© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n med. Maciej Dąbrowski

prof. dr hab. n med. Sławomir Dobrzycki

Wydawca: Inga Miros

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Danuta Roman

Korekta: Monika Ślusarska

Producent: Adam Krajewski

Współpraca redakcyjna: Agnieszka Lenik

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24635-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.056

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A. Michał Latusek

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Stanisław Bartuś

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie;

II Klinika Kardiologii

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Adam Bednarski

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Beata Bobrowska

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Krzysztof Bryniarski

Klinika Kardiologii Interwencyjnej

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr hab. n. med. Bernadeta Chyrchel

II Klinika Kardiologii

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

lek. Ewa Czestkowska

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

lek. Łukasz Drużbicki

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Artur Dziewierz

II Klinika Kardiologii

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Ewa Dziewięcka

Klinika Chorób Serca i Naczyń

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Chorób Serca i Naczyń

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr hab. n. med. Andrzej Gackowski, prof. UJ

Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gajos

Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II;

Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

lek. Katarzyna Góra

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Rafał Januszek

Uniwersytet Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie

dr n. med. Grzegorz Karkowski

Oddział Kliniczny Elektrokardiologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr n. med. Magdalena Kaźnica-Wiatr

Klinika Chorób Serca i Naczyń

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Paweł Kleczyński

Klinika Kardiologii Interwencyjnej

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Janusz Konstanty-Kalandyk

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr hab. n. med. Marcin Kuniewicz

Oddział Kliniczny Elektrokardiologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Jacek Legutko

Klinika Kardiologii Interwencyjnej

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr n. med. Agnieszka Mawlichanów

Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler

Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Łukasz Niewiara

Klinika Kardiologii Interwencyjnej

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

lek. Karol Nowak

Zakład Chorób Zatorowo-Zakrzepowych

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka, prof. UJ

I Klinika Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Artur Pawlik

Klinika Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Jacek Piątek

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II;

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr hab. n. med. Jakub Podolec, prof. UJ

Klinika Kardiologii Interwencyjnej

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

lek. Natalia Przytuła

Oddział Kliniczny Chorób Serca i Naczyń

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

lek. Przemysław Ptak

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr n. med. Renata Rajtar-Salwa

II Klinika Kardiologii

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Marek Rajzer

I Klinika Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Tomasz Rakowski

II Klinika Kardiologii

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Krzysztof Rewiuk

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

lek. Jan Roczniak

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Paweł Rubiś

Klinika Chorób Serca i Naczyń

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Chorób Serca i Naczyń

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr n. med. Anna Rydlewska

Oddział Kliniczny Elektrokardiologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr hab. n. med. Łukasz Rzeszutko

II Klinika Kardiologii

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

lek. Karol Sabatowski

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Kamil Skowron

Katedra Patofizjologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie 

lek. Adrian Stanek

Oddział Kliniczny Elektrokardiologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr n. med. Konrad Stępień

Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II;

Zakład Chorób Zatorowo-Zakrzepowych

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Andrzej Surdacki

II Klinika Kardiologii

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

lek. Piotr Szolc

Klinika Kardiologii Interwencyjnej

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum;

Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Lidia Tomkiewicz-Pająk

Ośrodek Wrodzonych Wad Serca u Młodocianych i Dorosłych

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Barbara Zawiślak

Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Przedmowa

Oddajemy w Państwa ręce monografię „Ostre zespoły wieńcowe. Od diagnostyki do terapii. Kompendium lekarza praktyka” – kompendium wiedzy na temat najnowszych standardów leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Publikacja jest konsekwencją nie tylko zmiany wytycznych w zakresie leczenia ostrych zespołów wieńcowych, nadciśnienia i prewencji, ale przede wszystkim – rozwoju wiedzy i możliwości leczenia w tej grupie chorych. Publikacja nie zawiera jednak rozważań naukowych, lecz stanowi zwięzłe kompendium wiedzy dla praktyków prowadzących tę grupę pacjentów, w szczególności lekarzy rodzinnych, kardiologów, internistów, a także pielęgniarek i ratowników, którzy muszą mierzyć się z wieloma pytaniami ze strony pacjentów. Jest również dobrym podsumowaniem dla lekarzy oraz studentów przygotowujących się do egzaminu z kardiologii oraz chorób wewnętrznych.

Niniejsza monografia nie zastępuje wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących prewencji, diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych, stanowi raczej ich podsumowanie i praktyczne uzupełnienie, zwracając uwagę na najczęstsze problemy w codziennej praktyce.

Książka została napisana przez grono ekspertów ze wszystkich jednostek Instytutu Kardiologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum zlokalizowanych w Szpitalu Uniwersyteckim oraz Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. św. Jana Pawła II w Krakowie. Ponadto jej wydanie zbiega się z Jubileuszem 45-lecia powstania Instytutu Kardiologii oraz 25-lecia uruchomienia całodobowych dyżurów hemodynamicznych dla pacjentów z zawałem w serca w Krakowie.

Autorzy niniejszego wydania dedykują tę publikację wszystkim lekarzom pracującym w 165 ośrodkach kardiologii w Polsce, gdzie codziennie, przez całą dobę prowadzi się dyżury zawałowe.

Mamy nadzieję, że lektura książki pozwoli Czytelnikom na uporządkowanie i poszerzenie dotychczasowej wiedzy na temat leczenia i prewencji ostrych zespołów wieńcowych oraz znalezienie odpowiedzi na nurtujące ich pytania i wątpliwości.

Dziękujemy wszystkim Autorkom i Autorom opracowania za trud włożony w przygotowanie manuskryptu, a przede wszystkim za podzielenie się swoją wiedzą praktyczną i doświadczeniem, które zazwyczaj nie znajduje pełnego odzwierciedlenia w wytycznych towarzystw naukowych.

prof. Stanisław Bartuś

prof. Jacek Legutko

Słowo wstępne Profesora Macieja Dąbrowskiego

Z dużą przyjemnością i uznaniem rekomenduję Państwu książkę „Ostre zespoły wieńcowe. Od diagnostyki do terapii. Kompendium lekarza praktyka” pod redakcją prof. Stanisława Bartusia i prof. Jacka Legutko jako obszerne, interdyscyplinarne i wyjątkowo aktualne kompendium wiedzy. Wiedzy, która wykracza poza tematykę samych ostrych zespołów wieńcowych (OZW). To nowoczesna publikacja stanowiąca odpowiedź na realne potrzeby praktyki klinicznej i edukacji medycznej w dobie dynamicznie rozwijającej się kardiologii.

Książka obejmuje całość zagadnień związanych z opieką nad pacjentem z OZW – od podstaw epidemiologicznych i patofizjologicznych, przez diagnostykę, leczenie i postępowanie szpitalne, aż po rehabilitację i prewencję wtórną. Co ważne, publikacja łączy wiedzę z wielu obszarów kardiologii: chorób współistniejących, metod obrazowania, farmakoterapii i strategii terapeutycznych, kardiologii interwencyjnej, rehabilitacji, a nawet aspektów organizacyjnych i systemowych. To właśnie ta szeroka perspektywa czyni książkę ważnym przewodnikiem po diagnostyce i leczeniu OZW, a także kompletnym podręcznikiem nowoczesnej kardiologii klinicznej.

Publikacja oparta jest na zasadach medycyny opartej na faktach (EBM) i zawiera liczne odniesienia do wyników aktualnych badań, rejestrów, metaanaliz, a także wytycznych towarzystw naukowych. Autorzy wzbogacili materiał o rzetelne dane statystyczne, które pozwalają lepiej zrozumieć skalę problemów klinicznych i efektywność stosowanych strategii terapeutycznych. Wiedza teoretyczna została umiejętnie powiązana z praktyką kliniczną – książka zawiera omówienie ważnej kazuistyki, schematy postępowania, algorytmy decyzyjne i przykłady z życia klinicznego, które ułatwiają wykorzystanie zdobytej wiedzy w codziennej pracy.

Na szczególne uznanie zasługuje również fakt, że opracowanie odnosi się do aktualnej sytuacji systemowej i medycznej w Polsce, uwzględnia jej specyfikę, wyzwania i możliwości organizacyjne. Jednocześnie autorzy publikacji uwzględniają perspektywę szerszego, europejskiego i światowego kontekstu rozwoju kardiologii, analizują kierunki zmian w diagnostyce, leczeniu i strukturze opieki kardiologicznej. Pokazują, w jaki sposób polska kardiologia wpisuje się w globalne standardy, ale też jak może kształtować własną, zrównoważoną drogę rozwoju.

Publikacja została stworzona z myślą o szerokim gronie odbiorców:

> lekarzach specjalistach i rezydentach w trakcie szkolenia z zakresu kardiologii, chorób wewnętrznych, intensywnej terapii i medycyny ratunkowej,

> studentach medycyny zainteresowanych kardiologią, którzy szukają merytorycznie solidnej, nowoczesnej i przystępnie napisanej literatury,

> a także członkach zespołów interdyscyplinarnych zaangażowanych w opiekę nad pacjentem kardiologicznym – w tym pielęgniarkach, ratownikach medycznych, fizjoterapeutach i psychologach klinicznych.

„Ostre zespoły wieńcowe” to imponujące, wielowymiarowe opracowanie, które łączy rzetelną wiedzę naukową, dane epidemiologiczne, praktykę kliniczną oraz nowoczesne podejście do opieki nad pacjentem. To nie tylko podręcznik leczenia OZW, ale również obraz poziomu i ambicji współczesnej polskiej kardiologii.

Z pełnym przekonaniem rekomenduję tę książkę jako kluczową pozycję na półce każdego lekarza zajmującego się chorobami układu sercowo-naczyniowego – dziś i w przyszłości.

prof. dr hab. n. med. Maciej Dąbrowski

Słowo wstępne Profesora Sławomira Dobrzyckiego

W ciągu ostatnich dziesięciu lat ostre zespoły wieńcowe (OZW) stały się jednym z głównych problemów zdrowotnych na całym świecie. Również w Polsce należą do najczęściej stawianych rozpoznań kardiologicznych. Każdego roku leczy się w naszym kraju około 100 tys. chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Biorąc pod uwagę znaczenie kliniczne OZW, uważam inicjatywę autorów, którzy przygotowali w formie podręcznika kompleksowe opracowanie różnorodnych prezentacji klinicznych choroby wieńcowej, składających się na ostateczne rozpoznanie OZW, za niezwykle cenną. Trudu tego podjęli się krakowscy znamienici eksperci z Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, pod kierownictwem wybitych kardiologów interwencyjnych – profesorów Stanisława Bartusia i Jacka Legutko. W książce uwzględniono postęp w dziedzinie patofizjologii, diagnostyki, farmakoterapii oraz stale udoskonalanych metod rewaskularyzacji tętnic wieńcowych w OZW, dzięki czemu będzie ona bardzo pomocna dla lekarzy mających kontakt z chorymi z zawałem serca i dławicą niestabilną, w tym kardiologów, kardiochirurgów, internistów czy lekarzy szpitalnych oddziałów ratunkowych. Pragnę podkreślić, że omawiana monografia jest zgodna z najnowszymi wytycznymi towarzystw naukowych (PTK, ESC, AHA, ACC) oraz uwzględnia wyniki najważniejszych, międzynarodowych badań klinicznych opartych na medycynie faktów (EBM).

Podręcznik składa się z 22 rozdziałów, które dogłębnie opisują problematykę ostrych zespołów wieńcowych. Kolejne rozdziały układają się w logiczną całość, wprowadzając czytelnika na kolejne poziomy trudnej wiedzy z zakresu dławicy niestabilnej i zawału serca. Po zapoznaniu się z całością monografii uważam, że wszystkie rozdziały napisano w sposób przejrzysty i zrozumiały dla lekarzy, z wykorzystaniem eksperckiej wiedzy autorów. Nie podejmuję się analizy wszystkich rozdziałów monografii – tego dokonają czytelnicy, wyszukując najbardziej interesujące ich problemy z obszaru OZW, jednakże chciałbym wymienić rozdziały, które wydają mi się szczególnie interesujące. W rozdziale dotyczącym patofizjologii zawału serca podtrzymano nadal aktualny podział na dławicę niestabilną, zawał NSTEMI i STEMI. Patofizjologia zawału jest analizowana na podstawie klasyfikacji zawartej w czwartej uniwersalnej definicji ostrego zawału serca. Ten system klasyfikacji umożliwia wyodrębnienie różnych mechanizmów patofizjologicznych leżących u podstaw poszczególnych postaci zawału serca. Patofizjologię poszczególnych typów zawału serca przedstawiono wyczerpująco i w sposób zrozumiały. Równie interesująca jest sekcja dotycząca diagnostyki OZW. Zawarto w niej i szczegółowo opisano aktualnie dostępne metody diagnostyczne. Autorzy interesująco przedstawiają zalety znajomości niuansów zapisu EKG w zawale serca. Badanie to, znane od lat, ma nadal swoje wielkie znaczenie w diagnostyce chorych z bólem w klatce piersiowej, o czym słusznie przypominają czytelnikom krakowscy kardiolodzy. Zagadnieniem szczególnie interesującym mnie – jako kardiologa interwencyjnego – jest inwazyjna diagnostyka. Angiografia wieńcowa nadal pozostaje standardem diagnostycznym w chorobie wieńcowej, a zwłaszcza w OZW, umożliwiając szybkie ustalenie rozpoznania z jednoczesną rewaskularyzacją tętnicy dozawałowej. Cennym i często niezbędnym uzupełnieniem angiografii jest ocena czynnościowa zmian w tętnicach wieńcowych oraz funkcji mikrokrążenia, a uzyskane wyniki ułatwiają podjęcie decyzji o potrzebie i zakresie rewaskularyzacji. Autorzy opisują stosowane obecnie metody oceny fizjologicznej i profesjonalnie przekonują czytelnika o zaletach oraz potrzebie ich stosowania w codziennej praktyce klinicznej. Kolejnym elementem nowoczesnej diagnostyki jest obrazowanie wewnątrznaczyniowe – zarówno ultrasonografia wewnątrznaczyniowa, jak i optyczna tomografia koherentna. Obie te metody uzyskały wysokie rekomendacje w aktualnych wytycznych towarzystw naukowych. Autorzy monografii zdecydowanie podtrzymują duże znaczenie obrazowania wewnątrznaczyniowego i jednoznacznie zachęcają do coraz szerszego stosowania tych metod w pracowniach hemodynamicznych. Zagadnienia dotyczące farmakoterapii i leczenia inwazyjnego różnych postaci OZW zostały opisane wyczerpująco i rozdziały im poświęcone z pewnością będą stanowić kompendium nowoczesnej wiedzy dla specjalistów wszystkich oddziałów kardiologicznych. Autorzy monografii podkreślają również znaczenie rehabilitacji pozawałowej czy często pomijanego problemu depresji pacjentów po przebytym OZW.

Gorąco rekomenduję omawianą pozycję i mam nadzieję, że każdy kardiolog uzna ten podręcznik za wyjątkowo użyteczne źródło aktualnej wiedzy popartej praktyką autorów podręcznika.

prof. dr hab. n. med. Sławomir Dobrzycki

Fragment

1 Epidemiologia ostrych zespołów wieńcowych – Katarzyna Góra, Adam Bednarski, Katarzyna Stolarz-Skrzypek

1.1. Wprowadzenie

1.2. Epidemiologia

2 Patofizjologia ostrych zespołów wieńcowych – Konrad Stępień, Grzegorz Gajos

2.1. Wprowadzenie

2.2. Zawał mięśnia sercowego typu 1

2.2.1. Pęknięcie blaszki miażdżycowej

2.2.2. Erozja blaszki miażdżycowej

2.2.3. Zwapniony guzek

2.3. Zawał mięśnia sercowego typu 2

2.3.1. Zawał mięśnia sercowego bez zmian w tętnicach wieńcowych

2.4. Zawał mięśnia sercowego typu 3

2.5. Zawał mięśnia sercowego typów 4 i 5

2.6. Perspektywy na przyszłość

3 Diagnostyka elektrokardiograficzna w ostrych zespołach wieńcowych – Ewa Czestkowska, Andrzej Surdacki

3.1. Diagnostyka elektrokardiograficzna w kontekście wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

3.2. Kryteria elektrokardiograficzne wstępnych rozpoznań

3.2.1. Elektrokardiograficzne kryteria rozpoznania zawału serca z uniesieniem odcinka ST

3.2.2. Elektrokardiograficzne kryteria rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST

3.3. Ekwiwalenty wieńcowe (ekwiwalenty zawału serca z uniesieniem odcinka ST)

3.4. Ostre zespoły wieńcowe u osób z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa i blokiem prawej odnogi pęczka Hisa

4 Diagnostyka biochemiczna i definicja zawału serca – Paweł Rubiś, Natalia Przytuła, Ewa Dziewięcka

4.1. Wprowadzenie. Definicja zawału serca

4.2. Klasyfikacja zawału serca

4.3. Diagnostyka elektrokardiograficzna

4.4. Diagnostyka biochemiczna zawału serca

5 Diagnostyka echokardiograficzna – Andrzej Gackowski

5.1. Wprowadzenie

5.2. Różnicowanie ostrego zespołu wieńcowego z innymi rozpoznaniami

5.3. Ocena funkcji lewej komory i diagnostyka niewydolności serca

5.4. Echokardiografia obciążeniowa

5.5. Echokardiografia przezprzełykowa

6 Diagnostyka inwazyjna i nieinwazyjna krążenia wieńcowego – Paweł Kleczyński, Łukasz Niewiara, Piotr Szolc, Jacek Legutko

6.1. Metody nieinwazyjne

6.2. Metody inwazyjne

6.2.1. Angiografia wieńcowa

6.2.2. Ocena czynnościowa tętnic nasierdziowych

6.2.3. Ocena fizjologiczna na podstawie samej koronarografii

6.2.4. Ocena czynnościowa mikrokrążenia

6.2.5. Ocena spazmu w tętnicy wieńcowej (EVSA, MVSA)

6.3. Obrazowanie wewnątrzwieńcowe

6.3.1. Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa

6.3.2. Optyczna koherentna tomografia

6.3.3. Ocena granicznego zwężenia w pniu głównym lewej tętnicy wieńcowej

6.3.4. Ocena pośredniego zwężenia poza pniem głównym lewej tętnicy wieńcowej

6.3.5. Identyfikacja przyczyny ostrego zespołu wieńcowego

6.3.6. Obrazowanie w zmianach silnie uwapniałych

6.3.7. Korelacja oceny czynnościowej zwężeń i obrazowania wewnątrzwieńcowego

7 Postępowanie i organizacja opieki w fazie przedszpitalnej – Tomasz Rakowski, Artur Dziewierz

7.1. Wprowadzenie

7.2. Organizacja sieci diagnostyki i leczenia

7.3. Rozpoznanie robocze. Wybór strategii inwazyjnej

7.3.1. Robocze rozpoznanie zawału serca z uniesieniem odcinka ST

7.3.2. Robocze rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST

7.4. Farmakoterapia w fazie przedszpitalnej

7.4.1. Leczenie przeciwzakrzepowe

7.4.2. Leczenie przeciwpłytkowe

7.5. Pacjenci zresuscytowani po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia

8 Diagnostyka i kwalifikacja do leczenia na szpitalnym oddziale ratunkowym lub w izbie przyjęć – Jan Roczniak, Karol Sabatowski, Stanisław Bartuś, Tomasz Rakowski

8.1. Wprowadzenie

8.2. Rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego

8.2.1. Elektrokardiografia

8.2.2. Echokardiografia

8.2.3. Badania laboratoryjne

8.3. Skala GRACE

8.4. Strategie postępowania po rozpoznaniu ostrego zespołu wieńcowego

8.5. Inne badania nieinwazyjne

8.6. Leczenie przeciwkrzepliwe

8.7. Wstrząs kardiogenny

9 Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe w ostrym zespole wieńcowym – Artur Dziewierz, Tomasz Rakowski

9.1. Wprowadzenie

9.2. Postępowanie przedszpitalne i okołozabiegowe

9.3. Leczenie przewlekłe

9.4. Pacjenci z wysokim ryzykiem krwawień

9.5. Pacjenci wymagający doustnej antykoagulacji

9.6. Podsumowanie

10 Przezskórna rewaskularyzacja serca – Jacek Legutko, Krzysztof Bryniarski, Paweł Kleczyński

10.1. Wprowadzenie

10.2. Dostęp naczyniowy dla przezskórnej interwencji wieńcowej w ostrym zespole wieńcowym

10.3. Przezskórna interwencja wieńcowa w obrębie tętnicy odpowiedzialnej za wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego

10.4. Kompletna rewaskularyzacja w chorobie wielonaczyniowej

10.5. Podsumowanie

11 Rewaskularyzacja chirurgiczna i zabiegi hybrydowe – Janusz Konstanty-Kalandyk

12 Diagnostyka i leczenie zawału mięśnia sercowego bez istotnych zwężeń tętnic wieńcowych – Krzysztof Bryniarski, Piotr Szolc, Artur Pawlik, Bernadetta Chyrchel, Jacek Legutko

12.1. Wprowadzenie

12.2. Rokowanie

12.3. Diagnostyka różnicowa oraz metody diagnostyczne

12.4. Leczenie

13 Wstrząs kardiogenny – Artur Pawlik, Barbara Zawiślak, Artur Dziewierz, Krzysztof Bryniarski, Łukasz Rzeszutko, Jacek Legutko, Stanisław Bartuś

13.1. Wprowadzenie

13.2. Definicja oraz rozpoznanie

13.3. Etiologia

13.4. Patofizjologia

13.5. Klasyfikacja

13.6. Wstępne postępowanie u pacjenta z podejrzeniem wstrząsu kardiogennego

13.7. Leczenie farmakologiczne

13.7.1. Leki wazopresyjne

13.7.2. Leki inotropowe

13.8. Rewaskularyzacja

13.9. Mechaniczne wspomaganie krążenia

13.10. Wentylacja

13.11. Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne

13.12. Wybrane sytuacje szczególne

13.12.1. Zatrzymanie krążenia

13.12.2. Niewydolność prawej komory

13.12.3. Mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego

13.13. Organizacja opieki nad chorym we wstrząsie kardiogennym

13.14. Ocena skuteczności działań oraz konflikt interesów

14 Mechaniczne powikłania zawału serca – Jacek Piątek, Łukasz Drużbicki, Przemysław Ptak

14.1. Wprowadzenie

14.2. Pęknięcie wolnej ściany lewej komory

14.2.1. Etiologia

14.2.2. Patofizjologia

14.2.3. Leczenie

14.2.4. Wyniki

14.3. Pozawałowy ubytek w przegrodzie międzykomorowej

14.3.1. Etiologia

14.3.2. Patofizjologia

14.3.3. Leczenie

14.3.4. Wyniki

14.4. Ostra niedomykalność mitralna

14.4.1. Etiologia

14.4.2. Patofizjologia

14.4.3. Rozpoznanie i leczenie

14.4.4. Wyniki

14.5. Tętniak rzekomy lewej komory

15 Rehabilitacja pozawałowa – Agnieszka Mawlichanów, Rafał Januszek

15.1. Definicja, elementy składowe i korzyści rehabilitacji kardiologicznej

15.1.1. Definicja

15.1.2. Elementy składowe

15.1.3. Korzyści z kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

15.2. Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

15.2.1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe

15.2.2. Ocena parametrów antropometrycznych

15.2.3. Badanie częstości rytmu serca

15.2.4. Pomiary ciśnienia tętniczego krwi

15.2.5. Elektrokardiogram

15.2.6. Próba wysiłkowa elektrokardiograficzna

15.2.7. Zasady i protokoły

15.2.8. Test spiroergometryczny

15.2.9. Test sześciominutowego marszu

15.2.10. Monitorowanie elektrokardiograficzne metodą Holtera

15.2.11. Badanie echokardiograficzne

15.2.12. Badania laboratoryjne

15.3. Podział kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

15.3.1. Wczesna rehabilitacja kardiologiczna – I etap

15.3.2. Wczesna rehabilitacja kardiologiczna – II etap

15.3.3. Późna rehabilitacja kardiologiczna – III etap

15.3.4. Rehabilitacja hybrydowa

15.4. Trening fizyczny

15.4.1. Reguła FITT

15.4.2. Planowanie treningu

15.4.3. Ograniczenia treningu i przeciwwskazania

15.5. Podsumowanie

16 Prewencja wtórna incydentów sercowo-naczyniowych. Postępowanie niefarmakologiczne – Lidia Tomkiewicz-Pająk

16.1. Wprowadzenie

16.2. Zmiana stylu życia

16.2.1. Palenie papierosów

16.2.2. Dieta

16.2.3. Aktywność fizyczna

16.2.4. Zdrowie psychiczne i interwencje psychospołeczne

16.3. Przestrzeganie zaleceń

16.3.1. Komunikacja lekarz–pacjent

16.3.2. Jak poprawić motywację

16.3.3. Optymalne stosowanie się do farmakoterapii

17 Leczenie obniżające stężenie lipidów w ostrych zespołach wieńcowych – Jakub Podolec, Renata Rajtar-Salwa, Beata Bobrowska, Magdalena Kaźnica-Wiatr

17.1. Czy obniżanie stężenia cholesterolu LDL może zmniejszać blaszkę miażdżycową

17.2. Docelowe wartości cholesterolu LDL u pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych

17.3. Intensyfikacja leczenia hipolipemizującego w celu osiągnięcia pożądanych stężeń cholesterolu LDL – monoterapia wysoką dawką statyny czy leczenie złożone

17.4. U kogo należy obniżyć stężenie LDL-C poniżej 40 mg/dl

17.5. Powikłania leczenia statynami – skala problemu

17.6. Monitorowanie bezpieczeństwa leczenia statynami – jakie badania należy wykonywać u pacjentów i jak często

17.7. Dostępność terapii inhibitorami PCSK9 po zawale mięśnia serca w ramach programu lekowego B101

17.8. Jak skutecznie redukować stężenie LDL-C w praktyce klinicznej – siła działania hipolipemizującego poszczególnych preparatów w monoterapii i leczeniu skojarzonym

17.9. Lipoproteina(a) i apolipoproteina B w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego

18 Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego – Marek Rajzer, Agnieszka Olszanecka

18.1. Diagnostyka nadciśnienia tętniczego

18.1.1. Pomiar ciśnienia tętniczego

18.1.2. Pozagabinetowe pomiary ciśnienia

18.2. Badania dodatkowe i diagnostyka wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego

18.3. Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

18.4. Docelowe wartości ciśnienia

18.5. Leczenie nadciśnienia tętniczego w ostrym zespole wieńcowym

19 Diagnostyka i leczenie depresji u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym – Dominika Dudek

19.1. Częstość występowania depresji

19.2. Konsekwencje depresji u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi

19.3. Rozpoznawanie depresji u chorych kardiologicznych

19.4. Leczenie depresji u pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych

19.5. Leczenie chorób sercowo-naczyniowych a wystąpienie depresji

19.6. Wybrane interakcje leków kardiologicznych z lekami przeciwdepresyjnymi

19.7. Kto może leczyć depresję u pacjenta z zespołem wieńcowym?

19.8. Podsumowanie

20 Odmienności postępowania u pacjentów w podeszłym wieku – Krzysztof Rewiuk, Kamil Skowron, Tomasz Grodzicki

20.1. Wprowadzenie

20.2. Epidemiologia

20.3. Diagnostyka

20.4. Zespoły geriatryczne

20.4.1. Wielochorobowość i wielolekowość (polifarmakoterapia)

20.4.2. Zespół kruchości

20.4.3. Zaburzenia poznawcze

20.4.4. Majaczenie

20.5. Leczenie inwazyjne

20.5.1. Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST

20.5.2. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST

20.6. Leczenie farmakologiczne

20.6.1. Leczenie przeciwpłytkowe

20.6.2. Leczenie hipolipemizujące

20.6.3. Beta-adrenolityki i leki hamujące układ renina–angiotensyna–aldosteron

20.7. Rehabilitacja

20.8. Postępowanie paliatywne

21 Leczenie farmakologiczne niewydolności serca – Jadwiga Nessler, Karol Nowak

21.1. Wprowadzenie

21.2. Rozpoznanie niewydolności w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego

21.3. Diagnostyka niewydolności serca w ostrych zespołach wieńcowych

21.4. Postacie kliniczne ostrej niewydolności serca

21.5. Leki stosowane w leczeniu fazy szpitalnej niewydolności serca

21.5.1. Terapia zmniejszająca retencję płynów

21.5.2. Leczenie wazodylatatorami

21.5.3. Beta-adrenolityki

21.5.4. Inhibitory układu renina–angiotensyna–aldosteron

21.5.5. Antagoniści receptora mineralokortykoidowego

21.6. Kliniczne trajektorie pacjentów leczonych z powodu niewydolności serca

21.7. Optymalizacja leczenia podczas hospitalizacji z powodu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową

21.8. Różne scenariusze kliniczne niewydolności serca i dodatkowa farmakoterapia leczenia przewlekłego

21.8.1. Zdekompensowana niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową

21.8.2. Nowo rozpoznana niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową

21.8.3. Przewlekła niewydolność serca klasy IV według NYHA, wcześniej leczona GDMT

21.9. Farmakoterapia niewydolności serca w przewlekłym zespole wieńcowym

21.10. Podsumowanie

22 Aktualne strategie postępowania w arytmiach komorowych u pacjentów po zawale serca – Marcin Kuniewicz, Anna Rydlewska, Adrian Stanek, Grzegorz Karkowski

22.1. Wprowadzenie

22.2. Diagnostyka arytmii po zawale

22.3. Ablacja częstoskurczu komorowego

22.4. Rola ablacji w strategii leczenia

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

1
Epidemiologia ostrych zespołów wieńcowych

Katarzyna Góra,
Adam Bednarski,
Katarzyna Stolarz-Skrzypek

Słowa kluczowe: ostry zespół wieńcowy   •   choroba niedokrwienna serca   •   epidemiologia   •   czynniki ryzyka   •   zapadalność   •   śmiertelność.

1.1.

Wprowadzenie

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) to pojęcie obejmujące wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na jego powód. Najczęstszą jej przyczyną (> 98% przypadków) jest miażdżyca tętnic wieńcowych, czyli choroba wieńcowa. Do innych, rzadkich przyczyn ChNS zalicza się: skurcz tętnicy wieńcowej – dławica odmienna (dławica Prinzmetala), zator tętnicy wieńcowej, zapalenie tętnic wieńcowych, zmiany w tętnicach wieńcowych w przebiegu zaburzeń metabolizmu, zakrzepicę tętniczą wskutek zaburzeń hemostazy, zmniejszoną podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania. Podstawowym objawem choroby niedokrwiennej serca jest dławica piersiowa. Charakteryzuje się ona bólem w klatce piersiowej, który jest związany z niewystarczającym zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen w stosunku do zapotrzebowania.

Choroba wieńcowa (coronary artery disease, CAD) to patologiczny proces chorobowy charakteryzujący się tworzeniem i narastaniem blaszki miażdżycowej w tętnicach nasierdziowych. Choroba ta może mieć długie i stabilne okresy, ale może również w dowolnym momencie stać się niestabilna, zazwyczaj z powodu ostrego zdarzenia zakrzepowo-miażdżycowego spowodowanego pęknięciem lub erozją blaszki miażdżycowej. Najczęściej choroba wieńcowa ma jednak charakter przewlekły, postępujący, przez co stanowi zagrożenie nawet w pozornie niemych klinicznie okresach. Dynamiczny charakter procesu chorobowego skutkuje różnymi obrazami klinicznymi, które zostały sklasyfikowane jako:

> przewlekłe zespoły wieńcowe, czyli stany, w których niedokrwienie występujące najczęściej pod wpływem wzrostu obciążenia mięśnia sercowego (np. podczas wysiłku fizycznego, stresu) ma niewielkie nasilenie i choroba rozwija się stosunkowo wolno;

> ostre zespoły wieńcowe, w których przebiegu niedobór tlenu jest duży, często dochodzi do prawie całkowitego przerwania dopływu krwi do mięśnia sercowego, a niedokrwienie gwałtownie narasta i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Do tej grupy należą zawały serca.

Ostre zespoły wieńcowe (acute coronary syndromes, ACS) definiują spektrum schorzeń obejmujących pacjentów, u których występują ostre objawy kliniczne, ze zmianami w 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie (EKG) lub bez nich oraz z dynamicznym zwiększeniem stężenia troponiny sercowej (cTn). U pacjentów, u których podejrzewa się ACS, może ostatecznie zostać rozpoznany ostry zawał mięśnia sercowego (acute myocardial infarction, AMI) lub niestabilna dławica piersiowa (unstable angina, UA). Rozpoznanie zawału mięśnia sercowego (myocardial infarction, MI) jest uzależnione od uniesienia odcinka ST w EKG – zawał serca STEMI (ST-elevation myocardial infarction), lub od uwalniania cTn przy braku takiego uniesienia – zawał serca NSTEMI (non-ST-elevation acute coronary syndrome); rozpoznanie MI opiera się na czwartej uniwersalnej definicji zawału serca.

Niestabilną dławicę piersiową definiuje się jako niedokrwienie mięśnia sercowego w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku bez ostrego uszkodzenia/martwicy kardiomiocytów. UA charakteryzuje się specyficznymi objawami klinicznymi w postaci: długotrwałej (> 20 min) dławicy piersiowej w spoczynku, ciężkiej dławicy piersiowej o nowym początku, dławicy piersiowej, której częstotliwość wzrasta, lub dławicy piersiowej występującej po niedawnym epizodzie zawału serca. Ostre zespoły wieńcowe wiążą się z szeroką gamą objawów klinicznych, począwszy od pacjentów, u których w momencie rozpoznania nie występują objawy, po pacjentów z utrzymującym się dyskomfortem/bólami w klatce piersiowej oraz pacjentów z zatrzymaniem krążenia, niestabilnością elektryczną/hemodynamiczną lub wstrząsem kardiogennym.

Należy pamiętać, że ostry zespół wieńcowy nie jest równoznaczny z zawałem serca, chociaż są one blisko ze sobą powiązane. Ostre zespoły wieńcowe definiuje się jako martwicę kardiomiocytów w przebiegu ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Obejmuje to zawał serca spowodowany zdarzeniami zakrzepowo-miażdżycowymi (zawał serca typu 1), a także inne potencjalne przyczyny niedokrwienia mięśnia sercowego i martwicy miocytów (zawał serca typu 2–5).

1.2.

Epidemiologia

Choroby układu sercowo-naczyniowego (cardiovascular diseases, CVD) są najczęstszą przyczyną śmiertelności i zachorowalności na całym świecie, a znaczny udział w tym mają kraje o niskich i średnich dochodach. Do głównych modyfikowalnych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca zalicza się:

> nadciśnienie tętnicze,

> zaburzenia lipidowe,

> palenie tytoniu,

> nadwagę i otyłość,

> niewłaściwą dietę,

> cukrzycę,

> nadużywanie alkoholu,

> niską aktywność fizyczną,

> czynniki psychospołeczne.

W badaniu INTERHEART wykazano, że za ponad 90% ryzyka związanego z wystąpieniem ostrego zespołu wieńcowego jest odpowiedzialny styl życia, w tym wyżej wymienione czynniki. Ta obserwacja znajduje potwierdzenie u obu płci i jest szczególnie widoczna u osób młodszych. Dyslipidemie są najczęstszym i najsłabiej kontrolowanym czynnikiem ryzyka w Polsce. Polska wypada gorzej niż kraje Europy Zachodniej pomimo zauważalnych pozytywnych zmian w występowaniu CVD w latach 1990–2017. Jest to ważne wyzwanie dla zdrowia publicznego. W ogólnopolskich badaniach LIPIDOGRAM 2015 i LIPIDOGEN 2015 wśród dorosłej populacji w podstawowej opiece zdrowotnej stężenie cholesterolu całkowitego > 3 mmol/l wykryto u 61% badanych, a > 4,9 mmol/l u 58%, stężenie triglicerydów > 1,7 mmol/l u 33%, natomiast u 14% badanych stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości (high-density lipoprotein-cholesterol, HDL-C) wynosiło < 1 mmol/l u mężczyzn i < 1,2 mmol/l kobiet. W Polsce cel terapeutyczny leczenia hipolipemizującego osiąga mniejszy odsetek pacjentów niż w Europie Zachodniej. Szacuje się, że poniżej 5% pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią ma ustalone rozpoznanie.

Nadciśnienie tętnicze, według danych sprawozdawczych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), w Polsce w 2018 r. miało 9,9 mln osób powyżej 17. r.ż. (w tym 4,3 mln mężczyzn i 5,6 mln kobiet), co stanowiło około 31,5% dorosłej populacji.

Liczba osób z cukrzycą stale wzrasta. Zgodnie z danymi NFZ w 2018 r. na cukrzycę chorowało prawie 3 mln osób. Zachorowalność na tę chorobę wzrosła w latach 2013–2018 o 13,5% i jedynie w połowie za ten wzrost odpowiadają zmiany demograficzne. Problemy z masą ciała i otyłość nasilają się w szybkim tempie w większości państw, w tym również w Polsce. Na podstawie danych EuroStatu szacuje się, że w 2019 r. 58% dorosłych Polaków miało nadwagę lub otyłość. Do codziennego palenia papierosów w 2022 r. przyznało się aż 28,8% dorosłych Polaków (30,8% mężczyzn i 27,1% kobiet), a wynik ten ma tendencję zwyżkową względem poprzednich lat.

Zgodnie z szacunkami Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME, 2020) w 2017 r. na chorobę niedokrwienną serca chorowało w Europie 3,5% osób, o 0,2% więcej niż w 2012 r. Największy odsetek osób chorych na ChNS w 2017 r. zanotowały Węgry, Bułgaria oraz Litwa i wyniósł on w tych krajach ponad 5%. Odsetek ten wzrósł w porównaniu z 2012 r. w prawie wszystkich krajach europejskich, z wyjątkiem Wielkiej Brytanii i Szwecji. Ostry zespół wieńcowy jest często pierwszym objawem klinicznym CVD. W 2019 r. w Europie odnotowano 5,8 miliona nowych przypadków choroby niedokrwiennej serca. Szacunkowa mediana wśród państw europejskich standaryzowanej pod względem wieku zachorowalności na 100 tys. osób wyniosła 293,3. CVD pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w Europie, odpowiadając za prawie 2,2 miliona zgonów kobiet i nieco ponad 1,9 miliona zgonów mężczyzn. Choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu CVD w Europie, odpowiada za 38% wszystkich zgonów z powodu CVD u kobiet i 44% u mężczyzn.

Według danych IHME w 2017 r. w Polsce na chorobę niedokrwienną serca chorowało 4,2% populacji i było to o 0,1% więcej niż w 2012 r. W latach 1990–2017 zarówno liczba, jak i odsetek osób chorych na ChNS w Polsce wykazywały tendencję wzrostową. Trend ten kształtował się podobnie u kobiet i u mężczyzn. Z kolei liczba nowych zachorowań na ChNS w Polsce spadała w latach 1990–2017. Widoczne było to zwłaszcza w przypadku zapadalności mężczyzn, dla których wartości w 1995 r. były znacznie wyższe od poziomu zapadalności kobiet, a do 2017 r. spadły do podobnego poziomu. W 2017 r. udział wskaźnika DALY (disability-adjusted life years) – utracona długość życia korygowana niepełnosprawnością – dotyczącego choroby niedokrwiennej serca w stosunku do DALY wszystkich chorób wyniósł w Polsce 11,3%, czyli więcej niż dla krajów Unii Europejskiej, w których wyniósł 8,6%.

Informacje dotyczące epidemiologii ACS w Polsce zaczerpnięto z danych:

> Narodowego Funduszu Zdrowia (informacje o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych udzielonych w ramach lecznictwa szpitalnego, gdzie główną przyczyną hospitalizacji było ACS, na podstawie kodów ICD10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision),

> Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych prowadzonego od 2003 r. przez Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu,

> Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego.

Według danych Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych z lat 2009–2012 liczba pacjentów z ACS wynosiła około 85–90 tys. rocznie, co daje zapadalność na poziomie 224 do 235 na 100 tys. osób rocznie.

W tym oszacowaniu uwzględniono: pacjentów przyjętych z powodu zawału serca (88,2%), pacjentów przyjętych z innych powodów, ale zmarłych w szpitalu z powodu ACS (5,2%) oraz pacjentów, którzy zmarli poza szpitalem z powodu zawału serca (6,6%). Mediana wieku pacjentów dla mężczyzn wyniosła 63 lata, a dla kobiet 74 lata. Mężczyźni stanowili 62% pacjentów z ACS. Zapadalność na ACS wśród mężczyzn w 2012 r. wyniosła 297,7 na 100 tys. osób i była o 76% wyższa w porównaniu z szacunkami dla kobiet (169,1 na 100 tys.). Po uwzględnieniu różnic wiekowych częstość występowania ACS u mężczyzn była 2,5-krotnie większa niż u kobiet. W 2009 r. STEMI występowało częściej (59% wszystkich przypadków ACS) niż NSTEMI. W kolejnych latach liczba przypadków STEMI zmniejszała się i stanowiła mniej niż połowę (48%) wszystkich przypadków ACS w 2012 r. Spośród 324,3 tys. hospitalizacji z powodu zawału serca w latach 2009–2012 ogółem zmarło 27 500 pacjentów (8,5%). Śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu ACS była ściśle związana z wiekiem, jednak w kolejnych latach obserwacji zmniejszała się we wszystkich grupach wiekowych. Skorygowana co do wieku pacjentów śmiertelność była właściwie taka sama u obu płci. Całkowita liczba ponownych hospitalizacji w ciągu roku po zawale serca wyniosła 84 718, z czego 61,9% było spowodowanych przyczynami sercowo-naczyniowymi. Najczęstszymi przyczynami były stabilna choroba wieńcowa (27%), niewydolność serca (7,9%), nawracający zawał serca (7%) i niestabilna dławica piersiowa (6,8%). W ciągu roku od zawału serca jedynie 22% pacjentów uczestniczyło w programie rehabilitacji kardiologicznej. Całkowita śmiertelność w ciągu roku wyniosła 19,4% (wśród pacjentów leczonych inwazyjne 12,3%, natomiast wśród pacjentów otrzymujących wyłącznie leczenie nieinwazyjne 38,0%).

W danych NFZ z ostatniego roku raportowania (2019 r.) odnotowano 102,7 tys. przypadków ACS (u 98,4 tys. osób), czyli o 19% mniej niż w 2014 r. Spadek liczby przypadków ACS wynikał ze zmniejszenia rozpoznań niestabilnej dławicy piersiowej o 30 tys. (55%), głównie pomiędzy rokiem 2017 a 2018. W przypadku STEMI i NSTEMI w latach 2014–2019 zaobserwowano wzrost ich liczby o 6 tys. (9%) – zdecydowanie więcej było epizodów NSTEMI (ryc. 1.1).

Rycina 1.1.

Porównanie liczby przypadków zawałów serca STEMI, NSTEMI oraz niestabilnej dławicy piersiowej w latach 2014–2019. Opracowanie na podstawie danych NFZ.

NSTEMI (non-ST-elevation acute coronary syndrome) – zawał serca bez uniesienia odcinka ST; STEMI (ST-elevated myocardial infarction) – zawał serca z uniesieniem odcinka ST; UA (unstable angina) – niestabilna dławica piersiowa.

Średni wiek pacjentów z ACS w 2019 r. wynosił 66,3 roku, przy czym dla kobiet było to 72,2 roku, a dla mężczyzn – 65,5 roku. Wśród przypadków ACS przeważali mężczyźni w grupie wiekowej 60–74 lata. Z kolei w grupie pacjentów powyżej 80. r.ż. więcej było kobiet.

W 2019 r., w przeliczeniu na liczbę dorosłych mieszkańców, najwięcej przypadków ACS stwierdzono w województwie lubuskim – 477 przypadków na 100 tys. dorosłych. Z kolei najmniejszą liczbę przypadków ACS odnotowano w województwie podlaskim – 223.

Według raportu NFZ w 2018 r. około 46% pacjentów przed wystąpieniem ACS miało rozpoznawane nadciśnienie tętnicze, 19% cukrzycę typu 2, natomiast dyslipidemię rozpoznawano tylko u 6% chorych.

Ze względu na pandemię COVID-19 liczba hospitalizacji z powodu zawału serca według danych pochodzących ze Śląskiej Bazy Sercowo-Naczyniowej była w 2020 r. o 25% mniejsza niż w 2019 r. Według innych ogólnopolskich danych w 2020 r. we wszystkich województwach obserwowano zmniejszenie liczby wezwań zespołów ratowniczych z powodu bólu w klatce piersiowej o średnio 11,7%, a całkowita liczba hospitalizacji z powodu ACS spadła średnio o 43,6% w porównaniu z latami poprzednimi. Przełożyło się to na mniejszą liczbę pacjentów włączonych do programu koordynowanej opieki po zawale serca KOS (spadek o 26%). Wyniki leczenia zawału w 2020 r. również były gorsze niż w 2019 r. – śmiertelność wewnątrzszpitalna w 2020 r. była wyższa w porównaniu z 2019 r. o 34%. Autorzy omawianego opracowania zwracają także uwagę na znaczące różnice w poszczególnych regionach Polski – mogą one wynikać z różnego, regionalnego nasilenia epidemii.

Podsumowując, w latach 2014–2018 w Polsce można było zaobserwować zmniejszającą się liczbę pacjentów z ACS. Towarzyszyła temu poprawa wyników leczenia. Wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia była pandemia COVID-19 i wiążące się z nią pogorszenie dostępu pacjentów kardiologicznych do opieki zdrowotnej. Nadchodzące lata powinny przywrócić korzystny trend w zakresie zmniejszających się wskaźników zapadalności na ostre zespoły wieńcowe oraz śmiertelności.

Piśmiennictwo

1. Balwicka-Szczyrba M., Balwicki Ł., Hanke W. i wsp.: POLSKIE ZDROWIE 2.0 Rekomendacje strategiczne na lata 2023–2027: redukcja używania tytoniu i innych produktów zawierających nikotynę, szczególnie wśród młodego pokolenia Polaków. Polska Akademia Nauk, Wydział V Nauk Medycznych, Komitet Zdrowia Publicznego, Warszawa 2023.

2. Byrne R.A., Rossello X., Coughlan J.J. i wsp.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 44(38): 3720–3826.

3. Eurostat. Overweight and obesity – BMI statistics 2019. Dostępne na: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics (dostęp: 3.04.2025).

4. Gąsior M., Gierlotka M., Tycińska A. i wsp.: Effects of the coronavirus disease 2019 pandemic on the number of hospitalizations for myocardial infarction: regional differences. Population analysis of 7 million people. Kardiol Pol 2020; 78(10): 1039–1042.

5. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392(10159): 1736–1788.

6. Gierlotka M., Zdrojewski T., Wojtyniak B. i wsp.: Incidence, treatment, in-hospital mortality and one-year outcomes of acute myocardial infarction in Poland in 2009–2012 – nationwide AMI-PL database. Kardiol Pol 2015; 73(3): 142–158.

7. Hawranek M., Grygier M., Bujak K. i wsp.: Characteristics of patients from the Polish Registry of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic: the first report. Kardiol Pol 2021; 79(2): 192–195.

8. Jóźwiak J.J., Kasperczyk S., Tomasik T. i wsp.: Design and rationale of a nationwide screening analysis from the LIPIDOGRAM2015 and LIPIDOGEN2015 studies. Arch Med Sci 2020; 18(3): 604–616.

9. Khan M.A., Hashim M.J., Mustafa H. i wsp.: Global Epidemiology of Ischemic Heart Disease: Results from the Global Burden of Disease Study. Cureus 2020; 12(7): e9349.

10. Mensah G.A., Fuster V., Murray C.J.L. i wsp.: Global burden of cardiovascular diseases and risks, 1990–2022. J Am Coll Cardiol 2023; 82(25): 2350–2473.

11. NFZ o zdrowiu. Choroba niedokrwienna serca. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, Departament Analiz i Innowacji, Warszawa 2020.

12. NFZ o zdrowiu. Cukrzyca. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, Departament Analiz i Strategii, Warszawa 2019.

13. NFZ o zdrowiu. Nadciśnienie tętnicze. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, Departament Analiz i Strategii, Warszawa 2009.

14. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. i wsp.: Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019; 40(3): 237–269.

15. Timmis A., Vardas P., Townsend N. i wsp.: European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021. Eur Heart J 2022; 43(8): 716–799.

16. Wojtyniak B., Goryński P. (red.): Sytuacja zdrowotna ludności polski i jej uwarunkowania 2022. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa 2022.

17. Yusuf S., Hawken S., Ôunpuu S. i wsp.: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364(9438): 937–952.

2
Patofizjologia ostrych zespołów wieńcowych

Konrad Stępień,
Grzegorz Gajos

Słowa kluczowe: ostry zespół wieńcowy   •   zawał mięśnia sercowego   •   miażdżyca   •   zawał mięśnia sercowego bez zmian w tętnicach wieńcowych (MINOCA)   •   patofizjologia.

2.1.

Wprowadzenie

Ostre zespoły wieńcowe (acute coronary syndromes, ACS) stanowią heterogenną grupę schorzeń związanych z niedokrwieniem mięśnia sercowego i zaburzeniem perfuzji tętnic wieńcowych. W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) dotyczących postępowania w ACS utrzymano dotychczas obowiązujący podział na niestabilną dławicę piersiową (unstable angina, UA), zawał mięśnia sercowego bez uniesienia (non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI) i z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI). Jest to podział powszechnie akceptowany, jednak jak podkreślono również w samych wytycznych ESC, nie oddaje on w sposób odpowiedni złożonej patofizjologii ACS. Wiadomo, że aż u 30% pacjentów ze STEMI obserwuje się drożność tętnicy dozawałowej. Z kolei u około 30% chorych z NSTEMI zakwalifikowanych do koronarografii stwierdza się całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej. Wykazano, że te grupy pacjentów różnią się rokowaniem krótko- i długoterminowym.

System klasyfikacji, który lepiej oddaje zróżnicowane aspekty patofizjologii ACS, został zawarty w czwartej uniwersalnej definicji ostrego zawału mięśnia sercowego (acute myocardial infarction, AMI; tab. 2.1).

Tabela 2.1.

Klasyfikacja kliniczna według czwartej uniwersalnej definicji ostrego zawału mięśnia sercowego

Typ AMI

Definicja

Typ 1

Klasyczny, związany z pęknięciem blaszki miażdżycowej i powstaniem skrzepliny w świetle tętnicy wieńcowej

Typ 2

Nierównowaga między podażą tlenu a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen, bez pęknięcia blaszki miażdżycowej

Typ 3

AMI zakończony zgonem, niepotwierdzony za pomocą oznaczenia biomarkera martwicy miokardium

Typ 4a

Związany z przezskórną interwencją wieńcową

Typ 4b

Związany z zakrzepicą w stencie

Typ 4c

Związany z restenozą w stencie

Typ 5

Związany z pomostowaniem aortalno-wieńcowym

AMI (acute myocardial infarction) – ostry zawał mięśnia sercowego.

Na podstawie: Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. i wsp.: Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation 2018; 138(20): e618–e651.

Podaje on poszczególne grupy pacjentów różniące się pod względem etiologii ACS, sposobów leczenia, a wreszcie rokowania długoterminowego. Zapewnia też podejście umożliwiające lepszą personalizację leczenia, co jest kluczowe dla pacjentów z ACS.