© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Ewa Emich-Widera

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt wnętrza i redakcja techniczna: Maria Czekaj

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23821-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.048

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Figlerowicz

Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

* * *

Dr hab. n. med. Katarzyna Jończyk-Potoczna

Zakład Radiologii Pediatrycznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Paweł Kemnitz

Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Anna Mania

Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Katarzyna Mazur-Melewska

Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

WYKAZ SKRÓTÓW

• µV – mikrowolty

• ADEM (acute disseminated encephalomyelitis) – ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia

• Ae – (łac. Aedes) – komar gatunku Aedes,

• AE (autoimmune encephalitis) – autoimmunologiczne zapalenie mózgu

• AMPA-R – receptor alfa-amino-3-hydroksy-5-metylo-4-izoksazolopropionowy

• ANI – asymptomatic neurocognitive impairment – bezobjawowe zaburzenia neurorozwojowe

• Anty-MOG (myelin oligodendrocyte protein) – glikoproteina mieliny oligodendrocytów

• Anty-NMDA-R – przeciwciała przeciwko epitopom receptora N–metylo–D–asparaginowego

• Anty-VGKC (voltage–gated potassium channel) – przeciwciała przeciwko białkom kompleksu kanału potasowego VGKC

• ASL (arterial spin labeling) – znakowanie spinów krwi tętniczej

• BBE (Bickerstaff’s brainstem encephalitis) – zapalenie pnia mózgu Bickerstaffa

• BIPLEDs (bilateral independent periodic lateralized epileptiform discharges) – obustronne okresowe wyładowania padaczkopodobne

• CASPR2 – contactin–associated protein-like 2

• CCMV (congenital cytomegalovirus) – wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii

• CDC (Center for Disease Control) – Centrum Kontroli Chorób

• ChPL – charakterystyka produktu leczniczego

• CMV (cytomegalovirus) – cytomegalowirus

• CNIII– czaszkowy nerw III okoruchowy

• CNV – czaszkowy nerw V trójdzielny

• CNVII – czaszkowy nerw VII twarzowy

• COVID-19 (coronavirus disease 2019) – choroba wywołana przez SARS-CoV-2

• CPH – cyklofosfamid

• CRS (congenital rubella syndrome) – zespół różyczki wrodzonej

• CS (congenital syphilis) – kiła wrodzona

• CT (computed tomography) – tomografia komputerowa

• CTox (congenital toxoplasmosis) – toksoplazmoza wrodzona

• CVS (congenital varicella syndrome) – zespół ospy wietrznej wrodzonej

• CZS (congenital zika syndrome) – wrodzony zespół Zika

• DIS-HSV (disseminated herpes simplex virus) – rozsiane zakażenie herpes simplex

• DR2 – receptor dopaminy typu 2

• DTI (tractography, diffusion tensor tractography) – traktografia

• DWI (diffusion-weighted imaging) – obrazowanie zależne od dyfuzji

• EBV (Epstein-Barr virus) – wirus Epsteina-Barr

• EEE (East equine encephalitis virus) – wirus wschodniego końskiego zapalenia mózgu

• EEG – elektroencefalografia

• EOD (early onset disease) – infekcja GBS o wczesnym początku

• ESUR (European Society of Urogenital Radiology) – Europejskie Towarzystwo Radiologii Urogenitalnej

• FIRES (febrile infection-related rpilepsy syndrome) – zespół padaczkowy zależny od infekcji gorączkowej

• FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) – sekwencja inwersji i prowrotu

• GABAA-R – receptor kwasu gamma-aminomasłowego typu A

• GAD65 – dekarboksylaza kwasu glutaminowego 65

• GBS (group B Streptococcus) – paciorkowiec grupy B

• GCS (Glasgow Coma Scale) – skala Glasgow

• GKS – glikokortykosteroidy

• Gly-R – receptor glicyny

• HAART (highly active antiretroviral therapy) – wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa

• HAD (HIV-associated dementia) – demencja związana z HIV

• hCMV (human cytomegalovirus) – wirus cytomegalii

• HCV (hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C

• HE (Hashimoto encephalopathy) – encefalopatia Hashimoto

• HHV-6; HHV-7 (human herpes virus type 6 and 7) – ludzki wirus herpes typu 6 i 7

• HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności

• HIVE (HIV encephalopathy) – encefalopatia wywołana HIV

• HSE (HSV encephalitis) – herpesowe zapalenie mózgu

• HSV (herpes simplex virus) – wirus opryszczki pospolitej

• HSV-1, HSV-2 (herpes simplex type 1 and 2) – wirus opryszczki pospolitej typu 1 i 2

• Hz – herc

• ICP (intacranial pressure) – ciśnienie śródczaszkowe

• IRDA (intermittent rhythmic delta activity) – przerywana rytmiczna czynność fal delta

• IVIG (intravenous immunoglobulins) – dożylne immunoglobuliny

• j.H. – jednostka Hounsfielda

• JEV (japanese encephalitis virus) – wirus japońskiego zapalenia mózgu

• KZM – kleszczowe zapalenie mózgu

• L.m. (łac. Listeria monocytogenes) – bakteria Listeria monocytogenes

• LGI1 (leucine-rich glioma-inactivated 1) – przeciwciała anty-LGI1

• LOD (late onset disease) – infekcja GBS o późnym początku

• LSV (lenticulostriated vasculopathy) – waskulopatia soczewkowo-prążkowiową

• mGlu5-R – receptor metabotropowemu glutaminianergiczny 5

• MIBE (measles inclusion body encephalitis measles) – inclusion zapalenie mózgu z obecnością ciał wtrętowych

• MND (mild neurocognitive disorder) – łagodne zaburzenia neurorozwojowe

• MOG – glikoproteina oligodendrocytów i mieliny

• MR (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny

• MRS (magnetic resonance spectroscopy) – spektroskopia rezonansu magnetycznego

• MS (sclerosis multiplex) – stwardnienie rozsiane

• MTP – metyloprednizolon

• NMDA-R – receptor N-metylo-D-asparaginowy

• NREM (non-rapid eye movement) – faza snu charakteryzująca się wolnymi ruchami gałek ocznych

• NSF (nephrogenic systemic fibrosis) – nerkopochodne zwłóknienie układowe

• OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej

• OUN – ośrodkowy układ nerwowy

• PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection syndrom) – ostre autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne u dzieci związane z infekcją paciorkowcową;

• PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome) – ostre zaburzenia neuropsychiatryczne u dzieci

• PCR (polymerase chain reaction) – łańcuchowa reakcja polimerazy

• PCT (procalcitonin) – prokalcytonina

• PDN – prednizon

• PEX – plasma exchange – plazmaferaza

• PLEDs (periodic lateralized epileptiform discharges) – okresowe wyładowania padaczkopodobne

• PLT (platelets) – płytki krwi

• PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy

• POST (positive occipital sharp transients) – dodatnie potyliczne fale o ostrych kształtach

• PRES (posteriorior reversible encephalopathy syndrome) – zespół tylnej odwracalnej encefalopatii

• PRP (progressive rubella panencephalitis) – różyczkowe zapalenie mózgu

• RE (Rasmussen encephalitis) – zapalenie mózgu Rasmussena

• REM (rapid eye movement) – dosłownie „szybki ruch okiem”, sen paradoksalny

• RPR (rapid plasma reagin) – szybki osoczowy test reaginowy

• RSV (respiratory syncytial virus) – ludzki wirus syncytialny

• RTX – rituksimab

• RV (rubella virus) – wirus różyczki

• s.k. – środek kontrastujący

• SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus ciężkiego ostrego zespołu oddechowego typu drugiego

• SEM (skin, eye and mouth) – skóra, oczy, błony śluzowe jamy ustnej

• SIADH (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormon) – zespołu nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego

• SM – (łac. sclerosis multiplex) – stwardnienie rozsiane

• SSPE (subacute sclerosing panencephalitis) – podostre stwardniające zapalenie mózgu

• SWI (susceptibility weighted imaging) – obrazowanie podatności magnetycznej

• T (łac. toxoplasmosis) – toksoplazmoza

• TBEV (tick-born encephalitis virus) – wirus kleszczowego zapalenia mózgu

• TIRDA (temporal intermittent rhythmic delta activity) – przerywana rytmiczna czynność delta w skroniach

• TOF (time of flight angiography) – angiografia czasu przepływu

• TORCH (łac. toxoplasmosis, other, rubella, cytomegalovirus, herpes simple virus) – toksoplazmoza; inne, np. kiła, ospa wietrzna, parwowirus B19, krztusiec, chlamydioza; różyczka; cytomegalia; wirus opryszczki

• TPHA (treponema pallidum hemagglutination assay) – test hemaglutynacji z krętkiem bladym

• UKM – układ komorowy mózgu

• USG (ultrasonography) – ultrasonografia

• VGKC (voltage gated potassium channels) – kompleks kanału potasowego bramkowanego napięciem

• VZV (varicella-zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca

• WBC (white blood cels) – białe krwinki krwi, leukocyty

• WEEV (west equine encephalitis virus) – wirus zachodniego końskiego zapalenia mózgu

• WNV (West Nile virus) – wirus Zachodniego Nilu

• WZM – wrodzone zapalenie mózgu

• ZIKV (Zika virus) – wirus Zika

• ZM – zapalenie mózgu

• ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

PRZEDMOWA

Szanowni Państwo,

zapraszam do lektury książki omawiającej szerokie spektrum zagadnień związanych z zapaleniem mózgu u dzieci. Poruszona w niej problematyka jest niezwykle złożona zarówno z uwagi na wieloczynnikową przyczynę choroby, diagnostykę wymagającą zastosowania wysokospecjalistycznych procedur, jak i ograniczone możliwości skutecznej terapii. Zapalenie mózgu dotyczy ważnego narządu człowieka, może prowadzić do śmierci lub do następstw wpływających na jakość dalszego życia. Konsekwencje wystąpienia choroby u dziecka są w związku z tym szczególnie dotkliwe. Wśród częstych trwałych powikłań należy wymienić bowiem zaburzenia zachowania, padaczkę, pogorszenie funkcji poznawczych lub/i motorycznych.

Publikacja przygotowana została przez współpracujący ze sobą na co dzień zespół naukowców i równocześnie doświadczonych klinicystów. Poszczególne części książki przedstawiają w zwięzły i syntetyczny sposób kryteria rozpoznania oraz algorytmy leczenia poszczególnych postaci choroby, w zależności od jej przyczyny i wieku dziecka. Specjalne miejsce w grupie zapaleń mózgu zajmują te o etiologii autoimmunologicznej, w których pierwszym symptomem są na ogół zaburzenia psychiatryczne wynikające z objęcia procesem chorobowym układu limbicznego. Dwa rozdziały pracy poświęcono wyłącznie specjalistycznej diagnostyce. Jeden z nich dotyczy zmian w zapisie elektroencefalograficznym wywołanych zapaleniem mózgu, a kolejny diagnostyce obrazowej, z uwzględnieniem rekomendacji do stosowania różnych metod zależnie od wieku dziecka i rozpoznania.

Wierzę, że uznają̨ Państwo poruszoną w monografii tematykę̨ za interesującą i przydatną w pracy lekarza niezależnie od posiadanej specjalizacji.

Profesor Magdalena Figlerowicz

1

WEWNĄTRZMACICZNE ZAPALENIA MÓZGU

Katarzyna Mazur-Melewska

Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego nabyte przez dziecko od chorej matki w okresie wewnątrzmacicznym lub okołoporodowo stanowią istotny czynnik wpływający na jego dalszy rozwój. Infekcje te charakteryzuje odmienny od obserwowanego u dzieci starszych i osób dorosłych obraz kliniczny. Ich przebieg determinuje niedojrzałość zarówno mózgowia, jak i układu odpornościowego płodu i noworodka. Na przebieg choroby mają wpływ zjadliwość i dawka czynnika zakaźnego oraz wiek dziecka w momencie zakażenia.

1.1. Wstęp

Wpływ zakażenia matki na rozwój choroby płodu i noworodka, w tym infekcji ośrodkowego układu nerwowego (OUN) został potwierdzony już w latach 60. poprzedniego wieku. Znaczenie to podkreślono poprzez stworzenie ogólnie przyjętego skrótu TORCH, obejmującego zakażenia Toxoplasma (T.) gondii, wirusem różyczki (rubella virus, RV), cytomegalii (cytomegalovirus, CMV), opryszczki pospolitej (herpes simplex virus, HSV) i innymi patogenami (the others) [1].

Wrodzone zapalenie mózgu (WZM) powstaje w wyniku infekcji nabytej przez dziecko w okresie płodowym lub okołoporodowo od zakażonej matki. WZM jest najczęściej elementem zespołu objawów patognomicznych dla jednostki chorobowej spowodowanej określonym czynnikiem.

Patogeny wywołujące WZM:

• wirusowe: np. RV, CMV, HSV, wirus ospy wietrznej i półpaśca (varicella-zoster virus – VZV), wirus zika (zika virus, ZIKV), wirus ludzkiego niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV);

• bakteryjne: np. Streptococcus grupy B (GBS), Listeria monocytogenes i Treponema pallidum;

• pasożytnicze: np. T. gondii [2].

Rozwój zakażeń OUN wywołanych czynnikami odmatczynymi może nastąpić:

• w okresie płodowym:

⎯ drogą wstępującą – drobnoustroje zakażające i/lub kolonizujące szyjkę macicy matki przenikają do płynu owodniowego, co prowadzi do infekcji płodu; tą drogą szerzą się przede wszystkim czynniki bakteryjne, sporadycznie wirusowe;

⎯ drogą zstępującą – drobnoustroje z krwią ciężarnej przez łożysko dostają się do układu krążenia dziecka; odmienne w okresie płodowym warunki anatomiczne serca (drożny otwór owalny) skracają drogę krwi pępowinowej do mózgowia; tą drogą szerzą się czynniki wirusowe, pasożytnicze, rzadziej bakteryjne;

• okołoporodowo – na skutek bezpośredniego kontaktu z krwią i wydzielinami kanału rodnego matki;

• pourodzeniowo – niektóre drobnoustroje wirusowe i bakteryjne przenikają do pokarmu kobiecego, co stwarza ryzyko zakażeń laktogennych [3].

Wrodzone zakażenia OUN charakteryzuje odmienny od obserwowanego u dzieci starszych i osób dorosłych obraz kliniczny, gdyż aktywny proces zapalny toczy się w tkankach niedojrzałego mózgowia, w okresie jego intensywnego rozwoju, a jego przebieg jest słabo ograniczany przez układ odpornościowy. Objawy infekcji zależne są od zjadliwości i dawki czynnika zakaźnego oraz wieku płodu w momencie zakażenia. Najczęściej objawami zakażenia rozwijającego się w pierwszych miesiącach życia płodowego są ciężkie zmiany strukturalne w obrębie mózgowia, które mogą być widoczne już w badaniach prenatalnych. Zakażenia w III trymestrze najczęściej przebiegają w formie zapalenia istoty białej i mogą mieć charakter postępujący po narodzinach dziecka [4].

Podstawą rozpoznania wrodzonego zakażenia OUN są wywiad i/lub wyniki badań potwierdzające zakażenie kobiety w okresie ciąży, objawy kliniczne infekcji płodu i noworodka, wyniki badań dziecka potwierdzające transmisję patogenu oraz obrazowych, a także wykluczenie innych przyczyn obserwowanych nieprawidłowości [4,5].

Obraz kliniczny wrodzonego zakażenia OUN u noworodków obejmuje szerokie spektrum nieprawidłowości: od form bezobjawowych, potwierdzonych jedynie przebytą serokonwersją swoistych przeciwciał u matki do ciężkich zespołów neurologicznych z wadami mózgu i współistniejącym aktywnym jego zapaleniem. U części dzieci obserwuje się klasyczne objawy kliniczne, takie jak:

• gorączka, objaw częsty, aczkolwiek mało specyficzny;

• nadmierny niepokój, drażliwość lub senność, apatia;

• problemy z karmieniem;

• napady drgawek;

• objawy neurologiczne: brak lub nieprawidłowe odruchy, zaburzenia napięcia mięśniowego (wzmożone lub obniżone, brak reakcji lub nieprawidłowe reakcje na bodźce) [5].

U wielu dzieci niezbędnymi dla rozpoznania odmatczynego zakażenia OUN są techniki radiologiczne: ultrasonografia (ultrasonography, USG), tomografia komputerowa (computer tomography, CT) oraz rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging, MR). Metody te pozwalają uwidocznić m.in. powiększenie komór mózgu, obecność zrostów wewnątrzkomorowych, zwapnień wewnątrzczaszkowych, torbieli podwyściółkowych oraz nieprawidłowości w obrębie istoty białej mózgu. Stwierdzenie zmian typowych dla zakażenia OUN stanowi wskazanie do dalszych badań, w tym analizy płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) [4].

Podstawowymi metodami stosowanymi w celu identyfikacji czynnika etiologicznego WZM u niemowlęcia są łańcuchowa reakcja polimerazy (polymerase chain reaction, PCR), pozwalająca na wykrycie materiału genetycznego patogenu, oraz posiewy mikrobiologiczne. Materiał do oznaczeń stanowią najczęściej krew i/lub PMR. Wykorzystanie metod serologicznych ma charakter ograniczony ze względu na obecność we krwi w pierwszych miesiącach życia dziecka przeciwciał matki (czas utrzymywania się przeciwciał odmatczynych zależy od ich rodzaju i maksymalnie wynosi 18 miesięcy).