© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015, 2021

Wydanie pierwsze ukazało się pod tytułem: Podstawy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej.

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Dominika Szalewska

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redakcja: Marta Tomasiuk

Korekta: Monika Głowińska

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Lucadp/123RF

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (Wydanie II zaktualizowane i rozszerzone)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6429-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Autorzy

dr Dagmara Gloc

Śląskie Centrum Rehabilitacji i Prewencji w Ustroniu

dr Dominika Grzybowska-Ganszczyk

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach

dr Lidia Kuba

Wydział Wychowania Fizycznego

Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach

dr Michał Morawiec

Wydział Fizjoterapii

Górnośląskie Centrum Medycyny i Rehabilitacji AMED w Katowicach

dr Agata Nowak

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach

dr Paweł Niewiadomski

Wydział Fizjoterapii

Górnośląskie Centrum Medycyny i Rehabilitacji AMED w Katowicach

dr hab. Zbigniew Nowak, prof. AWF

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach

mgr Grzegorz Rzetecki

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach

dr Dorian Walczyk

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego

im. Jerzego Kukuczki w Katowicach

Wprowadzenie

Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci różnie kształtowały się poglądy dotyczące postępowania wobec pacjentów, którzy przebyli incydenty wieńcowe. W latach 30. XX wieku chorym po przebytym zawale mięśnia sercowego zalecano bezwzględne przebywanie w łóżku przez 6–8 tygodni, a w latach 40. tego wieku postępem było wprowadzenie tzw. terapii krzesłowej (wypoczynek w pozycji siedzącej). Na początku lat 50. XX wieku Newman i wsp. opisali przebieg wczesnej rehabilitacji wewnątrzszpitalnej. Ćwiczenia fizyczne u chorego z zawałem serca rozpoczynano w 2. tygodniu choroby i stopniowo intensyfikowano je, do momentu wypisu ze szpitala – w 6. tygodniu. Pierwsze programy rehabilitacji kardiologicznej, ambulatoryjnej i sanatoryjnej pojawiły się na przełomie lat 50. i 60. ubiegłego stulecia. Jednym z ojców światowej, kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej był dr Herman Hellerstein.

W 1957 roku wraz z Fordem opublikowali pracę przedstawiającą program kompleksowej rehabilitacji pacjenta z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Obejmowała ona działania wielodyscyplinarne, dotyczące zarówno sposobu leczenia, rehabilitowania, jak i redukowania czynników ryzyka. Taka formuła rehabilitacji kardiologicznej w zasadniczej istocie pozostała niezmienna aż po dzień dzisiejszy. W roku 1964 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) po raz pierwszy opracowała raport i powołała komitet ekspertów do spraw rehabilitacji kardiologicznej. W październiku 1967 roku w Noordwijk aan Zee odbyło się pierwsze posiedzenie europejskiego biura WHO do spraw rehabilitacji kardiologicznej. Od lat 70. XX wieku obserwujemy szybko postępujące zmiany programów rehabilitacji kardiologicznej, uwzględniające oprócz treningu fizycznego także wsparcie psychologiczne, porady dietetyczne, w tym kontrolę masy ciała i gospodarki lipidowej, jak również programy ułatwiające zerwanie z nałogiem palenia tytoniu. Chorych edukowano w zakresie korzyści wynikających z regularnych wysiłków fizycznych, rozpoznania ograniczeń w wykonywaniu ćwiczeń fizycznych oraz wdrażania programów ćwiczeń domowych. Coraz większą wagę zaczęto także przykładać do sfery emocjonalnej, znacząco wpływającej na jakość życia. Podnoszono znaczenie zwalczania stresu, dążenia do zmniejszenia depresji i lęku – zarówno u chorego, jak i jego rodziny. Programy dla chorego i jego rodziny zaczęły obejmować edukację na temat patofizjologii choroby, stosowania świadomej farmakoterapii i oceny jej skuteczności. Idea ta nie bez oporów została zasymilowana do systemów opieki zdrowotnej na całym świecie, przy czym przyspieszenie procesu asymilacji zostało niejako wymuszone pojawieniem się niekorzystnych trendów: demograficznego (starzenie się społeczeństw) i epidemiologicznego (zwiększenie liczby przypadków chorób układu krążenia) [1].

Lata 80. na świecie, a początek lat 90. XX wieku w Polsce to czas powolnego zastępowania dotychczasowego leczenia fibrynolitycznego i chirurgicznego przezskórną angioplastyką naczyń wieńcowych. W ślad za tym następowała dalsza modernizacja programów usprawniania, które wzbogacono o elementy treningu fizycznego bezpośrednio po zakończeniu hospitalizacji. W roku 1988 Topol i wsp. opublikowali dane wskazujące na to, że w przypadku chorych po niepowikłanym zawale mięśnia sercowego nie tylko można bezpiecznie wykonać wczesny test wysiłkowy już w 3.–4. dobie choroby, lecz także chorzy ci mogą zaraz potem bezpiecznie opuścić szpital i podjąć odpowiednio opracowany program treningowy [2].

W Polsce za prekursora rehabilitacji kardiologicznej uważa się prof. Mściwoja Semerau-Siemianowskiego, który już w latach 30. ubiegłego wieku zalecał chorym po zawale mięśnia sercowego umiarkowane wysiłki fizyczne. Na przełomie lat 40. i 50. profesor Józef Stanowski z Krakowa proponował prowadzenie pewnych elementów rehabilitacji kardiologicznej i zawodowej w warunkach ambulatoryjnych. Jednak prawdziwie naukowy kierunek kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej nadali prof. Zdzisław Askanas i jego współpracownicy, z prof. Stanisławem Rudnickim na czele. Początkowo w Klinice Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie, a od 1964 roku w Instytucie Kardiologii budowali oni podwaliny pod polską rehabilitację kardiologiczną. Działalność zespołu prof. Askanasa, a także kierowników tworzących się innych ośrodków rehabilitacyjnych, zaowocowała w latach 60. i 70. XX wieku wieloma pracami naukowymi, prezentowanymi w Polsce i za granicą. W latach 80. i 90. polska rehabilitacja przyczyniła się do opracowania europejskich metaanaliz, wskazujących na 20% redukcję śmiertelności wśród rehabilitowanych pacjentów po zawale mięśnia sercowego.

W początkowym okresie rozwoju rehabilitacji usprawniano jedynie pacjentów młodszych, rokujących powrót do pracy zawodowej, chorych po niepowikłanych zawałach mięśnia sercowego, a następnie rozszerzano wskazania do leczenia ruchem o przypadki chorych poddanych zabiegowi pomostowania naczyń wieńcowych. Obecnie lista wskazań jest dużo dłuższa i obejmuje przede wszystkim chorych po ostrych zespołach wieńcowych, leczonych przezskórną angioplastyką naczyń wieńcowych (PTCA), ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, przed i po transplantacji serca, po operacjach na zastawkach serca, a także chorych z miażdżycą tętnic obwodowych [3, 4].

Współczesna rehabilitacja kardiologiczna nierozerwalnie łączy się z celami wtórnej prewencji choroby sercowo-naczyniowej. W naturalny bowiem sposób przenikają się założenia rehabilitacji, zmierzające do uzyskania przez chorego jak najlepszej sprawności fizycznej i psychicznej oraz satysfakcjonującego funkcjonowania w życiu społecznym, z działaniami prewencyjnymi, których zadaniem jest ograniczanie niekorzystnych skutków choroby przez propagowanie i wdrażanie prozdrowotnego stylu życia [4]. Od czasu sformułowania przez Światową Organizację Zdrowia pierwszej definicji rehabilitacji kardiologicznej (WHO, 1964), w wyniku osiągnięć nowoczesnej kardiologii inwazyjnej, kardiochirurgii i farmakoterapii, radykalnie zmieniły się procedury leczenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, znacząco skrócił się czas ich hospitalizacji, a także poszerzyły się możliwości standaryzowanego procesu rekonwalescencji, jakim jest rehabilitacja kardiologiczna [4, 5].

Bezpłatny fragment

Autorzy

Wprowadzenie

1. Definicja, etapy i kandydaci do rehabilitacji kardiologicznej - Zbigniew Nowak

1.1. Definicja rehabilitacji kardiologicznej

1.2. Etapy rehabilitacji kardiologicznej

1.3. Kandydaci do rehabilitacji kardiologicznej

2. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kompleksową rehabilitację kardiologiczną według rekomendacji ZUS - Zbigniew Nowak

2.1. Ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną

2.1.1. Personel

2.1.2. Gabinety kinezyterapii

2.1.3. Inne wymagania

2.1.4. Organizacja udzielania świadczenia

2.2. Ośrodki prowadzące rehabilitację kardiologiczną na oddziale dziennym

2.2.1. Personel

2.2.2. Gabinety kinezyterapii

2.2.3. Inne wymagania

2.2.4. Organizacja udzielania świadczenia

2.3. Ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji – program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej

2.3.1. Personel

2.3.2. Gabinety kinezyterapii

2.3.3. Inne wymagania

2.3.4. Organizacja udzielania świadczenia

3. Telerehabilitacja kardiologiczna – hybrydowy model rehabilitacji - Zbigniew Nowak

3.1. Etapy rehabilitacji hybrydowej

3.2. Założenia realizacji sesji treningowej

3.2.1. Zespół realizujący rehabilitację hybrydową i jego zadania

3.2.2. Sprzęt i aparatura medyczna

3.2.3. Metody treningu

4. Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej - Zbigniew Nowak

4.1. Badanie częstotliwości rytmu serca

4.2. Pomiar ciśnienia tętniczego

4.3. Badanie elektrokardiograficzne serca – EKG

4.4. Echokardiografia

4.5. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa – epw

4.6. Badanie spiroergometryczne

4.7. Test marszu 6-minutowego

4.7.1. Test marszu wahadłowego

4.7.2. Monitorowanie i rejestracja EKG metodą Holtera

4.8. Ocena aktywności fizycznej

5. Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej - Zbigniew Nowak

5.1. Przeciwwskazania do kinezyterapii

5.2. Objawy nakazujące przerwanie treningu

6. Zasady planowania i prowadzenia ćwiczeń - Zbigniew Nowak

6.1. Rodzaje ćwiczeń

6.1.1. Ćwiczenia wytrzymałościowe – aerobowe

6.1.2. Trening interwałowy o wysokiej intensywności

6.1.3. Trening oporowy (trening zwiększający wytrzymałość siłową)

6.1.4. Ćwiczenia ogólnousprawniające

6.2. Objętość wysiłku

6.3. Intensywność wysiłku

6.4. Czas i częstotliwość treningów

6.5. Planowanie obciążeń treningowych

6.6. Progresja treningu

6.7. Ogólne wytyczne dotyczące indywidualnego planowania ćwiczeń według AHA [44]

6.8. Przebieg sesji treningowej

6.9. Elementy wpływające na bezpieczeństwo treningu

7. Zasady kinezyterapii w wybranych schorzeniach układu sercowo-naczyniowego - Zbigniew Nowak

7.1. Rehabilitacja chorych po ostrym zespole wieńcowym

7.1.1. Zasady kinezyterapii na różnych etapach rehabilitacji kardiologicznej

7.2. Rehabilitacja chorych poddawanych zabiegom pomostowania tętnic wieńcowych

7.2.1. Kwalifikacja do zabiegu

7.2.2. Powikłania pooperacyjne

7.2.3. Metody rehabilitacji

7.2.4. Przygotowanie pacjenta do zabiegu (etap przedoperacyjny)

7.2.5. Etap pooperacyjny

7.2.6. Etap późny pooperacyjny

7.3. Rehabilitacja chorych po transplantacji serca

7.3.1. Przygotowanie przedoperacyjne

7.3.2. Nauka przyjmowania odpowiedniej pozycji ciała

7.3.3. Ocena pacjenta po transplantacji serca

7.3.4. Specyficzne problemy w rehabilitacji chorych po transplantacji serca

7.3.5. Przebieg postępowania usprawniającego

7.4. Rehabilitacja pacjentów z wszczepionym urządzeniem do elektroterapii

7.4.1. Etapy rehabilitacji kardiologicznej

7.4.2. Przeciwwskazania do treningów fizycznych

7.4.3. Przeciwwskazania do wykonywania niektórych zabiegów z zakresu fizykoterapii

7.4.4. Problemy pacjentów z ICD w czasie trwania treningów

7.5. Rehabilitacja pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

7.5.1. Klasyfikacja i podział

7.5.2. Epidemiologia

7.5.3. Patofizjologia pierwotnego nadciśnienia tętniczego

7.5.4. Leczenie niefarmakologiczne

7.5.5. Korzystny wpływ treningu fizycznego u osób chorujących na nadciśnienie tętnicze

7.5.6. Zalecenia dotyczące programowania treningu fizycznego u chorych z nadciśnieniem tętniczym

7.5.7. Wybrane formy aktywności fizycznej

7.5.8. Inne, niekonwencjonalne metody postępowania

7.5.9. Metody psychoterapeutyczne

7.6. Rehabilitacja pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (PNS)

7.6.1. Definicja przewlekłej niewydolności serca

7.6.2. Postaci i przyczyny PNS

7.6.3. Zmiany w mięśniach szkieletowych jako przyczyna objawów w PNS (hipoteza mięśniowa)

7.6.4. Objawy podmiotowe

7.6.5. Objawy przedmiotowe

7.6.6. Klasyfikacja PNS

7.6.7. Korzyści treningu fizycznego u chorych z PNS

7.6.8. Trening fizyczny w leczeniu przewlekłej niewydolności serca

7.6.9. Rodzaje programów treningowych

7.6.10. Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa

8. Alternatywne formy treningowe w rehabilitacji kardiologicznej

8.1. Nordic walking - Dagmara Gloc, Zbigniew Nowak

8.2. Indoor cycling - Dagmara Gloc, Zbigniew Nowak

8.3. Odważniki kettlebells - Grzegorz Rzetecki, Zbigniew Nowak

8.4. Trening wibracyjny - Paweł Niewiadomski, Zbigniew Nowak

8.5. Wykorzystanie warunków hipoksji w treningu wytrzymałościowym - Agata Nowak, Zbigniew Nowak

8.6. System podwieszeń (TRX) - Michał Morawiec, Zbigniew Nowak

8.7. Pilates - Lidia Kuba, Dominika Grzybowska-Ganszczyk, Zbigniew Nowak

8.8. Joga - Dorian Walczyk, Zbigniew Nowak

Piśmiennictwo

1

Definicja, etapy i kandydaci do rehabilitacji kardiologicznej

Zbigniew Nowak

1.1. Definicja rehabilitacji kardiologicznej

Istotnym elementem postępowania terapeutycznego w przypadku pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi jest prawidłowo, a przede wszystkim indywidualnie dobrany kompleksowy program usprawniania, który stanowi tzw. kompleksową rehabilitację kardiologiczną (KRK) i obejmuje trzy, a nawet cztery etapy działań. Każdy z proponowanych etapów realizowany jest w innej placówce, ma inny cel oraz czas realizacji.

Słowa kluczowe: kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna ■ pacjenci kwalifikujący się do rehabilitacji kardiologicznej

Według obowiązującej definicji WHO rehabilitacja jest sumą działań podejmowanych dla zapewnienia optymalnego stanu fizycznego, psychicznego i socjalnego pacjenta. Uwzględnia ocenę kliniczną, modyfikację farmakoterapii i rehabilitację psychospołeczną w celu przystosowania chorego do nowego życia i przywrócenia mu jak największej sprawności [6]. Jeśli jest odpowiednio zaplanowana i indywidualnie dostosowana, poprawia wydolność fizyczną pacjenta, wpływa korzystnie na przebieg choroby, zmniejsza objawy kliniczne oraz zapobiega kolejnym epizodom [7]. Dzięki wysiłkowi fizycznemu dochodzi do zmniejszenia śmiertelności ogólnej i śmiertelności związanej z chorobami układu krążenia [8]. Pojęcie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK) uwzględnia również rozpoznawanie czynników ryzyka choroby wieńcowej i zmianę stylu życia, edukację chorych oraz ich rodzin. Umożliwia też jak najszybsze podjęcie funkcji społecznych, w tym powrót do pracy zawodowej. Modyfikacja aktywności fizycznej, będąca zasadniczym elementem rehabilitacji kardiologicznej, powinna rozpoczynać się wstępną oceną stanu zdrowia chorego. Od jej wyników zależy planowanie realnych i dostosowanych indywidualnie do danego chorego celów oraz zakresu tego rodzaju działań interwencyjnych. Uzyskanie szczegółowych danych pozwala lekarzowi na zakwalifikowanie chorego do grupy ryzyka progresji choroby sercowo-naczyniowej i ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia przyszłych incydentów wieńcowych, a także niebezpieczeństwa pojawienia się niepożądanych skutków treningu fizycznego [4, 9].

Poza zasadniczym elementem, jakim jest rehabilitacja fizyczna, w skład kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej wchodzą inne działania, będące jednocześnie elementami prewencji wtórnej chorób sercowo-naczyniowych, takie jak:

→ ocena stanu klinicznego pacjenta,

→ optymalizacja leczenia farmakologicznego,

→ optymalizacja funkcji elektronicznych wszczepialnych urządzeń terapeutycznych, np. stymulatora serca, kardiowertera-defibrylatora, stymulatora resynchronizującego, urządzenia wspomagającego pracę komór,

→ kinezyterapia – stopniowe, kontrolowane, dostosowane do indywidualnych możliwości pacjenta dawkowanie wysiłku fizycznego,

→ rehabilitacja psychospołeczna, której celem jest opanowanie sytuacji stresorodnych, stanów emocjonalnych, takich jak lęk i/lub depresja, akceptacja ewentualnych ograniczeń wynikających z choroby, identyfikacja i zwalczanie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych,

→ edukacja chorego i jego rodziny, dotycząca prozdrowotnej modyfikacji stylu życia,

→ monitorowanie efektów usprawniania.

Obecnie zaleca się, by programami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, zawierającymi wieloczynnikowe działania interwencyjne, obejmować wszystkich chorych z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, bez względu na wiek. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest procesem, który powinien być wdrażany natychmiastowo, z zachowaniem jego ciągłości i wieloetapowości. Należy go dostosować do indywidualnych potrzeb chorego i w zależności od jego stanu klinicznego prowadzić w sposób akceptowany zarówno przez samego pacjenta, jak i jego najbliższe otoczenie.

1.2. Etapy rehabilitacji kardiologicznej

Rehabilitacja powinna być planowana w sposób uwzględniający potrzeby pacjenta: fizyczne, psychiczne, psychologiczne, społeczne, rodzinne i zawodowe. Podstawowymi elementami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej są: wieloetapowość, ciągłość i czas trwania. W zależności od czasu trwania i przebiegu choroby oraz stanu klinicznego pacjenta proces rehabilitacji kardiologicznej jest realizowany w trzech etapach [7, 11].

I etap

W zdecydowanej większości przypadków stanowi początek programu rehabilitacyjnego. Rozpoczyna się po opanowaniu ostrego epizodu choroby w sali intensywnej opieki medycznej, na oddziale pooperacyjnym, oddziale kardiologii, chorób wewnętrznych lub innym oddziale szpitalnym. Pierwszy etap powinien nastąpić tak szybko, jak to tylko możliwe po przyjęciu pacjenta do szpitala z powodu incydentu sercowo-naczyniowego. Główny nacisk w tym okresie kładzie się na opiekę medyczną, stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej, rozwiązywanie bieżących problemów psychologicznych związanych z chorobą, rozpoczęcie edukacji i motywowanie pacjenta do podjęcia działań prozdrowotnych dotyczących zmiany stylu życia [3]. Zasadniczymi celami tego etapu są:

→ przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, zwłaszcza powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, zanikom mięśniowym, zaburzeniom metabolicznym, oraz jak najszybsze osiągnięcie przez chorego samodzielności w zakresie wykonywania codziennych czynności związanych z lokomocją (marsz, wchodzenie po schodach), samoobsługą i wykonywaniem lekkich prac domowych,

→ przygotowanie pacjenta do podejmowania różnych ról społecznych związanych z życiem osobistym (aktywność seksualna, opieka nad innymi osobami) i pracą zawodową,

→ zmniejszenie stresu związanego z aktualną chorobą i stosowanymi procedurami leczenia (zabiegi), a także lęku przed ograniczeniem opieki po zakończeniu hospitalizacji,

→ edukacja (wskazówki dotyczące choroby, dalszego postępowania i zasad wtórnej profilaktyki),

→ ocena stanu klinicznego i kwalifikacja do odpowiedniej formy II etapu usprawniania.

Stosunkowo krótki pobyt w szpitalu często uniemożliwia osiągnięcie w tym czasie wszystkich wyznaczonych celów rehabilitacji, ale konieczne jest zaplanowanie i zapoczątkowanie wielokierunkowego programu, który będzie w przyszłości realizowany przez chorego i jego rodzinę. Na etapie tym można wyróżnić dwie fazy – fazę okresu ostrego i fazę uruchamiania.

W fazie okresu ostrego postępowanie fizjoterapeutyczne ogranicza się do kontroli i usprawniania wentylacji, profilaktyki przeciwzakrzepowej oraz ewentualnie biernego utrzymania zakresu ruchów w przypadku dłuższego unieruchomienia.

W fazie uruchamiania następuje stopniowy, kontrolowany powrót do podejmowania przez chorego czynności życia codziennego [3]. Aktywne usprawnianie, w zależności od przebiegu zawału (powikłany lub niepowikłany), jeżeli nie ma większych przeciwwskazań, rozpoczyna się po 12–48 godzinach unieruchomienia, po uzyskaniu stabilizacji obrazu klinicznego. Szybkość wdrażania kolejnych elementów mobilizacji jest uwarunkowana rodzajem schorzenia i wystąpieniem ewentualnych powikłań fazy ostrej, które wymagają wydłużenia poszczególnych okresów rehabilitacji. Na tym etapie nie zaleca się wysiłków prowokujących warunki zbliżone do próby Valsalvy. Aktywność fizyczna może być stopniowo zwiększana przy wykorzystaniu standardowych metod postępowania, jednak zawsze zgodnie z ocenianym na bieżąco stanem klinicznym chorego. Z chwilą poprawy jego stanu ogólnego ćwiczenia powinny obejmować większe grupy mięśniowe, marsz, wchodzenie po schodach. Należy pamiętać, aby każdorazowo przed rozpoczęciem codziennych ćwiczeń fizycznych skonsultować się z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia strategii działania. Przed rozpoczęciem ćwiczeń, na szczycie wysiłku i po ich zakończeniu trzeba wykonać pomiary częstotliwości rytmu serca oraz ciśnienia tętniczego krwi.

Ćwiczenia należy przerwać w momencie wystąpienia takich objawów, jak:

→ ból wieńcowy,

→ duszność,

→ przyspieszenie częstotliwości rytmu serca o ponad 20 uderzeń/minutę,

→ zwolnienie częstotliwości rytmu serca o ponad 10 uderzeń/minutę,

→ groźne, prowokowane wysiłkiem zaburzenia rytmu serca,

→ spadek wartości ciśnienia tętniczego o ponad 10–15 mm Hg lub wzrost skurczowego o ponad 40 mm Hg i/lub rozkurczowego o ponad 20 mm Hg w stosunku do wyjściowego.

Zaleca się powtarzanie ćwiczeń przez cały pobyt na oddziale, najlepiej dwa razy dziennie.

Przed wypisem ze szpitala pacjent powinien być już całkowicie uruchomiony i (o ile nie ma przeciwwskazań) mieć wykonaną elektrokardiograficzną próbę wysiłkową. Jej wynik pozwoli określić poziom tolerancji wysiłkowej oraz reakcję układu sercowo-naczyniowego na stopniowany wysiłek fizyczny. Jest to istotne nie tylko ze względu na dalszy proces leczenia, lecz przede wszystkim na postępowanie usprawniające. Pacjent, opuszczając szpital, powinien otrzymać informacje na temat możliwości podejmowania bezpiecznego dla siebie wysiłku fizycznego i doboru odpowiednich jego form. Powinien być także powiadomiony o możliwości podjęcia dalszej rehabilitacji w specjalistycznych ośrodkach, a także otrzymać adresy najbliższych placówek, tak aby wybrać najlepszą i najbardziej dogodną pod względem dojazdu. Brak takich informacji skutkuje często przejściem w stan bezczynności ruchowej, co z punktu widzenia profilaktyki wtórnej jest zjawiskiem bardzo niekorzystnym. Czas trwania I etapu wynosi zwykle około 5 dni, chociaż w niektórych sytuacjach może być krótszy (3–5 dni). Natomiast w przypadku zawału powikłanego wynosi on powyżej 6 dni.

II etap

Jest to rehabilitacja poszpitalna wczesna, która może być realizowana w warunkach stacjonarnych – w szpitalu, w ambulatorium lub w formie hybrydowej.

W warunkach stacjonarnych oddziału rehabilitacji lub szpitala uzdrowiskowego – po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego skierowanie chorego powinno nastąpić bezpośrednio z oddziału szpitalnego (kardiologia, kardiochirurgia, oddział chorób wewnętrznych) lub z poradni kardiologicznej. Rehabilitacja obejmuje chorych z powikłaniami po zawale mięśnia sercowego, zaburzeniami rytmu serca, poważnymi chorobami współistniejącymi, z niewydolnością serca, w podeszłym wieku, żyjących w złych warunkach socjalnych, mieszkających w małych, odległych miejscowościach [10]. Podczas pobytu na oddziale ocenia się wydolność fizyczną i wieńcową pacjenta, ustala właściwe leczenie farmakologiczne, stosuje ćwiczenia ogólnousprawniające, treningi wytrzymałościowe na ergometrach rowerowych. Ważną rolę odgrywa oddziaływanie psychologiczne. Jednocześnie rozpoczyna się zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy i uczy się chorego zasad zdrowego trybu życia. Pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące dalszego postępowania. Okres pobytu stacjonarnego wynosi 3–4 tygodnie, ćwiczenia odbywają się 6 dni w tygodniu, wszystkie treningi powinny być nadzorowane medycznie. Tylko forma stacjonarna pozwala na realizację kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, rehabilitację psychologiczną, modyfikację trybu życia, edukację pacjentów i ich rodzin [10, 11].

W warunkach ambulatoryjnych – rehabilitację prowadzą poradnie lub oddziały dziennego pobytu. Do zajęć w warunkach ambulatoryjnych kwalifikowane są głównie osoby z niepowikłanym pierwszym etapem rehabilitacji, mieszkające w dużych ośrodkach miejskich, a także chorzy, u których okres wczesnej rehabilitacji stacjonarnej okazał się niewystarczający (kontynuacja formy stacjonarnej). Czas trwania usprawniania wynosi 4–12 tygodni. Ćwiczenia odbywają się 3–5 dni w tygodniu (najlepiej codziennie), w tym 3 dni w tygodniu mają miejsce treningi nadzorowane medycznie.

Forma hybrydowa – łączy dwie odmienne formy realizacji rehabilitacji: w warunkach oddziału szpitalnego lub dziennego oraz w miejscu zamieszkania. Dokładniejszy opis tej formy zostanie przedstawiony w rozdziale 3.

Dla większości pacjentów rehabilitacja poszpitalna stanowi naturalną kontynuację etapu szpitalnego, jednak nie oznacza to, że każdy pacjent, w każdym czasie, może i musi korzystać ze wszystkich elementów programu [3]. Powinny one odpowiadać potrzebom pacjenta, aktualnemu stanowi zdrowia i osiąganym korzyściom. Programy treningowe muszą być precyzyjnie dostosowane do możliwości pacjenta ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań w związku z zastosowanymi obciążeniami. Istnieją dwa podstawowe obszary oddziaływań zwiększonej aktywności fizycznej:

→ oddziaływania ściśle rehabilitacyjne związane z usprawnieniem funkcjonalnym i polepszeniem obecnej jakości życia wynikającej z choroby (zmniejszenie aktywności fizycznej, tolerancji wysiłkowej, niekorzystne stany psychiczne, niepomyślna sytuacja społeczna),

→ oddziaływania prewencyjne związane z ograniczeniem progresji choroby, z zapobieganiem powikłaniom, z wydłużeniem i poprawą jakości życia.

Cele rehabilitacji powinny być dobierane indywidualnie, zależnie od możliwości i potrzeb pacjenta (aktualny stan zdrowia, poziom tolerancji wysiłkowej, dotychczasowy styl życia), jego oczekiwań (plany na przyszłość, preferencje związane z aktywnością fizyczną), a także możliwości prowadzenia rehabilitacji (dostępność określonych form rehabilitacji, zdolność do samokontroli). Przy planowaniu zajęć treningowych należy sobie postawić odpowiednie cele, które mogą i powinny być osiągnięte. Są to:

→ cele dotyczące funkcji i stanu organizmu,

→ cele zależne od rodzaju schorzenia,

→ cele związane ze stanem psychicznym i zachowaniami,

→ cele związane ze sferą społeczną,

→ cele dotyczące optymalizacji przebiegu choroby i leczenia.

W zależności od stwierdzonych zmian chorobowych cele stosowanych ćwiczeń czy treningów są różne w przypadku pacjentów z:

→ toczącym się procesem miażdżycowym – możliwie jak największe ograniczenie progresji zmian przez wpływ na czynniki ryzyka,

→ chorobą niedokrwienną serca – podniesienie progu niedokrwienia i progu bólowego, a także wzrost rezerwy wieńcowej,

→ niewydolnością serca – poprawa funkcji komór, zmniejszenie zaburzeń oddychania i duszności, poprawa obwodowego przepływu krwi, poprawa czynności mięśni szkieletowych, zmniejszenie uczucia zmęczenia i duszności podczas wykonywania wysiłków fizycznych,

→ nadciśnieniem tętniczym – obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, a także uzyskanie lepszej kontroli nadciśnienia, zmniejszenie stopnia okołowysiłkowego i powysiłkowego zwiększenia ciśnienia.

Zaleca się, aby po opuszczeniu szpitala pacjent rozpoczął rehabilitację w czasie maksymalnie do trzech miesięcy. W przypadku pacjentów kwalifikowanych do ambulatoryjnego programu usprawniania, bez wcześniejszej hospitalizacji, czas rozpoczęcia rehabilitacji zależy od stwierdzenia stabilności stanu klinicznego, a także względów organizacyjnych. Ostateczny czas trwania programu, sposób jego realizacji, intensywność, nadzór nad pacjentem zależą zarówno od samego pacjenta (rodzaj i zaawansowanie schorzenia, ryzyko powikłań, sprawność, sytuacja psychospołeczna, plany osobiste), jak i od przyjętych w danym ośrodku rehabilitacyjnym zasad postępowania (modele rehabilitacji, dostępność świadczeń i ich finansowanie).

Przy planowaniu działań rehabilitacyjnych należy pamiętać, że rehabilitacji nie podlega określona choroba układu krążenia oraz że mogą występować choroby współistniejące (np. cukrzyca, schorzenia neurologiczne lub ortopedyczne, choroby płuc), komplikujące przebieg usprawniania, co zwiększa ogólny poziom ryzyka lub pogarsza stan kliniczny pacjenta [3]. W tym okresie powinien nastąpić wzrost tolerancji wysiłkowej oraz sprawności czynnościowej chorego. W całości powinien zostać zrealizowany również program edukacji, kształtujący prozdrowotny styl życia. Po zakończeniu programu treningowego pacjent nie powinien być pozostawiony samemu sobie. W dalszym ciągu należy prowadzić okresową kontrolę medyczną, która nie polega jedynie na wypisywaniu kolejnych recept, tylko przede wszystkim sprawdza „kondycję” układu sercowo-naczyniowego. Dokładne badania, obejmujące m.in. próbę wysiłkową, pozwolą z jednej strony ocenić, czy osiągnięte wcześniej wyniki są utrzymywane na tym samym poziomie, a z drugiej – przeciwdziałać zmniejszaniu się motywacji do utrzymywania zachowań prozdrowotnych.

III etap

Obejmuje późną rehabilitację ambulatoryjną, której celem jest uzyskanie dalszej poprawy tolerancji wysiłku i utrwalenie osiągniętych efektów wydolności fizycznej. Na tym etapie stosowane są ćwiczenia fizyczne w formie treningu o większej intensywności, przy zmniejszonym stopniu nadzoru personelu. Zadania realizowane na III etapie są następujące:

→ stały kontakt ośrodka rehabilitacyjnego z pacjentami i ich rodzinami,

→ podtrzymywanie uzyskanych efektów rehabilitacji, utrzymywanie pacjenta w optymalnej kondycji fizycznej i psychicznej,

→ okresowe badania kontrolne w zakresie czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i przeciwdziałanie im,

→ weryfikacja farmakoterapii,

→ promowanie tzw. zdrowego stylu życia.

Większej kontroli lekarskiej wymagają chorzy z upośledzoną funkcją lewej komory, ze złożonymi zaburzeniami rytmu, z niską wydolnością fizyczną oraz niewydolnością serca [10, 11].

IV etap

Głównym zadaniem tego etapu jest utrzymanie wyników osiągniętych na etapie poprzednim. Obejmuje on wykonywanie ćwiczeń fizycznych przez pacjenta – samodzielnie lub przy minimalnym nadzorze – w formie ustalonego treningu. Jest to także nowy styl życia, polegający na wzmacnianiu zachowań prozdrowotnych i dalszym, okresowym kontrolowaniu stanu zdrowia. Etap ten nie ma ograniczeń czasowych, trwa do końca życia chorego [11].

1.3. Kandydaci do rehabilitacji kardiologicznej

Do połowy ubiegłego stulecia pacjentów po zawale mięśnia sercowego obowiązywała zasada unieruchomienia przez 6–8 tygodni. W kolejnych latach stwierdzono, że długotrwałe unieruchomienie negatywnie wpływa na proces zdrowienia pacjenta, nasila stres chorobowy, prowadzi do niewydolności oddechowej, zaniku mięśni oraz sprzyja powstawaniu powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wykazano, że stopniowe i coraz wcześniejsze uruchamianie daje chorym większy komfort psychiczny, poprawia jakość ich życia, przywraca utraconą sprawność i pozwala wcześniej powrócić do aktywnego funkcjonowania [11–13]. Wraz z rozwojem wiedzy na temat poszczególnych jednostek chorobowych, a także rozwojem metod diagnostyczno-terapeutycznych i gromadzeniem doświadczeń w stosowaniu rehabilitacji kardiologicznej, stopniowo poszerzała się grupa pacjentów kwalifikowanych do programów rehabilitacji kardiologicznej (tab. 1.1). Największą grupę pacjentów kwalifikowanych do rehabilitacji stanowią obecnie osoby po przebytym zawale mięśnia sercowego i po ostrych zespołach wieńcowych bez zawału, leczone plastyką naczyń wieńcowych z implantacją stentu [14, 15]. Do usprawniania kwalifikowane są również osoby po operacyjnym leczeniu choroby wieńcowej oraz po operacjach wrodzonych i nabytych wad serca. Ponadto do rehabilitacji kwalifikuje się chorych w stanach, które do niedawna uznawano za przeciwwskazane (z niewydolnością serca, zaburzeniami jego rytmu, migotaniem przedsionków, po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora) [7, 11, 16]. Wskazania do rehabilitacji obejmują także pacjentów z chorobami naczyń obwodowych na tle miażdżycy i osoby po transplantacji serca [17].

Tabela 1.1. Pacjenci kwalifikowani do rehabilitacji kardiologicznej [18]

• Chorzy po zawale serca i po OZW bez zawału

• Chorzy po przezskórnej angioplastyce tętnic wieńcowych

• Chorzy z chorobą niedokrwienną serca oczekujący na zabieg operacyjny

• Chorzy z chorobą niedokrwienną serca po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych

• Chorzy po operacjach wad serca (nabytych i wrodzonych)

• Chorzy z niewydolnością serca

• Chorzy po transplantacji serca

• Chorzy ze stymulatorem serca

• Chorzy z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem

• Chorzy z nadciśnieniem tętniczym

• Chorzy z kardiomiopatią rozstrzeniową

• Chorzy z miażdżycą kończyn dolnych

• Chorzy z niewydolnością żylną

• Chorzy z przewlekłym zespołem wieńcowym

Postuluje się również objęcie programem prewencji osoby bez objawów i bez rozpoznanej choroby układu krążenia, jeżeli w wywiadzie stwierdza się obecność czynnika/czynników ryzyka wystąpienia choroby układu sercowo-naczyniowego.

2

Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kompleksową rehabilitację kardiologiczną według rekomendacji ZUS

Zbigniew Nowak

2.1. Ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną

2.1.1. Personel

2.1.2. Gabinety kinezyterapii

2.1.3. Inne wymagania

2.1.4. Organizacja udzielania świadczenia

2.2. Ośrodki prowadzące rehabilitację kardiologiczną na oddziale dziennym

2.2.1. Personel

2.2.2. Gabinety kinezyterapii

2.2.3. Inne wymagania

2.2.4. Organizacja udzielania świadczenia

2.3. Ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji – program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej

2.3.1. Personel

2.3.2. Gabinety kinezyterapii

2.3.3. Inne wymagania

2.3.4. Organizacja udzielania świadczenia