© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, 2009, 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: Agata Góra

Redaktor merytoryczny: Agnieszka Jeż-Nurzyńska

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Aderek

Autorzy dziękują pani Renacie Gajowiak za pomoc w przygotowaniu tekstów do druku.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2007 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5872-7

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

REDAKTORZY NAUKOWI SERII:

prof. dr hab. med. Mirosław Jarosz

prof. dr hab. med. Jan Dzieniszewski

WSPÓŁAUTORZY

dr n. med. Wioleta Respondek

mrg inż. Aleksandra Cichocka

mrg inż. Ewa Rychlik

mrg inż. Regina Wierzejska

mrg inż. Katarzyna Wolińska

WstępMirosław Jarosz, Longina Kłosiewicz-Latoszek

Cukrzyca to choroba przewlekła, spowodowana zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek. Przyczyną tych zaburzeń jest defekt wydzielania insuliny i/lub jej działania, a efektem uszkodzenie i niewydolność różnych narządów oraz układów: oczu (retinopatia cukrzycowa), nerek (nefropatia), układu nerwowego (neuropatia), kończyn dolnych (stopa cukrzycowa). Wadliwa przemiana materii zwiększa ryzyko chorób serca, naczyń obwodowych i mózgowych. Powikłania cukrzycowe powodują pogorszenie jakości życia i skrócenie jego długości. Według WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) 50 – 60% chorych na cukrzycę typu 2 umiera przedwcześnie z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Ryzyko zgonu u osób chorych jest 3-krotnie większe niż u osób zdrowych.

Na całym świecie obserwuje się dynamiczny wzrost liczby zachorowań na cukrzycę. W 1995 roku na cukrzycę chorowało 135 mln osób, pięć lat później 171 mln osób, a do 2030 roku liczba chorych wzrośnie do 366 mln. W Polsce na cukrzycę choruje ponad 2 mln osób.

Wzrasta głównie liczba osób chorych na cukrzycę typu 2, która stanowi 90% wszystkich przypadków tej choroby. Główną przyczyną zachorowań na cukrzycę typu 2 jest narastająca epidemia otyłości, niewłaściwa dieta oraz mała aktywność fizyczna.

Badania obserwacyjne i kliniczne przeprowadzane w ostatnich latach wskazują, że zmiana stylu życia pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy i powikłań z nią związanych, a zatem promowanie zdrowego sposobu żywienia i zwiększenie aktywności fizycznej należą do podstawowych metod profilaktyki i leczenia cukrzycy.

W niniejszym poradniku przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące występowania, rozpoznawania, patogenezy i leczenia cukrzycy. Szczególną uwagę zwrócono na czynniki

żywieniowe, które mają istotne znaczenie w zapobieganiu i leczeniu cukrzycy. Omówiono zasady leczenia dietetycznego. W publikacji zamieszczono przykładowe jadłospisy o różnej zawartości (1200, 1500, 1800) kilokalorii, co umożliwia wybór odpowiedniej diety chorym na cukrzycę z prawidłową masą ciała oraz z nadwagą lub otyłością.

Cukrzyca: definicja, rozpoznanie, konsekwencje zdrowotne, społeczne i ekonomiczneMirosław Jarosz

Cukrzyca (diabetes mellitus) to przewlekła choroba metaboliczna charakteryzująca się zwiększonym stężeniem glukozy we krwi (tzw. hiperglikemia), będącym wynikiem zaburzeń wydzielania lub działania insuliny. Chorobę tę definiuje się także jako zespół zaburzeń metabolicznych związanych z nieprawidłową gospodarką węglowodanową organizmu, które są przyczyną zakłóceń w funkcjonowaniu wielu narządów i układów: oczu, nerek, serca, układu nerwowego, naczyń krwionośnych.

Kryteria rozpoznania cukrzycy wg WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) oraz ADA (Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego):

zwiększone stężenie glukozy we krwi (niezależnie od pory ostatniego spożytego posiłku) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), jeśli występują u chorego objawy kliniczne cukrzycy;

zwiększone stężenie glukozy we krwi ≥ 200 mg/dl, (11,1 mmol/l) w 120. minucie po doustnym podaniu 75 g glukozy.

Cukrzyca typu 2 występuje głównie w populacjach krajów rozwiniętych ekonomicznie. Czynniki ryzyka tej choroby to:

nadmierne spożycie pokarmów,

mała aktywność fizyczna,

nadciśnienie tętnicze,

wysokie stężenie cholesterolu,

palenie tytoniu.

Ocenia się, że połowa chorych na cukrzycę nie jest świadoma swojej choroby. Wynika to z faktu, że u tych osób nie występują żadne objawy kliniczne. Konieczne jest więc wykonywanie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy.

Zadaniem lekarzy i środków masowego przekazu powinno być uświadamianie ludziom potrzeby wykonywania badań okresowych. Konieczna jest także edukacja w zakresie objawów klinicznych wskazujących na możliwość rozwoju cukrzycy. Niepokojące symptomy to:

chudnięcie,

wzmożone pragnienie,

wielomocz (oddawanie dużych ilości moczu),

osłabienie,

zmiany ropne na skórze,

stany zapalne narządów moczowo-płciowych.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca (2007 rok), by badania mające na celu wykrycie cukrzycy wykonywać raz na 3 lata u wszystkich osób, które ukończyły 45. rok życia. Poza tym, niezależnie od wieku, powinno się wykonywać badania w kierunku cukrzycy u osób ze zwiększonym ryzykiem rozwoju tej choroby:

z nadwagą (BMI > 25 kg/m²),

wykazujących małą aktywność fizyczną,

obciążonych rodzinnie (rodzice lub rodzeństwo chorujący na cukrzycę),

z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę,

u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (> 100 mg/dl; > 56 mmol/l) lub nieprawidłową tolerancję glukozy,

z przebytą cukrzycą ciężarnych,

kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg,

z nadciśnieniem tętniczym (≥ 140/90 mm Hg),

z hiperlipidemią (stężenie frakcji HDL ≤ 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) lub stężenie trójglicerydów > 250 mg/dl (2,85 mmol/l)),

z zespołem policystycznych jajników,

z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

Jak potwierdzić rozpoznanie cukrzycy?

Badania biochemiczne wykazują często różne nasilenie nieprawidłowości. Uzyskane wartości glikemii i wyniki badań biochemicznych należy oceniać kompleksowo, biorąc pod uwagę to, czy u danej osoby występują objawy kliniczne hiperglikemii.

Wyniki badań i objawy kliniczne, które upoważniają do rozpoznania cukrzycy:

Chory ma objawy kliniczne hiperglikemii (chudnięcie, wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie), stwierdza się u niego stężenie glukozy ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Jeśli występują objawy kliniczne, a stężenie glukozy w osoczu krwi < 200 mg/dl (11,1 mmol/l), to wówczas należy wykonać 2-krotne oznaczenie glikemii na czczo. Cukrzycę można rozpoznać tylko wtedy, gdy w tych dwóch kolejnych oznaczeniach stężenie glukozy w osoczu wyniesie ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l).

Jeśli u osoby bez objawów klinicznych glikemia na czczo w badaniu kontrolnym jest ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), to należy powtórzyć badanie. W przypadku gdy wynik tego drugiego badania jest nieprawidłowy (glikemia ≥ 126 mg/dl), również rozpoznaje się cukrzycę.

Gdy jednokrotny wynik pomiaru glikemii na czczo wynosi 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) lub podejrzewa się zaburzenia gospodarki węglowodanowej (osoby z czynnikami ryzyka cukrzycy), należy wykonać test tolerancji glukozy. Cukrzycę rozpoznaje się, gdy 2 godziny po doustnym podaniu 75 g glukozy glikemia jest ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Jeżeli znajdzie się ona w przedziale 140–199 mg/dl, wówczas rozpoznaje się nieprawidłową tolerancję glukozy. Prawidłową tolerancję glukozy stwierdza się wtedy, gdy glikemia jest < 140 mg/dl (7,8 mmol/l).

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleciło (2007 rok) następujące określenia odnośnie do stężenia glukozy:

→ prawidłowa glikemia na czczo: 60–99 mg/dl (3,4–5,5 mmol/l),

→ nieprawidłowa glikemia na czczo: 100–125 mg/dl (5,6– 8,4 mmol/l),

→ nieprawidłowa tolerancja glukozy: wartości glikemii 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l) stwierdzone 2 godziny po doustnym podaniu glukozy – test tolerancji glukozy (wg WHO),

→ stan przedcukrzycowy: nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy,

→ cukrzyca: objawy hiperglikemii ze stwierdzoną jednocześnie glikemią ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) lub dwukrotnie glikemia na czczo ≥ 116 mg/dl (7,0 mmol/l), lub glikemia w 2 godziny po obciążeniu glukozą (test tolerancji glukozy) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) (wg WHO).

Zwiększone stężenie glukozy we krwi powoduje wiele zmian metabolicznych w organizmie, prowadzących do uszkodzenia wielu narządów.

Zmiany chorobowe w przebiegu cukrzycy rozwijają się zarówno w naczyniach małych (mikroangiopatia), jak i dużych (makroangiopatia). Mikroangiopatia występuje głównie w naczyniach siatkówki oka (retinopatia) i jest najczęstszą przyczyną ślepoty w Europie i Stanach Zjednoczonych. Ryzyko ślepoty wzrasta z czasem trwania choroby. W momencie rozpoznania cukrzycy retinopatię stwierdza się u 5% chorych, po 10 latach u 40–50%, a po 20 latach jej trwania aż u 90% chorych. Drugim narządem, w którym mikroangiopatia często występuje, są nerki. Powoduje ona ich uszkodzenie (nefropatia); u 20% chorych na cukrzycę typu 2 dochodzi do niewydolności nerek. W wyniku makroangiopatii w większych naczyniach (tętnice wieńcowe, mózgowe, naczynia kończyn dolnych) rozwijają się szybko postępujące zmiany miażdżycowe, które zwiększają ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Zachorowalność na schorzenia układu sercowo-naczyniowego i umieralność z ich powodu u osób chorych na cukrzycę jest 2–4-krotnie większa niż u osób zdrowych. Ryzyko amputacji w obrębie kończyn dolnych u chorych na cukrzycę jest 15–40-krotnie większe niż u osób zdrowych.

Wymienione powyżej powikłania cukrzycy często są przyczyną inwalidztwa lub zgonu. Ocenia się, że ponad 5% wszystkich zgonów na świecie jest spowodowanych tą chorobą. Umieralność z powodu cukrzycy jest większa w krajach o wyższym standardzie socjoekonomicznym (np. Stany Zjednoczone, Kanada), gdzie wynosi około 8%, a niższa w krajach rozwijających się, o niskim standardzie ekonomiczno-socjalnym, gdzie wynosi około 3%. Wśród przyczyn zgonów ludności w przedziale wiekowym od 35 do 64 lat cukrzyca zajmuje wysoką pozycję (jest przyczyną od 6% do 27% zgonów).

Nagła śmierć sercowa w przebiegu cukrzycy u chorych mężczyzn występuje o 50% częściej, a u chorych kobiet o 150% częściej w porównaniu z osobami niechorującymi na cukrzycę. Ocenia się, że cukrzyca skraca średni oczekiwany czas życia o około 10–15 lat.

Cukrzyca stanowi olbrzymie obciążenie dla opieki zdrowotnej. W krajach rozwiniętych od 2 do 7% całkowitych wydatków na ochronę zdrowia przeznaczonych jest na leczenie cukrzycy. Dla przykładu w USA bezpośrednie i pośrednie koszty związane z leczeniem tej choroby ocenia się na około 123 miliony dolarów.

Koszt leczenia chorego na cukrzycę jest ponad 5-krotnie wyższy niż koszt leczenia innych osób. W Europie i Polsce przeprowadzono ocenę konsekwencji ekonomicznych cukrzycy typu 2. Ocenia się, że w Europie koszty bezpośrednie związane z leczeniem tej choroby u jednego pacjenta wyniosły 2834 euro. Największa część tych kosztów (55%) związana była z hospitalizacją.

W Polsce całkowite koszty bezpośrednie, do których zaliczono koszty wizyt u lekarzy, testów i zabiegów, hospitalizacji oraz koszty leczenia, oceniono średnio na 2430 złotych na jednego pacjenta. Natomiast koszty pośrednie, w tym wydatki na renty i wcześniejsze emerytury oraz koszt opieki ze strony osób trzecich, obliczono na 6797 złotych na jednego pacjenta na rok. Poza tym na podstawie badań wyliczono, że suma kosztów bezpośrednich i pośrednich związanych z leczeniem cukrzycy typu 2 wynosi w Polsce około 20 mln złotych rocznie.

Epidemiologia cukrzycyMirosław Jarosz, Wioleta Respondek

W ciągu ostatnich kilkunastu lat zaobserwowano na świecie alarmujący wzrost częstości występowania cukrzycy i innych przewlekłych chorób niezakaźnych (otyłości, chorób układu krążenia, nowotworów złośliwych, osteoporozy). Ocenia się,

że każdego roku z powodu chorób układu krążenia (zawału serca, udaru mózgu) umiera około 58 mln osób. Cukrzyca i nadciśnienie są głównymi czynnikami ryzyka zgonu z powodu tych chorób. Cukrzyca sprzyja rozwojowi zmian miażdżycowych w naczyniach. Ryzyko zawału u mężczyzn chorujących na cukrzycę jest o 50% wyższe, a u kobiet o 150% wyższe w porównaniu z populacją ogólną. Cukrzyca zwiększa również od 2 do 8 razy ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Jeżeli współistnieje ona z nadciśnieniem tętniczym, ryzyko udaru wzrasta aż 12-krotnie.

Cukrzyca jest bardzo ściśle związana z wieloma niekorzystnymi czynnikami. Do jej wystąpienia przyczyniają się: predyspozycje genetyczne, wiek, czynniki środowiskowe (otyłość, mała aktywność fizyczna) i inne. Bardzo istotny wzrost zachorowań na cukrzycę występuje pomiędzy 40. a 70. rokiem życia (ryc. 1).

Ryc. 1. Wskaźnik chorobowości z powodu cukrzycy w zależności od wieku i płci (2000 r.).

Wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 jest tak dynamiczny, że szacuje się, iż w 2030 roku na cukrzycę będzie chorowało 366 mln ludzi, czyli o 189 mln więcej niż w 2000 roku (177 mln). Tempo wzrostu zachorowań na cukrzycę w różnych regionach świata przedstawiono na mapie zamieszczonej na str. 17 (ryc. 2). Wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 jest bardzo silnie związany ze wzrostem częstości występowania nadwagi i otyłości. U około 90% chorych na cukrzycę typu 2 stwierdza się nieprawidłową wagę ciała. Obecnie około 197 mln ludzi na świecie ma upośledzoną tolerancję glukozy. W większości przypadków przyczyną tego zaburzenia jest otyłość i towarzyszący jej zespół metaboliczny. Prognozy naukowe dotyczące cukrzycy są bardzo niekorzystne; szacuje się, że do 2025 roku liczba osób z upośledzoną tolerancją glukozy wzrośnie do 420 mln.

W Polsce, podobnie jak w większości krajów na świecie, sytuacja epidemiologiczna jest zła. Ocenia się, że na cukrzycę typu 2 choruje ponad 2 mln osób, przy czym około 40% przypadków cukrzycy pozostaje nierozpoznanych. Ocenia się również, że u około 4 mln osób występuje stan przedcukrzycowy (osoby starsze zagrożone ryzykiem cukrzycy).

Chorobowość na cukrzycę w Polsce wynosi około 4,4% (2000 rok) i jest większa niż przeciętna chorobowość na świecie (2,8%). Badania wykazały, że dynamika wzrostu zachorowań w Polsce jest bardzo duża. Przewiduje się, że w 2030 roku na cukrzycę w naszym kraju będzie chorować 10% osób (na świecie 8%). Rycina 2 przedstawia przewidywany wzrost zachorowalności na cukrzycę od 2000 do 2030 r. w różnych regionach świata.

Ryc. 2. Wielkość wzrostu zachorowań na cukrzycę w różnych regionach świata (2000–2030 r.).

Przypadków cukrzycy typu 1 jest zdecydowanie mniej. Ocenia się, że na ten typ cukrzycy choruje w Polsce 205 tys. osób.

Wraz ze wzrostem zachorowań na cukrzycę rośnie liczba osób z objawami powikłań cukrzycy. Poniższy wykres przedstawia dane i prognozy WHO (ryc. 3).

Ryc. 3. Liczba chorych na cukrzycę typu 2 na świecie, u których występują objawy przewlekłych powikłań cukrzycy (w 2000 roku i prognoza na 2025 rok – dane szacunkowe WHO).