© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, 2000, 2003, 2005, 2007,2009

© Copyright by Adam Rosławski i Tadeusz Skolimowski, Warszawa 1973, 1975, 1979, 1987, 1992, 1997, 2000, 2003, 2005, 2007, 2009

Wszystkie prawa zastrzeżone .

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor: Teresa Leżańska, Renata Piotrowska

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: iStockphoto

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r., (wyd. VIII - 6 dodruk) 

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6483-4

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl 

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Od autorów

Ukazanie się najnowszego wydania naszego podręcznika świadczy o jego przydatności w nauce poprawnego wykonywania ćwiczeń leczniczych będących istotnym elementem leczenia ruchem.

W poprzednich wydaniach wprowadziliśmy poprawki i uzupełnienia w celu przekazania Czytelnikom aktualnych wiadomości dotyczących techniki wykonywania poszczególnych rodzajów ćwiczeń. Dlatego w tym wydaniu nie było konieczności dokonywania zmian treści ani rysunków.

Mamy nadzieję, że opracowanie to będzie służyło fizjoterapeutom radą i pomocą w ich codziennej pracy, a także studentom wydziałów fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego.

Wykaz skrótów używanych w tekście

m. = mięsień

mm. = mięśnie

pw. = pozycja wyjściowa

stab. = stabilizacja

kg. = kończyna górna

kkg. = kończyny górne

kd. = kończyna dolna

kkd. = kończyny dolne

Zasady wykonywania ćwiczeń leczniczych

Leczenie ruchem (kinezyterapia) jest zadaniem trudnym i odpowiedzialnym. Ćwiczenia zalecane chorym, a będące swoistym środkiem leczniczym, muszą bowiem być indywidualnie dobierane, dawkowane i poprawnie wykonywane. Konieczne jest więc nawiązanie ścisłej współpracy między chorym a kinezyterapeutą.

Zasady wykonywania ćwiczeń leczniczych przedstawiają się w ogólnym zarysie następująco.

Nieodzownym warunkiem prawidłowego wykonywania wszelkich ćwiczeń jest opanowanie świadomego kontrolowanego zmniejszania nadmiernego napięcia mięśni, czyli ich „rozluźniania”.

– Ćwiczenia należy wykonywać w izolowanych pozycjach wyjściowych stwarzających warunki dla stabilizacji nie ćwiczonych stawów oraz zapewniających choremu poczucie wygody sprzyjające rozluźnieniu mięśni. Najczęściej są to pozycje: leżenie lub siad, rzadziej inne.

– W czasie wykonywania ćwiczeń konieczna jest stabilizacja odcinka bliższego ćwiczonego stawu, której celem jest wyeliminowanie współruchów w sąsiednich stawach. Stabilizację uzyskuje się przez dobór odpowiedniej pozycji wyjściowej, chwyt lub założenie pasa stabilizującego.

– Ruch powinien się odbywać płynnie wokół fizjologicznej osi stawu i we właściwej dla danego ruchu płaszczyźnie. Zasadą jest ćwiczenie wszystkich ruchów w stawie w pełnym ich zakresie – jeżeli to jest możliwe.

– Ćwiczenie prowadzi się w odpowiednim dla rodzaju ćwiczenia rytmie, uwzględniając fazę skurczu i rozkurczu mięśni oraz przerwę przed następnym skurczem.

– Nasilenie ćwiczeń musi być takie, aby nie powodowały one odczynów zapalnych w stawach i nadmiernego zmęczenia słabych mięśni. Chory może odczuwać niewielkie bóle związane z ruchem tylko w czasie trwania ćwiczeń lub do 2 godzin po ich zakończeniu. Ćwiczenia nie powinny nigdy wywoływać silnych bólów utrzymujących się przez wiele godzin lub przeciągających się do następnego dnia.

– Ćwiczenia prowadzi się wg konspektu, którego treść ulega zmianom lub uzupełnieniom w zależności od wyników usprawniania.

– Ćwiczenia należy tak zorganizować, aby zapewnić chorym pełne bezpieczeństwo.

Wskazania i przeciwwskazania dotyczące określonego rodzaju ćwiczeń ustala zespół rehabilitacyjny, biorąc pod uwagę rodzaj choroby lub dysfunkcji oraz aktualną sprawność i wydolność fizyczną chorego. Najczęstszymi przeciwwskazaniami są: ostry stan zapalny stawu, tkanek okołostawowych, mięśni, ostry okres chorób układów krążenia i oddechowego, niewydolność krążenia i oddechowa, stany gorączkowe, ciężki ogólny stan chorego. Przeciwwskazania specjalne odnoszące się do ćwiczeń rozciągających oraz ćwiczeń w wodzie omówiliśmy w odnośnych rozdziałach.

Pozycje wyjściowe do ćwiczeń i ogólna charakterystyka ruchów w stawach

Pozycje wyjściowe do ćwiczeń

Przy opisie pozycji wyjściowych do ćwiczeń używaliśmy określeń powszechnie znanych, a tylko niektóre zaczerpnęliśmy z podręczników gimnastyki. Podajemy poniżej objaśnienia dotyczące tych określeń oraz opis pozycji wyjściowych do ćwiczeń.

Leżenie tyłem: chory leży na wznak na równym podłożu (stół do ćwiczeń, kozetka lekarska, materac do ćwiczeń, ewentualnie łóżko) mając kończyny górne i dolne wyprostowane w pozycji zerowej. Pod głowę podkładamy mu małą płaską poduszkę, a pod uda tuż powyżej stawów kolanowych cienki wałek z koca.

Leżenie przodem: chory leży na brzuchu na równym podłożu, mając kończyny dolne wyprostowane. Stopy znajdują się poza brzegiem podłoża lub pod ¹/₃ dalszą goleni podkładamy wałek z koca o takiej grubości, aby palce stóp znajdowały się tuż nad podłożem. Kończyny górne są zgięte, a splecione palce rąk spoczywają pod brodą.

Leżenie na boku: chory leży na boku lewym lub prawym mając kończynę dolną bliższą podłoża zgiętą w stawach biodrowym i kolanowym (lepsza stabilność ciała), a kończynę dolną dalszą od podłoża wyprostowaną. Kończyna górna bliższa podłoża jest zgięta, a jej ręka spoczywa pod głową, kończyna górna dalsza od podłoża jest wyprostowana wzdłuż tułowia. Wskazane jest umieszczenie między udami i goleniami płaskiej poduszki z mikrogumy w celu zapobiegania ustawianiu się kończyny dolnej w przywiedzeniu. Pod głowę podkładamy małą płaską poduszkę.

Siad: chory siedzi na krześle lub taborecie z kończynami górnymi wyprostowanymi wzdłuż tułowia. Wysokość krzesła lub taboretu musi być taka, aby uda i golenie były zgięte pod kątem 90°, a podeszwy stóp spoczywały całą powierzchnią na podłożu. Dla uzyskania takiej pozycji przy zbyt wysokim krześle podkładamy deseczki pod podeszwy stóp.

Stanie: chory stoi swobodnie w nieznacznym rozkroku, kończyny górne wyprostowane wzdłuż tułowia.

Siad prosty: chory siedzi na podłożu (stół do ćwiczeń, materac do ćwiczeń, ewentualnie łóżko) z wyprostowanymi i złączonymi kończynami dolnymi. Kończyny górne są wyprostowane wzdłuż tułowia, dłonie oparte o podłoże.

Siad rozkroczny: chory siedzi na podłożu z kończynami dolnymi wyprostowanymi i odwiedzionymi. Kończyny górne są wyprostowane wzdłuż tułowia, dłonie oparte o podłoże.

Siad skrzyżny: chory siedzi na podłożu z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz skrzyżowanymi goleniami i stopami opartymi o podłoże. Kończyny górne są wyprostowane wzdłuż tułowia, dłonie oparte o podłoże.

Klęk obunóż: chory klęczy na obu kolanach mając uda wyprostowane, podudzia zgięte pod kątem 90°, a stopy zgięte podeszwowo. Kończyny górne wyprostowane wzdłuż tułowia.

Klęk podparty: chory klęczy na obu kolanach mając uda i golenie zgięte pod kątem 90°, a tułów ustawiony równolegle do podłoża. Ramiona są zgięte pod kątem ok. 90°, przedramiona wyprostowane, dłonie oparte o podłoże.

Zwis przodem: chory zwrócony twarzą do drabinki trzyma oburącz jej szczebel na takiej wysokości, aby ramiona były zgięte pod kątem 180°, przedramiona wyprostowane, a stopy nie dotykały podłoża (ciało swobodnie zwisa).

Zwis tyłem: chory zwrócony plecami do drabinki trzyma oburącz jej szczebel na takiej wysokości, aby ramiona były zgięte pod kątem 180°, przedramiona wyprostowane, a stopy nie dotykały podłoża (ciało swobodnie zwisa).

Wszystkie zmiany ułożenia kończyn w wymienionych pozycjach wyjściowych uwzględniliśmy przy opisie poszczególnych ćwiczeń.

Ogólna charakterystyka ruchów w stawach

Ruchy w stawach odbywają się wokół osi stawu i w płaszczyźnie ruchu. Oś jest to linia, wokół której odbywa się ruch, a płaszczyzna jest to powierzchnia ustawiona pod kątem prostym w stosunku do osi. Osie i płaszczyzny ruchu wyznaczamy w anatomicznej pozycji stojącej człowieka. Odnoszą się one tylko do danego stawu, a więc nie ulegają zmianie w różnych pozycjach ciała. Na przykład oś, wokół której obraca się koło, pozostaje zawsze osią czołową niezależnie od tego, czy koło będzie się obracało ustawione równolegle, czy skośnie do podłoża.

Oś strzałkowa biegnie równolegle do szwu strzałkowego czaszki, w kierunku przednio-tylnym. Ruch wokół tej osi odbywa się w płaszczyźnie czołowej.

Oś czołowa (zwana również poprzeczną) biegnie równolegle do szwu wieńcowego czaszki. Ruch wokół osi czołowej odbywa się w płaszczyźnie strzałkowej.

Oś podłużna (zwana również pionową) biegnie od szczytu sklepienia czaszki do środka czworoboku podparcia, tj. równolegle do linii ciężkości ciała. Ruch wokół osi podłużnej odbywa się w płaszczyźnie poprzecznej.

Ruchy proste odbywają się wokół osi i w płaszczyznach opisanych niżej i przedstawionych na rycinie 2.

Ruchy zginania kręgosłupa do boku oraz odwodzenia i przywodzenia w stawach kończyn odbywają się wokół osi strzałkowej w płaszczyźnie czołowej (ryc. 1 a).

a

b

c

Ryc. 1. Osie i płaszczyzny prostych ruchów w stawach (objaśnienia w tekście).

Ruchy zginania i prostowania w stawach kręgosłupa i kończyn odbywają się wokół osi czołowej w płaszczyźnie strzałkowej (ryc. 1 b).

Ruchy rotacyjne kręgosłupa odbywają się wokół osi podłużnej ciała w płaszczyźnie poprzecznej, a ruchy rotacyjne w stawach kończyn wokół osi podłużnej kończyny w płaszczyźnie poprzecznej (ryc. 1 c).

Ruch obwodzenia jest kombinacją wielu ruchów (zginanie i odwodzenie, a następnie zginanie i przywodzenie).

Określanie rodzaju ruchu przez opisanie osi, płaszczyzny i kierunku nie zawsze jest łatwe w przypadkach złożonych ruchów fizjologicznych. Na przykład w czasie ruchów w stawie łokciowym oś obrotu stale się zmienia, ponieważ ruchy te nie przebiegają tak, jak w typowym stawie zawiasowym, lecz określają wydłużoną spiralę przypominającą skok śruby.

Zakresem ruchu nazywamy drogę, którą przebywają względem siebie części ciała połączone stawem. Wielkość zakresu ruchu zależy od kształtu powierzchni stawowych, stanu tkanek okołostawowych, a więc od elastyczności torebki stawowej, długości i umiejscowienia wiązadeł oraz od oporu i masy mięśni działających na staw.

W obrębie pełnego zakresu ruchu w stawie wyróżniamy sektory: wewnętrzny, środkowy i zewnętrzny (ryc. 2).

Pełny zakres ruchu: ruch w stawie odbywa się od maksymalnego rozkurczu do maksymalnego skurczu mięśni lub odwrotnie. Ten zakres ruchu ma rzadko zastosowanie w życiu codziennym.

Wewnętrzny sektor zakresu ruchu: ruch w stawie odbywa się od pełnego skurczu do połowy pełnego rozkurczu mięśni lub odwrotnie.

Środkowy sektor zakresu ruchu: ruch w stawie odbywa się od niepełnego rozkurczu do niepełnego skurczu mięśni lub odwrotnie. Ruchy w tym sektorze są najczęściej wykonywane.

Ryc. 2. Pełny zakres ruchu w stawie i jego sektory (linią ciągłą oznaczono pełny zakres ruchu, linią kropkowaną – sektor wewnętrzny, znakami xx – sektor środkowy, linią przerywaną – sektor zewnętrzny zakresu ruchu).

Zewnętrzny sektor zakresu ruchu: ruch w stawie odbywa się od pełnego rozkurczu do połowy pełnego skurczu mięśni lub odwrotnie.

Ćwiczenia rozluźniające

Ćwiczenia rozluźniające powodują zmniejszenie napięcia mięśni na skutek odpowiedniego ułożenia ciała lub wykonywania określonych ruchów.

Cel: możność świadomego i kontrolowanego zmniejszania napięcia mięśni, czyli ich „rozluźniania”.

Wskazania: ćwiczenia rozluźniające są konieczne przed rozpoczęciem i w czasie wykonywania ćwiczeń leczniczych. Rozpoczynając ćwiczenia mięśni bez uprzedniego uzyskania zmniejszenia ich napięcia napotyka się na duże trudności w przeprowadzaniu wszelkich ćwiczeń. Ćwiczenie napiętych mięśni powoduje bowiem ból, przed którym chory się broni, a występujący odruch na rozciąganie wzmaga jeszcze ich napięcie.

Rozróżnia się rozluźnienie mięśni: a) ogólne, b) miejscowe.

Wykonanie:

a. Rozluźnienie ogólne mięśni uzyskuje się przez wygodne ułożenie chorego na wznak, w pozycji półsiedzącej, siedzącej, w leżeniu przodem, na boku lub przez podwieszenie całego ciała. Chcąc uzyskać rozluźnienie ogólne mięśni w pozycji leżącej tyłem, należy chorego ułożyć na materacu (najlepiej piankowym), podkładając mu poduszkę pod głowę i kark oraz poduszeczkę pod kolana. Stopy w pozycji zerowej są oparte podeszwami o woreczek z piaskiem. Ramiona w nieznacznym odwiedzeniu, a przedramiona w zgięciu spoczywają na poduszkach.

W pozycji półsiedzącej i siedzącej chory powinien mieć wygodne oparcie dla tułowia i głowy. Ułożenie poduszek jest takie samo jak w pozycji leżącej tyłem.

W pozycji leżącej przodem głowa jest zwrócona do boku i spoczywa na poduszeczce. Pod biodra i brzuch podkłada się poduszki. Poduszkę podkłada się również pod golenie w celu uzyskania ich zgięcia i ustawienia stóp w pozycji zerowej. W tym ułożeniu palce stóp nie dotykają podłoża. Kończyny dolne powinny być ułożone w niewielkiej rotacji do wewnątrz. Kończyny górne spoczywają na podłożu w nieznacznym odwiedzeniu, a przedramiona w zgięciu.

W pozycji leżącej na boku głowa spoczywa na poduszce, a pod kończynę górną i dolną dalszą od podłoża podkłada się poduszki. Kończyny górne są zgięte w stawach barkowych i łokciowych, kończyny dolne są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem 30–40°.

Rozluźnienie ogólne mięśni uzyskuje się również przez podwieszenie całego ciała chorego. Każda część ciała jest podwieszona za pomocą podwieszek i linek przymocowanych do ramy lub kraty stalowej. Podwieszki obejmują: głowę, klatkę piersiową, miednicę, stawy kolanowe, stawy skokowe i śródstopia oraz stawy łokciowe i śródręcza.

Jeden ze sposobów całkowitego podwieszenia przedstawia rycina 3. Podwieszenie na sprężynach daje jeszcze większe uczucie wygody.

Ryc. 3.

Ogólnemu rozluźnieniu mięśni sprzyjają: uspokajająca atmosfera, spokojne i ciche wydawanie poleceń oraz unikanie pośpiechu. Sprzyjają mu również ćwiczenia oddechowe, którymi należy rozpoczynać i kończyć ułożenie chorego w pozycji sprzyjającej rozluźnieniu mięśni, oraz cicha, spokojna muzyka.

b. Rozluźnienie ogólne mięśni nie zawsze jest konieczne. Często wystarcza uzyskanie miejscowego rozluźnienia, np. w obrębie kończyny górnej lub dolnej.

Przy nauczaniu zmniejszania napięcia mięśni należy starać się, aby chory odczuł różnicę między skurczem a rozkurczem mięśni. Należy więc nauczyć go napinania mięśni, a następnie szybkiego ich rozluźniania. Sposób ten zaleca się we wstępnym okresie nauczania – z biegiem czasu chory nabywa umiejętności rozluźniania mięśni bez ich uprzedniego napinania. Można również uczyć zmniejszania napięcia mięśni następująco: kinezyterapeuta unosi kończynę chorego, który zachowuje się biernie, zezwalając, aby uniesiona kończyna opadła bezwładnie na podłoże. Rozluźnienie miejscowe mięśni można również uzyskać przez podwieszenie kończyny i wykonywanie nią rytmicznych ruchów czynnych lub biernych.

Do trudniejszych ćwiczeń należy bierne poruszanie kończyną powodowane ruchami tułowia.

Zmniejszenie napięcia określonych grup mięśni uzyskuje się również przez powodowanie silnego skurczu ich antagonistów. Na przykład przy wzmożonym napięciu mięśni kulszowo-goleniowych – poleca się choremu prostować goleń przeciw znacznemu oporowi stwarzanemu ręką kinezyterapeuty.

Zarówno ogólnemu, jak i miejscowemu zmniejszeniu napięcia mięśni sprzyja stosowanie ciepła suchego lub wilgotnego oraz delikatnego masażu.