© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska
prof. dr hab. n. med. Kazimierz Wardyn

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Redaktor prowadzący: Agnieszka Janowska

Korekta: Anna Marecka, Krzysztof Nalepa

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Laskowski

Ilustracja na okładce: In-Finity/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5684-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

AUTORZY

lek. Anna Apanel-Kotarska

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

lek. Olga Borys

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko

Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 PUM

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego w Szczecinie

dr n. med. Joanna Czuwara

Katedra i Klinika Dermatologiczna Warszawski Uniwersytet Medyczny Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus

dr n. med. Anna Felis-Giemza

Klinika Chorób Tkanki Łącznej

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr n. med. Piotr Gietka

Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr n. med. Ewa Gińdzieńska-Sieśkiewicz

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Piotr Głuszko

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Otylia Kowal-Bielecka

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med., prof. NIGRiR Krystyna Księżopolska-Orłowska

Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Józef Kucharz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Aleksandra Lewandowska-Poluch

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Maria Majdan

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Maria Maślińska

Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

lek. Agata Matusiewicz

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr n. med. Marcin Milchert

Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 PUM im. prof. Tadeusza Sokołowskiego w Szczecinie

dr n. med. Jolanta Nałęcz-Janik

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr hab. n. med., prof. NIGRiR Marzena Olesińska

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

lek. Sylwia Ornowska

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr hab. n. med. Janusz Płomiński

Klinika Reumoortopedii 

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Katarzyna Romanowska-Próchnicka

Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr n. med. Wojciech Romanowski

Wielkopolski Ośrodek Reumatologiczny w Śremie

dr n. med. Robert Rupiński

Rheuma Medicus

Specjalistyczne Centrum Reumatologii i Osteoporozy w Warszawie

lek. Agata Saletra

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr n. med. Ewa Stanisławska-Biernat

Klinika i Poliklinika Reumatologii

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

lek. Piotr Szczęsny

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr n. med. Magdalena Szmyrka

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

lek. Katarzyna Świerkocka

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

dr hab. n. med. Bożena Targońska-Stępniak

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Marcela Walczyk

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

lek. Mariusz Wudarski

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

PRZEDMOWA

Choroby układu mięśniowo-szkieletowego są drugą na świecie najczęstszą przyczyną niepełnosprawności. Dotyczą ponad 45% populacji, a częstość ich występowania ma tendencję wzrostową. U osób młodych i w średnim wieku obserwuje się wzrost zapadalności na zapalne choroby tkanki łącznej i stawów, a w związku ze starzeniem się społeczeństwa coraz częściej stwierdza się powikłania reumatyzmu tkanek miękkich i choroby zwyrodnieniowej stawów. Dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego są powodem 15–20% konsultacji w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Niniejsza książka ma służyć pomocą w odpowiednim ich diagnozowaniu i leczeniu. W przystępny sposób prezentuje aktualną wiedzę z zakresu dynamicznie rozwijającej się dziedziny medycyny, jaką jest reumatologia.

Część pierwsza stanowi ogólne spojrzenie na choroby reumatyczne, ich klasyfikację, specyfikę zależną od wieku i płci, problem współchorobowości oraz efektywne wykorzystanie badania podmiotowego i przedmiotowego w diagnozowaniu tych chorób. W części drugiej omówiono diagnostykę różnicową najczęstszych objawów ze strony układu ruchu i narządów wewnętrznych, a w części trzeciej – diagnostykę różnicową w zależności od umiejscowienia objawu chorobowego. Następnie przedstawiono charakterystykę kliniczną chorób reumatycznych, z którymi najczęściej styka się lekarz POZ, z uwzględnieniem objawów alarmowych, zagadnień specyficznych wynikających z wieku pacjenta, współpracy ze specjalistami z innych dziedzin medycyny oraz profilaktyki i edukacji pacjenta. Na zakończenie zaprezentowano tematykę terapii chorób reumatycznych: leczenia przeciwbólowego, modyfikującego przebieg choroby, biologicznego, zabiegowego i rehabilitacyjnego, skupiając się na kwestiach jej bezpieczeństwa i wskazań do zastosowania.

Publikacja stanowi wybór zagadnień z kręgu reumatologii często spotykanych w praktyce lekarza rodzinnego, chociaż może być użyteczna także dla lekarzy innych specjalności i studentów medycyny zainteresowanych diagnozowaniem i leczeniem chorób reumatycznych. Treść podręcznika uwzględnia wiedzę wymaganą w programie specjalizacji z medycyny rodzinnej.

Oddając do rąk Czytelników „Reumatologię w gabinecie lekarza POZ”, pragnę podziękować wszystkim Autorom, którzy podjęli się przygotowania tego dzieła, a szczególnie serdecznie pracownikom Kliniki i Polikliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie.

Dr hab. n. med., prof. nadzw. NIGRiR Marzena Olesińska

SŁOWO WSTĘPNE PROF. BRYGIDY KWIATKOWSKIEJ

Lekarze rodzinni są specjalistami, do których najczęściej trafia pacjent z pierwszymi objawami choroby reumatycznej. Stanowią najważniejsze ogniwo w procesie diagnostycznym chorych, przyczyniając się do wydłużenia lub skrócenia opóźnień diagnostycznych w tych chorobach. Aktualnie jednym z najważniejszych aspektów decydujących o skuteczności leczenia chorego na zapalne choroby reumatyczne i możliwości całkowitego zahamowania postępu choroby w czasie, kiedy nie dokonała ona jeszcze zmian jest wczesne rozpoznanie i włączenie skutecznego leczenia. Rekomendacje europejskie dotyczące wczesnego zapalenia stawów wyznaczają czas 6 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów (chociażby obrzęku pojedynczego stawu) do dotarcia do reumatologa. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów pacjent powinien mieć postawione rozpoznanie i włączone leczenie w terminie nieprzekraczającym 12 tygodni od pierwszych objawów tej choroby. Podobne rekomendacje dotyczą innych chorób.

Ze względu na obszerność specjalizacji z medycyny rodzinnej w programie specjalizacyjnym staż z zakresu chorób reumatycznych jest fakultatywny, co w większości przypadków powoduje, że lekarze nie decydują się na jego odbycie. Ogranicza to możliwość praktycznego zapoznania się z objawami, diagnostyką i leczeniem chorób reumatycznych. Niezwykle ważne jest zatem przygotowanie książki dedykowanej lekarzom rodzinnym.

„Reumatologia w gabinecie lekarza POZ” jest książką, która w sposób usystematyzowany przedstawia podstawowe zagadnienia dotyczące diagnostyki i leczenia chorób reumatycznych. Książka składa się z 5 części. W części pierwszej przedstawiono klasyfikację chorób reumatycznych, z krótką ich charakterystyką, specyfikę chorób reumatycznych zależną od wieku i płci, współchorobowość oraz zakres badania podmiotowego i przedmiotowego koniecznego do wstępnego rozpoznania choroby reumatycznej. W części drugiej omówiono bardzo praktyczne aspekty diagnostyki różnicowej najczęstszych objawów klinicznych chorób reumatycznych. Na uwagę zasługuje część czwarta opracowana przez autorytety z dziedziny reumatologii, w której omówiono najczęstsze choroby reumatyczne, jakie w swojej praktyce spotyka lekarz rodzinny. Na zakończenie, w części piątej, w sposób przejrzysty przedstawiono postępowanie terapeutyczne w chorobach reumatycznych obejmujące leczenie bólu, leki stosowane w reumatologii z ich działaniami niepożądanymi, iniekcje dostawowe i do tkanek miękkich oraz leczenie operacyjne i rehabilitacyjne.

Cieszę się, że powstała książka dedykowana lekarzom rodzinnym, która na pewno będzie pomocna w rozpoznawaniu, leczeniu i postępowaniu z chorym na choroby reumatyczne.

Prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska

SŁOWO WSTĘPNE PROF. KAZIMIERZA WARDYNA

Książka „Reumatologia w gabinecie lekarza POZ”, którą mają Państwo przed oczami, jest niezwykle ważną pozycją w naukowym świecie medycznym.

Idealnie wypełnia lukę w zakresie publikacji o tematyce chorób reumatycznych.

Monografia pod redakcją naukową dr hab. n. med., prof. nadzw. NIGRiR Marzeną Olesińską, zrozumiale i przejrzyście przekazuje aktualną wiedzę oraz najnowsze wytyczne z zakresu powikłań reumatyzmu tkanek miękkich i choroby zwyrodnieniowej.

Autorzy poszczególnych rozdziałów – pracownicy Kliniki i Polikliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie przygotowali unikalną publikację na rynku wydawniczym.

Wiedza zebrana i przedstawiona została w usystematyzowany sposób. Kolejne rozdziały konsekwentnie przedstawiają diagnostykę różnicową.

Książka odpowie z pewnością na wiele pytań, jakie zadaje sobie lekarz pierwszego kontaktu podczas leczenia pacjenta z chorobą reumatyczną i towarzyszącymi temu problemami terapeutycznymi.

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Wardyn

SPIS TREŚCI

Słowniczek skrótów

Część pierwsza. Prezentacja chorób reumatycznych

Rozdział 1. Klasyfikacja chorób reumatycznych – Agata Matusiewicz, Marzena Olesińska

Ogólna charakterystyka grup chorób reumatycznych

Rozdział 2. Specyfika chorób reumatycznych zależna od wieku i płci – Agata Matusiewicz, Marzena Olesińska

Specyfika chorób reumatycznych zależna od wieku

Dzieci

Młodzież

Dorośli w wieku 18–45 lat

Dorośli w wieku 46–65 lat

Dorośli w wieku > 65 lat

Specyfika chorób reumatycznych zależna od płci

Różnice pomiędzy męskim i żeńskim układem odpornościowym

Rola hormonów płciowych

Rola chromosomu X

Rozdział 3. Współchorobowość w chorobach reumatycznych – Aleksandra Lewandowska-Poluch, Marzena Olesińska

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Zakażenia

Nowotwory

Niedokrwistość

Osteoporoza

Wieloautoimmunogenność

Rozdział 4. Badanie podmiotowe i przedmiotowe w diagnostyce chorób reumatycznych – Marcela Walczyk, Marzena Olesińska

Badanie podmiotowe

Ból

Sztywność poranna

Objawy ogólne

Choroby współistniejące

Styl życia, zawód

Badanie przedmiotowe

Badanie ogólnointernistyczne

Badanie układu ruchu

Część druga. Diagnostyka różnicowa najczęstszych objawów klinicznych chorób reumatycznych

Rozdział 5. Diagnostyka różnicowa objawów ze strony narządu ruchu

Objawy stawowe – Magdalena Szmyrka

Wczesne zapalenie stawów, niezróżnicowane zapalenie stawów

Zajęcie jednego stawu

Zajęcie kilku stawów

Zapalenie wielostawowe

Podsumowanie

Piśmiennictwo

Objawy mięśniowe – Katarzyna Świerkocka, Marzena Olesińska

Ból mięśni

Osłabienie siły mięśni

Miopatia w zapalnych chorobach reumatycznych

Sarkopenia

Miopatie polekowe

Diagnostyka przyczyn miopatii

Piśmiennictwo

Objawy kostne – Katarzyna Świerkocka, Marzena Olesińska

Diagnostyka objawów kostnych

Piśmiennictwo

Rozdział 6. Diagnostyka różnicowa objawów ze strony innych układów i narządów

Objawy skórne – Joanna Czuwara

Diagnostyka zmian skórnych

Zmiany rumieniowe na twarzy

Zmiany rumieniowe w okolicach odsłoniętych (fotodystrybucja)

Ogniska wyłysienia na owłosionej skórze głowy

Zmiany skórne na rękach i palcach rąk

Sytuacje zagrażające życiu chorego

Podsumowanie

Piśmiennictwo

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego – Mariusz Wudarski, Sylwia Ornowska

Profilaktyka zmian sercowo-naczyniowych w chorobach reumatycznych

Badania diagnostyczne

Piśmiennictwo

Objawy ze strony układu oddechowego – Mariusz Wudarski, Sylwia Ornowska

Choroba śródmiąższowa płuc

Objawy neurologiczne – Anna Felis-Giemza

Zajęcie obwodowego układu nerwowego

Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego

Zajęcie układu autonomicznego

Badania diagnostyczne

Piśmiennictwo

Objawy ze strony układu pokarmowego – Jolanta Nałęcz-Janik

Problemy kliniczne wspólne dla reumatologii i gastroenterologii

Działania niepożądane leków przeciwreumatycznych na przewód pokarmowy

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego

Zajęcie przewodu pokarmowego w chorobach reumatycznych

Objawy zajęcia nerek – Anna Felis-Giemza

Diagnostyka nefropatii

Stany szczególne związane z zajęciem nerek w chorobach reumatycznych

Piśmiennictwo

Objawy ze strony układu krwiotwórczego – Mariusz Puszczewicz

Niedokrwistości

Zmiany liczby krwinek białych

Zmiany liczby płytek krwi

Splenomegalia

Powiększenie węzłów chłonnych

Inne nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych – Mariusz Puszczewicz

Postępowanie diagnostyczne u osób z podejrzeniem choroby reumatycznej

Odczyn Biernackiego (OB)

Białko C-reaktywne (CRP)

Wzrost aktywności enzymów mięśniowych

Wzrost stężenia kreatyniny

Elektroforeza białek surowicy krwi

Badanie ogólne moczu

Autoprzeciwciała

Antygen HLA-B27

Krioglobuliny

Składowe dopełniacza

Ferrytyna

Badanie histopatologiczne

Analiza płynu stawowego

Część trzecia. Diagnostyka różnicowa w zależności od umiejscowienia objawu chorobowego

Rozdział 7. Kręgosłup – Jolanta Nałęcz-Janik

Odcinek szyjny kręgosłupa

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badania diagnostyczne

Metody leczenia objawów i chorób obejmujących odcinek szyjny kręgosłupa

Stany chorobowe zagrażające utratą funkcji kręgosłupa szyjnego lub niepełnosprawnością

Odcinek piersiowy kręgosłupa

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badania diagnostyczne

Metody leczenia objawów i chorób obejmujących odcinek piersiowy kręgosłupa

Stany chorobowe zagrażające utratą funkcji kręgosłupa piersiowego lub niepełnosprawnością

Lędźwiowo-krzyżowy odcinek kręgosłupa

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Testy służące do różnicowania ucisku na korzenie nerwowe i psychogennego tła dolegliwości

Badania diagnostyczne

Metody leczenia objawów i chorób obejmujących odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa

Stany chorobowe zagrażające utratą funkcji kręgosłupa lub niepełnosprawnością

Rozdział 8. Bark – Marcela Walczyk, Jolanta Nałęcz-Janik

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badania diagnostyczne

Metody leczenia objawów i chorób dotyczących barku

Stany chorobowe zagrażające utratą funkcji barku, niepełnosprawnością lub utratą życia

Rozdział 9. Łokieć – Jolanta Nałęcz-Janik

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badania diagnostyczne

Metody leczenia objawów i chorób dotyczących łokcia

Stany chorobowe zagrażające utratą funkcji lub niepełnosprawnością

Rozdział 10. Nadgarstek i ręka – Jolanta Nałęcz-Janik

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Metody leczenia objawów i chorób obejmujących nadgarstek i rękę

Stany chorobowe zagrażające utratą funkcji ręki lub niepełnosprawnością

Nowotwór złośliwy ręki i nadgarstka

Rozdział 11. Biodro i obręcz kończyn dolnych – Marcela Walczyk, Jolanta Nałęcz-Janik

Badanie podmiotowe

Lokalizacja bólu jako wskazówka w ustaleniu jego przyczyny

Charakter bólu w diagnostyce różnicowej bólu obręczy kończyn dolnych

Wywiad dotyczący wrodzonych wad budowy, przebytych urazów, chorób towarzyszących

Badanie przedmiotowe

Metody leczenia objawów i chorób obejmujących biodro

Rozdział 12. Staw kolanowy – Jolanta Nałęcz-Janik

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Metody leczenia objawów i chorób obejmujących staw kolanowy

Stany chorobowe prowadzące do trwałej utraty funkcji i niepełnosprawności

Septyczne zapalenie stawu

Reumatoidalne zapalenie stawów

Uszkodzenie więzadła krzyżowego

Rozdział 13. Stopa i staw skokowy – Jolanta Nałęcz-Janik

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Metody leczenia objawów i chorób dotyczących stawu skokowego i stopy

Zasady postępowania w poszczególnych sytuacjach klinicznych

Stany chorobowe zagrażające utratą funkcji stopy lub niepełnosprawnością

Rozdział 14. Stawy skroniowo-żuchwowe – Jolanta Nałęcz-Janik

Badanie podmiotowe

Przyczyny dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego

Badanie przedmiotowe

Badania diagnostyczne

Metody leczenia objawów i chorób obejmujących stawy skroniowo-żuchwowe

Część czwarta. Pacjent z chorobą reumatyczną w gabinecie lekarza POZ

Rozdział 15. Reumatoidalne zapalenie stawów – Maria Majdan, Olga Borys

Definicja i podział

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Objawy zajęcia narządu ruchu

Objawy ogólnoustrojowe i zajęcie narządów wewnętrznych

Choroby współistniejące z wieloletnim RZS

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Rozpoznanie

Diagnostyka różnicowa

Ocena aktywności RZS

Leczenie

Specyficzne zagadnienia

Ciąża a RZS

Reumatoidalne zapalenie stawów u osób starszych

Współpraca ze specjalistami z innych dziedzin

Długotrwałe rokowanie i powikłania

Znaczenie edukacji chorego na RZS

Piśmiennictwo

Rozdział 16. Choroba zwyrodnieniowa stawów – Wojciech Romanowski

Definicja

Epidemiologia, podział i patogeneza

Obraz kliniczny

Wywiad

Odchylenia w badaniu przedmiotowym

Lokalizacje choroby

Przebieg choroby

Badania dodatkowe

Kryteria rozpoznania

Różnicowanie

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

Współpraca ze specjalistami z innych dziedzin

Rokowanie

Piśmiennictwo

Rozdział 17. Dna moczanowa i inne choroby wywołane przez kryształy – Maria Maślińska

Dna moczanowa

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Hiperurykemia

Objawy alarmowe

Rozpoznanie

Leczenie

Specyficzne zagadnienia

Profilaktyka

Zagadnienia do poruszenia w edukacji pacjenta

Piśmiennictwo

Choroba związana z odkładaniem kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapniowego

Definicja

Patogeneza

Obraz kliniczny

Rozpoznanie

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Profilaktyka

Piśmiennictwo

Zapalenie stawów wywołane przez hydroksyapatyty

Definicja

Obraz kliniczny

Rozpoznanie

Leczenie

Inne choroby stawów wywołane przez kryształy

Piśmiennictwo

Rozdział 18. Spondyloartropatie – przewlekłe choroby zapalne przebiegające z zajęciem kręgosłupa – Ewa Stanisławska-Biernat

Definicja i klasyfikacja

Epidemiologia i patogeneza

Spondyloartropatia osiowa, w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

Obraz kliniczny

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Typowy oraz ostry przebieg choroby

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie różnicowe

Specyficzne zagadnienia

Leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne

Współpraca ze specjalistami z innych dziedzin

Powikłania i rokowanie

Profilaktyka i zagadnienia do poruszenia w edukacji pacjenta

Spondyloartropatia obwodowa, w tym łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

Obraz kliniczny

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Typowy oraz ostry przebieg choroby

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie różnicowe

Leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne

Współpraca ze specjalistami z innych dziedzin

Powikłania i rokowanie

Profilaktyka i zagadnienia do poruszenia w edukacji pacjenta

Reaktywne zapalenia stawów

Zapalenia stawów towarzyszące nieswoistym zapaleniom jelit

Piśmiennictwo

Rozdział 19. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów – Piotr Gietka

Definicja

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Obraz kliniczny

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Badania laboratoryjne

Diagnostyka obrazowa

Przebieg choroby

Objawy alarmowe

Rozpoznanie

Diagnostyka różnicowa

Specyficzne zagadnienia

Leczenie

Powikłania i rokowanie

Piśmiennictwo

Rozdział 20. Toczeń rumieniowaty układowy – Anna Apanel-Kotarska, Marzena Olesińska

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Objawy ogólne

Zmiany na skórze i błonach śluzowych

Zmiany w narządzie ruchu

Zajęcie układu oddechowego

Zajęcie układu krążenia

Zajęcie nerek

Zajęcie układu nerwowego (postać neuropsychiatryczna tocznia)

Zajęcie przewodu pokarmowego

Ocena ciężkości choroby

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Rozpoznanie

Rozpoznanie różnicowe

Leczenie

Rokowanie

Profilaktyka

Współpraca ze specjalistami z innych dziedzin

Specyficzne zagadnienia

Planowanie rodziny i ciąża

Toczeń z początkiem w wieku podeszłym

Toczeń z początkiem w dzieciństwie

Niezróżnicowana choroba tkanki łącznej

Toczeń indukowany lekami

Zagadnienia do poruszenia w edukacji pacjenta

Piśmiennictwo

Rozdział 21. Zespół antyfosfolipidowy – Anna Apanel-Kotarska, Marzena Olesińska

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Objawy związane z zakrzepicą kończyn dolnych

Objawy związane z zakrzepicą naczyń narządów wewnętrznych

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego i narządów zmysłów

Niepowodzenia położnicze

Objawy ze strony narządu ruchu

Zmiany skórne

Rozpoznanie

Rozpoznanie różnicowe

Specyficzne zagadnienia

Ciąża

Seronegatywny zespół antyfosfolipidowy

Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy

Leczenie

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Leczenie katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna

Profilaktyka wtórna

Współpraca ze specjalistami z innych dziedzin

Powikłania

Rokowanie

Zagadnienia do poruszenia w edukacji pacjenta

Piśmiennictwo

Rozdział 22. Zespół Sjögrena – Eugeniusz Józef Kucharz

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Objawy związane z gruczołami wydzielania zewnętrznego

Objawy pozagruczołowe

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Objawy alarmowe

Rozpoznanie

Rozpoznanie różnicowe

Leczenie

Współpraca ze specjalistami z innych dziedzin

Rokowanie

Zagadnienia do poruszenia w edukacji pacjenta

Piśmiennictwo

Rozdział 23. Twardzina układowa – Otylia Kowal-Bielecka, Ewa Gińdzieńska-Sieśkiewicz

Definicja choroby

Epidemiologia i patogeneza

Klasyczny obraz kliniczny

Objawy skórne

Objawy naczyniowe

Zajęcie płuc

Zajęcie serca

Nefropatia

Zajęcie przewodu pokarmowego

Objawy z układu ruchu

Postacie kliniczne twardziny układowej

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Kapilaroskopia

Badania laboratoryjne

Objawy alarmowe sygnalizujące zagrożenie dla życia

Rozpoznanie

Diagnostyka różnicowa

Specyficzne zagadnienia

Leczenie twardziny układowej

Leczenie farmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne

Współpraca ze specjalistami z innych dziedzin

Powikłania i rokowanie

Profilaktyka. Zagadnienia do poruszenia w edukacji pacjenta

Piśmiennictwo

Rozdział 24. Miopatie zapalne – Piotr Szczęsny, Katarzyna Świerkocka

Definicja i klasyfikacja

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Typowy oraz ostry przebieg choroby

Rozpoznanie

Rozpoznanie różnicowe

Specyficzne zagadnienia

Leczenie

Leczenie farmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne

Rokowanie

Profilaktyka

Zagadnienia do poruszenia w edukacji pacjenta

Piśmiennictwo

Rozdział 25. Pierwotne zapalenia naczyń – Marcin Milchert, Marek Brzosko

Definicja

Epidemiologia

Klasyfikacja i patogeneza

Ocena aktywności zapalenia naczyń

Leczenie i monitorowanie aktywności choroby

Powikłania choroby i leczenia oraz rokowanie

Zapalenia dużych naczyń

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Choroba Takayasu

Zapalenia średnich naczyń

Guzkowe zapalenie tętnic

Choroba Kawasaki

Zapalenia małych naczyń

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Mikroskopowe zapalenie naczyń

Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią

Zapalenie naczyń związane z IgA

Pokrzywkowe zapalenie naczyń z obniżonym stężeniem składowej C1q dopełniacza

Zapalenia różnych naczyń

Choroba Behçeta

Zespół Cogana

Piśmiennictwo

Rozdział 26. Polimialgia reumatyczna – Marcin Milchert, Marek Brzosko

Definicja

Epidemiologia

Obraz kliniczny i przebieg choroby

Badania diagnostyczne

Rozpoznanie

Rozpoznanie różnicowe

Leczenie

Monitorowanie

Powikłania i rokowanie

Zagadnienia do poruszenia w edukacji pacjenta

Piśmiennictwo

Rozdział 27. Choroby metaboliczne kości – Piotr Głuszko

Osteoporoza

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Badania diagnostyczne

Rola i zadania lekarzy POZ w prowadzeniu chorych na osteoporozę

Leczenie

Piśmiennictwo

Osteomalacja

Definicja

Patogeneza

Objawy kliniczne

Badania diagnostyczne i ustalenie rozpoznania

Leczenie

Piśmiennictwo

Choroba Pageta

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza

Objawy kliniczne

Badania diagnostyczne

Leczenie

Piśmiennictwo

Rozdział 28. Choroby tkanki łącznej uwarunkowane genetycznie – Agata Saletra, Marzena Olesińska

Łagodny zespół hipermobilności stawów

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Rozpoznanie

Leczenie

Zespół Ehlersa-Danlosa

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Inne nieprawidłowości

Rozpoznanie

Leczenie

Zespół Marfana

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Objawy alarmowe

Rozpoznanie

Leczenie

Rokowanie

Dysplazje kostno-stawowe

Definicja

Patogeneza

Epidemiologia

Charakterystyka najważniejszych dysplazji kostno-stawowych

Leczenie

Piśmiennictwo

Rozdział 29. Zakażenia a choroby reumatyczne – Katarzyna Romanowska-Próchnicka

Infekcyjne zapalenie stawów

Definicja

Etiologia

Obraz kliniczny

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Reaktywne zapalenie stawów

Gorączka reumatyczna

Definicja

Epidemiologia

Obraz kliniczny

Diagnostyka

Rozpoznanie

Leczenie

Borelioza (choroba z Lyme)

Definicja

Obraz kliniczny

Rozpoznanie

Leczenie

Zapobieganie

Piśmiennictwo

Rozdział 30. Inne choroby reumatyczne – Katarzyna Romanowska-Próchnicka, Aleksandra Lewandowska-Poluch, Marzena Olesińska

Choroba Stilla z początkiem w wieku dorosłym

Definicja

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Obraz kliniczny

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Rozpoznanie

Leczenie

Sarkoidoza

Definicja

Epidemiologia

Obraz kliniczny

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Rozpoznanie

Leczenie

Zapalenie tkanki tłuszczowej

Definicja

Obraz kliniczny

Rozpoznanie

Leczenie

Nawracające zapalenie chrząstek

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Obraz kliniczny

Rozpoznanie

Rozpoznanie różnicowe

Rokowanie

Leczenie

Amyloidoza

Rozpoznanie

Leczenie

Zmiany w narządzie ruchu w przebiegu chorób gruczołów dokrewnych

Choroby przysadki

Nadczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

Choroby gruczołów przytarczycznych

Stany chorobowe narządu ruchu stwierdzane z większą częstością u chorych na cukrzycę

Piśmiennictwo

Rozdział 31. Najczęstsze regionalne zespoły bólowe oraz zespoły bólu uogólnionego – Mariusz Wudarski, Sylwia Ornowska

Najczęstsze regionalne zespoły bólowe

Entezopatie

Zespół cieśni kanału nadgarstka

Zespół trzaskającego palca

Zespół de Quervaina

Zespół nadkłykcia bocznego kości ramiennej – „łokieć tenisisty”

Zespół nadkłykcia przyśrodkowego – „łokieć golfisty”

Zapalenie kaletki krętarzowej

Zapalenie kaletki przedrzepkowej stawu kolanowego

Zapalenie kaletki maziowej mięśni półbłoniastego i brzuchatego łydki (torbiel Bakera)

Zapalenie ścięgna piętowego (Achillesa)

Leczenie regionalnych zespołów bólowych

Piśmiennictwo

Zespoły bólu uogólnionego

Fibromialgia

Piśmiennictwo

Rozdział 32. Ból krzyża – Bożena Targońska-Stępniak

Definicja i ogólna charakterystyka

Epidemiologia

Patomechanizm bólu krzyża

Dyskopatia

Spondyloza

Czynniki miogenne

Czynniki neurogenne

Niespecyficzny ból krzyża

Czynniki specyficzne

Objawy i przebieg kliniczny

Postępowanie diagnostyczne

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badania obrazowe

Badania dodatkowe

Leczenie bólu krzyża

Metody leczenia ostrego bólu krzyża

Postępowanie w przewlekłym bólu krzyża

Piśmiennictwo

Rozdział 33. Choroby reumatyczne a nowotwory – Anna Felis-Giemza

Diagnostyka choroby nowotworowej w chorobach reumatycznych

Nowotwory narządu ruchu

Pierwotne nowotwory kości i stawów

Wtórne nowotwory kości i stawów

Objawy paranowotworowe z narządu ruchu

Choroby reumatyczne a nowotwory

Wpływ leków stosowanych w reumatologii na onkogenezę

Piśmiennictwo

Część piąta. Wybrane problemy terapeutyczne dotyczące pacjentów z chorobami reumatycznymi

Rozdział 34. Leczenie bólu – Robert Rupiński

Mechanizm powstawania bólu

Ból ostry i przewlekły

Ocena bólu w praktyce klinicznej

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Działania niepożądane i interakcje NLPZ

Inne nieopioidowe leki przeciwbólowe

Paracetamol

Metamizol

Nefopam

Opioidy i koanalgetyki w terapii bólu w układzie ruchu

Opioidy

Koanalgetyki

Uwagi dotyczące terapii bólu

Piśmiennictwo

Rozdział 35. Leki stosowane w reumatologii. Monitorowanie działań niepożądanych – Anna Felis-Giemza

Leki przeciwbólowe

Paracetamol (acetaminofen)

Opioidy

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwdrgawkowe

Leki stosowane miejscowo

Glikokortykosteroidy

Prednizon

Klasyczne syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby

Chlorochina/hydroksychlorochina

Metotreksat

Sulfasalazyna

Leflunomid

Cyklosporyna A

Mykofenolan mofetylu

Azatiopryna

Cyklofosfamid

Biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby

Inhibitory JAK-kinaz

Lek biopodobny

Sytuacje szczególne

Zakażenie u chorego leczonego lekiem biologicznym

Zapalenie płuc indukowane metotreksatem

Piśmiennictwo

Rozdział 36. Iniekcje do stawów i tkanek miękkich – Katarzyna Romanowska-Próchnicka

Zasady wykonywania iniekcji do stawów i tkanek miękkich

Bark

Staw łokciowy

Nadgarstek

Śródręcze i palce

Krętarz większy

Kolano

Staw skokowy

Stawy śródstopno-paliczkowe

Ścięgno piętowe (Achillesa)

Przyczep rozcięgna podeszwowego

Rozdział 37. Leczenie operacyjne chorób reumatycznych – Janusz Płomiński

Specyfika chorób reumatycznych w aspekcie zabiegowym

Rola ortopedy w leczeniu chorób reumatycznych

Synowektomia

Ortopedyczne leczenie zajęcia tkanek miękkich

Protezoplastyka

Protezoplastyka dużych stawów

Protezoplastyka małych stawów

Usztywnienie stawu (artrodeza)

Leczenie ortopedyczne chorób reumatycznych z zajęciem kręgosłupa

Wybór czasu i metody operacji

Piśmiennictwo

Rozdział 38. Leczenie rehabilitacyjne w chorobach reumatycznych – Krystyna Księżopolska-Orłowska

Definicja rehabilitacji

Zespół rehabilitacyjny

Zadania zespołu rehabilitacyjnego w chorobach reumatycznych

Specyfika rehabilitacji w zapalnych chorobach stawów

Przebieg przewlekły i postępujący chorób reumatycznych

Wielomiejscowość zmian chorobowych

Sterowanie kompensacją

Walka z bólem

Zapobieganie deformacjom i przeciążeniu stawów

Osteoporoza

Konieczność rehabilitacji społecznej i zawodowej

Metody fizjoterapeutyczne

Przeciwwskazania do fizykoterapii

Podsumowanie

Piśmiennictwo

Przypisy

SŁOWNICZEK SKRÓTÓW

ACE – enzym konwertujący angiotensynę

ACR (American College of Rheumatology) – Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne

AlAT – aminotransferaza alaninowa

ANA (antinuclear antibodies) – przeciwciała przeciwjądrowe

ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) – przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów

anty-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibodies) – przeciwciała przeciw cyklicznym cytrulinowanym peptydom

APS (antiphospholipid syndrome) – zespół antyfosfolipidowy.

ARB (angiotensin receptor blockers) – inhibitory receptora angiotensyny II

AspAT – aminotransferaza asparaginowa

BMD (bone mineral density) – gęstość mineralna kości

BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

C3, C4 – składniki układu dopełniacza (komplementu)

CAPS (catastrophic antiphospholipid syndrome) – katastrofalny zespół antyfosfolipidowy

ChSN – choroby sercowo-naczyniowe

CK – kinaza kreatynowa

CMV – wirus cytomegalii

COX – cyklooksygenaza

CPPD (calcium pyrophosphate dihydrate deposition) – choroba wywołana przez kryształy pirofosforanu wapnia

CRP (C reactive protein) – białko C-reaktywne

CUS (chronic ulcerative stomatitis) – przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej

DDLE (disseminated discoid lupus erythematosus) – rozsiany przewlekły skórny toczeń rumieniowaty

DEXA (dual energy-X-ray absorptiometry) – dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska

DIP (distal interphalangeal) – staw międzypaliczkowy dalszy

DLCO (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide) – pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla

DLE (discoid lupus erythematosus) – przewlekła skórna odmiana tocznia rumieniowatego

DM (dermatomyositis) – zapalenie skórno-mięśniowe

DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic syndrome) – osutka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi

EBV – wirus Epsteina-Barr

EDS – zespół Ehlersa-Danlosa

EGPA (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) – eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) – test immunoenzymatyczny

EMG – elektromiografia

ENG – elektroneurografia

EULAR (European League Against Rheumatism) – Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi

GCA (giant cell arteritis) – olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń

GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik przesączania kłębuszkowego

GKS – glikokortykosteroidy

GPA (granulomatosis with polyangiitis) – ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

HBV, HCV – wirus zapalenia wątroby typu B, typu C

HDL-C – cholesterol o dużej gęstości

HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus upośledzenia odporności

HLA (human leucocyte antygen) – układ zgodności tkankowej

HRCT (high resolution computed tomography) – tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

IBM (inclusion body myositis) – wtrętowe zapalenie mięśni

Ig – immunoglobulina

IIM (idiopathic inflammatory myopathies) – idiopatyczne miopatie zapalne

IL – interleukina

ILD (interstitial lung disease) – choroba śródmiąższowa płuc

IMNM (immune-mediated necrotizing myopathy) – martwicza miopatia autoimmunologiczna

KZN – kłębuszkowe zapalenie nerek

LDH – dehydrogenaza mleczanowa

LDL-C – cholesterol o małej gęstości

LGMD (limb-girdle muscular dystrophies) – dystrofie mięśni obręczy kończyn

LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby

ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów

MCP (metacarpophalangeal) – staw śródręczno-paliczkowy

MCTD (mixed connective tissue disease) – mieszana choroba tkanki łącznej

MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

MMF – mykofenolan mofetylu

MPA (microscopic polyangiitis) – mikroskopowe zapalenie naczyń

MRI (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny

MS – zespół Marfana

MTP (metatarsophalangeal) – staw śródstopno-paliczkowy

MTX – metotreksat

NK (natural killer) – komórka „naturalny zabójca”

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NSIP (non-specific interstitial pneumonia) – niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc

OB – odczyn Biernackiego

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PAN (polyarteritis nodosa) – guzkowe zapalenie tętnic

PET (positron emission tomography) – pozytonowa tomografia emisyjna

PIP (proximal interphalangeal) – staw międzypaliczkowy bliższy

PM (polymyositis) – zapalenie wielomięśniowe

PMR – polimialgia reumatyczna

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

POZ – podstawowa opieka zdrowotna

PSA (prostate specific antygen) – antygen specyficzny dla prostaty

PTH – parathormon

PVNS (pigmented villonodular synovitis) – barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej stawów

pZS – pierwotny zespół Sjögrena

RF (rheumatoid factor) – czynnik reumatoidalny

RTG – badanie rentgenowskie

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

SCLE (subacute cutaneous lupus erythematosus) – podostry skórny toczeń rumieniowaty

SLE (systemic lupus erythematosus) – toczeń rumieniowaty układowy

SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor) – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

SSA – sulfasalazyna

SSc (systemic sclerosis) – twardzina układowa

SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) – selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) – objawowe wolno działające leki stosowane w chorobie zwyrodnieniowej stawów

TAK – choroba Takayasu

TCA – trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

TEN (toxic epidermal necrolysi) – toksyczna nekroliza naskórka

TIA (transient ischemic attack) – przemijające niedokrwienie mózgu

TK – tomografia komputerowa

TLR (Toll-like receptor) – receptor Toll-podobny

TNF-alfa (tumor necrosis factor-alpha) – czynnik martwicy nowotworów alfa

TSH – tyreotropina

TU – twardzina układowa

USG – badanie ultrasonograficzne

UV – promieniowanie ultrafioletowe

VAS (visual analogue scale) – wizualna skala analogowa

WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

1
ROZDZIAŁ

KLASYFIKACJA CHORÓB REUMATYCZNYCH
Agata Matusiewicz, Marzena Olesińska

Choroby reumatyczne to niejednorodna pod względem obrazu klinicznego grupa schorzeń, obejmująca ponad 200 odrębnych jednostek. Są one częstym powodem wizyt u lekarzy podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, a także, według polskich danych statystycznych, przyczyną 18% hospitalizacji. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych dotykają one więcej osób niż jakakolwiek inna grupa chorób. Nawet jedna trzecia populacji, niezależnie od wieku, w jakimś momencie życia zgłasza dolegliwości związane z układem ruchu. Nieleczone choroby reumatyczne prowadzą do pogorszenia jakości życia, niepełnosprawności oraz przedwczesnego zgonu.

Precyzyjna klasyfikacja chorób reumatycznych jest utrudniona ze względu na wciąż niepełną wiedzę na temat ich etiologii i patogenezy. Obecnie najczęściej stosowana jest klasyfikacja zaproponowana przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA, American Rheumatological Association) w 1983 roku, zmodyfikowana w 1988 roku, która wyróżnia 10 grup chorób reumatycznych (tab. 1.1).

Ze względów praktycznych choroby reumatyczne dzieli się na:

■ choroby zapalne (tzn. przebiegające z przewlekłym procesem zapalnym: grupy I, II i VA)

oraz

■ choroby niezapalne (grupy III, IV, VB–E, VI–X).

Rozpoznanie chorób reumatycznych często stanowi wyzwanie dla lekarzy ze względu na zmienny obraz kliniczny, brak objawów patognomonicznych dla konkretnej jednostki chorobowej oraz występowanie tzw. zespołów nakładania, czyli sytuacji, gdy u chorego są spełnione kryteria diagnostyczne przynajmniej dwóch odrębnych schorzeń.

Tabela 1.1.

Klasyfikacja chorób reumatycznych według Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA)

I. Układowe choroby tkanki łącznej

A. Reumatoidalne zapalenie stawów

B. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku:

■ Układowym

■ Wielostawowym

■ Nielicznostawowym

C. Toczeń rumieniowaty

■ Toczeń rumieniowaty krążkowy

■ Toczeń rumieniowaty układowy

■ Toczeń indukowany lekami

D. Zespół antyfosfolipidowy

E. Twardzina układowa

F. Zapalenie wielomięśniowe, skórno-mięśniowe

G. Martwicze zapalenia naczyń i inne waskulopatie

■ Guzkowe zapalenie tętnic

■ Eozyofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawna nazwa zespół Churga-Strauss)

■ Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawna nazwa ziarniniak Wegenera)

■ Zapalenie naczyń z nadwrażliwości (np. plamica Schönleina-Henocha)

■ Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, w tym zapalenie tętnicy skroniowej i zapalenie tętnic Takayasu

■ Choroba Kawasakiego

■ Choroba Behçeta

■ Krioglobulinemia

H. Zespół Sjögrena

I. Zespoły nakładania

J. Mieszana choroba tkanki łącznej

K. Niezróżnicowana choroba tkanki łącznej

L. Inne

■ Polimialgia reumatyczna

■ Zapalenie tkanki tłuszczowej (panniculitis)

■ Rumień guzowaty

■ Nawracające zapalenie chrząstek

■ Eozynofilowe zapalenie powięzi

■ Choroba Stilla u dorosłych

II. Seronegatywne zapalenia stawów kręgosłupa (spondyloartropatie seronegatywne)

A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

B. Reaktywne zapalenie stawów

C. Łuszczycowe zapalenie stawów

D. Zapalenie stawów towarzyszące zapalnym chorobom jelit

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów

A. Pierwotna

B. Wtórna

IV.  Zapalenie stawów towarzyszące zakażeniu

A. Bezpośrednie działanie drobnoustrojów

■ Zakażenie bakteryjne

■ Zakażenie wirusowe

■ Zakażenie grzybicze

■ Zakażenie pasożytnicze

B. Zapalenie odczynowe

■ Bakteryjne (gorączka reumatyczna, po zespoleniu omijającym jelit, po zakażeniu bakteriami Gram(–), np. Shigella, Yersinia)

■ Wirusowe (zakażenie HBV, HCV)

V. Zapalenia stawów towarzyszące chorobom metabolicznym i gruczołów dokrewnych

A. Związane z obecnością kryształów

■ Moczanu sodu – dna moczanowa

■ Dwuwodzianu pirofosforanu wapniowego – dna rzekoma, chondrokalcynoza

■ Zasadowych fosforanów wapnia (hydroksyapatytu)

■ Szczawianów

B. W innych zaburzeniach biochemicznych

■ Amyloidoza

■ Hemofilia

■ Inne wrodzone wady metaboliczne: hiperlipoproteinemie, hemoglobinopatie, mukopolisacharydozy, wrodzona łamliwość kości, ochronoza, choroba Gauchera i inne

C. W chorobach gruczołów dokrewnych

■ Cukrzyca

■ Akromegalia

■ Nadczynność przytarczyc

■ Choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność)

D. W niedoborach immunologicznych

■ Hipogammaglobulinemia

■ Niedobory IgA

■ Niedobory składowych dopełniacza

■ Niedobory deaminazy adenozyny

E. W chorobach dziedzicznych

■ Artrogrypoza

■ Zespoły nadmiernej wiotkości (Marfana, Ehlersa-Danlosa)

■ Postępujące kostnienie mięśni

VI. Nowotwory

A. Pierwotne

B. Złośliwe przerzutowe

C. Szpiczak mnogi

D. Białaczki, chłoniaki

E. Nowotwory łagodne (osteochondromatosis, ganglion)

VII. Zaburzenia nerwowo-naczyniowe

A. Staw Charcota

B. Zespoły uciskowe

■ Uwięźnięcie obwodowe (np. zespół cieśni kanału nadgarstka)

■ Zespoły korzeniowe

■ Zwężenie kanału kręgowego

C. Algodystrofia

D. Erytromelalgia

E. Choroba lub objaw Raynauda

VIII. Choroby kości i chrząstek

A. Osteoporoza

■ Uogólniona

■ Miejscowa

B. Osteomalacja

C. Osteoartropatia przerostowa

D. Uogólniona samoistna hiperostoza (choroba Forestiera)

E. Choroba Pageta

F. Osteoliza i chondroliza

G. Martwica jałowa kości

H. Costochondritis (zespół Tietzego)

I. Dysplazja kości i stawów

IX. Zmiany pozastawowe

A. Zespół bólowy mięśniowo-powięziowy

■ Uogólniony (fibromialgia)

■ Miejscowy (ból karku, kręcz karku, ból szyjno-ramienny)

B. Zapalenie kaletek maziowych

C. Zmiany w obrębie ścięgien

D. Zmiany w obrębie krążków międzykręgowych

E. Torbiele

F. Zapalenie powięzi

G. Przewlekłe napięcie więzadeł i mięśni

H. Różne zespoły bólowe (nadwrażliwość na zmiany pogody, „reumatyzm” psychogenny)

X. Zmiany w stawach w innych zespołach chorobowych

A. Pourazowe

B. W chorobach trzustki

C. W przebiegu sarkoidozy

D. Reumatyzm palindromiczny

E. Okresowa puchlina stawów

F. Zespoły reumatyczne polekowe

G. Zespół towarzyszący dializom

H. Zaburzenia czynnościowe

I. Inne

Ogólna charakterystyka grup chorób reumatycznych

I. Układowe choroby tkanki łącznej

■ Grupa zapalnych chorób z autoimmunizacji, w których pierwotne zmiany patologicznie obejmują tkankę łączną. Występują w każdym wieku, najczęściej w trzeciej – czwartej dekadzie życia, zwykle u kobiet.

■ Cechują się przewlekłym przebiegiem, z okresami zaostrzeń i remisji. Początek jest zwykle podstępny, a pełny obraz kliniczny rozwija się w ciągu kilku – kilkunastu lat.

■ W diagnozowaniu chorób tkanki łącznej należy uwzględnić podobieństwo ich obrazu klinicznego: niektórych objawów podmiotowych, przedmiotowych i nieprawidłowości laboratoryjnych. Objawy wspólne dla chorób z tej grupy to: objaw Raynauda, ból/zapalenie stawów, ból/zapalenie mięśni, zajęcie narządów wewnętrznych, wtórne zapalenie naczyń oraz obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał anty-SS-A. Występują one jednak w różnych konstelacjach i nasileniu oraz towarzyszy im różny profil zaburzeń serologicznych.

■ Należy podkreślić, że wśród chorób reumatycznych ta właśnie grupa obarczona jest najgorszym rokowaniem, zależnym od ciężkości powikłań narządowych (dotyczących płuc, nerek, serca).

■ W leczeniu stosuje się glikokortykosteroidy (GKS), leki antymalaryczne i immunosupresyjne, a w przypadku ciężkich powikłań narządowych również immunoglobuliny, plazmaferezy oraz leki biologiczne.

II. Seronegatywne zapalenia stawów (spondyloartropatie)

■ Grupa chorób przewlekłych, w których proces zapalny obejmuje stawy kręgosłupa, stawy krzyżowo-biodrowe, przyczepy ścięgniste więzadeł i ścięgien do kości oraz stawy obwodowe.

■ Są określane jako seronegatywne ze względu na brak w surowicy czynnika reumatoidalnego. Charakterystyczna jest natomiast obecność antygenu HLA-B27 (40–90% chorych).

■ Cechami wspólnymi tej grupy schorzeń są: zapalny ból kręgosłupa, asymetryczne zapalenie stawów (najczęściej kończyn dolnych) i objawy entezopatii. Mogą być poprzedzone zakażeniem przewodu pokarmowego lub dróg moczowo-płciowych. Niektóre z nich towarzyszą łuszczycy, zapaleniom naczyniówki oka lub chorobom zapalnym jelit.

■ Choroby z tej grupy dotyczą głównie osób przed 45. rokiem życia, częściej mężczyzn (z wyjątkiem łuszczycowego zapalenia stawów, którego częstość występowania jest podobna u obu płci).

■ Podstawą leczenia seronegatywnych spondyloartropatii są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), a w przypadku braku ich skuteczności – leki biologiczne.

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów

■ Jest najczęstszą chorobą reumatyczną. Obejmuje procesy patologiczne o różnej etiologii prowadzące do zmian w chrząstce stawowej i podchrzęstnej warstwie kości, a także – według ostatnich badań – w błonie maziowej, więzadłach, ścięgnach oraz mięśniach otaczających staw.

■ Częstość występowania wzrasta z wiekiem. Choroba dotyczy równie często kobiet jak mężczyzn.

■ Wyróżniamy postać pierwotną (idiopatyczną) choroby zwyrodnieniowej, o nieznanej przyczynie, oraz wtórną, wywołaną miejscowymi uszkodzeniami struktury tkanek stawowych, nieprawidłowościami budowy stawu lub chorobami ogólnoustrojowymi. W zależności od lokalizacji zmian wyróżniamy postać miejscową lub uogólnioną.

■ Klinicznie choroba charakteryzuje się bólem, sztywnością, ograniczeniem ruchomości stawu, trzeszczeniami w stawie i niekiedy obecnością wysięków. Co ważne, zmiany są ograniczone do stawów i nie towarzyszą im objawy zajęcia narządów wewnętrznych.

■ Choroba zajmuje zazwyczaj jeden lub kilka stawów, najczęściej kolanowych, biodrowych, rąk, stóp i kręgosłupa. Ma charakter postępujący, niezależnie od stosowanego leczenia i u 40% pacjentów prowadzi do znacznego ograniczenia ruchomości stawów, a u 25% – do kalectwa.

■ O ogromnej skali problemu świadczy fakt, że według prowadzonych na świecie statystyk zmiany zwyrodnieniowe stanowią przyczynę 95% endoprotezoplastyk stawów kolanowych i 80–85% endoprotezoplastyk stawów biodrowych. Z powodu starzenia się społeczeństwa i epidemii otyłości zapadalność na chorobę zwyrodnieniową ma tendencję wzrostową.

■ Kluczową rolę w leczeniu odgrywa odpowiednio prowadzona rehabilitacja (zarówno kinezy-, jak i fizykoterapia), utrzymywanie prawidłowej masy ciała. W leczeniu farmakologicznym stosuje się leki przeciwbólowe ze wszystkich szczebli drabiny analgetycznej (głównie w okresach zaostrzeń), preparaty siarczanu glukozaminy i chondroityny oraz kwas hialuronowy podawany dostawowo. Leczenie chirurgiczne rozważa się w przypadku zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej, która znacznie ogranicza aktywność życiową i nie odpowiada na inne rodzaje leczenia.

IV. Zapalenie stawów towarzyszące zakażeniu

■ W tej grupie wyróżniamy zapalenia stawów:

• infekcyjne, na skutek bezpośredniego działania drobnoustroju

• jałowe, reaktywne, przebiegające w kilka tygodni po infekcji zlokalizowanej poza układem kostno-stawowym (np. w układzie moczowo-płciowym, przewodzie pokarmowym).

■ Reaktywne zapalenie stawów przebiega z niesymetrycznym zajęciem stawów kolanowych, skokowych i stóp, najczęściej dotyczy młodych mężczyzn.

■ Infekcyjne zapalenie stawów może pojawić się w każdej grupie wiekowej. Czynnikami ryzyka są m.in. podeszły wiek, endoprotezoplastyka stawów kolanowych i biodrowych, zakażenia skóry, cukrzyca, niewydolność nerek (dializy), leczenie immunosupresyjne, przewlekłe choroby reumatyczne (RZS) oraz niedobory odporności. W 95% przypadków etiologia jest bakteryjna.

• Charakterystyczne jest wystąpienie silnego bólu, obrzęku, zaczerwienienia i ucieplenia stawu. Najczęściej zajęty jest jeden staw (w 50% przypadków kolanowy).

• Bardzo ważne jest szybkie rozpoznanie choroby i wdrożenie adekwatnego leczenia, ponieważ konsekwencjami opóźnionej diagnozy mogą być ciężkie powikłania ogólnoustrojowe, trwałe kalectwo, a nawet śmierć.

• Podstawową metodą leczenia pacjentów z bakteryjnym zapaleniem stawów jest stosowanie antybiotykoterapii, początkowo empirycznej, szerokospektralnej, a następnie zgodnej z antybiogramem. W leczeniu zapalenia stawów o innej etiologii niż bakteryjna stosuje się leki przeciwgrzybicze i przeciwprątkowe.

• Mimo doskonalenia stanu wiedzy na temat patogenezy, diagnostyki i leczenia zakażeń układu mięśniowo-szkieletowego częstość ich występowania wzrasta. Przyczyną tego zjawiska jest starzenie się społeczeństwa i współwystępowanie licznych chorób przewlekłych, a także pojawianie się bardziej opornych patogenów. Śmiertelność jest nadal wysoka i wynosi 5–15%.

V. Zapalenia stawów towarzyszące chorobom metabolicznym i gruczołów dokrewnych

■ Jest to niejednorodna grupa schorzeń, w których dolegliwości stawowe pojawiają się wtórnie do istniejących zaburzeń metabolicznych lub endokrynologicznych (endokrynoartropatie). W związku ze starzeniem się populacji i coraz częstszym występowaniem chorób przewlekłych stanowią one istotny problem w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej.

■ Dna moczanowa:

• Występuje najczęściej spośród chorób z tej grupy, z tendencją wzrostową wraz z wiekiem; stanowi najczęstszą postać zapalenia stawów u mężczyzn po 40. roku życia.

• Jest wynikiem odkładania się w stawach, tkankach miękkich i narządach miąższowych kryształów moczanu sodu, co prowadzi do aktywacji komórek procesu zapalnego.

• Objawia się nagłym, ostrym bólem w stawie, zwykle w nocy lub wcześnie rano. Zajęty staw jest tkliwy, obrzęknięty, zaczerwieniony i ucieplony. Typową lokalizacją są stawy śródstopno-paliczkowe, rzadziej inne stawy stopy, stawy kolanowe, rąk lub barków.

• Dna moczanowa nawet w 63% współistnieje z zespołem metabolicznym i otyłością. Dlatego odpowiednie leczenie powinno obejmować również zmianę stylu życia i terapię towarzyszących zaburzeń metabolicznych.

• W przewlekłym leczeniu stosuje się leki obniżające stężenie kwasu moczowego w surowicy (allopurynol, febuksostat), natomiast w trakcie napadu podstawą leczenia są: kolchicyna, NLPZ i glikokortykosteroidy.

■ Choroby gruczołów dokrewnych:

• Cukrzyca i choroby tarczycy należą do głównych przyczyn endokrynoartropatii. Długotrwałe zaburzenia metaboliczne towarzyszące tym chorobom prowadzą do nieodwracalnych powikłań narządowych, również w układzie mięśniowo-szkieletowym.

• Ich przyczyną są przede wszystkim zaburzenia przemian kolagenu oraz procesów przebudowy kości, zmiany naczyniowe, neuropatia i zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej.

• W przebiegu cukrzycy może dochodzić m.in. do: artropatii Charcota (patrz niżej), choroby zwyrodnieniowej stawów, cheiroartropatii, zapalenia pochewek ścięgnistych, zespołu cieśni kanału nadgarstka. Są to z reguły późne powikłania wieloletniej źle kontrolowanej cukrzycy. Prowadzą do powstania zniekształceń i przykurczów w stawach oraz do znacznego ograniczenia sprawności manualnej. Prawidłowe wyrównanie metaboliczne istotnie opóźnia ich rozwój i hamuje postęp zmian.

• Choroby tarczycy – zarówno nadczynność, jak i niedoczynność – mogą powodować objawy miopatii, artralgię i osteoporozę. Dolegliwości stopniowo ustępują w miarę normalizacji stężenia hormonów.

• Podstawą terapii jest leczenie choroby podstawowej. Wraz z poprawą stanu hormonalnego lub wyrównaniem glikemii zwykle dochodzi do stopniowego ustępowania zmian stawowych i mięśniowych. W przypadku nieodwracalnych zniekształceń stawów stosuje się fizjoterapię, odciążenie, a czasem unieruchomienie zajętej kończyny.

VI. Nowotwory

■ Spośród pierwotnych nowotworów układu mięśniowo-szkieletowego najczęściej występują:

• Zmiany łagodne: chrzęstniak śródkostny (enchondroma), wyrośl chrzęstno-kostna (egzostoza, osteochondroma) – zmiana wywodząca się z chrząstki oraz kostniak kostninowy (osteoid osteoma), wywodzący się z kości.

• Pierwotne inwazyjne nowotwory kości – występują rzadko, stanowiąc około 1,5% wszystkich nowotworów złośliwych, najczęściej mięsak kościopochodny (osteosarcoma) i chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma). Rzadziej pojawia się mięsak Ewinga, guz olbrzymiokomórkowy i włókniakomięsak. Inne mięsaki kości występują sporadycznie. Szczyt zachorowalności na wymienione nowotwory przypada na drugą i trzecią dekadę życia.

■ Większość nowotworów złośliwych kości to przerzuty. W przypadku takich nowotworów, jak rak płuca, jelita grubego, żołądka, nerki, pęcherza moczowego i dróg rodnych, odsetek chorych z przerzutami w kościach sięga 40%. Do kości najczęściej dają przerzuty rak piersi i rak prostaty, stosunkowo często rak nerki (jasnokomórkowy), następnie rak płuc i tarczycy; pozostałe znacznie rzadziej. Przerzuty są na ogół zlokalizowane w obrębie kręgosłupa (ponad 60%), kości długich, żeber i mostka, kości czaszki lub kości miednicy. Zwykle są to mnogie ogniska, a do rozsiewu komórek nowotworowych do kości dochodzi drogą naczyń krwionośnych, naczyń chłonnych oraz przez bezpośrednie naciekanie.

■ Przerzuty do kości można określić jako:

• osteolityczne (najczęstsza postać), gdy dochodzi do ubytku masy kostnej w miejscu przerzutu

lub

• osteosklerotyczne, gdy następuje przyrost masy kostnej.

■ Konsekwencją występowania zarówno nowotworów pierwotnych, jak i przerzutów do kości mogą być dolegliwości bólowe, znacznie pogarszające jakość życia, patologiczne złamania, hiperkalcemia i kompresja rdzenia kręgowego.

■ Leczenie nowotworu kości zależy od typu choroby. Większość zmian pierwotnych leczy się chirurgicznie. W przypadku niektórych nowotworów jako uzupełnienie operacji stosuje się chemioterapię i radioterapię. Istotne jest również odpowiednie leczenie przeciwbólowe oraz zapobieganie patologicznym złamaniom.

VII. Zaburzenia nerwowo-naczyniowe

■ Jest to niejednorodna grupa schorzeń, w których na skutek różnych zaburzeń ogólnoustrojowych i miejscowych dochodzi do uszkodzeń nerwów, zaburzeń mikrokrążenia i wystąpienia specyficznych objawów klinicznych.

■ Jednym z przykładów jest artropatia Charcota, która w populacji krajów rozwiniętych pojawia się najczęściej u chorych z cukrzycą. Jej przyczyną są zaburzenia czucia głębokiego oraz niewłaściwe działanie układu autonomicznego prowadzące do miejscowego zwiększenia przepływu krwi i powstania miejscowych reakcji zapalnych:

• Objawia się bólem, poszerzeniem obrysów kończyny i nadmierną ruchomością z podwichnięciami w stawach. W późnej fazie choroby tworzą się zniekształcenia kostne z ograniczeniem lub zniesieniem fizjologicznego zakresu ruchów w stawie.

• Podstawą leczenia jest postępowanie zachowawcze: normalizacja masy ciała, kontrola obciążeń zajętej kończyny i profilaktyka urazów. W przypadku powstania deformacji stawów wykonuje się operacje korygujące zniekształcenia.

■ Istotny problem w praktyce reumatologa i lekarza POZ stanowią również tzw. zespoły uciskowe:

• Mogą dotyczyć kanału kręgowego, gdzie najczęściej na skutek współistniejącej choroby zwyrodnieniowej i dyskopatii dochodzi do ucisku na rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe. Efektem ucisku jest wystąpienie bólu neuralgicznego promieniującego wzdłuż poszczególnych pni nerwowych, rzadziej trwałe ubytki neurologiczne (niedowłady, zaburzenia czucia).

• Objawy uciskowe mogą dotyczyć również nerwu pośrodkowego na poziomie kanału nadgarstka, co objawia się drętwieniem rąk, osłabieniem siły ręki, zaburzeniami czucia, wypadaniem drobnych przedmiotów z rąk. Jest to najczęstsza neuropatia uciskowa, stwierdzana nawet u 10% populacji.

• Sposób leczenia zależy od przyczyny zespołu uciskowego. Zaleca się stosowanie fizjoterapii, kołnierzy i gorsetów ortopedycznych, a w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym może być konieczna interwencja chirurgiczna.

VIII. Choroby kości i chrząstek

■ W przebiegu chorób z tej grupy ulegają zaburzeniu procesy metaboliczne w kościach oraz chrząstkach i dochodzi do destabilizacji równowagi między tworzeniem a resorpcją tkanki kostnej lub chrzęstnej.

■ Pojawiają się dolegliwości bólowe kości i stawów, deformacje kostne (pogrubienia lub zmiany kształtu), złamania niskoenergetyczne, neuropatia uciskowa, ograniczenia ruchomości stawów.

■ W zaawansowanym stadium dochodzi do znacznego pogorszenia jakości życia i niepełnosprawności. Z wyjątkiem jałowych martwic kości choroby te dotykają głównie pacjentów w starszym wieku.

■ W codziennej praktyce klinicznej najczęściej można spotkać się z osteoporozą. W związku ze wzrastającym w polskiej populacji odsetkiem osób po 60. roku życia staje się ona poważnym problemem medycznym, społecznym i ekonomicznym:

• U około 25% kobiet po menopauzie pojawia się znaczny ubytek masy kostnej, prowadzący do osteoporozy. Ryzyko złamań niskoenergetycznych u kobiet w okresie pomenopauzalnym wynosi 40%, a u mężczyzn po 50. roku życia – 10–13%.

■ Najczęściej dochodzi do złamań dalszej nasady kości promieniowej, trzonów kręgów i bliższego końca kości udowej.

■ Mogą one prowadzić do wystąpienia kolejnych groźnych powikłań: trwałej niepełnosprawności, deformacji sylwetki, dużych dolegliwości bólowych, a nawet do zgonu – w przypadku złamania bliższego końca kości udowej w ciągu pierwszego roku umiera 10–20% pacjentów.

■ Leczenie osteoporozy powinno być kompleksowe i obejmować edukację pacjentów dotyczącą prawidłowej diety i zapobiegania upadkom, a także kinezyterapię, leczenie antyresorpcyjne, leczenie złamań i ograniczanie ich powikłań.

IX. Zmiany pozastawowe

■ Stanowią najczęstszy powód zgłaszania się pacjentów do reumatologa.

■ Zmiany pozastawowe obejmują tkanki otaczające staw, które stabilizują go i zapewniają odpowiednią ruchomość. Należą do nich mięśnie wraz z przyczepami, pochewki ścięgniste, kaletki maziowe, torebki stawowe i więzadła.

■ Powodują dolegliwości bólowe, których częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Bólowi towarzyszy często miejscowy stan zapalny z obrzękiem i nadmiernym uciepleniem tkanek.

■ Przyczynami dolegliwości ze strony zmian pozastawowych są powtarzające się przeciążenia, mikrourazy oraz nieprawidłowości biomechaniczne w układzie ruchu. Zmiany te często występują u osób czynnie uprawiających sport. Mogą towarzyszyć chorobie zwyrodnieniowej i chorobom zapalnym stawów.

■ Leczenie zwykle jest zachowawcze i obejmuje kinezy- i fizykoterapię skojarzoną z farmakoterapią (NLPZ, GKS miejscowo).

X. Zmiany w stawach w innych zespołach chorobowych

■ Jest to heterogenna grupa chorób, obejmująca różnorodne objawy dotyczące układu ruchu pojawiające się m.in. po urazach, w chorobach trzustki oraz w przebiegu sarkoidozy.

■ Do tej grupy należą również zespoły reumatyczne polekowe, zaburzenia czynnościowe oraz przemijające zapalenia stawów o nieznanej etiologii, ustępujące samoistnie (tzw. reumatyzm palindromiczny).

■ Terapia zależy od przyczyny dolegliwości stawowych i polega na leczeniu choroby podstawowej oraz stosowaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.

2
ROZDZIAŁ

SPECYFIKA CHORÓB REUMATYCZNYCH ZALEŻNA OD WIEKU I PŁCI
Agata Matusiewicz, Marzena Olesińska

Pacjentów z chorobami reumatycznymi często utożsamia się z populacją osób w podeszłym wieku, jednak schorzenia te mogą dotyczyć każdego, niezależnie od wieku. Wraz ze zwiększaniem się zapadalności na choroby reumatyczne w grupie pacjentów rośnie odsetek młodych osób.

Dane epidemiologiczne na temat chorób reumatycznych w Polsce są fragmentaryczne, dlatego większość informacji na ten temat pochodzi z zagranicznych i międzynarodowych rejestrów medycznych.

Specyfika chorób reumatycznych zależna od wieku

Dzieci

Choroby reumatyczne mają wielokierunkowy niekorzystny wpływ na pacjentów z tej grupy wiekowej: powodują opóźnienie rozwoju fizycznego, niskorosłość, upośledzenie stanu odżywienia, opóźnienie dojrzewania, osteoporozę, dysfunkcję narządów wewnętrznych i narządu wzroku.

Należy także wspomnieć o utrzymujących się dolegliwościach bólowych i problemach ze snem. Zaburzenia te mają istotny wpływ na jakość życia małych pacjentów i na ich dostosowanie psychospołeczne, mogąc powodować trudności w funkcjonowaniu wśród rówieśników, dlatego wymagają uważnego monitorowania.

W leczeniu konieczne jest całościowe podejście, angażujące zarówno rodziców, jak i samo dziecko, aby sprzyjać jego zdrowiu i dobremu samopoczuciu, zapewnić optymalne warunki do uczestnictwa w zajęciach szkolnych i społecznych.

W tej grupie wiekowej wśród przewlekłych chorób zapalnych pierwsze miejsce zajmuje młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), heterogenna grupa zapaleń stawów trwających > 6 tygodni, o początku przed 16. rokiem życia. Według klasyfikacji ILAR (International League of Associations for Rheumatology) z 1997 roku, zmodyfikowanej w 2001 roku, wyróżniamy 7 postaci tej choroby różniących się od siebie obrazem klinicznym, przebiegiem, rokowaniem i prawdopodobnie etiopatogenezą. Szczyt zachorowań na postać skąpostawową przypada na 1.–3. rok życia, a postać wielostawowa najczęściej rozwija się w 2.–4. roku życia oraz w 6.–12. roku życia.

Kolejną chorobą układową jest młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy (SLE, systemic lupus erythematosus), który występuje zazwyczaj po 15. roku życia. Charakteryzuje się częstszym w porównaniu z populacją dorosłych występowaniem rumienia w kształcie motyla na twarzy, leukopenii i zapalenia nerek, natomiast rzadziej obserwuje się zapalenie opłucnej, anemię hemolityczną oraz małopłytkowość.

Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe (DM, dermatomyositis) i zapalenie wielomięśniowe (PM, polymyositis) należą do idiopatycznych zapalnych miopatii, które mogą dotykać dzieci i młodzież. Częściej występują u dziewczynek, a szczyt zachorowań przypada na 5.–11. rok życia. W około 50% przypadków mają ostry lub podostry początek i zazwyczaj jednocześnie stwierdza się objawy skórne oraz postępujące osłabienie mięśni. W odróżnieniu od postaci występujących u dorosłych częsta jest obecność zapalenia naczyń i wapnicy tkanek, natomiast nie obserwuje się współistnienia choroby z nowotworami.

Charakterystycznymi dla wieku rozwojowego postaciami zapalenia naczyń są zapalenie naczyń Schönleina-Henocha oraz choroba Kawasakiego.

Zapalenie naczyń Schönleina-Henocha jest postacią leukocytoklastycznego zapalenia małych naczyń skóry, stawów, przewodu pokarmowego i nerek, występującą najczęściej pomiędzy 4. a 6. rokiem życia. Początek choroby poprzedza zazwyczaj infekcja górnych dróg oddechowych.

Choroba Kawasakiego to najczęstsze martwicze zapalenie tętnic u niemowląt i małych dzieci. Rozpoczyna się jako ostra choroba gorączkowa, może prowadzić do powstania tętniaków naczyń wieńcowych, zwykle ustępuje samoistnie.

W diagnostyce różnicowej dolegliwości ze strony narządu ruchu u dzieci należy również uwzględnić schorzenia ortopedyczne i uszkodzenia mechaniczne, które według światowych statystyk są drugą co do częstości występowania przyczyną zgłaszania się chorych w wieku rozwojowym do reumatologa.

Młodzież

Zgodnie z definicją WHO mianem młodzieży określa się osoby w wieku 10–19 lat. Jest to okres zapadalności na wiele przewlekłych chorób reumatycznych, takich jak SLE, MIZS i enteroartropatia. Mogą pojawić się przewlekłe idiopatyczne zespoły bólowe, zespół bólu przedniej okolicy kolana, choroba Scheuermanna, niespecyficzne mechaniczne bóle krzyża, pierwotny objaw Raynauda.

Tabela 2.1.

Najczęściej występujące choroby reumatyczne w różnych grupach wiekowych

GRUPA WIEKOWA

NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE CHOROBY REUMATYCZNE

0–10. rż.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Toczeń rumieniowaty układowy

Zapalenie skórno-mięśniowe/wielomięśniowe

Zapalenia naczyń: Schönleina-Henocha oraz choroba Kawasakiego

Schorzenia ortopedyczne i uszkodzenia mechaniczne

10.–18. rż.

Toczeń rumieniowaty układowy

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe

Enteroartropatie

Przewlekłe idiopatyczne zespoły bólowe

Choroba Scheuermanna

Niespecyficzne mechaniczne bóle krzyża

Pierwotny objaw Raynauda

18.–45. rż.

Układowe choroby tkanki łącznej:

■ Toczeń rumieniowaty układowy

■ Zespół antyfosfolipidowy

■ Twardzina układowa

■ Mieszana choroba tkanki łącznej

■ Choroba Stilla

Zapalenia naczyń:

■ choroba Takayasu

■ ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

■ eozyofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Seronegatywne spondyloartropatie

46.–65. rż.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Dna moczanowa

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Zespół Sjögrena

Zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe

Guzkowe zapalenie tętnic

Osteoporoza

> 65. rż.

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Osteoporoza

Dna moczanowa

Polimialgia reumatyczna

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Obecność przewlekłej choroby reumatycznej ma wpływ na każdy aspekt rozwoju osoby w tym wieku: na kształtowanie samooceny, seksualności, relacji społecznych, celów edukacyjnych i zawodowych, niezależności.

Niezwykle istotnym zagadnieniem w opiece nad młodym pacjentem reumatycznym jest moment przejścia spod opieki pediatry pod opiekę reumatologa dorosłych. System organizacyjny opieki zdrowotnej w Polsce przewiduje leczenie pacjentów do 18. roku życia w poradniach pediatrycznych; po uzyskaniu pełnoletności opieka jest kontynuowana w poradni specjalistycznej dla dorosłych. Naczelną zasadą tego procesu powinno być utrzymanie ciągłości opieki. Wymaga to:

■ ścisłej współpracy lekarza z rodzicami i samym pacjentem

■ edukacji chorego, przygotowania go do wzięcia odpowiedzialności za swoje zdrowie

■ edukacji rodziców, którzy do tej pory podejmowali wszystkie decyzje o leczeniu dziecka

■ płynnego przepływu informacji o chorobie i dotychczasowym leczeniu oraz przekazania pełnej dokumentacji medycznej przez placówkę, w której chory był leczony, do placówki, w której będzie leczony.

Czas oczekiwania na pierwszą wizytę w poradni lub oddziale dla dorosłych nie może tworzyć luki w dostępie do świadczeń zdrowotnych, gdyż często prowadzi to do powstania przerw w leczeniu, a co za tym idzie do zaostrzeń choroby.

Dorośli w wieku 18–45 lat

Jest to grupa wiekowa, w której najczęściej pojawiają się pierwsze objawy chorób reumatycznych, głównie układowych chorób tkanki łącznej, takich jak toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, twardzina układowa, mieszana choroba tkanki łącznej, choroba Stilla i niektóre typy zapalenia naczyń. Należy podkreślić, że w pierwszych 2–5 latach przebieg tych chorób jest w wielu przypadkach ostry i powikłany, a pacjenci są najbardziej zagrożeni zgonem.

Młody wiek zachorowania (druga–trzecia dekada życia) jest również charakterystyczny dla całej grupy seronegatywnych spondyloartropatii.

Dorośli w wieku 46–65 lat

W tej grupie wiekowej dolegliwości ze strony narządu ruchu są bardzo częste i mogą mieć równocześnie wiele przyczyn, co utrudnia diagnostykę.

Kobiety w tym wieku najczęściej zapadają na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Szacuje się, że RZS ujawnia się najczęściej u pacjentów 50–60-letnich. W większości przypadków początek choroby jest powolny i skryty (55–65%). Zapalenie błony maziowej stawów jest symetryczne, obejmuje zwykle stawy rąk i stóp oraz stawy nadgarstkowe.

Istotne jest różnicowanie RZS z chorobą zwyrodnieniową stawów, która również zaczyna dawać objawy w tej grupie wiekowej. W przypadku choroby zwyrodnieniowej zajęcie stawów nie musi być symetryczne, bólowi nie towarzyszą zmiany błony maziowej, a sztywność poranna stawów trwa znacznie krócej (< 30 minut).

Kolejna jednostka chorobowa wywołująca dolegliwości ze strony stawów to dna moczanowa. Jest ona najczęstszą postacią zapalenia stawów u mężczyzn po 40. roku życia. Charakteryzuje się nagłym występowaniem napadów bólu, obrzęku i zaczerwienienia stawu (najczęściej pierwszego śródstopno-paliczkowego), które w konsekwencji może doprowadzić do przewlekłego zapalenia, z destrukcją zajętych stawów.

Spośród układowych chorób tkanki łącznej u pacjentów w wieku 45–65 lat najczęściej ujawniają się: zespół Sjögrena, zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe oraz guzkowe zapalenie tętnic.

Powszechnym problemem dotyczącym nawet 30–40% kobiet i 10–13% mężczyzn po 50. roku życia jest zmniejszenie masy kostnej, które może prowadzić do osteoporozy. Częstość jej występowania wzrasta z wiekiem, należy jednak pamiętać, że osteoporoza może pojawić się również u młodych osób obciążonych przewlekłymi chorobami układu pokarmowego lub endokrynnego bądź chorobami nerek. Szczególnie narażeni są chorzy przewlekle przyjmujący glikokortykosteroidy, u których osteoporoza może się rozwinąć w nawet bardzo młodym wieku.

Dorośli w wieku > 65 lat

U chorych w starszym wieku wśród chorób reumatycznych dominuje choroba zwyrodnieniowa stawów. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić RZS i dnę moczanową, której częstość występowania wzrasta z wiekiem.

Charakterystyczną dla tej grupy wiekowej jednostką chorobową jest polimialgia reumatyczna, która rzadko ujawnia się przed 60. rokiem życia. Cechują ją ból i tkliwość mięśni obręczy barkowej i biodrowej z towarzyszącą sztywnością poranną i bólem stawów barkowych, biodrowych, kolanowych oraz nadgarstkowych. Czasem trudno jest odróżnić polimialgię od rozpoczynającego się w późnym wieku RZS. Chorobie może towarzyszyć olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic objawiające się bólem głowy, zaburzeniami widzenia i stanem podgorączkowym ze współistniejącym znacznym przyspieszeniem OB.

W tej grupie wiekowej najczęściej dochodzi do manifestacji powikłań nieleczonej osteoporozy. Pacjenci trafiają do szpitala z powodu złamań niskoenergetycznych, dotyczących typowo dalszej przynasady kości promieniowej, trzonów kręgów, bliższego końca kości udowej lub żeber. Konsekwencją takich złamań może być ból, zmniejszenie wzrostu, deformacja sylwetki, przejściowa lub trwała utrata sprawności fizycznej oraz znaczne pogorszenie jakości życia. Unieruchomienie istotnie zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i infekcyjnych, a co za tym idzie ryzyko zgonu starszych chorych.

Specyfika chorób reumatycznych zależna od płci

Niektóre grupy chorób reumatycznych występują z różną częstością w zależności od płci. W przypadku większości układowych chorób tkanki łącznej stwierdza się istotnie większą zapadalność wśród kobiet, natomiast na seronegatywne spondyloartropatie częściej chorują mężczyźni. Chociaż przyczyny tego zjawiska nie są dokładnie wyjaśnione, wskazuje się na liczne różnice w odpowiedzi immunologicznej, funkcji gruczołów dokrewnych oraz w uwarunkowaniach genetycznych między mężczyznami i kobietami.

Różnice pomiędzy męskim i żeńskim układem odpornościowym

Układ immunologiczny wykazuje dymorfizm płciowy. U kobiet dominuje odpowiedź humoralna, zależna od komórek Th2 i związana z nasiloną produkcją przeciwciał (szczególnie w klasie IgM), zwiększoną zdolnością makrofagów do fagocytozy i zwiększoną ekspresją receptorów TLR (Toll -like receptor), odpowiedzialnych za inicjację i rozwój odpowiedzi zapalnej.

Tabela 2.2.

Zróżnicowanie częstości występowania chorób reumatycznych pod względem płci

KOBIETY

MĘŻCZYŹNI

KOBIETY I MĘŻCZYŹNI

Układowe choroby tkanki łącznej:

■ RZS

■ MIZS

■ Toczeń rumieniowaty układowy

■ Zespół antyfosfolipidowy

■ Twardzina układowa

■ Zapalenie wielomięśniowe/ skórno-mięśniowe

■ Mieszana choroba tkanki łącznej

■ Zespół Sjögrena

■ Zapalenia naczyń:
– Choroba Takayasu
– Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Polimialgia reumatyczna

Artropatia pirofosforanowa

Spondyloartropatie:

■ ZZSK

■ Reaktywne zapalenie stawów

Dna moczanowa

Choroby IgG4-zależne

Zapalenia naczyń:

■ Choroba Bürgera

■ Guzkowe zapalenie tętnic

■ Choroba Kawasakiego

Choroba zwyrodnieniowa stawów

RZS w starszym wieku

Spondyloartropatie:

■ Łuszczycowe zapalenie stawów

■ Spondyloartropatie towarzyszące zapalnym chorobom jelit

Zapalenia naczyń:

■ Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

■ Eozyofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Zapalenie stawów wywołane przez drobnoustroje

Wrodzone wady metaboliczne

Rola hormonów płciowych

Na powierzchni wszystkich komórek układu odpornościowego oraz wewnątrzkomórkowo występują receptory dla hormonów płciowych, które mogą wpływać na transkrypcję genów i syntezę białek.

Wykazano pobudzający wpływ estrogenów na procesy autoimmunizacyjne, natomiast progesteron te procesy wycisza i działa przeciwzapalnie.

Uważa się, że androgeny mogą w pewnym stopniu chronić przed autoimmunizacją: testosteron zmniejsza proliferację i różnicowanie limfocytów, a stosowanie androgenów może hamować produkcję immunoglobulin.

Rola chromosomu X

W patogenezie zwiększonej podatności płci żeńskiej na choroby z autoimmunizacji mogą także brać udział czynniki genetyczne, zależne od chromosomów płciowych. Rola chromosomu X w powstawaniu zjawiska autoimmunizacji nie została jednoznacznie określona, niemniej większa zapadalność na choroby autoimmunizacyjne wśród kobiet sugeruje, że jego znaczenie może być duże.

3
ROZDZIAŁ

WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ W CHOROBACH REUMATYCZNYCH
Aleksandra Lewandowska-Poluch, Marzena Olesińska

Współchorobowość (comorbidity) definiuje się jako występowanie u jednego pacjenta dwóch lub więcej chorób, zależnych lub niezależnych od siebie. Choroby te mogą: (1) mieć wspólną patogenezę, (2) być wtórne do leczenia choroby, która wystąpiła jako pierwsza, lub (3) powstawać zupełnie niezależnie jako wynik działania czynników zewnętrznych, stylu życia i predyspozycji genetycznych.

Choroby reumatyczne współistnieją najczęściej z chorobami układu krążenia, nowotworami, zakażeniami, osteoporozą i depresją, a w wielu przypadkach predysponują do ich rozwoju.

U pacjentów z RZS i toczniem rumieniowatym układowym (SLE, systemic lupus erythematosus) stwierdza się większą częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych (ChSN) i ich czynników ryzyka, takich jak dyslipidemia, cukrzyca i insulinooporność

U pacjentów z chorobami reumatycznymi istnieje zwiększone ryzyko zakażeń i nowotworów złośliwych wynikające z długotrwałej terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh), niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz glikokortykosteroidami (GKS).

Rodzaj i liczba chorób współwystępujących wpływają na jakość życia pacjenta, rokowanie oraz decyzje dotyczące terapii choroby reumatycznej.

Wykazano, że choroby sercowo-naczyniowe, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) oraz ostra i przewlekła niewydolność nerek prowadzą do zwiększenia śmiertelności w chorobach reumatycznych.

Infekcje, nowotwory złośliwe i źle kontrolowana cukrzyca ograniczają ponadto wybór leków immunosupresyjnych, przez co niekorzystnie wpływają na wyniki leczenia choroby reumatycznej.

W leczeniu i monitorowaniu chorób reumatycznych istotna jest współpraca między reumatologiem a lekarzem pierwszego kontaktu. Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR, European League Against Rheumatism) każdy pacjent z układową zapalną chorobą tkanki łącznej powinien mieć wykonywany co około 5 lat pełny skrining w kierunku chorób współtowarzyszących. Ważne jest dokładne zebranie wywiadu z pacjentem i staranne prowadzenie dokumentacji medycznej, w której zawarte będą informacje na temat wywiadu rodzinnego, czynników ryzyka, przewlekłego leczenia chorób sercowo-naczyniowych, zakażeń, nowotworów, schorzeń gastroenterologicznych, osteoporozy i depresji.

Tabela 3.1.

Częstość występowania chorób współistniejących w zapalnych chorobach reumatycznych

CHOROBA WSPÓŁISTNIEJĄCA/CZYNNIK RYZYKA

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW (%)

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA (%)

TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY (%)

Choroba układu krążenia

6

3

6–10

Czynniki ryzyka chorób układu krążenia

Nadciśnienie tętnicze

40

34

40

Dyslipidemia

32

27

36–60

Cukrzyca

14

9

11

Osteoporoza

30

13

23

Choroba nowotworowa (guzy lite)

5

3

3,2

Depresja

15

11

46