia na wyższy poziom tzw. punktu nastawczego (set-point) – ośrodka termoregulacji w podwzgórzu. Do zjawiska tego dochodzi pod wpływem działania substancji zwanych pirogenami. Pirogeny egzogenne to przede wszystkim związki pochodzenia bakteryjnego (lipopolisacharyd i peptydoglikan ścian bakteryjnych), ale także białka wirusów, grzybów i pasożytów. Pobudzają one syntezę pirogenów endogennych wytwarzanych przede wszystkim przez monocyty i makrofagi w ramach mechanizmów odporności wrodzonej. Są to interleukiny 1 i 6 oraz czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alfa). Aktywność endogennych pirogenów wykazują także interferony, kompleksy antygen–przeciwciało czy składowe układu dopełniacza. Pirogeny oddziałują na komórki śródbłonka podwzgórza, powodując aktywację cyklooksygenazy i wytwarzanie prostaglandyny E2 bezpośrednio wpływającej na ośrodek termoregulacji.

Fizjologiczną rolą gorączki jest zmniejszenie namnażania bakterii (dla większości z nich optimum termiczne to około 35°C), sekwestracja żelaza w magazynach tkankowych (co ogranicza dostęp tego pierwiastka dla metabolizmu drobnoustrojów) oraz wzmocnienie odporności T-komórkowej.

Temperatura głęboka ciała jest względnie stała i wynosi około 37°C. Wykazuje wahania dobowe o 0,5–1,0°C: jest najniższa w godzinach 2:00–6:00, a najwyższa między 17:00 a 19:00. Za prawidłową uznaje się temperaturę ciała w zakresie 35,5–37,5°C.

Nie ma jednej, uniwersalnej definicji gorączki, a zakres prawidłowej temperatury zależy od techniki i miejsca pomiaru. Zazwyczaj mianem gorączki określa się temperaturę powyżej 38°C mierzoną w odbytnicy.

Preferowane miejsce pomiaru temperatury u dzieci zależy głównie od wieku.

Pomiar temperatury w odbytnicy najlepiej koreluje z temperaturą głęboką i jest uważany za „złoty standard”. Jest metodą preferowaną u niemowląt i dzieci od 3. do 5. roku życia. Nie powinien być stosowany u noworodków i dzieci z neutropenią.

Pomiar w uchu jest mniej dokładny, choć zbliżony do temperatury głębokiej. Uważany jest za preferowany w grupie wiekowej 3–5 lat.

Pomiar w jamie ustnej wymaga współpracy z dzieckiem. Jest metodą zalecaną u dzieci starszych niż 5 lat. Wynik pomiaru jest uzależniony m.in. od temperatury spożytych płynów i pokarmów oraz od liczby oddechów (niższy wynik przy tachypnoë).

Pomiar pod pachą jest wygodny i bezpieczny, ale najmniej koreluje z temperaturą głęboką.

Historycznie wyróżnia się kilka torów gorączkowych.

1) Gorączka ciągła (continuous/sustained fever) – podwyższona temperatura nie wykazuje wahań dobowych o więcej niż 1°C. Występuje w durze brzusznym, płatowym zapaleniu płuc i polekowo.

2) Gorączka zwalniająca (ustępująca; remittent fever) – podwyższona temperatura obniża się, ale nie wraca do normy. Dobowe wahania wynoszą 1–2°C. Jest to najczęstszy typ, występujący w przebiegu infekcji, ale niecharakterystyczny dla konkretnej etiologii.

3) Gorączka przerywana (intermittent fever) – podwyższona temperatura wraca do normy. Okresy podwyższonej i prawidłowej temperatury ciała występują naprzemiennie i regularnie. Jest charakterystyczna dla malarii.

4) Gorączka trawiąca (hektyczna, hectic fever) – wahania dobowe temperatury wynoszą 2–3°C. Utrzymuje się przez klika godzin i obniża się do wartości prawidłowych. Jest to tor gorączkowy występujący w przebiegu chorób z okresową bakteriemią.

5) Gorączka nawracająca (powrotna, relapsing fever, recurrent fever) – okresy gorączki są oddzielone okresami prawidłowej temperatury ciała trwającymi od kilku dni do kilku tygodni.

6) Gorączka falująca (undulant fever) – naprzemiennie występują kilkudniowe okresy podwyższonej i prawidłowej temperatury ciała. Jest charakterystyczna dla brucelozy i choroby Hodgkina.

W terminologii torów gorączkowych istnieje duże zamieszanie i są one różnie definiowane w zależności od źródła. Obecnie mają mniejsze znaczenie diagnostyczne.

Najczęstszą przyczyną gorączki są zakażenia, a następnie nowotwory, choroby autoimmunizacyjne i autozapalne, reakcje alergiczne, reakcje polekowe, odczyny poszczepienne oraz gorączka sztucznie wywołana.

W przypadku dzieci najistotniejsze jest wykluczenie poważnych, zagrażających życiu infekcji (zwłaszcza sepsy i neuroinfekcji). Z uwagi na niespecyficzne objawy wielu zakażeń szczególną grupę stanowią dzieci do ukończenia 3. miesiąca życia, ale także starsze niemowlęta i dzieci do 3.–5. roku życia. Należy pamiętać, że brak gorączki nie wyklucza ciężkiego zakażenia! Dotyczy to zwłaszcza noworodków, u których w takich przypadkach może dojść do hipotermii.

U gorączkujących dzieci w pierwszych trzech miesiącach życia, poza dokładnymi badaniami, podmiotowym i przedmiotowym, zwykle konieczne jest wykonanie badań dodatkowych i jeśli nie ustalono przyczyny gorączki – tzw. opracowanie septyczne (posiewy krwi, moczu i płynu mózgowo-rdzeniowego). Podstawowe znaczenie ma ocena wykładników stanu zapalnego – stężenia CRP i prokalcytoniny, liczby neutrofilów, a także badanie ogólne moczu i płynu mózgowo-rdzeniowego. Poza inwazyjnymi zakażeniami bakteryjnymi należy wziąć pod uwagę wrodzone zakażenia HSV (w pierwszych 6 tygodniach życia) oraz zakażenia enterowirusami. Do czasu uzyskania wyniku badań mikrobiologicznych konieczne jest włączenie antybiotykoterapii empirycznej. U noworodków typowe patogeny odpowiedzialne za zakażenia inwazyjne to S. agalactiae, E. coli i inne pałeczki Gram-ujemne oraz L. monocytogenes. Zestaw antybiotyków empirycznych w tej grupie wiekowej to ampicylina (z uwagi na ryzyko listeriozy) oraz gentamycyna lub cefotaksym. W 2. i 3. miesiącu życia coraz większy udział mają bakterie otoczkowe, tj. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis. Wówczas preferowanymi antybiotykami są cefalosporyna III generacji (cefotaksym lub ceftriakson) i wankomycyna. W przypadku podejrzenia wrodzonego zakażenia HSV należy dodać do leczenia acyklowir i.v.

Najczęstsze infekcyjne przyczyny gorączki u dzieci to:

• zakażenia górnych dróg oddechowych, w tym zapalenie gardła, zapalenie zatok, ostre zapalenie ucha środkowego;

• zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc;

• ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy;

• zakażenia układu moczowego (gorączka może być jedynym objawem u niemowląt i najmłodszych dzieci);

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu;

• sepsa;

• wysypkowe choroby zakaźne (ospa wietrzna, odra, rumień nagły, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, płonica);

• inne zakażenia wirusowe: grypa, COVID-19, EBV, CMV, HHV-6 i HHV-7, adenowirusy, enterowirusy.

Gorączka o nieznanej przyczynie (FUO, fever of unknown origin) definiowana jest jako gorączka powyżej 38,3°C, trwająca ponad 3 tygodnie i bez ustalonej etiologii w trakcie 3 dni hospitalizacji lub 3 wizyt ambulatoryjnych. Oprócz klasycznej postaci FUO wyróżnia się:

• FUO u pacjentów hospitalizowanych, w tym FUO u pacjentów przebywających na oddziale intensywnej terapii;

• FUO u pacjentów z niedoborami odporności (neutropenia, stan po przeszczepieniu narządowym i krwiotwórczych komórek macierzystych, zakażenie HIV, poszczególne wrodzone błędy odporności);

• FUO związane z podróżą.

Główną przyczyną FUO są zakażenia:

1) Zakażenia bakteryjne: infekcyjne zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku, zapalenie stawów, zapalenie krążka międzykręgowego, ropnie, gruźlica, dur brzuszny i inne salmonellozy, bruceloza, leptospiroza, tularemia, choroba kociego pazura, anaplazmoza, erlichioza, gorączka Q, riketsjozy.

2) Zakażenia wirusowe: EBV, CMV, HHV-6, HIV, enterowirusy, adenowirusy, wirus Zachodniego Nilu, hantawirusy, denga, zika, chikungunya.

3) Zakażenia grzybicze (dotyczą głównie osób z niedoborami odporności): Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp., Candida sp.

4) Zarażenia pasożytnicze: toksoplazmoza, babeszjoza, malaria.

Inne choroby, które należy uwzględnić w diagnostyce FUO to:

• choroby układowe (przede wszystkim toczeń rumieniowaty układowy, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zwłaszcza o początku uogólnionym);

• zapalenia naczyń, w tym głównie choroba Kawasakiego;

• wieloukładowy zespół zapalny związany czasowo z zakażeniem SARS-CoV-2 (PIMS-TS, Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporarily associated with SARS-CoV-2);

• choroba Leśniowskiego-Crohna;

• sarkoidoza;

• nowotwory (białaczki, chłoniaki, nerwiak zarodkowy współczulny, mięsak Ewinga);

• limfohistiocytoza hemofagocytarna;

• choroby autozapalne (zespół PFAPA [Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis], kriopirynopatie, TRAPS [TNF-Receptor Assosiated Periodic fever Syndrome], rodzinna gorączka śródziemnomorska [FMF, Familial Mediterranean Fever], niedobór kinazy mewalonowej [zespół hiper-IgD], interferonopatie i inne);

• inne wrodzone błędy odporności, w tym cykliczna neutropenia;

• leki;

• gorączka wywołana, w tym zastępczy zespół Münchhausena.

Podwyższona temperatura występuje także w przebiegu zaburzeń endokrynologicznych (np. nadczynność tarczycy) oraz zatruć. Może być skutkiem przedawkowania leków, przypadkowego lub zamierzonego. Pojawia się m.in. w zatruciu salicylanami. Jest elementem kilku zespołów zatruć określoną grupą substancji, tzw. toksydromów:

• zespół antycholinergiczny – zatrucie alkaloidami tropanowymi obecnymi w pewnych roślinach (pokrzyk wilcza jagoda, lulek czarny, bieluń dziędzierzawa), lekami przeciwhistaminowymi, przeciwdepresyjnymi i przeciwpsychotycznymi;

• zespół sympatykomimetyczny – zatrucie kokainą, amfetaminą, metamfetaminą, mefedronem, tzw. dopalaczami;

• zespół serotoninowy – zatrucie inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i monoaminooksydazy (MAO).

Bardzo wysoka temperatura (powyżej 41°C, hiperpireksja), spowodowana jest załamaniem zdolności regulacyjnych ustroju. Występuje w przypadku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, udaru cieplnego, hipertermii złośliwej, złośliwego zespołu neuroleptycznego i przełomu tarczycowego.

Leki przeciwgorączkowe zarejestrowane do stosowania u dzieci

Paracetamol uważany jest za najbezpieczniejszy lek przeciwgorączkowy. Może być stosowany już u noworodków. Dawka jednorazowa leku podczas podaży doustnej lub doodbytniczej to 10–15 mg/kg m.c. (maksymalnie 90 mg/kg m.c./24 godz.), u dzieci o masie ciała powyżej 40 kg: 500–1000 mg (maksymalnie 4 g na dobę). Dawkowanie postaci dożylnej jest takie samo, z wyjątkiem dzieci o masie ciała poniżej 10 kg. Wówczas dawka jednorazowa to 7,5 mg/kg m.c., maksymalnie 30 mg/kg m.c./24 godz. Lek podawany jest co 4–6 godzin.

Ibuprofen może być stosowany u dzieci powyżej 3. miesiąca życia. Dawka jednorazowa leku podczas podaży doustnej lub doodbytniczej to 5–10 mg/kg m.c. (maksymalnie 30 mg/kg m.c./24 godz.), u dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 200–400 mg (maksymalnie 1200 mg na dobę). Dawkowanie postaci dożylnej jest takie samo, ale lek zarejestrowano do stosowania u dzieci o masie ciała powyżej 20 kg.

W Polsce do stosowania u dzieci zarejestrowane są także preparaty metamizolu – w tabletkach, kroplach doustnych i w postaci roztworu do wstrzykiwań. Dawka jednorazowa wynosi 8–16 mg/kg m.c., zwykle 10 mg/kg m.c., maksymalnie 1,0 g, podawana 3–4 razy na dobę.

1.2. Kaszel

Magdalena Rutkowska

Kaszel (najczęściej występujący objaw chorób układu oddechowego) jest odruchem obronnym, prowadzącym do oczyszczenia dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny, mikroorganizmów lub ciał obcych.

Patogeneza

Ośrodek kaszlu znajduje się w rdzeniu przedłużonym. W powstawaniu odruchu kaszlowego kluczową rolę odgrywa pobudzenie nerwu błędnego, trójdzielnego, językowo-gardłowego i krtaniowego górnego. Receptory czuciowe kaszlu znajdujące się na przestrzeni całego układu oddechowego (głównie w nabłonku oskrzeli, proksymalnie w stosunku do oskrzelików końcowych) są pobudzane przez bodźce mechaniczne (wydzielina śluzowa, ucisk, ciało obce), fizyczne (zimne powietrze), chemiczne (zanieczyszczenia powietrza, dym tytoniowy) lub mediatory procesu zapalnego.

Odruch kaszlu składa się z 3 faz: wdechowej, nasilonego wydechu przy zamkniętej głośni oraz gwałtownego wydechu po otwarciu głośni.

Zdrowe dziecko kaszle kilkanaście razy na dobę.

U dzieci kaszel ostry i podostry najczęściej jest objawem infekcji – zwykle wirusowej: rynowirusy, wirus RS, grypy, paragrypy, koronawirusy (w tym SARS-CoV-2), adenowirusy. Przedłużający się kaszel (nierzadko do 2 miesięcy) bez innych dolegliwości i nieprawidłowości w badaniu fizykalnym jest spowodowany zakażeniem RSV, Bordetella pertussis/parapertussis lub bakteriami atypowymi (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiophila pneumoniae).

Rodzaje kaszlu

Podział kaszlu ze względu na czas trwania przedstawiono w tabeli 1.2.1.

Tabela 1.2.1. Podział kaszlu ze względu na czas trwania

Rodzaj kaszlu

Przyczyny

kaszel ostry – trwa do 4 tygodni

• zakażenia (najczęściej wirusowe) dróg oddechowych

• alergia

• zapalenie płuc

• ciało obce w drogach oddechowych

• drażniące pyły i gazy

• obrzęk płuc

• zatorowość płucna

kaszel przewlekły – trwa ponad 4 tygodnie

• przewlekły nieżyt nosa

• przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa

• alergia wziewna

• astma oskrzelowa

• kaszel poinfekcyjny

• refluks żołądkowo-przełykowy

• eozynofilowe zapalenie oskrzeli

• gruźlica

• choroby śródmiąższowe płuc

• zwężenie zastawki mitralnej, niewydolność lewej komory serca

• rozstrzenie oskrzeli

• ropień płuca

• nowotwory płuc

• przyjmowanie leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny

• kaszel psychogenny/nawykowy/tikowy

Kaszel podostry trwający 3–8 tygodni, najczęściej spowodowany jest poinfekcyjną nadreaktywnością oskrzeli. Kaszel „charakterystyczny” jest typowy dla danej choroby:

1) kaszel szczekający, metaliczny – wskazuje na patologię krtani (podgłośniowe zapalenie krtani, tracheomalacja),

2) kaszel napadowy z towarzyszącym „pianiem” w czasie wdechu – występuje w krztuścu,

3) kaszel napadowy, przerywany u niemowląt – zakażenie Chlamydiophila trachomatis,

4) kaszel „dudniący” nasilający się podczas zwrócenia uwagi na dziecko – zwykle psychogenny/nawykowy.

Podział kaszlu ze względu na charakter przedstawiono w tabeli 1.2.2.

Tabela 1.2.2. Podział kaszlu ze względu na charakter

Kaszel suchy

Kaszel produktywny (mokry, wilgotny) – z odkrztuszaniem plwociny

• początkowa faza zakażeń wirusowych górnych i dolnych dróg oddechowych (zapalenie krtani, oskrzeli, płuc)

• astma oskrzelowa

• aspiracja ciała obcego

• odma opłucnej

• rzadko u dzieci: choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca, przyjmowanie leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny

• zakażenia układu oddechowego

• eozynofilowe zapalenie oskrzeli

• przewlekłe zapalenie oskrzeli

• rozstrzenie oskrzeli

Diagnostyka

Kluczowy w procesie diagnostycznym jest wywiad obejmujący informacje dotyczące:

• wieku dziecka: kaszlące dziecko poniżej 3. miesiąca życia zawsze wymaga konsultacji lekarskiej; główną przyczyną kaszlu w tej grupie wiekowej są infekcje (u noworodków – Chlamydia trachomatis); należy także brać pod uwagę wady wrodzone (np. przetoka przełykowo-tchawicza), refluks żołądkowo-przełykowy, mukowiscydozę, zespół dyskinetycznych rzęsek;

• charakteru kaszlu: wydzielina ropna (tło infekcyjne) lub z krwią (gruźlica, krwawienie z układu oddechowego, niektóre wady wrodzone, nowotwory – rzadko u dzieci);

• okoliczności wystąpienia kaszlu: nagły początek kaszlu (aspiracja ciała obcego); objawy infekcji u osób mających kontakt z dzieckiem (zakażenie wirusowe, ewentualnie bakteriami atypowymi, pałeczką krztuśca lub parakrztuśca); kaszel indukowany ekspozycją na alergeny, chłodne powietrze, wysiłkiem fizycznym (astma oskrzelowa); ostry ból w klatce piersiowej poprzedzający kaszel (odma opłucnej); nasilenie kaszlu w pozycji leżącej (refluks żołądkowo-przełykowy lub zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych);

• pory roku i dnia – kaszel, głównie nad ranem, wskazuje na astmę oskrzelową; kaszel sezonowy w alergicznym nieżycie nosa i astmie oskrzelowej; kaszel występujący jedynie w stanie czuwania (nawykowy/psychogenny);

• objawów towarzyszących – ból gardła, katar, osutki skórne (infekcje wirusowe); zapalenie stawów, zaburzenia neurologiczne i hematologiczne (zakażenie Mycoplasma pneumoniae); alergiczny nieżyt nosa i atopowe zapalenie skóry (często towarzyszą astmie oskrzelowej);

• narażenia na dym tytoniowy lub zanieczyszczenia środowiska;

• reakcji na podawane leki: poprawa obserwowana po glikokortykosteroidach i lekach rozszerzających oskrzela sugeruje astmę;

• chorób przewlekłych (niedobory odporności, schorzenia przebiegające z obniżonym napięciem mięśniowym – trisomia 21. chromosomu, choroby nerwowo-mięśniowe) i przyjmowanych leków (inhibitory konwertazy angiotensyny – częściej u dorosłych);

• wywiadu rodzinnego (astma, mukowiscydoza).

W badaniu fizykalnym szczególną uwagę należy zwrócić na:

• stan ogólny, wartości podstawowych parametrów życiowych;

• stan odżywienia (zaburzenia przyrostu masy ciała w śródmiąższowych chorobach płuc, w mukowiscydozie);

• objawy duszności: tachypnoë, tachykardia, uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych;

• świszczący oddech (zaostrzenie astmy lub aspiracja ciała obcego);

• osłuchiwanie płuc: trzeszczenia (zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików, śródmiąższowe choroby płuc); furczenia (zapalenie oskrzeli); świsty (zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, aspiracja ciała obcego, wady wrodzone);

• opukiwanie płuc: nadmiernie jawny odgłos opukowy (rozdęcie płuc w wyniku aspiracji ciała obcego, w wadach wrodzonych układu oddechowego, w odmie opłucnowej), stłumiony odgłos opukowy (zapalenie płuc, płyn w jamie opłucnej, niedodma, wady układu oddechowego);

• deformacje klatki piersiowej (sprzyjają zakażeniom układu oddechowego);

• palce pałeczkowate (efekt przewlekłego niedotlenienia);

• atopowe zmiany skórne, objawy alergicznego nieżytu nosa;

• badanie otoskopowe – przyczyną kaszlu może być ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

U większości dzieci diagnostyka ostrego kaszlu opiera się na badaniu klinicznym, najczęściej rozpoznaje się wirusową infekcję układu oddechowego. Pogłębionej diagnostyki wymagają pacjenci prezentujący objawy alarmowe, takie jak:

• duszność, gorączka, świszczący oddech, tachypnoe, trzeszczenia przy osłuchiwaniu płuc;

• asymetria zmian osłuchowych (odma opłucnowa, wady rozwojowe układu oddechowego, ciało obce w drogach oddechowych);

• kaszel przewlekły, produktywny;

• nagłe pojawienie się kaszlu;

• początek kaszlu w okresie noworodkowym;

• występowanie kaszlu w czasie karmienia;

• utrata masy ciała (mukowiscydoza, gruźlica, śródmiąższowe choroby płuc, niedobory odporności);

• krwioplucie (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, gruźlica, rozstrzenie oskrzeli, ciało obce w drogach oddechowych, krwawienia do pęcherzyków płucnych, wady wrodzone układu oddechowego);

• nawracające zapalenia płuc (ciało obce w drogach oddechowych, wady wrodzone układu oddechowego, zaburzenia odporności);

• obrzęki obwodowe;

• nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych układu oddechowego lub RTG klatki piersiowej;

• heterotaksja, dekstrokardia, wady wrodzone serca (pierwotna dyskineza rzęsek);

• męczliwość, sinica, palce pałeczkowate, deformacje klatki piersiowej;

• choroby tkanki łącznej (śródmiąższowe choroby płuc).

Badania dodatkowe obejmują:

• ocenę morfologii krwi z rozmazem krwinek białych oraz wykładników stanu zapalnego: prokalcytoniny i białka C-reaktywnego;

• diagnostykę infekcji: testy antygenowe (COVID-19, grypa, RSV), testy serologiczne (krztusiec), diagnostykę mikrobiologiczną, metody biologii molekularnej (łańcuchowa reakcja polimerazy, PCR) – COVID-19, grypa, krztusiec;

• badanie plwociny indukowanej, popłuczyn żołądkowych, materiału pobranego podczas bronchoskopii – w przypadku podejrzenia gruźlicy;

• badanie radiologiczne klatki piersiowej – wskazania: zapalenie płuc z ciężkim przebiegiem, z brakiem poprawy lub pogorszeniem w trakcie leczenia, w przypadku podejrzenia powikłań; podejrzenie aspiracji ciała obcego; ciężka duszność u pacjenta z astmą oskrzelową (podejrzenie odmy lub niedodmy), kaszel przewlekły;

• diagnostykę alergii – testy skórne, IgE całkowite/swoiste;

• badania czynnościowe układu oddechowego (spirometria, próba odwracalności, ocena nadreaktywności oskrzeli, pomiar NO w powietrzu wydychanym) – diagnostyka astmy;

• 24-godzinną pH-metrię (diagnostyka refluksu żołądkowo-przełykowego);

• tomografię komputerową klatki piersiowej – w celu dokładnego określenia charakteru nieprawidłowości uwidocznionych w RTG płuc lub oceny dynamiki zmian w przewlekłych chorobach płuc; u pacjenta z objawami sugerującymi przewlekłą chorobę płuc;

• bronchoskopię – podejrzenie aspiracji ciała obcego; badanie płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (diagnostyka gruźlicy, zakażeń u pacjentów z mukowiscydozą);

• ocenę stężenia chlorków w pocie, badanie genetyczne – diagnostyka mukowiscydozy,

• oznaczenie stężenia immunoglobulin i ich podklas w surowicy, subpopulacji limfocytów, wybuch tlenowy (czynnościowa ocena neutrofilów), ocena miana przeciwciał poszczepiennych (diagnostyka niedoborów odporności);

• konsultację psychologiczną/psychiatryczną (diagnostyka kaszlu psychogennego/nawykowego).

Powikłania

Nasilony kaszel może prowadzić do: omdleń, odmy opłucnowej, złamań żeber (zwykle patologicznie zmienionych – np. w miejscach przerzutów nowotworowych), urazów mięśni i nerwów międzyżebrowych, powikłań po zabiegach okulistycznych i neurochirurgicznych.

Leczenie

W ostrym suchym kaszlu można zastosować leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym (lewodropropizyna) lub ośrodkowym: pochodne nieopioidowe (butamirat, dekstrometorfan) lub opioidowe (kodeina) – zgodnie z rejestracją dla wieku dziecka. Należy pamiętać o możliwych interakcjach addytywnych leków przeciwkaszlowych działających ośrodkowo z lekami przeciwhistaminowymi starszej generacji – substancje te są dostępne bez recepty (over-the-counter drug, OTC) w preparatach złożonych. Skuteczne są także interwencje niefarmakologiczne: eliminacja czynników wywołujących kaszel (dym tytoniowy), stosowanie olejków eterycznych, inhalacji z soli fizjologicznej.

Kaszel produktywny często wymaga podawania substancji mukoaktywnych wspomagających usuwanie nadmiaru wydzieliny z dróg oddechowych i regulujących jej wydzielanie. Należą do nich leki o działaniu mukoregulacyjnym (karbocysteina), sekretolitycznym (gwajafenezyna, sulfogwajakol, emetyna, saponiny), mukokinetycznym (bromheksyna, ambroksol), mukolitycznym (acetylocysteina, karbocysteina, mesna, erdosteina). Inhalacje z soli hipertonicznej (3–7%) działając osmotycznie, zmniejszają lepkość plwociny i ułatwiają ruch rzęsek. Należy je wykonywać po podaniu leku rozszerzającego oskrzela, ponieważ sól hipertoniczna może wywołać skurcz oskrzeli.

Zastosowanie mają także wystandaryzowane preparaty pochodzenia roślinnego: ekstrakt z porostu islandzkiego, prawoślazu lekarskiego, liści babki lancetowatej – o właściwościach powlekających błony śluzowe objęte procesem zapalnym; leki złożone, zawierające wyciąg z bluszczu i tymianku – stosowane w kaszlu suchym i produktywnym.

Pacjenci poniżej 2. roku życia nie powinni otrzymywać leków OTC w objawowym leczeniu zakażeń układu oddechowego. Należy zapewnić dziecku odpowiednią podaż płynów, zadbać o nawilżenie powietrza, przywrócić drożność nosa, stosując fizjologiczne lub hipertoniczne roztwory chlorku sodu, a następnie usuwając aspiratorem wydzielinę.

1.3. Wysypki

Magdalena Pluta

Zmiany skórne lub śluzówkowe bywają często wiodącym objawem chorób zakaźnych, szczególnie wirusowych. W ocenie wysypek należy uwzględnić ich:

• morfologię,

• kolor,

• obszar zajmowania (z uwzględnieniem obecności na błonach śluzowych oraz na skórze owłosionej),

• ewolucję, szybkość narastania, układ oraz sposób ustępowania czy przebarwiania się.

Wśród podstawowych wykwitów skórnych wyróżnia się:

• plamki – wykwity w poziomie skóry, związane ze zmianą jej zabarwienia, występujące na ograniczonej powierzchni; mogą się zlewać i tworzyć zmiany o charakterze wielokolistym, obrączkowatym (plamy rumieniowe); powstałe wskutek wylewu krwi do skóry tworzą plamy wybroczynowe;

• grudki – wykwity wyraźnie odgraniczone, o większej spoistości, wystające ponad powierzchnię skóry, o różnej średnicy; zmianę powstałą ze zlania się grudek określa się mianem blaszki (tarczki);

• pęcherzyki – wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry, wypełnione płynem, pokryte naskórkiem lub nabłonkiem, jeśli mają średnicę >1 cm mówi się o pęcherzach;

• krosty – wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry i wypełnione treścią ropną;

• bąble pokrzywkowe – wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry, szybko powstające i ustępujące, białokremowe lub różowe, różnej wielkości, o nieregularnym zarysie, obrączkowate, zwykle z obrzękiem skóry i towarzyszącym świądem.

Identyfikacja zmian skórnych wraz z zebranym dokładnie wywiadem dotyczącym objawów towarzyszących, realizacji szczepień ochronnych, odbytych podróży czy kontaktu z chorymi zakaźnie pozwala na prawidłowe rozpoznanie i różnicowanie wysypek.

Wysypki dzielą się na drobnoplamiste (średnica wykwitów 1–2 mm), średnioplamiste (<5 mm) i gruboplamiste (>5 mm).

Wysypki plamiste występują w przebiegu:

1) płonicy:

• drobnogrudkowo-plamista, barwy od bladoróżowej do czerwonej, najintensywniejsza w obszarach najbardziej ucieplonych (na podbrzuszu, w pachwinach, pod pachami),

• skóra bywa szorstka (o strukturze „papieru ściernego” lub „gęsiej skórki”), sucha, z widocznym zażółceniem,

• na policzkach występuje rumień, wolny od wysypki pozostaje obszar między fałdami nosowo-wargowymi i wokół ust (tzw. trójkąt Fiłatowa),

• w naturalnych zgięciach skóry (podbrzusze i doły łokciowe) wykwity układają się linijnie, tworząc tzw. linie Pastii,

• stwierdza się enanthemę (petechiae) na podniebieniu miękkim,

• wysypka z reguły utrzymuje się do kilku dni, ale może także ustąpić w ciągu kilku godzin, wówczas najczęściej pojawia się łuszczenie skóry: początkowo otrębiaste na twarzy i tułowiu, następnie (po 2–3 tygodniach) płatowate na dłoniach i stopach;

2) rumienia nagłego:

• bladoróżowa, średnioplamista, typowo pojawia się po spadku trwającej 3–5 dni gorączki,

• występuje przede wszystkim na tułowiu, twarzy, z mniejszą intensywnością na kończynach,

• utrzymuje się ok. 2 dni, ustępuje bez przebarwień i złuszczania;

3) różyczki:

• bladoróżowa do żywoczerwonej, drobnoplamista na tułowiu i kończynach, zlewna w skórze twarzy,

• nasila się w ciągu 24 godzin, utrzymuje kilka (1–3) dni i ustępuje bez przebarwień,

• może wystąpić śladowe łuszczenie naskórka,

• u części chorych na podniebieniu miękkim stwierdza się czerwone plamki (plamki Forchheimera);

4) rumienia zakaźnego:

• na twarzy – gruboplamiste, zlewające się zmiany, intensywniejsze na policzkach (tzw. twarz spoliczkowana),

• w kolejnych dniach wykwity plamisto-grudkowe pojawiają się na tułowiu oraz na kończynach górnych i dolnych (powierzchnie wyprostne),

• wykwity tworzą koronkowate i obrączkowate kształty, mogące układać się w pierścienie lub girlandy,

• wysypka ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni, bez łuszczenia i przebarwień,

• przez kolejne 3–4 tygodnie może nawracać po przegrzaniu skóry (kąpiel), po wysiłku fizycznym czy w stresie;

5) odry:

• na błonie śluzowej policzków na wysokości zębów trzonowych pojawiają się drobne (o średnicy 2–3 mm), białe plamki Koplika-Fiłatowa, poprzedzające wystąpienie wysypki (objaw patognomoniczny),

• zazwyczaj gruboplamista i żywoczerwona, czasem krwotoczna,

• ma charakter zstępujący: występuje za uszami, wzdłuż linii włosów, w 1. dobie pojawia się na twarzy i zstępuje na szyję, w 2. dobie zajmuje skórę tułowia, w 3. kończyny,

• ustępuje w tej samej kolejności, w jakiej się pojawiła, pozostawiając brunatne przebarwienia; najczęściej skóra całego ciała złuszcza się otrębiasto;

6) zakażeń enterowirusami:

• najczęściej bladoróżowa, występuje na tułowiu i twarzy (intensywniejsza);

7) mononukleozy zakaźnej:

• u 5–15% pacjentów ma charakter plamisty lub grudkowo-plamisty, lokalizuje się głównie na tułowiu,

• u ok. 90% chorych, u których stosowano ampicylinę lub amoksycylinę w 7.–10. dobie od pierwszej dawki antybiotyku pojawia się wysypka uczuleniowa, odropodobna, żywoczerwona;

8) posocznicy wywołanej Neisseria meningitidis:

• wybroczyny oraz zmiany zatorowo-zakrzepowe (nieznikające przy ucisku) mogą obejmować skórę całego ciała, śluzówki i spojówki; zlewają się i tworzą duże zmiany krwotoczne;

9) duru brzusznego – delikatne, różowe plamki na skórze klatki piersiowej i brzucha (tzw. różyczka durowa), utrzymuje się kilka dni i ustępuje, pozostawiając przebarwienia;

10) chorób odkleszczowych (riketsjoz, anaplazmozy).

Wysypki pęcherzykowe występują w przebiegu:

1) ospy wietrznej:

• zmiany skórne obejmują skórę gładką, owłosioną oraz błony śluzowe,

• wysiew przebiega rzutami w ciągu 3–4 dni, rzadko dłużej; występuje polimorfizm wykwitów,

• typowa ewolucja zmian obejmuje: plamkę, grudkę, pęcherzyk, jego zmętnienie i wytworzenie strupka;

2)  półpaśca:

• drobne, zgrupowane pęcherzyki występują na podłożu rumieniowym,

• zwykle zmiany obejmują jeden dermatom i nie przekraczają linii pośrodkowej ciała;

3)  zakażeń wirusami opryszczki zwykłej:

• drobne pęcherzyki na rumieniowej podstawie z tendencją do grupowania się, tworzenia owrzodzeń, którym towarzyszy bolesność,

• w zależności od postaci (zakażenia pierwotnego choroby, zmian nawrotowych) lub lokalizacji wyróżnia się:

– opryszczkowe zapalenie śluzówek jamy ustnej i dziąseł,

– wyprysk opryszczkowy, ospopodobny wyprysk Kaposiego,

– zanokcicę opryszczkową,

– opryszczkowe zapalenie spojówki i rogówki,

– opryszczkę narządów płciowych,

– nawrotową opryszczkę – najczęściej wargową;

4) zakażeń wywołanych przez wirusy Coxsackie:

• przebiega jako pęcherzykowe zapalenie śluzówek jamy ustnej z wypryskiem obejmującym dłonie i stopy,

• może wystąpić łuszczenie skóry dłoni i stóp oraz spełzanie paznokci;

5)  liszajca pęcherzowego:

• duże wiotkie pęcherze z tendencją do spełzania.

Wysypki grudkowe występują w przebiegu:

1) mięczaka zakaźnego,

2) brodawek wirusowych,

3) dziecięcej niesymetrycznej osutki okolicy zgięć stawowych (APEC).

Wysypki guzkowe i guzowate występują w przebiegu:

1) rumienia guzowatego,

2) gruźlicy skóry,

3) czyraczności skóry.

Wysypki mieszane występują w przebiegu:

1) rumienia wielopostaciowego,

2) zespołu Gianottiego-Crostiego,

3) zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS).

Ryc. 1.3.1. Rumień guzowaty w przebiegu salmonellozy

Ryc. 1.3.2. Wysypka wybroczynowa

Ryc. 1.3.3. Wysypka uczuleniowa po antybiotyku

1.4. Bóle głowy

Agnieszka Ołdakowska

Bóle głowy są powszechną dolegliwością, u dzieci stanowią najczęstszą przyczynę skierowań do neurologa dziecięcego oraz są częstym powodem skierowania do specjalisty chorób zakaźnych w celu diagnostyki neuroinfekcji, m.in. neuroboreliozy.

Według Międzynarodowej Klasyfikacja Bólów Głowy rozróżnia się:

1) pierwotne bóle głowy,

2) wtórne bóle głowy,

3) neuropatie nerwów czaszkowych i inne bóle twarzy i głowy.

W pierwotnych (samoistnych) bólach głowy ból jest podstawowym objawem choroby, nie jest spowodowany zmianami strukturalnymi, infekcjami ani zatruciami. Do grupy tej należą: migrena, bóle głowy typu napięciowego, trójdzielno-autonomiczne bóle głowy i inne pierwotne bóle głowy.

Wtórne bóle głowy (objawowe bóle głowy) są spowodowane chorobami wewnątrzczaszkowymi lub ogólnoustrojowymi: urazem głowy, zaburzeniami naczyniowymi, zwiększeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego (guzy mózgu, krwawienia, udar), działaniem substancji chemicznej lub jej odstawieniem, zakażeniami, odwodnieniem, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami homeostazy, chorobami twarzoczaszki, oczu, uszu, nosa i zatok przynosowych, zębów, wadami postawy i nadmiernym napięciem mięśni szyi, chorobą psychiczną.

Do czynników alarmujących należą:

• wiek dziecka <3 lat,

• poranne bóle głowy z wymiotami lub bóle wybudzające w nocy (podejrzenie guza mózgu),

• bardzo silny ból głowy o nagłym początku, szczególnie jeśli wystąpił pierwszy raz w życiu (krwawienia do OUN),

• stale nasilający się ból głowy (od kilku tygodni), nasilenie lub zmiana charakteru dotychczasowych bólów głowy,

• zaburzenia zachowania, zaburzenia świadomości, ataksja, objawy ogniskowe, bradykardia.

Wywiad

Wywiad dotyczący bólów głowy jest niezmiernie istotny, wielokrotnie rozstrzyga o dalszym postępowaniu diagnostycznym, czasem pozwala ustalić rozpoznanie. Należy uwzględnić początek dolegliwości (czy były poprzedzone urazem głowy, infekcją), typ bólu głowy (pierwszy epizod, epizody bólów głowy, nasilający się ból), częstość i długość trwania dolegliwości, lokalizację, natężenie, porę dnia, nocy, czy ból wybudza ze snu, występowanie aury, czynniki prowokujące/łagodzące napady, objawy dodatkowe (gorączka, nudności, wymioty, drgawki, objawy ogniskowe), choroby towarzyszące, przyjmowane leki (również przeciwbólowe), zaburzenia snu, odżywiania, nastroju, funkcjonowanie w szkole i w grupie rówieśniczej, stosowane używki, potencjalną ekspozycję na czynniki infekcyjne (ukąszenia przez kleszcze, podróże), wywiad rodzinny.

Badanie przedmiotowe

Do najważniejszych nieprawidłowych objawów w diagnostyce bólów głowy należą: zaburzenia świadomości, zaburzenia zachowania, drgawki, nierówność źrenic, nieprawidłowa ruchomość gałek ocznych, zaburzenia motoryki, czucia, nieprawidłowe odruchy ścięgniste, dodatnie próby móżdżkowe, objawy oponowe.

Diagnostyka bólów głowy, w zależności od wskazań, obejmuje:

a.konsultacje specjalistyczne:

– neurologiczną,

– okulistyczną (ocena dna oka, wykluczenie wad wzroku),

– laryngologiczną (zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka sutkowatego, bóle głowy wynikające np. z niedotlenienia na skutek przerostu migdałka gardłowego, przyczyną mogą być także zaburzenia słuchu),

– endokrynologiczną (zaburzenia hormonalne, metaboliczne),

– psychologa,

b.podstawowe badania laboratoryjne,

c.badania obrazowe głowy: tomografię komputerową, rezonans magnetyczny głowy, ewentualnie USG doppler z oceną przepływu w tt. szyjnych,

d.EEG,

e.nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

W przebiegu chorób infekcyjnych bóle głowy są mało specyficznym objawem i mogą występować podczas gorączki, towarzyszyć infekcjom praktycznie wszystkich układów i narządów, w tym układu oddechowego, pokarmowego, zakażeniom uogólnionym, neuroinfekcjom. Mogą występować w zakażeniach wirusowych, bakteryjnych, pasożytniczych, grzybiczych. Zakażenia dotyczące struktur OUN czy nerwów obwodowych powodują szeroką gamę manifestacji neurologicznych. Podejrzenie neuroinfekcji jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji. Objawy: gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty, obecne objawy oponowe wskazują na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zapaleniom mózgu towarzyszą zaburzenia świadomości, mogą występować drgawki i objawy ogniskowe.

Choroby zakaźne, w których ból głowy może być jednym z objawów dominujących:

• gorączka w przebiegu każdej ostrej infekcji, m.in. grypy, COVID-19, mononukleozy zakaźnej,

• ZOMR bakteryjne lub wirusowe,

• zapalenie mózgu,

• neuroborelioza,

• zapalenie nerwu trójdzielnego w przebiegu półpaśca,

• denga (ból pozagałkowy),

• zmiany ogniskowe w chorobach pasożytniczych (wągrzyca OUN),

• u osoby z głębokim niedoborem odporności:

– toksoplazmoza OUN,

– kryptokokoza,

• udar po przebyciu ospy wietrznej.

1.5. Bóle brzucha u dzieci

Jolanta Popielska

Ból brzucha jest niespecyficznym i subiektywnym objawem. Charakteryzuje się występowaniem dolegliwości zlokalizowanych w obrębie jamy brzusznej. Przyczynami objawów mogą być choroby narządów jamy brzusznej oraz narządów położonych poza nią.

Uwzględniając sposób pojawiania się dolegliwości oraz czas ich trwania, wyróżnia się:

• Ból ostry – zazwyczaj pojawia nagle lub narasta w ciągu kilku dni, może nasilać się w trakcie ruchu, kaszlu, głębokiego oddechu, zmiany pozycji ciała, najsilniej odczuwany w miejscu zmienionym chorobowo. Dolegliwościom mogą towarzyszyć wzrost napięcia mięśni jamy brzusznej (tzw. obrona mięśniowa) i inne objawy otrzewnowe.

• Ból nawracający – pojawia się okresowo, samoistnie lub po zadziałaniu czynnika wyzwalającego.

• Ból przewlekły – może mieć charakter stały, o zmiennym natężeniu lub pojawiać się okresowo, utrzymując się przez kilka dni lub tygodni. Objawy utrzymują się lub nawracają przez co najmniej 2–3 miesiące. Zazwyczaj jest to ból tępy, słabo zlokalizowany, może narastać i ustępować stopniowo (ból kolkowy), nasilać się w spoczynku, czasem towarzyszą mu objawy wegetatywne (nudności, wymioty, pocenie się) lub dyskomfort, często zlokalizowany jest symetrycznie po obu stronach linii pośrodkowej ciała.

Bóle brzucha (zwłaszcza przewlekłe lub nawracające), to jedna z najczęstszych dolegliwości u dzieci. Około ⅓ dzieci w wieku szkolnym zgłasza dolegliwości co najmniej jeden raz w tygodniu. U 20% z nich występuje ograniczenie aktywności, np. nieobecność w szkole. W ok. 90% mają charakter czynnościowy. Rzadko są objawem poważnej choroby organicznej.

„Organiczny” ból zlokalizowany w obrębie jamy brzusznej najczęściej jest wywołany dysfunkcją zlokalizowanych tam narządów. Niekiedy, zwłaszcza u małych dzieci, jest tzw. maską brzuszną infekcyjnych chorób ogólnoustrojowych lub procesów chorobowych toczących się w odległych narządach (np. w płucach, uchu środkowym czy gardle). Może być również objawem zaburzeń metabolicznych (np. kwasica ketonowa, przełom hemolityczny), endokrynnych, psychicznych, zatruć truciznami, toksynami lub lekami.

W diagnostyce bólów brzucha bardzo istotne jest dokładne zebranie wywiadu z chorym i jego opiekunem, co często zbliża lekarza do ustalenia rozpoznania. Należy ustalić: wiek dziecka, czas trwania bólu brzucha, od kiedy występują dolegliwości, jaka jest częstość pojawiania się bólu i jak długo trwa. Ponadto trzeba określić charakter bólu (np. kłujący, uciskający), nasilenie, umiejscowienie (cały brzuch, nadbrzusze, podbrzusze, konkretne umiejscowienie, małe dzieci najczęściej lokalizują ból w okolicy pępka), ewentualny związek z jedzeniem lub z defekacją, czy bólowi towarzyszą inne dolegliwości, np. nudności, wymioty, regurgitacje, wzdęcia, trudności z połykaniem, problemy z defekacją (wraz z oceną konsystencji stolca). Ważne jest także oszacowanie przyrostu masy ciała, jego ubytku oraz uzyskanie informacji dotyczących apetytu dziecka, rodzaju diety, chorób współistniejących lub przebytych infekcji, stosowanych leków, sytuacji stresowych w życiu dziecka, warunków mieszkaniowych, zwyczajów żywieniowych oraz podróży, zwłaszcza do krajów tropikalnych.

Szybkiej reakcji i wnikliwej diagnostyki wymagają objawy alarmowe, czyli tzw. czerwone flagi. Należą do nich m.in.:

1) wiek <4 lat,

2) pogarszanie się stanu ogólnego,

3) nagły początek silnego bólu brzucha, ból wybudzający dziecko w nocy,

4) zaburzenia dotyczące wypróżnień (zaparcie, biegunka zwłaszcza z domieszką krwi lub ropy),

5) ból zlokalizowany daleko od pępka, zwłaszcza zmieniający charakter na ostry i/lub promieniujący do pleców albo kończyn dolnych, zwłaszcza szybko narastający; długotrwały ból w obrębie prawej strony brzucha,

6) towarzyszące bólowi zmniejszenie masy ciała dziecka lub zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu, opóźnienie rozwoju psychoruchowego,

7) inne objawy ogólne: gorączka lub stany podgorączkowe (zwłaszcza o nieustalonej etiologii), osłabienie, obniżone łaknienie, wymioty (przewlekające się, chlustające, z domieszką krwi lub żółci), zaburzenia połykania, biegunka w nocy, bóle stawowe, opóźnione dojrzewanie płciowe,

8) obecność zmian okołoodbytniczych,

9) dodatni wywiad rodzinny w kierunku nieswoistych zapaleń jelit lub innych przewlekłych chorób przewodu pokarmowego (np. celiakii, choroby wrzodowej).

Badanie przedmiotowe powinno obejmować wszystkie jego aspekty (oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie oraz obmacywanie). Jego skrupulatne przeprowadzenie wnosi wiele informacji do procesu diagnostycznego.

Ostre bóle brzucha u dzieci występują stosunkowo rzadko, jednak ich obecność często zmusza chorego do kontaktu z lekarzem, który w pierwszej kolejności musi odpowiedzieć na pytanie, czy ból wymaga skierowania do szpitala, diagnostyki i leczenia, czy można i należy podjąć leczenie zachowawcze ambulatoryjne. Analizując jego przyczynę, zawsze należy wziąć pod uwagę wiek dziecka.

Przewlekłe bóle brzucha – czynnościowe bóle brzucha są najczęstszą (ok. 90%) przyczyną przewlekłych i nawracających dolegliwości u dzieci. Ich etiopatogeneza nie została dotychczas ostatecznie wyjaśniona. Podłoże objawów jest wieloczynnikowe. Wśród najważniejszych przyczyn wymienia się zaburzenia motoryki jelitowej, czucia trzewnego i zaburzenia mikrobiomu jelitowego. U młodszych pacjentów nakłada się to na niedojrzałość czynnościową i anatomiczną przewodu pokarmowego. U starszych podkreśla się rolę czynników dietetycznych, stylu życia (zbyt małej aktywności fizycznej oraz związanej z tym otyłości) oraz czynników psychicznych.

W 1988 roku podjęto próbę usystematyzowania czynnościowych bólów brzucha – opracowano tzw. kryteria rzymskie (obecnie obowiązują IV. kryteria rzymskie). Umożliwiają one (na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego) postawienie rozpoznania czynnościowego podłoża dolegliwości. Nie zawsze konieczna jest dalsza diagnostyka. Wcześniejsze podejście polegało na rozpoznaniu czynnościowych bólów brzucha dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych. U dzieci >4. roku życia i młodzieży wyróżniono 4 zespoły chorobowe przebiegające z czynnościowymi bólami brzucha. Są to: dyspepsja czynnościowa, zespół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome, IBS), migrena brzuszna oraz czynnościowy ból brzucha o odrębnej specyfice.

Bóle brzucha w chorobach zakaźnych

Najczęstszą przyczyną bólów brzucha u dzieci są infekcje przewodu pokarmowego. Rzadko występują jako izolowany objaw. Najczęściej towarzyszą im: gorączka, nudności, wymioty, biegunka oraz niechęć do przyjmowania pokarmów i płynów drogą doustną.

Czynnikami etiologicznymi mogą być: wirusy (np. rotawirusy, adenowirusy, norowirusy, enterowirusy, respiratory syncytial virus (RSV), wirus grypy, ostre zakażenie SARS-CoV-2 oraz PIMS), bakterie (np. Salmonella spp., Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Shigella, Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Campylobacter coli; bakterie beztlenowe – Bacteroides fragilis, beztlenowe ziarenkowce Gram (-) i Gram (+), a także bakterie wywołujące biegunki poantybiotykowe (Clostridium difficile, Klebsiella oxytoca).

Choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego (lamblioza, glistnica, tasiemczyce, węgorczyca oraz choroby pierwotniakowe) częściej powodują przewlekające się bóle brzucha. U osób, które wróciły z egzotycznych podróży, jako czynniki przyczynowe bólów brzucha należy uwzględnić amebozę, tęgoryjczycę, włosogłówczycę oraz zarażenia przywrami – najczęściej paragonimozę.

Bóle brzucha towarzyszą również chorobom poszczególnych narządów jamy brzusznej: błony śluzowej żołądka (często spowodowanym zakażeniem Helicobacter pylori), wątroby, pęcherzyka żółciowego, śledziony, trzustki, węzłów chłonnych, otrzewnej, narządów układu moczowo-płciowego, kości, stawów i mięśni. Mogą być również wynikiem tworzącego się wewnątrz jamy brzusznej ropnia. W przypadku chorób ogólnoustrojowych mechanizm bólów brzucha jest najczęściej złożony i wynika z zajęcia kilku narządów (np. w śwince może być spowodowany zapaleniem trzustki, jądra lub najądrzy oraz być objawem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; w mononukleozie zakaźnej – hepatosplenomegalią, zapaleniem wątroby, mechanicznym uszkodzeniem śledziony oraz powiększonymi węzłami chłonnymi wewnątrz jamy brzusznej, w płonicy – powiększeniem lub zapaleniem wątroby, powiększeniem węzłów chłonnych, zapaleniem gardła oraz działaniem toksyn).

Jedną z częstszych lokalizacji stanu zapalnego, skutkującą bólami brzucha, jest wątroba. Najczęściej wywołany jest przez wirusy hepatotropowe: Hepatitis A virus (HAV), HBV, HCV, HDV i HEV lub towarzyszy ogólnoustrojowym chorobom, gdzie zapalenie wątroby jest tylko jednym z wielu, ale istotnym w przebiegu danej jednostki chorobowej, objawem (tzw. zapalenia wątroby przyzakaźne): cytomegalowirus (CMV), wirus Ebsteina-Barr (EBV), Human immunodeficiency virus (HIV), wirus różyczki (Rubivirus), wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus, VZV), flawiwirusy, np. wirus powodujący dengę.

Bóle brzucha jako skutek zajęcia wątroby towarzyszyć mogą również ogólnoustrojowym chorobom bakteryjnym (np. tularemii, bartonellozie, gruźlicy lub kile), tkankowym chorobom pasożytniczym (toksokarozie, zespole mononukleozopodobnym w przebiegu toksoplazmozy, wągrzycy) oraz infestacjom egzotycznym, np. malarii, schistosomozie, trypanosomozom.

Zapalenie trzustki wywołują: wirusy (np. wirus świnki, wirusy Coxsackie, HAV, HBV, HCV, HEV), wirusy Herpes (CMV, EBV, Herpes simplex virus – HSV, VZV), wirus HIV, wirusy grypy, rotawirusy; bakterie (np. Mycoplasma pneumoniae, Salmonella spp., Leptospira spp.) lub pasożyty (np. Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis, Cryptosporidium parvum, Echinococcus granulosus).

Zapalenie krezkowych węzłów chłonnych mogą powodować m.in.: adeno- i enterowirusy, Yersinia enterocolitica, Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, Entamoeba histolytica, Mycobacterium tuberculosis lub Mycobacterium bovis.

Zapalenie biodrowych węzłów chłonnych może być wynikiem zakażenia: SARS-CoV-2, EBV, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Bartonella henselae, Y. enterocolitica, Salmonella spp., Toxoplasma gondii, czy rzadsza Francisella tularensis.

Zapalenie otrzewnej oraz wewnątrzbrzuszne ropnie mogą być spowodowane przez: Streptococcus pneumoniae oraz inne paciorkowce (grupy A i B), S. aureus, Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Bacteroides spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp.

Bóle brzucha mogą wynikać również z chorób innych (niż pokarmowy) układów. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę przede wszystkim choroby nefrologiczne (np. zakażenie układu moczowego, zapalenie pęcherza moczowego, plamica Schönleina-Henocha, zespół hemolityczno-mocznicowy, odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub ginekologiczne (np. zapalenie miednicy mniejszej, ciąża, ciąża pozamaciczna, torbiel jajnika, ropień jajowodowo-jajnikowy).

Ból brzucha może także być wynikiem procesów chorobowych toczących się poza jamą brzuszną. Zjawisko to częściej obserwowane jest u małych dzieci. Może wystąpić w przebiegu m.in.: zapalenia płuc (zwłaszcza z zajęciem prawego dolnego płata lub z obecnością płynu w opłucnej), gardła, ucha środkowego (tzw. zespół „ucho-brzucho”), płonicy lub sepsy. Częstą etiologią powyższych chorób są paciorkowce grupy A, rzadziej pneumokoki lub gronkowce. Niekiedy należy rozważyć możliwość wystąpienia u chorego zapalenia mięśnia sercowego, osierdzia, mięśni szkieletowych, dyskopatii, ropnia kręgosłupa oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i in.

Bóle brzucha mogą być także objawem choroby rozrostowej.

Zakres diagnostyki laboratoryjnej bólów brzucha uzależniony jest od zgłaszanych przez dziecko objawów oraz odchyleń w badaniu przedmiotowym. Badaniami pomocnymi mogą być badania podstawowe: morfologia, CRP, OB, glukoza, Na, K, Ca, badanie ogólne moczu; wątrobowe: bilirubina z frakcjami, AST, ALT, GGTP; trzustkowe: amylaza i lipaza; nerkowe: kreatynina, mocznik, równowaga kwasowo-zasadowa, posiewy moczu lub kału. W określonych sytuacjach wykorzystuje się inne, bardziej specjalistyczne badania laboratoryjne, np. w kierunku chorób serca (CK-MB, troponina sercowa), w kierunku celiakii (IgA całkowite oraz przeciwciała IgA-tTg), kalprotektyna w kale, krew utajona w kale (mniejsze znaczenie u dzieci), badania serologiczne z kału i krwi, badania metodami PCR, badania parazytologiczne i histopatologiczne. Niekiedy wskazane jest badanie per rectum.

W diagnostyce bólów brzucha wykorzystuje się ponadto badania obrazowe: badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, przeglądowe radiologiczne badanie jamy brzusznej, tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny. W niektórych sytuacjach konieczne są badania endoskopowe (gastro- lub kolonoskopia), czasem laparoskopia zwiadowcza.

Ponieważ bóle brzucha mogą być wynikiem chorób różnych narządów, mogą być wskazane inne badania (np. badanie radiologiczne klatki piersiowej, elektrokardiograficzne, echokardiografia serca) oraz liczne konsultacje, m.in. chirurgiczna, gastroenterologiczna, nefrologiczna, urologiczna, ginekologiczna czy pulmonologiczna.

Leczenie bólów brzucha zależy od ich przyczyny. Ostre bóle częściej wymagają pilnej interwencji ze strony lekarza. W terapii stosuje się m.in. leki przeciwbólowe, rozkurczowe, antybiotykoterapię, inne postępowanie przyczynowe, leczenie operacyjne. Bóle brzucha wywołane czynnikami infekcyjnymi wymagają leczenia przyczynowego zgodnie z diagnozą (antybiotyki, leki przeciwwirusowe, przeciwpasożytnicze) oraz objawowego (leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, przeciwzapalne, wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, kwasowo-zasadowych, węglowodanowych, stosowanie probiotyków).

W przypadku czynnościowych bólów brzucha zaleca się stosowanie odpowiedniej diety, uregulowanie trybu życia, przyjmowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, przeciwwzdęciowych, poprawiających konsystencję stolca, probiotyków. Niekiedy konieczne bywają konsultacja psychologiczna lub psychiatryczna oraz stosowanie leków antydepresyjnych.

1.6. Wymioty

Małgorzata Aniszewska

Mechanizm powstania wymiotów polega na wywołaniu fali antyperystaltycznej jelit, żołądka, przełyku, w wyniku której pokarm przesuwany jest w kierunku przeciwnym do fizjologicznego. Jednocześnie następuje rozluźnienie zwieracza przełyku, nagły skurcz mięśni brzucha, przepony, następnie klatki piersiowej. Za stymulację wymiotów odpowiada ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym, powiązany czynnościowo ze strefą chemoreceptorową komory IV. Wymioty bywają poprzedzone nudnościami, określanymi jako nieprzyjemne uczucie potrzeby zwymiotowania, często z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi: bladością powłok, uczuciem osłabienia, ślinotokiem, bradykardią.

Wymioty występują w obrazie klinicznym wielu chorób zakaźnych/infekcyjnych u dzieci, gdyż receptory zbierające i przesyłające impulsy do ośrodka wymiotnego są zlokalizowane w różnych tkankach i narządach. Wymioty są wówczas jednym z wielu objawów, zwykle towarzyszy im gorączka lub stan podgorączkowy. U dzieci najczęściej występują w przebiegu infekcji przewodu pokarmowego. Szczególnie nasilone, chlustające, obserwowane są w przypadku powikłań takich jak wgłobienie jelit i niedrożność. Są typowym objawem w zatruciach pokarmowych, w zapaleniu dróg żółciowych, ostrych zapaleniach wątroby, np. w przebiegu zakażeń wirusami hepatotropowymi, w infekcjach układu moczowego, zwłaszcza u niemowląt. Mogą być sygnałem powikłań w przebiegu chorób zakaźnych, w zapaleniu otrzewnej, wyrostka robaczkowego, zapaleniu trzustki. Stymulacja receptorów błony śluzowej gardła może powodować wymioty w przebiegu zapalenia gardła o różnej etiologii. Wymioty mogą być jednym z objawów zapalenia ucha środkowego, zapalenia płuc, opłucnej, wsierdzia. Są również konsekwencją wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, np. w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu. Strefa chemoreceptorowa komory IV może być pobudzona przez toksyny wytwarzane przez bakterie niepowodujące infekcji przewodu pokarmowego (np. wymioty w przebiegu płonicy), a także w niewydolności wątroby czy nerek.

Najczęstsze nieinfekcyjne przyczyny wymiotów u dzieci, które należy brać pod uwagę w różnicowaniu, to:

1) W okresie noworodkowym i niemowlęcym: wady przewodu pokarmowego, pylorostenoza, martwicze zapalenie jelit, choroba Hirschsprunga, zaburzenia metaboliczne, alergie pokarmowe, zaburzenia wchłaniania, zatrucia, np. lekami, niewydolność nerek, wodonercze.

2) U dzieci w wieku przedszkolnym/wczesnoszkolnym: dyspepsja czynnościowa, choroba lokomocyjna, ketoza (cukrzyca), zatrucie lekami, eozynofilowe zapalenie przełyku, przewlekłe choroby nerek, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby błędnika, zespół dziecka maltretowanego, przełom nadnerczowy, przełom tarczycowy, nadczynność i niedoczynność przytarczyc.

3) U młodzieży starszej ponadto: choroba wrzodowa, wymioty psychogenne, bulimia, zatrucia, alkohol, próby samobójcze, u dziewcząt ciąża.

U dzieci w każdym wieku wymioty przebiegające bez cech infekcji mogą być objawem wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (np. w przypadku krwawienia wewnątrzczaszkowego po urazie) lub objawem guza mózgu. Jeżeli wywiad i badanie przedmiotowe wskazują na takie ryzyko – pacjent dalszą diagnostykę powinien mieć przeprowadzoną w trybie pilnym, w warunkach szpitalnych w ośrodkach specjalistycznych.

Wymioty należy odróżnić od regurgitacji i ruminacji, które mogą wystąpić u niemowląt i nie mają podłoża choroby organicznej. Regurgitacja (ulewanie) to zjawisko przemieszczania się treści żołądkowej do jamy ustnej dziecka bez odruchów wymiotnych, bez wysiłku ze strony dziecka. Może być zakończone wypłynięciem treści z jamy ustnej. Charakterystyczne jest szczególnie dla niemowląt w wieku od 3. tygodnia życia do 4. miesiąca życia, ustępuje zazwyczaj do końca 1. roku życia. Wynika z funkcjonalnej niedojrzałości przewodu pokarmowego. Dziecko rozwija się prawidłowo, nie obserwuje się niedoborów masy ciała i wzrostu.

Ruminacje są wywołane świadomym działaniem dziecka, które poprzez skurcz mięśni brzucha, zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej w kilka minut po zjedzeniu pokarmu, doprowadza do jego cofnięcia się do jamy ustnej, ponownego przeżucia i połknięcia. Ruminacje udaje się wyeliminować poprzez aktywne wchodzenie w interakcję z dzieckiem, zainteresowanie zabawą i pozytywnymi bodźcami pochodzącymi z zewnątrz.

Badanie podmiotowe (wywiad) ustalające prawdopodobieństwo zakaźnej/infekcyjnej etiologii wymiotów powinno dostarczyć informacji:

1) Dotyczących przebiegu obecnej choroby: od kiedy pojawiły się wymioty (w chorobach infekcyjnych zwykle 1–3 dni, nie dłużej niż 7 dni), czy towarzyszy im gorączka, stan podgorączkowy, inne objawy infekcji, biegunka, bóle głowy, czy dziecko zgłasza ból brzucha, jeżeli tak, to jaka jest jego lokalizacja, czy zgłasza ból gardła, dyskomfort w jamie ustnej, kaszel, duszność, trudności w oddychaniu, ból w klatce piersiowej.

2) W ramach wywiadu epidemiologicznego na temat: podróży (zwłaszcza do krajów egzotycznych), czy u innych osób w otoczeniu dziecka wystąpiły wymioty. Istotne są informacje dotyczące zwyczajów żywieniowych dziecka (spożywanie posiłków poza domem), błędu dietetycznego.

3) Dotyczących charakteru wymiotów: czy wymioty występują po każdej próbie pojenia, czy obserwowano w nich domieszkę krwi, żółci, czy były fusowate, czy są to wymioty treścią pokarmową, kałową, czy mają związek czasowy z przyjmowanym posiłkiem.

W przypadku ostrych, intensywnych wymiotów może dojść do odwodnienia, ważne jest uzyskanie informacji: ile płynów dziecko przyjęło w ciągu doby, czy diureza jest prawidłowa (ile razy dziecko oddało mocz, kiedy ostatnio).

Wstępne różnicowanie przyczyn wymiotów i zaplanowanie badań diagnostycznych jest możliwe po przeprowadzeniu dokładnego badania przedmiotowego dziecka. Leczenie przeciwwymiotne powinno być podejmowane rozważnie, po ustaleniu rozpoznania.

1.7. Biegunka

Małgorzata Aniszewska

Biegunka to stan pacjenta, w którym oddaje on nieprawidłowy stolec o luźnej/płynnej konsystencji i/lub zwiększa się częstość wypróżnień >3/24 godz.

W zależności od okresu trwania biegunki wyróżnia się biegunkę ostrą (zazwyczaj trwa <7 dni, nie dłużej niż 14 dni) oraz przewlekłą (trwa dłużej niż 14 dni, według niektórych rekomendacji >30 dni). Niemowlęta, zwłaszcza karmione piersią, w pełni zdrowia, mogą oddawać stolce papkowate po każdym karmieniu. Jest to stan fizjologiczny. Kryterium rozpoznania biegunki w tej grupie pacjentów stanowi istotne zwiększenie liczby wypróżnień i/lub zmiana konsystencji stolca na półpłynny lub płynny w porównaniu z normą charakterystyczną dla danego dziecka. Średnia częstość występowania biegunki u dzieci <3. roku życia w Europie oceniana jest na 0,5–2/dziecko/rok. Nieżyt żołądkowo-jelitowy jest główną przyczyną hospitalizacji w tej grupie wiekowej.

Etiologia biegunki może być infekcyjna (45–75%) lub nieinfekcyjna.

Podejrzenie biegunki infekcyjnej wysuwamy wtedy, gdy w przebiegu klinicznym wystąpi gorączka lub stan podgorączkowy, ponadto gdy w stolcu często obserwowana jest domieszka śluzu, krwi lub ropy, oraz gdy dołączają się nudności i wymioty.

Brak powyższych objawów, a zwłaszcza brak gorączki, może sugerować biegunkę nieinfekcyjną, a najczęstszymi w okresie dzieciństwa są: biegunka pędraków, alergia na mleko krowie lub inne wprowadzane produkty w trakcie rozszerzania diety, celiakia, pierwotny niedobór dwusacharydaz, biegunka jako uboczny objaw niepożądany stosowania różnych leków, najczęściej antybiotyków, nieswoiste zapalenia jelit, zespół jelita drażliwego, zatrucia (toksyny), zespół hemolityczno-mocznicowy, wgłobienie, zapalenie wyrostka robaczkowego, zespół nadnerczowo-płciowy, nadczynność tarczycy, rzadko biegunka chlorkowa, noworodkowy zespół odstawienia opiatów.

Patomechanizm biegunki umożliwia wyodrębnienie biegunek: sekrecyjnych, osmotycznych oraz w przebiegu zaburzeń pasażu jelitowego. W biegunce sekrecyjnej występuje zwiększona sekrecja elektrolitów lub ich zmniejszone wchłanianie. Charakteryzują się one bardzo dużą objętością oddawanego stolca (niezależnie od przyjmowania pokarmów lub głodzenia). Biegunka osmotyczna jest konsekwencją zaburzeń wchłaniania (np. w przebiegu niedoboru dwusacharydaz, zaburzenia wchłaniania glukozy i galaktozy). W chorobach infekcyjnych mechanizm ten występuje na przykład wtedy, gdy dochodzi do uszkodzenie rąbka szczoteczkowego. Objętość stolców nie jest tak duża, jak w przypadku biegunki sekrecyjnej, przerwa w karmieniu pozornie przynosi poprawę, nieprawidłowe stolce ponownie pojawiają się po spożyciu pokarmów.

Najczęstsze patogeny wywołujące biegunkę u dzieci to:

• Wirusy (40–80%): rotawirusy, adenowirusy, norowirusy, astrowirusy.

• Bakterie (10–20%), wśród nich Salmonella, Campylobacter, Yersinia, EIEC (Enteroinwazyjny szczep E.coli i rzadziej: EHEC (enterokrwotoczny szczep E. coli), Shigella, C. difficile – często są przyczyną biegunki z domieszką krwi oraz V. cholerae, ETEC (enterotoksynogenny szczep E.coli), EPEC (enteropatogeny szczep E. coli), EAggEC (enteroagregacyjny szczep E. coli) – biegunka bez domieszki krwi.

• Pierwotniaki: Giardia intestinalis, Cryptosporidium.

Po przebyciu ostrej biegunki infekcyjnej część pacjentów nie normalizuje stolca przez kilka tygodni, w skrajnych przypadkach kilka miesięcy. Zjawisku temu nie towarzyszy gorączka ani dolegliwości bólowe. Przewlekająca się biegunka jest zazwyczaj efektem powolnej odbudowy właściwej struktury jelit, w tym rąbka szczoteczkowego i przejściowego niedoboru wytwarzanych w jego obrębie enzymów. Konsekwencją mogą być zaburzenia wchłaniania, poinfekcyjny zespół jelita drażliwego. Zjawisko takie występuje szczególnie często po zakażeniu rotawirusem, norowirusem, Campylobacter.

Biegunka infekcyjna u dzieci jest zazwyczaj schorzeniem samoograniczającym się, jeżeli przebiega łagodnie, nie wymaga ustalenia czynnika etiologicznego ani terapii przyczynowej. Przebieg kliniczny nie wskazuje jednoznacznie na czynnik etiologiczny choroby, jednak istnieją objawy mogące sugerować większe prawdopodobieństwo infekcji wirusowej lub bakteryjnej. W przebiegu infekcji bakteryjnej częściej obserwujemy: gorączkę >40°C, domieszkę krwi w stolcu. Stolce mogą być oddawane z dużą częstością w niewielkiej objętości, defekacji towarzyszyć może silny, kurczowy ból brzucha, pacjent może mieć zaburzony kontakt z otoczeniem (odurzenie).

Dla infekcji wirusowej bardziej charakterystyczne są intensywne, nawracające wymioty oraz towarzyszące objawy infekcji górnych dróg oddechowych.

Wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki mikrobiologicznej (ustalenia czynnika etiologicznego biegunki) są: ciężka choroba przewlekła w wywiadzie (np. onkologiczna, nieswoiste zapalenie jelit), ciężki stan ogólny pacjenta (także z powodu odwodnienia), brak odpowiedzi na dotychczas zastosowaną terapię, przedłużanie się objawów biegunki, biegunka z domieszką krwi, w wywiadzie podróży, zwłaszcza do krajów egzotycznych.

W większości przypadków dzieci z biegunką mogą być leczone w warunkach domowych. Do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu nieżytu żołądkowo-jelitowego i/lub biegunki przewlekającej się należą:

• wiek <3. miesiąca życia,

• niedobory immunologiczne,

• niedożywienie,

• współistnienie innych chorób jelit, np. nieswoistego zapalenia jelit.

Ponadto wskazaniami do hospitalizacji są: niepowodzenie nawadniania doustnego, nawracające wymioty uniemożliwiające pojenie i/lub wymioty zawierające żółć, krwiste stolce, ciężkie odwodnienie (utrata >9% masy ciała), wstrząs septyczny lub hipowolemiczny (OIT), objawy neurologiczne (drgawki, letarg), podejrzenie choroby wymagającej interwencji chirurgicznej (np. zapalenie wyrostka robaczkowego, wgłobienia, niedrożności, perforacji przewodu pokarmowego), uzasadnione podejrzenie nieprawidłowej opieki w domu.

Prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe (wywiad) powinno dostarczyć informacji:

1) Dotyczących przebiegu obecnej choroby: od kiedy trwa biegunka, ile jest wypróżnień w ciągu doby, jaki charakter mają stolce (wodniste, papkowate, ze śluzem, z ropą, z domieszką krwi, krwiste), czy dziecko gorączkuje, czy gorączka obniża się po lekach przeciwgorączkowych, czy dziecko zgłasza bóle brzucha (jeżeli tak, to jaka jest ich lokalizacja, mają charakter kurczowy, poprzedzają defekację).

2) W ramach wywiadu epidemiologicznego na temat: podróży (zwłaszcza do krajów egzotycznych), innych osób z objawami biegunki w otoczeniu dziecka, zwyczajów żywieniowych dziecka (spożywanie posiłków poza domem), błędu dietetycznego (np. przechowywanie pożywienia w nieodpowiednich warunkach), kontaktu dziecka ze zwierzętami, ustalenie, czy dziecko stosuje zasady higieny osobistej.

3) Jakie leki pacjent przyjmuje przewlekle, czy ostatnio je zmieniał, kiedy przyjmował antybiotyki

4) Pomagających ocenić ewentualnie stopień odwodnienia: ile płynów dziecko przyjęło w ciągu doby, czy diureza jest prawidłowa (ile razy oddawało mocz, kiedy ostatnio), próba oceny ubytku masy ciała. Szczegółowa ocena odwodnienia jest przeprowadzana w trakcie badania przedmiotowego.

Postępowanie terapeutyczne w każdym przypadku biegunki zakaźnej, niezależnie od wywołującego ją czynnika etiologicznego, polega głównie na uzupełnianiu niedoborów wodno-elektrolitowych i prowadzenia leczenia wspomagającego, które zostało przedstawione w rozdziale poświęconym rotawirusom. Zasady diagnostyki i leczenia biegunek zakaźnych o różnej etiologii są opisane w części szczegółowej podczas omówienia poszczególnych patogenów.

Zapobieganie biegunkom u dzieci obejmuje:

1) Szczepienie przeciw rotawirusom.

2) Wdrażanie zasad higieny, zwłaszcza w trakcie korzystania z toalety oraz przygotowywania i spożywania posiłków (choroby brudnych rąk).

3) Izolację w warunkach domowych dzieci z objawami biegunki, niezależnie od jej etiologii (odseparowanie od grupy rówieśniczej).

4) Karmienie naturalne, które zmniejsza ryzyko wczesnych i częstych infekcji przewodu pokarmowego u niemowląt.

5) Dochodzenie epidemiczne i dalsze działania prewencyjne prowadzone przez Inspekcję Sanitarną w razie zachorowań epidemicznych w placówkach opieki, żłobkach, przedszkolach.

1.8. Żółtaczka

Maria Pokorska-Śpiewak

Żółtaczka jest definiowana jako żółte/żółtawe zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek, spowodowane odkładaniem się w tkankach bilirubiny. Stanowi ona wspólny objaw różnych chorób i stanów związanych z zaburzonym metabolizmem bilirubiny. W zakresie chorób zakaźnych żółtaczka występuje w szczególności w przebiegu zakażeń wirusami hepatotropowymi wywołującymi zapalenia wątroby, które charakteryzują się podwyższonymi aktywnościami aminotransferaz alaninowej i asparaginianowej.

U noworodków i niemowląt żółtaczka pojawia się zwykle przy stężeniu bilirubiny przekraczającym 4–5 mg%, u dzieci starszych i dorosłych powyżej 2–2,5 mg% (43 µmol/l). Typowo najpierw zażółcone są twardówki, potem skóra, a ustępowanie odbywa się w odwrotnej kolejności.

Podział etiologiczny z uwzględnieniem żółtaczek przedwątrobowych, wątrobowych oraz pozawątrobowych przedstawiono w tabeli 1.8.1. Z punktu widzenia diagnostyki różnicowej istotne jest oznaczenie stężenia bilirubiny bezpośredniej (sprzężonej): stężenie >1 mg/dl (17,1 µmol/l) świadczy o cholestazie, natomiast niższe towarzyszy hiperbilirubinemii czynnościowej (np. zespół Gilberta) lub hemolitycznej (enzymopatie, toksyczne, polekowe uszkodzenie erytrocytu).

Wstępną diagnostykę żółtaczki może prowadzić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, aby właściwie pokierować pacjenta do dalszej opieki specjalistycznej (hematologicznej, gastroenterologicznej, lekarza chorób zakaźnych lub chirurgicznej). W przypadku stwierdzenia zapalenia wątroby, konieczne jest określenie wydolności narządu (np. poprzez oznaczenie czasu protrombinowego, INR). Pacjent z niewydolnością wątroby powinien być pilnie skierowany do szpitala z zapleczem intensywnej terapii, najlepiej z możliwością kwalifikacji do przeszczepienia wątroby.

Tabela 1.8.1. Podział żółtaczek z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej

Żółtaczka

Przedwątrobowa

Wątrobowa

Pozawątrobowa (mechaniczna, zastoinowa)

Patomechanizm

nadprodukcja bilirubiny w wyniku hemolizy;

upośledzenie wychwytu bilirubiny przez hepatocyty lub sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym

uszkodzenie wątroby

upośledzenie przepływu żółci

Hiperbilirubinemia

niesprzężona (wolna – bilirubina bezpośrednia <25%)

mieszana

sprzężona (bilirubina bezpośrednia >25%)

Inne badania biochemiczne wątroby (ALT, AST, ALP, PT, GGTP, albumina)

prawidłowe

nieprawidłowe

nieprawidłowe

Objawy dodatkowe

niedokrwistość w przypadku hemolizy (osłabienie, tachykardia)

możliwy świąd skóry

uporczywy świąd skóry, głównie po ogrzaniu ciała

Przyczyny

hemoliza wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowa (np. malaria); nieskuteczna erytropoeza;

zaburzenia wrodzone (zespół Gilberta, zespół Criglera-Najjara);

leki (probenecyd, ryfampicyna)

zakażenia (wirusy pierwotnie hepatotropowe: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV i wtórnie hepatotropowe: EBV, CMV, HSV i inne; bakteryjne: leptospiroza, kiła, ropnie wątroby); malaria;

marskość wątroby;

autoimmunologiczne zapalenie wątroby;

toksyczne (polekowe – paracetamol, alkoholowe, grzyby, alkaloidy roślinne, czterochlorek węgla);

pierwotne zapalenie dróg żółciowych;

metaboliczne (choroba Wilsona, niedobór alfa-1-antytrypsyny, NAFLD, hemochromatoza i in.);

nowotwory wątroby i przerzutowe, chłoniaki;

zaburzenia przepływu krwi przez wątrobę (zespół Budda-Chiariego, niewydolność serca)

kamica przewodowa;

stwardniające zapalenie dróg żółciowych;

zapalenie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych;

nowotwory (trzustki, dróg żółciowych)

Opieka specjalistyczna

hematolog (hemoliza);

gastroenterolog (zaburzenia wrodzone)

lekarz chorób zakaźnych (wirusowe zapalenia wątroby, zakażenia);

gastroenterolog (pozostałe)

chirurg, gastroenterolog

ALT – aminotransferaza alaninowa, AST – aminotransferaza asparaginianowa, ALP – fosfataza zasadowa, PT – czas protrombinowy, GGTP – gamma-glutamylotransferaza